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Deteccin y Diagnstico de
Enfermedades Hipertensivas
del Embarazo
Evidencias y Recomendaciones
Nmero de Registro: IMSS-058-08
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
COORDINADORA DE EDUCACIN
DR. SALVADOR CASARES QUE
QU ERALT
2
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua,
declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades
de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico
y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de
frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente,
directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los
contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o
insercin de textos o logotipos.
Deber ser citado como: Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo.
Embarazo. Mxico: Instituto Mexicano del
Seguro Social, 2009.
ISBN: 978-
978- 607-
607- 7790-
7790- 95-
95- 2
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Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
Autores
Polita del Rocio Cruz Cruz Ginecologa y obstetricia UMAE, HGO nmero 3 CMN La Raza Jefe de Departamento Clnico de Peritatologa
Silvia Snchez Ambrz Medicina Familiar UMF nmero 5. D. F. Mex Mdico Familiar
Unidad de Medicina Familiar (UMF) 1
Joaqun Renato Snchez Santana Coordinador de Atencin Mdica
Medicina Familiar Cd. Obregn, Sonora
Mara Luisa Peralta Pedrero Medicina Familiar CUMAE, Divisin Excelencia Clnica Coordinadora de Programas Mdicos
Carolina Ramrez Mota Medicina Familiar UMF nmero 92 Edo. Mex. Mdico Familiar
Norma Octavia Zavaleta Vargas Medicina Familiar UMF nmero 27 Villahermosa, Tabasco. Mdico Familiar
Validacin Interna:
Coordinadora Clnica de Educacin e Investigacin
Alma Luisa Lagunes Espinosa Medicina Familiar UMF nmero 52. Mex. D.F.
en Salud
Mdico no familiar, departamento
Gabriela de Lourdes Lpez Cisneros Ginecologa y obstetricia UMAE, HGO nmero 3 CMN La Raza
Ginecoobstetricia
Mdico no familiar, adscrito a la Unidad de
Brendha Ros Castillo Ginecologa y obstetricia UMAE, HGO nmero 3 CMN La Raza
Tocociruga
Validacin Externa:
Jess Carlos Briones Garduo Ginecologa y obstetricia
Academia Mexicana de Ginecologa y Obstetricia
Vctor Vargas Hernndez Ginecologa y obstetricia
Juan Verdejo Paris Ginecologa y obstetricia
Actualizacin
Autores:
Autores:
Brendha Ros Castillo Ginecologa y obstetricia UMAE, HGO nmero 3 CMN La Raza Mdico no familiar, adscrito a la
Unidad de Tocociruga
Alma Luisa Lagunes Espinosa Medicina Familiar UMF nmero 52. Mex. D.F. Coordinadora Clnica de Educacin e
Investigacin en Salud
Mara Luisa Peralta Pedrero Medicina Familiar CUMAE, Divisin Excelencia Clnica Coordinadora de Programas Mdicos
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Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
ndice
1. Clasificacin. ...................................................................................................................................................... 6
2. Preguntas a responder por esta gua ................................................................................................................ 7
3. Aspectos generales ............................................................................................................................................ 8
3.1 Antecedentes .............................................................................................................................................. 8
3.2 Justificacin ................................................................................................................................................ 9
3.3 Propsito ..................................................................................................................................................... 9
3.4 Objetivo de esta Gua ................................................................................................................................. 9
3.5 Definicin .................................................................................................................................................. 10
4. Evidencias y Recomendaciones ...................................................................................................................... 11
4.1 Medicin de la Presin Arterial ................................................................................................................ 12
4.2 Diagnstico de Hipertensin Arterial ...................................................................................................... 14
4.3 Diagnstico y significancia clnica de la proteinuria ............................................................................... 16
4.4 Clasificacin de Enfermedad Hipertensiva del Embarazo ...................................................................... 18
4.5 Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas en el Embarazo ............................................................... 19
4.5.1 Prediccin de Preeclampsia .............................................................................................................. 20
4.5.2 Sntomas y signos de Preeclampsia. ................................................................................................ 23
4.5.3 Preeclampsia Atpica......................................................................................................................... 24
4.6 Prevencin de Preeclampsia en Medicina Familiar ................................................................................. 26
4.7 Seguimiento de egreso hospitalario en pacientes que cursaron con Enfermedad Hipertensiva del
Embarazo ......................................................................................................................................................... 31
4.8 Criterios de referencia ......................................................................................................................... 34
4.8.1. Referencia a Consulta Externa Ginecologa y Obstetricia ............................................................. 34
4.8.2 Referencia a Servicio de Urgencias Ginecologa y Obstetricia ....................................................... 36
4.9 Das de Incapacidad .................................................................................................................................. 37
Algoritmos ............................................................................................................................................................ 38
5. Anexos.............................................................................................................................................................. 41
5.1. Protocolo de bsqueda ............................................................................................................................ 41
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .............................................. 43
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ............................................................................................... 44
6. Glosario. ........................................................................................................................................................... 48
7. Bibliografa. ...................................................................................................................................................... 50
8. Agradecimientos. ............................................................................................................................................. 52
9. Comit acadmico. .......................................................................................................................................... 53
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Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
