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S3-Leitlinie Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit der


Deutschen Gesellschaft fr Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)
in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft fr Hygiene und Mikrobiologie,
Gesellschaft fr Pdiatrische Gastroenterologie und Ernhrung e. V. und der
Deutschen Gesellschaft fr Rheumatologie AWMF-Register-Nr. 021/ 001
S3-Guideline Helicobacter Pylori and Gastroduodenal Ulcer Disease

Authors W. Fischbach1, P. Malfertheiner2, J. C. Hoffmann, W. Bolten4, J. Bornschein2, O. Gtze5, W. Hhne6, M. Kist7,


S. Koletzko8, J. Labenz9, P. Layer10, St. Miehlke11, A. Morgner11, U. Peitz12, J. C. Prei6, C. Prinz13, U. Rosien10,
W. E. Schmidt5, A. Schwarzer8, S. Suerbaum14, A. Timmer15, G. Treiber16, M. Vieth17

Affiliations Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet.

Schlsselwrter Zusammenfassung Abstract



" Helicobacter pylori
! !

" gastroduodenale Ulzera
Die Leitlinie akualisiert eine frhere Konsensus- This guideline updates a prior concensus re-

" Ulkuskrankheit
empfehlung der Deutschen Gesellschaft fr Ver- commendation of the German Society for Diges-
Key words dauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) tive and Metabolic Diseases (DGVS) from 1996.

" Helicobacter pylori
aus dem Jahr 1996. Sie wurde interdisziplinr It was developed by an interdisciplinary coop-

" gastroduodenal ulcer
in Zusammenarbeit mit Vertretern der Deut- eration with representatives of the German So-

" ulcer disease
schen Gesellschaft fr Hygiene und Mikrobiolo- ciety for Microbiology, the Society for Pediatric
gie, der Gesellschaft fr Pdiatrische Gastroente- Gastroenterology and Nutrition (GPGE) and the
rologie und Ernhrung e. V. und der Deutschen German Society for Rheumatology. The guide-
Gesellschaft fr Rheumatologie erstellt. Die Leit- line is methodologically based on recommenda-
linie basiert auf den Empfehlungen der Arbeits- tions of the Association of the Scientific Medical
gemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizini- Societies in Germany (AWMF) for providing a
schen Fachgesellschaften (AWMF) fr eine systematic evidence-based consensus guideline
systematische evidenzbasierte Konsensus-Leit- of S 3 level and has also implemented grading
linie der Entwicklungsstufe S 3 und hat auch criteria according to GRADE (Grading of Recom-
die Bewertungskriterien der GRADE (Grading of mendations Assessment, Development and Eva-
Recommendations Assessment, Development luation). Clinical applicability of study results as
and Evaluation) implemetiert. Die Anwendbar- well as specifics for Germany in terms of epide-
keit der Studienergebnisse und spezifische Gege- miology, antibiotic resistance status, diagnostics
benheiten in Deutschland im Hinblick auf Epide- and therapy were taken into account.
miologie, Resistenzlage, Diagnostik und Therapie
wurden bercksichtigt.

Einfhrung teren gastralen und extragastralen Erkrankun-


Bibliography ! gen abzeichneten.
DOI 10.1055/s-0028-1109062
1983 wurde Helicobacter pylori, damals noch Eine Aktualisierung der frheren Konsensus-
Z Gastroenterol 2009; 47:
68 102 Georg Thieme als Campylobacter pylori bezeichnet, von den empfehlung der Deutschen Gesellschaft fr Ver-
Verlag KG Stuttgart New York beiden Australiern Robin Warren und Barry dauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS),
ISSN 0044-2771 Marshall wiederentdeckt. Eine weltweite Er- die in gleicher Weise die neuen Erkenntnisse
folgsgeschichte war die Folge, deren Hhepunkt und Fortschritte der letzten Jahre sowie die Be-
Correspondence
Prof. Dr. Wolfgang Fischbach
die Nobelpreisverleihung an die beiden austra- sonderheiten in Deutschland in Bezug auf Epi-
Medizinische Klinik II und Klinik lischen Forscher war. In den ersten Jahren kon- demiologie, Resistenzlage, Diagnostik und The-
fr Palliativmedizin, Klinikum zentrierte sich das Interesse auf die Bedeutung rapie bercksichtigt, erschien angebracht. Die
Aschaffenburg, Akad. Lehrkran- der Helicobacter-pylori-Infektion fr die gastro- neue Leitlinie wurde im Auftrag der DGVS und
kenhaus der Universitt Wrz- duodenale Ulkuskrankheit. Die ganze Tragweite in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft
burg der Infektion wurde erst nach und nach evi- fr Hygiene und Mikrobiologie, der Gesellschaft
Am Hasenkopf
dent, als sich darber hinaus auch eine tiopa- fr Pdiatrische Gastroenterologie und Ernh-
63739 Aschaffenburg
Tel.: ++ 49/60 21/32 30 10
thogenetische Bedeutung des Helicobacter py- rung e. V. und der Deutschen Gesellschaft fr
Fax: 49/60 21/32 30 31 lori fr das Magenkarzinom und das gastrale Rheumatologie erstellt. Zielgruppe der Leitlinie
med2-aschaffenburg@t-on- MALT-Lymphom sowie Assoziationen mit wei- sind alle praktizierenden rzte im niedergelas-
line.de

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senen Bereich und in der Klinik, vorrangig Allgemeinmediziner, bereitgestellt. Alle Arbeitsgruppenmitglieder wurden per
Internisten, Gastroenterologen, Rheumatologen, Pdiater und Serien-E-Mail, gegebenenfalls mit Erinnerung, aufgefordert, die
Mikrobiologen. Beantwortung der Fragen im Internet vorzunehmen (Delphi-
technik). Diejenigen, die dieser Aufgabe nicht nachkamen, wur-
den vom weiteren Prozess ausgeschlossen und nahmen auch
Methodisches Vorgehen (Leitlinienreport) nicht an der abschlieenden Konsensuskonferenz teil. Auf der
! Basis des beantworteten Fragenkatalogs wurde von den Arbeits-
Nach Beauftragung durch die Leitlinienkommission der DGVS gruppenleitern der Leitlinienvorschlag zu den jeweiligen The-
wurden durch die fr die Organisation und Durchfhrung der menkomplexen fertiggestellt. Die abschlieende Konsensus-
Leitlinie Verantwortlichen (W. Fischbach, P. Malfertheiner, zu- konferenz fand am 30.11./ 1.12.2008 in Aschaffenburg statt. Am
nchst auch W. F. Caspary: Leitlinienleitung/Organisationskomi- ersten Tag wurden die Vorschlge zur Konsensusfindung in den
tee) die Expertengruppen zusammengestellt und die Arbeitsgrup- einzelnen Arbeitsgruppen formuliert. Am zweiten Tag folgten
penleiter benannt. Grundlage dafr waren 8 zuvor definierte die Vorstellung der Statements durch die Arbeitsgruppenleiter,
Themenkomplexe (Anhang C). Der zeitliche und organisatorische die Diskussion und gegebenenfalls Modikation der Konsensus-
Ablauf des gesamten Konsensusprozesses ist im Anhang B aufge- vorschlge und letztlich die Abstimmung der Empfehlungsgra-
fhrt. Am 1.8.2006 erfolgte die Anmeldung des Leitlininen-Vorha- de und Evidenzstrke mittels TED im Plenum. Die Teilnehmer
bens bei der AWMF (AWMF-Register-Nr. 021 / 001). der Konsensuskonferenz sind im Anhang D aufgelistet. Zwei
Statements des Themenkomplexes II (II.7. und II.8.) wurden
nach der Konsensuskonferenz nochmals modifiziert und zur
Themenkomplexe und Zusammensetzung der nachtrglichen Abstimmung ins Internet gestellt.
Arbeitsgruppen
!
Die Leitlinienleitung hatte zunchst 8 Themenkomplexe defi- Klassifikation der Empfehlungsgrade, der Evidenz-
niert (Anhang C). Im spteren Verlauf zeigte sich, dass die bei- strke und der Konsensusstrke
den Themenkomplexe Indikationen zur Therapie neoplasti- !
scher Magenerkrankungen (Magenkarzinom, MALT-Lymphom) Die Klassifikationen der Evidenzstrke, Empfehlungsgrade und
und Prvention Helicobacter-pylori-assoziierter Erkrankungen der Konsensusstrke knnen dem Anhang A ( " Tab. 1 3) ent-

sinnvollerweise zusammengefhrt werden sollten, um so unn- nommen werden. Die Einteilungen basieren auf dem metho-
tige Redundanzen zu vermeiden. Aus der Synthese dieser beiden dischen Vorgehen der DGVS-Leitlinie zur Colitis ulcerosa und
Gruppen resultierte dann der Themenkomplex IV, Prvention der anerkannten Leitlinienmethodik wie krzlich publiziert [0].
und Therapie neoplastischer Magenerkrankungen (Marginalzo- In der Regel bestimmt die Evidenzstrke den Empfehlungsgrad.
nen-B-Zell-Lymphom vom MALT-Typ, Magenkarzinom). Nach In begndeten Einzelfllen wurde davon abgewichen und in der
Festlegung der Themenkomplexe benannte das Organisations- Konsensuskonferenz ein Downgrading oder Upgrading vorge-
kommittee je 2 Arbeitsgruppenleiter. In Absprache mit der Leit- nommen. Die Begrndungen fr solche Abweichungen finden
linienleitung haben diese die einzelnen Arbeitsgruppen zusam- sich im zugehrigen Kommentar des jeweiligen Statements.
mengestellt (Anhang C). Im spteren Ablauf erwies es sich als
notwendig, zustzlich 1 2 junge Kollegen in den Arbeitsgrup-
pen zu benennen, die die systematische Literatursuche durch- Gltigkeit der Leitlinie
fhrten (Anhang C). !
Die Gltigkeit dieser Leitlinie wird auf 5 Jahre geschtzt. Soll-
ten in dieser Zeit fr die Patientenversorgung relevante nde-
Organisatorischer Ablauf des Konsensusprozesses rungen evident werden, wird die Leitlinienleitung darber
! entscheiden, ob die gesamte Leitlinie oder einzelne Themen-
Nachdem das Erstellen der Suchbegriffe und die systematische komplexe zu einem frheren Zeitpunkt berarbeitet werden
Sichtung der Literatur in den einzelnen Arbeitsgruppen wie mssen.
auch eine externe biometrische Untersttzung zunchst nicht
realisierbar waren, konnte mithilfe der ursprnglich im Rahmen
des Kompetenznetzes Chronisch entzndliche Darmerkran- Finanzierung
kungen eingerichteten Arbeitsgruppe der Charit (W. Hhne, !
J. Hoffmann, J. Prei) das weitere methodische Vorgehen stan- Die im Rahmen der Leitlinienerstellung angefallenen Kosten
dardisiert werden. Am 30.1.2007 fand ein Treffen in Frankfurt wurden durch Mittel der DGVS finanziert. Die Abwicklung er-
statt, an dem die Arbeitsgruppenleiter und die fr die Literatur- folgte ber die Geschftsstelle der DGVS. Es wurden keine In-
suche verantwortlichen Teilnehmer der Arbeitsgruppen in der dustriemittel verwendet. Alle Teilnehmer der Konsenskonfe-
Vorgehensweise der Key-word-Auswahl unterrichtet wurden. renz haben schriftlich mgliche finanzielle Interessenkonflikte
Die Recherche erfolgte dann in PubMed und Cochrane, wobei dargelegt und eine Erklrung zu ihrer Unabhngigkeit unter-
die Suche auf deutsch- und englischsprachige Originalarbeiten zeichnet.
ab 2000 beschrnkt war. Eine IT-Untersttzung, z. B. zur Erstel-
lung konsentierter Dictionaries, durch W. Hhne stand zur Ver-
fgung. Nach Literatursuche auf der Basis der Key words und Danksagung, Kritik und Anregung
Sichtung und Ergnzung der Literatur formulierten die Arbeits- !
gruppenleiter die Fragen. Nach deren Beantwortung in den Ar- Die Leitlinienleitung dankt allen, die sich als Arbeitsgruppen-
beitsgruppen wurde der endgltige Fragenkatalog im Internet mitglieder, Arbeitsgruppenleiter, Literatursuchende und Teil-

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nehmer der Konsensuskonferenz aktiv in die Erstellung der I.3. Die Hufigkeit der Helicobacter-pylori-Infektion nimmt in
Leitlinie eingebracht haben. Besonderer Dank gebhrt Herrn vielen Lndern ab.
W. Hhne und Herrn J. Hoffmann, die durch ihre Kompetenz Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1c, keine Abstimmung
in der Methodik der Leitlinienerstellung und ihr groes Enga- Kommentar: Eine Verbesserung des Lebensstandards fhrt zu
gement entscheidend an der Realisierung des Projekts beige- einem Rckgang der Prvalenz der H.-pylori-Infektion [12,
tragen haben. Solche Hilfe und Untersttzung kann fr die Er- 17 19].
stellung zuknftiger Leitlinien nicht erwartet werden. Es ist I.4. Die bertragung von Helicobacter pylori erfolgt von Mensch
daher zu begren, dass entsprechende Kompetenz und Perso- zu Mensch. Der genaue bertragungsmodus (oral-oral, gastral-
nal in der Zukunft in der Geschftsstelle der DGVS zur Verf- oral, fkal-oral bzw. deren Kombinationen) ist unklar.
gung stehen wird. Kritik muss an dem Verhalten einzelner Re- Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2b, starker Konsens
prsentanten der deutschen Gastroenterologie und Mitglieder Kommentar: H. pylori kann aus Erbrochenem, Stuhlgang und
der DGVS geuert werden. Sie haben schriftlich zugesagt, an Speichel kultiviert werden [20, 21]. Insbesondere der erbroche-
der Erstellung der Leitlinien mitzuwirken, im weiteren Verlauf ne Mageninhalt weist eine hohe Bakteriendichte auf [21]. H.-
aber (mit wenigen Ausnahmen unentschuldigt) keinerlei Bei- pylori-bertragungen auf Kontaktpersonen wurden nach Aus-
trag geleistet. Eine Verantwortungskultur zu schaffen und brchen akuter gastrointestinaler Infektionen beobachtet [22].
den Umgang mit Verweigerern zu regeln, stellt eine Aufgabe Der enge Kontakt mit H.-pylori-kontaminierten Krpersekreten
fr unsere Fachgesellschaft dar. innerhalb von Familien erklrt das intrafamilir gehufte Auf-
treten der Infektion (siehe I.5.) Es bestehen keine eindeutigen
Hinweise auf eine zoonotische bertragung von H. pylori, wo-
I. Themenkomplex Epidemiologie bei jedoch der Keim auch in Primaten und, seltener, in anderen
! Tieren nachgewiesen werden konnte [23 25].
I.1. Die Prvalenz der Helicobacter-pylori-Infektion variiert mit I.5. Der enge Kontakt von Kindern mit Helicobacter-pylori-infi-
der geografischen Verteilung (Industrienationen und Entwick- zierten Familienangehrigen stellt den wichtigsten bertra-
lungslnder), der ethnischen Zugehrigkeit und dem sozioko- gungsweg dar.
nomischen Status. Sie zeigt eine altersabhngige Zunahme. Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1c, starker Konsens
Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1c, keine Abstimmung Kommentar: Die intrafamilire bertragung von H. pylori ist
Kommentar: Die Prvalenz der H.-pylori-Infektion variiert stark gut belegt [26 29]. Es besteht eine hohe molekularbiologische
sowohl zwischen Industrienationen und Entwicklungslndern maternale bereinstimmung einzelner bertragener H.-pylori-
als auch innerhalb einzelner Gesellschaften [1 4]. Die Variation Stmme mit denjenigen der infizierten Kinder [30, 31]. Die
zwischen verschiedenen ethnischen Gruppen ist Folge einer un- Zahl der Familienmitglieder und die Gre des Wohnraums
terschiedlichen Expositionsintensitt gegenber H. pylori (so- werden als zustzliche Risikofaktoren aufgefhrt [32]. Vor al-
ziale Faktoren, Ernhrungs- und Umweltfaktoren) [5 7]. Eine lem ltere infizierte Geschwister stellen einen Prdiktor fr
genetisch bedingte erhhte Suszeptibilitt fr H. pylori ist nicht eine H.-pylori-Infektion dar [26, 28, 33]. Die Inzidenzrate der
bewiesen [8]. Auch nach Immigration in ein Industrieland stellt H.-pylori-Infektion ist am hchsten bei Kindern unter 3 Jahren
das Geburtsland einen Risikofaktor fr eine Infektion mit H. py- und nimmt ab einem Alter von 5 Jahren deutlich ab [34].
lori dar, wobei das Risiko umgekehrt mit der Aufenthaltsdauer I.6. Eine Kontamination von Trinkwasser und Nahrungsmitteln
im Immigrationsland korreliert [9]. Die Prvalenz der Infektion mit Helicobacter pylori ist beschrieben. Die Keimbertragung
ist vom soziokonomischen Status (Beruf, Einkommen, Woh- durch Gewsser oder Abwsser wird kontrovers diskutiert.
nungssituation) insbesonders whrend der Kindheit, in der die Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2b, starker Konsens
bertragung am hufigsten stattfindet, abhngig [10]. Die Bedeutung von Gewssern und Abwssern als mgliche In-
Die Prvalenz der H.-pylori-Infektion weist innerhalb einer Po- fektionsquelle wird kontrovers diskutiert [10, 35 39]. Obwohl
pulation eine altersabhngige Zunahme (ca. 1 % pro Lebensjahr der Nachweis von H.-pylori-DNA und in Gewssern und Ab-
in den Industrienationen) auf. Sie wird als Ausdruck eines Ge- wssern gefhrt wurde, ist ein kultureller Nachweis nur selten
burtskohorteneffekts interpretiert [11, 12]. Die Prvalenz der In- beschrieben [38 40]. Aufgrund der eingeschrnkten metaboli-
fektion in den Entwicklungslndern ist bereits in einem Alter schen und regulatorischen Funktionen von H. pylori auerhalb
unter 20 Jahren hoch und kulminiert im Alter zwischen 20 und des Magenmilieus ist ein lngerfristiges extragastrales berle-
30 Jahren, sodass ca. 80% dieser Altersgruppe infiziert sind [13]. ben des Bakteriums kaum mglich [41].
I.2. Die Prvalenz der Helicobacter-pylori-Infektion in Deutsch- I.7. Die Rate an Rezidivinfektionen bei Erwachsenen nach erfolg-
land liegt zwischen 5% (Kinder) und 24 % (Erwachsene). Sie ist reicher Eradikationstherapie ist in Industrielndern niedrig.
deutlich hher bei Immigranten (36 86 %). Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1b, Konsens
Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1c, keine Abstimmung Die Rate an Rezidivinfektionen bei Erwachsenen nach erfolg-
Kommentar: Die Prvalenz der H.-pylori-Infektion betrgt bei reicher H.-pylori-Eradikationstherapie liegt bei ca. 1 % pro Jahr
deutschen Kindern im Alter zwischen 5 und 7 Jahren 5 7 % in Industrielndern bzw. bei 13 24 % in Entwicklungslndern
[14]. Bei Frauen/Mnnern im Alter unter 30 Jahren liegt sie bei [42]. Die Rezidivinfektionsrate bei Kindern ber 5 Jahren be-
25 / 30%, bei den 30- bis 34-Jhrigen bei 19 / 16 % und im Alter trgt 2 % pro Jahr [34, 43].
ber 35 Jahre bei 12 / 24% [15, 16]. Auch in Deutschland besteht I.8. Es existieren keine anerkannten Prventionsstrategien zur
eine groe Variation der H.-pylori-Prvalenz in Abhngigkeit Verhinderung einer Helicobacter-pylori-Infektion. Eine wirksa-
von der Nationalitt und dem Geburtsland. Bei Immigranten me Impfung steht zurzeit nicht zur Verfgung.
und deren Kindern wird die Prvalenz im Alter zwischen 5 und Empfehlungsgrad D, Evidenzstrke 5, starker Konsens
7 Jahren mit 36 44 % und bei Erwachsenen zwischen 25 und Derzeit steht keine wirksame H.-pylori-Impfung zur Verfgung.
45 Jahren mit 52 86 % angegeben [14 16]. Nach Schtzungen knnte eine effiziente Vakzine nach einem
10 Jahre andauernden Impfprogramm eine signifikante Reduk-

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tion der H.-pylori-Prvalenz und assoziierter Erkrankungen be- sition gegenber oralen, gastralen oder fkalen Sekreten (z. B.
wirken und wre bei einer Effektivitt von 55 % noch kostenef- Endoskopie, Zahnmedizin) ein zustzliches Risiko darstellen,
fektiv [44 58]. ist nicht eindeutig belegt.
I.9. Die gastroduodenale Ulkuskrankheit, das distale Magenkar-
zinom des Magens und das primre gastrale B-Zell-Lymphom
sind mit der Helicobacter-pylori-Infektion assoziierte Erkran- II. Themenkomplex Diagnostik, Typisierung,
kungen. Resistenzlage, Resistenztestung
Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1a, starker Konsens !
Die H.-pylori-Infektion induziert eine chronisch aktive Gastri- II.1. Die folgenden Methoden stehen zur Verfgung und sind so
tis. Mgliche Komplikationen oder Folgeerkrankungen sind die weit evaluiert, dass sie zur Infektionsdiagnostik eingesetzt wer-
gastroduodenale Ulkuskrankheit, das distale Adenokarzinom den knnen:
des Magens, das Marginalzonen-B-Zell-Lymphom des MALT invasive Methoden, d. h. unter Verwendung von bei der so-
(mucosa-assoaciated-lymphoid tissue) und das diffuse gro- phago-Gastro-Duodenoskopie entnommenen Biopsien:
zellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) des Magens [59 63]. Urease-Schnelltest
Eine H.-pylori-Infektion erhht das Risiko, ein distales Magen- Histologie
karzinom zu entwickeln, um den Faktor 2 3 (OR 1,92 2,56) Kultur
im Vergleich zu nicht infizierten Individuen. Die Odds Ratio PCR bzw. RealTime PCR zum Nachweis des Erregers
(OR) fr das Auftreten eines Nicht-Kardiakarzinoms betrgt je PCR bzw. RealTime PCR zum Nachweis von resistenzasso-
nach Metaanalyse 2,97 3,08 und fr das Auftreten eines Kar- ziierten Mutationen des Erregers
diakarzinoms 0,99 1,23 (kein Risiko). Die Assoziation der H.- nicht invasive Methoden:
pylori-Infektion mit den unterschiedlichen Typen des Magen- Harnstoff-Atemtest (13C oder 14C markiert)
karzinoms ist hnlich hoch: intestinaler Typ: OR 2,49 4,45; Stuhl-Antigentest (auf Basis monoklonaler Antikrper)
diffuser Typ OR 2,58 3,39 [65 70]. Die relativen Risiken sind Antikrpernachweis im Serum
hher, wenn zeitlich weit vor der Karzinomdiagnose zurck- Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1a, starker Konsens
liegende Serumproben zur Diagnose einer H.-pylori-Infektion Fr Sensitivitt und Spezifitt der Tests gelten folgende An-
herangezogen werden (OR 5,9], da die Assoziation zwischen haltszahlen unter der Voraussetzung des Fehlens von Strfak-
H. pylori und Magenkarzinom aufgrund eines mglichen Ver- toren ( " Tab.1 siehe Kommentar zu II.3.).

