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TA Leito:
Paciente: Idade:
UE
Data de Internao:
ETIQ
Mdico:
T
Temperatura maior que 38C Agitao, confuso ou sonolncia (Encefalopatia aguda)
T
Temperatura menor que 36C Calafrios ou tremores
Frequencia cardaca maior que 90 bpm Cefalia com rigidez de nuca
Frequencia respiratria maior que 20 rpm Leuccitos maior que 12000/mm3 no hemograma
PA sistlica menor que 90 mm Hg ou PA mdia menor que 65 mmHg Leuccitos menor que 4000/mm3 no hemograma
Data:
MDICO PLANTONISTA
PLANTONIST discute com a equipe mdica do paciente: coleta de hemoculturas, outras culturas e
exames, INCIO PRECOCE DO ANTIMICROBIANO, e expanso volmica. Se equipe mdica do paciente no for
localizada, o plantonista toma a conduta em at 10 minutos.
E_360 - 21.09.2012
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_ V
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DOCUMENTO PREPARADO PELO COMIT EXECUTIVO DO PROTOCOLO
DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO PRECOCES DA SEPSE GRAVE NO ADULTO
Atualizao Janeiro - 2015
INTRODUO
Apesar de ter enorme potencial de gravidade, a sepse um termo genrico que inclui
pacientes em diversos estgios da resposta inflamatria sistmica. O termo, frequentemente,
usado de forma inadequada como sinnimo de infeco.
O importante, sabermos que todos os pacientes com sepse podem apresentar uma ou
mais disfunes orgnicas e que, quando no tratados em tempo, evoluem invariavelmente
para a morte.
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Vrios estudos nas ltimas dcadas mostram a importncia do uso de um ATM adequado e do
incio precoce do ATM, nas 24-48h iniciais aps a instalao do quadro infeccioso.
considerado um ATM adequado aquele ao qual o agente infeccioso sensvel in vitro.
Isto foi demonstrado principalmente nas pneumonias associadas ventilao mecnica (PAV)
e nas infeces da corrente sangunea.
Na prxima tabela, podemos ver vrios exemplos destes estudos (Tabela 1), inclusive no
Hospital Srio-Libans.
Tabela 1 Mortalidade associada adequao do tratamento das infeces da corrente sangunea
6
Na anlise multivariada dos 2154 pacientes analisados neste estudo, o tempo para incio do
antimicrobiano eficaz foi a varivel mais fortemente preditora do desfecho, mais importante do
que o escore pela avaliao APACHE e outras variveis. Neste mesmo estudo, o tempo mdio para
incio do antimicrobiano foi de 6h. No prximo grfico, pode-se observar que a mortalidade dos
pacientes foi significativamente maior no grupo que teve o ATM iniciado aps a primeira hora em
diferentes subpopulaes do estudo, mostrando a universalidade desta meta.
N
all 2154
documented 1695
suspected 459
culture + 1546
culture - 608
bacteremia + 769
bacteremia - 1385
community 1242
nosocomial 912
gram + 584
gram - 768 Grfico 1 Risco de morte em diferentes
fungal 131 subpopulaes comparando o grupo em
respiratory 838 que o antimicrobiano foi administrado
urinary tract 230 dentro da 1 hora versus o grupo em que
intra-abdominal 641 o antimicrobiano foi administrado aps
skin/soft tissue 156
a primeira hora, tendo como referncia
1.0 1.1 1.2 1.3 inicial o momento de diagnstico de
Adjusted Ods Ratio of Death sepse grave.
DIAGNSTICO
A sepse diagnosticada pelo encontro de pelo menos dois dos sinais abaixo:
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ESTADIAMENTO
A sepse pode se manifestar de trs formas progressivamente mais graves:
Os pacientes mais graves podem evoluir para falncia de mltiplos rgos, oligria,
dispnia, confuso mental ou coma, sangramentos e hipotenso arterial (choque) e morte.
POPULAO DE RISCO
Algumas pessoas tm maior chance de serem vtimas da sepse:
EPIDEMIOLOGIA DA SEPSE
A disfuno ou falncia de mltiplos rgos responsvel por 25% da ocupao de leitos em
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) no Brasil. Atualmente, a sepse a principal causa de morte
nas UTIs e uma das principais causas de mortalidade hospitalar tardia, superando o infarto do
miocrdio e o cncer. Na sua forma mais grave (choque sptico) tem alta mortalidade no pas,
ultrapassando 60% dos casos, enquanto a mdia mundial est em torno de 37% (ver Tabela 2).
Segundo um levantamento feito pelo estudo mundial conhecido como Progress, a mortalidade
da sepse no Brasil maior que a de pases como a ndia e a Argentina.
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Tabela 2 - Mortalidade por gravidade e local de desenvolvimento
A sepse, atualmente, uma das principais geradoras de custos nos setores pblico e privado.
Isto ocorre devido necessidade de se utilizarem equipamentos sofisticados, medicamentos
caros e por exigir seguimento minucioso do paciente por parte da equipe mdica e de
enfermagem. Em 2003, aconteceram 398 mil casos e 227 mil mortes por
choque sptico no Brasil, com destinao de cerca de R$ 17,34 bilhes ao tratamento.
