AUTORIZAO PARA USO DE IMAGEM DE MODELO

Pelo presente instrumento particular (colocar nome da modelo)____________________________

Residente _____________________________________________________________________
Data de nascimento: ______________________________________________________________
RG:__________________________
CIC:_________________________

doravante denominada LICENCIANTE e (nome do cliente que vai comprar a foto), com sede
(endereo do cliente), inscrita no (no C.G.C ou CPF), doravante denominada LICENCIADA, tm
entre si junto e acertado o que segue:

1. A LICENCIANTE autoriza a LICENCIADA a utilizar sua imagem fixada na obra adiante

especificada:

Identificao Material utilizado Fotgrafo

Descreva as fotos Qual a utilizao do material Nome do fotgrafo

2. A LICENCIADA (colocar nome do cliente e ramo de atividade).

3. A presente autorizao confere a LICENCIADA o direito de usar a imagem da LICENCIANTE

fixada na obra abaixo discriminada como ilustrao de (definir a finalidade do uso da foto)
durante o prazo mximo de (determine o prazo).

4. A LICENCIANTE no responder pelos direitos autorais de quem captou sua imagem, sempre que
a fixao desta tenha sido especialmente feita para os fins desta autorizao.

Nome da cidade, dia de ms de ano

LICENCIANTE______________________________________________________
Assinatura da modelo

LICENCIADA______________________________________________________
Nome legvel seguido de assinatura do responsvel na empresa ou do cliente

FOTGRAFO______________________________________________________
Nome legvel seguido de assinatura do fotgrafo