S U M A R I O

Pgina 6 MANTENIMIENTO HOSPITALARIO

Auditora integral de mantenimiento en instalaciones hospitalarias

Pgina 12 MANTENIMIENTO HOSPITALARIO

Aspectos normativos de los sistemas de acondicionamiento de aire

Pgina 18 GESTION DE ESTERILIZACION

La importancia de las mquinas lavachatas

Pgina 26 GESTION EN EMERGENCIAS

Reflexiones sobre la actualidad de la especialidad

Pgina 30 GESTION EN EMERGENCIAS

Exitoso programa de desfibrilacin externa

Pgina 34 GESTION EN EMERGENCIAS

El servicio de emergencias tiene que ser un hospital dentro de otro

Pgina 38 INFORMATICA MEDICA

Desarrollo e implementacin de un modelo de datos de prestaciones mdicas para un
hospital

Pgina 42 GESTION EN NEONATOLOGIA

La capacitacin en terreno como estratgia para la mejora de la calidad de atencin

Pgina 48 GESTION EN SALUD

Tendencias en indicadores de salud

Pgina 52 GESTION EN ENFERMEDADES CRONICAS

Experiencias exitosas en el manejo de la adherencia al tratamiento antirretroviral

Pgina 54 MEDICINA LEGAL

Los lmites del secreto mdico

Pgina 63
Novedades Mdicas

Pginas 11 / 16 / 18 / 20 / 36 / 64 / 65 / 68 / 69
Nuevos productos

Pgina 70
Indice de anunciantes

TEMAS HOSPITALARIOS es una publicacin de MERCOFERIAS S.R.L. - San Martn 709 5to B - Vicente Lpez - Pcia.de Buenos Aires
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4 Temas Hospitalarios
GESTION EN MANTENIMIENTO HOSPITALARIO

Auditora integral de
mantenimiento en instalaciones
hospitalarias
Conocer los problemas que atentan contra la disponibilidad y confiabilidad del equipa-
miento mdico, de los sistemas tecnolgicos y de los quirfanos, es imprescindible
para brindar un servicio hospitalario seguro y eficiente. En este artculo, se muestra la
metodologa aplicada en cuatro hospitales de Cuba, que permiti identificar las prin-
cipales deficiencias de la gestin de mantenimiento. Los resultados indican qu se
estn haciendo las cosas correctamente a un nivel promedio de un 26,57% en las
cuatro instalaciones estudiadas.

cribe al pensamiento que all se encontrar:

mdicos, enfermeras, medicinas y en alguna
medida equipos que facilitarn dicha labor.
Sin embargo, debido al desarrollo tecnolgico
cada vez ms creciente en nuestros das, a los
que no se escapan los hospitales y estableci-
mientos de salud en general, es que se hace
necesario conocer el valor que merece el
Mantenimiento Hospitalario dentro de este
contexto tanto como el sentido gerencial con
que debe tratarse.
El concepto de sistema de mantenimiento
exige estandarizar los pasos y procedimien-
tos para llevar a cabo las tareas operativas y
administrativas, relacionadas con la conserva-
cin y mantenimiento de la
infraestructura y los equipos de un estableci-
miento de salud.
El Departamento de Mantenimiento cumple
funciones tcnicas directamente relacionadas
con el buen funcionamiento de los equipos y
la conservacin de los edificios, reas exte-
riores, instalaciones y equipos diversos que
constituyen la institucin. Para poseer un
buen sistema de conservacin o manteni-

E
l mantenimiento hospitalario implica
una enorme responsabilidad, el funcio-
namiento eficiente y efectivo de cada
una de las partes que lo componen, el nivel
de respuesta que se espera en cada situacin
estn cimentados en una buena gestin del
mantenimiento. Los mdicos, tcnicos y en-
fermeras confan en los servicios y en el equi-
pamiento que est en sus manos.
Es muy comn relacionar al hospital como
una identidad a donde se recurre con la fina-
lidad de recuperar la salud, o donde se reali-
zan acciones de reconocimiento para
establecer si el organismo cuenta con una
salud que permita realizar actividades cotidia-
nas y por lo tanto dicha relacin se circuns-
miento es necesario contar con servicios de
mantenimiento adecuadamente organizados,
dotados con personal idneo y con equipos e
instalaciones apropiadas. Es necesario tam-
bin tener en cuenta que el xito del trabajo
de mantenimiento no solo depende de la can-
tidad de recursos o financiamiento que se le
asigne al mismo, sino que en gran medida de-

6 Temas Hospitalarios
pende de la capacidad y calidad con que se
organice el servicio de mantenimiento.
En su obra Auditoras de Mantenimiento,
Tabares asegura que los gerentes de mante-
nimiento estn recibiendo, cada vez ms, ma-
yores responsabilidades, en muchos casos,
con una estructura "enjugada" y buscan res-
ponder a las nuevas exigencias de los consu-
midores o clientes, perfeccionndose y
buscando el perfeccionamiento de su perso-
nal, a travs de mayor capacitacin y de inter-
cambio de informaciones.
El objetivo del presente trabajo es mostrar
una metodologa aplicada en cuatro hospita-
les, que permite identificar las principales de-
ficiencias e insuficiencias de la gestin de
mantenimiento. La auditora en funcin de sus
objetivos debe comprobar que los trabajos
se hayan realizado en el tiempo planificado,
que los mismos posean la calidad requerida,
que exista un uso adecuado de los recursos
asignados y que de acuerdo a las actividades
programadas exista una correspondencia de
recursos materiales, humanos y tecnolgicos,
verificar que la operacin de equipos e insta-
laciones sea segura y brinde la mxima efi-
ciencia, eficacia y funcionalidad.
Para ello se aplicar una metodologa que
permitir evaluar el estado de la gestin de
mantenimiento con un enfoque integrador lo
que permitir abarcar un amplio espectro de
factores que normalmente escapan por omi-
sin. Si aplicando la metodologa de evalua-
cin se logran identificar las principales
deficiencias en la organizacin del manteni-
miento, entonces estas se podrn convertir
en oportunidades de mejora. El solo hecho
de conocer los problemas y sus causas permi-
tirn a las autoridades correspondientes
tomar las decisiones oportunas que redunda-
rn en una mejora sustancial del servicio hos-
pitalario.
Se han seleccionado cuatro instalaciones hos-
pitalarias importantes de la Capital, un Hospi-
tal peditrico, un materno-infantil, y dos
clnico-quirrgicos. Entre los aos 2007 y
2009 se aplic una metodologa en estudio
que defiende la integracin de los sistemas de
gestin y que enfatiza la necesidad de priori-
zar la eficiencia energtica y de todo el sis-
tema en general. Como caso de estudio se
mostrar el estado de algunos sistemas tec-
nolgicos.
Auditora a la gestin de mantenimiento
La efectividad de la Gestin del Manteni-
miento slo puede ser evaluada y medida por
el anlisis exhaustivo de una amplia variedad
de factores que, en su conjunto, constituyen la
aportacin del mantenimiento a la calidad de
evaluacin independiente del desempeo de
Tabla 1: REAS FUNCIONA-
la funcin, la cual tiene como propsito me-
LES Y SUS FUNCIONES
jorar la accin de la administracin y facilitar
rea Funcional Funciones la toma de decisiones de los responsables de
supervisar o implementar las acciones reco-
Organizacin Poltica mendadas.
General Informtica Para ejecutar una auditora a la gestin de
Informes
mantenimiento de una organizacin es nece-
Almacenes
sario conocer de antemano una serie de as-
Recursos Capacitacin pectos que permitirn comprender la manera
Humanos Entrenamiento de pensar, actuar y decidir de sus trabajado-
Estimulacin res y directivos.
El aporte sustantivo de una auditora a la ges-
Control Costos
Econmico Indicadores tin de mantenimiento es el conocimiento
econmicos explcito de los
Presupuesto problemas detectados a los diferentes nive-
Plan Econmico les de direccin, beneficiando fundamental-
mente al desarrollo de la entidad pues
Planificacin, Planificacin
Programacin y Programacin conocer detalladamente las principales defi-
Control Control ciencias permite trabajar en su erradicacin.
Ordenes de Trabajo Moubray plantea que el mantenimiento res-
ponde a cambios en las expectativas, incluye
Ingeniera de Mtto. Preventivo
un rpido crecimiento de la conciencia sobre
Mantenimiento Lubricacin
Documentacin los efectos que para la seguridad y el me-
Control de Calidad dioambiente tiene el mismo y un crecimiento
Medioambiente de la conciencia de la conexin entre mante-
nimiento y calidad, para lograr una elevada
Tercerizacin Poltica
disponibilidad de la planta a costos razona-
de Contratacin
Especificaciones bles. Esta sentencia del prestigioso autor
tcnicas acerca la necesaria integracin entre los dife-
Objeto del Contrato rentes sistema de gestin. Segn Borroto
Penalizaciones Pentn otra definicin de auditora de mante-
nimiento, es la dada por Corretger Rauet
Gestin de Poltica
Seguridad Anlisis de trabajo [1996] el cual plantea que consiste en la eva-
seguro luacin, anlisis y la valoracin objetiva, peri-
Anlisis de Causa Raz dica y sistemtica de las funciones,
Sealizaciones caractersticas esenciales del servicio, para
Cumplimiento de
comprobar la correccin del sistema de ges-
Resoluciones
tin de mantenimiento empleado y su evolu-
cin en el tiempo, ya que cunto mejor
aplicadas sean, se corregirn en mayor grado
los servicios prestados. los problemas que se detecten, facilitando la
No hay frmulas simples para medir el Man- consecucin de sus objetivos.
tenimiento. Tampoco hay reglas rgidas o in- Para llevar a cabo la auditora de manteni-
mutables con validez permanente y para miento es necesario definir las reas y funcio-
todos los casos. Cualquier planteamiento de nes a auditar. La auditora consiste en un
anlisis del Mantenimiento, debe hacerse con detallado y cuidadoso anlisis y calificacin de
la suficiente flexibilidad para admitir todos los cada una de las reas funcionales. Posterior-
posibles tratamientos. mente estas puntuaciones se ponderan y to-
La auditora a la gestin de mantenimiento talizan para obtener la valoracin de cada
consiste en el examen y evaluacin que se re- rea y del total de la gestin.
aliza a una entidad para establecer el grado
de economa, eficiencia y eficacia en la plani- Metodologa para auditar la gestin de man-
ficacin, control y uso de los recursos y com- tenimiento
probar la observancia de las disposiciones A continuacin se expondr resumidamente
establecidas, con el objetivo de verificar la uti- la metodologa utilizada para auditar los cua-
lizacin ms racional de los recursos y mejo- tro hospitales seleccionados.
rar las actividades y materias examinadas.
Se trata de un examen objetivo y sistemtico Etapas de trabajo
de evidencias con el fin de proporcionar una 1) Estudio y familiarizacin de la organizacin
Temas Hospitalarios 7

