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REFORMA SANITARIA EN EL PERU: EVOLUCIN Y SITUACIN ACTUAL

Oswaldo Lazo Gonzales*

EL SURGIMIENTO DEL SISTEMA


El sistema de salud de Per, tal cual hoy se le conoce, data de fines de la dcada
del 50; surgi como producto de la conjuncin mltiples estructuras previas
provenientes de diferentes estadios de desarrollo sanitario y por lo tanto tributarios de
concepciones, patrones normativos y culturales, tecnologas de gestin y prestacin
significativamente diferentes, algunas de ellas parte de una herencia colonial subsistente.
Es una suerte de estructura amorfa que no reconoce un eje ordenador.

Las orientaciones ms importantes que intentan modelar el sistema se producen


recin en mediados de la dcada de los 70, cuando el Estado define una poltica de
bienestar en el campo de la salud y decide absorber y hacerse cargo de la administracin
de la red hospitalaria de la beneficencia pblica y organizar el subsistema prestacional
estatal. Esta decisin lleva a organizar el sistema de salud sobre un eje estatal, aunque
no necesariamente estatal benefactor en un sentido estricto, sino que ms bien estatal
populista, como una desnaturalizacin de la concepcin primigenia del estado de
bienestar, fenmeno comn a la mayora de pases latinoamericanos.

El sistema de salud estatal populista naca con distorsiones congnitas, las polticas
de salud privilegian el desarrollo de su componente estatal, pero supeditado a las
prcticas y presiones populistas y mercantilistas de diferentes grupos de poder poltico,
social y econmico. Es una suerte de temprana apropiacin privada de la cosa pblica
por diferentes grupos de inters (polticos, corporativos, gremiales, etc.) que conduce la
feudalizacin del subsistema pblico de servicios de salud atendiendo a esos inters.

Recin a partir de la dcada de los 30 se organizan las instituciones de la


seguridad social peruana1 que deciden prontamente la construccin de su propia red
prestadora de servicios, actualmente es la segunda en importancia y cobertura a nivel
nacional. El seguro social logra un rpido desarrollo inicial como soporte social de las
polticas de industrializacin por sustitucin de importaciones que promueve e impulsa en
Latinoamrica la Comisin Econmica Para Amrica Latina (CEPAL)2. En 1973 logran su
unificacin con la creacin del Seguro Social del Per, pero a partir de la dcada de los
80 quiebra este modelo de desarrollo econmico y se ingresa en una crisis prolongada
que se acenta con el paso del tiempo. Actualmente se conduce bajo la lgica de gran
seguro privado que cubre con dificultad y deficiencia solamente a la quinta parte de la
poblacin peruana, aquella que goza de empleo estable. Las redes prestadoras de
servicios de los institutos militares y policiales constituyen en la prctica modalidades de
seguro social para segmentos poblacionales particulares al amparo de polticas de
defensa nacional y orden interno.

El subsector privado empresarial en salud es dbil, heredero de la decimonnica


actividad liberal del mdico que tuvo en el mdico de familia una primera expresin. En la
actualidad, si bien ha logrado cierto crecimiento, no existe un mercado privado
suficientemente dinmico como para impulsar su desarrollo y por mucho tiempo vivi

*
Mdico y salubrista, profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
1
La Caja Nacional del Seguro Social Obrero (1936) y el Seguro Social del Empleado (1948)
2
La CEPAL es un rgano subsidiario del Consejo Econmico y Social (ECOSOC) de las Naciones Unidas.
supeditado a las relaciones mercantilistas que articul con el seguro social o con ciertas
grandes empresas estatales que aseguraban una clientela de subsistencia. Otros
segmentos de este subsector son muchos ms amorfos y contingentes.

Sobre la dbil base de estos tres subsectores se constituy el sistema de salud


trisegmentado del Per, que cobra forma jurdica a travs del D.L, Ley Orgnica del
Sector Salud promulgada en 1969.

LOS PRIMEROS INTENTOS DE REFORMA


De modo global se puede afirmar que la segmentacin del sistema de salud,
atendiendo a la segmentacin social, lo hizo desde sus inicios marcadamente
excluyente e inequitativo, pero tambin ineficaz e ineficiente; razones dems para buscar
su reforma desde un primer momento. Esta preocupacin toma cuerpo en las
generaciones de salubristas, funcionarios y profesionales de la salud, abrindose un
importante debate a mediados de la dcada de los 70 acerca del desarrollo del sistema
de salud y su futuro. Las posiciones en debate llegaron a una cierta polarizacin entre
quienes de un lado, poniendo por delante los principios de universalidad y equidad,
proponan la creacin de un Sistema nico de Salud y que fueron rpidamente acusados
de buscar la cubanizacin del sistema y quienes de otro lado apostaban por dar
continuidad y reforzar el status quo, proponiendo la creacin de un sistema
coordinado de salud. Estos ltimos pretendan hacer de la varita mgica de la
coordinacin sectorial la panacea que remediara los atvicos problemas del sistema. Se
aplic la conocida estrategia gatopardista de cambiar todo para que nada cambie. La
intensidad de este debate no ha vuelto a producirse posteriormente, logrando desarrollar
algn grado de conciencia sobre la necesidad de cambios en el sistema3. Finalmente, la
balanza del poder poltico se inclin a favor de la mantencin del status, as el rgimen
militar gobernante emite el Decreto Ley de creacin del Sistema Nacional de Servicios de
Salud4, con la misin de coordinar los planes y programas de las entidades prestadoras
de salud a nivel central, regional y local, aunque cada componente constitutivo mantiene
su autonoma econmica, administrativa y financiera. El SNSS, tambin denominado
sistema tetraefector, prcticamente consagr y reforz la inequitativa fragmentacin del
sistema, frustrndose con ello la posibilidad de una inicial y profunda reforma.

A mediados de la dcada de los 80, se produjo un segundo intento de reforma del


sistema bajo una propuesta orientada por la meta y principios de SPT/2000 y la estrategia
de APS, aunque de mucho menor alcance. Su preconizador, el titular del sector, persona
de gran formacin y talento, encabez un proceso de adoctrinamiento sanitario en base
a un declogo de polticas de salud5, pero que no fue capaz de construir la base poltico-
social necesaria que diera viabilidad a los cambios propuestos, con lo cual pierde su
impulso inicial y progresivamente es dejada de lado. Igualmente, como paso inicial hacia
la integracin de las dos grandes instituciones proveedoras de servicios pblicos (MINSA
y el Seguro Social), se puso en ejecucin una propuesta de integracin funcional de los
aparatos proveedores de ambas instituciones teniendo como criterio la especializacin
progresiva mediante el cual el MINSA se dedicara fundamentalmente a la atencin de
salud colectiva y la atencin individual ofertada por establecimientos de menor
complejidad, mientras que el seguro social se focalizara en la atencin de mayor
complejidad provista a nivel hospitalario. Los problemas para la ejecucin de la propuesta
fueron mltiples, tanto los que surgieron de la difcil armonizacin de sistemas
administrativos y operativos sujetos a regulaciones diferentes, pero sobre todo aquellos
que emergieron de la puja de intereses entre los actores de instituciones. Como
consecuencia el MINSA transfiri al seguro social la administracin varios de sus centros
3
Bustos C.: Per. La Salud Pblica durante la Repblica Demoliberal. Segunda Parte 1968-1985. Universidad Nacional Mayor de San
Marcos. 1999
4
DL N 22365. Ley del Sistema Nacional de Servicios de Salud.
5
MINSA. Poltica de Salud. Presentacin del Sr. Ministro de Salud Dr. David Tejada de Rivero. 1995
hospitalarios en diversos lugares del pas, sin que recprocamente, el seguro social
hiciese lo mismo con su red de establecimientos de menor complejidad, con el
consecuente impacto negativo sobre la atencin de la salud de los ms pobres. La
experiencia se paraliz ante su notoria inviabilidad, paradjicamente una medida
destinada a lograr mayor equidad en la atencin de la salud, al ser desnaturalizada dej
como saldo negativo la desatencin de miles de personas de escasos recursos, situacin
persistente que no alcanza una solucin adecuada hasta la actualidad.