1. Clasificacin.
Clasificacin.
Registro : IMSS-
IMSS- 058-
058- 08
PROFESIONALES DE LA
Maestros en Ciencias, Mdicos Familiares, Ginecoobtetra
SALUD
CIE10:
O10 Hipertensin Preexistente que complica el Embarazo, el Parto y el Puerperio
CLASIFICACIN DE
O11 Trastornos Hipertensivos Preexistentes, con Proteinuria Agregada
LA ENFERMEDAD
O13 Hipertensin Gestacional [Inducida Por El Embarazo] Sin Proteinuria Significativa
O14 Hipertensin Gestacional [Inducida Por El Embarazo] Con Proteinuria Significativa
GRD Primer nivel de atencin
CATEGORA DE GPC Diagnstico
Tratamiento
USUARIOS
Mdico familiar, Mdico general, Enfermera Especialista en Medicina Familiar, Enfermera de Medicina Preventiva, Enfermera de Atencin Mdica Continua.
POTENCIALES
TIPO DE Instituto Mexicano del Seguro Social
ORGANIZACIN UMAE: HGO 3 CMN La Raza
DESARROLLADORA
DESARROLLADORA Unidad de Mdicina Familiar: nmero 1 Cd. Obregn Sonora, nmero 5 D.F., nmero 92 Edo. de Mx. nmero 27 Villahermosa, Tabasco, nmero 52 D.F.,
POBLACIN BLANCO Mujeres embarazadas que acuden a control prenatal en Medicina Familiar.
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro Social
PATROCINADOR
Reduccin de errores al medir la Tensin Arterial
Utilizacin de equipo apropiado para medir la tensin arterial.
INTERVENCIONES
Prediccin de Preclampsia: Estratificacin con enfoque de riesgo.
Y ACTIVIDADES
Acciones de prevencin de preeclampsia en embarazadas con nivel de riesgo bajo
CONSIDERADAS
Diagnstico de Trastornos Hipertensivos del Embarazo
Deteccin de complicaciones posterior a un embarazo que curs con Trastornos Hipertensivos del Embarazo
Incremento del nmero de embarazadas con hipertension crnica o gestacional, y alto riesgo de desarrollar preeclampsia, referidas a ginecoobstetricia en su primer consulta independientemente
de la edad gestacional.
Incremento en el nmero de embarazadas con riesgo bajo de desarrollar preeclampsia identificadas y con control prenatal por el mdico familiar.
IMPACTO ESPERADO
Incremento en el nmero de embarazadas sin factores de riesgo para desarrollar preeclampsia con control prenatal por la enfermera especialista en medicina familiar.
EN SALUD
Incremento de actividades de prevencin de preeclampsia en pacientes con bajo riesgo de desarrollar preeclampsia.
