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TALLER DE CASOS 2 Parte A

TRASTORNOS AFECTIVOS - DEPRESIN

En grupo debern leer el siguiente caso. Posteriormente debern:

a) Qu criterios del DSM-V se cumplen en el caso presentado?

b) Identificar el ABC de la paciente
c) Proponer el plan de tratamiento. Seleccione las tcnicas cognitivas, emocionales y conductuales
convenientes al caso.

Esther1 acude a consulta en un primer momento demandando atencin por problemas de ansiedad
derivada de los exmenes. Cuenta que cada vez que tiene que realizar un examen se pone muy
nerviosa, le empieza a doler la cabeza y el estmago. Asimismo, refiere que en ms de una ocasin le
ha sucedido que al sentarse en clase para hacer un examen se ha quedado en blanco. Dice que esto
le sucede desde tercero de secundaria, curso en el cual comenta que le fue mal y que suspendi tres
asignaturas.

Esther acude a la Unidad de Salud Mental derivada desde la Unidad de Salud Mental Infantil, dado que
ha cumplido la mayora de edad, con lo cual ha de cambiar de recurso. Ha estado recibiendo tratamiento
psicolgico desde hace dos aos por problemas de ansiedad principalmente. Refiere que sus
problemas empezaron en tercero de secundaria cuando comenz a tener problemas en los estudios.
Comenta que sus padres siempre han sido muy exigentes con ella en este tema y, a raz de empezar
a fallar en algunos exmenes, sinti que les estaba decepcionando. Los padres de Esther informan que
es una chica muy responsable que nunca ha dado ningn problema, comentan que es muy buena
persona y no entienden por qu se encuentra en esta situacin.

En la primera entrevista Esther explica que cuando tiene algn examen prximo empieza a inquietarse
y a sentirse mal, me pongo muy nerviosa y tengo miedo de quedarme en blanco; dice que en alguna
ocasin le ha pasado que al disponerse a realizar una prueba se ha bloqueado y, aunque haba
estudiado bastante y crea habrselo aprendido bien, en ese momento no consegua expresar lo
estudiado. A partir de sta y de las siguientes entrevistas de evaluacin con ella, empieza a informar
de que presenta sntomas depresivos, refiere sentirse triste y sin esperanza, comenta que ya no tiene
ganas de hacer nada y tiene una visin negativa de ella misma (con ideas espordicas de muerte,
aunque tras abordar este asunto comenta que no lo hara) y del futuro.

Estos sntomas ocurren, segn comenta, desde hace un par de aos habindose incrementado en los
ltimos cuatro meses (cabe destacar la existencia de antecedentes maternos de depresin). Adems
de los sntomas depresivos, se constata tambin mediante la entrevista y la aplicacin de cuestionarios
(Atienza, Balaguer y Moreno, 2000; Rosenberg, 1965) que Esther presenta una baja autoestima. La
paciente comenta que tiene pocas amistades aunque su relacin con ellos es muy buena (aunque
ltimamente le apetece poco salir). Con respecto a su familia, dice llevarse muy bien con su hermana
ella me comprende y me apoya en todo. Comenta que la relacin con su madre es tambin buena
pero que con su padre, aunque fue muy buena en el pasado, ahora mismo parecen existir problemas
de comunicacin tanto entre ellos dos como en el mbito familiar en general (refiere que esto est
influido en parte por problemas laborales de su padre).

1 Antn-Menrguez, V., Garca-Marin, P. y Garca-Benito, J. (2016). Intervencin cognitivo-conductual en un caso de depresin en una adolescente tarda.
Revista de Psicologa Clnica con Nios y Adolescentes, Vol. 3. N. 1 - enero 2016 - pp 45-52. http://www.revistapcna.com/sites/default/files/anton-
menarguez_et_al_2016_tcc_depresion_adolescente_tardia.pdf
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DEPRESIN EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

La depresin se define como un problema psicolgico complejo cuyas caractersticas principales son,
por un lado, un estado de nimo irritable y/o disfrico y, por otro, falta de motivacin y disminucin de
la conducta instrumental adaptativa. Se caracteriza tambin por alteraciones del apetito, del sueo; de
la actividad motora, cansancio, especialmente matutino, pobre concepto de uno mismo, bajo
autoestima, sentimientos de culpa, dificultades para pensar o concentrarse, indecisin, ideas de muerte
y/o de suicidio e intentos de suicidio.

1. TEORAS

1.2. Teoras psicolgicas

Las teoras psicolgicas se sitan en un continuo cuyos polos resaltan el peso de las contingencias y
de los procesos cognitivos.

