LAPORAN MINI-CEX

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS LUMBALIS

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh Program
Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Disusun oleh :
Dini Kurnia Sary
01.211.6367
Pembimbing :
dr. Hj. Durrotul Djannah, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017
 STATUS PASIEN
I. Identitas Penderita
Nama :Ny.M
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tambak Dalem Margosari
No. RM : 125. 93 . xx
Di rawat di : rawat jalan poli saraf

II. Data Subyektif

Anamnesa
1. Keluhan Utama
Pinggang terasa nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
I. Lokasi: daerah pinggang bawah
II. Kualitas:
Gerakan bebas kedua tungkai terganggu akibat nyeri pada pinggang
III. Kuantitas:
- Nyeri dirasakan terus menerus sehingga menggangu aktivitas sehari hari
IV. Onset: sejak 1 tahun yang lalu
V. Kronologi:
3 tahun yang lalu pasien sedang mengendarai sepeda mengantar cucu ke
sekolah melewati jembatan kayu kemudian kaki sebelah kanan terperosok
dianatar kayu , namum saat itu pasien tidak merasakan keluhan apapun.
Keluhan nyeri pada daerah pinggang mulai dirasakan sejak 1 tahun yang
lalu, nyeri dirasakan hilang timbul dan semakin berat apabila pasien bekerja
dan lebih baik saat pasien istirahat. Riwayat trauma disangkal, kemudian
pasien datang ke poli saraf RSI Sultan Agung Semarang untuk memeriksa
diri .
 Pasien sebelumnya pernah memeriksakan diri ke dokter dan disarankan
untuk dilakukan pemeriksaan penunjang yang hasilnya didapatkan herniasi
pada nukleus pulposis dan dianjurkan untuk dilakukan tindakan
pembedahan namun pasien menolak sehingga pasien hanya diberikan terapi
untuk rawat jalan dan pasien rajin melakukan kontrol setiap 2 minggu sekali.

VI. Faktor yang Memperberat: mengangkat barang berat dan berjalan terlalu
lama
Faktor yang Memperingan: istirahat dan jika diberikan inj. Ketorolac dari
dokter
VII. Gejala Penyerta: kesemutan pada kedua tungkai

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : Diakui
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat Penyakit Paru : Disangkal
Riwayat Stroke : Disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa
5. Riwayat Sosial Ekonomi
-Pasien bekerja sebagai pengumpul barang bekas , kesan ekonomi cukup. Biaya
ditanggung oleh BPJS
III. Data Obyektif
1. Status Present
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Tekanan Darah : 170/90 mmHg
c. Nadi : 78x/m, reguler, isi tegangan cukup
d. RR : 22x/m
e. Suhu : 36,7oC
f. GCS : E4 M6 V5
g. Thoraks : DBN
h. Jantung : DBN
 i. Paru-paru : DBN
j. Ekstremitas : DBN
2. Status Psikis
a. Cara berfikir : Realistik
b. Tingkah laku : Normoaktif
c. Ingatan : Baik
3. Status Neurologis
a. Kepala : Mesochepal
b. Leher : Simetris, tidak ada pembesaran KGB
c. N. Cranialis
1. N.I ( OLFAKTORIUS) : Normal
2. N II ( OPTIKUS) : Normal

4. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI (ABDUCENS

)
Dx Sx

PERGERAKAN BOLA N N
MATA

NISTAGMUS - -

EKSOFTALMUS - -

PUPIL bulat,isokor, bulat,isokor, 3mm

3mm

Reflek Cahaya + +

STRABISMUS - -

MELIHAT KEMBAR - -
 5. N V ( TRIGEMINUS )
Dx Sx
MEMBUKA MULUT DBN DBN

MENGUNYAH DBN DBN

MENGGIGIT DBN DBN

SENSIBILITAS DBN DBN

MUKA

REFLEK KORNEA + +

REFLEK MASSETER DBN DBN

6. N VII (FACIALIS)
Dx Sx

MENGERUTKAN DBN DBN

DAHI

MENUTUP MATA DBN DBN

LIPATAN DBN DBN

NASOLABIAL

MENGGEMBUNGKA DBN DBN

N PIPI

MEMPERLIHATKAN DBN DBN

GIGI
 MENCUCUKAN DBN DBN
BIBIR

PENGECAPAN 2/3 tidak dilakukan tidak dilakukan

ANTERIOR LIDAH

7. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx

DETIK ARLOJI tidak dilakukan tidak dilakukan

SUARA BERBISIK tidak dilakukan tidak dilakukan

TES WEBER tidak dilakukan tidak dilakukan

TES RINNE tidak dilakukan tidak dilakukan

TES SCHWABACH tidak dilakukan tidak dilakukan

8. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : Tidak dilakukan

Sensibilitas faring : Tidak dilakukan

9. N X ( VAGUS )
Arkus faring : Simetris

Berbicara : DBN

Menelan : DBN

Nadi : Occulocardial Reflek ( DBN)

 10. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu : DBN

Memalingkan kepala : DBN

11. N XII ( HYPLOGOSSUS )

Pergerakan lidah : DBN

Tremor lidah : Tidak ada

Artikulasi : Disartia (-)

a. Badan dan Anggota Gerak

1. BADAN
MOTORIK

Respirasi : DBN
Duduk : DBN
SENSIBILITAS

Taktil : DBN
Nyeri : DBN
Thermi : Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : Tidak dilakukan
Lokasi : Tidak dilakukan

REFLEK

Reflek kulit perut : Tidak dilakukan

Reflek kremaster : Tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK

Motorik Dx Sx

Pergerakan + +

Kekuatan 5 5
 Tonus Normotonus Normotonus

Klonus - -

Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS

Dx Sx

Taktil DBN DBN

Nyeri DBN DBN

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik DBN DBN

REFLEK

Dx Sx

Biceps + +

Triceps + +

Hoffman - -

Trommer - -

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

MOTORIK

Motorik Dx Sx

Pergerakan + +

Kekuatan 5 5
 Tonus Normotonus Normotonus

Klonus - -

Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS

Dx Sx

Taktil DBN DBN

Nyeri DBN DBN

Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

REFLEK

Dx Sx

Patella + +

Achilles + +

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Gonda - -

Bing - -

Rossolimo - -

Mendel-Bechtrew - -
 b. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan
a. Cara berjalan : dbn
b. Tes Romberg : dbn

c. Gerakan-gerakan Abnormal
a. Tremor :-
b. Athetosis :-

d. Alat Vegetatif
a. Miksi : DBN
b. Defekasi : DBN

e. Pemeriksaan Khusus
a. Test Lhermitte :-
b. Test Kaku kuduk :-

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pasien tidak membawa hasil pemeriksaan penunjang

RESUME
Pasien mengeluh pinggang terasa nyeri, nyeri yang dirasakan hilang timbul
sejak satu tahun yang lalu yang dirasakan semakin bearat apabila beraktifitas
sehingga gerakan bebas kedua tungkai terhambat dan lebih baik saat istirahat
dan jika diberikan injeksi ketorolac oleh dokter. Gejala lain yang diraskaan
pasien yaitu rasa kesemutan pada kedua tungkai, riwayat trauma disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : Diakui
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat Penyakit Paru : Disangkal
Riwayat Stroke : Disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa
Riwayat Sosial Ekonomi
-Pasien bekerja sebagai pengumpul barang bekas , kesan ekonomi kurang.
Biaya ditanggung oleh BPJS.

V. Assesment
1. Diagnosa utama
a. Diagnosa Klinis
i. Paraparesis inferior flaccid
b. Diagnosa Topis
i. Radix Discus Intervertebralis L3-5
c. Diagnosa Etiologi
i. HNP L4-5, L5-6

VI. Initial Plan

Masalah

i. Paraparesis inferior flacid e/c HNP L4-5, L5-6

ii. Hipertensi

VII. Terapi
Medikamentosa
1. Inj.Tramadol
2. Glucosamin tab 1x1
3. Ketoprofen 50mg 2x1
4. Mecobalamin 500mg 2x1
5. Pregabalin 75mg 1x1

VIII. Monitoring
Kontrol tekanan darah
IX. Edukasi

A. Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya.

B. Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat total, menjaga kondisi
tubuh.
C. Menjaga pola hidup sehat, kontrol tekanan darah.
D. Pasien diminta untuk kontrol kembali

X. Prognosis
Ad sanam : dubia ad bonam

Ad vital : dubia ad bonam

Ad fungsional : dubia ad bonam