TRAVAUX ORIGINAUX

LES PSYCHOSES PARANODES

*
PAR
Le Professeur Henri CLAUDE

La classification des tats dlirants systmatiss chroniques offre de

srieuses difficults que l'volution n'aplanit pas toujours. Ilnous^a paru
intressant de rapporter ici les diagnostics successivementports sur une
malade dont la psychose volue dans le service depuis prs de vingt-
cinq ans et de" discuter les problmes nosographiques soulevs par
cette longue observation.
L., ex-sage-femmeen chef d'un grand hpital parisien, ge alors de trente-
trois ans, est entre dans le service le 6 juin 1901 avec le diagnostic : Dg-
nrescence mentale avec accs dlirants d'une mobilit extrme. Excitation,
surmenage crbral. Ides de perscution, hallucinations. Insomnie et refus
d'aliments (Paul Garnier). Nous ignorons les ractions sociales qui'moti-
vrent le placement d'office, les antcdents ne nous sont pas connus. Nous
savons cependant que cette femme, instruite et possdant une grande valeur
professionnelle,s'tait signale de bonne heure par des ractions d'ordre para-
noaque; orgueilleuse, susceptible, vindicatrice, elle manifestait dans l'exercice
de ses fonctions un autoritarisme qui la mettait frquemment en conflit avec
le personnel mdical du service. Le dlire se serait manifest la suite de
froissements d'amour-propre et d'une dception amoureuse.
La malade, son entre dans le service, prsente un dlire polymorphe et
assez banal, tay la faveur d'interprtations fausses, de pseudo-hallucina-
tions auditives, gustatives et olfactives, de troubles de la sensibilit gnrale,
peut-tre d'illusions et d'hallucinations visuelles. Elle prtend qu'on l'hypno-
tise afin de l'empcher de voir et d'entendre, que des individus s'introduisent
chez elle, qu'on la surveille, qu'on prend des instantans, qu'on l'oblige se
livrer des actes inconsquents, comme de raconter sa vie. L'humeur est
variable, des alternatives d'excitation et de dpression sont frquentes avec
prdominance des lments de la srie mlancolique (tristesse, dpression,
lenteur, tentatives rptes de strangulation). Le thme dlirant polymorphe
s'effrite de plus en plus au cours des annes suivantes; il passe au second plan
malgr l'activit des troubles psycho-sensoriels. Les ractions sont de plus en
plus bizarres et soulignent la lgre discordance prsente par la malade ds
son admission dans le service. Alite depuis plusieurs annes, absolument
inactive, elle manifeste ds 1904 une grande indiffrence vis--vis de l'am-
biance et de ses conceptions dlirantes initiales. Les ractions agressives
s'exagrent en mme temps que s'espacent les tentatives de suicide; la discor-
dance motionnelle est souligne par des colres, des pleurs, des rires immo-
tivs, des gestes bizarres et inadapts l'expression de la pense.
En igo6, le dlire parait avoir subi un redressement; si les ides de pers-
cution subsistent, elles sont cependant beaucoup plus discrtes et paraissent
faire place des conceptions mgalomaniaques de plus en plus envahisantes.
Les caractres de ce dlire sont fantastiques et sans cesse remanis au cours
 d'examens succesifs; la malade, plus euphorique, extriorise frquemment ses
ides dlirantes au cours de priodes expansives. A cette poque L. prtend
-
avoir deux cigales dans le corps; elles seraient entres par la lentre ouverte
et auraient peiletr dans son corps la laveur de dchirures du vagin. Elle
n'est pas une femme mais un homme, elle a t tour a tour soldat en Algrie
et capitaine en Corse, sa clavicule est brisee force d'avoir port le sac. Elle
a eu deux entants d'un Egyptien, elle est riche, possede des fortunes immenses,
elle est gigantesque, elle est ville : Biskra, etc.
L'activit imaginative se dvergonde de plus en plus, la dsagrgation de
la personnalite s'avere au cours de l'volution; les idees de perscution s'att-
nuent, mais sont remplaces par. des conceptions megalomaniaques, rotiques
et de transformation corporelle. La malade aftirme avoir t empoisonnee
l'hpital o on l'ooligeait a faire son mtier de sage-femme machinalement,
comme un cheval . Elle se plaint actuellement de perscutions physiques :
on lui a mis des morceaux de fer dans 1 estomac, ses intestins ont t remplacs
par des boyaux de chat, des colomoes lui ont ronge le cerveau. Elle est vieux
(sic), elle n'a plus les poignets articuls, elle se moque de son sexe qu'on lui
a change en la retournant l'envers..... Pie V l'a guerie en la faisant coucher
dans un baquet a urine. Elle est tudiante de toutes les universits, elle est
une Babyione d'Egypte et une Bourbon reine de l'Or et des Aores, elle aime
le rire, le bon vin, les aventures en vrai mousquetaire des Pyrenes , etc.
Depuis longtemps elle est victime de deux masiurbatrices qu'elle a accouches
et qui lui faisaient faire le mtier de sage-femme dans le but de provoquer ses
dbauches. Elle a actuellement une histoire anatomique (?) complexe : Je ne
suis pas toujours d'accord avec moi mme, tantt je suis la hoeur, d'autres fois
la cocotte. Je ne suis pas une vertu, mais cette vie de Paris est dgotante,
je ne veux pas tre viole jusqu' mon dernier soupir. Je ne travaillerai plus,
je veux monter en balion, c'est comme cela qu'on chappe tout.
Les incohrences, l'indiffrence l'gard du dlire ancien, et d'une faon
trs gnrale au milieu, les discordances motionnelles, s'exagrent avec les
annees et en 1910 nous assistons, semble-t-il, sa dchance ultime :le renie-
ment de sa personnalit psychique. La malade semble vouer une mconnais-
sance systmatique tout ce qui a trait ses proccupations professionnelles
et rotiques anciennes. Elle prtend rsister efficacement ses perscuteurs,
car elle est homme; elle ne veut pas admettre qu'elle est L..., ancienne sage-
femme et cette simple proposition dclanche de sa part de vives colres. Je
ne suis rien, dit-elle constamment, je suis double, je ne sais pas mon ge, je
n'ai pas de famille et je m'en hche. J'ai t changee en bte, en chien, en
pigeon. Je suis un enfant, je vais acheter un alphabet... Je ne suis pas sage-
femme, je ne suis pas celle que vous regrettez... j'avais peut-tre sept ans
quand j'ai remplac une sage-femme, j'tais un petit nain, je savais peine
marcher, j'aime mieux ma poupe , etc. Les lettres de la malade rvlent une
mme obstination dans son incohrence, son activit est trs rduite, elle
s'applique difficilement de mmes travaux de couture : le diagnostic de
dmence prcoce est port ds 1910 et retrouv dans la plupart des certificats
semestriels qui suivent.
En igi3, la malade fait une tentative de suicide, par un procd indit et en
fonction sans nul doute de l'activit dlirante. Elle se garnit les organes gni-
taux avec des chiffons imbibs d'huile et y met le feu pour que son me
monte au ciel . Les brlures srieuses de la rgion prinale se cicatrisent,
mais la malade refuse de fournir d'autres explications sur les raisons de cette
automutilation qu'elle raconte volontier en riant. La mme incohrence des
propos dlirants se retrouve dans les observations de cette poque. Malgr
