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ESCUELA DE ENFERMERA
SERVICIO:
ALOJAMIENTO COJUNTO.
TEMA:
PROCESO DE ENFERMERIA
COORDINADORA :
ALUMNO:
I. VALORACION:
1. DATOS DE IDENTIFICACIN:
Apellidos: Daz Villavicencio.
Sexo: Masculino.
Edad: 3 das.
Fecha de nacimiento: 30/06/17.
Hora : 11:23 am.
Domicilio: Urb. Casuarinas W-17.
Edad Gestacional: 37 2/7 Semanas x FUR.
Parto: Distcico
Peso al nacer: 3175 gr.
Talla al nacer: 48 cm.
Permetro ceflico: 35 cm.
Permetro torcico: 33 cm.
Hospital: Es salud III- Chimbote.
1. DATOS DE LA MADRE:
Apellidos y Nombre: Villavicencio Zavala Nora.
Edad: 33 aos.
Estado civil: Conviviente
Ocupacin: Ama de casa
N de hijos: Segundigesta.
Antecedente obsttrico: Cesrea anterior y preclamsia.
Esposo:
PROCESO ENFERMERIA R. NACIDO AUTOR: CHERRES CARBAJAL J.
FC: 129 X.
FR: 56 X.
5.-PERFIL DE RN:
5.1. SANEAMIENTO AMBIENTAL:
5.2. ALIMENTACIN:
* Sexo : Masculino
* Parto : Distcico.
* Fecha de nacimiento : 30/07/17.
* APGAR : 7-10
* Peso al nacer : 3175 gr
* Talla al nacer : 48 cm.
PROCESO ENFERMERIA R. NACIDO AUTOR: CHERRES CARBAJAL J.
6.2 INMUNIZACIONES:
BCG: 31/07/17.
HVB: 31/ 07/17.
7.-EXAMEN FISICO:
APARIENCIA GENERAL:
Constitucin: Contextura normal.
Movimientos corporales voluntarios: normal
Movimientos involuntarios: al estmulo, los reflejos del RN
Presentacin personal: buen estado de higiene.
SIGNOS VITALES:
Temperatura : 37 C .
Frecuencia Respiratoria : 56 X.
Frecuencia Cardiaca : 129 X.
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS:
Peso actual : 2920 gr.
Talla actual : 56 cm.
Permetro Ceflico : 35 cm.
G. de peso total : -20 gr.
G. de peso / da : -0.7 %.
PIEL:
Ictrica (++/+++).
Com eritema txico
Presencia de lanugo.
CABELLO:
Buena implantacin de cabello.
CABEZA:
Normo ceflica.
Presencia de fontanelas.
Huesos craneales blandos.
PROCESO ENFERMERIA R. NACIDO AUTOR: CHERRES CARBAJAL J.
Simtrica
No presencia de lesiones.
OJOS:
Movimentos oculares normales.
No hay presencia de secreciones en los ojos
Cejas con buena implantacin, ligeramente pobladas.
NARIZ:
Puntos amarillos-blanquecinos : miliun sebceo.
No desviaciones
Con permeabilidade de condutos.
No presencia de secciones.
OREJAS:
En posicin normal (a nivel del ngulo externo del ojo).
Buena implantacin.
Blandos y flexibles.
Sin presencia de cerumen
No presenta lesiones.
Cara:
con eritema toxico.
BOCA:
Hidratadas.
Labios alineados
Mucosas sonrosadas
No presencia de lesiones.
Reflejo de succin.
CUELLO:
Se observa hemangioma.
Simtrico
Corto.
Movible.
Sin lesiones
TRAX:
Simtrico
PROCESO ENFERMERIA R. NACIDO AUTOR: CHERRES CARBAJAL J.
CARDIOVASCULAR
Pulso rtmico, no soplos.
ESPALDA:
Mancha monglica.
Lanugo.
ABDOMEN:
Prominente.
Blando depresible.
ANO Y RECTO:
EXTREMIDADES Y CADERAS:
Extremidades superiores e inferiores simtricas.
Con movimientos activos.
Flexibles.
SISTEMA NERVIOSO:
Posicin de decbito lateral izquierdo.
Buen tono muscular
REFLEJOS:
R. Succin: presente
R. Bsqueda: presente.
PROCESO ENFERMERIA R. NACIDO AUTOR: CHERRES CARBAJAL J.
PATRN NEUROLOGICO:
Nivel de conciencia: despierto.
Tono muscular: Bueno
Actitud: flexin - extensin
Reflejos: bsqueda, succin, deglucin, moro, marcha.
En riesgo por ictericia neonatal.
PATRON DE ELIMINACION:
Ano / recto: permeable, presencia de meconio.
PATRON RELACION
Paciente separado de su madre por encontrarse en fototerapia.
PATRON MOVIMIENTO:
Sueo: conservado
Actividad: alterado no
Movimiento 4 extremidades: si
8.-AYUDAS DIAGNOSTICAS:
Bilirrubinas directa: 0.97 mg/dl (0.00-0.20).
Bilirrubinas indirecta: 13.84 mg/dl (0.00-0.20).
PROCESO ENFERMERIA R. NACIDO AUTOR: CHERRES CARBAJAL J.
IV. EJECUCION:
Funcin Independiente
La valoracin se realiz mediante la anamnesis al RN y el examen fsico, medidas
antropomtricas, adems se realizaron los diagnsticos de enfermera (plan y
acciones de enfermera) y se brind atencin integral RN.
Funcin Dependiente
Limpieza del cordn umbilical y educacin sobre tcnicas de amamantamiento y
se le brind apoyo emocional.
Funciones Interdependiente
Las interacciones fueron llevadas a cabo en conjunto con el equipo de salud que
labora en el hospital Essalud en el servicio de alojamiento conjunto
V. EVALUACION:
1. VALORACIN:
Esta etapa fue satisfactoria ya que se pudo realizar un examen fsico con
ayuda de la licenciada y me orient por medio de la historia clnica.
2. DIAGNSTICO:
3. EJECUCIN:
4. EVALUACIN:
REFLERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
http://www.webconsultas.com/bebes-y-ninos/el-bebe/lactancia/lo-
mejor-778
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/sinded
emat.html
en:http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/RN
Termorreg.html
http://www.prematuros.info/PDF/FolletoInviernoWeb.pdf
http://www.encolombia.com/medicina/revistas-
medicas/enfermeria/ve-82/Enfermeria8205-vivencias
http://laenfermerianeonatal.blogspot.com/2010/01/monitoreo-del-
recien-nacido-1.html