Las propuestas generadas en ambas ocasiones (70s y 80s) tuvieron la virtud de


ser respuestas construidas desde una mirada genuinamente centrada en los problemas
que aquejaban al sistema, recogiendo el aporte de experiencias de cambio entonces
vigentes en la escena sanitaria internacional; paradjicamente tambin esta constituy su
mayor limitacin, pues las propuestas de cambio no tuvieron la capacidad de convocar ni
comprometer a la sociedad peruana ni al Estado en su consecucin, quedando relegadas
como propuestas que concitaron cierto inters bsicamente dentro de las instituciones del
sector.

DISCURSOS SOBRE LA REFORMA


A fines de la dcada de los 80, encuentran al sistema de salud y sus instituciones
en franco colapso operativo. Tanto el subsector pblico estatal como el de seguridad
social llegaron al nivel de agnica sobrevivencia, buen parte de los ltimos aos de esta
dcada el aparato prestador de pblico mantuvo prolongadas paralizaciones laborales
por reclamos salariales, que aunadas al total desabastecimiento de insumos sanitarios
bsicos ofreca la imagen de total anarqua. En estas condiciones el gobierno de turno
inicia un proceso de descentralizacin poltica nacional si rumbos claros. Este proceso
complejo e incierto, puso al desnudo las debilidades de nuestro sistema social y poltico
generando un cmulo tensiones entre el gobierno central y los incipientes gobiernos
regionales. La interrupcin del rgimen democrtico producido en abril de 1992 cancel
abruptamente esta experiencia.

Mientras tanto se producan la gran reforma del Servicios Nacional de Salud del
Reino Unido en los marcos y orientaciones de la revolucin neoliberal impulsada por la
Sra. Thatcher, primera ministra inglesa. Las agencias internacionales y organismos
multilaterales de cooperacin, tomando estos cambios como ejemplo, pusieron su
preocupacin sobre la salud y la atencin de la salud en a nivel mundial, su
manifestacin ms clara fueron las primeras recomendaciones para iniciar procesos de
reforma en los pases de escaso nivel de desarrollo emitidas por el Banco Mundial a fines
de la dcada de los 80, posteriormente este organismo presenta su propuesta global de
reforma en el ampliamente difundido Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993 bajo el
significativo nombre de Invertir en Salud6 . Por su parte los el gobierno americano,
recientemente electo, conformaba su Comisin para la Reforma de Sistema de Salud,
bajo la coordinacin de la Sra. Clinton7. Definitivamente, el fantasma de la reforma
sanitaria recorra Europa, Norteamrica y el mundo entero.

Para esta corriente de pensamiento, la reforma del sistema de salud chileno


producida tambin durante la dcada de los 80 se convierte en modelo paradigmtico y
de vanguardia digno de mulo para la Amrica Latina, pues si bien se promotores le
reconocen algunas imperfecciones estas son calificadas como menores y corregibles
en lo que se da por denominar reforma de segunda generacin o la reforma de la
reforma. Lo que realmente contaba es que se haban alcanzado grandes logros en
eficiencia y eficiencia del sistema y con ello una supuesta mejora en el desempeo global

6
Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993. de Invertir en Salud. Washington 1993.
7
OPS/OMS: Resumen de la propuesta del Presidente Clinton para reformar el Sistema de Atencin a la Salud en los Estados Unidos.
Serie Documentos Reproducidos N 37. Washington 1993.
del sistema aunque transitoriamente se pronunciase la inequidad. En la prctica el
modelo chileno pasa a constituirse en punto apologtico y controversial originando por
lo tanto entusiastas adhesiones o acerbas crticas. Durante el primer lustro de la dcada
de los 90 se produce la reforma integral del sistema de salud colombiano8, se trata de
una propuesta orientada a conseguir el aseguramiento universal mediante la articulacin
de sus diversos subsectores, bajo criterios de eficiencia en lgica de mercado, pero
estableciendo algunos mecanismos de solidaridad econmica a travs de financiero bajo
el enfoque de fondo nico

Tras la genrica denominacin de reforma, se esconden una multiplicidad de


propuestas que con algunas diferencias buscan inducir cambios en el sistema a fin de
ampliar el rol del sector privado construyendo un conjunto de seales que le imprimiesen
dinamismo a los mercados sanitarios y sus agentes. Se acua los conceptos de
separacin de funciones en el sistema, de cuasi mercado, de paquete bsicos de
atencin, intervenciones costo-efectivas, etc. Se establece la necesidad contar con
instancias de regulacin y fiscalizacin para corregir las imperfecciones del mercado,
consecuentemente se crean superintendencias y otros organismos similares, nos invade
una ola economicista con ello un grupo de economistas se convierten en los gurus del
desarrollo sanitario. Pero en esencia, tras las polticas explicitas que en el discurso
apelan a los grandes principios del accionar sanitario equidad, universalidad, entre otros,
subyacen las polticas implcitas pero reales y que buscan promover el desarrollo de
ciertos agentes econmicos en del campo de la salud.

PRCTICAS SOBRE LA REFORMA


El balance de la dcada de los 90 puede ser realizado desde diferentes
perspectivas y esta seguramente preada de logros y limitaciones, pero como resultado
final se puede afirmar que la nica medida de reforma que logr aval de los principales
actores polticos y econmicos, nacionales e internacionales y por lo tanto materializacin
fue la que reform la seguridad social en salud9, mediante la cual se abri el mercado de
la seguridad social al sector privado, con la creacin de subsistema de seguridad social
privada. Un calco de la experiencia chilena en esta rea que confirma cun grande era
la brecha que separaba el discurso aparentemente sanitario de reforma, de la prctica
abiertamente ligada a una perspectiva econmica neoliberal. Fue una medida de reforma,
no cabe duda, pero no una medida en la orientacin de la reforma sanitaria que
aspiramos.

Todo los dems qued en discursos, estudios e informes tcnicos, informes de


consultora, propuestas tericas10, reuniones nacionales e internacionales, aplicativos
inconclusos, etc., promovidos por el mundo oficial de la salud, bsicamente por
algunos grupos tecnoburocrticos contratados por el MINSA y el ex- IPSS contando con
el soporte financiero de varios prstamos concedidos justamente por la banca
internacional y algunas agencias de cooperacin bilateral, quienes tambin brindaban un
supuesto soporte terico y tcnico. A estos grupos se les acus de trabajar sus
propuestas totalmente desvinculados de la institucionalidad vigente, se habl de la
coexistencia de varios ministerios, etc. La situacin evidenciaba la falta de una clara
voluntad poltica que ejerciera el liderazgo del proceso, pero tambin pona de manifiesto
la ausencia de consensos frente a una propuesta que permitiese avanzar por el camino
de la reforma.