Tabla 2: VALOR DE LAS REAS
FUNCIONALES
reas Funcionales
Valor de la Funcin
Organizacin General 15
Recursos humanos 10
Control Econmico
15
Planificacin, 15
programacin y control
Ingeniera del 20
Mantenimiento
Tercerizacin 10
Gestin de Seguridad 15
Total
100
objeto de estudio: es un trabajo de terreno
que permitir a los inspectores conocer in
situ la instalacin y su situacin real, esta fase
es sumamente importante y no se puede
pasar por alto ni delegar, ya que a partir de
ese conocimiento es que se podr modelar
el cuestionario valorativo y las encuestas a re-
alizar, as como trazar la estrategia y direccin
de las acciones.
2) Organizacin del trabajo: la planificacin
del trabajo tiene una importancia significativa
en el empleo racional del tiempo y en el im-
pacto moral ante la organizacin sujeta a eva-
luacin. Se elabora un Plan de Trabajo y un
Cronograma de Ejecucin, los cuales se ana-
lizan con el Gerente de la organizacin o su
representante y, una vez aprobados, son de
estricto cumplimiento por todas las partes.
3) Obtencin de la informacin: consiste en
desarrollar, a travs de la tcnica de recolec-
cin de informacin, las entrevistas persona-
les, encuestas, comprobaciones, observaciones
y revisin exhaustiva de documentos (Planes
de Trabajo, plan de Mantenimiento Preventivo,
Plan de reparaciones, Anlisis de costos, etc.).
Esta etapa brindar la informacin necesaria
para evaluar el estado de la Gestin de Mante-
nimiento en la instalacin.
4) Evaluacin cuantitativa y cualitativa: una
vez, debidamente organizada y clasificada la
informacin
obtenida producto de las encuestas, entrevis-
tas, observaciones y revisin de documentos,
el equipo
controlador proceder a evaluar el trabajo,
tanto cuantitativa cmo cualitativamente.
5) Anlisis de resultados: con los resultados
obtenidos a partir de la evaluacin de los pro-
8 Temas Hospitalarios
blemas que presenta la organizacin se analiza
el estado de la Gestin de Mantenimiento. Se
establecen comparaciones con patrones es-
tandarizados de sectores lderes, normativas
tanto nacionales como internacionales y si
procediera, con la propia organizacin en eta-
pas anteriores u otras evaluaciones similares.
6) Informe final y recomendaciones: el in-
forme indica, con expresin numrica, las
reas que requieren mayor atencin, en el se
agrupan los puntos dbiles, se apuntan las ac-
ciones correctivas de manera que sirva de
ayuda a los directivos de la organizacin a es-
tablecer sus objetivos y las oportunidades de
mejora. Las inspecciones sucesivas o recu-
rrentes posibilitarn el seguimiento y medi-
cin de su plan de mejoras.
reas funcionales de la gestin de manteni-
miento
Desde un punto de vista prctico se hizo ne-
cesario dividir la Gestin de Mantenimiento
en las llamadas reas Funcionales no solo
para poder evaluar el nivel del trabajo, sino
para facilitar su estudio y la introduccin del
proceso de mejora continua en cada uno de
sus aspectos, debido a que desde una visin
general es muy difcil enfrentarlo dada su
complejidad y amplitud.
La literatura internacional muestra diversos
criterios para la definicin de las reas Fun-
cionales, los autores, teniendo en cuenta las
condiciones actuales de la organizacin hos-
pitalaria en Cuba y odo el criterio de algu-
nos especialistas con experticia de los
hospitales, proponen que las reas Funciona-
les en las cuales se subdivide la gestin de
mantenimiento son las que se muestran a
continuacin.
Organizacin general del Mantenimiento
1) Organizacin General
2) Recursos Humanos
3) Control Econmico.
4) Planificacin, programacin y control.
5) Ingeniera de Mantenimiento.
6) Tercerizacin.
7) Gestin de Seguridad.
Para cada una de estas reas funcionales se
suministran un grupo de preguntas con cierto
valor en las alternativas que se presentan
como respuesta, lo que permite evaluar cuan-
titativamente el estado de la funcin por
reas y, de modo general, de la organizacin.
Evaluacin cuantitativa del estado de la ges-
tin de mantenimiento
Estructura de la herramienta evaluativa
Como se explic anteriormente la etapa de
Estudio y familiarizacin del centro a exa- difiquen las reas mostradas ya que en su
minar es fundamental a la hora de personali-
zar debidamente la evaluacin, se realizan una
serie de preguntas que son indicadoras de
cul debe ser el camino a seguir, o sea, son re-
ferenciales, el sistema tiene que ser lo sufi-
cientemente flexible que permita personalizar
el trabajo de control.
Lo esencial es saber aprovechar al mximo la
tcnica de recoleccin de informacin que
representa una evaluacin de gestin y con
ella el aprovechamiento mximo del contacto
personal con los trabajadores involucrados
directa e indirectamente en la funcin man-
tenimiento, es importante la consulta obligada
con el cliente interno, o sea, con los usuarios
directos de los servicios del rea de Manteni-
miento y con los directivos de la organiza-
cin.
Las entrevistas tienen que ser bien diseadas,
objetivas y organizadas, una entrevista que no
est dirigida correctamente no logra sustraer
la informacin necesaria y puede trasmitir
una impresin negativa a los trabajadores.
Asimismo, las encuestas tienen que estar en
correspondencia con las entrevistas, bus-
cando informacin cruzada, verificando he-
chos, actitudes, conceptos, esto significa que
las encuestas no pueden ser meros mecanis-
mos de preguntas al azar, generalmente se
preparan despus de tener cierto nivel de in-
formacin.
Como tienen carcter annimo permiten
profundizar donde se avizoran problemas en
el trabajo y en las relaciones interpersonales
que las ms de las veces interfieren en el buen
desempeo de la actividad.
En ningn caso se puede obviar la observa-
cin detenida de los procesos y desarrollo del
trabajo, La revisin exhaustiva de documen-
tos de todo tipo es esencial, es la prueba fe-
haciente de lo bien y lo mal hecho y tambin
de lo dejado de hacer. No vale que los con-
trolados aseguren que se cumple con rigor un
determinado tipo de actividad si esto no se
puede comprobar con algn tipo de registro,
el oscurecimiento de los registros puede
ocultar muchos defectos, algunos de ellos gra-
ves.
Modelo matemtico empleado para la evalua-
cin cuantitativa
En la Tabla 1 se muestran las funciones de
cada rea Funcional, es posible desglosarlas
ms o por el contrario simplificarlas. Depende
en cada caso del tipo de organizacin, medios
disponibles, estrategias, polticas de produc-
cin y mantenimiento de la organizacin, etc.
Se recomienda que, para organizaciones de
mantenimiento mediano y grande, no se mo-
conjunto son las que se consideran ms co-
munes y caractersticas.
Desglose de las reas funcionales
Cada rea Funcional se subdivide, hasta el
punto que se considere conveniente para
mayor profundidad de anlisis. En la Tabla 1 se
muestra el utilizado. La decisin del nivel de
desglose depende del responsable que efec-
ta la auditora y deben ser el compendio de
los objetivos, mtodos y sistemas de control
que configuren e identifican la gestin del
rea. Esta tarea se define en el Plan de Audi-
tora, el jefe del equipo auditor deber pre-
parar un plan de auditora que proporcione
la base para el acuerdo entre todos los impli-
cados. Este plan incluir: la definicin de los
objetivos, el alcance, los criterios de la audito-
ra, la asignacin de recursos y la elaboracin
del cronograma de realizacin. Los objetivos
deben ser definidos por el cliente de la audi-
tora. El alcance de la auditora define la ex-
tensin y los lmites de la misma.
Para la definicin de los aspectos menciona-
dos se conform un equipo de trabajo inte-
grado por los jefes de mantenimiento y
algunos especialistas con experticia de los
hospitales objeto de estudio y el equipo audi-
tor, quienes determinaron las reas funciona-
les, su desglose y su valor.
Valor de las reas Funcionales
En la Tabla 2 se muestra el valor de cada rea
Funcional, respecto al total de la actividad.
Esta valoracin consider las caractersticas
organizativas y la estructura de direccin de
las instalaciones hospitalarias evaluadas.
Para realizar la evaluacin de las reas y fun-
ciones a auditar, fueron adaptadas un con-
junto de expresiones de clculo (1) y (2) cada
una de los funciones fue valorada por el
equipo auditor, en una escala de cero a
diez, donde cero es el peor comportamiento
y diez califica como excelente.
Ponderacin de funciones
En la columna A de la Tabla 2 se valora sobre
100 la importancia y repercusin relativas de
cada rea Funcional respecto al total de la
gestin de mantenimiento.
En la columna B de la Tabla 3 se valora sobre
100 las funciones dentro de cada rea Fun-
cional segn su importancia y repercusin re-
lativas, calculadas por el mtodo de la
entropa.
Calificacin
La calificacin de cada funcin o rea se efec-
ta en la fila de la columna C de la Tabla 3. La
puntuacin representa la evaluacin del res-
Tabla 3: EVALUACIN CUANTITATIVA DEL ESTADO DE LA GESTIN DE
MANTENIMIENTO EN CUATRO HOSPITALES DE LA CAPITAL
reas Funcionales Base de medida H1 H2 H3 H4 Promedio
Organizacin General 15 5.25 0.00 7.5 1.88 3.65
Recursos humanos 10 0.00 0.00 0.90 0.6 0.375
Control Econmico 15 9.68 9.00 9.00 3.00 7.67
Planificacin, programacin y control 15 4.20 1.40 6.23 1.65 3.37
Ingeniera del Mantenimiento 20 5.60 2.10 9.05 3.1 4.73
Tercerizacin 10 1.85 6.50 3.60 4.50 4.11
Gestin de Seguridad 15 0.00 0.00 5.70 4.00 2.42
Total 100 26.58 19.00 41.98 18.73 26.57
ponsable sobre el grado de implantacin, des- ciertas decisiones, por lo que los autores se
arrollo, cumplimiento y efectividad de cada proponen mostrar la incidencia que en algu-
rea o funcin. (, basado en los resultados de nos sistemas tecnolgicos trae como conse-
la revisin de documentos y observacin de cuencia el no mantenimiento. En los cuatro
los procesos. hospitales, como resultado de la evaluacin,
se profundiz en los sistemas de generacin
Tratamiento de Datos de vapor. En todos los casos, excepto en dos,
En la Tabla 3 se muestra un ejemplo de la que haban pasado por recientes inversiones
ponderacin de las funciones, se operan los se detect lo siguiente:
datos de las columnas A, B y C y en las co-
lumnas D y F segn se indica en los respecti- Deterioro del aislamiento trmico en redes,
vos encabezamientos de cada columna. Ver vlvulas y equipamiento.
expresiones 1 y 2 Bajo por ciento de recuperacin del con-
densado.
Anlisis de resultados
De acuerdo a lo presentado en la Tabla 4, el Estas dos causas generaron un sobre con-
promedio de calificacin est en 26,57% el, sumo de combustible significativo, solamente
indicador nada halageo si se tiene en uno de ellos report ms de 40 000 lt por
cuenta que se trata de mantenimiento hospi- ao de fuel oil por encima del necesario, otro
talario. de menores dimensiones oscila entre 3 000
Analizando los resultados finales de cada rea y 4000 lt anualmente por las mismas causas,
Funcional, se observa lo siguiente: que son repetitivas en los tres hospitales.
Organizacin General: Excepto H3 el resto est Los informes finales de la evaluacin reflejan
en estado crtico, esto significa que, prctica- un total de 86 hallazgos que generaron 103
mente, no existe la organizacin ms elemen- recomendaciones en las cuatro instalaciones
tal. hospitalarias. Algunas de ellas de incumpli-
Recursos Humanos: En esta AF se evala la ca- mientos de directrices y resoluciones dicta-
pacitacin y la estimulacin de los trabajado- das por la organizacin superior, lo que
res de mantenimiento y los resultados evidencia un serio problema de disciplina y de
denuncian la poca atencin que las organiza- falta de control.
ciones le prestan a este aspecto tan impor- En todos los casos se aplic una Matriz
tante. DAFO para conocer la posicin estratgica
Planificacin, programacin y control: H3 es el del rea de mantenimiento y en todos se
mejor, el resto no planifica, teniendo en puede apreciar que la mayor densidad de re-
cuenta lo que esto significa, se puede asegurar laciones se encuentra en el cuadrante de
una filosofa de trabajo reactivo. amenaza contra debilidades lo que indica que
Gestin de Seguridad: Teniendo en cuenta la la actividad de mantenimiento se encuentra
importancia de los temas de seguridad y salud en un estado de supervivencia lo que significa
en el trabajo, la situacin es grave de manera que la organizacin no cuenta con las fortale-
general. zas internas necesarias para enfrentar las
Ingeniera del Mantenimiento: Con mejores re- amenazas externas y que las debilidades in-
sultados que las anteriores aun no es sufi- ternas no le permiten aprovechar las oportu-
ciente la aplicacin de la ingeniera al nidades que le brinda el entorno. Ms abajo
mantenimiento. se muestran las debilidades y amenazas que
A veces los nmeros no son indicadores que son comunes en las cuatro Instalaciones hos-
expresen las verdaderas consecuencias de pitalarias estudiadas.
Temas Hospitalarios 9
 Una vez que se han diseado diversas alterna-
tivas, es preciso evaluar las mismas para ele-
gir las que sern implantadas. La efectividad
de las estrategias puede ser medida segn su
consistencia con las metas, objetivos y polti-
cas de la organizacin; consistencia con el am-
biente externo; pertinencia con los recursos
disponibles; nivel de riesgo y viabilidad.
A partir del resultado obtenido, o sea que la
empresa se encuentra en estado de supervi-
vencia, la estrategia a seguir debe ser encami-
nada a reducir al mximo posible las
debilidades para tratar de sobrevivir con las
caractersticas que el entorno impone.
Las debilidades fundamentales detectadas de
manera general fueron:
No estn establecidas las competencias la-
borales del personal.
No existe sistemas de gestin de manteni-
miento asistido por computadora.
La plantilla est incompleta.
Ausencia de capacitacin.
Inexistencia de mecanismos de control.
Inexistencia de reportes e informaciones de
la actividad.
Modelo de Orden de Trabajo inadecuada.
Las amenazas fundamentales detectadas fueron:
10 Temas Hospitalarios
Estrategia salarial poco estimulante.
No se exige la utilizacin de los documen-
tos metodolgicos de las instancias superio-
res.
Mecanismos de control inadecuados por
parte de la organizacin superior
Ausencia de planes de formacin continua
al personal de mantenimiento por parte de la
organizacin superior.
El resultado matricial habla por si solo, se im-
pone una estrategia de cambio en la concep-
cin actual de la organizacin de la actividad
de mantenimiento.
De todos los recursos, el humano es el ms
importante y de la actitud que este asuma se
podrn derivar mltiples soluciones si estn
respaldadas por la instancia superior que en
definitiva debe ser la ms interesada.
Conclusiones
1) El estudio arroj problemas de disciplina
tecnolgica en el rea de mantenimiento, pro-
vocados por escasez de especialistas de alto
nivel y poca capacitacin a los operarios,
entre los problemas ms importantes se pue-
den sealar la no existencia de un plan de
mantenimiento preventivo, escasez de herra-
mientas y materiales, deficiente organizacin
del rea de mantenimiento y ausencia de me-
canismos de control.
2) La mayora de los problemas no estn pro-
vocados por recursos, prevalece la ineficien-
cia, la falta de
control y exigencia provocados por una in-
existente cultura de mantenimiento enraizada
durante aos.
3) Existe una gran inestabilidad laboral de
cuadros, especialistas y obreros, provocados
en lo fundamental por una deficiente estimu-
lacin salarial e inadecuadas condiciones de
trabajo.
Hctor R. Acosta-Palmer
Mayra de la C. Troncoso-Fleitas
Centro de Estudios en Ingeniera de Mantenimiento -
CEIM, Facultad de Ingeniera Mecnica. Instituto
Superior Politcnico Jos Antonio Echeverra.
Cujae La Habana. Cuba.
NUEVOS PRODUCTOS

DETECTOR DE RADIOGRFIAS INALMBRICO

El detector de radiografas inalmbrico y de tablero plano Aero DR de Konica Minolta ha recibido aprobacin de la FDA.
Es un dispositivo de 17 x 17 pulgadas, pesa alrededor de 3,6 kg y est centrado alrededor de un centelleador de ioduro
de cesio (Csl) que promete una eficiencia cuntica elevada del detector (DQE).Estos detectores tambin se aprovechan
del diseo de circuitos de muy baja energa de Konica Minolta, que disminuye el ruido de la salida de la lectura y eleva
an ms la eficiencia cuntica. Todos los sistemas Aero DR ofrecen una calidad de imagen alta, fiabilidad y facilitan la
integracin del flujo de trabajo en los entornos de radiografa. Los sistemas Aero DR cumplen con las normas internacio-
nales, tanto para los tamaos de casete de 1417 como para los de 1717 pulgadas y se adaptan a los estantes de pared
actuales sin necesidad de modificaciones, de manera de ayudar a un centro a maximizar su inversin en los equipos
existentes y ofrecer una solucin universal. Los sistemas Aero DR est disponible en varias configuraciones para satis-
facer los espacios anteriores as como los de las salas nuevas. Tambin est disponible un nuevo kit de Aero DR para la actualizacin eficiente de los sistemas de
rayos X porttiles, de manera de convertirlos en soluciones digitales e inalmbricas.

NUEVO SOFTWARE PARA ANGIOGRAFA

La empresa Siemens present el nuevo software syngo Dyn 360 para el fluoroscopio/brazo en C robtico Artis zeego.
El software combina imgenes tomadas durante una angiografa para crear imgenes en 3D que parecen tomogra-
fas. El nuevo software puede hacer una rotacin de 360 en seis segundos y capturar un campo de visin de 3525
centmetros. El tiempo de exposicin reducido conduce a menos radiacin aplicada, mejor calidad de imagen y un
tiempo mucho ms corto en el que el paciente tenga que aguantar la respiracin durante los procedimientos. El gran
campo de visin que ofrece el syngo DynaCT 360 permite visualizar los rganos enteros, como los pulmones y el h-
gado, as como los tumores, incluyendo a los vasos que suministran a los tumores. Por ejemplo, el campo amplio de
visin es ventajoso si el hgado ya est agrandado, o el paciente es adiposo. La alta calidad de la imagen del tejido
blando facilita la gua de la aguja , las biopsias o ablaciones, por ejemplo, por radiofrecuencia o microondas.