leur polymorphisme, certains thmes se rptent frquemment; ils paraissent
tre l'expression de complexes affectifs latents et, tout comme au dbut de la
psychose, ils semblent graviter autour de proccupations d'ordre profession-
nel et rotique. Nous retrouvons galement au cours de cette priode la mcon-
naissance systmatique de sa personnalit ancienne : tousses ennuis sont finis
depuis l'opration du trpan, elle ne souffre plus et ne se rappelle rien; on a
d lui trancher la tte dix-huit ans. Comme a, avoue-t-elle ingnument,
je suis plus heureuse, je suis comme un petit oiseau, une jolie bte, une gazelle.
Je n'ai peut-tre jamais eu de tte, je n'ai jamais travaill et je ne sais pas ce
que c'est qu'un accouchement. L'examen systmatique du fonds mental
signale cette poque, sous ce masque dmentiel, des lsions diverses des
facults intellectuelles. L'orientations dans le lieu est satisfaisante, les percep-
tions ne paraissent pas troubles, les troubles psycho-sensoriels non vidents.
La mmoire est bonne, L... situe et dcrit exactement le Panthon, la Made-
leine, etc.; les souvenirs scolaires et professionnels sont bien conservs, le
calcul mental est ais et correct. L'activit est assez rduite, l'intrt l'am-
biance diminue; la malade manifeste de l'indiffrence l'gard des perscu-
tions, elle s'accommode de son internement et ne dsire pas de visites. La
discordance motionnelle et l'ambivalence se manifestent tout instant; le
rcit de ses malheurs est habituellement fait sur un ton plaisant et accom-
pagn de rires immotivs. Les ractions colreuses et les impulsions, non
justifies par une activit hallucinatoire sous-jacente, sont frquentes.
L'tat mental ne se modifie pas sensiblement au cours de la guerre, le thme
dlirant initial a compltement disparu, les manifestations schizophrniques
s'accusent progressivement. La malade, moins agressive, s'exprime habituel-
lement dans un langage incohrent, le vocabulaire et le stock des souvenirs
paraissent considrablement amoindris; l'indiffrence au milieu est typique :
la malade ignore compltement sa famille et les graves vnements de la
guerre. Elle s'occupe exclusivement automatiquement, pourrait-on dire
du service du rfectoire, admettant difficilement d'tre trouble dans l'exer-
cice de modestes fonctions qui paraissent absorber toute son activit intellec-
tuelle. C'est sous cet aspect pseudo-dmentiel que. nous l'avons connue et que
nous la suivons dans le service.
La malade se prsente sous les aspects d'une petite vieille, bien tenue et
d'une politesse doucereuse. Elle se prte volontiers l'examen, la condition
qu'il ne concide pas avec les heures des repas qui exigent sa prsence. Nous
prouvons quelque difficult fixer son attention, elle soliloque beaucoup
plus volontiers. Les associations d'ides assez rapides sont trs lches et le
langage offre habituellement l'aspect d'une incohrence, surtout flagrante si
l'on oppose les diverses propositions successivement exprimes la faveur
d'une sub-excitation intellectuelle. Le' delire ancien, polymorphe et mobile,
parat avoir compltement disparu, cependant il est possible d'en retrouver
certains pilotis qui ont rsist la dsagrgation intellectuelle. La malade
renie toujours avec la mme opinitret son ancienne personnalit sociale.
Elle nie nergiquement avoir t Mme L.-..; c'tait une personne bien, elle
tait sage-femme, elle a eu beaucoup d'ennuis, ils l'ont interne, mais elle est
morte en 1901. Je suis la fauvette du Moulin, j'ai t toujours un petit enfant
malade, je n'ai jamais fait la mauvaise tille, j'aime mieux tre ne pauvre. J'ai
t envoye ici parce qu'il n'y avait pas d'infirmire pour faire l'ouvrage, ce
sont les prtres du feu qui tirent le canon qui m'y ont mis... le chemin de fer
passait ct, il y a eu un accident... j'ai t mise dans le pltre... des abeilles
me sont entres dans le corps quand j'tais petite, j'en suis pleine . Les
fonctions intellectuelles ne sont cependant pas aussi profondment lses
qu'un examen superficiel le laisserait supposer. L'autocritique n'est pas tota-
lement absente, la malade une conscience assez prcise de son dficit
mental et elle nous a rpt plusieurs reprises : Je ne sais pas vous dire,
je suis devenu bta, je n'ai pas d'impression pour dire... je suis tombe
malade... ce n'est plus comme tout le monde, je n'ai plus les mmes corps...
je n'ai plus d'esprance comme autrefois, je n'ai aucune ide d'entreprise, je
ne suis plus qu'une petite bonne. La mmoire des faits anciens est conserve
et si elle dclare en riant ne pas connatre les monuments de Paris, elle peut
cependant voquer les anciens internes de l'hpital et dire ce que la plupart
sont devenus. Les souvenirs rcents sont beaucoup moins prcis : oriente
dans le lieu elle est compltement dsoriente dans le temps et ignore en par-
ticulier tous les conflits europens rcents. Elle ne s'intresse plus d'aucune
faon au monde extrieur, exclusivement proccupe par la petite vie spciale
qu'elle mne ici. Ces rserves faites, son comportement est normal; elle est
bien tenue, polie, active m-ne et n'a gard de son ancien autoritarisme que
le souci de veiller exclusivement la propret et l'organisation du rfectoire.
La desagrgation intellectuelle est ici souligne par des ractions paradoxales
de nature schizophrnique. L'activit pragmatique est dficiente et les occu-
pations obscures, auxquelles la malade s'attache exclusivement avec une rgu-
larit parfaite et mme un soin jaloux, contrastent singulirement avec le rle
social jou par elle avant son internement. Elle affiche d'ailleurs une mcon-
naissance systmatique de son ancienne personnalit. Elle n'est pas L... qui
tait une personne savante, avait un service important, jouissait de la consi-
dration de ses chefs et tait l'elve prfre de la sage-femme en chef de la
Maternit. Elle prtend n'tre pas L..., n'avoir jamais t dans les hpitaux et
lorsqu'on lui rappelle son ancienne condition, elle affirme ne pas savoir ce
dont on veut lui parler. Il lui arrive parfois, lorsqu'elle est mise en confiance,
de retrouver les souvenirs anciens avec beaucoup de prcision, mais elle ne
leur accorde aucun intrt et voque ce pass brillant sans manifester de
regrets. L'affectivit, profondment trouble, se traduit par le dsintrt
l'ambiance et des ractions motives, discordantes et ambivalentes. Il n'est
pas jusqu' l'expression mimique qui ne trahisse une grave dchance : stro-
typies motrices, manirisme, purilisme, etc. ; elles militent en faveur de la
schizophrnie.
L'volution de notre malade contraste ainsi singulirement avec celles des
psychoses hallucinatoires sans affaiblissement, dont Seglas 1, Lvy-Valensi2,
Barb 3 et Masselon 4 ont rapport quelques observations. Dans le cas prsent,
les symptmes dmentiels ne constituent pas cependant tout le tableau cli-
nique. il s'agit plutt d'une dissociation profonde de la personnalit de type
schizophrnique. Nous allons voir s'il est possible de la classer la faveur des
conceptions nosographiques rgnantes.