Los recursos para favorecer este procesos contaban en buena medida con
financiamiento externo principalmente de tres fuentes: el Banco Interamericano de
8
Ley 100. Reforma del Sistema de Salud Colombiano.
9
Ley N 26790, Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud y Rgto D.S. N 009-97-SA
10
La propuesta ms conocida de este periodo fue elaborada por un equipo de consultores del Programa de Fortalecimiento de Servicios
de Salud con el nombre de Acceso universal a la seguridad social en salud en Mayo de 1996.
Desarrollo (BID) que co-financi con un prstamo el Programa de Fortalecimiento de
Servicios de Salud (PFSS), el Banco Mundial (BM) que por igual mecanismo co-financi
el Proyecto de Salud y Nutricin Bsica (PSNB) y la Agencia Internacional para el
Desarrollo de los Estados Unidos (USAID) que brind cooperacin tcnico-financiera a
travs del Proyecto 2000. Otras agencias de cooperacin apoyaron tambin el proceso
aunque en menor medida el proceso, entre ellas la Unin Europea que comprometi su
cooperacin tcnica y financiera en el desarrollo del Proyecto de Apoyo a la Reforma en
Salud (PARSA) con sede en el departamento de Arequipa. Los resultados de este
proyecto de cooperacin fueron inciertos ya que tempranamente se establecieron
algunas tensiones administrativas en el equipo conductor que no lograron ser superadas
y que debilitaron manifiestamente su realizacin.

Entre las pocas experiencias de relevancia que se produjeron en este periodo cabe
resaltar la creacin y puesta en ejecucin de una poltica de cogestin de los
establecimientos pblicos de salud de menor complejidad. Con este fin se constituy el
Programa de Administracin Compartida (PAC) que promovi la conformacin de
Comits Locales de Administracin de Salud (CLAS), mediante los cuales la sociedad
civil representada por sus organizaciones sociales, conjuntamente con un representante
del Estado constituyen una persona jurdica de derecho privado a la cual se le transfiere
la administracin de un o ms establecimientos de salud (Centros y Puestos de Salud).
Esta experiencia es francamente importante pues marca un derrotero a tenerse en cuenta
en el futuro proceso de democratizacin y modernizacin del Estado, en tanto es pionera
en instalar participacin ciudadana en la gestin y control de los actos del Estado. Su
puesta en operacin dio lugar a diferentes opiniones y sus resultados continan siendo
motivo de controversia, pero no puede dejarse de reconocer significativos logros y
experiencias aleccionadoras que debiesen traducirse en correctivos para mejorar su
desarrollo.

En los ltimos aos de la dcada de los 90 se produjo el aporte de mayor


trascendencia de esta etapa con la creacin de dos experiencias nacionales de seguro
pblico, el Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil, resta una evaluacin
desprejuiciada acerca de las motivaciones que les dieron origen, del desarrollo de sus
tecnolgicas y sobretodo de los logros alcanzados, pero innegablemente incorporaron al
pensamiento y prctica sanitaria nacional un adquirido fundamental e irreversible, esto
es, la cultura del derecho ciudadano a la salud, camino obligado para avanzar al
aseguramiento universal, estadio superior en la atencin de la salud a nivel mundial.

Salvo las experiencias cogestin social y aseguramiento pblico que muy


probablemente, aun sin proponrselo, van abriendo el camino a una reforma cultural en
salud, el resto de propuestas estuvieron signadas por una concepcin tecnolgica de los
cambios que reposaba en una lectura economicista de la realidad sanitaria. Se trata en
ltimo trmino de poner en operacin un conjunto de seales econmicas que
supuestamente deberan modular el comportamiento de los actores socio-sanitarios, cual
si fuesen meros agentes de mercado. Sus preguntas relevantes podran resumirse en
Cmo instalar mecanismos de compra y venta de servicios? Cmo lograr un adecuado
mix pblico-privado? Cmo ampliar la base financiera del sistema a travs de la
recuperacin de fondos mediante la tarifacin de los servicios? Cul sera el mejor
modo de focalizar el gasto pblico en salud? Qu sistemas de asignacin de recursos
es ms eficiente? Cul ser el mejor mecanismo de pago? Qu servicios y bienes
sanitarios se deberan externalizar? Cul es el paquete de atencin de alta costo-
efectividad?

Bajo esta percepcin se desconoce la existencia de otras motivaciones en los


actores sanitarios, los recursos humanos son bsicamente un factor de produccin. Las
condiciones sociales, polticas, culturales son solamente elementos del contexto que
podran ser manejados si los instrumentos econmicos mostraban su eficacia. Estos
fueron los avances y lmites conceptuales de las propuestas, aunque como se mencion
no pasaron de ser propuestas que no llegaron a ponerse en ejecucin.

Por otro lado discurri el mundo real de la salud en gran parte ajeno a los
planteamientos oficiales que le sonaban teorticos. Los establecimientos de salud, las
unidades de gestin desconcentrada del MINSA (DISAs, UTES, Redes, etc.) que durante
los primeros aos de la dcada se debaten en una profunda crisis operacional, segn se
ha visto y que por lo tanto se ven compelidos a desarrollar un conjunto de estrategias
institucionales de sobrevivencia; afinaron su ingenio para suplir la marcada carencia de
recursos fiscales va transferencia de costos a los usuarios de los servicios, bajo la
denominacin de autogestin. Sus expresiones ms claras fueron la preocupacin por
costos y tarifas dando lugar a una marcada elevacin de las mismas sobretodo en el
sector hospitalario, cabe recordar que durante el primer quinquenio el porcentaje de
contribucin de los denominados recursos propios en los presupuestos de varios
hospitales pblicos de Lima super el 30%. El resultado fue un desplazamiento de la
demanda hacia abajo, los hospitales pblicos comenzaron a atender a las clases
medias bajas, sobre todo las que haban perdido el empleo y por lo tanto el seguro social
y las clases ms pobres dejaron de atenderse en estos hospitales.

Otra expresin de estas estrategias fue el resurgimiento de los sectores de clnica


privada en los hospitales pblicos, bajo el supuesto sustento que crear una estructura
de mercado privado al interior de los hospitales pblicos, que se beneficiase de su
prestigio y capacidad tecnolgica, permitira grandes rditos econmicos que luego
pudiesen transferirse a sector pblico del hospital. Se plante una estrategia tipo robin
hood, esto es, captar de los sectores con mayor capacidad adquisitiva para subsidiar a
aquellos ms pobres. En la prcticas esta estrategia ha comprobado ser favorable tan
solo a algunos segmentos laborales, principalmente mdicos, que han encontrado una
aqu una fuente adicional de ingresos en condiciones de dudosa legalidad, pero en lo
concerniente a la premisa redistributiva que le dio origen, existen evidencias que ha
sucedido exactamente lo contrario, esto es, se dispone de recursos pblicos para
financiar esta prctica privada. Esto que algunos denominan estrategia hood robin,
estos es, quitar a los pobres para drselo a los no pobres.

