INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

El infarto agudo de miocardio con o sin elevacin del segmento ST (STEMI o no STEMI) es una
emergencia cardiaca comn, con potencial de morbilidad y mortalidad sustanciales. El manejo
del infarto agudo de miocardio ha mejorado dramticamente durante las ltimas tres dcadas
y contina evolucionando. Esta revisin se centra en la presentacin inicial y la gestin
intrahospitalaria del infarto agudo de miocardio tipo 1.

Definicin y tipos

El infarto agudo de miocardio es un evento de necrosis miocrdica causado por un sndrome

isqumico inestable. En la prctica, el trastorno es diagnosticado y evaluado sobre la base de la
evaluacin clnica, el electrocardiograma (ECG), pruebas bioqumicas, imgenes invasivas y no
invasivas y evaluacin patolgica.

El infarto agudo de miocardio se clasifica en base a la presencia o ausencia de elevacin del

segmento ST en el ECG y se clasifica en seis tipos: infarto por aterotrombosis coronaria (tipo 1),
infarto debido a un desequilibrio entre oferta y demanda que no es El resultado de la
aterotrombosis aguda (tipo 2), el infarto causante de muerte sbita sin posibilidad de
biomarcador o confirmacin de ECG (tipo 3), infarto relacionado con una intervencin coronaria
percutnea (PCI) (tipo 4a), infarto relacionado con trombosis de un stent coronario (Tipo 4b), e
infarto relacionado con revascularizacin coronaria (CABG) (tipo 5).

Caractersticas epidemiolgicas

Las caractersticas epidemiolgicas del infarto agudo de miocardio han cambiado

dramticamente durante las ltimas tres a cuatro dcadas. Desde 1987, la tasa de incidencia
ajustada de hospitalizacin por infarto agudo de miocardio o enfermedad coronaria mortal en
los Estados Unidos ha disminuido en un 4-5% por ao. Sin embargo, aproximadamente 550.000
primeros episodios y 200.000 episodios recurrentes de infarto agudo de miocardio ocurren
anualmente.2 Globalmente, la cardiopata isqumica se ha convertido en el principal factor
contribuyente a la carga de la enfermedad evaluada sobre la base de los aos de vida ajustados
por discapacidad.3 Al mismo tiempo, La carga mundial de enfermedades cardiovasculares y de
infarto agudo de miocardio se ha desplazado a pases de ingresos bajos y medios, donde ms
del 80% de las muertes por enfermedades cardiovasculares ocurren en todo el mundo. Entre las
156.424 personas de 17 pases seguidas durante un promedio de 4,1 aos, la carga de los
factores de riesgo estaba directamente relacionada con los ingresos, con la mayor carga de
factores de riesgo en los pases de altos ingresos y la carga ms baja en los pases de bajos
ingresos. Por el contrario, se observ una relacin inversa con el ingreso para las tasas de infarto
agudo de miocardio (1,92, 2,21 y 4,13 casos por 1000 personas-ao en los pases de ingresos
altos, medios y bajos, respectivamente, P <0,001 para la tendencia). La mitigacin de la elevada
carga de los factores de riesgo en los pases de ingresos ms altos se atribuy a un mayor uso
de medidas preventivas y procedimientos de revascularizacin.

Caractersticas patolgicas y factores de riesgo

El mecanismo habitual de iniciacin para el infarto agudo de miocardio es la ruptura o erosin

de una placa coronaria vulnerable, cargada de lpidos y aterosclertica, que da lugar a la
exposicin de sangre circulante a materiales Core y matriciales altamente trombognicos en la
placa (vase el Apndice Complementario). En la era actual de la potente terapia
hipolipemiante, la proporcin de casos en los que la erosin es la causa subyacente est
aumentando en comparacin con la proporcin de casos en los que la ruptura es la causa
subyacente. Un trombo de oclusin total tpicamente conduce a STEMI. La oclusin parcial, o la
oclusin en presencia de circulacin colateral, da como resultado una angina no STEMI o
inestable (es decir, un sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST) (Figura 1). La
aparicin de infarto agudo de miocardio en ausencia de enfermedad coronaria epicrdica crtica
es cada vez ms reconocida (que representa aproximadamente el 10% de los casos de infarto
agudo de miocardio). Los diversos mecanismos subyacentes a los sndromes coronarios agudos,
as como los factores de riesgo para estos trastornos, se discuten en el Apndice Suplementario.

