Herias y Ostomias Vol2 PDF

TEMARIO
Director: TRATAMIENTO MDICO DE LA INSUFICIENCIA 5

Dr. Rodrigo Julio Araya VENOSA CRNICA
Dr. Felipe Corvaln Z.
Editor en Jefe:
Dr. Cristian Salas del Campo APLICACIN DE SISTEMAS COMPRESIVOS 14
AVANZADOS EN CHILE
Comit Editorial: E.U. Isabel Aburto T.
Dr. Gonzalo Campaa EL COMPROMISO CUTANEO 24
Coloproctlogo Clnica Indisa EN LA INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA
Dr. Vctor Bianchi DE EXTREMIDADES INFERIORES
Cirujano Vascular Clnica Alemana Dr. Alvaro Pantoja A.
Dr. Felipe Corvaln ATENCIN DE LAS ULCERAS POR PRESIN 31
Cirujano Vascular Hospital del Salvador EN ESPAA: DE LA INVISIBILIDAD
EU Ingrid Soto A LA EVIDENCIA
Enfermera Estomaterapeuta, U. de Concepcin Prof. Dr. D. J. Javier Soldevilla A., D. Francisco Pedro Garca F.,
EM Patricia Morgado Prof. Dr. D. Pedro L. Pancorbo H.
FINH TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS ULCERAS 40
Comit Asesor FINH: POR PRESIN SACRA
Isabel Aburto T. Dr. Patricio Stevens M.
Directora AVANCES MEDIANTE MEDICINA REGENERATIVA 47
Marcelo Matus de La Parra M. EN EL TRATAMIENTO DE LCERAS VENOSAS
Ingeniero Comercial y DE PIE DIABTICO
Andrea Riquelme P. Bioq. Annesi Giacamn y Colaboradores.
Periodista CUIDADOS DE LA PIEL PERIOSTOMAL 56
E.U. Eliana Pinto T.
Publicacin de la Fundacin Instituto
HERNIA PARAOSTOMAL 62
Nacional de Heridas Dr. Marcelo Rodrguez G.
Direccin: CONTROL AMBULATORIO DEL PIE DIABTICO 68
Rancagua 509, Providencia. Dr. Guido Espinoza P.
02-56-2237667 - 02-56-2748352 PERFIL DE PACIENTES EN CURACION AVANZADA 78
info@inheridas.cl DE ULCERAS DE PIE DIABETICO
E.U. Lea Caldern A.
Representante Legal:
E.U. Isabel Aburto T. ESTUDIO COSTO-EFECTIVIDAD EN SISTEMAS 84
AVANZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LCERAS
Edicin de textos: VENOSAS
EM Patricia Morgado A. E.U. Isabel Aburto T., E.M. Patricia Morgado A., Dr. Cristian Salas
Diseo: PIE DIABTICO ISQUMICO EN PACIENTE 92
Luz Mara Gonzlez S. DE ALTO RIESGO
www.redcreativa.com Dr. Juan Faras, Dr. Rodrigo Julio, Dr. Cristian Salas, Dr. Sergio Valenzuela,
Dr. Andrs Reyes, Dra. Victoria Vargas
Impresin: PIE DIABETICO WAGNER 3 y SU MANEJO 96
Imprenta Salesianos. EN ATENCION PRIMARIA DE SALUD
Dr. Nicols Lorenzini V.
2 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMAS
AGRADECIMIENTOS
Fundacin Instituto Nacional de Heridas

(FINH) agradece a los connotados especialistas
nacionales y extranjeros, universidades y empre-
sas privadas que hicieron posible la edicin de
la 2 Revista Chilena de Heridas y Ostomas,
publicacin que permite enriquecer el conoci-
miento tanto de la comunidad nacional como
internacional en torno al manejo de las heridas complejas.
Este logro no habra sido posible sin el valioso aporte del Comit Editorial
y sus colaboradores, cuya dedicacin y esfuerzo permitieron una vez ms
sacar adelante esta difcil, pero satisfactoria tarea.
A todos quienes aportaron con su tiempo, esfuerzo y dedicacin,
de todo corazn, muchas gracias.
Isabel Aburto Torres

Directora
Fundacin Instituto Nacional de Heridas
Santiago, Septiembre 2011

3
EDITORIAL
enemos la gran satisfaccin de publicar el 2o nmero de

nuestra revista Chilena de Heridas y Ostomas.
Esta publicacin viene de la mano de importantes noti noti-
cias para nuestro quehacer como prestadores de salud relacionado con el
manejo de heridas. El da 1o de septiembre de 2010 se celebr el Da
Nacional de las Heridas, realizado con xito en distintas ciudades de
Chile, enfocado en esa oportunidad a los cuidados del pie diabtico. El
xito fue tal que este ao nuevamente se conmemorar, poniendo nfasis
en la lcera venosa ligado con la inclusin de esta patologa como pres-
tacin valorada, permitiendo que los centros de salud puedan financiar
las curaciones y el manejo en general con recursos directos de FONASA.
En esta nueva edicin nos preocupamos de abarcar aquellos tpicos y reas
que maximicen el quehacer diario y nos permitan dar una mirada tanto
desde el clnico como del investigador. Este nmero de nuestra revista
pretende ser una herramienta ms que permita abrirse paso mediante
un enfoque dinmico de quienes tienen la experiencia y la quieren com-
partir. Todos los tpicos buscan ser abordados por nuestra revista nmero
a nmero, pero en esta ocasin el rea temtica principal es la lcera
venosa dados los hitos comentados; sin embargo, tambin son abordadas
otras reas y es as como en el tema de las ostomas la mirada va desde el
cuidado de la piel periostmica a una de sus ms graves complicaciones,
la hernia paraostomal.
Las lceras por presin se enfocan desde el punto de vista de la experiencia
del trabajo realizado en Europa en cuanto a la labor de prevencin y al
otro extremo, en el enfrentamiento quirrgico de una de las situaciones
ms catastrficas como es la lcera por presin sacra.
El pie diabtico se enfrenta mediante un enfoque fisitrico de la preven-

cin de las lesiones y se enriquece con casos clnicos y trabajos de investi-
gacin que permiten abarcar un rea extensa de su manejo, especialmen-
te por que se ve desde el ojo de la atencion primaria de salud.
Dentro de las variadas reas de investigacin en el manejo de las heri-
das crnicas en el mundo, destaca el de la ingeniera de tejidos, rea de
la que en Chile existen lneas de investigacin que son pioneras a nivel
mundial por lo que incluimos un artculo de quienes la lideran y nos
orientan a los principios de sus alcances.
No nos queda ms que estimular a todos los profesionales involucrados
en este apasionante tema a que sigamos trabajando con fuerza para cam-
biar el destino de muchos de nuestros pacientes que sufren en el da a da
y, de igual forma, a ser partcipes de las publicaciones venideras, contn-
donos sus experiencias a travs de casos clnicos o revisiones cientficas de
su quehacer diario.
Dr. Rodrigo Julio Araya Dr. Cristian Salas del Campo

Director Editor Jefe
5
SECCIN 1: ARTCULOS
TRATAMIENTO MDICO DE
LA INSUFICIENCIA VENOSA
CRNICA
Dr. Felipe Corvaln Z.
Hospital del Salvador. Clnica Santa Mara.
a insuficiencia venosa crnica es una patologa que aque-

ja a un importante porcentaje de la poblacin. La co-
rrecta comprensin de su fisiopatologa y mecanismos
involucrados es la mejor herramienta para un efectivo enfrentamiento
teraputico. En la siguiente revisin se discuten los principales aspectos
en relacin a la clasificacin, fisiopatologa y evaluacin del paciente con
insuficiencia venosa crnica. Finalmente se aborda en detalle el trata-
miento mdico de esta patologa.
Palabras Clave: Insuficiencia Venosa Crnica, Ulcera venosa, flebot-
nicos.
SUMMARy
Chronic venous insufficiency is a condition that afflicts a significant
percentage of the population. The correct understanding of its patho-
physiology and mechanisms involved is the best tool for effective thera-
py. The following review discusses the main issues relating to the classifi-
cation, pathophysiology and evaluation of patients with chronic venous
insufficiency. Finally it addresses in detail the medical treatment of this
disease.
Keywords: Chronic Venous Insufficiency, Venous Ulcer, Phlebotonics.
INTRODUCCIN
A pesar de los recientes avances mdicos en el manejo avanzado de heri-
das, la insuficiencia venosa crnica (IVC) y su complicacin ms temida
a largo plazo, la lcera venosa persiste siendo pobremente manejada en
muchos centros de atencin mdica.
Si bien los primeros reportes documentados de problemas venosos da-
tan del ao 1550 A.C. (Papiro de Ebers), no existe an hoy en da un
SECCIN 1: ARTCULOS
cabal entendimiento de los fenmenos fisiopa- tobillo debido a incompetencia valvular de los
tolgicos que llevan a la ulceracin. sistemas venosos profundo, superficial o perfo-
La insuficiencia venosa es una enfermedad fre- rante. De esta forma, hay un aumento en la pre-
cuente en nuestro medio as como en todo el sin venosa ambulatoria, lo cual provoca edema,
mundo. Estudios poblacionales demuestran depsito de protenas tisulares, extravasacin de
que el porcentaje de vrices en la poblacin ge- glbulos rojos a nivel del tobillo e inflamacin
neral vara entre 7 a 40% (1,2,3) siendo en gene- crnica, pudiendo llegar incluso a la ulceracin
ral ms frecuente en mujeres. Ahora bien, si nos (10, 11).
referimos a aquellos pacientes que cursan con La presencia de reflujo en el sistema venoso su-
lcera venosa activa o cicatrizada, el porcentaje perficial se debe principalmente a un debilita-
gira en torno a 1 %. Dicho porcentaje puede au- miento de la pared y dilatacin progresiva, lo
mentar hasta 4% conforme aumenta la edad de que lleva a incompetencia valvular. Estudios
la poblacin (4,5). revelan que en la mayora de los pacientes con
Una de las razones que explican la variabilidad insuficiencia crnica severa (C5, C6), sta se
en la incidencia de problemas venosos en dife- debe a insuficiencia superficial y slo 8% presen-
rentes estudios es el uso de diferentes clasifica- ta insuficiencia del sistema profundo (12). En el
ciones y sistemas de graduacin de la patolo- sistema venoso profundo, la insuficiencia valvu-
ga venosa. En la dcada de los 70 y 80, varias lar primaria es ms rara, siendo habitualmente
clasificaciones estuvieron en boga e intentaron la causa de la misma, la secuela de una trombo-
estandarizar la nomenclatura de la enfermedad sis venosa profunda previa. Es as como el dao
venosa. Es as como Widmer en 1978 y Porter post-trombtico se asocia a incompetencia val-
en 1988 establecieron sus clasificaciones para la vular combinado con obstruccin venosa (13).
enfermedad venosa (6,7), actualmente en desu-
so. El ao 1994, en el Foro Venoso Americano Tabla 1
de Hawai, fue presentada por primera vez la cla- Clasificacin clnica de la enfermedad venosa
sificacin CEAP (Porter, Moneta) (8), la cual
se usa actualmente para clasificar la enfermedad
C0 Sin evidencias de enfermedad venosa
venosa. Consta de una clasificacin Clnica (C),
Etiolgica (E), de distribucin anatmica (A) y C1 Telangectasias
fisiopatolgica (P). La clasificacin clnica, que C2 Venas Varicosas
es la ms usada, se detalla en la Tabla 1.
C3 Edema
FISIOPATOLOGA DE LA IVC C4 Cambios en la piel
Diversas teoras han surgido en torno a la gnesis C4a Hiperpigmentacin
de la IVC. Una de las ms aceptadas hoy en da
es aquella que atribuye el problema a un debili- C4b Lipodermatoesclerosis
tamiento progresivo de la pared venosa llevando C5 lcera venosa cicatrizada
as a dilatacin e insuficiencia valvular (9).
C6 lcera venosa activa
El estado de IVC implica que la sangre en las
extremidades inferiores presenta reflujo hacia el
TRATAMIENTO MDICO DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA 7
Existe una serie de factores asociados que con- En cuanto a los sntomas, el paciente referir
tribuyen a la presencia de la insuficiencia venosa cansancio y pesadez de sus EEII, edema y pre-
crnica y que no necesariamente son la causa del sencia de venas visibles en stas (telangectasias,
problema, sino ms bien que tienden a agravar reticulares o venas varicosas propiamente tales).
una condicin preexistente. El examen fsico debe ser realizado en posicin
La edad es un conocido factor asociado, dado decbito y de pie. Deben observarse y palparse
que la prevalencia de problemas venosos en ex- paquetes varicosos, notar la presencia de corona
tremidades inferiores (EEII) aumenta con la flebectsica y de lipodermatoesclerosis en el ter-
edad (14). En cuanto al sexo, la mayora de los cio distal de la pierna. En presencia de una lcera
estudio dan a las mujeres una mayor prevalencia deben describirse sus caractersticas y descartar
del problema (15,16); sin embargo, algunos es- la presencia de infeccin. La palpacin de los
tudios poblacionales han sido contradictorios a pulsos de la extremidad inferior es mandataria
ese respecto (3). La herencia es un factor de ries- pues excluye una enfermedad arterial oclusiva de
EEII.
go reconocido para IVC. Un estudio muestra
que el riesgo de padecer vrices es de 90% cuan-
Exmenes de laboratorio.
do ambos padres estn afectados vs 20% en caso
de que ninguno de los dos presentara la pato- Hoy en da la ecografa doppler color o duplex
loga (17). Otros factores asociados conocidos es el mtodo de eleccin para evaluar un pacien-
tienen que ver con la postura o puesto de traba- te con IVC y ha desplazado a los estudios de ple-
jo (18,19) y la obesidad (3,19) . El embarazo es tismografa venosa y de doppler continuo (que
tambin un factor conocido de riesgo. Con res- slo entrega la curva doppler). Sus principales
pecto a ste, una mujer con 2 o ms embarazos atributos son el de ser no invasivos, repetibles en
tiene un riesgo 20 a 30% mayor de presentar v- el tiempo y relativamente baratos en compara-
rices en relacin a una mujer con uno o ningn cin con otros estudios. El problema es que es
embarazo (6,19, 20). La terapia hormonal (19) eminentemente operador dependiente.
y la dieta (especialmente aquella que produce El duplex entrega importante informacin acer-
constipacin) tambin influiran aumentando ca de la presencia de obstruccin de los sistemas
venosos y acerca de la presencia de reflujo pato-
la hipertensin venosa preexistente (16, 19).
lgico (flujo reverso por ms de 0.5 s) (21).
Evaluacin Clnica del
paciente con Insuficiencia Tratamiento de la IVC
Venosa Crnica. Los pilares fundamentales de la terapia son el
La evaluacin del paciente con IVC se inicia tratamiento mdico, la elastocompresin y el
con la entrevista. Datos de su historia personal tratamiento quirrgico.
El tratamiento mdico apunta hacia el control de
y familiar como el antecedente de vrices en sus
los factores asociados modificables y comprende
progenitores, la presencia de trombosis previas,
la terapia farmacolgica, orientada a proteger
celulitis de las EEII y ciruga venosa en sus EEII la microcirculacin (22) y prevenir la inflama-
son importantes. cin local a nivel tisular (23,24). El objetivo de
la elastocompresin es disminuir la presin ve- tricin o el dficit de vitamina C o Zinc alteran

nosa a nivel del tobillo (o prevenir su aumento en forma significativa la cicatrizacin de las l-
durante la deambulacin) mediante dispositivos ceras, especialmente en pacientes ancianos (25).
de compresin extrnseca. La ciruga, por su par- Antibiticos
te, en cualquiera de sus alternativas, se orienta a
atacar el reflujo u obstruccin venosa mediante Ante la presencia de una infeccin clnica mani-
tcnicas de ablacin o mediante reconstruccin festada por eritema, dolor, aumento de volumen,
venosa (21). A continuacin se detalla el trata- con o sin repercusin sistmica, el tratamiento
miento mdico de la IVC. debe realizarse con antibiticos, dado que debe
frenarse la multiplicacin bacteriana que conlle-
Tratamiento mdico de la IVC va dao tisular por inflamacin, metabolismo
competitivo y toxinas bacterianas (26).
1. Correccin de factores agravantes En pacientes con lceras, lograr la esterilidad de
una herida es imposible, dado que existe una co-
El manejo de todo paciente con IVC debe em-
lonizacin por bacterias que viven en un nuevo
pezar por la correccin de factores tales como
hbitat conformado por una matriz proteica o
malnutricin, diabetes, insuficiencia arterial,
biofilm que las alberga; sin embargo, muchas
infecciones locales e insuficiencia cardaca con-
veces la herida no presenta signos categricos de
gestiva. Todos ellos afectan la cicatrizacin, fa-
infeccin, pero hay retardo de la cicatrizacin a
vorecen el edema, la inflamacin local y retardan
pesar de tratamiento ptimo. Algunas veces hay
la mejora.
slo un aumento del exudado o bien el paciente
2. Medidas generales presenta un tejido de granulacin muy friable
Es importante hacer hincapi en las medidas (27). En dicha situacin, es importante contro-
generales y cambios de hbitos de vida en el pa- lar la carga bacteriana de la herida para que la
ciente con IVC. La reduccin de peso, la eleva- multiplicacin de nuevas colonias no interfiera
cin de las piernas por 30 minutos 2 a 3 veces con el proceso de cicatrizacin. A esto se refiere
al da y una rutina diaria de caminatas son parte el nuevo concepto de contaminacin bacteriana
importante del tratamiento. crtica que implica una carga bacteriana tal que
impide el proceso de regeneracin de una herida
3. Terapia farmacolgica
con el consiguiente retardo de cicatrizacin de
De los tres pilares que sustentan el tratamiento sta (28). Autores han demostrado que cuando
de la IVC, es el tratamiento mdico y en espe- la carga bacteriana (tomada con trula por lava-
cial, el tratamiento farmacolgico, el que con do de la herida) excede las 106 UFC, el proceso
menor grado de evidencia cuenta; sin embargo, normal de cicatrizacin se altera. Lo mismo ocu-
en los ltimos aos los avances en la compren- rre cuando cuatro o ms tipos de bacterias colo-
sin de la fisiopatologa de la lcera venosa y de nizan la herida; en dicha situacin, stas podran
la IVC han llevado a atacar el problema con una tener una accin sinrgica en detrimento de la
perspectiva ms amplia. As es como se otorga cicatrizacin (29,30).
una capital importancia a la nutricin, especial- Es por esto que el cuidado de las heridas es un
mente en pacientes ancianos, dado que la desnu- proceso dinmico que debe estar siendo moni-
torizado con frecuencia. Se deben buscar y ata- to. Los autores recomiendan ser cautos y creen
car todos los elementos que interfieran con el necesario llevar a cabo ms estudio controlados
proceso normal de cicatrizacin. aleatorios para evaluar la eficacia de este trata-
Flebotnicos miento.
Existe en el mercado una amplia variedad de me- Fraccin Flavonoica Micronizada y Purificada
dicamentos flebotnicos con diferentes acciones (FFMP):
sobre el sistema venoso. A continuacin se men- Productos comercializados en Chile: Daflon
cionan los ms conocidos y con mayor relevan- 500, Dipemina, Vesnidan, Venartel, Insuven,
cia clnica. Flebopex.
Extracto de Semilla de Castaa de Indias Se obtiene de extraer y purificar la fraccin flavo-
(ESCI): noica de determinadas plantas como la Sophora
japnica y Citrus ssp. El principio activo es la
La castaa de indias (Aesculus hippocastanum diosmina y meperidina. La fraccin flavonoica
L.) es un rbol que crece hasta los 30 mts. de micronizada y purificada, la que contiene 90%
altura. La semilla del rbol es rica en saponinas de diosmina y 10% de flavonoides, protege a la
triterpnicas (escina) y flavonoides. La escina microcirculacin de una presin venosa ambula-
es utilizada por su fraccin activa, los hetersi- toria aumentada. Estudios muestran resultados
dos esterlicos, los cuales tienen capacidad para favorables en cuanto a los sntomas de la IVC
reducir la permeabilidad en endotelio inducida (pesadez y edema) (22,32).
por histamina y leucotrienos B4. Tambin ha Un metanlisis (33) sugiere que su uso en pacien-
demostrado tener actividad sobre los alfa adre- tes con lcera venosa, en conjunto con terapia
norreceptores y canales de calcio implicados en compresiva (al menos 30 mmHg), aumenta en
el tono venoso. Se usa en patologa venosa y he- un 32% la probabilidad de cicatrizar a 6 meses;
morroidal. La absorcin de la escina aumenta en adems que el mayor beneficio del uso de FFMP
ausencia de alimentos, pero dado que puede pro- se obtiene en pacientes con lceras de ms de 5
ducir molestias gastrointestinales, se recomien- cm y ms de 6 meses de duracin. Una conside-
da su uso despus de las comidas. racin importante es que la mejora en el tiempo
Una revisin sistemtica de la colaboracin Co- de cicatrizacin se manifiesta a partir de la oc-
chrane (31) sugiere que el ESCI comparado con tava semana de tratamiento con FFMP, por lo
placebo y con tratamientos de referencias (so- cual tratamientos ms cortos no hacen evidente
porte elstico y rutsidos) es una opcin efectiva clnicamente el efecto del frmaco.
para el tratamiento de la IVC a corto plazo. Los
resultados fueron en general favorables al ESCI Dobesilato de Calcio
para disminucin del dolor, edema, prurito, Producto comercializado en Chile: Doxium
volumen y circunferencia de la pierna. Efectos 500.
colaterales se presentaron entre 0 a 36% de los El dobesilato clcico es una hidroquinona que
pacientes, la mayora de tipo gastrointestinal, as ejerce un efecto bloqueante sobre la hiperper-
como tambin nuseas, cefalea, mareo y pruri- meabilidad inducida por bradiquinina. Tam-
bin es conocido su efecto sobre la reduccin de Una revisin sistemtica (36) que incluy 12 es-
clulas endoteliales descamadas tras inyeccin tudios con un total de 864 pacientes concluye
de endotoxinas bacterianas. que Pentoxifilina es ms efectiva que el place-
El Dobesilato de Calcio carece de efectos impor- bo en trminos de cicatrizacin completa de la
tantes sobre la presin arterial o la coagulacin lcera o mejora significativa. Pentoxifilina ms
sangunea. Adems no ha demostrado ser tera- compresin elstica es ms efectiva tambin que
tognico y no cruza la barrera placentaria. Estas placebo ms compresin elstica. Su principal
caractersticas podran ser comparativamente efecto adverso reportado fue de tipo gastrointes-
beneficiosas en cierto tipo de pacientes. tinal.
Un metanlisis de Ciapponi (34) concluye que Rutsidos
el dobesilato de calcio sera eficaz en la resolu-
cin de algunos sntomas de la IVC, siendo ms Producto comercializado en Chile: Venorutn.
eficaz en pacientes con sntomas severos. La do- Los rutsidos son sustancias del grupo de la vi-
sis de 1 g al da es comparable a dosis mayores sin tamina P con actividad clsica sobre capilaridad
efectos adversos significativos; sin embargo, hay y resistencia de la microvasculatura. El principio
reportes de agranulocitosis debido a este frma- activo ms utilizado es la Obetahidroxi-etil-ru-
co por lo cual se sugiere monitoreo y cautela con tosidea y la troxerrutina.
su uso (35). Estudios muestran que los rutsidos son tiles
en manejo de los sntomas de la insuficiencia ve-
Pentoxifilina nosa y en el control del edema (37). Los rutsi-
Productos comercializados en Chile: Trental dos han demostrado utilidad tambin en dismi-
400, Pentoxifilina genrico. nuir los sntomas asociados a las vrices en los
La Pentoxifilina es un inhibidor de la fosfodies- ltimos meses del embarazo (38).
terasa y aumenta el AMP cclico intracelular, es- A pesar de todos los datos anteriormente enun-
timulando la actividad de la protena kinasa de- ciados acerca de los flebotnicos, los resultados
pendiente de AMPc. La Pentoxifilina tambin de los estudios deben ser tomados con cautela
acta sobre la membrana plasmtica de los gl- dado que en una revisin sistemtica hecha por
bulos rojos hacindola ms maleable, mejoran- la colaboracin Cochrane, los autores concluyen
do as la perfusin sangunea. Dada su excrecin que si bien la mayora muestra un efecto favora-
renal, debe utilizarse con cuidado en pacientes ble en trminos de disminucin de sntomas y
con deterioro de la funcin renal. En pacientes edema, no hay clara evidencia de que los flebo-
con terapia antihipertensiva puede producirse tnicos sean clnicamente relevantes en el trata-
un efecto de potenciacin del efecto antihiper- miento de la IVC (39).
tensivo de la Pentoxifilina, por lo cual se sugiere
cautela. El uso del medicamento en pacientes Frmacos tiles en la lcera venosa o en esta-
fumadores disminuye de forma importante su dos avanzados de la IVC (C4, C5 y C6).
efecto debido al efecto vasoconstrictor del ciga- Dos frmacos han sido recomendados por el
rrillo. En pacientes usuarios de anticoagulantes Foro Venoso Americano para el tratamiento
puede haber elevacin del INR por lo cual se su- de los estados avanzados de la IVC (C5 y C6)
giere monitoreo estricto. (Grado de evidencia 1B)(40).
Pentoxifilina ha sido validada recientemente sin elstica en pacientes portadores de lcera

como terapia efectiva en conjunto con medidas venosa. Como ya se menciona ms arriba, el uso
de compresin elstica. Existe 21% de mejora de Daflon 500 aumenta en 32% la probabilidad
absoluta en pacientes que recibieron Pentoxifi- de cicatrizacin y este efecto es clnicamente sig-
lina en conjunto con elastocompresin versus nificativo en los pacientes con lceras grandes (>
placebo (36). 5 cm) y de larga duracin (> de 6 meses) (33).
La FFMP tambin ha demostrado resultados
positivos al ser usada en conjunto con compre-
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14 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMIAS
SECCIN 1: ARTCULOS
APLICACIN DE SISTEMAS
COMPRESIVOS AVANZADOS
EN CHILE.
E.U. Isabel Aburto Torres
Directora Instituto Nacional de Heridas
as lceras venosas son una patologa frecuente en Chile.

