ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN KEJANG DEMAM

A. Pengertian
Kejang Demam adalah kejang yang berhubungan dengan demam (suhu di
atas 38,4C per rectal) tanpa adanya infeksi susunan syaraf pusat atau gangguan
elektrolit akut, terjadi pada anak berusia di atas 1 bulan, dan tidak ada riwayat
kejang tanpa demam sebelumnya.
Kejang Demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu
tubuh (suhu rectal lebih dari 38C) yang disebabkan oleh suatu proses
ekstrakranium. (Kapita selekta Kedokteran, 2000)
Kejang Demam Sederhana adalah kejang yang bersifat umum, singkat, dan
hanya terjadi sekali dalam 24 jam.
Kejang Demam Komplek adalah adalah kejang yang bersifat fokal, lamanya
lebih dari 10-15 menit atau berulang dalam 24 jam. (IDAI, 2004)

B. Faktor Resiko dan Etiologi

1. Faktor Resiko
a. Demam
b. Riwayat kejang demam orang tua atau audara kandung
c. Perkembangan terlambat
d. Problem pada neonatus
e. Anak dalam pertawatan khusus
f. Kadar Natrium rendah
2. Etiologi
Hingga saat ini belum diketahui dengan pasti. Demam sering disebabkan
infeksi saluran pernapasan atas, otitis medis, pneumonia, gastroenteritis, ISK.
Kejang tidak selalu timbul pada suhu yang tinggi. Kadang-kadang demam yang
tidak begitu terlalu tinggi dapat menyebabkan kejang.

C. Manifestasi Klinik
Umumnya kejang demam berlangsung singkat, berupa serangan kejang
klonik atau tonik klonik bilateral. Bentuk kejang yang lain dapat juga terjadi sperti
mata terbalik ke atas dengan disertai kekakuan atau kelemahan, gerakan sentakan
berulang tanpa didahului kekakuan, atau hanya sentakan atau kekakuan fokal.
 Sebagian kejang berlangsung kurang dari 6 menit dan kurang dari 8 %
berlangsung lebih dari 15 menit. Seringkali kejang berhenti sendiri. Setelah kejang
berhenti anak tidak memberi reaksi apapun untuk sejenaj, tetapi setelah beberapa
detik atau menit, anak terbangun dan sadar kembali tanpa deficit neurologist.
Kejang dapat diikuti hemiparesis sementara yang berlangsung beberapa jam
sampai beberapa hari. Kejang unilateral yang lama dapat diikuti oleh hemiparesis
yang menetap. Bangkitan kejang yang bverlangsung lama lebih sering terjadi pada
kejang demam yang pertama. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