Concurrentemente, en este periodo se desarrollan mltiples iniciativas que dan


cuenta de la capacidad innovadora y creativa de un grupo de noveles gestores. Se
renuevan las prcticas de planeamiento a la luz de los enfoques estratgicos, va varios
proyectos de cooperacin se difunden los conceptos bsicos de la calidad en salud y se
desarrollan algunas experiencias localizadas en este campo, se inician los esfuerzos por
desarrollar anlisis de situacin de salud a nivel local, se crea la concepcin de la
conduccin colectiva de la DISAs con la conformacin de los Equipos de Gestin, entre
otras. Todas estas experiencias siendo valiosas estrategias de reorientacin de los
modelos de atencin desde la prctica, definitivamente no apuntaban a la medula de los
problemas sanitarios acumulados, surgan de manera dispersa sin responder a ninguna
inteligencia ordenadora ni racionalizante, al grado tal que muchas de las medidas se
contradecan entre si. Con frecuencia en ellas afloran tambin los legtimos intereses de
los actores socio-sanitarios locales y regionales. La mayor parte de estas iniciativas
pueden ser calificadas como estrategias que transitando de una fase inicial de
sobrevivencia instalan procesos de modernizacin de los modelos de atencin a nivel
local, pero sin clara orientacin y en ningn caso podran ser catalogados como
constitutivos de una propuesta de reforma del sistema de salud en su conjunto. Este
trnsito comienza luego que el Estado, parcialmente recuperado de la crisis heredada del
periodo anterior, crea el Programa de Focalizacin del Gasto Social Bsico en Salud,
Educacin y Justicia, en 1993, mediante el cual infunde recursos financieros adicionales
para ampliar la cobertura sanitaria, en este caso, a travs del fortalecimiento del primer
nivel de atencin que se encontraba en franco colapso operativo. La intervencin de
urgencia deviene posteriormente en la creacin del Programa de Salud Bsica Para
Todos (PSBPT), que luego ser incorporado en el Programa de Administracin de
Acuerdos de Gestin (PAAG).

Pocas de estas iniciativas locales alcanzaron algn grado de orientacin y


ordenamiento, logrando inducir procesos de reorientacin de los modelos de atencin de
mayor relevancia, que se tradujeron en cambios objetivos en estos modelos, pero que
adems, facilitaron la constitucin y desarrollo de nuevos actores sanitarios
institucionales y sociales. Son ellos quienes forjados al calor de la prctica vienen
modificando, aunque de modo parcial, las culturas organizacionales y sociales en sus
mbitos. Las experiencias sanitarias de Cajamarca, San Martn, La Libertad, Tacna,
entre otras, pese a sus vaivenes y dificultades, llegaron a constituirse en ejemplos de
esta orientacin.

A la par, se inicia tambin un proceso de modernizacin conceptual de la gestin


sanitaria impulsado desde algunas universidades a travs de programas de formacin en
gestin sanitaria y salud pblica. Esto anima a los gestores a tiempo real en su
compromiso con el desarrollo sanitario local y regional expresado en la generacin de
mltiples iniciativas de modernizacin.

Durante el primer quinquenio de esta dcada acontece un proceso de


modernizacin gerencial del IPSS impulsada por una gestin de corte eficientista que
logr relativos xitos al poner orden a una institucin sumida en el caos desde la
dcada precedente. Los cambios fueron concebidos bajo el enfoque de la eficiencia
institucional, pero sin abordar los grandes problemas de la estructura del aseguramiento
social y su sostenibilidad financiera en el largo plazo. La remocin del equipo de gestin
impulsor fren estos cambios, poco despus se producira la privatizacin parcial de la
seguridad social en salud de la que ya se habl.

En 1997 fue promulgada la Ley General de Salud11, que vino a suplir a viejo
Cdigo Sanitario de 1969, aborda los siguientes campos: derechos, deberes y
responsabilidades concernientes a la salud individual y a la salud de terceros. As como,
sobre el fin de la vida, informacin y difusin en salud. La autoridad sanitaria y las
medidas de seguridad.

Esta ley reintroduce la concepcin liberal en salud que diferencia los bienes
pblicos en salud a los cuales denomina servicios de salud pblica cuya responsabilidad
asume, de los bienes individuales que se proveen en los servicios de salud y donde la
responsabilidad del Estado se limita a promover las condiciones que garanticen una
adecuada cobertura. En consecuencia el financiamiento del Estado se orienta
preferentemente a las acciones de salud pblica y a subsidiar total o parcialmente la
atencin a poblaciones de menores recursos

Desplegando teora y doctrina moderna en derecho sanitario, establece los


derechos bsicos sobre informacin en materia de salud, el consentimiento informado
para la atencin, el derecho a uso de mtodos anticonceptivos, a la atencin de su salud
mental, entre otros. Igualmente norma la donacin y recepcin de rganos, sobre la
propiedad del usuario sobre su historia clnica, entre otros puntos relevantes.

En el campo del aseguramiento, la ley promueve el aseguramiento universal


progresivo de la poblacin para la proteccin de las contingencias que pueden afectar su

11
Ley N 26842. Ley General de Salud, promulgada el 15 de julio de 1997.
salud y garantiza la libre eleccin de sistemas provisionales, sin perjuicio de un sistema
obligatoriamente impuesto por el Estado para que nadie quede desprotegido

Al parecer producto de lobby desplegado por la industria farmacutica ante el


Ministerio de Economa y Finanzas, condujeron a la inconveniente liberalizacin las
disposiciones sobre registro de productos farmacuticos.

La dcada no podra culminar peor en la escena sanitaria nacional. La


Organizacin Mundial de la Salud elabora el Informe Sobre la Salud en el Mundo 2000 12,
titulado Mejorar el desempeo de los sistemas de salud, a travs del cual comunica los
hallazgos de la evaluacin del desempeo de 191 sistemas nacionales de salud
utilizando los indicadores: nivel del EVAD13, Capacidad de Respuesta, Equidad de la
contribucin financiera, Logro global de metas y Gasto de Salud y la informacin
correspondiente al ao 1997. En esta evaluacin el Per ocupa el deplorable puesto 129
en el desempeo global del sistema de salud.

En conclusin, se vivi una dcada compleja y contradictoria, de marchas y


contramarchas, de polticas explicitas no cumplidas, de polticas implcitas pero reales, de
discursos sin prcticas, de prcticas sin discursos, de sobrevivencia y de desarrollo
sanitario. Pese a ello deja un gran saldo positivo que es un inicial aunque largo camino
hacia el aseguramiento universal como expresin del derecho ciudadano a la salud.

CAMBIO DE MILENIO, SIN CAMBIOS EN LA ATENCIN DE SALUD


El cambio de milenio port un halo de esperanza, para muchos se vea posible
remontar la frustracin vivida en periodo anterior. La cada del rgimen fujimorista, dio
paso a un gobierno de transicin hacia la democracia con mandatos precisos como ser la
moralizacin de las instituciones pblicas como condicin indispensable para la
realizacin de un proceso electoral democrtico y transparente. La transitoria gestin
ministerial convoc a un grupo de tecncratas que, al margen de sus buenas intenciones,
distorsion su mandato, abocndose a formular polticas de salud para el periodo, a
crear el sistema de aseguramiento pblico (1 2 das antes de terminar su mandato) o
definir polticas de desarrollo de recursos humanos en salud, entre otras acciones que
rebasaban por largo su limitado encargo para un espacio temporal del ocho meses,
dejando por el contrario inconclusas las acciones destinadas a la moralizacin y
ordenamiento institucional que constituan la esencia de su mandato.

