Aportaciones de Balint para entender la relacin mdico paciente.

Dr. Thomas P. Owens

Presentamos un texto constituidos por extractos de un artculo de Thomas P Owens,

quien contrariamente a lo que su nombre podra indicar es un mdico panameo. Fue
uno de los fundadores de la medicina de familia en ese pas y mantuvo muchos
contactos con la medicina de familia de Estados Unidos. La STFM le dedic un
obituario en su revista en el 2008.

Los extractos estn seleccionados de un artculo titulado Balint y la Medicina General

que fue publicado en la Revista Lotera, No. 384, julio-agosto de 1991. Se trata de una
revista de ciencias educativas y sociales que tiene ese nombre porque est financiada
de forma altruista por la lotera panamea

Hemos escogido est artculo porque nos parece que se trata de un texto en castellano
que presenta de forma clara muchas de las ideas de Balint. Como en cualquier artculo
hay algunas interpretaciones discutibles pero eso no le quita valor al trabajo. Hasta
ahora en doctutor hemos presentado sobre todo comentarios referidos al grupo Balint
como formato educativo. Esta vez vamos a presentar algunas de las principales ideas
de Balint sobre la relacin mdico- paciente que fueron en gran medida fruto de su
participacin directa en los primeros grupos de est orientacin que se constituyeron y
lo tuvieron como conductor.
Balint y la medicina General. TP Owens:

La Renovacin del mdico general

Un elevado porcentaje del nmero de horas que dedica el mdico generalista a la

consulta lo dedica a facetas psicosociales y no puramente biolgicas, a la dimensin
psicosocial corno dira G. Engel. Pero esta tercera parte o ms de las consultas es el
rea para la cual menos se ha adiestrado al mdico; es la parte que parece ms trivial y
menos dramtica, el aspecto de la consulta ms difcil de medir, ms errtico y que
ocupa ms tiempo.

Balint escogi trabajar inicialmente con mdicos generales y en estos vio el material
humano ms rico e idneo para la prctica de una medicina ms humana. Para Balint,
la droga ms usada en la prctica general era el propio mdico. En sus escritos sobre
el mdico coma medicamento establece el hecho de que l mismo se puede
dosificar, recetar, y puede intoxicar como cualquier droga.

Con relativa frecuencia la relacin entre el mdico y el paciente es pobre o es tensa; en

estos casos el medicamento no consigue los resultados esperados. Este
medicamento llamado doctor es potente y puede tener muchos efectos secundarios.
Hay que saber cmo dosificar y prescribir. Existirn periodos en los cuales el paciente
prefiere no mantener contacto, mientras que habr pocas en las cuales necesitara
alguien con quien quejarse; estos lapsos pueden alternar rpida o lentamente, pero
sabemos poco sobre las fuerzas que los rigen.

En los casos de orden, el instrumento en la psicoterapia es el propio mdico, mientras

que en ciruga lo es el bistur; para tener buen xito debe mantenerse en buena forma
saber hacer uso de s mismo con gran habilidad en cualquier circunstancia.

Si el mdico de familia permanece fiel a su vocacin, dice Balint, tendr una mayor
gama de posibilidades de vnculo con su paciente que cualquier otro profesional de las
distintas ramas de la medicina.

El problema principal de la prctica general es el de la patologa de la persona total. De

esto se desprende que la investigacin sobre la patologa y la terapia de los problemas
de origen psicolgico debe ser hecha por el mdico general-familiar. Quiz de una
cuarta a una tercera parte del quehacer diario del mdico general es psicoteraputica.
Balint insiste en las etapas o fases en que se desarrolla el proceso de enfermedad de la
consulta externa desde el punto de vista psicodinmico. Antes de escoger su
padecimiento, el paciente ofrece o propone al mdico varias alternativas. Esta es
la fase desorganizada de la presentacin.
Cmo responde el mdico a las propuestas de padecimiento del paciente es la
clave del buen resultado de la relacin mdico-paciente. En una segunda fase se
produce la etapa organizada del padecimiento, en la cual se orienta un diagnostico y
se busca al mdico para que le d el nombre a la enfermedad. No es rara la
confusin del lenguaje entre mdico y paciente como, por ejemplo, cuando este se
muestra inquieto por su dolor abdominal y su mdico insiste en que es debido a su
temor al cncer.