Les tats dlirants aigus, tudis encore sous le vocable de paranoa

aigu, sont habituellement rapports deux types nosographiques : les
bouffes dlirantes et le dlire polymorphe d'emble.
L'volution de ces tats, en particulier le passage la chronicit, est
encore l'objet de nombreuses controverses et d'erreurs; aussi convient-il,
en prsence d'une bouffe dlirante, de ne pas se hter porter un pro-
nostic favorable, car il s'agit frquemment de la manifestation rvla-
trice d'une hbphrnie latente. Ici, malgr les apparences, le dlire ne -
survient pas d'emble et les troubles larvs de l'affectivit et de l'intelli-
gence peuvent tre retrouvs par une anamnse minutieuse. L'volution
de ces pseudo-bouffes dlirantes est grave, le passage l'tat paranode
frquent; le pronostic est celui de la dmence prcoce.
Les troubles de l'affectivit se manifestent d'ailleurs de bonne heure
par les caractres du dlire; vritable dlire froid , le thme
contraste singulirement avec les ractions motionnelles. Le dficit
intellectuel peut tre apprci prcocement dans la valeur de la systma-

i, SGLAS. Ann. mdico-psychol., 1909.

2. LVY-VALENSI. Psychose hallucinatoire voluant depuis trente ans, sans
dmence. (L'Encphale, 1913.)
3. BARB et BESSON. Dlire systmatis hallucinatoire chronique, sans
dmence. (L'Encphale, 1910, p. 739.)
4. MASSELON. Les dlires hallucinatoires chroniques. (L Encephale, 1912,
p. 13 2.)
tisation dlirante : les ides sont superficielles, mobiles et contradic-
toires; l'tat psycho-sensoriel, les interprtations morbides, le sentiment
d'influence n'aboutissent ici qu' des conceptions polymorphes et incoh-
rentes. La dchance intellectuelle, le dsintrt, la perte de l'activit
pragmatique soulignent le passage de ces pseudo-bouffes dlirantes
l'tat paranode.
A ces tats sont opposs les dlires systmatiss chroniques de
cration franaise (Lasgue, Falret, Magnan).
Les principales formes sont habituellement rapportes deux groupes
nosographiques importants : le dlire chronique, qui se manifeste
d'emble, et le dlire systmatis, d'ordre dgnratif. Le premier se
montre rarement sous la forme typique qui lui est assigne et il peut
se prsenter, contrairement sa dfinition, chez des hrditaires avrs.
La notion de dgnrescence, substratum des dlires systmatiss,
nous parat en effet insuffisante pour caractriser le mode d'appa-
rition, les modalits cliniques et l'volution de ces psychoses ; nous lui
prfrons la conception plus prcise des constitutions mentales morbides.
La constitution paranoaque parat, en particulier, raliser un terrain
favorable l'closion de troubles mentaux avrs. Les manifestations
dlirantes sont nombreuses; elles sont le plus souvent associes et c'est
ainsi que nous trouvons intriqus les uns .aux autres les thmes de
perscution, mgalomaniaque, mystique, rotique, rotomaniaque et de
revendication.
Il n'est pas tonnant que, ddaignant le contenu de ces manifestations
dlirantes, on se soit attach, du point de vue nosographique, l'tude
pathognique de ces psychoses et qu'ainsi on ait isol ; le dlire hallu-
cinatoire, le dlire d'interprtation, le dlire d'influence. Si certains cas
trs prcis entrent parfaitement dans ces cadres, il faut cependant
convenir que la classification de la plupart des tats dlirants chroniques
est en gnral plus complexe. Nous assistons ici, comme tout l'heure
propos de la symptomatologie, l'association et l'interfrence de ces
diffrents mcanismes si dlibrment dissocis. Tous nous paraissent
devoir tre rattachs la notion d'automatisme mental ; les troubles
psycho-sensoriels, le sentiment d'influence n'en sont, pour nous, que les
expressions cliniques et nous proposons, pour les caractriser, de les
englober sous le terme gnrique de syndrome d'action extrieure. Dans
ces cas, nous trouvons les ides dlirantes fixes, permanentes, lies troi-
tement les unes aux autres, se dveloppant dans un sens dtermin et en
fonction de facteurs prvalents. Le dficit intellectuel est peu sensible,
mme aprs une volution prolonge; il est habituellement lectif et
porte sur les oprations du jugement et de la logique. Parmi les varits
les plus cohrentes, les mieux systmatises, celles o la conservation
des facults intellectuelles est la plus flagrante, il faut ranger les dlires
des perscuts-perscuteurs, le dlire mystique, le dlire rotomaniaque
type de Clrambault, les dlires de revendications politiques et autres.
L'volution de ces dlires peut tre variable, si la dmence est extr-
mement rare, l'activit de la psychose est sujette des oscillations nom-
breuses, lies frquemment des troubles neuro-vgtatifs ou endo-