Temas Hospitalarios 11
 MANTENIMIENTO HOSPITALARIO
Aspectos normativos
de los sistemas de
acondicionamiento de aire
El diseo, puesta en mar-
cha, operacin y manteni-
miento de sistemas de
acondicionamiento de aire,
ventilacin y calefaccin es
de fundamental importancia
en centros asistenciales de
salud.
L
os establecimientos asistenciales de
salud (EAS) incluyen ocupantes y pro-
cedimientos generadores de contami-
nantes biolgicos, qumicos y radiactivos que
constituyen un riesgo de seguridad para las
personas que concurren a l. Una fuente pri-
maria de microorganismos patgenos lo
constituye los pacientes con enfermedades
infecciosas. Ejemplos de riesgos qumicos y
12 Temas Hospitalarios
radiactivos potenciales lo constituyen las sus-
tancias voltiles utilizadas en laboratorios, ser-
vicios de esterilizacin, fugas de gases
anestsicos y el uso y manipulacin de radio-
frmacos.
En las ltimas dcadas, ha quedado demos-
trado el protagonismo que posee la propaga-
cin area de microorganismos en la
transmisin de infecciones intrahospitalarias
tanto en pacientes internados, como en el
personal mdico, visitantes, etc. Debido a ello,
comenzaron a buscarse mecanismos que dis-
minuyeran la contaminacin area en el m-
bito hospitalario, especialmente en las reas
donde los pacientes, ya sea por su enferme-
dad de base o por su tratamiento, son consi-
derados huspedes inmunocomprometidos.
Por lo tanto en los EAS, el sistema de acon-
dicionamiento de aire y ventilacin ha de
cumplir una serie de requisitos especiales in-
herentes a las funciones que se desarrollan en
cada ambiente y considerando la susceptibili-
dad de los pacientes a los diferentes agentes
contaminantes y a su potencial generador de
patgenos aerotransportados.
Los sistemas de acondicionamiento de aire,
ventilacin y calefaccin (HVAC, por sus si-
glas en ingls) hospitalarios persiguen 3 obje-
tivos primordiales:
Brindar condiciones de confort para pacien-
tes y trabajadores y/o condiciones termohi-
gromtricas especiales en determinados
servicio que lo requieran.
Diluir y remover sustancias contaminantes,
reduciendo el riesgo de contaminacin biol-
gica y/o qumica transmisible a travs del aire
a niveles aceptables.
Controlar el movimiento del aire entre lo-
cales de modo tal que este fluya desde los lo-
cales con requisitos ms elevados de higiene
del aire hacia los locales con requisitos meno-
res.
Por lo mencionado anteriormente, puede
afirmarse que el diseo, puesta en marcha,
operacin y mantenimiento de sistemas de
acondicionamiento de aire, ventilacin y cale-
faccin es de fundamental importancia en
centros asistenciales de salud. Las diferencias
primordiales entre sistemas HVAC hospitala-
rios con respecto a los usados en otro tipo
de edificios radica en la diversidad de reque-
rimientos de temperatura, humedad relativa
y presin relativa entre los diferentes servi-
cios y entre los diferentes ambientes de un
mismo servicio, los niveles de pureza del aire
y filtrado para la remocin de contaminantes.
Para establecer requisitos de diseo, proce-
dimientos y criterios confiables de implemen-
tacin de estos sistemas, es necesario
recurrir a normas especficas sobre esta te-
mtica. A nivel nacional no se ha encontrado
norma referencia que aborde este tpico,
motivo por el cul es necesario tener en
cuenta normativa de otros pases.
Anlisis de normas
Existen diferentes normas especficas aplica-
bles al diseo, control y mantenimiento de sis-
temas HVAC en centros asistenciales de
salud. En este trabajo se realiza un anlisis
comparativo de tres normas representativas:
NBR 7256:Tratamento de ar em estabeleci-
mentos assistenciais de sade (EAS) Requi-
sitos para prometo e execuo das
instalaes. Emitida por la Associao Brasi- cin de 17 trminos relacionados principal-
leira de Normas Tcnicas ABNT.Versin 2005
ANSI/ASHRAE/ASHE Standard 170:Ventila-
tion of Health Care Facilities. Emitida por la
American Society of Heating, Refrigerating
and Air-Conditioning Engineers ASHRAE.Ver-
sin 2008.
UNE 100713: Instalaciones de acondiciona-
miento de aire en hospitales. Emitida por la
Asociacin Espaola de Normalizacin y Cer-
tificacin AENOR.Versin 2005.
El anlisis est orientado especficamente a
encontrar similitudes y diferencias en aspec-
tos comunes de los sistemas HVAC hospita-
larios en cuanto a: Requisitos de Diseo,
Criterios de Instalacin, Caractersticas del
Equipamiento, Procedimientos de Recepcin,
Operacin y Mantenimiento.
La eleccin de estas normas se realiz te-
niendo en cuenta la representatividad de su
pas de origen. La norma estadounidense AS-
HRAE 170 representa el cmulo de conoci-
mientos y experiencia de este pas con un
gran desarrollo de la industria HVAC. Del
mismo modo la norma espaola UNE 100713
(la cual se basa, a su vez, en la norma alemana
DIN 1946-4: Ventilation in Hospitals) repre-
senta el estado del arte y conocimiento euro-
peo. Por ltimo la norma brasilea NBR 4256
fue elegida por la proximidad geogrfica con
la Argentina y los estrechos lazos que vincu-
lan ambos pases. Esta ltima norma es repre-
sentativa de la regin sudamericana.
Resultados
Los aspectos analizados en este trabajo se
han agrupado en 9 subsecciones que se deta-
llan a continuacin.
1) Objetivos y Alcances de las Normas
Los objetivos que persiguen estas tres nor-
mas son similares, aunque el alcance en
cuanto a los espacios que incluyen est defi-
nido de forma ms estricta en la NBR 7256
(punto 1) y en la UNE 100713 (punto 1) al
establecer a travs de tablas, listados de los
ambientes hospitalarios que alcanzan. La AS-
HRAE 170 (punto 1 y 2), es menos precisa,
define el alcance en forma generalizada e in-
cluye a aquellas reas vinculadas con la aten-
cin de salud de los pacientes y sus reas de
apoyo
2) Definiciones
La NBR 7256 (punto 3) establece 14 defini-
ciones, la mayora de ellas utilizada en el m-
bito de equipamiento de sistemas de
ventilacin y aire acondicionado, flujos de
aire, elementos del sistema HVAC, etc.. En
cuanto a la ASHRAE 170, contempla la defini-
objeto de contar no solo con una ambiente
mente a distintos ambientes hospitalarios
crticos (quirfanos, cuartos de internacin
de proteccin, etc.), el estado de pacientes
que requieren atencin mdica y de elemen-
tos y trminos usados en HVAC. La conjun-
cin de las definiciones dadas en las normas
mencionadas anteriormente son complemen-
tarias entre s en gran medida. Respecto de la
norma UNE 100173 es llamativa la carencia
de definiciones de trminos claves. Este hecho
da lugar a interpretaciones ambiguas de cier-
tos puntos de la norma que podran evitarse
con la definicin precisa de estos trminos.
3) Objetivos del sistema HVAC en Establecimien-
tos Asistenciales de Salud.
La norma NBR 7256 (punto 4) enfatiza la im-
portancia del control de los parmetros am-
bientales (condiciones termohigrometricas,
grado de pureza, renovacin y movimiento de
aire) a travs de instalaciones de acondicio-
namiento de aire para reducir la contamina-
cin, infecciones y riesgos de incendio,
brindando condiciones de confort a sus ocu-
pantes.
La norma UNE 100713 (punto 3 y 4) esta-
blece la importancia del proyecto, ejecucin,
operacin y mantenimiento de las instalacio-
nes como as tambin la importancia de la ca-
pacitacin del personal para lograr las
condiciones higinicas que requiere esta apli-
cacin. Tambin describe los motivos por los
cuales es necesario el uso de sistemas HVAC
Tabla 1
NBR 7256:2005
Nivel de Riesgo Caractersticas
reas donde el riesgo es equiva-
0 I
lente a un ambiente pblico
1 reas donde no se ha constatado
riesgo, pero se recomienda precau-
cin.
2 reas donde existe evidencia bien
establecida de riesgo para los ocu-
pantes.
reas donde existe evidencia bien
3
establecida de alto de riesgo para los
ocupantes.
para evitar factores como polvo, gases narc-
ticos, sustancias contaminantes, etc.
La norma ASHRAE 170 (Prefacio y punto 6)
declara la importancia de definir adecuada-
mente los requisitos de diseo del sistema de
acondicionamiento de aire para proveer un
ambiente controlado para el confort y la
asepsia en las instituciones de salud, con el
confortable, sino que adems permite diluir y
remover contaminantes, convirtindose en
una herramienta ms en el control de micro-
organismos patgenos aerotransportado.
4) Clasificacin de los ambientes hospitalarios
Las normas analizadas han seguido parme-
tros de clasificacin diferentes para caracteri-
zar los ambientes de un hospital. La ASHARE
170 directamente no hace tal clasificacin y
las normas NBR 7256 y UNE 100713 encasi-
llan los diferentes ambientes hospitalarios en
funcin del riesgo de ocurrencia de efectos
adversos para los ocupantes y del nivel de
limpieza del aire respectivamente.
En la Tabla 1 se resume las categoras genera-
das por las clasificaciones propuestas por
estas normas.
En cuanto a cul es la mejor clasificacin, de-
pende del punto de vista que se lo mire. Indu-
dablemente adoptar una clasificacin es
beneficioso porque permite zonificar los dis-
tintos ambientes por requisitos en comn. El
parmetro de clasificacin de limpieza es ms
sencillo de interpretar y establecer, aunque el
factor de riesgo integra mejor todas las mag-
nitudes que afectan las condiciones ambienta-
les de una sala en particular y tiene implcito
los objetivos del sistema HVAC.
5) Requisitos termohigromtricos, presin diferen-
cial y movimiento del aire.
Las tres normas establecen las condiciones
UNE 100713:2005
Nivel de Riesgo Caractersticas
reas con exigencias de limpieza
muy elevadas
II reas con exigencias de limpieza
habituales
Temas Hospitalarios 13
 Tabla 2
Procedimiento UNE 100713
Recepcin X -
Puesta en marcha - X
Operacin - X
Mantenimiento X X
de temperatura, humedad, ventilacin y pre-
sin relativa que deben cumplir los distintos
ambientes hospitalarios a travs de tablas
donde clasifican los diferentes sectores por
su funcionalidad. En la Tabla 2 pueden verse
los requisitos para tres ambientes en particu-
lar. La ASHRAE 170 define parmetros para
74 ambientes diferentes, la UNE 100713 para
36 y la NBR 7256 para 61 espacios distintos.
Tomando en cuenta los ambientes que pue-
den considerarse funcionalmente equivalen-
tes entre las tres normas, se pueden reunir
parmetros de diseo de 104 ambientes hos-
pitalarios diferentes.
A su vez, cada norma en particular agrega
otras magnitudes y parmetros que se deta-
llan a continuacin:
ASHRAE 170: agrega informacin respecto
de si se permiten elementos de recirculacin
de aire dentro del ambiente individual.
NBR 7256: agrega informacin de la clasifi-
cacin por nivel de riesgo (ver subseccin
3.4), el nivel de ruido mximo permitido, el fil-
trado recomendado para el aire de suminis-
tro, el tipo de situacin a controlar en este
ambiente (riesgo biolgico, riesgo qumico,
etc.).
UNE 100713: en este caso agrega informa-
cin de la clasificacin por clase (ver subsec-
cin 3.4) y los niveles de presin sonora
mxima permitido. Es de destacar que en
esta norma no se presenta los datos de pre-
sin relativa de cada ambiente en conjunto
con las magnitudes antes mencionadas. En su
reemplazo dispone en otra tabla de las direc-
ciones del flujo de aire entre distintos am-
bientes pertenecientes al rea de quirfanos
exclusivamente.
En trminos generales, los rangos de tempe-
ratura de diseo de NBR 7256 y ASHRAE
170 son similares en los diferentes ambien-
tes, la UNE 100713 establece rangos de tem-
peratura mayores, un tanto elevadas.
Respecto de la Humedad Relativa (HR) los
valores de referencia son similares, la diferen-
cia radica en la amplitud del rango estipulado,
el ms amplio para ASHRAE 170 (30 al 60 %
o dando cotas mximas de HR), seguido por
la NBR 7256 (40 al 60 %) y el rango ms es-
14 Temas Hospitalarios
ASHRAE 170 NBR 7256
X
X
X
- proteccin de quirfanos. Las otras dos nor-
trecho lo brinda la UNE 100713 (45 al 55 %).
Es de destacar que existen algunas diferencias
llamativas en los requerimientos, por ejemplo
en las salas de atencin de pacientes quema-
dos, ASHRAE 170 propone un rango de HR
de 40 - 60 % (normal), mientras que la NBR
7256 establece un rango de 60 70 %. UNE
100713 directamente no propone parme-
tros de diseo para este tipo de ambientes. Si
bien la adopcin de estos valores queda a cri-
terio del diseador, usar una HR mayor con
respecto al resto de las salas va a permitir
compensar en cierta medida los problemas
de deshidratacin de los pacientes que ocu-
pan estas salas.
Respecto a la ventilacin, surge un inconve-
niente en la comparacin dado que ASHRAE
170 mide el caudal de aire en forma diferente
a las normas UNE 100713 y NBR 7256. La
primera brinda la informacin en renovacio-
nes de aire por hora (la cantidad de veces que
el volumen de la sala es inyectado en la misma
por hora.), mientras que las otras dos miden
el caudal de aire de suministro en la cantidad
de metros cbicos de aire por hora por uni-
dad de superficie del ambiente ventilado.
Comparando estas dos ltimas, los caudales
de aire exterior para los ambientes crticos
son similares, aunque para aquellos ambien-
tes con menores exigencias la UNE 100713
establece mayores caudales de aire exterior
respecto de la NBR 7256. Para poder com-
parar las tres normas, se propone la eleccin
de una determinada sala que figure en ellas,
en este caso una habitacin para pacientes in-
munocomprometidos (ver Tabla 2), a la que
se le fijan medidas arbitrarias y se calcula en
caudal de suministro de aire exterior.
De acuerdo con los clculos realizados, los
caudales de aire exterior difieren en poca
cantidad entre la NBR 7652 y ASHRAE 170,
pero en la UNE 100713 es entre 5 a 6 veces
mayor. La diferencia es compensada porque
las dos primeras normas permiten que aire
recirculado sea suministrado a este tipo de
salas
Para el caso de quirfanos, la norma UNE
100713 establece una metodologa diferente
para establecer los requisitos de ventilacin.
En este caso fija un caudal de referencia m-
nimo de aire exterior que ser impulsado al
quirfano de 2400 m3/h. Este valor es afec-
tado por el grado de contaminacin m en la
zona de proteccin y por el tipo de quirfa-
nos (A o B segn el punto 6.6.2) a travs del
valor mximo admisible en la concentracin
relativa de grmenes eSI dentro de la zona de
mas directamente dan los valores de ventila-
cin recomendados, tanto de aire exterior
como de aire total, sin necesidad de hacer
clculos.
Los niveles de ruido mximo permisible en
cada sala son establecidos por las normas
UNE 100713 y NBR 7256, resultando llama-
tivo la ausencia de informacin al respecto en
la ASHRAE 170. Comparando ambas reco-
mendaciones, los valores son muy parecidos
en los diferentes ambientes, dando requisitos
ms exigentes a las reas de internacin y cui-
dados crticos. Cabe acotar que la NBR 7256
propone requisitos ms flexibles respecto del
ruido permisible.
Por ltimo, una caracterstica muy buena que
tiene la norma NBR 7256, y que no la poseen
las otras dos, es informacin respecto de que
tipo de situacin se debe controlar en cada
ambiente, si se generan agentes biolgicos, o
se debe respetar condiciones termohigrme-
tricas especiales dadas por el fabricante del
equipamiento alojado en una determinada
sala, generacin de agentes qumicos peligro-
sos, etc. Esta informacin le permite al disea-
dor del sistema HVAC tomar en cuenta
rpidamente los recaudos necesarios en su
diseo.
6) Sistemas y Equipamiento
El anlisis comparativo de los diferentes re-
quisitos y exigencias sobre cada componente
del sistema HVAC hospitalario que propo-
nen las tres normas es por dems extenso
para el alcance de este trabajo. Es por ello que
se propone resumir la mencionada compara-
cin a travs de una tabla en la cual se indi-
car que elementos abarca cada norma y el
grado de detalle con que lo hace. Del anlisis
de las tres normas, se pueden establecer re-
quisitos de 16 elementos y/o caractersticas.
Las especificaciones referidas a los distintos
elementos que componen el sistema HVAC
es mucho ms rica y detallada en las normas
UNE 100713 y NBR 7256 respecto a la AS-
HRAE 170. En cuanto a la informacin que
detallan, la mayora de las veces es comple-
mentaria, con pocos casos donde los
requisitos son similares.
7) Filtrado
Las tres normas abordan el tem de filtrado
como un elemento de fundamental importan-
cia en los sistemas HVAC hospitalarios, dado
que va a permitir mantener las condiciones
de limpieza del aire que se suministra a los di-
ferentes sectores y contener la contamina-
cin del aire que egresa de sectores sucios.
Las especificaciones del sistema de filtrado
son muy completas en las tres normas aun-
que la caracterizacin de los filtros de aire y
el nmero de etapas de filtrado difieren entre
ellas.
La especificacin del tipo de filtro a utilizar en
cada etapa de filtrado difiere entre las tres
normas. Las normas NBR 7256 y UNE
100713 se basan en la clasificacin de filtros
segn la norma europea UNE 779 para filtros
gruesos y finos. En cuanto a los filtros absolu-
tos, la NBR 752 se refiere a la norma US-Mil
282 y la UNE 100713 a la norma UNE-EN
1822. Respecto de la norma ASHRAE 170, di-
ferencia los filtros en base a su valor MERV, tal
cual lo define la norma ANSI/ASHRAE 52.2.
En la literatura es posible encontrar tablas de
equivalencia entre las clases de filtros defini-
das por las diferentes normas mencionadas
en el prrafo anterior. Respecto al nmero de
etapas de filtrado, las tres normas varan su
nmero de acuerdo a los requisitos de calidad
de aire del ambiente a acondicionar. Es de
destacar que las normas UNE 100713 y NBR
7256 son ms estrictas, dado establecen hasta
tres etapas de filtrado en zonas crticas.
8) Procedimientos de Recepcin, Puesta en Mar-
cha, Operacin y Mantenimiento
Las tres normas proponen una serie de prue-
bas, ensayos y verificaciones con respecto a
cuatro instancias particulares de una instala-
cin HVAC:
Recepcin de las instalaciones
Puesta en Marcha
Operacin
Mantenimiento
En trminos generales estos procedimientos
son equivalentes, aunque cada norma trata
cada aspecto con diferente nivel de detalle e
importancia.
9) Conformidad y Documentacin
En la ASHRAE 170 se establece explcita-
mente que puntos de la norma deben cumplir
tanto edificios nuevos como las ampliaciones
y remodelaciones de los ya existentes. A su
vez enumera la documentacin e informacin
que debe confeccionarse a fin de que pueda
evaluarse el cumplimiento de la norma (re-
quisitos administrativos, de documentacin,
materiales alternativos, mtodos de construc-
cin, diseo, apndices informativos y crite-
rios de rangos de valores).
Si bien, es una prctica comn la presentacin
de planos, memorias tcnicas, proyectos eje-
cutivos, etc. en los proyectos de acondiciona-
miento de aire, la norma ASHRAE 170 exige
explcitamente su presentacin para la verifi-
cacin de los requisitos que estipula.
En cuanto a la NBR 7256, menciona la infor-
macin (criterios de proyecto, planos ejecuti-
vos, especificaciones del equipamiento, etc.)
que el instalador del sistema debe brindarle al
supervisor de la instalacin durante la puesta
en marcha de las instalaciones.
La norma UNE 100713 establece las respon-
sabilidades del contratista en la comproba-
cin del cumplimiento de todas las pruebas
de recepcin tcnicas e higinicas que sugiere
esta norma. Si bien resulta un tanto general
el modo de verificacin de la conformidad a la
norma, en el Anexo A brinda una tabla muy
completa (que no tiene equivalente en las
otras dos normas analizadas) sobre las prue-
bas especficas de recepcin que se deben ve-
rificar y el modo de comprobacin (anlisis
de la documentacin, verificacin visual, medi-
ciones, etc.).
Conclusiones
El anlisis comparativo de las normas UNE
100713, ASHRAE 170 y NBR 7256 muestra
un buen grado de concordancia entre los re-
quisitos que aparecen en las tres normas, tra-
tado cada uno con mayor o menor grado de
detalle segn la norma, pero dando niveles de
importancia similares a aquellos aspectos cr-
ticos de una instalacin HVAC hospitalaria.
A su vez, puede concluirse que existe una
buena complementariedad en aquellos reque-
rimientos que las normas abordan por sepa-
rado y su conjuncin brinda un conjunto de
informacin muy til para aquellos profesio-
nales involucrados en el diseo, construccin,
verificacin, puesta en marcha, operacin y
mantenimiento de sistemas HVAC hospitala-
rios.
Andrs Valdez
Gabinete de Tecnologa M-
dica. Facultad de Ingeniera.
Universidad Nacional de San
Juan. Av. Libertador San Mar-
tn 1109 (o). San Juan. anval-
dez@unsj.edu.ar.
Dbora Rubio
Laboratorio de Ensayos de Dispositivos Biomdicos.
Facultad Regional San Nicolas. Universidad Tecnol-
gica Nacional. drubio@frsn.utn.edu.ar
Temas Hospitalarios 15
NUEVOS PRODUCTOS

SISTEMA DE NAVEGACIN ANGIOGRFICA REDUCE DOSIS DE RADIACIN

Siemens Healthcare ha integrado la tecnologa de navegacin MediGuide de St. Jude Medical en sus sistemas de angiogra-
fa Artis zee. La tecnologa tambin est disponible como una actualizacin para varios sistemas de piso y biplanos exis-
tentes Artis zee y el Axiom Artis dFC y el Axiom Artis dBC. La MediGuide Technology usa un procedimiento especial de rastreo
electromagntico para determinar la posicin de los dispositivos mdicos durante las intervenciones mnimamente invasi-
vas. Un sensor miniatura incorporado en un catter puede ser localizado recibiendo seales de posicionamiento electromag-
ntico de transmisores MediGuide encontrados en el detector de Artis zee. MediGuide luego calcula la posicin y la orientacin
del catter y la muestra en tiempo real, en imgenes fluoroscpicas tomadas previamente del paciente. Para mostrar pre-
cisamente la posicin del catter, la tecnologa tambin compensa el movimiento del paciente causado por la respiracin
y el movimiento del corazn. La tecnologa MediGuide puede proporcionar beneficios significativos especialmente durante
intervenciones ms largas o exmenes en el laboratorio de cateterismo cuando el cardilogo no necesita tomar imgenes
fluoroscpicas del paciente cada vez que el catter es reposicionado, dijo Jane Whittaker, gerente del negocio de angiografa del RU de Siemens Healthcare.

DETECTORES INALMBRICOS DE RAYOS X ALCANZAN UN NUEVO RCORD

Desde la presentacin de CARESTREAM DRX-1, el primer detector inalmbrico de rayos X del tamao de un cassette, la
compaa ya ha despachado ms de 3.300 unidades y su demanda contina en ascenso. El amplio portafolio de pro-
ductos de Carestream sirve a diversas aplicaciones, desde las inherentes a suites de ciruga, salas de emergencia, uni-
dades de terapia intensiva y departamentos radiolgicos, hasta las cl! nicas, centros de imgenes y de neonatologa.
La familia DRX (radiologa digital) ayuda a alinear el flujo de trabajo, mejorar la productividad y extender el cuidado del
paciente tanto en ambientes fijos como en mviles. Estos detectores digitales y livianos pueden, por ejemplo, ser utili-
zados en salas de exmenes radiolgicos generales y unidades mviles durante el da, y fcilmente ser trasladados al
departamento de emergencia durante la noche. El portafolio de productos DRX incluye: CARESTREAM DRX-1 System, CA-
RESTREAM DRX-Mobile Retrofit kit, CARESTREAM DRX-Evolution suite, CARESTREAM DRX-Transportable System y CARESTREAM DRX-Ascend System.
La familia DRX tambin cuenta con la opcin de otro tipo de detector, el CARESTREAM DRX-1C sobre la base de ioduro de cesio, que ofrece una calidad de imagen ex-
cepcional y un mayor DQE (detective quantum efficiency), lo que lo hace ideal para aplicaciones en las que se deba utilizar una dosis menor, como por ejemplo en pe-
diatra. El cuidado del paciente en salas de emergencia, unidades de terapia intensiva de adultos o peditricas y otros mbitos mdicos, mejora con una innovadora
visualizacin de las imgenes. Esta opcin provee a la tradicional imagen diagnstica una imagen compaera, ambas con una sola exposicin. La imagen compa-
era es optimizada mediante software para resaltar las lneas y catteres insertados en el paciente. Esto permite confirmar rpidamente la posicin de aquellos, me-
jorando la confianza en el diagnstico. Los detectores DRX de Carestream trabajan con el equipamiento existente de rayos X y pueden ser fcilmente aplicables a
cualquier sala DRX o sistema DRX mvil, una caracterstica que refiere la compaa como el "factor X".