Incremento en el nmero de citas de puerperio maximo una semana posterior del egreso hospitalario, para pacientes que cursaron con Traatornos Hipertensivos del Embarazo
Incremento en la deteccin de complicaciones tardas de Trastornos Hipertensivos del Embarazo
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 2
Guas seleccionadas:: 2 del perodo 2004-
2004 - 2008 actualizaciones realizadas en
este perodo
Revisiones sistemticas
1
METODOLOGA
METODOLOGA Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por el Instituto Nacional de Salud Pblica de
Mxico
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con
informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto
nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y
gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Validacin del protocolo de bsqueda
MTODO DE Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
VALIDACIN Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin externa : Academia Mexicana de Ginecologa y Obstetricia
CONFLICTO DE Los autores y colaboradores que participaron en la adaptacin de la GPC para atencin prenatal de rutina declaran que no tienen ningn conflicto de inters que pueda influir en las
INTERES recomendaciones emitidas
Registro IMSS-
IMSS- 058-
058 - 08
Fecha de publicacin: 24/11/2009. Fecha de Actualizacin: abril 2010 Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos
Actualizacin
posteriores a la publicacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.
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Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
3. De que forma se puede identificar a las mujeres que con mayor probabilidad pueden desarrollar
preeclampsia?
4. Cul es la conducta que el mdico familiar debe seguir cuando sospecha o identifica pacientes con
un Trastorno Hipertensivo del Embarazo?
5. Existen actividades preventivas de Preeclampsia que pueda llevar a cabo el mdico familiar?
6. Cules son las actividades que el mdico familiar debe realizar durante el puerperio en una
paciente que curs con un Trastorno Hipertensivo del Embarazo?
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Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
A nivel mundial su incidencia se estima en pacientes sin factores de riesgo va de 3 al 8% y en pacientes con
factores de riesgo de 15-20. (Sibai B, 2005). En Mxico, de acuerdo con la Secretara de Salud, la
preeclampsia representa hasta 34% del total de las muertes maternas, por lo que constituye la principal
causa de muerte asociada a complicaciones del embarazo. (Snchez R. 2010).
En general es posible realizar prevencin primaria cuando los mecanismos fisiopatolgicos de la enfermedad
se conocen y es posible manipular los determinantes involucrados en su etiologa. En la preeclampsia
aunque se conocen elementos claves de la fisiopatologa, como la invasin citotrofoblstica endovascular de
las arterias espirales y la disfuncin endotelial, se desconoce lo que da lugar a estos eventos, probablemente
por esto, no se ha podido prevenir. (Dekker G, Sibai B, 2001) Se han identificado importantes factores de
riesgo para el desarrollo de este padecimiento, algunos de los cuales podran ser manipulados y en teora
disminuir la probabilidad de desarrollar este sndrome; pueden ser tiles tambin para identificar grupos de
riesgo para realizar tamiz en Primer Nivel de Atencin Mdica. (Milne F,2005; Dukitt K, 2005)
La prevencin secundaria, es posible cuando, adems de conocer los mecanismos fisiopatolgicos, existen
medidas de intervencin y correccin de estos cambios y si se dispone de mtodos de deteccin temprana.
En la preeclampsia los criterios diagnsticos aceptados son la proteinuria y la hipertensin arterial y se ha
demostrado que aparecen semanas o meses despus de la invasin trofoblstica anormal y dao
endotelial, que por el momento, marcan el inicio del sndrome, por lo tanto el diagnstico temprano de
preeclampsia todava no es posible (Dekker G, Sibai B, 2001)
Ante la carencia de recursos mdicos para diagnstico temprano de pre-eclampsia, se han realizando
mltiples estudios de investigacin con el objetivo de predecir su ocurrencia. (Conde-Agudelo A, 2004;
Villar J, 2004)
Sin duda, un apropiado control prenatal es lo ms importante en la prevencin terciaria. Se debe efectuar un
esfuerzo para desarrollar sistemas de atencin prenatal que den un seguimiento ms estrecho y gil a las
mujeres con alto riesgo de desarrollar este sndrome.
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Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
3. Aspectos generales
3.2 Justificacin
Las enfermedades hipertensivas son la complicacin ms frecuente durante el embarazo; comparando las
pacientes con embarazo no complicado con aquellas que presentan hipertensin crnica la frecuencia de
preeclampsia se incrementa 10 veces. En pacientes con hipertensin crnica que no desarrollan
preeclampsia la muerte perinatal se produce en 0.3% de los casos, en cambio s desarrollan preeclampsia se
produce en 10% de los casos.
