Livro Guimaraes - Geografia e Saude Sem Fronteiras

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GEOGRAFIA E SAUDE - sem fronteiras
Book January 2014
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3 authors:
Raul Borges Guimares Jorge Pickenhayn

So Paulo State University National University of San Juan
97 PUBLICATIONS 39 CITATIONS 16 PUBLICATIONS 12 CITATIONS
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Samuel Lima
Universidade Federal de Uberlndia (UFU)
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Raul-Samuel - 14x21.indd 1 19/02/2015 15:41:21

2

3
Raul Borges Guimares

Jorge Amancio Pickenhayn
Samuel do Carmo Lima
Uberlndia (MG)
2014

4
Raul Borges Guimares; Jorge Amancio Pickenhayn; Samuel do Carmo Lima, 2014.
Conselho Editorial
Projeto grfico: Assis Editora Adail Ubirajara Sobral
Reviso: Ione Mercedes Miranda Vieira; Adriana Naves Silva
Lana Ferreira Arantes Angela Marcia de Souza
Antonio Bosco de Lima
Orelhas: Raul Borges Guimares Gilberto Mendona Teles
Fotografia de capa: Ivone Gomes de Assis Ione Mercedes Miranda Vieira
Ivone Gomes de Assis
Juarez Altafin
Maria Inez Resende Cunha
Thamara de F. Tanns A. dos Reis
Vera Lcia Salazar Pessa
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

(Anglica Ilacqua CRB-8/7057)
G978
Guimares, Raul Borges
Geografia e sade sem fronteiras / Raul Borges Guimares,
Jorge Amancio Pickenhayn, Samuel do Carmo Lima. - Uberln-
dia (MG): Assis Editora, 2014.
160 p.
ISBN 978-85-62192-73-9
1. Geografia mdica 2. Sade pblica Amrica latina I. Ttulo
II. Pickenhayn, Jorge Amancio III. Lima, Samuel do Carmo.
CDD 614(7/8)
14-0813 CDU 614.8
ndices para catlogo sistemtico:

1. Sade pblica Amrica Latina
Direitos Reservados em Lngua Portuguesa

Assis Editora Ltda.
Rua Jos Antnio Teodoro, 76 Aparecida
CEP: 38400-772 Uberlndia/MG
Telefone: (34) 3222-6033
www.assiseditora.com.br / assis@assiseditora.com.br
Reproduo proibida sem prvia autorizao.

Art. 184 do Cdigo Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
2014
Impresso no Brasil

5
Sumrio
Apresentao................................................................. 7
Captulo 1
Espao e sade...................................................................... 15
1.1 Espao geogrfico: forma e contedo......................... 16
1.2 Uma sade e centenas de definies........................... 18
1.3 Ecologia e sade............................................................. 21
1.4 Fatores fsicos e qumicos.............................................. 30
1.5 Fatores biolgicos........................................................... 37
1.6 O ser humano e seu entorno tecnocientfico.............. 40
1.7 O fator informacional que se agrega no presente...... 44
1.8 Uma sntese provisria.................................................. 48
Captulo 2
As ideias sobre sade: de Hipcrates promoo
da sade................................................................................. 51
2.1 No princpio, Hygeia e Panaceia................................. 51
2.2 A hegemonia do modelo biomdico........................... 64
2.3 Epidemiologia e Geografia: o dilogo entre

saberes da sade coletiva.................................................... 72

6
2.4 Promoo da sade e sade ambiental....................... 77
2.5 Consideraes finais...................................................... 85
Captulo 3
A organizao dos servios de sade................................ 87
3.1 Ateno mdica e demanda pela sade...................... 89
3.2 Geografia dos servios de sade.................................. 93
3.3 Organizao dos servios de sade no Brasil.......... 100
3.4 Em busca de cidades saudveis e sustentveis....... 110
3.5 Consideraes finais.................................................... 114
Captulo 4
Sade: uma Geografia aplicada ...................................... 117
4.1 Histria da Geografia Aplicada................................. 120
4.2 A Geografia Aplicada no campo da sade............... 124
4.3 Classificao da Geografia da Sade......................... 128
4.4 mbitos de aplicao.................................................. 131
4.5 Recursos da Geografia da Sade............................... 133
4.6 As tcnicas e os modelos............................................. 136
4.7 O trabalho do gegrafo e sua relao com outros

profissionais........................................................................ 140
Referncias bibliogrficas................................ 145
Sobre os autores....................................................... 157

7
Apresentao
A sade coletiva um tema de interesse

crescente na comunidade geogrfica latino-
americana. Dentre os pases, o Brasil tem ocupado
lugar de destaque, uma vez que j organizou
seis simpsios nacionais de Geografia da Sade,
desde 2003, reunindo, aproximadamente, 400
pesquisadores de vrios programas de ps-
graduao, institutos de pesquisa e rgos
governamentais municipais, estaduais e federais.
A maioria dos participantes desses eventos foi
formada por profissionais de sade, principalmente
enfermeiros, bilogos, mdicos e farmacuticos.
Os gegrafos representaram cerca de 40% do total
de participantes. Esta composio mostra que a
Geografia da Sade um tema de interesse no s
de gegrafos, mas de profissionais de sade que
identificam esta subdisciplina como uma alternativa
para enriquecer a abordagem social e ambiental
dos problemas de sade. Esse movimento tem
como base a renovao da Epidemiologia, que
busca caracterizar os determinantes sociais e
ambientais dos problemas de sade; a preocupao
com o desenvolvimento da promoo de sade,
compreendendo o territrio como estratgia de
ao; e a necessidade de regionalizar o sistema e
os servios e aes de sade, entre outros fatores

8
ligados histria recente da sade coletiva.

Por outro lado, a Geografia da Sade, desde a
sua origem, tem sido calcada na resoluo de
problemas, permitindo a identificao de lugares
e situaes de risco, o planejamento territorial de
aes de sade e o desenvolvimento das atividades
de preveno e promoo de sade. Um dos
compromissos primordiais da Geografia da Sade,
no Brasil, contribuir para a consolidao da
poltica nacional de sade (SUS) e a reduo das
desigualdades sociais.
Analisando-se os trabalhos apresentados
nesses eventos, possvel concluir que as pesquisas
dos gegrafos brasileiros esto concentradas em
duas abordagens principais: o estudo de padres
espaciais de doenas, predominantemente as
infectocontagiosas (como a Dengue, a Malria e a
Leishmaniose), e o estudo da oferta e demanda de
servios de sade, desde a ateno bsica at os
servios de alta complexidade. Em funo desse
grande interesse, a Associao Nacional de Ps-
graduao e Pesquisa em Geografia (ANPEGE)
apoiou a formao de um grupo de trabalho,
para maior intercmbio entre os especialistas no
tema, em diferentes universidades brasileiras; e a
Comisso de Sade e Ambiente da Unio Geogrfica
Internacional (UGI) manifestou a inteno de maior
integrao com o grupo brasileiro.
Alm do Brasil, h tambm importantes
iniciativas em outros pases latino-americanos,
como Argentina, Colmbia, Equador, Mxico
e Cuba. O Programa de Geografia Mdica da
Universidade de San Juan (Argentina) a iniciativa
mais importante no desenvolvimento da iniciao
cientfica na graduao. Sob a coordenao do
Prof. Dr. Jorge Amncio Pickenhayin, o Programa
tm formado, nos ltimos 10 anos, bacharis em

9
Geografia da Sade, obtendo o reconhecimento da

Sociedade Argentina de Estudos Geogrficos (Gaea).
Na Colmbia, cabe destaque a participao
de gegrafos no Grupo de Epidemiologia e Sade
Populacional da Universidade do Valle (Calle).
Trata-se de um grupo de professores e estudantes
de Ps-graduao em Epidemiologia, de formao
multidisciplinar, preocupados em difundir os
resultados das investigaes entre os profissionais
dos diferentes setores interessados na sade
pblica e na comunidade em geral. Neste espao
de trabalho, h o engajamento de gegrafos no
desenvolvimento das pesquisas e na aplicao dos
conhecimentos no processo de tomada de deciso
em programas, planos e polticas de sade. Da
mesma forma, o grupo, sob a liderana do Prof.
Dr. Jaime Breilh, diretor da rea de Sade da
Universidade Andina Simn Bolvar, em Quito
(Equador), composto por pesquisadores de
diversos pases sul-americanos, sendo responsvel
pelo desenvolvimento do Observatorio Regional en
Salud Colectiva y Ambiente.
No Mxico, h pesquisadores em Geografia
da Sade em vrias universidades, como em
Guadalajara, Cidade do Mxico e Toluca. Nesta
ltima, onde est a Faculdade de Geografia da
Universidade Autnoma do Estado do Mxico, a
Profa. Dra. Marcela Virgnia S. Juarez realizou o I
Congresso Internacional de Geografia da Sade,
em 2007, quando se constituiu uma rede com a
participao de pesquisadores do Mxico, Argentina
e Brasil. Em 2009, o II Congresso Internacional
foi realizado em Uberlndia, concomitante ao
IV Simpsio Nacional de Geografia da Sade,
envolvendo um nmero maior de pesquisadores
na agenda comum. Essa iniciativa foi consolidada
em 2011, durante a realizao do III Congresso
Internacional, novamente em Toluca; e em 2012,

10
com a realizao do IV Congresso Internacional, na

UNESP de Presidente Prudente.
Gegrafos e epidemiologistas compartilham
muitas caractersticas em comum. Ambas profisses
tm uma longa histria, muitas vezes, entrelaada,
que se caracteriza pela necessidade de aplicar os
conhecimentos tericos em problemas prticos. O
desenvolvimento da Geografia Mdica foi resultado
da busca de relaes entre as condies ambientais
e as doenas, segundo a posio de uma parte dos
mdicos, ainda preocupados com os fundamentos
formulados na Antiguidade por Hipcrates, a
respeito da importncia do ambiente para a
qualidade de vida dos seres humanos. Foi esta
perspectiva ecolgica que estabeleceu as bases da
Geografia Mdica, especialmente aquela inspirada
na Teoria dos Complexos Patognicos de Maximilien
Sorre, segundo a qual as relaes ecolgicas entre
as enfermidades e os lugares seriam mediadas
por agentes biolgicos que, influenciados pelo
clima e outros fatores geogrficos, atuariam como
patgenos.
As ideias de Sorre mantiveram aberta essa
linha de estudo e esto sendo retomadas nos
trabalhos mais recentes dos gegrafos latino-
americanos, que estudam a sade. Contudo
observa-se a necessidade de uma viso mais global
do problema, uma vez que a preocupao em
compreender as doenas no suficiente para o
tratamento integral da sade coletiva. Essa viso
global busca valorizar outros conceitos, tais como
a promoo, a qualidade de vida e o bem-estar.
Dessa forma, nota-se uma tendncia de integrao
entre enfoques eminentemente fsico-biolgicos
e as abordagens da Geografia Social. Para isso,
h um grande interesse dos pesquisadores latino-
americanos na elaborao de projetos de pesquisa
envolvendo escalas mais amplas. Afinal, alm de

11
muitos problemas de sade comuns ao continente

americano, a compreenso de tais problemas e a
capacidade de interveno exige, cada vez mais, a
anlise dos processos de determinao social supra-
nacionais.
No mbito da Geografia brasileira,
destacam-se vrias experincias. O Laboratrio
de Biogeografia e Geografia da Sade da UNESP
de Presidente Prudente, coordenado pelo Prof. Dr.
Raul Borges Guimares, foi criado para desenvolver
estudos que correlacionam a sade coletiva
e os padres espaciais de condio de vida. O
Laboratrio tem o foco em problemas relacionados
sade ambiental, assim como a distribuio dos
servios de sade e sua acessibilidade. Desde 2008,
os estudos de vetores de doenas infectocontagiosas
aproximou a equipe do laboratrio das pesquisas
em zoogeografia. Com a insero no Programa Biota
da FAPESP e a responsabilidade pelas atividades
didticas da disciplina de Biogeogragia no curso de
graduao em Geografia, os objetivos do Laboratrio
foram ampliados, procurando-se reforar o suporte
ao ensino e s atividades de extenso.
Na Universidade Federal de Uberlndia, sob
a coordenao do Prof. Dr. Samuel do Carmo Lima,
est em funcionamento o Laboratrio de Geografia
Mdica e Vigilncia em Sade, desenvolvendo
pesquisas e atividades de extenso em promoo
da sade. Tambm se localiza na UFU o curso de
Graduao em Gesto em Sade Ambiental, uma
experincia inovadora de formao de tcnicos de
nvel superior para o planejamento de aes de
vigilncia sanitria e de gesto de servios de sade.
O Laboratrio de Climatologia da Universidade
Federal do Paran, sob a coordenao do Prof. Dr.
Francisco Mendona, tem produzido pesquisas
sobre a sade coletiva em diversos nveis,

12
mantendo uma proposta de acompanhamento

da infestao do mosquito vetor da dengue e da
transmisso da doena no Paran. Trata-se do
SACDengue, Servio de Alerta Climtico de Dengue.
Outra iniciativa que merece destaque refere-
se ao Ncleo de Estudos e Pesquisas das Cidades da
Amaznia Brasileira (NEPECAB), do Departamento
de Geografia da Universidade Federal do Amazonas.
Especialmente, as pesquisas a respeito das cidades
amaznicas localizadas na calha do Alto Solimes
levaram o grupo a se aproximar dos estudos de
Geografia da Sade, uma vez que as caractersticas
ambientais e da rede urbana na Amaznia Ocidental
exigem maior aprofundamento.
Tendo em vista o aumento da circulao
entre os territrios nacionais e as caractersticas
epidemiolgicas e sanitrias comuns de povos que
foram formados na interao com os outros, tem-se
um contexto socioespacial propcio produo de
unidades regionais transfronteirias.
Esse processo tambm se verifica no extremo
sul do continente, na regio da Patagnia, neste
caso, envolvendo cidades argentinas e chilenas
da zona de fronteira, o que foi objeto de discusso
de gegrafos da sade da Argentina, do Brasil e
de Cuba, em evento organizado em dezembro de
2009, na unidade acadmica da Universidade da
Patagnia Austral, em Rio Turbio.
O presente livro resultado desse esforo
coletivo e da busca permanente pela troca de
experincias e de dilogo entre campos de saberes,
especialmente da Geografia e da Epidemiologia.
A obra foi planejada para um pblico amplo,
envolvendo tanto estudantes de Geografia da
Graduao e Ps-graduao como estudantes e
profissionais de outras reas de interesse da sade
coletiva.

13
No primeiro captulo, Espao e sade,

estabelecemos conexes entre estes dois conceitos,
com enfoque na abordagem ecolgica e no
fator informacional que se agrega no presente.
No captulo dois, As ideias sobre sade de
Hipcrates promoo da sade, percorremos a
evoluo do pensamento geogrfico em sade, sem
perder de vista que ideias so sempre histrica e
socialmente contextualizadas. No captulo 3, A
organizao dos servios de sade, discutimos o
caminho metodolgico de estudo dos servios de
sade do ponto de vista da Geografia e de suas
interfaces com outras reas das Cincias Sociais,
como a Sociologia, a Economia e a Histria. Nas
duas ltimas partes deste captulo, enfocamos o
desenvolvimento da poltica de sade no Brasil e
os novos desafios para o fortalecimento da sade
pblica. Por fim, no captulo quatro Sade: uma
Geografia aplicada, analisando o papel do gegrafo
na sade coletiva, enfatizamos que no h barreiras
epistemolgicas capazes de isolar um campo to
importante como o da Geografia da Sade.
Os autores

14

15
Captulo 1
Espao e sade
Para os termos Espao e Sade, tm-se

por referncia a frase clebre de Santo Agostinho
(Sculo V): Se ningum me pergunta, eu sei; mas
se quero explicar-lhe o que me pergunta, eu no
sei. De fato, quem no entende o conceito de
espao, se a vida transcorre movendo-nos de um
lado ao outro, ocupando diferentes lugares? Quem
no sabe o que sade, sobretudo se est a ponto
de perd-la? O que parece simples no .
H muitas cincias que se referem
diretamente ao espao, como a Geografia, a
Geometria ou a Astronomia. Praticamente, todas
as demais o fazem indiretamente (no se pode
falar de Histria, Biologia, Qumica ou Fsica
prescindindo do espao). Contudo cada cincia
elabora seus prprios axiomas a respeito da
ideia de espao. Pode-se falar tanto de Regio
Mesopotmica como de regio torcica. Fala-
se da conquista do espao, em que no h
sequer alguma aluso mesma ideia que usa o
matemtico, quando diz que dois corpos no
podem ocupar o mesmo lugar no espao.

16
1.1 Espao geogrfico: forma e contedo
Em nosso caso, teremos que fazer um

primeiro recorte e dizer: o espao que agora
estamos abordando o espao geogrfico.
Os gegrafos reconhecem o espao como seu
campo de trabalho, como a matria-prima
a partir da qual realizam seus estudos. Por
esta razo, Hettner definiria a Geografia como
uma cincia do espao ou Raumwissenschaft
(1927). Esse espao geogrfico se caracteriza
por possuir mltiplos atributos de distribuio
dinmica e clara diferenciao. Neste contexto,
define-se a paisagem como um conjunto de
informaes situadas que se justifica por sua
condio espacial. Quando a paisagem possui
coeso e continuidade que a diferenciam de
outras unidades espaciais, temos uma regio.
Finalmente, intervm fatores de apropriao ou de
domnio, fala-se de territrios. A presena humana
confere ao espao traos que o transformam e lhe
do uma historicidade como construo social.
Distinguem-se duas formas de conceber o
espao: uma o toma como forma, e se estabelece
por meio de parmetros de localizao e contexto;
a outra, como contedo, e se define pelas
conexes que animam seu entorno (Figura 1).
No primeiro caso, fala-se de espao
euclidiano, porque o regem as trs dimenses
bsicas, presentes na geometria de Euclides:
largura, altura e profundidade (que, em
coordenadas esfricas, podem traduzir-se em
latitude, longitude e altitude). contedo, porque
admite a medio objetiva baseada em distncias;
define limites que marcam localizaes objetivas,
s vezes, pontuais, outras, lineares, de superfcie
ou de volume. genrico, porque admite leis e

17
generalizaes surgidas da abstrao. Patrcio

Randle o denomina locacional, porque define uma
ordem de coexistncia entre objetos concretos e
localizados (Randle, 1977, p. 363).
Figura 1 Formas de conceber o espao.
Fonte: Guimares, R. B.; Pickenhayn, J. A.; Lima, S. do C., 2014.
A alternativa dicotmica para esta

concepo o espao ecolgico, no qual o
importante a forma e os seus processos
funcionais de interao. Esta forma de captar
o espao se produz de um golpe, como uma
totalidade, que ingressa mente por meio de uma
imagem integral. Por isso, chama-lhe, tambm,
gestltico, em referncia corrente psicolgica que
sustenta que a mente capaz de configurar, pela
memria, conjuntos que so mais significativos
que a mera soma das partes que os conformam.

18
Desse modo, o espao manifesta-se em sucessivas

estruturas relacionadas com formas de ocupao,
trnsito e imposio. Aparecem, assim, o espao
vivido, o modelado, o dominado e o planificado,
todos eles marcados pela forte influncia do
homem, como fator de mudana para o entorno.
1.2 Uma sade e centenas de definies
Assim como a noo de espao mais

complexa do que parece, com a sade ocorre algo
similar. Produziram-se centenas de definies no
decorrer da histria. No presente, falar dela ainda
se envolver em controvrsias. Muitas vezes,
qualifica-se a sade como boa, m ou regular.
Mas que parmetros permitem medir e comparar
tais nveis?
Tampouco so iguais as maneiras de
entender a sade em lugares e tempos distintos.
Para diferenciar a qualidade da sade, pesaram,
na histria, alguns tabus prementes, como
a enfermidade, a misria e, principalmente,
a morte. As formas de alcanar esta ansiada
condio, chamada sade, foram passando
por diferentes estgios, desde a magia at a
Medicina, para chegar a um ltimo nvel, a
poltica, na qual se manifesta a ao social a
favor de um bem comum. Desde Hipcrates at
a criao da Organizao das Naes Unidas,
multiplicaram-se as definies, todas elas no s
pelos conhecimentos de cada poca, seno pelas
ideologias.
Na tentativa de sistematizar as diferentes
abordagens utilizadas no presente para buscar
uma definio, Kornblit y Mendes Diz (2000,
p. 17-25) classificam-nas em trs concepes,

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chamadas mdicas, e trs consideradas

sociais, alcanando, finalmente, uma sntese
que denominam ideal (Figura 2).
Figura 2 - Concepes de sade.
Fonte: KORNBLIT, Ana La y Mendes Diz, Ana Mara.
As primeiras concepes surgem da

abordagem dos profissionais mdicos e partem
da viso objetiva do organismo humano como
mquina. Como tal, pode decompor-se, andar mal,
tanto por alterao dos materiais que o integram,
como porque no se cumprem devidamente as
funes para as quais foi concebido. A sade,
neste enfoque, parece-se muito ao velho conceito
de ausncia de enfermidade, a partir do qual o
equilbrio fsico se projeta no campo somtico-
fisiolgico.
A concepo psicofsica aporta uma viso
mais subjetiva, uma vez que reconhece o fator
mental. Aqui, sade um campo de relaes entre
a psique e a soma, que influem diretamente no
bem-estar dos indivduos.

20
Com inspirao hipocrtica e direta

relao com a revoluo mdica do sculo XX, a
concepo sanitarista deixa a questo individual
para projetar-se no plano coletivo. Afinal, produz-
se um complexo de interaes entre o meio e
a sociedade. O meio (o ar, a gua e os lugares,
como diria Hipcrates) funciona como marco de
referncia, mas nada se falta quem o ocupe: os
homens (considerados como fator coletivo).
As trs concepes sociais so: a legal
(conforme a lei), a econmica e a cultural. No
primeiro caso, a sade considerada como um
bem que as pessoas possuem e que, como tal,
requer a tutela jurdica. O Estado deve atuar
nesse contexto para preservar o interesse comum
e preservar um direito que se refere integridade
dos indivduos.
A partir da concepo econmica,
entende-se que a sade um bem escasso e
acessvel que favorece ademais a produtividade.
Em consequncia, exige sua manuteno e
reproduo, por meio da inverso pblica e
individual. A concepo sociocultural, por ltimo,
entende que, para alcanar um desempenho
adequado dos papis sociais, para favorecer a
criatividade humana, necessria a sade como
atitude, como predisposio, como capacidade
inicial para poder trabalhar.
A definio de sade concebida pela
Organizao Mundial de Sade, desde o momento
de sua constituio, recm-terminada a Segunda
Guerra Mundial, pode ser considerada uma
concepo ideal, uma vez que aponta mais o
que deveria ser e descuida do que . Dentro
das crticas que se fizeram a esta concepo,
a principal a que assinala que a sade um
processo, e no um estado. H um continuum de

21
muitas dimenses, cujo resultado se expressa

em um gradiente, assim como se pode ser mais
ou menos bom. Mas a bondade, em termos de
perfeio absoluta, inalcanvel, em matria de
sade poder-se- falar de graus, de nveis, mas
nunca de uma realizao completa.
Chegamos, assim, a uma situao de
equilbrio biosttico, em constante mudana
e readaptao dinmica, que, alm de buscar
a harmonia sem alcan-la nunca de forma
absoluta , vai avanando e retrocedendo na
magnitude de suas variveis fsicas, psquicas,
sociais e espirituais, baseando-se em uma
constante disputa entre fracassos e sucessos.
Contrariamente, o equilbrio estvel, nesse
contexto, d por resultado a morte.
Esse equilbrio parte do que se produz
entre a sociedade e seu entorno, com intensos
processos de adaptao mtua. por isso que
a relao entre espao e sade, que levantamos
desde o comeo deste captulo, atributo e
condio do ambiente, concebido como um
sistema. O que envolve a sade um subsistema
que forma parte dele e que ser objeto de nossas
prximas reflexes.
1.3 Ecologia e sade
Cada rinco do globo , sem dvida,

um reflexo da natureza inteira. As mesmas
formas orgnicas se reproduzem sem cessar,
e se combinam de mil maneiras (Humboldt,
1845/1944, p. 216). Dessa forma, atravs do
Cosmos, esse autor deixa estabelecido uma
sucesso de conceitos que so a base da Geografia
atual e que, por conseguinte, constituem o

22
marco terico de onde pode construir-se uma

relao entre natureza e sade. A primeira ideia
que aparece a de holismo, como integrao de
totalidades que, por coexistncia em cada rinco
do globo, se vo unindo em verdadeiros grupos
de interao (a palavra humboldtiana mais
importante, Zusammenhang, vem literalmente de
colocar todos juntos).
Os organismos esto em constante
reproduo e coeso recproca. Reler este conceito
nos leva a pensar nas incontveis relaes que
se estabelecem no ambiente. E pensar que foi
escrito h tantos anos, quando ainda no se havia
acunhado o termo Ecologia!
o mundo das relaes, das combinaes
mltiplas entre o animado e o inanimado, o
que se oferece ao esprito inquieto dos seres
humanos h muito tempo. No comeo, sobreviver
seguramente consistiu em impor-se s foras
naturais, tanto aos elementos rios, montanhas,
desertos e meteoros como aos agentes biolgicos
predadores, parasitas e competidores. Hoje,
sobreviver implica controlar variveis muito mais
sutis e complexas, prprias de uma sociedade
tecnolgica, que maneja (mas nem sempre
domina) instrumentos perigosos para a existncia
integral do planeta. Para isto, preciso impor uma
revoluo conceitual para alcanar resultados
satisfatrios nestes renovados combates pela
Terra, muito diferentes daquelas batalhas
campais em que o ser humano do Paleoltico
dirimia a sorte singular com o veado ou com
a fera. Agora a sorte plural. Afeta-nos a todos
na mesma medida, ainda que, frequentemente, o
responsvel dessa sorte coletiva seja um s, ou,
ao menos, uma s espcie: a humana.

23
Dessa maneira, a atitude do homem

hodierno perante o ambiente abre um novo
espectro de relaes: interespecficas, enquanto a
espcie humana assume um papel diferente ante
as demais criaturas (porque agora pode definir
sua proteo ou seu extermnio com muito mais
eficincia que no passado), e intraespecficas, ao
propor uma forma de conduta social com que os
indivduos atuam frente ao meio, organizando-se
entre si para alcanar objetivos que derivam da
nova responsabilidade comum.
Ao mudar os termos da relao, modifica-
se tambm o grande conjunto que o ecossistema
num processo de ajustes, cada vez mais
sofisticado, o que vai fazendo com que a espcie
dominante padea de uma nova diferenciao. De
um lado, toda a humanidade, considerada como
vtima e agressora da situao, de outro, alguns
homens (os grupos que produzem contaminao,
os que provocam a eroso incontrolada, os que
contribuem com a extino de espcies, mas
tambm os que detm as catstrofes ecolgicas,
os que protegem a fauna e a flora, os que alertam
a comunidade dos perigos ambientais).
Assim, levar a problemtica da ecologia (e
mais particularmente da ecologia humana) ao
campo da sade supe um compromisso singular.
necessrio, primeiro, dar um olhar analtico s
distintas partes em jogo, para, apenas depois,
compreender o funcionamento do conjunto.
Logo, dever-se- proceder ao isolamento daqueles
aspectos desta unidade dinmica, que constitui o
subsistema da sade.
Comearemos, em consequncia, pela
classificao mais elementar dos fatores que
interatuam em um ecossistema. Aqui, j aparece
um fator muito ligado ao campo da sade, a

24
vida. Os elementos no vivos formam os fatores

abiticos; os vivos, os biticos. A eficincia dos
primeiros circunstancial. Os biticos tm
atitudes prprias para alcanar a eficincia e os
mais evoludos entre eles tm vontades, ainda que
sejam falveis.
Vejamos alguns exemplos simples: Uma
pedra de sal pode combinar-se eficientemente
com a gua, mas isto depender exclusivamente
das circunstncias: dever ocorrer no momento
adequado e no lugar adequado. E isto no
depende da pedra de sal! Uma planta, para
crescer a expensas desse sal, entre outros fatores,
pode estender suas razes e alcan-la. O ser
humano tem travado batalhas pelo sal, recorrendo
a refinadas estratgias. Contudo nem os mais
sofisticados atos gerados pela vontade asseguram
nenhuma destas duas coisas: o acerto e o xito da
empresa. A sade est proximamente ligada com
este parmetro de eficincia.
Cada um dos fatores de interao no
ecossistema cumpre determinados papis, que
requerem adaptao aos restantes. Esta funo
independente de sua condio abitica (que
promove mudanas fsicas e qumicas) ou bitica
(na qual as mudanas podem ser biolgicas e
culturais) de quem as gera. A adaptao depende
do xito de cada vnculo, num processo que
aponta a eficincia, visto que, muitas vezes, no a
alcana.
No clssico manual de ecologia de Clarke,
fala-se do ambiente crtico com um argumento
parecido: Nem sempre so favorveis para os
organismos suas relaes com o ambiente, e essas
ocasies no podem satisfazer obedientemente as
suas necessidades e evitar determinados perigos
(Clarke, 1971, p. 20). por isso que, neste

25
intercmbio entre fatores abiticos e biticos, s

em alguns casos os organismos conseguem vencer
a feroz concorrncia, cujo prmio, em geral,
sobreviver.
As principais aes que os organismos
desenvolvem so cinco: perdurar, dominar,
compartir, consumir e produzir. Todas estas tm
um gradiente que vai desde o sucesso (que est
no extremo positivo) at o fracasso (no negativo),
ainda que, tambm, possa registrar-se um estado
neutro (em que no h competio) (Figura 3).
Figura 3 - As principais aes dos organismos.