Pathway
Penyakit Infeksi

Demam Hipertermi

Metabolisme basal meningkat

Kebutuhan Oksigen meningkat 20 %

Perubahan keseimbangan membran

Difusi K+ dan Na+ melalui membran

Pelepasan listrik serebral meningkat

Aktivitas neuron abnormal

Neurotransmitter

Meluas ke membran/sel

Resiko cidera Kejang Kekakuan otot pernafasan

Kontrol lendir menurun Resiko cidera Cemas orang tua Suplai oksigen ke otak <

Resiko aspirasi Hipoksia

Perfusi jaringan serebral tak efektif

D. Penatalaksanaan
1. Keperawatan
a. Memonitor demam
b. Menurunkan demam : kompres hangat
c. Segera memberikan oksigen bila terjadi kejang
d. Mengelola antipiretik, antikonvulsan
e. Suctioning
2. Medik
a. Pengobatan fase akut
Seringkali kejang berhenti sendiri. Pada waktu kejang klien
dimiringkan untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan. Jalan nafas harus
bebas agar oksigenasi terjamin. Perhatikan keadaan vital seperti kesadaran,
tekanan darah, suhu, pernafasan dan fungsi jantung. Suhu tubuh yang tinggi
diturunkan dengan kompres dan pemberian antipiretik.
Obat yang paling cepat menghentikan kejang adalah diazepam yang
diberikan intravena atau intrarektal. Dosis diazepam intravena 0,3-0,5
mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1-2 mg/menit dengan dosis maksimal 20 mg.
Bila kejang berhenti sebelum diazepam habis, hentikan penyuntikan, tunggu
sebentar, dan bila tidak timbul kejang lagi jarum dicabut. Bila diazepam
intravena tidak tersedia atau pemberiannya sulit, gunakan diazepam intra
rectal 5 mg (BB < 10 kg) atau 10 mg (BB> 10 kg). Bila kejang tidak berhenti
dapoat diulang selang 5 menit kemudian. Bila tidak berhenti juga, berikan
fenitoin dengan dosis awal 10-20 mg/kgBB secara intravena perlahan-lahan 1
mg/KgBB/menit. Setelah pemberian fenitoin, harus dilakukan pembilasan
dengan NaCl fisiologis karena fenitoin bersifat basa dan menyebabkan iritasi
vena.
Bila kejang berhenti dengan diazepam, lanjutkan dengan fenobarbital
diberikan langsung setelah kejang berhenti. Dosis awal untuk bayi 1 bulan 1
tahun 50 mg dan umur 1 tahun ke atas 75 mg secara intramuscular. Empat
jam kemudian berikan feobarbital dosis rumat. Untuk 2 hari pertama dengan
dosis 8-10 mg/kg BB/hari dibagi dalam 2 dosis, untuk hari-hari berikutnya
dengan dosis 4-5 mg/kg BB/hari di bagi 2 dosis. Selama keadaan belum
membaik, obat diberikan secara suntikan dan setelah membaik per oral.
Perhatikan bahwa dosis total tidak melebihi 200 mg/hari. Efek sampingnya
adalah hipotensi, penurunan kesadaran, dan depresi pernafasan.
 Bila kejang berhenti dengan fenitoin, lanjutkan fenitoin dengan dosis
4-8 mg/kgBB/hari, 12-24 jam setelah dosis awal.
b. Mencari dan mengobati penyebab
Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan
kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama.
Walaupun demikian kebanyakan dokter melakukan pungsi lumbal hanya pada
kasus yang dicurigai sebagai meningitis, misalnya bila ada gejala meningitis
atau bila kejang demam berlangsung lama.
c. Pengobatan profilaksis
1) Profilaksis intermiten
Diberikan diberikan diazepam secara oral dengan dosis 0,3-0,5
mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis saat pasien demam. Diasepam dapat
pula diberikan secara intrarektal tiap 8 jam sebanyak 5 mg (BB < 10 kg) dan
10 mg (BB> 10 kg) setiap pasien menunjukkan suhu lebih dari 38,5C. Efek
samping diazepam adalah ataksia, mengantuk dan hipotonia.
2) Profilaksis terus menerus.
Diberikan untuk mencegah berulangnya kejang demam berat yang
dapat menyebabkan kerusakan otak tapi tidak dapat mencegah terjadinya
epilepsy di kemudian hari. Profilaksis terus menerus setiap hari dengan
fenobarbital 4-5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis. Obat lain yang dapat
digunakan adalah asam valproat dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari.
Antikonvulsan profilaksis terus menerus diberikan selama 1-2 tahun setelah
kejang terakhir dan dihentikan bertahap selama 1-2 bulan.
Profilaksis terus menerus dapat dipertimbangkan bila ada 2 kriteria
(termasuk poin 1 dan 2) :
a) Sebelum kejang demam yang pertama sudah ada kelainan neurologist
atau perkembangan (missal serebral palsy atau mikrosefal)
b) Kejang demam lebih lama dari 15 menit, fokal, atau diikuti kelainan
neurologist sementara atau menetap.
c) Ada riwayat kejang tanpa demam pada orang tua atau saudara
kandung
d) Bila kejang demam terjadi pada bayi berumur kurang dari 12 bulan atau
terjadi kejang multiple dalam satu episode demam.
Bila hanya memenuhi satu criteria saja dan ingin memberikan
pengobatan jangka panjang, maka berikan profilaksis intermiten yaitu pada
 waktu anak demam dengan diazepam oral atau rtektal tiap 8 jam di samping
antipiretik.
E. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas : umur, alamat
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama (keluhan yang dirasakan klien saat pengkajian) :
demam, iritabel, menggigil, kejang)
2) Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita klien saat
masuk rumah sakit) : kapan mulai panas ?
3) Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit
lain yang pernah diderita oleh klien) : pernah kejang dengan atau tanpa
demam ?
4) Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit
lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat
genetik atau tidak) : orang tua, saudara kandung pernah kejang ?
5) Riwayat tumbuh kembang : adakah keterlambatan tumbuh kembang ?
6) Riwayat imunisasi
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (berat badan,
panjang badan, usia)
2) Pemeriksaan persistem
a) Sistem persepsi sensori :
Penglihatan : air mata ada / tidak, cekung / normal
Pengecapan : rasa haus meningkat / tidak, lidah
lembab / kering
b) Sistem persyarafan : kesadaran, menggigil, kejang, pusing
c) Sistem pernafasan : dispneu, kusmaul, sianosis, cuping hidung,
d) Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat / tak
teraba, kapilary refill lambat, akral hangat / dingin, sianosis perifer
e) Sistem gastrointestinal :
Mulut : membran mukosa lembab / kering
Perut : turgor ?, kembung / meteorismus, distensi
Informasi tentang tinja : warna (merah, hitam), volume, bau,
konsistensi, darah, melena
f) Sistem integumen : kulit kering / lembab
 g) Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria / anuria
d. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : sanitasi ?,
2) Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah
3) Pola eleminasi
a) Bab : frekuensi, warna (merah ?, hitam ? ), konsistensi, bau,
darah
b) Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir ?, oliguria, anuria
4) Pola aktifitas dan latihan
5) Pola tidur dan istirahat
6) Pola kognitif dan perceptual
7) Pola toleransi dan koping stress
8) Pola nilai dan keyakinan
9) Pola hubungan dan peran
10) Pola seksual dan reproduksi
11) Pola percaya diri dan konsep diri

2. Diagnosa Keperawatan
1) Hipertermi b.d viremia, peningkatan metabolik
2) PK : Kejang b.d hipertermi
3) Resiko aspirasi b.d akumulasi secret, muntah, penurunan kesadaran
4) Risiko injuri / cedera b.d. adanya kejang, hipoksia jaringan
5) Perfusi jaringan serebral tak efektif b.d. hipovolemia, gangguan aliran vena
dan arteri
6) Kecemasan (orang tua, anak) b.d. ancaman perubahan status kese-hatan,
krisis situasional

F. Rencana Keperawatan

Diagnosa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Hipertermi b.d, Setelah dilakukan Mengatur Demam (3900)
pening-katan tindak-an perawatan 1. Monitor suhu sesuai
metabolik, viremia selama X 24 jam kebutuhan
suhu badan pasien 2. Monitor tekanan darah, nadi
Batasan karakteristik normal, dengan dan respirasi
: kriteria : 3. Monitor suhu dan warna kulit
- Suhu tubuh > 4. Monitor dan laporkan tanda
nor-mal Termoregulasi (0800) dan gejala hipertermi
- Kejang - Suhu kulit normal 5. Anjurkan intake cairan dan
- Takikardi - Suhu badan nutrisi yang adekuat
- Respirasi 35,9C- 37,3C 6. Ajarkan klien bagaimana
meningkat - Tidak ada sakit mencegah panas yang tinggi
- Diraba hangat kepa-la / pusing 7. Berikan antipiretik sesuai
- Kulit memerah - Tidak ada nyeri otot advis dokter
- Tidak ada
perubahan warna Mengobati Demam (3740)
kulit 1. Monitor suhu sesuai
- Nadi, respirasi kebutuhan
dalam batas 2. Monitor IWL
normal 3. Monitor suhu dan warna kulit
- Hidrasi adequate 4. Monitor tekanan darah, nadi
- Pasien menyatakan dan respirasi
nyaman 5. Monitor derajat penurunan
- Tidak menggigil kesadaran
- Tidak iritabel / gra- 6. Monitor kemampuan aktivitas
gapan / kejang 7. Monitor leukosit, hematokrit,
Hb
8. Monitor intake dan output
9. Monitor adanya aritmia
jantung
10. Dorong peningkatan intake
cairan
11. Berikan cairan intravena
12. Tingkatkan sirkulasi udara
dengan kipas angin
13. Dorong atau lakukan oral
hygiene
14. Berikan obat antipiretik untuk
mencegah klien menggigil /
kejang
15. Berikan obat antibiotic untuk
mengobati penyebab demam
16. Berikan oksigen
17. Kompres hangat
diselangkangan, dahi dan
aksila.
18. Anjurkan klien untuk tidak
memakai selimut
19. Anjurkan klien memakai baju
berbahan dingin, tipis dan
menyerap keringat

