Sistema: Es un conjunto de elementos que forman un todo, que se unen o combinan, con

el fin de efectuar una funcin de la mejor forma posible..

Para qu sirve la Evaluacin de Riesgos?: La evaluacin de riesgos no s un fin en s

misma. Es un medio para alcanzar un fin: controlar los riesgos para evitar daos a la salud
derivados del trabajo (accidentes y enfermedades profesionales) ahorrando costos sociales
y econmicos al pas y a su propia empresa.evaluacin de riesgos es un proceso mediante
el cual se obtiene la informacin necesaria para que la organizacin est en condiciones de
tomar decisiones apropiadas sobre la oportunidad de adoptar acciones preventivas, y en tal
caso, sobre el tipo de acciones que deben adoptarse. la evaluacin de riesgos consta de
una fase llamada de anlisis de riesgos (identificacin de peligros + estimacin de los
riesgos) y una fase posterior de valoracin de riesgos y de control de riesgos si fuese
posible.

Identificacin de peligros: La identificacin de peligros es un proceso en el que, con el

apoyo de la legislacin vigente, el uso de normas y cualquier otra fuente de informacin
tcnica contrastada, se localizan las fuentes de peligros para los trabajadores que pueden
ocasionar situaciones de riesgo.
 do, que se unen o combinan, con

acin de riesgos no s un fin en s

esgos para evitar daos a la salud
onales) ahorrando costos sociales
e riesgos es un proceso mediante
ganizacin est en condiciones de
ptar acciones preventivas, y en tal
a evaluacin de riesgos consta de
de peligros + estimacin de los
y de control de riesgos si fuese

es un proceso en el que, con el

alquier otra fuente de informacin
para los trabajadores que pueden
 LOGO Reglamento Especial para Implementacin del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo
EMPRESA
IDENTIFICACIN DE PELIGROS Y EVALUACIN DE RIESGO FECHA:

GERENCIA: EVALUACIN DE RIESGO IDENTIFICACIN DE FAMILIA DE CONTROLES (P-DIV-024)

CLASIFICACIN DEL

REPORTE Y ACCIN
EMPRESA CONTRATISTA: AREA: RIESGO

PROCEDIMIENTOS,
PROBABILIDAD (P)

NORMAS, REGLAS

CONTENCIN DE
ADVERTENCIAS
INSTRUCTIVOS,

EMERGENCIAS
BARRERAS DE
CONCIENCIA
CONCECUENCIAS

SEGURIDAD

PELIGROS
INACEPTABLE
ACEPTABLE

MODERADO
MAGNITUD DEL

(C)
ADMINISTRADOR: SUPERVISOR DE AREA: RIESGO
MR = C * P

Actividad/ Tareas IDENTIFICACIN DE PELIGROS

N

Elaborado Por: Revisado Por: Aprobado Por::

FECHA: FECHA: FECHA:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

Reglamento Especial para Implementacin del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo

LOGO
EMPRESA
IDENTIFICACIN DE PELIGROS Y EVALUACIN DE RIESGO FECHA:

IDENTIFICACIN DE PELIGROS Y EVALUACIN DEL RIESGO

una vez Identificados los peligros a la Seguridad y Salud ocupacional CONSECUENCIA ( C )

en el Trabajo, se debe evaluar la magnitud de los Riesgos asociados y
EVALUACIN DE RIESGO evaluar si son Tolerable, Moderados e Intolerables, de acuerdo a los
criterios establecidos en la Directriz Corporativa de Codelco 1 2 3 4

La Magnitud del Riesgo se obtiene por el Producto de la Probabilidad 1 1 2 4 8

do ocurrencia de un Incidente por su Consecuencia (o severidad
potencial), segn la matriz que se muestra a continuacin. Para definir La Magnitud de
MAGNITUD DEL RIESGO la probabilidad y consecuencia a un incidente, se utiliza como Riesgo de un 2 2 4 8 16
referencia los antecedente historicos del rea a la cual pertenece. la Accidente es el
PROBABILIDAD (P)
evaluacin se realiza considerando los Riesgos Bsicos, es decir, antes producto de la
de ser aplicadas las medidas de Control Probabilidad y la 3 4 8 16 32
Consecuencia