26
O impulso, por perdurar, implica muitas

facetas. A primeira delas a sobrevivncia,
e tambm pode completar-se pelo impulso
constante dos organismos para melhorar suas
oportunidades imediatas de desenvolvimento.
Neste caso, encontram-se tambm as estratgias
de procriao e de migrao que tratam de evitar a
extino da espcie. No s questo de esquivar-
se da morte, mas de deixar uma herana para as
futuras geraes.
Dominar um ato mais complexo. Supe
alcanar o controle sobre outros organismos e
conquistar, assim, benefcios em uma relao
desequilibrada. Em ecologia, expressa-se com
muita clareza no vnculo predador-presa, assim
como pode encontrar-se nas prticas culturais,
algumas delas nas quais o homem maneja os
animais e as plantas, como na agricultura e
na pecuria, transformando-o numa questo
interespecfica, como ocorre no caso da
escravido. As formas mais evoludas de domnio
so prprias do gnero humano, mas isto no
absoluto. Melissotarsus insularis, uma pequena
formiga de Madagascar, capaz de manejar
outras espcies como gado e fazer delas uma
classe servil e apta para a alimentao.
Compartir uma forma de relao muito
interessante, visto que pode encontrar-se em
todos os nveis, com organismos de uma ou
vrias espcies. Na simbiose, vnculo definido
pelo botnico alemo Anton de Bary no final do
sculo XIX, dois ou mais organismos, chamados
simbiontes, associam-se para obter benefcios
em comum. Tambm compartem com mtuo
proveito, ainda que numa relao menos estvel,
as espcies que praticam o mutualismo. Em
outras relaes, os resultados so negativos

27
() ou neutros (0), dando lugar a uma srie de

combinaes que se detalham na tabela 1.
Tabela 1 - Relaes interespecficas.
Nem sempre compartir, como se pode ver,

um exerccio tranquilo e isento de conflitos.
Os xitos de um, frequentemente, so o fracasso
de outros. Para que existam herbvoros,
necessariamente, h espcies que perdero parte
de seu aparato folhear, seus galhos ou seus
frutos. Um atum se move em guas ocenicas
depois de haver ingerido 11 vezes seu peso
(biomassa) de outros peixes. Ele compartilhou sua
mesa (como convidado a comer) com centenas de
peixes menores (eles como alimento).

28
Resta, agora, o tratamento de duas aes,

muito ligadas entre si: produzir e consumir.
Os fatores abiticos do ecossistema so os
primeiros reservatrios de nutrientes com que
conta a natureza. Em ciclos fsico-qumicos se
transformam, a partir das rochas que os contm,
em combinaes diferentes de elementos que
do origem a distintos minerais. Estes so
modificados, recompostos e transportados pelos
grandes agentes, tambm abiticos, como so o ar
e a gua (e suas verses planetrias, a atmosfera
e a hidrosfera), mobilizados pelos grandes motores
energticos, o Sol, mediante suas radiaes, e a
Terra, pelos seus movimentos, seus processos
internos e a gravidade.
Assim sendo, em dinmico processo de
constante transformao, esses fatores so
tomados pelos organismos para produzir matria
orgnica. Como realizada esta mgica converso?
So as plantas verdes, por meio da fotossntese, as
encarregadas de elaborar tecidos orgnicos, uma
resultante da combinao de energia proveniente
do Sol com os minerais proporcionados pela
litosfera. Esta proto matria biolgica, gerada a
partir da clorofila, d lugar s primeiras clulas
da cadeia. Esta produo volta-se para o consumo
numa sucesso de etapas na qual distintos
conversores orgnicos vo transformando os
tecidos vegetais em animais, e estes, em outros
tecidos animais, em etapas que vo configurando-
se em uma cadeia trfica (chamada assim porque
reflete a pirmide de alimentao centrada em
um duplo processo de produo e de consumo).
Aqui, intervm trs processos de concentrao,
que fazem decrescer, desde a base at o vrtice,
a energia, a matria e o nmero de organismos.
Produzir e consumir a grande base da cadeia
trfica que se transforma, em uma pedra angular

29
para a vida. Isto evidente no caso da Biologia,

bem como na Geografia, dedicada ao homem em
sua relao com o meio. No em vo, uma de suas
mais potentes definies simplifica o conceito em
poucas palavras: Geografia a cincia do homem
produtor-consumidor (George, 1969, p. 9).
Desse modo, as espcies, cada organismo,
os homens, em particular, todos se empenham por
participar com eficcia do grande banquete de
relaes que oferece cotidianamente a natureza.
Esta eficincia funcional tem muito a ver com a
sade. Um planeta eficiente um planeta que tem
boa sade. Sade tem as plantas que respondem
com solvncia aos desafios ambientais e tambm
os animais que desenvolvem com xito as cinco
aes bsicas: perdurar, dominar, compartir,
consumir e produzir.
Do mesmo modo, o conceito de sade
humana traz consigo esse padro ambiental
que est presente, como um circuito impresso,
em todos os processos de adaptao. Desde o
tomo ao ecossistema, passando por clulas,
tecidos, organismos, espcies e populaes, estes
processos definem um equilbrio que, quando
balana seus pesos, resolve de forma harmnica
os problemas do habitat, quando evita excessos,
pode chamar-se saudvel.
Frequentemente, atribui-se aos mdicos a
responsabilidade absoluta pelo controle da sade.
Como demonstrado, esta responsabilidade muito
mais complexa, visto que passa por milhares
de contatos simultneos. A sade (a humana,
com mais razo) uma resultante do desejo de
viver de cada um e de todos, simultaneamente.
Completamos: no s de viver, seno de viver
bem, de viver melhor, de viver mais.

30
1.4 Fatores fsicos e qumicos
Vimos a importncia da interao entre o

mundo bitico e abitico, assim como o valor da
energia principalmente a que provm do Sol
, para mobilizar os ciclos da natureza e a vida,
em suas distintas manifestaes, em estado
ativo. Para que este processo possa cumprir-se,
necessrio que se materializem muitas aes
e reaes, inicialmente, a partir de elementos
submetidos a mudanas fsicas e qumicas.
A sade muito sensvel distribuio da
matria no espao e s combinaes que ali se
encontram. Uma leve alterao circunstancial
na composio do ar, da gua ou do solo, de
onde o ser humano respira, bebe ou obtm seus
alimentos, respectivamente, pode terminar com
sua sade (ou ao menos, com o equilbrio que
teria antes dessa mudana). Tambm poderia
ocorrer o contrrio. Muitos pacientes com
infeces respiratrias contraram essa patologia
por se haver exposto a ambientes contaminados
(por exemplo, em minas de calcrio, sob os gases
de um incndio ou por influncia de emisses de
anidrido carbnico). A recuperao, muitas vezes,
se alcana mudando de ares, migrando-se para
ambientes mais secos e sem poluio.
O organismo humano (poderamos
falar dos restantes seres viventes, mas nos
circunscreveremos aqui nossa espcie) est
condicionado a uma srie de limites. Cada um
deles atua como uma barreira que impossvel
transpor em condies naturais. A engenharia
permitiu, com invenes, criar situaes
artificiais por meio das quais o homem pode
superar estas barreiras. Assim, um traje espacial
cria um microambiente que imita as condies

31
de normalidade, um aquecedor modifica o

entorno das pessoas, produzindo temperaturas
suportveis, e um filtro pode fazer da gua suja
algo bebvel.
Voltando aos limites fsicos e qumicos,
podemos observar que atuam como extremos,
por abundncia ou por escassez, colocando
o organismo entre dois pontos possveis. Em
condies normais e sem abrigo, o ser humano
resiste entre os 45C e 2 de temperatura
exterior, por exposio contnua. Como todos os
limites, este (aparentemente, o menos complicado)
tem muitas possibilidades de enfoque. Resistir
cinco minutos numa temperatura excessiva
uma situao bem diferente que suport-la por
vrias horas. Tambm muda o parmetro se o
que tomamos em conta a temperatura interna
do corpo (qualquer variante do normal, que de
27, afeta a sade e os limites se situam entre os
21 e os 43). Ademais, h uma importante gama
de variantes nesses limites se considerarmos
a forma que o corpo elimina calor por raios
infravermelhos, o que o toma, por exemplo, por
meio do exerccio ou ingerindo elementos quentes
ou de alto teor calrico. Por ltimo, esto os
grandes atenuantes que influem no entorno das
pessoas, tais como a moradia, a roupa e os artigos
tecnolgicos de conforto, como o ar-condicionado.
Tudo isto apenas corresponde
problemtica de um limite: a temperatura.
Como nos casos da presso externa e os nveis
de glicose, oxignio ou Ph nos lquidos internos
do corpo, a temperatura tem dois extremos. H
outros casos particularmente, o de todos os
txicos nos quais s h um ponto superior, visto
que sua ausncia total representa um ideal para a
sade.

32
Outros limites dependem da necessidade

de alcanar um equilbrio homeosttico, para o
qual necessrio cumprir, periodicamente, com
determinadas aes regulatrias. o caso da
respirao (uma apneia de dez minutos produz a
morte), a satisfao da fome ou da sede, a prtica
do sono e a faculdade de eliminar as excretas.
Tambm nestes processos h variantes no limite
alcanado, segundo sejam abruptos, graduais ou
reiterados.
Prticas como a interrupo sistemtica
do sono originam gravssimos transtornos fsicos
e psquicos; o colapso do sistema urinrio gera,
em pouco tempo, o envenenamento do sangue;
um nufrago pode morrer de sede rodeado de
gua de mar, devido ao efeito da concentrao de
sal; h finalmente formas de fome especfica,
como manifestava Josu de Castro, que implicam
uma alimentao deficitria em determinados
nutrientes.
Se detalharmos ainda mais a nossa anlise,
podemos concluir que qualquer elemento da
natureza que se apresente em excesso em tempos
e lugares determinados, pode considerar-se um
limitante da vida (excesso de rvores, de fogo, de
gua, de exposio solar, de pessoas, de insetos
e segue uma lista interminvel). Se tivssemos que
elaborar um quadro completo, no seria suficiente
um livro. Haveria que se pensar na resistncia a
presses mecnicas, qumicas, biolgicas, sociais
e psquicas. O que mais importante para o
tema que nos ocupa: das quais terminam sendo
patologias.
Os homens se localizam no espao
sob um processo de permanente dinamismo,
transformando-se, ora muito lentamente, ora
com rapidez; s vezes, alguns centmetros, outras

33
milhares de quilmetros, seguindo padres de

sobrevivncia. Por fim, movem-se perseguindo
melhorias econmicas, outras por questes mais
pueris, mas igualmente imprescindveis, como
alcanar um copo dgua, sair de uma habitao
cujo ar se tem rarefeito ou tomar um medicamento
receitado.
Cada pessoa transita, permanentemente,
por um mapa pessoal que se parece muito com
os Sistemas de Informao Geogrfica (SIG),
que nos oferecem os computadores. Estes
programas funcionam como uma base de dados,
onde cada informao est georreferenciada
segundo coordenadas precisas. O SIG organiza
esta informao em mapas que tm uma dupla
qualidade: a) podem relacionar dados de distintas
categorias e b) se administram segundo camadas
(layers) que aparecem ou no, de acordo com as
necessidades do usurio.
Imaginemos, agora, um SIG mental
(Figura 4), onde apaream as localizaes e
possibilidades de acesso dos distintos fatores
fsico-qumicos necessrios para satisfazer a
sobrevivncia (ou apenas, um saudvel conforto).
Esta construo tambm se organizar em
camadas uma para cada fator e nos permitir
observar as relaes. Outra de suas caractersticas
ser a posio: o espao estar sempre centrado
no indivduo ou na comunidade que o executa.
Os limites desse mapa sero o horizonte dessa
pessoa ou grupo, horizonte que, ademais, poder
expressar-se em distintas escalas.
O seu SIG mental pode estar centrado
em sua moradia, que o lugar em que se
encontra, mas se mover medida que voc o
faa, acompanhando-o com o horizonte. Se voc
tem frio (uma reao fsica), recorre ao layer que

34
o conecta com a possibilidade de aumentar a

temperatura do ambiente, de onde podem fazer
trs informaes situadas: a cozinha, onde est o
fogo; o armrio, onde se guardam os agasalhos;
e as janelas, por onde entra o vento. Se voc
decide ir cozinha, este mapa ad hoc o informa
que muito prximos esto as janelas abertas, de
modo que, em um s ato, voc pode realizar duas
aes que lhe permitem recuperar a temperatura
corporal.
Figura 4 - SIG Mental.

35
Imaginemos, agora, que voc tem um alto

ndice de cromo no sangue; quando o mdico
lhe pergunta a respeito de seus hbitos, dever
recorrer a mapas um pouco mais complicados
como os que o relacionaram com curtumes
de couro, oficinas de produo de ao ou
galvanoplastia, indstrias, cujo processo podem
contaminar com cromo.
Cada fator tem seu layer, estas camadas
so combinveis entre si e, alm disso, os
horizontes so modulares e se adaptam aos
requerimentos para nos permitir as tomadas de
deciso que, em ltima instncia, representam
deslocamentos.
Os ciclos da natureza, especialmente
comandados pelos dois principais, que so o ciclo
da energia e o da gua, produzem constantes
mudanas no espao geogrfico, condicionando a
superfcie terrestre a uma srie de diferenciaes.
Os elementos se distribuem de forma desigual
no planeta e, do mesmo modo, so distintas
as alternativas em que o homem tem de ter
boa sade. O fluir de energia, principalmente
desde o Sol, d lugar a diferenas de presso
e temperatura no planeta, que mobilizam os
elementos de um lugar a outro principalmente
por meio dos ventos dando-lhes oportunidade
de mesclar-se e produzir reaes qumicas.
Consequncia direta do anterior o ciclo da gua,
que conduz partculas dissolvidas por nuvens,
rios e mares. A cadeia se completa com outros
ciclos biogeoqumicos, que arrastam nutrientes.
Alguns deles muito abundantes no planeta (e,
por isso, denomina-os macronutrientes) e outros
muito escassos, denominados de traos. Dentro
do primeiro grupo, aparecem elementos como o
carbono, o hidrognio, o oxignio e o nitrognio e,

36
em segunda linha, o clcio, o fsforo, o potssio,

o magnsio e o enxofre. Entre os traos, que
representam apenas 3% dos recursos totais,
podemos citar o cobre, o ferro, o cloro, o zinco,
o ouro e o iodo. H muitos mais, tantos como
registra a tabela peridica, mas seria pouco
importante sua enumerao.
Cada um tem sua cartografia, uma vez
que suas respectivas camadas, ou layers, podem
combinar-se, tambm podemos reconstruir um
interessante mapa de oportunidades, relacionado
com a sade. Este piso biogeoqumico mudou
notoriamente atravs da histria da humanidade.
Essas mudanas eram quase imperceptveis na
Antiguidade e no Medievo, mas adquiriram uma
acelerao prodigiosa com a Modernidade. Nos
ltimos cem anos, essas localizaes se moveram
de forma to rpida que se fez necessrio segui-las
por meio de modelos dinmicos. Estas mudanas
se devem ao do ser humano, mediante seus
empreendimentos industriais, o que permitiu a
acumulao artificial destes elementos com perigo
para a sade individual e coletiva.
H um jogo de ida e volta, quando se
produzem tais concentraes. Para isso, teramos
que recorrer ao conceito de dose e resposta.
Imaginemos que nos ofeream chocolate: um,
dois e trs tabletes podem nos produzir prazer,
mas chegar a um ponto em que nos trar um
efeito pernicioso ao organismo. Isto ocorre quando
a dose supera nossos limites de resistncia; a
resposta comea a ser negativa e atua como um
sinal para nos prevenir. Do mesmo modo, no nos
mata o arsnico, que, em pequenas doses, pode
curar enfermidades como a leucemia.

37
1.5 Fatores biolgicos
Uma parte importante da relao espao e

sade est associada com a Biologia, conforme j
abordado. A chave deste vnculo volta a estar na
palavra equilbrio.
Quando repassamos os atributos da
pirmide trfica, vimos um espiral ascendente
iniciada com os nutrientes, fatores abiticos,
que aportam os minerais necessrios para
construir as primeiras clulas vivas. Com o
processo da fotossntese, ativado pela energia
da luz e motorizado por complexas molculas
de clorofila, as plantas verdes transformam
nutrientes minerais em tecidos vegetais,
mediante um intercmbio bioqumico, que requer
oxignio, anidrido carbnico do ar (ainda que
exista a variante anoxignica ou bacteriana) e
gua com nutrientes que absorvem as razes e
integram a seiva. Em sucessivas etapas, formam-
se carboidratos, entre eles, glicose, lipdeos e
protenas.
Esse processo maravilhoso o que habilita
o primeiro nvel trfico. por este motivo que a
esses organismos, sem os quais a cadeia no
poderia estruturar-se, denomina-se produtores.
Em realidade, so os nicos que geram matria
orgnica a partir da inorgnica. Como se pode ver
neste desenvolvimento, a gua, a luz, o ar e os
minerais providos no solo so indispensveis, mas
sua ausncia ou escassez atuam como limitantes.
Os consumidores se escalonam em
vrios nveis, conforme se alimentam de plantas
(herbvoros) ou de outros animais (carnvoros).
H espcies que tm vrios nveis de carnvoros
detrs (como os golfinhos) e outras, um s (como
os jaguares). H, contudo, algumas excees,

38
como so os onvoros, cuja dieta alterna vegetais

e animais (como os ossos ou o homem) e em
casos raros, como vegetais que se alimentam
circunstancialmente de animais (plantas
insetvoras, como a Drosera) e moluscos, que so
capazes de realizar, alternativamente, uma forma
de fotossntese.
Mas, o que ocorreria se toda a cadeia
alimentar se desenvolvesse sem controle?
As plantas, seguramente, acabariam com os
nutrientes do solo e o planeta terminaria inundado
de corpos mortos e dejetos biolgicos. Para fechar
este circuito, esto os saprfitos (de saphron
= ptrido), que so essencialmente bactrias e
fungos, mas tambm animais em uma ampla
gama, que vai desde os catadores, como o abutre,
o condor ou a hiena cuja funo favorecer o
processo de decomposio dos tecidos orgnicos
para transform-los novamente em nutrientes.
Desse modo, o ciclo se mantm em um constante
processo autorregulado. A este equilbrio tambm
se pode chamar sade em termos ambientais.
Vejamos, agora, como intervm estes
fatores biolgicos na relao espao-sade:
Em primeiro lugar, devemos partir da condio
biolgica das pessoas. A sade est relacionada
com a autoecologia do ser humano, entendendo-
se como aquela variante, que, em vez de estudar
as relaes de todos os organismos de uma
biocenose entre si e com o meio que habitam,
ocupa-se dos organismos de uma s espcie (em
nosso caso: Homo sapiens sapiens).
A grande maioria dos agentes (quem
transmite) e vetores (quem transporta)
responsveis pelos processos infectocontagiosos
so parasitas do homem ou de outros organismos
que atuam como intermedirios. Outras patologias

39
se produzem pela interferncia ou colapso de

relaes de simbiose ( o caso da flora intestinal)
ou do comensalismo (no caso de alguns fungos).
O uso de antibiticos uma clara mostra do papel
do amensalismo na farmacopeia moderna.
O lugar e a funo de cada espcie dentro
do ecossistema (estes conceitos so denominados,
tecnicamente, habitat e nicho) so de grande
transcendncia para a sade humana. Tanto as
localizaes como a estratgia de sobrevivncia
dos organismos so dinmicas e vo mudando
segundo processos de adaptao que, s vezes,
se cumprem em lapsos breves, que no excedem
a durao da vida de um organismo, e outras
em perodos longos, que se transformam em
verdadeiras mutaes para as espcies.
A Etiologia, disciplina biolgica que se
ocupa do comportamento, define duas grandes
modalidades adaptativas dos seres vivos,
tanto ao meio como aos outros organismos,
chamadas estratgias K e r. No primeiro caso,
muito importante o parmetro de densidade
de saturao, denominado com a letra K e, no
segundo, fundamental a taxa de incremento
(nomeada como r) em seu ciclo vital.
As espcies que aplicam a estratgia r
so muito pequenas bactrias, mosquitos
e se reproduzem em forma exponencial. Com
este recurso podem superar as mudanas do
ambiente, porque, ainda que a maioria morra com
o impacto, sempre sobram alguns exemplares
que rapidamente podem repor o estoque
(Restrepo, 2007, p. 188). Contrariamente, as de
estratgia K so maiores e longevas. Tm grande
capacidade de adaptao e esto muito mais bem
preparadas para competir. Ainda que tenham
menor quantidade de filhos e se desenvolvam com

40
lentido (isto , porque empregam muito tempo

e energia para que suas crias alcancem grande
efetividade frente ao meio), so capazes de superar
as adversidades ambientais. Os carvalhos, os
pardais e as raposas so K.
Levando isto ao campo da sade humana,
podemos assinalar que, tanto os mosquitos
Anopheles (malria), Aedes (dengue e febre
amarela) e os dpteros Phlebotomiae (leishmaniose)
so tpicos casos de estratgia r; j os triatominos,
que transmitem o Mal de Chagas, so K. A forma
de combat-los, em consequncia, deve ser muito
diferente.
1.6 O ser humano e seu entorno

tecnocientfico
A sade um bem precioso para o ser

humano. A civilizao acompanhou seu processo
evolutivo com o crescimento da cincia e da
tcnica, mas medida que ia alcanando sucesso,
aplicou parte desses resultados para melhorar seu
quadro sanitrio. Nesse processo, como em tantos
outros que liderou o homem, mais que se adaptar
ao ambiente, produziu mudanas para se adaptar
a ele.
O percurso tecnolgico to antigo como a
civilizao. Os primeiros instrumentos um pau,
uma pedra j podem se inscrever na histria da
tecnologia. Entre estas primitivas ferramentas,
houve algumas que estiveram ligadas com a
sade. Contudo, durante milnios, o impacto
desses apetrechos materiais no foi significativo
para o ambiente. Foi a partir dos ltimos duzentos
anos, que essa influncia comeou a se fazer
notria, cada vez com maior intensidade.

41
Dos primitivos paus cavadores e arados,

a agricultura passou aos tratores pesados,
debulhadoras e outros elementos pesados que
resultassem letais para essa tnue camada
de hmus e minerais que se chama solo. As
comunicaes se fizeram rpidas e eficientes, a
custa de um forte efeito contaminante gerado por
rudo, gases e ruptura de ecossistemas, passando
por vias e caminhos. As guerras j no so mais
um simples enfrentamento entre couraas e
lanas; agora, os tits so porta-avies, tanques
e bombas de destruio em massa. As cidades
adquiriram um tamanho tal que j podem
ser consideradas estruturas prprias de uma
Geografia fsica monumental, com montanhas
os arranha-cus , redes de drenagem ruas
e avenidas por onde circula a gua depois da
chuva , e at uma climatologia prpria as
chamadas ilhas urbanas de calor.
Desse sistema tecnolgico, completo de
mquinas e instrumentos, depreende-se um
subsistema dedicado sade. Este subsistema
tem entradas diversas de energia e matria que,
por um lado, afetam o ser humano e, por outro,
liberam-no.
Como todo sistema, este tem a finalidade
de processar estas entradas para gerar um
produto que, aqui, aponta o ser humano, em sua
dupla condio: individual e social. H, neste
processo, um jogo dialtico entre negativos e
positivos, entre morte e vida, entre enfermidade
e resistncia. Tambm o cenrio duplo, ainda
que os conceitos se interpenetrem: ambiente e
sociedade. A organizao deste sistema constitui
o filtro principal que separa os aspectos prprios
condio que perturba a sade (e que pode
vir da herana, ser adquirida pela ao de um

42
transmissor, resultar do processo degenerativo

motivado, principalmente pela idade ou por
leses) e a interveno que procura det-la (aqui
aparecem as atividades profissionais, por meio
da preveno, o diagnstico, o tratamento e a
cirurgia).
O processo prprio do sistema toma todos
os dados surgidos das instncias mencionadas
para canalizar a resposta ao entorno. Para isso,
fazem-se necessrios os recursos de diversos
tipos, entre os quais se destacam a infraestrutura
construtiva, os aparatos que controlam a
bioengenharia, a farmacopeia e, vinculando todos
estes elementos, a gesto humana que recai,
geralmente, nas mos dos mdicos.
O feedback desse sistema retroalimenta as
entradas, a partir dos resultados, e seu impacto
na sade dos seres humanos, proporcionando
nova informao a respeito da sade que modifica
o ingresso de matria e energia do entorno
(Figura 5).
Um exemplo do sistema funcionando, uma
ilha imaginria, o sistema de sade (subsistema
do sistema ambiental) recebe, do entorno, energia
e matria. A primeira provm, inicialmente, do
Sol e dos ciclos que este mobiliza e que produzem
mudanas no tempo local, intercmbio de
elementos devido circulao de gua (chuvas) e
outras formas de intemperismo. Neste contexto,
organiza-se a pirmide trfica, onde a energia se
alterna com a matria (passando de elementos
abiticos a biticos e vice-versa). Estes processos
naturais se complementam com outros humanos,
de importncia crucial. H ingressos ilha que
podemos contabilizar como imigrao e que
representam entrada de pessoas, mercadorias
e dinheiro (este , em ltima instncia, energia).

43
De todos estes elementos que ingressam como

dizia von Bertalanffy, em forma desordenada,
de acordo com a segunda lei da termodinmica4
(1976, p. 39) , a maioria tem relao indireta com
a sade. Uma parte diretamente responsvel:
entre os fatores negativos, pelo ingresso de
germes patgenos transmissveis, estimulantes
perigosos e armas; entre os positivos, pela
chegada de mdicos, recursos para a preveno,
medicamentos, equipamentos mdicos,
instrumental etc.
Figura 5 - Sistema tecnolgico.
Uma triagem inicial em nosso caso, os

organismos administrativos e os centros de sade
da ilha organiza as entradas, definindo aspectos
positivos, relacionados com a vida, o bem-
estar e as possibilidades de resistir a aspectos
negativos, como as enfermidades e incapacidades
dos moradores da ilha. Organizam-se, assim,
os dados de afeco e interveno mediante um
processo que apela aos recursos com que contam

44
os habitantes, tanto no mbito social como no

individual, em forma de ajuda comunitria, em
clubes, instituies benficas, sanatrios etc.
A eficincia desse processo se ver na
sade da populao. Neste ponto, h mecanismos
de retroalimentao que voltam entrada para
favorecer a proliferao de prticas exitosas,
evitar o ingresso de enfermidades transmissveis,
ordenar a construo de hospitais naqueles
lugares onde sua presena seja estratgica, ou
convidar profissionais que venham ilha para
melhorar as prticas de promoo, preveno ou
ateno sanitria.
1.7 O fator informacional que se agrega no

presente
Para abordar esta questo, ser conveniente

voltar um pouco teoria.
Com a evoluo prpria da civilizao
humana, a cincia e a tcnica passaram a ser
alm de um elemento de sua histria, para
transformar-se na chave do presente. Milton
Santos observaria que sua definio de espao,
como conjunto indissocivel de sistemas de
objetos e de sistemas de aes, s inteligvel se
considerarmos o meio geogrfico como um meio
tcnico e agrega informacional (Santos, 1997,
p. 23). Sistemas de objetos e sistemas de aes
colidem numa faixa que no o presente, mas se
parece muito com este. Milton Santos o chama
presente estendido, referindo-se a essa rede
de localizaes cambiantes de tempo limitado,
na qual se faz visvel a paisagem como um
entrecruzamento de informaes e tecnologias.