lusts des Erregers im Verlauf der Karzinomerkrankung und Keine Testmethode ist fr sich allein absolut genau. Mit Ausnah-
auch abhngig von anderen Seromarkern der Infektion erheb- me der Spezifitt der Kultur, die definitionsgem als 100% an-
lich unterschtzt werden kann [70, 71]. Unter den H.-pylori- zusehen ist, gibt es fr jede Methode mehr oder weniger groe
Infizierten erhht eine Seropositivitt fr das Zytotoxin-asso- Einschrnkungen in der Testgenauigkeit. In Studien zur Validie-
ziierte Gen A (CagA) das Risiko fr ein Magenkarzinom bzw. rung neuer Testmethoden werden daher bereinstimmende Er-
ein Nicht-Kardiakarzinom zustzlich um den Faktor 1,64 bzw. gebnisse mehrerer etablierter Testmethoden als Referenz heran-
2,01 [69]. gezogen [81 83].
Die Inzidenz des MALT-Lymphoms korreliert mit der Prvalenz Bei den invasiven Methoden sind Biopsien sowohl aus dem
des H. pylori. Das relative Risiko, ein primres Magenlymphom Magenantrum wie auch dem Magenkorpus zu entnehmen. Da
zu entwickeln, ist bei serologisch nachgewiesener H.-pylori-In- die H.-pylori-Dichte fleckfrmig verteilt ist, steigt die Sensitivi-
fektion in groen Fallkontrollstudien um den Faktor 6 erhht tt mit der Anzahl der Biopsien [91]. Die Biopsieentnahmestel-
[72]. Die Rolle des JHP 950 als genetischer Marker fr ein gastra- len fr die Histologie sollten der updated Sydney-Empfehlung
les MALT-Lymphom wird diskutiert, nachdem es in einer Studie entsprechen [92], d. h. 2 Biopsien im Magenantrum, 2 3 cm
das Risiko fr ein Marginalzonen-B-Zell-Lymphom des MALT vor dem Pylorus, je eine an der groen und kleinen Kurvatur;
um den Faktor 3 erhht hat [73]. Das berwiegend zoonotisch 2 Biopsien im Magenkorpus, eine an der kleinen Kurvatur ca.
vorkommende Bakterium Helciobacter heilmannii weist beim 4 cm oral der Angulusfalte, eine an der groen Kurvatur ca.
Menschen eine Prvalenz von ca. 0,5% auf und ist ebenfalls mit 8 cm distal der Kardia. Die Empfehlungen haben zum Ziel, so-
einem MALT-Lymphom des Magens assoziiert [74, 75]. wohl Biopsiestellen mit hherer Keimdichte zu erfassen, d. h.
I.10. Es besteht ein berufsbezogenes Risiko fr eine Infektion mit Magenantrum und groe Kurvatur, als auch Biopsiestellen mit
Helicobacter pylori. hherer Prvalenz prmaligner Lsionen (kleine Kurvatur, Ma-
Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1c, Konsens genkorpus). Wenn speziell die Fragestellung nach prmalignen
Der direkte rztliche oder pflegerische Patientenkontakt stellt Lsionen ansteht, sollte auch eine Biopsie von der Angulusfalte
einen Risikofaktor fr eine H.-pylori-Infektion dar [76 80]. In- erfolgen [92, 93]. Fr die anderen Methoden ist man nur an
wieweit spezifische medizinische Ttigkeiten mit hoher Expo- Biopsienstellen mit zu erwartender hherer Keimdichte inte-

Tab. 1

Sensitivitt (%) Spezifitt (%)


invasive Methoden Kultur [81 83] 70 90 100
Histologie [81 83] 80 98 90 98
Urease-Schnelltest [81 83] 90 95 90 95
PCR [84, 85] 90 95 90 95
nicht invasive Methoden Harnstoff-Atemtest [86, 87] 85 95 85 95
Stuhl-Antigentest auf Basis monoklonaler Antikrper [88] 85 95 85 95
IgG-Antikrpernachweis im Serum [83, 89, 90] 70 90 70 90

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ressiert, also je eine Biopsie im Magenantrum und Korpus von Die Kolonisationsdichte unterliegt stark der interindividuellen
der groen Kurvatur [94, 95]. Zwar ist die grere Keimdichte Variabilitt, ist aber zudem typischerweise vermindert bei voran-
hufiger im Magenantrum als im Magenkorpus anzutreffen, gegangener Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren oder H.-
doch kann H. pylori insbesondere bei Hypoaziditt allein im pylori-wirksamen Antibiotika, bei Magenschleimhautatrophie
Magenkorpus nachweisbar sein [96 98]. [105 108] oder bei MALT-Lymphom [109].
PCR-Methoden zum Nachweis von H. pylori und von resistenz- Die Histologie hat in der Regel die hchste Sensitivitt. Auch sie
assoziierten Mutationen des Erregers sind zwar ausreichend va- erreicht aber keine 100%, da die Kolonisation mit H. pylori fleck-
lidiert [84, 85], jedoch bisher kaum verfgbar. frmig verteilt ist und deshalb der Biopsie entgehen kann. Zu-
Als nicht ausreichend validiert fr den Nachweis einer Immun- dem ist die Histologie untersucherabhngig. Die Sensitivitt des
antwort gegen H. pylori sind derzeit der Antikrpernachweis im Harnstoff-Atemtests ist nach Magenteilresektion beeintrchtigt,
Urin [99] oder Speichel und auch Schnelltests zum Antikrper- wozu die verminderte Flche der Magenschleimhaut beitrgt
nachweis im Vollblut [100, 101] anzusehen. [110]. Die reduzierte Sensitivitt des Urease-Schnelltests bei der
Testkits zum Nachweis von H.-pylori-IgG-Antikrpern im Se- akuten oberen gastrointestinalen Blutung ist eine Beobachtung,
rum sollten fr den Gebrauch in Europa validiert sein, da H. py- deren Ursache bisher nicht vollstndig erklrt ist [111 115].
lori eine groe genetische Variabilitt besitzt, die insbesondere Falsch positive Ergebnisse bei bestimmten direkten Testverfah-
beim Vergleich zwischen Menschen aus unterschiedlichen Kon- ren knnen durch eine bakterielle berwucherung des Magens
tinenten zutage tritt [89, 102, 103]. verursacht sein [116, 117]. Allerdings ist die Kultur von H. pylori
II.2. Zur Diagnostik einer bestehenden Helicobacter-pylori-Infek- mit entsprechenden Stoffwechseltests als 100% spezifisch anzu-
tion sind vor allem direkte Testverfahren geeignet, die das Bakte- sehen. Ein falsch positiver Histologiebefund ist bei spezialisier-
rium als Ganzes (Histologie, Erregeranzucht), als reprsentatives ten Pathologen sehr selten, sodass die Spezifitt der Histologie
Antigen (Stuhl-Antigentest) oder als spezifische Stoffwechselpro- unter dieser Bedingung als nahezu 100% anzunehmen ist [118].
dukte (Ammoniak beim Urease-Schnelltest, Kohlendioxid beim Ein weiterer Vorteil der Histologie ist die Mglichkeit, auch die
Harnstoff-Atemtest) nachweisen. wesentlich seltenere Infektion mit Helicobacter heilmannii zu
Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1a, Konsens detektieren [119]. Fr die auf der Urease-Aktivitt von H.-pylori-
Neben der Invasivitt lassen sich die Tests in direkte und indi- beruhenden Tests hingegen, d. h. Urease-Schnelltest und Harn-
rekte Nachweisverfahren des Erregers unterteilen. Direkte Tests stoff-Atemtest, ist die berwucherung des Magens mit Urease-
weisen eine aktuelle Infektion nach, whrend indirekte Tests auf bildenden Bakterien eine bedeutsame Ursache falsch positiver
der Detektion von Antikrpern beruhen und daher sowohl eine Testergebnisse [116, 117].
aktuelle als auch eine zurckliegende H.-pylori-Infektion anzei- II.4. Fr eine zuverlssige Helicobacter-pylori-Diagnostik sollten
gen knnen. Abgesehen von epidemiologischen Studien, in de- folgende Mindestzeitintervalle ohne H.-pylori-suppressive The-
nen man auch an einer zurckliegenden Infektion interessiert rapie eingehalten werden: 2 Wochen nach Ende einer Protonen-
sein kann [104], wrde man in der klinischen Situation jedoch pumpenhemmer-Therapie und 4 Wochen nach vorangegangener
einen positiven Serumtest, der nur Folge einer zurckliegenden, Eradikationstherapie oder sonstiger Antibiotikatherapie.
nicht aber aktuellen Infektion ist, als falsch positiv zu bewerten Empfehlungsgrad C, Evidenzstrke 3, Konsens
haben [94, 95]. Ein weiterer Grund fr einen falsch positiven Se- Die Sensitivitt aller direkten Tests wird durch Bedingungen
rumtest knnen kreuzreagierende Antikrper sein. Falsch nega- reduziert, die zu einer verminderten Keimdichte fhren. Eine
tive Serumtests sind durch fehlende Immunantwort oder unter- geringere Keimdichte wird unter einer Therapie mit Protonen-
schwellige Antikrper-Titer bedingt. pumpeninhibitoren [120 126] oder H.-pylori-wirksamen An-
II.3. Die Auswahl des zur Anwendung kommenden Tests hngt tibiotika beobachtet. Es ist umstritten, ob auch H 2-Rezeptor-
von der Fragestellung und besonderen individuellen Gegeben- antagonisten die Sensitivitt reduzieren [120].
heiten ab. Nach Beendigung einer solchen Therapie nimmt die Rckkehr
Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2, Konsens zur ursprnglichen Keimdichte mehrere Tage oder Wochen in
Neben der Invasivitt ist die geforderte Testgenauigkeit der we- Anspruch, selbstverstndlich auch in Abhngigkeit von Intensi-
sentliche Gesichtspunkt bei der Auswahl. So werden fr epide- tt und Dauer der vorangegangenen Therapie. In der klinischen
miologische Fragestellungen in der Regel nicht invasive Tests Praxis stellt dies ein bedeutsames Problem dar, da bei Dyspep-
heranzuziehen sein. In der klinischen Situation dagegen kann sie hufig erst mit Protonenpumpeninhibitoren behandelt und
sich die Indikation fr ein invasives Vorgehen sowohl aus der erst dann die Indikation zu einer H.-pylori-Diagnostik oder En-
geforderten H.-pylori-Diagnostik als auch aus der klinischen In- doskopie gestellt wird. Um zu hufige falsch negative Tester-
dikation zur Endoskopie des oberen Verdauungstrakts ergeben, gebnisse zu vermeiden, sollte daher diese Empfehlung Berck-
z. B. bei der Fragestellung nach einer organischen Ursache einer sichtigung finden [43].
Dyspepsie oder bei der Verlaufskontrolle eines Ulcus ventriculi. II.5. Fr eine zuverlssige Helicobacter-pylori-Diagnostik sollten
Neben der oben genannten Sensitivitt und Spezifitt hat die 2 positive Testergebnisse vorliegen. Bei diskrepanten Befunden
Prvalenz der Infektion einen wesentlichen Einfluss auf die Vor- ist ein weiteres Diagnoseverfahren hinzuzuziehen. Bei bestehen-
hersagewerte eines positiven oder negativen Testergebnisses. So dem Ulcus duodeni ist bereits ein (einziges) positives Testergeb-
errechnet sich beispielweise der positive prdiktive Wert eines nis fr die Therapieentscheidung ausreichend.
positiven Testergebnisses nur mit 50%, wenn trotz einer Sensiti- Empfehlungsgrad C, Evidenzstrke 3, starker Konsens
vitt von 90% die Prvalenz der Infektion nur bei 10% liegt. Dieses Statement weicht teilweise von frheren Empfehlungen
Fr die Auswahl und Bewertung der Tests sollten auch die we- und auch von aktuellen Empfehlungen anderer Lnder ab, in
sentlichen Strfaktoren Bercksichtigung finden, die zu falsch ne- denen ein positives Ergebnis einer geeigneten Testmethode als
gativen oder falsch positiven Ergebnissen fhren knnen. Falsch ausreichend angesehen wurde [47]. Die jetzige Forderung von
negative Ergebnisse von direkten Tests knnen durch eine geringe bereinstimmend positiven Ergebnissen in mindestens 2 Tests
Kolonisationsdichte des Bakteriums bedingt sein [94, 95, 105]. fr eine zuverlssige positive Diagnose begrndet sich in der

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niedrigen und weiter sinkenden Prvalenz der H.-pylori-Infek- zu erwarten ist. Dies ist aufgrund der gnstigen primren Resis-
tion in industrialisierten Lndern. Bei sinkender Prvalenz fllt tenzsituation fr H. pylori in Deutschland in der Regel fr nicht
auch der positive prdiktive Wert, wie im Kommentar zu II.3. vorbehandelte Patienten gegeben. Nach einmaligem Therapie-
beispielhaft berechnet. Insbesondere bei jngeren Patienten versagen sind aber z. B. in mehr als 50% Resistenzen gegen Met-
sind niedrige Prvalenzen zu erwarten. ronidazol und Clarithromycin zu beobachten. Erfolglose Vorbe-
Bei Patienten, die anlsslich einer Endoskopie eine H.-pylori-Diag- handlungen sind bei H. pylori zudem signifikante Risikofaktoren
nostik erhalten sollen, ist die Kombination von Urease-Schnelltest fr die Ausbildung und Selektion entsprechender Resistenzen.
und Histologie geeignet, um den Erreger nachzuweisen. Eine Kul- Dies konnte durch das Nationale Referenzzentrum fr Helico-
tur ist nur angezeigt, wenn eine Resistenzbestimmung notwendig bacter pylori in einer prospektiven, noch laufenden Studie an
ist. Sind Urease-Schnelltest und Histologie diskrepant, wre ein bisher ber 1000 komplett auswertbaren Patienten eindeutig
nicht invasiver Test hinzuzuziehen. Allerdings wird weitlufig die gezeigt werden (Publikation in Vorbereitung). Sind aber Resis-
histologische Kombination von H.-pylori-Nachweis und einer ty- tenzen zu erwarten, verbessert eine gezielte, auf das Antibio-
pischen H.-pylori-Gastritis als ausreichend spezifisch angesehen, gramm gesttzte Therapie nach allgemeiner Erfahrung die Er-
eine spezialisierte histopathologische Beurteilung vorausgesetzt folgsrate [135, 136]. Hinzu kommt, dass der ungezielte Einsatz
[41, 128]. von Zweitlinienantibiotika mit einem Risiko der Ausbildung
II.6. Pathogenittsfaktoren von Helicobacter pylori bestimmen von Resistenzen gegen diese Zweitlinienantibiotika einhergeht,
als Teilursache die Entwicklung von Folgeerkrankungen der H.- das bei gezieltem Einsatz ebenfalls minimiert werden kann
pylori-Gastritis wie das gastroduodenale Ulkus oder das Ma- [137]. Eine mikrobiologische Untersuchung mit Anzucht und
genkarzinom. Antibiogramm des Erregers ermglicht bei unklarer Resistenzla-
Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1, starker Konsens ge (z. B. nach einem ersten Therapieversagen) eine gezielte The-
Die routinemige Untersuchung auf entsprechende Virulenzfak- rapie. Dieses Vorgehen bereits nach dem ersten Therapieversa-
toren sollte nicht durchgefhrt werden. gen wurde deshalb fr Deutschland schon 2004 empfohlen
Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2, starker Konsens [138].
Bestimmte Erregereigenschaften wie das Cytotoxin-assoziierte II.8. Sofern keine Endoskopie nach dem erstmaligen Therapie-
Antigen CagA, spezielle Allele des vakuolisierenden Zytotoxins versagen erfolgte, sollte bei erneutem Therapieversagen regel-
VacA sowie die entzndungsassoziierten Oberflchenproteine haft eine Endoskopie mit Biopsieentnahme fr Kultur und Emp-
IceA, BabA und OipA sind verschiedentlich mit bestimmten findlichkeitstestung durchgefhrt werden.
Krankheitsbildern wie Ulkus oder Karzinom in Verbindung ge- Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2b, Konsens (nachtrgliche
bracht worden [129 133]. Ein gemeinsames Merkmal dieser elektronische Abstimmung)
Faktoren ist, dass alle mit einer verstrkten Entzndungsreakti- Nach mehr als einmaligem Therapieversagen werden in ber
on der Magenschleimhaut einhergehen. Die genannten Proteine 80% H.-pylori-Isolate angezchtet, die Resistenzen gegen die
sind entweder nicht bei allen H.-pylori-Stmmen vorhanden wichtigsten keimwirksamen Antiinfektiva Clarithromycin und
oder liegen, wie im Falle von VacA, in unterschiedlichen Varia- Metronidazol aufweisen (ResiNet, laufende Studie). Daneben
nten (Allelen) vor. Sie sind bei H.-pylori-Isolaten in der Regel sind zunehmende Resistenzquoten vor allem gegen Chinolone,
mit molekulargenetischen Methoden nachweisbar, die Prsenz seltener auch gegen Rifabutin und Tetracyclin zu beobachten
von CagA kann auch indirekt ber entsprechende spezifische (ResiNet, laufende Studie). Die Mglichkeiten, weitere empiri-
Serumantikrper bestimmt werden. Obwohl gezeigt wurde, sche Therapieschemata mit Erfolg einzusetzen, sind dadurch
dass Virulenzfaktoren signifikant mit bestimmten Komplikatio- stark eingeschrnkt. In dieser Situation ermglicht die Anzucht
nen assoziiert sind, ist dennoch nicht der Umkehrschluss zuls- und Empfindlichkeitstestung des Erregers eine gezielte Thera-
sig, dass in jedem Einzelfall tatschlich mit der entsprechenden pie auch unter erschwerten Bedingungen.
Komplikation zu rechnen ist. Hinzu kommt, dass praktisch fr II.9. Der E-Test sollte in der Routinediagnostik zur Sensibilitts-
alle Komplikationen sowohl erregerbedingte als auch wirtsab- testung von Helicobacter pylori eingesetzt werden.
hngige Ursachen beschrieben wurden und auerdem anschei- Empfehlungsgrad D, Evidenzstrke 5, Konsens
nend regionale Unterschiede, insbesondere zwischen Asien und Der Agardilutionstest gilt als Goldstandard zur Bestimmung der
dem Rest der Welt, bestehen [134]. Die Kenntnis von Pathoge- antimikrobiellen Empfindlichkeit langsam wachsender Bakte-
nitts- und Virulenzfaktoren des Erregers hat deshalb zurzeit rien. In der Routinediagnostik ist der Agardilutionstest jedoch
noch keine gesicherten Konsequenzen fr das klinische Ma- durch die unterschiedliche Stabilitt der verwendeten Antibio-
nagement der H.-pylori-Infektion. Die routinemige Untersu- tika, die Varianz der Kulturmedien sowie durch den Inokulums-
chung auf Virulenzfaktoren ist deshalb nicht angezeigt. effekt der Einsaat schwierig zu standardisieren. Verschiedene
II.7. Eine Resistenztestung nach erstmaligem Therapieversagen Studien haben gezeigt, dass der E-Test in der praktischen An-
und eine auf die Empfindlichkeitstestung gesttzte Zweitlinien- wendung die Agardilution ohne nennenswerten Qualittsver-
therapie sind geeignet, eine Resistenzentwicklung bei Reserve- lust ersetzen kann [95, 139 141].
antibiotika zu minimieren. Sie werden deshalb immer dann be- Fr die eradikationsrelevanten Antibiotika Clarithromycin, Rifa-
reits nach dem ersten Therapieversagen empfohlen, wenn eine butin, Levofloxacin, Tetracyclin und Amoxicillin sind die jeweili-
erneute Endoskopie erfolgt. gen molekularen Mechanismen der antimikrobiellen Resistenz-
Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2, mehrheitliche Zustim- entwicklung bekannt. Sie basieren in der Regel auf Mutationen
mung (nachtrgliche elektronische Abstimmung) der entsprechenden mikrobiellen Rezeptormolekle und erlau-
Jede Antibiotikatherapie geht mit der Entstehung bzw. Selektion ben somit im Einzelfall die molekulargenetische Besttigung
von antimikrobiellen Resistenzen sowohl beim Erreger als auch der phnotypischen Resistenz [95]. Fr die Resistenz gegen Me-
in der physiologischen Flora einher. Eine empirische Therapie ist tronidazol ist kein einzelner generell wirksamer molekularer
deshalb nur zu rechtfertigen, wenn aufgrund der vermuteten Mechanismus bekannt [95]. Somit bleibt die phnotypische Tes-
Resistenzlage des Erregers eine sehr gute Wirksamkeit (> 90%) tung (E-Test oder Agardilutionstest) zurzeit die einzige Mglich-