1.2.1. Modelo socioambiental

En la depresin se constata un exceso de conductas para escapar de, o evitar, la estimulacin aversiva
y un dficit de comportamientos instrumentales para obtener refuerzo positivo. Los dficits en
habilidades sociales y concluyeron que constituan un potente predictor de depresin en la
preadolescencia.

1.2.2. Modelo de la indefensin aprendida

La secuencia que genera indefensin aprendida es la siguiente (Seligman, 1975):

- El nio est expuesto a situaciones incontrolables

- Las experiencias de incontrolabilidad producen expectativas de incontrolabilidad, es decir, el
nio predice que no tiene control sobre la situacin interfiriendo en aprendizajes adaptativos
posteriores.
- Las expectativas de incontrolabilidad originan los dficits caractersticos de la depresin:
motivacionales, cognitivos y emocionales.

Sin embargo, no todos los sujetos expuestos a situaciones incontrolables y con expectativas de
incontrolabilidad desarrollan depresin, de ah que se recurre a la Teora de las Atribuciones
(Abramson, Seligman y Teasdale, 1978):

a) Atribucin interna o externa. La intensidad de la indefensin depende de esta dimensin.

b) Atribucin global o especfica. Esta dimensin explica la generalizacin de la indefensin.
c) Atribucin estable o inestable.

El individuo con depresin presenta, por un lado, expectativas de dao, es decir, espera que ocurra un
evento aversivo o que no ocurra un evento deseado, y expectativas de incontrolabilidad, es decir,
espera que ninguna respuesta de su repertorio cambie la probabilidad de un evento, y por otro, un estilo
atribucional predominante, de modo que atribuye sus fracasos a factores internos, globales y estables
y sus xitos a factores externos, especficos e inestables.

1.2.3. Modelo cognitivo

El individuo que desarrolla una depresin sufri experiencias tempranas negativas, que generaron
pautas de pensamiento irracionales o esquemas cognitivos inadecuados. El joven con depresin no
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discute la validez de sus pensamientos negativos, a pesar incluso de evidencias objetivas que los
cuestionan, porque sistemticamente comete errores lgicos:

a) Inferencia arbitraria.
b) Abstraccin selectiva.
c) Sobregeneralizacin.
d) Magnificacin y minimizacin.
e) Personalizacin.
f) Pensamiento dicotmico.

1.2.4. Teoras biolgicas

Hallazgos bioqumicos relacionan la depresin con un dficit funcional de noradrenalina. Un dficit

funcional de serotonina permite la aparicin de un trastorno afectivo, aumentando la vulnerabilidad
del sujeto.

2. CLASIFICACIN

2.1. Primaria versus secundaria. La depresin bien es el trastorno principal o bien es consecuencia
de un problema mdico o psicolgico.
2.2. Unipolar versus bipolar. Slo episodios depresivos, o episodios depresivos ms episodios
(hipo)manacos.
2.3. Depresin mayor versus distimia.
2.4. Endgena versus exgena.

3. EPIDEMIOLOGA

La prevalencia de depresin en la infancia se sita en torno al 2% y, durante la adolescencia, aumenta

progresivamente hasta alcanzar ndices prximos a los de la vida adulta. La prevalencia de la depresin
es mayor en poblacin clnica que en poblacin infantil general. El diagnstico comrbido ms frecuente
es la ansiedad, aunque tambin son comunes los problemas externalizantes (conducta antisocial,
oposicionismo, hiperactividad, agresividad) y los relacionados con sustancias psicoactivas (alcohol,
drogas).

4. DIEZ FACTORES ESPECFICOS EN LA PSICOTERAPIA DEL PACIENTE DEPRESIVO

1. Evale los significados personales de tipo depresivo

2. Evale los sentimientos subyacentes a la tristeza
3. Evale los sntomas somticos asociados
4. Evale el funcionamiento relacional del paciente
5. Evale el nivel de actividad y gratificacin del paciente
6. Modificando los significados disfuncionales depresivos
7. Expresando ira y deseos, de manera focalizada y asertiva
8. Disminuyendo la tensin asociada con relajacin. Posibilidad de medicacin asociada
9. Buscando apoyos sociales y encaminando los conflictos relacionales
10. Aumentando las actividades de dominio-placer y las habilidades sociales ms bsicas
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SNTOMAS DE UN EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

