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Reporte de casos

Edema pulmonar agudo de reascenso:


Caso observado en Huaraz, Ancash, Per.
Acute Pulmonary Edema Returning to a High Altitude Environment: Report of a Case
Observed in Huaraz, Ancash, Peru.
Douglas Lopez de Guimaraes1.

RESUMEN ABSTRACT:
Introduccin: la exposicin brusca a las grandes alturas en un individuo Introduction: Sudden exposure to a high altitude environment in a
susceptible puede producir edema pulmonar de altura (EPA) que es de susceptible individual may lead to the occurrence of high altitude
dos tipos: ascenso y reascenso; ste ltimo afecta a nativos de altura acute pulmonary edema, a condition that has two types: ascending
cuando retornan a sus lugares de origen, luego de permanecer un tiempo and returning; the latter affects people native from high altitude when
a baja altitud. they return to their places, after spending some time in low altitude
Caso clnico: se presenta un caso de EPA de reascenso en un varn environments.
saludable de 17 aos nativo de grandes alturas (3 400 m.s.n.m), que se Case Report: We present the case of a healthy 17-year old male patient
observ en el Hospital Vctor Ramos Guardia de Huaraz-Ancash (3 born in a high altitude environment (3400 meters above sea level)
100 m.s.n.m), 48 horas despus de haber retornado a su lugar de origen; who was admitted in Victor Ramos-Guardia Hospital in Huaraz (3100
luego de permanecer 21 das en Lima. Acudi a Emergencia con tos y meters above sea level), 48 hours after returning back to his home place,
expectoracin, disnea de reposo, dolor torcico, taqupnea, taquicardia y subsequent to having been in Lima for 21 days. He was brought to the
crepitantes pulmonares. La radiografa del trax y la hipoxemia detectada emergency room with productive cough, dyspnea at rest, chest pain,
contribuyeron a precisar el diagnstico. A pesar del severo compromiso tachypnea, tachycardia, and abnormal respiratory sounds (crackles).
clnico- radiolgico, mejor a las 48 horas y sali de alta un da despus. Chest X-ray films and hypoxemia contributed to make a precise diagnosis.
Se revisan los mecanismos fisiopatolgicos, tratamiento y prevencin. In spite of his severely deteriorated condition, he improved after 48 hours
Palabras clave: edema pulmonar agudo, altura, reascenso, Huaraz. and was discharged one day later. Pathophysiology mechanisms, therapy,
and prevention of high altitude pulmonary edema are reviewed.
Keywords: acute pulmonary edema; returning to a high altitude
environment; Huaraz

INTRODUCCIN a hipoxia por exposicin reciente a la altitud que se


desarrolla en un sujeto normal, sin enfermedad cardaca
Cuando una persona no aclimatada asciende rpidamente
pulmonar
por encima de los 3 000 metros de altura sobre el nivel
del mar (m.s.n.m), recibe en algn grado el impacto prexistente6. En 1937 Alberto Hurtado public la primera
de la hipoxia hipobrica ambiental que puede producir descripcin mdica del EPA en el Per, reconoci su
innumerables efectos fisiolgicos en el cuerpo humano, relacin con la exposicin aguda a la altura y fu de
siendo los ms importantes los percibidos sobre el reascenso reentrada7,8. Houston en 1960 hizo el primer
rendimiento fsico, desempeo mental y sueo1,2. reporte en la literatura anglosajona de un caso clnico
de EPA de ascenso9 y desde entonces, se han publicado
En algunos seres humanos susceptibles, la exposicin
numerosos trabajos sobre diversos aspectos de este
brusca a las grandes alturas conlleva al desarrollo de
fascinante proceso patolgico10,11.
sndromes neurolgicos (mal de montaa agudo
soroche y edema cerebral de altura) y pulmonares Habindose observado que el EPA se presenta en
(edema pulmonar de altura), que en conjunto se conocen dos contextos clnicos, se ha clasificado en dos tipos:
como enfermedades de la altura3. ascendente (tipo 1), que involucra a residentes de bajas
alturas cuando visitan lugares con altitudes mayores de
Debido al auge del turismo de aventura, la moda por la
los 3 000 m.s.n.m; y de reascenso (tipo 2) que afecta a
naturaleza, los deportes de montaa, la facilidad para
nativos y residentes de grandes alturas cuando retornan a
hacer viajes y la necesidad de trabajar en dichas reas,
sus lugares, luego de permanecer das semanas a baja
actualmente las enfermedades de la altura son un problema
altitud12,13.
de salud pblica en todo el mundo3,4. Tambin son un
problema en el Per, dado que nueve millones de habitantes El diagnstico de EPA es clnico; se utilizan criterios de
(30%) viven por encima de los 2 000 m.s.n.m5 consenso (Lake Louise Consensus) que deben observarse
en un contexto de ascenso reciente a la altura e incluye por
El edema pulmonar de altura (EPA) se define como la
lo menos dos sntomas (disnea de reposo, tos, debilidad
presencia de insuficiencia respiratoria aguda debido
disminucin en el rendimiento fsico, dolor torcico
congestin pulmonar) y por lo menos dos signos
1 Mdico Internista. Jefe del Departamento de Medicina del Hospital Vctor
Ramos Guardia de Huaraz- MINSA, Ancash, Per. Profesor Asociado de la
(crepitantes sibilantes, cianosis central, taqupnea y
Universidad Nacional Santiago Antnez de Mayolo, Ancash, Per. taquicardia)14.