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74 Leitlinie

keit, um eine Resistenz von H. pylori gegen Metronidazol zu er- hoher H.-pylori-Durchseuchungsrate und hoher Wahrschein-
kennen. lichkeit fr H.-pylori-assoziierte Lsionen,
Fr die resistenzbasierte antimikrobielle Therapie der H.-pylori- hohen Kosten (insbesondere) fr die Endoskopie,
Infektion gilt zudem, dass die Sensibilittstestung von H. pylori limitierten Endoskopiekapazitten und entsprechend langen
zwar wie bei anderen Bakterien Auskunft ber eine In-vitro-Re- Wartezeiten.
sistenz gegen ein bestimmtes Antibiotikum gibt. Die tatschli- Zum klinischen Nutzen eines Test-und-Treat-Vorgehens liegen
che klinische Bedeutung einer In-vitro-Resistenz bedarf aber er- allerdings auch kontroverse Daten vor.
fahrungsgem wegen der besonderen pharmakokinetischen In Deutschland bestehen teilweise grundstzlich andere
Verhltnisse im sauren Magenschleim der Absicherung durch Konstellationen:
klinische Studien. Antibiotika fr die Eradikationsbehandlung niedrigere und weiter abnehmende H.-pylori-Prvalenz und
sollten deshalb nicht nur basierend auf der antimikrobiellen damit geringe Wahrscheinlichkeit fr H.-pylori-assoziierte
Empfindlichkeitstestung, sondern immer auch basierend auf Lsionen in der potenziellen Test-und-Treat-Zielpopulation,
den Erfahrungen klinischer Studien kombiniert werden. hohe Verfgbarkeit und niedrige Kosten der endoskopischen
Diagnostik,
nur die Serologie ist als nicht invasives Verfahren in der Pri-
III. Themenkomplex Indikationen zur Therapie der mrdiagnostik zugelassen (Atem- und Stuhltest nur bei Kin-
Helicobacter-pylori-Infektion bei benignen Erkran- dern sowie zur Beurteilung des Therapieerfolgs oder bei Ver-
kungen dacht auf eine Reinfektion).
! Hinzu kommt, dass eine diagnostische Abklrung ohnehin bei
III.1. Peptisches Ulkus: allen Patienten > 55 Jahren sowie bei Vorliegen sogenannter
Die Helicobacter-pylori-Infektion bei einem peptischen Ulcus Alarmsymptome obligat ist (progredientes Beschwerdebild,
ventriculi oder duodeni ist eine obligate Behandlungsindika- Blutung, Anmie, frhe Sttigung, unerklrter Gewichtsverlust
tion mit dem Ziel der Keimeradikation. Die Indikation besteht > 10%, Dysphagie, Odynophagie, anhaltendes Erbrechen, Fami-
auch bei einem abgeheilten oder anamnestischen Ulkus. lien- oder Eigenanamnese mit gastrointestinalen Tumoren, fr-
Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1a, starker Konsens here peptische Ulzera, Lymphknotenvergrerungen, tastbare
Es liegen mehrere homogene Metaanalysen hierzu vor Resistenzen) [164].
[142 148]. Die Test-und-Treat-Strategie erfordert also in jedem Fall eine
III.2. Dyspeptischer Symptomenkomplex bei negativer Endosko- sorgfltige Patientenselektion mit eingehender anamnestischer
pie (funktionelle Dyspepsie): Evaluation und krperlicher Untersuchung. Andererseits besteht
Die Beseitigung der Helicobacter-pylori-Infektion bei Patienten selbst bei einem derart korrekten Vorgehen eine betrchtliche,
mit lnger bestehenden dyspeptischen Beschwerden und negati- ber 50%ige Fehlerrate mit falsch negativer klinischer Evalua-
vem endoskopischen Befund fhrt bei einer Minderheit (5 10%) tion. Ursache hierfr ist die bekannte niedrige Sensitivitt der
zu einer anhaltenden Symptombesserung. o. g. Alarmsymptome bei dyspeptischen Beschwerden [165,
Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1b, starker Konsens 166].
Die H.-pylori-Infektion bei lnger bestehenden ( 4 Wochen) III.4. Asymptomatische Helicobacter-pylori-Gastritis:
dyspeptischen Beschwerden ist eine fakultative Behandlungsin- Die asymptomatische chronische Helicobacter-pylori-assoziierte
dikation. Die Entscheidung ist individuell zu treffen. Zu berck- Gastritis kann einer Eradikationsbehandlung unterzogen wer-
sichtigen sind u. a. subjektiver Leidensdruck, therapeutische Al- den. Dies kann unter den Aspekten einer zuknftigen NSAR-
ternativen, bisherige therapeutische Fehlschlge, Kriterien der oder ASS-Medikation oder der Karzinomprvention bei gleich-
Karzinomprvention (siehe Themenkomplex IV), Patienten- zeitiger angemessener Bercksichtigung der potenziellen Ne-
wunsch nach angemessener Aufklrung ber Chancen und Risi- benwirkungsrate erfolgen.
ken. Die Wahrscheinlichkeit eines lngerfristigen symptomati- Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1b, Konsens
schen Therapieerfolgs liegt bei 5 10% [149 157]. Umgekehrt Die Begrndungen hierfr finden sich in den Themenkomplexen
betrgt die Wahrscheinlichkeit relevanter gastrointestinaler IV und VII.
Nebenwirkungen (insbesondere der Antibiotika-assoziierten III.5. Refluxkrankheit:
Diarrh) etwa 10 25 % [158 161]. Eine koexistente (oder anamnestische) Refluxkrankheit hat kei-
III.3. Nicht untersuchte Dyspepsie: nen Einfluss auf die Entscheidung fr oder gegen eine Helico-
Bei Patienten mit nicht untersuchten anhaltenden dyspeptischen bacter-pylori-Eradikation aus anderer Indikation.
Beschwerden wird die alleinige (nicht invasive) Helicobacter-py- Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1b, starker Konsens
lori-Testung mit anschlieender Eradikationsbehandlung (test Eine H.-pylori-Eradikation verursacht keine Refluxkrankheit,
& treat) nicht empfohlen. sie kann sie aber demaskieren und klinisch manifest werden
Empfehlungsgrad D, Evidenzstrke 5, Konsens lassen [167 169]. Dies trifft vor allem fr Patienten mit einer
Diese Empfehlung wurde trotz publizierter Studien (mit Evi- Korpus-dominanten Gastritis zu, demgegenber ist bei Patien-
denzstrken bis 1b) formuliert, deren Ergebnisse einen Test- ten mit einer Antrum-dominanten Gastritis eher eine Verbesse-
und-Treat-Ansatz rechtfertigen knnten [151, 155, 157, 163]. rung der klinischen Symptomatik zu erwarten [170, 171]. Insge-
Diese Untersuchungen wurden aber in Populationen und un- samt sprechen die vorliegenden Studien nicht dafr, dass eine
ter gesundheitskonomischen Bedingungen durchgefhrt, die H.-pylori-Eradikation eine Verschlechterung einer GERD aus-
mit der Situation in Deutschland nur unzulngliche Analogien lst, sie bewirkt im Gegenteil hufig eine klinische Verbesse-
aufweisen. Demzufolge hat sich das Test-und-Treat-Konzept rung [172 177]. Darber hinaus ist bei H.-pylori-Gastritis eine
in bestimmten Konstellationen als vor allem konomisch trag- verstrkte Atrophieentwicklung unter einer PPI-Langzeitthera-
fhig erwiesen, nmlich bei: pie nicht belegt [178].

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Leitlinie 75

III.6. Sonstige Indikationen: wo die Prvalenz der Infektion nur bei 50 60% liegt, eine weit-
Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP): aus niedrigere Inzidenz des gastralen MZBZL vom MALT-Typ auf
Die Helicobacter-pylori-Infektion bei ITP kann einer Eradikati- [195]. In den USA wurde die Inzidenz auf 1 / 30 000 bis 1 / 80 000
onstherapie zugefhrt werden. in der H.-pylori-infizierten Population geschtzt [196].
Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 1b, Konsens Zellbiologische In-vitro-Untersuchungen erbrachten weitere
Eine Metaanalyse zeigt einen Vorteil der Eradikationsbehand- Hinweise fr einen direkten Zusammenhang zwischen der H.-
lung bei allerdings insgesamt sprlicher Datenlage (kleine, he- pylori-Infektion und der Entstehung eines gastralen MZBZL
terogene, meist unkontrollierte Studien). Es liegen 2 randomi- vom MALT-Typ. In Zellkultur gebrachte Lymphomzellen von
sierte Studien mit kontroversen Ergebnissen vor [179 184]. Gastrektomie-Prparaten operierter Patienten wurden durch
Morbus Mntrier: Zugabe von H. pylori aktiviert und exprimierten als Zeichen
Die Helicobacter-pylori-Infektion bei Morbus Mntrier kann einer der Aktivierung Interleukin-2-Rezeptoren (IL-2-Rezeptoren)
Eradikationstherapie zugefhrt werden. (CD25] [197]. Dieser Effekt war spezifisch fr den jeweiligen H.-
Empfehlungsgrad C, Evidenzstrke 4, starker Konsens pylori-Stamm des Patienten und abhngig von der Anwesen-
Hierzu liegen lediglich unkontrollierte Fallbeschreibungen vor heit normaler T-Zellen in der Kultur. Zudem haben serologische
[185 188]. Untersuchungen gezeigt, dass eine chronische H.-pylori-Infek-
Lymphozytre Gastritis: tion das Risiko fr die sptere Entwicklung eines Magenlym-
Die Helicobacter-pylori-Infektion bei lymphozytrer Gastritis kann phoms um den Faktor 4,0 erhht [198].
einer Eradikationstherapie zugefhrt werden. IV.2. Die Diagnose der gastralen MZBZL vom MALT-Typ erfolgt
Empfehlungsgrad C, Evidenzstrke 1b histomorphologisch gem der WHO-Klassifikation. Sie sollte
Diese Fragestellung wurde nicht im Rahmen der Konferenz ab- durch eines der bestehenden pathologischen Referenzinstitute
gestimmt, die Zustimmung erfolgte in einer spteren Umlauf- besttigt werden.
Mail. Empfehlungsgrad C, Evidenzstrke 4, starker Konsens
Eine placebokontrollierte Studie zeigt einen signifikanten The- Ein zentrales Charakteristikum dieser Lymphome ist ein diffu-
rapieeffekt der H.-pylori-Eradikation [189]. ses Infiltrat von kleinen bis mittelgroen B-Lymphozyten, die
Eisenmangelanmie: Zentrozyten hneln (,zentrozytoid'). Dieses Infiltrat fhrt zu
Eine Helicobacter-pylori-Eradikationstherapie bei nach adqua- den typischen lymphoepithelialen Lsionen mit Rarefizierung
ter Diagnostik ungeklrter Eisenmangelanmie kann beim Er- der Magendrsen [199 201]. Immunphnotypisch exprimieren
wachsenen erwogen werden. diese Zellen pan-B-Zell-Marker. Sie zeigen keine Immunreakti-
Empfehlungsgrad C, Evidenzstrke 2b, Konsens vitt fr die ,Cluster of Differentiation`-Oberflchenmerkmale
Der Nutzen einer Helicobacter-pylori-Eradikationstherapie bei (CD-Oberflchenmerkmale) 5, 10 und 11c, sind aber positiv fr
nach adquater Diagnostik ungeklrter Eisenmangelanmie ist CD 20, 21 und CD 35. In der revidierten europisch-amerikani-
beim Erwachsenen bei kontroverser Datenlage (siehe auch The- schen Klassifikation lymphatischer Neoplasmen (REAL) [202]
menkomplex VI) nicht ausreichend belegt [190, 191]. sowie in der aktuellen WHO-Klassifikation der neoplastischen
Erkrankungen des hmatopoetischen und lymphatischen Ge-
webes [203] wurden diese Lymphome als extranodale MZBL
IV. Themenkomplex Prvention und Therapie vom MALT-Typ definiert. Im Rahmen des sogenannten Lym-
neoplastischer Magenerkrankungen (Marginalzonen- phoma Classification Project zur Evaluierung der klinischen
B-Zell-Lymphom [MZBZL] vom MALT-Typ, Magen- Signifikanz der REAL-Klassifikation ergab sich, bezogen auf
karzinom) eine Anzahl von etwa 1400 Patienten mit Non-Hodgkin-Lym-
! phom, eine relative Inzidenz der MZBL von 7,6% [204].
Vorbemerkung: Im Folgenden geht es um die Indikation zur The- IV.3. Basis fr die histomorphologische Diagnose stellt eine aus-
rapie der Helicobacter-pylori-Infektion bei Patienten mit gastra- reichende Anzahl von Biopsien aus makroskopisch sichtbaren
lem Marginalzonen-B-Zell-Lymphom (MZBZL) vom MALT-Typ. Lsionen und unaufflliger Schleimhaut dar (Mapping).
Hierbei sollen auch die Kriterien fr die Diagnose und die als Empfehlungsgrad C, Evidenzstrke 5, starker Konsens
notwendig erachteten Staginguntersuchungen aufgezeigt wer- Die Mindestzahl der zu entnehmenden Proben aus makrosko-
den. Anschlieend wird die Rolle der Keimeradikation fr die pisch sichtbaren Lsionen sollte n = 10 betragen. Zustzlich soll-
Prvention H.-pylori-assoziierter, prneoplastischer Lsionen ten aus unaufflliger Schleimhaut Quadrantenbiopsien ent-
und des Magenkarzinoms beschrieben. nommen (je n = 4 aus Antrum und Korpus sowie n = 2 aus dem
IV.1. Helicobacter pylori ist entscheidend an der Entstehung und Fundus) und ein Urease-Schnelltest angelegt werden. Dies wird
Progression von gastralen Marginalzonen-B-Zell-Lymphomen in der Regel nicht im Rahmen der initialen Endoskopie erfolgt
(MZBZL) vom MALT-Typ (Mucosa-associated-lymphoid tissue- sein, sodass nach Erhalt der histologischen (Verdachts-)Diagno-
Typ) beteiligt. se eines MALT-Lymphoms eine zweite Endoskopie erforderlich
Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2b, starker Konsens sein wird. Eine Eradikationstherapie sollte bis zum Vorliegen
Die Rolle der chronischen H.-pylori-Infektion in der Genese gas- der Referenzhistologie (siehe IV.2.) zurckgestellt werden.
traler MZBZL vom MALT-Typ ist mittlerweile weltweit wissen- IV.4. Die Stadieneinteilung der gastralen MZBZL vom MALT-Typ
schaftlich akzeptiert. Eine H.-pylori-Gastritis kann bei mehr als sollte entsprechend der von Musshoff modifizierten Ann-Arbor-
95 % aller Patienten mit gastralem MZBZL vom MALT-Typ diag- Klassifikation mit Differenzierung des Stadiums EI nach Radasz-
nostiziert werden [192 194]. Zudem korreliert die Inzidenz des kiewicz erfolgen und kann zustzlich nach der Paris-Klassifika-
Lymphoms mit der H.-pylori-Prvalenz. Im oberitalienischen tion (entsprechend TNM) vorgenommen werden ( " Tab. 2).

Venetien, wo die Inzidenz des gastralen MZBZL vom MALT-Typ Empfehlungsgrad C, Evidenzstrke 3, Konsens
auergewhnlich hoch ist (13,2 / 100 000/Jahr), betrgt die H.- Die auf der Ann-Arbor-Klassifikation beruhende Stadieneintei-
pylori-Prvalenz 87 % [195]. Im Vergleich hierzu weist England, lung der extranodalen Lymphome hat ber die Zeit viele Modi-

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Ann-Arbor-System TNM-Klassifikation Ausbreitung des Lymphoms Tab. 2 Stadieneinteilung der Ma-


(Musshoff [205], (Paris [207 210]) genlymphome.
Radaszkiewicz [206])
E I1 T1 N 0 M 0 Mukosa, Submukosa
E I2 T2 N 0 M 0 Muscularis propria, Subserosa
E I2 T3 N 0 M 0 Serosapenetration
E I2 T4 N 0 M 0 per continuitatem Infiltration benachbarter Organe
E II 1 T1 4 N 1 M 0 Befall regionaler Lymphknoten (Kompartiment I + II)
E II 2 T1 4 N 2 M 0 Befall entfernter Lymphknoten (Kompartiment III einschlielich
retroperitoneale, mesenteriale und paraaortale Lymphknoten)
E III T1 4 N 3 M 0 Befall von Lymphknoten auf beiden Seiten des Zwerchfells
E IV T1 4 N 0 3 M 1 diffuser oder disseminierter Befall extragastrointestinaler Organe

fikationen erfahren, um ihre Anwendung fr Lymphome des vom MALT-Typ mit der H.-pylori-Infektion gezeigt. Die Erkennt-
Gastrointestinaltrakts zu ermglichen. Musshoff stellte 1977 nis, dass die Lymphomproliferation in vitro durch H.-pylori-ab-
eine erste Modifikation vor, in der bei Lymphomen im Stadium hngige Faktoren moduliert wird und die Eradikation der Infek-
II zwischen dem Befall benachbarter Lymphknoten (II1) und tion zur Lymphomremission fhrt, festigte sich 1992 [194, 195,
entfernter Lymphknoten (II2) unterschieden wurde [205]. Es 197]. Die Eradikationstherapie sollte entsprechend den allge-
folgte eine zustzliche Differenzierung des Stadiums I: Befall meinen Empfehlungen zur Wahl des Therapieregimes (siehe
von Mukosa und Submukosa (I1) und Infiltration der M. propria V.) durchgefhrt werden. In jedem Fall ist nach antibiotischer
bis zur Serosa (I2) [206]. Das TNM-System fr epitheliale Tumo- Therapie des Lymphoms ein konsequentes und langes Follow-
ren war bereits als neues Staging-System fr gastrointestinale up geboten. Wird die Eradikation nicht in kurativer Intention
Lymphome in Erwgung gezogen worden [207, 208]. Fr die durchgefhrt (siehe auch IV.7.), so kann sie doch der Rezidiv-
speziellen diagnostischen Ansprche gastrointestinaler Lym- prophylaxe nach Strahlen- oder Chemotherapie in allen Stadien
phome erfolgte daher durch die Europische Lymphomgruppe dienen [219 222].
EGILS eine Modifikation des bestehenden TNM-Systems [209, IV.7. Bei gastralen MZBZL vom MALT-Typ im Stadium I ist die
210]. Mit dieser Paris-Klassifikation (TNMB) lassen sich sicher alleinige Helicobacter-pylori-Eradikation die Therapie der ers-
und adquat die 3 wichtigsten Eigenschaften gastrointestinaler ten Wahl mit kurativer Intention.
Lymphome reproduzierbar beschreiben: 1. die Tiefe der Lym- Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1a, starker Konsens
phominfiltration, 2. der Lymphknotenbefall und 3. die Lym- Eine Vielzahl an klinischen Studien hat gezeigt, dass die H.-pylo-
phomausdehnung. ri-Eradikation bei H.-pylori-positiven Patienten mit gastralem
IV.5. Notwendige (obligate) Untersuchungen zur Festlegung des MZBZL vom MALT-Typ im Stadium I in etwa 80% der Flle zu ei-
Lymphomstadiums umfassen: krperlicher Untersuchungsbe- ner kompletten Lymphomremission fhrt [223 236]. Diese Re-
fund, Routinelabor, Lymphknoten-Sonografie, CT-Abdomen und missionen sind auch im Langzeitverlauf stabil, die Rezidivrate
Endosonografie. Fakultativ knnen durchgefhrt werden: Ileo- liegt bei ca. 3 % [234, 235]. Anhand dieser Daten kann angenom-
koloskopie, Bildgebung Dnndarm, Rntgen/CT-Thorax, Abdo- men werden, dass zumindest ein Teil der Patienten durch eine
men-Sonografie, Knochenmarkbiopsie. alleinige antibiotische Therapie geheilt werden kann. Die Eradi-
Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2a, starker Konsens kationstherapie muss daher heute in dieser Indikation als kura-
Der krperliche Untersuchungsbefund sollte in jedem Fall Allge- tive Therapie der ersten Wahl angesehen werden. Ihr Stellenwert
mein- und Ernhrungszustand beurteilen und ein besonderes Au- fr hhergradige Stadien wird kontrovers diskutiert. Die Rate an
genmerk auf den peripheren Lymphknotenstatus richten. Das kompletten Remissionen liegt mit maximal 40 % im Stadium II 1
Routinelabor sollte Blutbild und LDH einschlieen. Die Lymph- deutlich niedriger [230, 235]. Legt man allerdings die endosono-
knoten-Sonografie sollte folgende Lymphknotenstationen be- grafisch ermittelte Probabilitt des Ansprechens zugrunde, so
inhalten: zervikal, supraklavikulr, axillr und inguinal. Eine Ab- geht diese fr Lymphome mit nodalem Lymphknotenbefall ge-
domen-Sonografie erscheint bei Vorliegen eines CT-Abdomens gen 0% [231, 237]. Andererseits konnte auch bei Patienten mit
entbehrlich. Mehrere gut geplante kontrollierte Studien haben einem diffusen grozelligen B-Zell-Lymphom (DLBCL) mit/ohne
das notwendige Ausma der initialen Staging-Untersuchungen MALT-Komponente eine komplette Remission nach erfolgrei-
analysiert. Gastrale MZBZL vom MALT-Typ prsentieren sich dem- cher H.-pylori-Eradikation beobachtet werden [219 221].
nach in mehr als 87 % in einem Stadium I oder II, in etwa 6 % sind IV.8. Bei histologisch minimalen Residuen (hMR = histological
sie multifokal im Gastrointestinaltrakt lokalisiert [211 217]. Sys- minimal residuals oder MRD = minimal residual disease) eines
tematische Daten zum Dnndarmbefall sind kaum vorhanden MZBZL nach erfolgreicher Helicobacter-pylori-Eradikation ist
[218], eine generelle Empfehlung zur Dnndarmdiagnostik kann eine Watch-and-Wait-Strategie das Vorgehen der Wahl.
daher nicht gegeben werden. Das eingeschrnkte Staging (obliga- Empfehlungsgrad C, Evidenzstrke 3, Konsens
te und fakultative Untersuchungen) gilt nicht fr die diffusen Etwa 20% der Patienten mit H.-pylori-positivem MZBZL vom MALT-
grozelligen B-Zell-Lymphome des Magens oder die MZBZL vom Typ im Stadium I zeigen auch Monate nach erfolgreicher Eradikati-
MALT-Typ mit blastren Anteilen. onstherapie keine komplette Lymphomremission. Der Nachweis
IV.6. Bei Helicobacter-pylori-positiven gastralen MZBZL vom histologisch minimaler Restinfiltrate und einer persistenten B-Zell-
MALT-Typ muss eine Keimeradikation durchgefhrt werden. Monoklonalitt bei unaufflliger Endoskopie definiert fr diese Pa-
Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1a, starker Konsens tienten den Terminus histologisch minimale Residuen (hMR)
Wie bereits erlutert haben experimentelle Daten und epide- oder Minimal Residual Disease (MRD) [238, 239]. Fischbach und
miologische Untersuchungen die Assoziation gastraler MZBZL Mitarbeiter haben krzlich ber ein Kollektiv von Patienten mit