En la mitad de los casos, decirle al paciente que no tiene nada no soluciona el

problema pues no resuelve el ofrecimiento o la proposicin del paciente ni su
demanda por el nombre de la enfermedad. Pascal dijo que Dios le daba el nombre a
las cosas y aqu parece revestirse de deidad al mdico.

Parece ser que lo primero que solicita el paciente es el nombre de la enfermedad, o

sea su diagnstico. Posteriormente solicita su tratamiento. Es ms, suele solicitar como
respuesta un diagnstico fsico o biolgico. El mismo mdico, al encontrar una, ligera
desviacin de la normalidad en lo fsico suele usarla para explicar los sntomas, como
es el caso tan frecuente de insinuar que una ligera escoliosis es la causa del lumbago.

De igual manera, aunque los diagnsticos fsicos son incompletos, el deseo de ser
comprendido y aceptado por sus colegas obliga a usarlos. Por esto existe todava una
real disociacin entre la ciencia mdica que se practica en el hospital y aquella que se
hace en el consultorio, donde ya se ha sentido el influjo de Balint.

Para muchos es difcil enfrascarse con los problemas de la vida y buscar una
enfermedad. Si son reconocidos sus problemas o sus ofrecimientos antes de
organizar su padecimiento, el resultado ser mejor. Si no es as, el paciente
propondr varios padecimientos y se ofrecern alternativas hasta que por mutuo
acuerdo justifiquen el padecimiento escogido.

Esta relacin dinmica de colaboracin del padecimiento, en base a satisfaccin y

frustracin mutua mdico-paciente es lo que ha denominado Balint compaa de
inversiones mutuas. En esta compaa los socios son el mdico, el paciente y la
familia, y todos adquieren un valioso capital que han llamado mayor y menor.

El capital mayor son las experiencias comunes compartidas en la enfermedad o al

enfrentarse a problemas graves. El capital menor es el conocimiento sobre la vida
pasada, el entomo y el ambiente del paciente y su familia, con todas sus minucias. La
esencia de la relacin mdico familiar-paciente es su continuidad y cualquier
tratamiento debe representar un aumento considerable en el capital confn de esta
compaa de inversiones mutuas.
Las responsabilidades del mdico de familia

El mdico familiar carga hoy con mayores responsabilidades; su potencial teraputico

se ha elevado. Tiene oportunidad de tratar padecimientos en sus estados ms
tempranos, antes que se desarrollen sntomas secundarios y antes que formen parte
de la personalidad del paciente. Balint insiste en denominarle padecimiento en el cual
entran en juego aspectos subjetivos, psicolgicos, creencias y temores, mientras la
enfermedad es solamente un nombre escueto, impersonal, dado a una entidad
nosolgica.

Tipos de enfermos

Padecimiento es mucho ms que enfermedad, muchas veces es el vehculo para una

splica por amor y por atencin. Segn el tipo de persona afectada, Balint describe dos
tipos de enfermos:

1. Quienes tienen un padecimiento consideran que les ha cado una enfermedad.

Agradecern la ayuda del mdico y tendrn un mejor pronstico.

2. Quienes estn enfermos son aquellos quienes sienten su padecimiento como parte
de su vida y crecen con l; tendrn un pronstico menos favorable.

Segn la causa de la consulta mdica, los pacientes pueden agruparse en:

1. aquellos quienes buscan al mdico por el terror que les produce el desarrollar una
enfermedad

2. Aquellos que desean mantener un buen estado de salud y continuar del todo
asintomticos.

Los distintos grupos de pacientes pueden buscar a su mdico como consolador o

como confesor. Cada da el paciente busca menos al sacerdote y tiene ms
disponible a su mdico de cabecera, quien le suele recibir en su etapa desorganizada
de elaboracin del padecimiento. En otros casos, el sentimiento de culpa hace que el
paciente busque al mdico y este tendr hasta que otorgar el perdn, como lo hara
un sacerdote.

El mdico de cabecera es el doctor de toda la vida del paciente; inicia el tratamiento

cuando el paciente est sano y el ofrecerlo cuando aparece la enfermedad solamente
es una continuidad de la tarea. Muchos sern pacientes de toda una vida, aunque no
sufran una enfermedad definida. A veces estn orgullosos de su padecimiento,
particularmente si es raro y se amolda a su personalidad en forma satisfactoria. La
personalidad del mdico, sus intereses y su cultura intervienen en sus listas de
diagnsticos y en su clientela; si usa en exceso su estetoscopio habr en su lista ms
diagnsticos de enfermedad cardiaca.
Hay as, una autoseleccin de pacientes segn sus mdicos pues ambos buscan hasta
encontrar aquellos ms compatibles con su personalidad. El sistema en el cual el
generalista se responsabiliza plenamente del paciente le dignifica, pero es con mucha
dificultad que el mdico acepta esta modalidad, particularmente cuando las
personalidades del mdico y pacientes son opuestas y si hay mucho componente
psicolgico en la consulta.