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Edema pulmonar agudo de reascenso: Caso observado en Huaraz, Ancash, Per.

En el presente artculo se reporta un caso de EPA de cardiopulmonares anteriores. Esta era la quinta vez que
reascenso observado en un adolescente nativo de grandes regresaba de Lima y nunca le sucedi algo parecido.
alturas, que acudi al Hospital Nacional del Ministerio de Presin arterial de 90/60 mmHg, pulso en 149 por minuto,
Salud: Victor Ramos Guardia de Huaraz, Ancash, Per frecuencia respiratoria en 37 por minuto, temperatura
36,5 C, Saturacin de O 2 en 71%. Se le encuentra
REPORTE DEL CASO quejumbroso, polipneico, diafortico, hipoactivo, decado,
cianosis peribucal y del lecho ungueal, nauseoso, afebril,
Varn de 17 aos, natural y procedente de Recuay (3 400 piel fra, tose con esputo rosado. No edemas, ictericia ni
m.s.n.m), Ancash, estudiante, soltero, que ingresa por adenomegalias. Lengua saburral, cuello cilndrico, no se
emergencia por presentar disnea, tos, hemoptisis, dolor palpa tiroides, no injurgitacin yugular. Trax simtrico,
torcico, dolor abdominal y vmitos. mvil con la respiracin, con tirajes intercostales,
El tiempo de enfermedad es de aproximadamente 12 horas pulmones con crepitantes diseminados en ambos campos
con una forma de inicio insidiosa y curso progresivo. pulmonares.la radiografa de torax se muestra en la Figura
1. Sistema cardiovascular con ruidos cardiacos rtmicos,
Paciente refiere que estuvo tres semanas de vacaciones en
taquicrdicos, pulsos perifricos filiformes, no se ausculta
Lima, retornando a su pueblo en aparente buen estado de
soplos. Abdomen blando, depresible, leve dolorabilidad
salud el 27/01/08 a las 20.00 horas. Al da siguiente muy
difusa a la palpacin profunda, no visceromegalia,
temprano hace un recorrido de 40 minutos hasta la puna
Glasgow de 15. Datos auxiliares: Hb: 19,20 g/dl, Hto: 60%,
donde cuida su ganado, regresando a su casa alrededor
leucocitos 13 000 (Ab: 12, Seg: 78, Eo: 0, Bas: 0, Mon: 6,
de las 18.00 horas; dos horas despus presenta tos seca
Linf: 4%), rea 25 mg/dl, creatinina: 0,96 mg/dl.
al inicio y luego se hace exigente, con expectoracin
hemoptoica (rosada), dolor torcico, disnea, debilidad, dolor Tratamiento: oxgeno suplementario con mscara,
abdominal en hemiabdomen superior y vmitos. Niega reposo absoluto, metoclopramida, espasmoantalgina,
fiebre, diarrea, molestias respiratorias previas y problemas ciprofloxacino, furosemida, cedilanid, hidrocortisona,

1 2

29-01-08 30-01-08

3 4

31-01-08 01-02-08

Figura 1, Figura2, Figura 3 y Figura 4


Serie de radiografas del trax registradas diariamente. Inicialmente se observa infiltrado alveolar difuso tipo moteado en ambos campos pulmonares, las regiones
basales estn menos comprometidas y el corazn es de tamao normal. Asimismo, se muestra la progresiva regresin del edema pulmonar.