45
O espao adquire, assim, uma estrutura

tcnico-informacional. Os dados se transformam,
nesse presente estendido, numa chave sem cuja
interpretao no h possibilidades de integrao.
Esta a nova ferramenta de controle da natureza;
quem no pode decifrar as informaes (e muito
particularmente aquelas que esto situadas e
mudam de localizao) no pode se encaixar no
mundo.
Essa questo pode aplicar-se aos processos
de adaptao e mutao que produzem os agentes
e vetores biolgicos dentro de seus complexos
patgenos. Neste caso, existe um constante
processo de ida e volta entre a sociedade e os
vetores e agentes patgenos. O fundamental
neste modelo so as informaes, o intercmbio
de dados que a tecnologia promove e manipula
mediante novos inseticidas, condutas cambiantes
dos parasitas potenciais, resistncia a estratgias
de preveno de enfermidades, medicamentos
mais efetivos, mudanas nas estratgias de
promoo da sade. Desse modo, o meio
geogrfico informacional gera como resposta
a proliferao de tcnicas promovidas pelo
desenvolvimento cientfico.
No presente, a sade tem uma influncia
transcendente por parte do Sistema Informacional,
que gera alteraes tanto no corao do modelo
como no mbito mais especfico de ateno da
sade. Paralelamente, vivemos uma mudana
paulatina do paradigma biomdico, que, todavia,
dominante, para o paradigma contra-hegemnico
da sade coletiva (Figura 6).
Para chegar a esta ideia integral de
sade como centro, foi necessrio passar,
alternativamente, por modelos centrados em
outros fatores, como o ambiente, as cincias

46
Figura 6 - Sistema informacional.
Raul-Samuel - 14x21.indd 46
19/02/2015 15:41:31
47
mdicas e a populao. Este aspecto da histria

se ver no captulo 2, por isso, vamos nos
concentrar apenas nas influncias entre esses
fatores, a partir de um modelo inicial, dominado
pelo ambiente, onde o ser humano teria poucos
recursos tcnicos para sobreviver aos complexos
patognicos que o rodeiam. Em uma segunda
etapa, a Medicina se inspira no ambiente para
apropriar-se de uma tecnologia capaz de realizar
uma prtica que, at esse momento, s realizavam
os magos: curar. Na etapa seguinte, a Medicina
passa a dominar a populao como grupo social,
adicionando tecnologia um apoio muito mais
slido desde as cincias bsicas.
Nesse ponto, o conhecimento comea a
abrir-se a uma srie de campos de investigao,
que ampliam o espectro de ao dos mdicos, para
projetar-se numa sade de melhor qualidade,
maior alcance e melhores resultados. Entram em
cena, em suas facetas aplicadas, a Psicologia, a
Biologia, a Geografia, a Sociologia, a Antropologia
e tambm a Qumica, a Fsica, e at mesmo a
Ciberntica. Isto no foi uma novidade; j ocorria
antes. Agora, a inovao que consistiu o centro do
modelo se definiu pelo problema, ou seja, a sade.
A outra grande novidade que a influncia maior
passou dos enfermos, dos mdicos e da tecnologia
ao que chamaremos sistema informacional.
Por isso, fez-se uma reviso dos
conceitos de Milton Santos antes de entrar no
desenvolvimento deste tema. O sistema de sade
como um grande espetculo a laser, onde cada
raio tem um sentido e contribui para a viso de
conjunto. Tudo est em movimento e, como em
nossa comparao, a posio relativa no espao
de cada informao, assim como seu alcance e
atributos, contribuem para compor uma situao

48
sanitria que, perfeitamente, pode expressar-se

por meio de um mapa.
nesta tarefa em que se encontram os
gegrafos da sade, atuais membros dessa
comunidade de cientistas, cujo estatuto
epistemolgico radica na compreenso de um
problema que lhes comum. Assim como a sade
j no est presa, como era no passado, trgica
ideia da enfermidade e sua sombra aterradora,
a morte, do mesmo modo, as distintas cincias
convergem para um problema comum para
fornecer sua abordagem ao entrecruzamento
tecnolgico em um meio que se desdobra
em um presente estendido, como anuncia
Milton Santos, e s se explica pela interao de
informaes situadas no espao.
1.8 Uma sntese provisria
Este primeiro captulo nos permitiu

abordar dois conceitos: o de espao e o de sade.
A princpio, parecia simples, mas nem tudo to
simples o quanto parece!
Encontramos-nos com vrias perspectivas
para compreender que o espao (particularmente,
na Geografia) , ao mesmo tempo, forma e
contedo. Por sua parte, a sade tem muitas
formas de abordagem. Podemos conceb-la como
forma de equilbrio ou como um bem; uma
harmoniosa relao entre os seres humanos
e seu entorno ou, como a O.M.S. considera,
um completo estado de bem-estar. Tambm
a considerou como uma atitude para o vnculo
social. , em ltima instncia, um processo
para o qual convergem aspectos vitais que o
indivduo comparte com seus congneres atitudes

49
fsicas e mentais em um continuum, que admite

bons e maus momentos, bem-estar e conflito
interior, situao que se vai regulando, tanto no
plano individual como no social, definindo-se o
equilbrio homeosttico prprio da vida em todas
as suas manifestaes.
Recorremos, tambm, a aspectos da
ecologia (e, em particular, da autoecologia
humana), para entender as relaes entre sade
e espao, ou intra e interespecficas. Por esse
caminho, analisamos a pirmide trfica e vimos
o ser humano em distintas situaes, s vezes,
atuando como onvoro; outras, como predador,
afetado por outras espcies que, atuando como
agentes ou vetores, condicionam sua sade.
Por esse caminho, ingressamos no estudo
de fatores fsicos, qumicos e biolgicos que,
permanentemente, atuam no organismo humano
e na trama social. Estes se distribuem no
ambiente e geram localizaes que, interpretadas
como se fossem sadas cartogrficas de um S.I.G.,
nos permitem concluir a grande importncia da
Geografia da Sade para captar a essncia das
questes sanitrias.
Por que concebemos a sade como um
sistema? Voltamos a adentrar na teoria para
compreender as relaes de um sistema suas
entradas, suas sadas, seu processo interior e o
feedback que aporta sua retroalimentao com o
entorno, a transformao de entropia em ordem e
a relao entre matria e energia. Em um sistema
de sade, intervm aspectos negativos e positivos,
todos em conjunto para alcanar a finalidade do
equilbrio.
Adentrados j nos fatores humanos,
conhecemos, da mo de Milton Santos, por que
a sade se insere em um complexo cientfico

50
tecnolgico e, mais recentemente, informacional.

Este modelo, baseado em uma nova concepo
de sade, influenciado pelo paradigma centrado
na ideia de sade coletiva, participa deste
entrecruzamento informacional por meio de dados
e aes situados no espao.
Esse centro , finalmente, algo recente.
Modelos anteriores tiveram como foco o ambiente,
as cincias mdicas e a populao. Estes
dependem do estado de avano da tcnica que
se destacaram distintos fatores, prprios de cada
poca.
Uma vez mais, reconhecemos que a sade
um processo dinmico, um presente estendido
atravs do qual se manifesta o espao. Seria
demasiado inocente pensar que o que hoje vemos
e entendemos por espao e sade definitivo. Pelo
contrrio e afortunadamente , a historicidade
que estes conceitos encerram fazem-nos supor
num grau muito prximo certeza que
aguardam muitas surpresas aos investigadores
do futuro. A sade um sistema em evoluo,
em que se reafirma dia a dia a problemtica da
existncia e que, consequentemente, redefine-se
em forma constante.

51
Captulo 2
As ideias sobre sade:

de Hipcrates promoo
da sade
Muitas doenas associadas ao mundo

moderno j eram conhecidas na Grcia Clssica,
tais como a sfilis, a lepra, a tuberculose, o
paludismo e a febre tifoide. A compreenso dessas
doenas, bem como suas teraputicas, convergia
para uma viso de natureza universal e una,
dinmica e em equilbrio. Terra, fogo, gua e ar
eram os componentes fundamentais da natureza.
A doena era o resultado do desequilbrio
entre esses elementos e, ao mesmo tempo, um
movimento da natureza no sentido de um novo
equilbrio. A cura dependia muito da alimentao
e de condies ambientais favorveis ao rearranjo
do todo por meio da mobilizao das foras
contrrias do organismo, tais como: o quente e o
frio, o seco e o mido.
2.1 No princpio, Hygeia e Panaceia
Na tradio grega clssica, a enfermidade

se manifestava quando os fluidos internos do

52
organismo humano (humores) encontravam-se em

desequilbrio. O processo de cura era resultado da
eliminao dos fluidos que estivessem em excesso
ou em estado de putrefao. No havia a ideia de
contgio. Era inconcebvel que a doena pudesse
ser transmitida de uma pessoa para outra. Os
mdicos gregos concentravam-se na descrio
dos sintomas e no desenvolvimento das doenas,
procurando apresentar alternativas teraputicas
para cada uma.
Dessas preocupaes, decorria a tenso
original entre os mdicos gregos preocupados
com a sade individual ou a sade coletiva, o
que se retratava na mitologia pelas divergncias
de Panaceia e Hygeia, as filhas de Asclpio, o
deus da arte e da cura. Panaceia era a guardi
dos medicamentos e dos poderes de cura
dos medicamentos aplicados nos indivduos
doentes. Hygeia carregava consigo a sabedoria
da restaurao do equilbrio das aes humanas
nos ambientes coletivos. Da se origina o termo
higienismo (hygieins) para referir-se s prticas
que podiam manter ou restaurar a sade (hygeia).
Essa compreenso higeica da relao
entre sade e ambiente foi sistematizada, em
termos racionais e metdicos, na obra Ares,
guas e lugares, por Hipcrates (460 a.C. - 377
a.C.). Hipcrates dizia que o mdico, ao entrar
em uma cidade, deveria considerar sua situao
em relao aos ventos e ao nascer do Sol.
Deveria considerar tambm se a cidade estaria
posicionada em relao ao norte ou ao sul, para
o nascente ou ao poente, assim como a qualidade
de suas guas. Se as guas so pantanosas e
suaves, ou se saem de rocha e de partes elevadas,
se salobras e imprprias para cozinhar. Se a terra
est nua e deficiente em gua, ou arborizada e

53
bem regada, e se est em uma depresso ou em

partes elevadas.
Hipcrates considerava a sade como
resultado da relao das populaes com o
lugar onde viviam. Considerava os aspectos do
meio fsico, biolgico e climtico, e tambm o
estilo de vida. Para ele, entender o ambiente
era fundamental, mas este no era somente o
fsico e o climtico, era o das relaes humanas,
do trabalho, da cultura e do cotidiano. Assim,
igualmente era o estudo das estaes do ano e
os efeitos sobre os lugares; assim como o modo
em que os habitantes viviam, quais eram suas
atividades, se gostavam de beber e comer em
excesso, ou gostavam de exerccio e de trabalho.
O que Hipcrates dizia era que o mdico deveria
reconhecer o contexto ambiental que explica as
doenas (Hippocrates, 1999).
Desse modo, para referir-se ao incio da
sade na Geografia, ou, quem sabe, da Geografia
na Sade, preciso estudar Hipcrates. A
Medicina hipocrtica era mdica porque buscava
as causas da sade e da doena nos fatores
geogrficos. A prpria cura deveria ser buscada
na natureza, e no na magia e nos espritos.
A influncia dessas ideias hipocrticas
perdurou por muitos sculos e ainda era
predominante na Europa at o sculo XVIII.
O mundo moderno teve acesso a esses
conhecimentos por intermdio dos rabes,
que traduziram os manuscritos gregos e os
transmitiram filosofia escolstica, no perodo
de domnio muulmano mantido na Europa
Mediterrnea, entre os sculos VIII e XI.
Crdoba, na Espanha, foi o principal centro
de difuso desses conhecimentos. Sua biblioteca,
organizada pelos rabes, possua mais de 60 mil

54
volumes, dentre os quais as obras de Homero,

Plato, Scrates e Aristteles. Alm de inmeros
textos poticos, jurdicos e histricos, os estudos
hipocrticos testemunhavam os conhecimentos
mdicos dos gregos clssicos e representavam a
maior referncia das prticas mdicas daquela
poca.
Foi da que surgiu a Teoria dos Miasmas,
segundo a qual alguns lugares eram insalubres
porque emanavam miasmas, ou seja, substncias
que eram originadas no apenas nos pntanos,
mas de todas as coisas estragadas e podres, que
eram difundidas nos lugares, pelo ar e pelas
guas (Scliar, 2007; Czeresnia, 1997). De
acordo com a Teoria Miasmtica, as doenas
se estabeleciam em uma relao hipocrtica
da sade com o meio ambiente, sobretudo
quando se atribua este contato s condies de
vida e trabalho das populaes. Neste caso, a
compreenso era bastante holstica, e o ambiente
no aparecia como um simples elemento que
influenciava a sade.
Na Europa do sculo XVIII, a limpeza
corporal e das roupas era precria, porque o sabo
era caro e o frio intenso. As cidades eram muito
sujas. Havia, tambm, a ideia de que os perfumes
podiam combater os efeitos nocivos dos miasmas.
Como os perfumes tambm eram caros, somente
os mais ricos podiam utiliz-los, em substituio
aos banhos. Ento, alguns comearam a dizer
que seria prefervel eliminar os odores, em vez de
escond-los. Este pensamento foi a base para a
doutrina do Higienismo na Europa do sculo XVIII
e, at a metade do sculo XIX, orientou diversas
medidas de proteo sanitria nas cidades, como
o enterro dos mortos em cemitrios fora das

55
reas urbanas, a coleta de lixo e a drenagem de

pntanos.
Nessa poca, algumas cidades da
Inglaterra, da Alemanha e da Frana passaram
por transformaes sociais e econmicas
profundas, decorrentes da Revoluo Industrial.
A partir da implantao de unidades fabris na
rea urbana, ampliou-se a oferta de empregos
nas cidades, o que atraiu a populao rural e
intensificou a urbanizao. Assim, essas cidades
industriais cresceram rapidamente e tornaram-se
ainda mais insalubres (Meneghel, 2004).
Inicialmente, a atividade industrial
implantou-se fora das cidades, nas proximidades
das reas fornecedoras de matria-prima, como o
carvo mineral e os grandes mananciais de gua.
As cidades resistiam ao domnio da mquina
fabril, mantendo-se sob o controle do capital
comercial. Contudo, dada a enorme reserva
de mo de obra que representava, a cidade
transformou-se num lugar bastante atrativo
para a atividade industrial. Os altos fornos e
chamins passaram cada vez mais a dividir a
linha do horizonte com as torres das catedrais e a
ocupar os espaos vazios entre as habitaes dos
operrios.
A presena das fbricas subverteu a ordem
urbana, deteriorando rapidamente as condies
de vida dos moradores das cidades. A crescente
densidade de edifcios, a reduo da rea de
pomares e jardins, a poluio dos rios resultaram
de uma apropriao predatria do espao urbano,
com ndices alarmantes de insalubridade, o
que logo se refletiu nas taxas de mortalidade.
Denunciam essa situao os dados de vrias
cidades da Gr-Bretanha, bero da Revoluo
Industrial. Entre 1831 e 1844, em Birmingham,

56
o nmero de mortes por mil habitantes subiu de

14,6 para 27,2. Em Bristol no foi diferente: a
taxa de mortalidade subiu de 16,9 para 31; a de
Liverpool, de 21 para 34,8; a de Manchester, de
30,2 para 33,8 (Rosen, 1994, p. 158).
As epidemias, que antes se manifestavam
em meio rural com baixa densidade demogrfica,
agora eram urbanas e se espalhavam muito
e com muito mais rapidez. Doenas sexuais,
tuberculose e muitas molstias pestilentas, como
o clera, colocaram em risco toda a populao,
obrigando as autoridades a voltar-se pouco a
pouco para a questo da sade. Na Inglaterra,
diversas comisses de inqurito realizaram
levantamentos estatsticos, que formaram uma
base importante para o conhecimento da sade
coletiva e trouxeram a pblico um quadro
completo das condies sanitrias nos bairros de
trabalhadores. Manchester, por exemplo, possua
mais de 2 mil pores com camas divididas por
vrias pessoas. Em Bristol, 46% das famlias
viviam em habitaes com apenas um aposento.
Da populao de 223.054 habitantes de Liverpool,
18% moravam em pores e 27%, em ptios com
pouca iluminao e precria circulao de ar
(Rosen, 1994, p. 160).
Essa situao no existia apenas na
Inglaterra. Frana, Prssia, Estados Unidos e
onde mais houvesse se desenvolvido o sistema
fabril, as condies dos bairros dos trabalhadores
eram igualmente alarmantes. Os cortios
de Nova Iorque apresentavam condies de
moradia to perversas quanto as descritas nas
cidades britnicas, com cmodos iluminados
precariamente e dezenas de pessoas dividindo
poucos metros quadrados. Em Manhattan, no ano
de 1895, 75% da populao de dois milhes vivia

57
em apenas 43 mil casas de cmodos insalubres,

numa mdia de 35 pessoas por imvel (Allan,
1992).
As cidades industriais eram assoladas
por sujeira, mau cheiro e epidemias. Havia a
poluio das fbricas; falta de coleta de lixo,
de esgotamento sanitrio, de gua potvel e
as moradias eram inadequadas. Soma-se a
isso, a misria dos trabalhadores das fbricas,
mendicncia, vadiagem, roubos e alcoolismo;
cadveres espalhados pelos cantos da cidade
(cemitrio dos inocentes). A presso das ruas
e das fbricas clamando por direitos, a partir
das ideias iluministas que impulsionavam a
Revoluo Francesa, assustava as elites polticas,
que cobravam do Estado uma interveno.
Contudo, apesar dessas enormes
mudanas sociais e dos contrastes do espao
urbano, marcado pela distncia entre os ricos e os
pobres, a explicao para as doenas e epidemias,
em pleno sculo XIX, ainda se relacionava
Teoria dos Miasmas e aos humores corporais. Os
miasmas podiam ser originados no prprio corpo
ou em coisas apodrecidas, e eram difundidos pelo
ar, como tambm diretamente, de coisa a coisa,
de pele a pele.
Assim, os higienistas neo-hipocrticos
no acreditavam que as doenas eram passadas
de pessoa a pessoa e defendiam a Teoria da
Constituio Epidmica, que considerava que as
doenas estavam relacionadas ao meio ambiente
e eram difundidas pelo ar. A origem da doena
no era buscada no indivduo, mas no ambiente,
identificando os lugares insalubres, que deveriam
ser evitados ou transformados. Diziam que
era preciso melhorar as condies de vida e
trabalho, nas casas e nas fbricas e, tambm, nos

58
espaos pblicos, para controlar as epidemias,

considerando o territrio e as condies de
vida das populaes como determinantes das
condies de sade. As medidas prescritas eram
o saneamento ambiental, com coleta do lixo,
esgotamento sanitrio, retirada dos matadouros
e cemitrios do centro da cidade, levando-os para
a periferia, como tambm o alargamento das vias
pblicas e a reforma de casas e edifcios para
maior arejamento.
Da nasceu a Medicina Social, que tinha
como objetivo entender a doena dos indivduos
e das populaes na relao com o lugar.
Portanto, em sua origem, a Medicina Social
relacionava a sade e a doena aos aspectos
ambientais, referindo-se s condies objetivas
de existncia, o modo de vida das populaes
com fatores importantes para a sade e a
doena. Considerava-se que a causa da maioria
das doenas estava no ambiente, que no seria
somente o natural, mas o ambiente da produo
social e das condies de vida e trabalho
(Gutierrez; Oberdiek, 2001).
A anlise que Foucault (2000) faz sobre o
nascimento da Medicina Social, em Microfsica
do Poder, mostra que a medicina no medievo era
individual, com dimenses coletivas discretas e
limitadas e que a Medicina moderna e cientfica,
em fins do sculo XVIII, tornou-se Medicina Social
na Alemanha (Medicina de Estado), na Frana
(medicina urbana) e na Inglaterra (Medicina da
Fora de Trabalho).
Na Alemanha, a construo de um Estado-
Nao forte chamava a ateno para a necessidade
de indivduos sadios e de polticas de sade por
meio da polcia mdica. O Estado precisava ter
o controle completo sobre a condio de sade

59
da populao, por isso, a Medicina se constituiu

como parte do aparato estatal e administrativo,
para acompanhar e intervir sobre os eventos
epidmicos e endmicos.
Na Frana, essa nova abordagem surge das
preocupaes burguesas com a higiene urbana,
em cidades que estavam sendo unificadas sob
uma mesma ordem poltica, para favorecer a
produo e as relaes comerciais. Tambm, havia
revoltas sociais que deveriam ser controladas,
e a sade pblica fazia parte deste projeto de
reorganizao e unificao da cidade, pelo controle
poltico-cientfico do territrio e das populaes.
Esta medicina urbana era uma Medicina Social
porque no era destinada ateno individual,
mas populao, com medidas preventivas que
visavam ao controle sanitrio das coisas e dos
lugares.
Na Inglaterra, as experincias da Alemanha
e da Frana foram levadas em considerao,
mas a intensidade da Revoluo Industrial
e o consequente xodo rural, que aglomerou
nas cidades uma grande populao operria,
em condies de higiene precria, ambientes
poludos e habitaes insalubres, configurou um
higienismo voltado ao ambiente do trabalho, das
fbricas e das moradias dos operrios.
Assim, podemos asseverar que a Medicina
de Estado, a Medicina Urbana e a Medicina da
Fora de Trabalho, identificadas por Foucault,
sempre estiveram combinadas na origem do
pensamento hegemnico, que tornou a ao dos
mdicos como sinnimo de ao em sade. O
Estado passou a ser, cada vez mais, cobrado
para que realizasse polticas pblicas de sade
para assistncia, proteo e controle da sade da
populao. Foi assim que, na Inglaterra, a Lei dos

60
Pobres, promulgada muito antes, foi retomada,

no para o cuidado mdico, mas para o controle
mdico da populao. Complementando o sistema
de sade pblico. No final do sculo XIX, foram
criados mais de 1.000 postos de sade, que,
segundo Foucault (2000), tinham a finalidade de:
1. controle da vacinao, obrigando os

diferentes elementos da populao a se
vacinarem;
2. organizao do registro das epidemias
e doenas capazes de se tornarem
epidmicas, obrigando as pessoas
declarao de doenas perigosas;
3. localizao de lugares insalubres e eventual
destruio desses focos de insalubridade.
Sobre o controle dos focos de insalubridade,

havia uma preocupao com os cemitrios,
os matadouros e os hospitais, que aumentava
sempre que ocorriam epidemias, porque por eles
as doenas poderiam estar sendo disseminadas.
Da mesma forma, no eram os mdicos que
tratavam os doentes nos hospitais. Alis,
enquanto esperavam a morte, no eram tratados,
mas consolados por religiosas e prostitutas
arrependidas, que, com isso, esperavam obter o
perdo dos pecados e a salvao de suas almas.
Desde o sculo XVII, os mdicos trabalhavam
em suas prprias casas ou na casa dos clientes,
que eram ricos. Os hospitais no eram lugares
de cura, eram depsitos de doentes e invlidos
pobres que dependiam da caridade, ao mesmo
tempo em que tinham a funo de isolamento dos
doentes para se evitar o contgio (Foucault,
2000).
Os hospitais comearam a ser reestru-
turados, primeiramente no para convert-los

61
em lugares de cura, mas para evitar que fossem

lugares de disseminao de doenas. Com o maior
desenvolvimento da anatomia e da cirurgia, j sob
a influncia do desenvolvimento da mecnica e
das ideias de Ren Descartes, que ressignificavam
o corpo como mquina, passaram a ser centros
de pesquisa e de ensino mdico. S ento, em
princpios do sculo XIX, os hospitais ganharam a
funo da teraputica (Scliar, 2007).
As experincias urbansticas dos
higienistas neo-hipocrticos conviveram, durante
todo o sculo XIX, com uma srie de investigaes
que ajudaram a compreender melhor o modo de
transmisso das doenas e revelaram a existncia
de vetores ou intermedirios na transmisso
(Asimov, 1993). A microbiologia descortinava
um novo mundo para os cientistas. Antoine
Donn, em 1836, confirmava a presena de micro-
organismos na secreo de algumas doenas
venreas. Flix Pouchet, em 1849, identificava-os
como vibries colricos (corpsculos vibratrios),
nas fezes de doentes de clera. Rudolph Virchow,
em 1858, fundava a patologia celular ao
comprovar que clulas anormais, caractersticas
de certas doenas, surgiam de clulas normais.
Igualmente, Charles-Louis-Alphonse Laveran,
em 1880, identificava o protozorio causador da
malria; Karl Joseph Eberth, no mesmo ano, o
bacilo causador da febre tifoide; Koch, em 1882,
o bacilo da tuberculose; Edwin Klebs, em 1885,
a bactria responsvel pela difteria; enquanto
Shibasaburo Kitasato, em 1889, descobria o
bacilo causador do ttano; e Martinus Willen
Beijerinck, em 1898, comprovava a existncia de
um agente menor que as bactrias o vrus. Esta
ltima permitiu a identificao de vrios tipos de
vrus associados gripe, catapora, caxumba e
poliomielite.

62
As pesquisas de animais vetores de

doenas tambm avanavam muito. Em 1893,
Theobald Smith provou que os carrapatos, que
se alimentavam do sangue do gado infectado por
um protozorio, transmitia para o gado sadio
este micro-organismo. Desde ento, inmeros
outros estudos comprovaram a responsabilidade
de vetores animais na transmisso de doenas
humanas (Asimov, 1993).
Em 1884, Friedrich Loeffler registrava a
presena dos bacilos virulentos de difteria em
indivduos no enfermos, provando que pessoas
sadias podiam servir de portadores de organismos
patognicos. O desenvolvimento da imunologia
tambm viera se somar a estes enormes avanos.
J em 1798, o mdico ingls Edward Jenner havia
divulgado seus estudos a respeito do controle da
varola pela vacinao. Os estudos da equipe de
Pasteur, a partir da dcada de 1860, desenvolviam
mecanismos de preveno de doenas infecciosas
por meio de vacinas produzidas com micro-
organismos de virulncia atenuada.
Apesar da Teoria dos Miasmas encontrar-
se enfraquecida com tal desenvolvimento tcnico-
cientfico nas mais diversas reas de pesquisa,
havia divergncias sobre que medidas seriam
mais adequadas para combater as doenas e
controlar as epidemias, dividindo os higienistas
em contagionistas e no contagionistas.
Alguns fatos permaneciam sem explicao.
Como explicar o fato de indivduos no serem
infectados mesmo em contato direto com os
enfermos?
Ao trmino do sculo XIX, ainda se
acreditava que as infeces eram causadas por
inflamaes no estmago e no intestino. Inmeras
teraputicas antigas eram aceitas, como o uso

63
de sanguessugas e jejum para o tratamento das

infeces. Os higienistas da Teoria do Contgio,
que, at o sculo XIX, tambm acreditavam nos
miasmas, buscavam a origem das doenas no
no ambiente, mas nos indivduos, entendendo
que, durante as epidemias, as doenas se
disseminavam de pessoa a pessoa, por isso,
as medidas prescritas eram isolamentos,
quarentenas e desinfeco das casas, roupas e
objetos (Czeresnia, 1997).
proporo que se identificavam os micro-
organismos e seus modos de ao, abria-se um
novo caminho para a preveno das doenas
infecciosas, superando-se os preconceitos e
enfraquecendo-se as teorias miasmticas.
Quanto mais a teoria do germe se
desenvolvia, sob o paradigma da unicausalidade,
mais avanavam as pesquisas, e a medicina
hospitalar tornava-se mais importante. Com
o avano dos procedimentos teraputicos
realizados nos hospitais, a Medicina tornava-
se cada vez mais biolgica e individual. Mas,
por causa da preocupao com as epidemias,
a Medicina Biomdica ainda mantinha os
olhos sobre o territrio. O foco da ateno das
autoridades de sade pblica ainda estava sobre
a salubridade dos lugares e, como a Medicina da
Teoria Miasmtica, propunha a reforma urbana
e o saneamento ambiental para recuperar a
salubridade do meio ambiente.
Ambas, a Medicina Social da Teoria
Miasmtica e a Medicina Biomdica, preconizavam
normas de hbitos e comportamentos, tinham
o objetivo de controlar os lugares e as pessoas,
sobretudo as mais pobres, eram consideradas
como a causa das epidemias. Isto resultou em
revoltas populares.