Evaluacin mdica inicial, triage diagnstico y estratificacin del riesgo

Los pacientes con infarto agudo de miocardio pueden presentarse con malestar torcico tpico
de tipo isqumico o con disnea, nuseas, debilidad inexplicable o una combinacin de estos
sntomas (ver el Apndice Suplementario). Si se sospecha un sndrome coronario agudo, el
paciente debe ser referido inmediatamente A un servicio de urgencias para la evaluacin
(recomendacin de clase I de la Asociacin Americana del Corazn - Asociacin Americana del
Corazn [ACC-AHA], nivel de evidencia C). Se obtiene un ECG de 12 derivaciones y se evala para
los cambios isqumicos, con el objetivo de realizar la evaluacin en menos de 10 minutos
despus de la llegada del paciente al servicio de urgencias (recomendacin de clase I de ACC-
AHA, nivel de evidencia C) y se enva sangre Para pruebas de troponina cardiaca (recomendacin
de clase I de ACC-AHA, nivel de evidencia A). Sobre la base de la historia y el ECG, se realiza un
diagnstico rpido, con el caso clasificado como STEMI, posible o probable sndrome coronario
agudo sin elevacin del segmento ST, o dolor torcico no isqumico; Esto aborda la primera de
seis decisiones claves de gestin (Tabla 1). Se realizan pruebas seriadas de biomarcadores para
subclasificar un sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST como no STEMI o
angina inestable.

La medicin en serie de los niveles de troponina cardiaca es el mtodo preferido de

biomarcadores para diferenciar el STEMI de la angina inestable y trastornos distintos de los
sndromes coronarios agudos. En el contexto clnico apropiado, el infarto agudo de miocardio
est indicado por un patrn ascendente o descendente de los niveles de troponina, con al menos
un valor por encima del percentil 99 de una poblacin de referencia sana (lmite superior de
referencia). Ya que se han introducido ensayos ms sensibles. Los ensayos de alta sensibilidad
para la troponina, que actualmente slo se encuentran disponibles fuera de los Estados Unidos,
aumentan la sensibilidad diagnstica y permiten descartar efectivamente el infarto de miocardio
en 1 a 2 horas; Estos incluyen ensayos que pueden descartar el infarto agudo de miocardio
despus de que se ha obtenido una sola muestra. Sin embargo, estas pruebas han reducido la
especificidad clnica para el infarto agudo de miocardio, ya que los ensayos de alta sensibilidad
detectan la presencia de troponina en la mayora de las personas normales y se observan niveles
elevados de troponina en una serie de trastornos distintos del infarto agudo de miocardio, De
lesin cardiaca; Insuficiencia cardaca, renal y respiratoria; Accidente cerebrovascular o
hemorragia intracraneal; shock sptico; Y enfermedad cardaca estructural crnica.

Con los actuales anlisis de troponina, la medicin concomitante de los niveles de MB de

creatina quinasa o mioglobina, que es una prctica comn, es redundante y ya no se recomienda
(recomendacin ACC-AHA clase III, nivel de evidencia A). La evaluacin inicial del riesgo de un
paciente en el que se sospecha un sndrome coronario agudo debera abordar dos riesgos: el
riesgo de que el sndrome presentador sea de hecho un sndrome coronario agudo y, si lo fuera,
el riesgo de un resultado adverso temprano. Un resultado adverso temprano est ms
estrechamente vinculado a caractersticas de presentacin que a factores de riesgo de
enfermedad coronaria. Se han desarrollado dos modelos validados para evaluar este riesgo: los
modelos de la Tromblisis en el Infarto de Miocardio (TIMI) y el Registro Global de Eventos
Coronarios Agudos (GRACE), que estn disponibles en lnea y pueden ser tiles en la atencin
inicial del paciente (recomendacin ACC-AHA clase IIa, Nivel de evidencia B).

Atencin medica inicial

Cuidado Pre hospitalario

El paro cardaco pre hospitalario y la extensin de necrosis son factores importantes en la