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nifedipino, nebulizaciones con fenoterol y SPE con personas susceptibles son saludables y sin enfermedad
aminofilina en el frasco. Evoluciona favorablemente a las cardiopulmonar aparente que al ser expuestas
48 horas siendo dado de alta en estado asintomtico.
a la altura desarrollan vasoconstriccin hipxica extensa
pero no uniforme, heterognea, con hipertensin pulmonar
debido a la presencia de reas focales de presin, desgarro y
DISCUSIN sobreperfusin en el flujo vascular; todo esto produce falla
El caso reportado correspondi a un nativo poblador de endotelial, prdida del fluido capilar y edema pulmonar
grandes alturas que desarroll EPA de reascenso y reuni no cardiognico2,20En modelos animales se demostr que
los criterios diagnsticos que son fundamentalmente la hipertensin capilar causa insuficiencia de estrs en la
clnicos observados durante el ascenso reciente a las delgada pared vascular con prdida de fluidos, protenas
grandes alturas14. La radiografa del trax y la hipoxemia y eritrocitos2. Esto explica la naturaleza heterognea,
medida por el oxmetro de pulso, contribuy a precisar en parches, del edema pulmonar en cuyo fludo se han
el diagnstico y excluir otros transtornos. En la mayora detectado varias citocinas, cuya liberacin nuevamente
de casos, los sntomas iniciales se presentan entre las 6 incrementa la permeabilidad de la membrana alveolar
y 48 horas despus del ascenso rpido a alturas mayores y el reclutamiento de ms leucocitos por quimiotaxis20.
de 3 000 m.s.n.m, es raro y no aparece despus del Estudios recientes en personas susceptibles revelaron
quinto da, a menos que se ascienda nuevamente a mayor que las alteraciones tempranas se deben a efectos
altura; probablemente debido a que la hipoxia alveolar hemodinmicos que tambin involucra deficiencia en
induce el remodelamiento vascular conjuntamente con el aclaramiento del fludo alveolar, y que el proceso
vasoconstriccin2,15. Se ha postulado que en el EPA de inflamatorio es un evento tardo20.
reascenso, parte del msculo liso vascular contenido
Por ser una condicin potencialmente fatal, el paciente
en los capilares pulmonares sufre involucin, durante
con EPA requiere manejo mdico de emergencia; existe
el tiempo que el individuo permanece a baja altitud 2.
un gran contraste entre la compleja fisiopatologa y la
El diagnstico diferencial del EPA debe hacerse con
simplicidad del tratamiento y evolucin de la enfermedad6.
la neumona, insuficiencia cardiaca, bronquitis, asma,
El tratamiento de eleccin es la mejora inmediata de la
sndrome de hiperventilacin, tapones de moco, infarto
oxigenacin mediante: oxigeno suplementario, cmara
agudo del miocardio y embolia pulmonar3.
hiperbrica (bolsa de Gamow Certec) el rpido
El EPA de reascenso se ha observado en el Per desde hace descenso a una menor altura21,22. La dramtica respuesta a
muchos aos; el nativo que reasciende a la altura tiene la terapia con oxgeno se debe a que reduce la presin de
mayor susceptibilidad, son comunes los ataques repetidos la arteria pulmonar (PAP) en un 30 a 50%, incrementa la
en un mismo individuo, siendo ms frecuente en nios y PaO2 y reduce el flujo sanguneo y volumen cerebral3,22.
adolescentes que en adultos13,16. En la altura, los nios En montaistas con EPA a 4 559 m.s.n.m. el tratamiento
tienen mayor reactividad vascular pulmonar que los adultos con nifedipino (20 mg de liberacin prolongada tomada
debido a que las pequeas arterias pulmonares tienen cada seis horas), produjo alivio persistente de los sntomas,
mayor masa muscular (muscularizacin de las arteriolas) mejora en el intercambio gaseoso y resolucin radiogrfica
y tono muscular incrementado, por lo que la actividad a las 34 horas; no hubo hipotensin arterial21. El nifedipino
vasomotora es mayor y son hiperreactivos en relacion es un calcio antagonista que acta como vasodilatador de
con los adultos17. Aunque el caso fue de un adolescente la circulacin sistmica y pulmonar, pero con la activacin
nativo de grandes alturas (3 400 m.s.n.m) y era la quinta simptica en las grandes alturas, el efecto vasodilatador
vez que retornaba de la costa (Lima), llam la atencin sistmico es insignificante21. De forma experimental, el
el cuadro clnico-radiolgico severo y el inadecuado nifedipino protege el endotelio y promueve la formacin
manejo mdico en la Emergencia del hospital; a pesar de xido ntrico23-25, tambin reduce la PAP en un 30 %;
de un reciente congreso mdico realizado sobre el tema pero apenas incrementa la presin parcial de oxigeno
en nuestro medio (18). Ocurre que la presentacin inicial arterial3.
de estos casos es espectacular e impactante cuando se le
En reas donde se dispone de asistencia mdica (hospital
observa en la Emergencia de un hospital andino, adems
centro de salud), el tratamiento vasodilatador no es
la gravedad del paciente no permiti inicialmente recoger
estrictamente neCsario debido a que el reposo en cama
la informacin adecuada para la toma de decisiones, falta
y soporte de oxigeno durante 24 a 48 horas permite el
experiencia en muchos mdicos especialistas debido a que
alivio de los sntomas en algunas horas y la recuperacin
este proceso patolgico no se observa en la Costa y no se
clnica completa en dos a tres das8,21. En el Per, desde
menciona en los libros de texto ordinarios.
hace varias dcadas el profesor Emilio Marticorena25,26 ha
El EPA es un edema pulmonar no cardiognico, asociado reportado que el manejo combinado de reposo absoluto
con hipertensin pulmonar y elevada presin capilar3. La en cama y oxigeno suplementario fu ms eficaz, incluso;
patognesis es compleja y an tema de estudio, la evidencia slo con el reposo en cama fue suficiente y as trataron
seala que se desencadena por la hipertensin pulmonar el EPA en el Hospital de Chulec- La Oroya a 3 730
como resultado de vasoconstriccin pulmonar hipxica; m.s.n.m24,25,26. Tambin mencionaron que los corticoides
tambin tienen un rol los mediadores vasoactivos (xido orales o endovenosos, isoprotenerol, digitlicos, diurticos,
ntrico y endotelina-1) y el epitelio alveolar2,10,19. Las morfina y aminofilina