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minimalen histologischen Residuen berichtet, bei denen keine wei- trale MZBZL vom MALT-Typ im Stadium I und II, allein oder
tere Therapie durchgefhrt, jedoch regelmig endoskopisch-biop- auch im multimodalen Therapieansatz, dar.
tisch kontrolliert wurde. In 94% zeigte sich ein gnstiger Krank- IV.11. Die chirurgische Therapie gastraler MZBZL vom MALT-Typ
heitsverlauf. Nur 6% der Patienten entwickelten ein Rezidiv oder sollte auf die Behandlung von Komplikationen beschrnkt werden.
eine Transformation in ein hochmalignes Lymphom whrend einer Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2a, starker Konsens
Nachbeobachtung von 34 Monaten im Median (Spanne: 22 44) Trotz der exzellenten Datenlage bzgl. des Gesamtberlebens
[240]. Aufgrund dieser gnstigen Datenlage und der indolenten im Lymphomstadium I ist die chirurgische Therapie mit einer
Natur dieser Lymphome stellt die sogenannte Watch-and-Wait- hohen Morbiditt verbunden [258 260]. Mehrere groe Mul-
Strategie bei hMR/MRD eine gute Option dar. Ein solches Vorgehen ticenterstudien konnten zudem klar zeigen, dass ein konserva-
setzt eine engmaschige Nachsorge dieser Patienten und eine gute tiver, organerhaltender Therapieansatz dem chirurgischen Vor-
Compliance voraus. gehen nicht unterlegen ist [214, 215, 261, 262]. Dies erklrt,
IV.9. Der Nachweis der Translokation t(11;18)(q21;q21) ist au- warum trotz fehlender prospektiver randomisierter Studien
erhalb von Studien nicht zwingend erforderlich. die neueren Therapiealgorithmen die chirurgische Therapie
Empfehlungsgrad C, Evidenzstrke 3, starker Konsens im primren Management der Erkrankung nicht mehr berck-
Die Translokation t(11;18)(q21;21) stellt die hufigste zytogene- sichtigen und lediglich die Rolle der Chirurgie in der Behand-
tische Aberration von MZBZL vom MALT-Typ dar [241] und ist in lung von Komplikationen (z. B. Perforation oder endoskopisch
20 60% der Flle nachweisbar [242 245]. Ihre klinische Signi- nicht beherrschbare Blutung) betonen.
fikanz wurde deutlich, als in einer ersten Analyse gezeigt wer- IV.12. Bei gastralen MZBZL vom MALT-Typ im Stadium > II 2 soll-
den konnte, dass bei 18 Patienten, die auf eine Eradikationsthe- te eine Chemotherapie durchgefhrt werden.
rapie im Stadium I mit einer kompletten Lymphomremission Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2a, Konsens
angesprochen hatten, in keinem Fall die Translokation t(11;18) Bis heute ist kein Chemotherapiestandard fr Patienten mit
nachgewiesen werden konnte [246]. Bei den Patienten hinge- gastralem MZBZL vom MALT-Typ etabliert und Daten zu kura-
gen, die nicht mit einer CR auf die Eradikationstherapie reagiert tiven Therapien sind rar. Orale Monotherapien mit Cyclophos-
hatten, war in der Mehrzahl der Flle t(11;18) positiv [244, 247]. phamid oder Chlorambucil zeigen komplette Remissionsraten
Die Translokation t(11;18) stellt nach Datenlage einen prdikti- von 82 100%, fr Stadium IV liegen diese immerhin noch
ven Marker fr ein Nicht-Ansprechen auf die H.-pylori-Eradika- bei 50 57 % [263, 264], wobei der Nachweis der Translokati-
tionstherapie, ein hheres Lymphomstadium und ein erhhtes on t(11;18) einen negativen Prdiktor fr ein Ansprechen auf
Rezidivrisiko dar [245, 248, 249]. Der Nachweis der Translokati- die Therapie darstellt [265]. Cladribine oder 2-chlorodeox-
on auerhalb von Studien ist jedoch nicht zwingend erforder- yadenosine (2-CdA) zeigte in einer Phase-II-Studie ein sehr
lich, denn auch t(11;18) positive Patienten sollten in jedem Fall gutes Ansprechen der Patienten mit einer CR-Rate von 84 %
zunchst eine Eradikationstherapie erhalten. [266]. Der t(11;18) Status beeinflusste dieses Therapieergebnis
IV.10. Bei Helicobacter-pylori-negativen gastralen MZBZL vom nicht [267]. Auch die Effizienz von Oxaliplatin wurde evalu-
MALT-Typ oder bei Therapieversagen einer Eradikationstherapie iert. Es zeigte eine objektive Ansprechrate von 94 % sowie
im Stadium I und II (ausbleibende komplette Lymphomremis- eine CR-Rate von 54 % bei MZBZL vom MALT-Typ unterschied-
sion) sollte eine Strahlentherapie mit kurativer Intention durch- licher Lokalisationen [268]. Auch hier hatte das Vorliegen der
gefhrt werden. Translokation t(11;18) keinen Einfluss auf das Therapieergeb-
Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2a, Konsens nis. Die Datenlage bzgl. der Effizienz von Rituximab bei gas-
Etwa 5 10% der gastralen MZBZL vom MALT-Typ sind H.-pylori- tralen MZBZL vom MALT-Typ ist kontrovers. Die erste Phase-
negativ und zeigen auch serologisch keine Antikrper. Die Rolle II-Studie [269] sowie eine weitere restrospektive Arbeit [270]
der Eradikationstherapie bei diesen H.-pylori-negativen Lym- zeigten eine ORR von 64 bzw. 50 % mit einer CR von 29 bzw.
phomen wird derzeit kontrovers diskutiert. In zwei groen Stu- 33%. Die niedrige Rate an kompletten Remissionen lag nach
dien stellte sich in der Analyse der prdiktiven Faktoren fr ein Ansicht der Autoren in der schlechten Mukosapenetranz des
Ansprechen auf die Eradikationstherapie heraus, dass H.-pylori- Antikrpers. In einer weniger heterogenen Kohorte, d. h. H.-
Negativitt ein negativer Prdiktor ist [227, 230]. Eine kleine pylori-negative gastrale MZBZL vom MALT-Typ, konnten die
Fallserie aus einem Zentrum berichtete krzlich ber 5 kom- Ergebnisse leicht gebessert werden: die ORR lag bei 70% mit
plette Remissionen nach Eradikationstherapie bei 6 Patienten, einer CR-Rate von fast 45 % [271, 272]. Die dokumentierte Ef-
bei denen vorab eine Infektion mit H. pylori sicher (auch serolo- fizienz der Rituximabtherapie war dabei unabhngig vom
gisch) ausgeschlossen worden war [250]. Eine generelle Emp- Translokationsstatus t(11;18) [271, 273].
fehlung kann aufgrund der kontroversen und zugleich sprli- IV.13. Diffuse grozellige B-Zell-Lymphome (DLBCL) des Magens
chen Datenlage nicht gegeben werden, die Eradikationstherapie mit oder ohne MALT-Komponente sollten primr mit dem Stan-
bei H.-pylori-negativen gastralen MZBZL vom MALT-Typ kann dard (R)-CHOP Bestrahlung behandelt werden.
aber im individuellen Fall durchgefhrt werden. Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2a, Konsens
Grundstzlich sind gastrale MZBZL vom MALT-Typ strahlensen- Eine H.-pylori-Infektion findet sich bei 35% aller DLBCL des Ma-
sibel und die Strahlentherapie sollte unter kurativer Intention gens [274, 275]. Die Rolle der Eradikationstherapie als kurative
in den Stadien I und II mit einer Dosis von 30 35 Gy (Involved- Option ist kontrovers. Einige retrospektive Studien und kleinere
Field) durchgefhrt werden [214 216, 251 254]. Trotz hufig Fallserien zeigen im Frhstadium komplette Remissionsraten
auftretender therapiebedingter belkeit ist die Strahlenthera- zwischen 50 und 63 % [219 222]. Die etablierte Standardthera-
pie gut vertrglich und signifikante Komplikationen wie Ulzera pie ist die Antrazyklin-haltige Polychemotherapie vorzugsweise
oder Blutungen sind sehr selten [255]. Auerdem ist das Risiko, in Kombination mit dem anti-CD20-Antikrper Rituximab ([R]-
allein auf dem Boden der Strahlentherapie ein Zweitmalignom CHOP-Schema) [215, 276, 277].
zu entwickeln, als sehr gering einzustufen [256, 257]. Die Strah- Bei nachgewiesener H.-pylori-Infektion sollte begleitend eine
lentherapie stellt somit eine sehr gute kurative Option fr gas- Keimeradikation durchgefhrt werden.

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78 Leitlinie

IV.14. Helicobacter pylori ist ein wesentlicher Risikofaktor fr Keine gastroduodenale Erkrankung ist in einem so hohen Pro-
das distale (Nichtkardia-)Magenkarzinom. zentsatz mit H. pylori assoziiert, dass auf einen Nachweis der
Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1a, starker Konsens Infektion verzichtet werden kann. Dies gilt mittlerweile auch
Der Zusammenhang zwischen einer H.-pylori-Infektion des Ma- fr das Ulcus duodeni [62, 63]. Ausgenommen von dieser Emp-
gens und dem Risiko fr die Entstehung eines Magenkarzinoms fehlung ist das H.-pylori-negative MALT-Lymphom des Magens
konnte durch Tierversuche aufgezeigt werden [278]. Dabei ist im Frhstadium, da hier in Einzelfllen eine Eradikation auch
das Risiko fr den intestinalen und diffusen Typ vergleichbar bei negativem Ausfall aller H.-pylori-Tests zu einer Lymphom-
[279]. Schon 1994 wurde H. pylori von der WHO als Karzinogen regression fhren kann (siehe IV.10.).
der Klasse 1 eingestuft [280]. Das Risiko der Karzinomentste- V.2. Im Falle eines endoskopisch nachgewiesenen Ulcus duodeni
hung hngt aber auch von Wirts- [281], Umwelt- [282] und bak- gengt ein eindeutig positiver Urease-Schnelltest fr die Einlei-
teriellen Virulenz-Faktoren [283] ab. Auch Ernhrungsgewohn- tung einer Eradikationstherapie.
heiten tragen zum Risiko der Karzinomentwicklung bei [284, Empfehlungsgrad D, Evidenzstrke 5, Konsens
285]. Eine H.-pylori-Eradikation verhindert auch die Progressi- Da bei Ulkuskranken eine H.-pylori-Infektion hufig ist, liegt
on bzw. das Neuauftreten von pr-/parakanzersen Vernde- ein hoher positiver prdiktiver Wert des Urease-Tests mit ent-
rungen wie intestinaler Metaplasie und Atrophie [286]. Das pro- sprechend geringer Wahrscheinlichkeit falsch positiver Tester-
ximale Magenkarzinom unterliegt einer anderen tiologie als gebnisse vor. Bei funktioneller Dyspepsie dagegen sollte die In-
das distale Magenkarzinom [287 289]. fektion durch eine validierte komplementre Methode besttigt
IV.15. Die Helicobacter-pylori-Eradikation mit dem Ziel der Ma- werden, da ansonsten aufgrund einer niedrigen H.-pylori-Pr-
genkarzinomprophylaxe kann bei Risikopersonen durchgefhrt valenz, insbesondere bei jungen Patienten, mit einer inakzepta-
werden. bel hohen Rate falsch positiver Testergebnisse zu rechnen ist.
Empfehlungsgrad C, Evidenzstrke 4, starker Konsens V.3. Der alleinige serologische Nachweis von Antikrpern gegen
Die Hufigkeit der Pan-Gastritis und/oder der korpusdominan- Helicobacter pylori oder seine Virulenzfaktoren gengt zur The-
ten H.-pylori-Gastritis innerhalb einer Population korreliert mit rapieentscheidung nicht.
dem Magenkarzinomrisiko [290] und dem Status einer Hochrisi- Empfehlungsgrad D, Evidenzstrke 5, Konsens
kopopulation [291]. Die Pan-Gastritis und die korpusdominante Es ist im Einzelfall zu bercksichtigen, dass bei geringer A-pri-
H.-pylori-Gastritis weisen dabei im Vergleich zu intestinaler ori-Wahrscheinlichkeit einer H.-pylori-Infektion, wie sie z. B. in
Metaplasie und Atrophie ein hheres Risiko fr die Magenkarzi- Deutschland bei Kindern und jungen Erwachsenen vorliegt, mit
nomentstehung auf [292]. Die korpusdominante H.-pylori-Gas- einer hohen Rate falsch positiver Testergebnisse zu rechnen ist
tritis kommt signifikant hufiger bei Magenkarzinompatienten (siehe II.1.5.). Die Serologie ist hufig nicht validiert und lsst
[293], bei Verwandten 1. Grades von Patienten mit Magenkarzi- keine Aussage darber zu, ob noch eine aktive Infektion vorliegt
nom [294] sowie bei Patienten mit Adenomen [295] und hyper- oder nicht.
plastischen Polypen [296] vor. Die Eradikation von H. pylori hat V.4. Die prtherapeutische Resistenzlage von Helicobacter pylo-
grundstzlich das Potenzial, die Entstehung eines Magenkarzi- ri ist von groer therapeutischer Relevanz.
noms zu verhindern [297]. Entscheidend fr die Effizienz der H.- Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1a, Konsens
pylori-Eradikation zur Prvention des Magenkarzinoms ist der Dementsprechend sollten Vorbehandlungen mit Antibiotika
Zeitpunkt der Behandlung [298]. Sie ist vor allem dann wirksam, auch aus anderer Indikation bei der Auswahl des Therapiere-
wenn noch keine pr-/paraneoplastischen Vernderungen wie gimes bercksichtigt werden. Eine Resistenz gegen Metronida-
Atrophie oder intestinaler Metaplasie vorliegen. Aufgrund der zol senkt die Erfolgsaussichten einer Metronidazol-haltigen Tri-
vergleichsweise geringen Prvalenz der H.-pylori-Infektion und pel-Therapie signifikant. Auf der Basis einer Metaanalyse bleibt
der geringen Inzidenz des Magenkarzinoms ist ein Massenscree- dennoch die italienische Tripel-Therapie (PPI, Clarithromycin,
ning in Deutschland vermutlich nicht kosteneffektiv [299]. Die Imidazol) aber bei mehr als 70% der damit behandelten Patien-
Kosteneffizienz der prophylaktischen H.-pylori-Eradikation er- ten wirksam. Eine Clarithromycin-Resistenz ist dagegen mit ei-
hht sich, wenn die gleichzeitige Prvention weiterer H.-pylori- nem fast vollstndigen Wirkungsverlust der italienischen und
assoziierter Erkrankungen (Ulcus ventriculi/duodeni, MALT-Lym- franzsischen (PPI, Amoxicillin, Clarithromycin) Tripel-Therapie
phom) bercksichtigt wird. verbunden. Eine prtherapeutische Resistenz gegen Amoxicillin
IV.16. Die fokale Atrophie und die intestinale Metaplasie mssen ist extrem selten. Bei Resistenz gegen sogenannte Reserveanti-
nicht endoskopisch berwacht werden. biotika (Levofloxacin, Moxifloxacin, Tetrazyklin, Rifabutin) ist
Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2a, Konsens mit einem Wirkungsverlust zu rechnen [300 304].
Fokale Atrophie und intestinale Metaplasie sind histologische V.5. Beeinflussbare Faktoren fr die Wirksamkeit einer Helico-
Diagnosen. Sie mssen nicht endoskopisch berwacht werden, bacter-pylori-Therapie sind Therapietreue (Compliance), Rau-
da das Risiko der Karzinomentstehung im Vergleich zur Pan- chen und das Ausma der Surehemmung.
Gastritis und/oder der korpusdominanten H.-pylori-Gastritis Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2b, starker Konsens
nur wenig erhht ist [300]. Die Aussage beruht auf explorativen Analysen klinischer Stu-
dien. Korrekte Verordnung, Motivation zur Therapietreue im
Rahmen einer mglichst einfach durchzufhrenden Therapie
V. Themenkomplex Therapie der Helicobacter- sowie Rauchstopp sind Manahmen, die den Behandlungser-
pylori-Infektion folg verbessern knnen. Die Suresuppression ist ausreichend
! hoch zu whlen. Das Ausma der Surehemmung ist fr die
V.1. Vor Einleitung einer Therapie der Helicobacter-pylori-Infek- Wirksamkeit von Amoxicillin und Clarithromycin entschei-
tion muss neben einer allgemein akzeptierten Indikation (siehe dend, die Kombinationstherapie mit Clarithromycin und Met-
dort) der Nachweis der Infektion gefhrt worden sein. ronidazol ist dagegen weniger suresensitiv. Weitere, nicht
Empfehlungsgrad D, Evidenzstrke 5, Konsens

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Leitlinie 79

beeinflussbare Faktoren sind z. B. Indikation zur H.-pylori-The- den Medikamente, des behrdlichen Zulassungsstatus und der
rapie und Alter des Patienten [305 319]. in der Praxis hufig anzutreffenden schlechteren Bedingungen
Die Therapietreue kann durch eingehende Aufklrung ber In- hinsichtlich der Therapietreue aber derzeit nicht realistisch
dikation und Durchfhrung der Behandlung sowie potenzielle [314, 319 321].
Nebenwirkungen gnstig beeinflusst werden. Das Ausma der V.9. Die Rate schwerwiegender Nebenwirkungen eines Regimes
Surehemmung wird bestimmt durch Auswahl, Dosierung und sollte unter 5% liegen.
Einnahmefrequenz des Protonenpumpeninhibitors (PPI) sowie Empfehlungsgrad D, Evidenzstrke 5, Konsens
durch den genetischen Polymorphismus des Cytochrom-P450 Die H.-pylori-Infektion ist fr die meisten Infizierten eine be-
2C19 (gilt v. a. fr razemisches Omeprazol und Lansoprazol; ein- nigne Erkrankung, zu deren Behandlung gut vertrgliche und
geschrnkt auch fr die brigen PPI). Mit hherem Lebensalter komplikationsarme Schemata zur Verfgung stehen. Auch gibt
ndert sich die Nieren-/Leberfunktion, sodass individuell we- es in begrndeten Einzelfllen Therapiealternativen zur Eradi-
sentlich hhere Medikamentenspiegel bei gleicher Dosis resul- kation wie beispielsweise eine PPI-Dauertherapie bei Ulkus-
tieren knnen (hherer Eradikationserfolg). krankheit. Dementsprechend darf unter Abwgung von Nutzen
V.6. Eine Helicobacter-pylori-Testung sollte nur dann erfolgen, und Risiko das Morbidittsrisiko einer gegen H. pylori gerich-
wenn ein positives Testergebnis auch zu therapeutischen Kon- teten Therapie nicht hoch sein.
sequenzen fhrt. V.10. Fr die Erstbehandlung einer H.-pylori-Infektion sollte eine
Empfehlungsgrad D, Evidenzstrke 5, starker Konsens mindestens einwchige Tripel-Therapie bestehend aus einem PPI
Ein positives Testergebnis ohne nachfolgende H.-pylori-Thera- und Clarithromycin plus Metronidazol oder Amoxicillin einge-
pie ist im Arzt-Patienten-Gesprch schwierig zu vermitteln, zu- setzt werden ( " Tab. 3).

dem ist eine Diagnostik ohne therapeutische Konsequenz ko- Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1a, starker Konsens
nomisch nicht sinnvoll. Eine prophylaktische Bestimmung des Eine Therapieverkrzung unter 7 Tage kann nicht empfohlen
H.-pylori-Status im Hinblick auf eine eventuell zu einem spte- werden. Der klinisch relevante Nutzen einer lngeren Thera-
ren Zeitpunkt evident werdende Indikation (z. B. vor Einleitung piedauer ist fr Europa nicht schlssig belegt [302, 305, 316,
einer ASS- oder NSAR-Therapie) ist abzulehnen, da zeitnah vor 319, 322 329].
Einleitung einer gegen H. pylori gerichteten Therapie der Infek- V.11. Aus Grnden der Wirksamkeit und der Vertrglichkeit kann
tionsnachweis gefhrt werden sollte. die Therapie mit Clarithromycin und Metronidazol vorgezogen
V.7. Absolute Kontraindikationen gegen eine Helicobacter-pylo- werden.
ri-Therapie sind nicht bekannt. Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1a, mehrheitliche Zustim-
Empfehlungsgrad D, Evidenzstrke 5, Konsens mung
Eine relative Kontraindikation fr eine Therapie besteht immer Diese Empfehlung gilt, solange die Wahrscheinlichkeit einer
dann, wenn keine ausreichende Nutzen-Risiko-Relation vorliegt. Metronidazol-Resistenz von H. pylori unter 40 % liegt. Bei ei-
Dies gilt beispielsweise bei nachgewiesener oder vermuteter ner hheren Resistenzrate ist die Kombination aus Clarithro-
Medikamentenunvertrglichkeit oder Allergie mit entsprechend mycin und Amoxicillin wirksamer.
erhhtem Therapierisiko. Eine abgelaufene pseudomembranse Die Therapie bestehend aus PPI, Clarithromycin, Metronidazol
Kolitis stellt keine Kontraindikation dar. (Italienische Therapie) ist besser vertrglich als das franzsische
Kontraindiziert ist hingegen die bloe Wiederholung eines be- Regime (PPI, Clarithromycin, Amoxicillin). Die primre Resis-
reits in der Vergangenheit korrekt durchgefhrten, aber erfolglo- tenzrate von H. pylori gegen Metronidazol liegt in Deutschland
sen Therapieregimes. Hinsichtlich der Indikationen besteht eine unter 30% (Datenlage des deutschen Resinet-Programms). Dem-
Diskrepanz zwischen medizinischen Empfehlungen in Leitlinien entsprechend sollte dem Italienischen Regime der Vorzug gege-
und dem offiziellen Zulassungsstatus von Medikamenten, die in ben werden. Frhere Vorbehalte gegen die Italienische Therapie
der Eradikationstherapie Anwendung finden (z. B. PPI nur zuge- als Erstoption begrndeten sich durch das hohe Risiko einer
lassen zur H.-pylori-Eradikation bei Ulkuskrankheit) [314, 320]. Doppelresistenzinduktion gegen Clarithromycin und Metroni-
V.8. Es sollten solche Therapieschemata angewendet werden, die dazol bei Therapieversagern (unter Metronidazol finden sich
in randomisierten, kontrollierten Therapiestudien bei Intention- im Verlauf der Therapie generell hohe Mutationsraten). Dieses
to-Treat-Analyse (ITT-Analyse) eine Eradikationsrate von min- Argument ist unverndert richtig, wird indessen durch die Op-
destens 80 % erreicht haben. tion einer auf einer Empfindlichkeitstestung beruhenden Zweit-
Empfehlungsgrad D, Evidenzstrke 5, starker Konsens linientherapie und durch wirksame Reservetherapieschemata
In bestimmten klinischen Situationen (z. B. multiple Allergien, relativiert. Ausnahmen von der Empfehlung sind Patienten, die
besondere Resistenzsituationen) kann von dieser Empfehlung eine Vorbehandlung mit Imidazol-Derivaten aus anderer Indi-
abgewichen werden. konomische Aspekte im Sinne von Ta- kation sicher oder wahrscheinlich hatten (siehe auch V.4.) [314,
gestherapiekosten sind nur bei vergleichbarer Wirksamkeit 316, 327, 330 334].
von Therapieschemata relevant, ansonsten hat die Wirksam- V.12. Als alternative Erstlinienprotokolle knnen eine sequen-
keit (Eradikationsrate) hchste Prioritt bei der Auswahl eines zielle Therapie (PPI plus Amoxicillin Tag 1 5 gefolgt von PPI
Schemas, da die Folgekosten (Diagnostik, erneute Therapie) in plus Clarithromycin plus Imidazolderivat Tag 6 10) ebenso
der Regel deutlich hher liegen. wie andere Vierfachtherapien ohne Sequenzaufbau bercksich-
Diese Empfehlung wurde erstmals in den Maastricht-Empfeh- tigt werden ( " Tab. 3).

lungen gegeben, wobei die 80%-Grenze artefiziell ist. Zulas- Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1a, mehrheitliche Zustim-
sungsbehrden (z. B. FDA) wenden z. T. andere Mastbe an. mung
Von wissenschaftlicher Seite wird in jngster Zeit die Forde- Die bisherigen Daten, die allesamt in Italien und zu einem gerin-
rung erhoben, dass nur noch Schemata mit Eradikationsraten gen Teil in Spanien erhoben worden sind, lassen eine etwa 10%ige
von > 90% (ITT) verordnet werden sollten. Dieses Ziel ist wn- Wirkungssteigerung (ITT) der Sequenztherapie gegenber einer
schenswert, vor dem Hintergrund der zur Verfgung stehen- Standard-Tripel-Therapie bestehend aus PPI, Clarithromycin und

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Tab. 3 Geeignete Therapieschemata zur Erstlinientherapie der H.-pylori-Infektion.