morbimortalidad asociada al infarto agudo de miocardio, lo que hace que la evaluacin
inicial rpida, el inicio del tratamiento y el transporte a un hospital sean elementos
esenciales de la atencin inicial. La evaluacin de ECG por servicios mdicos de emergencia,
con la comunicacin de un diagnstico de STEMI al hospital receptor y transporte
preferencial a un hospital con las instalaciones y experiencia para realizar PCI, resulta en un
desempeo ms rpido de ICP primaria y resultados clnicos superiores. Esta estrategia
puede ahorrar aproximadamente 15 minutos, pero a un costo, ya que la tasa de falsa
activacin de un protocolo STEMI es tan alto como 36%. El ATLANTIC (Administracin de
Ticagrelor en el Laboratorio de Cateterizacin o en la Ambulancia para Nueva ST Elevacin
Infarto de miocardio para abrir la arteria coronaria) prob la administracin pre hospitalaria
de ticagrelor, que inhibe el receptor P2Y12, en pacientes con STEMI. El tratamiento fue
seguro, pero no mejor la perfusin coronaria pre-PCI. Dos ensayos aleatorios de induccin
pre hospitalaria de hipotermia teraputica en pacientes reanimados con paro cardiaco extra
hospitalario y fibrilacin ventricular inicial mostraron que las infusiones rpidas y de gran
volumen de fluidos fros administrados por paramdicos disminuyeron modestamente la
temperatura central al llegar al hospital, pero no mejora los resultados al alta, en
comparacin con el enfriamiento en el hospital.

Departamento de emergencias y atencin temprana de pacientes hospitalizados.

El manejo inicial de los sndromes coronarios agudos incluye reposo en cama con
monitorizacin de ECG y pronta iniciacin de terapia antitrombtica.

La gravedad de los sntomas dicta otras caractersticas de la atencin general (Tabla 2].
Aunque el uso rutinario de suplementos de oxgeno sigue siendo generalizado, la evidencia
actual no apoya su beneficio en pacientes con niveles normales de oxgeno.
Por lo tanto, su uso se recomienda slo para pacientes con hipoxemia (saturacin de oxgeno
<90%), dificultad respiratoria u otros factores de riesgo de hipoxemia
(Tabla 2). Se est llevando a cabo un gran ensayo aleatorio de suplementos de oxgeno en
6650 pacientes con infarto agudo de miocardio (DETO2X-AMI [Determinacin del papel del
oxgeno en sospecha de infarto agudo de miocardio]) (ClinicalTrials .gov, NCT01787110).

La nitroglicerina sublingual est inicialmente indicada para el alivio de la molestia isqumica

y puede ser seguida por terapia intravenosa para el malestar isqumico continuo,
insuficiencia cardaca congestiva o hipertensin no controlada. El enfoque de la terapia
beta-bloqueante est sujeto a debate, pero en general, su uso es favorecido, con la
iniciacin durante las primeras 24 horas despus de la admisin. La administracin oral es
generalmente segura, con la terapia intravenosa reservada para la hipertensin no aliviada.
 Los betabloqueantes deben evitarse si el paciente tiene factores de riesgo de shock
cardiognico. La iniciacin o continuacin de la terapia con estatinas de alta intensidad se
basa en efectos favorables tanto pleiotrpicos como reductores del colesterol y en mejoras
en los resultados cardiovasculares.

Adems, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) o los

bloqueadores de los receptores de angiotensina tienen un papel en el tratamiento de los
sndromes coronarios agudos, especialmente en pacientes con infarto agudo de miocardio
anterior, disfuncin ventricular o insuficiencia cardaca. En ausencia de contraindicaciones,
dicha terapia se inicia dentro de las 24 horas posteriores a la admisin. Una fraccin de los
pacientes que han tenido un infarto agudo de miocardio tambin se convierten en
candidatos para los inhibidores de aldosterona (recomendacin de clase I de ACC-AHA, nivel
de evidencia A). Se aplican consideraciones adicionales en grupos de pacientes de inters
especial (vase el Apndice Suplementario).

Seleccin de una Estrategia de Gestin

Los algoritmos de gestin general para STEMI y sndromes coronarios agudos sin elevacin del
segmento ST se muestran en la Figura 2.

Tratamiento del STEMI

La reperfusin de emergencia del miocardio isqumico que est en el proceso de infarto es