criniens, des intoxications endognes et exognes, des chocs affectifs
rpts ou du surmenage prolong. Les accalmies, comme les exacer-
bations, sont frquentes et, souvent, l'activit dlirante ne donne plus lieu
des ractions antisociales flagrantes; souvent aussi, la sortie de l'asile
et la vie au dehors sont possibles, malgr la conservation de conceptions
fausses. Ces cas pathognie et manifestations cliniques analogues nous
paraissent devoir tre groups tous ensemble dans un cadre que nous
nommerons : Psychose paranoaque t.
L'volution de ces tats hallucinatoires, interprtatifs ou d'influence
vers un tat dmentiel, a t aussi discute que les caractres de l'affai-
blissement intellctuel propre chacun d'eux. Nous ne citerons pour
mmoire que les noms de Falret, Krafft-Ebbing, Bail et Magnan, qui
s'attachrent l'tude de ces dmences vsaniques secondaires. Des
restrictions sont faites par M. Arnaud2, qui crit : L'incohrence n'est
pas dans l'esprit du malade, mais, pour l'observateur, elle rsulte de
mots, de tournures de phrases qu'il ne comprend pas. Nous nous
rallions cette opinion car, en observateur trs sagace, M. Arnaud a
interprt trs remarquablement des cas que nous rangerons, comme
nous le verrons plus loin, dans la psychose paranode schizophrnique.
Ces malades, en gnral, ne versent pas dans la dmence et leur activit
dlirante habituellement variable se traduit par des ractions dangereuses
surtout dans le dlire des perscuts-perscuteurs (revendicateur, roto-
mane, jaloux, hypocondriaque).
En rsum, la question des dlires systmatiss chroniques s'est
limite longtemps, avec les travaux de l'cole franaise, l'expos symp-
tomatique des diffrentes varits bien tablies et universellement
reconnues de dlires et l'explicationtrs rationnelle de leur mcanisme.
L'cole allemande s'appliquait surtout, la mme poque, mettre en
relief les caractres des dlires o se manifestaient des troubles profonds
de la personnalit et o la systmatisation dpendait non plus du dve-
loppement rationnel du dlire d'aprs les phnomnes qui apparaissaient
la base, mais d'aprs les perturbations de l'affectivit cres par certains
complexes..
Les donnes cliniques relatives la dmence prcoce motivrent la
revision des dlires systmatiss chroniques. A ct des formes hb-
phrnique et catatonique dcrites par Morel, les auteurs signalrent des
modalits dlirante et hallucinatoire. Kraepelin runit partiellement ces
deux tats dans sa premire description de la dmence paranode.
Il s'agissait l d'une forme clinique de la dmence prcoce avec ides
dlirantes absurdes et de caractre fantastique. En 1907, il crivait
propos du diagnostic diffrentiel de la dmence paranode et de la
paranoa : La vritable notion qui doit servir de pierre de touche
rside dans l'affaiblissement mental du sujet, identique celui des
1. Mon lve et ami le docteur Ceillier m'a suggr de qualifier ces psy-
choses d'une autre faon, de manire voquer davantage l'ide d'attachement
la ralit extrieure et viter l'ambigut et l'extension trop grande du terme
paranoaque : l'expression synaptophrnique de auvcl.7tntV, unir, exprimerait
l'ide oppose celle de schizophrnie.
2. ARNAUD, in Trait de Pathologie mentale de Gilbert-Ballet, Ig03.
dments prcoces1. Il insistait alors sur la dficience intellectuelle, le
ngativisme, la suggestibilit, le manirisme, etc. Les manifestations
dlirantes, crivait-il plus loin, sont franchement absurdes; le malade
n'prouve pas, comme le vrai paranoaque, le besoin de rsister, de
connatre exactement les gens, de savoir les causes de perscution; le
dlire n'est jamais command par une conception spciale des choses;
il s'installe sous forme d'ides subites, extravagantes, souvent rgies par
diverses hallucinations sensorielles. Il insistait galement sur la fr-
quence des ides d'influences somatiques, de perscutions physique et
psychique. Ces sujets, concluait-il, finissent par tre abrutis et indif-
frents tout; quelques-uns ont mme oubli leurs ides dlirantes. Ils
aboutissent ainsi un tat de dmence simple, ce qui n'arrive jamais
dans la paranoa vraie.
Cette conception fut remanie par Kraepelin lui-mme, 'au cours
d'ditions ultrieures2. C'est ainsi qu'il dsigne sous le nom de
endogene Verblodung (paradmence de Nayrac) des tats d'obtusion
intellectuelle partielle, o la pense se trouve dforme et travestie. Cet
tat se diviserait en deux sous-groupes :
( formes cliniques de l'hbphrnie.
a) Dmence prcoce )
j ( bnigne.
( dmence paranode j
grave.
(
( systmatique.
b)
1 exansive.
Paraphrnies (paranode Verblodung) / j( confabulante.
( fantastique.