Son atendidas principalmente en la atencin primaria
con tratamientos tradicionales, con resultados desastro-
sos para el paciente. La incorporacin de la curacin y sistemas compre-
sivos avanzados en el Programa de Prestaciones Valoradas de FONASA
a partir del 2011, podra cambiar esta situacin. Es importante que los
profesionales de la salud se capaciten en la aplicacin de los sistemas
compresivos avanzados existentes en el pas, ya que es una tcnica que
las universidades an no incorporan en su malla curricular.
Palabras Claves: lcera venosa, sistema compresivo avanzado.
ABSTRACT
Venous ulcers are a frequent pathology in Chile. They are mainly seen
by primary health care with tradicional treatment and with desastrous
results for the pacient. Cure incorporation and developed advanced
compresive systems in FONASA Programm from 2011, could change
this situation. It is important that health professionals should be train-
ned on Developed advanced compresive system in the country, given
that it is a technique that universities have not incorporated in the cu-
rricula.
Key Words: venous ulcers, advanced compresive system.
INTRODUCCIN
La epidemiologa indica que actualmente existen alrededor de 40.000
personas portadoras de lceras venosas en el pas, atendidos en el nivel
primario de salud con curacin tradicional e indicacin de reposo ab-
soluto. Considerando la precaria situacin econmica de un porcentaje
APLICACIN DE SISTEMAS COMPRESIVOS AVANZADOS EN CHILE. 15
importante de los pacientes de consultorio, el re- del pie y disminuye la presin venosa en unos
poso estricto es ilusorio, como tambin la com- 10-20 mmHg vertical. La presin existente en la
pra de vendas o medias elsticas. La falta de estos pierna flucta durante la marcha entre 20 y 100
insumos prolonga excesivamente el perodo de mmHg y, por lo tanto, se requieren niveles mu-
curacin, lo que conduce a poca adherencia al cho mayores de compresin (por ejemplo, 40-
tratamiento, provocando alto costo en trminos 50 mmHg) para ejercer un efecto marcado en
de atencin directa, hospitalizaciones, ciruga, el flujo sanguneo (2). Por ende, la compresin
subsidios en licencias mdicas, das de ausentis- es el componente ms importante en el trata-
mo laboral y un altsimo costo social a causa del miento de las lceras venosas de la pierna y lin-
dolor, depresin, separacin de sus seres queridos fedema (3). Al aplicarla se debe realizar siempre
por el mal olor que produce la lcera y la angus- una valoracin clnica que pesquise pulsos pedio
tia por aos que provoca en los pacientes que pa- y tibial; si stos no se palpan, se debe solicitar
decen esta patologa. La inclusin de la curacin un estudio no invasivo (EVNI) y medicin del
avanzada ms sistemas compresivos avanzados ITB para identificar los pacientes con enferme-
en el Programa de Prestaciones Valoradas (PPV) dad arterial perifrica; si ste es < 0.5 est con-
de FONASA a partir del 2011, podra cambiar traindicado su uso, si flucta entre 0,5 a < 0,8,
esta situacin, aunque este Programa transfiere se puede aplicar una compresin baja, entre 20
fondos a los Hospitales y Consultorios de Espe- a 22 mmHg (4). Cuando se palpan los pulsos y
cialidades, pero no a la Atencin Primaria donde los pacientes pueden deambular sin problemas,
se atiende el 98% de las personas portadoras de no es necesario realizar el ITB, porque ste ser
este tipo de lesin. >0,8. En estos casos se requiere una compresin
Tal como se ha podido constatar en una gran alta (40 mmHg) para obtener efectos hemodi-
cantidad de trabajos de investigacin extranjeros nmicos beneficiosos (5). Cuando el paciente
y en el estudio chileno de Costo-Efectividad est de alta de su lcera, es necesario mantener la
en Sistemas Avanzados en el Tratamiento de compresin (baja) para evitar la recurrencia (6),
lceras Venosas, la terapia compresiva avanza- hasta que haya sido intervenido quirrgicamen-
da (presiones sobre 30 mmHg.) ms curacin te. Se recomienda que post ciruga el paciente
avanzada, es el tratamiento actual indicado para aplique compresin baja durante un ao.
lcera venosa (1). Un sistema compresivo avanzado es un elemen-
to diseado para proporcionar compresin tera-
La compresin elstica en putica que favorezca el retorno venoso, reduzca
el tratamiento de la lcera el edema, minimice el dolor del paciente y resta-
venosa blezca la funcionalidad del sistema circulatorio
venoso de las extremidades. Existen modalida-
Cuando la persona est de pie, la sangre fluye
des diferentes de sistemas compresivos, tanto
lentamente por las venas y la presin venosa es
vendajes elsticos como inelsticos.
aprox. 80-100 mmHg; sin embargo, al caminar
el flujo sanguneo se acelera por accin combi- Vendaje Inelstico
nada de la bomba muscular de la pantorrilla y la Produce una presin baja en reposo y una pre-
bomba del pie, lo que en los pacientes con vlvu- sin alta en movimiento. Alcanza una extensin
las idneas reduce el volumen de sangre venosa mxima del vendaje de 70%. Se pueden producir
grandes cambios en la presin debajo del venda- vendas: la primera es una venda de confort que
je a partir de cambios menores en la geometra contiene una espuma de poliuretano porosa con
de la pantorrilla. Ejemplo: Bota de Unna. un material cohesivo libre de ltex que va en con-
Vendaje Elstico: tacto con la piel del paciente y la segunda est
compuesta de Dacrn + Spandex, tambin libre
Produce una compresin constante con varia- de ltex. Su lado externo se unir fuertemente a
ciones mnimas al caminar. Alcanza una exten- la venda compresiva al aplicarla sobre la venda
sin del vendaje de ms de 140%. Un pequeo de confort con el mximo de estiramiento. Una
cambio en la extensin puede ocasionar fluctua- vez aplicadas, las dos vendas se unirn firme-
ciones menores en la presin debajo del venda- mente debido a la propiedad de cohesividad que
je. Este vendaje tambin puede acomodarse a poseen (9), lo que posibilitar que se comporten
cambios en la circunferencia o permetro de la como una sola, optimizando el confort y redu-
extremidad, como sucede cuando se reduce el ciendo el deslizamiento del vendaje en uso. Este
edema, con efectos mnimos en la presin deba- sistema se aplica luego de realizar la curacin
jo del vendaje (7). Ejemplo: Venda de Una Capa, avanzada de la lcera venosa. El pie del paciente
calcetines teraputicos. debe mantenerse en ngulo de 90 durante todo
Los vendajes multicapas como los de Dos Capas el procedimiento. La Venda de Confort o Inter-
y Tres Capas combinan los vendajes inelsticos na se aplica desde la cara superior externa del 5
con los elsticos. ortejo en espiral con el lado de espuma contra la
El sistema compresivo debe empezar a ejercer piel, usando slo la tensin suficiente para ajus-
una presin en gradiente a partir de la base de tarla a la forma de la pierna y con una sobrepo-
los ortejos (13 mmHg) y debe tener la mxi- sicin de 10%. El taln se deja libre de venda, se
ma compresin necesaria a nivel de tobillo (40 contina vendando hasta 2 cm bajo la rodilla, se
mmHg); de ah hacia arriba debe ir declinando corta el excedente, Fig. 1.
hasta llegar a nivel infracondleo (17mmHg) (4).
Si el paciente presenta edema a nivel de muslo,
se debe usar compresin en toda la extensin de
la extremidad. En pacientes con lcera venosa y
con lcera isqumica no crtica, las presiones en FIG. 1. APLICACIN VENDA DE CONFORT,
SISTEMA COMPRESIVO DE DOS CAPAS
el tobillo no deben superar los 20 mmHg (8).
SISTEMAS COMPRESIVOS
MULTICAPAS
Vendaje de Dos Capas

Sistema que combina los vendajes elsticos con
los inelsticos. Ejerce una presin de 40 mmHg
en el tobillo, recomendado en lceras venosas
Tipos 3 y 4, principalmente. Es desechable, pue-
de utilizarse por 7 das. Est compuesto por dos
La Venda Compresiva o Externa est diseada una capa de acolchado absorbente de algodn
para aplicarse a 100% de estiramiento. Se reco- prensado; vendaje de compresin compues-
mienda que el rollo se sostenga cerca del pie y la to de fibras de elastmeros y nylon con diseo
extremidad durante la aplicacin de esta venda que permite calibrar la compresin adecuada y
para lograr una compresin uniforme y contro- la tercera venda, de elastocrep fabricado a base
lada. La aplicacin se inicia desde la cara supe- de ltex, mantiene el sistema cohesionado. Des-
rior externa del 5 ortejo en espiral; a la altura pus de realizar la curacin avanzada segn pro-
del tobillo se hacen 2 o 3 vendajes en 8 o espiga, tocolo, se aplica la venda de algodn. Se coloca
de manera de cubrir el taln, con una sobrepo- desde la base de los ortejos hasta bajo la rodilla
sicin de 50% entre las capas hasta cubrir com- en forma de espiral. Posteriormente se recortan
pletamente la primera capa de vendas. Se corta todos los pliegues sobrantes y se ajustan con tela
el excedente y se aplica un pequeo masaje para adhesiva de rayn, aplicando la venda elstica
que se unan la primera y segunda capa, Fig. 2. que se coloca en espiral sobre la anterior desde la
Vendaje de Tres Capas base de los ortejos hasta el taln y en forma de 8
o espiga desde el tobillo hasta bajo la rodilla, con
Sistema que combina los vendajes elsticos con la venda estirada hasta lograr el cuadrado de la
los inelsticos. Al igual que el sistema anterior, venda, Fig. 3. La tercera capa se aplica desde los
ejerce una presin de 40 mmHg en el tobillo, ortejos hasta bajo el hueco poplteo. Al colocarla
recomendada principalmente en lceras ve- se debe ir retirando del envase, sin estirar, Fig.
nosas Tipos 3 y 4. Es desechable, provee una 4. Al finalizar, aplicar masaje al vendaje para que
compresin graduada durante 7 das (10). Est quede cohesionado.
compuesta por un apsito y tres vendas; un ap-
sito de tull de petrolato como capa de contacto,
FIG. 3. VENDA ELSTICA, SISTEMA
que se utiliza en lesiones con exudado escaso o COMPRESIVO DE TRES CAPAS
nulo y en exudado moderado o abundante con
piel descamada, se aplica en la piel periulcerada;
FIG. 2. APLICACIN VENDA COMPRESIVA,

SISTEMA COMPRESIVO DE DOS CAPAS
FIG. 4. APLICACIN VENDA ADHESIVA,

SISTEMA COMPRESIVO DE TRES CAPAS
Vendaje de Una Capa FIG. 5. INDICADORES RECTANGULARES,

Venda elstica compuesta de algodn/viscoso, SISTEMA COMPRESIVO UNA CAPA
nylon y lycra. Tiene una lnea central amarilla y
dos indicadores rectangulares para extremidades
de diferentes dimetros. Recomendada en l-
ceras venosas Tipos 1 y 2; reutilizable, otorga
una compresin de 25-30 mmHg en el tobillo
y de 15-20 mmHg en la pantorrilla. Tiempo de
duracin del vendaje, 7 das (11). La venda tie-
ne un tiempo de duracin de dos meses o de 20
lavados. Antes de su aplicacin se debe medir el
tobillo de la pierna a comprimir. Si mide entre
18 y 26 cm, se considera normal. Los tobillos
de ms de 26 cm se consideran grandes. Los de
menos de 18 cm corresponden a tobillos peque- FIG. 6. APLICACIN SISTEMA COMPRESIVO
os en los que est contraindicada la venda. Des- UNA CAPA
pus de la medicin, seleccionar en el vendaje el
indicador rectangular de extensin (pequeo o
grande), Fig. 5. El rectngulo pequeo debe se-
leccionarse para tamaos de piernas normales
y el rectngulo grande para los tamaos de pierna
grandes. Comenzar el vendaje con su borde in-
ferior en el centro de la planta del pie, al lado del
ortejo medio. Sujetar el vendaje con el pulgar de
la mano libre y comenzar a enrollarlo alrededor
del taln estirndolo hasta que el rectngulo es-
cogido se transforme en un cuadrado, Fig. 6; lue-
go envolver slo una vez alrededor de la zona del
taln. Tomar el vendaje con el pulgar de la mano vez que se llegue a la zona justo debajo de la ro-
libre y estirar hasta que el rectngulo se trans- dilla, fijar con tela adhesiva.
forme en cuadrado. Enrollar el vendaje sobre la
parte frontal del tobillo y por debajo del puente Calcetn Compresivo Teraputico
del pie para cubrir la zona, mantener estirado el Corresponde a vendaje elstico. Es reutilizable.
vendaje de forma que los rectngulos aparezcan Se caracteriza por tener compresin gradual-
como cuadrados. Dar una vuelta sobre la zona mente decreciente, mxima en el tobillo (100%)
del tobillo y continuar de forma ascendente por y mnima en el muslo (50%), actuando de la mis-
la pierna en forma de espiral, cubriendo el ven- ma manera que el impulso natural de los mscu-
daje 50% del ancho de la venda en cada vuelta, los de la pierna (12). Para una eleccin correc-
por la base de los indicadores rectangulares; una ta del calcetn, se debe medir la circunferencia
maleolar, la que indicar el tamao de la media. hacia arriba de los mangos del calzador hasta que
Existen distintos tipos de calcetines, con dife- el calcetn alcance el centro de la pierna. Se retira
rentes compresiones. En la Tabla 1 se resumen el calzador tirando de l hacia atrs, se coloca el
las indicaciones segn la compresin: calcetn de forma uniforme, desplazndolo hacia
Calcetn de 30 a 40 mmHg la rodilla, revisando que no queden pliegues. Se
aplica la segunda media siguiendo los mismos
Es un kit que se compone de tres medias de com-
presin. Cada una de ellas entrega 20 mmHg. La
FIG. 7. APLICACIN CON CALZADOR,
que va en contacto con la piel est compuesta CALCETN TERAPUTICO
de 71% de poliamida, 28% de elastano y 1% de
plata . El kit trae dos medias iguales, una para
que la persona permanezca las 24 horas con ella
y la otra para cambiarla en el momento de la
curacin (13). La segunda media que se aplica
sobre sta contiene 75% de poliamida y 25% de
elastano. Se recomienda aplicar las medias con
calzador. El calcetn con plata debe dar la vuelta
sobre el estribo de ste hasta que la marca de co-
lor sobresalga por encima del borde del estribo,
se introduce el pie en el calcetn, Fig. 7, se tira
TABLA 1. INDICACIONES SEGUN COMPRESIN
Presin Indicaciones
15-20 mmHg Enfermedad venosa asintomtica.
Prevencin del edema ocupacional.
Embarazo sin riesgo vascular.
Viajes prolongados.
Prevencin de tromboembolismo venoso.
Paciente con lcera y con isquemia no crtica.
Prevencin de recidivas de lceras venosas.
20-30 mmHg Post escleroterapia de telangectasias.

Embarazo, sntomas de insuficiencia venosa.
Vrices sintomticas.
Edema venoso.
30-40 mmHg Ulcera venosa Tipos 1 y 2.

Tromboflebitis, sndrome postflebtico.
Tratamiento de TVP.
pasos de la primera, Fig. 8. Durante el perodo especial en el lugar de la lesin y se fija el apsi-
de movilidad se recomienda la utilizacin de to secundario con venda semielasticada, Fig.10.
las dos medias, necesitndose una presin de Se sella el vendaje con una venda elstica de al-
aproximadamente 40 mmHg y durante la fase de godn. En pacientes con isquemia no crtica se
inmovilidad, se retira la segunda media quedan-
do una compresin de 20 mmHg.
Bota de Unna FIG. 8. SEGUNDO CALCETN TERAPUTICO
Es un vendaje inelstico, desechable, que entre-

ga 20 mmHg de compresin cuando el paciente
est deambulando. La frecuencia de cambio es
cada 7 das. Originalmente fue una pasta com-
puesta de xido de zinc, muclago de goma y gli-
cerina, que se aplicaba con una brochasobre una
venda aplicada al paciente, para mantener la piel
humectada y contener la hipertensin venosa
durante el ortostatismo (14). Actualmente est
hecha de una venda de gasa impregnada en una
sustancia gelatinosa y pasta de xido de zinc que FIG. 9. APLICACIN DE BOTA DE UNNA
inicialmente se aplica hmeda en la extremidad
afectada, directamente sobre la lesin, transfor-
mndose en una compresin rgida cuando se
seca. Cuando los msculos de la pantorrilla ha-
cen presin contra la venda inelstica, facilitan
la remocin del fluido de la pierna. Presenta al-
gunas desventajas como que el vendaje es inca-
paz de ajustarse a la reducida circunferencia de
la pierna y cuando el edema baja o desaparece, la
piel circundante se macera y despide un olor des-
agradable; algunos pacientes presentan alergia al FIG. 10. FIJACIN DE APSITO SECUNDARIO,
SOBRE BOTA DE UNNA
xido de zinc, que les provoca dolor intenso en
la lesin, por lo que hoy se recomienda la Bota
Duke (15), que es una Bota de Unna modificada.
La aplicacin de sta consiste en efectuar la cura-
cin avanzada aplicando slo el apsito primario
y posteriormente se aplica la venda de Bota de
Unna, Fig. 9, en forma circular cubriendo 10%
del ancho de la venda desde la base de los ortejos
hasta el hueco poplteo, sin ejercer compresin.
Sobre la venda se aplica un apsito tradicional
puede reemplazar la venda elasticada de algodn 15 minutos con ambas piernas en posicin
por una venda de gasa no tejida semielasticada. de Trendelemburg, levantando ambas pier-
nas, acostado, no sentado, para evitar que el
SISTEMA COMPRESIVO edema perfunda hacia la extremidad daada
TRADICIONAL una vez que se levante. En lceras venosas
Tipos 3 y 4, repetir desde la maana hasta el
Venda Elstica Tradicional momento de acostarse y en lceras venosas
Vendaje elstico confeccionado de algodn, reu- Tipos 1 y 2, repetir 4 veces en el da. Para
tilizable, Fig. 11. Es fcil de aplicar por el profe- dormir, elevar 15 cm los pies poniendo una
sional, pero no asegura que el paciente lo aplique almohada debajo del colchn en el lado en
correctamente en el hogar. Considerando que la que duerme el paciente. Durante este repo-
compresin dura dos horas, tiempo en el cual se so, realizar ejercicios de extensin y flexin
recomienda retirar el vendaje y volver a compri- del pie. Los pacientes >40 aos, adems de
mir, en la prctica esto no ocurre porque es mal los ejercicios anteriores, deben ejercitar los
tolerado por el paciente debido a que durante el brazos para no perder masa sea por falta de
da se pierde la compresin, provocando edema aprovechamiento del calcio (17).
y dolor (16). La elasticidad del vendaje dura un Lubricar piel periulceral con glicerina o ci-
mes. Se recomienda lavarlo con agua tibia, con do graso hiperoxigenado 2 veces al da.
jabn neutro. No se recomienda para los trata- Mantener vendaje compresivo durante todo
mientos avanzados por su escasa efectividad. el da si est indicado, a excepcin de los
multicapa que deben mantenerse las 24 ho-
EDUCACIN AL PACIENTE CON ras.
ULCERA VENOSA Mantener apsitos limpios y secos. Si el ven-
daje se mancha, colocar toalla limpia sobre
La educacin al paciente debe considerar: ste. No manipular la curacin y mantener
Reposo relativo: caminar 30 minutos en for- la lesin lejos de las fuentes de calor.
ma normal (sin arrastrar el pie) y descansar Mantener peso adecuado a la talla (IMC
<30) y restringir el uso de sal.
No usar ropa ajustada, no fumar y evitar el
FIG. 11. VENDA ELSTICA TRADICIONAL
consumo de alcohol.
EDUCACIN AL PACIENTE CON

LCERA VENOSA CICATRIZADA
Considerando que las lceras venosas se produ-
cen en personas con insuficiencia venosa crni-
ca, es preciso educar a los pacientes en pautas de
prevencin que han acreditado efectividad sobre
los factores desencadenantes de la enfermedad:
mantener peso adecuado a la talla: IMC <30;
evitar el sedentarismo; seguir las pautas de ali- CONCLUSIN

mentacin recomendadas por los profesionales De acuerdo a la informacin presentada, es im-
del equipo de salud; usar calzado adecuado (evi- portante conocer los diferentes sistemas compre-
tar taco alto); fisioterapia y prcticas deportivas sivos avanzados en el pas para su correcta aplica-
adecuadas; uso de compresin elstica (media cin. Se debe considerar que parte del xito del
calcetn o panty) en actividades que precisen tratamiento de la lcera venosa es la utilizacin
bipedestacin prolongada; evitar estar de pie de la terapia compresiva, idealmente multicapas
tiempo prolongado; mantener hidratada la piel para las Tipo 3 y 4, calcetn teraputico o ven-
con crema humectante. daje de una capa para las lceras venosas Tipo 1
y 2, recordando que la educacin al paciente es
de vital importancia para un resultado exitoso.
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v I M I e n t o
M o
I d e a s e n
w w w . r e d c r e a t i v a . c o m
SECCIN 1: ARTCULOS
EL COMPROMISO CUTANEO
EN LA INSUFICIENCIA VENOSA
CRONICA DE EXTREMIDADES
INFERIORES
Dr. Alvaro Pantoja A.
Mdico Dermatlogo. Fundacin Arturo Lpez Prez.
l compromiso cutneo de la insuficiencia venosa crnica

de extremidades inferiores es frecuente. Es secundaria a la
microangiopata producida por presiones elevadas que el
sistema venoso profundo transmite al superficial a travs de vasos coco-
municantes y de fenmenos inflamatorios subyacentes asociados. La
dermatitis por estasis es una expresin temprana de la lipodermatoes-
clerosis progresiva. Afecta la capacidad de barrera de la piel, se agre-
gan trastornos trficos secundarios y se producen complicaciones tales
como lceras crnicas, sobreinfeccin y prdida de calidad de vida. El
tratamiento debe ser temprano en el curso evolutivo de esta enfermedad
y consiste en medidas generales, uso de emolientes y el uso de corti-
coides tpicos y antibiticos sistmicos ante complicaciones. El uso de
vendajes compresivos o medias adecuadas son esenciales y primordiales.
SUMMARy
The skin involvement of chronic venous insufficiency of lower extre-
mities is common. Microangiopathy is secondary to the high pressures
produced by the deep venous system transmits to the surface through
communicating vessels and associated underlying inflammatory pro-
cesses. Stasis dermatitis is an early expression of the progressive lipo-
dermatosclerosis. It affects the ability of the skin barrier, added trophic
disorders and occur secondary complications such as chronic ulcers, se-
condary infection and loss of quality of life. Treatment should be early
in the evolution of the disease and consists of general measures, use of
EL COMPROMISO CUTANEO EN LA INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA DE EXTREMIDADES INFERIORES 25
emollients and the use of topical corticosteroids microangiopata antecede a las alteraciones tr-
and systemic antibiotics to complications. The ficas cutneas (4).
use of compression bandages or stockings are es- La hipertensin venosa de las extremidades in-
sential and fundamental right. feriores es un fenmeno postural (1) pues la
elevacin de la presin venosa est vinculada a
INTRODUCCIN la posicin de pie y la presin hidrosttica tisu-
lar incrementada y la vasoconstriccin arteriolar
La insuficiencia venosa crnica (IVC) es el re-
refleja contribuyen a la hipoperfusin tisular
sultado de un proceso multifactorial. Impacta
dermo-epidrmica. El hallazgo anormal ms
negativamente la capacidad laboral de quien la
consistente en pacientes con enfermedad cut-
padece y es fuente de ingentes gastos mdicos.
nea secundaria est dado por la incompetencia
Tiene una prevalencia de 1% al 2% de la pobla-
del sistema perforante. Una vez que esto ocurre,
cin de pases de occidente (3).
las altas presiones refluyen desde el sistema pro-
El eccema venoso o dermatitis por estasis no es
fundo al superficial, produciendo un verdadero
una enfermedad cutnea primaria; representa
trauma en los tejidos blandos a lo largo de las
ms bien, la manifestacin cutnea de una enfer-
venas afectadas. Este proceso, si bien puede ser
medad sistmica: la insuficiencia venosa crnica
agudo en una primera instancia, se hace crni-
(1); es decir que la dermatitis por estasis es un
co y el dao de la microvasculatura y del tejido
componente comn del espectro clnico de la
blanco circundante es extenso y progresivo (2).
insuficiencia venosa crnica de las extremidades
Todo el proceso en su conjunto enlentece el
inferiores (2).
flujo dentro de la microvasculaturadermo-epi-
drmica y subcutnea, distiende los capilares y
Patogenia
daa la barrera permeable capilar, permitiendo
La piel se ve afectada por numerosos mecanis- el pasaje de fluido y protenas plasmticas den-
mos que se generan muy precozmente. La hiper- tro de la dermis y la extravasacin de eritrocitos
tensin venosa local, secundaria a la elevacin de (estasis purprica y depsito de hemosiderina).
presiones en el sistema venoso y que se transmite Las protenas, particularmente el fibringeno,
a la piel a travs de la incompetencia de vasos co- se polimerizan formando manguitos de fibrina
municantes, es claramente el factor iniciador y alrededor de los vasos, lo cual afecta la llegada
que gatilla una serie de eventos progresivos. La de oxgeno y nutrientes a tejidos perifricos.
evidencia avanza en la comprensin del dao Como resultado de estos procesos se desarrolla
microvascular que es producido por la interac- una paniculitis fibrosante e isquemia del tejido
cin de elementos formes sanguneos y el endo- cutneo.
telio tras la expresin alterada de molculas de El nmero de asas capilares drmicas est redu-
adhesin. cida por el atrapamiento de leucocitos en indi-
Es as como el compromiso cutneo de la in- viduos sometidos a estasis por estar de pie por
suficiencia venosa est relacionado a procesos perodos prolongados. La interaccin de leuco-
inflamatorios que ocurren a nivel de la micro- citos con el endotelio contribuira a la patogenia
vasculatura de las extremidades inferiores y esta de esta enfermedad (5). Los bajos flujos veno-
sos provocan una sobrerregulacin de ICAM- un edema en banda, depresible y que se localiza
1 y VCAM-1 sobre el endotelio, expresin de en la cara medial de las piernas, a la altura de los
L-selectina sobre los neutrfilos y activacin de tobillos y que corresponde a la ubicacin de las
neutrfilos y macrfagos (6). Los neutrfilos venas comunicantes mayores; es ms marcado en
son atrapados dentro de las reas afectadas (es- la tarde y se resuelve durante la noche, se acumu-
pecialmente de la regin supramaleolar medial). la bajo altas presiones, est asociado a trauma de
Es posible encontrar hasta 40 veces ms neutr- tejidos blandos, es sensible a la palpacin y no
filos en cortes histolgicos de piel afectada por responde a diurticos. Tambin en forma tem-
insuficiencia venosa crnica que en controles prana se producen episodios de prpura por es-
normales. tasis, generalmente en forma de pequeos pun-
Los neutrfilos liberan mediadores inflamato- tos que se describen como en sal de pimienta y
rios, radicales libres y proteasas provocando un que forman depsitos irregulares de hemoside-
estado inflamatorio peri-capilar. Adems, los io- rina. Representan la extravasacin de eritrocitos
nes frricos liberados desde los depsitos de he- dentro de la piel, resultando en el depsito de
mosiderina crean un crculo vicioso pro-inflama- hemosiderina dentro de macrfagos, lo cual esti-
torio mediante el incremento de la produccin mula una produccin de melanina, pigmentan-
de radicales libres y peroxidacin de lpidos y la do la piel con un caf caracterstico (Figura 1).
activacin de metaloproteinasas va la reaccin El edema se extiende al tercio distal del tobillo,
de Fenton. Hay acumulacin de plaquetas den- surge edema sub-fascial que al acompaarse de
tro de la microvasculatura provocando trombo- inflamacin puede imitar una celulitis.
sis local. La participacin de leucocitos dentro Los cambios inflamatorios y el dao microvas-
de la microvasculatura y de espacios tisulares de cular producen trastornos cutneos iniciales
regiones afectadas permite proponer que clulas caractersticos, siendo la piel seca (xerosis) un
inflamatorias activadas jugaran un rol prepon- hallazgo comn y que frecuentemente se ma-
derante en el desarrollo de la enfermedad (3).
La alteracin de la red capilar producira fibrosis
y remodelacin tisular, lipodermatoesclerosis, FIGURA 1. DEPSITO DE HEMOSIDERINA
disfuncin de vasos linfticos y reas esclerti- EN PIEL DE LAS PIERNAS.
cas estrelladas (AtrophieBlanche).
MANIFESTACIONES CLNICAS.
La piel en la insuficiencia venosa crnica sin