Manajemen Lingkungan (6480)

1. Berikan ruangan sendiri
sesuai indikasi
2. Berikan tempat tidur dan kain /
linen yang bersih dan nyaman
3. Batasi pengunjung

Mengontrol Infeksi (6540)

1. Anjurkan klien untuk mencuci
tangan sebelum makan
 2. Gunakan sabun untuk
mencuci tangan
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah me-lakukan kegiatan
perawatan klien
4. Ganti tempat infuse dan
bersihkan sesuai dengan
SOP
5. Berikan perawatan kulit di
area yang odem
6. Dorong klien untuk cukup
istirahat
7. Lakukan pemasangan infus
dengan teknik aseptik
8. Anjurkan klien minum
antibiotik sesuai advis dokter

2. Potensial komplikasi Setelah dilakukan 1. Tentukan apa klien

: kejang
tindakan keperawatan merasakan aura sebe-lum
selama ...x 24 jam awitan aktivitas kejang. Jika
perawat akan ya, beri-tahu tindakan
mengatasi dan pengamanan untuk diambil
mengurangi episode jika aura tersebut dirasakan
kejang 2. Bila aktivitas kejang
terjadi, observasi dan
dokumentasikan hal berikut :
a. Bila kejang mulai
b. Jenis gerakan, bagian
tubuh yang terlihat
c. Perubahan ukuran pupil
dan posisi
d. Inkontinensia urine atau
feses
e. Durasi
f. Ketidaksadaran (durasi)
perilaku setelah kejang ,
kelemahan, paralisis
setelah kejang, tidur
setelah kejang (periode
pasca-taktile) (progresi
aktivitas kejang dapat
membantu dalam
 mengidentifikasi fokus
anatomik dari kejang)
3. Berikan privasi selama
dan sesudah aktivitas kejang
4. Selama aktivitas kejang,
lakukan tindakan untuk
menjamin ventilasi adekuat
(misal-nya dengan
melepaskan pakaian). Jangan
coba memaksa jalan napas
atau spatel li-dah masuk pada
gigi yang mengatup. (ge-rakan
tonik / klonik kuat dapat
menye-babkan sumbatan jalan
napas. Pemasukan jalan
napas paksa dapat
menyebabkan cidera)
5. Selama aktivitas kejang,
bantu gerakan secara hati-hati
untuk mencegah cidera.
Jangan coba membatasi
gerakan. (restrain fisik dapat
mengakibatkan trauma pada
muskuloskeletal)
6. Bila kejang terjadi saat klien
sedang du-duk, bantu
turunkan klien ke lantai dan
tempatkan sesuatu yang lunak
dibawah kepalanya. (tindakan
ini akan membantu mencegah
trauma)
7. Jika kejang telah teratasi
letakkan klien pada posisi
miring. (posisi ini membantu
mencegah aspirasi sekret)
8. Biarkan individu tidur setelah
 periode ke-jang, orientasi lagi
setelah bangun. (indi-vidu ini
akan mengalami amnesia,
orient-tasi ulang akan
membantu klien untuk
memperoleh rasa kontrol dan
dapat menu-runkan ansietas)
9. Jika orang tersebut berlanjut
mengalami kejang umum,
lapor dokter dan awali tin-
dakan :
a. Pertahankan jalan napas
b. Penghisapan jika
diperlukan
c. Berikan oksigen melalui
kanul nasal
d. Awali untuk pemberian
infus
10. Pertahankan tempat tidur
pada posisi rendah dengan
pagar tempat tidur terpa-sang
serta lapisi pagar tempat tidur
de-ngan kain (sebagai
tindakan hati-hati un-tuk
mencegah bahaya jatuh atau
trauma)
11. Jika kondisi klien kronis,
evaluasi kebu-tuhan
penyuluhan tehnik
penatalaksanaan diri sendiri
3. Resiko aspirasi b.dSetelah dilakukan Memonitor Respirasi (3350)
aku-mulasi sekret,
tindakan keperawatan 1. Monitor rata-rata, ritme,
muntah, penurunan selama x 24 jam kedalaman, dan usaha napas
kesadaran klien tidak mengalami 2. Catat gerakan dada apakah
aspirasi, dengan kriteria simetris, ada penggunaan otot
Faktor Resiko : : tambahan, dan retraksi
- Penurunan reflek 3. Monitor crowing, suara ngorok
ba-tuk dan gag Respiratory status : 4. Monitor pola napas :
reflek ventilation (0403) bradipneu, takipneu, kusmaull,
- Ngt - Respirasi dalam apnoe
- Penurunan rentang normal 5. Dengarkan suara napas : catat
kesadaran - Ritme dalam batas area yang ventilasinya
- Gangguan normal menurun / tidak ada dan catat
menelan - Ekspansi dada adanya suara tambahan
- Produksi secret simetris 6. K/p suction dengan
me-ningkat - Tidak ada sputum mendengarkan suara ronkhi
- Dispneu - Tidak ada atau krakles
penggunaan otot- 7. Monitor peningkatan gelisah,
otot tambahan cemas, air hunger
- Tidak ada retraksi 8. Monitor kemampuan klien
dada untuk batuk efektif
- Tidak ditemukan 9. Catat karakteristik dan durasi
dispneu batuk
- Dispneu saat 10. Monitor secret di saluran
aktivitas ti-dak napas
ditemukan 11. Monitor adanya krepitasi
- Napas pendek- 12. Monitor hasil roentgen thorak
pendek ti-dak 13. Bebaskan jalan napas dengan
ditemukan chin lift atau jaw thrust bila
- Tidak ditemukan perlu
taktil fremitus 14. Resusitasi bila perlu
- Tidak ditemukan 15. Berikan terapi pengobatan
suara napas sesuai advis (oral, injeksi, atau
tambahan terapi inhalasi)

