BAB I

PENDAHULUAN

A. Judul

Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman Dan Nyaman Nyeri Pada

Tn.B: Cidera Kepala Ringan Di Ruang Barokah RSU PKU Muhammadiyah Gombong.

B. Latar Belakang Masalah

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada

kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Cidera

kepala sering kita jumpai dilapangan, di dunia diperkirakan 100.000 orang meninggal

setiap tahunnya dan lebih dari 700.000 mengalami cedera cukup berat yang memerlukan

perawatan dirumah sakit.

Dari hasil penelitian menurut Walter et al pada tahun 2005 menunjukan bahwa klien

cedera kepala ringan mengalami nyeri kepala, beberapa penelitian menemukan bahwa 38%

klien cedera kepala mengalami accute post traumatik headeche (ATPH) dengan gejala

paling sering pada daerah frontal dan tidak ada hubungannya dengan berat luka

cedera, juga dikatakan oleh Oshinsky pada tahun 2009 bahwa klien trauma kepala ringan

akan mengalami nyeri pada minggu pertama setelah trauma, dari hasil penelitian

sebelumnya juga menunjukan bahwa dari 297 klien cedera kepala mengalami nyeri

kepala 3 hari sampai 1 minggu. Dari hasil penelitian menurut Lenaerts and Couch pada

tahun 2004 didapatkan hasil

37 % klien mengalami nyeri kepala tension, 27 % migraine dan 18 % cercicogenik.

Di Indonesia Kecelakaan lalu lintas merupakan salah satu penyebab terbanyak

terjadinya cedera kepala. Korban umumnya berusia muda atau dalam usia produktif. Hal

itu terungkap
 dengan adanya peluncuran buku Ilmu Bedah Saraf Satyanegara Edisi IV dan Symposium

of Recent A dvances on Head and Spinal Injury di Jakarta pada hari Sabtu 27 November

2010 guna meningkatkan ilmu pengetahuan di bidang kedokteran, khususnya ilmu bedah

saraf. Semakin maju perekonomian sebuah negara, semakin tinggi pula angka cedera

kepala. Di Indonesia, kasus cedera kepala karena kecelakaan lalu lintas paling sering

ditemui. Terlebih lagi dengan semakin besarnya jumlah pengendara sepeda motor, terutama di

kota-kota besar.

Menurut Prof. Satyanegara dan Anna Lusia Kus dalam health. compas 2010 mengatakan,

peningkatan cedera kepala dan tulang belakang menyebabkan angka kematian dan

kecacatan permanen yang tinggi. Dalam menangani trauma, diupayakan angka kecacatan

serendah mungkin. Diagnosis dini dan penanganan secepat mungkin merupakan hal

penting dalam mengatasi cedera kepala. Jika sudah terkena batang otak akan sangat sulit

ditangani. Hampir setengah kasus cedera otak disertai dengan cedera tulang belakang, 20

persen hingga 57 persen cedera tulang belakang dapat mengakibatkan cedera pada organ

lain.

Gejala klinis nyeri klien cedera kepala ringan ada beberapa tipe yang antara lain: nyeri

kepala migraine, nyeri kepala kluster, nyeri kepala tension dan nyeri kepala cercicogenik.

Penulis tertarik untuk mengambil judul Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan

Gangguan Rasa Aman Dan Nyaman Nyeri Pada Tn.B: Cedera Kepala Ringan Di Ruang

Barokah RSU PKU Muhammadiyah Gombong karena penulis ingin memberikan

informasi tentang cara mengurangi rasa nyeri dengan non farmakologi dan memberikan

asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan rasa aman nyeri.

C. Tujuan Penulisan

Tujuan penulis ada 2 bagian yaitu:

1. Tujuan umum
 Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cidera kepala ringan.

2. Tujuan khusus

a. Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang berhubungan

dengan cidera kepala ringan.

b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan cidera kepala ringan.

c. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil dari pengkajian pada klien dengan cidera

kepala ringan.

d. Mahasiswa mampu menyusun rencana tindakan pada klien dengan cidera kepala ringan.

e. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan cidera kepala

ringan.

f. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada klien dengan

cedera kepala ringan.

g. Mahasiswa mampu mendokumentasikan tindakan keperawatan pada klien dengan

cidera kepala ringan.

D. Pengumpulan Data

Adapun metode pengumpulan data yang digunakan penyusun dalam penyusunan karya

tulis ini adalah sebagai berikut:

1. Observasi-partisipasif

Penulis melakukan pengamatan dan turut serta dalam melakukan tindakan

pelayanan keperawatan.

2. Interview

Penulis melakukan pengumpulan data dengan tanya jawab dengan klien dan

keluarga.
3. Studi literature/dokumentasi

Penulis melakukan pengumpulan data dengan studi literature dan juga

dokumentasi rekam medik.

 BAB II

KONSEP DASAR

A. CIDERA KEPALA RINGAN

1. Definisi

Cedera kepala ringan adalah keadaan pingsan yang berlangsung tidak lebih dari

10 menit akibat dari trauma kepala yang tidak disertai muntah, tampak pucat (Haryono,

2005).

Cedera kepala ringan adalah gangguan fungsi normal jaringan otak. Klien

mungkin mengeluh nyeri kepala vertigo karena trauma (trauma tumpul atau trauma

tusuk). (Netina, 2006).

Cedera kepala ringan adalah salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama

pada kelompok usia produktif, sebagian besar terjadi karena kecelakaan lalu lintas.