lipodermatoesclerosis.
La insuficiencia venosa provocar cambios cut-
neos progresivos. Los sntomas que los pacientes
refieren antes de desarrollar cambios cutneos
visibles son sensacin de pesadez y calambres en
reposo. El primer signo de IVC es generalmente
nifiesta como eccema aesteatsico (Figura 2). FIGURA 2. PIEL SECA, RUGOSA,
Suele asociarse a prurito que puede llegar a ser ERITEMATOSA y AGRIETADA QUE SIMULA EL
intenso, incluso sin presentar clnicamente un LECHO SECO DE UN RO.
cuadro de eccema. Este prurito puede ser provo-
cado por la congestin y descongestin locales
y por la secrecin de mediadores inflamatorios
dentro de la dermis; al examen fsico aparecen
signos de rascado en la piel supramaleolar.
La piel en la insuficiencia venosa crnica con
lipodermatoesclerosis: Eccema por estasis.
Aunque no est formalmente comprobado, se
acepta que la inflamacin crnica y la microan-
FIGURA 3. PIEL ATRFICA y CON REAS
giopata son los responsables de la dermatitis BLANQUECINAS CICATRICIALES: ATROPHIE
por estasis. Aparece cuando se desarrolla la lipo- BLANCHE
dermatoesclerosis. A travs de los aos, la piel,
el tejido adiposo y la fascia profunda se tornan
progresivamente induradas y mutuamente ad-
herentes (lipodermatoesclerosis crnica). La
piel adquiere aspecto intensamente pigmenta-
do dado el depsito de hemosiderina y cambios
tipo Atrophie Blanche (Figura 3). La lipoderma-
toesclerosis provoca eritema, induracin, hiper-
pigmentacin, prdida de fanreos y un aspecto
de la pierna afectada en botella de vino invertida
(Figura 4).
La dermatitis por estasis (Figura 5), puede mani- FIGURA 4. PIEL FIRME, ESCLERTICA,
RETRADA CON FIBROSIS E INDURACIN:
festarse como un signo temprano de IVC, pero APARIENCIA DE BOTELLA DE VINO
persiste o recurre a travs de todos los estadios INVERTIDA
y es ms frecuente cuando la ulceracin est
presente. La dermatitis por estasis es una de las
causas ms comunes de dermatitis diseminada
(autoeccematizacin).
La dermatitis por estasis ocurre tpicamente en la
misma regin (rea supramaleolar medial), don-
de la microangiopata es ms intensa y las placas
de dermatitis crecen principalmente sobre venas
varicosas dilatadas. Se hacen ms pronunciados
el eritema y descamacin, especialmente alrede-
dor del malolo interno, pero puede extenderse
FIGURA 5. PIEL ERITEMATOSA, SECA,

MANEJO DE LA PIEL EN LA
CON ESCAMAS y COSTRAS QUE CRECEN INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA.
PROGRESIVAMENTE, PRURITO INTENSO. El manejo de la hipertensin venosa es un aspec-
to esencial y claramente vinculado a la fisiopa-
tologa del dao cutneo por IVC; esto es, uso
adecuado y regular de medidas compresivas, sea
a travs de vendajes o medias apropiadas que
permitan mejorar el retorno venoso.
La fragilidad secundaria de la piel de la extremi-
dad afectada merece ciertas medidas tambin
esenciales y que deben ser parte de las indicacio-
nes bsicas que el paciente debe conocer y prac-
ticar.
Medidas generales
hasta comprometer toda la extremidad inferior Tienen por objeto preservar la funcin de barre-
hacia proximal. Aunque la dermatitis es difusa, ra de la piel y reducir el prurito existente.
se disuelve en mltiples placas bien definidas ha- Baos cortos. El agua, dada la composicin
cia la periferia. Es extremadamente pruriginosa clorada y qumica, es un factor que incre-
con excoriaciones clnicamente evidentes y que menta la xerosis.
progresa con rezumacin y costras. La repeti- Abolir uso de jabones perfumados y con co-
cin de estos eventos conlleva el desarrollo de lorantes artificiales por el potencial efecto
liquenificacin (engrosamiento epidrmico en irritante de sus componentes. Debe promo-
respuesta al rascado intenso y permanente) y que verse el uso de jabones tipo glicerina, afre-
representa el estado crnico de la dermatitis por cho o avena; no obstante, su uso debe estar
estasis. restringido al mnimo necesario (una o dos
veces por semana).
Dermatitis de contacto en el contexto de la in-
suficiencia venosa crnica.
FIGURA 6. LA PRESENCIA DE LESIONES
La sensibilizacin de contacto a componentes VESICULOSAS y REZUMANTES DEBEN
teraputicos de uso tpico est presente en 58- ORIENTAR A UNA DERMATITIS DE
CONTACTO EN EL CONTEXTO DEL ECCEMA
86% de pacientes con esta patologa. Si bien se VENOSO CRNICO.
produce rezumacin y costras, la presencia de
vesculas o ampollas (Figura 6) debe inferir der-
matitis de contacto alrgica sobreagregada, as
como tambin la presentacin de placas de ec-
cema que surgen en un patrn de distribucin
simtrica, particularmente en los aspectos ante-
riores de la pierna contralateral, superficies ante-
riores de los muslos y reas extensoras de extre-
midades superiores, que eventualmente pueden
extenderse a cara y tronco (eccema diseminado).
Lavado de vendajes o calcetines compresivos Eliminar uso de jabones y lavados con anti-
con detergentes suaves, sin perfumes ni sua- spticos tpicos.
vizantes. Corticoides tpicos potentes. Clobetasol-
propionato 0.05%. En ungento, si la piel a
Hidratacin de la piel ser tratada est ms bien seca. Se indica una
Una vez recuperada la piel del episodio fluxivo aplicacin en piel afectada cada 12 horas y
agudo, deben extremarse las medidas para per- por 14 das.
mitir que la piel recupere humectacin y de esta Antihistamnicos: especialmente aquellos
manera su funcin de barrera. Para ello debe in- potentes y con efecto sedante que disminu-
dicarse el uso de emolientes suaves tales como la yan el rascado durante la noche. Hidroxici-
urea en concentraciones no mayores al 10%, o na 20 mg. cada noche por 21 das.
emulsin de trolamina y soluciones lquidas ta- Manejo del eccema venoso (estasis) sobrein-
les como: glicerina, lanolina, dimeticona al 2% fectado
a 4%, cidos grasos hiperoxgenados, productos Todo eccema por estasis de ms de 48 horas de
vegetales (aloe vera, matico, etc.). evolucin y/o con rezumacin, debe tener un
Frecuencia de uso de estos productos: aplicacin cultivo bacteriano inicial. Los microorganis-
en la maana y en la noche, en forma permanen- mos ms frecuentemente involucrados son Sta-
te. Estas medidas evitarn complicaciones adi- filococo Aureus y Pseudomona Aeruginosa y
cionales no infrecuentes en piel daada, esto es, Estreptococos Beta hemolticos. Debe iniciarse
dermatitis sobreagregadas tales como la de con- terapia antibitica emprica en base a penicilinas
tacto irritativa o alrgica. de amplio espectro, macrlidos o quinolonas y
adecuarlos segn resultado de los cultivos.
Manejo del eccema venoso (estasis) no so-
Cloxacilina 500 mg cada 6 horas o flucloxa-
breinfectado
cilina 500 mg cada 8 horas por 14 dias. En
Debe tratarse prontamente y apenas sea puesto caso de hipersensibilidad a los betalactmi-
en evidencia. Generalmente precede a la apari- cos, se sugiere uso de cefadroxilo 500 mg.
cin de lceras o cursa ininterrumpidamente cada 12 horas por 14 das.
con la presencia de stas. Sea cualquiera de estos Antihistamnicos: Hidroxicina 20 mg. cada
dos escenarios, la demora de su tratamiento slo noche por 21 das.
agravar la frgil condicin cutnea de estos en- Corticoides tpicos: Clobetasolpropionato
fermos. La demora en el inicio del tratamiento 0.05% en base crema, 2veces al da por 14
aumentar el riesgo de sobreinfeccin. das.
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347-350.
Preparacin del lecho de la herida
Control de la infeccin
Reduccin de tiempos de cicatrizacin

Estudio clnico analtico, prospectivo, aleatorio, doble ciego realizado en Chile en la
Fundacin Instituto Nacional de Heridas (INH) y la evaluacin microbiolgica en el
Hospital Salvador, demuestra el costo efectividad de Prontosan en lceras venosas
contaminadas con biofilms versus la limpieza efectuada con suero fisiolgico.
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31
SECCIN 1: ARTCULOS
ATENCIN DE LAS ULCERAS

POR PRESIN EN ESPAA:
DE LA INVISIBILIDAD A LA
EVIDENCIA
PRESSURE ULCERS CARE IN SPAIN: INVISIBILITy TO EVIDENCy
Prof. Dr. D. J. Javier Soldevilla-Agreda1

D. Francisco Pedro Garca-Fernndez2
Prof. Dr. D. Pedro L. Pancorbo-Hidalgo3
as lceras por presin(UPP), por sus repercusiones para

los pacientes, los servicios de salud y la sociedad en gene-
ral deben ser consideradas como un problema de salud
pblica y precisa de todos los medios y recursos necesarios para com-
batirlas.
El estado actual de conocimiento y desarrollo social ha de lograr deste-
rrar la concepcin de las UPP como un proceso banal, fatal, inevitable
y silente.
La atencin preventiva y teraputica de estas lesiones en Espaa en las
dos ltimas dcadas ha evolucionado lenta, pero satisfactoriamente,
abandonando cada vez ms la variabilidad dictada por la prctica profe-
sional personal y acercndose a toma de decisiones basadas en las lti-
mas evidencias cientficas. Este movimiento se ha visto arropado por un
importante desarrollo y posibilidad de acceso a materiales preventivos y
teraputicos avanzados, comenzando a vislumbrarse frutos, tanto en la
disminucin de estas lesiones, como en un abordaje ms precoz y certe-
ro de las heridas. El papel de los profesionales de enfermera en este con-
1 Enfermero. Doctor por la Universidad de Santiago. rea de Gestin Clnica de Medicina Preventiva y Enfermedades Infecciosas. Profesor de Enfer-
mera Geritrica. E.U. Enfermera de Logroo Universidad de la Rioja. Director GNEAUPP.
2 Enfermero. Master en el Cuidado de Heridas Crnicas por la Univ. de Cantabria. Master en Investigacin e Innovacin en Salud, Cuidados y Cali-
dad de Vida por la Univ. de Jan. Doctorando por la Universidad de Jan. Supervisor de la Unidad de Formacin y Calidad. Complejo Hospitalario
de Jan. Miembro Comit Director GNEAUPP
3 Enfermero. Doctor en Biologa por la Universidad de Jan. Director del Departamento de Enfermera de la Universidad de Jan. Experto en el
Cuidado de Heridas Crnicas acreditado por el GNEAUPP. Miembro Comit Director GNEAUPP.
Correspondencia: J.Javier Soldevilla Agreda, jsoldevilla@arrakis.es
texto de atencin de las UPP, sin exclusividades, Las lceras por presin, un
es sin duda dominante, avalado por conquistas problema de siempre.
tanto en sus conocimientos como en la sensibili-
Las lceras por presin, como relevante expo-
dad especial mostrada ante esta epidemia viva en
nente de las heridas crnicas, son un problema
pleno siglo XXI.
tan antiguo como la propia humanidad que
Palabras clave: Ulceras por presin. Cuidados.
afecta y ha afectado a todas las personas, sin dis-
Variabilidad. Evidencia.
tincin social, durante todos los perodos hist-
ricos. Estas lesiones no entienden de posiciones,
ABSTRACT ni de situaciones personales, por lo que nadie se
The pressure ulcers repercussions for the pa- ha librado de padecerlas(1).
tients, the services of health and the society in Muchos siglos de historia y padecimientos ape-
general should be considered as a problem of nas han dado luz a unos pocos prrafos sobre
public health and precise of all the means and estas lesiones y su atencin, inicialmente por
necessary resources to combat them. absoluta desidia sumada a un profundo desco-
The current state of knowledge and social deve- nocimiento, a partir de la idea de Charcot(2) de
lopment, it must be able to banish the concep- que estas lceras eran inevitables y el resultado
tion of the pressure ulcers like a banal, fatal, una- de disturbios trficos, con un enorme estigma
voidable and silent process. que hoy todava no hemos superado, ms bien
The preventive care and the therapy attention reforzado por reconocimientos como el firma-
of these lesions in Spain in the last two decades do desde el Departamento de Dermatologa de
have evolved slow but satisfactorily, abando- la Universidad de Ottawa en Canad, hace ms
ning more and more the variability dictated by de dos siglos, donde se afirmaba sin pudor que:
the personal professional practice and coming Las lceras de larga evolucin constituyen un
closer to taking of decisions based on the last extenso e importante tipo de patologas Su
scientific evidences. This movement has been tratamiento es considerado en general como una
wrapped up by an important development and prctica inferior, una tarea poco agradecida y es-
access possibility to advanced preventive and casamente gloriosa, donde mucho trabajo cuesta
therapeutic materials, beginning to be glimpsed y escaso honor se otorga (3).
fruits so much in the decrease of these lesions, Sin duda estos antecedentes y aseveraciones son
like in a more precocious and better boarding la nica justificacin de un ritmo de trabajo so-
of the wounds. The paper of the nurses in this bre ellas tan lento hasta hace muy pocos aos,
context of attention of pressure ulcers, without favorecido por la escasa valoracin, cuando no
exclusivities, is without a doubt dominant, en- rechazo, de los grupos de poblacin que mayori-
dorsed by conquests as much in its knowledge as tariamente las padecen: personas mayores, aque-
in the special sensibility shown before this epi- jados de grandes discapacidades o en situacin
demic alive in XXI century. terminal de su enfermedad(4).
Keywords: Pressure Ulcers. Cares. Variability. Desde tiempo atrs se reconoce de forma in-
Evidences. equvoca la responsabilidad de las enfermeras
ATENCIN DE LAS ULCERAS POR PRESIN EN ESPAA: DE LA INVISIBILIDAD A LA EVIDENCIA 33
en la prevencin de estas lesiones, como ya testi- y Heridas Crnicas (GNEAUPP), es un vivo

monia Florence Nightingale en su libro: Notas ejemplo de este movimiento.
sobre Enfermera (Notes of nursing)(5) (Si un En estos ms de quince aos de actividad, el
paciente tiene fro o fiebre, o est mareado, o tie- GNEAUPP, como grupo interdisciplinar e in-
ne una escara, la culpa, generalmente, no es de dependiente, ha buscado cumplir su objetivo
la enfermedad, sino de la enfermera) y muchos clave: mejorar la salud y la calidad de vida de los
aos ms tarde, ratifica Carol Dealey(6), actua- pacientes con UPP y otras heridas crnicas y de
lizando esta reflexin: Ms que la creencia de sus cuidadores a travs del fomento de los cui-
que un buen cuidado previene las lceras por dados de prevencin y de la mejora de los trata-
presin, un mal cuidado de enfermera sera la mientos dispensados y los resultados estn a la
causa de ellas. vista, no obstante, an y como refieren Soldevi-
En relacin con la intervencin teraputica, qui- lla et al(8) a pesar de todo:
z alimentado por la dificultad y escasa gloria Las UPP siguen siendo hoy en da un proble-
obtenida con el cuidado de estas lesiones, po- ma importante que afecta a personas atendidas
demos enunciar sin temor a equivocarnos que en todos los niveles asistenciales, especialmente
en Espaa el peso tambin descansa casi exclu- ancianos, discapacitados, enfermos en situacin
sivamente en los profesionales de enfermera, terminal de su enfermedad, etc., confiamos en
que han tenido que hacer un profundo esfuerzo que el avance en el conocimiento de las ciencias
por responder con criterio cientfico a una side la salud y de la dimensin real que obran las
tuacin muy a menudo desangelada, con escaso lceras por presin en nuestro panorama, des-
reconocimiento, sin posibles alianzas con otros banque a este proceso de una subestimacin y
miembros del equipo de salud y con escasa com- generen cambios rotundos, tanto en su dimen-
prensin por parte de gestores responsables de
sin clnica implicando a todos los profesionales
instituciones ante el desarrollo invocado y nece-
del equipo interdisciplinar de atencin de salud,
sario de nuevos materiales, organizacin de los
como en otras dimensiones tales como la gestin
cuidados, protocolizacin de procedimientos,
de los responsables sanitarios y sociales.
etc.
Se vislumbra un grupo en este pas, mayorita-
El alcance del problema en
riamente de enfermeras, que toma las riendas
sobre este problema(7), poniendo al servicio de Espaa: los afectados.
los aquejados, comnmente los ms mayores y En estos ltimos aos se han sumado diferentes
diezmados de nuestra sociedad, sus conocimien- esfuerzos para concientizar a los profesionales
tos (cada vez ms afianzados en investigaciones), sanitarios y a la sociedad en general, sobre la
su inters (cada vez ms justificado a la vista del verdadera importancia de las UPP, realizndo-
alcance del problema) y su voluntad (construida se hasta la fecha, desde el seno del GNEAUPP,
sobre el credo de obligacin moral y de servicio tres estudios nacionales de prevalencia mediante
de un cuidador profesional). cuestionario postal validado previamente. Sus
La creacin en 1994 del Grupo Nacional para el mejores cifras nos han confirmado que nos en-
Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin contramos frente a un importante problema de
salud que afecta especialmente a personas mayo- menta notoriamente la probabilidad de morir.
res (ms de 84 %), pero tambin a otros grupos Ha sido estimado que este riesgo es de 2 a 4 veces
de edad ms jvenes expuestos a las mismas cau- superior en personas de edad avanzada(13) y en
sas, en todos los niveles asistenciales dependien- pacientes de cuidados intensivos(14). Si adems
tes de los Departamentos de Salud y de Bienes- aparecen complicaciones durante el proceso de
tar Social, evidenciando, a la vista de resultados, cicatrizacin, tales como la frecuente infeccin,
que la prevencin no es considerada como una la tasa se multiplica hasta seis veces(15). Esta si-
prioridad, ni mucho menos. tuacin de vulnerabilidad es an ms importan-
En la actualidad aproximadamente 100.000 te cuando quienes padecen las UPP son ancia-
ciudadanos en Espaa padecen esta epidemia nos institucionalizados.
desatendida(9). Las cifras obtenidas en nuestro En pleno siglo XXI, en nuestra comunidad, to-
pas parecen estar en consonancia con las en- dava hay centenares, millares de personas que
contradas en la bibliografa para otros pases de mueren por y con UPP.
nuestro entorno socioeconmico. Hoy sabemos
que las cifras en nuestros hospitales son muy Un problema, tambin de
similares a pases vecinos como Italia (8.3%), talante econmico.
Francia (8,9%) Alemania (10,2%) o Portugal
A pesar de observar a diario la violencia de las
(12.5%) y mejores que las Irlanda (18,5%), Bl-
consecuencias de este problema de salud en el
gica (21.1%), Reino Unido (21.9%), Dinamarca
bienestar de los pacientes y sus familias, su ca-
(22,7%) o Suecia (23.0%)(10,11).
lidad de vida y supervivencia, durante aos fui-
mos ignorantes en cuanto a la dimensin econ-
Relacin lceras por presin y
mica real de este problema.
muerte Con base en un estudio britnico, sin duda el
Hace apenas unos aos el Profesor Verd y co- ms amplio y metodolgicamente certero en el
laboradores de la Universidad de Alicante (12), clculo de costes derivados del tratamiento de
publicaron un estudio que pona de manifiesto las UPP en un pas europeo, durante el mes de
la dimensin de las UPP en Espaa en trminos febrero de 2003, el Dr. Posnett, catedrtico de
de mortalidad, destacando entre sus datos ms Economa de la Salud de la Universidad de York
significativos que la probabilidad de que una y Joan Enric Torra i Bou, entonces subdirector
persona muera como consecuencia de una UPP del GNEAUPP,(16) extrapolaron las bases de
aumenta con la edad y que es un problema que clculo de coste por proceso empleadas y con-
afecta en mayor medida a las mujeres y, de forma textualizaron las ecuaciones a la realidad econ-
sobrecogedora, que en los trece aos estudiados mica de nuestro pas y los datos epidemiolgicos
murieron en Espaa 5.268 personas como con- disponibles ms recientes, aproximando el coste
secuencia de este problema. Sirva como dato, global anual de la atencin de las UPP en Espaa
slo en el ao 1999 por cada 100.000 defuncio- bajo un prisma de atencin excelente, cifrndolo
nes en Espaa, 165 eran por estas lesiones. en mil seiscientos ochenta y siete millones de eu-
Nadie parece discutir que las UPP presentan ros, ms de doscientos ochenta mil millones de
una morbi-mortalidad asociada importante, las antiguas pesetas, lo que significa 5,20 % del
sufriendo numerosas complicaciones, lo que au- gasto sanitario total de nuestro pas.
El ltimo estudio econmico realizado desde alguien tiene argumentos para no considerarlo
el seno del GNEAUPP en 2007 (17), tejido a como un verdadero problema de Salud Pblica?,
travs de un pormenorizado desglose de partidas alguien puede aventurar la causa por la que en
de gasto y con asumidas estimaciones claramen- todos y cada uno de los espacios asistenciales
te a la baja, sitan el coste del tratamiento de las no se operan inmediatos cambios de actitudes
UPP en Espaa por encima de los 600 millones e inversiones rotundas en prevencin?, alguien
de euros anuales en el caso de la utilizacin de sabe cmo justificar por qu todava no se han
procedimientos tradicionales y acercndose a los generalizado tratamientos adecuados que frenen
500 cuando se emplean mtodos y materiales de su trnsito a estadios ms severos, graves, dura-
cura avanzada. deros, caros y con capacidad mortfera?.
Problemas deontolgicos, La atencin de las lceras por

ticos y legales relacionados presin: de la variabilidad a la
con las lceras por presin. evidencia
Paradjicamente a todo lo expuesto, la mayor En la atencin de las heridas crnicas en gene-
parte de las UPP (entre 95 y 98 %) pueden evi- ral en nuestro escenario, y me atrevera a aseve-
tarse(18). La presencia de estas lesiones en el rar que de forma parecida en otros pases de su
marco institucional identifica fracaso capital rea de influencia, no es infrecuente, ms bien
en el plan de cuidados cuando no negligencia, y todo lo contrario, observar diferentes abordajes
debiera suponer una lacra importante en la pro- en la atencin de heridas semejantes en cuanto a
fesionalidad de los responsables directos de la etiologa, localizacin y caractersticas; es decir,
atencin y la seguridad de las instituciones don- comportamientos diversos ante una situacin
de se ocasionan, al tiempo que mancillan los ms clnica similar, producindose una gran variabi-
bsicos principios ticos que salvaguardan a los lidad en la prctica.
pacientes o personas dependientes. Finalmente En los ltimos aos esa heterogeneidad de com-
y encadenado con estos graves compromisos, se portamientos y decisiones clnicas, afianzadas en
derivan importantes implicaciones legales para paradigmas personales, las ms de las veces in-
los profesionales de atencin directa, las institu- defendibles, est dando el testigo, a veces no sin
ciones sanitarias y socio-sanitarias y sus gestores recelo, a la era de las evidencias cientficas como
(4). En Espaa son escasos todava los procesos baluarte para la toma de decisiones (19).
legales iniciados y testimoniales las penas im- En nuestra prctica diaria frente a pacientes con
puestas, algo muy distinto a lo acontecido en los UPP y otras heridas crnicas, el concepto de va-
ltimos aos en otros pases de nuestra rea de riabilidad debe recordar su acepcin de inesta-
influencia, con rotundas repercusiones legales. bilidad, inconstancia y mutabilidad, debiendo
A la vista de estas cifras en todos los rdenes, alejar el mximo nmero de acciones apoyadas
alguien duda de por qu hablamos de una ver- en elementos voltiles y permitir, sin excesivos
dadera Epidemia viva en el siglo XXI?, alguien recelos, la entrada de ese movimiento cientfico
considera que se trata de un problema menor, se- que ensalza la utilidad prctica de la investiga-
cundario, slo responsabilidad de unos pocos?, cin. La era de la evidencia ha derrocado con sus
fortalezas a la toma de decisiones basada en otras Es una realidad la posibilidad de acceder a ma-
opciones; sin embargo, la utilizacin no juiciosa teriales de ltima generacin, no todos los que
de este movimiento, el radicalismo de sus plan- los clnicos reclamamos, pero s a una importan-
teamientos (evidencio - fundamentalismo), te gama de este arsenal de eficacia contrastada,
apreciado a menudo en nuestro entorno de cui- provocando un avance notorio en el proceso de
dadores, se ha traducido en una dictadura hi- cicatrizacin de estas lesiones.
riente. En reas donde una investigacin cimen- No son demasiadas an las unidades especficas
tada en ensayos clnicos aleatorizados y ciegos es especializadas en la atencin de las heridas cr-
a menudo rigurosamente imposible, se aclama nicas en Espaa, y todava el desarrollo de clni-
con ligereza no existe evidencia cientfica sobre cas de heridas, con tanto xito en otros pases,
el tema, cuando lo que procede sera enunciar, no es una realidad, pero el movimiento de imple-
no existe evidencia del ms alto nivel de cali- mentacin de cura avanzada sobre estas heridas
dad, menospreciando, a veces hasta ignorarlas, es una prctica bastante generalizada en los dis-
otras investigaciones con distinta metodologa y tintos niveles asistenciales de atencin y que as-
el valor siempre insondable de la experiencia. piramos a seguir ampliando y fortaleciendo. La
Todava nos encontramos en esa fase de desar- enfermera, sin exclusividades, es el profesional
ticulacin de hegemonas en la atencin de las que en nuestro pas, en el entorno de la atencin
UPP y otras heridas crnicas, de poderes abso- preventiva y teraputica de las UPP, lidera con
lutistas y tirnicos de profesionales inflexibles, cada vez ms xito estas intervenciones.
amparados slo por su experiencia, su escuela o
la tradicin y los que slo adoran a la evidencia Las frmulas para el cambio:
cientfica excelsa como nica frmula vlida. Es- mayor conocimiento
tos ltimos aos estn mostrando que es posible y sensibilidad. Rumbo:
en este trayecto entre la variabilidad y la eviden- profesionales de la salud y
cia correcta, la convivencia respetuosa de for- sociedad en general, (Fig 1).
mas de combinar la informacin, la experiencia,
con metodologas contrastadas. Desde comienzos de 2010, se ha iniciado des-
La mejora de la efectividad prctica tiene un de el seno del GNEAUPP una campaa bajo
punto de partida en la anhelada disminucin de el lema STOP A LAS ULCERAS POR PRE-
la variabilidad. Este trnsito, iniciado con xito SIN que ha articulado numerosas acciones en
en los ltimos aos, ha precisado y lo har en el entornos profesionales y especialmente en el res-
futuro de un absoluto ambiente de respeto, de to de la ciudadana de nuestro pas, con comuni-
un lado de la experiencia de profesionales ague- cados de prensa y diferentes acciones mediticas,
rridos, por otro de instancias, con demasiada fre- adhesiones sonoras de personalidades de alto ca-
cuencia oficiales, con conclusiones destructivas lado social, etc. El propsito de esta iniciativa era
en sus revisiones sobre materiales en uso en estas posibilitar el cambio de actitudes, acercando la
lesiones, las ms de las veces por una miopa in- verdadera envergadura de un problema de siem-
teresada o por un sesgo de seleccin de los docu- pre, ahora medido, y que hemos tenido oportu-
mentos. nidad de acercarles en las lneas precedentes, y la
exaltacin de los xitos que pueden obrarse en la La conquista de la prevencin de estas lesiones
prevencin de casi la totalidad de los pacientes como un derecho inalienable se sumar a la soli-
en situacin de riesgo. citada permanencia y entrada en nuestro sistema
Los ecos de esta Campaa, que mantendremos sanitario pblico de nuevos materiales desarro-
viva en los siguientes meses, sin duda minarn llados y avalados por las ltimas evidencias cien-
el desconocimiento de muchos, la desidia de al- tficas, que posibiliten una prctica preventiva
gunos (profesionales, gestores, instituciones, ju- ms eficiente y aceleren el proceso de cicatriza-
dicatura,) y reforzarn el camino iniciado por cin de estas lesiones, condenadas en el pasado
este Grupo. a su suerte.
FIGURA 1: LEyENDA EN LA CAMPAA DE CONCIENCIA EN LOS