Respiratory status : Membersihkan Jalan Nafas (3160)

gas ekchange (0402) 1 Pastikan kebutuhan suctioning
- Status mental 2 Auskultasi suara napas
dalam batas normal sebelum dan sesudah
- Bernapas dengan suctioning
mudah 3 Informasikan pada klien dan
- Gelisah tidak keluarga tentang suctioning
ditemukan 4 Meminta klien napas dalam
- Tida ada sianosis sebelum suctioning
- Tidak ada 5 Berikan oksigen dengan kanul
somnolent nasal untuk memfasilitasi
suctioning na-sotrakheal
6 Gunakan alat yang steril
setiap melakukan tindakan
7 Anjurkan klien napas dalam
dan istirahat setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakheal
8 Monitor status oksigen pasien
9 Hentikan suction apabila klien
me-nunjukkan bradikardi

Manajemen Jalan Nafas ( 3140)

1 Buka jalan napas, gunakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
2 Posisikan klien untuk
memaksi-malkan ventilasi
3 Identifikasi pasien perlunya
 pema-sangan jalan napas
buatan
4 Pasang mayo bila perlu
5 Lakukan fisioterapi dada bila
perlu
6 Keluarkan secret dengan
batuk atau suction
7 Auskultasi suara napas , catat
adanya suara nafas tambahan
8 Kolaborasi pemberian
bronkodilator bila perlu
9 Monitor respirasi dan status
oksigen

Mencegah Aspirasi (3200)

1. Monitor tingkat kesadaran,
reflek batuk, gag reflek dan
kemampuan menelan.
2. Monitor status paru-paru
3. Pertahankan airway
4. Alat suction siap pakai,
tempatkan disamping bed, dan
suction sebelum makan
5. Beri makanan dalam jumlah
kecil
6. Pasang NGT bila perlu
7. Cek posisi NGT sebelum
membe-rikan makan
8. Cek residu sebelum
memberikan makan
9. Hindari pemberian makanan
jika residu banyak
10. Libatkan keluarga selama
pemberian makan
11. Potong makanan menjadi
kecil-kecil
12. Mintakan obat dalam bentuk
sirup
13. Puyer pil sebelum diberikan
14. Jaga posisi kepala klien
elevasi 30-40 selama dan
setelah pemberian makan
15. Anjurkan / atur posisi klien
semi fowler atau fowler ketika
makan
16. K/p per sonde atau drip
feeding
17. Cek apakah makanan mudah
di telan

Mengatur posisi (0840)

1. Miringkan kepala bila kejang
untuk mencegah aspirasi
ludah atau muntahan.
4 Risiko injuri / cedera Setelah dilakukan Manajemen Lingkungan
b.d. adanya kejang, tindakan keperawatan 1. Diskusikan tentang upaya-
hipoksia jaringan selama X 24 jam upaya mencegah cedera,
tidak terjadi cidera, seperti lingkungan yang aman
dengan criteria : untuk klien, menghindarkan
lingkungan yang berbahaya
Status neurologist (misalnya memindahkan
- Fungsi neurologi: perabotan)
sadar, kontrol 2. Memasang pengaman tempat
gerakan pusat, tidur
fungsi motorik atau 3. Memberikan penerangan yang
sensorik otak cukup
dalam batas yang 4. Menganjurkan keluarga untuk
diharapkan. menemani klien
- Dapat 5. Memindahkan barang-barang
berkomunikasi yang dapat membahayakan
- Ukuran pupil dalam 6. Bersama tim kesehatan lain,
batas normal berikan penjelasan pada klien
- Pupil reaktif dan keluarga adanya
- Pola gerakan mata perubahan status kesehatan
- Tak ada kejang
- Tak ada sakit Manajemen kejang
kepala 1. Tunjukkan gerakan yang
- Pola nafas dalam dapat mencegah injury /
batas normal. cidera.
- Pola istirahat tidur 2. Monitor hubungan antara
ter-cukupi kepala dan mata selama
kejang.
Kontrol Resiko 3. Longgarkan pakaian klien
- Mengakui adanya 4. Temani klien selama kejang
risiko
- Monitor faktor risiko Mengatur airway
lingkungan. 1. Berikan oksigen bila perlu
- Mengembangkan 2. Berikan terapi iv line bila perlu
strategi kontrol 3. Monitor status neurology
risiko yang efektif. 4. Monitor vital sign
- Menghindari 5. Orientasikan kembali klien
eksposur yang setelah kejang
mengancam kese- 6. Laporkan lamanya kejang
hatan. 7. Laporkan karakteristik kejang:
- Mengenali bagian tubuh yang terlibat,
perubahan sta-tus aktivitas motorik, dan pening-
kesehatan katan kejang.
8. Dokumentasikan informasi
tentang kejang
9. Kelola medikasi (kolaborasi)
10. Kelola anti kejang (kolaborasi)
bila diperlukan.
11. Monitor tingkat obat
antiepilepsi, bila perlu
12. Monitor lama periode
postictal dan karak-teristiknya
 Pencegahan kejang
1. Sediakan tempat tidur yang
bisa diatur rendah-tinggi, bila
perlu.
2. Temani klien selama melakukan
aktivitas diluar rumah sakit, bila
perlu
3. Monitor regimen terapi
4. Monitor pemenuhan medikasi
antiepilepsi.
5. Instruksikan keluarga / orang
terdekat untuk melaporkan
medikasi dan aktivitas kejang
yang terjadi.
6. Ajarkan pada klien tentang
medikasi dan efek sampingnya.
7. Monitor tingkat obat
antiepilepsi, bila perlu
8. Sediakan suction, ambubag,
nasopharyngeal airway
disamping tempat tidur.
9. Pasang side rail tempat tidur.
10.Ajarkan orang tua untuk
mengenali faktor pemicu.