1. Estado de nimo irritable o deprimido (disforia)
Estado de nimo irritable o inestable: ira persistente, tendencia a responder a los
Sntomas principales
acontecimientos con arranques de ira o insultando a los dems, sentimiento exagerado de
frustracin por cosas sin importancia.
Estado de nimo triste, desesperanzado, desanimado, como en un poco.
Estado de nimo pasmado, insensible o ansioso.
Quejas de molestias y dolores fsicos.
2. Disminucin del inters o del placer en las actividades (anhedonia)
Disminucin del inters por las aficiones, prdida de inters general.
Disminucin o prdida de la capacidad para disfrutar con actividades anteriormente
placenteras.
Aislamiento social.
Abandono de las aficiones y entretenimientos; por ejemplo, un nio al que le gustaba el ftbol
pone excusas para no practicarlo.
3. Prdida de apetito y fracaso en lograr los aumentos de peso esperables
Disminucin del apetito, esfuerzos para comer.
Fracaso en la consecucin del peso apropiado o prdida de peso.
O, con menos frecuencia, aumento del apetito, preferencias alimentarias (por ejemplo,
dulces).
O, con menos frecuencia, ganancia de peso.
4. Alteraciones del sueo
Insomnio medio.
Insomnio tardo.
Insomnio inicial.
O, con menos frecuencia, hipersomnia.
5. Alteraciones psicomotoras
Agitacin motora observable, como, por ejemplo, incapacidad para permanecer sentado.
O enlentecimiento motor observable, como, por ejemplo, habla, discurso y
Sntomas secundarios

movimientos corporales enlentecidos: aumento de la latencia de respuesta, bajo

volumen de voz, menos inflexiones y cantidad o variedad de contenido, o mutismo.
6. Prdida de energa, cansancio y fatiga
Fatiga persistente sin hacer ejercicio fsico.
Requerimiento de grandes esfuerzos para realizar pequeos trabajos.
Eficacia reducida para la realizacin de tareas; por ejemplo, el nio se queja de que lavarse y
vestirse por la maana es agotador y de que tarda el doble de lo normal.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados
Evaluacin negativa no realista de la propia vala, interpretacin de acontecimientos cotidianos
neutros o triviales como prueba de defectos personales.
Preocupaciones o rumiaciones de culpa referidas a pequeos errores pasados, sentimiento
exagerado de responsabilidad con respecto a las adversidades.
Los sentimientos de inutilidad o de culpa pueden tener proporciones delirantes.
8. Disminucin de la capacidad para pensar, concentrarse o tomar decisiones
Facilidad para distraerse, falta de concentracin y de memoria.
Dificultad para pensar y para funcionar intelectualmente del mismo modo que antes.
Disminucin del rendimiento acadmico.
Indecisin.
9. Pensamientos de muerte, ideacin suicida o tentativas de suicidio
Creencia consistente de que los dems estarn mejor si uno muriese.
Pensamientos transitorios (1 o 2 min.), pero recurrentes (una o dos veces a la semana), sobre
el hecho de suicidarse.
Planes especficos para cometer suicido (por ejemplo, comprar una pistola, fijar el lugar y el
momento en el que sabe que se encontrar solo).
Tentativas de suicidio.
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TALLER DE CASOS 2 Parte B

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

En grupo debern leer el siguiente caso. Posteriormente debern:

a) Qu criterios del DSM-V se cumplen en el caso presentado?

b) Identificar el ABC de la paciente
c) Proponer el plan de tratamiento. Seleccione las tcnicas cognitivas, emocionales y conductuales
convenientes al caso.

Clara2 es una nia de 10 aos que se siente amenazada en situaciones sociales desestructuradas o
en las que hay que trabajar en grupo. Un da, el profesor de sociales explica un ejercicio que consiste
en pintar pases que han sido colonias en un mapa. Les dice a los nios que trabajen en parejas. En
ese momento, Clara empieza a pensar con quin se va a emparejar, dejando de prestar atencin al
profesor.

Su dilogo interno est plagado de rumiaciones como: A quin puedo escoger? Alguien va a
escogerme a m? Y si nadie quiere hacer el ejercicio conmigo? Y si me quedo la ltima? Y si me
quedo sola? Estos pensamientos pasan a toda velocidad por su cabeza, hacindole sentir como si
estuviera al borde de un precipicio.

Y entonces el profesor dice: Muy bien nios, ya pueden formar los grupos. En ese momento, Clara se
da cuenta de que no ha prestado atencin a las explicaciones del profesor. Esta toma de conciencia la
deja paralizada por un instante, haciendo que se retrase en la eleccin de pareja.

Todos los dems nios forman parejas, dejndola a ella sola. Ahora tiene que ir a ver al profesor y
decirle que no tiene pareja y que no sabe en qu consiste la tarea. El profesor se muestra crtico con
ella, fomentando su miedo al ridculo y a la evaluacin negativa. Clara se queda sin pareja y con una
sensacin de aislamiento an mayor.

