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PROTOCOLO DE ATENCION PSICOLOGICA

CLINICA PSICOLOGICA UNIVERSITARIA Y DEL DESARROLLO HUMANO

UNIVERSIDAD DE PANAMA

I. DATOS GENERALES

Nombre: ______________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________________________________________
Edad cronolgica al momento de la atencin: _____ aos, ____ meses y _____ das
Fecha de inicio de la consulta: ________________________________
Nombre del Consultor: _________________________________ grado de formacin acadmica
del consultor:_________________________________
Referido por: _____________________________________ telfono: _____________________

II. MOTIVO DE LA CONSULTA

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III. ANTECEDENTES
(Incluye informacin sobre las etapas del desarrollo biospsico-social, las historias mdica,
familiar, social y educacional, consultas psicolgicas, psiquitricas o vocacionales. Resalte los
eventos significativos y traumas si los hay. Indique los eventos significativos reportados por
cada grado o ao escolar. Si amerita, segn el motivo de consulta, incluir la situacin acadmica
actual y las calificaciones).
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IV. DINAMICA FAMILIAR

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V. RESULTADOS DE LOS PROCEDIMIENTOS Y PRUEBAS PSICOLGICAS

APLICADAS (Integrar tambin las conductas observadas durante la aplicacin).

PRUEBAS PSICOLOGICAS
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VI. IMPRESIN DIAGNOSITICA (Usar cdigos y los cinco ejes de la evaluacin

multiaxial del DSM-IV: OPCIONAL):
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VII. PLAN TERAPUTICO (Asegurar que su plan cubre los aspectos significativos de su
diagnstico e indique cual sera su propuesta de intervencin teraputica (por ejemplo:
asertividad, auto-control, economa de fichas con contratos, modelamiento, reestructuracin
cognitiva, etc.)

- Objetivos largo plazo:

- ____________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________
- Objetivos a corto plazo:
- ____________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________
- Estrategias y tcnicas teraputicas:
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VIII. RECOMENDACIONES
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(indique sus referencias a otros especialistas y acciones derivadas de sus conclusiones. Seale quien
debera continuar con el seguimiento del caso. Indicar su nivel de participacin en el seguimiento).
IX. ANEXOS (Incluir protocolos de las pruebas, las notas y transcripciones de los registros grabados de
sus sesiones o videos).

__________________________________
Nombre, firma y cdula
del consultor responsable.
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- SESION # 1 (resumen de cada sesin):

-
- OBJETIVO DE LA SESION:
- ____________________________________________________________________
-
- RESUMEN __________________________________________________________
- ____________________________________________________________________
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-
- TAREAS ASIGNADAS:
- ____________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________
- LOGROS (Especificar los progresos y limitaciones de la terapia, los objetivos
alcanzados y aquellos que siguen pendientes)
- ____________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________

Nombre, firma y cdula

del consultor responsable

- SESION # 2 (resumen de cada sesin):

-
- OBJETIVO DE LA SESION:
- ____________________________________________________________________
-
- RESUMEN __________________________________________________________
- ____________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________
-
- TAREAS ASIGNADAS:
- ____________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________

- LOGROS (Especificar los progresos y limitaciones de la terapia, los objetivos

alcanzados y aquellos que siguen pendientes)
- ____________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________

Nombre, firma y cdula

del consultor responsable
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- SESION # ___ (resumen de cada sesin):

-
- OBJETIVO DE LA SESION:
- ____________________________________________________________________
-
- RESUMEN __________________________________________________________
- ____________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________
-
- TAREAS ASIGNADAS:
- ____________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________

- LOGROS (Especificar los progresos y limitaciones de la terapia, los objetivos

alcanzados y aquellos que siguen pendientes)
- ____________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________

Nombre, firma y cdula

del consultor responsable