64
Quando a Medicina Social aportou no

Brasil, em fins do sculo XIX, colocavam-se
em debate as ideias higienistas apropriadas
das experincias europeias. Pari passu as
transformaes econmicas e sociais pelas quais
passavam as cidades, os intelectuais debatiam
as correntes higienistas. Em fins do sculo XIX,
a Teoria do Germe j prevalecia. Implantaram-
se postos de sade que tinham funes mais de
polcia mdica do que de assistncia. Tambm
se criaram laboratrios que davam autoridade
cientfica para as decises polticas sobre
saneamento, vacinao e controle dos vetores das
doenas, no Rio de Janeiro, sob o comando de
Osvaldo Cruz, e em So Paulo, de Emilio Ribas. No
Brasil, tambm a Medicina Social era autoritria
e produziu revoltas populares, sendo que a mais
importante delas ficou conhecida como a Revolta
da Vacina, no Rio de Janeiro, em 1904.
A concepo miasmtica que considerava,
mais que os indivduos, as populaes e os
lugares, estava definitivamente derrotada. A Teoria
do Germe e a unicausalidade tinham prevalecido
sobre a concepo de sade como produo social,
e o modelo biomdico se tornava hegemnico.
2.2 A hegemonia do modelo biomdico
A metfora da natureza (e tambm do

corpo humano) como uma mquina, que funciona
segundo as leis da mecnica, tornou-se o
paradigma da cincia e foi rapidamente assimilada
pela Medicina. Poderamos dizer que o modelo
biomdico de sade funda-se no paradigma
cartesiano, que separou o homem da natureza
e reduziu a vida ao corpo, representado por

65
estruturas mecnicas, que devem ser conhecidas

separadamente. Para Descartes, a doena impedia
o bom funcionamento da mquina biolgica. O
homem doente era como um relgio com defeito.
Nas palavras de Capra:
As consequncias adversas dessa falcia

reducionista tornaram-se especialmente evidentes
na medicina, onde a adeso ao modelo cartesiano
do corpo humano como um mecanismo de relgio
impediu os mdicos de compreender muitas das
mais importantes enfermidades da atualidade
(Capra, 1982).
Os avanos da microbiologia foram

determinantes para a consolidao dessa viso
do corpo como uma mquina, produzindo uma
profunda mudana no pensamento e nas ideias
sobre sade. Uma nova concepo de sade
surgia.
Deslocava-se o foco das aes da populao
para o indivduo, do territrio para o corpo. Com a
Teoria dos Germes, o ambiente da sade passou
a ser o mundo dos micrbios, visto pelas lentes
do microscpio, sob a gide das explicaes
unicausais: para cada doena, uma causa.
Segundo Rosen (1994), foi na cidade
de Nova Iorque que, pela primeira vez, foram
aplicados os novos conhecimentos prtica
de sade pblica. A nfase das aes de sade
pblica mudou do controle ambiental para o
controle das doenas especficas.
A diviso de bacteriologia e desinfeco, do
Departamento de Sade Pblica novaiorquino,
instalou um laboratrio de diagnstico contra
o clera em 1892. Passado o risco de uma
epidemia dessa doena, o laboratrio aplicou os
conhecimentos da bacteriologia no combate

66
difteria, transformando-se, rapidamente, em um

centro de pesquisa que tambm trabalhava com
a tuberculose, a disenteria, a pneumonia, a febre
tifoide e a escarlatina (Rosen, 1994, p. 244).
O seu sucesso estimulou a abertura de novos
laboratrios de sade pblica em outras cidades
do pas, colocando os Estados Unidos em lugar
de destaque na vanguarda das polticas de sade
pblica.
Com a revoluo microbiolgica, podiam-se
ver os micro-organismos e identificar aqueles que
seriam incriminados como agentes etiolgicos.
Inaugurava-se a era em que o enigma do adoecer
e morrer estava decifrado. Bastava olhar para a
lente do microscpio para descobrir a causa das
doenas. Bastava descobrir o micro-organismo
patgeno para elimin-lo. Estava formatado o
modelo biomdico de sade, que logo tornou-se
hegemnico, e com ele a Teoria da Unicausalidade.
Eram tempos de Panaceia, a filha de
Asclpio. Os micrbios que produziam as doenas
infecciosas e parasitrias, e assolavam o mundo,
estavam sendo atacados. A esperana era que,
em breve, a sade estaria ao alcance de todos.
As descobertas bacteriolgicas permitiriam
melhor definio dos programas de ao para
impedir que doenas infectocontagiosas fossem
transmitidas. Por outro lado, o modelo biomdico
reduziu o campo de viso dos profissionais da
sade que, antes, olhavam para o meio ambiente
para entender as complexas relaes que h entre
os lugares e as doenas. Reduziu-se a escala de
observao.
Mas no demorou muito para que a
unicausalidade fosse contestada, porque restava
entender por que algumas pessoas adoeciam
enquanto outras no, mesmo quando estavam

67
infetadas pelo mesmo patgeno. Ainda, era

preciso saber como os patgenos infectavam. Em
pouco mais de dez anos depois da descoberta
dos agentes etiolgicos das principais doenas,
descobriram-se os vetores: dos plasmdios, os
anfeles; das leishmanias, os flebotomneos; do
vrus amarlico, o Aedes aegypti.
Novamente, era preciso olhar para o meio
ambiente para ver os vetores das doenas. Foram
essas descobertas que orientaram as estratgias
utilizadas para controlar as epidemias que
assolavam as cidades de Santos, So Paulo e Rio
de Janeiro, no incio do sculo XX. Emlio Ribas
e Osvaldo Cruz tornaram-se heris nacionais
porque conseguiram controlar as epidemias de
febre amarela em So Paulo e no Rio de Janeiro,
combatendo os mosquitos vetores das doenas.
Em 1907, Carlos Chagas foi enviado por
Osvaldo Cruz, Diretor Geral de Sade Pblica,
para combater uma epidemia de malria, que
paralisava as obras da construo da Estrada
de Ferro Central do Brasil, em Lassance, Minas
Gerais. Enquanto combatia a malria, realizou
pesquisas que ajudaram a descobrir a doena
que seria conhecida pelo seu nome, Doena de
Chagas. Mais que isso, descobriu a doena, o
patgeno e o vetor, fato indito na histria da
Medicina (Dias et al., 2002).
A mesma estratgia foi empregada para
controlar as epidemias de malria ocorridas
durante a construo da ferrovia Madeira-
Mamor, de 1907 a 1912, em Rondnia, na
fronteira entre Brasil e Bolvia. A obra tinha sido
interrompida muitas vezes por causa das mortes
por malria, um cadver para cada dormente.
Foi, ento, que, em 1910, Osvaldo Cruz e Belizrio
Penna foram at l para tentar resolver a situao

68
(Katsuragawa et. al., 2008). Na construo do

Canal do Panam (1905-1910), ocorria a mesma
situao. As obras foram interrompidas vrias
vezes por causa da morte dos trabalhadores por
febre amarela e malria. Em 1906, havia cerca
de 26 mil trabalhadores e, em algum momento,
21 mil estiveram hospitalizados por causa da
malria. Graas aos esforos de um programa
integrado de combate aos insetos, que permitiu
a eliminao da febre amarela e o controle da
malria, a obra foi concluda5.
Os procedimentos usados na guerra contra
as doenas e seus vetores consistiam em uma
srie de medidas que iam desde a prescrio
teraputica e profiltica de quinina ao uso de
mosquiteiros e telas nas casas; da eliminao de
mosquitos adultos nas habitaes destruio
das larvas de mosquito e pupas, pelo uso de
petrleo e outros larvicidas, at a eliminao
de criadouros com drenagem da gua parada.
Hoje, o programa de controle de dengue baseia-
se nesta mesma estratgia de combate ao vetor.
Campanha, combate e guerra so as palavras que
definem essa estratgia. Funcionou muito bem
no princpio, mas hoje no funciona mais. Desde
o incio da dcada de 1980, temos epidemias de
dengue todos os anos.
Logo, apoiado pelos estudos microbiolgicos
e de vetores, o campo da sade, dominado pelo
paradigma biomdico, consentiu em aceitar a
Teoria da Trade Causal. Tentava-se, assim,
explicar as doenas infecciosas e parasitrias a
partir de uma relao entre o patgeno, o vetor e
o ambiente em lugar da unicausalidade. O modelo
biomdico evoluiu.
Novamente, amplia-se o foco da viso, e
ento, volta-se a olhar para o meio ambiente

69
para entender a ecologia dos vetores. Da

derivou o modelo da Histria Natural das
doenas de Leavel e Clark (1958), que passou a
considerar a multicausalidade, ainda buscando
o agente etiolgico e os aspectos biolgicos, que
continuavam sendo protagonistas (Figura 7).
Figura 7 Modelo da trade causal.
A Histria Natural da Doena (Figura 8)

um modelo terico que visou compreenso
global dos processos interativos entre o agente,
o suscetvel e o ambiente, desde o incio at a
sua resoluo, na ausncia de interveno. O
incio deste processo seria a exposio de um
hospedeiro suscetvel a um agente causal, tendo
como desfecho a recuperao do doente, a sua
deficincia ou bito.
Em vista desse processo, Level e Clark
tambm propuseram trs nveis de preveno:
primria, secundria e terciria. A preveno
primria deveria ocorrer no perodo pr-
patognico (antes da doena), por meio de aes

70
de promoo sade e de proteo especfica.

A preveno secundria e a terciria deveriam
ocorrer durante o perodo patognico, no curso
da doena. Neste caso, a preveno secundria
envolveria o diagnstico precoce e o tratamento
imediato, visando limitao do dano. A
preveno terciria envolveria as atividades de
reabilitao dos pacientes.
Figura 8 - Histria Natural da doena.
Ainda que a Histria Natural das Doenas

seja uma tentativa de apreender de forma
global o conjunto de processos interativos, o
conhecimento gerado por este modelo terico

71
contribuiu decisivamente para o aprofundamento

dos estudos em clnica mdica, fortalecendo a
chamada medicina baseada em evidncias.
O modelo no colocava em xeque o paradigma
biomdico, e os servios de sade continuavam
organizados, privilegiando os servios curativos e
as tecnologias de diagnstico e cura das doenas
manifestadas nos indivduos. Ou seja, o modelo
biomdico continuou hegemnico, o que pode
ser visto pelo deslocamento do interesse que,
tradicionalmente, sempre foi o estudo das doenas
em suas formas epidmicas para o estudo das
doenas endmicas. Deixa-se de lado, assim, a
determinao da incidncia para se concentrar
em estudos de caso, tira-se o foco principal na
populao e coloca-se no indivduo. Por isso,
tambm, esta nova abordagem chamada de
Epidemiologia Clnica (Barreto, 1998).
No incio do sculo XXI, a Biologia Molecular
foi a ltima revoluo que deu novo impulso ao
modelo biomdico. Os instrumentos cientficos
so mais poderosos que os microscpios de
Pasteur e Koch e, agora, podem-se ver coisas
muito menores que o micro-organismo, menores
que a clula, pode-se ver o DNA. A nova panaceia
nos informa que o mapeamento gentico nos
permitir conhecer e curar qualquer doena.
Apesar do inegvel avano dessas inovaes
tecnolgicas e do uso de uma diversificada gama
de procedimentos diagnsticos para a adoo de
medidas preventivas contra inmeras doenas
(por exemplo, os exames de rotina para o controle
da presso arterial e de taxas de triglicrides e de
colesterol, entre outros exames de anlise clnica,
so parmetros para a preveno de doenas
cardiovasculares), observa-se um esforo de
muitos epidemiologistas para retomar o rumo das

72
pesquisas de base populacional. Da, o interesse

crescente pela Geografia.
2.3 Epidemiologia e Geografia: o dilogo

entre saberes da sade coletiva
Assim como a Geografia, a Epidemiologia

desenvolveu-se, em meados do sculo XIX, sob
forte influncia positivista no que se refere s
potencialidades de leitura da realidade. Dessa
forma, tanto uma como a outra disciplina tinham
como postulado a neutralidade cientfica e a
busca da descrio dos fatos em si, como critrio
de verdade. Para isto, tanto o mtodo geogrfico
quanto o mtodo epidemiolgico preconizavam o
distanciamento crtico do sujeito diante do objeto
de estudo, visando a obteno de resultados
claros e completamente corretos. Neste processo
analtico, seria preciso a fragmentao do objeto
em quantas partes fossem necessrias para a sua
compreenso exata.
No por acaso, essas jovens cincias se
depararam, desde cedo, com inmeros dilemas
cientficos. O principal deles diz respeito s
dicotomias geradas pelo processo analtico
(sociedade/natureza, corpo antomo-fisiolgico/
corpo social), o que torna o debate epistemolgico
da Geografia e da Epidemiologia muito parecidos.
Como considerar nas explicaes a realidade em
movimento? Como entender a doena por meio
de determinantes, ao mesmo tempo, sociais e
naturais?
No princpio, a Epidemiologia baseava-se na
Teoria dos Miasmas, relacionando as epidemias
salubridade dos lugares e das populaes. O
mtodo era indutivo, baseado na estatstica, para

73
analisar separadamente cada fator envolvido na

transmisso: doentes, locais e tempo, ou seja,
distribuio, determinantes e frequncia (Silva,
1985). Seus precursores procuravam compreender
o surgimento das doenas em vista das condies
de vida das comunidades, como John Graunt
(1620-1674), que estudou padres da natalidade,
mortalidade e ocorrncia de doenas, que foram
relacionados ao sexo e local de residncia dos
indivduos. Podemos destacar ainda William Farr
(1807-1883), que trabalhou com estatsticas de
mortalidade, relacionando-as com as condies de
desigualdades dos distritos, considerados sadios
e no sadios; e Louis Ren Villerm (1782-1863),
que tambm estudou taxas de mortalidade em
Paris, associando-as ao nvel de renda (Scliar,
2007).
Segundo Barreto (1998), a Epidemiologia
se distinguiu das outras disciplinas que estudam
populao, primeiramente, por seu objeto de
estudo, as relaes entre populao e sade;
depois, pelas teorias causais e pelos modelos
de causalidade das doenas, e pelas teorias do
erro, que passaram a definir o desenho, anlise e
interpretao dos estudos epidemiolgicos. Mas,
logo, a Epidemiologia se rendeu hegemonia
do paradigma microbiolgico, que obscureceu
sua natureza social, atendo-se aos mtodos
explicativos rigidamente biolgicos. Dentro desta
ptica positivista, a determinao da doena
sempre biolgica, cabendo sociedade apenas
papel de modulador dos processos de distribuio
e da intensidade (Silva, 1985).
Todavia o ressurgimento, no mundo atual,
de doenas banidas h um sculo de nosso
meio social como o clera, a febre amarela
e a dengue, amplamente disseminados no

74
ambiente urbano acrescido da emergncia das

doenas crnico-degenerativas, da violncia e
da AIDS, impuseram novos desafios. Assim,
o insucesso do combate a diversas molstias,
mesmo contando com procedimentos de controle
biologicamente corretos, trouxe a necessidade
de explicaes alternativas do processo sade-
doena. Foi preciso avanar na compreenso de
um conceito totalmente novo de sade para o
combate no apenas da violncia, da desnutrio
e da tuberculose, mas que tambm promova
a vida dos cidados. Essas so questes que
o positivismo enfrenta para resolver e que
a comunidade geogrfica, de um lado, e a
comunidade da Medicina Social, de outro, tentam
superar. Desde ento, a Geografia tem sido
chamada para o enfrentamento do debate terico-
metodolgico suscitado pela crise epistemolgica
da Epidemiologia, contribuindo para a evoluo
conceitual da disciplina. Como entender a
dimenso social das doenas? Como ponderar os
processos sociais na explicao do perfil da sade
coletiva?
A interpretao dessas questes resultou
em diferentes perspectivas ontolgicas,
epistemolgicas e metodolgicas, e aproximaram
ainda mais a Geografia do campo temtico da
sade. A contribuio da Geografia no podia
mais se limitar apenas ao campo da distribuio e
das causas das doenas (Geography of diseases).
Assim, a Geografia acompanhou a
tendncia que, pouco a pouco, deslocou o
conceito de doena para o de sade. Esta nova
viso foi reforada, desde o incio da dcada de
1960, pela emergncia da noo de ambiente
e de seu corolrio, a qualidade de vida. Nesse
contexto, o crescimento exponencial dos custos

75
e de investimentos no setor sade, alm da

necessidade de reduo das disparidades
espaciais e das desigualdades sociais, foraram
os Estados-naes a considerar a sade como um
objeto do campo poltico. Em poucas dcadas,
a temtica da sade se tornou to ampla que
extrapolou o mbito da ao e do poder mdico.
Entraram em cena novos atores (socilogos,
economistas, historiadores, antroplogos,
juristas e, o mais significativo do ponto de vista
poltico, os movimentos sociais). Esta nova
viso da sade pblica procurou redirecionar o
olhar da Epidemiologia para os fatores sociais,
considerando a influncia dos lugares e do
ambiente na sade, em uma dimenso mais
coletiva que individual. Surgiu, ento, outra
Epidemiologia, a Epidemiologia Social, apoiada
na investigao dos determinantes sociais do
processo sade-doena (Macintyre et al., 2002).
Nesse contexto, o dilogo entre a Geografia
e a Epidemiologia tornou-se ainda mais frtil. A
ideia do espao como um acmulo desigual de
tempos (Santos, 1978) foi empregada na busca
da compreenso do perfil de problemas de sade
associados s posies ocupadas pelos grupos
sociais no espao social (Paim et al., 1995). Da
mesma forma, diversas pesquisas constituram-
se em estudos da formao da prpria cidade
(Barreto, 1982), recuperando processos sociais
de urbanizao estudados por Milton Santos.
Estudos realizados no Brasil (Paim et al.,
1995; Lima, 1991) demonstraram a importncia
da pesquisa da produo do espao urbano para
a identificao de relaes entre as condies de
vida e sade e a estrutura social. Tambm foram
analisadas as associaes entre os diferentes
riscos de adoecer e morrer e a estruturao

76
urbana (Silva, 1985). Contudo, conforme

reforam Barreto (2000) e Rojas (2003), ainda
existe muito a ser feito na interface entre os
conhecimentos da Geografia e da Epidemiologia.
No se trata de propor uma metodologia pronta
e acabada, mas avanar no debate terico e no
desenvolvimento de instrumentais de anlise dos
novos e complexos padres de distribuio espao-
temporal das doenas, assim como da capacidade
de resposta da sociedade aos problemas de sade
da populao.
Tendo em vista o interesse crescente
dos gegrafos e outros profissionais no estudo
das enfermidades e da distribuio espacial da
mortalidade, uma nova agenda de investigaes
est em pleno desenvolvimento, centrada na
polaridade entre as oportunidades de viver com
sade e as ameaas de morrer precocemente.
Cabe tambm destacar a preocupao com o uso
de aplicativos em sistemas de informao e os
mltiplos recortes territoriais que superpem o
perfil epidemiolgico ao espao geogrfico, desde
os impostos pela gesto do setor da sade at os
percebidos pelos diversos grupos populacionais.
preciso considerar ainda os estudos a respeito da
vulnerabilidade s enfermidades e aos processos
de adoecer e morrer, segundo os componentes,
tais como: o ambiente fsico e psicossocial, a
condio de vida, o acesso fsico e social aos
servios de sade, dentre outros.
O rumo desse debate aponta para uma
nova abordagem da sade coletiva que integre
conhecimento, interpretao e interveno, tendo
em vista a valorizao da vida e a promoo da
sade.

77
2.4 Promoo da sade e sade ambiental
O modelo biomdico hospitalocntrico

e medicalizante, com foco no indivduo, e
considera o corpo biolgico e suas partes, em
uma concepo cartesiana. Quando travestido
de Epidemiologia Clnica, assume uma postura
de preveno, prescrevendo comportamentos
saudveis, ainda que pouco efetivos (Czresnia;
Freitas, 2003). Numa viso contra-hegemnica,
a Nova Sade Pblica procura aproximar os
servios de sade da Hygeia, com uma concepo
que coloca o processo sade-doena na relao
dos indivduos e grupos sociais com o ambiente,
considerando a sade como produo social, com
estratgias de promoo da sade.
Efetivamente, h muita confuso que
se estabelece entre o conceito de preveno,
apropriado hegemonicamente pela chamada
Epidemiologia Clnica, e o conceito de promoo
da Nova Sade Pblica. Tesser et al. (2001)
apontaram isso, quando estudavam os agentes
comunitrios de sade da Estratgia Sade da
Famlia em municpios da regio metropolitana
de Florianpolis. Os agentes de sade entendiam
promoo de sade como preveno de doenas,
e sua atuao era baseada em termos de prticas
assistenciais, com orientaes individuais e
familiares, voltadas para a educao em sade,
centrada na transmisso de conhecimentos.
Pensavam que, instruindo os indivduos a se
comportar adequadamente, prevenindo as
doenas, estariam realizando a promoo da
sade.
Neste ponto, seria til apresentar
as diferenas bsicas entre preveno, da
Epidemiologia Clnica, e promoo da Nova Sade

78
Pblica. Enquanto o objetivo da preveno, na

Epidemiologia Clnica, evitar o surgimento das
doenas, a promoo da Nova Sade Pblica
busca estabelecer o bem-estar (sade) dos
indivduos e comunidades. Nestes termos, a
preveno da doena e a promoo da sade.
A preveno baseia-se na concepo de risco e da
probabilidade do indivduo adoecer.
As estratgias de preveno da doena
da Epidemiologia Clnica so fortemente
marcadas por normas e prescries de controle
do comportamento e da vida dos indivduos,
em nome do bem-estar da populao. Dessa
maneira, considera-se que os comportamentos
e o modo de vida dos indivduos (sedentarismo,
dietas alimentares incorretas, tabagismo etc.) so
as principais causas da falta de sade. Nestes
casos, a falta de sade fica associada a uma
falha moral e relacionada a escolhas pessoais.
por isso que as campanhas de educao para
a sade, baseadas em prescries mdicas, so
destinadas a informar os indivduos para que
tenham escolhas saudveis, focando a preveno
da doena e a responsabilizao individual.
Conclui-se da que as medidas de preveno
da Epidemiologia Clnica so autoritrias e
intervencionistas, dirigidas, exclusivamente, ao
indivduo, para o cuidado do corpo biolgico, sem
considerar o contexto social no qual este corpo se
insere. Quando o indivduo no adere s normas
e prescries de comportamento indicadas, o
servio de sade isentado de responsabilidades,
e aquele culpabilizado por no cuidar da prpria
sade e colocar em risco a sade da coletividade.
De outro modo, a promoo da Nova Sade
Pblica tem como pressuposto que a sade
produzida socialmente, portanto, deve ser

79
estabelecida como forma de superar as prticas

de sade centradas na ateno mdica individual
e curativa, para buscar atuar sobre os fatores que
determinam a sade.
Quando Chadwick (1948), publicou o
General Report on the Sanitary Conditions of the
Laboring Populations of Great Britain, demonstrou
que havia maior incidncia de doenas nas
populaes pobres que nas populaes abastadas,
e que a insalubridade do ambiente, nas casas
e nas fbricas, era a causa dessa situao de
sade (Novick; Morrow, 2008). Ento, props
uma reforma sanitria para conter as epidemias
e prevenir as doenas infecciosas, com medidas
de fornecimento de gua limpa populao,
rede de esgoto e disposio adequada do lixo.
Nessas propostas, j se v o embrio da ideia de
promoo da Nova Sade Pblica.
Essa ideia tambm era vista em Wislow
(1920), que defendia que promoo da sade
era parte da sade pblica, que teria como
objetivos prevenir doenas, prolongar a vida
e promover a sade por meio de esforos
comunitrios organizados para o saneamento
bsico e ambiental, educao dos indivduos,
organizao dos servios de sade para o
diagnstico precoce, o tratamento preventivo de
doenas e o desenvolvimento de equipamentos
sociais que garantiriam aos indivduos um
padro de vida adequado manuteno da
sade na comunidade. Tambm Sigerist (1946),
mdico sanitarista francs, tinha compreenso
semelhante, quando considerava, em seu artigo
The place of the phisician in modern society,
que a promoo da sade estaria relacionada s
condies de vida e trabalho, educao, cultura
fsica, lazer e descanso, sendo a principal tarefa

80
que a Medicina deveria cumprir, vindo, depois, a

preveno da doena, a recuperao dos enfermos
e a reabilitao (Verdi; Caponi, 2005).
verdade que os conceitos evoluem e
esto em construo permanente. Em Lalonde
(1974), por exemplo, a promoo da sade era
uma estratgia com prescrio aos indivduos
para a mudana de estilos de vida. Considerava,
tambm, a possibilidade de reduo do custo
dos servios de sade, tendo em vista um
contexto de crise econmica e o reconhecimento
de que o modelo de ateno sade, de base
tecnolgica e medicamentosa, que exauria todas
as possibilidades de financiamento pblico, no
chegava maior parte da populao. A partir da
publicao das cartas de Alma-Ata (WHO, 1978)
e de Otawa (WHO, 1986), considerada a primeira
conferncia internacional sobre a promoo da
sade, este conceito de promoo da sade se
ampliou, passando-se a levar em conta, alm de
comportamentos saudveis, o ambiente saudvel.
Nessas conferncias internacionais, a sade
foi discutida a partir do que seriam os seus pr-
requisitos fundamentais: paz, habitao, educao
e renda, alimentao, ecossistema estvel,
conservao dos recursos naturais e a equidade.
Neste sentido, a proteo do meio ambiente, a
conservao dos recursos naturais e a construo
de ambientes saudveis seriam estratgias de
promoo da sade, tendo em vista que h uma
relao indissocivel entre a populao e o
ambiente em que vive (Brasil, 2002).
Novamente em Ottawa (2002), ministros
de meio ambiente e de sade dos pases das
Amricas assumiram o compromisso de construir
um meio ambiente mais saudvel para melhorar
a sade, diminuir a iniquidade e a pobreza, por

81
um desenvolvimento sustentvel (Schtz et all.,

2008).
No Brasil, foi realizado o 1 Seminrio
Nacional de Sade e Ambiente com Controle
Social, organizado pela Comisso Intersetorial
de Saneamento e Meio Ambiente (CISAMA), do
Ministrio da Sade. A discusso sobre o modelo
de sade conduziu os debates, permitindo
concluir que seria fundamental superar o
paradigma biomdico pela adoo de um modelo
ecossociossanitrio que considera as lgicas da
natureza e da sociedade, em sua complexidade.
Segundo o documento oficial desse seminrio:
[...] repensar os modelos tericos para poder

construir um marco conceitual abrangente sobre
as relaes existentes entre a sade e o ambiente,
tendo em vista que j se percebia certa dificuldade
histrica dos governos, em todos os setores,
em trabalhar a interface sade e ambiente, na
perspectiva de uma compreenso integrada dos
problemas que so identificados como responsveis
pelo perfil epidemiolgico, pelos riscos ambientais
para a sade e pela baixa qualidade de vida.
(Brasil, 2003).
Dessa forma, o ambiente, em suas

dimenses fsica e social, passa a ser o lcus
para as aes de promoo da sade, porque
na relao dos indivduos e da coletividade com
o ambiente que se estabelecem os processos de
produo social da sade, o que significa dizer
determinao social da sade. O conceito de
sade ambiental que sai desta compreenso
estabelece uma abordagem holstica e sistmica,
considerando que o processo sade-doena
resulta de interaes complexas dos sujeitos com
o seu ambiente fsico, socioeconmico e cultural.