Name Tag Schema Dosierung


Italienische TT 17 PPI 1 10-1
17 Clarithromycin 250 500 mg 10-1
17 Metronidazol 400 500 mg 10-1
Franzsische TT 17 PPI 1 10-1
17 Clarithromycin 500 mg 10-1
17 Amoxicillin 1 000 mg 10-1
Sequenzialtherapie 15 PPI 1 10-1
15 Amoxicillin 1 000 mg 10-1
6 10 PPI 1 10-1
6 10 Clarithromycin 500 mg 10-1
6 10 Metronidazol 500 mg 10-1
Vierfachtherapie 17 PPI 1 10-1
17 Clarithromycin 250 500 mg 10-1
17 Metronidazol 400 mg 10-1
17 Amoxicillin 1 000 mg 10-1
1
Esomeprazol 20 mg, Lansoprazol 30 mg, Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg, Rabeprazol 20 mg.

Amoxicillin erkennen. Dieser Wirkungsgewinn betrifft in erster rate. Eine nachfolgende randomisierte und kontrollierte Studie
Linie Patienten, die mit Clarithromycin-resistenten H. pylori infi- schloss dann eine PPI-Vorbehandlung als signifikanten negati-
ziert sind. Da diese Resistenz im Vergleich z. B. zu Sdeuropa in ven Einflussfaktor aus [340 342].
Deutschland (noch) selten ist, wre vor einer allgemeinen Emp- Das Ausma der Suresekretionshemmung insgesamt beein-
fehlung auch noch der Nachweis einer berlegenheit unter den flusst die Wirksamkeit einer H.-pylori-Therapie signifikant und
hiesigen Bedingungen zu erbringen. Eine aussagekrftige, rando- klinisch relevant.
misierte Vergleichsstudie dieser neuen Therapieoption zur italie- V.15. Probiotika allein fhren nicht zu einer Helicobacter-pylo-
nischen Tripeltherapie liegt bisher nicht vor. Die Datenlage reicht ri-Eradikation. Eine zustzliche Probiotikagabe zu einer wirk-
somit noch nicht aus, diese Therapieformen als Standard fr die samen Helicobacter-pylori-Therapie muss nicht erfolgen.
Primrbehandlung zu empfehlen. Eine Reevaluation des Stellen- Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1a, Konsens
werts dieser neuen Option im Vergleich zur etablierten Tripelthe- Probiotika knnen jedoch neben einer Verminderung der H.-py-
rapie als Erstlinientherapie ist im Verlauf anhand weiterer Daten lori-Kolonisation die Nebenwirkungsrate der Eradikationsthe-
zu prfen. rapie senken. Eine Steigerung der Eradikationsrate ist mglich.
Internationale Empfehlungen bzw. Leitlinien geben als weitere Insbesondere bei Patienten mit vorangegangenem Eradikati-
Option eine Quadrupel-Therapie bestehend aus einem PPI, onsversagen knnen Probiotika die Wirksamkeit einer erneuten
einem Wismutsalz, Metronidazol und Tetrazyklin an. Diese Therapie verbessern [343 345].
Therapieform ist wirksam, aber hufig mit Nebenwirkungen V.16. Beim unkomplizierten Helicobacter-pylori-positiven Ulkus
behaftet und in der Durchfhrung aufgrund der groen Tab- sollte im Erwachsenenalter unmittelbar nach der Diagnosestel-
lettenzahl verteilt auf 4 Einnahmezeitpunkte kompliziert. Da- lung mit der Eradikationstherapie begonnen werden.
rber hinaus sind wissenschaftlich etablierte Wismutprpara- Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1a, starker Konsens
te in Deutschland nicht mehr im Handel. Diese Therapieform Studien bei Patienten mit akutem, H.-pylori-assoziierten Ulcus
hat noch eine gewisse Berechtigung als Reserveoption bei feh- duodeni oder ventriculi wurden regelhaft gem der Empfeh-
lenden Therapiealternativen [314, 335 339]. lung durchgefhrt [346, 347]. Vergleichende Daten zum umge-
V.13. Die Medikamente sollten vor einer Mahlzeit genommen kehrten Vorgehen zunchst Ulkusheilungstherapie, danach
werden. H.-pylori-Eradikation liegen nicht vor. Fr den unmittelbaren
Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2b, Konsens Behandlungsbeginn spricht weiterhin, dass hufig bei mehreren
Formale Endpunkt-Studien (Eradikationserfolg) zu dieser Frage in die Behandlung involvierten rzten im Verlauf nach Abhei-
gibt es fr die empfohlenen Therapieschemata nicht. Die Emp- lung des Ulkus mit alleiniger PPI-Medikation vergessen wird,
fehlung grndet einerseits auf der verbesserten Wirksamkeit eine Eradikationstherapie anzuschlieen, da das Wissen um
von PPI bei Einnahme vor einer Mahlzeit und andererseits auf den H.-pylori-Status mit Behandlerwechsel hufig verloren geht.
den reduzierten Anforderungen an die Compliance, wenn die Es ist bekannt, dass H. pylori die pH-anhebende Wirkung von
Medikamente (PPI und Antibiotika) zusammen und nicht ge- PPI steigert. Dementsprechend ist denkbar, dass es in Gegen-
splittet (z. B. PPI vor und Antibiotika nach den Mahlzeiten) ein- wart von H. pylori unter PPI zu einer schnelleren Ulkusabhei-
genommen werden [340]. Pharmakokinetische Studien zeigen lung kommt. Gesttzt wird diese Hypothese durch die Beob-
weiterhin eine zum Teil verbesserte Resorption von Antibioti- achtung, dass NSAR- und H.-pylori-assoziierte Ulzera mit PPI
ka, wenn diese nchtern eingenommen werden. allein in etwas hherem Prozentsatz abheilen als nach Eradi-
V.14. Eine vorgeschaltete surehemmende Therapie mit einem kationstherapie gefolgt von einer PPI-Monotherapie.
PPI gefhrdet den Therapieerfolg nicht. Handelt es sich um ein genuines H.-pylori-Ulkus, d. h. kann eine
Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1b, starker Konsens Einnahme von ASS und NSAR zuverlssig ausgeschlossen wer-
Eine frhere explorative Studie mit einer dualen Therapie beste- den, heilen insbesondere kleine unkomplizierte Ulcera duodeni
hend aus Omeprazol und Amoxicillin ergab nach Vorbehand- nach alleiniger einwchiger Tripel-Therapie zuverlssig ab, d. h.
lung mit Omeprazol ber 1 Woche eine schlechte Eradikations- eine PPI-Monotherapie nach Ende der Eradikationstherapie ist

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nicht erforderlich. Die diesbezgliche Datenlage ist fr das Ul- sollten konsequent ausgeschpft werden, wie z. B. erneute Mo-
cus ventriculi wesentlich sprlicher und lsst daher eine allge- tivation zur Therapietreue, Rauchstopp, optimierte Surehem-
mein gltige Therapieempfehlung d. h. Verzicht auf PPI nach mung und Dosierung der Antibiotika im oberen Bereich der zu-
Abschluss der Eradikationstherapie nicht zu. lssigen Grenzen.
V.17. Beim komplizierten Helicobacter-pylori-positiven Ulkus Weitere Reserveoptionen sind PPI, Amoxicillin und Metronida-
(z. B. Blutung) sollte die Eradikationstherapie nach Wiederauf- zol nach Versagen der franzsischen Tripel-Therapie, eine
nahme der oralen Ernhrung begonnen werden. Eine intrave- hochdosierte Dualtherapie (PPI 3 40 mg + Amoxicillin
nse Eradikationstherapie ist nicht notwendig. 3 750 1000 mg) ber 14 Tage sowie eine wismuthaltige
Empfehlungsgrad D, Evidenzstrke 5, starker Konsens Quadrupel-Therapie (PPI + Wismutsubcitrat oder -subsalizylat
Einzelne kleine Studien deuten an, dass eine H.-pylori-Therapie + Metronidazol + Tetrazyklin) ber 7 10 Tage. In Deutschland
auch mit einer intravensen Therapie (Omeprazol, Amoxicillin, nicht zugelassen sind neben den beiden erprobten Wismut-
Metronidazol) erfolgen kann, eine medizinische Notwendigkeit prparationen Ranitidinwismutcitrat und Furazolidon, die in-
fr ein derartiges Vorgehen ist aber nicht ersichtlich. Der ent- ternational eine gewisse Rolle in der H. pylori Therapie spie-
scheidende Therapiebaustein bei einem komplizierten Ulkus len [350 353].
ist neben einer etwaig erforderlichen endoskopischen Therapie V.20. Nach 2-maligem Versagen einer Helicobacter-pylori-The-
die profunde Surehemmung. Da diese den Therapieerfolg einer rapie muss eine Vorstellung bei einem Spezialisten fr eine wei-
oralen Eradikationstherapie nicht relevant schmlert, kann die tere individualisierte Therapie erfolgen.
Eradikationstherapie nach sicherer Beherrschung der akuten Empfehlungsgrad D, Evidenzstrke 5, mehrheitliche Zustim-
Komplikation mit Wiederbeginn der oralen Nahrungsaufnahme mung
erfolgen [348]. Als Spezialist kann ein Internist oder Gastroenterologe gelten,
V.18. Unter Bercksichtigung der Erstlinientherapie kann im Er- der ausreichend Erfahrung in der Indikationsstellung zur H.-
wachsenenalter eine Zweitlinientherapie ohne vorherige Resis- pylori-Therapie, deren Durchfhrung einschlielich der Be-
tenzbestimmung durchgefhrt werden. herrschung therapiebedingter Komplikationen, der Materialge-
Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1a, mehrheitliche Zustim- winnung fr eine Resistenzbestimmung einschlielich der
mung Interpretation der Ergebnisse und der Differenzialauswahl mit
In Einzelfllen kann eine Resistenzbestimmung vor Zweitlinien- Reserveregimen hat. Es wird empfohlen, dass Spezialisten, z. B.
therapie hilfreich sein und eine Alternative zum o. g. Vorgehen in Zusammenarbeit mit ihrem mikrobiologischen Einsendela-
darstellen (siehe auch II.7. und II.8.). Grundlegende Kenntnisse bor, die Qualitt und die Ergebnisse der Resistenzbestimmung
zur Wahrscheinlichkeit der Resistenzinduktion bei Therapiever- berwachen und in bestimmten Zeitabstnden, z. B. einmal
sagen sowie der in der modernen H.-pylori-Therapie zur Verf- pro Jahr, evaluieren.
gung stehenden Alternativantibiotika machen eine Resistenzbe- V.21. Eine berprfung des Therapieerfolgs muss bei der Ulkus-
stimmung nach einem ersten Therapieversuch oft entbehrlich. krankheit und beim MALT-Lymphom erfolgen. Eine berprfung
Es ist auch zu bercksichtigen, dass zwischen In-vitro-Resistenz des Eradikationserfolgs sollte auch bei anderen Therapieindika-
und In-vivo-Wirksamkeit nicht immer eine enge Beziehung be- tionen vorgenommen werden.
steht. So wirkt z. B. die Italienische Tripel-Therapie auch hufig Empfehlungsgrad A/B, Evidenzstrke 1a/ 2a, starker Konsens
noch, wenn in vitro eine Resistenz gegen Metronidazol besteht. Die Ulkuskrankheit kann zu lebensbedrohlichen Komplikatio-
Sie ist auch in diesen Fllen wirksamer als eine alleinige duale nen fhren, die durch eine Eradikationstherapie hufig verhin-
Therapie mit PPI und Clarithromycin [349]. dert werden knnen. Dementsprechend ist es erforderlich, den
V.19. Die Auswahl des Eradikationsschemas zur Zweitlinienthe- Erfolg der H.-pylori-Therapie mit geeigneten Methoden zu ber-
rapie muss die in der Erstlinientherapie eingesetzten Antibiotika prfen. Dies kann bei einem unkomplizierten Ulcus duodeni ein
einschlielich der Wahrscheinlichkeit einer Resistenzinduktion nicht invasiver Atem- oder Stuhltest sein, beim komplizierten
und individuellen Intoleranzen seitens des Patienten bercksich- Ulcus duodeni und in jedem Fall beim Ulcus ventriculi ist eine
tigen (" Tab. 4). Kontrollendoskopie erforderlich, die so terminiert werden soll-
Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2b, starker Konsens te, dass zugleich Eradikationserfolg und Ulkusheilung geprft
Die heute zur Verfgung stehenden Therapieschemata ermgli- werden knnen.
chen den Verzicht auf Wismutprparate, die in Deutschland oh- Beim MALT-Lymphom ist eine berprfung der Eradikation
nehin nicht mehr zur Verfgung stehen. mit invasiven Testmethoden (bei ohnehin obligater Endosko-
Amoxicillin induziert praktisch nie eine Resistenz und kann pie) zwingend erforderlich, da bei fehlendem Eradikationser-
daher wiederholt verwendet werden. Die Wahrscheinlichkeit folg ein Progress der Tumorerkrankung mglich ist und Thera-
einer Clarithromycin-Resistenz nach Versagen eines Makrolid- piealternativen zur Verfgung stehen.
haltigen Regimes liegt > 50%, sodass vor einem erneuten Ein- Es ist ratsam, auch bei anderen Therapieindikationen eine Er-
satz auf jeden Fall eine Resistenzbestimmung zu fordern ist. folgskontrolle durchzufhren, da die Feststellung einer persis-
Die Wahrscheinlichkeit einer Resistenz gegen Imidazole (Met- tierenden H.-pylori-Infektion prognostische Relevanz hat, die
ronidazol, Tinidazol) nach erfolgloser Vortherapie ist aueror- Therapietreue des Patienten durch die systematische Planung
dentlich hoch. Diese Prparate kommen daher fr einen er- einer Erfolgskontrolle vermutlich gesteigert wird und der The-
neuten Einsatz hchst selten in Betracht. rapeut bersicht ber die Wirksamkeit der von ihm durchge-
Reserveantibiotika, die sowohl mit Amoxicillin als auch mit Clari- fhrten Eradikationstherapien behlt (Qualittsaspekt).
thromycin und miteinander kombiniert werden knnen, sind die V.22. Zwischen Ende der Antibiotikatherapie und berprfung
modernen Chinolone (Levofloxacin, Moxifloxacin) und Rifabutin. des Therapieerfolgs (Eradikation) mssen mindestens 4 Wochen
Es ist empfehlenswert, die Therapiedauer in der Sekundrthe- liegen.
rapie auf 10 Tage auszudehnen, auch wenn es hierzu keine for- Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2a, starker Konsens
malen Studien gibt. Alle Manahmen zur Therapieoptimierung

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Tab. 4 Empfohlene Zweitlinientherapie (empirisch ohne Resistenzbestimmung).

Name Tag Schema Dosierung


Italienische TT /Sequentialtherapie 1 10 PPI 1 101
1 10 Amoxicillin 1 000 mg 101
1 10 Levofloxacin 500 mg 100
(Penicillinallergie: Rifabutin statt Amoxicillin)
1 10 PPI 1 101
1 10 Amoxicillin 1 000 mg 101
1 10 Rifabutin 150 mg 101
Franzsische TT 1 10 PPI 1 101
1 10 Amoxicillin 1 000 mg 101
1 10 Levofloxacin 500 mg 100
(Penicillinallergie: Rifabutin statt Amoxicillin)
1 10 PPI 1 101
1 10 Amoxicillin 1 000 mg 101
1 10 Rifabutin 150 mg 101
1 10 PPI 1 101
1 10 Amoxicillin 750 1 000 mg 111
1 10 Metronidazol 400 500 mg 111
Alle Schemata 1 14 PPI 2 40 mg 111
1 14 Amoxicillin 750 1 000 mg 111
1
Esomeprazol 20 mg, Lansoprazol 30 mg, Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg, Rabeprazol 20 mg.
2
es liegen nur Studien mit Esomeprazol und Omeprazol vor.

Ist der Zeitabstand zwischen Ende der Antibiotikatherapie und gleich zu einem prtherapeutischen Test mit identischem Kit
berprfung des Therapieerfolgs krzer als 4 Wochen, ist ein ein relevanter Titerabfall (um mehr als 50 %) nachgewiesen wer-
negativer Bakterienbefund nicht verwertbar, da es sich um den kann. Es kann bis zu einem Jahr dauern, bis ein solcher Ab-
eine bloe Suppression der Keime unter die Nachweisbarkeits- fall gesehen wird, bei manchen Patienten bleibt er trotz erfolg-
grenze und nicht um eine dauerhafte Elimination (= Eradika- reicher Eradikation gnzlich aus. Deshalb ist die Serologie als
tion) handeln kann. In dieser Situation wren falsche Schlussfol- klinische Verlaufskontrolle generell nicht zu empfehlen (siehe
gerungen fr den weiteren Krankheitsverlauf die Folge (siehe II.1. 3.).
II.4.). V.26. Eine routinemige Suche nach einer Helicobacter-pylo-
V.23. Zwischen Ende einer PPI-Therapie und zuverlssiger ber- ri-Reinfektion sollte nicht erfolgen, wenn die primre Eradika-
prfung des Eradikationserfolgs mssen mindestens 2 Wochen tionskontrolle korrekt erfolgte.
liegen. Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2a, starker Konsens
Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2a, Konsens Daten aus entwickelten Lndern sprechen fr eine geringe Re-
Fllt das Intervall krzer aus, so knnen PPI in bis zu 80% falsch infektionswahrscheinlichkeit (< 1 % pro Jahr), sofern die Eradi-
negative Testergebnisse hervorrufen, da diese zu einer Suppres- kation mit einer empfohlenen Therapie (s. o.) durchgefhrt, der
sion von H. pylori fhren. H2 -Rezeptorantagonisten in einmal Eradikationserfolg mit einer Kombination verlsslicher Metho-
tglicher Standarddosis oder Antazida fhren in der Regel nicht den frhestens 4 Wochen nach Abschluss der Antibiotikathera-
zu falsch negativen Resultaten (siehe II.4.). pie berprft und Einflussfaktoren, wie z. B. eine Keimsuppres-
V.24. Bei Patienten mit MALT-Lymphom, Ulcus duodeni mit Kom- sion durch PPI zum Zeitpunkt der Diagnostik, ausgeschlossen
plikationen und Ulcus ventriculi muss eine Kontrollendoskopie worden sind (siehe I.2. und I.7.). Bei einem derartigen Vorgehen
durchgefhrt werden. In diesen Fllen sollte die Therapiekon- ist eine routinemige berprfung abzulehnen. Bei vitaler
trolle durch eine Kombination aus Urease-Test und Histologie, Indikation (z. B. Status nach Ulkusblutung, MALT-Lymphom)
jeweils aus Antrum- und Korpusbiopsien, erfolgen. kann eine erneute berprfung der dauerhaften Eradikation,
Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2a, Konsens z. B. nach einem Jahr, durchaus ratsam sein.
Wird ohnehin eine Endoskopie durchgefhrt, empfiehlt sich fr
die klinische Routine die Kombination aus einem Urease-Test
(jeweils eine Biopsie aus Antrum und Korpus) und der Histologie VI. Themenkomplex Besonderheiten der Helico-
aus 2 Antrum- und 2 Korpusbiopsien, ggf. unter Einschluss einer bacter-pylori-Infektion bei Kindern und Jugendlichen
Spezialfrbung. Bei lokaler Verfgbarkeit und entsprechender !
mikrobiologischer Expertise ist auch eine kulturelle Diagnostik Vorbemerkung: Unterschiede zwischen Kindern und Erwachsenen
alternativ mglich. bezglich einer H.-pylori-Infektion liegen vor allem in der Prva-
V.25. Ist eine Kontrollendoskopie nicht erforderlich, sollte die lenz der Infektion, ihrer Komplikationsrate, der Abwesenheit von
Eradikationskontrolle durch einen 13C-Harnstoff-Atemtest oder Malignomen auf dem Boden der Infektion in den ersten zwei Le-
einen monoklonalen Stuhlantigentest erfolgen. bensdekaden, besonderen Problemen bei diagnostischen Tests
Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2a, starker Konsens und in der Therapie mit einer hheren primren Resistenzrate ge-
Liegt keine Indikation fr eine erneute Endoskopie vor, kom- gen Makrolide und kaum sich anbietenden Reserveantibiotika
men ein 13C-Harnstoff-Atemtest oder ein monoklonaler Stuhl- aufgrund beschrnkter Zulassungen oder Kontraindikationen
antigentest als in etwa gleichwertige Optionen in Betracht. Ein [354]. Auch die bei abdomineller Symptomatik infrage kommen-
serologischer Befund wre nur dann verwertbar, wenn im Ver- den Differenzialdiagnosen sind bei Kindern andere als bei Er-