Con base en que hasta el momento, el diagnstico temprano de preeclampsia es imposible, la importancia
de identificar a las mujeres que con mayor probabilidad desarrollarn este sndrome se incrementa; as las
rutas crticas, guas prctica clnica y propuestas de deteccin que se han publicado, inician recomendado
identificar los factores de riesgo; el problema es que no existe una forma estandarizada para evaluarlos. En
la GPC precog proponen una estratificacin del riesgo y con base en esto se norma la conducta del
profesional de la salud en relacin a las actividades que deben realizarse en el control prenatal y los criterios
de referencia. En la presente adaptacin de esta GPC, se analiz esta propuesta y se modific con el
objetivo de incrementar su utilidad y aplicabilidad. As con un enfoque de riesgo se busca determinar, desde
la primera consulta, independientemente de la edad gestacional el nivel de riesgo de cada paciente,
estableciendo conductas a seguir, por parte del personal de salud.
3. Aspectos generales
3.3 Propsito
El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar la deteccin de los Trastornos
Hipertensivos del Embarazo en primer nivel de atencin mdica.
3. Aspectos
Asp ectos generales
3.4 Objetivo de esta Gua
Facilitar que el mdico familiar reconozca los Trastornos Hipertensivos del Embarazo, que identifique y
estratifique, con enfoque de riesgo para preeclampsia a todas las embarazadas, para que realice la derivacin
oportuna a ginecoobstetricia y urgencias de ginecoobstetricia.
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Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
3. Aspectos generales
3.5 Definicin
Bajo esta expresin se agrupan a una gama de enfermedades o procesos que tienen en comn la existencia
del signo de la hipertensin durante el embarazo.
Hipertensin Crnica:
- Coexistencia de hipertensin de novo antes de la semanas 20, al igual que si tiene el antecedente
de hipertensin preexistente antes del embarazo.
- Pacientes con hipertensin crnica que presentan descompensacin de las cifras tensionales y
aparicin o incremento de proteinuria despus de la semana 20 de gestacin.
Preeclampsia:
Hipertensin Gestacional:
- Presin arterial sistlica mayor o igual a 140mmHg y/o presin arterial diastlica mayor o igual a
90mmHg en una mujer previamente normotensa, despus de la semanas 20 de gestacin. En dos
tomas separadas por un intervalo de 4 o 6 horas entre una y otra, con ausencia de proteinuria.
10
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
4. Evidencias y Recomendaciones
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.
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Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
E Evidencia
R Recomendacin
4. Evidencias y recomendaciones
4.1 Medicin de la Presin Arterial
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La tcnica para medir la presin arterial debe ser
estandarizada:
Antes de tomar la tensin arterial, la paciente se debe
permanecer en reposo, sentada al menos 5 minutos
La paciente debe estar sentada; la posicin decbito dorsal III
E puede causar hipotensin, la posicin lateral izquierda
aporta cifras de presin menores a las reales. Cualquier
JOGC, 2008
12
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
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Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
4. Evidencias y recomendaciones
4.2 Diagnstico de Hipertensin Arterial
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Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
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Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
4. Evidencias y recomendaciones
4.3 Diagnstico y significancia clnica de la proteinuria
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Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
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Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
4. Evidencias y recomendaciones
4.4 Clasificacin de Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
18
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
4. Evidencias y recomendaciones
4.5 Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas en el Embarazo
Preeclampsia leve:
1. Presin arterial sistlica mayor o igual a 140
mmHg y/o presin arterial diastlica mayor o
igual a 90 mmHg en una mujer previamente
normotensa. Se requieren por lo menos 2 tomas
con diferencia de 6 horas entre cada una con la
paciente en reposo en un lapso no mayor de 7
das.
2. Proteinuria: mayor o igual de 300mg en una
recoleccin de orina de 24 horas o reporte en tira
reactiva de por lo menos 30 mg/dL (1+) en 2
muestras de orina tomadas al azar con diferencia
de 6 horas entre cada una, pero en un lapso no
mayor de 7 das, sin evidencia de infeccin de vas
urinarias.