el de las ltimas tres dcadas y es la principal meta teraputica. La reperfusin coronaria se
realiza por medio de una ICP primaria (angioplastia y stent) o terapia fibrinoltica
intravenosa. El ICP rpido (con un objetivo de rendimiento de 90 minutos desde el primer
contacto mdico) es el enfoque preferido en los hospitales con capacidad para STEMI con
inicio de sntomas en las 12 horas previas (recomendacin de clase I de ACC-AHA, nivel de
evidencia A) y Para STEMI con choque cardiognico, independientemente del momento
(recomendacin de clase I de ACC-AHA, nivel de evidencia B). Las ventajas de la ICP primaria
sobre la fibrinlisis incluyen tasas ms bajas de muerte temprana, reinfarto y hemorragia
intracraneal. Sin embargo, cuando la ICP se retrasa ms de 120 minutos, se debe administrar
tratamiento fibrinoltico si no est contraindicado (recomendacin de la clase I de ACC-AHA,
nivel de evidencia A), seguido de la consideracin rutinaria de la transferencia en las
siguientes 3 a 24 horas a una Instalacin con capacidad PCI (ACC-AHA Clase IIa, nivel de
evidencia B). Con una amplia aplicacin de la terapia de reperfusin para STEMI, las tasas
de mortalidad a los 30 das han disminuido progresivamente de ms del 20% a menos del
5%. La evolucin reciente en el tratamiento del infarto agudo de miocardio implica en gran
medida la gestin en el laboratorio de cateterismo. La implantacin de stents
farmacolgicos o de metal desnudo est respaldada por las guas STEMI. Los stents de
liberacin de frmacos de segunda generacin han asumido un papel dominante en la ICP.
Un anlisis de la red de 2013 que incluy 22 ensayos y un total de 12.548 pacientes con
STEMI mostraron evidencia de mejora constante en los resultados en asociacin con el paso
de stent baremetal a la primera generacin y, a continuacin, la segunda generacin de
frmacos stents liberadores. Las endoprtesis con everolimus con cromo de cobalto tenan
el perfil de seguridad y eficacia ms favorable, con tasas reducidas de muerte cardiaca,
infarto agudo de miocardio y trombosis de stent, en comparacin con los stents de metal
desnudo.
Una controversia en curso en el uso de PCI para STEMI es el acercamiento a las estenosis en
nonculprit arterias coronarias. El ICP de las estenosis no propicias ha sido contraindicado
sobre la base de estudios observacionales, los cuales estn sujetos a sesgo de seleccin.
Ms recientemente, tres ensayos aleatorios con muestras de tamao intermedio (296 a 627
pacientes) mostraron reducciones en la revascularizacin inducida por la isquemia y efectos
variables en los riesgos de infarto de miocardio recurrente y muerte con ICP de estenosis no
propensas al cultivo. Una revisin sistemtica de 2015 de cinco ensayos con un total de 1568
pacientes confirm un menor riesgo de revascularizacin repetida (riesgo relativo, 0,36;
intervalo de confianza del 95% [IC], 0,27 a 0,48) y un menor riesgo de infarto de miocardio
no fatal (riesgo relativo, 0,58; IC del 95%: 0,36 a 0,93), con un efecto incierto sobre el riesgo
de muerte (riesgo relativo: 0,82; IC del 95%: 0,53 a 1,26). Sobre la base de esta evidencia,
24-27 ICP de las lesiones no propensas pueden considerarse ya sea en la ICP primaria en
pacientes hemodinmicamente estables o como procedimiento escalonado
(recomendacin de la clase IIb de ACC-AHA, nivel de evidencia B). Se necesitan ensayos
multicntricos, aleatorizados ms amplios, incluyendo ensayos que comparen la ICP
escalonada con la ICM inmediata de arterias no propensas al cultivo; Un ensayo de este tipo,
COMPLETE (Completa vs revuelta slo culpable para tratar la enfermedad de mltiples vasos
despus de la ICP primaria para STEMI), est en curso (NCT01740479).

Aunque los primeros datos favorecan la aspiracin manual del trombo durante la ICP
primaria, 28 datos de ensayos ms recientes no lo hicieron. En el ensayo ms grande (con
10.732 pacientes), la aspiracin manual no tuvo un efecto significativo sobre el riesgo de
muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio , O insuficiencia cardaca severa a
los 180 das, en comparacin con la ICP convencional (sin trombectoma por aspiracin)
(hazard ratio, 0,99), y el riesgo de accidente cerebrovascular a los 30 das fue mayor con la
aspiracin manual (0,7 frente al 0,3%). , En un metanlisis de 17 ensayos con 20.960
pacientes, no se demostr que la trombectoma por aspiracin fuera beneficiosa para
reducir el riesgo de muerte o reinfarto (cociente de riesgo, 0,90; P = 0,11). En la actualidad,
no se indica el uso rutinario de la aspiracin de trombo durante la ICP, y el uso selectivo se
considera mal fundado (recomendacin de la clase IIb de ACC-AHA, nivel de evidencia C).