2
Friedberg, R. y McClure, J. (2011). Prctica Clnica de Terapia Cognitiva con Nios y Adolescentes. Editorial Paids
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MIEDOS, FOBIAS Y ANSIEDADES ESPECFICAS

La ansiedad, los miedos y las preocupaciones son experiencias comunes en la infancia. Los estresores
de la vida moderna, como las exigencias acadmicas, las drogas, la violencia y las enfermedades de
transmisin sexual generan presin en los nios y adolescentes. Dominar estas presiones inevitables
en la infancia puede ser bastante complicado.

Segn el modelo cognitivo, hay cinco esferas de funcionamiento que cambian en los nios cuando
estn ansiosos. Los nios experimentan cambios fisiolgicos, emocionales, conductuales, cognitivos e
interpersonales. El tratamiento suele centrarse de manera natural en calmar los sntomas que provocan
malestar, mejorando la capacidad de afrontamiento de los nios.

Muchos pequeos ansiosos presentan quejas somticas. Se muestran inquietos, y a veces parecen
sentirse incmodos en su propia piel. Suelen quejarse de sudores, mareos, tensin muscular, dolores
de barriga, palpitaciones, ahogos y problemas digestivos. A menudo, nos encontramos con que sus
quejas fsicas ya han sido analizadas por un pediatra. Si el nio an no ha visto a un pediatra y presenta
alguna de estas quejas, debemos recomendar una exploracin fsica.

La preocupacin, el terror, el pnico, el miedo y la irritabilidad son componentes emocionales de la

ansiedad.

Los sntomas conductuales son las manifestaciones ms claras de la ansiedad. Y la evitacin es el

sntoma ms caracterstico. Los nios suelen llegar a terapia porque ya no pueden evitar las
circunstancias que temen (deberes de la escuela, problemas de salud, problemas con los iguales,
problemas familiares, etc.) o porque su evitacin representa un coste demasiado elevado. Morderse
las uas, chuparse el pulgar y actuar de forma compulsiva o hipervigilante son sntomas conductuales
muy comunes en los nios ansiosos, que ejecutan estas conductas para tranquilizarse o para afrontar
situaciones amenazadoras. No es extrao que les cueste mantener la atencin, que se distraigan
fcilmente y que parezcan incansables. Cuando un nio observa su entorno continuamente en busca
de posibles peligros, es difcil que se concentre y se est quieto.

Los sntomas cognitivos reflejan la forma en que estos nios procesan la informacin. Los dilogos
interiores de los nios ansiosos estn repletos de predicciones y expectativas catastrficas de fracasos
en el afrontamiento (Va a pasar algo malo y no voy a ser capaz de afrontarlo). Sus mentes se bloquean
en los aspectos potencialmente amenazadores de las situaciones (Y si pasa______?). Esperan lo
peor y les preocupa no poder afrontarlo.

Conviene diferenciar los miedos normales propios de la infancia, que remiten espontneamente con
el paso de los aos, de los miedos patolgicos o fobias, que requieren tratamiento.

El anlisis topogrfico de la ansiedad permite distinguir tres tipos de respuestas:

a) Psicofisiolgicas
b) Motoras
c) Cognitivas

En la ansiedad predominan las respuestas encubiertas dependientes de la estimulacin interna y en el

miedo las respuestas manifiestas dependientes de la estimulacin externa.

Para considerar un miedo infantil como fbico se requieren dos condiciones:

a) Que resulte desproporcionado a las demandas de la situacin.
b) Que su elevada intensidad lo convierta en un comportamiento desadaptativo.
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TEORAS

Las fobias especficas se consideran fundamentalmente reacciones adquiridas. Tres vas de

adquisicin: el condicionamiento directo, el aprendizaje por observacin y/o la transmisin de
informacin.

Los nios con temor o ansiedad excesiva tienen dificultad para controlar la presencia de cogniciones
negativas, las cuales son irracionales y catastrficas. Se ha encontrado una prevalencia alta de
cogniciones estratgicas de afrontamiento en nios no ansiosos. Esto apoya la hiptesis de que la
prevalencia de pensamientos de afrontamiento centrados en la tarea puede ser un indicador de la
ansiedad o del estilo cognitivo centrado en la preocupacin, el cual interfiere con la realizacin de sta.

Los nios con ansiedad presentan un sesgo atencional hacia los estmulos amenazantes. Los
acontecimientos estresantes de la vida y las respuestas y dinmicas parentales y familiares pueden
servir tambin como estmulos desencadenantes de ataques de pnico.