DISCOVERY IGS 730

El Discovery IGS 730 es una revolucin en los sistemas de imgenes. No est montado ni el piso ni el techo, pero
permite el acceso completo al paciente sin necesidad de suspender el sistema por encima del mismo. Tiene la mo-
vilidad de un brazo-en-C con la calidad de imagen y la potencia de un sistema fijo. Este puente mvil motorizado y
guiado por lser, crea un ambiente intervencionista ilimitado. Permite el acceso completo al paciente y una capa-
cidad ilimitada de estacionamiento, a la vez que crea esterilidad para un entorno quirrgico flexible y seguro. El pr-
tico nico viene con un diseo nuevo de dimetro amplio, lo cual permite ngulos pronunciados y facilita la
adquisicin 3D, especialmente para pacientes de gran tamao.
El brazo-C del Discovery IGS 730 se monta en un vehculo de direccin avanzada (AGV por sus siglas en ingls): un
sistema motorizado y completamente mvil. Basado en la gua con lser, el AGV puede moverse libremente de la po-
sicin de toma de imgenes a la de estacionamiento o de retroceso, con trayectorias predefinidas para facilitar el ac-
ceso total a los pacientes. El Discovery IGS 730 realiza el retroceso con un solo toque, resultando en un movimiento rpido y sencillo del prtico al alejarse del paciente.
El movimiento es predecible, preciso y fcil de usar, permitiendo un control y posicionamiento exactos en cualquier momento del procedimiento. Los sitios para esta-
cionamiento y las distancias de retroceso se pueden personalizar para las configuraciones de las diferentes habitaciones.
Adems de ser mvil, Discovery IGS 730 viene equipado con ms de 20 aplicaciones avanzadas. Un ejemplo es la nueva aplicacin Wide Bore 3D para facilitar la ad-
quisiciones 3D y la capacidad para permitir adquisiciones 3D que se encuentren fuera del centro, de manera de cubrir ciertas anatomas, como las fronteras del h-
gado durante los procedimientos de oncologa heptica o la lnea de la piel durante procedimientos con agujas guiadas por imgenes.

16 Temas Hospitalarios
NUEVOS PRODUCTOS

LA IMPORTANCIA DE LOS APARATOS LAVACHATAS

El lavachata automtico GS - 2700, de Werner Strupp, es un aliado para el personal de enfermera en todo lo referente a sus
funciones, tanto en el cuidado del paciente como a la integridad fsica del personal asistente. Teniendo en cuenta las fun-
cionalidades que ofrece, la inversin requerida para un lavachata es baja. Su vida til siempre que sea correctamente utili-
zado es de aproximadamente de 25 aos o ms. El aparato es considerado equipamiento primordial, al combatir todo foco
microbiano, antes que se desarrolle.
Caractersticas:
El aparato es 100% automtico. Lava y desinfecta los papagayos y chatas en 12 segundos.
Trabaja con agua fra evitando la procreacin de microorganismos.
Su sistema de lavado no permite incrustaciones de colonias microbianas en el interior de los cacharros, por lo que se evi-
tan los contagios paciente (infecciones hospitalarias).
El espacio fsico del aparato es idntico al de un inodoro: debe contar con un toma corriente de 220V., con descarga a tie-
rra y un cao de 1/2 pulgada de agua fra.
En la parte interior de la puerta del aparato se encuentran los respectivos soportes para la chata, para el papagayo y para
la probeta. All son instalados los utensilios con sus contenidos. Al cerrar la puerta, y sin tocar nada comienza el lavado y
desinfeccin que dura 12 segundos.
La diseminacin de infecciones por chatas o papagayos es desconocida en reas equipadas con el lavachata automtico GS-
2700

DISPOSITIVOS PARA BIOPSIAS DE SENOS

La empresa Devicor Medical Products lanz su sistema elite Mammotome, para biopsias de los senos y de los gan-
glios linfticos axilares guiadas por ultrasonido. El dispositivo cuenta con 360 grados de rotacin de la aguja,
permitiendo que el mdico seale la apertura exactamente en el ngulo requerido, as como una cnula desmon-
table y un agarre que permite una seleccin de tres posiciones diferentes de las manos. El dispositivo cuenta con
la aprobacin de la FDA y ya tiene la marca CE en Europa. El sistema elite Mammotome incluye una funda reu-
tilizable, una base de carga y una sonda desechables de calibre 13 con una punta de insercin afilada. Esta punta
est diseado para moverse con facilidad por los tejidos, a la vez que le permite a los mdicos mantener el con-
trol de la aguja, incluso en el tejido mamario denso y problemtico. Su nuevo diseo ligero y ergonmico propor-
ciona un control superior para la colocacin precisa de la aguja y una insercin fcil.
Lo que distingue al dispositivo elite Mammotome es su capacidad de proporcionar la calidad de tejido de un dispositivo para biopsia asistida por succin, junto
con la conveniencia de una puncin con aguja desechable. La simplicidad del diseo del elite me permite mantener mi enfoque en el sitio de la biopsia y el dispo-
sitivo de insercin nica reduce el tiempo del procedimiento, aliviando la ansiedad del paciente. Esta es una herramienta que cambia el sistema de diagnstico,
dijo el Dr. William R. Poller, FACR, Director de Imagenologa Mamaria del Sistema de Salud West Penn Allegheny,

18 Temas Hospitalarios
NUEVOS PRODUCTOS

NUEVA MQUINA DE TC

La empresa GE Healthcare present una mquina de tomografa computarizada cardaca que proporciona una correccin inte-
ligente del movimiento. El sistema de edicin CT750 HD FREEdom de Discovery, tambin ofrece una mejor visualizacin corona-
ria, evaluacin de la placa y clculo de la perfusin. La tecnologa hace uso de una funcionalidad que GE denomina SnapShot
Freeze (congelacin de la imagen) para reducir el movimiento de las coronarias, permitiendo que la unidad determine la posi-
cin del vaso y corrija inteligentemente los efectos del movimiento durante las tomografas cardacas.
"Freedom Edition tiene el potencial de cambiar la forma en que pensamos acerca de la TAC cardaca, tanto para el paciente como
para el clnico", explic en un comunicado el Dr. Jonathan Leipzig, jefe de radiologa de Providence Health, Hospital de St. Paul
en Vancouver. Al reducir inteligententemente los artefactos de movimiento en imgenes de la TC, el SnapShot Freeze mejora la
visualizacin, lo cual es importante para la interpretabilidad de la arteria coronaria.Segn GE, la resolucin espacial que ofrece
el sistema es hasta un 66% mayor que los sistemas comparables, facilitando la deteccin de la estenosis en los vasos corona-
rios. El sistema es compatible con imgenes cardiacas de dosis baja, suministrando dosis de radiacin inferiores a 1 mSv.

SISTEMA DE TERAPIA PARA CNCER DE PNCREAS

SpectraCure AB, empresa sueca de dispositivos mdicos, recibi la aprobacin para comenzar a probar el sistema de terapia fotodinmica intersticial en pacientes
con cncer de pncreas en el Reino Unido. La terapia fotodinmica comprende un frmaco activado por la luz y una fuente de luz correspondiente. El medicamento
activado por la luz se administra al paciente antes de la ciruga y lo absorbe el tumor. Cuando la luz llega a la regin del tumor, se activa el frmaco sensible a la luz,
el cual destruye las clulas tumorales cancerosas a travs de la apoptosis o necrosis. La terapia fotodinmica no es nueva, pero su uso se limita frecuentemente a
tumores que yacen ms profundos, debido a que la profundidad de penetracin de la fuente de luz ha sido pobre y a las dificultades para controlar la dosis. El sis-
tema IPDT SpectraCure apunta a superar estos problemas mediante la entrega de una fuente de luz lser a travs de cables de fibra ptica; estos cables tambin vi-
gilan la dosis mediante la retro-alimentacin de los datos pticos desde la regin tratada.Hasta el momento, las pruebas realizadas en pacientes con cncer de
prstata en Suecia han demostrado que el mtodo funciona para los tumores internos y, una vez aprobado, se iniciar esta primavera en los EE.UU. y Canad, un es-
tudio clnico sobre el cncer de prstata recurrente.

20 Temas Hospitalarios
Temas Hospitalarios 21
GESTION EN CALIDAD

Cmo disminuir los errores

de diagnsticos?
El error diagnstico ocurre en el 15 por ciento de las especialidades clnicas. Si bien,
es reconocido como un problema sanitario, son pocas las acciones que se realizan
para prevenirlos. De todas maneras, hay estrategias que las instituciones de salud y
los mdicos pueden tomar para reducir la posibilidad de errores, bajar la cantidad de
juicios por mala praxis y mejorar la calidad de atencin.

S
i bien durante la ltima dcada se ha
avanzado en medidas que mejoran la se-
guridad de los pacientes, los errores y
retrasos diagnsticos han recibido poca aten-
cin, a pesar de ser una causa frecuente de
daos. Este tipo de errores representa en
todo el mundo la principal causa de juicios
por mala praxis, duplicando las demandas y
los pagos por errores de medicacin.
Se define al error diagnstico como a cual-
quier falla o equivocacin en el proceso diag-
nstico que lleva al diagnstico incorrecto, a
la falta o bien al retraso del mismo. No todos
los errores diagnsticos derivan en daos a
los pacientes. El dao vinculado a errores
diagnsticos es aquel que resulta del retraso
o fracaso para tratar condiciones que estaban
presentes al momento de la consulta o bien
de tratamientos que se dieron para tratar una
condicin que el paciente no tena.
Los errores diagnsticos, una fuente sustancial
de morbimortalidad y costos prevenibles han
sido subestimados durante mucho tiempo. Hay
varias razones que pueden explicar esta realidad:
Como una de las principales caractersticas
del error diagnstico es la omisin, los mis-
mos son difciles de identificar.
Cuando son identificados, en general la do-
cumentacin en la historia clnica es insufi-
ciente como para realizar un anlisis detallado
del error.
An aquellos pacientes que han sufrido
algn tipo de dao por el error diagnstico
de un mdico, pueden abandonarlo y buscar
atencin con otro. De esa forma es difcil que
el primer mdico se entere de su error.
La falta frecuente de feedback al mdico acerca
de su diagnstico ambulatorio errado suele con-
tribuir al exceso de confianza del mismo sobre
sus propias habilidades diagnsticas, disminu-
yendo la percepcin del problema. La mayora
de los mdicos, en ausencia de informacin con-
creta que demuestre su error diagnstico, con-
cluye que el mismo fue correcto.
Magnitud del problema e impacto
La exacta prevalencia de los errores diagns-
ticos es muy difcil de determinar, y los estu-
dios publicados hasta el momento se basan
principalmente en tres fuentes: autopsias, jui-
cios por mala praxis y encuestas voluntarias.
Las autopsias son consideradas el gold stan-
dard para la evidencia definitiva del error
diagnstico, pero lamentablemente las mismas
son realizadas cada vez menos: la tasa de au-
topsias no forenses actuales en los Estados
Unidos no supera al 6 por ciento, cuando en
la dcada del 60 oscilaba entre el 30 por
ciento y el 40 por ciento.
Las series provenientes de los aseguradores
de mala praxis son tambin una medida de lo
extendido del problema. La aseguradora de
mdicos e instituciones afiliadas a Harvard
(CRICO/RMF) inform que el 26 por ciento
de las 1.134 demandas recibidas entre 2005 y
2009 se originaron en errores diagnsticos,
superando incluso a los reclamos que recibie-
ron por complicaciones quirrgicas (24 por
ciento), de obstetricia (7 por ciento) y erro-
res de medicacin (5 por ciento). El anlisis
tambin encontr que los casos de error
diagnstico costaron ms a la compaa que
todas las otras categoras combinadas. Otro
estudio del ao 2006 analiza 307 reclamos
por errores diagnsticos en el mbito ambu-
latorio de cuatro aseguradoras.
Casi el 60 por ciento de los mismos se aso-
ciaron con daos serios y el 30 por ciento de-
termin la muerte del paciente. Si bien en la
Argentina no hay estadsticas consolidadas,
muchos de los siniestros que recibe el depar-
tamento mdico-legal de NOBLE se originan
en errores de este tipo, sobre todo en situa-
ciones de emergencia.
Otra de las formas utilizadas para identificar y
comprender estos errores consiste en apelar a
encuestas annimas a clnicos acerca de casos
en los cuales ellos cometieron o vieron cometer
a otros errores diagnsticos. El anonimato pare-
cera ser fundamental para poder arribar a con-
clusiones vlidas. Berner y Graber (2008)
plantearon que si bien los mdicos son muy
conscientes de la posibilidad de errores de diag-
nstico, muy pocos estn dispuestos a admitirlos
en su propia prctica. Graber report que slo
el 1 por ciento de los mdicos con los que haba
hablado personalmente durante un perodo de
dos aos admiti haberse equivocado alguna vez
de diagnstico en su propia prctica.A pesar de
la conciencia generalizada del problema de error,
los mdicos rara vez piensan que sus propias
tasas de error de diagnstico sean significativas,
dificultando el estudio del problema.