4 8 16 32 64
CRITERIOS DE LA PROBABILIDAD Y CONSECUENCIA
CRITERIO DESCRIPCIN VALOR CLASIFICACIN SEGN SE MAGNITUD

En la mayor parte de las ocasiones, ocurrir el CLASIFICACIN MR = P X C

incidente. Ha ocurrido muchas veces , o es posible que ALTA (8)
ocurra frecuentemente durante un ao Los que tengan puntaje de 32 a 64
El Incidnete podra ocurrir a veces. Ha ocurrido en
PROBABILIDAD (P) algunas ocasiones
MEDIA (4) INACEPTABLE Los Calificados con Consecuencia 8

Ha ocurrido en una ocasin BAJA (2) Los asociados a un Accidente Fatal en el Historial de Codelco

Altamente improbable que ocurra o Nunca ha ocurrido INSIGNIFICANTE (1) MODERADO Los que tengan puntaje de 8 a 16

CRITERIO DESCRIPCIN VALOR ACEPTABLE Los que tengan puntaje de 1 a 4

Muerte de una o ms personas

ALTA (8)
La Tarea no se puede Ejecutar sin antes aplicar Controles que
Incapacidad permanente de una o ms personas INACEPTABLE reduzcan la Probabilidad y/o Consecuencia
CONSECUENCIA Lesiones con incapacidad temporal de una o ms Se debe continuar con los Controles existentes y Monitorear su
(C) personas MEDIA (4) MODERADO Efectividad
No se requiere Controles adicionales a los axistentes. Se
Lesiones No Incapacitantes BAJA (2) ACEPTABLE registran para evaluacin posterior.
Cuasi Accidentes INSIGNIFICANTE (1)

CONTROLES
1 CONCIENCIA
2 PROCEDIMIENTOS, INSTRUCTIVOS, NORMAS Y REGLAS
3 ADVERTENCIAS
4 REPORTE Y ACCIN
5 BARRERAS DE SEGURIDAD
MEDIDAS DE CONTROL
TIPOS DE CONTROLES
INDUCCIN - CAPACITACIN ESPECFICA - DERECHO A SABER
PROCEDIMIENTOS - INSTRUCTIVOS - REGLAS - PLAN DE MANTENCIN - PAUTA - ESPECIFICACIN - AUTORIZACIN
ADVERTENCIAS, SEALES Y LETREROS
PMC - HPT- PERMISOS DE TRABAJOS ESPECIALES - SIGRI - INSPECCIONES PLANEADAS - OBSERVACIONES PLANEADAS - CHARLAS -
MANIFIESTO POR LA VIDA - CAMPAAS - INVESTIGACIN DE ACCIDENTES - RESSO -PERMISOS DE OPERACIN - ANLISIS DE
ACCIDENTES - HOUSEKEEPING - REGLAMENTO DE OPERACIONES - SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD (SAOM)
PROTECCIONES FSICAS - EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL

PROTECCIONES TRMICAS - PORTECCIONES DE SOBRETENSIN - PROTECCIN DE SOBRECARGA - DISCO DE RUPTURA - PRETILES -

6 CONTENCIN DE PELIGROS CINTURON DE SEGURIDAD VEHCULOS - PROTECCIN CONTRA CADAS - VLVULAS DE SEGURIDAD
 EQUIPOS - ORGANIZACIN - ALARMAS - ENTRENAMIENTO - SIMULACRO
7 EMERGENCIAS
 Reglamento Especial para Implementacin del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo
LOGO EMPRESA
IDENTIFICACIN DE PELIGROS PARA LA SALUD FECHA:

Evaluacin del Riesgo

GERENCIA: MEDIDAS DE CONTROL
Inicial

EMPRESA CONTRATISTA: AREA:

Control en el Control sobre
Control en la
N de Ambiente de Trabajadores
Fuente
ADMINISTRADOR: SUPERVISOR REA: MR (I,M,A) Trabajadores Trabajo Expuestos OBSERVACIONES
Expuestos

N Actividad/Tarea Identificacin de Peligros para la Salud SI NO SI NO SI NO

Elaborado Por: Revisado Por: Aprobado Por:

FECHA: FECHA: FECHA:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

 Reglamento Especial para Implementacin del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo
LOGO EMPRESA
CALIFICACIN MAGNITUD DEL RIESGO
Valores de Exposicin superiores a los
Mximos permitidos por la Legislacin
INACEPTABLE Vigente
Valores de Exposicin Superiores al 50% e
Inferiores o iguales al 100% de los Mximos
MODERABLE permitidos por la Legilacin Vigente
Valores de exposicin inferiores o iguales al
50% de los Mximos permitidos por la
ACEPTABLE
Legislacin Vigente
Control en la Fuente: Estos controles solucionan el problema
mediante la eliminacin del Agente o su cambio por uno que es
menos peligroso (procesos hmedos en lugar de procesos
secos, eliminacin del equipos, cambio de reactivos, otros).
Eliminar la fuente
Sustituir o modificar la fuente
Eliminar el agente
MEDIDAS DE CONTROL
Sustituir el agente
Modificar procesos, operaciones
CODIGO:
IDENTIFICACIN DE PELIGROS PARA LA SALUD FECHA:
CLASIFICACIN DE MAGNITUD DE RIESGO
Descripcin
Se debe Implementar Medidas de Control inmediatas sobre el Proceso y/o las Personas expuestas, ya se en la Fuente generadora del Agente o Impidiendo o
reduciendo la Exposicin de los Trabajadores. Los Controles deben orientarse a la Eliminacin de los Peligros y dejando como ltimo recurso el Equipo de
Proteccin Personal
Se debe realizar Seguimiento a la Medidas de Control para Asegurar su efectividad, sin perjuicio de los Monitoreos de Higiene Industrial y Vigilancia Mdica
Peridica
Se debe Implementar Medidas de Control inmediatas sobre el Proceso y/o las Personas expuestas, ya se en la Fuente generadora del Agente o Impidiendo o
reduciendo la Exposicin de los Trabajadores. Los Controles deben orientarse a la Eliminacin de los Peligros y dejando como ltimo recurso el Equipo de
Proteccin Personal
MEDIDAS DE CONTROL
Control en el Ambiente de Trabajo: No se impide la generacin del Control sobre Trabajadores Expuestos: son acciones
Agente pero se establece controles con el fin de evitar que este se ponga dirigidas sobre los Trabajadores Expuestos
en contacto con el Trabajador (difusin, dispersin y transmisin de los
agentes bajo estudio y control) y si lo ha
Ventilacin industrial (extraccin forzada, dilucin) Concientizacin, motivacin
Encerramiento del agente (parciales o totales) Educacin, capacitacin, entrenamiento
MEDIDAS DE Instalacin de barreras (muros, pantallas, biombos, etc) MEDIDAS DE Entrega uso y reposicin EPP (proteccin
respiratoria, auditiva, ocular)
CONTROL Humidificacin, Aspersores CONTROL Reduccin tiempos de exposicin
Modificar procedimientos y mtodos de trabajo Cambio puestos de trabajo
Mantenimiento de sistemas y equipos Supervisin
 Reglamento Especial para Implementacin del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo
LOGO EMPRESA
LISTADO DE TRABAJADORES EXPUESTOS FECHA:

GERENCIA: EMPRESA CONTRATISTA: REA:

ADMINISTRADOR: SUPERVISOR DE REA

PRINCIPALES AGENTES DE RIESGOS A LA SALUD

FECHA INGRESO A JORNADA DE CARGOS QUE HA DESEMPEADO ESTADO GENERAL DE LUGAR DONDE SE
N NOMBRE RUT EDAD
LA EMPRESA TRABAJO EN LA EMPRESA SALUD DESEMPEA Humos de Neblina Anhdrido Gases Radiaciones
Slice Ruido Plomo Arsnico Radiaciones UV CO
Soldadura Acida Sulfuroso Nitrosos Ionizantes

Nota: La Base de Datos deber ajustarse a las normas contenidas en la Ley 19.628 de 1999 sobreproteccin de la vida privada, normativa que regula el tratamiento de estos datos y a los artculos 5 y 154 bis del Cdigo del Trabajo, por lo que deber mantenerse reserva de la informacin que corresponda a datos
privados, dejando consignado si el trabajador ha emitido la autorizacin escrita a que se refiere el artculo 4 de la Ley 19.628.

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

FECHA: FECHA: FECHA:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

 Reglamento Especial para Implementacin del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo CODIGO:
LOGO EMPRESA
LISTADO DE TRABAJADORES EXPUESTOS FECHA:

CLASIFICACIN DE MAGNITUD DE RIESGO

CALIFICACIN MAGNITUD DEL RIESGO Descripcin
Valores de Exposicin superiores a los Se debe Implementar Medidas de Control inmediatas sobre el Proceso y/o las Personas expuestas, ya se en la Fuente generadora del Agente o Impidiendo o reduciendo la Exposicin de los Trabajadores. Los Controles
Mximos permitidos por la Legislacin deben orientarse a la Eliminacin de los Peligros y dejando como ltimo recurso el Equipo de Proteccin Personal
INACEPTABLE Vigente