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Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
Preeclampsia severa:
4. Evidencias y recomendaciones
4.5.1
4.5.1 Prediccin de Preeclampsia
20
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
21
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
FACTORES FETO-
FETO- PLACETARIOS
Embarazo Mltiple, Hidrops Fetalis no inmune,
Enfermedad trofoblstica Gestacional, Triploidias.
Deben ser enviadas a segundo nivel de atencin antes de
las 20 semanas de gestacin. (Ver cuadro 4).
Todas las mujeres embarazadas deben saber que despus
de las 20 semanas de gestacin pueden desarrollar
R preeclampsia, inclusive en los lapsos entre cada consulta
prenatal y deben estar capacitadas para identificar la
A
JOGC, 2008
necesidad de acudir a urgencias de ginecoobstetricia en
cualquier momento.
Riesgo de desenlaces adversos de acuerdo a edad
gestacional:
Las muertes maternas asociadas con preeclampsia y
eclampsia se presentan en su mayora en embarazos
pretrmino.
E Existe mayor riesgo de abrupto placentario, sndrome
II-
II- 3
PRECOG, 2004
HELLP, y falla renal en pacientes con preeclampsia severa ( sistema de clasificacin
antes de las 32 semanas de gestacin, en comparacin con JOGC)
las pacientes con preeclampsia severa con mayor edad
gestacional.
22
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
4. Evidencias
Evidencias y recomendaciones
4.5.2
4.5.2 Sntomas y signos de Preeclampsia.
Preeclampsia.
II-
II- 3
E En un estudio transversal se determin que el 21% de Peralta et al, 2006
pacientes con preeclampsia leve y 6% de severa se (Sistema de clasificacin
encontraron asintomticas. JOGC).
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Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
4. Evidencias y recomendaciones
4.5.3
4.5.3 Preeclampsia Atpica
24
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
25
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
4. Evidencias y recomendaciones
4.6 Prevencin de Preeclampsia en Medicina Familiar
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
En 7 ensayos clnicos se observ disminucin de
preeclampsia con la suplementacin de calcio de al menos
E 1 gr al da; RM 0.68 (0.49-0.94). En cuatro ensayos
clnicos se present menor disminucin de preeclampsia;
RR .81 (0.67-0.99). En un ensayo clnico se report I
disminucin de muerte materna RM 0.80 (0.65-0.97). En JOGC,2008
un ensayo clnico con embarazadas de bajo riesgo con
adecuada ingesta de calcio no se observ tal disminucin.
No se han documentado efectos adversos con la
administracin de calcio en mujeres embarazadas.
En mujeres con deficiente ingesta de calcio
R (<600mg/da), es recomendable suplementar con calcio
oral (al menos 1 gr/d).
A
JOGC,2008
26
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
27
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
Primer embarazo
Edad Materna de 40 aos o ms
Periodo Intergensico de ms de 10 aos
Historia Familiar de preeclampsia
Embarazo Mltiple.
28
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
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Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
30
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
4. Evidencias y recomendaciones
4.7 Seguimiento de egreso hospitalario en pacientes que cursaron
con Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La hipertensin puede desarrollarse al inicio del puerperio
E inmediato, con mayor frecuencia entre el 3er y 6to da
debido a la movilizacin de lquido extracelular acumulado
III
JOGC, 2008
durante el embarazo.
Despus de un embarazo complicado con trastorno
hipertensivo del embarazo, en el 50 % de los casos la II-
II- 2
hipertensin puede persistir. Tienen mayor riesgo en las JOGC, 2008
E pacientes que cursaron con preeclampsia, principalmente,
las multparas, cuando existi parto pretrmino, pacientes
cuyos niveles de cido rico o urea en sangre estuvieron
elevados durante el embarazo.
Adems en el puerperio la hipertensin, la proteinuria o
ambas pueden agravarse; sobre todo en los primeros das III
E de puerperio, principalmente cuando la preeclampsia fue JOGC, 2008
severa.
El monitoreo en el puerperio es conveniente, la disfuncin
de rgano blanco debe ser identificada y tratada
E oportunamente. III
JOGC, 2008
No existe evidencia suficiente que oriente si la terapia
antihipertensiva debe ser continuada en el puerperio, ni
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Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
32
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
33
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
Creatinina
cido rico
Descartar oliguria por interrogatorio.