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Edema pulmonar agudo de reascenso: Caso observado en Huaraz, Ancash, Per.

son ineficaces y potencialmente peligrosos. Recientemente, 13. Hultgren HN, Marticorena EA.High altitude pulmonary
nuevamente se ha enfatizado que no existe evidencia edema. Epidemiologic observations in Peru. Chest 1978; 74
que soporte el uso de diurticos, morfina, digoxina (4): 372-376.
acetazolamida10,20; se puede usar dexametasona slo si se 14. Maloney JP, Broeckel U.Epidemiology, risk factors, and
observa compromiso cerebral asociado20. Los antibiticos genetics of high-altitude-related pulmonary disease. Clin Chest
estn indicados si hay evidencia de infeccin. El ingreso Med 2005; 26:395-404.
a la UCI, intubacin endotraqueal, ventilacin mecnica 15. Silva Jugo G. Edema agudo pulmonar de altura: cuadro
y cateterismo central de la arteria pulmonar; no son clnico. Diagnstico 1984; 14 (5): 139-141.
neCsarios. Los beta agonistas inhalados pueden ser tiles
en la prevencin y tratamiento del EPA porque incrementan 16. Hultgren HN, Lpez CE, Lundberg E, Miller H. Physiologic
studies of pulmonary edema at high altitude. Circulation 1964;
la reabsorcin del fludo alveolar y disminuyen la PAP27.
29: 393-408.
El uso clnico del xido ntrico y los inhibidores de la
fosfodiesterasa (sildenafilo y tadalafilo), pueden ser tiles 17. Pealoza D.Circulacin Pulmonar. En Monge CC, Len-
en el futuro2,21. Velarde FS. El reto fisiolgico de vivir en los Andes. Lima Per,
IFEA/UPCH, 2003:135-206.
Finalmente, debido a que las personas con historia previa de
18. Colegio Mdico del Per- Consejo Regional XI Huaraz. II
EPA tienen mayor riesgo de volver a hacer la enfermedad si Congreso Internacional de Medicina en la Altura y I Jornada
nuevamente se exponen a la altura, es neCsario prevenir Internacional de bartonelosis. Huaraz; 27,28 y 29 de Septiembre
estas recurrencias con la administracin del nifedipino (20 del 2007.
a 30 mg de liberacin prolongada tomada dos veces al da);
19. Schoene R. Unraveling the mechanism of high altitude
iniciar un da antes del ascenso y continuar durante dos
pulmonary edema. High Alt Med Biol 2004; 5(2):125-135.
das al alcanzar la mxima altitud4,22,28. A las personas que
hacen EPA por debajo de los 3 000 m.s.n.m, se les debe 20.Milledge JS. Altitude medicine and physiology including heat
recomendar un estudio ecocardiogrfico para descartar and cold: A review. Travel Med Infect Dis 2006; 4:223-237.
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