22 Temas Hospitalarios
Errores diagnsticos ms comunes
El error diagnstico se encuentra presente en
todas las especialidades. Una revisin de distintos
trabajos de errores diagnsticos realizado en
2008 mostr una tasa de error menor al 5 por
ciento en especialidades como radiologa, pato-
loga y dermatologa, las cuales dependen fuerte-
mente de la interpretacin visual, y del 10 por
ciento al 15 por ciento en casi todas las otras
especialidades, en donde la recoleccin de datos
y la sntesis juegan un papel mayor. Las tasas de
error diagnstico reportadas para guardias de
emergencias van desde un 0,6 por ciento al 12
por ciento. Otro estudio de admisiones a hospi-
tales britnicos observ que el 6 por ciento de
los diagnsticos de ingreso eran incorrectos. Las
condiciones ms comnmente mal diagnostica-
das incluyen distintos tipos de cncer, infeccio-
nes, fracturas, infartos de miocardio, embolias,
condiciones neurolgicas y aneurismas.
Por qu nos equivocamos?
La causa de los errores diagnsticos es multifac-
torial. En la gnesis del error juegan elementos
cognitivos, de actitud, de comunicacin y de
sistemas.
a) Factores Cognitivos
Tradicionalmente, a los mdicos se los en-
trena para pensar en forma sistemtica y ana-
ltica. Se los capacita para plantear hiptesis y
utilizar razonamiento deductivo. Se presenta
un caso en forma detallada, se analiza la histo-
ria, el examen fsico y los estudios y se elabo-
ran listados de posibles diagnsticos
diferenciales. Luego se analizan los mismos en
forma crtica, descartando los menos proba-
bles y arribando a un diagnstico luego de un
promedio de tiempo de 20 a 30 minutos.
Sin embargo, en el mundo real, raramente el
mdico dispone del tiempo para usar slo
este mtodo. La prctica habitual suele darse
en ambientes que no son ptimos. El profe-
sional puede estar presionado por cuestiones
de tiempo, estar cansado, distrado o con se-
veras carencias de recursos diagnsticos. En
estas condiciones, el proceso de toma de de-
cisiones no sera absolutamente racional y
tendra un alto componente intuitivo y emo-
cional. Las investigaciones demuestran que la
mayora de los mdicos arriba a dos o tres
diagnsticos posibles en minutos, desarro-
llando sus hiptesis a partir de informacin
muy incompleta. Para hacer esto, los mdicos
usan atajos, denominados heurstica (la ma-
nera de buscar la solucin de un problema,
en algunas ciencias, mediante mtodos no ri-
gurosos, como por tanteo, reglas empricas,
etc.). Es una herramienta mdica til y nece-
saria, cuando se debe combinar rpidamente
el pensamiento con la accin y el resultado
generalmente es correcto. Pero as como mu-
chas veces ayuda a salvar vidas puede, en oca-
siones, llevar a errores importantes en la
toma de decisiones. El mdico debe ser cons-
ciente acerca del tipo de heurstica que est
utilizando y de cmo influyen en su diagns-
tico sus sentimientos y experiencias. Algunas
de las heursticas ms utilizadas durante el
proceso diagnstico son las siguientes:
Heurstica de disponibilidad: Es la tendencia a
aceptar un diagnstico debido a la facilidad para
recordar un evento o caso similar en el pasado,
ms que en la probabilidad o prevalencia esta-
dstica. Ese caso similar est muy presente y dis-
ponible en nuestra mente. Ej: Un pediatra, en la
poca de gripe, atiende en la guardia a un beb
El 26 por ciento de las
1.134 demandas recibidas
entre 2005 y 2009 se ori-
ginaron en errores diag-
nsticos, superando a
los reclamos que recibie-
ron otras complicaciones
quirrgicas.
luego de un episodio de vmito y un perodo de
apnea observada por la familia. Fue dado de alta
con diagnstico y tratamiento de gripe (el diag-
nstico ms disponible en su mente.) La fami-
lia vuelve a presentarse con el nio por otro
episodio de apnea. Fue derivado con diagnstico
de apnea y reflujo. El diagnstico de gripe pare-
ca obvio, pero un examen fsico ms cuidadoso
podra haber descubierto otros signos indicati-
vos de apnea y reflujo.
Heurstica de la representatividad: Es la ten-
dencia a encajar las condiciones con las que
se presenta un paciente con ciertas represen-
taciones clnicas prototpicas, pudiendo llevar
a la falta de diagnsticos diferenciales. Esta re-
presentacin funciona muchas veces, pero en
ocasiones puede hacer que el mdico no des-
carte otras enfermedades mucho ms comu-
nes y de presentacin similar.
Cierre prematuro: Consiste en estrechar el
nmero de hiptesis diagnsticas muy tem-
pranamente en el proceso, de forma tal que el
diagnstico correcto no llega a considerarse.
Tiene que ver con lo que en psicologa cogni-
tiva se conoce como satisfaccin de bs-
queda. Una vez que la mente encuentra una
solucin adecuada a cualquier problema que
enfrenta, tiende a dejar de pensar en otras so-
luciones potencialmente mejores.
Heurstica de Anclaje: Es la tendencia a que-
darse anclado en el diagnstico original
pese evidencias que sugieren lo contrario.
Heurstica de contexto: Los errores de con-
texto ocurren cuando el mdico est muy in-
fluido por la historia y los antecedentes del
paciente y sus diagnsticos previos, y el caso
es formulado en el contexto equivocado.
Confirmacin sesgada: Es la tendencia a buscar
datos que confirmen la idea original sin buscar o
tener en cuenta datos que la desafan.
Si bien entre los aspectos cognitivos del error
no puede dejar de mencionarse precisamente
la falta de conocimientos o de preparacin,
rara vez la causa del error suele ser esta falta
de conocimiento per se. Ms comnmente
los errores sobrevienen por deficiencias en la
recoleccin de datos, en la falla para recono-
cer la importancia de los datos que se obtie-
nen y, ms frecuentemente an, en la etapa de
sntesis, en las cuales toda esta informacin
dispersa debe ser integrada en un diagnstico.
Gran parte de este proceso es subconsciente
y automtico, especialmente cuanto ms ex-
periencia tiene el mdico.
b) Factores Actitudinales
Los problemas de actitud ms frecuentemente
asociados con los errores diagnsticos son el ex-
ceso de confianza y la complacencia. El exceso de
confianza desemboca a menudo en actitudes que
rozan la arrogancia, y se expresa en el desinters
de muchos mdicos por cualquier sistema, gua
o recurso que ayude a la toma de decisin, an
cuando la informacin que puede ayudarlos sea
fcilmente accesible mediante una computadora
en el mismo punto de atencin. Los estudios del
paciente, sus diagnsticos previos u otros indican
que an en los pases en los cuales se ofrecen
sistemas de ayuda diagnstica instantnea online,
los mdicos rara vez los utilizan. Pocos piensan
que necesiten algn tipo de soporte, ni para el
diagnstico ni para el eventual tratamiento. Pese
a existir consensos acerca de los mejores cursos
de accin a seguir, las guas clnicas tienen un alto
ndice de incumplimiento. El tratamiento para la
hipercolesterolemia es un buen ejemplo: segn
un estudio , si bien el 95 por ciento de los mdi-
cos era consciente de la existencia de guas de
tratamiento consensuadas a nivel nacional, slo
Temas Hospitalarios 23
El error diagnstico existe en todas las especialida-
des en porcentajes cercanos al 15 por ciento. La ma-
yora de los mdicos reconoce este hecho, aunque
tienden a creer que la probabilidad de equivocarse es
menor de lo que es en realidad.
las seguan el 18 por ciento de las veces. La falta
de adherencia a las guas reflejaran el convenci-
miento de muchos mdicos de que su atencin
se basa en las mejores prcticas recomendadas,
cuando de hecho no es as: segn un estudio de
Steinman, habra muy poca correlacin entre la
adherencia percibida a los protocolos de manejo
de HTA y la adherencia real.
La complacencia refleja una subestimacin de
la cantidad de errores, una tolerancia a los
mismos y la creencia de que son inevitables y
que es poco los que se puede hacer para mi-
nimizarlos. La complacencia aparece cuando
se piensa que los errores diagnsticos son
ms infrecuentes de lo que en realidad son, o
bien cuando se admite que problema existe
pero en los dems mdicos y no en la prc-
tica en uno. La evidencia que sugiere que per-
sonalmente se puede errar a tasas
significativas es inconcebible para la
mayora de los mdicos.
c) Factores comunicacionales
La pobre o inadecuada comunicacin entre
los mdicos y entre estos y los pacientes son
una causa frecuente de errores. Durante el
proceso diagnstico el paciente puede, poten-
cialmente ser tratado por una serie de espe-
cialistas en mltiples entornos. En forma
adicional, los pacientes se movern entre
reas de diagnstico, tratamiento y atencin
en forma regular, pudiendo encontrarse con
tres turnos de personal por da, suponiendo
esto un riesgo para la seguridad del paciente
en cada intervalo. En parte, los problemas se
deben al escaso entrenamiento de los profe-
sionales en comunicacin y trabajo en equipo,
en un sistema que promueve y recompensa
la autonoma y el desempeo individual.
d) Factores sistmicos
Rara vez los factores cognitivos son la nica
causa de los errores diagnsticos, estando gene-
ralmente asociados al diseo mismo del sistema
de atencin. Entre los factores sistmicos ms
frecuentemente involucrados en los errores
diagnsticos se incluyen aquellos relacionados
con la identificacin de las muestras, el segui-
miento de los anlisis complementarios, la noti-
ficacin de resultados anormales o crticos y los
traspasos de pacientes.
24 Temas Hospitalarios
Estrategias para reducir el error diagnstico
Los distintos autores coinciden en dos gran-
des categoras de soluciones, proponiendo
por un lado estrategias que se focalizan en el
mdico en forma individual y por el otro, es-
trategias dirigidas al sistema en el cual se debe
realizar el diagnstico. El abordaje individual
asume que el aspecto cognitivo del mdico
necesita mejorar y busca la forma de hacerlo
un mejor pensador, menos sujeto a los ses-
gos y ms consciente de lo que sabe y lo que
no. El desarrollo en el profesional de la me-
tacognicin (la capacidad de reflexionar
sobre el propio conocimiento) jugara un rol
fundamental en este sentido. El abordaje sis-
tmico, en cambio, asume que el conoci-
miento individual del mdico es el adecuado
para el desarrollo de las tareas diagnsticas y
metacognitivas, pero que necesita ms y
mejor informacin para mejorar precisin
diagnstica, buscando hacerla ms accesible.
1) Estrategias que se focalizan en el
mdico
El diseo de estrategias que reduzcan el mar-
gen de error individual representa un pro-
blema complejo. Obviamente, la primera
solucin que salta a la vista consiste en mejo-
rar la capacitacin formal y el entrenamiento
del profesional hacindolo ms experto. Pre-
sumiblemente, la educacin mdica continua
debera ser til. Sin embargo, algunos estudios
muestran que los efectos de muchos de estos
programas en la prctica real seran mnimos.
Otro abordaje consistira en estimular la for-
macin de mdicos expertos en un campo
ms estrecho del conocimiento (subespecia-
listas). Esta estrategia tiene implicancias tanto
para los mdicos como para el sistema de
salud. La subespecializacin exige como paso
previo una base de conocimiento ms amplia.
Esta primera solucin (mdicos mejor forma-
dos) no parecera ser suficiente para dismi-
nuir significativamente el error diagnstico.
Los estudios de errores diagnsticos sugie-
ren que los mdicos que se equivocan tienen
en general los conocimientos necesarios y
que los problemas, en su inmensa mayora,
provienen de inadecuados procesos de razo-
namiento y de la escasa comprensin de los
mecanismos mentales que se ponen en juego
cuando se est intentando diagnosticar una
determinada enfermedad (metacognicin).
Por eso, una segunda solucin consistira en
entrenar a los mdicos en los atajos heurs-
ticos ms frecuentemente utilizados. Segn
Croskerry y otros, los mdicos que han sido
capacitados acerca de los aspectos subcons-
cientes del razonamiento clnico estn mejor
preparados para revisar crticamente el
mismo, forzando mecanismos para ponerlo a
prueba, ya sea planteando diagnsticos dife-
renciales (evitando el cierre precoz) o consi-
derando siempre el peor escenario (ej:Qu
diagnstico no se me puede pasar por alto?).
Una tercera solucin pasara por mejorar el
feedback del mdico acerca de su precisin
diagnostica. Muchos mdicos no se enteran
de sus errores diagnsticos. Muchas veces
porque los mismos no producen daos mayo-
res o bien porque los pacientes se pierden y
no vuelven a la consulta. Otras veces porque
el paciente fallece y no se realizan autopsias
que confirmen o rectifiquen el diagnstico. El
feedback hace que el error sea visible y puede
cambiar la percepcin del profesional acerca
de la frecuencia de estos eventos, sobre todo
cuando la devolucin de un error diagnstico
incluye los razonamientos y hechos que lle-
varon a descartar el error inicial. Si realmente
est interesado en conocer su tasa de error
diagnstico, el mdico debera solicitar, en los
casos de derivacin a otro profesional o ins-
titucin el feedback de quienes lo atendieron,
buscando saber si ratificaron o rectificaron el
diagnstico inicial. Tambin resulta til que si
un mdico confirma el error diagnstico de
un colega, se comunique de ser posible con
ste para notificarlo.
2) Estrategias que se focalizan en los
sistemas de atencin
Las estrategias que se focalizan en los siste-
mas pueden clasificarse en:
A) Estrategias que buscan combatir los erro-
res cognitivos
1) Brindando informacin bibliogrfica acerca
de los mecanismos mentales que se ponen en
juego en el razonamiento mdico habitual y
estimulando el estudio sobre los distintos
tipos de errores.
2) Ejercitando la capacidad diagnstica de los
casos problema.
3) Brindando sistemas informticos de ayuda
a la decisin clnica (en centros con historia
clnica). Estos productos estn diseados para
que el mdico con menos experiencia pueda
funcionar como uno con ms rodaje". Se
trata de aplicaciones web mediante las cuales
al ingresar los sntomas y signos se plantean
distintos diagnsticos diferenciales y cursos
de accin. Los tres softwares ms utilizados
en los EEUU son DXplain, Isabel y el PKC.
4) Permitiendo el acceso a Internet y a las
versiones online de las principales revistas
cientficas en el punto de atencin, y estimu-
lando la utilizacin de guas y algoritmos de
diagnsticos consensuados por las socieda-
des cientficas.
B) Estrategias que buscan mejorar la comuni-
cacin
1) Migrando hacia la historia clnica electrnica,
permitiendo as que la informacin del paciente
se encuentre disponible en tiempo real.
2) Desarrollando normas y procedimientos
formales para transmitir la informacin del
paciente de un prestador a otro y entre los
distintos mbitos de atencin.
3) Garantizando un sistema eficiente para co-
municar resultados anormales o no espera-
dos al que indic el estudio y/o al paciente.
4) Asegurando la posibilidad de realizar in-
terconsultas con los especialistas cuando sea
necesario y en todo momento. Verifique pe-
ridicamente el tiempo de respuesta.
5) Considerando la posibilidad de establecer
segundas opiniones obligatorias en diagnsti-
cos propensos al error y una segunda lectura
de estudios diagnsticos complementarios
claves (ej: ECG, estudios radiolgicos, etc)
6) Garantizando un mecanismo consistente de
seguimiento de los pacientes dados de alta.
C) Estrategias que buscan identificar y auditar
los errores diagnsticos
1) Estableciendo un sistema de reporte de
estos errores, dentro de un programa global
de seguridad. Se deberan notificar an los
que no han hecho dao y debera realizarse
una anlisis de las causas.
2) Fomentando la realizacin de autopsias. In-
cluso la realizacin de resonancias magnti-
cas post-mortem.
3) Realizando auditoras retrospectivas de los
diagnsticos de ingreso vs. el diagnstico final
de egreso.
4) Auditando los diagnsticos de los pacientes
que vuelven a consultar a la guardia dentro
de las 48hs de haber sido atendidos y dados
de alta.
6) Auditando el motivo de derivacin vs el
diagnstico final (en caso de corregir el diag-
nstico, notificar al mdico que deriv).
7) Buscando activamente los informes finales
de radiologa y patologa en la bsqueda de
discrepancias.
D) Estrategias que apuntan a las condiciones
de trabajo
1) Evitando sobrecargar al personal con ex-
ceso de trabajo.
2) Minimizando interrupciones y presiones de
produccin, dando el tiempo necesario de
consulta para que el mdico pueda reflexio-
nar sobre su diagnstico.
Propuestas
No suelen existir soluciones simples para pro-
blemas complejos.An asumiendo que las estra-
tegias sugeridas son exitosas para disminuir los
errores diagnsticos, las mismas tienen limitacio-
nes que deben ser reconocidas. Se puede ser
ms certero, pero a un precio. La mayora de es-
trategias planteadas implica dinero, tiempo y es-
fuerzo. Muchas de las intervenciones conllevan
costos directos, como es el caso de ms inter-
consultas y de los sistemas electrnicos de ayuda
diagnstica. Mucho menos tangible es el costo
del mayor tiempo y esfuerzo que requiere la re-
flexin por parte del mdico de los mecanismos
por los cuales lleg al diagnstico o la consulta
con algn sistema informtico. Antes de imple-
mentar cualquier solucin, debe analizarse si los
mdicos realmente tienen la capacidad o volun-
tad de aplicarlas y si el esfuerzo destinado a la
mejora en la precisin en diagnstica vale la
pena. Cules seran los aspectos negativos de la
reconsideracin consciente de los diagnsticos
antes de pasar a la accin?
Lleva ms tiempo. El tiempo extra que re-
quiere el proceso reflexivo propuesto no slo
afecta al mdico, sino que tambin puede tener
impacto en el paciente. El mayor tiempo dedi-
cado a esta actividad puede de hecho retrasar el
diagnstico de un paciente.
Puede llevar a ms estudios comple-
mentarios de los necesarios. Cuantos ms
diagnsticos diferenciales se consideren,
mayor ser la cantidad de estudios comple-
mentarios que se pidan. (ej: una simple cons-
tipacin que termina con una TAC
abdominal). Esto aumenta las chances de ha-
llazgos incidentales, con el riesgo de inducir
un efecto cascada, en donde una cosa lleva
a la otra, todas extraas al problema original.
Se aumentan de esta manera los costos del
proceso diagnstico, agregndole en muchos
casos nuevos riesgos al paciente.
Puede cambiar la dinmica de la rela-
cin mdico-paciente. Como los mdicos, ceso diagnstico.
la mayora de los pacientes prefiere la certeza
a la ambigedad. Necesitan creer que su m-
dico sabe qu es lo que padece y qu es lo
que tiene que hacer al respecto. Es poco pro-
bable que un abordaje que exponga dema-
siado las incertidumbres y la naturaleza
probabilstica de las decisiones mdicas sea
bien recibido por los pacientes a no ser que
estos sean muy sofisticados. Es mucho ms
probable que un paciente al que se la ha dicho
que seguramente tiene una constipacin est
ms tranquilo que aquel al que se le ha dicho
que debe realizarse una TAC abdominal para
descartar problemas ms serios.
Conclusin
El error diagnstico existe en todas las espe-
cialidades clnicas y quirrgicas en porcenta-
jes cercanos al 15 por ciento. La mayora de
los mdicos reconoce este hecho, aunque
tienden a creer que la probabilidad de equivo-
carse es menor de lo que es en realidad y que
en lo personal es muy difcil que cometan
errores. La tarea de prevencin no es fcil, ya
que el proceso diagnstico tiene muchos
pasos y depende generalmente de la interac-
cin de varios profesionales, trabajando en
distintos escenarios y por perodos de meses
o aos. An as, tantos las instituciones como
los mdicos tienen a su disposicin una serie
de estrategias que permitiran potencialmente
disminuir la frecuencia y gravedad de los erro-
res de este tipo.
Desde lo individual, el primer paso estara en
reconocer la falta de mecanismos de feed-
back, buscando desarrollar entonces formas
de enterarse acerca la precisin final de los
diagnsticos. El desarrollo, sobre todo en los
mdicos en formacin, de la capacidad de re-
flexionar sobre los propios diagnsticos- an
los que parecen obvios-, es otro de los pilares
de la prevencin.
A nivel institucional, lo que no puede dejar de
hacerse ya en nuestro pas es la mejora en la
calidad y rapidez de las comunicaciones entre
los distintos mdicos y servicios complemen-
tarios de diagnstico.
Con respecto a las otras medidas propuestas,
todava es necesario un cuerpo de conoci-
mientos ms amplio para demostrar su real
utilidad y su costo-beneficio. Por ltimo, los
pacientes tambin tienen un rol que cumplir
y pueden participar de los esfuerzos para re-
ducir el problema y en ese sentido, son bien-
venidos todos los intentos de los mdicos y
de las instituciones de salud para involucrar-
los activamente, estimulando sus preguntas,
dejndolos hablar y compartiendo con ellos
las posibles incertidumbres de cualquier pro-
Dr. Fabin Vtolo
NOBLE Compaa de Seguros
Temas Hospitalarios 25
 GESTION DE EMERGENCIAS
Reflexiones sobre la actualidad
de la especialidad
Con el avance de la medicina en general, el cambio de
paradigma en la medicina de emergencias es algo nece-
sario y ya est en marcha.
L
a prctica de la medicina de emergen-
cias en la Argentina se encuentra en un
proceso de desarrollo, en la bsqueda
del modelo definitivo. La mejor utilizacin de
los recursos disponibles hace necesario cam-
biar antiguos paradigmas. En ese sentido, ac-
tualmente, la Guardia asistencial est dentro de un sistema de cuidados. Ya no po-
dejando lugar a un nuevo trmino: el Servicio
de Emergencias. No se trata solamente de
un cambio semntico sino de un nuevo con-
cepto: el Servicio de Emergencias, a diferencia
de la clsica Guardia, ya no es ms un rea en un sistema ms complejo en el que el pa-
esttica donde se espera que acudan las
emergencias sino que tiene, adems, planifica-
cin y continuidad de cuidados, procesos de
atencin propios, objetivos asistenciales es-
pecficos y personal calificado con conoci-
mientos y destrezas propias, distintas a las de
las dems especialidades mdicas. Este grupo
asistencial trabaja con dedicacin exclusiva:
su lugar de desarrollo profesional es la Cen-
26 Temas Hospitalarios
tral de Emergencias.
El concepto que se acaba de enunciar implica
dejar de mirar lo que ocurre en la
urgencia/emergencia como un hecho puntual,
sin continuidad en el tiempo, para pasar a
considerarlo un acontecimiento asistencial
demos basarnos en el antiguo paradigma en el
cual al paciente que es asistido en la
guardia/servicio de emergencias se le da de
alta o se lo interna sino que debemos pensar
tiva (Ej..: hemorragia, herida, muerte sbita) o
ciente recibe un tratamiento especfico en
esta rea. Por lo tanto, los mdicos que traba-
jan en el Servicio de Emergencias deben cam-
biar los programas de capacitacin y
entrenamiento tradicionales por otros ms
especficos, que satisfagan las actuales necesi-
dades de los pacientes. En resumen, el actual
mdico de guardia debera transformarse en
un mdico de emergencias, un verdadero ex-
perto en esta etapa de la asistencia de los pa-
cientes. Para lograr este objetivo no basta con
tener buena voluntad sino que es preciso re-
alizar una inversin adecuada en la formacin
de los recursos humanos profesionales (m-
dicos y enfermeros) y administrativos necesa-
rios.
La prctica de la medicina de emergencias se
desarrolla en un medio propio: la Central de
Emergencias. La Emergencia se inician en el
momento que el paciente o grupos de pa-
cientes tienen un nuevo problema de salud
(medio urbano o rural, en condiciones habi-
tuales o de catstrofes). Desde el punto de
vista de la administracin de los cuidados lo
podemos dividir artificialmente en un perodo
prehospitalario y otro hospitalario.
Existen muchos aspectos relacionados a esta
prctica, pero abordaremos en esta ocasin
dos aspectos trascendentes de la especiali-
dad:
1) Definir y reconocer una emergencia, dife-
renciar los distintos niveles de gravedad de
los pacientes.
2) Evaluacin Primaria: Categorizacin inicial
de gravedad
3) Diagnstico Crtico: Prioridades diagnsti-
cas en la consulta de emergencias.
Definicin de emergencia
Segn el American College of Emergency Me-
dicine, la emergencia es toda aquella circuns-
tancia nueva o inesperada que modifica la
condicin habitual de salud de una persona, es
reconocida por el paciente o terceros y per-
cibida como peligrosa.
La situacin de emergencia puede ser obje-
subjetiva (Ej.: dolor precordial, disnea, mareos,
cefalea, etc.). En ambos casos, una vez reali-
zado el primer contacto, el equipo de salud
ser el responsable de determinar la grave-
dad del cuadro, as como de utilizar los me-
dios necesarios para reducir o evitar la
morbimortalidad del paciente.
Desde el punto de vista operativo, es impor-
tante tener en cuenta que la emergencia es
definida por la necesidad del paciente.
La condicin de la emergencia es, por defini-
cin, nueva e inesperada (los mdicos deci-
mos que es aguda). Esto no significa,
necesariamente, que el paciente deba estar
sano previamente. Por ejemplo: si un paciente
asmtico crnico tiene una crisis, considera-
mos que se trata de un episodio nuevo y,
por lo tanto, se trata de una emergencia.
Evaluacin primaria: categorizacin inicial de
gravedad
El primer paso que debemos cumplir cuando
evaluamos a un paciente en la emergencia es
determinar la gravedad del caso. Para ello, de-
bemos evaluar rpidamente las funciones vi-
tales y lo hacemos mediante la siguiente
herramienta: el ABCD. Simultneamente pen-
samos en la causa: en el diagnstico crtico
del paciente.
A: corresponde a la va area (del ingls: air-
way). Cualquier alteracin del estado o per-
meabilidad de la va area debe considerarse
una circunstancia grave, independientemente
de la causa que la genera y es indicacin de
manejo bsico o avanzado de va area
B: corresponde a la respiracin (del ingls:
breathing). Los siguientes signos indican que
estamos ante un trastorno severo de la fun-
cin respiratoria: frecuencia respiratoria
mayor a treinta por mnuto, silencio ausculta-
torio, trastornos de la mecnica respiratoria,
asincrona toracoabdominal, cianosis e hipo-
xemia (para determinar este ltimo parme-
tro debemos evaluar la saturacin digital o
arterial de oxgeno).
C:corresponde a la circulacin (del ingls: cir-
culation). Los siguientes parmetros indican
que estamos ante un trastorno severo de la
funcin circulatoria: hipotensin arterial sos-
tenida y shock circulatorio.
D:corresponde al estado de conciencia y a
sus diversas alteraciones (del ingls: disability).
El coma y el sndrome confusional se conside-
ran parmetros de gravedad.
El ABCD es la herramienta fundamental para
evaluar las funciones vitales. El hallazgo de una
funcin vital alterada a cualquier nivel del
ABCD categoriza al paciente como crtica-
mente grave.
La evaluacin de las funciones vitales
(ABCD) no debe confundirse con la toma de
los signos vitales. stos ltimos son: tensin mdicas de estos ejemplos. Los tres pacientes
arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respi-
ratoria, temperatura, saturacin digital de ox-
geno y escala visual anloga de dolor.
Definiciones de gravedad
La evaluacin de las funciones vitales y la con-
dicin clnica del paciente determinan tres
instancias bsicas de gravedad: condicin cr-
La emergencia es toda aquella circunstancia nueva o
inesperada que modica la condicin habitual de salud
de una persona, es reconocida por el paciente o ter-
ceros y percibida como peligrosa.
tica, emergencia y urgencia de distinto riesgo.
Condicin crtica: pacientes con inestabilidad de
la va area, respiratoria, hemodinmica y/o
neurolgica. En otras palabras: pacientes con
datos clnicos correspondientes a una enfer-
medad o a lesiones que conllevan una alta
probabilidad inmediata de muerte si no se ini-
cia inmediatamente una intervencin para
prevenir un deterioro de alguna funcin vital.
Emergencia: pacientes con datos clnicos co-
rrespondientes a una enfermedad o a lesio-
nes que pueden progresar en severidad o
resultar en alguna complicacin con alta pro-
babilidad de muerte si no se inicia un trata-
miento rpidamente.
Urgencia de bajo riesgo: pacientes con datos cl-
nicos correspondientes a una enfermedad o a
lesiones que tienen baja probabilidad de pro-
gresar a una enfermedad grave o desarrollar
complicaciones.
Veamos algunos ejemplos:
Caso 1: un hombre de 75 aos, hipertenso,
diabtico y tabaquista, consulta por dolor ab-
dominal intenso, de seis horas de evolucin. El
dolor comenz en la regin lumbar y luego
se instal en el abdomen, irradiando a genita-
les y raz de los miembros inferiores. El pa-
ciente tiene excitacin psicomotriz, la tensin
arterial sistlica es de 80 mmHg, el tiempo de
relleno capilar es prolongado, la frecuencia
respiratoria es de 40 por minuto y la satura-
cin arterial de oxgeno es menor a 90%.
Caso 2: el mismo caso pero el paciente no
est excitado y tiene los siguientes signos vi-
tales: tensin arterial: 150/96 mmHg, tiempo
de relleno capilar normal, frecuencia respira-
toria de 20 por minuto y saturacin arterial
de oxgeno mayor a 90%.
Caso 3: el mismo caso pero el paciente tiene
30 aos de edad, no tiene antecedentes pa-
tolgicos, los signos vitales son normales y no
tiene excitacin psicomotriz.
Analicemos ahora las distintas condiciones
paciente que es atendido en la emergencia
consultan por dolor abdominal intenso (ab-
domen agudo).
El caso 1 tiene alteraciones en B (frecuencia
respiratoria mayor a 40 por minuto, cianosis
e hipoxemia), C (parmetros clnicos compa-
tibles con shock: hipotensin arterial y re-
tardo del relleno capilar y D (excitacin
psicomotriz probablemente producida por la
alteracin de la respiracin y la circulacin). El
diagnstico sindromtico ms probable en
este paciente es una catstrofe abdominal,
probablemente un aneurisma de aorta abdo-
minal complicado por rotura de su pared vas-
cular y shock hipovolmico. Se trata, por lo
tanto, de una condicin crtica y las interven-
ciones deben ser inmediatas: intubacin para
garantizar una va area permeable y trata-
miento del shock circulatorio transitoria-
mente con expansores de volumen hasta
iniciar rpidamente un tratamiento hemost-
tico definitivo que, en este caso, es la laparo-
toma exploradora de emergencia.
En el caso 2 ninguno de los componentes del
ABCD primario estn comprometidos. El
diagnstico presuntivo podra ser un aneu-
risma de aorta abdominal complicado por ro-
tura de su pared pero con un hematoma
contenido. Este paciente no necesita una in-
tervencin crtica pero debe realizarse una
intervencin diagnstica inmediata tal como
una ecografa abdominal y/o una tomografa
axial computarizada de abdomen con con-
traste oral e intravenoso tras la cual segura-
mente deber operarse rpidamente. Es decir,
estamos antes una emergencia o una condi-
cin de gravedad emergente.
En el caso 3 podemos pensar que por la edad
del paciente y las caractersticas del dolor
probablemente estemos antes un clico
renal. Al no haber alteraciones en el ABCD
primario la prioridad aqu es mitigar el dolor
e iniciar procedimientos diagnsticos que
permitan confirmar el diagnstico. Luego, el
mdico deber determinar si se trata de un
clico renal complicado (obstruccin al flujo
urinario, infeccin urinaria, insuficiencia renal,
refractario al tratamiento analgsico), en cuyo
caso se trata de una emergencia o no com-
plicado (urgencia de bajo riesgo).
Ahora bien. La utilizacin del ABCD como
parmetro bsico de la evaluacin de todo
determina que el mdico se plantee un es-
quema de conducta basado en dicha evalua-
cin. En ese sentido, ante un paciente crtico,
definido por un ABCD anormal, el mdico
debe ACTUAR inmediatamente. Es decir, de-
ber utilizar procedimientos de estabilizacin
reglados que requieren un entrenamiento
previo intensivo tales como: reanimacin car-
Temas Hospitalarios 27
 abordaje difiere segn el mbito donde se
Los pacientes que se ven en un Servicio dependen de desarrolla la consulta. Por ejemplo: si un pa-
la complejidad de la Institucin. En forma general po- ciente realiza una consulta programada con
su mdico de cabecera porque siente disnea
dramos decir que entre el 1% al 5% son pacientes cr- el mdico podr barajar varios diagnsticos,
entre los cuales seguramente deber incluir
ticos, entre el 10% y el 30% emergentes y entre el 90% a la obesidad o a la falta de entrenamiento. En
y el 70% representan urgencias de distinto riesgo el mbito de la emergencia estos dos diagns-
ticos, pese a ser altamente prevalentes, no
suelen ser tenidos en cuenta y el mdico pen-
diopulmonar y cerebral bsica y avanzada y ciente para ello. sar siempre en diagnsticos crticos tales
manejo de la va area. A diferencia de los pa- Las caractersticas de los pacientes que se ven como tromboembolismo pulmonar, insufi-
cientes crticos, aquellos con cuadros emer- en un Servicio de Emergencias dependen de ciencia cardiaca, neumona, etc. y slo pensar
gentes no requieren inicialmente cuidados la complejidad del nivel de complejidad de la en entidades ms benignas despus de haber
crticos pero frecuentemente deben reali- Institucin. En forma general podramos decir descartado estas entidades.
zarse intervenciones teraputicas y diagnsti- que entre el 1% al 5% son pacientes crticos, Ante un sntoma determinado, en medicina
cas simultneamente. En estas situaciones, el entre el 10% y el 30% emergentes y entre el de emergencias el mdico siempre comienza
mdico requiere ACTUAR y PENSAR. Por l- 90% y el 70% representan urgencias de dis- evaluando la posibilidad de que el paciente
timo, en las urgencias de bajo riesgo la princi- tinto riesgo. presente una enfermedad grave.
pal responsabilidad del mdico es la de
PENSAR. Caractersticas del razonamiento diagnstico
La principal responsabilidad del mdico que en medicina de emergencias
atiende una emergencia es la de jerarquizar Durante la atencin inicial de los pacientes en
los niveles de gravedad. Ante un cuadro cr- el mbito de la emergencia se realizan distin-
tico, deber actuar inmediatamente (sem- tas acciones mdicas. Ellas conforman, en con- Dr. Hugo A. Peralta
Director Editorial de la Revista
foro rojo), ante un cuadro emergente, deber junto, el corazn de la especialidad. Hemos Argentina de Emergencias.
pensar y actuar (semforo amarillo) y ante un visto que para un mdico que atiende emer- Jefe Mdico de la Central de
cuadro de baja gravedad podr pensar con gencias el esquema de abordaje inicial est ba- Emergencias Hospital Italiano
de Buenos Aires
tranquilidad ya que cuenta con tiempo sufi- sado en el ABCD primario. En ese sentido, el