Con el nuevo gobierno democrtico, accede a la gestin ministerial en salud un


grupo sin mayor formacin ni experiencia en la conduccin sectorial que copa la
estructura funcionaria so pretexto erradicar con el supuesto pasado de autoritarismo y
corrupcin. Tanto la falta de conocimiento sobre la dinmica sectorial e institucional, sus
problemas y desafos, como la creciente hegemona de un sector confesional
conservador-radical que busc hacer de la poltica de salud y del aparato estatal la caja
de resonancia de sus opciones religiosas; llevaron a desestimar la posibilidad de reiniciar
el rumbo hacia la modernizacin y reforma. Esta situacin aceler el alejamiento de los
escasos sectores tcnicos incorporados al proceso en su fase inicial, condiciones
similares se produjeron en otros sectores e instituciones pblicas, aunque no
necesariamente por las mismas razones.

De otro lado, el actual rgimen gubernamental desarroll los contactos tendientes a


lograr un compromiso de dilogo para alcanzar un Acuerdo Nacional, que fuera suscrito
el 5 de marzo del 2002. As se conforma el Foro del Acuerdo Nacional con la
participacin de las siete fuerzas polticas con mayor representatividad en el Parlamento,

12
OMS. Informe Sobre la Salud en el Mundo 2000. Mejorar el desempeo de los sistemas de salud. Ginebra 2000.
13
Esperanza de vida ajustada a la discapacidad.
y las siete organizaciones ms representativas de la sociedad civil. Su conduccin fue
encargada a Presidente del Consejo de Ministros. El Foro del Acuerdo Nacional 14 espera:
Establecer polticas de Estado a 20 aos; una visin compartida del pas; la
consolidacin del sistema democrtico; el fortalecimiento de los partidos polticos;
construir consensos que sustituyen los conflictos; mayor transparencia y participacin
ciudadana; reactivacin sostenible de la economa

En esta orientacin se define los siguientes objetivos para el A.N.

1. Democracia y Estado de Derecho


2. Equidad y Justicia Social
3. Competitividad del Pas
4. Estado Eficiente, Transparente y Descentralizado
Luego se formularon 29 Polticas de Estado, de las cuales 3 tienen directa relacin
con el sistema de salud. La poltica Dcimo Tercera: Acceso Universal a los Servicios de
Salud y a la Seguridad Social fija el compromiso nacional para asegurar el acceso
universal en forma gratuita, continua oportuna y de calidad, con prioridad en las zonas de
concentracin de pobreza y en las poblaciones ms vulnerables. As mismo, se
compromete a promover la participacin ciudadana en la gestin y evaluacin de los
servicios pblicos de salud. La poltica Dcimo Quinta: Promocin de la Seguridad
Alimentaria y Nutricin, destinada a establecer una poltica de seguridad alimentaria que
permita la disponibilidad y el acceso de la poblacin a alimentos suficientes y de calidad,
para garantizar una vida activa y saludable dentro de una concepcin de desarrollo
humano integral. La poltica Dcimo Sexta: Fortalecimiento de la Familia, Proteccin y
Promocin de la Niez, la Adolescencia y la Juventud, considera tambin algunas
medidas que comprometen directamente al sector salud.

Es de suponer que tal cual fueron construidas, estas polticas expresan el consenso
poltico-social del pas y trazan el rumbo de su desarrollo en sus diferentes esferas,
lamentablemente el manejo coyunturalista y utilitario que hace el gobierno y algunas otras
fuerza polticas podran conducir a una rpida prdida de legitimidad del mayor esfuerzo
de concertacin en favor del desarrollo nacional nunca antes realizado. De cualquier
manera, es importante sealar que la enunciacin de la universalizacin de la seguridad
social como poltica de estado, reafirma y consagra esta legtima aspiracin de la
sociedad peruana y viene orientando la construccin de propuestas y un inicial debate en
este campo.

Las iniciativas poltico-sanitarias de mayor relevancia emprendidas por la actual


gestin gubernamental son:

(a) Creacin del Seguro Integral de Salud (SIS)15, orientacin fundamental en el


proceso de modernizacin de la atencin de la salud, que da continuidad a las acciones
emprendidas en este campo durante los gobiernos anteriores, aunque no se aprecia
mayor preocupacin por su desarrollo. Desde sus inicios se convirti en bastin y botn
del partido poltico gobernante, con funestas consecuencias en su organizacin y
administracin que se espera sean prontamente corregidos.

(b) Ley del Ministerio de Salud16, elaborada y aprobada apresuradamente sin


haberse definido previamente las funciones que le corresponde cumplir a un ministerio de
salud moderno, en la prctica no solo consagr la obsoleta estructura organizacional
heredada, sino que increment la fragmentacin orgnica, dando lugar a superposicin

14
Secretara Tcnica del Acuerdo Nacional: Acuerdo Nacional para trabajar de acuerdo, 22 de julio 2002
15
Resolucin Suprema N 445-2001-SA. Constitucin de la Unidad de Seguro Integral de Salud.
16
Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud. 29 enero 2002.
de funciones, confusin de roles y mltiples conflictos internos. Lo recomendable era
esperar la dacin de la normatividad legal de la descentralizacin, incluyendo la Ley
Orgnica del Poder Ejecutivo para adecuar al Ministerio de Salud a sus nuevas funciones
y actividades, recogiendo a su vez los postulados modernos de separacin de las
funciones sustantivas del sistema, tal como se recomienda internacionalmente. Esta ley
asigna a SIS la funcin de administradora de riesgos en salud, con rango de organismo
pblico descentralizado.

(c) Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS)17,


que busca retrotraer la realidad sanitaria 25 aos atrs, pues constituye un calco
remozado del Decreto Ley de creacin del Sistema Nacional de Salud, segn se vio
anteriormente. De esta manera, una vez ms se evadi la decisin de poner en marcha
un real proceso de reforma sanitaria donde se aborde finalmente los histricos problemas
de exclusin, inequidad, ineficacia e ineficiencia del sistema de salud. Mediante esta ley
se apela a la creacin de instancias de concertacin sectorial denominadas Consejos de
Salud, que por su carcter consultivo toma acuerdos que no tienen mayor efecto
vinculante, esto es, no generan obligacin alguna sobre las instituciones y organizaciones
concertantes, menos an sobre la sociedad civil prcticamente ausente de estos
espacios. Si nos atenemos a lo sucedido en la experiencia de hace ms de dos
dcadas18, de definirse con claridad meridiana las agendas de estas instancias, se corre
el riesgo de avanzar a un rpido proceso de descrdito de estas instancias.

(d) Reglamento de Concurso de Seleccin para los Directores de Hospitales y otros


cargos de funcin de las instituciones pblicas que provee servicios de salud, mediante la
aprobacin de un Reglamento que norma este proceso. En esta misma orientacin, la
Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales dispone que los cargos de Directores
Regionales Sectoriales sean designados previa seleccin por concurso de mritos
convocado por los respectivos gobiernos regionales con la participacin de los sectores
correspondientes. Ambas medidas estn dirigidas a establecer regmenes meritocrticos
para al acceso a los cargos directivos de la funcin pblica, se espera que esta medida
abonar en la mayor estabilidad de la gestin sanitaria pblica, a nivel nacional.