CENTROS CLNICOS POR LAS LCERAS POR PRESIN.
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Libro Resumen. Sevilla; 2009
SECCIN 1: ARTCULOS
TRATAMIENTO QUIRRGICO
DE LAS ULCERAS POR
PRESIN SACRA.
Dr. Patricio Stevens Moya.
Cirujano Plstico. Hospital Las Higueras de Talcahuano; Hospital Clnico Regional de
Concepcin, Universidad de Concepcin.
n este trabajo se describen conceptos generales sobre las con

con-
diciones de los pacientes portadores de lcera por presin
sacra y el enfoque de su enfrentamiento desde el punto de
vista quirrgico, considerando sus indicaciones principales, los objeti
objeti-
vos de la ciruga, los principios quirrgicos y las alternativas existentes
as como sus complicaciones.
Palabras clave: UPP sacra (Ulcera por presin), cobertura quirrgica,
indicaciones quirrgicas.
SUMMARy
This paper describes general concepts about the condition of patients
with sacral pressure ulcer and the focus of confrontation from the surgi-
cal point of view, considering its main objectives indications of surgery,
the surgical principles and alternatives as well and its complications.
Keywords: sacral pressure ulcers, surgical coverage, surgical indications.
INTRODUCCION
Las lceras por presin (UPP) se definen como heridas de la piel y te-
jido subcutneo, secundarias a la presin sostenida sobre eminencias
seas. El trmino lceras por decbito (estar acostado) debe ser evita-
do porque se excluyen las lceras observadas en otros puntos de apoyo,
como las que ocurren en el paciente sentado (parapljicos) y en
aquellas de ubicacin no habitual y circunstanciales (apoyo de la sonda
nasogstrica, de las mscara de Venturi, aparatos de contencin, etc);
tambin se debe evitar el trmino escaras, ya que esto slo se refiere a la
presencia de tejido necrtico (1-2).
Las UPP de localizacin sacra ocupan el segundo lugar de frecuencia
(17-20%), precedidas por las trocantreas (24 %).
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS ULCERAS POR PRESIN SACRA. 41
Para enfrentar el tratamiento de las UPP se debe (ancianos, pacientes debilitados, lesionados me-
primero conocer los factores predisponentes, dulares) siendo de indicacin absoluta la ciruga
aquello que identifica a la poblacin de riesgo, en algunos casos; sin embargo, en la mayora ser
utilizando instrumentos de valoracin de riesgo de indicacin quirrgica relativa.
(Escala de Norton - Escala de Braden o mixtas). Debemos tener presente que las UPP tienen un
Cualquiera que sea la elegida, sta se debe apli- estadio en que son reversibles (estadios I, II y
car al ingreso, valorar de acuerdo al protocolo III) y se recuperan con un adecuado manejo de
del servicio clnico y actuar en consecuencia (3). enfermera basado principalmente en un sistema
Actualmente se aplican estrictos protocolos de de alivio efectivo de presin en los puntos de
prevencin de las UPP en todos los hospitales y apoyo y con un estricto manejo avanzado de cu-
clnicas del pas y la incidencia de UPP se ha po-
raciones, que debe cumplir con los principios de
sicionado como un indicador de evaluacin de la
reducir la carga necrtica y bacteriana y manejo
Calidad de la Atencin Hospitalaria, protocolos
del exudado; slo tienen indicacin quirrgica
que muchas veces no van a la par con la disponi-
absoluta las de estadio IV y tienen indicacin
bilidad oportuna de recursos. Por otro lado, la
comunidad tiene fcil acceso a informacin por quirrgica relativa las de estadio III; no obstan-
lo que es de conocimiento pblico que las UPP, te, a pesar de estar indicada la resolucin quirr-
cuando se generan en pacientes no pljicos, en gica, no todas puedes ser operadas.
los que no se han implementado medidas de pre-
vencin, podran ser episodios potencialmente Indicaciones Quirrgicas
indemnizables, existiendo el riesgo para el equi- Absolutas
po de salud de ser sometido a demandas legales
Hemorragia Arterial
e indemnizaciones econmicas, ms an si se
considera que en pases desarrollados se acepta Importante: ocurre cuando la lesin afecta
que 95 % de las UPP son evitables, cualquiera grandes vasos; felizmente es de escasa ocurren-
sea la condicin y que en ellos se han pagado cia, ya que estos vasos suelen estar trombosados.
cuantiosas sumas de dinero en demandas con- Sepsis sin otro foco evidente
tra hospitales como resultado del mal manejo
Se iniciar terapia antibitica emprica, se pro-
en pacientes de alto riesgo de desarrollar UPP,
ceder a un aseo quirrgico eficiente, dejando la
lo que en nuestro pas habramos considerado
cobertura definitiva para un segundo tiempo.
como inevitables. Frente a este escenario tan
adverso debemos canalizar nuestros esfuerzos a Osteomielitis con secuestro seo
la prevencin del desarrollo de UPP, esfuerzos La cobertura del defecto con tejido vasculariza-
que tambin deben incluir la difusin y conocido ser la nica solucin en estos casos.
miento de esta patologa (5).
No se debe dejar de mencionar que la ciruga de Comunicacin de la UPP con la articulacin
las UPP es de alta morbilidad asociada y de com- sacro coccgea
plicaciones postoperatorias importantes, no tan Se produce aqu una artritis sptica que con fre-
slo por su magnitud, sino por las condiciones y cuencia evoluciona a sepsis. Esta situacin es de
tipo de pacientes que desarrollan estas lesiones extrema gravedad; se deber efectuar un aseo
quirrgico, dejando la cobertura del defecto que, se evitar la prdida de protenas por la
para un segundo tiempo. herida, mejorando el estado general y nutri-
Malignizacin de la lcera cin del paciente.
4. Controlar la infeccin local: el solo hecho
La malignizacin de las UPP tiene una latencia de remover el tejido necrtico favorece la
de 20 aos; la degeneracin maligna ms fre- disminucin de la poblacin bacteriana,
cuente es a carcinoma pavimentoso y su prons- mejorando el escenario para un mejor con-
tico es malo; por fortuna esta entidad tiene muy trol de la infeccin.
baja frecuencia. 5. Disminuir la hospitalizacin.
6. No corrige el problema: la gnesis de la
Indicaciones Quirrgicas UPP, en cuanto a las condiciones predispo-
Relativas de las UPP sacras nentes del paciente, no puede ser cambiada
UPP de larga evolucin, en estadio estacio- mediante una ciruga.
nario. 7. No evita la recidiva: se describen recidivas
UPP en lesionados medulares y politrau- de hasta 50 % a largo plazo.
matizados.
UPP como consecuencia de deformidades Principios del tratamiento
esquelticas. Quirrgico de las UPP sacras
UPP en ancianos. (6-7).
Dolor crnico secundario a UPP. Resecar el tejido necrtico llegando hasta
UPP recurrentes. plano vital.
Fracaso del tratamiento conservador. Resecar la bursa: se entiende como tal el teji-
do secretor metaplsico que cubre la lcera.
Principios Quirrgicos Transformar el fondo de saco en cavidad.
Los objetivos de intervenir las UPP son: Resecar las apfisis espinosas que ocasionan
1. Otorgar cobertura cutnea resistente a la la compresin de las partes blandas contra la
presin: por eso la cobertura elegida siem- superficie de apoyo.
pre ser un colgajo musculocutneo y en Cubrir el defecto con tejido voluminoso y
muy excepcionales situaciones, un colgajo vital.
fasciocutneo. Nunca un injerto dermoepi- Anestesia general o sedacin efectiva: se
drmico ser la indicacin, ya que definitiva- debe insistir en que el paciente, aunque sea
mente no resistir la presin de apoyo. lesionado medular, deba ser intervenido con
2. Rellenar la cavidad con tejido vital: aunque anestesia general que lo desconecte del me-
inicialmente el volumen del colgajo ser dio, ya que desarrollan en el intra operatorio
considerable, siempre se perder un porcen- y especialmente en el post operatorio, des-
taje importante por atrofia. cargas adrenrgicas importantes, con tras-
3. Mejorar la calidad de vida del paciente: fac- tornos hemodinmicos y de termorregula-
tor importante a considerar ya que no ten- cin, transpirando conspicuamente; luego
dr herida, se podr apoyar cuando se indi- se enfra, no siendo extrao que debute con
neuropatas que terminarn por complicar Evitar contaminacin con orina: la modali-
su ya delicado estado de salud. | dad ideal es la cateterizacin continua o in-
termitente.
REQUISITOS POST OPERATORIOS Evitar contaminacin con fecas.
Mantener drenaje aspirativo con dbito
mayor de 10cc. En la prctica se mantiene ALTERNATIVAS QUIRRGICAS EN EL
aproximadamente dos semanas. TRATAMIENTO DE LAS UPP SACRAS
Evitar apoyo de la zona intervenida por dos (8).
semanas: el paciente debe permanecer en de- Estas UPP tienen como caracterstica especial
cbito lateral alternante en decbito ven- que exponen rpidamente el hueso.
tral; esta condicin resulta fundamental a la Colgajos cutneos: estn slo indicados en
hora de optar por el tratamiento quirrgico UPP estadio III. Son varios los utilizados,
y muchas veces es la condicin para desesti- como los de rotacin, que deben ser de gran
mar la ciruga, dado que el paciente por sus tamao e incluir todo el espesor cutneo
condiciones mdicas y de entendimiento no hasta el msculo, los colgajo romboidales,
podr evitar el apoyo. Recin despus de dos los colgajos bipediculados.
semanas, sin mediar complicacin, el colga- Colgajos fasciocutneos: estn slo indica-
jo est en condiciones de ser apoyado. dos en UPP estadio III. El ms caractersti-
Mantener sistema efectivo de alivio de pre- co es el colgajo fasciocutneo lumbar que se
sin: en la prctica se traduce en que deba traza sobre la piel lumbar superior a la UPP.
permanecer en colchn antiescaras; definiti- Es un colgajo rectangular transversal que
vamente no da lo mismo cualquier colchn, puede medir hasta 12 x 12 cm. Est vascula-
ste debe cumplir con que en los puntos rizado por las arterias perforantes fasciocu-
de apoyo tenga presiones menores a los 30 tneas lumbares y puede levantarse en forma
mmHg. Los que cumplen con esta condi- bilateral para cubrir UPP >10 cm.; otra va-
cin son los de flotacin seca. riante para grandes defectos es el Colgajo de
Mantener protocolo de prevencin de UPP: Garcs, Figura 1.
no es infrecuente que durante el postopera-
torio el paciente desarrolle UPP en los otros
puntos de apoyo. FIGURA 1. COLGAJO DE GARCS
Recuperar parmetros hemodinmicos del
pre operatorio.
Tratar el espasmo flexor: aplicable a los le-
sionados medulares incompletos, que evo-
lucionan con hipertona y espasmos flexores
involuntarios lo que ocasiona un movimien-
to de friccin y cisalla, terminando por des-
garrar las suturas.
tensin, se puede seccionar su insercin tro-

FIGURA 2. COLGAJO DE AVANCE V-y DEL
MSCULO GLTEO MAyOR cantrea. En lceras de mayor tamao, que
sobrepasa en la lnea media en 5 cm, puede
usarse el colgajo bilateralmente, Figura 2.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGA
DE UPP
Lamentablemente sta es una ciruga de alta
morbilidad, fundamentalmente ocasionada por
el tipo de pacientes a los que se les efecta (ao-
sos, con alteraciones del sensorio, desnutridos,
anmicos, inmuno comprometidos, msculos
atrficos, lesiones locales de la piel, etc.).
Entre las complicaciones se destacan:
Deshiscencia de las suturas: pueden ser to-
tales o parciales y se solucionarn con una
resutura reglada.
Hemorragia: normalmente el sangrado no
constituye problema, es autolimitado, si se
ha efectuado una tcnica depurada y cuida-
dosa. El drenaje aspirativo impide que sta
se coleccione bajo el colgajo y termine por
Colgajo de avance V-Y del msculo glteo provocar una compresin adicional. Si se
mayor: este tipo de colgajo es probablemen- mantiene es preferible una revisin a arries-
te el ms utilizado en la prctica clnica, garse a la compresin externa.
posiblemente por ser el que tiene un posto- Necrosis del colgajo: cuando la necrosis es
peratorio ms simple con una buena cicatri- precoz (24 hrs.) se le atribuye a la tcnica
zacin superficial en 15-21 das.
quirrgica; cuando son ms tardas se les
Consiste en avanzar la piel de la regin gltea
atribuye a una compresin externa del col-
lateral a la lcera usando el msculo glteo
gajo.
mayor como soporte vascular. Se trazar un
colgajo triangular cuya anchura ser algo Infecciones de la herida operatoria: pueden
mayor que la de la UPP; posteriormente se ser de cuanta variable, desde una infeccin
secciona el glteo mayor con el mismo pa- local a una infeccin general del colgajo y
trn y se diseca hasta el nivel de sus pedcu- sepsis.
los. A continuacin se despegan los bordes y Retardo de la cicatrizacin: la mayora de los
se hace avanzar la isla cutnea hasta suturarla pacientes tienen trastornos nutricionales, lo
a los bordes de la UPP. Para lograr un me- que afecta la calidad de la cicatrizacin; fac-
jor desplazamiento hacia la lnea media, sin tor no menos importante en la eleccin del
momento del retiro de las suturas. Como se menos dos semanas. Si no se tiene cuidado
trabaja con monofilamento, su retiro debe- en este punto, se terminar con una lesin
ra ser tardo (ms de 15 das). mayor que la que motiv la ciruga; por otro
Nuevas UPP: el paciente recin operado lado, se debe evitar el desarrollo de UPP en
debe salir al post operatorio a cama con col- los puntos de apoyo (trocantreo y a nivel de
chn antiescaras, de flotacin seca y se debe las espinas ilacas) situacin difcil de evitar.
evitar el apoyo de la zona intervenida por al
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heridas.
E
D
47
SECCIN 1: ARTCULOS
AVANCES MEDIANTE
MEDICINA REGENERATIVA EN
EL TRATAMIENTO DE LCERAS
VENOSAS Y DE PIE DIABTICO
Annesi Giacamn, Bioq. y Colaboradores
Instituto de Anatoma, Histologa y Patologa, Facultad de Medicina,
Universidad Austral de Chile
a investigacin y desarrollo de terapias innovadoras

para el tratamiento de las ulceraciones causadas por
la diabetes y la insuficiencia vascular venosa es una
necesidad urgente. La elevada incidencia de estas
lesiones y los altos costos financieros asociados a ellas las han transfor-
mado en un problema sanitario y econmico a nivel mundial que tam-
bin afecta a Chile. El objetivo ideal de la curacin de las heridas es la
regeneracin de los tejidos de manera que la estructura y las propiedades
funcionales puedan ser restablecidas. Actualmente existe una variedad
de productos y tratamientos que tienen como objetivo la curacin, los
que van desde el empleo de gasa y suero fisiolgico hasta sofisticados m-
todos basados en factores de crecimiento sintetizados mediante tcnicas
de DNA recombinante, clulas madres y equivalentes de piel viva pro-
ducidos con ingeniera de tejidos y, ms recientemente, nanotecnologa
aplicada a biopolmeros. En esta revisin se presenta el estado del arte
nacional e internacional en el tratamiento de las lceras venosas y del pie
diabtico. A pesar de los avances producidos, el desafo contina siendo
Colaboradores
Alejandra Vidal, Med. Cir.,1 Sandra Orellana, Dr. Quim.,2 Francisca Pavicic, Bioq.,1 Felipe Oyarzn, Dr. Cs. Farm.,2 Marcela Cabrera, Med. Vet.,1
Ariana Cabrera, Med. Vet.,1 Carlos Morales, Ing. Quim.,2 Sandra. Jofr, EU.,7, Alfonso Snchez, Med. Cir., 4,5, Marianela Caro, Med. Cir., 6 Isabel
Aburto, EU.,3 Rodrigo Julio, Med. Cir., 3. Ignacio Moreno-Villoslada, Dr. Quim.,2 Miguel Concha, Dr. Cs.1
1Instituto de Anatoma, Histologa & Patologa, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile, Casilla 567, Valdivia, Chile.
2Instituto de Ciencias Qumicas, Facultad de Ciencias, Universidad Austral de Chile, Casilla 567, Valdivia, Chile.
3Instituto Nacional de Heridas, Avenida Rancagua 509, Santiago, Chile.
4Instituto de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile, Casilla 567, Valdivia, Chile.
5Policlnico Pie Diabtico, Hospital Clnico Regional de Valdivia, Valdivia, Chile.
6Servicio de Salud Valdivia, Valdivia, Chile.
7CESFAM Rural Niebla, Valdivia, Chile.
el desarrollo de productos efectivos, de costo ac- Introduccin

cesible y fcil transferencia al personal de salud Desde el punto de vista mdico el problema de
(usuarios) y a los pacientes (beneficiarios). En la las lceras venosas y del pie diabtico es para-
prosecucin de este objetivo resulta esencial la digmtico. Su elevada incidencia y los altos cos-
estrecha colaboracin entre los laboratorios de tos financieros asociados al tratamiento las han
investigacin bsica y los centros clnicos. transformado en un problema sanitario y econ-
Palabras claves: curacin de heridas, curacin mico de orden mundial, el cual Chile tambin
avanzada, ingeniera de tejidos. enfrenta. Ambos tipos de lceras afectan prin-
cipalmente a adultos en edad productiva y adul-
SUMMARY tos mayores y los grupos sociales de menores
recursos resultan los ms perjudicados. Sorpren-
Research and development of innovative thera- dentemente, la occidentalizacin de los hbitos
pies for the treatment of ulcers caused by diabe- de vida y el aumento de las expectativas de vida
tes and insufficiency venous is an urgent need. ocurridos en las ltimas dcadas han facilitado la
The high incidence of these lesions and the eleva- extensin de la diabetes, enfermedad de base de
ted financial costs associated it, have them trans- las lceras de pi diabtico. An sin considerar
formed into a worldwide health and economic los riesgos de muerte, que son altos, la calidad
problem that also affects Chile. The ideal aim de vida de los pacientes con lceras resulta clara-
of wound healing is the regeneration of tissues mente daada. Como consecuencia, cantidades
so that the structure and functional properties importantes de los recursos econmicos nacio-
can be restored. Nowadays, there are numerous nales deben ser desviados a los tratamientos. La
products and treatments aimed to wound hea- comprensin de este panorama ha estimulado
ling, ranging from the conventional dressings una copiosa investigacin cientfica en el mbito
de la curacin de heridas, cuidados de enferme-
and saline use to sophisticated methods based
ra, carga econmica de la enfermedad, impacto
on growth factors generated by recombinant
en la sociedad, etc. Una de las consecuencias de
DNA techniques, engineered skin equivalents estos estudios ha sido el progreso en los trata-
and, more recently, biopolymer processed by mientos, los que han evolucionado desde aque-
nanotechnology. This review presents the state llos convencionales, an utilizados en muchos
of art in diabetic foot wounds and venous ulcers lugares de Chile, a los sistemas de curacin avan-
treatment on these highly developed methods. zada que emplean hidrogeles e hidrocoloides y
Despite of the advances made, challenge re- sistemas an ms sofisticados como es el uso de
mains to develop effective products, of afforda- factores de crecimiento, clulas madres y smiles
ble price and simple transferring to health staff de piel viva producidos mediante ingeniera de
and patients. In the prosecution of this goal the tejidos. Hoy en da existen en el mundo un n-
collaborative work between basic research labo- mero considerable de productos para la curacin
ratories and clinical centers results essential. de heridas, muchos de los cuales se encuentran
Keywords: wound care, advanced wound hea- an en fase de investigacin y slo una fraccin
ling, tissue engineering. en etapa de distribucin. En la pirmide I+D
(investigacin y desarrollo) y aplicabilidad, las
AVANCES MEDIANTE MEDICINA REGENERATIVA EN EL TRATAMIENTO DE LCERAS VENOSAS Y DE PIE DIABTICO 49
altas exigencias mdicas juegan un papel regula- citocinas y otras protenas que estimulan el le-
dor central en la llegada de los productos y de los cho de la herida(4-6). La mayora son eficaces
procedimientos al paciente. No basta que el pro- inductores del cierre de sta y han sido recono-
ducto produzca un beneficio clnico, debe ser cidos con Nivel I de Evidencia Curativa por la
adems econmicamente sustentable. De no ser Wound Healing Society(7-9). Es decir, de acuer-
as, su aplicabilidad resultara insostenible an do a los estndares que dicha sociedad cientfica
en los pases ms desarrollados. La introduccin fij como gua clnica de su empleo, la eficacia de
de nuevos materiales y los estudios de efectivi- los smiles de piel est avalada por al menos un
dad clnica y costo-eficacia resultan claves. metaanlisis (basado en numerosos estudios cl-
nicos) o dos estudios clnicos, mltiples ensayos
1. INGENIERA DE TEJIDOS de laboratorio o en animales experimentales y al
Tiene por objeto la aplicacin de conceptos de menos dos series clnicas; sin embargo, su aplica-
las Ciencias de la Ingeniera a la Medicina para la cin general se ha visto restringida por la limita-
elaboracin de estructuras y tejidos que pueden da mejor eficacia curativa que ofrecen respecto
contener o no clulas vivas y sean de utilidad para a los procedimientos de curacin avanzada, el
la regeneracin de tejidos daados o insuficien- elevado costo, y las dificultades de transporte y
tes(1,2). Tal aproximacin tuvo su origen en la almacenamiento cuando stos contienen clulas
introduccin de los cultivos de clulas epidrmi- vivas.
cas, cuyo empleo en la curacin de grandes que-
mados fue rpidamente visualizada. Los grandes 2. INDUCTORES BIOLGICAMENTE
quemados poseen heridas de ms de 20% de la ACTIVOS
superficie corporal que requieren de una cober- Ciertos factores bioactivos mantienen un eleva-
tura rpida y extensa que permita reemplazar la do inters como eventuales inductores de la for-
barrera epidrmica daada e inducir la regene- macin de tejidos, incluyendo la angiognesis.
racin de la piel. Algunos de los productos ms Estos corresponden a factores de crecimiento de
conocidos desarrollados mediante ingeniera de tejidos y pptidos sintticos que poseen actividad
tejidos corresponden a Epicel (queratinocitos trfica (nutritiva) sobre los tejidos. Es probable
autlogos, Genzyme Tissue Repair Co.), Apli- que gran parte de ese inters derive de sus com-
grapf (queratinocitos alognicos sembrados probados efectos biolgicos y que corresponden
sobre colgeno con fibroblastos alognicos neo- a molculas que han sido aisladas, purificadas y
natales, Organogenesis Inc.), Integra (silicona sintetizadas mediante procedimientos de DNA
y colgeno conjugado con condroitin-sulfato, recombinante. Una de las primeras molculas
Integra Life Sciences), Dermagraft (cido poli- autorizadas para la curacin de heridas por la
gliclico o poliglactina sembrado con fibroblas- Food and Drug Administration (FDA, Estados
tos neonatales alognicos, Advanced Biohealing Unidos de Amrica) fue el factor de crecimien-
Inc.), y Alloderm (dermis de cadver tipificada to derivado de plaquetas recombinante humano
y desepidemizada, Life Cell Co.)(3). Estos dis- (rhPDGF) (10). Otros factores producidos y
positivos corresponden a smiles de epidermis, aprobados son el factor bsico de fibroblastos
dermis o de ambas capas de la piel. En aquellos (rh-bFGF) y el factor de crecimiento epidrmi-
que contienen clulas vivas, stas cooperan en co (rhEGF).(11) En otros sistemas, como en
la curacin liberando factores de crecimiento, la regeneracin sea, se encuentra aprobada la
protena morfognica 2 (rhBMP-2).(12) Estos trica, produce una propiedad distintiva.(15) A