28 Temas Hospitalarios
GESTION EN EMERGENCIAS
Exitoso programa de
desfribrilacin externa
La implementacin de un programa de desfibrilacin ex-
terna semiautomtica (DESA) ha sido costo-efectivo con
un incremento en el nmero de PCR atendidas, de recu-
peracin de constantes y de altas hospitalarias. La su-
pervivencia de los pacientes aument en un 200%
respecto al periodo anterior a su implantacin.
E
n la actualidad, la causa de mortalidad
ms importante en la poblacin adulta
de los pases industrializados es el paro
cardiorespiratorio (PCR) causada por la en-
fermedad coronaria. En Espaa, se estima que
se producen unos 16.000 fallecimientos al
ao por muerte sbita cardiaca (MSC),
el 70-80% de ellas por fibrilacin ventricular
(FV). A su vez, se producen cada ao 63.000
infartos
30 Temas Hospitalarios
agudos de miocardio (IAM), y la tercera parte
de ellos fallecen antes de llegar al hospital.
Un 25% de la mortalidad por IAM se produce
en la primera hora, el 40% en las dos prime-
ras horas y el 60% en las seis primeras horas.
Cuanto ms joven es el afectado mayor es la
tasa de muerte extrahospitalaria. As, en me-
nores de 55 aos, el 94% de la mortalidad se
produce fuera del hospital, y el intervalo
desde la prdida del conocimiento hasta la
desfibrilacin es el principal factor determi-
nante de la supervivencia de una PCR.
La enfermedad cardiovascular, en todas sus
formas, constituye el principal problema de
salud al que se enfrenta la Unin Europea
(UE). Un estudio de la Universidad de Oxford
seala que este tipo de enfermedades genera-
ron un costo en Europa de 169.000 millones
de en el ao 2003, y 4,4 millones de perso-
nas (1 de cada 100 ciudadanos de la UE) vie-
ron afectada su vida por la enfermedad.
Aunque el criterio econmico constituye
siempre un aspecto controvertido y no debe
ser el principal a la hora de acometer un pro-
grama de desfibrilacin externa semiautom-
tica (DESA), se debe conocer en trminos
monetarios la rentabilidad de su estableci-
miento. En un metaanlisis de estudios de re-
animacin cardiopulmonar (RCP) publicado
por Nichol y cols. llevada a cabo por servi-
cios de emergencias mdicas (SEM) se com-
prob que la reduccin en el tiempo hasta la
desfibrilacin no slo mejoraba la superviven-
cia sino que tambin era atractiva desde el
punto de vista econmico.
En el estudio OPALS II, el costo de la optimi-
zacin del programa de desfibrilacin precoz
fue de
42.000 por vida salvada en el estableci-
miento del programa y de 1.800 en su man-
tenimiento.
El objetivo del presente estudio consisti en
evaluar la relacin costo-efectividad (C-E) del
programa
DESA. Para ello fue necesario analizar los re-
sultados asistenciales y los costos econmi-
cos del mismo. El concepto de efectividad
hace referencia al impacto que se alcanza a
causa de una accin llevada a cabo en condi-
ciones habituales. Se refiere as a la posibili-
dad de que un individuo o colectivo
se beneficien de la aplicacin de un procedi-
miento farmacolgico o de cualquier prctica
mdica.
Este estudio trat de medir la eficiencia del
programa o, lo que es lo mismo, comprobar si
existe una relacin positiva entre los inputs
utilizados y los outputs obtenidos y demos-
trar que dicha relacin es ms favorable que
la existente en la situacin previa a la implan-
tacin del programa, calculando los costos y
valorando si pueden considerase adecuados
y asumibles.
Manos a la obra
En la primera etapa del estudio, y con el fin de va-
lorar el aumento conseguido en las tasas de su-
pervivencia en los pacientes con MSC que se ha
correspondido con un acceso rpido a la desfi-
brilacin precoz, se han eStudiado:
La situacin previa existente en la Comuni-
dad Autnoma de Galicia respecto a las PCR
extrahospitalarias atendidas por las unidades
de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias
de Galicia
(FPUS-061), organismo dependiente del Ser-
vicio Gallego de Salud encargado de la coor-
dinacin y
asistencia sanitaria urgente en toda la comu-
nidad autnoma de Galicia. Este perodo
comprende
desde abril de 1999 hasta diciembre de 2000.
Las PCR atendidas por las unidades de so-
porte vital bsico (USVB) y por las unidades
de soporte vital
avanzado (USVA) durante el ao 2006. Las
USVB tienen una dotacin de dos tcnicos en
transporte
sanitario (TTS) especialmente formados y re-
ciclados en la DESA.Todas las USVB disponen
de un DESA tipo Fore Runner 2 de Hearts-
tream. Las USVA (9 terrestres y 2 areas), tie-
nen una dotacin de dos TTS (excepto las
areas), mdico y enfermero. Van equipadas
con desfibriladores manuales Life Pack 12
de PhysioControl, que no cambi entre dos
perodos estudiados.
Se ha elegido el ao 2006, ya que en esta
fecha el programa DESA se encontraba total-
mente implantado. En la segunda etapa para
el clculo del costo se procedi a la identifi-
cacin, clasificacin y cuantificacin de la es-
tructura de costos del programa DESA de
acuerdo con la siguiente asignacin:
costos variables: costos cuya realizacin est
directamente vinculada al desarrollo de acti-
vidad.
costos fijos: costos estructurales que se pro-
ducen independientemente de si se realiza o
no la actividad y del grado en que dicha acti-
vidad se desarrolle.
costos directos: costos atribuibles especfi-
camente a un servicio o producto.
costos semidirectos: aqullos en que se sabe
cul es la actividad que ha originado el costo,
si bien, dado que la realizacin de dicha acti-
vidad puede ser comn a varios servicios o
productos, puede ser necesario establecer
algn criterio de reparto para la asignacin
del costo a los mismos.
costos indirectos: costos generales, no atri-
buibles directamente a un servicio o pro-
ducto.
Los costos hospitalarios no se incluyen en
ningn clculo del estudio ya que hemos que-
rido valorar solamente y de forma exclusiva
el costo extrahospitalario.
En la tercera etapa del estudio se procedi a
valorar la efectividad del programa DESA.
Para ello, y dado que no se encontraron refe-
rencias previas en la literatura, se elaboraron
tres ndices, cada uno de los cuales refleja la
evolucin obtenida como consecuencia de la
implantacin del programa y que expresan el
porcentaje de mejora en el segundo perodo
respecto al primero (a ste se asign el valor
basal 100%). Estos ndices se basan en los si-
guientes criterios:
Criterio-1 (IC-1): nmero de pacientes aten-
didos (resucitaciones intentadas);
Criterio-2 (IC-2): recuperacin de constan-
tes,
Criterio-3 (IC-3): supervivencia al alta hos-
pitalaria.
Los ndices IC-1, IC-2 e IC-3 siguen la si-
guiente formulacin:
ndice = [Actuacin con el programa DESA /
Actuacin sin el programa DESA] * 100.
Se utiliz, por tanto, para su clculo, cada uno
de los criterios los resultados obtenidos
antes y despus de la implantacin del pro-
grama DESA, y se expresan los resultados en
porcentaje.
La cuarta y ltima etapa del estudi consisti
en calcular la relacin entre el costo y la efec-
tividad del programa DESA. En este estudio
se realiz un anlisis incremental, es decir, se
compar los costos adicionales derivados de
la implantacin del programa DESA con los
efectos, beneficios o utilidades adicionales que
dicho programa ha generado. Para hallar el C-
E del programa DESA se calcul la ratio
costo-efecto, que tom como efecto la super-
vivencia, o lo que es lo mismo, vidas salvadas
como consecuencia de la implantacin
del programa DESA.
Los ndices han quedado definidos como
sigue:
C-E PCR TOTAL = costo incremental del pro-
grama DESA / (Nmero supervivientes al alta
hospitalaria en 2006 Nmero de supervivien-
tes al alta hospitalaria en perodo inicial).
C-E PCR DESA = costo incremental del pro-
grama DESA / (Nmero de supervivientes al
alta hospitalaria en 2006 tratados con DESA).
Se calcularon ambos ndices, aunque el que
realmente valora la implantacin de la DESA
es el segundo, ya que el primero incluye tam-
bin a los pacientes que sobreviven tras ser
atendidos por las USVA. Es interesante refle-
jarlo aunque para que fuera realmente vlido
debera incluir el costo incremental del tra-
tamiento de la USVA en el perodo de 1999
a 2006.
Para todos los clculos anteriormente men-
cionados, se utilizaron datos del perodo ini-
cial (21 meses) extrapolados a 12 meses para
que as fuesen comparables con los del per-
odo DESA, que slo incluy 12 meses.
Resultados
Los datos muestran que la incidencia de PCR
atendidas por 100.000 habitantes/ao ha pa-
sado de 16,50 antes de la implantacin de la
DESA a 28,46 tras la misma, lo que supone
un aumento de 11,96 PCR atendidas por
100.000 habitantes/ao. Asimismo, se ha pa-
sado de 37,61 PCR atendidas por mes de
media antes del programa DESA, 64,88 PCR
atendidas por mes tras su implantacin. El
porcentaje de cambio relativo de los ndices
respecto al perodo inicial seran de +72%,
+107% y +221%. Respecto al C-E de la im-
plantacin del programa DESA, ste ha su-
puesto un costo incremental total de
122.974,57 en el ao 2006 (costo que no
existira en el caso de mantenerse la situacin
previa, es decir, si no se hubiese implantado
el programa). El costo por paciente dado de
alta hospitalaria que ha sufrido una PCR tra-
tada por el 061 en el ao 2006 ha sido de
1.983,46 . El costo por paciente dado de alta
hospitalaria que ha sufrido una PCR tratada
por la RTSU (Red de transporte sanitario ur-
gente)-DESA en el ao 2006 ha sido de
8.783,90 .
La utilizacin del sistema establecido en Ga-
licia para la atencin a la PCR mediante USVB
de la RTSU, con el apoyo de las USVA y de la
CCUS-061 ha optimizado los recursos nece-
sarios para la implantacin de un programa
de este tipo.Adems reduce los costos, dismi-
nuye los tiempos de implantacin e involucra
al colectivo de TTS.
El costo econmico de este proyecto y la posi-
Temas Hospitalarios 31
 Figura 1. Esquema del estilo Utstein de recogida de datos (izquierda) y sistema
modificado empleado en este estudio (derecha).