En los ltimos meses, el gobierno central, ante la presin interna y externa que
reclamaba por fijar rumbos claros a la accin gubernamental, elabor una Hoja de Ruta
2004-200619, en la que se trazan las medidas, acciones, normas, programas o proyectos
especficos a realizarse en este horizonte temporal. Este instrumento contiene ocho
captulos, el sexto de los cuales est dedicado a la superacin de la pobreza y mejora de
la calidad del gasto social y nfasis en salud, que contiene 11 medidas generales y otro
tanto de medidas especficas, la mayor parte de ellas de carcter tctico u operativo. La
propuesta en tanto enunciado genrico para el abordaje de problemas de la coyuntura
sanitaria, convoca rpidamente al consenso, su mayor limitacin es que no explicita las
estrategias operativas para su ejecucin (como, cuando, a quienes compromete, etc.)

DESCENTRALIZACIN NACIONAL Y SUS IMPLICANCIAS EN SALUD


Durante el ao 2002 se reinicia el proceso de descentralizacin nacional con la
dacin de un conjunto de dispositivos legales que buscan descentralizar la vida social,
econmica y poltica como estrategia de desarrollo nacional y modernizacin del Estado.
La normatividad generada en el proceso trae mltiples e importantes implicancia para el
desarrollo sanitario y sectorial, muchas de las cuales an no son claramente
comprendidas. La transferencia de competencias a funciones del nivel nacional del
gobierno a los niveles regional y local reconfigura la arquitectura de poder dando paso a

17
Ley N 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.
18
Bustos C.: Per. La Salud Pblica durante la Repblica Demoliberal. Consejo Superior de Investigaciones, UNMSM, Lima 1999.
19
Presidencia de la Republica. Hoja de Ruta 2004-2006, Abril 2004
la emergencia de nuevos actores sociosanitarios, nuevos rganos e instancias de
gobierno, etc.20. Si bien el proceso contempla la transferencia gradual y progresiva de
competencias y funciones en salud, los plazos son relativamente cortos y las
capacidades regionales y locales para su adecuado ejercicio son bastante limitadas. De
otro lado, algunas las normas legales aprobadas apresuradamente evidencian vacos,
superposicin de funciones, falta de armonizacin, etc. Todo esto conduce a
imprecisiones y confusin respecto a las funciones y competencias en los diferentes
niveles de gobierno y aun entre los rganos e las instancias de cada nivel.

La competencia de salud pblica tiene el carcter de competencia compartida


entre los tres niveles de gobierno, pero an no se han normado las funciones de gobierno
nacional en espera de la dacin de la Ley Orgnica del Poder Ejecutivo y
consecuentemente las respectivas leyes sectoriales, por lo tanto existe un vaco
normativo legal en espera de ser cubierto.

Mediante la Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales21, se transfiere buena parte


de la funcin de rectora en salud a la Gerencia Regional de Desarrollo Social, rgano
creado por esta ley como parte de la estructura de los Gobiernos Regionales. En
contrapartida, los Gobiernos Regionales y sus Gerencias de Desarrollo Social, aun no
toman conciencia de la funciones y responsabilidades que la ley les confiere, pero,
aunque esto se salvase, la mayor parte de ellas se encontrara imposibilitada de
cumplirlas por enorme carencia de capacidades humanas, tecnologas y recursos
financieros. Esta misma ley olvid, en primera instancia, la existencia de la Direcciones
Regionales Sectoriales, entuerto que se enmend mediante una ley modificatoria que
establece para estos rganos un estatus ambiguo crendose una doble dependencia,
tanto del sector como de la gerencia regional correspondiente, sin precisarse ni
delimitarse estas relaciones de dependencia, con lo cual se abona en confusin.

A su vez la Ley Orgnica de Municipalidades22, confiere a estas, tanto las de nivel


provincial como a las de nivel distrital, algunas funciones en salud, entre ellas la de
participar en la gestin de la atencin primaria de salud. Es preocupante, que al amparo
de esta norma se levante opiniones que promueven la municipalizacin de la gestin de
los establecimientos de salud menor complejidad, sin considerar algunos criterios
bsicos:

(a) los municipios peruanos no han logrado transformarse aun en gobiernos locales
y mayoritariamente estn concentrados en brindar servicios citadinos de limpieza y ornato
pblico, algunos pocos han incursionado en el campo de la seguridad ciudadana y
muchos menos asumen enfoques modernos de desarrollo local sustentable y saludable.
La experiencia y capacidad para asumir la gestin de servicios sociales es incipiente y
exige un proceso de aprendizaje y de generacin de capacidades actualmente
inexistentes;

(b) la experiencia latinoamericana, salvo algunas honrosas excepciones, viene


significando un ments a esta orientacin de poltica, pues el supuesto propsito de
avanzar en democratizacin social y participacin no se ha cumplido en la medida de las
expectativas generadas, por el contrario muchos expertos aprecian que en estos pas la
municipalizacin ha incrementado la fragmentacin de sus sistemas de salud, con el serio
riesgo de la atomizacin, razn por la cual vienen morigerando su entusiasmo por esta
medida.

20
Ley N 27783, Ley de Bases de la Descentralizacin
21
Ley N 27867, Ley Orgnica de Gobiernos Regionales
22
Ley N 27972, Ley Orgnica de Municipalidades
(c) a ello se debe sumar el enorme descrdito social acumulado por los municipios
por variadas razones: exigua asignacin de recursos, falta de capacidad tcnica y
gerencial, corrupcin y autoritarismo. Similar situacin comienza a atravesar los
gobiernos regionales recientemente instalados

El proceso de descentralizacin nacional recin se inicia, aunque en medio de un


escenario marcado por la inestabilidad poltica, que pone en riesgo su avance y
profundizacin. Sin lugar a dudas es un paso fundamental en la reconstruccin de la
relaciones histricamente escindidas entre el Estado y la sociedad peruanos, constituye
un desafi que obliga la forja de consensos para lograr acuerdos que amplen la
gobernabilidad del pas y sobre los cuales pueda ponerse en marcha un proceso de
desarrollo nacional armnico y sustentable. La generacin de los planes regionales
concertados, la formulacin participativa del presupuesto pblicos desde el nivel local, el
reconocimiento del rol de vigilancia y control social de las acciones del Estado en
diversas instancias y organismos con la participacin protagnica de la sociedad civil, son
avances muy auspiciosos que se deber reforzar. En este marco se debe ubicar el
desarrollo sanitario como componente del desarrollo social que su vez es condicin para
el desarrollo integral, tal como lo demuestra la experiencia internacional; por lo tanto, es
fundamental repensar las relaciones entre las intervenciones restringidas a lindes
sectoriales y las exigencias de un abordaje integral de la cosa social, donde el enfoque
intersectorial ofrece respuestas muy limitadas. Todo esto en el marco y bajo la
orientacin de las polticas para el desarrollo regional y local.