82
Se o objetivo das aes de promoo da

sade mudar os contextos de vida que afetam as
pessoas, no possvel pensar em promoo sem
pensar em sade ambiental. Assim,
[...] sade ambiental compreende a rea da

sade pblica afeta o conhecimento cientfico e a
formulao de polticas pblicas relacionadas
interao entre a sade humana e os fatores do meio
ambiente natural e antrpico que a determinam,
condicionam e influenciam, com vistas a melhorar
a qualidade de vida do ser humano, sob o ponto de
vista da sustentabilidade. (Teixeira, 1996).
Ento, a sade ambiental, que importa

promoo da Nova Sade Pblica, se faz
com a transformao do meio ambiente para a
construo de territrios saudveis; ambiente,
ao mesmo tempo, fsico e social, espao de
relaes, no qual se manifesta a vida cotidiana
dos indivduos e das populaes; o lugar de
acumulao de situaes histricas, ambientais,
sociais, que promove condies particulares para
a produo da sade e das doenas (Monken;
Barcellos, 2005).
Para desenvolver competncias pessoais
e reforar a ao comunitria para a sade,
deve-se trabalhar com aes que favoream
o empoderamento das comunidades e grupos
sociais, com atuao em rede e o emprego de
metodologias interdisciplinares e participativas,
que visem interao e mobilizao social,
para que no esperem, simplesmente, pelo
poder pblico, mas sejam capazes de agir com
organizao e autonomia, alm de cumprir papel
relevante no controle social das instituies e do
governo.
Portanto, na perspectiva da Nova Sade
Pblica, a educao para a sade apenas

83
um dos aspectos relacionados s cinco aes

fundamentais que conformam o conceito de
Promoo, que no se faz com transmisso
de informaes e prescrio de normas, mas
na busca de capacitao dos indivduos e da
comunidade para atuar na melhoria da qualidade
de vida e sade, desenvolvendo competncias
pessoais e comunitrias para o autocuidado
(WHO, 2009).
Ponderando as condies de vida, a Nova
Sade Pblica valoriza as estratgias de Promoo,
uma vez que considera os determinantes sociais
da sade, nos quais se distinguem como fatores
preponderantes a pobreza, o desemprego, a
habitao precria e outras desigualdades
econmicas e sociais (Heidmann et al. 2006).
Para promover a sade, preciso, ento, intervir
sobre os determinantes da sade (Figura 9).
Figura 9 Modelo de determinantes sociais da

sade.
Fonte: Buss e Pellegrine Filho (2007), adaptado de Dahlgren e Whitehead

(1991).

84
O modelo de determinantes da sade de

Dahlgren e Whitehead (1991) pode ser muito til
para a compreenso das relaes ambientais
que afetam o processo sade-doena. Ele
apresentado em camadas concntricas. Na
camada mais interna, esto os fatores individuais
de idade, sexo e fatores genticos que influem
sobre a sade. No nvel externo seguinte, esto
os fatores relacionados ao comportamento
pessoal e modos de vida, que so fortemente
influenciados pelos padres culturais dos
grupos sociais. A prxima camada corresponde
organizao comunitria e s redes de apoio
social e de solidariedade. No prximo nvel,
esto os fatores que expressam as condies
de vida e de trabalho, ou seja, ambiente de
trabalho, educao, disponibilidade de alimentos,
desemprego, saneamento ambiental, acesso a
servios de sade e habitao. Na camada mais
externa, esto os fatores estruturais relacionados
s condies econmicas, culturais e ambientais
da sociedade, exercendo grande influncia sobre
todas as camadas subjacentes.
Nessa altura, ento, convm retomar a
discusso sobre comportamentos e ambientes
saudveis, a partir do conceito de modo de vida,
como a instncia fundamental e determinante dos
processos sade-doena, que, para Possas (1989),
mediado por duas dimenses intervenientes:
estilo de vida e condies de vida.
Condies de vida so as condies
materiais necessrias subsistncia no lugar
onde se vive: saneamento ambiental, moradia,
alimentao, educao, cultura, lazer; enquanto
que estilo de vida refere-se s formas sociais e
culturalmente determinadas de viver, que se
expressam em condutas, tais como a prtica de

85
esportes, dieta, hbitos, consumo de tabaco e

lcool (Possas, 1989).
Se o estilo de vida uma produo cultural
e social, no se pode esperar que fosse possvel
mud-lo por meio de campanhas educativas
direcionadas aos indivduos, para informar e
prescrever normas de comportamento e conduta.
Para o estabelecimento de aes de promoo da
sade, torna-se necessrio considerar no s as
condies da vida material das populaes, mas
tambm as rede sociais, a produo social e a
relao cultural e afetiva com o lugar.
Tendo em vista a complexidade do processo
sade-doena e que a sade resultado da
produo social, a sade representa as condies
de vida dos indivduos e da coletividade, nos
lugares onde se vive e trabalha, no lugar do
lazer e, tambm, o trajeto entre esses lugares
(Nakamura et al., 2009). Nesta viso, sade
ambiental mais que sade do meio ambiente,
o contexto geogrfico, informado pelas condies e
estilos de vida.
2.5 Consideraes finais
Discorrer e analisar as ideias sobre sade

desde Hipcrates faz-nos compreender como
pensamos a sade, atualmente, e por que agimos
desta ou de outra maneira. As ideias so sempre
histrica e socialmente contextualizadas. Refletem
um tempo e um lugar. Outro fato a considerar
que as ideias podem evoluir dentro de um mesmo
paradigma, mas evoluem, principalmente, quando
os paradigmas so quebrados.
A construo de territrios saudveis faz-
se com o estabelecimento de polticas pblicas

86
urbanas, voltadas melhoria da qualidade de

vida. Cada territrio possui particularidades e
diversidades, econmica, cultural ou social. No
se pode fazer uma poltica nica para lugares
que possuem caractersticas e necessidades
diferentes. preciso conhecer, em cada lugar, a
populao, seus costumes, hbitos, necessidades
para que se possa contribuir para a construo de
ambientes saudveis.
Por fim, a promoo da sade a estratgia
de ao intersetorial que operacionaliza a
ideia de territrios saudveis. No possvel
fazer promoo da sade sem considerar os
indivduos e os grupos sociais como sujeitos.
preciso construir territrios saudveis com
polticas pblicas intersetoriais, incluso social e,
sobretudo, com a participao das redes sociais
de solidariedade.
De outra parte, h que se levar em conta
que o Estado no pode ser visto como a nica
fora capaz de intervir no territrio. E, ainda,
as determinaes econmicas nem sempre
prevalecem sobre as sociais e culturais que se
estabelecem nos lugares.

87
Captulo 3
A organizao dos servios

de sade
Ao caminharmos pelas cidades, a

distribuio dos servios de sade apresentam-se
aos nossos olhos com um certo carter anrquico
(o que no quer dizer catico). Mascates,
restaurantes, enorme oferta de transporte coletivo,
pontos de txi, enfim, toda uma gama de servios
so criados e existem nos arredores dos hospitais,
dos centros de apoio diagnstico e teraputico,
dos centros de sade. Por a, convivem pacientes
que so encaminhados de um servio para o
outro. a cidade das filas, das dificuldades, das
carncias, da demora na marcao de consultas,
do consumo de recursos mdicos.
Conforme nos ensina Olivera (1993), a
demanda pelo atendimento mdico, praticamente,
uma demanda sem fim, uma vez que se
adoece mais porque se vive mais, assim
como os controles peridicos e as campanhas
preventivas incrementam as aes curativas. Se
a distribuio destes servios obedecesse apenas
racionalizao dos processos de circulao
hipoteticamente, apenas, tratando-se de uma
rede hierarquizada e regionalizada, estes servios

88
poderiam ser, extraordinariamente, reduzidos.

Pelo contrrio, observa-se, no momento atual, um
acentuado dinamismo de expanso dos servios
de sade, gerando uma intensa vida urbana,
com fora capaz de produzir a prpria cidade
(Guimares, 1994).
comprovadamente mais lucrativo para
os mdicos utilizar de tecnologias sofisticadas do
que estabelecer um contato mais longo com seus
pacientes, o que afeta a organizao dos servios
e a natureza da ateno mdica. O trabalho
desenvolvido por Showstack (1981), sobre o uso da
endoscopia gastrointestinal, j comprovava esta
tendncia desde o final da dcada de 1970. Mais
que uma valorizao da informao resultante
de equipamentos de diagnsticos sofisticados,
os honorrios por procedimentos tecnolgicos
refletem uma alta valorao da tecnologia em si.
Por causa desses fortes interesses
econmicos, a organizao dos servios de
sade caminha na direo de maior proliferao
de instituies especializadas (radiolgicas,
cardiolgicas etc.) ou de estabelecimentos de
alta complexidade em diagnstico e teraputica
(laboratrios, medicina nuclear etc.) de tipo de
atividade capital-intensiva (Banta et all, 1988).
Cada vez mais, estabelece-se a necessidade
de reduo de escala ou a implementao dos
chamados servios multi-hospitalares, para
que se mantenham rentveis, dividindo, entre
vrios estabelecimentos, os servios comuns
de processamento de dados, servios de apoio,
manuteno, cozinha, lavanderia, entre outros.
Estas mudanas sustentam uma demanda
formada pela rede prestadora de servios mdicos,
indstria farmacutica e de equipamentos
mdicos, constituindo-se em fora social, que

89
estabelece uma relao sinonmica, amplia-

se maior entre o direito sade e o direito
assistncia mdica.
3.1 Ateno mdica e demanda pela sade
A imagem profissional mdica que

est desenvolvendo, progressivamente, mais
a tecnologia, a de um trabalho altamente
complexo, prestigiado e de um baixo nvel de
falibilidade. O usurio dos servios busca o
especialista que mecaniza gradativamente sua
prtica, dando ao usurio a imagem de um
suposto nvel de excelncia, muitas vezes, no
necessrio.
Verifica-se com isto que, entre o queixoso
que procura os servios e os trabalhadores de
sade, h uma cadeia de mediaes cada vez
maior, preenchida por procedimentos controlados
pelo chamado complexo mdico-industrial, que
uma extensa e crescente rede de corporaes
privadas comprometida com o negcio da oferta
de ateno mdica a pacientes, com finalidade
lucrativa (hospitais privados, clnicas privadas
e outros), bem como os servios de apoio
diagnstico (Relman, 1980).
Apesar de no haver um colapso cardaco,
um problema respiratrio ou renal, que, ao menos
em teoria, no possa ser superado ou amenizado
com o auxlio de mquinas deste complexo,
importante reconhecer que muitas dessas
tecnologias, introduzidas na medicina, possuem
um custo muito elevado em relao aos benefcios
produzidos e no provocam nenhuma alterao
significativa nos perfis de morbimortalidade
dos pases (Landmann, 1986). Por outro lado,

90
a complexidade tecnolgica crescente dos

equipamentos incorporados s prticas mdicas
faz com que no haja condies de produzi-los no
nvel local, criando demandas de consumo que
pressionam o Estado a um esforo de expanso
dos seus servios e sistemas de controle, a partir
de parmetros tcnicos dados pela tecnologia
importada ou pela atuao direta de grandes
grupos econmicos que detm o seu domnio.
Pelo exposto, possvel analisar a inovao
tecnolgica por que passa a prtica mdica,
a partir das exigncias de altos investimentos
e lucros das grandes firmas. A demanda por
novos equipamentos e processos induzida
por quem produz essas novas tecnologias,
tornando, prematuramente, obsoletas as tcnicas
de produo e podendo afetar padres de
comportamento e a prpria estrutura social.
nesta perspectiva que o trabalho de Donnangelo
(1979) pode ser considerado um marco, uma vez
que buscou a construo do objeto do campo que
podemos designar de Sade e Capitalismo6.
Pretendendo analisar a especificidade
assumida pela prtica mdica na sociedade de
classes, essa autora centrou sua anlise nas
possibilidades de consumo de servios mdicos
na sociedade capitalista. Desvendou, com isso, a
suposta neutralidade, na medida em que conclui
que o cuidado mdico se generalizou amplamente,
quer pela necessidade de reproduo da fora
de trabalho, quer pelo nvel poltico resultante
dos antagonismos de classes. Neste processo,
analisou criticamente o privilgio de grupos
sociais fundamentais ao processo de produo
econmica. Concretamente, isto pode ser
verificado na diferenciao das instituies
mdicas voltadas para diferentes tipos de aes e

91
diferentes clientelas. A ampliao quantitativa e

qualitativa da assistncia mdica est relacionada
com as presses do consumidor, o que no implica
dizer que, ao mesmo tempo, o setor comporta
formas de privilegios ao produtor privado e de
suas modalidades de servios de sade. A tudo
isto, est ligada a ideia de que a incorporao
dos frutos do desenvolvimento tecnolgico s
prticas de sade o caminho para a melhora da
sade da populao, tornando mais frequente o
recurso aos medicamentos e exames laboratoriais
e a incorporao de equipamentos e instrumentos
mdico-hospitalares, como exigncia da boa
ateno mdica.
Ao se centrar a ateno na assistncia
mdica, recria-se a sua necessidade em planos de
complexidade tecnolgica mais sofisticados. Esta
tendncia responde ao avano do conhecimento
mdico com suas repercusses imediatas nos
meios de diagnstico e teraputica e gera uma
expectativa de acesso a essa tecnologia na
populao. Com isso,
[...] a extenso da prtica mdica no correspondeu

a um fenmeno simples e linear de aumento de um
consumo especfico, e sim que ela se deu atravs
de uma complexa dinmica econmica e poltica
na qual se expressaram os interesses e o poder
de diferentes classes sociais. (Donnangelo;
FERREIRA, 1979, p. 33).
A partir da, o entendimento da Medicina,

como prtica social no contexto da estrutura
capitalista, o ponto de referncia mais amplo
para a anlise da organizao dos servios de
sade, porque desvenda como se articulam
suas inovaes com o processo de acumulao
ou da reproduo das condies econmicas e
poltico-ideolgicas da produo. Os interesses

92
financeiros diretos dos mdicos em hospitais e

clnicas privadas, laboratrios clnicos, unidades
de dilises, so visveis. Mdicos integram
conselhos diretivos e consultivos governamentais
e, em muitas das maiores corporaes, efetuam
avaliaes de novas tecnologias (medicamentos,
dispositivos, provas diagnsticas e procedimentos
teraputicos). Expressam opinies em artigos,
conferncias e informes. Enfim, no por acaso
que, na grande imprensa, haja tantos artigos
sobre os progressos mdicos. Da resulta o grande
peso desses atores nas decises omitidas, como
evidenciam, j no final da dcada de 1970, as
estimativas de Relman (1980): 70% do gasto
total da ateno mdica resultado de decises
emitidas pelos mdicos.
O seguro de sade, por sua vez, converte
os pacientes em consumidores, que demandam
ateno mdica, sem se importar com o preo.
cada vez maior o nmero dos que recebem
ateno mdica e aqueles que possuem
dificuldade de acesso levantam esta bandeira
como direito bsico de todos os cidados. J as
corporaes multinacionais monopolizam as
funes inovadoras, porque estas s influem,
significativamente, no montante de lucro quando
operam em grande escala, alm de exigirem
investimentos iniciais e um alto grau de certeza
quanto estabilidade do mercado de consumo.
A modernizao tecnolgica tende, desse
modo, a criar novas demandas, alargando o
espectro desse mercado de servios. por
causa disso que a compreenso geogrfica da
organizao dos servios de sade no pode ficar
circunscrita ao ato mdico. preciso ampliar a
nossa viso.

93
O atendimento aos pacientes pelos mdicos

desencadeia uma srie de outros servios, sejam
de apoio diagnstico ou teraputico, assim
como a produo de informaes de interesse
epidemiolgico. Tal viso fica ainda mais completa
se ponderarmos que a ateno sade no inclui
apenas a medicina cientfica ocidental. preciso
tambm considerar os sistemas alternativos,
s vezes, fundamentais nas comunidades
camponesas e nas periferias urbanas pobres,
como o curandeirismo, a acupuntura e outras
terapias populares. Evidentemente, estes servios
respondem s necessidades da populao em
funo da estrutura demogrfica (distribuio da
populao por idade e sexo) e de mltiplos fatores
socioeconmicos (Olivera, 1993).
O fato que a exigncia social pela ateno
sade gradativamente maior, e a oferta
de servios tambm se amplia em funo da
inovao tecnolgica, o aumento dos recursos
oramentrios e pessoal tcnico e especializado.
Por causa disso, o estudo dos servios de sade
um campo rico para identificarmos o jogo de
grupos de interesse e como estes grupos pem em
circulao concepes de tcnica e cincia com
contedos bem diferenciados. Cabe perguntar
de que modo a Geografia pode contribuir para
compreender este conjunto de relaes.
3.2 Geografia dos servios de sade
Para traar os possveis caminhos do

estudo geogrfico dos servios de sade, o
primeiro passo observar o modo como estes
servios se distribuem pelo espao. Isto no se
trata apenas da identificao dos equipamentos

94
pela superfcie (dimenso geomtrica do espao),

mas da compreenso da tenso estrutural
criada pela localizao destes equipamentos em
determinados pontos em detrimento de outros, o
que implica a visibilidade das diferenas sociais
dos lugares e de sua influncia no sistema social
(Moreira, 2001).
Ao estudar a distribuio dos servios
de sade, preciso ir adiante, relacionando a
oferta de servios com o processo de valorizao
do espao (Moraes; Costa, 1984). A anlise
resultante da se coloca em dois planos: num
primeiro nvel, horizontal e, num segundo,
vertical.
No plano horizontal, a anlise recai no
modo singular de produo dos servios de sade
em cada lugar, levando em considerao as
estruturas sociais especficas e as explicaes de
suas conexes com os fluxos de inovaes e de
modernizao global, como nos ensinou o Prof.
Milton Santos, em algumas de suas principais
obras publicadas no Brasil, entre 1978 e 19827.
Pensarmos a relao entre espao e sade, nestes
termos, remete-nos anlise do modo como
diferentes elementos de uma dada organizao
espacial podem vir a variar em sua distribuio
espacial, assim como avaliar o impacto das
inovaes em cada lugar.
No plano vertical, procura-se identificar,
na estruturao territorial dos servios de sade,
a ponta da cadeia produo-circulao-consumo,
sendo possvel desvendar as articulaes entre
o nvel institucional materializado nos servios
de sade com a cidade lugar da produo
e do consumo dos servios de sade e com
os processos globais de produo do espao
capitalista (Figura 10).

95
Figura 10 Abordagem geogrfica da organizao

dos servios de sade.
Como explica Singer (1978), os servios de

sade, medida que contribuem para a realizao
de um valor de uso, produzem valor, contribuem
para a extrao da mais-valia, o que justifica o seu
enquadramento no setor mercantil da sociedade.
Como uma variedade do capital mercantil, os
servios de sade, seus produtos e processos
interessam anlise da realizao da circulao.
Por sua sorte, estes servios contribuem para a
acumulao capitalista, adiantando o dinheiro
que ir novamente funcionar no ciclo produtivo,
ao agir como promotores imediatos da circulao
de valores, orientando os usurios no sentido
de consumir certos produtos, para ampliar o
mercado de bens de sade, que propicia uma
acumulao em seu prprio setor, por intermdio
de empresas capitalistas de servios de sade,
e possibilita alternativas de investimentos
produtivos mediante a criao de demanda por
novas tecnologias8. Apesar de ser incapaz de gerar

96
valor e mais-valia, sendo na perspectiva do capital

social um dispndio improdutivo de capital, do
ponto de vista particular, trata-se de investimento
e trabalho produtivo capaz de proporcionar lucro
aos empresrios que atuam no setor.
Enfim, os arranjos e rearranjos do territrio
da ateno mdica no se sucedem, meramente.
Correspondem e fundamentam, como j
propunha Donnangelo (1979, p. 18), para o seu
estudo sobre medicina comunitria, modalidades
de articulao entre o trabalho mdico, seu
objeto, seus produtos e a forma de seu consumo.
Dessa forma, a leitura dos servios de sade, via
base territorial, nos orienta para a anlise das
condies locais e das caractersticas espaciais
resultantes do processo de inovao tecnolgica.
Privilegia, tambm, o entendimento da tecnologia
em sade como produto ou resultante das
estruturas sociais concretas, e como um fator
capaz de produzir, reproduzir e de alterar estas
mesmas estruturas, ao articular diferentes
escalas geogrficas.
Vejamos a organizao dos servios de
sade na cidade de Uberlndia (MG), como
exemplo desse tipo de anlise. De acordo com
Silva e Ramires (2009), esta cidade mineira se
destaca no territrio nacional na condio de um
polo de sade. Essa centralidade em Uberlndia
teve sua gnese na dcada de 1950, quando
alguns hospitais privados comearam a atrair
para seus arredores outros servios do setor, como
clnicas mdicas, servios de apoio diagnstico
e teraputico, e farmcias. esse processo de
aglomerao desses agentes numa parcela do
territrio que explica a distribuio espacial dos
servios de sade em Uberlndia (Figura 11).

97
Figura 11 Uberlndia: distribuio dos servios de

sade na rea central.
Fonte: SILVA, K. N. da; RAMIRES, J. C. de L. in: RAMIRES (Org.), 2009,

p. 32.

98
visvel o impacto gerado por esses

servios de sade (principalmente privados) no
nvel local. Alm de atrair empresas e recursos
humanos altamente qualificados, essas atividades
favorecem a ampliao de cursos tcnicos e
de nvel superior na rea da sade, alm de
interferir na valorizao do espao, uma vez
que essa aglomerao se desenvolveu na zona
central da cidade, superpondo-se a outros usos.
Essas transformaes, que alteraram a estrutura
social local, tambm contriburam para a maior
conectividade de Uberlndia com os circuitos
globais de produo e consumo de insumos
mdico-hospitalares.
Esse exemplo citado demonstra claramente
o enorme desafio que deve ser enfrentado
pelos gegrafos na anlise da organizao dos
servios de sade. Para isso, trs conceitos so
importantes: regio, territrio e lugar.
Ainda que, em nossa matriz mental, seja
forte a ideia de regio como um subespao entre
o municpio e a Unidade Federada ou o Pas,
nesse mundo globalizado em que vivemos, com
a ampliao e o aprofundamento da diviso
internacional do trabalho e o aumento exponencial
da circulao e intercmbio entre os lugares,
aceleraram-se os arranjos e rearranjos espaciais,
transformando-se as formas e contedos das
regies por meio da intensificao valorizao
do espao (Moraes; Costa, 1984). Da mesma
forma, o territrio da sade no simplesmente
uma rea demarcada para adscrever uma clientela
para os servios de sade, mas o contexto da
vida dos indivduos e das coletividades inscritas
no espao geogrfico. O territrio o lugar das
relaes, da construo da vida cotidiana e de sua
conexo com outras escalas.

99
Assim, os subespaos ganham mais

capilaridade, fruto da combinao de diferentes
vetores de verticalidade e da horizontalidade. Em
razo disso, h um ganho de espessura em cada
unidade espacial, tendo em vista que o tempo de
cada lugar resultado da tenso com o tempo
social global, em um jogo, simultaneamente,
sincrnico e diacrnico (Silva, 1991).
Em sntese, fica mais difcil imaginar
as unidades regionais como superfcies sobre
as quais se instalam os objetos tcnicos ou
desenvolvem-se as aes de sade. Mais do
que isso, os nveis hierrquicos, que insistem
em congelar nossas matrizes cognitivas, esto
corrompidos, e a delimitao entre esses
conceitos cada vez mais tnue. Um bom exemplo
a diferena entre regio e lugar. No verdade
que o primeiro conceito diz respeito a unidades
espaciais maiores do que o segundo. possvel
identificar no espao intraurbano de So Paulo
certas unidades regionais, assim como, da
mesma forma, uma extensa regio fronteiria
da Amaznia Ocidental pode ser compreendida
como um lugar com identidade cultural prpria.
Assim, o que mais importa no perder de vista
a finalidade de nossa reflexo. Como argumenta
Santos (1996), no so as categorias e os
conceitos uma finalidade em si, mas a capacidade
que desenvolvemos ao manuse-los para construir
um conhecimento da realidade em movimento.
Considerando os pressupostos citados,
a distino entre regio e territrio passa a ser
menos relevante, desde que a compreenso da
totalidade no perca de vista que a organizao
dos servios de sade um acontecer
solidrio, nos termos postos por Milton Santos
(1996), chamando a ateno para a realizao

100
compulsria de tarefas comuns em torno

da ateno sade. Ou seja, mediante essa
abordagem, uma iluso pretender trabalhar
a partir de conceitos puros. O mais importante
considerar a relao indissocivel entre a
representao e o real que se quer decifrar, que
est em permanente movimento. com base
nessas referncias que passamos a pensar a
organizao dos servios de sade no Brasil.
3.3 Organizao dos servios de sade no

Brasil
A inovao tecnolgica, na rea mdica,

um vetor que atrela fortemente o setor da sade
aos interesses lucrativos do mercado. Essa
caracterstica do perodo atual afeta a organizao
dos servios e a natureza da ateno mdica.
A tendncia mundial, segundo Banta (1988,
p. 45), caminha na direo da maior proliferao
de instituies especializadas (radiolgicas,
cardiolgicas etc.) ou de estabelecimentos
de alta complexidade em diagnstico e
teraputica (laboratrios, medicina nuclear
etc.) de tipo capital-intensiva. Da mesma forma,
gradativamente se estabelece a necessidade
de reduo de escala ou a implementao dos
chamados servios multi-hospitalares, para
que se mantenham rentveis, dividindo, entre
vrios estabelecimentos, os servios comuns
de processamento de dados, servios de apoio,
manuteno, lavanderia, entre outros. Alm
disso, a complexidade tecnolgica crescente dos
equipamentos incorporados s prticas mdicas
faz com que no haja condies de produzi-los no
nvel local, criando demandas de consumo que

101
pressionam o Estado a um esforo de expanso

dos seus servios e sistemas de controle, a partir
de parmetros tecnolgicos importados ou pela
atuao direta de grandes grupos econmicos que
detm o seu domnio.
Ora, a demanda por novos equipamentos
e processos induzida por quem produz essas
novas tecnologias, tornando, prematuramente,
obsoletas as tcnicas de produo e podendo
afetar os padres de comportamento e a prpria
estrutura social. Resulta da um culto coisa,
ao saber-fazer, tcnica. Sade se compra
prestao, escolhendo o produto pela qualidade,
pelo preo e pelo modo de atendimento.
O Estado apresenta-se, desse modo, como
instncia institucional imprescindvel para
disciplinar a reproduo ampliada do capital
por meio da administrao das contradies
capital-trabalho e capital-capital. Cumpre o
seu papel, deslocando estes conflitos para o
espao do mercado, territorialmente demarcado
e governado por relaes contratuais, encobrindo
as desigualdades sociais pela desigualdade da
distribuio de renda e pelas relaes de poder
materializadas no Estado. O fundamental,
portanto, nesta perspectiva de entendimento
espao e servios de sade, saber de que
estatizao se trata, pois estatizada a sade j
est, seja no Brasil, na Argentina ou qualquer
outro pas capitalista. Sobretudo, sem perder
de vista o estudo dos processos de atribuio
de significados, dos modos de articulao e
complementaridade entre os servios pblicos e
privados e de suas diferenas manifestadas em
termos dos mecanismos de acessibilidade.

102
Para pensar sobre isto, com base na

realidade brasileira, preciso considerar a
implantao do Sistema nico de Sade SUS.
A Carta Magna Brasileira, de 1988,
estabeleceu o direito universal sade e
organizao de um sistema nico, descentralizado
e regionalizado dos servios de sade no territrio
nacional. Desde a publicao da Lei Orgnica
da Sade (Lei 8.080, de 1990), o esforo poltico
foi de promoo da descentralizao, tendo
como estratgia a municipalizao de servios
sob comando federal e estadual, assim como o
aprimoramento das formas de gesto integrada
das aes e a complementaridade dos prestadores
de servios privados.
Nos primeiros 10 anos do SUS, o grande
debate que se colocou foi a territorializao do
sistema, havendo empenho do Ministrio da
Sade, com o apoio da OPAS, para a realizao
das chamadas Oficinas de Territrio. Por meio de
amplo debate, com envolvimento da comunidade
local, as unidades bsicas de sade do SUS foram
delimitando suas reas de abrangncia e, a partir
da, definindo seu planejamento estratgico.
Apesar de tal iniciativa poder ser
considerada como uma estratgia de
regionalizao, ainda que o termo utilizado
fosse territrio, a emergncia da questo da
regionalizao na agenda poltica do Ministrio
da Sade ocorreu no comeo da dcada de 2000.
Para isso, o marco institucional foi a Norma
Operacional de Assistncia Sade (Brasil,
2002).
H vrias implicaes tericas e prticas
no modo como o processo de regionalizao foi
efetuado desde ento. Ainda que o Pacto pela
Sade (Brasil, 2006) tenha representado um

103
enorme avano em termos de garantias para a

consolidao da poltica de regionalizao da
sade brasileira, chama a ateno o fato de
que nenhuma unidade regional estabelecida
recentemente considera a possibilidade de
outros recortes territoriais, alm dos limites
jurdico-administrativos das unidades federadas.
Ponderando os aspectos destacados acima,
Pessoto (2008) trabalha com a hiptese de que tal
interesse pela regionalizao da sade brasileira
um movimento conservador, cujas foras polticas
podem ser localizadas ao redor dos governadores,
que tiveram o seu papel enfraquecido com
os avanos da gesto plena do sistema pelos
municpios. Isso nos remete a um interessante
debate de Geografia Poltica, o que implica reflexo
do pacto federativo e dos rumos da democracia
brasileira, e no ser objeto de anlise neste texto.
Para os propsitos da nossa discusso, seria
interessante apontarmos alguns avanos que as
polticas territoriais do SUS propiciaram para a
organizao dos servios de sade.
O territrio tem se constitudo em uma das
principais categorias da estratgia espacial na
implantao do Sistema nico de Sade SUS.
Em primeiro lugar, o processo de descentralizao,
desencadeado pela reforma sanitria brasileira,
adotou como estratgia a municipalizao dos
servios de sade e a integrao das aes, com
comando nico em cada nvel de governo. Desde
a promulgao da Constituio de 1988, o SUS
teve como pressupostos bsicos a regionalizao
e a territorializao da sade (Brasil, 2006),
como eixo estruturante da pactuao e a
descentralizao do sistema, que permite
organizar a rede de servios, que deve operar
pautada em diagnsticos territoriais de condies

104
de vida e situaes de sade (Teixeira et all,

1998).
Esse fato torna a experincia da reforma
sanitria brasileira num exemplo interessante,
uma vez que estabeleceu a constituio do
territrio como um trunfo da luta poltica pelo
comando do setor de sade pelo Estado. por
causa dessas caractersticas que o territrio
concebido e, ao mesmo tempo, em processo
de construo pela poltica nacional de sade
de pases latino-americanos, como o Brasil,
muito mais do que a extenso territorial dos
municpios. Vrias outras estratgias espaciais,
que apresentam a territorializao como um
trunfo poltico, poderiam ser enumeradas como
a delimitao das reas de abrangncia das
unidades de sade, os distritos sanitrios ou os
programas de sade da famlia. Em todas essas
experincias, o processo de territorializao do
SUS est produzindo uma diferenciao entre
espaos da vida cotidiana, que poderia ser
reconhecida como um processo de regionalizao
em diferentes escalas.
No Brasil, as regies de sade tm sido
estabelecidas pela unio de municpios contguos,
criando a necessidade de insero de um novo
nvel hierrquico no Sistema nico de Sade
(SUS), com recursos prprios, equipe tcnica e
infraestrutura administrativa. Contudo o processo
de regionalizao revelou uma questo mais
essencial, visto que as regies de sade, de fato,
no podem ser avaliadas como reas homogneas,
separadas das outras por linhas imaginrias.
Pelo contrrio, as regies de sade so entes
muito mais dinmicos do que se possa imaginar,
e as diversas formas regionais so definidas pelos
prprios brasileiros, em seu cotidiano.

105
Essas conjeturas se fazem necessrias,

visto que o conceito de regio dos servios de
sade no de fcil apreenso. Engana-se
quem imagina que, para isso, bastaria a leitura
direta dos documentos oficiais, como a Norma
Operacional de Assistncia Sade (Brasil,
2002) ou o Pacto pela Sade (Brasil, 2006a),
sem alguns parmetros da anlise do discurso. De
fato, o que e o que pode vir a ser as regies de
sade, algo em aberto e em disputa por diversos
atores polticos, conforme Guimares (2005) pde
mapear a partir das diretrizes estabelecidas pelo
Plano Nacional de Sade em vigor no Brasil.
Podemos identificar, nesse processo
de significao do conceito de regio, uma
tenso entre duas abordagens. A primeira
delas compreende a regio como unidade de
planejamento e, por isso, entendida como um
recorte territorial institudo pelos gestores para
a interveno na realidade local. A segunda
abordagem, no menos importante, compreende
a regio como um ente histrico, resultado das
mltiplas determinaes da vida social, o que
conforma a ideia de uma realidade em produo,
que se organiza no caminhar da prpria prtica
poltica. Poderamos, desse modo, identificar, no
campo do planejamento das polticas brasileiras
de sade, vrios programas e aes que
evidenciam essas diferentes abordagens. Apenas
para citar dois exemplos, seria interessante a
discusso do modelo de regionalizao, proposto
pelo Departamento de Apoio Descentralizao
da Secretaria Executiva do Ministrio da Sade,
claramente empenhado na definio de recortes
territoriais que facilitem o trmite administrativo
e o repasse mais efetivo de recursos para o nvel
local. Por outro lado, vrias aes da Secretaria
de Gesto Estratgica do mesmo ministrio

106
fomentam os atores locais no estabelecimento de

seus prprios recortes regionais. O SIS-Fronteira
um bom exemplo disso, uma vez que reconhece a
existncia de uma realidade social em movimento
na zona de fronteira internacional, jogando luz
para as prticas de sade coletiva, tecidas por
laos de solidariedade entre os povos vizinhos,
que, at ento, no apresentavam visibilidade nos
dados oficiais.
Quando nos referimos capilaridade das
regies, chamamos a ateno para os seus limites
e fronteiras. Tradicionalmente, definimos uma
cadeia sinonmica entre essas duas ideias, visto
que a delimitao territorial do Brasil foi marcada
por uma srie de tratados internacionais, que
procuraram estabelecer os limites jurdico-
administrativos do domnio portugus na Amrica
do Sul, levando-nos a confundir o segundo pelo
primeiro. J a formao territorial do Brasil
tambm resultado do alargamento desses limites
institucionais por meio da expanso de fronteiras,
o que ainda um processo em andamento
(Machado, 2006). Somente considerando essa
dimenso histrica, podemos concluir que,
apesar das regies de sade criadas pelo SUS
apresentarem limites demarcados pelas unidades
jurdico-administrativas da repblica federativa
brasileira, o que separa uma unidade da outra, a
ideia de fronteira revela uma realidade muito mais
permevel, uma zona de contato entre unidades
vizinhas, o que Santos (1996) denomina de vetores
da horizontalidade.
Mas a capilaridade tambm fruto de
determinaes e de processos de tomada de
deciso cada vez mais distantes do espao
prximo, constituindo vetores de verticalidade
com fora de transformar diferentes lugares

107
conectados em rede. Isso produz uma sincronia

entre os lugares com profundas implicaes na
mobilidade populacional, no fluxo de informaes
e nos padres espaciais de morbimortalidade.
Do ponto de vista da produo de
informaes e da organizao das bases
estatsticas para a organizao dos servios de
sade, no resta dvida de que tivemos nos 20
anos de existncia do SUS um enorme avano
tcnico. Isso somente seria possvel com as
unidades espaciais de anlise bem definidas e
com a expanso dos servios de ateno bsica,
porta de entrada do usurio no sistema e fonte
primeira dos dados processados nas diversas
bases de dados existentes. Comeando com o
Sistema de Informao da Mortalidade (SIM)
e o Sistema de Informao de Nascidos Vivos
(SINASC), impressionante a diversidade de
sistemas com razovel qualidade e consistncia,
disponibilizados, gratuitamente, no portal do
DATASUS para os usurios, os gestores e os
profissionais da sade (Brasil, 2006b).
Apesar desse avano, novos desafios
se impem. Se a poltica de sade do Brasil
dotada de um enorme aporte de dados espaciais
para subsidiar o planejamento territorial das
aes do Estado, h uma enorme dificuldade
para transformar esse volume de dados em
informao relevante para o processo de tomada
de deciso entre os atores envolvidos nesta
poltica pblica. Entre as vrias dificuldades,
como de capital humano com capacidade tcnica
para pensar a realidade brasileira, com bases
nesses dados espacializados, os prprios sistemas
de informao apresentam problemas de origem,
medida que tiveram dificuldade de incorporar
outras dimenses do marco conceitual acerca da

108
regio no fluxo e relacionamento das informaes.

Assim, h uma dificuldade clara de encontrar
parmetros para a contextualizao espacial dos
dados (Barcellos, 2008).
Conscientes desses problemas, os gestores
da vigilncia em sade ambiental empenharam-
se no desenvolvimento de novas matrizes. Com
certeza, o aprimoramento e a disseminao das
ferramentas dos sistemas de vigilncia em sade
(Brasil, 2005), especialmente a Vigilncia
Ambiental em Sade relacionada Qualidade
da gua para Consumo Humano (Vigigua),
a Vigilncia em Sade de Populaes Expostas
a Solo Contaminado (VIGISOLO), e a Vigilncia
em Sade de Populaes Expostas Poluio
do Ar (VIGIAR), abrem novas perspectivas de
cruzamento com outras bases de informao
em diferentes formatos (raster, vetorial) do IBGE
e do INPE, dentre outros. Podemos acreditar
que, a partir da, os estudos epidemiolgicos
ganharo maior centralidade no uso das regies
como unidades de anlise, transformando-se na
principal ferramenta do planejamento territorial
da sade no pas.
Quando isso ocorrer, novos desafios estaro
portados, como o uso do mapeamento e da anlise
regional, no apenas para estudos ecolgicos,
que agregam os indivduos a partir das unidades
espaciais preestabelecidas. Mas perfeitamente
possvel, tecnicamente, redesenhar os sistemas
de informaes para incorporar aspectos
multidimensionais do conceito de regio e de
lugar, o que abriria a possibilidade do uso das
informaes espaciais para estudos longitudinais
ou de coorte. Com isso, no estaremos mais
falando apenas de uma Geografia dos territrios,
sem vida e sem gente. Podemos sonhar no com

109
uma Geografia da sade, mas uma Geografia para

a sade, preocupada com a vida das pessoas. a
Geografia dos sujeitos sociais.
Na verdade, a territorializao no a
panaceia e no resolve todos os problemas do SUS,
mas uma abordagem que expressa a compreenso
de que a sade uma produo social que se
expressa no territrio. Efetivamente, o SUS tm
diretrizes muito claras de territorializao e
regionalizao da sade, que so pressupostos
da organizao dos processos de trabalho e
das prticas de sade. De outra parte, h que
se considerar que o Estado no pode ser visto
como a nica fora capaz de intervir no territrio
para atenuar os efeitos da ordem econmica das
corporaes econmicas. Ainda, h dinmicas
sociais e culturais que se estabelecem nos
lugares que no esto contidos por determinaes
econmicas.
Por isso, Proietti (2008) reafirma a
ideia do lugar como a escala de abordagem
mais importante para a sade coletiva e para
intervenes multissetoriais, na perspectiva da
promoo sade, quando afirma: onde voc
mora importante para sua sade, para alm
de quem voc . Portanto, no suficiente
conhecer os eventos relativos sade que afetam
os indivduos, preciso conhecer os contextos
ambientais dos lugares, para promover estratgias
consequentes e eficazes de promoo da sade.
A partir dessas definies, precisamos
discutir o lugar como uma unidade territorial
intrnseca que representa o indivduo e a
vizinhana no contexto de seu cotidiano, cujos
limites podem ser o setor censitrio, o bairro, a
rea de abrangncia de uma unidade de sade,
ou a rea da vizinhana percebida pelos

110
moradores do lugar (Pickett; Pearl, 2001;

Proietti et al., 2008). Seguindo este caminho,
os estudos geogrficos dos servios de sade
podem contribuir para a construo de territrios
saudveis, onde a vida humana pode encontrar
qualidade e justia social.
3.4 Em busca de cidades saudveis e

sustentveis
A proposta de cidades saudveis teve

como referncia a I Conferncia Internacional
de Promoo da Sade, realizada em 1986, no
Canad, cujos princpios norteadores foram
expressos na Carta de Otawa, reconhecendo
como requisitos fundamentais para a sade:
a paz, a educao, a habitao, a renda, um
ecossistema estvel, a justia social e a equidade.
Nesses termos, a sade deixou de ser um objetivo
a ser alcanado, tornando-se um recurso para o
desenvolvimento da vida, o que situou a Carta de
Otawa como um marco de uma nova tendncia
de poltica pblica no rumo da construo de um
novo paradigma sanitrio.
Este novo paradigma representou um
avano em termos de compromisso poltico em
relao retrica genrica da Conferncia de
Alma-Ata (1977), que estabelecera a expanso
da ateno primria como estratgia bsica para
alcanar a sade para todos no ano 2000.
Com uma rede inicial de 11 cidades, que
teve o apoio da Organizao Mundial da Sade
para implantao de experincias concretas
de desenvolvimento urbano, o programa
Cidades Saudveis expandiu-se rapidamente,
constituindo-se num movimento social mais

111
amplo. Teve a adeso de diversos pases

europeus, do Canad, dos Estados Unidos e da
Austrlia e, no incio da dcada de 1990, chegou
Amrica Latina, junto com os processos de
descentralizao da sade e com a implantao
de Sistemas Locais de Sade (SILOS), promovidos
com o apoio da Organizao Pan-americana de
Sade (OPAS).
De acordo com Barton e Tsourou (2000),
as prticas de gesto de Cidades Saudveis tm
demandado um novo tipo de planejamento urbano,
denominado de planejamento urbano saudvel,
que necessita mais envolvimento, participao
da comunidade e construo de redes sociais
sustentadas por contnuos processos de troca de
informao, experimentao, dilogo, negociao
e compromisso coletivo. Evidentemente, relaes
sociais com tais caractersticas implicam
intensos processos de percepo e criao de
uma memria compartilhada. Nesse sentido,
a experincia de implementao de Cidades
Saudveis tenderia a transformar as estruturas
sociais das comunidades, fortalecendo e criando
redes sociais, definidas como sistemas de relaes
entre pessoas e instituies em funo de valores
e objetivos comuns. O poder pblico seria apenas
um dentre vrios outros atores sociais que agiriam
em conjunto.
Cidade saudvel aquela que produz
qualidade de vida para os seus cidados,
buscando o bem-estar dos indivduos e a
satisfao de suas necessidades materiais bsicas
de habitao, alimentao, educao, cultura,
segurana, lazer e outras necessidades humanas
imateriais relacionadas vida social e religiosa.
Destarte,

112
Uma cidade saudvel aquela que est

continuamente a criar e a desenvolver os seus
ambientes fsico e social, e a expandir os recursos
comunitrios que permitem s pessoas apoiarem-
se mutuamente nas vrias dimenses da sua vida
e no desenvolvimento do seu potencial mximo.
(Goldstein; Kickbusch, 1996).
Para medir o nvel de desenvolvimento

individual e coletivo das populaes, alguns
desses atributos da qualidade de vida e do bem-
estar tm sido avaliados por indicadores sociais,
para alm dos econmicos. Alguns desses
indicadores podem ser avaliados por parmetros
quantitativos; outros, porm, nos remetem a
avaliaes subjetivas que podem variar de pessoa
a pessoa.
Como a tendncia mundial aponta que as
populaes esto cada vez mais se concentrando
nas cidades, demandando servios, buscando
a satisfao de necessidades e aspiraes, num
espao de grandes desigualdades sociais e
conflitos de interesses, torna-se tarefa herclea
governar os municpios para oferecer melhor
qualidade de vida aos cidados. Tendo em vista a
complexidade dos problemas urbanos e a inteno
de se implantar uma gesto urbana democrtica,
preocupada com qualidade de vida dos cidados,
o gestor pblico precisa ter como projeto de
governana o ideal de uma cidade saudvel e
sustentvel.
Ainda considerando a complexidade
das relaes entre os fatores ambientais
que podem promover a sade e a doena,
interdisciplinaridade, intersetorialidade e
participao social devem ser os fundamentos de
uma gesto municipal que no esteja alinhada
com a lgica de uma gesto predominante

113
verticalizada, setorial e dicotmica (Westphal;

Mendes, 2000).
Mendes et all. (2004) dizem que o
estabelecimento de polticas pblicas urbanas
voltadas melhoria da qualidade de vida
o objetivo do movimento Cidades Saudveis,
que surgiu no comeo dos anos de 1980, no
Canad, inspirado no Relatrio Lalonde (1974)
e nos documentos das principais conferncias
internacionais sobre a sade, como a Declarao
de Alma-Ata e a Declarao de Ottawa, que se
difundiram por todo o mundo, posteriormente.
O modelo de Cidades Saudveis
corresponde a uma estratgia de alcance de
padres sanitrios que consideram o indivduo
na sua totalidade e em relao ao meio em que
vive e a sua coletividade, numa permanente
inter-relao. Utiliza a intersetorialidade como
instrumento de promoo da sade mediante
uma viso compartilhada das vrias dimenses da
realidade: poltica, econmica, ambiental, cultural
e social.
Segundo Westphal e Mendes (2000), os
projetos de Cidades Saudveis fazem parte das
estratgias de promoo da sade e intentam
responder s mudanas decorrentes da crescente
urbanizao e de suas consequncias para a
sade e a qualidade de vida das populaes.
Cidade saudvel uma estratgia de
promoo da sade que, em verdade, promove
a vida nos espaos cotidianos, do trabalho e da
gesto intersetorial (OPAS, 1997). Para construir
uma cidade saudvel, necessrio mais do que
controlar a poluio e a degradao ambiental;
para isso fundamental

114
[...] ambiente fsico limpo e seguro, um

ecossistema estvel e sustentvel, alto suporte
social, sem explorao, alto grau de participao
social, necessidades bsicas satisfeitas, acesso
a experincias, recursos, contatos, interaes e
comunicaes; economia local diversificada e
inovativa, orgulho e respeito pela herana biolgica
e cultural, servios de sade acessveis a todos e
alto nvel de sade. (WHO, 1995).
Por tudo isso, a construo de cidades

saudveis passa pela operacionalizao dos
conceitos de justia social, de sistemas de
produo sustentveis, de reduo de consumo,
de acesso universal aos sistemas de ateno
sade, alm de sistemas de vigilncia em sade,
epidemiolgica, sanitria e sade ambiental,
articulando polticas intersetoriais e aes sociais
para a melhoria de condies de vida da populao
(Teixeira; Costa, 2003). Desenvolvimento local
integrado sustentvel, Agenda 21 e Habitat so
programas que se alinham bem com o ideal da
cidade saudvel, porque representam o esforo de
interao entre governo, sociedade civil e cidados
para buscar o bem-estar das populaes em
territrios especficos, em nvel local; e envolvem
uma ao integrada e articulada de todos os
setores da vida pblica, com governana baseada
na ao intersetorial (Westphal, 2000).
3.5 Consideraes finais
O estudo da consolidao dos sistemas de

sade, como o SUS no Brasil, tem provocado a
necessidade de articulao de diferentes conceitos
geogrficos, como territrio, regio e lugar. O
SUS, focado na esfera municipal, um modelo de
gesto estratgica de servios essenciais para uma

115
grande parcela da populao. Contudo um dos

grandes problemas da implementao do modelo
que o SUS prope , sem dvida, a desinformao
e a falta de conhecimento do territrio vivido por
parte de quem governa. Estabelece-se, assim,
uma distino cada vez maior entre o territrio
da norma e o territrio vivido e apropriado pela
populao (Dantas; Aranha, 1999). Este um
tema em que a Geografia dever se aprofundar
nos prximos anos. Uma temtica relevante para
a investigao a da questo da fragilidade e
desarticulao dos programas municipais de
sade e suas dificuldades de articulao com as
polticas pblicas que esto sendo implementadas,
tanto na esfera municipal como na federal.
lgico que o aumento no nmero de
consultas mdicas, ou, at mesmo, a construo
de alguma unidade bsica de sade em um bairro
carente, para comunidades que lutam para sua
implantao, um avano e uma melhoria no
servio de sade. Contudo o aumento de gastos
com sade per capita no tem uma relao
direta com a melhoria da condio de sade e a
diminuio das iniquidades intraurbanas.
Tais concluses tm implicaes imediatas
na forma de se pensar polticas pblicas de
sade, porque indica a necessidade de estabelecer
relaes criativas entre a produo do espao, as
matrizes conceituais da poltica e as experincias
prticas. Dessa forma, a reproduo do espao
urbano recria, constantemente, as condies
a partir das quais se organizam as respostas
aos problemas de sade da populao. A cidade
aparece como um bem material, consumida
de acordo com as leis de reproduo do capital.
Mas, por outro lado, a cidade no simples
condio objetiva de vida, ela supe condies

116
de direo, gesto, atividades sociais, polticas e

religiosas, conforme as necessidades das pessoas
concretas, que vivem em cada lugar. Nesse
sentido, experincias como as Cidades Saudveis
e Sustentveis podem ser consideradas como
alternativas no sentido da promoo sade.
Enfim, a organizao dos servios de sade
um tema que impe muitos desafios tericos
e metodolgicos para os gegrafos. O papel do
gegrafo no campo da sade ser discutido no
prximo captulo.

117
Captulo 4
Sade: uma Geografia aplicada
A mais popularizada das classificaes

da cincia diferencia as chamadas puras das
aplicadas. A primeira se desenvolve com um
af terico. A segunda est preocupada em
resolver problemas prticos, o que a aproxima da
tecnologia e indstria. A universidade atual um
sistema talvez isto seja mais um defeito do que
uma virtude que favorece e aceita este caminho
a partir da misso esta sim, uma grande virtude
de gerar conhecimentos novos.
Algumas carreiras universitrias
tomemos como exemplo a Engenharia, a
Medicina, a Arquitetura ou o Direito propem
que seus egressos estejam capacitados para
resolver problemas prticos: construir pontes,
curar, edificar ou julgar. Lanam ao mercado
profissionais liberais. Outras se instalam em
algum campo de interesse que requeira dos
pesquisadores a resoluo de problemas com
competncia: o caso de carreiras como Gesto
Ambiental, Turismo ou Engenharia Ambiental
e Sanitria. Finalmente, existem carreiras que
levam consigo o nome de uma cincia plena,

118
como Histria, Biologia, Matemtica, Geografia ou

Fsica.
Como se pode observar, h distintos graus
de influncia do puro e do aplicado, em cada
caso. Ainda que haja muitos engenheiros ou
mdicos, o que se pode afirmar que so tericos,
na sua grande maioria. Quando concluem seu
curso, dedicam-se sua profisso e retomam,
apenas circunstancialmente, as fontes puras do
conhecimento para especializar-se, seja por meio
de congressos, cursos ou outro tipo de atividade
acadmica. O mesmo ocorre com os graduados do
segundo grupo.
Esse no o caso do grupo descrito no
final. As possibilidades de fazer cincia pura
so muito grandes, mais ainda se se trata de
cincias duras, como a Matemtica, a Lgica
as denominadas formais e algumas empricas,
como a Fsica e a Qumica (Figura 12).
Qualquer cincia pode projetar-se at a
aplicao. No h excees. De fato, desde tempos
imemorveis, isto vem ocorrendo. Basta olhar
para os sbios como Ptolomeo, Leonardo da Vinci
ou Max Planck, passando de um a outro campo
com a naturalidade de quem atravessa a sala para
ir ao dormitrio ou vice-versa.
O advento da Revoluo Industrial
representou um novo desafio para a cincia,
vinculando-a obrigao de contribuir sem trgua
para o progresso tecnolgico. A universidade, ante
a necessidade de ampliar sua oferta, comeou
a subdividir seus departamentos clssicos, o
que alterou bastante a formao de seus alunos
no uso da razo e da reflexo (de fato, a palavra
teoria provm da ideia de contemplar, como com
Theo, Deus).

119
Figura 12 - Relao entre as cincias e as profisses.
Surgiram mltiplos atalhos para se chegar,

rapidamente, s solues prticas para os
problemas. Os inventores comearam a abrir seu
caminho entre os descobridores. Os prticos entre
os sbios.
Antes de adentrarmos no ncleo deste
captulo, destinado a mostrar a Geografia como
cincia aplicada e, particularmente, no campo da
sade, oportuno recordar: para que a cincia
aplicada exista, necessrio que a cincia pura
lhe aporte contedos.

120
4.1 Histria da Geografia Aplicada
O conhecimento geogrfico surgiu sem

dvida antes das cidades, antes da escrita,
antes do fogo. E, seguramente, foi assim porque
os homens primitivos necessitaram resolver
problemas prticos, como a possibilidade de se
deslocar para a busca de ambientes propcios para
viver. Era preciso encontrar um abrigo, prximo
da gua para beber, e da caa, assim como de
plantas medicinais. A Geografia mais remota
surgiu aplicada (e, no raras vezes, relacionada
com problemas de sade).
Na Antiguidade perodo em que seria
mais adequado se falar da sabedoria do que da
cincia a Geografia foi tomando forma nas elites
da classe sacerdotal. Tambm aqui a inspirava
uma razo prtica: conhecer o cu para conhecer
os itinerrios na terra, saber acerca dos rios para
aproveitar-se da capacidade fertilizadora de seus
sedimentos.
Quando Estrabo comeou a escrever sua
Geografia, que alcanaria os 17 tomos, disse,
a modo de introduo: [] absolutamente
necessrio que esta obra esteja adaptada ao
homem de estado e seja igualmente til ao
pblico (Granero; Roig, 1980, p. 25) Em
sntese, havia uma finalidade prtica, aplicada
poltica.
O Baro Alexander von Humboldt, no
princpio do sculo XIX, tambm encontraria
importantes aplicaes queles fenmenos
da natureza, estudados em suas viagens pela
Amrica Equinocial. Segundo ele, o homem no
tem ao sobre a natureza nem pode apropriar-se
de nenhuma de suas foras dir contanto que
aprenda a medi-las com preciso, a conhecer as

121
leis do mundo fsico (Humboldt, 1843/1944,

p. 46). Tambm entre os romnticos, havia um
fim ltimo consistente em dominar, usar as foras
naturais.
Este relato pode tornar-se muito extenso, se
recorrermos histria do pensamento geogrfico.
Por isso, passemos a analisar o momento em que
esta denominao, a Geografia Aplicada, alcanou
a institucionalizao. Isto ocorreu pouco depois
da crise de 1929, no perodo entre-guerras,
quando a Gr-Bretanha realizou um trabalho
muito precioso sobre avaliao dos recursos.
Dudley Stamp, organizador do que seria o registro
da utilizao da terra, valeu-se, para execut-
lo, de jovens estudantes de nvel mdio em um
trabalho de servio voluntrio. Eu fiz diz ele
com a ideia de encontrar exatamente qual uso
se lhe dava a cada hectare da Inglaterra, Gales e
Esccia (Stamp, 1965, p. 40).
O que primeiro se pode estranhar que
uma tarefa to especfica, como o levantamento
de usos do solo, fora sugerida por um professor
de Geografia Social da Universidade de Londres. O
segundo observar como esta tarefa pioneira foi
inspiradora do planejamento como tarefa prpria
dos gegrafos.
Tempos depois, com o fim da guerra, o
mundo e primeiro, naturalmente, os Pases
Aliados enfrentou o grande desafio da
reconstruo de cidades, rodovias, aeroportos e
represas devastados pelos bombardeios. Os gastos
em armamento e manuteno de tropas haviam
diminudo, e, por isso, era necessrio mobilizar
os capitais ociosos. Arquitetos, engenheiros,
urbanistas e estes novos gegrafos tinham
compromissos prticos, como o planejamento

122
territorial, levando-se em conta os meios

existentes para se alcanar os objetivos.
Isso ocorria no mundo capitalista, onde
os gegrafos aplicados comearam a participar
de consultorias e licitaes de servios.
Paralelamente, os pases socialistas, sujeitos
rbita do que fora a Unio Sovitica, envolveram-
se com as mesmas necessidades. Para isso,
recorreram a estratgias promovidas pelo Estado,
constitudo em agente promotor e executor de
planos e programas. Os gegrafos de esquerda
no quiseram chamar esta forma de trabalho
de Geografia Aplicada, ainda que se tenham
desenvolvido escolas muito valiosas na Polnia,
Checoslovquia, Yugoslvia e Hungria. Pierre
George contornou esta polmica, sugerindo a
Geografia Ativa como alternativa conceitual.
Caberia perguntar por que a chamou
assim. A resposta est relacionada com sua
posio poltica, o que gerou um tabu que foi
compartilhado por grande parte dos gegrafos
crticos daquela poca, no partidrios da
profisso liberal. Em seu livro, relembra
alguns antecedentes obscuros da Geografia
Aplicada, como a Geografia Colonial (destinada
a proporcionar os dados comerciais para
a explorao das terras colonizadas) ou a
Geopoltica (dedicada a justificar reivindicaes
territoriais).
Desse modo, Pierre George prope a
substituio da palavra:
[...] o objeto da Geografia ativa consiste em perceber

as tendncias e as perspectivas de evoluo a curto
prazo, medir em intensidade e em projeo as
relaes entre as tendncias de desenvolvimento e
seus antagonistas, definir e avaliar a eficincia dos
freios e dos obstculos. atravs destes aspectos

123
que a Geografia pode dirigir-se aplicao.