PCR PCR

Resucitaciones Resucitaciones
realizadas realizadas

Etiologa Etiologa no Paro presenciado por

Paro no presenciado
cardaca cardaca personal de emergencias

Paro no presenciado Paro presenciado por Paro presenciado por

testigos personal de emergencias
RCP por Testigo No RCP por Testigo

Asistlica FV TV Otros
Ritmo definitivo Ritmo no definitivo

RCP por Testigo Cualquier retorno a Nunca

circulacin circulacin
espontnea espontnea

Cualquier retorno a Nunca

circulacin espontnea circulacin espontnea

RCP suspendida Asistidos hospital

bilidad de incrementarlo una vez finalizado me-
diante un programa de acceso pblico (APD) a
la desfibrilacin en lugares de aglomeraciones de
personas o donde las probabilidades de que su-
ceda una PCR son elevadas han sido largamente
debatidos en desde su implantacin y cuando
aparecieron los primeros resultados de vidas sal-
vadas. Parece claro que su ubicacin en lugares
con gran afluencia de personas con factores de
riesgo es adecuado, ya que la probabilidad de
usar el DESA es alta. Sin embargo, la mayora de
las PCR ocurre en los domicilios. El estudio PAD
y las posteriores recomendaciones de la Ameri-
can Heart Association (AHA) acerca de los pro-
gramas de APD indican que para que uno de
estos programas sea costo-efectivo deberan co-
locarse los DESA en lugares con probabilidad de
que ocurra al menos un episodio de MSC cada
dos aos. Para el estudio PAD se incluyeron los
lugares en los que se contaba con al menos 250
personas mayores de 50 aos presentes en la
zona durante las horas de luz del da (aproxima-
damente 16 horas).
La incidencia de PCR atendidas por 100.000
habitantes/ao ha pasado de 16,50 antes de
la implantacin de la DESA a 28,46 tras la
misma.
El nmero de PCR atendidas por el SEM ex-
trahospitalario ha ido incrementndose. Se ha
pasado de 37,61 PCR atendidas por mes de
media antes del programa DESA a 64,88 PCR
tras su implantacin. Esto significa un 72,5%
de incremento para los tres aos posteriores
a la implantacin. Si bien es un nmero de
PCR elevado, hay que valorar que estas series
se refieren mayoritariamente a ciudades y en
pocos casos a reas ms amplias que la pro-
piamente urbana. An en los casos en los que
la incidencia es mayor se debe al elevado n-
mero de habitantes y no a la influencia de la
zona rural en el estudio.
La valoracin de los criterios propuestos (IC-
1, IC-2 e IC-3) podemos considerarla como
muy positiva.
Existe un incremento cercano al 75% en
cuanto al nmero de resucitaciones intenta-
das (IC-1).
Este ndice indica que con prcticamente los
mismos recursos, se est atendiendo a un
gran nmero de PCR con un desfibrilador
que antes no eran tratadas de forma ade-
cuada. Sin duda hay dos factores para expli-
car este fenmeno; por un lado un mayor
conocimiento del nmero 061 como el res-
ponsable de la atencin a las emergencias, y
por otro, la mayor sensibilizacin y educacin
sanitaria de la poblacin que reconoce los sn-
tomas de un ataque cardiaco, as como los de
la PCR.
El segundo criterio (IC-2) se encuentra en n-
tima relacin con el primero. Se ha incremen-
tado ms del 100% el nmero de pacientes
tratados y tambin se eleva el nmero de per-
sonas que recuperan las constantes en el
punto de asistencia. Lo que se observa es que
este incremento no es lineal.
No se recuperan ms solamente porque se
atienden ms. El ndice indica que son ms del
doble que antes del programa DESA los pa-
cientes recuperados, con lo que debe haber
otros factores que intervienen. El factor deci-

32 Temas Hospitalarios
sivo viene dado por la experiencia de los pro-
fesionales, as como por su entrenamiento y
capacitacin, debido a un programa de forma-
cin diseado a su medida que ha demos-
trado un aprendizaje, retencin y adquisicin
de conocimientos y habilidades muy elevadas.
El tercer criterio indica que la supervivencia al
alta de los pacientes tratados se ha incremen-
tado en ms de un 200%. Se trata del factor
ms importante, ya que de nada sirve recu-
perar las constantes de una vctima con PCR1
ms tarde queda con secuelas neurolgicas
irreversibles. Lo importante, sin ninguna duda,
es la supervivencia al alta sin secuelas, que es
el parmetro que valora este ndice.
La principal conclusin del estudio es que los
pacientes son tratados de una forma ade-
cuada y que se reaniman perfectamente y
vuelven a la vida normal.
Si se valora que se trata de pacientes en eda-
des medio-altas, en muchos casos con un por-
venir laboral aceptable, estamos no slo
recuperando vida sino ganando aos de vida
con calidad. Resulta interesante indicar aqu
lo adecuado que sera realizar un estudio de
costo-utilidad, que valore los aos
de vida ganados ajustados por calidad, que se
considera sern elevados. Todava sera ms hospitalarios, dado el porcentaje de pacientes
interesante
disponer de los datos de supervivencia al ao,
muy difciles de conseguir para un SEM. De
cualquier forma, la supervivencia al alta es un
parmetro muy bueno para valorar la efecti-
vidad de una tcnica utilizada durante la rea-
nimacin.
A la vista de los resultados obtenidos en tr-
minos de costo-eficiencia de los pacientes
dados de alta tras ser atendidos por la RTSU-
DESA, se conside necesario que este estudio
sea ampliado para calcular realmente el costo
por vida salvada con el tratamiento conven-
cional administrado por mdicos y enferme-
ros en USVA. Asimismo, ser adecuada la
valoracin de costos incluyendo los gastos
Fund. Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
que sobreviven.
Por lo que respecta al objetivo principal del
estudio se observa que como en el ao 2006
el costo incremental de cada paciente tratado
con DESA que ha sobrevivido a una PCR al
alta hospitalaria ha sido de 8.730,90 al alta
hospitalaria.
Se puede concluir que el programa DESA
puesto en marcha por la FPUS-061 es clara-
mente efectivo, con incremento del nmero
de las PCR atendidas, de la recuperacin de
constantes y de las
altas hospitalarias. Estos datos, unidos a los
costos analizados, reflejan que el programa
DESA implantado en Galicia por el 061 es
rentable desde el punto de vista del anlisis
de C-E.
Jos Antonio Iglesias Vzquez
Mnica Penas Penas
Santiago de Compostela, Espaa.
Temas Hospitalarios 33
GESTION EN EMERGENCIAS
"El servicio de emergencias
tiene que ser un hospital dentro
de otro"
En una entrevista al Dr. Daniel Gonzlez, presidente de
la Sociedad Argentina de Emergencias y del prximo
Congreso Interamericano de Medicina de Emergencias,
se repas la actualidad del sector, en cuanto a necesida-
des de recursos humanos, equipamiento y edificacin.
L
a Sociedad Argentina de Emergencias es
una entidad joven si se la compara con
otras sociedades mdicas, sin embargo
no por eso tiene menos actividad. Hace diez
aos se fund la SAE y entre sus logros ms
destacados se encuentra el reconocimiento
oficial de la especialidad. Es decir, hoy un m-
dico puede ser emergentlogo. De todas ma-
neras y pese a estos logros, la especialidad y
quienes la ejercen tienen problemas difciles de
resolver ya sea por la burocracia estatal y por
la falta de visin de los especialistas que llevan
a cabo las polticas sanitarias de estado.
"La especialidad surge a partir de una necesi-
dad de los mdicos que trabajaban en el rea
de Terapia Intensiva y observaron que el Servi-
cio de emergencias no estaba, en lneas gene-
rales, bien organizado, no tena personal
debidamente capacitado y con especialistas
que no cumplan con el perfil que se necesi-
taba para esta rea", afirma el doctor Daniel
Gonzlez, presidente de la Sociedad Argentina
de Emergencias.Y agrega: "No haba una espe-
cialidad de emergencias porque las grandes
materias mdicas como clnica mdica y car-
diologa ocupaban ese espacio".
Pero desde mayo de 2010 el Ministerio de
Salud anunci que la emergentologa es una es-
pecialidad mdica en la Argentina. "Hoy existe
el mdico emergentlogo", confirma. Esto en
principio permiti desarrollar la capacitacin
de los mdicos. En aquella poca, haba 13 ins-
tituciones mdicas que contaban con residen-
cias de emergentologa. "Hay ms residencias
aprobadas pero que no tienen mdicos asigna-
dos porque stos no se animaban a optar por
emergencias ante la incertidumbre de seguir
34 Temas Hospitalarios
lo que no era considerado una especialidad",
agreg en su momento Edgardo Menndez,
presidente del congreso de 2010.
Cmo est considerado actualmente el ser-
vicio de emergencias?
El servicio de emergencias es transversal a
todas las especialidades. Si se toma como
punto de referencia a la gestin y a los recur-
sos o insumos, es la puerta de entrada al hos-
pital. Hoy, el paciente llega por diferentes
cuestiones desde algo banal como un corte o
por algo grave como un accidente en la va p-
blica, pero para ambos casos el servicio debe
dar una respuesta. Si es algo grave, por ejem-
plo, en la jerga existe lo que se llama "la hora
de oro". Supongamos que alguien llega con un
dolor de pecho, se le realiza un triage (mtodo
para la seleccin y clasificacin de los pacien-
tes que se basa en las prioridades de atencin,
privilegiando la posibilidad de supervivencia, de
acuerdo a las necesidades teraputicas y los
recursos disponibles) y se le da un cdigo de
atencin para que se sepa qu estudios son los
que se tienen que hacer, se le hace un primer
diagnstico (supongamos que es un infarto) y
se lo deriva al servicio, en este caso, de Hemo-
dinamia para que se decida qu intervencin estado del paciente y con qu urgencia se lo
se le practica. En los accidentes cerebrovascu-
lares ocurre lo mismo. Los primeros momen-
tos son fundamentales por eso es que debe
haber personal capacitado y preparado para
responder a estas necesidades, que sepan
hacer diagnsticos. Ora cuestin muy impor- nos es un tema preocupante. En lneas genera-
tante es que en los servicios debe haber shock
room, camas que cumplen el mismo papel que
en una UTI.
El servicio tambin debe dar respuesta a la de-
manda espontnea (cualquier tipo de caso). De
hecho, hay estudios que aseguran que muchos
pacientes llegan para consultar cuestiones que
corresponden a los consultorios externos
como una ecografa, o incluso disfunciones se-
xuales. Actualmente, la demanda del consulto-
rio externo est sobrecargada y si un paciente
tiene un dolor en la pierna no puede esperar
quince das para realizarse una ecografa, en-
tonces llega a la guardia y a esos pacientes tam-
bin hay que darles una respuesta.
Existen protocolos para la organizacin de un
servicio de emergencias? Qu normas se
toman en cuenta?
Con el Ministerio de Salud estamos tratando
que la SAE y la SAPUE sean veedores de los
servicios para cumplan con lo mnimo, que es:
un mdico especializado, camas de shock
room, apoyo logstico para emergencias, una
sala de espera para la demanda espontnea.
Tener lo necesario para derivacin a otros ser-
vicios y una gran sala para recibir a pacientes
accidentados, por ejemplo. Bocas de oxgeno
en los pasillos, tiene que ser un hospital dentro
de un hospital. Un servicio de farmacia que
provea al de emergencia. Hay veces que no hay
camas disponibles en UTI y hasta que haya una
o se derive al paciente, el servicio tiene que
dar respuesta. La inmediatez est a la orden del
da, hasta estabilizar al paciente.
Con el reconocimiento de la especialidad, en
qu estado se encuentra el recurso humano?
Generalmente hay una persona que clasifica el
debe tratar. Puede ser una enfermera o m-
dico, pero debidamente capacitado. Hay enfer-
meras que se estn capacitando, y en algunos
servicios, tienen administrativos pero ellos se
pueden equivocar. El tema de recursos huma-
les se est armando, pero en la Argentina
tenemos el problema de que los tres sistemas
de salud no estn funcionando bien (prepagas,
pblico y obras sociales). En la actualidad, no
se tiene un relevamiento de la cantidad de es-
pecialistas en emergencias en el pas.
Cmo se maneja la cuestin de los insumos y
los equipos?
El servicio de emergencia tiene que tener au-
tonoma en cuanto a los equipos, obviamente
puede compartir un tomgrafo con los dems
servicios del hospital pero debe contar con
respiradores, la ecografa (porttiles) es casi
como el estetoscopio para el mdico de antes.
El mayor porcentaje del dinero disponible se in-
vierte en insumos, la aparatologa se amortiza.
Hoy los equipos de baja y media tecnologa
son mayormente de produccin nacional,
mientras que la alta es toda importada. Los
respiradores son importados en su mayora,
no hay una gran tecnologa en la produccin
nacional. Los insumos nacionales se utilizan
sobre todo en radiologa, mobiliario. Tambin
hay algunos respiradores nacionales. Pese a las
restricciones de importaciones, no hay faltan-
tes de insumos por el momento, incluso se po-
dra llegar a cubrir casi la totalidad con insumos
y equipos con fabricantes nacionales, aunque
aun se puede mejorar la calidad. Los equipos
que se necesitan en el servicio de emergen-
cias: central de monitoreo con respiradores,
rayos con porttil, respiradores.
CONGRESO INTERAMERICANO
DE EMERGENCIAS
del 16 al 18 de mayo de 2012
en el hotel Panamericano Buenos Aires Hotel
Se dictar un curso de Gestin y Administracin
del Departamento de Emergencias el 15 de mayo
2012 en el Saln de Vittal Emergencias Mdicas
(Av. lvarez Thomas 1154, CABA).
Informes: www.emergencias.org.ar/congreso/
El servicio de emergencia debera tener prio-
ridad nmero uno en el hospital, pero an hay
especialidades como clnica mdica, cardiolo-
ga y ciruga que siguen comandando las prio-
ridades del hospital. Pensemos que
Emergencias le dan al paciente estabilizado, es
un tema que viene de hace tiempo y responde
a los egos. En muchos pases de Europa, como
en Espaa, la especialidad no est reconocida.
Hay diferencias entre los servicios de emer-
gencias privados y pblicos o aquellos que
estn en el interior?
S, hay servicios como el Alemn o el Italiano
que estn muy actualizados. Los privados estn
bastante actualizados, le estn prestando aten-
cin a este aspecto.
El tema es que al sistema de salud actual no le
interesa mucho este tipo de atencin, es ms
reactivo que proactivo. Es como que el dinero
disponible no es de nadie por lo que no ven si
se pierde o si se realizan acciones costo efica-
ces como un buen tratamiento en el momento
del accidente o cuando entra en el servicio de
emergencias. Por ejemplo, en el prehospitalario
se avanz bastante.Antes llegaba el mdico con
la ambulancia, cargaba al paciente y en el hospi-
tal lo trataban, hoy es ms activo y se le reali-
zan prcticas al paciente en el lugar del
accidente. Con el equipamiento hoy es ms
fcil, como un desfibrilador.
Cmo ve el futuro de la especialidad?
Los servicios no estn funcionando bien pri-
mero porque los recursos econmicos son
caros, segundo porque los profesionales no
estn bien pagos, el costo beneficio no da por-
que no se toman medidas de prevencin. Hay
sistemas de salud que obligan a los habitantes
a realizarse un chequeo cada seis meses para
prevenir enfermedades.
Si la poltica sanitaria del pas es acertada, la
emergencia debera ser una cuestin muy im-
portante. Hoy por hoy, el servicio es esencial
en el hospital. Es la puerta de entrada. Si se in-
vierte, a largo plazo se generan ahorros.
Temas Hospitalarios 35
NUEVOS PRODUCTOS