y diversos otros factores de crecimiento que se nivel de la escala nanomtrica aparecen nuevas
encuentran an en fase experimental, pueden ser propiedades fsicas, qumicas y biolgicas que
utilizados tpicamente en la herida, formulados son beneficiosas. Los primeros productos fa-
para su liberacin controlada o entregados me- bricados correspondieron a semiconductores y
diante infeccin transgnica; sin embargo, de- opti-electrnicos, pero la creacin de liposomas
bido a la complejidad de la estructura terciaria en 1995 como vehculos para la liberacin de
de las molculas y a su corta vida media, ha re- drogas, lig definitivamente la tcnica a la Me-
sultado difcil derivar dosis clnicas ptimas des- dicina.(16) Las nanopartculas para transporte
de el laboratorio o los animales experimentales, de drogas dan una idea del tipo de productos
tendindose a emplear dosis elevadas. Las dosis fabricados.(17,18) Sus tamaos varan desde
altas pueden provocar efectos adversos en los unos pocos nm a 100 nm; pueden ser de forma
tejidos contiguos, hipersensibilidad inmunol- cnica, esferoidal o cilndrica y sus superficies
gica y elevan an ms los costos. Considerando poseen propiedades fsico-qumicas determi-
adems los desiguales resultados clnicos, no re- nadas por grupos qumicos cargados negativa o
sulta extrao que la mayora de estos productos positivamente que permiten la conjugacin con
permanezcan an en fase experimental o de en- polmeros, factores de crecimiento, anticuerpos,
sayos clnicos. Por otra parte, a pesar de la activa etc. En conocimiento que la conducta biolgica
investigacin en terapia gnica, sta tampoco ha y la diferenciacin celular est influenciada por
conseguido aceptacin clnica. Slo unos pocos seales topolgicas de los componentes de la
productos se encuentran actualmente en ensayo matriz extracelular (EMC), se han diseado na-
clnico.(13,14) Este contexto ha favorecido a nomateriales que actan como anlogos de los
los productos no purificados y de menor costo, componentes de la EMC.(19) En su empleo se
como los concentrados plaquetarios autlogos. han utilizado polmeros naturales como colge-
Relacionados, pero de un orden de complejidad no, gelatina, elastina, fibringeno, quitina, qui-
menor, ciertos polmeros biolgicos, como el co- tosano, cido hialurnico y polmeros sintticos,
lgeno, resultan atractivos porque corresponden tales como polihidroxisteres, polietilenftalato,
a constituyentes normales de los tejidos y estn poliuretano y xido de polietileno, procesados
altamente conservados en la escala evolutiva lo mediante electro spining, separacin de fase,
que favorece su purificacin a partir de diferen- sntesis mediante moldeado, autoensamblaje
tes especies animales; sin embargo, muchos de de pptidos, etc.(15,20) Un ejemplo de la im-
estos productos an requieren de datos clnicos portancia de las caractersticas fsico-qumicas
que substancien su aplicacin, particularmente de las superficies requeridas para el crecimiento
en las heridas de difcil curacin.
celular son los andamiajes de policaprolactona
fabricados mediante solvent spin-etching.(21)
3. PRODUCTOS
Esta tcnica permite construir superficies rugo-
NANOTECNOLGICOS
sas que inducen altas tasas de proliferacin en
La nanotecnologa comprende los productos fibroblastos drmicos, comparado con la menor
hechos por el hombre en que al menos uno de capacidad inductora de la proliferacin celular
los componentes, construido a escala nanom- que poseen las superficies lisas elaboradas con
mtodos convencionales.
AVANCES MEDIANTE MEDICINA REGENERATIVA EN EL TRATAMIENTO DE LCERAS VENOSAS Y DE PIE DIABTICO 51
4. UNA MIRADA A LA SITUACIN Nualart y colaboradores, Universidad de Con-

CHILENA cepcin, trabajan en el uso de clulas madres
La inclusin del tratamiento de las lceras de pie para la regeneracin del cartlago de rodilla (IN-
diabtico mediante sistemas de curacin avan- NOVA Corfo Bo-B, ADI02 y ACI12, 2005).
zada en la canasta de prestaciones en salud GES El Dr. R. Ebensperguer, Pontificia Universidad
(2005) abri la oportunidad del empleo y difu- Catlica de Chile, ha propuesto el empleo tpi-
sin de estos procedimientos en Chile ( http:// co de clulas madres de adultos para el cuidado
www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/lista- de las heridas crnicas (FONDEF DO7I1014).
doprestaciones.pdf, http://www.redsalud.gov. Mediante una estrategia diferente nuestro grupo
cl/archivos/guiasges/listadoprestaciones.pdf ). se ha enfocado en la bsqueda de sistemas com-
Asimismo, los avances tecnolgicos mundiales y plementarios para la curacin de heridas crni-
el progreso general ocurrido en las ltimas dca- cas de difcil tratamiento como lceras venosas
das en el pas han permitido la introduccin de y del pi diabtico (Proyecto INNOVA Chile
productos y tratamiento de mayor sofisticacin 07CN13 IBM-252). Con la aplicacin de mto-
tecnolgica como Integra y los extractos pla- dos de sntesis qumica, simples y de bajo costo,
quetarios autlogos. No obstante, las investiga- se ha obtenido un andamiaje reactivo (Figura 1).
ciones que efectan diversos grupos cientficos El sistema creado activa la migracin celular y la
nacionales corresponden a una fuente de po- regeneracin de tejidos. En animales experimen-
tencial progreso valioso para nuestra sociedad. tales y en los pacientes tratados en el CESFAM
Al respecto, Buxton y col. han sealado que la Rural Niebla, el Hospital Clnico Regional Val-
investigacin en salud corresponde a un valor divia, Valdivia, y el Instituto Nacional de Heri-
intrnseco de toda sociedad y que su impacto se das, Santiago, ha demostrado que es un eficiente
traduce en el aumento de la fuerza laboral sana, inductor del cierre de la herida.
en beneficios econmicos y en un amplio rango
de beneficios sociales.(22) El grupo del Dr. G. FIGURA 1
Crdenas, Universidad de Concepcin, produ-
jo un film oclusivo de quitosano, biodegradable,
con actividad biocida, que funciona como ba-
rrera especialmente en quemaduras superficiales
(Solicitud de Patente Chilena N 00523-2003).
Por su parte, el Dr. M. Young y sus asociados de
las Universidades Tcnica Federico Santa Mara
y de Valparaso fabricaron un sistema de implan-
te que comprende una matriz polimrica porosa
estril y un gel integrado in situ a la estructura
tridimensional de la matriz que facilita el cre-
cimiento celular (Solicitud de Patente Chilena Matriz para curacin de heridas crnicas
N01391-2006). Los mismos autores estudian estructurada en base a polisacridos solubles en
actualmente la expansin de clulas madres agua producida en los laboratorios de la Facultad de
autlogas de piel en este sistema (FONDEF Medicina y Facultad de Ciencias de la Universidad
DO7I1075). En una lnea diferente, el Dr. F. Austral de Chile, en el marco del proyecto INNOVA
Chile 07CN13 IBM-252.
CONCLUSIN
Al ao 2025 existirn en el mundo 300 millones productos inductores del cierre de lceras cr-
de personas diabticas y al 2030 la cifra espe- nicas efectivos, de costo accesible y fcil transfe-
rable habr aumentado a 366 millones.(23,24) rencia al personal de salud y a los pacientes. Aun-
Esto significa que en las prximas dcadas ms que es factible producir diversas formulaciones y
de 70 millones de diabticos estarn expuestos presentaciones, es mandatorio que las propues-
al desarrollo de lceras de pi diabtico. Estas ci- tas investigativas consideren el estudio sistem-
fras son impactantes. La incidencia de las lceras tico de la velocidad de cierre de la herida y la va-
venosas es an mayor y su costo para la econo- lidacin clnica controlada de los productos. En
ma nacional ha sido estimado en una magnitud la prosecucin de estos objetivos, resulta esencial
en moneda nacional en la escala de 1010 (25). la colaboracin interdisciplinaria entre los labo-
En consecuencia, resulta imperativo desarrollar ratorios de investigacin bsica y los centros cl-
nicos en que se prctica la curacin de heridas.
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Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Heridas, Universidad Mayor, 2009.
SEMINARIO
Manejo avanzado Integral

FUNDACIN E INSTITUTO
INSTITUTO
NACIONAL DE HERIDAS
de lceras venosas
NACIONAL DE
HERIDAS Dirigido a profesionales del rea clnica de todo el pas
y del extranjero, realizado el pasado 24 de Mayo del
2011. En total participaron 737 profesionales, 547
chilenos y 190 extranjeros de 14 pases.
Con el objetivo de conocer los avan-

ces a nivel nacional y unificar criterios
bsicos y avanzados en el manejo in-
tegral de las lceras venosas, Instituto
Nacional de Heridas realiz una invita-
cin a los profesionales del rea de la
salud, especialmente mdicos, enferme-
ras, matronas y kinesilogos. El evento
cont con el patrocinio del Ministerio
de Salud, FONASA, Instituto de Salud
Pblica, Superintendencia de Salud, Co-
legio Mdico de Chile, Universidad de
Concepcin, Universidad Mayor y con
el apoyo de varias empresas privadas.
El Programa estuvo dividido en tres reas:
1 Capacitacin sobre el manejo

administrativo de la lcera
venosa y manejo asistencial
Incluyendo 3 paneles sobre tratamiento m-

dico, de enfermera y de especialidades.
2 Talleres de elastocompresin
Masiva capacitacin en la que participa-

ron ms de 500 profesionales y que result
muy ordenada y didctica, a pesar de la
masiva concurrencia. Asimismo, se realiz
un bloque de talleres transmitidos en vivo a
los 14 pases conectados, grabado en un
auditorio especialmente preparado para
que la transmisin fuera de gran calidad.
3 Lanzamiento de la gua clnica

Tratamiento Integral Avanzado
de la lcera Venosa
Esta publicacin, de 125 pginas, consti-

tuye un apoyo para la aplicacin de las
canastas para el manejo de las lceras ve-
nosas, incluidas entre las prestaciones valo-
radas para la atencin de salud en niveles
de especialidad y hospitales de la Red del
Sistema Pblico.
Resultados y necesidades de los participantes
neCesIDAD De CAPACITACIn POR TemA neCesIDAD De PROfesIOnALes PARA APLICAR

eL TRATAmIenTO en LCeRA VenOsA
OTRAs neCesIDADes PARTICIPAnTes COneCTADOs OnLIne

Guas Clnicas Insumos
enfermeras
Gerentes
mdicos
87.6 % 83,4 % Pases
PARTICIPAnTes nACIOnALes Y eXTRAnJeROs Espaa 5 87

Estados Unidos 3 1
Participaron 547 profesionales de Arica
a Punta Arenas, incluida Isla de Pascua, Mxico 9 2
de los cuales 90% (492) era enfermeras, Brasil 6 13 1
3,2% (18) era mdicos y 6,8% (37) co- Colombia 1 15 1
rrespondi a otros profesionales de la Bolivia 0 2
salud, tales como kinesilogas, tecn- Costa Rica 0 3
logos mdicos, matronas e ingenieros Uruguay 0 2
comerciales. Considerando la gran de- Argentina 4 8
manda de profesionales extranjeros que Jamaica 0 1
deseaban participar en el Seminario,
El Salvador 1 1
se decidi su transmisin en vivo hacia
Puerto Rico 0 5
otros pases, previa inscripcin. Se logr
Ecuador 0 1
una notable convocatoria online, de 190
profesionales de 14 pases de Amrica Per 2 16
Latina, Norte Amrica y Europa. TOTAL 31 157 2
Agradecimientos a: 3M, Boston Medical Device, Covidien, Leon Bozutzky Fridman, B.Braun, Meddica, Woi-
towitz, Optivisin, Blunding y Cirumed.
SECCIN 1: ARTCULOS
CUIDADOS DE LA PIEL
PERIOSTOMAL
E.U. Eliana Pinto T.
Enfermera Especialista en Enfermera Oncolgica. Unidad de Coloproctologa,
Clnica Las Condes, Santiago.
a piel periostomal se define como aquella que cir-

cunda el estoma. La persona portadora de un esto-
ma est sometida a una nueva condicin de vida a la
cual debe adaptarse. Si la piel periostomal se mantiene ntegra, sin duda
la adaptacin del paciente a esta nueva condicin de vida se lograr en
mejor forma ya que alteraciones en la indemnidad de la piel van a im-
pactar en forma negativa su calidad de vida. Prevenir, detectar tempra-
namente, identificar los factores de riesgo y solicitar ayuda especializada
en forma oportuna, se puede lograr si la persona ostomizada y su familia
son parte de un programa educativo continuo. La utilizacin de una he-
rramienta para la evaluacin del estado de la piel periestomal (Ostomy
Skin Tool) (1) ser un gran aporte ya que permitir el seguimiento y la
deteccin temprana de complicaciones en la piel periostomal.
Una de las complicaciones tempranas o tardas relacionadas con la piel
que puede presentar el paciente es la dermatitis o irritacin periostomal
(2). Las causas pueden ser mecnicas, qumicas, infecciosas, alrgicas o
relacionadas con otras enfermedades. Muchas veces esta complicacin
no es reportada por el paciente ya que no la identifica como tal quedan-
do sin diagnstico y tratamiento, lo que afecta su proceso de adapta-
cin y recuperacin, con efectos psicolgicos importantes y que, al ser
identificadas tardamente, aumentan los costos para el paciente y los
sistemas de salud.
Palabras clave: estoma, periostomal, calidad de vida.
ABSTRACT
Peristomal skin is defined as that which surrounds the stoma. The bea-
rer of a stoma is subjected to a new condition of life which must be
modified if the peristomal skin integrity is maintained without a doubt
CUIDADOS DE LA PIEL PERIOSTOMAL 57
the patients adaptation to this new condition paciones que ocasiona es mantener la integridad
of life will be achieved in better shape and that de la piel periostomal para evitar complicaciones
alterations in the indemnity the skin will nega- agregadas en su manejo.
tively impact their quality of life. Prevention, La incidencia de las personas ostomizadas en
early detection, identifying risk factors and seek Chile es incierta debido a la falta de registros,
specialist help in a timely manner can be achie- pero se estima que dos tercios de los pacientes
ved if the person with an ostomy and his family portadores de ileostomas y urostomas presen-
are part of a continuing education program. The tan en alguna etapa de su evolucin problemas
use of a tool for assessing the state of peristomal en la piel periostomal, siendo menor en los colos-
skin (Ostomy Skin Tool) is an important con- tomizados. En el ao 2008, Jemec and Nybaek
tribution because it allows monitoring and early reportan que ms de un tercio (181 de 464) de
detection of peristomal skin complications. One los pacientes ostomizados solicitaron evaluacin
of the early or late complications related to the con la estomaterapeuta por complicaciones rela-
skin which can present the patient is peristomal cionadas con la piel.
dermatitis or irritation. The causes may be me- Considerando que la persona ostomizada pue-
chanical, chemical, infectious, allergic or related de presentar complicaciones en la piel periosto-
to other diseases. Often, this complication is not mal de mayor o menor gravedad, ella y su grupo
reported by the patient as not being identified as familiar deben formar parte de un programa
such undiagnosed and untreated, it affects the educativo que los acompae desde el inicio del
process of adaptation and recovery, with signi- proceso, que les proporcionar las herramientas
ficant psychological effects and to be identified para cuidarla, detectar y prevenir tempranamen-
late increase costs for the patient and systems te lesiones, una evaluacin oportuna para el tra-
health. tamiento adecuado y seguimiento con profesio-
Key words: ostomy, peristomal, quality of life. nales especializados.
Los cuidados de enfermera sern de gran in-
INTRODUCCIN fluencia en la percepcin que la persona adquie-
ra de su propia calidad de vida (4).
La piel es un rgano cuya funcin es la de aislar
bidireccionalmente el medio interno del exter-
no, actuando como una barrera capaz de sopor- CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL
tar, anular o minimizar numerosas agresiones PERIESTOMAL.
externas de carcter fsico, qumico o biolgico. Los cuidados que la persona ostomizada debe
La existencia de un estoma como solucin de practicar tienen que estar incluidos en un pro-
continuidad en la piel representa una prdida grama educativo dirigido al paciente/ familia
localizada de esta barrera y con ello la puesta y debe considerar las caractersticas no slo in-
en contacto directo de dos medios que normal- dividuales como edad, condiciones nutriciona-
mente se encuentran separados (3). les, condiciones de la piel, actitud ante su con-
La confeccin de una ostoma, cualquiera sea la dicin, enfermedades colaterales, condiciones
causa, es de gran impacto para la persona y su socio-econmicas, espirituales y laborales, sino
grupo familiar y una de las principales preocu- tambin de su entorno familiar y red de apoyo.
Parte de la educacin ir dirigida a prevenir pro- el disco de acuerdo a la forma del estoma o
blemas cutneos para mantener la piel intacta ya utilizar discos moldeables.
que prevenir es mejor que tratar. Estar atento a signos de fuga como escozor,
dolor, prurito en la piel por debajo del disco
Cmo cuidar la piel. o reacciones alrgicas.
Solicitar la evaluacin por la enfermera ex-
La eleccin del dispositivo debe ser de acuer-
perta ante dudas y molestias; muchas veces
do al tipo y ubicacin del estoma, condicio-
es necesario cambiar de marca del dispositi-
nes de la piel y caractersticas del paciente y
vo.
debe ser indicado por la enfermera especia-
Usar accesorios como: faja, cinturn, disco
lista.
convexo, protectores cutneos.
La piel periostomal debe mantenerse in-
Una falla en este proceso educativo favorece
demne.
la aparicin de complicaciones y reduce las
El aseo de la piel debe realizarse con agua. Si
posibilidades oportunas de diagnstico.
se utiliza jabn debe ser lo menos irritante
Cumplir con el seguimiento mdico y de en-
posible y no debe ser utilizado en exceso (de
fermera para la evaluacin continua (5,8).
preferencia jabn neutro).
Al lavar la piel y estoma no efectuar friccio-
nes enrgicas ya que la mucosa intestinal Cmo identificar las
puede sangrar e irritar la epidermis. dermatitis periostomales
Una buena opcin es realizar el aseo diario
Clasificacin
del estoma en la ducha, sin bolsa y secar el
contorno del disco con secador de pelo. I. Dermatitis de contacto irritativa
No sellar el contorno del disco con adhesi-
A) De origen qumico:
vos ya que esto favorece la humedad y dis-
Signos: inflamacin de la piel circundante,
fraza posibles filtraciones que pueden pasar
edema, eritema, erosiones, vesculas, fisuras
desapercibidas.
y exudado.
No limpiar la piel con antispticos, alcohol,
colonias, cremas, ya que impiden la buena Sntomas: El paciente refiere dolor, prurito,
adhesin de los sistemas a la piel. escozor, incomodidad.
No depilar ni rasurar el vello. Cortar con Causas: filtracin a la piel de fluidos de
tijera o rasuradora elctrica en el sentido del pH extremos y ricos en enzimas de caracte-
vello. rsticas muy irritantes; altos dbitos de los
No despegar el disco en forma violenta; des- fluidos; uso de materiales de limpieza, sol-
prenderlo suavemente en el sentido del cre- ventes, jabones que actan como irritantes;
cimiento del vello. estoma mal situado en zona de pliegues y/o
No despegar el disco en forma repetida e cicatrices facilitan las filtraciones; sellado de
innecesaria ya que puede romperse la capa los mrgenes del sistema colector con adhe-
protectora de la epidermis. sivos que mantienen la humedad y favorecen
No dejar piel al descubierto que pueda en- la sobreinfeccin; colectores mal recortados
trar en contacto con los efluentes. Recortar que exponen la piel a los fluidos; tardanza en
CUIDADOS DE LA PIEL PERIOSTOMAL 59
el cambio del colector ante la inminente fil- piel periostmica con aspecto de cicatriz hi-
tracin; mala eleccin del sistema colector. pertrfica, ms frecuente en urostomizados,
B) De origen mecnico: puede encontrarse tambin en ileostomiza-
Signos: abrasin de la piel. dos (2, 7, 9).
Causas: manipulacin brusca o frecuente y Cmo evaluar la piel periostomal
traccin de los colectores, depilaciones, ra- La evaluacin se puede realizar aplicando
surado de la piel, friccin excesiva en la lim- un instrumento recientemente validado y
pieza, uso de sustancias irritantes, cambio que fue desarrollado por un grupo global de
frecuente de los sistemas colectores. 12 enfermeras estomaterapeutas en colabo-
II. Dermatitis de contacto alrgica. racin con Coloplast, Ostomy Skin Tool,
Signos: placas eritematosas con microves- herramienta estandarizada que evala la
culas y aumento del exudado, lmites netos piel periostomal a travs de observaciones
o lineales de la zona afectada. clnicas directas.
Sntomas: las molestias suelen ser ms in- Consta de dos partes:
tensas que en la dermatitis irritativa, aunque La 1a se usa para dar un puntaje del estado
son difciles de diferenciar clnicamente. de la piel (puntuacin DET) en cuanto a
Causas: removedor de adhesivo, protectores cambios de color (D: discoloration), ero-
cutneos, pasta protectora, resinas utilizadas sin (E: erosion) hiperplasia (T: Tissue
en la elaboracin de los discos y/o bolsas co- overgrowth). Para cada uno de estos campos
lectoras. se toma en cuenta el porcentaje de piel que
III. Otras causas. se encuentra debajo de la barrera adhesiva y
1 Candidiasis: infeccin de la piel por el de la gravedad del problema; la puntuacin
hongo levaduriforme Cndida albicans que DET es el resultado de la suma de las pun-
crece con facilidad en la epidermis cuando tuaciones de cada campo.
sta se encuentra hmeda, macerada, calien- La 2a parte se utiliza para categorizar los
te y a oscuras. trastornos de la piel periostomal en funcin
Signos: placas eritematosas brillantes y exu- de su causa. Estas observaciones clnicas se
dativas con pequeas mculas satlites de las asocian a descripciones estndares agrupa-
mismas caractersticas. das por causa probable. Para cada causa hay
Sntomas: prurito y escozor. una serie de preguntas que se deben tener en
2 Infecciones bacterianas: generalmente cau- cuenta; de esta forma el trastorno de la piel
se asignar a una categora de diagnstico
sadas por grmenes del gnero stafilococo y
que permitir que se puedan aplicar los pro-
streptococo; no son ms frecuentes en la piel
tocolos de tratamiento ms adecuados (1, 5,
periostomal que en otras partes del cuerpo.
10).
Slo en pacientes ostomizados con Enfer-
medad de Crohn se ha encontrado una ma- Ventajas y limitaciones de este instrumento:
yor incidencia de infecciones bacterianas. Est diseado para la evaluacin de la piel
3 Dermatitis papilomatosa crnica: reaccin periestomal en el momento de la consulta.
acantomatosa por exposicin crnica de la Permite evaluar el estado de la piel en parti-
cular y comparar los puntajes en el tiempo. COMENTARIOS

Permite evaluar si hay mejora o empeora-
El bienestar y la calidad de vida de la persona
miento de la zona.
ostomizada eben estar a cargo de un equipo in-
Reduce el tiempo enfermera agilizando el
terdisciplinario que asuma la responsabilidad de
proceso de evaluacin.
brindar una atencin integral al paciente y fa-
No est indicado para predecir la mejora o
milia en todas las fases del proceso. El programa
el empeoramiento de la zona o la aparicin
educativo se debe iniciar en el perodo preope-
de trastornos graves.
ratorio, debe ser continuo e incluir todos los
No est diseado para evaluar el alcance que
cuidados necesarios para que el paciente tenga la
deber tener el tratamiento.
mejor percepcin de bienestar y calidad de vida.
Debe ser utilizado por profesionales capaci-
tados dedicados al cuidado de personas os- Los cuidados de la enfermera especialista lo ayu-
tomizadas. darn a convivir con su ostoma entrenndolo
Su uso frecuente permite el seguimiento del en el autocuidado y previniendo complicaciones
estado de la piel a lo largo del tiempo y un re- tanto fsicas como psicolgicas (4).
gistro en la historia clnica. Para una mayor Siendo la irritacin de la piel periostomal uno
eficacia es conveniente que no se utilice slo de los problemas frecuentes, se debe insistir en la
cuando surja un problema cutneo. necesidad que la persona ostomizada sea educa-
Proporciona un lenguaje comn de comuni- da por enfermeras especialistas que deben tener
cacin (puntuacin) entre los profesionales un lugar de atencin para coordinar desde all el
para la derivacin a otros centros o buscar cuidado integral y es necesario tambin procu-
asesora de otros profesionales (1,5). rar el mejoramiento de las redes de apoyo.
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10. Coloplast dialogue Education: Coloplast Ostomy Skin Tool
ChArlAs EduCAtivAs
rEd dE Apoyo CoMunitArio
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SECCIN 1: ARTCULOS
HERNIA PARAOSTOMAL
Dr. Marcelo Rodrguez G.
Clnica INDISA / Hospital del Salvador.
a hernia paraostomal es la complicacin tarda ms

frecuente de la ostoma. Mltiples son los factores
de riesgo para el desarrollo de esta hernia incisional
tanto del paciente como de la ciruga realizada. La literatura internacio-
nal evidencia que luego de la reparacin quirrgica de la hernia paraos-
tomal existe recidiva entre 30% a 50% de los casos. Se han intentado
diversas tcnicas quirrgicas en la reparacin de la hernia paraostomal,
ciruga abierta, laparoscpica y desde calibrar el anillo msculo apo-
neurtico de la ostoma hasta la prevencin de dicho problema con el
uso profilctico de elementos protsicos en la confeccin de la ostoma.
Palabras claves: Hernia paraostomal, ileostoma, colostoma, repara-
cin quirrgica, tcnica con malla.
SUMMARy
Parastomal hernia is the most common late complication of ostomy.
Multiple risk factors for developing incisional hernia both the patient
and the surgery performed. The international literature shows that after
surgical repair of hernia recurrence parastomal exists between 30% to
50% of cases. Have tried various surgical techniques in parastomal her-
nia repair, open surgery, laparoscopic. From calibrate the musculoa-
poneurotic ring of the ostomy to the prevention of this problem with
the prophylactic use of prosthetic components in the manufacture of
the ostomy.
Keywords: Parastomal hernia, ileostomy, colostomy, surgical repair,
mesh technique.
DEFINICIN
Se define hernia paraostomal como la formacin de una hernia incisio-
nal en el sitio donde se confeccion el ostoma (ileostoma y colostoma)
debido a la existencia de un punto dbil en la aponeurosis, con la forma-
cin de saco herniario, el cual puede contener diferentes elementos de
la cavidad abdominal (Figuras 1 y 2).
INCIDENCIA tomal, algunos de ellos con mayor significancia