(Mansyoer, 2005).

Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa cidera kepala ringan adalah

gangguan fungsi otak normal karena trauma yang disertai dengan keadaan pingsan

yang berlangsung tidak lebih dari 10 menit dan tidak disertai kerusakan jaringan otak

akibat trauma kepala.

2. Etiologi

Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, dan

cedera olah raga, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau peluru.

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab terbesar kematian dan kecacatan

utama pada usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Di
 samping penanganan dilokasi kejadian dan transportasi korban ke rumah sakit,

penilaian dan tindakan awal diruang gawat darurat sangat menentukan pelaksanaan dan

prognosis selanjutnya (Mansyoer, 2005).

3. Patofisiologi

Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya

kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan

gangguan biokimia otak seperti penuruna adenosis tripospat , perubahan

permeabilitas vaskuler, patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu

cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan

suatu proses biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan

dapat memberi dampak kerusakan jaringan otak. Pada cedera kepala sekunder terjadi

akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia, iskemia dan

perdarahan. Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural

hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura

hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan

subaraknoid dan intra cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah didalam

jaringan cerebral. Kematian pada penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi

karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi

jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).

Infeksi, fraktur tengkorak atau luka terbuka dapat merobekan membran

meningen sehingga kuman dapat masuk. Infeksi meningen ini biasanya berbahaya

karena keadaan ini memiiki potensi menyebar ke sistem saraf yang lain (Gustiawan

2010).
 PC yang tinggi dan P yang rendah akan memberikan prognosis yang kurang

baik, oleh karenanya perlu dikontrol P tetap > 90 mmHg, Sa > 95% dan PC 30

50 mmHg atau mengetahui adanya masalah ventilasi perfusi atau oksigenasi yang

dapat meningkatkan TIK.

Berdasarkan kerusakan jaringan otak, kontusio serebri merupakan gangguan

fungsi neurologik ringan tanpa adanya kerusakan struktur otak, terjadi hingga

penurunan kesadaran kurang dari 10 menit atau tanpa amnesia, mual muntah dan

nyeri kepala, komusio serebri (memar): gangguan kerusakan neurologik disertai

kerusakan jaringan otak tetapi kontinuitas jaringan otak masih utuh, hingga penurunan

kesadaran lebih dari

10 menit.

Tipe trauma kepala terbagi menjadi 2 macam, yaitu trauma terbuka,

menyebabkan fraktur terbuka pada tegkorak, laterasi durameter, dan kerusakan

otak jika tulang tengkorak menusuk otak, trauma tetutup: menyebabkan kontusio

serebri gegar otak adalah merupakan bentuk trauma kapitis ringan, komusio serebri

atau memar merupakan perdarahan kecil pada otak akibat pecahnya pembuluh darah

kapiler, hal ini bersama- sama dengan rusaknya jaringa saraf atau otak yang

menimbulkan edema jaringan otak di daerah sekitarnya, bila daerah yang mengalami

cidera cukup luas maka akan terjadi peningkatan tekanan intracranial. (Wahjoepramono,

2005).

4. Manifestasi Klinis

Tanda-tanda dari terjadinya cedera kepala ringan adalah pingsan tidak lebih dari

10 menit, tanda-tanda vital dalam batas normal atau menurun, setelah sadar timbul

nyeri, pusing, muntah, GCS 13-15, tidak terdapat kelainan neurologis.

 Gejala lain cedera kepala ringan adalah pada pernafasan secara progresif

menjadi abnormal, respon pupil mungkin lenyap atau progresif memburuk, nyeri

kepala dapat timbul segera atau bertahap seiring dengan tekanan intrakranial, dapat

timbul muntah- muntah akibat tekanan intrakranial, perubahan perilaku kognitif dan

perubahan fisik pada berbicara serta gerakan motorik dapat timbul segera atau secara

lambat (Mansyoer,

2005).

5. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan klien cedera kepala ditentukan atas dasar beratnya cedera dan

dilakukan menurut prioritas, yang ideal penatalaksanaan tersebut dilakukan oleh tim

yang terdiri dari perawat yang terlatih dan dokter spesialis saraf dan bedah saraf,

radiologi, anastesi, dan rehabilitasi medik.

Klien dengan cedera kepala harus dipantau terus dari tempat kecelakaan, selama

transportasi: di ruang gawat darurat, unit radiology, ruang perawatan dan unit ICU

sebab sewaktu-waktu dapat berubah akibat aspirasi, hipotensi, kejang dan sebagainya.

Menurut prioritas tindakan pada cedera kepala ditentukan berdasarkan beratnya

cedera yang didasarkan atas kesadaran pada saat diperiksa.

a. Klien dalam keadaan sadar ( GCS : 15 )

1) Cedera kepala simpleks ( simple head injury )

Klien mengalami cedera kepala tanpa diikuti dengan gangguan kesadaran,

amnesia maupun gangguan kesadaran lainya. Pada klien demikian dilakukan

perawatan luka, periksa radiologi hanya atas indikasi dan kepada kelurga

diminta untuk mengobservasi kesadaran.