Existe um consenso mundial de especialistas sobre as melhores formas de tratar a sepse.
Acreditamos que a aplicao sistematizada das melhores prticas reduz a mortalidade de
modo muito importante.
60%
50%
40% H. Pblicos
H. Privados
30% Brasil (2005 - 2014)
Mundo*
20%
Grfico 2 - Adeso a antibioticoterapia precoce na sepse < 3h
Dados obtidos do relatrio do Instituto Latino Americano de
10%
Sepse (ILAS) Campanha sobrevivendo sepse.
Relatrio Nacional de Fev/2014 .
0 * Dados mundiais: 2010
ATB
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Os dados do ILAS, divulgados trimestralmente, mostram a situao de mortalidade no Brasil,
comparada a dados internacionais; comparam, tambm, a mortalidade nos hospitais pblicos
e privados, de pacientes que foram admitidos com o diagnstico de sepse grave/choque sptico,
atendidos em Pronto-Socorro (grfico 4):
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
Hospitais pblicos
0% Hospitais privados
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Brasil (2005 - 2014)
2 trim. 2012
3 trim. 2012
4 trim. 2012
1 trim. 2013
2 trim. 2013
3 trim. 2013
4 trim. 2013
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DESCRIO DO PROTOCOLO
Se um paciente tem histria sugestiva de infeco e pelo menos dois sinais de alerta, deve-se
suspeitar de sepse. Se identificada alguma disfuno orgnica, trata-se de sepse grave.
Nesse caso, o enfermeiro dever acionar o mdico plantonista da unidade ou o mdico
hospitalista (bip 206 ou celular: 96326-5545) e comunicar a equipe mdica responsvel pelo
paciente. O mdico acionado decide com a equipe responsvel pelo paciente quanto coleta
de hemoculturas, outras culturas e outros exames. Embora tambm parea um objetivo fcil,
nos hospitais da rede sepse no Brasil, fortemente estimulados a aderir ao protocolo, a coleta
de hemoculturas s ocorreu em torno de 69% das vezes, enquanto que o dado mundial de
quase 78% (grfico 6).
90% Grfico 6 - Coleta de
hemoculturas antes
80% da administrao de
antimicrobiano.
70% Dados obtidos do
relatrio do Instituto
60% Latino Americano de
Sepse (ILAS) Campanha
50%
sobrevivendo sepse.
Relatrio Nacional de
Fev/2014
40%
30%
20%
H. Pblicos
10% H. Privados
Brasil (2005 - 2014)
0 Mundo*
Culturas
Para identificar casos de sepse grave elegveis para o protocolo e que no foram includos (no
notificados), feita uma busca ativa de dados pela Enfermeira de Protocolos, por meio do
Sistema de Informao Hospitalar (SIH), da investigao do motivo da internao de todos os
pacientes em reas crticas e do diagnstico de sada de todos os pacientes junto ao SAME.
Farmacutica:
- Providencia reposio do kit-sepse
imediatamente aps o uso
- Confere mensalmente o kit-sepse
Enfermeira de protocolos:
- Revisa mensalmente a adequao do uso do kit-sepse
- Revisa o preenchimento do formulrio Diagnstico e tratamento
precoces da sepse em adultos
- Discute casos mensalmente na comisso executiva do protocolo de sepse
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INDICADORES
Nos primeiros anos de implantao do Protocolo Sepse, dividamos a medida
da adeso meta em dois grupos: casos notificados em ficha prpria ou no
notificados. Cerca de 1/3 dos casos de sepse foram notificados, e nestes casos,
a adeso recomendao (ATM em at 1 hora) foi sistematicamente maior
quando comparada queles no notificados.
O indicador 2 se refere mortalidade dos pacientes com Sepse Grave ou Choque Sptico atendidos no
Servio de Pronto Atendimento do HSL, conforme descrito na ficha do indicador 2:
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BIBLIOGRAFIA
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17. Campanha Sobrevivendo a Sepse Relatrio trimestral, junho 2010.
Disponvel em : http://www.sepsisnet.org. Acesso em 03/11/2010.
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Diagnstico e Tratamento Precoces da Sepse Grave em Adultos
N do Atendimento: Same:
TA Leito:
Paciente: Idade:
UE
Data de Internao:
ETIQ
Mdico:
T
Temperatura maior que 38C Agitao, confuso ou sonolncia (Encefalopatia aguda)
T
Temperatura menor que 36C Calafrios ou tremores
Frequencia cardaca maior que 90 bpm Cefalia com rigidez de nuca
Frequencia respiratria maior que 20 rpm Leuccitos maior que 12000/mm3 no hemograma
PA sistlica menor que 90 mm Hg ou PA mdia menor que 65 mmHg Leuccitos menor que 4000/mm3 no hemograma
Data:
MDICO PLANTONISTA
PLANTONIST discute com a equipe mdica do paciente: coleta de hemoculturas, outras culturas e
exames, INCIO PRECOCE DO ANTIMICROBIANO, e expanso volmica. Se equipe mdica do paciente no for
localizada, o plantonista toma a conduta em at 10 minutos.
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