Durante el puerperio determinar si debe continuar o
suspender los frmacos antihipertensivos.
El evento obsttrico (parto o cesrea no justifica la
prescripcin de AINES)
Si es una paciente con hipertensin crnica, el tratamiento
debe seguir los lineamiento de la GPC para Hipertensin
Arterial Sistmica
En pacientes que cursaron con hipertensin gestacional
sin preeclampsia continuar antihipertensivos por una
semana y valorar retiro gradual, en caso de hipertensin
gestacional con preeclampsia continuar tratamiento por 2
semanas y valorar retiro de antihipertensivos.
(Ver Algoritmo 3)
4. Evidencias y recomendaciones
4.8 Criterios de referencia
4.8.1.
4.8.1. Referencia a Consulta Externa Ginecologa y Obstetricia
Obstetricia
34
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
FACTORES FETO-
FETO- PLACETARIOS
Embarazo Mltiple
Hidrops Fetalis no inmune
Enfermedad trofoblstica Gestacional, Triploidias
35
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
4. Evidencias y recomendaciones
4.8.2
4.8.2 Referencia a Servicio de Urgencias Ginecologa y Obstetricia
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Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
4. Evidencias y recomendaciones
4.9 Das de Incapacidad
37
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
Algoritmos
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Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
39
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
40
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
La bsqueda bibliogrfica se efectu del 06-10 de septiembre de 2010. Palabras clave: Hypertensive
Disorders of Pregnancy, Preeclamspia
Estrategia de bsqueda
a) Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema con los siguientes
criterios de seleccin:
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls, espaol
Publicados durante los ltimos 2 aos.
Documentos enfocados a prevencin, clasificacin y diagnstico
Resultados:
MDconsult report 3 GPC
Tripdatabase GPC 346 documentos de los cuales 4 tocaban el tema en forma tangencial.
Se seleccionaron 3 guas que se nombran a continuacin:
National Guideline Clearinghouse report 4 documentos de los cuales uno corresponde al marcado con el
nmero 1, el resto tocaban el tema en forma tangencial.
SUMSearch
9 documentos clasificados como artculos originales los cuales no se relacionaban con el tema a desarrollar.
41
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
b) Segunda etapa
Resultados:
Algoritmo de bsqueda
1.. Hypertensive Disorders of Pregnancy [Mesh]
2.-Diagnosis [Subheading]
3. Therapy [Subheading]
4. Epidemiology [Subheading]
5. Prevention and Control [Subheading]
6. Early recognition if risk factors [Subheading]
7. Maternal risk factors for preeclampsia [Subheading]
8. Preeclampsia [Subheading]
9. #2 OR #4 OR #5 OR #6
10. #1 And #4
11. # 1 and # 5
12. #1 and # 6
13. 2008[PDAT]: 2010[PDAT]
14. Humans [MeSH]
15. #1 and # 9
16. English [lang]
17. Spanish [lang]
18. #16 OR # 17
19. #15 AND # 18
20. Guideline [ptyp]
21. #19 AND #16
22. #20 AND #21
42
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
5. Anexos
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-
Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se utilizan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la
adopcin y adaptacin de las recomendaciones
43
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
no controlados.
III Opiniones de autoridades respetadas, E Existe evidencia adecuada para no
basadas en experiencia clnica, Estudios recomendar la accin preventiva.
Descriptivos o reportes de comits
experimentados
I La evidencia es insuficiente (en calidad o
cantidad) para hacer recomendaciones; sin
embrago otros factores pueden influenciar la
toma de decisin.
*La cualidad de la evidencia reportada en esta gua ha sido adaptada de la Evaluacin de los Criterios de la Evidencia descritos en
Canadian Task Force on Preventive Care
**Las recomendaciones incluidas en esta gua han sido adaptadas de la clasificacin de las recomendaciones de los criterios
descritos en la Canadian Task Force on Preventive Care
5. Anexos
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad
Aparicin de
Sin proteinuria o con proteinuria o Aparicin de
Sin proteinuria
proteinuria estable incremento de la ya proteinuria
existente
Preeclampsia
Preeclampsia Leve
Severa
44
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
Cuadro 2.