En 1915, Kraepelin3 complte les premires descriptions del dmence

prcoce type paranode. La forme grave se manifeste l'ge moyen, elle
est annonce par de l'inquitude et des troubles de l'humeur. A la priode
d'tat, les ides de grandeur et de perscution sont le plus souvent
associes; les hallucinations ou les pseudo-hallucinations, frquentes et
diverses, contribuent crer un sentiment d'influence. L'tat intellec-
tuel parat profondment ls : la pense est alambique, symbolique,
difficile suivre et donne lieu de l'incohrence.
Le malade manifeste des troubles de l'automatisme : ngativisme, sug-
gestibilit, ambivalence, discordance (actes, expressions mimiques, rires
immotivs, grimaces), le langage est manir. L'orientation, la mmoire,
le jugement paraissent intacts; nanmoins, le malade n'a pas conscience
et ne s'affecte pas de son tat morbide. Les ractions sont
variables; si
parfois l'adaptation relative au travail est possible, le plus souvent l'in-
ternement est motiv par des violences subites, sans mobile apparent,
elles ne paraissaient pas toujours provoques par les ides dlirantes.

t Introduction la Psychiatrie clinique, 1907.

TCr AmpRTTN.
2. E. KRAEPELIN. Psychiatrie. Achte
Auflage, igiS.
3. KRAEPELIN, ibid. et P. NAYRAC. Essai sur la dmence paranode. (Lille,
1923.)
 L'volution se fait insidieusement, elle aboutit progressivement
l'affaiblissement intellectuel, la perte de toute curiosit et une vie de
plus en plus rtrcie.
La forme bnigne se prsente sous les mmes aspects, mais beau-
coup plus discrtement, l'application au travail serait plus facile; elle est
susceptible de rmissions, l'volution est beaucoup plus lenie. Nous
pensons que ces formes paranodes dela dmence prcoce ne sont simple-
ment que des aspects de l'hbphrnie dlirante avec laquelle elles se con-
fondent par des transitions insensibles et Kraepelin reconnat lui-mme
que la ruine de la personnalit psychique est son comble dans la d-
mence prcoce en gnral, de telle manire qu'en premire ligne les per-
turbations des tendances affectives et de la volont forment le tableau
morbide .
Kraepelin dcrit les paraphrnies, (paranode Verblodung) en oppo-
sant la dmence prcoce paranode un groupe d'observations o la
continuit intrieure de la vie psychique est tout de mme moins altre
dans sa morbidit, cause du dveloppement bien moindre des pertur-
bations de l'affectivit et de la volont, ou dans lesquelles au moins la
perte de l'unit intrieure se restreint en fait des oprations intellec-
tuelles .
Dans ce groupe des paraphrnies, la coloration paranode du tableau
morbide est variable. La paraphrnie systmatique est caractrise par
le lent dveloppement d'un dlire de perscution auquel viennent s'ajouter
des conceptions mgalomaniaques ou rotomaniaques. Il ne parat pas y
avoir de dsintgration de la personnalit; le jugement, l'orientation, la
mmoire sont conservs; le malade a une conscience relative de son tat
morbide. On note toutefois de frquentes paramnsies et des ractions
assez vives influences par les ides dlirantes. Les exemples cliniques
apports l'appui de la thse de Kraepelin ne nous paraissent pas con-
vaincants et il nous semble qu'il s'agit l plutt de psychose hallucina-
toire ou paranoa.
Notre opinion nous parat tre fortifie par les restrictions apportes
par Kraepelin lui-mme : ces malades peuvent longtemps vivre sans
manifester de dsordres apparents, leur aptitude au travail est longtemps
conserve, ils deviennent toutefois, comme disent les Franais, perscu-
teurs perscuts . Il ajoute que ces malades souffrent trs vivement de
la privation de leur libert (ce qui pour nous est pathognomonique du
dlire systmatis) et ne prsentent ni obtusion, ni tat dmentiel aprs
une volution de vingt ou trente ans. En rsum, ce groupe isol par
Kraepelin ne nous parat pas justifi et il nous parat difficile de dia-
gnostiquer la paraphrnie systmatise de la paranoa, d'autant plus que
l'affectivit se trouve longtemps conserve dans les deux cas.
A ct de la paraphrnie, Kraepelin dcrit les formes expansive, con-
fabulante et fantastique. La paraphrnie expansive se caractriserait par
un dlire de grandeur trs riche avec quelques ides de perscution, les
hallucinations seraient frquentes; l'excitation intellectuelle vive se tra-
duirait par une humeur arrogante et extravagante, l'intelligence, l'orien-
tation, la mmoire seraient conserves; cette psychose se rencontrerait
surtout chez les femmes. Dans la paraphrnie confabulante, forme d'ail-
leurs assez rare, les malades, apparemment normaux, manifesteraientdes
conceptions tranges la faveur d'erreurs de la mmoire et d'hallucina-
tions, les ractions de l'humeur seraient variables, les conceptions dli-
rantes s'attnueraient au cours de l'volution. La paraphrnie fantastique
prsenterait des conceptions dlirantes, tranges, fantasques luxuriantes,
pour la plupart dcousues et extrmement m"biles; le thme, habituel-
lement celui d'un dlire d'influence, serait tay la faveur de percep-
tions illusoires, l'volution serait grave et rapide
La dlimitation de ces formes de la paraphrnie nous semble trop
subtile et nous estimons, avec Bornstein, que la classification de Krae-'
pelin ne repose pas sjr des caractres suffisamment diffrencis et les
limites entre la paraphrnie, la dmence prcoce et la paranoa nous
parissent trs obscures. On ne comprend pas en particulier pourquoi
le terme de paranode Verblodung est appliqu des tats de con-
servation durable de la personnalit qui permettraient ce qui est