La incidencia de la hernia paraostomal es eleva- estadstica. Se los puede clasificar en: Factores de
da (1). En el trabajo de London Schimmer, de riesgo por parte del paciente y en relacin a la
un total de 203 pacientes con una colostoma ciruga (3).
terminal que fueron seguidos por un perodo de
120 meses, se evidenci una incidencia de 37% Factores de riesgo por parte del paciente
de hernia paraostomal (2). Queda en evidencia La obesidad (con un permetro abdominal
que para nuestros pacientes el hecho de tener mayor de 100 cms.) y la edad (mayor de 60
una ostoma es ya un problema, sumndose la aos) son los factores de riesgo que ms se
alta posibilidad de desarrollar una hernia paraos- asocian al desarrollo de la hernia paraosto-
tomal, con la problemtica que esto conlleva. mal (4, 5, 6, 7). Otros factores de riesgo con
menor peso estadstico son: desnutricin,
FACTORES DE RIESGO diabetes mellitus, enfermedad pulmonar
Se han podido determinar mltiples factores crnica, Enfermedad de Crohn (8) y por l-
de riesgo para el desarrollo de la hernia paraos- timo, la sobrevida del paciente, pues la apari-
FIGURA 1. HERNIA PARAOSTOMAL FIGURA 2. HERNIA PARAOSTOMAL. VISTA

EXTERNA y LAPAROSCPICA.
cin de la hernia paraostomal posee relacin Otros sntomas son: dolor abdominal, dificul-
directa con el tiempo de sobrevida, Tabla 1. tad en la instalacin del recolector, dermatitis
Factores de riesgo quirrgico periostomal, hasta situaciones de urgencia como
Segn el ostoma realizado, ser el riesgo de la obstruccin intestinal.
desarrollar una hernia paraostomal. Se ha El diagnstico se puede realizar mediante la
evidenciado que la colostoma posee mayor anamnesis y el examen fsico con el apoyo de
riesgo que la ileostoma. En relacin a la tc- imgenes como la ecotomografa abdominal o la
nica quirrgica: se ha determinado que la tomografa computada (14, 15, 16).
ostoma terminal versus la ostoma en asa A quines someter a una ciruga de repara-
posee mayor incidencia de dicho problema cin?
(9). Orificios de la aponeurosis y de la piel Generalmente son sometidos a ciruga pacien-
mayores a 2.5 cms en la ileostoma y mayo- tes con sntomas severos como episodios de
res de 3 cms en la colostoma, poseen mayor oclusin intestinal intermitente, dermatitis pe-
riesgo en el desarrollo de hernia paraostomal riostomal severa, dificultad en la instalacin de
(10, 11, 12). recolector u otro sntoma que impida el diario
La infeccin de la herida operatoria posee vivir. Existen indicaciones y contraindicaciones
mayor incidencia en el desarrollo de la her- (relativas y absolutas) para la reparacin de her-
nia paraostomal. Por ltimo, la tcnica lapa- nia paraostomal (17, 18, 19), Tablas 2 y 3.
roscpica pese a su menor injuria quirrgica
tambin posee riesgo (13), Tabla 1.
Reparacin.
Cuadro clnico. La reparacin de la hernia paraostomal es quirr-

gica. Existen diversas tcnicas. La ms antigua es
Los sntomas por los cuales el paciente consul- la reparacin del anillo msculo aponeurtico a
ta son diversos, siendo los ms frecuentes el travs de una incisin dermoepidrmica cercana
aumento de volumen en relacin a la ostoma, a la ostoma (Tcnica de Thorlakson) la cual po-
generalmente asociado a maniobras de valsalva. see una alta tasa de recidiva (40% a 100%) (20).
Tabla 1. Factores de riesgo para desarrollo de hernia paraostomal.
Factores de riesgo del paciente Factores de riesgo Tcnica Quirrgica

Permetro abdominal >100 cm Ostoma > Ileostoma
Edad >60 aos Ostoma Terminal > Ostoma en asa
Desnutricin Colostoma >3 cm
Diabetes Mellitus Ileostoma >2.5 cm
Enfermedad Pulmonar Crnica Infeccin de la herida operatoria
Sobrevida
Tabla 2. Indicaciones para la reparacin de hernia paraostomal.
Absolutas Relativas
Obstruccin intestinal. Dolor.
Incarceracin. Dermatitis periostomal.
Fistulizacin. Dificultad en la reduccin.
Perforacin. Dificultad aplicacin recolector.
Incarceracin Esttica.
Tabla 3. Contraindicaciones para la reparacin de hernia paraostomal.
Absoluta Relativa
Enfermedad terminal. Comorbilidad severa.
Otras tcnicas que no utilizan elementos prot- hnson y Johnson, USA) formada por polipropi-
sicos son: la reparacin del anillo msculo apo- leno cubierto por una de sus superficies (perito-
neurtico desmontando la ostoma, reparando neo parietal) con una lmina de polidioxanona
el defecto y reinstalando la ostoma en el mismo y por cara intestinal una lmina de celulosa oxi-
sitio, o cerrando el anillo y relocalizando la os- dada regenerizada. Otra prtesis es Sepramesh
toma en otro sitio de la pared abdominal. Esta (Genzyme Biosurgery, USA), Asociacin de
reparacin se puede realizar mediante una lapa- polipropileno (cara peritoneo parietal) y hia-
rotoma o por una incisin cercana al ostoma, luronato sdico ms carboximetilcelulosa (cara
con un alto porcentaje de recidiva (40%). peritoneo visceral). Con el advenimiento de
Un avance significativo para la reparacin de la estos materiales se ha podido realizar de forma
hernia paraostomal ha sido el desarrollo de ele- ms rpida y segura la tcnica de reparacin por
mentos protsicos. Conocido es el uso de la ma- va intrabdominal (Figura 3).
lla de polipropileno que se ha instalado para la En nuestros das varios centros desarrollan la re-
correccin del anillo msculo aponeurtico con paracin de la hernia paraostomal con tcnica
tcnicas supraaponeurticas, subaponeurticas laparoscpica e instalacin de malla preperito-
y preperitoneales, siendo el mayor temor la in- neal. Con resultados alentadores, pero con poco
feccin y la formacin de fstulas intestinales. tiempo de seguimiento por lo que no se dispone
Actualmente se dispone de nuevas mallas, bio- de la tasa de recidiva a largo plazo, al parecer ser
lgicamente ms seguras con menor riesgo de la tcnica de primera eleccin para el tratamien-
eventos adversos. Estos elementos protsicos to del defecto herniario (21).
estn compuestos por materiales irreabsorbibles En estudio se encuentra la utilizacin de malla
asociados a elementos reabsorbibles. Ejemplos protsica en la confeccin de la ostoma en el
de ellas son la malla Proceed (ETHICON Jo- mismo tiempo quirrgico (22).
FIGURA 3. HERNIA PARAOSTOMAL. LAPAROSCPICA. CON MATERIAL PROTSICO
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SECCIN 1: ARTCULOS
CONTROL AMBULATORIO DEL

PIE DIABTICO
Dr. Guido Espinoza P.
Fisiatra Hospital del Salvador
a diabetes mellitus, conocida como la epidemia

del siglo XX, provoca serias complicaciones en los
pacientes que la portan. El pie diabtico es una de
las ms desvastadora dado que puede terminar con la prdida de la ex-
tremidad. El adecuado cuidado del paciente diabtico es parte de las
medidas necesarias para prevenir el complicaciones del pie diabtico.
Diversas estrategias que van desde la educacin del personal mdico y
paramdico hasta la pesquisa temprana del paciente en riesgo y el uso de
calzado o plantillas adecuadas son un imperativo si se quiere disminuir
la tasa de complicaciones por pie diabtico. La presente revisin aborda
dichos tpicos y pretende dar una visin global de esta problemtica
Palabras Clave: Pie diabtico, neuropata diabtica, tamizaje, calzado
ortopdico.
ABSTRACT:
Diabetes mellitus, known as the epidemic of the twentieth century, can
cause serious complications in patients who harbor them. The diabetic
foot is one of the most devastating because it can end with the loss of
the limb. The proper care of diabetic patients is part of measures to pre-
vent diabetic foot complications. Various strategies ranging from edu-
cation of medical and paramedical staff to early detection of patients
at risk and the use of appropriate footwear or insoles are a must if you
want to decrease the rate of diabetic foot complications. This review
addresses these topics and aims to provide an overview of this problem.
Keywords: diabetic foot, diabetic neuropathy, Screening, orthopedic
shoes
CONTROL AMBULATORIO DEL PIE DIABTICO 69
Introduccin mer ao; 35 a 65% a los tres aos y de 39 a 80%

Es bien conocido que los pacientes portadores a los cinco aos, (vlido slo para amputaciones
de Diabetes Mellitus (DM), tienen un mayor mayores) lo cual es un pronstico ms ominoso
riesgo de desarrollar lceras en los pies. Se esti- que el de muchas neoplasias malignas. (2)
ma que un 15% de los portadores de esta patolo- En suma, la lcera del pie en el paciente DM,
ga pueden desarrollarlas en algn momento de constituye una enorme carga que complica su
sus vidas; sin embargo actualmente, dado las ma- calidad de vida, posibilidades de desarrollo per-
yores expectativas de vida, estilo de vida activo sonal, productividad econmica y aumenta los
e ndices de prevalencia en aumento de la DM, gastos mdicos relacionados. Se estima que ac-
este porcentaje puede aumentar hasta cifras tan tualmente en el mundo, hay ms de 200 millones
altas como del 25%.(1) de personas con DM, para el 2025, habr ms
Tericamente una DM bien controlada podra de 333 millones. Cada da, ms de un milln
disminuir el riesgo de ulceracin en los pies; sin de personas pierden sus extremidades inferiores
embargo, eso no siempre es posible y la ulcera- lo que significa que cada 30 segundos en alguna
cin se desarrolla como consecuencia de diver- parte del mundo se est haciendo una amputa-
sos factores etiopatognicos, por lo tanto es muy cin, lo ms grave de todo esto es que hasta entre
importante conocer la mejor forma de minimi- 50 y 85% de estas amputaciones pudieron ser
zar los riesgos de ulceracin y si aparece, saber la prevenidas. (3)
mejor manera de tratarla. Como en tantos otros aspectos de la medicina,
Las lceras por DM causan en los pacientes y la parece ser que la prevencin es la medida ms
sociedad grandes prdidas en aspectos emocio- efectiva de tratamiento de este problema mdi-
nales, produccin econmica y gastos relaciona- co social.
dos al tratamiento. Estas cifras estn bien do- La prevencin de las lceras del pie diabtico co-
cumentadas en pases desarrollados y llegaron, mienza con la pesquisa de la prdida de la sensi-
por ejemplo, a USD18.000 en Suecia para el ao bilidad protectora, la cual se obtiene mediante
2000. la historia clnica, el examen fsico y el examen
La consecuencia ms temida es la amputacin, con monofilamento de SemmesWeinstein.En
la cual ocurre con una incidencia entre 10 y 30 algunos casos ser necesario llegar a la Electro-
veces ms en personas con DM que en la pobla- miografa con medicin de velocidad de con-
cin general. El diagnstico de DM subyace en duccin para llegar a un diagnstico ms pre-
alrededor del 80% de todas las amputaciones no ciso. Otros exmenes complementarios, como
traumticas y en un 85% de stas, fueron antece- la medicin de presiones plantares y la investi-
didas por una lcera plantar. gacin del estado de suficiencia vascular de las
La incidencia anual de amputaciones en perso- extremidades inferiores son muy importantes a
nas con DM, va en rangos que varan entre 2,1 la hora de elegir la terapia para cada paciente en
(Leverkusen Alemania, Trautner et al) a 13,7 de particular.
incidencia anual/ 1000 personas (Indios Pima La educacin y estimulacin apropiadas de los
USA, Nelson et al). Por otra parte la mortalidad pacientes respecto al cuidado de sus pies y la asis-
post amputacin, es de 13 a 40% durante el pri- tencia a controles peridicos de seguimiento es
una intervencin efectiva en la prevencin de ul- Otro enfoque es la implementacin de guas

ceraciones. Intervenciones tiles para el paciente prcticas, con lo que se ha logrado significativa
diabtico son:optimizar el control metablico, reduccin de amputaciones en algunas localida-
suspender el hbito del tabaco, cuidado podi- des de alta incidencia. (4)
trico intensivo (no hay podiatras universitarios
en Chile) lo cual incluye remocin profesional FISIOPATOLOGA DE LA LCERA
de callosidades (hiperqueratosis) y uso de calza- DEL PIE EN DM. (FIG 1)
do adecuado (que puede o no incluir plantillas,
Hay varias y muy importantes causas fisiopato-
segn estado de evolucin de paciente).
lgicas conducentes al desarrollo de ulceracin
del pie, siendo una de las principales, sino la
LA EDUCACIN DEL PERSONAL
principal, la Neuropata Perifrica, la cual se
MDICO.
estima est presente en ms del 50% de los pa-
Se han usado varias estrategias para mejorar el cientes con DM de ms de l0 aos de evolucin
rendimiento de los clnicos respecto de la edu- y 60 de edad. La neuropata debe ser ya severa,
cacin de los pacientes. Una de ellas ha consis- cuando causa la prdida de la sensibilidad pro-
tido en recordar por medios informticos que se tectora. Esto trae como consecuencia, extrema
ingrese a los pacientes de riesgo a los sistemas de vulnerabilidad de los pies frente a traumas fsi-
registro computarizado. Despus de un lapso de cos o trmicos.
28 meses usando esta estrategia, se logr que el Un segundo factor para la ulceracin del pie es
porcentaje de pacientes que haban sido pesqui- el aumento de las presiones plantares, el cual
sados por riesgo, subiera de un 15% a un 76%. puede estar relacionado con desbalance muscu-
Despus de sesiones de un da de entrenamiento lar (hipotrofia de intrnsecos del pie), movili-
con enfoque prctico en pie diabtico, la tasa de dad articular limitada o rgida (tobillo, subtalar,
documentacin en su cuidado, subi de una l- metatarso-falngica) y a deformidades del pie
nea base de 32% a 48%. (dedos en garra, hallux valgus, secuelas de os-
FIGURA 1. CONDICIONES PARA GENERACIN DEL PIE DIABETICO
TRAUMA NO RECONOCIDO
ENFERMEDAD
NEUROPATA DIABETES MELLITUS
CARDIOVASCULAR
teoneuroartropata). (Fig 2). Un tercer factor lo Otros exmenes en general ms especializados

constituye el trauma repetido, especialmente so- del rea vascular son muy tiles para la evalua-
bre un segmento con sensibilidad protectora au- cin de la gravedad del compromiso y toma de
sente o muy disminuida. Si el paciente ha tenido decisiones para intervenciones ya sea mdicas o
una lcera previa tiene, de persistir con la misma quirrgicas, pero no tienen un gran rendimien-
conducta, hasta cincuenta veces ms posibilida- to en el proceso de pesquisa de los pacientes en
des de desarrollar otra lcera en el mismo sitio o riesgo.
en otra localizacin.
Otros factores contribuyentes muy importan- PESQUISA(SCREENING) DE PRDIDA
tes son: enfermedad ateroesclertica perifrica, DE SENSACIN PROTECTORA.
alteraciones en el proceso de curacin de las he- (FIG 3)
ridas, alteraciones inmunolgicas, en especial de
la funcin de los leucocitos polimorfonucleares.
FIGURA 3. TIPO DE CALZADO EN EL PIE
Adems las personas con DM tienen con gran DIABETICO
frecuencia infeccin mictica de las uas y la
piel de los pies, lo que aumenta la posibilidad de Deportivo
rupturas cutneas.
La prevencin ptima requiere una buena moti- Extra profundo
vacin del paciente, servicios mdicos prepara- Personalizado
dos y con recursos.
FIGURA 2. PRINCIPALES SITIOS DE LESIN

DEL PIE DIABTICO
LCERAS EN PI DIABTICO
DNDE?
Creadas por
el zapato
Altas presiones
bajo el pi
Los estudios de Neuroconduccin Nerviosa son Uso de Diapasn.

los ms precisos para la ratificacin de la sospe- Con el uso de Diapasn tenemos una prueba
cha de neuropata, sin embargo son de menor fcil y barata de sensacin vibratoria. Con el
utilidad en las pesquisas masivas y no propor- Diapasn convencional se obtiene una respuesta
cionan informacin clnica de riesgo de ulcera- anormal cuando el paciente manifiesta que deja
cin. de sentir la vibracin en tanto que el examinador
El dispositivo ms frecuentemente usado para todava la percibe.
la deteccin de Neuropata, es el Monofilamen- Se ha demostrado que los resultados del uso de
to de SemmesWeinstein. Este dispositivo que Diapasn son de menor valor predictivo que los
est hecho de Nylon, est marcado con un n- obtenidos con monofilamento.
mero que representa el logaritmo decimal de la
fuerza ejercida en miligramos, en un rango que Pesquisa por medicin de
va de 1,65 (000,45g) a 6,65 (447 g), esto es de presiones plantares.
fuerza lineal. Los dispositivos que miden las presiones planta-
Se ha demostrado que con este sistema se iden- res generalmente constan de una alfombra peso-
tifican personas con riesgo elevado, con una sen- sensible que mide las cargas a pie desnudo y de
sibilidad de 66 a 91%, una especificidad de 34 plantillas peso-sensibles que se colocan en el za-
a 86%, valor predictivo positivo de entre 18 a pato y miden las cargas en los diferentes puntos
39% y un valor predictivo negativo de entre 94 plantares durante la marcha.
a 95%. (5). Algunas marcas comerciales de mo- Hay varios estudios que relacionan las altas
nofilamentos son ms precisas que otras, sin em- presiones plantares en pie descalzo con ulcera-
bargo para todas, estos dispositivos no se deben cin(7), por lo que parece racional hacer, si est
usar en ms de diez pacientes sin un tiempo de disponible, medicin de presiones plantares a
recuperacin de 24 horas. los pacientes que se ha determinado en riesgo.
Algunos autores recomiendan probar entre Se ha sugerido que las presiones plantares con
ocho y diez sitios; sin embargo un procedimien- valores de >750 kPa proporcionan un buen ni-
to abreviado de cuatro sitios plantares en el ante- vel de discriminacin entre pacientes de bajo y
pie (primer ortejo y las bases del primero, terce- alto riesgo. (8)Se debe prestar especial atencin
ro y quinto metatarsiano), pueden identificar el a pacientes con elevadas presiones plantares del
90% de los pacientes en riesgo, con un solo sitio pie en la extremidad remanente, despus de una
insensible (6). El monofilamento que ms se amputacin.
utiliza es el de 10 g de fuerza, N 5,07. Se le pide
al paciente que cierre los ojos y se aplica perpen- Categoras de Riesgo.
dicular al rea anatmica en cuestin con fuerza Las categoras de riesgo que se presentan a conti-
suficiente para que se doble. La persona exami- nuacin, pueden ser incluidas dentro del grado 0
nada debe responder s o no, dependiendo si (piel intacta) de la clasificacin de Wagner para
lo siente o no. las lceras de pie.( Fig 4)
FIGURA 4. ESTUDIO DE RIESGO EN EL PIE Categora de Riesgo 1

DIABTICO
Sensacin protectora ausente. Sin historia de
lesin plantar y sin deformidades de los pies.
SENSIBILIDAD PROTECTORA
Aunque los pacientes en categora 1 no han te-
nido lcera, ellos han perdido la sensibilidad
Capacidad de protectora, lo que los coloca en un alto nivel de
discriminar riesgo de lesin. Se ha demostrado que hasta el
monofilamento 39% de stos pacientes asintomticos, teniendo
Semmes Wienstein un grado de neuropata, tienen en las plantas de
10 gr sus pies elevados niveles de presiones plantares.
Son pacientes que no logran sentir la presin ge-
nerada por el monofilamento de Semmes Weis-
tein con presin de l0g (5,07)
En estos pacientes, dado que se ha perdido su sis-
tema de proteccin interno, deben someterse a
cambios conductuales, por lo que deben recibir
e integrar una informacin ms completa respec-
to de los problemas ms comunes del pie, como
formacin de callos, enrojecimiento, edema y
aumento de temperatura. Dada la glicosilacin
de los tejidos, se puede presentar en estos pacien-
tes, disminucin del arco de movimiento de las
articulaciones, lo que contribuye decisivamente
al aumento an mayor de las presiones planta-
res. Idealmente estos pacientes deben ser aten-
didos por equipo multidisciplinario y el consejo
Categora de Riesgo 0 del calzado debe incluir la utilizacin de plantas
Pacientes con diagnstico de DM, quienes tie- de ltex o poliuretano de grosor adecuado y con
nen buena sensacin protectiva, no tienen histo- capacidad para absorber impactos. El calzado
ria de lcera plantar previa, pueden tener alguna puede ser de tipo extraprofundo y de horma de
deformidad menor. Estos pacientes, necesitan calce ancho. Se debe prescribir plantillas blan-
educacin respecto al tipo y uso de calzado. El das, confeccionadas a la medida. Se aconseja
calzado debe ser adaptado al pie y no debe pro- control cada seis meses, lo que puede ayudar a
ducir riesgo de lesin por uso, en caso del inicio detectar y manejar conservadoramente dedos
de disminucin de la sensibilidad. El paciente en garra u otras deformidades relacionadas con
debe ser reevaluado una vez al ao. desbalance muscular.
Categora de Riesgo 2 mientos y habilidades de los tcnicos ortopdi-

En esta categora, el paciente ha perdido la sensi- cos y zapateros. El mdico o tratante clnico que
bilidad protectora y tambin tiene deformidad se responsabiliza del cuidado del pie del pacien-
en sus pies, pero no ha tenido an lceras. Las te, debe tener un acabado conocimiento de los
deformidades son el resultado de la concentra- fundamentos biomecnicos, tipos de materiales
cin de elevadas presiones en reas pequeas del y modificaciones que se emplearn de modo te-
pie. raputico, ya que corresponden a los pacientes
Para su correcto manejo, estas deformidades del de mayor cuidado. Se recomienda asistir a con-
pie requieren un calzado personalizado, es decir, trol mdico cada uno o dos meses de acuerdo a
hecho en un horma modificada (tallada, manual la necesidad.
o asistida por computadora) a la forma del pie El calzado y plantilla a indicar es de tipo perso-
del paciente. Para lograr un ajuste adecuado del nalizado, con modificaciones en la horma y la
pie con el calzado, se requiere una fluida comu- plantilla moldeada, de preferencia de doble den-
nicacin entre el mdico que prescribe, el tcni- sidad.
co ortesista y el zapatero ortopdico. Esto evita
errores de interpretacin que pueden hacer que PRESCRIPCIN DE CALZADO
lo prescrito no corresponda a lo fabricado, lo (Figs. 3 y 5)
que puede producir un zapato y plantillas que
cuando menos, no funcionen adecuadamente o
FIGURA 5. PIRMIDE DEL CALZADO EN LA
peor an, que sean riesgosos para el paciente. PREVENCIN DEL PIE DIABTICO
Se recomienda visita al especialista que maneja
la prescripcin de calzado, al menos cada 3 o 4
meses o an ms frecuentemente, hasta que el PIRMIDE DE INDICACIN
DE CALZADO
calzado acomode bien o que las deformidades
sean corregidas quirrgicamente.
Categora de Riesgo 3.
En esta categora no slo hay prdida de la sensi-
bilidad protectora sino tambin una historia de
ulceraciones previas, por lo que la piel y los teji- Zapato
dos subyacentes estn ms susceptibles a sufrir a medida
lesiones, sobre todo en las reas en que anterior-
mente se presentaron las lesiones. Extra profundo
En stos pacientes tambin se pueden encon- Planta rgida
trar signos de enfermedad arterial oclusiva de
extremidades inferiores por la insensibilidad y el Extra profundo
cambio de las condiciones tisulares de los teji-
dos previamente ulcerados y las nuevas lesiones
tienden a aparecer en los mismos sitios. En estos Deportivo
casos cobran especial importancia los conoci-
En un paciente que est en categora de Ries- cripcin del calzado debe ser uno extraprofun-
go 0, con pocos aos de diagnosticada su DM, do, con plantilla moldeada, de contacto total y
con buena movilidad y sensibilidad en sus pies, doble densidad, con alivios en las zonas promi-
sin deformidades, se puede indicar un zapato nentes. La planta debe ser rgida para no esfor-
comercial con horma de calce ancho, plantilla zar a las articulaciones anquilosadas y aumentar
blanda, planta de ltex o poliuretano. Una za- la presin localizada, debe tener un tacn blan-
patilla deportiva de buena calidad puede ser una do (tipo SACH, de los pies protsicos) y un ba-
buena alternativa. Si el paciente est comprome- lancn retrocapital de ubicacin precisa.
tido con actividades deportivas, debe utilizar un
calzado seleccionado especialmente para su tipo Plantillas
de carga y de preferencia utilizar plantillas mol- El objetivo de las plantillas es descargar selecti-
deadas de densidad variable. vamente los sitios en que se producen elevadas
En pacientes con nivel de riesgo 1 2 de acuerdo presiones y repartir la carga neta en la mayor su-
a evaluacin clnica, en quienes se aprecie mo- perficie posible; es decir, que no cambian la fuer-
derada limitacin de la movilidad del Hallux, za neta ejercida, sino que la retiran de los puntos
cabezas metatarsianas prominentes en la planta conflictivos para repartirlas en otras partes que
y algunos ortejos en garra, de acuerdo a eva- parecen estar ms apropiadas para resistir este
luacin clnica, se puede prescribir un calzado esfuerzo.
comercial con plantilla blanda confeccionada Como la mayora de las lesiones del pie se produ-
a medida y como alternativa, zapato deportivo cen en el antepi, en especial bajo las cabezas del
con plantilla personalizada. primer, tercer, quinto metatarsiano y la falange
Si hay un compromiso mayor, que incluya al- distal del Hallux, uno de los recursos ms usados
teraciones de la uas, marcadas callosidades y es la oliva o la barra retrocapital. Esta almoha-
estigmas de presin dorsal, se puede recurrir dilla se coloca 5 mm proximal a la zona que se
al calzado extraprofundo (Fig 5) con plantillas estima de mayor presin, y con un pex que va de
moldeadas de doble densidad y espesor de alre- 4 a 8 mm para los metatarsianos centrales y de 2
dedor de 6 a 8 mm. El calzado extraprofundo a 4 en los metatarsianos medial y lateral. Con
se confecciona sobre una horma a la que se le ha esto se logra reducir significativamente la carga
aadido un realce plantar equivalente al espesor de estos segmentos, lo que se traduce en dismi-
de la plantilla que el paciente va a utilizar. Con nucin a mediano plazo ( 3 4 meses ) de la
esto se logra espacio suficiente dentro del calza- presencia de severas callosidades. Los materiales
do, tanto para la plantilla, como para el pie del que se usan de manera especfica y combinada
paciente y se evita las presiones excesivas en el son en general, gomas EVA (etilvinylacetato) de
dorso del pie. varias densidades, goma microporosa ( ltex ) y
Cuando el nivel de riesgo es 3 y el paciente tiene actualmente gel de silicona (red de silicona, me-
secuelas de osteoneuroartropata de Charcot, tilpolixiloxano). Va en retirada el uso de silicona
amputacin de algn ortejo o rayo, amputacin sola pues las plantillas no pueden ser personali-
del primer ortejo y rigideces articulares, la pres- zadas, excepto en centros muy especializados.
Calzado en pacientes con

ulcera activa
Desde un punto de vista estrictamente biome- tipo especial que permita la descarga de la zona
cnico, cabe mencionar que el uso de calzado en afectada; puede ayudarse con bastones y debe
un pie herido es poco apropiado, pues siempre adscribirse al tratamiento de manera completa y
genera presiones, calor y humedad. Se aconse- permanente, hasta ser dado de altay se le pueda
ja que mientras dure el proceso de curacin, el prescribir el calzado y plantillas correspondien-
paciente no use calzado o si lo hace, sea ste un te.
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Diseo innovador,
tecnologa insuperable.
SECCIN 2: TRABAJOS DE INVESTIGACIN
PERFIL DE PACIENTES EN
CURACION AVANZADA DE
ULCERAS DE PIE DIABETICO
EN EL CONSULTORIO PUDAHUEL PONIENTE DE LA REGION
METROPOLITANA DE SANTIAGO
E.U. Lea Caldern Avila.