La labor psicolgica del mdico de cabecera

En la experiencia de Balint con mdicos de cabecera quienes tenan consultas de orden

psicolgico fue a quienes, en primer lugar, se le ofreca un sedante o un antidepresivo,
luego se le recomendaba un placebo, posteriormente se daban consejos de sentido
comn como tomarse un da libre, casarse o cambiar de oficio; finalmente, se le
enviaba al psiquiatra. Pero en el manejo psicoteraputico, a pesar de la casi total
ausencia de conocimientos sobre la dinmica y las posibles consecuencias de los
consejos y el apoyo al paciente, estas son las dos formas de terapias mas
recomendadas.

Una de las metas de los grupos Balint fue el crear inters por la dimensin psicolgica
en el mdico general y familiar. Al mdico en el grado se le da adiestramiento en lo
biolgico de la medicina. El adiestrar al mdico ya formado y experimentado en
psicoterapia tendra la ventaja de ofrecerlo a mdicos que no son forzados y lo reciben
voluntariamente, que poseen percepciones variadas, tienen ms edad y se han
enfrentado a ms casos complejos. El propsito final del adiestramiento en
psicoterapia seria el de tornar al mdico de familia ms sensible a lo que acontece en
la mente del enfermo, tanto consciente como inconscientemente, durante la
interaccin de la diada mdico-paciente.

El adquirir estas destrezas no se circunscribe al aprender algo nuevo, incluye un

cambio limitado pero considerable de la personalidad del mdico ya que las mismas
son destrezas personales, no solamente conocimiento terico. Este mdico general, as
adiestrado, puede tomar riesgos que se hallan ms all de las posibilidades de
cualquier otro mdico, pero no debe olvidar que es un mdico de familia y no un
psiquiatra aficionado.

La evaluacin de los sntomas neurticos

Los sntomas neurticos deben evaluarse como los fsicos; lo mismo que el soplo
sistlico mitral apical suele no ser patolgico y el diastlico siempre lo es, as unos
sntomas neurticos son patognomnicos y otros poco significativos. Para su
evaluacin se requiere experiencia, igual que la que se requiere para reconocer una
placa radiogrfica.
Balint ofrece algunas recomendaciones al mdico general para mejorar su actividad
psicoteraputica:

Nunca ofrecer consejo o apoyo si no se sabe cual es el problema real del

paciente.
El mdico debe tomar la iniciativa pero el paciente debe ser un cooperador
activo.
Si se hacen preguntas tipo historial clnico solamente se recibirn respuestas
simples,
El mdico debe desarrollar la habilidad de escuchar, pero esto requiere un
cambio trascendente de su personalidad.

Tres problemas interrelacionados que enfrentara el mdico general en psicoterapia

sern:

cundo empezarla?
cundo terminarla?
Que casos tratar?

Estas fronteras a veces no son fciles de definir y requiere experiencias constantes.

El medico de familia tiene la ventaja, adems, de poder alternar funciones en forma

secuencial, de psicoterapeuta a clnico o a obstetra, o a un simple amigo de la
familia. Todo esto se centra en la relacin mdico-paciente y las preguntas que
afloran en la misma como:cunta regresin debe permitrsele al paciente? o cunta
madurez debe exigrsele; y siempre recordar, dice Balint, que cualquier privacin que
demande la enfermedad del paciente, la tomar ste como ocasionada por el mdico,
de tal forma que habr de drsele importancia a la actitud del paciente hacia su
enfermedad y a la forma como su mdico de confianza le sepa educar para hacerlo
cooperar.

Esto puede ser empresa de toda una vida, como lo atestigua el paciente de
expediente gordo de Balint, en los cuales tenemos consultas mdicas
consuetudinarias, padecimiento con sintomatologa errtica o compleja, actitudes
hostiles y mala respuesta a la medicacin y hbito nmada de pacientes que visitan a
todos los galenos de la localidad.