exact la distinction entre les paraphrnies systmatiques et les formes
paranodes de dmence prcoce. Nous ne pouvons, en rsum, qu'ap-
porter de srieuses rserves aux diffrentes formes des paraphrnies
kraepeliniennes et nous pensons qu'il convient de dcrire, ct de la
paranoa vraie, des maladies paranodes qui empruntent certains de leurs
lments la paranoa et d'autres la dmence prcoce; d'autre part,
nous estimons que la nosographie de ces tats's'claire par la notion de
la schizophrnie.
Bleuler est le crateur de cette vaste conception. Cependant en tu-
diant l'article Dmence prcoce ou Schizophrnie du trait d'Aschaf-
fenburg (1912) on est frapp par l'extension considrable qu'il donne
cette psychose. Le chapitre consacr la dmence paranode est trs
court et peut provoquer quelque tonnement lorsqu'on lit ds le dbut :
A cette affection se rapportent la plupart des cas typiques de l'ancienne
paranoa et l'on y voit en effet figurer toute la description de notre
psychose hallucinatoire. Bleuler ajoute cette description typique une
quantit de formes de dlires systmatiss perscuts hallucins, schi-
:
zophrnes revendicateurs, hallucinoses, dlires rotiques, dlire de
revendication, de rformes politiques et religieuses, en un mot tous les
anciens dlires des dgnrs.
Ce qui est le plus intressant dans les conceptions de Bleuler, c'est le
lien qu'il tablit entre cesiats morbides si disparates. Il existe, d'aprs lui,
dans la paranodie, ct des symptmes paranodes, un tat d'insuffi-
sance psychique (Verblodung), de dformation spciale de la pense, et il
ajoute Ces malades n'agissent plus du tout d'aprs leurs propres ides ;
:
leurs inconsquences, leurs absurdits, leurs incohrences ne sont plus
en rapport avec ce qu'ils disent ou pensent tre. Un petit nombre seu-
lement de ces malades sont assez nergiques pour tablir une liaison
entre leurs ides dlirantes et la ralit et pour rechercher la ralisation
de leurs vux. Les dlirants perscuts, infatigables, ne prsentent pas
de dficit intellectuel sur les sujets qui n'ont rien voir avec les com-
plexes des malades. Bleuler admet que l'affectivit disparue tient la for-
mation de complexes qui fixent sur eux toute la charge affective, rom-
pant ainsi tout lien ou presque avec le reste du psychisme. Le malade se
cristallise dans son indiffrence, les facults lmentaires restant intactes ;
ainsi les malades sont dissocis de faon importante. Pour Bleuler, ce
groupe des schizophrnies revt du fait de la Verblodung que nous
traduirions voloniiers : pense dforme, plutt que dmence un
caractre paranode qui l'oppose aux paranoaques. A l'exception du
dlire d'interprtation trs systmatis (paranoa vraie), tout ce qui touche
aux dlires chroniques appartient la dmence prcoce. Il ajoute mme
que la paranoa, initialement pure, peut se compliquer plus tard de symp-
tmes schizophrniques, le pronostic n'en serait pas plus grave et l'vo-
lution de ces formes de schizophrnies pourrait frquemment s'arrter.
Nous ne croyons pas pouvoir nous rallier aux opinions de Bleuler
pas plus qu' celles de Kraepelin, tout en reconnaissant leurs grands
mrites. Celui de Kraepelin est d'avoir signal ct de la para-
noa le dlire systmatis des auteurs franais une forme de psy-
chose particulire ayant les allures de la paranoa et le fonds mental de
la dmence prcoce et se caractrisant par des manifestations absurdes,
incohrentes et illogiques. Le mrite de Bleuler est d'avoir insist sur le
caractre de pseudo-incohrence des paranodes. Il rsulte, d'aprs lui,
d'une dissociation de la personnalit qui subordonne l'activit intellec-
tuelle une activit affective profondment trouble par certains com-
plexes, d'origine sexuelle (Freud), sociale ou autres.
Nous estimons que les deux importantes notions introduites par
Kraepelin et Bleuler doivent tre conservs : la notion kraepelinienne
relative au trouble profond de la personnalit psychique chez certains
dlirants, le mcanisme bleulrien relatif la dissociation de cette per-
sonnalit par prvalence de complexes, absorbant toute la charge affec-
tive et r luisant l'activit psychique. En utilisant conjointement ces deux
conceptions nous arrivons retrouver chez les dlirants chroniques
les caractres que leur assigne la psychiatrie franaise traditionnelle.
Nous avons vu que la question du passage l'tat dmentiel de cer-
tains dlires systmatiss tait encore l'objet de nombreuses controverses.
Ce passage existe bien cependant, mais l'aboutissant n est pas une vraie
dmence, mais une dmence partielle intressant surtout la sphre
affective. Cette pseudo-incohrence, qui avait frapp certains cliniciens
comme M. Arnaud, est due, comme il le remarque fort bien, ce fait
que nous ne pntrons pas dans le noyau du complexe ds le dbut et
que, par la suite, ce noyau nous est de plus en plus cach, bien que
l'orientation dfinitive du psychisme reste troitement dpendante de ce
trouble initial.
Nous estimons que les tats systmatiss chroniques doivent tre rap-
ports deux grands groupes nosographiques, pour lesquels nous pro-
posons les termes de psychoses paranoaques et psychoses paranodes.
Les psychoses paranoaques ne reconnaissent pas forcment un ter-
rain dgnratif; nanmoins les signes d'une constitution pat-anoaque
(orgueil, mfiance, fausset de jugement, motivit et inadaptabilit) se
manifestent plus ou moins typiquement.
Nous assignons diffrentes formes ces psychoses, selon le mca-
nisme pathognique prvalent le dlire chronique de Magnan, dont la
:

forme pure est d'ailleurs assez rare, le dlire ou psychose hallucinatoire,

le dlire cT d'interprtation, le dlire d'iiifluence, enfin les formes mixtes
lies au syndrome d'action extrieure. Dans ce mme groupe nous ran-
geons les formes cliniques caractrises par la prdominance de certains
symptmes : dlires des perscuts-perscuteurs, rotomaniaque, ro-
tique, mystique, ambitieux et politique.
Dans le groupe des psychosesparanodes nous plaons deux sous-
groupes : 1 la dmence paranode hbphrnique, vritable hbphrnie
dlirante, type hallucinatoire et interprtatif, avec sentiment d'influence
voluant avec tous les symptmes de l'affaiblissementintellectuel hb-
phrnique; 2 la psychose paranode schi^ophrnique qui se manifeste par ,
une activit dlirante d'apparence incohrente, mal systmatise, mais
drive cependant de certains complexes affectifs. Les symptmes dmen-
tiels sont ici au minimum, il s'agit en ralit de dissociations profondes
de la personnalit du type schizophrnique.
Le diagnostic des psychoses paranoaques et paranodes est tabli par
des signes diffrentiels que nous rappelons brivement dans ces deux
tableaux :
Psychoses paranoaques Psychoses paranodes
Exagration des tendances consti- Dformation des tendances.
tutionnelles.
Amplification de la personnalit, pas Dsagrgation de la personnalit.
de signes de discordance, contact Signes de discordance, perte de
troit avec le monde extrieur. contact avec la ralit.
Exagration de l'affectivit (gocen- Altration de l'affectivit, dissimula-
trisme). tion de l'gocentrisme.
Dveloppement logique sur prmis- Dveloppement illogique et impar-
ses fausses, systmatisation ferme sur fait, relchement del systmatisation.
le plan des tendances.
Frquence des ides de grandeur, Ides de grandeur, sans conviction
sentiment exagr du prjudice subi. ferme, indiffrence frquente, l'gard
Contrle individuel mieux conserv. des perscutions.
Mise en uvre tardive des moyens Manifestations prcoces de ,l'tat
de dfense, recours aux mesures l- dlirant
gales, soumission l'autorit. Ractions absurdes.
L'activit dlirante peut ne pas se Internement prcoce la suite
manifester extrieurement pendant de d'actes rvlateurs. Comportement
longues annes, permet une accommo- fortement troubl, ne permet pas l'exis-
dation assez facile au milieu social. tence au dehors.
Dlire cohrent, peu expansif. Incohrenceetexpansivit du dlire,
Mmoire prcise, pauvret de l'ap- fausses reconnaissances. absurdit et
point imaginatif. dvergondage de l'appoint imaginatif,
Activit intellectuelle intense. fabulation incohrente et extempo-
Ingniosit des moyens de dfense. rane, pauvret des moyens justifica-
Rticence. tifs. Novau et complexes dlirants in-
souponns.
Fixit et nettet du systme dli- Variabilit et polymorphisme dli-
rant. rant.
et
Affectivit ractions motionnelles Obtusion affective, vie imaginative,
vives stimulant l'activit psychique. perte de l'activit intellectuelle et
pragmatique.
Possibilits d'acquisitions nouvelles Acquisitions anciennes conserves ;
et de dveloppement intellectuel. acquisitions rcentes nulles.
Les rflexes neuro-vgtatifs sont Les rflexes reuro-vgtatifs parais-
vifs. sent le plus souvent attnus ou nuls.
 Dans les psychoses paranoaques, l'volution chronique ne s'accom-
* pagne pas d'tat dmentiel, l'activit pragmatique est
bien conserve et
certains de ces malades peuvent vivre au dehors sans trop manifester
leur activit dlirante. Dans les psychoses parant des, l'volution est
plus ou moins rapide, les ractions antisociales sont frquentes et
F inadaptabilit au milieu social apparat trs prcocement, souvent sou-

ligne par des manifestations impulsives. Il est toutefois intressant de

distinguer les dmences prcoces paranodes des psychoses schizophr-
niques paranodes, car l'volution diffrente de ces deux varits
s'effectue en fonction du degr rel d'affaiblissement psychique et non
d'apparences trompeuses, lies dans les affections schizophrniques
aux dformations de l'autisme boulevers par des complexes affectifs
plus ou moins refouls.