En respuesta a los resultados adversos asociados con las complicaciones hemorrgicas de la

ICP, se ha propuesto el acceso a la arteria radial para la angiografa coronaria y la ICP32,
particularmente para los pacientes con IAMCEST, en los que el sangrado en el sitio de acceso
es ms comn. Un metanlisis de 12 ensayos aleatorios que compararon transradial con PCI
transfemoral para el tratamiento del STEMI mostr que el acceso radial se asoci con tasas
ms bajas de hemorragia en el acceso (2,1% vs. 5,6%), sangrado mayor (1,4% vs. 2,9%), Y la
muerte (2.7% contra 4.7%), a pesar de un tiempo del procedimiento que era 2 minutos ms
largo. El ensayo ms reciente y ms grande asign al azar 8404 pacientes con STEMI o no
STEMI a acceso radial o femoral34. El acceso radial se asoci con una reduccin en la tasa
de eventos clnicos adversos a los 30 das, impulsada por la disminucin de las muertes y
hemorragias mayores Eventos, y fue beneficioso para ambos tipos de infarto agudo de
miocardio. Un reto para la adopcin rpida del enfoque radial en la prctica general es
superar la curva de aprendizaje para lograr los resultados observados en ensayos clnicos.
 Tratamiento de los Sndromes Coronarios Agudos sin elevacin del segmento ST

Dada la perfusin residual en la zona isqumica en los sndromes coronarios agudos sin
elevacin del segmento ST, la urgencia y el enfoque de la revascularizacin difieren de los
del STEMI. Una vez que se ha realizado un diagnstico definitivo o probable de un sndrome
coronario agudo sin elevacin del segmento ST, el paciente es sometido a una estrategia
invasiva o una estrategia guiada por isquemia (es decir, una estrategia mdica inicial con
angiografa reservada para evidencia de enfermedad espontnea o Isquemia provocada).
Una estrategia invasiva conduce a mejores resultados y es favorecida para la mayora de los
pacientes; La urgencia de la angiografa (realizada con el objetivo de revascularizacin)
depende de la presencia o ausencia de caractersticas de alto riesgo (Tabla 3). Si la terapia
mdica inicial estabiliza la condicin hemodinmica del paciente y alivia el malestar
isqumico, la angiografa puede continuar dentro de 12 a 24 horas. Un abordaje an ms
tardo (con angiografa realizada dentro de las 25 a 72 horas) es una opcin para los
pacientes con menor riesgo inmediato. En los pacientes cuya condicin es inestable, se
realiza una ICP urgente, al igual que para los pacientes con STEMI.

Se elige una estrategia guiada por isquemia para los pacientes con bajo riesgo de isquemia
recurrente (especialmente para las mujeres de bajo riesgo y otras para las que la angiografa
conlleva un riesgo excesivo), para los pacientes en los hospitales donde los servicios
intervencionistas no estn disponibles y sobre la base de la O la preferencia del mdico. La
terapia fibrinoltica puede ser perjudicial en pacientes con sndrome coronario agudo sin
elevacin del segmento ST y por lo tanto est contraindicado. En el momento de la
angiografa, la ICP es la intervencin ms comn, pero dependiendo de la anatoma
coronaria y de las caractersticas clnicas, se puede tomar la decisin de realizar la CRM en
lugar de ICP o renunciar a una intervencin. Las arterias no estimulantes pueden ser
abordadas con las mismas precauciones que las arterias no propensas en pacientes con
STEMI. De hecho, debido a que la arteria culpable puede ser difcil de identificar con certeza
en pacientes que tienen un sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST, la IC
simultnea de mltiples vas se realiza a menudo si el paciente es hemodinmicamente
estable.

Terapia antitrombtica

Dado el papel crtico de la trombosis coronaria en la precipitacin del infarto agudo de

miocardio, la terapia antitrombtica ha asumido un papel cardinal en el manejo de los
sndromes coronarios agudos.

