Repblica Bolivariana de Venezuela.

Gobierno del Estado Bolivariano de Gurico

Secretara de Educacin Universitaria.
Instituto Universitario de Tecnologa de los Llanos (IUTLL).

PLANILLA DE INSCRIPCIN N______

CDULA: PRIMER APELLIDO E INICIAL DEL 2DO: PRIMER NOMBRE E INICIAL DEL 2DO:

Nacionalidad: Sexo: Fecha de Nacimiento: Edad Estado Civil:

V E F M Da Mes Ao
Direccin de Habitacin:
Foto
N casa: Parroquia: Municipio: Ciudad:

Estado: Sector:

REDES SOCIALES:
Twitter: Facebook: Celular:

Correo: Instagram: Telfono:

Ocupacin Actual:

ESTUDIOS REALIZADOS
Desde Hasta
Nivel Universidad o Instituto Ttulo Obtenido
Mes Ao Mes Ao
Diversificado
Superior
Posgrado

DATOS ACADMICOS DE LA INSCRIPCIN

DIPLOMADO A CURSAR:
Gerencia Publica: Planificacin y Presupuesto: Control Fiscal:

REQUISITOS RECAUDADOS

FOTOCOPIA DEL TTULO DE BACHILLER SI NO

FOTOCOPIA DEL TTULO UNIVERSITARIO SI NO

SNTESIS CURRICULAR ACTUALIZADO SI NO

FOTOCOPIA DE LA CDULA DE IDENTIDAD A COLOR SI NO

DECLARO QUE LOS DATOS POR M SUMINISTRADOS EN ESTA PLANILLA, SON VERDADEROS Y QUE ME
ACOJO A LA REGLAMENTACIN DE ESTA INSTITUCIN.

Lugar y Fecha: _________________________________________Firma:_____________________________________

DIRECCION: Calle Roscio, Edificio Cubo Negro 2do piso. TELEFONO: 0246-4311263.
Twitter: @SEU_Gurico
REVOLUCION IRREVERSIBLE