Valores de Exposicin Superiores al 50% Se debe realizar Seguimiento a la Medidas de Control para Asegurar su efectividad, sin perjuicio de los Monitoreos de Higiene Industrial y Vigilancia Mdica Peridica
e Inferiores o iguales al 100% de los
MODERABLE Mximos permitidos por la Legilacin
Vigente
Valores de exposicin inferiores o iguales Se debe Implementar Medidas de Control inmediatas sobre el Proceso y/o las Personas expuestas, ya se en la Fuente generadora del Agente o Impidiendo o reduciendo la Exposicin de los Trabajadores. Los Controles
ACEPTABLE al 50% de los Mximos permitidos por la deben orientarse a la Eliminacin de los Peligros y dejando como ltimo recurso el Equipo de Proteccin Personal
Legislacin Vigente
 Reglamento Especial para Implementacin del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo
LOGO EMPRESA FECHA:
PROGRAMA DE EXAMENES PREOCUPACIONALES

GERENCIA: EMPRESA CONTRATISTA: REA:

ADMINISTRADOR: SUPERVISOR DE REA

Estado
Salud compatible Salud no Observaciones Consignadas en los Examenes
Fecha de
N Nombre RUT con el cargo al Compatible con el Preocupacionales que deben ser objeto de Evidencia Observaciones
Control Si No
que Postula cargo que Postula Controles Mdicos, (patologas).

Elaborado Por: Revisado Por: Aprobado Por:

Fecha : Fecha: Fecha:

Firma: Firma: Firma:

 LOGO EMPRESA Reglamento Especial para Implementacin del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo

PROGRAMA DE CAPACITACIN FECHA:

GERENCIA: REA:
EMPRESA CONTRATISTA: ADMINISTRADOR:
SUPERVISOR REA:

Ao - 2008
Tiempo de
Contenidos (Peligros) Responsable Frecuencia N Participantes
Duracin E F M A M J J A S O N D

Elaborado Por: Revisado Por: Aprobado Por:

Fecha : Fecha: Fecha:

Firma: Firma: Firma:

 LOGO EMPRESA Reglamento Especial para Implementacin del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo
FECHA:
ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL
GERENCIA: REA:
EMPRESA CONTRATISTA: ADMINISTRADOR:
SUPERVISOR REA:

EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL

Protector Auditivo
Arns Seguridad

Tenida Anitcido
Respirador

Guantes
NOMBRE CARGO Firma Trabajador

Zapatos
Lentes
Casco

Botas

Elaborado Por: Revisado Por: Aprobado Por:

Fecha : Fecha: Fecha:

Firma: Firma: Firma:

 LOGO Reglamento Especial para Implementacin del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo
EMPRESA PROGRAMA DE HIGIENE INDUSTRIAL FECHA:

GERENCIA: EMPRESA CONTRATISTA: REA:

ADMINISTRADOR: SUPERVISOR DE REA

Exposicin (horas Tipo de muestra

Lugar Actividad / Tarea Fuente Agente Trabajadores Expuestos Frecuencia Observaciones
da) (ambiental/personal)

Elaborado Por: Revisado Por: Aprobado Por:

Fecha : Fecha: Fecha:

Firma:
Firma: Firma:
 Reglamento Especial para Implementacin del Sistema de Seguridad y Salud
LOGO
EMPRESA en el Trabajo
PROGRAMA DE VIGILANCIA MDICA FECHA:

GERENCIA: REA:
EMPRESA CONTRATISTA: ADMINISTRADOR:
SUPERVISOR REA:

Nombre del Trabajador Agente Frecuencia Examen Mdico Fecha Observaciones

Elaborado Por: Revisado Por: Aprobado Por:

Fecha : Fecha: Fecha:

Firma: Firma: Firma:

 LOGO Reglamento Especial para Implementacin del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo
EMPRESA
PROGRAMA DE SEGURIDAD FECHA:

GERENCIA ADMINISTRADOR CONTRATO:

EMPRESA CONTRATISTA SUPERVISOR DE REA:

RESPONSABLE: CARGO:

AREA: AO xxxx
FRECUENCIA ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGOS SEPT OCT NOV DIC
ACTIVIDADES DEL PROGRAMA
N P R P R P R P R P R P R P R P R P R P R P R P R

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

FECHA: FECHA: FECHA:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

 LOGO EMPRESA INFORME DE GESTIN
CUMPLIMIENTO PROGRAMA DE SEGURIDAD
GERENCIA: REA:
EMPRESA CONTRATISTA:

NOMBRE DE LOS PROGRAMADAS REALIZADAS % CUMPLIMIENTO

RESPONSABLES Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum.
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
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#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL #DIV/0! #DIV/0!