2. Conducta a seguir enfoque de riesgo y resultado de determinacin de protenas en orina:
Cuadro 3.
3. Meta-
Meta- anlisis de factores de riesgo
FACTOR DE RIESGO
R IESGO Riesgo Relativo IC95%
En embarazos previos Pre-eclampsia 7.2 5.9-8.8
Anticuerpos 9.7 4.4-21.8
antifosfolpidos
Diabetes 3.4 2.5-5.0
Obesidad 2.5 1.7-3.7
Embarazo actual Obesidad 1.6 1.3-1.9
>1 producto 2.9 2.0-4.2
Primi-gesta 2.9 1.3-6.6
> 40 aos (multparas) 2 1.3-2.9
>80mmhg TAD 1.38 1.0-1.9
Antecedente familiar de 3 1.7-5
PE
A partir de estudios de cohorte, casos y controles y observacionales que no fueron adecuados para el meta-anlisis, las mujeres
con los siguientes factores presentaron mayor riesgo de desarrollar preeclampsia:
45
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
Cuadro 4.
4. Estratificacin de riesgo para desarrollo de preeclampsia.
1.Primer Embarazo
2.Primi-paternidad
3.Edad menor de 18 aos
4.Historia familiar de preeclampsia en familiares de 1er
grado
5. Raza Negra
6. Obesidad (IMC mayor a 30)
7. Intervalo intergensico menor a 2 aos o mayor a 10
aos
8. Presin diastlica al inicio del embarazo entre 80 a 89
mmHg
Alto FACTORES MEDICOS MATERNOS Control Prenatal por
Mdico Gineco
1. Hipertensin Arterial preexistente Obstetra en 2do Nivel
2. Hipertensin Gestacional de Atencin
3. Edad materna mayor o igual a 40 aos
4. Diabetes Mellitus tipo 1 y 2
5. Enfermedad Renal (Nefropata preexistente o
proteinuria (1+ en ms de una ocasin o cuantificada
0.3 g/24 horas)
6. Lupus Eritematoso Sistmico
7. Obesidad Mrbida
8. Trombofilias
9. Historia de Migraa
10. Uso de antidepresivos inhibidores de serotonina en 1er
trimestre de la gestacin
11. Historia de Preeclampsia en gestaciones previas
FACTORES FETO-
FETO- PLACETARIOS
46
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
Envo de pacientes
pacientes al 2do nivel de atencin:
atencin:
Pacientes de Alto Riesgo:
Riesgo Categora que incluye a todas las pacientes que presentan ms de 2 factores personales
maternos conocidos, 1 factor de mdico materno, 1 factor feto placentario bien 1 factor uteroplacentario
asociado a 1 factor mdico materno conocido de riesgo para desarrollo de preeclampsia.
Pacientes con diagnstico de Hipertensin gestacional.
PRECAUCIN: Las medidas indicadas en la GPC para deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo son
un complemento a la GPC de atencin prenatal y no substituyen sus recomendaciones.
47
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
6. Glosario.
Glosario.
Edad gestacional: duracin del embarazo calculado desde el primer da de la ltima menstruacin normal,
hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. La edad gestacional se expresa en semanas y
das completos.
Embarazo normal: es el estado fisiolgico de la mujer que se inicia con la fecundacin y termina con el
parto y el nacimiento del producto a trmino.
Embarazo
Embar azo de alto riesgo: aquel en aquel que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patolgicos o
condiciones anormales concomitantes con la gestacin y el parto, que aumentan los peligros para la salud
de la madre y del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio socioeconmico precario.
Emergencia obsttrica. Condicin de complicacin o interrecurrencia de la gestacin que implica riesgo de
morbilidad o mortalidad materno-perinatal.
Muerte materna: es la que ocurre en una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das de la
terminacin del mismo, independientemente de la duracin y del lugar del embarazo, producida por
cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo a su manejo, pero no por causas accidentales o
incidentales.
Parto pretrmino: Expulsin o nacimiento del producto de la gestacin que ocurre entre la semana 21 a
37. Presencia de contracciones uterinas de intensidad y frecuencia suficientes como para producir
borramiento y dilatacin (modificaciones cervicales) progresivas en un embarazo entre las 20 y 37
semanas.