5 Perfusi jaringan Setelah dilakukan Peningkatan perfusi cerebral :

serebral tak efektif tindakan keperawatan 1. Mengkonsultasikan dengan
b.d. hipovolemia, selama X 24 jam dokter untuk menentukan
gangguan aliran perfusi jaringan parameter hemodinamik
vena dan arteri. serebral efektif, (volume perfusi darah, nadi,
dengan criteria : respirasi, kesadaran,
perdarahan), dan mengelola
Perfusi jaringan parameter tersebut dalam
cerebral batas normal
- Fungsi neurology 2. Kelola / kolaborasi obat
- Tekanan vasoaktif, untuk mengatur
intrakranial da-lam hemodinamik
batas normal 3. Monitor prothrombin, partial
- Tak ada sakit thromboplastin.
kepala 4. Atur serum glukosa dalam
- Tak ada bunyi bruit batas normal
carotis 5. Jaga hematokrit pada rentang
- Tak gelisah 33% untuk terapi hemodilusi
- Tak ada agitasi hipervolemia.
- Tak ada muntah 6. Monitor tanda perdarahan,
- Tak ada sinkope status neurologi-kesadaran
7. Monitor tanda overload
Status neurology : cairan.
kesadaran 8. Monitor intake dan out put
- Membuka mata
terhadap stimulasi Monitoring Neurologik :
eksternal 1. Monitor ukuran pupil, bentuk,
- Orientasi cognitif kesimetrisan, dan reaktivitas.
 - Komunikasi sesuai 2. Monitor tingkat kesadaran
situasi 3. Monitor tingkat orientasi
- Mematuhi perintah 4. Monitor PCS
- Berespon (gerak) 5. Monitor memori saat ini,
terhadap stimulus rentang perhatian, memori
yang berbahaya masa lalu, mood,
(nyeri). perasaan/emosi, tingkah laku.
- Mengikuti terhadap 6. Monitor vital sign suhu,
stimulus dari tekanan darah, nadi, respirasi.
lingkungan 7. Monitor status respirasi
- Tak ada kejang (kedalaman, pola, usaha untuk
bernafas)
8. Monitor refleks kornea
9. Monitor refleks batuk dan
refleks muntah
10. Monitor tonus otot, gerakan
motorik.
11. Monitor adanya tremor
12. Monitor gangguan visual:
diplopia, nistagmus,
pemendekan lapang pandang,
aktivitas visual
13. Monitor karakteristik bicara:
lancar, aphasia, kesulitan
menemukan kata-kata.
14. Monitor respon terhadap
stimulus: verbal, taktil,
stimulus berbahaya.
15. Monitor adanya parestesia
16. Monitor refleks babinski,
respon cushing

6. Kecemasan (orang Setelah dilakukan Menurunkan Cemas

tua, anak) b.d. tindakan keperawatan 1. Gunakan pendekatan
ancaman perubahan selama X 24 jam dengan konsep atraumatik
status kese-hatan, kecemasan orang tua care
krisis situasional berkurang / hilang, 2. Jangan memberikan
dengan criteria : jaminan tentang prognosis
penyakit
Mengotrol cemas 3. Jelaskan semua prosedur
- Klien/keluarga dan dengarkan keluhan
mampu klien/keluarga
mengidentifikasi 4. Pahami harapan
dan pasien/keluarga dalam situasi
mengungkapkan stres
gejala cemas. 5. Temani pasien/keluarga
- Mengidentifikasi untuk memberikan keamanan
, mengungkapkan, dan mengurangi takut
dan menunjukkan 6. Bersama tim kesehatan,
teknik untuk berikan informasi mengenai
mengontrol cemas diagnosis, tindakan prognosis
- Vital sign (TD, 7. Anjurkan keluarga untuk
nadi, respirasi) menemani anak dalam
dalam batas pelaksanaan tindakan
 normal keperawatan
- Postur tubuh, 8. Lakukan massage pada
ekspresi wajah, leher dan punggung, bila
bahasa tubuh, dan lperlu
tingkat aktivitas 9. Bantu pasien mengenal
menunjukkan penyebab kecemasan
berkurangnya 10. Dorong pasien/keluarga
kecemasan. untuk mengungkapkan
- Menunjukkan perasaan, ketakutan, persepsi
peningkatan tentang penyakit
konsentrasi dan Instruksikan pasien/keluarga
akurasi dalam menggunakan teknik relaksasi
berpikir (sepert tarik napas dalam,
distraksi, dll)
Kolaborasi pemberian obat untuk
mengurangi kecemasan

DAFTAR PUSTAKA

- Arif Mansjoer dkk (2000), Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI
Jakarta,

- Budi Santosa (2005-2006), Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA, Prima

Medika

- Dina Kartika S (2005), Pediatricia, Tosca Enterprise, Yogyakarta,

- Hardiono D. Pusponegoro dkk (2004), Standar Pelayanan Medis Kesehatan

Anak, IDAI,

- Helen Lewer (1996), Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC
Jakarta,

- Joanne C. McCloskey (1996), Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-

Year Book,

- Judith M. Wilkinson (2005), Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC
Intervention and NOC Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey,

- Marion Johnson (2000), Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year

Book,

- Tri Atmadja DS (2001), Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD

Wates,
 ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
DENGAN KEJANG DEMAM SEDERHANA (KDS)

Nama mahasiswa : Dwi Sunarti dan Febrika Agri Amsirta

Tempat praktek : Ruang Anggrek RSUD Panembahan Senopati Bantul
Tanggal pengkajian : 30 September 2008
Tanggal praktek : 22 September-04 Oktober 2008

I. IDENTITAS DATA
Nama : An P
No. RM : 356814
Tempat, tgl lahir : Bantul , 8 Mei 2005
Usia : 2 tahun 4 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Jawa/ Indonesia
Bahasa yang dimengerti : Bahasa Jawa dan Indonesia
Agama : Islam

Nama Ayah : Tn Yuli S.

Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMP
Alamat : Surobayan, Gedangsari, Sanden, Bantul.
Diagnosa medis : KDS

II. KELUHAN UTAMA

Ibu pasien mengeluh anaknya panas tidak turun-turun, susah makan dan minum
karena terdapat luka bekas gigitan di lidah, serta ibu sangat kawatir jika terjadi apa-
apa dengan anaknya

III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI

1 hari SMRS pasien panas tinggi sampai terjadi kejang sebanyak 3 kali. Selama
kejang pasien tidak sadar. Kemudian pada hari selasa 30 September 2008 jam 06.00
WIB dibawa ke UGD RSUD Panembahan Senopati dengan keluhan panas tinggi tidak
turun-turun. Sampai di UGD disarankan untuk mondok.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU.
a. Prenatal : Saat hamil ibu tidak merokok maupun minum minuman keras
b. Intra dan postnatal :
Intranatal : lama persalinan 12 jam
Saat persalinan : matur
Komplikasi persalinan : tidak ada
Terapi yang diberikan : Ibu tidak tau
Cara melahirkan : Pervagina normal
Tempat melahirkan : Rumah Sakit
Postnatal
Usaha nafas : tanpa bantuan
Kebutuhan resusitasi : tanpa
Apgar skor : ibu tidak tau
Tangis bayi : langsung menangis dengan kuat
Obat yang diberikan : Ibu tidak tahu jenisnya
Trauma lahir : tidak ada
Respon fisiologis atau prilaku bermakna : tidak ada
c. Penyakit yang pernah diderita :
Selain penyakit tersebut klein belum ada keluhan lain.
d. Hospitalisasi / tindakan operasi : Tidak pernah
e. Injuri / kecelakaan : Tidak pernah
f. Alergi : Disangkal
g. Imunisasi : Dasar lengkap
Hepatitis B : 3X pada umur : 1,2,6 bln
BCG : 1 X pada umur :0 bulan
Polio : 4 X pada umur : 1, 2, 4, 6 bulan
DPT : 3 X pada umur 1, 2, 4 bulan
Campak : 1 X pada umur 9 bln
h. Pengobatan :
- Infus D5% 5tpm
- injeksi Ampicilin 3x300 mg
- injeksi Cefotaxime 3x 300 mg
- syirup fibrin 1 sdt (KP)
- Candistatine 4x1 cc (drip)
V. RIWAYAT PERTUMBUHAN:
- Memegang benda pada umur 2 bln
- Memindah benda pada umur 4 bulan
- Mengoceh pada umur 2 bulan
- Telungkup padaumur 2 bulan
- Miring pada umur 3 bulan
- Duduk pada umur 5 bulan
- Merangkak padaumur 9 bulan
- Berjalan pada umur 13 bulan

VI. TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI ( gunakan format Denver/ DDST)

a. Social
Mengambil makanan dengan bantuan, gosok gigi dengan bantuan, toiletting
dengan bantuan, takut dengan perawat.
b. Adaptif Motorik halus
Memegang benda pada umur 2 bln memindah benda pada umur 4 bulan
c. Bahasa
Mengoceh pada umur 2 bulan
Sekarang bisa berbicara menggunakan beberapa dengan pengucapan belum
jelas
d. Motorik kasar :
Telungkup padaumur 2 bulan
Miring pada umur 3 bulan
Duduk pada umur 5 bulan
Berjalan pada umr 13 bulan
Merangkak padaumur 9 bulan

VII. RIWAYAT SOSIAL:

a. Pengasuh : Ibu, ayah, kakek&nenek
b. Pembawaan secara umum : Baik
c. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik, anak paling dekat dengan ibu.
d. hubungan dengan teman sebaya : Baik

VIII. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial ekonomi : cukup , kedua orangtua bekerja sebagai buruh
b. Lingkungan rumah : Rumah permanen, lantai semen, WC congkok milik
 sendiri, sumber air minum dari sumur.
c. Penyakit keluarga : Menurut pengakuan ibu tidak ada keluarga, DM, TBC,
Asma, riwayat alergi.
d. Genogram.

Keterangan:
: Laki-laki / Perempuan
: Pasien
: Garis keturunan
: Garis pernikahan
: Tinggal 1 rumah

IX. POLA KESEHATAN

a. pemeliharaan dan persepsi kesehatan
Jika anggota keluarga sakit berobat ke fasilitas pelayanan kesehatan yang ada
ke puskesmas terdekat, orang tua pasien mengatakan bingung harus berbuat apa
ketika pasien kejang
b. Nutrisi (makanan dan cairan)
Sebelum sakit pasien makan bubur roti/nasi/SGM 3 x 1 porsi, minum susu dan air
putih kurang lebih 1500cc/hari. Sesudah sakit pasien sulit makan dan minum.
c. Aktifitas
Sebelum sakit pasien bermain seperti biasanya, selama sakit pasien tidur
terlentang ditempat tidur.
d. Tidur dan istirahat
Sebelum sakit anak istirahat dan tidur selama 9 jam. Selama sakit tidur pasien
sering terbangun.
 e. Eleminasi
Sebelum sakit BAB 1-2 hari sekali, konsistensi padat, warna kuning, bau khas.
BAK 6-7 x/hari warna kuning jernih, bau khas. Selama sakit pasien belum BAB
dan sudah BAK 1x selama di rmah sakit dengan warna kuning jernih, bau khas.
f. Pola hubungan
Kurang kooperatif dengan dokter dan perawat terkesan takut. Hubungan dengan
pasien lain baik.
g. Koping
Anak sering menangis jika didekati perawat dan selalu minta digendong ibunya
sambil menyembunyikan wajah.
i. Kognitif dan persepsi : baik
j. Konsep diri
Ibu menyatakansaya ingin anaknya cepat sembuh dari penyakitnya.
k. Seksual : pasien berjenis kelamin perempuan dan menggunakan busana
perempuan
l. Nilai : Orang tua menganut agama islam.

X. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum :sedang, Kesedaran : compos mentis, N : 100x/ mnt, RR :
26x/mnt, Suhu : 38,40C, BB: 9,7 kg, TB: 83 cm
b. Kepala : Bentuk normo cephal
c. Rambut : Distribusi rambut rata dan tipis
d. Mata : Cowong (-), Konjungtiva anemis(-), pupil simetris 2 mm, reflek
cahaya +/+, sclera ikterik (-)
e. Hidung : Bersih, discharge (-), epitaksis (-)
f. Mulut : Sianosis (-), Lidah terdapat luka gigitan memanjang 5 mm
g. Telinga : Simetris, Discharge (-), fungsi pendengaran (+)
h. Leher : JVP tidak meningkat, tidak ada kaku kuduk.
i. Dada : I : Simetris, retraksi (-),Iktus kordis tidak tampak.
P : nyeri tekan (-)
A : Vesikuler, Whesing -/-, ronchi -/-, bunyi jantung s1 s2 reguler
Pr : bunyi paru sonor, bunyi jantung pekak
j. Abdomen : I : Distensi(-), kembung(-), asites (-)
A: Peristaltik normal
P : Supel, Hepar tak teraba, Lien tak teraba.
Pr : Timpani
 k. Genetalia & Anus : Vagina normal, anus normal.
m. Ekstremitas : Akral hangat, nadi perifer kuat, terpasang infus D5% 5tpm di
tangan kiri sejak 06.00 tanggal 30-09-2008, kondisi baik, phlebitis (-), edema (-)
n. Neurologi : Tak ada kelainan

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

Tanggal Jenis Hasil Nilai normal
02/09/08 Hb 11,6 gr% P; 12-16
Al 16,3 ribu/ul Anak: 9-12
Eosinofil 4% 2-4
Basofil 0% 0-1
Batang 3% 2-5
Segmen 64 % 51-67
Lymposit 24 % 20-35
Monosit 0% 4-8
AE 4,20 juta/ul P : 4,0-5,0
AT 268 ribu/ul 140-150
HMT 33,8 % 36-46

XI. ANALISA DATA

Data Masalah Etiologi
DS: Hipertermi peningkatan
- orang tua pasien mengatakan metabolik
badan pasien panas tidak turun-
turun
DO:
- Suhu badan 38,40C
- Nadi 100x/menit
- Respirasi 26x/menit
- Teraba hangat daerah kepala

DS: Kejang Hipertermi

- Orang tua mengatakan 1 HSMRS
pasien panas dan kejang 3 kali
DO:
- Suhu badan 38,40C
- Nadi 100x/menit
- Respirasi 26x/menit
- Teraba hangat daerah kepala
DS: Cemas orang tua Krisis situasi
- ibu sangat kawatir jika terjadi apa- (perubahan status
apa dengan anaknya kesehatan anak)
- orang tua pasien mengatakan
bingung harus berbuat apa ketika
pasien kejang
DO:
- Ibu pasien selalu menanyakan
kondisi anaknya
- Ekpresi wajah ibu cemas/kawatir
XII PRIORITAS MASALAH
1. Hipertermi b/d peningkatan metabolik
2. PK Kejang
3. Cemas orang tua b/d Krisis situasi (perubahan status kesehatan anak)

XIII RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Hipertermi b/d NOC NIC
peningkatan Setelah dilakukan Mengatur Demam
metabolik tindakan perawatan 1. Monitor suhu sesuai
selama 3 X 24 jam suhu kebutuhan
badan pasien normal, 2. Monitor tekanan darah, nadi
dengan kriteria : dan respirasi
3. Monitor suhu dan warna kulit
Termoregulasi 4. Monitor dan laporkan tanda
- Suhu kulit normal dan gejala hipertermi
- Suhu badan 35,9C- 5. Anjurkan intake cairan dan
37,3C nutrisi yang adekuat
- Tidak ada 6. Ajarkan klien bagaimana
perubahan warna mencegah panas yang tinggi
kulit 7. Berikan antipiretik sesuai
- Nadi, respirasi advis dokter
dalam batas
normal Mengobati Demam
- Hidrasi adequate 1. Monitor suhu sesuai
- Tidak menggigil kebutuhan
- Tidak iritabel / gra- 2. Monitor IWL
gapan / kejang 3. Monitor suhu dan warna kulit
4. Monitor tekanan darah, nadi
dan respirasi
5. Monitor derajat penurunan
kesadaran
6. Monitor kemampuan aktivitas
7. Monitor leukosit, hematokrit,
Hb
8. Monitor intake dan output
9. Monitor adanya aritmia
jantung
10. Dorong peningkatan intake
cairan
11. Berikan cairan intravena
12. Tingkatkan sirkulasi udara
dengan kipas angin
13. Berikan obat antipiretik untuk
mencegah klien menggigil /
kejang
14. Berikan obat antibiotic untuk
mengobati penyebab demam
15. Berikan oksigen
16. Kompres hangat
diselangkangan, dahi dan
aksila.
 17. Anjurkan klien untuk tidak
memakai selimut
18. Anjurkan klien memakai baju
berbahan dingin, tipis dan
menyerap keringat

Manajemen Lingkungan
1. Berikan ruangan sendiri
sesuai indikasi
2. Berikan tempat tidur dan kain /
linen yang bersih dan nyaman
3. Batasi pengunjung