La funcin apostlica del mdico de cabecera

Balint ha llamado misin o funcin apostlica del mdico a la idea vaga, pero firme,
de cmo comportarse cada paciente, y por ende, cada mdico, y el deber de convertir
a su fe a cada uno de ellos. Ejemplo de funcin apostlica que adopta cada mdico
pueden ser el hacer o no visitas a domicilio, cmo comportarse con las llamadas
telefnicas, los horarios de consulta, la forma de comportamiento durante la
entrevista y otros.
Aspecto importante de nuestra misin apostlica es el deseo de probar a todos que
somos mdicos buenos, competentes y cariosos. En muchos casos esto se contrapone
a la necesidad del paciente de probar que el mdico no es competente.

Mucho del comportamiento de la consulta mdica es funcin apostlica que le

hemos inculcado al paciente. Se le ha enseado que se le hace un examen fsico y se le
ofrece un remedio; si no da resultado se le enviar al especialista. El paciente no
espera un largo interrogatorio psicolgico, ni espera una histrica sexual prolija.

...

Aqu puede producirse lo que Balint denomina una colusin del silencio donde
ambos, mdico y paciente, enmascaran aspectos de la consulta porque no pueden
enfrentarlos.

La funcin apostlica del mdico por tradicin ha sido biolgica. Mucho de la

consulta sigue el patrn de una serie de pasos ordenados e incuestionables en busca
de una enfermedad, en un orden jerrquico, segn la gravedad de los hallazgos
anatmicos, lo que llama Balint eliminacin por examen fsico apropiado. El mdico
se enorgullece al hacer un diagnostico y ms si es inmediato, lo que llamamos ojo
clnico.

La actitud usual de la medicina es que no se instaure el tratamiento sin haber obtenido

el diagnstico. Esto es aceptable si el mismo no es solamente un nombre dado al
mdico, sino una real entidad nosolgica.

Se pregunta Balint la interrogante irreverente: en cuntos casos debe buscarse el

diagnstico diferencial y cuando ser necesario para un mejor manejo de la consulta
externa? Pero la especialidad ms antigua de la medicina, la medicina general y una de
las ms nuevas, la psiquiatra, no poseen un idioma fcil que describa los
padecimientos de la totalidad de la persona

La funcin preventiva

El paciente raramente consulta al mdico por un problema, sino que lo hace cuando ha
convertido la lucha con un problema en un padecimiento. Quiz dice Balint, debamos
cambiar nuestra misin apostlica a una funcin preventiva y tratar los problemas
antes de que lleguen a padecimiento. Muchos de estos son problemas psicolgicos y
uno se pregunta: no sera ms conveniente que fuesen vistos antes por el psiquiatra y
no lo opuesto como es la costumbre? Porque puede que el desatender la enfermedad
psicolgica en busca de lo fsico sea igual de nocivo que lo usual, que es concentrarse
en las implicaciones psicolgicas en detrimento de lo fsico.
Factores que inciden en una relacin regresiva de la relacin mdico-paciente son la
naturaleza del padecimiento y la personalidad del paciente, pero es primordial el de las
creencias apostlicas individuales del mdico. En todos los casos, ha de hacerse la
pregunta: la receta se da para beneficio del paciente o para el mdico?

El resultado tardo frecuente de operar apresuradamente una colecistitis-colelitiasis es

la reanudacin de los sntomas a los pocos meses. Por fervor apostlico entiende
Balint el tratar incuestionable de convertir a nuestra fe a todos los pacientes.

Para el mdico de familia el paciente es el individuo, su familia, sus amigos, su pasado,

sus frustraciones, sus buenos xitos y su ambiente. Para el experto suele ser solamente
el paciente. El sistema en el cual el generalista se responsabiliza plenamente del
paciente lo dignifica, pero suele ser con mucha dificultad que lo acepta. Antes de
enviarles a un especialista el mdico general debe hacer un screening, pues sino es
as seria como enviar cada paciente con fractura de fmur al psiquiatra.

El compartir pacientes entre mdicos puede conducir a lo que Balint ha denominado

colusin de anonimato en la cual las decisiones vitales se toman sin que nadie se
sienta totalmente responsable.

Incluso no es raro que el paciente juegue un papel de propulsor de antagonismo entre

mdico y consultor que pueden empeorar la colusin. El introducir un especialista
desconocido en el manejo siempre acarrea cierto riesgo ya que no suele haberse
establecido una relacin de trabajo entre ellos. La perpetuacin de la relacin
profesor-alumno se presenta con frecuencia todava al usar el medico general un
consultor.

