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I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres: ____________________________________________________
Fecha y Lugar de nacimiento: ____________________________________________
Edad (aos y meses): ____________________________________________________
Grado de instruccin: ___________________________________________________
Informante(s): __________________________________________________________
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5. Segn usted, Cul es la causa del problema? Cul es la actitud
frente al problema?
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6. Tratamiento recibidos Cunto tiempo? En qu instituciones?
Evolucin del tratamiento
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Enfermedad actual
Tiempo de sndrome: ( ) aos ( ) meses ( ) das
Forma de inicio: ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
Signos y sntomas principales: ________________________________________
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Estresores importantes (que guardan relacin con el problema del
paciente, con las causas que desencadenan conductas inapropiadas o que
agraven el problema): ___________________________________________________
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Tratamientos farmacolgicos (utiliza medicamentos necesarios u
obligatorios, especificar cules, las dosis, horarios y mtodo
administracin del o los medicamentos que utiliza): _____________________
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Se utiliz anestesia? SI / NO Local, general? Uso de instrumentos:
Frceps, Vacum, etc. Por qu? __________________________________________
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Presentacin del recin nacido (Peso y altura).
Llanto al nacer, coloracin. necesit reanimacin con oxgeno o
incubadora? Por cunto tiempo? _________________________________________
Edades de los padres, al momento de nacer el/la nio/a. PAP_______
MAM_____________________________________________________________________
3. POST - NATAL
Malformaciones SI / NO. Cules? ______________________________________
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Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succin SI / NO
Dificultades despus del parto SI / NO
IV.HISTORIA MDICA
Estado de salud actual: _______________________________________________
Principales enfermedades: ____________________________________________;
Medicamentos consumidos: ________________________________________________
Accidentes, golpes en la cabeza con prdida de conocimiento,
convulsiones, mareos. Qu edad tena el nio? Cmo fue atendido? ______
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Operaciones SI / NO Cules? Por qu?_________________________________
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Exmenes realizados (neurolgico, audiolgico, psiquitrico,
psicolgico u otros) ____________________________________________________
Resultados
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Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA
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VII. FORMACIN DE HABITOS
1. ALIMENTACIN
Lactancia recibi su hijo materno ______ artificial ______? Durante
cunto tiempo la recibi? _______________________________________________
A qu edad aparecieron los primeros dientes a su hijo ______, empez a
darle alimentos slidos? ________________________________________________
Habilidades para comer. Requiere ayuda? SI / NO Usa cubiertos? SI /
NO
Su hijo tiene apetito? SI / NO Cuntas comidas recibe al da? Cmo
son? Por qu?
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2. HIGIENE
A qu edad su hijo comenz a controlar la orina? (diurna _____,
nocturna ______)
Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO
Su hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. Cmo? ____________
3. SUEO
Sueo. Duracin ______, uso de medicamentos (edad, frecuencia) ________
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Temores nocturnos. SI / NO ____________________________________________
Cuando su hijo est dormido: habla ______;grita ______; se mueve
______; transpira ______;camina ______.
Se resiste a acostarse a un horario determinado? SI / NO
4. INDEPENDENCIA PERSONAL
Su hijo hace mandados? SI / NO Dentro del hogar? SI / NO Fuera del
hogar? (barrio) SI / NO
Su hijo ayuda en casa? SI / NO Qu hace? ____________________________
Tiene responsabilidades? _______________________________________________
Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios,
quienes lo ejecutan. Es constante? _____________________________________
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Independencia para vestirse SI / NO, atarse los zapatos SI / NO, otros
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VIII. CONDUCTA
Conductas Inadaptativas:
Se come las uas? SI / NO
Se succiona los dedos? SI / NO
Se muerde el labio? SI / NO
Le sudan las manos? SI / NO
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Le tiemblan las manos y piernas? SI / NO
Agrede a las personas sin motivo? SI / NO
Se le caen las cosas con facilidad? SI / NO
Problemas de alimentacin SI / NO, sueo SI / NO, concentracin SI /
NO. Indisciplina (irritabilidad, hiperactividad) SI / NO. Otros _________
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Carcter del nio. ____________________________________________________
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IX. JUEGO
Su hijo juega solo? SI / NO Por qu?_________________________________
dirige o es dirigido? __________________________________________________
Qu juegos prefiere su hijo? Cules son sus juguetes preferidos? ____
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Prefiere jugar con nios de su edad, con mayores o nios menores a su
edad? ___________________________________________________________________
Cules son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo
libre. Deportes. ________________________________________________________
Conductas en el juego con otros nios: agresividad, ausencia del deseo
del contacto. ___________________________________________________________
X. HISTORIA EDUCATIVA
Inicial: Edad ______, adaptacin __________, dificultades SI / NO _____
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Primaria, secundaria: edad ______, rendimiento ______, dificultades
(especificar) __________________________________________________________,
nivel de adaptacin _____________________________________________________
Cambios en el colegio. Por qu? ______________________________________
Observ dificultades en el aprendizaje? SI / NO desde cundo?________
Qu hizo? _____________________________________________________________
Rendimiento en la escritura __________, lectura ________ y matemticas
________.
Repitencias SI / NO Cuntas veces? ______ Grados ____________________
Conducta en clases. Asignatura que ms domina, asignaturas que menos
domina. _________________________________________________________________
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Opinin de parte del nio, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus
compaeros, de las tareas _______________________________________________
Opinin del profesor __________________________________________________
Ha recibido algn servicio especial?: logopedia SI / NO, refuerzos SI /
NO Desde cundo?____________ Frecuencia ________________________________
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XI. PSICOSEXUALIDAD
A qu edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreacin?
Informacin que se le brindo Cmo? _____________________________________
Tiene amigos(as) del sexo opuesto? SI / NO
Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI /
NO Frecuencia y en qu circunstancias: _________________________________
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