Consultorio Pudahuel Poniente.
a Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2009-2010 revela

una preocupante alza de la prevalencia de diabetes me-
llitus (DM) en la poblacin chilena. Esta situacin se
mantendr en el tiempo si no se abordan hoy los factores determinantes
del perfil de pacientes, los que se convierten en factores de riesgo (FR)
para la aparicin del pie diabtico (PD). El objetivo de este estudio es
conocer el perfil de pacientes que reciben curacin avanzada de lce-
ras de pie diabtico (CAUPD) del Consultorio Pudahuel Poniente,
entendindose como curacin avanzada aquella que utiliza lavado por
arrastre mecnico con suero fisiolgico, dejando como cobertura ap-
sitos especiales. Estudio descriptivo-transversal. Se analiz el perfil de
43 pacientes entre mayo y noviembre 2009 a travs de caractersticas
sociodemogrficas y clnicas. Se aplic estadstica descriptiva y analti-
ca. Resultados: hombres (67,4%), <65 aos (53,3%), escolaridad bsica
incompleta (60,6%), jubilados y amas de casa (55,6%), todos con ms
de un factor de riesgo cardiovascular (FRCV), slo 14% con DM com-
pensada, amputados 39,5% y 67,5% de alta. Conclusiones: Conocer el
perfil del paciente con PD nos permitir identificar FR que puedan in-
fluir en la clnica de la DM y la recuperacin del PD, un indicador de
calidad en el mundo.
Palabras Clave: PD, DM, CAUPD, enfermedad cardiovascular (ECV).

PERFIL DE PACIENTES EN CURACION AVANZADA DE ULCERAS DE PIE DIABETICO 79
INTRODUCCION CAUPD por Enfermera durante el perodo

El Ministerio de Salud y el Gobierno vienen de- mayo - noviembre 2009.
sarrollando polticas de salud a fin de disminuir Variables Sociodemogrficas: edad, sexo, es-
la prevalencia de DM en Chile; sin embargo, la colaridad y ocupacin actual.
ENS 2009-2010 demostr que la DM ha ido en Variables Clnicas: Antigedad y tratamien-
aumento, de 6 a 9,4% desde la encuesta del 2003, to de DM, hemoglobina glicosilada, entre
en su mayora mujeres: 10,4% (8,4% hombres), otras. Los resultados fueron agrupados en
entre 45 y 64 aos (1, 2). En el ao 2009, la po- categoras convencionales.
blacin en control del Programa de Salud Car- Tcnica de Instrumento y Recoleccin de
diovascular (PSCV) del Consultorio Pudahuel Datos: Se emple como tcnica la entrevis-
Poniente era de 4.573 pacientes. La DM ocup ta, teniendo como instrumentos: Ficha de
el 4to lugar dentro de estas patologas con 1.357 Valoracin del Riesgo de Amputacin del
casos y se present mayormente entre 15 a 64 Pie en el Paciente Diabtico (1), el Diagra-
aos con 61,4% (57,2% mujeres). 34,1% de pa- ma de Valoracin de Ulceras de Pie Diab-
cientes tenan HbA1C<7%, de los cuales 66,1% tico (5), la Ficha de Registro de Valoracin
era mujeres, siendo los hombres los menos afec- de Ulceras de Pie Diabtico (5) y el Test de
tados y los ms descompensados (3). Moriski-Green-Levine (6).
El PD es la complicacin que provoca mayor n- Plan de Anlisis: Se analizaron las variables
mero de hospitalizaciones en la poblacin dia- con el fin de obtener la estadstica descripti-
btica. Es causa importante de morbilidad y una va de los pacientes del estudio, que incluyen
complicacin crnica que repercute en la calidad tablas bidimensionales, frecuencia absoluta
de vida del paciente, a partir de situaciones inva- y relativa.
lidantes como consecuencia de las teraputicas
quirrgicas que a veces es necesario aplicar para RESULTADOS
no comprometer la vida del paciente. Creemos En la muestra se observa predominio de hom-
que esta situacin se mantendr en el tiempo si bres (67,4%) y de <65 aos (53,3%); 60,6% de
no se abordan hoy los factores determinantes del escolaridad bsica incompleta; 100% de los pa-
perfil de pacientes, a fin de identificar FR que cientes presenta ms de un FRCV; 35,7% de las
puedan influir en la clnica de la DM y en la re- mujeres presenta sindrome depresivo y 17,2% de
cuperacin del PD (4), (5). El objetivo del estu- hombres era postrados severos; 63% de los pa-
dio es conocer el perfil de pacientes en CAUPD cientes asista regularmente a sus controles, Gr-
del Consultorio Pudahuel Poniente entre mayo fico 1; 77% de los pacientes no eran adherentes a
y noviembre 2009. tratamiento, Grfico 2, y no asistan a podloga,
Grfico 3; 74,4% tena indicacin de dieta ms
MATERIAL Y METODO hipoglicemiantes orales (HGO), independiente
de los aos de DM; 86% tena HbA1C>7%; se
Diseo del Estudio: Descriptivo-Transversal. observa pie diabtico en 67,5% de los pacientes
Muestra: Constituida por 43 pacientes dia- con 10 aos o ms de DM, Grfico 4; el total de
bticos (hombres y mujeres) que recibieron amputaciones fue de 39,5%; 51,2% presentaba
PD grado 3 infectado; lcera perforante plantar

Grfico 1.
Asistencia a control Mdico y Enfermera derecha se present slo en choferes con 11,6%;
los pacientes ms afectados son los jubilados
(30,2%) y amas de casa (25,4%); del total de pa-
cientes del estudio 67,5% fueron dados de alta
y 9,3%, solamente hombres, falleci por otras
causas.
Grfico 2. Grfico 3.
Adherencia a dieta y medicamentos Asistencia a Podloga
Grfico 4.
Amputaciones y/o lceras recientes o previas segn aos de DM
PERFIL DE PACIENTES EN CURACION AVANZADA DE ULCERAS DE PIE DIABETICO 81
DISCUSION Las lceras y amputaciones se presentan sin res-

Los factores sociodemogrficos descritos coinci- petar edad ni tiempo de DM. Muchas veces sig-
den con lo encontrado a nivel local (5), (7) y re- nifican prdida del ao laboral, adems de fuerte
cientemente por la ENS 2009-2010 (2). Nuestra depresin y pronstico de reamputacin en los
poblacin de pacientes con PD es mayormente prximos cinco aos. La lcera perforante plan-
joven, varones, jubilados y amas de casa y tienen tar derecha en los choferes podra estar relacio-
un menor nivel socioeconmico basado en la nada con el tipo de maniobra ejecutada al ma-
baja o nula escolaridad e inactividad laboral. La nejar, ya que, adems, presentaron deformidades
mayora tiene indicado ms de tres medicamen- en el pie, similar a lo encontrado por Aragn
tos dentro de su tratamiento, pero muchas ve- (16). Con la CAUPD slo fue necesaria ampu-
ces no son adherentes porque no saben leer o no tacin menor en un paciente. La mayora fueron
comprenden las indicaciones; no obstante, esta dados de alta; sin embargo, uno abandon el
tarea no slo es responsabilidad del sector salud, tratamiento aludindolo a su trabajo (chofer in-
sino tambin de los diversos sectores del Estado, dependiente) y otro se cambi de domicilio. Las
segn nuestros resultados sociodemogrficos. causas de fallecimiento no fueron directamente
Es preocupante que nuestros pacientes presen- relacionadas con el PD. CONCLUSION: Co-
ten cifras tan elevadas de DM descompensada y, nocer el perfil del paciente con PD del Estable-
por ende, el PD se presenta desde su diagnstico cimiento de Salud nos permite identificar FR
(5), (8). A pesar del alto porcentaje de asistencia que puedan influir en la clnica de la DM y la
a controles mdicos y de enfermera, an no se recuperacin del PD, indicador de calidad de la
ha logrado un cambio de actitud positiva hacia atencin en el mundo. Adems ayuda a mejorar
el autocuidado en los pacientes. La adhesin al la calidad de vida de estas personas ya que son
tratamiento determina su eficiencia y mejora la marcadas con heridas fsicas y tambin del alma.
calidad de vida (9). Se coincide con los estudios
mencionados en que, aunque la mayor frecuen- AGRADECIMIENTOS
cia se present en las mujeres, en los hombres se E.U. Ysica Negrete Leiva (Enfermera Jefe, Con-
observ mayor severidad del PD, asociado a la sultorio Pudahuel Poniente). Por su ardua labor
edad y a la despreocupacin por el autocuida- e iniciativa en el desarrollo de la CAUPD en este
do de los pies (17), (19). Todos los pacientes en Consultorio y en el presente estudio. Dra. Mar-
CAUPD presentan otros FRCV y no cardio- tha Botero Zuloaga: PSCV. Por la atencin me-
vasculares, adems de condiciones clnicas aso- dica de los pacientes en CAUPD y por sus orien-
ciadas. Esto los hace mucho ms vulnerables a taciones durante el estudio. E.U. Helene Cristi y
enfermar y morir. E.U. Yazmn Peailillo; PSCV.
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VENOSAS.
E.U. Isabel Aburto T. Directora Instituto Nacional de Heridas.
E.M. Patricia Morgado A. Contraparte Ministerio de Salud.
Dr. Cristian Salas. Cirujano Vascular Hospital del Salvador.
l tratamiento de la lcera venosa (UV) se realiza principal

principal-
mente en centros de atencin primaria, en base a curacin
tradicional y uso de venda elstica, lo que conlleva un tiem
tiem-
po prolongado de curacin a veces sin xito. El propsito de nuestro
trabajo fue evaluar la costo-efectividad del tratamiento avanzado de la
UV; para esto se seleccionaron 95 pacientes con UV que fueron agru-
pados en 5 grupos en los que se realiz curacin avanzada a todos, pero
variando el sistema de compresin a usar. El grupo control estuvo for-
mado por 20 pacientes que continuaron con su tratamiento habitual.
Los resultados del estudio muestran que despus de un perodo de 3
meses, los sistemas de compresin de ms de una capa son ms efectivos
en la cicatrizacin de la UV y, de igual manera, son ms costo efectivos
al compararlos con curacin tradicional y uso de vendaje elstico tradi-
cional.
Palabras clave: Ulcera venosa. Sistema multicapas. Costo efectividad
ABSTRACT
The treatment of venous ulcer is done mainly in primary care centres,
based on traditional healing and use of elastic bandage, which entails
a long healing times without success. The purpose of our work was to
assess the cost-effectiveness of the advanced treatment of venous ulcer
for which we selected 95 patients with venous ulcers that were grouped
into 5 groups in which all of them had advanced healing, but varying
the compression system to use. The control group consisted of 20 pa-
ESTUDIO COSTO-EFECTIVIDAD EN SISTEMAS AVANZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LCERAS VENOSAS. 85
tients who continued with their usual treatment. de cohesin. La capa externa, de compresin, es
The results of the study show that after a period una venda de cohesin diseada para proporcio-
of 3 months multi layer compression systems are nar niveles de presin graduales.
more effective in healing, and in the same way Sistema de una capa
they are more cost effective in comparison with
traditional healing and the use of elastic bandage Consta de una venda de alta compresin de al-
Key words: venous ulcer , multi layer compres- godn viscoso, de nylon y lycra, con una lnea
sion, cost effective central amarilla y dos indicadores rectangulares
de extensin para extremidades de diferente ta-
INTRODUCCION mao.
De acuerdo a la literatura internacional, puede Doble calcetn teraputico de alta compresin
deducirse que la prevalencia de heridas y lceras Consiste en dos medias de compresin hechas
en Latinoamrica oscila en alrededor del 1% de de poliamida y elastano: la media interna contie-
la poblacin general (1,2). ne, adems, 1% de plata en su hilado. Cada uno
El tratamiento de la lcera venosa en Chile se de ellos entrega una compresin de 20 mm Hg.
realiza principalmente en la atencin primaria
Sistema de Compresin Tradicional
y consiste en aplicar curacin tradicional ms
compresin elstica con venda tradicional, ade- Usado en el Sistema Pblico de Salud, consiste
ms de la indicacin de reposo absoluto. Consi- en una venda elstica de algodn que se aplica
derando la situacin econmica de la mayora de sobre la piel o un apsito y que ejerce una com-
los pacientes de consultorio, el reposo estricto es presin arbitraria temporal en el segmento, de-
ilusorio, como tambin la compra de vendas o pendiente de la capacidad y conocimiento del
medias elsticas, a no ser que sean aportadas por operador.
el Estado. Esta situacin prolonga excesivamen- Un esquema lgico de tratamiento de la UV
te el perodo de curacin de la lcera, lo que con- debe enfrentar varios aspectos, comenzando por
duce finalmente a abandono del tratamiento. una curacin avanzada, un buen sistema de com-
Los sistemas de compresin elstica han evolu- presin, eliminacin de la infeccin, determina-
cionado dramticamente este ltimo tiempo (4 cin del dao venoso subyacente y su correccin,
y 5) y es as como los ms usados actualmente y finalmente prevencin de la recurrencia.
son los siguientes:
Objetivos del estudio.
Sistema de 3 capas
El objetivo general del estudio fue evaluar la
Combina compresin y absorcin. Consta de
costo-efectividad del tratamiento avanzado de la
una capa de algodn para acolchar, una capa
UV. Sus objetivos especficos fueron:
elstica y una venda cohesiva.
Evaluar el proceso de cicatrizacin de la cu-
Sistema de dos capas racin tradicional v/s no tradicional en las
Formado por dos rollos de venda que no contie- UV.
ne ltex; la capa ms interna, de adaptacin, que- Evaluar el proceso de cicatrizacin del Siste-
da en contacto con la pierna y consiste en una ma Compresivo Tradicional v/s el Sistema
lmina de espuma de poliuretano y una venda de Compresin No Tradicional en las UV.
Comprobar que los protocolos de Curacin Para registrar los resultados obtenidos en los di-
no Tradicional para UV que se proponen en ferentes grupos y por los diferentes profesionales,
el estudio son los adecuados. se utiliz un Instrumento de Evaluacin de l-
Cuantificar los costos de la Curacin y ceras Venosas. Una enfermera distinta de la que
Compresin Tradicional v/s la Curacin y efectu las curaciones fotografi cada lcera. Su
Compresin No Tradicional en las UV. medicin se realiz de manera computacional
usando el software Mouseyes. La medicin se
Material y mtodo realiz al inicio, una vez al mes y al trmino del
Corresponde a un estudio analtico, aleatorio, estudio. Para valorar la complejidad de la lcera
prospectivo y doble ciego, cuya variable a es- se us el Diagrama de Valoracin de Ulceras,
tudiar fue el sistema compresivo para UV. Se Tabla 1, que permite clasificarla segn tipo. Esta
realiz en la Fundacin Instituto Nacional de valoracin fue realizada cada 30 das por la mis-
Heridas (FINH), a travs de un convenio con ma enfermera que tom las fotografas. Adems
el Ministerio de Salud. Los pacientes fueron de- se hizo evaluacin protocolizada por asistente
rivados desde establecimientos de atencin pri- social, sicloga, kinesiloga. El punto de trmi-
maria del Sistema Pblico de Regin Metropo- no del trabajo fue la cicatrizacin total o el por-
litana. Se seleccionaron 95 pacientes con UV de centaje de superficie cicatrizada a los 3 meses de
ms de 5 cm de superficie. Los pacientes fueron
tratamiento. Paralelamente, para el estudio de
agrupados en forma aleatoria por computador
costos, se llev una cuenta individual completa
en 5 grupos de 15 personas cada uno, denomi-
de lo gastado en cada paciente
nados A, B, C, D y E. El Grupo Control estuvo
formado por 20 pacientes del Consultorio N 1
de la ciudad de Rancagua, quienes continuaron RESULTADOS
con su tratamiento y control habitual. De los 95 pacientes ingresados al estudio, 66%
Respecto de la curacin avanzada, se estableci era mujer; 8% tena entre 25 y 44 aos; 30% en-
un algoritmo de uso de apsitos segn tipo de tre 45 y 64 aos y 62% era de 65 o ms aos.
UV para tratar de la misma manera a los diferen- La mayora de los pacientes estaba excedido de
tes grupos. Los grupos A, B, C y D utilizaron un peso: 2% estaba enflaquecido; 26% se catalog
Sistema de Compresin No Tradicional Avanza- como normal; 39% con sobrepeso y 33% obeso.
do existente en el mercado nacional y el grupo E A todos los pacientes se les realiz Eco doppler
utiliz un Sistema de Compresin Tradicional. venoso, encontrndose insuciencia venosa
Grupo A: Sistema compresivo de 1 capa; Gru-
supercial en todos. Adems se les realiz eva-
po B: Vendaje de 2 capas; Grupo C: Vendaje de
luacin de su situacin arterial a travs del n-
3 capas; Grupo D: Doble calcetn teraputico;
dice tobillo/brazo (IT/B), el que fue >0,9 en el
Grupo E: Vendaje de compresin elstica tradi-
100%. Respecto de antecedentes quirrgicos, a
cional. Grupo control: Fue tratado en la forma
habitual en que se trata en los consultorios, es 22% (21 pacientes) se le haba realizado ciruga
decir, curacin tradicional con arrastre mecni- sobre la lcera (aseo quirrgico o injertos), pero
co con suero fisiolgico, apsitos pasivos y siste- a ninguno se le haba resuelto el problema veno-
ma de compresin tradicional. so a travs de ciruga.
TABLA 1. DIAGRAMA VALORACIN DE LCERA VENOSA
1 2 3 4
Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo plido Necrtico

Mayor extensin 0-1 cm >1-5 cm >5-10 cm >10 cm
Profundidad 0 0,1-0,9 cm 1- 1,5 cm >1,5 cm
Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante

Hemtico o
Exudado calidad Sin exudado Seroso Purulento
Turbio
Tejido esfacelado o
Ausente <25% 25-75% >75%
necrtico
Tejido granulatorio 100% 99-75% <75-25% <25%
Edema Ausente + ++ +++
Dolor 0-1 2-3 4-6 7-10

Descamada
Piel circundante
Sana pigmentada Eritematosa Macerada
E.U Cecilia Leal, E.U Isabel Aburto
Respecto de la lcera, al evaluar el tiempo de Evolucin

evolucin al momento del ingreso al estudio, Respecto de la infeccin de la lcera, de 60% de
20% tena menos de un ao de evolucin; 37% infeccin al ingreso, a los 45 das 11% presenta-
entre uno y cuatro aos; 8% entre cuatro y sie- ba infeccin y a los 3 meses slo 7% estaba infec-
te aos; 11% entre siete y once aos; 2% tena tado (1 del grupo E y 5 del grupo Control). El
entre 11 y 16 aos y 21% tena ms de diecisis Grco 1 muestra el porcentaje promedio de ci-
aos de evolucin. catrizacin por Grupo de los 95 pacientes al tr-
Al ingreso, de los 95 pacientes 60% presentaba mino del Estudio. El Grupo A tuvo un prome-
infeccin clnica de la lcera. dio de cicatrizacin de 67%; el Grupo B, 93%; el
Al evaluar el tipo de lcera segn el Diagra- Grupo C, 82% y el Grupo D 74%; el Grupo E,
ma de Valoracin de la Ulcera se encontr que 15% y el Grupo Control, un promedio negativo
al ingreso ningn paciente tena lcera Tipo de 30%.
1; 5% (n=5) tena lcera Tipo 2; 24% (n=23) Al analizar el promedio de cicatrizacin de los
clasicaba en Tipo 3 y la mayora, 71% (n=67) pacientes de cada grupo, el Grupo B obtiene los
presentaba lcera Tipo 4. mejores resultados utilizando un vendaje de 2
Grfico 1. de duracin del proyecto y, muy por el contra-

Porcentaje de cicatrizacin promedio por grupo rio, empeoraron notablemente su situacin. Se
al trmino del estudio hace la comparacin anual ya que los resultados
de la encuesta epidemiolgica muestran que es-
tos pacientes no mejoran aunque sigan por aos
con este manejo; en cambio, con manejo avan-
zado, aunque la mayora cicatriz a los 3 meses,
aquellos que no lo hicieron fueron sometidos a
seguimiento por el INH, resultando con cicatri-
zacin completa, en promedio, a los 5,5 meses
de manejo avanzado.
La Tabla 2 muestra el valor total del tratamien-
to anual de un paciente con manejo tradicio-
nal de su UV. La columna (a) corresponde a la
clasificacin de la lcera segn tipo, consideran-
do que los Tipos 1 y 2 son menos complejos que
capas como sistema compresivo sobre la cura- los tipos 3 y 4. La columna (b) indica el promedio
cin avanzada. Lo sigue el Grupo C, que utiliz de meses en tratamiento para los diferentes tipos
un vendaje de 3 capas sobre la curacin avanza- de lcera. La columna (c) indica el nmero de
da y despus el Grupo D, que utiliz un doble curaciones mensuales, teniendo en cuenta que el
calcetn teraputico sobre la curacin avanzada. promedio semanal en el sistema pblico es de 3
El Grupo A, que utiliz un sistema compresivo curaciones, sin diferenciar por tipo. La columna
de 1 capa sobre la curacin avanzada, obtiene (d) muestra el total de curaciones anuales, que
resultados muy por encima del Grupo E, al que se obtiene multiplicando (b) x (c). La columna
tambin se le hizo curacin avanzada, pero sobre (e) muestra el valor unitario de la curacin tra-
ella se aplic un vendaje de compresin elstica dicional para los tipos 1 y 2 y 3 y 4, tomando
tradicional. El Grupo Control obtiene resulta- en cuenta insumos y mano de obra tanto directa
dos muy negativos, con empeoramiento de las como indirecta. La columna (f ) muestra el valor
lceras en todos los pacientes al ser tratados con anual por tipo de lcera, (d) x (e). La columna
curacin tradicional y vendaje compresivo tradi- (g) muestra el costo anual del sistema compresi-
cional, manejo actual de nuestros establecimien- vo, considerando que usualmente el Sistema de
tos de Atencin Primaria Salud pblico entrega slo 1 venda tradicional
anual de $10.000 de costo por paciente. Final-
Costoefectividad
mente, la columna (h) muestra el costo anual del
Con el objeto de estudiar la costoefectividad del tratamiento tradicional por paciente. La Tabla 3
tratamiento avanzado de UV vs el tratamiento muestra el valor total del tratamiento anual de
tradicional, se compar el costo anual de cada un paciente con manejo avanzado o no tradicio-
uno de ellos. Los resultados del estudio mostra- nal de su UV. Al igual que la Tabla 2 , la colum-
ron que los pacientes con tratamiento tradicio- na (a) corresponde a la clasificacin de la UV se-
nal no mostraron mejora durante los 3 meses gn tipo. La columna (b) indica el promedio de
TABLA 2. costo anual tradicional y sistema compresivo

grupo control proyecto lcera venosa
lcera venosa
compresivo $
Costo anual
tratamiento
tratamiento
Valor anual
por tipo de
curaciones
curaciones
10.000 (g)
curacin $
mensuales
Meses en
unitario
Tipo de
anuales
sistema
anual $
lcera
N0 de
Valor
Total
Total
$ (f )
(h)
(b)
(d)
(a)
(e)
(c)
1-2 3 13 39 4.556 177.684
3-4 9 13 117 5.081 594.477
12 156 Total 772.161 10.000 782.161
TABLA 3. costo anual tradicional y sistema compresivo

grupo experimental proyecto lcera venosa
lcera venosa
compresivo $
Costo anual
tratamiento
tratamiento
Valor anual
por tipo de
curaciones
10.000 (g)
curacin $
Meses en
unitario
Tipo de
anuales
sistema
anual $
lcera
Valor
Total
Total
$ (e)
(h)
(b)
(d)
(a)
(c)
1-2 1.5 8 12.606 100.848 27.000 127.848