Muchos de estos se adentran en explicaciones pseudopsiquitricas inadecuadas, y

como son los sucesores de nuestros maestros deben pretender saber ms de lo que
realmente saben. Los consultores ven al paciente pocas veces, porque si lo hacen con
regularidad el caso se transforma en algo digno de publicacin. Por el contrario, el
mdico de familia raramente presenta sus historias clnicas que en forma continua ha
estudiado.

Las ventajas del consultor experto son las del hecho de ser un extrao, la de traer un
enfoque fresco y sin prejuicios, la de ver el problema en lo cientfico, la de ser una
autoridad superior y la del hecho de ser un VIP externo. Las desventajas del mdico
de cabecera son las de ser un viejo conocido, la de conocerle sus hbitos apostlicos,
la de saber de donde viene y la de que el paciente le conoce muchas de sus fallas y
debilidades humanas.

Un paso previo a la colusin de anonimato es la dilucin de responsabilidades,

donde se comparten encargos entre dos o mas mdicos. No solamente se advierte
esto en medicina; lo hay en educacin y por esto se han creado en ambas disciplinas
instituciones que facilitan tal anonimato. Ejemplo en educacin es la educacin del
nio, responsabilidad compartida entre padres, maestros, familiares, amigos,
consejeros y otros que, si fallan, ninguno es responsable, sino el otro.
Por esto debe cuidarse mucho el mdico general de no ser fiel representante del
aforismo hoy el mdico debe saber prescribir unos veinte medicamentos y conocer las
direcciones de unos treinta especialistas

Entre las teoras de origen del padecimiento Balint propone la teora de la falla
bsica que es la existencia de una deficiencia en su desarrollo psicolgico que
constituye una linea de vulnerabilidad. En la falla bsica este es el sustrato que
origina los conflictos y posteriormente se introduce el padecimiento ofrecido.

El neurtico puede ser el paciente, su familia o su mdico. Precisamente hoy, al estar

ms ilustrados se acercan al mdico diciendo estoy deprimido cuando antes lo hacia
en busca de un tnico. Entre los mdicos que participaron con Balnt en sus grupos
de discusin quienes desertaron -consider el autor- lo hicieron por cuatro razones, a
saber:

Por ser seriamente neurticos

Por considerarse omnipotentes
Aquellos obsesivamente conscientes que requieren cursos muy acadmicos
Los que llamo de un solo curso, porque no tenan la paciencia de continuar
en el proyecto.

Para Balint, el mdico general utpico tendr las caractersticas siguientes:

Se dejara impresionar menos por el mdico de hospital.

No aplicar automticamente los mtodos de hospital a su prctica de
consultorio.
No har historias clnicas de listas de preguntas.
Reconocer el peligro de descartar por exploracin fsica apropiada.
Aprender que las enfermedades de hospital son solamente episodios de una
larga historia.
Reconocer que los episodios son solamente unos de los muchos
padecimientos que le ofrece su paciente.
Sabr comprender lo que es colusin de anonimato y perpetuacin de la
relacin profesor-alumno.
No tendr que perder tiempo haciendo preguntas, sino que podr escuchar al
paciente.
No se sentir satisfecho con un diagnstico superficial sin alcanzar el
profundo.
Tratar de solucionar el problema antes de que el paciente organice su
padecimiento.
Sabr cuando tratar el padecimiento clnico y cuando escudriar el conflicto.
La comunidad habr aprendido a esperar un examen clnico y adems
psicolgico, en el gabinete.
Crear una real farmacopea de la medicina mdico con su funcin
apostlica.
El especialista ser un asistente experto y no un tutor superior.
Sabr cuando permitir al paciente la regresin y cuando exigirle madurez.
Balint escribi hace veinte aos:

Mi diagnstico es que la medicina general est seriamente enferma, pero el

padecimiento es benigno y si se aplica el tratamiento correcto el pronstico ser
bueno. La medicina cientfica de hospital no est enferma, sino sana y robusta. Es
verdad, trata a su hermana enferma, la prctica general, en forma condescendiente
como a un pariente pobre. La medicina de hospital distribuye caritativamente
limosnas que permiten que su hermana pobre se alimente de las migajas que caen
de la suculenta mesa de la ciencia mdica.
En muchos de nuestros pases, la medicina se halla todava en la etapa pre Balint. En
otros, se ha tratado de instituir un cambio: haca una medicina de cabecera y de
familia cientfica, acadmica y humana. Esta metamorfosis de la medicina general,
debe mucho a los principios y experiencias de Baln y su grupo de seguidores