REALIZADO POR: FIRMA:

 LOGO Reglamento Especial para Implementacin del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo
EMPRESA
PROGRAMA DE INSPECCION FECHA:

GERENCIA ADMINISTRADOR CONTRATO:

EMPRESA CONTRATISTA SUPERVISOR DE REA:

AREA AO -
N Operacin / Proceso / Equipo / Material / Lugar a inspeccionar Frecuencia Responsable E F M A M J J A S O N D

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

FECHA: FECHA: FECHA:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

 LOGO
EMPRESA Reglamento Especial para Implementacin del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo
FECHA:
INFORME DE INSPECCION Y SEGUIMIENTO
GERENCIA

SUPERINTENDENCIA / DEPTO.

INPECTOR (ES) FIRMA:

OPERAC./ PROCESO / EQUIPO /MATERIAL / LUGAR INSPECCIONADO:

ITEM IDENTIFICACION DESCRIPCION DEL ACCION TOMADA (AVISO SAP N MAGNITUD DEL RIESGO
Fecha Fecha
N DEL PELIGRO PELIGRO DETECTADO ORDEN MANTTO. N, NO CONFORMIDAD ) I M A Resp. Emisin Solucin Estado

OBSERVACIONES:

En Columna Estado colocar P= Pendiente S = Solucionado

 LOGO EMPRESA INFORME DE GESTIN
CUMPLIMIENTO PROGRAMA DE CAPACITACIN
GERENCIA: REA:
EMPRESA CONTRATISTA:

N CHARLAS/ CURSOS N PERSONAS HRS/INSTR. H/H INSTR.

NOMBRES DE LOS RESPONSABLES MES ACUM. MES ACUM. MES ACUM. MES ACUM.

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

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TOTAL 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

REALIZADO POR: FIRMA:

 INFORME DE GESTION MENSUAL DE CONTROL DE RIESGO
LOGO
EMPRESA EMPRESAS CONTRATISTAS EL SALVADOR
INDICADORES DE GESTION

EMPRESA CONTRATISTA:
NCONTRATO : FECHA DE INICIOFECHA
: DE INICIO:
FECHA DE TERMINO : FECHA DE TERMINO:
NOMBRE CONTRATO :
NOMBRE ADMINISTRADOR EL SALVADOR :
NOMBRE JEFE PREV. DE RIESGOS EL SALVADOR :
NOMBRE EXPERTO EN PREVENCION DE RIESGOS : CATEGORIA PROFESIONAL :
AFILIACION ORGANISMO ADMINISTRADOR :
TASA COTIZACION TOTAL :
MES: FECHA DEL INFORME :

A.- ESTADISTICA MENSUAL HOMBRES

NTRAB H/H DIAS PERD. Registo STP CTP IF IFT IG

MES ACUM MES ACUM MES ACUM MES ACUM MES ACUM MES ACUM MES ACUM MES ACUM MES

### ### ### ### ###

B.- ESTADISTICA MENSUAL MUJERES

NTRAB H/H DIAS PERD. Registo STP CTP IF IFT IG

MES ACUM MES ACUM MES ACUM MES ACUM MES ACUM MES ACUM MES ACUM MES ACUM MES

### ### ### ### ###

C.- ESTADISTICA DURACION CONTRATO+

NTRAB H/H DIAS PERD. Registro STP CTP IF IFT IG

MES ACUM MES ACUM MES ACUM MES ACUM MES ACUM MES ACUM MES ACUM MES ACUM MES

### ### ### ### ###

D.- REPORTE DE INCIDENTE

DP FO CP DA
MES ACUM MES ACUM MES ACUM MES ACUM

E.- CUMPLIMIENTO PAE'S

PROGRAMADA REALIZADA PENDIENTE % CUMPL.

NOMBRES
MES ACUM MES ACUM MES ACUM MES ACUM

### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
TOTAL 0 0 0 0 0 0 ### ###
 NOMBRE ADMINISTRADOR CONTRATO EC. Nombre Experto Prev. de Riesgos EC.