(George, 1980, p. 35).
Os gegrafos quantitativos, da dcada de

1960, prolongaram o bom momento pelo qual
a Geografia aplicada estava passando. Fazia-se
cada vez mais necessrio basear os argumentos
emitidos pelas consultorias geogrficas em
nmeros e modelos para impressionar o cliente.
O instrumentalismo, a essas horas, j tinha
eliminado a cincia. Esta concepo utilitria pde
conceber-se como um processo de apropriao
da realidade, por parte da cincia, como se v na
Figura 13.
Figura 13 - Instrumentalismo como processo.

124
Em primeiro lugar, o pesquisador trata de

reduzir a realidade a elementos que lhe permitam
operar. Para isso, ele haver de model-la,
simplificando-a. Por um procedimento heurstico
a analogia , usar o modelo como uma
ferramenta de prova, permitindo um trabalho
mais eficiente. Os passos seguintes so como um
ato de magia: primeiro, trata-se o modelo como se
fora a realidade e de imediato se transformam os
papis no sentido inverso. Assim, chegamos ao
ltimo nvel operativo, o que provoca a mudana
na realidade.
4.2 A Geografia Aplicada no campo da

sade
Este processo de instrumentalizao

potencializou ainda mais o campo da Geografia
Aplicada. Os desafios, alm do planejamento
territorial, foram muito diversos. Os gegrafos
opinaram sobre a oportunidade e o itinerrio das
linhas de alta tenso, a distribuio e o ritmo
dos semforos, a preveno de crimes nas zonas
crticas da cidade, e muitas outras coisas.
Um dos campos de aplicao foi a sade,
mbito que, curiosamente, transcende a esse
processo iniciado no comeo do sculo XX,
remonta-se, como j vimos no captulo 2. O
que ocorreu para que a velha Geografia Mdica
se transformasse em Geografia da Sade,
adquirindo, assim, um status especial no
firmamento da moderna Geografia Aplicada?
Trataremos de olhar para a Geografia
da Sade como um campo de aplicaes em
crescimento. Seguramente, o paulatino aumento
de trabalhos sobre o assunto se deve a maior

125
conscincia da gravidade das questes que

esperam soluo na interseco de trs conjuntos
bsicos: espao, sade e sociedade.
Utilizemos a metfora do campo de
aterrissagem para entender melhor essa questo.
Quando o piloto enfrenta a pista, h uma
dupla preocupao em sua mente: deve conhecer
suas caractersticas dimenses, condies
de manobra, dados recebidos da torre , mas
somente medida que essas caractersticas
o auxiliem na tarefa principal, que acontece
o procedimento de pouso. Ademais, tem que
atender a outra questo, o contexto, quer dizer,
o processo por meio do qual um avio pousa na
terra. Nesse plano, aparecem o universo das
companhias areas, dos servios de manuteno,
dos controladores de voo, luzes e sinalizaes,
equipamentos, sensores em uma s frase, tudo
aquilo que responde necessidade primordial que
o transporte areo de passageiros e cargas.
O campo da Geografia da Sade se
desenvolve entre duas preocupaes: a episteme,
que em essncia o lugar a partir do qual se
observa um produto; e o mtodo, que prefigura o
caminho para alcan-lo. Mas ambas no teriam
sentido se faltasse o contexto operacional que
justifica a cincia em ao.
Tanto o produto como o procedimento
faz parte de um sistema de ideias em evoluo.
Para compreender o campo da Geografia da
Sade, necessrio rever este processo que se
sucede a partir de vrios marcos tericos, alguns
complementares, outros contraditrios, que se
definem na trama complexa de associaes entre
mdicos e gegrafos.
A velha nosologia, envolvida na relao
entre patologias e territrio, respondia a um

126
paradigma que comeou a falhar, isto , a no

dar respostas, a no resolver os problemas. Um
novo modelo comeou a substituir o antigo. A
Geografia da Sade (ou melhor, para a sade,
como se a definiu no X Encontro de Gegrafos de
Amrica Latina, reunidos em So Paulo, em 2005)
no s est dotada de novos instrumentos, mas
tambm consiste de uma forma integral de captar
os sistemas sanitrios espacializados.
Foi Gerald Pyle o primeiro a enfatizar que
esse campo responde Geografia Aplicada, aquele
que havia iniciado Dudley Stamp no ps-guerra.
Sua preocupao tambm a anlise espacial,
neste caso, orientada a resolver problemas da
sade humana. Segundo ele,
[...] enquanto haja variaes geogrficas no tempo e

no espao, sejam relacionadas a ambientes naturais
ou artificiais, h uma necessidade definida pelas
aplicaes geogrficas. (Pyle, 1979, p. 9).
Pouco depois, autores como Torsten

Hgerstrand, Andrew Cliff e Peter Haggett
incorporaram a anlise da sade na vertente
quantitativa (Hgerstrand, 1968; Cliff y
Haggett, 1989), tendo em vista o tratamento dos
problemas demogrficos e epidemiolgicos. Por
ltimo, a Geografia Crtica imprimiu o contedo
social que se tornava imprescindvel para
compreend-la como resultado das desigualdades
mais aberrantes. Todos os trabalhos atuais levam
isso em conta.
Com o fim do sculo XX, termina-se de
produzir a aterrissagem da Geografia da Sade,
num campo que contm tanto em episteme como
em mtodo e contexto uma sntese da evoluo.
As alternativas de desenvolvimento da
Geografia Aplicada na sade ocorreram como no

127
comando de avio. Investigar um exerccio do

qual a cincia se vale para conectar interrogaes
com hipteses, e a estas com respostas, mais
ou menos slidas, na medida em que podem
confrontar-se com a realidade. Nesse processo,
o pesquisador segue um caminho que lhe
permite avanar, em passos sucessivos, desde
as afirmaes hesitantes at os argumentos
mais consistentes. Na Geografia da Sade,
estas alternativas evoluram desde um modelo
descritivo, baseado na observao meticulosa,
at os que AlmeidaFilho chama de paradigmas
da investigao epidemiolgica (Almeida, 2000,
p. 222). Outro modelo histrico o da causalidade
linear, na qual cada efeito se remete aos motivos
que os do origem. Os dois seguintes respondem
problemtica atual: um modelo multicausal,
no qual os riscos so diferentes para cada caso,
e um fractal instvel e catico , que depende
da complexidade de redes que evoluem com
indeterminao pela influncia de fatores
sensveis (Figura 14).
Cada vez o trabalho voluntrio dos
pesquisadores do campo da Geografia da Sade,
para transformar a realidade, mais complexo.
J no se trata somente de explicar causas
mltiplas que vo definindo as caractersticas dos
fenmenos. Os problemas do presente requerem
que se detectem focos de atrao e rejeio que
ativam um verdadeiro trfico de influncias, reais
e virtuais, no espao.
a partir deste marco de referncia que
se move a Geografia da Sade como Geografia
Aplicada.

128
Figura 14 - Modelos epidemiolgicos de Almeida-

Filho.
4.3 Classificao da Geografia da Sade
Quando Max Sorre falou, pela primeira

vez, dos complexos patognicos e as influncias
recprocas entre o ambiente, os vetores e
os enfermos, o homem era o centro de suas
preocupaes. Ele argumentou que estamos sob
ataque j dentro do ambiente uterino; o ar que
respiramos, os alimentos que ingerimos, tudo
aquilo que entra em contato com nossa epiderme
veculo de grmens invisveis, sem falar dos
inimigos perceptveis aos nossos sentidos, que
engatinham, andam ou voam (Sorre, 1947,
p. 330).

129
Contudo duas coisas ainda estavam para

evoluir: a) o homem era uma entidade coletiva
e no um integrante do tecido social; b) todos
os fatores intervenientes o ar, os alimentos,
os grmens, como ele disse eram integrados a
partir do ponto de vista de sntese do gegrafo.
Hoje, os problemas mdicos so apenas
uma parte do enfoque da Geografia da Sade, que
abarca questes individuais e sociais; prprios
dos lugares ou mesmo de grandes espaos
continentais, articulados por complexos de base
natural ou por instituies humanas.
Essa evoluo traz consigo novas formas
de classificao. A Geografia da Sade adotava,
assim, o instrumental e os mtodos da Geografia
Aplicada. Tambm incorporava uma viso
interdisciplinar mais ampla. A clssica tinha
relaes com a Biologia e a Medicina e trabalhava,
predominantemente, com base no perfil da
Geografia Fsica. A nova a Geografia Aplicada
compartilha o arco das cincias aplicadas e suas
tecnologias vinculadas. Rais Akhtar produziu uma
classificao interessante, cujos delineamentos
principais, reproduzimos na figura 15. Nela,
mostram-se as distintas formas de aplicao que
surgem desde as relaes iniciais com a ecologia e
chegam ao perodo tecnolgico informacional.
A tradicional Geografia Mdica Ecolgica
tinha vnculos com as cincias biomdicas e com
a parasitologia, associando-se com a cartografia,
toda vez que, por meio dos mapas e sua
interpretao, os especialistas pudessem alcanar
sua melhor forma de expresso.
No enfoque tradicional, foi a estatstica
mdica a vedete que possibilitava estudar as
distintas formas de associao espacial e a
integrao em complexos. Os modelos mais

130
utilizados foram os que representavam os

ecossistemas, os processos de difuso e os
problemas sociais regionais.
Figura 15 - Geografia da Sade enquanto Geografia

Aplicada.
A nova Geografia da Sade est associada

com outros campos disciplinares, como so a
Sociologia Mdica, a Economia do Bem-estar,
a Administrao Social e o Planejamento dos
servios de sade, e foca sua ateno no estudo
da conduta.
necessrio esclarecer que a classificao
de Rais Akhtar de 1991, e, por causa disso,
no considera os avanos relacionados com a
aplicao de Sistemas de Informao Geogrfica e
o uso especfico de imagens obtidas por sensores
remotos.

131
4.4 mbitos de aplicao
H duas grandes razes pelas quais se

justifica a presena das teorias em uma cincia: a
primeira explicar melhor a realidade; a segunda,
obter melhores diagnsticos e predies. A cincia
aplicada se vale destas razes para afirmar-se
na instabilidade do desconhecido. E na vontade
do pesquisador de resolver problemas concretos.
Para isso, serve-se de uma srie de procedimentos
metodolgicos que esto presentes na heurstica
(intuio, experincia, abstrao, determinao,
anlise, sntese, induo, deduo) e aplica a
hermenutica para alcanar a compreenso, a
interpretao dos fatos.
Dois grandes campos epistemolgicos se
cruzam neste recorte da Geografia da Sade,
que se ocupa de resolver os problemas espaciais
que surgem no mbito da sade. Referimo-nos,
obviamente, Medicina e Geografia (Figura 16).
Tanto uma como a outra se colocam disposio
deste corpus de dois perfis, que se utilizam de
diferentes enfoques. Na Medicina, as principais
so a Epidemiologia e a Higiene, assim como so
importantssimas a Clnica e a Administrao
hospitalar. Na Geografia, so fundamentais a
Geografia Histrica e a Regional, destacando-
se, tambm, a Geografia urbana, a Rural, a da
Populao, e a Social. fundamental evidenciar
um conceito: muitas vezes, pensa-se que os
gegrafos da sade so cientistas sociais que
entendem de problemas estritamente humanos.
Ainda que esta preocupao com os problemas
humanos seja um problema central, seria uma
grande surpresa se consultssemos a respeito
deste assunto queles que praticam a disciplina.
A maioria deles tem uma formao de origem na

132
Geografia Fsica e se especializaram em questes

prticas, como a anlise de larvas em guas
paradas, a busca de agentes patgenos no sangue
por meio de um microscpio, o estudo de efeitos
climticos no ambiente, a deteco de fatores
contaminantes no ar ou a anlise de impactos.
Figura 16 - Campos epistemolgicos da Geografia

da Sade.
Prximo desse campo comum encontram-

se outros, como o da Biologia, da Qumica,
da Geologia, da Ecologia, da Antropologia,
da Sociologia, da Economia e das cincias da
Administrao. evidente que a sade e o espao
congregam especialidades a partir de todos os
ngulos da cincia. A especificidade, em ltima
instncia, reside no problema que a aplicao est
pedindo.

133
Desse modo, encontramos-nos com

problemas to diversos como a pobreza, a
transio epidemiolgica, o contgio em fronteiras
internacionais, a espacializao dos complexos
patognicos ou o funcionamento dos sistemas
sanitrios. O que torna estas questes prprias da
Geografia da Sade a vinculao da sade com
a produo do espao. Dessa forma, importante
destacar que este tipo de aplicao torna os
gegrafos especialistas. Muitos anos dedicados a
qualquer desses problemas terminam formando
um profissional gegrafo em um especialista
insubstituvel.
4.5 Recursos da Geografia da Sade
O tema dos recursos da Geografia da Sade

tem sido poucas vezes objeto de debate. Mais
ainda se analisamos o contexto latino-americano.
Os recursos destinados para este tipo de
investigao so escassos e, no raro (temos que
tambm reconhecer), no chegam a ser utilizados
de forma completa. As aplicaes levadas a cabo
por profissionais gegrafos no campo da sade
no se tm desenvolvido seno recentemente, em
pases como Cuba, Mxico, Brasil e Argentina.
Nos ltimos vinte anos, o crescimento foi
muito rpido. Este grande avano se deveu
realizao de simpsios, cursos e congressos
da especialidade nos quais houve oportunidade
de troca de experincias. Isto no s permitiu o
surgimento de fontes de financiamento, seno que
favoreceu o aumento exponencial dos recursos
humanos, formados nos nveis de graduao, ps-
graduao e especializao.

134
A necessidade de contar com recursos e

apoio institucional, geralmente, um problema
para os gegrafos da sade, por dois motivos:
o primeiro que a maioria dos problemas que
se abordam est relacionada com a pobreza,
o que no d lugar a retribuies de nenhum
tipo; o segundo, proximamente associado com
o anterior, est ligado com a informao, visto
que, como usualmente se diz, a misria no tem
boa notcia. A sade, este estado de equilbrio
apontando o bem-estar, mostra, na prtica,
sua pior cara, aquela que a associa com a
enfermidade, a fome e a morte. Como obter fundos
para algo assim, se no pelo temor da sociedade
de perder esse equilbrio?
O exemplo da AIDS interessante: ainda
que seja verdadeiro que, desde os primeiros
registros da enfermidade at o presente,
tenham morrido quase 30 milhes de pessoas,
igualmente notvel como diminuram os
ndices de morbidade e mortalidade. Tambm
foram mudando os espaos, com registros de
prevalncia e os grupos de risco. Contudo os
interesses polticos marcaram, em cada dcada,
a intencionalidade cientfica para resolver
o problema. Em um trabalho publicado por
Smallman-Raynor y Cliff, em 1990, analisa-
se o peso das publicaes dedicadas no Index
Medicus a essa patologia, comparada literatura
relacionada gripe, ao sarampo, raiva e
poliomielite. A investigao considerou o
quinqunio que vai de 1983 a 1987. Desde 1984,
a quantidade de papers sobre AIDS se desprende
das enfermidades restantes (concentradas no
intervalo de 300 a 500 artigos), para crescer
exponencialmente, multiplicando-se por 10. Pode
observar-se, na figura 17, o quadro logartmico

135
e, direita, o pico exponencial do caso AIDS na

escala normal.
Figura 17 AIDS e outras doenas transmissveis.
Os autores atribuem o fenmeno ao que

denominam The AIDS Era (1990, p. 167). No
comeo, houve medo, especialmente promovido
pelas classes dominantes, que observavam que,
desta vez, no eram os pobres os primeiros a cair.
Mas passou essa etapa, e os principais grupos de
risco comearam a descender o estrato social e a
incluir as mulheres e crianas (hoje, a mortalidade
na frica Subsahariana representa mais de 70%
do mundo inteiro). Novamente, estabilizou-se o
pico de publicaes da AIDS. Os fundos para a
investigao, seja em Geografia, em Medicina ou
em qualquer outro campo da cincia, so gerados
a partir da sociedade e, mais particularmente,

136
a partir de sua gesto. Tambm as equipes

de investigao, como sugeria Lakatos (1978
apud Johnston, 1986, p. 15), so sensveis a
essas formas de lobby, uma vez que, em ltima
instncia, dependem de subsdios ou de outras
formas de financiamento que se definem por meio
de polticas.
Como mostra o exemplo, a poltica
de transcendental importncia para o
desenvolvimento das investigaes na rea
de sade e, particularmente, no campo da
Geografia Aplicada da Sade, principal fonte de
administrao de recursos para a investigao
(no s falamos de poltica pblica, mas tambm
das que realizam as grandes empresas).
4.6 As tcnicas e os modelos
O primeiro ponto a se esclarecer que

as tcnicas so como as receitas de cozinha:
estabelecem passos precisos, para que, quem as
execute, tenha altas probabilidades de obter um
tipo de resultado. Esta seguridade que oferecem
as tcnicas tm sua contrapartida: aplic-las so
uma forma de submisso. No preciso pensar;
apenas aplicar a tcnica.
Busquemos um exemplo simples: para
obter uma mdia aritmtica, necessrio somar
n dados e dividir esse resultado por n. Esta
tcnica nos permitiria somar os anos de sobrevida
dos pacientes tratados com quimioterapia num
sanatrio oncolgico, desde seu primeiro ingresso
a consultrios externos at sua morte, dividindo-
os pelo nmero de pacientes. O resultado muito
interessante, pois nos possibilita conhecer a
expectativa de vida destes pacientes. A tcnica,

137
contudo, tem que se depurar: se os pacientes

so estudados num lapso demasiado prximo
do presente, quantos anos sero atribudos aos
que ainda esto vivos? Ademais, como saber se
os que morreram foi pelo efeito da enfermidade
de que se estavam tratando? No possvel, por
acaso, que algum dos pacientes j havia realizado
tratamentos parecidos antes de ingressar nesse
nosocmio? Como se v, h muitas perguntas,
que, medida que se formulam, vo obrigando a
tcnica a adaptar-se.
Se isto no ocorre, poderamos chegar a
absurdos, tais como obter a esperana de vida
de todas as espcies de um bosque (incluindo as
efmeras mariposas, formigas, aves e mamferos
superiores, todos eles com expectativas muito
diferentes). Neste caso, uma ona valeria igual
a uma mosca (mas poderamos registrar trs ou
quatro onas na floresta e mais de 10 milhes de
moscas).
O problema das tcnicas que
entusiasmam o pesquisador, oferecendo-lhe
resultados que, se no se planeja com cuidado,
podem ser frgeis. Tambm necessrio
deixar claro que nem todas as tcnicas so to
elementares e rgidas como a do exemplo. Os
gegrafos da sade utilizam modelos como base
para aplicar suas tcnicas e logo ajustam seus
resultados, usando de um recurso metodolgico
indispensvel: a validao, que permite certificar
a correo da tcnica empregada depois de haver
constatado sua concordncia com a realidade.
Dessa maneira, vo calibrando suas tcnicas de
trabalho para alcanar melhores resultados.
A maioria das tcnicas analtica e, quase
sempre, esto diretamente relacionadas com
teorias que lhes do sustentao. Entre elas,

138
podemos encontrar as taxonomias, superposio

de reas, distribuio de resduos numricos,
estudos gravitacionais, anlise grfica, busca a
partir do vizinho mais prximo, conectividade de
redes, anlise matricial e fatorial, assim como
uma gama de estratgias de entrevistas e de
captao de dados qualitativos.
Para tornar mais simples a realidade e
poder manipul-la, utilizam-se modelos. O mais
familiar aos gegrafos o icnico. Os mapas
evoluram na histria ao ponto que hoje os
modelos da cartografia j no so uma elaborao
artesanal do pesquisador, mas a sada do
computador por intermdio de um Sistema de
Informao Geogrfica.
Uma das classificaes de modelos
mais conhecida pelos gegrafos a de
Chorley. Interessa-nos especialmente, por
sua aplicabilidade em Geografia da Sade, a
que realiza tomando em conta tipo e forma de
construo dos modelos. (Haggett; Chorley,
1971, p. 15-16) (Figura 18).
Os modelos descritivos enunciam
aspectos da realidade, agregando elementos
de determinao. Fazer um modelo deste tipo
seria descrever as caractersticas de um sistema
de sade, organizando os dados obtidos da
administrao oficial de sade, hospitais, centros
sanitrios e consultrios.
Outro nvel o dos taxonmicos, que
implicam a tarefa descritiva da classificao. A
classificao de triatomneos, estudadas para
conhecer sua incidncia como insetos vetores
da Doena de Chagas, uma mostra deste caso.
So modelos de desenho experimental aqueles
que possibilitam planejar uma observao ou
desenhar uma experincia.

139
Figura 18 - Tipologia de modelos.
Poderia tomar-se como referncia um

modelo que propicie planejar pesquisas de sade
em um mdulo espacial (distrito, bairro, setor
censitrio etc.). O descritivo histrico recorre ao
passado para seguir um tema at o presente. o
caso dos estudos de epidemias no espao e tempo.
Os modelos normativos so aqueles que permitem
a predio, seguindo um caminho que vai desde
o conhecido at o desconhecido. So normativos
porque se guiam por uma pauta, norma ou lei
que se detecta no que j ocorreu para olhar at o
porvir, considerando que essa pauta se manter
vigente. As projees de ndices bioestatsticos
at o futuro so exemplificaes deste tipo (anos
potenciais perdidos, esperana de vida, ndices de
mortalidade, morbidade etc.).
Os modelos experimentais icnicos, como
o mapa, so os que mantm as propores. Os

140
analgicos como comparar a rede de distribuio

de vacinas com uma pirmide ou uma cascata
estabelecem semelhanas entre o que desejamos
estudar e outro objeto da realidade, mais
acessvel.
Os modelos simblicos determinsticos nos
marcam o caminho exato a proceder, como no
protocolo mdico, para confirmar ou descartar
uma enfermidade. Finalmente, os estocsticos
(do grego, estocada) so como os golpes a escuras
de um espadachim, tratando de alcanar o seu
oponente que no pode ver. Espera-se que se
lancem muitos golpes no ar, com a esperana que
um acerte o alvo. Os modelos de Monte Carlo,
baseados na repetio de nmeros aleatrios
gerados por computador, podem ilustrar este
caso.
4.7 O trabalho do gegrafo e sua relao

com outros profissionais
A era de aplicao das cincias terminou

com o tempo da luta entre especialistas, quando
cada um defendia seu campo de ao como se
fosse uma parcela prpria, inviolvel. J no
so pocas propcias para debates como os que
protagonizaram, no princpio do sculo XX, Ratzel
e Durkheim, ambos em disputa pelo campo do
que o gegrafo chamava Geografia Humana, e o
socilogo, Morfologia Social. Um defensor dos
gegrafos opinava: [] o interesse dos socilogos
pela antropogeografia no passivo. Isto os leva
submisso, seno reao. (Febvre, 1955,
p. 23).
O panorama atual muito diferente. Os
pesquisadores no se associam mais apenas pelo

141
fato de pertencer a uma mesma disciplina. Muito

pelo contrrio: o problema o que os convoca. Se
h muitas especialidades, melhor.
A prtica demonstrou, ao longo dos
anos, que a sociedade entre mdicos muito
boa e frutfera. Faz tempo que Dudley Stamp10
expressou, ante um frum de gegrafos ingleses,
que a chamada Geografia Mdica poderia tratar-
se em quatro nveis o mundial, o nacional,
o regional e o local , dando exemplos de
profissionais para cada um deles (Brown, 1985,
p. 131).
Poderia esperar-se que Stamp, falando ante
gegrafos, no buscasse exemplos fora de sua
profisso. Contudo no foi assim: no primeiro
nvel, citou os trabalhos realizados em equipe
com financiamento da American Geographical
Society dirigidos por Jacques May (um mdico
francs, radicado nos Estados Unidos); no nvel
nacional, destacou o trabalho do gegrafo A. T. H.
Learmoth, na ndia e Paquisto. No nvel nacional,
Stamp se referiu a seus prprios trabalhos sobre
as regies saudveis e insalubres da Birmnia.
Por ltimo, deu como exemplo local o conhecido
caso do Dr. John Snow, mdico, e seu estudo da
epidemia de clera em 1854, quando descobriu
que os enfermos do bairro del Soho (Londres)
eram, predominantemente, aqueles que era
habitual utilizar a gua da bomba localizada em
Broad Street. Como se pode ver, a integrao de
mdicos e gegrafos os leva a um plano no qual
praticamente se confundem.
Tambm valiosa a integrao de
especialistas de outras profisses. A investigao
em Geografia da Sade o resultado da
aplicao dos cientficos a problemas concretos,
algumas vezes mais relacionados com o homem,

142
outras, com o ambiente. Em geral, as profisses

tradicionais ficam para trs, junto com os
estatutos epistemolgicos que lhes deram sua
estrutura e densidade acadmica. Quando um
problema importante, tem a possibilidade
de convocar pesquisadores de distintas
especialidades que, medida que se incorporam,
deixam de ser aqueles estritos representantes
de uma ou outra disciplina para criar um campo
transdisciplinar, algo assim como uma nova
especialidade que j no responde a velhas
disciplinas, seno que conforma um estatuto
epistemolgico independente.
Mediante o exposto, conclui-se que no
h barreiras epistemolgicas capazes de isolar
um campo to importante como o da Geografia
da Sade. Tampouco h fronteiras. medida
que se levantam estes basties mesquinhos, a
cincia a que ganha, porque amplia seus limites.
A realizao de trabalhos em equipe aumenta
as possibilidades de obter recursos financeiros,
acesso ao instrumental e insumos e, o que ,
todavia, mais importante, de ampliar o aporte de
pesquisadores, oriundos de distintas vertentes do
conhecimento.
Esta a tendncia que faz crescer a
pesquisa aplicada de hoje. Acabaram-se os
crebros isolados capazes de pensar por todos
os demais. O imperativo do presente nos ensina:
pensemos todos. Isto s favorece o debate
enriquecedor porque contm o grmen do vnculo,
da associao criativa. a melhor maneira de
crescer sem barreiras que frustrem as iniciativas:
uma geografia sem fronteiras!