3-4 4 19 16.125 306.375 228.000 534.375
Total
5.5 27 407.223 255.000
tratamiento 662.223
meses en tratamiento para los diferentes tipos de ponde a 19 sistemas multicapa desechables. Fi-
lcera. La columna (c) indica el nmero de cu- nalmente, la columna (g) muestra el costo anual
raciones anuales. Se consideraron las anuales ya del tratamiento avanzado por paciente.
que el promedio de curaciones mensuales para Si se compara el costo anual de ambos tratamien-
los tipos 1 y 2 es distinto que para los tipos 3 y tos, queda claramente establecido que la cura-
4. La columna (d) muestra el valor unitario de cin avanzada ms sistema compresivo avanzado
la curacin avanzada para los tipos 1 y 2 y 3 y 4,
para UV es de menor costo que el tradicional,
tomando gastos directos e indirectos, mano de
y es altamente costo efectivo si se considera que
obra directa e indirecta. La columna (f ) muestra
el costo anual del sistema compresivo. Para los a menor costo los pacientes obtienen una recu-
tipos 1 y 2 el valor corresponde a un doble cal- peracin total dentro del ao, lo que no sucede
cetn teraputico o dos vendas de 1 capa, ambos con aquellos que tuvieron curacin y sistema
reutilizables. Para los tipos 3 y 4 el valor corres- compresivo tradicional.
Al sumar el costo de la curacin, sistemas com- 24.000 pacientes que tendrn licencia ser de
presivos, medicamentos, exmenes, insumos M$57.361.680, ms M$14.120.736 de costo de
para la prevencin y das de licencia, el costo los 16.000 pacientes que no presentarn licen-
anual por persona es de $2.390.070 para el tra- cia. El costo total anual sera de M$71.482.416
tamiento tradicional vs $697.948 de costo del para todos los pacientes, sin llegar a alcanzar la
tratamiento avanzado anual. curacin de su lcera.
Si estas cifras se extrapolan a las 40.000 lceras Si estos clculos se hacen sobre la poblacin
venosas activas estimadas para toda la pobla- beneciaria FONASA estimada de 72,7% a Di-
cin del pas, el costo del tratamiento avanzado ciembre 2008, el costo para el Estado del trata-
sera de M$29.917.920, consiguiendo un cierre miento tradicional sera de M$51.967.716, con-
promedio de la lcera a los 51/2 meses de tra- tra M$ 21.750.328 de tratamiento avanzado.
tamiento, incluida la prevencin, mientras para Bajo esta mirada, el ahorro para el Estado sera de
las mismas 40.000 lceras venosas con trata- M$30.217.684 si se efectuara tratamiento avan-
miento tradicional, calculando que 60% de es- zado de UV al universo de personas beneciarias
tas personas tendr licencia mdica a lo largo que se estima presentan esta patologa en el pas.
de la evolucin de su patologa, el costo para los
BIBLIOGRAFIA
1. Moffat CJ, Franks PJ, Oldroyd M, et al. Community clinics for leg ulcer and impact on healing. BMJ 1992; 305: 1389-92
2. Nelzen O. Leg ulcers: economic aspects. Phlebology 2000;15: 110 -14
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4. Porter JM, Moneta GL. Internacional consensus commite on Chronic venous Diseases. Reporting Standard in venous disease: an update. J
Vasc Surg 1995; 21: 635 - 645
Facultad
Facultad de
de Medicina
Medicina
Slida Formacin
Facultad deAcadmica
Medicinay Humana en
Slida Formacin Acadmica y Humana en
Salud e Investigacin Cientfica Universidad Austral de Chile
Slida Formacin
Salud Acadmica
e Investigacin y Humana en
Cientfica Universidad Austral
Conocimiento de Chile
y Naturaleza
Salud e Investigacin Cientfica Conocimiento y Naturaleza
Universidad Austral de Chile
Conocimiento y Naturaleza
La Facultad de Medicina de la UACh,

La Facultad
impulsa de Medicinacientfica
la investigacin de la UACh,
en EN CURACIN DE LA HERIDA DESTACAN LOS
impulsa
diversos la investigacin
campos, como: cientfica en EN CURACIN DE LA HERIDA DESTACAN LOS
La Facultad
diversos de Medicina
campos, como: de la UACh, PROYECTOS:
impulsa la investigacin cientfica en
Asmacampos,
en el Paciente
PROYECTOS:
EN CURACIN DE LA HERIDA DESTACAN LOS
diversos como: Peditrico
Asma en el Paciente Peditrico PROYECTOS:
Desarrollo de dispositivos slidos pro-angiognicos que
Campylobacter jejuni, Rol Patognico Desarrollo de dispositivos slidos pro-angiognicos que
Asma en el Paciente
Campylobacter
y Epidemiolgico jejuni,Peditrico
Rol Patognico contienen principios activos cicatrizantes basados en
y Epidemiolgico contienen
Desarrollo principios activos
de dispositivos cicatrizantes
slidos basados en
pro-angiognicos que
Campylobacter jejuni, Rol Patognico
plantas medicinales regionales. Fondo de Innovacin
Canales Celulares de Calor plantas medicinales regionales. Fondo de Innovacin
contienen principios activos cicatrizantes basados en
y Epidemiolgico
Canales Celulares de Calor del Gobierno Regional Regin de Los Ros, FIC-R.
Cininas en la Inflamacin del Gobierno
plantas Regional
medicinales Regin
regionales. de Los
Fondo Ros, FIC-R.
de Innovacin
Cininas
Canalesen la Inflamacin
Celulares de Calor
Degradacin de Protenas y Alzheimer del Gobierno Regional Regin de Los Ros, FIC-R.
Degradacin
Cininas en la de Protenas y Alzheimer
Inflamacin Investigacin y Desarrollo de un Prototipo de Apsito en
Desarrollo Cerebral e Hidrocefalia Investigacin y Desarrollo de un Prototipo de Apsito en
Degradacin
Desarrollo de Protenas
Congnita Cerebral y Alzheimer
e Hidrocefalia Base a Miel Chilena para Curacin de Heridas Crnicas.
Congnita Base a Miel Chilena
Investigacinde para
y Desarrollo Curacin de Heridas
deTecnolgico Crnicas.
un Prototipo deApcola.
Apsito en
Desarrollo Cerebral e Hidrocefalia
Consorcio Desarrollo
Genes Reloj en el Desarrollo y Estrs Consorcio de Desarrollo Tecnolgico Apcola.
Base a Miel Chilena para Curacin de Heridas Crnicas.
Congnita
Genes Reloj en el Desarrollo y Estrs
Nefropatas y Transplante Renal Consorcio de Desarrollo Tecnolgico Apcola.
Genes Relojyen
Nefropatas el Desarrollo
Transplante y Estrs
Renal Aplicacin de Ingeniera de Tejidos Costo-Efectiva Para
Receptores Acoplados a Protena G Aplicacin
el Tratamiento de Ingeniera de Tejidos
de las lceras Costo-Efectiva
del Pie Para
Diabtico y Otras
Nefropatas Acoplados
Receptores y Transplante Renal G
a Protena el Tratamiento
Aplicacin
Heridas de de
las Inters
de Ingeniera
Crnicas lceras del Pie
de Tejidos
Para Diabtico y Otras
Costo-Efectiva
Garantas GES Para
(AUGE).
Virus Herpes Simplex Tipo 1 y Dao
Receptores
Virus HerpesAcoplados
Neuronal Simplex Tipoa Protena
1 y DaoG Heridas Crnicas
el Tratamiento de de
de las Inters Para Garantas GES (AUGE).
lceras del Pie Diabtico y Otras
InnovaChile CORFO.
Neuronal InnovaChile de CORFO.
Virus Herpes Simplex Tipo 1 y Dao Heridas Crnicas de Inters Para Garantas GES (AUGE).
www.pielartificial.cl
www.medicina.uach.cl www.pielartificial.cl
Neuronal
www.medicina.uach.cl InnovaChile de CORFO.
www.pielartificial.cl
www.medicina.uach.cl
Fotografas: Alejandro Sotomayor y Hctor Andrade/ RRPP UACh

Fotografas:
Diseo: Alejandro
Javiera ConchaSotomayor
Vidal y Hctor Andrade/ RRPP UACh
SECCIN 3: CASOS CLNICOS
PIE DIABTICO
ISQUMICO EN PACIENTE
DE ALTO RIESGO
MANEJO CON REVASCULARIZACIN ENDOVASCULAR y
CURACIONES AVANZADAS, PRESENTACIN DE UN CASO
CLNICO.
Dr. Juan Faras, Dr. Rodrigo Julio, Dr. Cristian Salas, Dr. Sergio Valenzuela,
Dr. Andrs Reyes, Dra. Victoria Vargas.
Equipo de Ciruga Vascular Hospital del Salvador.
Departamento de Ciruga Sede Oriente.
Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
aciente de 73 aos, portadora de Diabetes Mellitus, Hiper

Hiper-
tensin Arterial, Cardiopata Coronaria operada 2006, e
Insuficiencia Cardaca Capacidad Funcional III NYHA,
ingresa por necrosis de 4 y 5 ortejos izquierdos, Wagner IV, de un mes
de evolucin tratados previamente con antibiticos y curaciones con
mala respuesta.
Ingresa al Servicio de Urgencia del Hospital del Salvador (SUS) el 16
de febrero del 2011con diagnstico de Pie Diabtico isqumico infec-
tado, con leucocitosis y PCR elevada. Se decide tratamiento antibitico
de amplio espectro y estudio vascular no invasivo (EVNI), este ltimo
muestra ndice Tobillo/Brazo de 0.9 a derecha y 0.3 a izquierda, con
curvas normales slo en tercio superior del muslo. Bajo la rodilla, las
curvas del PVR se aplanan hacia distal.Se realiza angiografa que de-
mostr estenosis en tndem en arteria femoral superficial y estenosis
hipercrtica TASC B a nivel femoral distal, luego estenosis en tronco
tibioperoneo, y un solo vaso permeable a nivel de pierna, cual es arteria
peronea (Figuras 1 y 2).
En estudio preoperatorio destaca Ecocardiograma con Fraccin de
Eyeccin de 36%, por lo que la paciente se categoriza como de alto
riesgo quirrgico. Se discute caso en equipo y junto a la paciente y su
familia se opta por revascularizacin por va endovascular. As se reali-
zaAngioplasta ms Stent de arteria femoral superficial, popltea y pe-
ronea (Figura 3), logrando xito tcnico en el procedimiento, se realiza

PIE DIABTICO ISQUMICO EN PACIENTE DE ALTO RIESGO 93
FIGURA 1: ANGIOGRAFA DIGITAL QUE FIGURA 3: ANGIOPLASTIA CON BALON A

MUESTRA ESTENOSIS A NIVEL DE ARTERIA NIVEL DE ARTERIA POPLITEA
FEMORAL SUPERFICIAL y POPLITEA
EVNI post PTA que informa un ITB de 0.9, con

FIGURA 2. ANGIOGRAFIA QUE MUESTRA
ESTENOSIS CRITICA A NIVEL DE TRONCO curvas de 6mm a nivel del tobillo y presiones
TIBIOPERONEO, CON UN SOLO VASO EN LA de 90 mm de Hg a ese nivel, concordantes con
PIERNA (ARTERIA PERONEA). xito hemodinmico. Sin embargo, a pesar de
manejo avanzado, la herida se mantiene con es-
facelo, estacionaria, pero sin signos de infeccin.
Se indica alta y continuar tratamiento ATB am-
bulatorio, adems de curaciones avanzadas en el
Instituto Nacional de Heridas. En este centro se
realiza evaluacin, categorizando la lesin como
grado 5 (clasificacin heridas INH), (Figura 4).
Considerando los hallazgos y la historia del caso
se decide manejo con oxgeno tpico (OT), de-
bridamiento hidro-quirrgico (Versajet MR) y
curaciones avanzadas.
Durante su evolucin, la paciente en la dcima
semana post alta presentaba clara mejora clnica
tambin amputacin transmetatarsiana abierta (Figura 5). Actualmente sigue en control en el
con flap plantar, en la que se drena un absceso. Policlnico de Ciruga Vascular del HDS.
La paciente evoluciona con herida ampliamente
abierta y se somete a curaciones avanzadas dia-
DISCUSIN
rias con carbn con plata y posteriormente VAC
por 2 semanas, adems de 2 aseos quirrgicos. En patologa coronaria est claramente estable-
Cultivo resulta positivo para Estafilococo Do- cido que los pacientes diabticos sometidos a
rado Multirresistente, por lo que se inicia trata- terapia endovascular presentan ms reestenosis
miento con Vancomicina por 14 das. y reintervenciones en comparacin a quienes
se les realiza bypass (1). En enfermedad arterial los pacientes diabticos son un factor que em-
perifrica de extremidades inferiores an no est peora los resultados de la revascularizacin va
esclarecido. endovascular, en comparacin con la poblacin
En la poblacin diabtica portadora de Enfer- no diabtica (2).
medad Ateroesclertica de extremidades infe- A pesar de lo mencionado, la Ciruga Endo-
riores (EEII) se compromete con ms frecuencia vascular (CEV) es una buena alternativa de re-
la arteria femoral profunda y las arterias tibiales vascularizacin en pacientes denominados de
que en la poblacin no diabtica. Las lesiones de alto riesgo, en los que una ciruga de bypass les
estos vasos son generalmente largas y muy cal- confiere un alto riesgo. Se define generalmente
cificadas. El compromiso de las arterias distales como pacientes de alto riesgo a los pacientes que
de la pierna causa que habitualmente estos pa- presentan:
cientes tengan generalmente slo un vaso que ICC CF III o IV de la clasificacin NYHA,
llega al pie. stas caractersticas anatmicas de LCFA severa,
Angina Inestable o IAM reciente y/o
Cardiopata Coronaria que requiera resolu-
FIGURA 4: AMPUTACIN
TRANSMETATARSIANA EN PERIODO INICIAL cin en 6 semanas (3).
La paciente del caso clnico tiene una ICC CF
III con una LCFA severa, por tanto tena un alto
riesgo para ciruga; es as como la resolucin en-
dovascular asom como una excelente alternati-
va de resolucin.
Respecto al manejo de las curaciones, la FDA
recientemente autoriz la comercializacin, con
controles especiales, del Oxgeno Tpico Locali-
zado, como terapia adyuvante en las curaciones
de lceras crnicas, debido a que en un segui-
miento de varios aos, demostr una mejora en
FIGURA 5: AMPUTACION
TRANSMETATARSIANA EN PERIODO DE
el cierre de stas (4).
CURACIN MAS TARDIO Tambin est demostrado que el uso de cura-
ciones con presin negativa (VAC) mejora los
resultados en el cierre de las lesiones del pie dia-
btico.
De esta forma, como se mostr, los resultados de
CEV parecen no ser tan buenos como la ciruga
abierta. Creemos que la asociacin de revascula-
rizacin endovascular con curaciones avanzadas
en pacientes de alto riesgo, permiten obtener
mejores resultados de salvataje de la extremidad.
PIE DIABTICO ISQUMICO EN PACIENTE DE ALTO RIESGO 95
Bibliografa
1. Hannan EL and cols. Long-term outcomes of coronary-artery bypass grafting versus stent implantation. N Engl J Med. 2005 May
26;352(21):2174-83.
2. Ihnat D and cols. Current assessment of endovascular therapy for infrainguinal arterial occlusive disease in patients with diabetes. J Vasc Surg
2010;52:92S-95S.
3. C.D. Liapis et al. ESVS Guidelines. Invasive Treatment for Carotid Stenosis: Indications, Techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg (2009) 37,
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4. Food and Drug Administration. Medical Devices; Reclassification of the Topical Oxygen Chamber for Extremities. Federal Register/Vol.
76, No. 79/Monday, April 25, 2011/Rules and Regulations.
PIE DIABETICO WAGNER 3

Y SU MANEJO EN ATENCION
PRIMARIA DE SALUD
Dr. Nicols Lorenzini Villegas
Corporacin Municipal de Rancagua
e detalla el caso de un paciente con pie diabtico tipo III en

la clasificacin de Wagner, con indicacin de amputacin en
quien se opt por un manejo no quirrgico y que fue resuel
resuel-
to en la atencin primaria de salud.
CASO CLNICO
Paciente de 48 aos, sexo masculino, de profesin contador auditor,
con antecedentes mrbidos de Diabetes Mellitus Tipo 2 en Tratamien-
to con Hipoglicemiantes orales con abandono de tratamiento; Neu-
ropata Diabtica; Trombosis Venosa Profunda pierna izquierda, dos
episodios 1997, 2009, confirmada por una ecografa Doppler. Actual-
mente sin indicacin de tratamiento anticoagulante.
Ingresa el 30 de diciembre 2010 con herida en zona plantar izquierda
tipo flictena, que estaba siendo manejada por profesional no mdico.
Al realizar desbridacin del tejido se encuentra compromiso de la apo-
neurosis plantar desde flexor largo de los ortejos 2, 3 y 4 del pie hasta la
cabeza del abductor del hallux por la zona plantar y trayecto fistuloso
hasta la cara del malolo interno por la cara lateral del pie. Las dimen-
siones de la herida desde la base del 2 ortejo hasta el malolo son 20 cm
de longitud por 3 cm en su ancho mayor, con una profundidad de 1.5
cm, Figura 1.
Por la zona dorsal del pie se encuentra una lesin ulcerada transfixiante
con exposicin de los tendones extensores a lo largo del 2 y 3er ortejo,
de 2 por 3 cm de dimetro y 3 cm de profundidad. El control radiol-
gico confirma la ausencia de compromiso seo. Se clasifica como pie
diabtico Wagner III.

PIE DIABETICO WAGNER 3 97
FIGURA 1. ESTADO DEL PIE AL MOMENTO DEL DIAGNSTICO.
Se toma cultivo de herida para aerbicos y anae- En la primera semana se observa compromiso de
rbicos. Se realiza aseo del pie con 3 litros de tendn del flexor del 2 ortejo con necrosis de
solucin fisiolgica y posteriormente aseo con ste, por lo que se reseca.
clorhexidina. Se procede con desbridamiento En el da 20 de curacin diaria se observa forma-
quirrgico. Se deja como cobertura un apsito cin de tejido de granulacin en la zona plantar
primario con plata inica y se indica curacin y dorsal, por lo que se decide usar como apsito
diaria. primario una matriz de liofilizado de 55% de co-
El cultivo es positivo para Streptococcus Viri- lgeno, 44% de celulosa oxidada regenerada y
dans, por lo que se inicia tratamiento antibitico 1% de plata oxidada regenerada, lo que acelera la
de amoxicilina 500 mg. asociado a cido clavul- formacin de tejido de granulacin. El paciente
nico 125 mg. cada 8 horas y ciprofloxacino 500 se mantiene en curaciones da por medio (Figura
mg cada 12 horas por 10 das. 2).
FIGURA 2. ESTADO DEL PIE A LOS 20 DAS DE TRATAMIENTO

A las 6 semanas de evolucin, la fstula forma- que se maneja con un apsito primario de algo-
da entre la cara lateral del pie y el malolo ex- dn altamente absorbente cubierto con una capa
terno se encuentra cerrada. La evolucin en la de polyester perforado, en tanto que la herida en
zona plantar se evidencia con 100% de tejido la cara dorsal est cerrada. En el ortejo presenta
de granulacin. En relacin a la cara dorsal del tejido de granulacin sin descarga de material
pie se evidencia disminucin de la profundidad purulento.
y dimetro. Se empieza a observar aumento de A la semana 9 se inicia tratamiento con bota or-
volumen en el 2 ortejo, el cual forma un absceso topdica de compresin, lo que evidencia una
que drena espontneamente hacia una cara late- mejora de 90% de la herida en la zona plantar y
ral del dedo y por su zona ventral. slo se mantiene en curaciones la lesin del orte-
A las 7 semanas se evidencia la formacin de hi- jo (Figura 3).
pergranulacin en relacin a la zona plantar, la
FIGURA 3. ESTADO AL PIE AL CABO DE 9 SEMANAS DE CURACIN AVANZADA..
CONCLUSION
La idea central de este caso clnico es demostrar primaria de salud, demostrando claramente el
que la amputacin no es la solucin final para un costo-beneficio de la curacin avanzada versus
pie diabtico complicado con indicacin de am- la amputacin, no slo desde el punto de vista
putacin, sino que con una formacin adecuada econmico, sino tambin en la funcionalidad y
de manejo avanzado de heridas, se puede con- la calidad de vida de los pacientes diabticos.
tar con las herramientas clnicas y tcnicas para
realizar el manejo de estos casos en la atencin
NAL DE LAS
O NS
T ITU
TO NACIO
NA
DIA NACI
HERI S
I
LD
N
FUNDACI
E HE
2010
DA
RIDAS
1 DE SEPTIEMBRE
1 FUNDACIN
d e s e p tEi INSTITUTO
e m b r e d e l
C A M PA A NACIONAL
L C E R A S DE
D EHERIDAS
L P I D I A B T I C O
El objetivo central de esta campaa fue generar

conciencia colectiva, difundir y educar acerca
de los riesgos asociados a heridas complejas
y analizar los riesgos vinculados a personas de
mayor riesgo, como son diabticos e hiperten-
sos. En el ao 2010, la Campaa se dirigi
a las lceras de pi diabtico, realizando las
siguientes actividades:
Operativo Asistencial
Jornada de Capacitacin en Autocuidado
(para paciente y familiar cuidador)
Entrega de folleto educativo.
Actividades educativas en espacios
pblicos
El trmino de las actividades fue un balance exi-
toso, en el que se logr llegar a la poblacin,
brindndole apoyo clnico y entregando infor-
macin sobre cules son sus derechos de salud
en GES.
Se cont con el apoyo del Ministerio de Salud, Superin-

tendencia de Salud, Servicio Nacional del Adulto Mayor,
Universidad de Concepcin, Universidad Austral, Univer-
sidad Mayor, Sociedades Cientficas: Medicina Familiar,
Quemaduras, GENEAUP y Clnicas de Chile, adems
del respaldo de empresas privadas.
TODO pOR QUIENES CONvIvEN CON EL DOLOR

NAL DE LAS
O NS
T ITU
TO NACIO
NA
DIA NACI
HERI S
I
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FUNDACI
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2011
DA
RIDAS
1 DE SEPTIEMBRE
1 FUNDACIN
d e s e p tEi INSTITUTO
e m b r e d e l
CAMPAA NACIONAL MANEjO INTEgRAL
NACIONAL DE LA LCERA VENOSA
DE HERIDAS
Con el objetivo de potenciar el uso de la canasta de lceras venosas como Prestacin
Valorada, Fundacin Instituto Nacional de Heridas conmemor por segundo ao el Da
Nacional de las Heridas.
La campaa incluy las siguientes actividades:
Iniciativas en prensa.
Capacitacin gratuita a profesionales clnicos en
Concepcin, Antofagasta y Santiago.
Distribucin nacional de folletos educativos en:
Estaciones de Metro, Malls Plaza y Servicios de Salud.
Capacitacin y apoyo a pilotos CRS Maip y Hospital
Padre Hurtado.
Esta campaa cont con apoyo de: Organizacin
Canasta PrestaCin Valorada
Panamericana de la Salud, Ministerio de Salud,
Cdigo Clasificacin
Valor de la Superintendencia de Salud, Servicio Nacional del
Prestacin Adulto Mayor, Colegio Mdico de Chile, Sociedad
5003003 Tipos 1 y 2 $ 89.130 Cientfica de Medicina Familiar, Universidad de
Concepcin, Universidad de Antofagasta, Universidad
5003004 Tipos 3 y 4 $ 491.570 Austral, Universidad Mayor y Universidad Autnoma de
Chile; adems del respaldo de las empresas 3M,
Boston Medical
Device, Covidien,
Len Borzutzky
Fridman, B.Braun,
Blunding, Cirumed,
Sofocar, Accu-Chek,
Roho y Mall Plaza.
TODO pOR QUIENES CONvIvEN CON EL DOLOR

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TEMARIO

Director: TRATAMIENTO MDICO DE LA INSUFICIENCIA 5

Fundacin Instituto Nacional de Heridas

Isabel Aburto Torres

Santiago, Septiembre 2011

enemos la gran satisfaccin de publicar el 2o nmero de

El pie diabtico se enfrenta mediante un enfoque fisitrico de la preven-

Dr. Rodrigo Julio Araya Dr. Cristian Salas del Campo

a insuficiencia venosa crnica es una patologa que aque-

la elastocompresin es disminuir la presin ve- tricin o el dficit de vitamina C o Zinc alteran

Pentoxifilina ha sido validada recientemente sin elstica en pacientes portadores de lcera

as lceras venosas son una patologa frecuente en Chile.

Vendaje de Dos Capas

FIG. 2. APLICACIN VENDA COMPRESIVA,

FIG. 4. APLICACIN VENDA ADHESIVA,

Vendaje de Una Capa FIG. 5. INDICADORES RECTANGULARES,

TABLA 1. INDICACIONES SEGUN COMPRESIN

20-30 mmHg Post escleroterapia de telangectasias.

30-40 mmHg Ulcera venosa Tipos 1 y 2.

Es un vendaje inelstico, desechable, que entre-

EDUCACIN AL PACIENTE CON

evitar el sedentarismo; seguir las pautas de ali- CONCLUSIN

Veinte aos de soluciones

l compromiso cutneo de la insuficiencia venosa crnica

La piel en la insuficiencia venosa crnica sin

FIGURA 5. PIEL ERITEMATOSA, SECA,

Reduccin de tiempos de cicatrizacin

ATENCIN DE LAS ULCERAS

Prof. Dr. D. J. Javier Soldevilla-Agreda1

as lceras por presin(UPP), por sus repercusiones para

en la prevencin de estas lesiones, como ya testi- y Heridas Crnicas (GNEAUPP), es un vivo

Problemas deontolgicos, La atencin de las lceras por

FIGURA 1: LEyENDA EN LA CAMPAA DE CONCIENCIA EN LOS

n este trabajo se describen conceptos generales sobre las con

tensin, se puede seccionar su insercin tro-

(56-2) 223 7667 quienes

da nacional de las Heridas.

sitio web con ms de 4.000

corFo, conycit, Fonis y FondeF.

alianzas con entidades curso de Metodologa de la

gubernamentales. investigacin aplicada en manejo

prensa sobre manejo de D E P A R T A M E N T O

a investigacin y desarrollo de terapias innovadoras

el desarrollo de productos efectivos, de costo ac- Introduccin

protena morfognica 2 (rhBMP-2).(12) Estos trica, produce una propiedad distintiva.(15) A

4. UNA MIRADA A LA SITUACIN Nualart y colaboradores, Universidad de Con-

Manejo avanzado Integral

Con el objetivo de conocer los avan-

1 Capacitacin sobre el manejo

Incluyendo 3 paneles sobre tratamiento m-

Masiva capacitacin en la que participa-

3 Lanzamiento de la gua clnica

Esta publicacin, de 125 pginas, consti-

neCesIDAD De CAPACITACIn POR TemA neCesIDAD De PROfesIOnALes PARA APLICAR

OTRAs neCesIDADes PARTICIPAnTes COneCTADOs OnLIne

PARTICIPAnTes nACIOnALes Y eXTRAnJeROs Espaa 5 87

a piel periostomal se define como aquella que cir-

cular y comparar los puntajes en el tiempo. COMENTARIOS

informaciones en: corp_ostomizadosdechile@hotmail.com

a hernia paraostomal es la complicacin tarda ms

INCIDENCIA tomal, algunos de ellos con mayor significancia

FIGURA 1. HERNIA PARAOSTOMAL FIGURA 2. HERNIA PARAOSTOMAL. VISTA

Cuadro clnico. La reparacin de la hernia paraostomal es quirr-