FIRMA FIRMA
GESTION MENSUAL DE CONTROL DE RIESGO
ESAS CONTRATISTAS EL SALVADOR
INDICADORES DE GESTION

FECHA DE TERMINO:

IG
ACUM

###

IG
ACUM

###

IG
ACUM

###
 Nombre Experto Prev. de Riesgos EC.

FIRMA
 Reglamento Especial para Implementacin del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo
LOGO EMPRESA
EVALUACIN GRADO DE USO Y ESTADO DE CONSERVACIN E.P.P
FECHA:

GERENCIA EMPRESA CONTRATISTA:

REA SUPERVISOR REA:

Proteccin Proteccin Proteccin Proteccin Proteccin Chaleco Ropa

Respiratoria Auditiva Visual Manos C / Cadas Reflectante Anticido
NOMBRE OBSERVACIONES
Usa Porta Usa Porta Usa Porta Usa Porta Usa Porta Usa Porta Usa Porta
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

% Cumplimiento

REALIZADO POR: FIRMA:

 LOGO Reglamento Especial para Implementacin del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo
EMPRESA
Lista de Asistencia Fecha:

Nombre Relator / Facilitador (es) :

CURSO: CHARLA: REUNIN:
Calidad Ambiente Seguridad y Salud Ocupacional Otros

Lugar :
Fecha :
Horario:
Duracin :
Objetivo :
TEMARIO :

Codelco: N SAP
NOMBRE EMPRESA
NOMBRE DEL PARTICIPANTE GERENCIA Colaborador y otros: Firma
R.U.T.

Cierre del Registro: Una vez llenado el formulario, si en ste existen espacios en blanco, deben ser tachados para evitar su mal uso
 Reglamento Especial para Implementacin del Sistema de Seguridad y Salud de Trabajo
LOGO
EMPRESA INVESTIGACION DE INCIDENTES - INFORME DEL SUPERVISOR
Gerencia / Suptcia. - Depto./ rea
Lugar Exacto Supervisor Directo N Incidente Fecha

Empresa Colaboradora N Contrato Administrador Empresa Colaboradora Administrador Divsin Salvador Hora

RECURSOS DESPERDICIADOS / CONTAMINADOS

Edad
/ Tpo. Costo
PERDIDAS N SAP / ID. Patente / N Reg. Nombre / Equipo / Material / Ambiente Lesiones / Daos / Contaminacin
Servi US$
cio

PERSONAS
PRODUCTO
PROPIEDAD
AMBIENTE OTROS
OTROS
DIAGNOSTICO (Mdico / Mantencin / Operaciones)

MAGNITUD DEL RIESGO PROBABILIDAD (P) CONSECUENCIA (C) MAG. RIESGO (MR) I M A
8 4 2 1 8 4 2 1 32-64 16-8 4-1

DESCRIPCION INCIDENTE
QU OCURRI? (DESCRIBA EL ACONTECIMIENTO NO DESEADO) CTP
LESION

DAO PROPIEDAD STP

CUASI - PERDIDA

PERDIDA

DIRECCION DE LA NIVEL QUE RESPONDE A LA CONDUCCION DE LA INVESTIGACION

INVESTIGACION GERENTE GENERAL JEFE UNIDAD ENCARGADO
GERENTE AREA JEFE AREA CAPATAZ
SUPERINTENDENTE JEFE TURNO AYUDANTE SUPERVISOR

CAUSAS INMEDIATAS POR QU OCURRE EL CONTACTO QUE PROVOCA EL DAO?

ACTOS
SUBESTANDARES

CONDICIONES
SUBESTANDARES

CAUSAS BSICAS POR QU DE LAS CAUSAS INMEDIATAS? (PROBLEMAS REALES)

FACTORES
PERSONALES

FACTORES
DEL TRABAJO

FALTA/FALLA DE CONTROL QU CONTROLES FALLARON? IDENTIFIQUE LAS FALLAS DE CONTROL ADMINISTRATIVO

PLANES (PAE`S)

ESTANDARES

DESEMPEO

COSTO ESTIM.
N MEDIDAS CORRECTIVAS Y/O DE MEJORAMIENTO RESPONSABLE APROBACION SUPERIOR FECHA ASIGN. USD

4
N RESPONSABLE SEGUIMIENTO DE MEDIDAS ESTADO FECHA VERIFICACION FECHA COMPROMISO FECHA CIERRE

1 CORREGIDO EN PENDIENTE
EJECUCION

2 CORREGIDO EN PENDIENTE
EJECUCION

EN
3 CORREGIDO EJECUCION PENDIENTE

EN
4 CORREGIDO EJECUCION PENDIENTE

INVESTIGADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: VB ASESORIA OPERATIVA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: Firma: