FIEBRE REUMATICA AGUDA

Dr. Fernndez Jos Luis - Mdico Infectlogo

Hospital Escuela de Agudos Dr. Ramn Madariaga
Fiebre Reumtica
Aguda
Tambin llamada Reumatismo
poliarticular agudo, Enf. de Bouillaud,
Artritis reumtica aguda, Poliartritis
reumtica aguda .
Aunque la denominacin reumtica
(del griego, rheo: correr) se refiere a la
afectacin articular, que es la ms
llamativa, la gravedad de la
enfermedad depende, sin duda, de la
frecuente afectacin cardiaca.
La denominacin FRA se debe a que la
forma aguda clsica se presenta con
fiebre e inflamacin articular.
Definicin

Enfermedad Exudativa y proliferativa en el tejido

caracterizada conectivo de articulaciones, corazn,
por lesiones tejido celular subcutneo y sistema
inflamatorias nervioso central.
No hay invasin Manifestaciones extremadamente
directa de los tejidos variables y pueden presentarse
por el estreptococo aisladamente (formas puras) o bien
del grupo A en los asociadas.
tejidos afectados.
No existe una pruebas de laboratorio
patognogmnica.
En todos los casos hay que demostrar la
existencia de una infeccin
estreptocccica reciente.
 Cardiopata Reumtica
Afecta 20 millones de personas
en el mundo.
Una de las principales causas
de muerte de origen
cardiovascular en antes de la 5
dcada de la vida.
Fiebre Reumtica
Nios de 5-15 aos. (15%
portadores asintomticos de
estreptococo)
15.2/1000 hab.
Climas templados.

Invierno.

GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal
Pharyngitis. Circulation. 2009;119:1541-1551.
PARKS T, KADO J, COLQUHOUN S, et al. Underdiagnosis of acute rheumatic fever in primary care settings in a developing
country. Tropical Medicine and International Health. 2009; 14(11):14071413.
Sndromes Clnicos
Artritis 70% El signo principal, el ms frecuente, y
precoz, pero el menos especifico.
Mayor posibilidades de error diagnstico

Carditis 50% Es la ms temida, puede dejar secuelas

por la lesin crnica y progresiva sobre
vlvulas cardiacas. Aparece 1 a 2
semanas despus de artritis.

Corea 15% Muy especfico, tardo

Ndulos subcutneos 5- 10%

Eritema Marginado < 5% Menos Frecuentes muy especifico
Cul es la La FR junto con la Enf. de Kawasaki son
importancia FRA? las causas ms frecuentes de cardiopata
adquirida de la de la infancia.

Excepto el corazn, el En vlvulas cardiacas las secuelas

resto de los tejidos cicatrizales que aparecen meses o aos
afectados las despus, o bien luego de sucesivos brotes
manifestaciones son (dada la predisposicin a sufrir episodios
siempre autolimitadas recurrentes tras infecciones ulteriores por
necesitando nicamente EBHGA) conducen a la insuficiencia o a la
alivio sintomtico. estenosis.
Profilaxis antimicrobiana continua
previene eficazmente las recidivas de FR
en pacientes reumticos.
Etiologa
Cmo surge la Complicacin no supurativa y tarda de
enfermedad? una infeccin farngea producida por
Estreptococo B Hemoltico del grupo A
(EBHGA) y no por infecciones de otras
reas.
Faringitis bacteriana por EBHGA 15-
30% en nios, 5-20% en adultos.
Periodo de Latencia 2 3 semanas posterior a una infeccin
Si farngea. Por esto se la considera
una enfermedad meta-estreptoccica de
patogenia inmunolgica.
Infeccin 30% sntomas evidentes
estreptoccica de la No 30% sntomas leves (no significativo)
garganta siempre es 30 % asintomtica
sintomtica?
Hay que hacer Estudios prospectivos de FRA primaria y
hisopados para No recidivante han demostrado que la
detectar portadores? enfermedad solo aparece tras una
infeccin estreptocccica
inmunolgicamente significativa.
Slo el 3% de la poblacin con faringitis
provocada por el EBHGA no tratadas o
incorrectamente tratada es seguida de
fiebre reumtica.
El tratamiento apropiado de las faringitis
estreptocccicas previene la FRA en la
mayora de los casos (prevencin
primaria).
Patogenia
Teora 1 Efectos txicos de los productos
estreptoccicos especialmente la
estreptolisina S y O que son capaces de
inducir lesin tisular
Teora 2 Reaccin similar a la enfermedad del
suero (deposito de complejo antgeno
anticuerpo) sobre tejido tisular.