2) Kesadaran terganggu sesaat

 Klien mengalami penurunan kesadaran sesaat setelah cedera kepala dan saat

diperiksa sudah sadar kembali, maka dilakukan pemeriksaan foto kepala dan

penatalaksanaan selanjutnya seperti cedera kepala simpleks.

b. Klien dengan kesadaran menurun

1) Cedera kepala ringan atau minor head injury ( GCS : 13-15)

Kesadaran disorientasi atau not abay comand tanpa disertai defisit fokal

serebral. Setelah pemeriksaan fisik dilakukan perawatan luka, dilakukan foto

kepala, CT Scan Kepala dilakukan jika dicurigai adanya hematoma intrakranial,

misalnya ada interval lusid, pada follow up kesadaran semakin menurun atau

timbul lateralisasi, oservasi kesadaran, pupil, gejala fokal serebral disamping

tanda-tanda vital. Klien cedera kepala biasanya disertai dengan cedera multipel

fraktur, oleh karena itu selain disamping kelainan serebral juga bisa disertai

dengan kelainan sistemik ( Corwin, 2000).

6. Pemeriksaan penunjang

a. CT-Scan: untuk mengidentifikasi adanya SOL hemografi, menentukan ukuran

ventrikuler, pergeseran jaringan.

b. Angiografiserebral: menunjukan kelainan sirkulasi serebral seperti kelainan

pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan trauma.

c. EEG: untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya

petologis. d. Sinar X: mendeteksi adanya perubahan struktur tulang

(fraktur).

e. BAER ( Brain A uditori Evoker Respon ): menentukan fungsi korteks dan batang

otak. f. PET ( Position Emission Y omography ) menunjukan perubahan aktivitas

metabolisme

pada otak.
 g. Fungsi Lumbal CSS: dapat menduga adanya perubahan sub araknoid.

h. Kimia atau elektrolit darah: mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam

peningkatan TIK atau perubahan status mental.

(Donggoes, 2000).

7. Pathway Nyeri
Kecelakaan Merangsang reseptor
Tekanan
Luka tertutup Luka terbuka Kerusakan
integritas kulit
Kerusakan parenkim otak Kerusakan pembuluh darah

Hematoma Membran meningen robek

Tekanan intra kranial Port de entry mikroorganisme

Nyeri Penekanan pembuluh darah Resiko Infeksi

vena & LC S
Gangguan perfusi Aliran darah ke otak
jaringan serebral
Vasodilatasi pembuluh
Peningkatan PC
darah di otak
&
Penurunan P
Edema serebral

Tekanan intra kranial

makin
se Penekanan

pusat vasomotorik

Penurunan kesadaran

ketidak mampuan reflek Kelemahan otot

batuk

Hambatan mobilitas
Akumulasi sekret fisik
 Bersihan jalan nafas
tidak efektif

Bruner & Sudart, ( 2002 ). ; Corwin.,( 2000). ; Dongoes.,Dkk.(2000).

B. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Fokus pengkajian

Fokus pengkajian pada cedera kepala ringan menurut Doengoes ( 2000 ), meliputi:

a. Riwayat kesehatan meliputi: keluhan utama, kapan cidera terjadi, penyebab

cidera, riwayat tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat

kesehatan keluarga.

b. Pemeriksaan fisik head to toe.

c. Keadaan umum (tingkat kesadaran dan kondisi umum klien).

d. Pemeriksaan persistem dan pemeriksaan fungsional:

1) Sistem persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indera: penglihatan,

pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa).

2) Sistem persarafan (tingkat kesadaran atau nilai GCS, reflek bicara, pupil,

orientasi waktu dan tempat).

3) Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan jalan

nafas).

4) Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi dan irama, kualitas, dan frekuensi).

5) Sistem gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan/ minum,

peristaltik, eliminasi).

6) Sistem integumen (nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, lesi).

7) Sistem reproduksi .
8) Sistem perkemihan (nilai frekuensi BAK, volume BAB)

9) Pola Makan/cairan.

Gejala: mual, muntah, dan mengalami perubahan selera.

Tanda: muntah kemungkinan muntah proyektil, gangguan menelan (batuk, air

liur keluar,disfagia).

10)Aktifitas / istirahat

Gejala: merasa lemah, letih, kaku, kehilangan keseimbangan.

Tanda: perubahan kesadaran, letargie, hemiparese, cara berjalan tak tegap,

masalah keseimbangan, kehilangan tonus otot.

11)Belajar

Tanda: Kecemasan merupakan salah satu penyebab gangguan proses pikir

dalam hal pengetahuan dan kemampuan dalam merawat diri.

12) Sirkulasi

Gejala: normal atau perubahan tekanan darah.

Tanda: perubahan frekuensi jantung (bradikaria, takikardia yang diselingi

disritmia).

13)Integritas ego

Gejala: perubahan tingkah laku kepribadian (terang atau dramatis)

Tanda: cemas, mudah tersinggung, bingung, depresi dan impulsive.

14) Eliminasi

Gejala: inkontinensia kandung kemih atau usus megalami gangguan fungsi.

15) Neurosensori
 Gejala: kehilangan kesadaran, amnesia seputar kejadian, vertigo, kehilangan

pendengaran, Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya, kehilangan sebagian

lapangpandang, fotopobia.

Tanda: perubahan status mental (oreintasi, kewaspadaan, perhatian atau

konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi atau tingkah laku dan

memori). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris),

ketidakmampuan atau kehilangan penginderaan seperti pengecapan, penciuman dan

pendengaran. Waj ah tidak simetris, genggaman lemah tidak seimbang, reflek

tendon dalam tidak ada atau lemah, apaksia, hemiparese, kejang sangat sensitivitas

terhadap sentuhan dan gerakan.

16) Nyeri dan kenyamanan

Gejala: sakit kepala dengan intensitas dengan lokasiyangberbedabisanyasama.

Tanda: wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat,

gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.

(Doengoes, 2000)

2. Diagnosa keperawatan

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas.

b. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran

darah ke otak.

c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik.

d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan.

e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik.

f. Resiko infeksi berhubungan dengan imunitas port de entry mikroorganisme.

 g. Kurang pengetahuan tentang penyakit kondisi, prognosis dan program pengobatan

berhubungan dengan kurang informsi.

(J. Wilkinson, 2007).

1. Fokus intervensi

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan

nafas.

Tujuan :

1) Klien menunjukan pernafasan yang optimal.

2) Menunjukan kecepatan dan irama respirasi dalam rentang batas normal

3) Mempunyai jalan nafas yang paten.

Intervensi :

1) Monitor status neurologik

Rasional: untuk mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK.

2) Pantau status pernafasan klien ( kedalaman, frekuensi dan kecepatan nafas ).

Rasional: untuk mengetahui perkembangan status pernafasan klien.

3) Informasikan kepada klien dan keluarga teknik nafas dalam untuk

meningkatkan pola penafasan.

Rasional: untuk meningkatkan pola pernafasan klien.

4) Berikan tambahan sesuai kebutuhan

Rasional: untuk memenuhi kebutuhan klien.

5) Posisikan klien sesuai tingkat kenyamanan

Rasional: dengan posisi yang nyaman diharapkan status pernafasan klien dapat

meningkat.

( J. Wilkinson, 2007).
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran

darah ke otak.

Tujuan NOC:

1). Status Neurologis (0909)

Ketidakmampuan sistem saraf pusat dan perifer untuk menerima, memproses

dan menangapi respon dari dalam atau luar.

a) Mempunyai ukuran pupil, reaksi pupil yang seimbang (pupil kanan dan kiri

ukuranya 2 mm).

b) Terjadi penurunan tekanan intrakranial dari berat ke ringan.

c) Mampu bekomunikasi dengan baik.

d) Mempunyai fungsi motorik dan sensorik yang seimbang.

e) Mempunyai tanda vital yang normal (tekanan darah sistolik 100 -140

mmHg diastolik 60-90 mmHg, Nadi 60-100 x/m, respirasi rate 16-24

x/menit, temperatur tubuh 36-37,8 0C).

f) Mempunyai fungsi kognitif dan orientasi yang baik.

2). Tissue perfusion serebral (0406)

Keadekuatan darah mengalir ke otak untuk mempertahankan fungsi otak.

a) Tekanan intrakranial menurun ditandai dengan hilangnya gejala peningakatan

TIK (seperti mual, pusing, nyeri kepala, tekanan darah meningkat dll).

b) Tekanan sistolik dalam rentang 100-140 mmHg dan diastolik dalam rentang

60-90 mmHg.

(Sue Moorhed, 2008)

Intervensi NIC:
Neurologic monitoring (2620)

1) Monitor tanda tanda vital.

Rasional: untuk memantau status hemodinamik guna menentukan

perencanaan dan tindakan keperawatan yang baik.

2) Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi.

Rasional: dengan mengetahui AGD maka akan mengetahui seberapa besar

oksigen yang masuk ke otak, pupil menggambarkan fungsi otak.

3) Pantau atau catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan

keadaan normalnya.

Rasional: mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial

peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas, dan kemajuan atau resolusi

kerusakan sistem syaraf pusat.

4) Kaji fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara jika pasien sadar.

Rasional: perubahan dalam isi kognitif bicara merupakan indikator dari

lokasi atau derajat gangguan serebral.

5) Letakan kepala dengan posisi agak di tinggikan (0-45 0).

Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan

peningkatan sirkulasi serebral.

6) Kalaborasi pemberian oksigen, sesuai indikasi.

Rasional: menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi

serebral dan tekanan meningkat atau terbentuknya edema.

7) Kalaborasi dalam pemberian obat.

Rasional: membantu mempercepat proses penyembuhan

penyakit.
 (Gloria M, 2012)

c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik.

Tujuan:

1) Klien mampu melaporkan nyeri kepada penyedia perawatan.

2) Klien akan mampu menunjukan teknik relaksasi individual yang efektif untuk

mencapai kenyamanan.

3) Klien mampu menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan analgesik dan

non analgesik secara tepat.

Intervensi:

1) Minta klien untuk menilai nyeri pada skala 0 sampai 10

Rasional: untuk mengetahui tingkat nyeri yang dialami klien.

2) Lakukan pengakajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, intensitas, keparahan nyeri dan faktor pencetusnya.

Rasional: untuk mengetahui kondisi nyeri yang dialami klien secara

komprehensif.

3) Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi untuk mengurangi tingkat nyeri

sesuai dengan kenyamanan klien.

Rasional: untuk mengurangi nyeri dengan cara non farmakologi.

 4) Dukung adanya penggunaan agen farmakologi untuk pengurangan nyeri

Rasional: untuk mengurangi nyeri.

( J. Wilkinson, 2007 ).

d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan.

Tujuan :

1) Klien akan akan menunjukan penggunaan alat bantu secara benar dengan

pegawasan.

2) Klien mampu meminta bantuan untuk aktifitas mobilisasi sesuai

keperluan. Intervensi :

1) Ajarkan teknik ambulasi dan perpindahan yang aman.

Rasional: dengan teknik perpindahan yang aman diharapkan klien dapat

beraktifitas secara aman.

2) Anjurkan kepada keluarga untuk melakukan pengawasan terhadap aktifitas klien.

Rasional: untuk menjaga keamanan klien dalam beraktifitas.

3) Kaji kebutuhan klien akan bantuan pelayanan kesehatan.

Rasional: untuk mengetahui tingkat kebutuhan klien dalam mobilisasi.

4) Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan aktifitas klien.

Rasional: keluarga adalah orang terdekat klien yang harus ikut dalam proses

perawatan klien.

( J. Wilkinson, 2007).
e. Kerusakan integritas kulit: luka lecet dan luka robek berhubungan dengan faktor

mekanik.

Tujuan :

1) Klien dan keluarga akan menunjukan perawatan kulit yang optimal.

2) Menunjukan penyembuhan luka yang baik ditandai dengan pembentukan

nekrosis dan pengelupasan jaringan nekrotik.

Intervensi :

1) Lakukan perawatan luka secara rutin.

Rasional: untuk menjaga kebersihan luka.

2) Inspeksi luka setiap hari.

Rasional: Untuk mengetahui kondisi luka.

3) Kaji dan dokumentasikan tentang karateristik luka, bau luka, ada atau tidaknya

eksudat, ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi luka dan ada atau tidaknya

jaringan nefrotik.

Rasional: untuk mengetahui tingkat keparahan luka.

4) Ajarkan kepada klien dan keluarga tentang cara perawatan luka.

Rasional: agar klien dan kelurga dapat melakukan perawatan luka di rumah

dengan baik.

( J. Wilkinson, 2007).

f. Resiko infeksi berhubungan dengan port de entry mikroorganisme.

1) Tujuannya adalah risiko infeksi akan hilang dengan dibuktikan oleh

keadekuatan status imun klien, terbebas dari tanda dan gejala infeksi,

menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat.

2) Intervensi NIC:

a) Kaji tanda-tanda vital

Rasionalnya peningkaktan suhu sampai 38 0 C dalam 24 jam sangat

menandakan ifeksi.

b) Pertahankan teknik isolasi

Rasionalnya untuk menjaga tingkat kesterilan

c) Gunakan sabun antimikroba untuk cuci

tangan

Rasionalnya untuk membunuh mikroba

d) Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

Rasionalnya untuk membantu mencegah dan menghalangi penyebaran

infeksi. e) Pertahankan lingkungan aseptik selama tindakan ganti balut

Rasionalnya untuk menjaga tingkat

kesterilan f) Lakukan ganti balut secara

intermiten

Rasionalnya untuk menurunkan risiko infeksi luka post

operasi g) Tingkatkan intake nutrisi

Rasionalnya untuk meningkatkan proses penyembuhan.

h) Berikan terapi antibiotik bila perlu

 Rasionalnya untuk mencegah infeksi dan penyebaran ke jaringan sekirat

atau aliran darah.

g. Kurang pengetahuan tentang penyakit kondisi, prognosis dan program pengobatan

berhubungan dengan kurang informasi.

Tujuan:

1) Klien dan keluarga manyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi,

prognosis, dan proses pengobatan.

2) Klien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang di jelaskan.

3) Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang di jelaskan

perawat. Intervensi:

1) Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga.

Rasional: Untuk mengetahui sejauh mana tingkat pengetahuan klien dan

keluarga tentang penyakit.

2) Berikan pendidikan kesehatan.

Rasional: Untuk meningkatkan tingkat pengetahuan klien.

3) Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertanya.

Rasional: Agar bisa memberikan informasi yang dibutuhkan klien dan

keluarga. ( J. Wilkinson, 2007).

BAB III

RESUME KEPERAWATAN

A. Pengkajian
 Pengkajian dilakukan oleh Fery Bangkit Sahala pada tanggal 30 juli 2012 pukul
11.00

WIB pada Tn.B di ruang Barokah RS PKU Muhammadiyah Gombong.

1. Identitas Klien.

Tn.B berumur 28 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan SMU, pekerjaan

swasta, agama Islam, suku Jawa, bangsa Indonesia, status menikah, alamat Kuwaru,

Kuwarasan, Kebumen. Tanggal masuk 30 juli 2012, diagnosa medis CKR ( cidera

kepala ringan ).

2. Riwayat keperawatan

Klien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong pada tanggal 30 juli

2012 dengan perdarahan dihidung, mandibula terasa nyeri dan bibir tampak luka robek.

Pada saat dikaji pada tanggal 30 juli 2012 pukul 11:00 WIB, di ruang Barokah

kamar 3c didapatkan hasil, klien mengeluh nyeri pada bagian kepala dan bibir, skala

nyeri 7, timbul setiap saat, bertambah jika bergerak dan berkurang jika tidur, nyeri

terasa cekot-cekot, dan hanya timbul didaerah kepala dan bibir saja tidak menyebar.

Klien juga mengeluh sesak karena terpasang tampon, hidung terasa mampet.

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat dirumah sakit dan baru

kali ini mengalami kecelakaan lalu lintas dan dibawa kerumah sakit. Keluarga dan

klien juga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit

menurun seperti penyakit jantung, asma, gula dan yang lainnya.

3. Pengkajian fokus

Pada pengakajian fokus digambarkan. klien dalam kebutuhan aman dan nyaman

mengatakan merasa tidak nyaman saat pusing dan nyeri, nyeri dibagian kepala dan

bibir tidak menyebar, skala nyeri 7, timbul setiap saat, bertambah jika bergerak dan

berkurang
jika tidur, nyeri terasa cekot-cekot dan klien lebih sering tiduran karena bila banyak

bergerak kepala terasa pusing. Dalam bernafas klien juga mengatakan sesak nafas dan

merasa hidungnya ada sumbatan karena terpasang tampon dan terdapat perdarahan

dihidung. Dalam kebutuhan belajar, klien dan keluarga juga mengatakan belum tahu

betul tentang apa yang saat ini sedang dialami dan bagaimana pemberian nutrisi yang

baik pada klien setelah operasi.

Saat dilakukan pemeriksaan fisik cukup baik dengan kesadaran compos mentis,

tanda-tanda vital TD: 110/70 mmHg, RR: 26x/m, N: 82x/m, S: 36,2C. Pemeriksaan

kepala tidak terdapat hematom dan tidak terdapat lesi, rambut hitam bersih. Bentuk

mata simetris, sklera anikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak menggunakan alat

bantu penglihatan, bibir tampak kotor dan ada luka jahit dibibir bagian bawah, gigi

ada yang tanggal, mulut kotor, pada pemeriksaan paru didapatkan hasil inspeksi paru

bentuk datar, simetris, palpasi tidak ada nyeri tekan, vocal vremitus fibrasi kanan kiri

sama, bunyi perkusi sonor, dan auskultasi tidak ada bunyi nafas tambahan, bunyi

nafas vesikuler. Pada pemeriksaan jantung, inspeksi icus cordis tidak terlihat, palpasi

icus cordis teraba di ics 5 mid clavicula, perkusi bunyi pekak, auskultasi suara jantung

s1 s2, irama reguler, tidak ada bunyi tambahan s3. Dalam pemeriksaan abdomen

inspeksi bentuk datar, palpasi tidak teraba massa abdomen, tidak ada nyeri tekan,

perkusi bunyi timpani, auskultasi bunyi bising usus 10x/menit, pada ekstremitas atas

kanan terpasang infus RL 500 cc 20 tpm, dan terdapat luka jahitan di ekstremitas kanan

bawah.

Pada tanggal 30 juli 2012 dilakukan pemeriksaan laboratorium darah di RS PKU

muhammadiyah Gombong didapatkan hasil leukosit 6,77 ul, eritrosit 5,15 ul, hemoglobin
 14,7 g/dl, hematokrit 45,0 %, MCV 87,4 fl, MCH 28,5 pg, MCHC 32,7 g/dl, trombosit

284 ul, golongan darah b, dan gula darah sewaktu 139,0 g/dl.

Pada tanggal 30 juli 2012 juga dilakukan pemeriksaan rontgen kepala 2 posisi

dan didapatkan hasil neurocrania: calvaria intac basis crania intac, vibrocrania:

colum condylus mandibula bilateral fracture, fracture dinding anterior sinistra maxilla

dextra.

Terapi obat yang didapatkan klien Tn.B adalah cefotaxim 2 x 1 mg/iv, ranitidin

2 x 2 mg/iv, ketorolac 3 x 30 mg/iv, kalnek 3 x 50 mg/iv, epineprin 2 ampul/tampon.

B. Analisa Data

Berdasarkan data diatas diperoleh hasil pengkajian yang mengarah pada masalah

yang dihadapi klien:

Data Subjektif: Pada saat dikaji pada tanggal 30 juli 2012 pukul 11:00 WIB, di

ruang Barokah kamar 3c didapatkan hasil, klien mengeluh nyeri pada bagian kepala dan

bibir, skala nyeri 7, timbul setiap saat, bertambah jika bergerak dan berkurang jika tidur,

nyeri terasa cekot-cekot, dan hanya timbul didaerah kepala dan bibir saja tidak menyebar.

Data Objektif: klien tampak kesakitan, ekspresi wajah tampak menahan nyeri, TD:

110/70 mmHg, RR: 26x/m, N: 82x/m, S: 36,2C sehingga dari data diatas dapat

dirumuskan masalah keperawatan yang muncul adalah Nyeri akut berhubungan dengan

agen cidera fisik.

Data Subjektif: pada tanggal 30 juli 2012 pukul 11:00 WIB klien juga mengeluh

sesak karena perdarahan dihidung dan terpasang tampon, hidung terasa mampet. klien

mengatakan saat ini masih sesak nafas dan merasa hidungnya ada sumbatan karena

terpasang
 tampon dan perdarahan dihidung. Data Objektif: tampak ada perdarahan dihidung, tampak

terpasang tampon dikedua lubang hidung, RR : 26 x/m, sehingga dari data diatas dapat

dirumuskan masalah keperawatan yang muncul yaitu: Ketidakefektifan bersihan jalan

nafas berhubungan dengan adanya benda asing dijalan nafas.

Data Subjektif: pada tanggal 30 juli 2012 pukul 11:00 WIB, klien dan keluarga juga

mengatakan belum tahu betul tentang apa yang saat ini sedang dialami dan bagaimana

pemberian nutrisi yang baik pada klien setelah operasi. Data Objektif: keluarga dan klien

tampak bingung saat ditanya oleh perawat dan hanya menurut saja pada perawat dan dokter

yang penting cepat sembuh, sehingga dari data diatas dapat dirumuskan masalah

keperawatan yaitu: Kurang pengetahuan mengenai nutrisi diit berhubungan dengan

kurangnya informasi. Prioritas diagnosa keprawatan:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera

fisik.

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya benda asing dijalan

nafas.

3. Kurang pengetahuan tentang nutrisi diit berhubungan dengan kurangnya

informasi.

C. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi.

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera

fisik.

Tujuan dan kriteria hasil yang hendak dicapai yaitu setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan masalah nyeri akut dapat teratasi dengan

kriteria hasil, klien mampu melaporkan nyeri kepada penyedia perawatan, klien akan

mampu menunjukan teknik relaksasi individual yang efektif untuk mencapai

kenyamanan, klien mampu menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan analgesik

dan non analgesik secara tepat.

 Rencana tindakan yang dibuat adalah melakukan pengkajian nyeri yang

komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Intensitas keparahan

nyeri dan faktor pencetusnya, ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (distraksi,

nafas tanggal dalam dan posisi head up) untuk mengurangi tingkat nyeri sesuai

dengan kenyamanan klien, berikan posisi senyaman mungkin, anjurkan klien untuk

banyak istirahat dan kolaborasi pemberian obat analgetik.

Tindakan yang sudah dilakukan penulis pada 31 juli 2012 adalah pada pukul

07:00 WIB memonitor tanda-tanda vital dengan hasil TD 110/80 mmHg, RR: 24x/m,
N:

84 x/m, mengkaji nyeri dengan respon klien mengatakan nyeri sudah agak mendingan

tidak seperti kemarin, skala nyeri 5, nyeri timbul saat klien banyak bergerak dan hilang

jika tidur, nyeri masih cekot-cekot, nyeri timbul didaerah kepala dan bibir tidak

menyebar, pada pukul 07:45 WIB, mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam dan

distraksi relaksasi serta memposisikan kepala klien lebih tinggi 15-30 dari badan

respon klien tampak memperhatikan dan mau mencobanya serta klien tampak

menggunakan bantal dan posisi kepala lebih tinggi, pada pukul 13:00 WIB

memberikan terapi obat, terapi yang diberikan adalah obat ketorolac 3x 30 mg/iv dan

kalnek 3 x1 mg/iv.

Tindakan yang sudah dilakukan penulis pada tanggal 1 Agustus 2012 pukul 07:00

memonitor tanda-tanda vital didapatkan hasil TD: 120/80 mmHg, RR: 20 x/m, N: 80

x/m, S: 36,2C, mengkaji nyeri dengan respon klien sudah tidak nyeri lagi tetapi kadang

masih tiba-tiba timbul nyeri, skala nyeri 3, timbul dikepala, nyeri cenut-cenut,

bertambah jika
kepala banyak bergerak dan berkurang jika tidur, nyeri tidak menyebar. Pada pukul

07.30 WIB memotivasi klien untuk banyak istirahat dan menganjurkan untuk

mempertahankan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dari badan dengan respon klien

mengerti dan tampak tiduran dengan menggunakan bantal, pada pukul 13:00 WIB

memberikan terapi obat, terapi obat yang diberikan adalah ketorolac 3 x 30 mg/iv dan

kalnek 3 x 50 mg/iv.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 31 juli 2012 pukul 13:30 WIB didapatkan data

subjektif: klien mengatakan nyeri sudah agak mendingan tidak seperti kemarin, skala

nyeri 5, nyeri timbul jika banyak bergerak, bertambah jika banyak bergerak dan

berkurang jika tiduran, nyeri masih terasa cekot-cekot, dan hanya timbul didaerah

kepala tidak menyebar. Data objektif: klien tampak lebih sering berbaring tidak

berganti-ganti posisi tidur, ekspresi wajah tampak lebih rileks, tampak mau melakukan

relaksasi nafas dalam dan tampak mempertahankan posisi kepala lebih tinggi dari

badan dengan menggunakan bantal. Dari data tersebut maka dapat disimpulkan

masalah nyeri teratasi sebagian. Planing: monitor keadaan umum, monitor nyeri,

pertahankan posisi head up, motivasi untuk banyak istirahat dan kolaborasi pemberian

analgesik.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 1 Agustus 2012 pukul 13:30 WIB dan

didapatkan data subjektif: klien mengatakan sudah tidak nyeri lagi tetapi kadang masih

tiba-tiba timbul nyeri, skala nyeri 3, timbul hanya dikepala, cenut-cenut, bertambah jika

kepala terlalu banyak digerakan, berkurang jika tiduran, dan nyeri tidak menyebar. Data

objektif: klien tampak lebih sering tidur dengan menggunakan bantal dan terlihat rileks,

TD: 110/90 mmHg, RR: 20 x/m, N:84 x/m, S: 37 C, berdasarkan dari data tersebut

maka
 dapat disimpulkan masalah nyeri teratasi sebagian. Planing: monitor keadaan umum,

monitor nyeri, monitor tanda-tanda vital dan kolaborasi pemberian analgetik.

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya benda asing dijalan

nafas.

Tujuan dan kriteria hasil yang hendak dicapai yaitu: Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan masalah bersihan jalan nafas kembali efektif

dengan kriteria hasil: TTV dalam batas normal, tidak ada suara nafas tambahan, mulut

bersih tidak ada secret, tidak tampak menggunakan otot bantu pernafasan, klien

menunjukan pernafasan yang optimal.

Rencana Tindakan keperawatan yang akan dilakukan adalah: kaji pernafasan

klien ( bunyi nafas, kecepatan, irama dan kedalaman ), catat kemampuan untuk

mengeluarkan dahak, posisikan semi fowler, ajarkan tekhnik batuk efektif, pertahankan

masukan cairan sedikitnya 1500cc/hari, anjurkan untuk banyak minum air hangat

sesuai toleransi, lakukan suction jika diperlukan, kolaborasi pemberian obat ekspektoran.

Tindakan yang sudah dilakukan penulis pada tanggal 31 juli 2012 adalah pada

pukul 07:00 WIB, mengkaji status respiratori dengan hasil klien mengatakan hidung

masih mampet dan masih terasa sulit untuk bernafas karena terpasang tampon, pada

pukul 09.00 WIB melepas tampon dan membersihkan sumbatan dihidung respon klien

tampak tidak terpasang tampon dihidung dan lubang hidung masih kotor, pada pukul

09.30 WIB melakukan oral hygiene dan memotivasi keluarga untuk tetap manjaga

kebersihan mulut klien respon mulut tampak bersih, ada sedikit bekuan darah di lidah

dan keluarga tampak termotivasi untuk tetap menjaga kebersihan mulut klien, pada

pukul
13.00 WIB memonitor TTV dengan hasil TD: 120/90 mmHg, N: 80x/m, RR: 24 x/m
dan

S: 36,6 C.

Tindakan yang sudah dilakukan penulis pada tanggal 1 Agustus 2012 adalah

pukul 07:00 WIB adalah menganjurkan keluarga untuk mempertahankan kebersihan

hidung dan mulut klien respon keluarga dank lien tampak mengerti, hidung tampak

bersih dan mulut masih ada sedikit kotoran, pada pukul 10.00 WIB menganjurkan

kepada keluarga untuk menjaga kebersihan dan kelembaban oral klien respon klien

tampak diberi minum sedikit-sedikit dengan menggunakan sendok, pada pukul 13.00

WIB memonitor TTV dengan hasil TD: 110/90 mmHg, RR: 20 x/m, N:84 x/m, S:

37 C, memantau perdarahan dihidung dengan hasil perdarahan tampak sudah berhenti.

Evaluasi dilakukan penulis pada tanggal 31 juli 2012 pukul 13:30 WIB dan

didapatkan data subjektif: klien mengatakan sudah tidak sesak lagi setelah tampon

dihidung dilepas, tetapi masih merasa risih didaerah lubang hidungnya seperti ada

darah kering, data objektif: tampak sudah tidak menggunakan tampon, RR: 24 x/m,

hidung tampak kotor dan ada bekuan darah dilubang hidung. Dari data tersebut maka

dapat disimpulkan masalah kebersihan jalan nafas teratasi sebgian. Planing:

lanjutkan intervensi, motivasi kembali keluarga untuk tetap manjaga kebersihan oral

klien, monitor kebersihan oral dan adanya perdarahan.

Evaluasi dilakukan penulis pada tanggal 1 Agustus 2012 pukul 13:30 WIB dan

didapatkan data subjektif: klien mengatakan sudah tidak sesak nafas lagi tetapi kadang

masih merasa risih didaerah lubang hidung, data objektif: hidung dan mulut klien

tampak bersih tetapi masih ada sedikit darah yang kering didaerah gigi klien.

Berdasarkan data tersebut maka dapat disimpulkan masalah bersihan jalan nafas klien

teratasi sebagian.
 Planing: lanjutkan intervensi, motivasi kembali keluarga dan klien untuk menjaga

kebersihan gigi, mulut dan hidung, lakukan suction dan kolaborasi pemberian obat

ekspektoran jika diperlukan, pantau adanya perdarahan.

3. Kurang pengetahuan tentang nutrisi diit berhubungan dengan kurangnya informasi.

Tujuan dan kriteria hasil yang hendak dicapai penulis adalah setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan masalah kurang pengetahuan

mengenai nutrisi diit dapat teratasi dengan kriteria hasil: keluarga dan klien mampu

menyebutkan kembali definisi diit, keluarga dan klien mampu menyebutkan kembali

jenis jenis makanan diit, keluarga dan klien mampu menyebutkan kembali manfaat dan

tujuan diit, keluarga dan klien mampu menyebutkan kembali makanan yang harus

dihindari.

Rencana tindakan yang akan dilakukan penulis adalah memberikan pendidikan

kesehatan kepada klien dan keluarga tentang nutrisi diit, mulai dari menjelaskan

pengertian diit, tujuan dan manfaat diit, jenis jenis diit, makanan yang dianjurkan dan

yang perlu dihindari.

Tindakan yang sudah dilakukan penulis pada tanggal 1 Agustus 2012 pukul
10:00

WIB adalah memberikan pendidikan kesehatan tentang nutrisi diit yang meliputi,

definisi, tujuan, manfaat, jenis, makanan yang dianjurkan dan yang perlu dihindari

dengan respon keluarga dan klien tampak fokus dalam mengikuti penkes.

Evaluasi dilakukan penulis pada tanggal 1 Agustus 2012 pukul 10:30 WIB dan

didapatkan data subjektif: klien dan keluarga mengatakan sudah tahu tentang nutrisi

diit. Data objektif: keluarga dan klien tampak fokus dalam mengikuti pendidikan

kesehatan, klien dan keluarga tampak mampu menyebutkan kembali mulai dari definisi

diit, jenis-
jenis makanan diit, manfaat diit, tujuan diit, makanan yang dianjurkan dan yang harus

dihindari. Dari data diatas maka dapat disimpulkan masalah kurang informasi

mengenai diit teratasi sebagian. Planing: motivasi keluarga untuk lebih memperhatikan

diit klien.