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Leitlinie 83

wachsenen. Zudem knnen Kinder bis zu einem Alter von 8 12 Empfehlungsgrad C, Evidenzstrke 4, starker Konsens
Jahren oft keine przisen Angaben zu Lokalisation und Charakter Der individuelle Nutzen eines nicht invasiven Tests mit einer
des Schmerzes machen. Die Evidenzlage ist bei Kindern und Ju- nachfolgenden Eradikationstherapie im Falle eines positiven Er-
gendlichen oft schlechter als bei Erwachsenen. Randomisierte pla- gebnisses beschrnkt sich bei einem asymptomatischen Kind
cebokontrollierte Studien liegen nur zu wenigen Fragestellungen oder Jugendlichen auf die Reduktion von Risiken fr potenzielle
und hufig nur mit kleinen Fallzahlen vor [355]. Einige bei Er- sptere Komplikationen. Wie unter VI.1. aufgefhrt sind Kompli-
wachsenen mit einer H.-pylori-Infektion assoziierte Erkrankun- kationen der Infektion im Kindes- und Jugendalter selten. Der
gen, wie z. B. die idiopathische thrombozytopenische Purpura, beruhigende Effekt eines negativen Testergebnisses knnte ein
zeigen bei Kindern keine Assoziation zum H.-pylori-Status und weiterer potenzieller Nutzen sein. Demgegenber steht das Ri-
haben wahrscheinlich eine andere Pathogenese. Diese und andere siko, im Falle eines positiven Testergebnisses ngste beim Kind
Unterschiede erklren, warum die Empfehlungen fr Kinder und und den Eltern zu induzieren. Da die Indikation zu einer oberen
Jugendliche mit H.-pylori-Infektion in einigen Punkten von denen Endoskopie bei einem asymptomatischen Kind ethisch nicht
bei Erwachsenen abweichen [355, 356]. vertretbar ist, kme nur die blinde Dreifachtherapie infrage.
Die Eradikationsraten einer blinden Dreifachtherapie sind in-
Welche Kinder und Jugendliche sollten auf eine Helico- dessen selbst unter Studienbedingungen bei Kindern mit durch-
bacter-pylori-Infektion untersucht werden? schnittlich 70 80% inakzeptabel niedrig [360]. Auerhalb von
VI.1. Ein invasiver oder nicht invasiver diagnostischer Test auf Studien vermindern sie sich noch weiter [361].
eine Helicobacter-pylori-Infektion sollte bei Kindern und Jugend- Der Nutzen einer Therapie von infizierten Mitgliedern einer Haus-
lichen nur durchgefhrt werden, wenn im Falle eines positiven gemeinschaft fr einen Indexpatienten mit dem Ziel, dessen Risi-
Testergebnisses eine Therapie vorgesehen ist. ko fr eine Reinfektion klein zu halten, ist umstritten. Insgesamt
Empfehlungsgrad C, Evidenzstrke 4, starker Kosens ist die Reinfektionsrate bei Kindern und Jugendlichen in Deutsch-
Nicht invasive Tests sind in Deutschland leicht verfgbar, ihre land mit 2,3% pro Jahr gering [362]. Eine irische Studie besttigte
Kosten werden von den Krankenkassen bernommen. Die die niedrige Reinfektionsrate von nur 2 % pro Jahr, obwohl 81 % der
Schwelle, solch einen Test auch bei unspezifischen Beschwer- Kinder mindestens ein infiziertes Elternteil und zwei Drittel ein
den, wie z. B. periumbilikalen Bauchschmerzen, oder bei infiziertes Geschwisterkind hatten [363].
asymptomatischen Kindern und Geschwistern von infizierten VI.3. Rezidivierende Bauchschmerzen bei einem Kind oder Ju-
Personen zu ordern, liegt daher sehr niedrig. Ein positiver gendlichen sind allein keine Indikation, mit einem nicht invasi-
Testausfall impliziert, dass das Ergebnis den Eltern und dem ven Test auf eine Helicobacter-pylori-Infektion zu untersuchen.
Patienten mitgeteilt werden muss. Die potenziellen Risiken Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2b, Konsens
und die Kosten einer sich daraus ergebenden weiterfhrenden Rezidivierende Bauchschmerzen bei Kindern und Jugendlichen
Diagnostik (einschlielich oberer Endoskopie) und Therapie sind hufig, die exakte Prvalenz ist nicht bekannt. Ihre Ursa-
sind nur gerechtfertigt, wenn das Kind einen unmittelbaren chen sind vielfltig, in der Mehrzahl handelt es sich um funktio-
Nutzen aus diesem Vorgehen zieht. Dieses Risiko-Nutzen-Ver- nelle Beschwerden [364]. Die Definitionen von Bauchschmerzen
hltnis ist bei Kindern und Jugendlichen anders zu bewerten bei Kindern in verschiedenen Studien sind sehr variabel [365].
als bei Erwachsenen. Kinder unter 8 Jahren oder sogar unter 12 Jahren knnen hufig
Komplikationen einer H.-pylori-Infektion, besonders eine Ul- keine exakten Angaben zu Strke, Charakter und Lokalisation
kus-Erkrankung, sind bei Kindern sehr viel seltener als bei Er- der Schmerzen machen [366]. In einer amerikanischen Studie
wachsenen. Ursachen dafr knnten in der Dauer der Infektion berichteten 13 % der 12 13-jhrigen und sogar 17 % der 16-jh-
liegen, wahrscheinlicher aber sind das Fehlen anderer ulzero- rigen Schler ber wchentliche Bauchschmerzen [367]. Rezidi-
gener Risikofaktoren wie Alkohol, Rauchen und die Einnahme vierende Bauchschmerzen, definiert nach Apley [368] mit Be-
nicht steroidaler Antiphlogistika. In einer groen europischen eintrchtigung des normalen Tagesablaufs, fanden sich bei 13 %
multizentrischen Studie fanden sich bei der oberen Endosko- unselektierter schwedischer Schulkinder zwischen 10 und 12
pie von 1180 H.-pylori-infizierten Kindern, die wegen abdomi- Jahren [369].
neller Beschwerden endoskopiert wurden, nur bei 80 (6,8 %) Die Rolle einer H.-pylori-positiven Gastritis als Ursache von
Kindern ein Ulcus duodeni oder ventriculi [357]. Ein MALT- Bauchschmerzen bei Kindern wird weiterhin kontrovers disku-
Lymphom auf dem Boden einer H.-pylori-Infektion oder ein tiert. In Fallkontrollstudien wurden zum Teil unsichere diag-
Magenkarzinom sind in den ersten beiden Lebensjahrzehnten nostische Tests zur H.-pylori-Diagnostik angewandt, ein Ulkus
ohne eine andere Grunderkrankung, wie z. B. einem Immunde- wurde endoskopisch nicht ausgeschlossen, die Fallzahlen wa-
fekt, eine Raritt [358]. Auf der anderen Seite sind Komplika- ren z. T. sehr klein, und mgliche Einflussfaktoren wurden nicht
tionen der Eradikationstherapie in Form von gastrointestinalen erfasst und/oder dafr adjustiert [370 372]. In Deutschland
Beschwerden, besonders Antibiotika-assoziierten Diarrhen, finden sich H.-pylori-Infektionen vorwiegend bei Kindern aus
hufig [359]. Besonders die nicht am Antibiogram ausgerichte- Immigrantenfamilien, bei denen aufgrund von Sprachproble-
te blinde Therapie birgt das Risiko einer hohen Versagerquo- men oder eines unterschiedlichen kulturellen Kontexts Bauch-
te mit Induktion einer antibiotischen Resistenz. Da kaum Re- schmerzen anders wahrgenommen und berichtet werden. Auch
serveantibiotika zur Verfgung stehen, sollte die Indikation sind andere Ursachen von redzidivierenden Bauchschmerzen,
zur Anti-H.-pylori-Therapie und damit auch zur initialen diag- wie z. B. die adulte Form der Hypolaktasie, hufiger bei Kindern
nostischen Testung streng gestellt werden. aus Sdeuropa, Asien oder Afrika.
VI.2. Ein nicht invasiver diagnostischer Test auf Helicobacter- Wurde fr die verschiedenen Einflussfaktoren adjustiert, fand sich
pylori-Infektion bei asymptomatischen Kindern und Jugendli- in den Studien bei 945 Kindern in Deutschland [373] und 695 in
chen sollte allein aufgrund einer jetzigen oder frheren Helico- Schweden [369] keine positive Assoziation mehr zwischen dem
bacter-pylori-Infektion bei Personen in der Hausgemeinschaft Auftreten von rezidivierenden Bauchschmerzen und dem H.-pylo-
nicht durchgefhrt werden. ri-Status. Unspezifische Bauchschmerzen wurden z. T. auch signi-

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fikant seltener bei H.-pylori-positiven Kindern gefunden [369]. VI.5. Eine Untersuchung auf eine Helicobacter-pylori-Infektion
Bode et al. zeigten in einer Studie bei 1221 in Deutschland leben- bei Kindern und Jugendlichen mit Therapie refraktrer Eisen-
den Kindern, dass rezidivierende Bauchschmerzen mit allein er- mangelanmie sollte durchgefhrt werden, wenn andere Ursa-
ziehenden Eltern, einer positiven Familienanamnese fr dyspepti- chen (z. B. okkulte Blutverluste, Zliakie, Parasitenbefall) aus-
sche Beschwerden, aber nicht mit einer H.-pylori-Infektion beim geschlossen wurden.
Kind assoziiert waren [372]. In einer Metaanalyse von 45 Studien Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2b, starker Konsens
fand sich keine Assoziation zwischen H.-pylori-Infektion und rezi- Eine Eisenmangelanmie bei Kindern und Jugendlichen kann
divierenden Bauchschmerzen [374]. Auch konnte bei H.-pylori-in- zahlreiche Ursachen haben. Wenn mit nicht invasiven diag-
fizierten Kindern kein bestimmtes Symptommuster im Vergleich nostischen Tests die Ursache nicht geklrt werden kann und/
zu Bauchschmerzkindern ohne H.-pylori-Infektion gefunden wer- oder die Eisenmangelanmie refraktr auf orale Eisengaben
den [375, 376]. ist, ist eine endoskopische Abklrung indiziert. Dabei sollten
Unkontrollierte Interventionsstudien zeigten eine Besserung auch Magenbiopsien fr Histologie, Urease-Schnelltest und
der Symptome nach Eradikationstherapie [377 379]. Aller- Kultur entnommen werden, da eine H.-pylori-Infektion in Ein-
dings ist die Ansprechrate auf Placebo bei Kindern mit Bauch- zelfllen die Ursache einer Therapie refraktren Anmie sein
schmerzen sehr hoch, und in einigen Studien wurde der Erfolg kann [387, 388]. Die in der Literatur beschriebenen Patienten
der Keimeradikation nicht untersucht [377, 380, 381]. Die Bes- mit Anmie als Komplikation einer H.-pylori-Gastritis hatten
serung der Symptome war bei Kindern mit fehlgeschlagener hufig keine gastrointestinalen Symptome [389]. Die Anmie
Therapie nicht schlechter als bei erfolgreicher Keimeradikation besserte sich nach Keimeradikation, z. T. auch ohne Gabe von
[379]. In der einzigen randomisierten placebokontrollierten Stu- Eisen [390]. In einer trkischen Studie bei 140 Kindern zwi-
die bei 20 symptomatischen Kindern mit H.-pylori-Infektion schen 6 und 16 Jahren wurde ebenfalls gezeigt, dass sich An-
und endoskopisch ausgeschlossenem Ulkus fand sich kein Un- mie und Eisenstatus durch die alleinige Keimeradikation ohne
terschied zwischen der Placebo- und der Verumgruppe bezg- Eisengabe besserten [391]. Dieser positive Effekt einer Keime-
lich Besserung der Symptomatik whrend der 12-monatigen radikation konnte allerdings nicht in allen Studien bei H.-py-
Nachbeobachtung. In der Verumgruppe war die Besserung un- lori-infizierten Kindern mit Eisenmangelanmie nachgewiesen
abhngig davon, ob eine Keimeradikation gelungen war oder werden [392].
nicht [382]. Zusammenfassend gibt es bisher keine Evidenz, VI.6. Es gibt keine gesicherte Evidenz dafr, dass die Helico-
dass eine H.-pylori-Infektion bei Kindern nach Ausschluss eines bacter-pylori-Infektion eine kausale Rolle beim pltzlichen
Ulkus eine Ursache von rezidivierenden Bauchschmerzen ist. Kindstod (SIDS) oder bei Otitis media, chronischer Urtikaria,
VI.4. Wenn bei Kindern mit starken Oberbauchbeschwerden idiopathischer thrombozytopenischer Purpura, Kleinwuchs
eine sophago-Gastro-Duodenoskopie durchgefhrt wird, soll- und Nahrungsmittelallergie im Kindes- und Jugendalter spielt.
ten Biopsien fr Histologie abgenommen sowie, bei Verdacht Empfehlungsgrad D, Evidenzstrke 5, Konsens
auf eine Helicobacter-pylori-Infektion, ein Urease-Schnelltest Die Studien, die eine positive Assoziation zwischen den o. g. ex-
und Kultur angelegt werden. tragastro-intestinalen Erkrankungen und einer H.-pylori-Infek-
Empfehlungsgrad C, Evidenzstrke 4, starker Konsens tion bei Suglingen und Kindern aufgezeigt haben, waren von
Ziel der oberen Endoskopie bei einem Kind mit starken Ober- sehr unterschiedlicher Qualitt. Prospektive Interventionsstu-
bauchschmerzen oder dyspeptischen Beschwerden ist die Suche dien, die eine Kausalitt der H.-pylori-Infektion aufzeigen oder
nach oder der Ausschluss von Organerkrankungen. Die Entnah- ausschlieen knnten, liegen fr diese extraintestinalen Mani-
me von Biopsien aus dem Duodenum und dem Magen gehrt festationen bisher nicht vor.
dabei zum Standard, da auch bei normalem makroskopischen Zum Teil wurden zweifelhafte Methoden zum H.-pylori-Status
Befund die Histologie Hinweise auf eine Grundkrankheit geben angewandt [393, 394], sodass die Studienergebnisse und
kann. Zeigt die histologische Untersuchung der Magenbiopsien Schlussfolgerungen stark angezweifelt wurden [395, 396]. Da
eine H.-pylori-Infektion, muss den Eltern und ggf. dem Patient H.-pylori-Infektionen hufiger in Populationen mit niedriger
dieser Befund mitgeteilt werden. In dieser Situation wird eine Sozialstruktur anzutreffen sind, muss fr den Sozialstatus,
Therapie angeboten (siehe VI.13.) werden. Damit eine am Anti- aber auch fr Einflussfaktoren, die mit einem niedrigen Sozi-
biogramm ausgerichtete Therapie mglich ist (siehe VI.15.), soll- alstatus assoziiert sind, adjustiert werden. Dazu gehren z. B.
te bei Verdacht auf eine H.-pylori-Infektion eine kulturelle An- die pr- und postpartale Exposition von Passivrauch, das Ge-
zucht angestrebt werden. burtsgewicht, die postpartale Ernhrung und Elterngre
Fr den endoskopierenden Arzt ist die H.-pylori-Infektion im [397]. Diese Faktoren wurden in den meisten Studien zum
Kindes- und Jugendalter hufig eine Blickdiagnose, da bis zu verminderten Lngenwachstum [398, 399], aber auch fr den
80% der infizierten Kinder eine Schleimhautnodularitt im An- pltzlichen Kindstod [393] und Infektionen der Atemwege
trum aufweisen (sogenannter Gnsehautmagen). Die Nodulari- [400] nicht erfasst.
tt ist bei hoher Bakteriendichte und Aktivitt der Gastritis aus-
geprgter [383 385], aber unabhngig von der Anwesenheit Welche diagnostischen Tests sind geeignet?
und Strke von Beschwerden [386]. Da die Nodularitt im An- Fr qualitativ hochwertige Studien zu nicht invasiven diagnosti-
trum relativ spezifisch fr eine H.-pylori-positive Gastritis ist, schen Tests vor erster Therapie wurden 2 invasive diagnostische
erlaubt sie dem Untersucher, gezielt zustzliche Biopsien fr Verfahren als Referenzstandard gefordert. Fr einen negativen
die kulturelle Anzucht zu entnehmen. Um Kosten durch negati- H.-pylori-Status mssen alle angewandten invasiven Verfahren
ve Kulturen bei nicht infizierten Kindern einzusparen, kann zu- negativ sein. Fr den Nachweis der Infektion mssen 2 Testver-
stzliche eine Biopsie fr einen Urease-Schnelltest, der inner- fahren oder die Kultur positiv ausfallen. Als Referenzstandard
halb von einer Stunde ablesbar ist, entnommen werden. Die fr nicht invasive Tests nach Therapie gilt der 13C-Harnstoff-
Biopsie im Transportmedium wird nur in die Mikrobiologie ver- Atemtest frhestens 4 Wochen nach Beendigung der Medika-
schickt, wenn der Schnelltest positiv ist. tion. Weitere Qualittskriterien fr diagnostische Tests sind die

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Anzahl von untersuchten H.-pylori-positiven und -negativen sogenannte Schnelltests (immunochromatografische Verfah-
Kindern in den verschiedenen Altersklassen (Klein- und Vor- ren) [413, 418] sowie auf PCR basierende Verfahren [417, 419].
schulkinder, Schulkinder von 6 12 Jahren und Jugendliche von VI.9. Verfahren zum Nachweis von spezifischen Antikrpern ge-
13 18 Jahren). gen Helicobacter pylori in Serum, Vollblut, Urin oder Speichel
VI.7. Der 13C-Harnstoff-Atemtest ist zum nicht invasiven Nach- sind zur Diagnostik einer Infektion bei Kindern nicht geeignet.
weis einer Helicobacter-pylori-Infektion und zur berwachung Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2b, starker Konsens
des Therapieerfolgs bei Kindern und Jugendlichen geeignet. Der Nachweis von spezifischen Antikrpern mittels ELISA oder
Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1b, starker Konsens Immunoblot hat bei Kindern in der ersten Lebensdekade eine
Der 13C-Harnstoff-Atemtest wurde in zahlreichen pdiatri- niedrigere Sensitivitt als bei Adoleszenten und Erwachsenen
schen Studien hoher Qualitt vor und nach Therapie an Kindern [420 422]. Dies trifft fr IgG- und noch strker fr IgA-basier-
und Jugendlichen gegen einen anerkannten Referenzstandard te Antikrpertests zu, die nur 20 50% der H.-pylori-infizier-
getestet [401 405]. Trotz groer Variabilitt von Tracerdosis ten Kinder identifizieren [421]. Obwohl einige neuere ELISA-
und Applikation, Testmahlzeit, Nchternzeit, Art und Zeitpunkt Tests oder Immonoblot-Verfahren besser abschneiden, reichen
der Atemprobengewinnung, Methode der Atemgasanalyse und sie bezglich der Sensitivitt nicht an den 13C-Harnstoffatem-
Festlegung des Grenzwerts zeigt der Test eine bereinstim- test oder den monoklonalen Stuhltest heran [403, 423 425].
mend hohe Treffgenauigkeit mit einer Sensitivitt und Spezifi- Vllig ungeeignet sind sogenannte Schnelltests aus Vollblut,
tt von > 95 % [406]. Der Test sollte auf leeren Magen, d. h. min- Serum oder Urin.
destens 3 h nach der letzten Mahlzeit, durchgefhrt und der VI.10. Vor Behandlung einer Helicobacter-pylori-Infektion bei
Tracer mit einem sauren Getrnk (Apfel- oder Orangensaft, Zit- Kindern und Jugendlichen sollte eine antibiotische Empfindlich-
ronensurelsung) verabreicht und mit reiner Testlsung nach- keitstestung nach kultureller Anzucht des Keimes durchgefhrt
gesplt werden. Der Atemtest zeigt eine deutliche Abhngigkeit werden.
vom Alter mit einer geringeren Spezifitt fr Suglinge, Klein- Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2b, starker Konsens
und Schulkinder [401, 403, 407]. Falsch positive Werte in dieser Da bei Kindern zahlreiche Reservemedikamente der Eradika-
Altersklasse resultieren aus dem geringen Verteilungsvolumen tionstherapie wie Wismuthsalze, Tetrazyklin, Gyrase-Hemmer
bei jungen Kindern und durch Urease positive Keime der Mund- und Rifabutin nicht zugelassen oder sogar kontraindiziert sind,
flora [407]. Durch entsprechende Sorgfalt bei der Testdurchfh- gilt bei Kindern noch mehr als bei Erwachsenen, dass mit der
rung und Korrektur fr die CO2-Produktionsrate kann indessen ersten Therapie eine mglichst hohe Eradikationsrate erreicht
auch bei jungen Kindern eine hohe Spezifitt erreicht werden werden sollte. Eine oder mehrere fehlgeschlagene Therapien
[408]. Antibiotika und suresuppressive Medikamente, vor al- bedeuten fr Kinder eine besondere Belastung: die Induktion
lem Protonenpumpenhemmer, beeintrchtigen die Treffgenau- von Angst, ggf. eine erneute Endoskopie zur Biopsiegewinnung
igkeit des Tests und sollten 4 bzw. 2 Wochen vorher abgesetzt bei unklarer Resistenzlage und weitere Therapiezyklen mit ih-
werden [409, 410]. ren Nebenwirkungen.
VI.8. Von den zur Zeit verfgbaren Stuhltests ist nur der ELISA ba- Der Erfolg einer Therapie hngt vor allem von der Empfindlich-
sierend auf monoklonalen Antikrpern zur nicht invasiven Diag- keit der Erreger gegen die zum Einsatz kommenden Antibioti-
nostik einer Helicobacter-pylori-Infektion und zur Therapiekont- ka, Dosis und Dauer der Medikation und der Zuverlssigkeit
rolle bei Kindern und Jugendlichen geeignet. der Medikamenteneinnahme ab. Eine Resistenz gegen Clari-
Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 1 bzw. 2 (fr nach Therapie), thromycin ist hochprdiktiv fr ein Therapieversagen, wenn
Konsens Clarithromycin Bestandteil des Therapieregimes ist [426]. Un-
Stuhltests basieren auf dem Nachweis von Antigen oder DNA tersuchungen zur Antibiotikaresistenz von H. pylori haben gro-
von H. pylori im Stuhl. Sie sind besonders gut bei Kindern un- e Unterschiede in verschiedenen Populationen aufgezeigt. So
ter 6 Jahren und behinderten Kindern und Jugendlichen geeig- fand sich in einer europischen Multicenterstudie mit 1037
net, weil sie keine Kooperation erfordern. Von den nicht inva- Kindern und Jugendlichen vor erster Therapie, dass Kinder aus
siven Tests waren die Stuhltests die einzigen nicht invasiven Sdeuropa hufiger Clarithromycin-resistente Keime aufwie-
Verfahren, die in qualitativ hochwertigen Studien bei Kindern sen als Kinder aus Nord-, Ost- oder Mitteleuropa (adjustierte
keine Abhngigkeit vom Alter zeigten [411 414]. Damit kn- OR 2,25, 95 % CI 1,3 3,3) [357]. Innerhalb einer geografischen
nen Ergebnisse von Studien bei Erwachsenen fr die Anwen- Region waren jngere Kinder (< 6 Jahren) signifikant hufiger
dung bei Kindern extrapoliert werden. Dies ist vor allem bei mit Clarithromycin-resistenten Stmmen infiziert. Eine voraus-
Post-Therapie-Studien notwendig, weil bisher nur kleine Fall- gegangene Monotherapie mit Makroliden der neuen Genera-
zahlen von H.-pylori-positiven Patienten vorliegen [413]. tion aus anderer Indikation, z. B. Infektionen der Atemwege, er-
Ein systematisches Review mit Metaanalyse von Studien bei hht die Wahrscheinlichkeit bei einem H.-pylori-infizierten
Kindern und Erwachsenen zeigte eine signifikante berlegen- Patienten, dass Mutanten mit Makrolid-Resistenz vorliegen.
heit des auch in Deutschland verfgbaren ELISA basierend auf Bei den aus Deutschland eingeschlossenen Kindern dieser Stu-
monoklonalen Antikrpern im Vergleich zu dem kommerziell die fand sich bei 20% eine primre Clarithromycin-Resistenz,
erhltlichen ELISA-Test basierend auf polyklonalen Antikrpern ein deutlich hherer Prozentsatz als bei Studien von Erwachse-
[415]. Eine schlechte Sensitivitt und Reproduzierbarkeit durch nen in Deutschland [427, 428]. Eine Metronidazol-Resistenz
Chargen-Variabilitt zeigte sich auch in den in Deutschland fand sich hufiger bei Kindern, die in Asien oder Afrika gebo-
und sterreich durchgefhrten pdiatrischen Studien mit dem ren waren (adjustierte OR 2,42, 95 % CI 1,6 3,7). Die hohe Re-
polyklonalen Test [416, 417]. Sensitivitt und Spezifitt sind sistenzrate gegen Clarithromycin erklrt, warum Clarithromy-
fr den monoklonalen ELISA vor und nach Therapie gleichwer- cin-basierte Triple-Therapien bei Kindern weniger wirksam
tig zum 13C-Harnstoff-Atemtest. Folgende Stuhltests sind wie sind als bei Erwachsenen [360, 361, 429]. Daten aus einem eu-
der polyklonale ELISA nicht geeignet oder noch nicht ausrei- ropischen Therapieregister mit 19 teilnehmenden Kliniken
chend validiert und knnen daher nicht empfohlen werden: zeigten, dass eine Keimeradikation beim ersten Therapiever-