Parto con producto prematuro: expulsin del producto del organismo materno de 28 semanas a menos
de 37 semanas de gestacin.
Estados Hipertensivos en el Embarazo:
Embarazo Bajo esta expresin se agrupan a una gama de enfermedades o
procesos que tienen en comn la existencia del signo de la hipertensin durante el embarazo.
Hipertensin Gestacional:
Gestacional Presin arterial sistlica mayor o igual a 140mmHg y/o presin arterial
diastlica mayor o igual a 90mmHg en una mujer previamente normotensa, despus de la semanas 20 de
gestacin. En dos tomas separadas por un intervalo de 4 o 6 horas entre una y otra, con ausencia de
proteinuria.
Preeclampsia:
Preeclampsia Se define como la presencia de hipertensin gestacional asociada a proteinuria significativa
(>300mg en 24 horas).
Hipertensin Crnica:
Crnica Coexistencia de hipertensin de novo antes de la semanas 20, al igual que si tiene el
antecedente de hipertensin preexistente antes del embarazo.
Hipertensin Arterial Crnica con Preeclampsia
Preeclampsia Sobreagregada.-
Sobreagregada Pacientes con hipertensin crnica que
presentan descompensacin de las cifras tensionales y aparicin o incremento de proteinuria
despus de la semana 20 de gestacin.
Pacientes de Bajo Riesgo:
Riesgo Categora que incluye a todas las pacientes que no presenten ningn factor
conocido de riesgo para desarrollo de preeclampsia
Pacientes de Moderado Riesgo:
Riesgo Categora que incluye a todas las pacientes que presenten de 1 factor
personal materno de riesgo para desarrollo de preeclampsia.
48
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
Pacientes
Pacientes de Alto Riesgo:
Riesgo Categora que incluye a todas las pacientes que presentan ms de 2 factores
personales maternos conocidos, 1 factor de mdico materno, 1 factor feto placentario bien 1 factor
uteroplacentario asociado a 1 factor mdico materno conocido de riesgo para desarrollo de preeclampsia.
Sndrome de HELLP: Trastorno severo del estado gravido-puerperial, reconocido en relacin con las
formas graves de preeclampsia y eclampsia caracterizado por hemolisis, elevacin de enzimas hepticas y
disminucin del recuento plaquetario.
AST (Aspartato-
(Aspartato- Aminotransferasa): Tambin conocida como TGO, representan un grupo de enzimas
citoplasmticas y mitocondriales que catalizan la formacin de cido glutmico a partir de 2-oxoglutarato
mediante la transferencia de grupos amino. Las concentraciones ms elevadas se encuentran en el hgado y
msculo cardiaco aunque tambin es abundante en el msculo esqueltico, riones y pncreas. Lo que
significa que no es un indicador especfico de dao heptico.
Se encuentran concentraciones sricas elevadas en casos de hepatitis, y otras enfermedades hepticas
asociadas con necrosis: mononucleosis, cirrosis, colestasis, sndrome de HELLP entre otras.
ALT (Alanino-
(Alanino- Aminotrasnferasa): Conocida tambin como TGP, representa al grupo enzimtico
citoplasmtica que cataliza la transferencia de un grupo amino desde el aminocido L-alanina hacia el alfa
cetoglutarato, resultando de esta reaccin la formacin de piruvato y L-glutamato. Sus concentraciones en
sangre representan el indicador ms sensible de dao heptico.
Hidrops Fetalis: Trmino que describe un edema en el feto que es generalizado y patolgico y se
acompaa de acumulacin de lquido en cavidades serosas, destacando la ascitis y el derrame pleural y/o
pericdico. Por ecografa puede evidenciarse stos derrames, as como revelar la presencia de edema
placentario y lquido amnitico aumentado.
49
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
7. Bibliografa.
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51
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
8. Agradecimientos.
Agradecimientos.
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta
gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las
reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica.
Srita. Laura Fraire Hernndez
Coordinacin de UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica.
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Coordinacin de UMAE
Analista
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez UMAE HE CMNR
52
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
9. Comit acadmico.
acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dr. Juan Bernardo Bruce Diemond Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica
Hernndez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
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