Agentes anti plaquetarios

Se recomienda la administracin de aspirina sin recubrimiento entrico, a una dosis de 162

a 325 mg, en el momento del primer contacto mdico para todos los pacientes con sndrome
coronario agudo (recomendacin de clase I de ACC-AHA, nivel de evidencia A). La dosis
inicial es seguida por una dosis diaria de mantenimiento de 81 a 325 mg de aspirina, que se
administra indefinidamente (ACC-AHA
Clase I, nivel de evidencia A). Sin embargo, mientras que se requiere una dosis de
mantenimiento de 81 mg de aspirina con ticagrelor y se prefiere con prasugrel, la dosis con
clopidogrel es incierta.
En el ensayo CURRENT-OASIS 7 (Uso de la dosis ptima de carga ptima de Clopidogrel para
reducir los eventos recurrentes-Estrategia antiplaquetaria ptima para las intervenciones),
que tena un diseo factorial, los pacientes con sndromes coronarios agudos fueron
asignados aleatoriamente a clopidogrel doble dosis (600 mg Dosis de carga al da 1, seguido
de 150 mg diarios durante 6 das y 75 mg diarios despus) o dosis estndar de clopidogrel
(dosis de carga de 300 mg y 75 mg diarios despus) y aspirina en dosis altas (300 a 325 mg
al da) O dosis bajas de aspirina (75 a 100 mg diarios). Se observ una ventaja nominal para
los pacientes sometidos a PCI por protocolo que recibieron clopidogrel doble dosis de
aspirina en dosis altas durante 1 semana (P = 0,03 para la interaccin). Un ensayo
pragmtico grande est probando una dosis de mantenimiento diario de 81 mg contra 325
mg de aspirina para la prevencin de aterotrombosis secundaria (NCT02697916).

Adems de la aspirina, se recomienda un inhibidor oral de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel o

ticagrelor) para todos los pacientes de alto riesgo. Para los pacientes con STEMI que se
someten a una ICP primaria, se debe administrar una dosis de carga tan pronto como sea
posible o en el momento de la ICP, seguida de una dosis de mantenimiento diaria durante
al menos 1 ao (recomendacin de clase I de ACC-AHA, nivel de evidencia A). Dos ensayos
aleatorios no han podido apoyar la administracin rutinaria de prasugrel o ticagrelor antes
de la ICP oportuna para pacientes con sndromes coronarios agudos. Mientras que el
prasugrel y el ticagrelor, que son ms potentes que el clopidogrel, pueden ser preferidos
con la ICP primaria, se recomienda el clopidogrel en asociacin con la terapia fibrinoltica y
se administra despus de un tratamiento fibrinoltico durante un mnimo de 14 das
(recomendacin ACC-AHA clase I,) Y por un mximo de 1 ao (recomendacin de clase I de
la ACC-AHA, pruebas de Nivel C). Para el sndrome coronario agudo sin elevacin del
segmento ST, el clopidogrel o ticagrelor est indicado en el momento de la presentacin
para los pacientes tratados con una estrategia invasiva temprana o una estrategia guiada
por isquemia (recomendacin de clase I de ACC-AHA, nivel de evidencia B).

El prasugrel se convierte en una opcin para un sndrome coronario agudo sin elevacin del
segmento ST que se est administrando con un abordaje invasivo temprano en el momento
del stent (recomendacin de clase I de ACC-AHA, nivel de evidencia B). Ticagrelor y prasugrel
son ms eficaces que el clopidogrel y generalmente se prefieren en pacientes que no tienen
un alto riesgo de hemorragia (por ejemplo, aquellos sin antecedentes de accidente
cerebrovascular o ataque isqumico transitorio). Se est evaluando el uso de pruebas
farmacogenticas en el momento de la PCI para mejorar los resultados isqumicos con
clopidogrel en pacientes con sndromes coronarios agudos o enfermedad arterial coronaria
estable (TAILOR-PCI [TAILOR-PCI [NCT01742117]). La eficacia de clopidogrel depende de su
conversin (por la enzima CYP2C19) a su metabolito activo. Los pacientes en el grupo
farmacogentico que tienen un alelo de funcin reducida (CYP2C19 * 2 o * 3) se asignan al
ticagrelor. El grupo de comparacin recibe la dosis estndar de clopidogrel.

Los inhibidores de la glicoprotena IIb / IIIa, una clase ms antigua de frmacos

antiplaquetarios administrados por va intravenosa, tienen un papel ms limitado en el
tratamiento de los sndromes coronarios agudos, pero cuando son necesarios, pueden
proporcionar un comienzo rpido de la actividad antiplaquetaria antes de que el paciente
sea llevado al laboratorio de cateterizacin o Para la prevencin y el tratamiento de
complicaciones trombticas periprocedurales. Recientemente, Cangrelor, un inhibidor
intravenoso de accin corta de P2Y12, se ha puesto a disposicin como complemento de la
 PCI para reducir el riesgo de eventos isqumicos periprocedurales en pacientes que no han
sido tratados previamente con un inhibidor de la P2Y12 o de la glucoprotena IIb / IIIa. Con
sus acciones de offset rpido, cangrelor es superior al clopidogrel cuando no se ha producido
precarga del clopidogrel, pero cangrelor no ha sido comparado con prasugrel, ticagrelor o
los inhibidores de la glucoprotena IIb / IIIa.