Adicionalmente, se debe tener presente que el proceso en cuestin, involucra


bsicamente a las instituciones estatales de salud, esto es, descentraliza el accionar
sanitario del MINSA, no as de las otras grandes organizaciones proveedoras de servicios
de salud (Es-Salud, Sanidad de FFAA y PP) en tal caso los procesos de concertacin
regional o local quedan marcadamente acotados debido a la escasa capacidad de
decisin que detentan los representes de estas entidades.

ACTORES Y PROPUESTAS AL INICIO DEL PERIODO


En el periodo actual se vienen reconfigurando las relaciones polticas entre los
diferentes actores socio-sanitarios, han surgido nuevos actores, algunos se han
fortalecido y otros han perdido peso. La mayor parte de ellos forman alineamientos en
funcin de la construccin de propuestas que pretenden abordar algunos de los grandes
problemas sanitarios irresueltos.

Desde fines de la dcada pasada se aprecia una participacin mucho mas activa de
la sociedad civil en salud, con mayor organizacin y capacidad propositiva buscando
constituirse en un actor central del proceso sanitario nacional. El Colegio Mdico del
Per23 (CMP) en su IV Congreso Mdico Nacional y el Consorcio de Investigacin
Econmica y Social (CIES)24, entre otros, generan sus propias propuestas de poltica de
salud, promoviendo su debate en las fases previas al proceso electoral. De esta manera
se busca transformar la tradicional formulacin de la poltica de salud como acto
meramente institucional en un proceso de formacin de poltica pblica. Este fenmeno
es nuevo en nuestro medio y un buen indicativo de la madurez que van logrando estas
instancias.

Posible uno de estos ejes de alineamiento poltico-sanitario que ha cobrado mayor


relevancia es FORO SALUD conformado por varias organizaciones de la sociedad civil,
que busca constituirse en espacio de construccin de propuestas, debate y generacin
de opinin sobre el desarrollo sanitario y sectorial. Una de sus iniciativas ms importantes

23
Propuesta Mdica 1997-2000. Diez lineamientos de poltica para una autntica Reforma en Salud y Seguridad Social. Lima 1997
24
CIES. Polticas de Salud 2001-2006. Diagnstico y Propuesta. Lima 2001
fue la convocatoria y realizacin de la I Conferencia Nacional de Salud durante el mes de
Agosto del 2002.

Esta I Conferencia Nacional en Salud25 analiz los desafos de la sociedad civil en la


construccin de una agenda poltica y la concertacin en salud que permitiesen arribar a
un acuerdo nacional en salud orientado por tres aspectos clave: la democratizacin de la
salud, la democratizacin de la gestin pblica en salud y una sociedad civil asertiva.
Asimismo, mostr especial preocupacin por incorporar el enfoque de gnero y de
derechos para el logro de la equidad en salud y por el desarrollo de la salud pblica como
espacio de construccin de ciudadana, enfatizando en la importancia del desarrollo de
los derechos humanos para esta nueva salud pblica. Finalmente defini como aspectos
claves de para una visin concertada en salud lo siguientes salud reproductiva,
adolescencia y juventud, medicamentos, derechos en salud y descentralizacin y
servicios de salud. Esta misma organizacin ha convocado para mediados del presente
ao a la II Conferencia Nacional de Salud.

Por su parte, los colegios profesionales han devenido en instituciones abanderadas


de las reivindicaciones gremiales de sus corporaciones, relegando su misin de
promocin y vigilancia de los principios deontolgicos que rigen la profesin, as como,
de la generacin de iniciativas que propongan mejoras en las condiciones de salud y de
la atencin de salud, tal como lo establecen las leyes que les dieron origen. Salvo el
CMP, el resto de las instituciones de representacin corporativa o gremial, no perciben
importante promover el debate por el desarrollo sanitario nacional y la reforma en salud,
por el contrario, sea por desconocimiento o por falsa informacin, con frecuencia
confunden este gran desafo, con una accin de racionalizacin de personal y prdida de
trabajo para sus agremiados, lo cual produce gratuitas resistencias.

De otro lado, la propuesta que viene concitando legtimamente la mayor atencin del
mundo sanitario es aquella destinada a avanzar hacia el aseguramiento universal. En tal
sentido, se han elaborado dos propuestas, de un lado la iniciativa legislativa, presentada
en marzo de este ao por el congresista de grupo parlamentario aprista Sr. Vctor Velarde
a travs de la Comisin de Salud, Poblacin, Familia y Personas con Discapacidad del
Congreso Nacional donde se propone crear el Sistema de Aseguramiento Universal en
Salud; de otro lado, la Comisin de Aseguramiento del Consejo Nacional de Salud ha
presentado un proyecto de ley con igual propsito. Al parecer comienza a instalarse un
debate en torno a estas propuestas, aunque este no cobra todava la relevancia y
amplitud que su trascendencia amerita.

Resta un examen pormenorizado sobre los proyectos en debate, pero un apreciacin


inicial permite dar cuenta de las debilidades e inconsistencia de la propuesta elaborada
por el Consejo Nacional de Salud, pues afirma consideraciones de carcter principista de
amplio consenso social pero sin mayor correlato prctico, dejando prcticamente libradas
a un futuro remoto e incierto las cuestiones fundamentales del aseguramiento como son:
la constitucin del fondo y los regmenes de aseguramiento. Por su parte, el proyecto de
presentado por el congresista Velarde, tcnicamente superior, asume el modelo
colombiano de aseguramiento en sus aspectos generales, pero tampoco precisa los
trminos, ni las fases en las cuales se cumplira el proceso. En ambos casos, no hay
estudios matemtico-actuariales que sustenten las propuestas, lo que las hace
vulnerables a la crtica tcnica, otro problema muchsimo mayor es el nivel de
confrontacin social y poltico que levantar cualquier propuesta seria de aseguramiento
universal, pues los grupos sociales favorecidos con el actual status quo difcilmente
estarn dispuestos a ver melladas sus actuales condiciones de atencin en aras de la
solidaridad social, principio tan venido a menos.

25
Relatora de la I Conferencia Nacional de Salud. Agosto 2002
Se deber iniciar un periodo de sensibilizacin social y poltica respecto de la
trascendencia del aseguramiento universal en salud como soporte de un desarrollo
nacional equitativo y sustentable, este proceso debiese comprometer a los principales
actores socio-sanitarios del pas, los medios de prensa formadores de opinin pblica,
as como, a la poblacin en general y contar con el respaldo de los organismos
internacionales pertinentes a fin de construir la viabilidad poltica y social requerida. Junto
a ello se precisa realizar los estudios tcnicos necesarios que aumenten su factibilidad
tcnica.

Otra espacio de debate, que moviliza a la opinin pblica es la actitud frente las
polticas de poblacin, la sexualidad y la salud reproductiva que ha confrontado abierta y
beligerantemente a sectores conservadores de la iglesia catlica con un conjunto de
organismos no gubernamentales estrechamente vinculados con el desarrollo de estos
temas. Con la presencia de algunos sectores conservadores de iglesia en la estructura
funcionaria del MINSA, se pretendi imponer orientaciones confesionales a polticas
sociales pblicas de un Estado que constitucionalmente se reconoce laico, generando el
rechazo de mltiples sectores de la sociedad, dirigidos por ONGs que mantienen una
legtima preocupacin, pero tambin enormes intereses en el desarrollo de este campo.
La polmica, se torna muchas veces banal y anecdtica pero concita la atencin de los
medios de prensa.