Teora 3 La ms Fenmenos autoinmunitario inducido por

aceptada la semejanza de ciertos antgenos
estreptoccico con multitud de antgenos
tisulares humanos.
 Incluso en epidemias de faringitis
exudativas, la FR solo afecta a una
pequea proporcin, habla de la
susceptibilidad del husped.
Cualquier persona Predisposicin gentica a la enfermedad
puede padecer FR? No dada por la tendencia a afectar ms de
un miembro de una familia y la tendencia
de la recurrencia de los ataques.
Se ha observado una asociacin
estadstica entre ciertos HLA clase II y FR
Cualquier SBHGA Ciertos serotipos reumatgenicos
puede causar FR? determinado por la protena de
superficie M (1,3,5,6,1418,19,24),
No desencadenan una respuesta inmune
exagerada en ciertos huspedes
susceptibles, provocando que los
anticuerpos reaccione en forma cruzada
contra componentes tisulares humanos.
Epidemiologa
El ataque inicial es ms comn en nios y
adultos jvenes de 5 a 15 aos de edad,
raramente se presenta antes de los 5
aos y despus de los 30 (20% de los
casos).

Despus de los 15 aos el compromiso

cardaco y cerebral es infrecuente.

Factores Escasos recursos econmicos.

ambientales Hacinamiento
No consultar al mdico para tratamiento
adecuado de la faringitis.
Cuadro clnico
Todo cuadro clnico Manifestaciones Fiebre, palidez, anorexia, astenia,
se acompaa de generales perdida de peso, epistaxis, taquicardia,
vomito, sudoracin,

Poliartritis y Son manifestaciones precoces de la

Carditis enfermedad y aparecen en el primer
mes

En la Corea Por ser tarda no va acompaado de

manifestaciones generales.
 Poliarticular, simtrica y migratoria
(articulaciones en pleno periodo
inflamatorio otras en periodo de
comienzo y otras en periodo de
remisin).
Manifestaciones Sumamente dolorosa con toda la
articulares ttrada de Celso y con impotencia
funcional.
En general se afecta grandes
articulaciones de MI, rara en pequeas
articulaciones y columna
En general duran menos de 1 semana.
La respuesta a la aspirina es rpida y
puede frenar la migracin a otra
articulacin.
 El corazn se complica totalmente como
una pancarditis. En el miocardio afecta
el tejido valvular y mural 1 lesiona V.
mitral, 2 la V. aortica y tricspide y
raramente la V pulmonar
Carditis A veces la 1ra manifestacin es
taquicardia durante el sueo, arritmias
transitorias, soplo de IM, soplo de
Carey Coombs (diastlica de EM
relativa. Agrandamiento progresivo de
silueta cardiaca en Rx trax.
El diagnostico es fundamentalmente
clnico y basados en la auscultacin, rx
de trax, ECG y ecocardiograma
bidimensional y doppler color.
Corea Sindenham Tardo 3 a 6 meses despus infeccin
estreptoccica.
Predomina en mujer 2:1
No hay Al inicio cambio en el carcter y la
Tambin llamado mal manifestaciones afectividad , le sigue disminucin de
de San Vito generales los fuerza muscular, torpeza en los
movimientos y luego movimiento
involuntarios incoordinados (sin
finalidad). Puede durar semanas o
mese, pero se autolimita. Mejora con
el sueo
Reactantes fase Pueden ser buscados por el
aguda y ASTO observador
pueden ser negativas
 Ndulos de <2 cm de dimetros, sobre
cuero cabelludo en los tendones
extensores, en los paravertebrales.

Mviles, no dolorosas

Ndulos Muy
subcutneos especficos

Cubiertas por piel normal

Buscarlos siempre
Eritema Marginado macula eritematosa , no pruriginoso,
no dolorosa no descama, borde bien
ntido rodeando piel sana de 1 a 2
cm.
Mas comn en tronco y raz de
miembros.
Muy
especficos Puede confluir
Fugaz
Respeta la cara

Se acenta con la aplicacin de

toallas o baos con agua caliente.
Diagnostico
Pruebas que permiten Cultivo de Positivo solo 8%
detectar infeccin Fauces
estreptoccica
reciente, no aval
diagnostico
Realizar 2 o 3 ASTO Positivo en el 80% de los casos.
determinaciones con Anticuerpos anti Se jerarquiza si hay aumento de 2
intervalos 10 a 15 estreptoccico diluciones entre una y otra muestra
das