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86 Leitlinie

such mit der Kombination aus PPI, Amoxicillin und Clarithro- dabei eine H.-pylori-Infektion nachgewiesen, muss dieser Be-
mycin nur bei 60,5 % der Kinder gelang. Bei der Kombination fund den Eltern und dem Patienten mitgeteilt werden. Auch
PPI, Amoxicillin und Metronidazol lag die Eradikationsrate bei wenn keine Evidenz vorliegt, dass eine H.-pylori-Gastritis in Ab-
66,7 % [361]. Mit einer nach Antibiogramm ausgerichteten Tri- wesenheit eines Ulkus Schmerzen verursacht, sollten eine Era-
pletherapie kann dagegen in > 90% der Flle eine Eradikation dikationstherapie angeboten und die Vor- und Nachteile dieses
erreicht werden [430]. Vorgehens besprochen werden. Das Wissen um die Infektion in-
Die kulturelle Anzucht des Keimes aus der Magenbiopsie mit duziert bei einigen Eltern und Kindern Angst vor spteren Kom-
anschlieender Resistenztestung stellt im Moment das Verfah- plikationen. Funktionelle Beschwerden knnen sich durch die
ren der Wahl dar. Eine Clarithromycin-Resistenz lsst sich mo- Angst verstrken. Letztlich kann nicht ausgeschlossen werden,
lekulargenetisch durch den direkten Nachweis einer Mutation dass bei spteren Bauchschmerzepisoden nicht ein Ulkus auf
in frischen oder in Paraffin eingebetteten Magenbiopsaten mit- dem Boden der Infektion entstanden und Ursache der Schmer-
tels der Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) mit hoher zen ist. Erfahrungsgem entscheiden sich die meisten Eltern
Treffsicherheit feststellen [431, 432]. Die Detektion von Clari- fr eine Therapie bei ihrem Kind. Um eine hohe Eradikationsra-
thromycin-resistenten Mutanten durch real time PCR im Stuhl te zu erreichen, sollten daher bei einer sichtbaren Nodularitt
ist noch mit einer niedrigen Sensitivitt behaftet [66]. im Antrum oder bei einer Endoskopie im Rahmen einer Abkl-
rung von Oberbauchbeschwerden eine Biopsie fr die kulturelle
Wer sollte therapiert werden? Anzucht entnommen werden (siehe VI.4. und VI.10.).
VI.11. Bei Kindern und Jugendlichen mit nachgewiesener Heli- VI.14. Die Test-and-Treat-Strategie, d. h. Screening mit einem
cobacter-pylori-Infektion und folgenden Komplikationen muss nicht invasiven Test auf Helicobacter pylori und Eradikations-
eine Keimeradikation erfolgen: Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni, therapie im Falle eines positiven Testergebnisses sollte bei symp-
MALT-Lymphom. tomatischen Kindern und Jugendlichen nicht durchgefhrt wer-
Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2b, starker Konsens den.
Das peptische Ulkus und das MALT-Lymphom sind ernste, po- Empfehlungsgrad C, Evidenzstrke 3, Konsens
tenziell letale Komplikationen einer H.-pylori-Infektion. Bei Kin- Ziel der diagnostischen Abklrung bei symptomatischen Kin-
dern und Jugendlichen verbieten sich placebokontrollierte The- dern ist es, die Ursache der Beschwerden zu identifizieren und
rapiestudien aus ethischen Grnden, da Interventionsstudien nicht, eine H.-pylori-Infektion zu beweisen oder auszuschlie-
bei Erwachsenen einen klaren Benefit der Keimeradikation be- en. Wie in der Empfehlung VI.3. ausgefhrt, ist der Zusam-
zglich Heilung und Rezidivrate gezeigt haben (siehe III.1., IV.6. menhang zwischen einer H.-pylori-Gastritis und abdominellen
7.). H.-pylori-bedingte Ulzera bei Kindern rezidivieren ohne Beschwerden nicht gesichert. Eine Test-and-Treat-Strategie
Keimeradikation hufig [433]. Wird ein Ulkus oder ein MALT- birgt in Populationen mit hoher Prvalenz der Infektion (Im-
Lymphom bei einem H.-pylori-infizierten Kind oder Jugendli- migranten) die Gefahr einer bertherapie von Kindern mit
chen nachgewiesen, gengt nicht allein die Initiierung der Anti- funktionellen Beschwerden und beinhaltet zugleich die Proble-
H.-pylori-Therapie, vielmehr muss auch die Keimeradikation me der niedrigen Eradikationsraten bei blinder Therapie. Or-
durch entsprechende Nachuntersuchungen sichergestellt wer- ganerkrankungen, die fr die Symptomatik verantwortlich
den. sind, wrden dagegen gerade in Populationen mit hoher Prva-
VI.12. Bei Kindern und Jugendlichen mit nachgewiesener Helico- lenz mit Zeitverzug identifiziert werden. In Populationen mit
bacter-pylori-Infektion und folgender Konstellation sollte eine niedriger H.-pylori-Prvalenz (< 5 %) und geringer Ulkusrate ist
Keimeradikation angestrebt werden: erosive Gastritis und Duo- die Test-and Treat- Strategie nicht kosteneffizient. Um ein
denitis, Eisenmangelanmie, Ulkus oder Magenkarzinom bei Kind mit einem H.-pylori-bedingten Ulkus zu erfassen, mss-
Verwandten 1. Grades. ten > 200 Kinder mit einem hochsensitiven diagnostischen Test
Empfehlungsgrad C, Evidenzstrke 3, Konsens untersucht werden.
Die erosive Gastritis oder Duodenitis knnen Vorlufer eines VI.15. Bei Kindern und Jugendlichen mit alleiniger Helicobacter-
peptischen Ulkus und Ursache eines okkulten Blutverlusts sein. pylori-Gastritis, die nach Therapie weiter infiziert sind, aber
Eine Eisenmangelanmie kann nach Ausschluss anderer Ursa- keine Symptome mehr haben, muss keine erneute Eradikati-
chen in einigen Fllen Folge einer H.-pylori-Infektion sein (sie- onstherapie durchgefhrt werden.
he VI.5.). Bei Vorliegen einer positiven Anamnese bei einem Empfehlungsgrad C, Evidenzstrke 4, starker Konsens
Verwandten ersten Grades (Eltern oder Geschwister) fr ein Wie in VI.3. ausgefhrt, findet sich auch bei Kindern, die wegen
Ulkus oder Magenkarzinom erhht sich fr das infizierte Kind ihrer Beschwerden endoskopiert werden, in < 10% der Flle ein
das Risiko fr diese Folgeerkrankungen. Bestimmte Pathogeni- Ulkus [357]. Die H.-pylori-Infektion mag eine zufllige Koinzi-
ttsfaktoren des Keimes prdisponieren fr ein Ulkus oder ein denz bei Kindern mit funktionellen Beschwerden oder einer Or-
Karzinom. Kinder erwerben ihre Infektion meist innerhalb der ganerkrankung sein. Offene und kontrollierte Therapiestudien
Familie [434]. Ihr Risiko fr Komplikationen einer H.-pylori-In- haben gezeigt, dass die Beschwerden bei Kindern nach einer
fektion erhht sich nicht nur durch einen hochpathogenen Eradikationstherapie nachlassen oder sistieren, unabhngig da-
Keim, sondern auch durch gemeinsame genetische Prdisposi- von, ob die Keimelimination gelungen ist oder nicht [382]. Die
tionen oder Umweltfaktoren, die sie mit dem Verwandten mit Frage, wie mit beschwerdefreien Kindern nach fehlgeschlagener
Ulkus oder Magenkarzinom gemeinsam haben knnen. Eradikationstherapie umzugehen ist, wird sehr kontrovers dis-
VI.13. Bei Kindern und Jugendlichen mit endoskopisch nachge- kutiert und von rzten unterschiedlich gehandhabt. Vor- und
wiesener Helicobacter-pylori-Infektion ohne Ulkus/Erosion soll- Nachteile einer erneuten Therapie mssen mit Eltern und Pa-
te eine Eradikationstherapie durchgefhrt werden. tient diskutiert werden. Die Wahl der Antibiotikakombination
Empfehlungsgrad C, Evidenzstrke 3, Konsens fr eine erneute Therapie hngt von dem vorherigen Therapie-
Wurde eine obere Endoskopie im Rahmen der diagnostischen regime und der Resistenztestung vor der fehlgeschlagenen The-
Abklrung bei einem Kind oder Jugendlichen durchgefhrt und rapie ab. Eine erneute Endoskopie allein zum Zweck einer Pro-

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bengewinnung fr die kulturelle Anzucht steht in der Regel in VI.18. Bei Helicobacter-pylori-Infektion mit einem Keim, der ge-
einem schlechten Verhltnis von Nutzen und Risiko bzw. Kos- gen Clarithromycin und Metronidazol resistent ist, muss eine in-
ten. dividuelle Therapieentscheidung in Abhngigkeit von Alter des
Kindes und Resistenzergebnis auf Reserveantibiotika gefllt wer-
Wie sollte eine Helicobacter-pylori-Infektion bei den.
Kindern und Jugendlichen therapiert werden? Empfehlungsgrad C, Evidenzstrke 3, starker Konsens
VI.16. Die Therapie der Wahl bei Kindern und Jugendlichen mit Bisher gibt es keine publizierte Studie zur Therapie von Kin-
nachgewiesener Helicobacter-pylori-Infektion ist die einwchi- dern und Jugendlichen, die mit einem Keim infiziert sind, der
ge Dreifachtherapie bestehend aus PPI plus Amoxicillin und ent- resistent gegen Metronidazol und Clarithromycin ist. Bei Kin-
weder Clarithromycin oder Metronidazol in ausreichend hoher dern ber 12 Jahren kann Tetrazyklin angewendet werden.
Dosierung und entsprechend den Ergebnissen der antibiotischen Wie bei Erwachsenen knnen auch eine Hochdosistherapie
Empfindlichkeitstestung. ber 2 Wochen mit einer Dual-Therapie mit PPI und Amoxi-
Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2b, starker Konsens cillin [438] oder eine Triple-Therapie mit zustzlich Metroni-
Bei fehlender Doppelresistenz gegen Clarithromycin und Metro- dazol versucht werden, wobei die Dosen dem Gewicht des
nidazol kann mit der nach Antibiogramm ausgerichteten 1-w- Kindes angepasst werden mssen. Bei Kindern aus Herkunfts-
chigen Dreifachtherapie ein > 90 %ige Eradikationsrate erreicht lndern mit hoher Tuberkuloseprvalenz sollte kein Rifabutin
werden [430]. Als ausreichend hohe Tagesdosen bei einem in- fr die Eradikationstherapie einer H.-pylori-Infektion zum Ein-
vitro-sensiblen Keim gelten fr Amoxicillin 50 mg/kg Krperge- satz kommen.
wicht, fr Clarithromycin und Metronidazol je 20 mg/kg Krper- VI.19. Eine Kontrolle des Eradikationserfolgs sollte frhestens
gewicht, verteilt auf 2 Gaben. Eine Verbesserung der Erfolgsrate 4 Wochen nach Absetzen von PPI und Antibiotika mit einem
ist bei Einnahme ber einen lngeren Zeitraum bei einem emp- geeigneten nicht invasiven Test durchgefhrt werden.
findlichen Keim kaum zu erwarten. Empfehlungsgrad C, Evidenzstrke 4, starker Konsens
VI.17. Bei fehlenden Ergebnissen einer antibiotischen Empfind- Auch bei Beschwerdefreiheit des Kindes nach Therapie sollte der
lichkeitstestung sollte fr 1 2 Wochen mit PPI/Amoxicillin/ Eradikationserfolg berprft werden, da die Abwesenheit von
Clarithromycin oder PPI/Amoxicillin/Metronidazol oder PPI/Me- Beschwerden keinen Rckschluss auf eine erfolgreiche Behand-
tronidazol/Clarithromycin behandelt werden. Die Wahl sollte lung zulsst. Eine Kontrolle ist bei komplizierter H.-pylori-Infek-
frhere Therapien und das Herkunftsland des Kindes berck- tion zwingend (siehe VI.11.), da eine fehlgeschlagene Eradikation
sichtigen. einen weiteren Therapieversuch impliziert. Geeignete Tests fr
Empfehlungsgrad B, Evidenzstrke 2b, Konsens die Therapiekontrolle sind der 13C-Harnstoff-Atemtest und der
Wie in VI.10. ausgefhrt, liegt das Risiko fr Kinder in Deutsch- Stuhltest zum Nachweis von H.-pylori-Antigen mittels monoklo-
land, mit einem Clarithromycin-resistenten Keim infiziert zu naler Antikrper. Beide Testverfahren knnen unter Suresup-
sein, bei 20% [357], in sterreich sogar noch hher [435]. Das pression und Antibiotikagabe falsch negativ ausfallen [439], so-
Risiko ist besonders hoch, wenn das Kind aus anderer Indikation dass ein Abstand von der letzten Medikamenteneinnahme von
bereits mit einem Makrolid der neueren Generation behandelt mindestens 4 Wochen eingehalten werden muss.
worden war. Bei einer blinden Dreifachtherapie, die Clarithro- VI.20. Eine endoskopische Kontrolle sollte nur nach komplizier-
mycin enthlt, ist mit einer hohen Versagerrate zu rechnen, tem Ulkus erfolgen, wenn andere Differenzialdiagnosen als Ur-
gleichgltig ob Amoxicillin oder Metronidazol als zweites Anti- sachen vermutet werden (z. B. eosinophile Gastroenteropathie,
biotikum verwendet werden [361]. Bei Gabe von PPI mit Amoxi- Morbus Crohn) oder wenn Biopsien fr die kulturelle Anzucht
cillin und Clarithromycin scheint die 2-wchige Behandlungs- erforderlich sind.
dauer gegenber der 1-wchigen keinen Vorteil zu bieten Empfehlungsgrad C, Evidenzstrke 3, starker Konsens
[361], jedoch fehlen randomisierte Vergleichsstudien. Die Kom- Nach erfolgreicher Eradikation ist ein Ulkusrediziv bei Kindern
bination von PPI mit Clarithromycin und Metronidazol hatte in wie bei Erwachsenen sehr selten [440]. Eine erneute Endosko-
Studien auerhalb Kanadas nur eine mittlere Erfolgsrate von pie ist bei negativem nicht invasivem Test und Beschwerdefrei-
63 % [360]. Bei Kindern, deren Familien nicht aus Asien oder heit nicht notwendig. Ergeben sich Hinweise aus der Anamnese,
Afrika immigriert sind, scheint bei fehlender Resistenztestung der Histologie oder anderen Untersuchungen, dass eine andere
die Kombination von PPI, Amoxicillin und Metronidazol fr 2 Organerkrankung als Ursache fr das Ulkus vorliegt, sollte un-
Wochen die erfolgreichste Wahl zu sein. Eine In-vitro-Resistenz abhngig vom H.-pylori-Status eine endoskopische Nachunter-
gegen Metronidazol ist in vivo durch eine lngere und hher do- suchung erwogen werden.
sierte Gabe in einem hohen Prozentsatz berwindbar [428]. Da- VI.21. Die antibiotische Resistenzlage von Helicobacter-pylori-
her empfiehlt sich bei Gabe einer Dreifachtherapie, die Metroni- Stmmen von Kindern und Jugendlichen in Deutschland sollte
dazol enthlt, die 2-wchige Therapie. berwacht werden.
In einer randomisierten Studie in Italien bei 75 Kindern wur- Empfehlungsgrad: nicht anwendbar, Evidenzstrke: fehlt, star-
de die sequenzielle Therapie (Omeprazol plus Amoxicillin fr ker Konsens
5 Tage gefolgt von 5 Tagen Omeprazol plus Clarithromycin Whrend der vergangenen 15 Jahre wurde besonders eine Zu-
plus Tinidazol) mit einer 1-wchigen Therapie mit Omeprazol, nahme der primren Clarithromycin-Resistenz von H.-pylori-
Amoxicillin und Metronidazol verglichen [436]. Die Eradika- Stmmen beobachtet [435, 441]. Auch wenn eine am Antibio-
tionsrate lag mit der sequenziellen Therapie signifikant hher gramm ausgerichtete Therapie die bevorzugte Wahl ist, so wird
im Vergleich zur Dreifachtherapie (97,3 vs. 75,7 %, p < 0,02). Ob es aus verschiedenen Grnden immer wieder vorkommen, dass
die sequenzielle Therapie [437] auch fr in Deutschland le- kein Antibiogramm vorliegt. Fr die Empfehlungen ist daher das
bende Kinder eine bessere Alternative darstellt, sollte in einer Wissen der Resistenzlage von H.-pylori-Stmmen, die von in
prospektiven Studie untersucht werden. Deutschland lebenden Kindern gewonnen werden, wichtig.

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VII. Themenkomplex Nicht mit Helicobacter-pylori- VII.1.) eine gleichzeitige Therapie mit einem PPI erfolgen. Die
assoziierte gastroduodenale Ulkuserkrankungen kombinierte Therapie von ASS und einem tNSAR sollte in je-
! dem Fall von einer PPI-Komedikation begleitet werden.
Vorbemerkung: Neben der Helicobacter-pylori-Infektion knnen Empfehlungsgrad B (downgrading von A), Evidenzstrke 1b,
auch andere Ursachen zu gastroduodenalen Ulzera fhren. Be- Konsens
sondere Bedeutung kommt dabei der Einnahme von traditionel- Whrend Cox-2-selektive Inhibitoren bei Patienten, die kein
len nicht steroidalen Antirheumatika (tNSAR) zu. Zahlreiche Stu- ASS einnehmen, die Rate an Ulzera und oberen gastrointesti-
dien zu tNSAR-bedingten gastroduodenalen Ulzera haben nalen Blutungen im Vergleich zu tNSAR signifikant vermin-
gezeigt, dass insbesondere ltere Patienten sowie Patienten mit dern, hebt die gleichzeitige Einnahme von ASS diese Risikore-
einer Ulkusblutung in der Anamnese ein erhhtes Risiko fr eine duktion auf [452, 458]. Bei Hochrisikopatienten, die selektive
obere gastrointestinale Blutung tragen [442 444]. Zur Abgren- Cox-2-Inhibitoren einnehmen, reduzieren PPI signifikant die
zung gegen eine langfristige Therapie mit NSAR wird eine kurz- Rate an Ulzera und Komplikationen [459]. Andererseits fand
zeitige NSAR-Therapie definiert als eine Behandlung, die fr ma- man gleich hohe Ulkusraten bei Patienten, die ASS plus Cele-
ximal einen Monat geplant ist. coxib oder ASS plus Naproxen und Lansoprazol eingenommen
VII.1. Wenn eine Therapie mit traditionellen nicht steroidalen haben [460]. Eine Studie, die Patienten unter ASS plus selekti-
Antirheumatika (tNSAR) begonnen wird, sollte gleichzeitig eine ven Cox-2-Inhibitor mit oder ohne PPI untersucht htte, liegt
Behandlung mit einem Protonenpumpeninhibitor (PPI) erfolgen, bisher nicht vor. Daher ist die oben genannte Empfehlung ex-
sofern mindestens ein Risikofaktor fr eine gastroduodenale Ul- trapoliert und damit indirekt.
kuskrankheit vorliegt. VII.4. Eine Testung auf das Vorliegen einer Helicobacter-pylori-
Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1b, Konsens Infektion muss vor einer NSAR-Therapie nicht durchgefhrt wer-
Zahlreiche Studien belegen, dass tNSAR dosisabhngig zu gas- den.
troduodenalen Ulzera mit vermehrtem Auftreten von Blutun- Empfehlungsgrad B (downgrading von A), Evidenzstrke 1a,
gen fhren [442 445]. Als Risikofaktoren fr eine obere gas- Konsens
trointestinale Blutung gelten neben dem Alter (ber 60 bzw. Sowohl eine H.-pylori-Infektion als auch eine NSAR-Therapie
65 Jahre) mnnliches Geschlecht, eine frhere gastrointestina- sind unabhngige Risikofaktoren fr die Entwicklung gastro-
le Blutung bzw. eine Anamnese von gastroduodenalen Ulzera, duodenaler Ulzera [442 445, 461]. Liegen bei einem Patienten
eine orale Antikoagulation und die Einnahme von Kortikoste- beide Risikofaktoren vor, kann eine Eradikationstherapie das
roiden [442 444, 446]. Prospektive randomisierte, doppelblin- Risiko fr die Entwicklung von gastroduodenalen Ulzera signi-
de Studien haben belegt, dass das Risiko fr solche Blutungen fikant vermindern [462, 463]. Eine PPI-Komedikation ist aller-
durch die Einnahme von PPI signifikant gesenkt werden kann dings wesentlich wirksamer als die alleinige Eradikationsthera-
[447 451]. Von vielen Experten wird die Gefahr einer Unter- pie [464] und wird in der Regel bei Patienten, die mit NSAR
therapie, d. h. dass einem Patienten eine Komedikation mit ei- behandelt werden, eingesetzt. Daher kann eine Testung erfol-
nem PPI unter einer tNSAR-Therapie vorenthalten wird, hher gen, muss aber nicht. Unter praktischen Gesichtspunkten wich-
eingeschtzt als eine bertherapie, da tNSAR insbesondere bei tig ist dabei, dass eine Therapie mit NSAR durch die Testung
lteren Patienten eingesetzt werden. Eine generelle PPI-Kome- auf H. pylori nicht aufgeschoben wird. Da die hier angegebene
dikation bei tNSAR fand keine ausreichende Zustimmung, so- Metaanalyse das empfohlene Vorgehen nicht direkt untersucht
dass gezielt nach Risikofaktoren bei den unter 60-Jhrigen ge- hat, besteht nur eine indirekte Anwendbarkeit der Evidenz, so-
fragt werden sollte. Liegen solche vor, sollten PPI zustzlich zu dass die Empfehlung von A auf B herabgestuft wurde.
tNSAR gegeben werden. VII.5. Tritt eine obere gastrointestinale Blutung unter einer lau-
VII.2. Bezogen auf gastroduodenale Komplikationen kann die fenden NSAR-Dauermedikation auf, sollte im Falle einer Fort-
Gabe eines selektiven Cox-2-Inhibitors (Coxib) ein alternatives setzung der NSAR-Therapie stets eine begleitende Dauerthera-
Vorgehen zur Kombination von tNSAR und PPI darstellen. pie mit einem PPI vorgenommen werden. Gleichzeitig erscheint
Empfehlungsgrad B (downgrading von A), Evidenzstrke 1b, eine Testung auf eine Helicobacter-pylori-Infektion und gegebe-
mehrheitliche Zustimmung nenfalls eine ergnzende Eradikationstherapie sinnvoll.
Drei prospektive randomisierte, doppelblinde Studien belegen, Empfehlungsgrad A/D, Evidenzstrke 1a/indirekt, Konsens
dass selektive Cox-2-Inhibitoren eine geringere Komplikations- Wenn eine klinisch erforderliche Dauertherapie mit NSAR
rate als unselektive tNSAR haben [452 454]. Bezogen auf Ulze- durchgefhrt wird und darunter eine obere gastrointestinale
ra und obere gastrointestinale Blutungen lie eine prospektive Blutung auftritt, kann das Risiko einer erneuten Blutung durch
randomisierte, doppelblinde Studie keinen signifikanten Unter- die zustzliche Gabe eines PPI deutlich gesenkt werden [463,
schied zwischen Patienten unter Celecoxib versus Diclofenac 465 467]. Die Frage, ob bei einer zustzlich bestehenden H.-
plus Omeprazol erkennen [455]. Eine Metaanalyse zeigt, dass pylori-Infektion eine Eradikation darber hinaus die erneute
der Einsatz von Coxiben eine Mglichkeit darstellt, NSAR-indu- Blutungsgefahr vermindert, ist bisher nicht untersucht. Es
zierte Ulzera zu verhindern [456]. In ihrem kardiovaskulren kann aber indirekt geschlossen werden, dass eine Eradikation
Nebenwirkungsprofil unterscheiden sich selektive Cox-2-Inhi- einen Vorteil haben drfte, weil es unabhngige Kofaktoren
bitoren und tNSAR (mit Ausnahme von Naproxen) nicht [457]. sind. Sind Ulzera unter tNSAR aufgetreten, besteht entspre-
Dennoch favorisieren viele Experten die Kombination von ei- chend der Zulassung eine Kontraindikation fr den erneuten
nem nicht selektiven tNSAR mit einem PPI. Dies zeigt die nur Einsatz von tNSAR. Eine prospektive randomisierte Studie
mehrheitliche Zustimmung fr dieses Statement. konnte fr den Cox-2-Inhibitor Celecoxib zeigen, dass eine
VII.3. Wenn eine Dauertherapie mit einem selektiven Cox-2-In- PPI-Komedikation verglichen mit der alleinigen Celecoxib-The-
hibitor und Acetylsalizylsure (ASS) durchgefhrt wird, sollte rapie das Auftreten von oberen gastrointestinalen Blutungen
bei einer Anamnese mit einer frheren gastrointestinalen Blu- signifikant senkt [459].
tung oder dem Vorliegen von sonstigen Risikofaktoren (siehe

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Leitlinie 89

VII.6. Vor einer geplanten ASS-Dauermedikation knnen eine VII.11. Liegen bei gastroduodenalen Ulzera keine Helicobacter-
Testung auf Helicobacter pylori und gegebenenfalls eine Eradi- pylori-Infektion und keine NSAR-Medikation vor, sollte nach
kationstherapie nicht generell empfohlen werden. weiteren Ursachen gesucht werden.
Empfehlungsgrad B (downgrading von A), Evidenzstrke 1b, Empfehlungsgrad C (upgrading von D), Evidenzstrke 5, starker
Konsens Konsens
Eine niedrig dosierte ASS-Dauertherapie erhht das Risiko fr Neben einer H.-pylori-Infektion und einer NSAR-Medikation
ein gastroduodenales Ulkus [468 471]. Das Risiko steigt mit gibt es zahlreiche weitere Ursachen fr gastroduodenale Ulze-
hheren Dosen und mit dem Vorliegen einer H.-pylori-Infek- ra, wie die Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern,
tion an [472]. Insgesamt ist das Risiko, durch eine ASS-Dauer- Vaskulitiden, Virusinfektionen, neuroendokrine Tumore (Gas-
therapie eine obere gastroduodenale Blutung zu entwickeln, trinome) und Ischmien. Systematische Untersuchungen hierzu
eher gering, sodass eine generelle Empfehlung zur H.-pylori- liegen nicht vor. Ulzera auf dem Boden einer CMV-Infektion
Testung und gegebenenfalls zur Eradikation unter medizini- werden gehuft bei HIV-infizierten Patienten und transplan-
schen und konomischen Gesichtspunkten nicht gerechtfertigt tierten Patienten beobachtet, knnen aber grundstzlich auch
erscheint. bei immunkompetenten Patienten auftreten [481 483].
VII.7. Im Falle einer ASS-Dauermedikation und dem Auftreten VII.12. Wenn keine Ursache fr gastroduodenale Ulzera (idiopa-
einer gastroduodenalen Blutung sollte eine Dauertherapie mit thische Ulzera) gefunden wird, sollte eine PPI-Dauermedikation
einem PPI initiiert werden. Gleichzeitig sollten eine Testung auf erfolgen.
eine Helicobacter-pylori-Infektion und gegebenenfalls eine Era- Empfehlungsgrad C (upgrading von D), Evidenzstrke 5, starker
dikationstherapie erfolgen. Konsens
Empfehlungsgrad B (downgrading von A), Evidenzstrke 1b, Sofern seltene, aber identifizierte Ursachen gastroduodenale Ul-
starker Konsens zera bedingen, steht eine spezifische Therapie im Vordergrund
Zwei prospektive, randomisierte, doppelblinde Studien konn- (z. B. virostatische Therapie bei CMV-Ulkus). Wenn keine Ursa-
ten zeigen, dass PPI im Sinne einer Sekundrprophylaxe das che gefunden werden kann, empfehlen fast alle Experten eine
Risiko einer erneuten gastroduodenalen Blutung bei Patienten, PPI-Dauertherapie, weil der positive Effekt einer Ulkusabheilung
die eine ASS-Dauertherapie bentigen, deutlich vermindern durch Sureblockade als erwiesen gilt.
knnen [467, 473]. VII.13. Das Auftreten von sogenannten Stressulzera und eine
VII.8. Im Falle einer ASS-Dauermedikation und dem Auftreten ei- damit assoziierte gastrointestinale Blutung im Rahmen schwe-
ner gastroduodenalen Blutung sollte keine Umstellung auf eine rer Erkrankungen wie ARDS, Schock mit Hypotension, Sepsis,
Clopidogrel-Monotherapie erfolgen. Stattdessen sollte zustzlich Polytrauma, Verbrennungen, Schdelhirntraumata mit neuro-
zum ASS ein PPI gegeben werden. chirurgischen Eingriffen, Leber-/Nierenversagen oder andau-
Empfehlungsgrad A, Evidenzstrke 1b, Konsens ernde mechanische Beatmung kann durch die prophylaktische
Zwei prospektive, randomisierte, doppelblinde Studien konn- Gabe von Protonenpumpeninbitoren (40 mg p. o. oder i. v./die)
ten nachweisen, dass eine Kombinationstherapie bestehend reduziert werden. Als weniger wirksame Stressulkusprophyla-
aus ASS und einem PPI bezogen auf gastroduodenale Blutun- xe steht die Gabe von H 2-Blockern wie Ranitidin (3  50 mg/d
gen und Ulzera gnstiger ist als der Wechsel auf eine Mono- i. v. oder 2  150 mg p. o.) oder von Sucralfat (4  1 g/d p. o.) zur
therapie mit Clopidogrel [474, 475]. Verfgung.
VII.9. Im Falle einer gleichzeitigen Thrombozytenaggregations- Empfehlungsgrad B/B, Evidenzstrke 1b/ 1b, Konsens/mehrheit-
hemmung mit ASS und Clopidogrel sollte eine begleitende PPI- liche Zustimmung
Medikation erfolgen. Sogenannte Stressulzera im Rahmen von schweren Erkrankungen
Empfehlungsgrad C (downgrading von B), Evidenzstrke 2a, treten gehuft bei bestimmten Risikogruppen, wie Patienten mit
Konsens Verbrennungen, Koagulopathie, herzchirurgischen Patienten oder
Durch die gleichzeitige Einnahme von ASS und Clopidogrel er- Patienten unter mechanischer Beatmung auf [484 488]. Weitere
hht sich das Risiko fr eine gastroduodenale Blutung von 1,8 Risikofaktoren sind ARDS, Sepsis, Polytrauma, Schdelhirntrauma
bzw. 1,1 auf 7,1 [476]. Auf dieser Basis empfiehlt eine Mehrheit sowie Leber- und Nierenversagen. Eine Metaanalyse zeigt, dass
der Experten die gleichzeitige Gabe von PPI, auch wenn es da- sowohl Sucralfat als auch H 2-Rezeptorblocker die Wahrschein-
fr keine direkt anwendbare Studie gibt. lichkeit einer gastroduodenalen Stressulkusblutung vermindern
VII.10. Crohn-assoziierte gastroduodenale Ulzera oder deren [486, 489]. Entsprechende Analysen ber PPI liegen nicht vor. Da
Komplikationen sollten primr mit Glukokortikoiden in Kom- sich PPI jedoch in der Suresuppression als berlegen erwiesen
bination mit einem PPI behandelt werden. haben, kann indirekt geschlossen werden, dass diese bei Risiko-
Empfehlungsgrad C, Evidenzstrke 2a/ 4, mehrheitliche Zustim- gruppen prophylaktisch eingesetzt werden sollten. Aus diesem
mung Grund kommen H 2-Rezeptorblocker und Sucralfat in dieser Indi-
Bisher liegen keine Studien vor, die die Therapie von Crohn-as- kation nur noch selten zur Anwendung. Sie werden von den Kon-
soziierten Ulzera systematisch untersucht haben. Grundstzlich sensusteilnehmern nur mit einer mehrheitlichen Zustimmung als
ist nach den Daten der groen europischen und amerikani- Alternative empfohlen.
schen Studien die Wirksamkeit einer Steroidtherapie fr Steno-
sen und entzndliche Ulzera belegt [477, 478]. Inwieweit dies
auch fr gastroduodenale Crohn-assoziierte Ulzera gilt, kann
nur abgeleitet werden. PPI knnen, soweit aus Fallserien be-
kannt, das Abheilen von Crohn-assoziierten Ulzera gnstig be-
einflussen [479, 480]. Da eine relativ schwache Evidenzlage zu
dieser Empfehlung gefhrt hat, kam es nur zu einer mehrheitli-
chen Zustimmung fr dieses Statement.

Fischbach W et al. S3-Leitlinie Helicobacter pylori Z Gastroenterol 2009; 47: 68 102


90 Leitlinie

Anhang A: Klassifikation der Leitlinie (


" Tab. 5 7) Tab. 8 (Fortsetzung)
!
Aufgabe Teilaufgabe Zeitraum
Tab. 5 Empfehlungsgrad und Evidenzstrke. Erstellung von Key-words-Suchbe- 8 / 2005
griffen durch die Arbeitsgruppen- 12 / 2005
Empfehlungs- Evidenz- Kommentar leiter
grad strke Anmeldung des Leitlinienprojekts 8 / 2006
bei der AWMF
A 1 systemischer Review (SR) mit Homogeni-
Benennung der fr die Literatursu- 11 / 2006
tt (keine Heterogenitt bez. der Ergeb-
che Verantwortlichen durch die je-
nisse der einzelnen Studien) von randomi-
weiligen Arbeitsgruppenleiter
sierten kontrollierten Studien (RCT)
Konferenz zur methodischen 1 / 2007
B 2a systematischer Review mit Homogeni-
Schulung in der systematischen Li-
tt von Kohortenstudien
teratursuche
2b individuelle Kohortenstudien plus RCTs
systematische Literatursuche und 2 5 / 2007
geringer Qualitt
-bewertung
(z. B. Follow-up < 80 %)
Delphi- Formulierung des Fragebogens 6 7 / 2007
C 3 systematische bersichten mit Homo-
Befragung internetbasierter Versand der Fra- 8 / 2007
genitt von Fallkontrollstudien sowie
gebgen
individuelle Fallkontrollstudien: EG 3
internetbasierte Beantwortung 9 / 2007
C 4 Fallserien und Kohortenstudien sowie der Fragebgen
Fallkontrollstudien niedriger Qualitt Auswertung der Fragebgen 10 / 2007
(d. h. Kohorte: keine klar definierte Ver-
Konsensus- Formulierung von Statements in 30.11.2007
gleichsgruppe, keine Outcome-/Expo-
konferenz den Arbeitsgruppensitzungen
sitionsmessung in experimenteller und
Plenarsitzung mit Abstimmung 1.12.2007
Kontrollgruppe, kein ausreichender
Nachbereitung berarbeitung und Verfassen der 1 6 / 2008
Follow-up; Fallkontrollstudie: keine klar
Kommentare durch die Arbeits-
definierte Vergleichsgruppe
gruppenvorsitzenden
D 5 Expertenmeinung oder inkonsistente
redaktionelle berarbeitung der 7 8 / 2008
bzw. nicht schlssige Studien jedes Evi-
Manuskripte der Arbeitsgruppen
denzgrads
durch die Leitlinienleitung
Endfassung der Leitlinie 17.8.2008
Vorlage bei der Leitlinienkommis- 18.8.2008
sion der DGVS
Tab. 6 Klassifikation der Empfehlungsgrade.
A konsistente Studien mit Evidenzgrad 1 vorhanden
B konsistente Studien mit Evidenzgrad 2 oder 3 bzw. Extrapolatio-
nen von Studien mit Evidenzgrad 1 Anhang C: Mitglieder der Arbeitsgruppen (
" Tab. 9)

C Studien mit Evidenzgrad 4 oder Extrapolationen von Studien mit !


Evidenzgrad 2 oder 3
D Expertenmeinung oder inkonsistente bzw. nicht schlssige Stu- Tab. 9 Mitglieder der Arbeitsgruppen.
dien jedes Evidenzgrads
Leitlinienleitung/Organisationskomitee:
Prof. Dr. Medizinische Klinik II und Klinik fr Palliativmedi-
W. Fischbach zin, Klinikum Aschaffenburg
Tab. 7 Klassifikation der Konsensusstrke.
Prof. Dr. P. Mal- Klinik fr Gastroenterologie, Hepatologie und In-
starker Konsens Zustimmung von > 95 % der Teilnehmer fertheiner fektiologie, Universittsklinikum Magdeburg
Konsens Zustimmung von > 75 95 % der Teilnehmer Themenkomplex I: Epidemiologie
mehrheitliche Zustimmung von > 50 75 % der Teilnehmer Leiter:
Zustimmung Prof. Dr. W. E. Medizinische Klinik I, Universittsklinik St.-Josef-
kein Konsens Zustimmung von < 50 % der Teilnehmer Schmidt Hospital, Klinikum der Ruhr-Universitt Bochum
Literatursuche:
Dr. O. Gtze Medizinische Klinik I, Universittsklinik St.-Josef-
Anhang B: Zeitlicher Ablauf der Leitlinienerstellung Hospital, Klinikum der Ruhr-Universitt Bochum
Mitglieder:
(
" Tab. 8)
PD Dr. B. Braden Medizinische Klinik I, Universittsklinikum Frank-
!
furt/Main
Themenkomplex II: Diagnostik, Typisierung, Resistenzlage, Resistenz-
Tab. 8 Zeitlicher Ablauf der Leitlinienerstellung. testung
Leiter:
Aufgabe Teilaufgabe Zeitraum
Prof. Dr. M. Kist Institut fr medizinische Mikrobiologie und Hygie-
Initiierung Auftrag der Leitlinienkommission 5 / 2005 ne, Universitt Freiburg
der DGVS PD Dr. U. Peitz Klinik fr Innere Medizin II, Raphaelsklinik Mnster
Benennung der Themenkomplexe 6 / 2005 Literatursuche:
durch die Leitlinienleitung PD Dr. Deutsches Cochrane-Zentrum Freiburg im Breis-
Auswahl und Anschreiben der Ar- 6 / 2005 A. Timmer gau
beitsgruppenleiter
Mitglieder:
Zusammenstellung der Arbeits- 7 8 / 2005
Dr. C. Haferland Praxis Innere Medizin/Gastroenterologie, Grlitz
gruppen durch deren Leiter und die
Dr. R. Hillert Labor fr medizinische Mikrobiologie, Grlitz
Leitlinienleitung

Fischbach W et al. S3-Leitlinie Helicobacter pylori Z Gastroenterol 2009; 47: 68 102


Leitlinie 91

Tab. 9 (Fortsetzung) Tab. 9 (Fortsetzung)


Leitlinienleitung/Organisationskomitee: Leitlinienleitung/Organisationskomitee:
Dr. A. Leodolter Medizinische Klinik Evang. Jung-Stilling-Kranken- Prof. Dr. Medizinische Klinik II, Klinikum Deggendorf
haus, Siegen S. Wagner
Prof. Dr. S. Suer- Institut fr Medizinische Mikrobiologie, MMH, Themenkomplex VI: Besonderheiten der Helicobacter-pylori-Infektion bei
baum Hannover Kindern und Jugendlichen
Themenkomplex III: Indikationen zur Therapie der Helicobacter-pylori- Leiter:
Infektion bei benignen Erkrankungen Prof. Dr. Kinderklinik und Poliklinik Dr. von Hauner' sches
Leiter: S. Koletzko Kinderspital, Mnchen
Prof. Dr. P. Layer Medizinische Klinik, Israelitisches Krankenhaus, Literatursuche:
Hamburg Dr. A. Schwarzer Kinderklinik und Poliklinik Dr. von Hauner' sches
Literatursuche: Kinderspital, Mnchen
Dr. U. Rosien Medizinische Klinik, Israelitisches Krankenhaus, Mitglieder:
Hamburg Dr. St. Buderus Marienhospital, Bonn
Mitglieder: Dr. J. Crone Gentzgasse 7 / 26, Wien
Prof. Dr. A. L. CH-Romainmotier Prof. Dr. M. J. Universittskinderklinik Bonn
Blum Lentze
PD Dr. Ch. Fibbe Medizinische Klinik, Israelitisches Krankenhaus, Themenkomplex VII: Nicht mit Helicobacter-pylori-assoziierte gastroduo-
Hamburg denale Ulkuserkrankungen
Prof. Dr. H. Koop Klinik fr Innere Medizin II, HELIOS-Klinikum, Leiter:
Berlin-Buch PD Dr. J. Hoff- Medizinische Klinik I, St. Marienkrankenhaus, Lud-
Prof. Dr. H. Medizinische Klinik m. S. Gastroenterologie, mann wigshafen
Mnnikes Charit, Campus Virchow, Berlin Prof. Dr. C. Prinz II. Medizinische Klinik und Poliklinik, Klinikum
Themenkomplex IV: Prvention und Therapie neoplastischer Magener- rechts der Isar, TU Mnchen
krankungen (Marginalzonen-B-Zell-Lymphom [MZBZL] vom MALT-Typ, Literatursuche:
Magenkarzinom) Dr. J. Prei Medizinische Klinik I, Charite, Campus Benjamin
Leiter: Franklin, Berlin
PD Dr. A. Morg- Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitts- Mitglieder:
ner klinikum Dresden Dr. W. Bolten Klaus Miehlke-Klinik, Wiesbaden
PD Dr. M. Vieth Pathologisches Institut, Klinikum Bayreuth Prof. Dr. M. Jung Hildegardis-Krankenhaus, Mainz
Literatursuche:
Dr. R. Schmelz Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitts-
klinikum Dresden
Anhang D: Teilnehmer der Konsensuskonferenz am
Dr. J. Bornschein Klinik fr Gastroenterologie, Hepatologie und
Infektiologie, Universittsklinikum Magdeburg
30.11./1.12.2007 (
" Tab. 10)

!
Mitglieder:
PD Dr. D. Flieger I. Medizinische Klinik, Gesundheits- und Pflege-
zentrum Rsselsheim gGmbH Tab. 10 Teilnehmer der Konsensuskonferenz am 30.11./1.12.2007.
PD Dr. A. Mei- II. Medizinische Klinik und Poliklinik,
ning Klinikum rechts der Isar, TU Mnchen Name Fachgesellschaft/ finanzielle
PD Dr. A. 2. Medizinische Abteilung, Klinikum Bogenhausen, Organisation Interessenkonflikte
Schneider Stdtisches Klinikum Mnchen Braden, B. DGVS
PD Dr. J. Weis- Gastroenterologische Gemeinschaftspraxis Bornschein, J.
mller Koblenz Buderus, S. GPGE
PD Dr. Th. Wn- Zentrum fr Innere Medizin, Hmatologie und Fischbach, W. DGVS
disch internistische Onkologie, Universittsklinikum Flieger, D. DGVS, DGHO
Marburg Gtze, O. DGVS
Prof. Dr. Wittelsbacher Str. 6, Mnchen Haferland, C. DGVS
R. Arnold
Hoffmann, J. DGVS
Prof. Dr. Medizinische Klinik II und Klinik fr Palliativ-
Hhne, W.
W. Fischbach medizin, Klinikum Aschaffenburg
Jung, M. DGVS
Prof. Dr. P. Mal- Klinik fr Gastroenterologie, Hepatologie und
Kist, M. DGHM
fertheiner Infektiologie, Universittsklinikum Magdeburg
Koletzko S. GPGE
Themenkomplex V: Therapie der Helicobacter-pylori-Infektion
Koop, H. DGVS
Leiter:
Labenz, J. DGVS
Prof. Dr. Medizinische Klinik Evang. Jung-Stilling-Kranken-
Layer, P. DGVS
J. Labenz haus, Siegen
Lentze, M. GPGE
PD Dr. G. Treiber Klinik fr Innere Medizin II, Universittsklinikum
Leodolter, A. DGVS
des Saarlandes, Homburg/Saar
Maubach, J. DGVS
Literatursuche:
Miehlke, S. DGVS
Dr. J. Maubach Medizinische Klinik Evang. Jung-Stilling-Kranken-
Morgner, A. DGVS
haus, Siegen
Mrike, K. DGVS
Mitglieder:
Peitz, U. DGVS
Dr. B. Birkner Gastroenterologie am Max-Weber-Platz, Mnchen
Preiss, J. DGVS
Prof. Dr. St. Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitts-
Miehlke klinikum Dresden Prinz, C. DGVS
PD Dr. K. Mrike Universittsklinikum Tbingen, Abt. Klinische Rosien, U. DGVS
Pharmakologie Schmidt, W. DGVS

Fischbach W et al. S3-Leitlinie Helicobacter pylori Z Gastroenterol 2009; 47: 68 102


92 Leitlinie

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Leitlinie 93

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