Los organismos multilaterales y las agencias de cooperacin internacional, que


durante la dcada pasada desarrollaron una participacin relevante en la configuracin
de propuestas de reforma sanitaria para el pas, a travs del financiamiento de proyectos
y la participacin directa de sus expertos, a la actualidad se han limitado a abordaje de
temas puntuales. El Banco Interamericano de Desarrollo y el Banco Mundial financian el
crdito para la ejecucin del Proyecto de Apoyo a la Reforma del Sector Salud
(PARSALUD), denominacin que no condice con la realidad, pues es un proyecto
centrado en control y reduccin de la morbimortalidad materna y perinatal en tanto
prioridad sanitaria nacional, bajo la estrategia del aseguramiento pblico. Su aporte real a
un proceso de cambio podra venir por el lado del aseguramiento, pero an no se
aprecian acciones que redunden en su fortalecimiento.

La OPS, en tanto organismo intergubernamental, tiene una presencia significativa


como instancia asesora que no ha venido ejerciendo con suficiente nfasis, limitndose al
apoyo tcnico en el rea de los programas de salud y en menor medida al desarrollo de
investigaciones sobre situacin de salud y anlisis financieros, el reciente cambio de su
representante en el pas promete cambios positivos en la orientacin de esta entidad.

Los organismos bilaterales de cooperacin tales como USAID, DFID, AECI y otros
canalizan su cooperacin hacia aquellas reas que son prioritarias en la agenda poltica
de sus pases en relacin con el Per. As USAID, moviliza sus recursos de cooperacin
en el campo sanitario como soporte de las decisiones del gobierno americano frente la
produccin y comercializacin de la coca, matizando con una participacin colateral en
apoyo a la formulacin de polticas pblicas en el marco de la descentralizacin. Por su
lado DFID, hace el asunto de los derechos humanos en salud en tema central de
cooperacin, pero incorporando los sesgos propios a sus propias decisiones polticas. En
ningn caso se aprecia la existencia de voluntad explcita para inducir, va la cooperacin,
una mayor preocupacin ante el MINSA para abordar los desafos que supone una
reforma sanitaria; muy probablemente por que evalen que no existen condiciones
polticas en la actual gestin gubernamental para emprender una tarea de tal
envergadura.

El mundo acadmico, participa tangencialmente en el desarrollo de propuestas,


algunas universidades realizan investigaciones en campos de la salud pblica, gestin
sanitaria y economa de la salud que podran ser de utilidad en los procesos de
construccin de polticas, lamentablemente las relaciones entre las instituciones de
gobierno en salud y las universidades son puntuales y estn tomadas por necesidades
muy operativas usualmente relacionadas a la formacin de recursos humanos. Por lo
general, en los organismos gubernamentales se aprecia escasa disposicin de convocar
a la academia como soporte cientfico-tcnico de sus funciones normativas.

BALANCE Y PERSPECTIVAS
Los frustrados intentos de reformar el sistema de salud peruano, encuentra
diversas explicaciones, entre otras, las siguientes:

- Una caracterstica comn a todos ellos es que se gestaron endgenamente


comprometiendo, en lo fundamental, a grupos tcnicos con dbil presencia en las
estructuras institucionales formales. El debate qued restringido a los lmites
institucionales, donde usualmente predominaban fuerzas poco proclives al cambio.
Es notoria la ausencia de un actor o conjunto de actores poltico-sanitarios que
liderasen un proceso de movilizacin nacional a favor de la salud de la poblacin
peruana y que promoviesen la construccin de una propuesta nacional de reforma
sanitaria. Una propuesta capaz de hundir sus races en los ancestrales problemas
del sistema actual, que, como se ha visto, emergen desde su misma constitucin y
que hacen cada vez ms ostensible su incompetencia para abordar los problemas
de salud de la poblacin. Es en la relacin actor-propuesta que se encuentra la
clave para destrabar esta situacin. Posiblemente el intento de la dcada de los 70
fue el nico que dio algunos limitados pasos en este sentido.

- Las propuestas en cuestin, no lograron comprometer tras de si a los principales


actores polticos del escenario nacional -tanto gubernamentales como otras fuerzas
polticas-. Los grupos tecnocrticos generadores de las propuestas no fueron
capaces de capturar la voluntad poltica hacia el cambio, salvedad hecha por la
propuesta neoliberal que condujo a la privatizacin parcial de la seguridad social en
salud. Esta ltima situacin es sui generis ya que fue producto de la aplicacin de
la poltica de expansin de mercado privado, para el caso, en el campo de la salud,
propia de la reforma neoliberal impuesta la dcada pasada, antes que la ejecucin
de una medida de reforma concebida para mejorar el desempeo del sistema de
salud. La falta de voluntad poltica para atender el desarrollo de los sectores
sociales salud, educacin- dice de la escasa valoracin que la cosa social ha
alcanzado en la agenda poltica nacional.

- Las propuestas en cuestin evidencian la creciente influencia de las agencias


internacionales en su formulacin y aplicacin, en muchos casos ayudando a
conocer e incorporar los avances conceptuales y las enseanzas surgidas de
procesos similares del contexto internacional, aunque por lo general induciendo
sesgos que expresan sus ideologas e intereses sobre el tema. Esta perspectiva se
traduce, frecuentemente, en una percepcin esquemtica de la realidad, la que es
transformada en campo de aplicacin de mtodos, tcnicas e instrumentos
diseados a modo de prescripciones validas en cualquier situacin y circunstancia.

- El proceso acaecido durante la dcada de los 90, fue posiblemente el que concit
las mayores expectativas, congreg las mayores capacidades y recursos, gener la
atraccin de diversas agencias de cooperacin. Sin embargo, respondi a un
enfoque reduccionista de la reforma en salud. Esta se concibe, bsicamente, como
un conjunto de cambios econmico-financieros y gerenciales que supuestamente
modificaran las conductas de los actores sanitarios institucionales y sociales, cual
si fuesen meros agentes econmicos. Bajo esta concepcin adquieren relieve las
dimensiones tecnolgicas e instrumentales y se desestima las percepciones y
expectativas de los diversos actores tras los cuales subyacen patrones culturales
complejos e insuficientemente conocidos, tampoco que toma en cuenta la grave
crisis moral que atraviesa el sistema y sus instituciones que hace eminente la
necesidad de reconstruir la accin sanitaria tambin en el terreno valorativo. Esta
concepcin impidi la construccin de un espacio de dialogo con los mltiples
sectores de la sociedad civil realmente capaces de instituirse en actores de la
reforma.

- La actual gestin gubernamental y su representacin en salud, inicialmente


desestim los avances de la dcada precedente, aduciendo principios y actitudes
moralizantes bastante cuestionables. La nica poltica que logr cierta continuidad
fue la del aseguramiento pblico a travs del Seguro Integral de Salud (SIS) que
hoy parece tomar nuevos bros y ampliar importancia mediante las actuales
propuestas en debate sobre el aseguramiento universal. Es altamente probable que
en este prximo periodo el camino de la reforma sanitaria tome el rumbo del
aseguramiento universal, aunque una vez ms se corre el riesgo de convertir este
desafo nacional en un debate de lites, dejando de lado una vez ms, a la
sociedad peruana, sobre todo a los sectores populares que debiesen ser los
abanderados de esta conquista social.