Agentes anticoagulantes

Se recomienda la administracin de un agente anticoagulante parenteral (es decir, heparina

no fraccionada, enoxaparina, bivalirudina o fondaparinux) para pacientes que presentan un
sndrome coronario agudo (recomendacin de clase I de ACC-AHA, nivel de evidencia A).
Fondaparinux por s solo no proporciona anticoagulacin adecuada para apoyar la PCI, pero
es til para la terapia mdica, especialmente si el riesgo de sangrado es alto. La enoxaparina
es algo ms eficaz que la heparina no fraccionada, particularmente en pacientes tratados
con una estrategia no invasiva.
Durante el manejo no invasivo de un sndrome coronario agudo, los anticoagulantes son
administrados durante al menos 2 das y preferiblemente durante la duracin de la
hospitalizacin, hasta 8 das o hasta que se realiza ICP. Los anticoagulantes se interrumpen
normalmente despus de una ICP sin complicaciones.

Una controversia actual es la eleccin de bivalirudina versus heparina. Los primeros ensayos
demostraron que la bivalirudina reduca el riesgo de sangrado mayor, en comparacin con
la heparina o enoxaparina ms un inhibidor de la glucoprotena IIb / IIIa. Sin embargo, en
estos ensayos, se observaron incrementos numricos en los eventos isqumicos con
bivalirudina, as como aumentos en la trombosis aguda del stent en pacientes con STEMI.
En el ensayo HEAT-PPCI (Cun eficaces son las terapias antitrombticas en la intervencin
percutnea primaria?), Que relegaron los inhibidores de la glicoprotena IIb / IIIa al uso del
rescate y administraron dosis conservadoras de heparina, las tasas de sangrado fueron
similares y los resultados isqumicos se redujeron con heparina en comparacin con
bivalirudina. La complicacin de la interpretacin de estos resultados es divergente en un
estudio chino. Hacer coincidir la intensidad y la duracin de la terapia anticoagulante con el
perfil de riesgo del paciente parece ser ms importante que la eleccin del anticoagulante.

Anticoagulante oral combinado y terapia antiplaquetaria

Sobre la base de pruebas limitadas y opinin de expertos, las directrices actuales

recomiendan la terapia antiplaquetaria combinada con terapia anticoagulante oral con un
antagonista de la vitamina K en pacientes con STEMI que tienen un elevado riesgo de
fibrilacin auricular, vlvulas cardacas mecnicas, tromboembolismo venoso o trastornos
hipercoagulables. Las directrices establecen que la duracin de la terapia triple (por
ejemplo, un antagonista de la vitamina K y un tratamiento antiplaquetario dual con aspirina
y clopidogrel) debe ser lo ms breve posible, dado el riesgo de un aumento de la
hemorragia9,50. , Un estudio de un solo centro en el que participaron 563 pacientes (el 28%
de los cuales tenan sndromes coronarios agudos), demostr que un anticoagulante oral
ms clopidogrel sin aspirina, en comparacin con un anticoagulante oral ms el tratamiento
con anticoagulante oral en pacientes con anticoagulacin oral y estenosis coronaria
Clopidogrel y aspirina, redujeron el riesgo de sangrado clnico (hazard ratio, 0,36; IC del 95%,
0,26 a 0,50) sin aumento de los eventos trombticos.
 Un estudio ms reciente, PIONEER AF-PCI (estudio abierto, aleatorizado, controlado, estudio
multicntrico que explora dos estrategias de tratamiento de Rivaroxaban y una estrategia
de tratamiento con antagonista de la vitamina K oral ajustada por dosis en sujetos con
fibrilacin auricular que se someten a intervencin coronaria percutnea) 2124 pacientes
con fibrilacin auricular (50% de los cuales tenan sndromes coronarios agudos) sometidos
a PCI y stenting.
En el estudio se utilizaron dosis bajas de rivaroxabn (15 mg diarios) ms un inhibidor de
P2Y12 (principalmente clopidogrel, a 75 mg diarios), sin aspirina, durante 12 meses o dosis
muy bajas de rivaroxabn (2,5 mg dos veces al da) Durante 1, 6 o 12 meses, se compar con
la terapia estndar (un antagonista de la vitamina K ms un tratamiento antiplaquetario dual
durante 1, 6 o 12 meses).