143
Notas:
Si nemo a me quaerat, scio, si quaereti explicare velim, nescio.

Referimos-nos verso oficial de 1946, o completo estado
de bem-estar fsico, mental e social e no somente ausncia
de agravos ou enfermidades.
O termo foi divulgado por Ernst Haeckel (18341919) quando
tinha 35 anos de idade.
4
Ludvig von Bertalanffy afirma que a entropia, que os fsicos
aplicam aos sistemas fechados, tambm pode aplicar-se
naqueles que, como o sistema de sade, so semiabertos.
Quando a energia e a matria ingressam no sistema o fazem
de forma desordenada, que so processadas por este para
alcanar um estado de equilbrio. Quando o equilbrio
alcanado, a finalidade interna se cumpre e o sistema expulsa
o produto atravs das sadas. Imaginemos que organizamos
um sistema para classificar mas em grandes e pequenas.
Ingressam desordenadas, mas um enigma que se coloca na
esteira de produo deixa cair as pequenas em uma bolsa
e transporta as maiores (que no passam pela grade) em um
recipiente posterior. A finalidade foi alcanada. J no haver
mas, porque esto ordenadas cada uma em sua bolsa. Aqui,
termina a misso do sistema.
5
CDC. Centers for Disease Control and Prevention. The History
of Malaria, an Ancient Disease. Disponvel em: <http://www.
cdc.gov/malaria/about/history/>. Acesso em: 23 abr. 2012.
6
Esta expresso foi empregada pelo Prof. Luiz Pereira na
qualidade de membro da comisso examinadora da tese
defendida em agosto de 1976, por Maria Ceclia Ferro
Donnangelo, junto ao Departamento de Medicina Preventiva da
Faculdade de Medicina da USP.
7
Referimo-nos s seguintes obras: 1. Por uma geografia
nova: da crtica da geografia a uma geografia crtica. So
Paulo: Hucitec/Edusp, 1978; 2. Economia espacial: crticas e
alternativas. So Paulo: Hucitec, 1979; 3. O espao dividido: os
dois circuitos da economia urbana dos pases subdesenvolvidos.
Rio de Janeiro: F Alves, 1979; 4. Pobreza urbana. So Paulo:
Hucitec, 1979; Espao e sociedade. Petrpolis: Vozes, 1982.
8
No que se refere ao aprofundamento terico sobre a natureza
da acumulao do capital nos servios de sade e da natureza
do trabalho mdico, Nogueira (1979) e Gonalves (1979)
fornecem um roteiro interessante de anlise e leitura dos
fenmenos.

144
9
A citao pertence aos Prolegmenos da Geografa (1.I.22) de
Estrabn de Amasea, escrita no Sculo I depois de Cristo.
10
Uma curiosidade: alm de institucionalizador da Geografia
Aplicada Contempornea, ele tambm foi especialista em
Geografia da Sade.

145
Referncias bibliogrficas
Allan, Tony. Histria em revista. Rio de Janeiro:

Abril Livros, 1992.
AlmeidaFilho, Naomar. La ciencia tmida.
Ensayos de reconstruccin de la epidemiologa.
Buenos Aires: Lugar Editorial, 2000, p. 219-238.
Asimov, Isaac. Cronologia das cincias e das
descobertas. Rio de Janeiro: Civilizao brasileira,
1993.
Banta, H. D.; Burns, A. K.; Behney, C. J.
Implicaciones polticas de la difusin y el control de
la tecnologa mdica. Cuadernos Mdico Sociales.
Rosrio, n. 43, p. 37-49, 1988.
Barreto, Maurcio. Esquistossomose mansni-
ca: distribuio da doena e organizao social
do espao. [Dissertao de Mestrado]. Salvador,
Universidade Federal da Bahia, 1982. 102 p.
BARRETO, Maurcio. Por uma epidemiologia de
sade coletiva. Rev. Bras. Epidemiol, 1998; 1:
104-30.
Barreto, Maurcio. O espao e a epidemiologia:
entre o conceitual e o pragmtico. Cadernos de
Sade Pblica, 2000, v. 16, n. 3, p. 595-617.
Barton, H.; Tsourou, C. Healthy urban
planning. London/New York: WHO/Spon Press,
2000.

146
Brasil. Ministrio da Sade. Norma Operacional

de Assistncia Sade. MS-GM 373, 2002.
Brasil. I Seminrio Nacional de Sade e Ambiente
com Controle Social: 16 a 18 de junho de 2003.
MINISTRIO DA SADE. Conselho Nacional de
Sade. Comisso Intersetorial de Saneamento e
Meio Ambiente. (Srie D. Reunies e Conferncias).
Braslia (DF): Editora do Ministrio da Sade, 2003.
______. Instruo Normativa MS/SVS n. 1, de
7 de maro de 2005. Regulamenta a Portaria n.
1.172/2004/GM, no que se refere s competncias
da Unio, Estados, Municpios e Distrito Federal
na rea de Vigilncia em Sade Ambiental. Dirio
Oficial da Unio, Braslia, 8 mar. 2005. Republicada
em: 22 mar. 2005.
______. Diretrizes operacionais para os pactos pela
vida, em defesa do SUS e de gesto. Ministrio
da Sade. Secretaria-Executiva. Coordenao de
Apoio Gesto Descentralizada (Srie A. Normas
e Manuais Tcnicos). Braslia (DF): Editora do
Ministrio da Sade, 2006a.
______. Ministrio da Sade. Pactos pela vida,
em defesa do SUS e da gesto diretrizes
operacionais. Srie Pactos pela Sade, 2006b.
Brown, Eric (comp.). Geografia. Pasado y futuro.
Fondo de Cultura Econmica, Seccin de Obras de
Ciencia y Tecnologa. Mxico D. F., 1985, p. 1-423.
Buss, Paulo Marchiori; Pellegrini Filho, Alberto.
A Sade e seus Determinantes Sociais. PHYSIS:
Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 17 (1):77-93,
2007.
Capra, Fritjof. O ponto de mutao: a Cincia,
a Sociedade e a Cultura Emergente. 25. ed. So
Paulo: Cultrix, 1982.

147
Clarke, George. Elementos de ecologa.

Barcelona: Omega, 1971, p. 1-637.
Cliff, Andrew David; Haggett, Peter. Spatial
aspects of epidemic control, en Progress in
Human Geography. London, Arnold, 1989, p. 315-
347.
Czeresnia, Dina; Freitas, C. M. (Org.).
Promoo da sade: conceitos, reflexes,
tendncias. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003.
CZERESNIA, D. Do Contgio Transmisso:
Cincia e Cultura na Gnese do Conhecimento
Epidemiolgico. Rio de Janeiro, Editora Fiocruz:
1997.
Dahlgren, G.; Whitehead, M. Policies and
strategies to promote social equity in health.
Stockholm: Institute for Future Studies, 1981.
Dantas, Aldo; Aranha, Pablo Ruiz. Sade na
perspectiva da Geografia Nova. Revista Mercator,
v. 8, n. 16, 1999.
Dias, Joo Carlos Pinto; Machado, Evandro M.
M.; Borges, rika Carime; Moreira, Eliana
Furtado; Gontijo, Claudia; Azeredo, Bernardino
Vaz de Mello. Doena de Chagas em Lassance, MG.
Reavaliao clnico-epidemiolgica 90 anos aps a
descoberta de Carlos Chagas. Rev. Soc. Bras. Med.
Trop.; 35(2):167-176, mar.-abr. 2002. Disponvel
em: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/
iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&bas
e=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=32
7481&indexSearch=ID Acesso em: 14 jun. 2014.
Donnangelo, Maria Ceclia F.; PEREIRA, Luiz.
Sade e sociedade. 2. ed. So Paulo: Duas cidades,
1979.

148
Febvre, Lucien. El debate Ratzel-Vidal vs.

Durkheim, en La Tierra y la evolucin humana.
Introduccin geogrfica a la historia Mxico,
UTHEA, 1955, p. 20-23.
Foucault, Michel. Microfsica do Poder. Rio de
Janeiro: Edies Graal, 2000.
George, Pierre. Sociologa y geografa. Barcelona,
Pennsula, Rev. Historia, ciencia y sociedad,
n. 43, 1969.
______. Geografa Activa. Barcelona: Ariel, Elcano,
1980.
Gonalves, Ricardo Bruno Mendes. Medicina
e histria: razes sociais do trabalho mdico.
[Dissertao de Mestrado]. So Paulo, Faculdade de
Medicina, USP, 1979.
Granero, Ignacio; Roig, Arturo. Estrabn:
Geografa. Prolegmenos. Madrid: Aguilar, 1980.
Guimares, Raul Borges. O transbordar do
hospital pela cidade: tecnologia, sade e produo
do espao. [Dissertao de Mestrado]. So Paulo,
Universidade de So Paulo, 1994.
______. Regies de sade e escalas geogrficas.
Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 21,
n. 4, 2005, p. 1017-1025.
Goldstein, G; Kickbusch, I. Una ciudad sana
ES una ciudad mejor. Salud mundial, v. 49, n. 1,
p. 4-6, 1996.
Hgerstrand, Torsten. Innovation diffusion as
a spatial process. Chicago: University of Chicago
Press, 1967.
Haggett, Peter; Chorley, Richard. Modelos,
paradigmas y la nueva geografa, en Chorley,
Richard y Haggett, Peter La geografa y los modelos

149
socioeconmicos, Madrid; Instituto de Estudios

de Administracin Local, Coleccin Nuevo
Urbanismo, n. 2, Cap. 1, p. 7-43, 1971.
Hettner, Alfred. Die Geographie. Ihre Geschichte,
ihr Wesen und ihre Methoden. Breslau: Ferdinand
Hirt, 1927.
Hippocrates. LArt de la Mdicine: airs, eaux,
lieux. Paris: Les Belles Lettres, 1999.
Humboldt, Alexander von. Cosmos. Ensayo de
una descripcin fsica del mundo. Buenos Aires:
Glem, 1845/1944.
Johnston, Ronald John. El estudio internacional
de la historia de la geografa. En Johnston,
Ronald y Claval, Paul. La geografa actual:
gegrafos y tendencias. Barcelona: Ariel, 1986.
p. 13-25.
Katsuragawa, Tonyhiroshi; Soares Gil,
Luizherman; Tada, Mauro Shugiro; SILVA, Luiz
Hildebrando Pereira da. Endemias e epidemias na
Amaznia. Malria e doenas emergentes em reas
ribeirinhas do Rio Madeira. Um caso de escola.
Estudos Avanados, v. 22, n. 64, p. 111-41, 2008.
Kawachi, I.; Berkman, L. F. Neighborhoods and
health. New York: Oxford University Press, 2003.
Kornblit, Ana La y Mendes Diz, Ana Mara.
La salud y la enfermedad: aspectos biolgicos y
sociales. Buenos Aires: Aique, 2000.
Lakatos, Imre. Faslisfication and the
Methodology of scietifical research programmes.
Cambridge: Cambridge University Press, 1978.
Landmann, Jayme. Evitando a sade e
promovendo a doena. Rio de Janeiro: Guanabara
Dois, 1986.

150
Leavell, H.; Clark, E. G. Medicina preventiva.

So Paulo: McGraw-Hill, 1976.
Macintyre, Sally; Ellaway, Anne; Cummins,
Steven. Place effects on health: how can we
conceptualise, operationalise and measure them?
Social Science & Medicine, v. 55, p. 125-39, 2002.
Marcondes, Willer Baumgarten. A convergncia
de referncias na promoo da sade. Sade e
sociedade, v. 13, n. 1, p. 5-13, 2004.
Mendes, Rosilda; Bgus, Cludia Maria;
Akerman, Marco. Agendas urbanas intersetoriais
em quatro cidades de So Paulo. Sade e
Sociedade, v. 13, n. 1, p. 47-55, jan-abr 2004.
Meneghel, S. N. Medicina Social: um instrumento
para denncia. Cadernos IHU Ideias, v. 2, n 15. p.
1-20, 2004.
Monken, Maurcio; Barcellos, Christovam. O
territrio na promoo e vigilncia em sade. In:
FONSECA, Anglica Ferreira (Org.). O territrio e
o processo sade-doena. Rio de Janeiro: Fiocruz,
2007.
Moraes, Antnio Carlos Robert; Costa,
Wanderley Messias da. Geografia crtica: a
valorizao do espao. So Paulo: Hucitec, 1984.
Moreira, Ruy. As categorias espaciais da
construo geogrfica das sociedades. GEOgraphia,
vol 3, n. 5, pp. 8-18, 2001.
Nogueira, Roberto Passos. Capital e trabalho
nos services de sade. [s.l.:s.n.], 1979. (Mimeo).
Novick, L. F.; Morrow, Cynthia B. Dening
public health: historical and contemporary
developments. In: Novick, L. F.; Morrow, Cynthia B.;
Mays G. Public health administration: principles

151
for population-based management. Gaithersburg,

MD: Aspen, 2008.
Oliveira, Dora Lcia de. A nova sade pblica
e a promoo da sade via educao: entre a
tradio e a inovao. Rev. Latino-Am. Enfermagem,
Ribeiro Preto, v. 13, n. 3, p. 423-31, 2005.
Olivera, Ana. Geografa de la salud. Madrid:
Sintesis, 1993.
OPAS Organizacin Panamericana de la Salud.
Municipios saludables. Comunicacin para la
salud, 11. Washington (DC), 1997.
Paim, J. S. et al. Anlise da situao de sade do
municpio de Salvador, segundo condies de vida.
Acordo OPS/CNPq DRC/RPD/63/5/12, Relatrio
Final. Salvador, Bahia, 1995.
Pessoa, Samuel Barnsley. Ensaios mdico-
sociais. 2. ed. So Paulo. CEBES/HUCITEC. 1978.
Pessoto, Umberto Catarino. A regionalizao do
Sistema nico de Sade - SUS no fim dos anos
1990: um discurso conservador. Tese (Doutorado
em Geografia). Presidente Prudente, UNESP, 2010.
Pickett, K. E.; Pearl, M. Multilevel analyses
of neighbourhood socioeconomic context and
health outcomes: a critical review. J. Epidemiol.
Community Health, London, v. 55, n. 2, p.111-22,
2001.
Pyle, Gerald. Applied Medical Geography.
Washington D. C.: Winston & Sons, 1979.
Proietti, F. A.; Oliveira, C. L.; Ferreira, F. R.;
Ferreira, A. D.; Caiaffa, W. T. Unidade de Contexto e
Observao Social Sistemtica em Sade: Conceitos
e Mtodos. Physis Revista de Sade Coletiva, Rio
de Janeiro, v. 18, n. 3, p. 469-82, 2008.

152
Randle, Patricio. Geografia: espacio locacional

o espacio ecolgico? En: Teoria de la Geografa,
Segunda Parte. Buenos Aires: Gaea, 1977.
Relman, Arnold. The new medical industrial
complex. The New England Journal of Medicine,
n. 17, p. 963-70, 1980.
Restrepo, Nstor Julio Fraume. Diccionario
ambiental. Bogot: Ecoe Ediciones: 2007, p. 1-465.
Rojas, Luisa Igez. Geografa y salud: entre
historias, realidades y utopias. Caderno
Prudentino de Geografia, Presidente Prudente,
AGB, n. 25, 2003b, p. 9-28.
Rojas, Luisa Igez. La diferenciacin territorial
de la salud en la recuperacin de los contextos.
In: Barcellos, Christovam (Org.). A geografa e o
contexto dos problemas de sade. Rio de Janeiro:
Abrasco, 2008, p. 87-106.
Rosen, George. Uma histria da sade pblica.
So Paulo: Editora da UNESP, 1994.
San Agustin (Siglo V/2010). Confesiones.
Gredos, Madrid, Libro XI.
Santos, Milton. Por uma geografia nova: da
crtica da geografia a uma geografia crtica. So
Paulo: Hucitec/Edusp, 1978.
Santos, Milton. Economia espacial: crticas e
alternativas. So Paulo: Hucitec, 1979.
______. O espao dividido: os dois circuitos da
economia urbana dos pases subdesenvolvidos. Rio
de Janeiro: F Alves, 1979.
______. Pobreza urbana. So Paulo: Hucitec, 1979.
______. Espao e sociedade. Petrpolis: Vozes,
1982.

153
Santos, Milton. A natureza do espao: tcnica e

tempo, razo e emoo. So Paulo: Hucitec, 1996.
______. Los nuevos mundos de la geografa. En
Santos, Milton; Di Cione, Vicente. Geografia
por venir. Custiones epistemolgicas. Buenos
Aires: Cooperativa Editorial Universitaria. Tomo II,
p. 11-24, 1997.
Santos, Silvone Santa Brbara da Silva;
Melo, Cristina Maria Meira de. Avaliao da
descentralizao da vigilncia epidemiolgica para a
Equipe de Sade da Famlia. Cinc. sade coletiva
[online], v. 13, n. 6, p. 1923-32, 2008.
Scliar, Moacyr. Histria do Conceito de Sade.
PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.
17, n. 1, p. 29-41, 2007.
Serrano, Miguel Malo. A Promoo da Sade
e suas Perspectivas. In: SPERANDIO, Ana Maria
Girotti. O processo de construo da rede de
municpios potencialmente saudveis. Campinas:
Editora da Unicamp, 2003.
Showstack, Jonathan A.; Schroeder, Steven
A. Evaluating the Costs and Benefits of a Diagnostic
Technology: The Case of Upper Gastrointestinal
Endoscopy. Medical care, v. 19, n. 5, 1981.
SILVA, Armando Corra. Geografia e lugar social.
So Paulo: Contexto, 1991.
SILVA, Kssia Nunes da; RAMIRES, Julio Cesar de
Lima. O plo de servios de sade em Uberlndia:
um cluster em formao. In: RAMIRES, Julio
Cesar de Lima. Geografia da Ateno Sade em
Uberlndia. Uberlndia: Assis Editora, 2009, 184p.
(p. 11-40).
Silva, Luiz Jacintho da. Consideraes acerca
dos fundamentos tericos da explicao em

154
epidemiologia. Rev. Sade Pblica, So Paulo,

v. 19, n. 4, p. 377-83, 1985.
Singer, Paul. Prevenir e curar: o controle social
atravs dos servios de sade. Rio de Janeiro:
Forense Universitria, 1978.
Smallman-Raynor & Cliff. Acquired Inmune
Deficiency Syndrome: literature, geographical
origins and global patterns. Progress in Human
Geography, London, Arnold, v. 14, n. 2, p. 157-
213, 1990.
Sorre, Max. Les fondements de la Gographie
Humaine. Paris: Colin, 1947.
Stamp, Dudley. Geografa Aplicada. Buenos Aires:
EUdeBA, 1965.
Teixeira, C. F. Epidemiologia e planejamento
em sade: contribuio ao estudo da prtica
epidemiolgica no Brasil 1990-1995. [Tese de
doutorado]. Salvador, ISC/UFBA, 1996.
Teixeira, Carmem Fontes; Paim, Jairnilson Silva;
Vilabas, Ana Luiza. SUS, modelos assistenciais e
vigilncia da sade. Inf. Epidemiol. Sus, v. 7 n. 2
Braslia jun. 1998.
Teixeira, C. F.; Costa, E. A. Vigilncia da sade
e vigilncia sanitria: concepes, estratgias e
prticas. Texto preliminar elaborado para debate
no 20 Seminrio Temtico da Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria. Braslia, 2003. (Cooperao
Tcnica ISC/Anvisa).
Tesser, Charles Dalcanale; Garcia, Adir
Valdemar; Vendruscolo, Carine; Argenta,
Cleonete Elena. Estratgia sade da famlia e
anlise da realidade social: subsdios para polticas
de promoo da sade e educao permanente.

155
Cinc. sade coletiva, v. 16, n. 11, p. 4295-306,

2011.
Traverso-Ypez, M. A. Dilemas na promoo
da sade no Brasil: reflexes em torno da poltica
nacional. Interface - Comunicao, Sade,
Educao (Botucatu). v. 11, n. 22, p. 223-38, 2007.
Urteaga, L. Miseria, miasmas y microbios. Las
topografas mdicas y el estudio Del medio ambiente
en el siglo XIX. Geocrtica. Cuarderno Crticos de
Geografa Humana, 1980.
VerdiI, Marta; Caponi, Sandra. Reflexes sobre
a promoo da sade numa perspectiva biotica.
Texto Contexto Enferm., v. 14, n. 1, p. 82-88,
2005.
Von Beralanffy, Ludwig. Teora General de
los Sistemas. Mxico D.F.: Fondo de Cultura
Econmica, 1977.
WESTPHAL, M. F. O Movimento Cidades Saudveis:
um compromisso com a qualidade de vida. Rio de
Janeiro, Associao Brasileira de Ps-graduao
em Sade Coletiva. Cincia e Sade Coletiva, v. 5,
n. 1, p. 39-52, 2000.
Westphal, Marcia Faria; Mendes, Rosilda.
Cidade saudvel: uma experincia de
interdisciplinaridade e intersetorialidade. Revista
de Administrao Pblica, v. 34, n. 6, 2000.
Wilson, James Q.; Kelling, George L. Broken
Windows: The Police and Neighborhood Safety, in:
Atlantic Monthly. v. 249, p. 29-38, 1982.
WHO. Regional Office for Europe. Twenty steps for
developing a Healthy Cities Project. Copenhagen:
World Health Organization, 1995.

156
WHO. Milestones in Health Promotion:

Statements from Global Conferences. Switzerland:
WHO/NMH/CHP, 2009.

157
Sobre os autores
Raul Borges Guimares. Professor e Gegrafo

formado pela Pontifcia Universidade Catlica de
So Paulo, desenvolveu as pesquisas de mestrado
e doutorado em Geografia da Sade na Faculdade
de Filosofia, Letras e Cincias Humanas da USP.
Professor do Departamento de Geografia da
Faculdade de Cincias e Tecnologia da UNESP
desde 1990, teve a oportunidade de aprofundar os
estudos de poltica de sade no ps-doutoramento
no Centro de Pesquisas de Planejamento Urbano
e Cidades Saudveis da University of West of
England (Bristol, Reino Unido). Criou o Laboratrio
de Biogeografia e Geografia da Sade no campus
da UNESP de Presidente Prudente para o
desenvolvimento de estudos de sade ambiental
e desenvolvimento regional. Defendeu sua tese
de Livre docncia em 2008, quando realizou um
programa de ps-doutoramento no Departamento
de Sade Ambiental da Faculdade de Sade Pblica
da USP.
Jorge Amancio Pickenhayn. Professor titular

da Universidad Nacional de San Juan (Argentina),
obteve o ttulo de professor e doutor em Geografia
na Universidad de Buenos Aires, instituio
que tambm atuou como docente. Desde 2000
membro da Academia Nacional de Geografia da
Argentina. Dirige o Programa de Geografia Mdica
de San Juan, onde realiza projetos plurianuais
de graduao. Obteve vrios prmios de mrito
cientfico, dentre eles, destacam-se os obtidos
pela Sociedad Argentina de Estudios Geogrficos
(a primeira vez pelo seu livro Nueva didctica de

158
la geografa e, a segunda vez, pela organizao e

autoria de vrios captulos da obra Implicancias
espaciales de las patologas del aislamiento.
No Brasil, recebeu o Prmio Josu de Castro da
Comisso Cientfica do III Simpsio Nacional de
Geografia da Sade pela relevante contribuio
para o desenvolvimento deste novo campo do
conhecimento cientfico no Brasil.
Samuel do Carmo Lima. Gegrafo formado pela

Universidade Federal Fluminense, desenvolveu o
mestrado em Geocincias pela mesma instituio
e o doutorado em Geografia Fsica pela USP. Foi
professor da Universidade Estadual de Londrina
e professor do Instituto de Geografia da
Universidade Federal de Uberlndia desde 1986,
onde realizou relevantes atividades acadmicas:
foi editor e fundador das revistas Sociedade e
Natureza, Caminhos da Geografia e Hygeia
Revista Brasileira de Geografia Mdica e da
Sade; coordenou o curso de graduao e de ps-
graduao em Geografia, foi diretor da instituio
e um dos propositores do inovador curso de gesto
em sade ambiental. Ao criar o Laboratrio de
Geografia Mdica e Vigilncia Ambiental em Sade
da UFU, aglutinou ao seu redor inmeras pesquisas
a respeito da sade, ambiente e promoo da sade.
Com bolsa do CNPq, realizou programa de ps-
doutoramento na UNESP de Presidente Prudente.

159

160
Obra preparada pela Assis Editora Ltda.

(34) 3222-6033 (MG)
Impresso (RS) CNPJ: 95.602.942/0016-32
em 6 de novembro de 2014.
Tiragem: 500 exemplares
Formato: 14x21cm. Capa 4x0, carto 300g/m

verniz UV (High Gloss), com orelhas. Miolo off
set 90 g/m 1x1 cor. Lombada quadrada.
AE.2008-06.11.2014(73)-14-0048(N)
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Book January 2014

Raul Borges Guimares Jorge Pickenhayn

SEE PROFILE SEE PROFILE

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Raul-Samuel - 14x21.indd 2 19/02/2015 15:41:21

Raul Borges Guimares

Raul-Samuel - 14x21.indd 3 19/02/2015 15:41:22

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

ndices para catlogo sistemtico:

Direitos Reservados em Lngua Portuguesa

Reproduo proibida sem prvia autorizao.

Raul-Samuel - 14x21.indd 4 19/02/2015 15:41:22

1.1 Espao geogrfico: forma e contedo......................... 16

1.2 Uma sade e centenas de definies........................... 18

1.3 Ecologia e sade............................................................. 21

1.4 Fatores fsicos e qumicos.............................................. 30

1.5 Fatores biolgicos........................................................... 37

1.6 O ser humano e seu entorno tecnocientfico.............. 40

1.7 O fator informacional que se agrega no presente...... 44

1.8 Uma sntese provisria.................................................. 48

2.1 No princpio, Hygeia e Panaceia................................. 51

2.2 A hegemonia do modelo biomdico........................... 64

2.3 Epidemiologia e Geografia: o dilogo entre

Raul-Samuel - 14x21.indd 5 19/02/2015 15:41:22

2.4 Promoo da sade e sade ambiental....................... 77

2.5 Consideraes finais...................................................... 85

3.1 Ateno mdica e demanda pela sade...................... 89

3.2 Geografia dos servios de sade.................................. 93

3.3 Organizao dos servios de sade no Brasil.......... 100

3.4 Em busca de cidades saudveis e sustentveis....... 110

3.5 Consideraes finais.................................................... 114

4.1 Histria da Geografia Aplicada................................. 120

4.2 A Geografia Aplicada no campo da sade............... 124

4.3 Classificao da Geografia da Sade......................... 128

4.4 mbitos de aplicao.................................................. 131

4.5 Recursos da Geografia da Sade............................... 133

4.6 As tcnicas e os modelos............................................. 136

4.7 O trabalho do gegrafo e sua relao com outros

Referncias bibliogrficas................................ 145

Sobre os autores....................................................... 157

Raul-Samuel - 14x21.indd 6 19/02/2015 15:41:22

A sade coletiva um tema de interesse

Raul-Samuel - 14x21.indd 7 19/02/2015 15:41:22

ligados histria recente da sade coletiva.

Raul-Samuel - 14x21.indd 8 19/02/2015 15:41:22

Geografia da Sade, obtendo o reconhecimento da

Raul-Samuel - 14x21.indd 9 19/02/2015 15:41:22

com a realizao do IV Congresso Internacional, na

Raul-Samuel - 14x21.indd 10 19/02/2015 15:41:22

muitos problemas de sade comuns ao continente

Raul-Samuel - 14x21.indd 11 19/02/2015 15:41:22

mantendo uma proposta de acompanhamento

Raul-Samuel - 14x21.indd 12 19/02/2015 15:41:22

No primeiro captulo, Espao e sade,

Raul-Samuel - 14x21.indd 13 19/02/2015 15:41:22

Raul-Samuel - 14x21.indd 14 19/02/2015 15:41:22

Para os termos Espao e Sade, tm-se

Raul-Samuel - 14x21.indd 15 19/02/2015 15:41:22

1.1 Espao geogrfico: forma e contedo

Em nosso caso, teremos que fazer um

Raul-Samuel - 14x21.indd 16 19/02/2015 15:41:22

generalizaes surgidas da abstrao. Patrcio