Otros: STZ o Test Anticuerpo anti varias exoenzimas de

Anti DN ASA Streptozime SBHGA positivo 100%. Alta
Anti Hialurinidaza sensibilidad pero Baja especificidad.
Diagnostico
Reactantes de fase Eritrosediemtacin
aguda Protena C Reactiva
Proteinograma
Complementemia
Mucoprotenas

Enzimas que permiten LDH

determinar dao TGO
tisular mioardico CPK
CPKMB
Diagnostico Clnico
 CRITERIOS DE JONES

Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-
573. MADDEN S y KELLY L. Update on acute rheumatic fever. Canadian Family Physician. 2009;55:275-278.
 Casos Porcentaje
FR 446 64%
PSEUDO FR 254 36%
Total Pacientes Diagnosticados 700 100%
como FR
 Tabla 1. Asociacin de signos y sntomas que llevaron a error diagnostico

(Cuttica R., Arg Argent Ped 1980, 3:346-352)

ASTO elevado + artralgias y mialgias 53 21%

ASTO elevado + artralgias ,mialgias, fiebre 32 13%

ASTO elevado + artralgias, mialgias, fiebre, ERS 29 11% 162

ASTO elevado + artritis, ERS, fiebre 20 8%

ASTO elevado + artralgias, mialgias, soplos 18 7%

ASTO elevado + artritis 10 4%

Otras asociaciones sin elevacion de ASTO 92 36% 92

Total 254
 CRITERIOS DIAGNSTICOS
2 Criterios mayores. Recurrencia: Un
Primer o 1 Criterio mayor y 2 menores. nuevo episodio de
fiebre reumtica
episodio +
Evidencia de infeccin estreptocococica previa. seguida de otra
infeccin
estreptocccica, 8
Recurrencia 2 Criterios mayores. semanas despus
s/afeccin o1 Criterio mayor y 2 menores.
+
de terminar el tto.

cardiaca Evidencia de infeccin estreptocococica previa. Indicadores

recurrencia:
Recurrencia 2 Criterios menores
1)Nuevo murmullo
o cambios en el
c/afeccin + preexistente.
cardiaca Evidencia de infeccin estreptocococica previa. 2) Soplo
pericrdico u otra
evidencia de
Corea y SIN NECESIDAD DE Criterios menores NI pericarditis.
cardiopata 3) FCC
Infeccin estreptocccica previa. s/explicacin
reumtica aparente +
cardiomegalia.

Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.
 CRITERIOS

Carditis Carditis
Rebote Recada subclnica indolente
Paciente
Empeoramiento asintomtico ICC, soplo y
Manifestacion de los sntomas cardiomegalia
con ECO
es 4-6 an con anormal. persistentes.
semanas tratamiento.
despus de Pocos o ningn
Se presenta en
suspender el Generalmente el 30% de las sntomas de
tratamiento. acompaado coreas. carditis.
de carditis.

Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.
 DIAGNSTICO

MARIJON E, CELERMAJER D, TAFFLET M, et al. Rheumatic Heart Disease Screening by Echocardiography. Circulation.
2009;120:663-668.
 DIAGNSTICO

MARIJON E, CELERMAJER D, TAFFLET M, et al. Rheumatic Heart Disease Screening by Echocardiography. Circulation.
2009;120:663-668.
 DIAGNSTICO

MARIJON E, CELERMAJER D, TAFFLET M, et al. Rheumatic Heart Disease Screening by Echocardiography. Circulation.
2009;120:663-668.
 DIAGNSTICO

MARIJON E, CELERMAJER D, TAFFLET M, et al. Rheumatic Heart Disease Screening by Echocardiography. Circulation.
2009;120:663-668.
 Clase Caractersticas clnicas

I Poliartritis o Corea

II Carditis sin agrandamiento cardaco

Clasificacin de FR segn R. III Carditis con agrandamiento cardaco

Kreutzar modificada
IV Carditis con insuficiencia cardaca inicial

Carditis crnicamente activa

V

VI Valvulopata residual
a) Sin agrandamiento cardaco
b) con agrandamiento cardaco
c) Con Insuficiencia cardaca
Esquema de
tratamiento de la FR
Clase Penicilina G Aspirina 50/mg/kg/da
I benzatnica
1200000 UI
II Aspirina 50/mg/kg/da
III Cada 15 das Prednisona 1 -2 mg/kg/da
el primer mes

IV Prednisona 1 -2 mg/kg/da
V Y luego cada Prednisona 1 -2 mg/kg/da
28 das
(prevencin
VI secundaria) No
Profilaxis secundaria
Considerar