L'observation que nous avons rapporte nous parat illustrer notre

opinion et nous la considrons comme rpondant parfaitement la psy-
chose paranode schizophrnique dcrite plus haut. Nous avons parti-
culirement insist sur les tapes de l'volution et les opinions qui ont
t successivement formules son sujet. Le diagnostic accs dlirant
chez une dgnre port l'entre ne saurait caractriser une pareille
psychose, quoique certains alinistes s'attachent encore cette termino-
logie et affirment la banalit de ces vieux dlires. Ce diagnostic est
d'ailleurs rapport ds 19l0, la faveur des ides rgnantes, et il est
remplac par celui de dmence prcoce que justifiait l'incohrence appa-
rente du dlire, la discordance et l'inaffectivit.
Nous croyons cependant que le terme de dmence prcoce ne saurait
caractriser cet tat. L'activit dlirante faite d'ides de perscution,
d'ides ambitieuses, de manifestations rotiques, a toujours eu un carac-
tre d'incohrence et d'absurdit qui ne permet mme pas de parler de
pseudo-systmatisation. Bien qu'on ait not un mlange d'ides de
perscutions et de grandeur, celles-ci ont t associes, intriques sans
lien apparent, sans succession souponnable. Mais lorsqu'on connaissait
la personnalit antrieure de cette femme, on s'expliquait plus facilement
que, sous l'influence de perturbations affectives graves, elle ait constitu
son trouble mental conformment l'orientation de son autisme. Nous
avons t renseign sur son pass, comme nous l'indiquions, et nous
avons su qu'elle tait rpute pour son caractre difficile, hautain, auto-
ritaire et prtentieux. La multiplicit de ses expansions sentimentales
tait alors notoire et ses dceptions avaient t parfois la hauteur de
ses vises. Aussi avait-elle conu, nous a-t-on dit, une certaine irritabi-
lit et elle tait porte, avant de subir la dislocation profonde de sa per-
sonnalit, se replier sur elle-mme dans un sentiment d'orgueil dj en
rapport avec des tendances interprtatives. Nous ignorons dans quelles
circonstances la psychose s'est dclanche; mais lorsqu'elle fut ralise,
il fut facile de constater qu'au milieu des ides dlirantes surgissait une
srie de manifestations rvlatrices des dformations antrieures du
psychisme : tristesse, dpression avec ides de suicide alternant avec
l'euphorie, des ides de satisfaction et des conceptions mgaloma-
niaques. Dans ce dlire polymorphe, les ides rotiques taient prva-
lentes jusqu' cette tentative de suicide trange, cette automutilation par
brlure des organes gnitaux, comme si la malade avait cherch
anantir le sexe qu'elle ne voulait plus connatre. Enfin, dans ces der-
nires annes l'orage est pass, l'activit dlirante est tombe; la malade
a une existence ordonne, mais confine dans des occupations obscures
qu'elle dtient d'ailleurs jalousement. Elle ne connait plus L..., cette
personne est morte, il n'y a plus qu'une petite vieille satisfaite de sa
condition et qui n'exprime pas de regrets. Vient-on stimuler les sou-,
venirs d'autrefois, elle raisonne alors avec assez de justesse et de prci-
sion sur les donnes anciennes. Mais il ne faut plus parler d'acquisitions
nouvelles, elle n'est plus capable d'un effort intellectuel, elle ne s'int-
resse qu' ses petites occupations, elle est ordonne, bien tenue et
dfrente. Cherche-t-on provoquer un veil psychique en dehors de
ce qui constitue sa capacit d'effort, elle ne tient plus que des propos
incohrents, reliquat de l'activit dlirante d'autrefois. Les manifesta-
tions de discordance sont normes, l'indiffrence motive est absolue,
mais il n'y a ni impulsivit, ni turbulence, ni dsordre des actes. La
malade a un comportement d'apparence normale, adapt l'activit
rduite de son autisme. Veut-on la transporter sur un autre plan, la
dsagrgation de la personnalit apparat et -se manifeste sur le type
paranode.
Il nous a sembl qu'il y avait intrt sparer ces diverses formes
qu'on trouvera peut-tre quelque peu schmatiques, mais qui nous
reprsentent des catgories de troubles mentaux importants distinguer
au point de vue du devenir de ces malades.
La dmence prcoce vraie type paranode est toujours d'un pro-
nostic particulirement grave; les sujets qui en sont atteints restent
incapables d'une activit ordonne; ils ne peuvent s'employer, mme
dans des occupations obscures. Les malades atteints de psychoses
paranoaques, quelle qu'en soit la varit, possdent, malgr leurs ides
dlirantes, une facult d'adaptation qui permet non seulement leur uti-
lisation l'asile, mais mme dans certaines conditions, l'exercice au
dehors de leurs fonctions et que n'entrave pas cet tat passionnel chro-
nique conditionn par une psycho-rigidit morbide, suivant l'expression
de Montassut1. Quant aux paranodes schizophrniques, leur capacit
d'action, longtemps perturbe par l'incohrence des ides dlirantes, finit
par se fixer sur un plan d'ordre infrieur et demeure dans une certaine
mesure suffisamment ordonne dans cette condition adquate l'autisme
du sujet pour que leur existence se prolonge sans accident, en quelque
sorte- cristallise dans sa monotonie.

1. M. MONTASSUT. La constitution paranoaque. (Thse de Paris, 1924.)