Mengontrol Infeksi
1. Anjurkan klien untuk mencuci
tangan sebelum makan
2. Gunakan sabun untuk
mencuci tangan
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah me-lakukan kegiatan
perawatan klien
4. Ganti tempat infuse dan
bersihkan sesuai dengan
SOP
5. Dorong klien untuk cukup
istirahat
6. Lakukan pemasangan infus
dengan teknik aseptik
7. Anjurkan klien minum
antibiotik sesuai advis dokter
2. PK kejang Setelah dilakukan 1. Tentukan apa klien
tindakan keperawatan merasakan aura sebe-lum
selama 3 x 24 jam awitan aktivitas kejang. Jika
perawat akan ya, beri-tahu tindakan
mengatasi dan pengamanan untuk diambil
mengurangi episode jika aura tersebut dirasakan
kejang 2. Bila aktivitas kejang terjadi,
observasi dan
dokumentasikan hal berikut :
a. Bila kejang mulai
b. Jenis gerakan, bagian tubuh
yang terlihat
c. Perubahan ukuran pupil dan
posisi
d. Inkontinensia urine atau
feses
 e. Durasi
f. Ketidaksadaran (durasi)
perilaku setelah kejang ,
kelemahan, paralisis setelah
kejang, tidur setelah kejang
(periode pasca-taktile)
(progresi aktivitas kejang
dapat membantu dalam
mengidentifikasi fokus
anatomik dari kejang)
3. Berikan privasi selama
dan sesudah aktivitas kejang
4. Selama aktivitas kejang,
lakukan tindakan untuk
menjamin ventilasi adekuat
(misal-nya dengan
melepaskan pakaian). Jangan
coba memaksa jalan napas
atau spatel li-dah masuk pada
gigi yang mengatup. (ge-rakan
tonik / klonik kuat dapat
menye-babkan sumbatan jalan
napas. Pemasukan jalan
napas paksa dapat
menyebabkan cidera)
5. Selama aktivitas kejang,
bantu gerakan secara hati-hati
untuk mencegah cidera.
Jangan coba membatasi
gerakan. (restrain fisik dapat
mengakibatkan trauma pada
muskuloskeletal)
6. Bila kejang terjadi saat
klien sedang duduk, bantu
turunkan klien ke lantai dan
tempatkan sesuatu yang lunak
 dibawah kepalanya. (tindakan
ini akan membantu mencegah
trauma)
7. Jika kejang telah teratasi
letakkan klien pada posisi
miring. (posisi ini membantu
mencegah aspirasi sekret)
8. Biarkan individu tidur
setelah periode kejang,
orientasi lagi setelah bangun.
(individu ini akan mengalami
amnesia, orient-tasi ulang
akan membantu klien untuk
memperoleh rasa kontrol dan
dapat menu-runkan ansietas)
9. Jika orang tersebut
berlanjut mengalami kejang
umum, lapor dokter dan awali
tin-dakan :
e. Pertahankan jalan napas
f. Penghisapan jika
diperlukan
g. Berikan oksigen melalui
kanul nasal
h. Awali untuk pemberian
infus
10. Pertahankan tempat tidur
pada posisi rendah dengan
pagar tempat tidur terpa-sang
serta lapisi pagar tempat tidur
de-ngan kain (sebagai
tindakan hati-hati un-tuk
mencegah bahaya jatuh atau
trauma)
11. Jika kondisi klien kronis,
evaluasi kebu-tuhan
 penyuluhan tehnik
penatalaksanaan diri sendiri
6. Cemas orang tua Setelah dilakukan Menurunkan Cemas
b.d Krisis situasi tindakan keperawatan 1. Gunakan pendekatan dengan
(perubahan status selama 3 X 24 jam konsep atraumatik care
kesehatan anak) kecemasan orang tua 2. Jangan memberikan jaminan
berkurang / hilang, tentang prognosis penyakit
dengan criteria : 3. Jelaskan semua prosedur dan
- keluarga mampu dengarkan keluhan keluarga
mengidentifikasi 4. Pahami harapan
dan pasien/keluarga dalam situasi
mengungkapkan stres
gejala cemas. 5. Temani pasien/keluarga untuk
- Mengidentifikasi, memberikan keamanan dan
mengungkapkan, mengurangi takut
dan menunjukkan 6. Bersama tim kesehatan,
teknik untuk berikan informasi mengenai
mengontrol cemasl diagnosis, tindakan prognosis
- Postur tubuh, 7. Anjurkan keluarga untuk
ekspresi wajah, menemani anak dalam
bahasa tubuh, dan pelaksanaan tindakan
tingkat aktivitas keperawatan
menunjukkan 8. Lakukan massage pada leher
berkurangnya dan punggung, bila perlu
kecemasan. 9. Bantu pasien mengenal
penyebab kecemasan
10.Dorong pasien/keluarga untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi tentang
penyakit
11. Instruksikan pasien/keluarga
menggunakan teknik relaksasi
(sepert tarik napas dalam,
distraksi, dll)
Hari,Tgl,Jam Diagnosa Jam Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
Selasa, Hipertermi b/d peningkatan 08.15 - mengukur suhu, respirasi 13.30
30/09/08 metabolik dan nadi S: keluarga mengatakan anak
08.15 08.30 - memberikan kompres sudah tidak panas dan belum
hangat pada pasen bisa minum banyak
- memberikan paracetamol O: S: 36,8 0C, R: 24x/mnt, pasien
syirup sdt tampak tidur nyenyak,
09.00 - menganjurkan banyak berkeringat
minum A: tujuan tercapai sebagian
12.30 - mengevaluasi suhu tubuh P: - observasi kenaikan suhu dan
- menganjurkan keluarga atasi
untuk lapor jika suhu anak
naik
- menyarankan untuk
menggunakan baju yang
tipis.
Selasa, Cemas orang tua b.d Krisis 08.30 - menemani keluarga 13.30
30/09/08 situasi (perubahan status mengatasi demam dengan S: keluarga mengatakan akan
08.30 kesehatan anak) kompres berusaha tenang mengadapi
- menjawab pertanyaan kondisi anak
pasien O: keluarga tampak
- menjelaskan tentang mendengarkan saat diberikan
proses terjadinya kejang penjelasan, ekpresi wajah
12.30 - memberikan motivasi untuk keluarga rileks, keluarga masih
tetap tenang menghadapi banyak bertanya tentang
kondisi anak kondisi anak dan pengbatan
kejang
A: tujuan tercapai sebagian
P: - berikan penjelasan tentang
pertanyaan pasien
- Berikan motivasi dan
pendampingan
XIV. CATATAN PERKEMBANGAN