Las tasas de hemorragia clnicamente significativa fueron menores con cualquiera de los
regmenes de rivaroxaban que con la terapia estndar (relacin de riesgo con el rgimen de
dosis baja, 0,59, IC del 95%, 0,47 a 0,76, relacin de riesgo con el rgimen de muy baja dosis,
0,63, IC del 95%, 0,50 a 0,80, P <0,001 para ambas comparaciones). Las tasas de muerte por
causas cardiovasculares, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular fueron similares
entre los grupos. Esta base de datos emergente de evidencia acumulada de ensayos clnicos
apunta a nuevas opciones para mejorar los resultados clnicos en pacientes con infarto
agudo de miocardio que tienen indicaciones para terapia anticoagulante oral.

Complicaciones

Las tasas de complicaciones mayores del infarto agudo de miocardio han disminuido
drsticamente con la reperfusin temprana y la terapia mdica actual. Sin embargo, las
complicaciones son una de las principales causas de muerte y merecen una cuidadosa
consideracin (ver detalles en el Apndice Suplementario).

Atencin tarda para pacientes internados y predisplazo

En la era de la ICP primaria, la duracin de la hospitalizacin es tan corta como 3 das para el
infarto agudo de miocardio sin complicaciones, con estudios observacionales que sugieren que
los resultados de los pacientes ingresados en una unidad de step-down son similares a los
resultados de la terapia intensiva. Durante la fase posterior del hospital, la actividad de los
pacientes se incrementa, pero sigue siendo monitoreada de cerca. La terapia mdica se
transiciona a medicamentos orales que son apropiados para el uso ambulatorio a largo plazo.
Cerca del momento del alta, se realizan evaluaciones funcionales, incluyendo ecocardiografa
para la evaluacin funcional ventricular izquierda y, en pacientes seleccionados (p. Ej., Pacientes
tratados con una estrategia isquemia), pruebas de esfuerzo. Se proporciona educacin sobre la
dieta, la actividad, el tabaquismo y otros factores de riesgo (por ejemplo, lpidos, hipertensin y
diabetes); Se revisan las terapias de prevencin mdica y secundaria para pacientes
ambulatorios; Y se produce la planificacin de seguimiento (Tabla S1 en el Apndice
Suplementario).
Importante en la planificacin del alta es la remisin a la rehabilitacin cardaca, que es una
recomendacin de clase I de ACC-AHA (nivel de evidencia B) debido a sus efectos favorables en
los resultados. Tres grandes ensayos clnicos aleatorios estn investigando si los regmenes
potentes de tratamiento antiinflamatorio con colchicina, metotrexato o canakinumab pueden
ser eficaces como prevencin secundaria para reducir el riesgo de infarto agudo de miocardio
posterior (NCT02551094, NCT01594333 y NCT01327846).

Direcciones futuras

Aunque las tasas de letalidad entre los pacientes con infarto agudo de miocardio han disminuido
sustancialmente, siguen existiendo considerables oportunidades de mejora. El cuidado de
pacientes con sndromes coronarios agudos ha avanzado notablemente en las ltimas tres
dcadas y contina evolucionando. La adhesin a directrices basadas en la evidencia para el
cuidado de estos pacientes se correlaciona con mejores resultados. Son esenciales los esfuerzos
continuos encaminados a mejorar la traduccin de las intervenciones basadas en la evidencia
en la prctica rutinaria. Varios nuevos enfoques teraputicos, tales como reducir la inflamacin,
mitigar la lesin por reperfusin, inducir la regeneracin miocrdica y mejorando los efectos de
la remodelacin adversa, que estn bajo investigacin activa, pero, con la excepcin de la
inhibicin de la ECA, hasta la fecha no han demostrado ser beneficiosos en el entorno de
cuidados agudos.

Debido a las tasas mejoradas de supervivencia a corto plazo despus del infarto agudo de
miocardio debido a los mtodos de administracin contemporneos, el desarrollo posterior de
la insuficiencia cardaca est emergiendo como una causa prominente de la enfermedad a largo
plazo y la muerte. La tasa de mortalidad muy elevada (> 40%) entre los pacientes con shock
cardiognico despus del infarto agudo de miocardio sigue siendo un reto particular en la
necesidad de soluciones. El infarto agudo del miocardio contina teniendo un efecto importante
en la salud nacional y global y sigue siendo un objetivo crucial para el avance cientfico en la
medicina.