NUEVO ECOSONOGRAMA

La empresa Siemens present un nuevo ecosonograma de su lnea popular Acuson, el S1000. El sistema est di-
seado para una gran variedad de aplicaciones y dispone de una lnea completa de transductores para hasta 30
tipos de exmenes diferentes. El nuevo modelo se parece a una versin mas econmica de su producto principal,
el ultrasonido Acuson S2000. El sistema Acuson S1000 comparte el diseo avanzado de su ultrasonido lder en la
industria, el Acuson S2000, y produce una seal de ultrasonido de alta fidelidad, mientras ejecuta mltiples apli-
caciones en tiempo real, sin interrupciones, mejorando la fiabilidad del diagnstico, tanto en los casos rutinarios
como en los complejos. El sistema tambin apoya una gama variada de tecnologas y caractersticas de ultraso-
nido avanzadas y probadas de Siemens, incluyendo las capacidades de imgenes de tensin con elasticidad
de imagen eSie Touch, con ultrasonido, con tecnologa Cadence de secuencia de pulso con contraste y con ecocar-
diografa intracardaca, usando el catter de ultrasonido Acuson AcuNav. Tambin estn apoyadas las aplicaciones que mejoran el flujo de trabajo, como los pro-
tocolos de flujo de trabajo eSieScan y las mediciones syngo Auto OB, El sistema nuevo de ultrasonido Acuson S1000 cuenta con un conjunto robusto de aplicaciones
que van desde la radiologa y la imagenologa general incluyendo servicios compartidos hasta la obstetricia, ginecologa, y las imgenes peditricas.

NOVEDADES DE INSTRUMDICA

La empresa Instrumdica SRl dispone de mquinas de Anestesia marca AEONMENED, modelos Aeon7200 y Aeon7400A, con
excelente relacin costo-beneficio, alimentadas por 2 gases O2 y N2O con 2 modos de ventilatorios IPPV y manual. Posee mo-
nitorizacin por display de LEDS de los siguientes parmetros: presin, volumen, frecuencia respiratoria y alarmas. De la
misma lnea ofrece el modelo AEON 7500A con alimentacin de 3 gases O2, N2O y Aire comprimido. Apta para pacientes pe-
ditricos y adultos con modos ventilatorios IPPV, PLV, SIMV y Manual.Manitor con pantalla color TFT de 10,4.
Por otra parte, tambin comercializa AEON 7700A de alta complejidad, diseada para uso en pacientes adultos, peditricos
y neonatales con una alimentacin de 3 gases O2, N2O y Aire comprimido. Para una mejor calidad la empresa cuenta con la
lnea MEDEC BENELUX de origen Belga en sus modelos NEPTUNE y SATURN EVO COLOR, con diseo innovador con principio
de ventilacin de bolsa en botella lo que resulta un trabajo ms bajo de respiracin. Estas permiten ventilar desde neonatos
hasta adultos debido a que se puede seleccionar volmenes desde 10 a 1600 ml sin necesidad de cambiar la bolsa fuelle. El
absorbedor se ubica en la lnea inspiratoria lo que genera un beneficio, ya que genera menor resistencia respiratoria (exalado)
menos uso de cal sodada y precalentamiento y humidificacin de gases frescos. Las mismas son diseadas con compensa-
cin automtica ante cambios en gas fresco, resistencia fugas menores y compliance. Los gases frescos van directos al paciente (no desacoplados) al igual que el
barrido de O2 brindando una respuesta ms rpida y mejor saturacin. El paciente est protegido por un sistema de seguridad contra barotrauma y el volumen tidal
exacto est garantizado por las compensaciones mencionadas anteriormente. Posee un sistema nico antivolutrauma en modo manual/espontneo patentado y pre-
miado en New York en el ao 2005 / www.instrumedica.com

36 Temas Hospitalarios
 INFORMATICA MEDICA
Desarrollo e implementacin
de un modelo de datos de
prestaciones mdicas para un
hospital
La descripcin exhaustiva de las actividades que se
desarrollan en un hospital es una herramienta clave es
para ser explotada tanto desde el punto de vista de
facturacin como para el anlisis epidemiolgico del
comportamiento de las poblaciones involucradas, y tam-
bin para simplificar el pedido y prefacturacin de las
mismas. En el artculo, se describe el modelo de datos
utilizado para conceptualizar las actividades asociadas
a la salud y la implementacin de dicho modelo en el
hospital.
38 Temas Hospitalarios
E
l avance de la tecnologa de la informa-
cin en todos los procesos que la invo-
lucran es un hecho que nos est
llevando por delante desde hace ms de 20
aos. La informatizacin de los procesos re-
lacionados con los servicios de salud es un
objetivo clave en la mejora de la atencin cl-
nica de los pacientes involucrados.
Dentro del Hospital Alemn (HA) existe la vi-
sin de cumplir con estos objetivos, en el
marco de un plan estratgico para la mejora
de la atencin de los pacientes, promoviendo
la informatizacin de los procesos hospitala-
rios relacionados con la atencin de los mis-
mos.
A partir de 2005 se est trabajando en el HA
en el desarrollo de un sistema informtico
propietario para el manejo integral de los
datos clnicos de los pacientes.
Luego de la exitosa implementacin del sis-
tema de registros electrnicos mdicos para
la atencin ambulatoria y la estabilizacin del
uso por parte del personal de salud, se con-
tinu avanzando sobre los registros electr-
nicos de internacin, la denominada Historia
Clnica de Internacin (HCI), etapa en la cual
nos encontramos desde hace 2 aos aproxi-
madamente.
Paralelamente a este desarrollo se gestan he-
rramientas imprescindibles para el manejo de
estos sistemas.
Una de esas herramientas clave es la descrip-
cin exhaustiva de las actividades que se des-
arrollan en el hospital para ser explotada
tanto desde el punto de vista de facturacin
como para el anlisis epidemiolgico del
comportamiento de las poblaciones involu-
cradas, y tambin para simplificar el pedido y
prefacturacin de las mismas. El objetivo de
este trabajo fue describir el modelo de datos
utilizado para conceptualizar las actividades
asociadas a la salud y la implementacin de
dicho modelo en nuestro hospital.
Escenario inicial
El Hospital Alemn es un hospital de comuni-
dad universitario y de alta complejidad con
aproximadamente 200 camas de internacin
y un sistema de medicina prepaga propio con
un promedio de 47000 afiliados que consu-
men aproximadamente el 50% de su oferta
de servicios. El hospital atiende tambin otras
obras sociales y prepagas. Se realizaron
308.574 solicitudes de prcticas en el ao
2009, de las cuales 110.876 eran para pacien-
tes internados y 197698 eran para pacientes
ambulatorios.
La forma de solicitar, cumplir, administrar y
facturar dichas solicitudes variaba segn se
tratara de intervenciones quirrgicas, prcti-
cas o consultas, vieja categorizacin del no-
menclador nacional, til a fines de facturacin,
pero intil a la hora de solicitar, interpretar
un pedido de estudios diagnsticos o reser-
var un quirfano. Este punto no es menor,
dado que la granularidad en la descripcin del
complejo sistema de prcticas, consultas e in-
tervenciones no se ve representada en esta
codificacin, perdiendo mucha informacin en
el proceso y siendo intil a la hora de realizar
una solicitud a travs de un sistema electr-
nico de pedidos.
Volviendo al escenario del Hospital Alemn y
para poner algunos ejemplos, para realizar
una prctica quirrgica, sta deba estar aso-
ciada a un turno o reserva de quirfano, luego
de realizada la intervencin, se confeccionaba
un protocolo quirrgico y una cartula de fac-
turacin que contaba con todos los datos ne-
cesarios para realizar la facturacin de la
intervencin. El manejo de estos datos, como
as tambin, en funcin de las caractersticas
de la intervencin, la necesidad de un quir-
fano o equipo determinado, se realizaban ma-
nualmente a travs del conocimiento alojado
en los administradores de quirfano, los co-
ordinadores de sala de operaciones.
Por dar otro ejemplo, si se solicitaba un estu-
dio complementario par un paciente inter-
nado, el mdico lo pona por escrito, la
enfermera lo cargaba a travs de un sistema
ad hoc que le ofreca una lista de tems factu-
rables mas algunos sinnimos cargados a tra-
vs del tiempo y eso imprima una hoja de
solicitud en la impresora del efector.
Con el advenimiento del sistema de solicitud
de exmenes complementarios para pacien-
tes internados y ambulatorios, decidimos me-
jorar este proceso y para ello, ms all del
Tabla 1: EJEMPLOS DE
ATRIBUTOS Y VALORES
Atributo Valores
Lateralidad Izq., Der., Ambos/as
Proyeccin RX Frente, Perfil,
Oblicua, etc.
Equipo porttil RX En sala de RX, con
equipo porttil
Momento / Obtencin Espiracin, Inspiracin
diseo de las herramientas descritas en otro
trabajo de los autores [cita], necesitamos des-
arrollar un modelo de datos robusto y flexi-
ble para poder ser utilizado por dicha
herramienta.
Por ltimo, los efectores del hospital tambin
atienden pacientes con rdenes expendidas
por mdicos no relacionados directamente
con el hospital que no utilizan el sistema de
pedidos hospitalario y en general concurren
con rdenes manuscritas.Ya sea quien toma el
turno para la realizacin de dicha prctica o
bien el cajero que debe prefacturarla antes de
ser realizada la misma, deben tener un sis-
tema cmodo de identificacin de la prctica,
sus variantes y los cdigos de facturacin aso-
ciados.
Modelo de datos
Segn lo expuesto en prrafos anteriores se
Hay desafos por delante como mejorar la adhesin
al sistema, realizar ateneos especcos de seguridad
del paciente, implementar indicadores especcos por
servicio, disear un sistema informtico de registro
ms amigable y mejorar la comunicacin al personal,
entre otros.
necesitaba hacer una descripcin de consul-
tas, prcticas e intervenciones quirrgicas que
pudiera ser til para todas las reas involu-
cradas, que respetara el modelo de trabajo
hospitalario en cuanto a los procesos, que
fuera computable y finalmente que fuera f-
cilmente mantenible. Evaluamos utilizar varias
estrategias para la definicin y puesta a punto
del modelo, decidindonos finalmente por uti-
lizar una ontologa como herramienta infor-
mtica y basar toda la definicin en ella.
Luego de varios intentos logramos estabilizar
un modelo terico con base ontolgica ba-
sado en un complejo de atributo valor con
propiedades diferenciales por atributo y que
mediante sendos motores de pedido, factura-
cin, mensajera, etc, poda cumplir con las
funcionalidades descriptas anteriormente. El
modelo fue bautizado con el acrnimo ACME
(por ACtividades Mdicas) y se basa en el
consenso de que toda actividad mdica puede
ser definida como una accin sobre algo f-
sico (por ejemplo, radiografa de trax, endos-
copia digestiva alta, reseccin de apndice) o
una accin de alguien con ciertos conoci-
mientos especiales (por ejemplo, consulta de
ciruga, interconsulta con infectologa). Estos
ACMEs podan ser descriptos en detalle con
la utilizacin de atributos y valores para estos
atributos.
As se decidi comenzar con todos los ex-
menes diagnsticos y teraputicos del rea de
imgenes pues hipotetizamos que era la de
mayor complejidad en cuanto a la descripcin
de prcticas. As dividimos el rea de Imge-
nes en porciones menores para evaluarse por
separado: radiologa, resonancia magntica,
tomografa computada, ecografa, mamogra-
fa, medicina nuclear y hemodinamia.
El proceso para la definicin del modelo co-
menz con un relevamiento de los pedidos
de prcticas facturadas en los ltimos dos
aos. Estos pedidos constaban de la imagen
de escaneo de las rdenes en papel manus-
critas por los mdicos o bien directamente el
papel. De all extrajimos la frecuencia y las va-
riantes lxicas utilizadas para solicitar una
prctica dada y modelamos el sistema de atri-
butos y valores para describirlas. Este proceso
de modelado estuvo a cargo de un mdico in-
formtico en conjunto con tcnicos y/o ex-
pertos para cada efector.
El armado del modelo se sigui teniendo en
cuenta un marco ontolgico para poder
hacer computable cada instancia de cada
ACME.
As, cada ACME estaba definido (para Imge-
nes) por un mtodo de adquisicin (por
ejemplo: Radiologa) y un sitio anatmico (por
ejemplo: Trax). A su vez cada ACME tiene
una serie de atributos y valores que detallan
Temas Hospitalarios 39
exactamente que es lo que se debe hacer con
ese paciente como puede observarse en la
Tabla 1.
Se desarroll un formulario de armado din-
mico a partir de las definiciones de atributos
y valores para definir en detalle cul es el es-
tudio que se estaba solicitando y/o factu-
rando. Este formulario era presentado los
profesionales de salud al hora de solicitar un
estudio o bien a los cajeros a la hora de fac-
turarlo.
Configuracin y mantenimiento del modelo
La creacin y mantenimiento de ACMEs y sus
instancias qued a cargo del servicio de In-
formtica Mdica. Para tal fin se creo un apli-
cativo que tiene en cuenta la definicin del
ACME, la asignacin de sus atributos y valo-
res, el comportamiento de estos en el formu-
lario dinmico, la definicin previa de la
prctica y finalmente el comportamiento de
los ACMEs y sus atributos en cuanto a la fac-
turacin.
En el mismo aplicativo, se mantienen los atri-
butos y sus valores y las instancias permitidas
para cada ACME. Recordemos que las instan-
cias de un ACME no son la combinatoria de
todos los valores para sus atributos posibles.
Por ejemplo no se puede hacer una RX de
Trax frente izquierdo y s una RX de Trax
perfil izquierdo, por lo tanto el atributo late-
ralidad, slo se aplica cuando la proyeccin
elegida es perfil. Este tipo de dependencias
entre atributos se define tambin en este apli-
cativo.
Conclusiones
La utilizacin de ontologas en el proceso de
definicin de las actividades mdicas nos per-
miti trabajar con un sistema autodefinido,
flexible y sobre todo, computable. Nos per-
mite manejar dinmicamente las necesidades
de los usuarios y al mismo tiempo limitarlos
a trabajar en un ambiente controlado.
Creemos que haberlo hecho sin este marco
terico habra redundado en mayor tiempo
de desarrollo y muchas dificultades de mante-
nimiento a futuro. Por otra parte el ingreso
de datos estructurados en forma sistemati-
zada mediante una ontologa predeterminada,
redunda en claros beneficios a nivel manejo
epidemiolgico de la informacin. Mejora la
factibilidad, facilidad y obtencin de datos que
luego pueden convertirse en informacin
para el soporte en la toma de decisin tanto
clnica como de gestin.
Nuestros prximos pasos son refinar algunas
relaciones en la ontologa y terminar de llenar
de instancias el modelo para chequear su ro-
bustez ante situaciones nuevas.

Por tercer ao consecutivo, se realiza el CAIS (Congreso Argentino de Inform-

tica y Salud 2012) que surge como resultado del trabajo conjunto de asocia-
ciones civiles argentinas sin fines de lucro que tienen como principal temtica
la Informtica aplicada a la Salud. Estas son: la Asociacin Argentina de In-
formtica Mdica (AAIM), el Comit de Informtica Mdica de la Asociacin M-
dica Argentina (AMA), el Grupo de Informtica Biomdica de Buenos Aires Diaz M. / Manzotti M.
(GIBBA), HL7 Argentina, la Sociedad Argentina de Bioingeniera (SABI) y la So- rea de Informtica Mdica de
la Gerencia de Sistemas y la
ciedad Argentina de Informtica (SADIO).
Direccin Mdica del Hospital
Alemn de Buenos Aires
Fecha: 29 al 31 de agosto de 2012 en la Facultad de Informtica de la Universidad Nacional de La Plata, La Plata,
Pcia. de Buenos Aires.

Ms informacin: www.cais.org.ar Ford, J. / Segarra G.

rea de Desarrollo de Sistemas de la Gerencia de
Sistemas del Hospital Alemn de Buenos Aires

40 Temas Hospitalarios
GESTION EN NEONATOLOGIA
La capacitacin en terreno como
estrategia para la mejora de la
calidad de la atencin
En la Argentina, la mortalidad neonatal contribuye con el 60 por ciento de la mortali-
dad infantil; por ello, implementar estrategias que mejoren la calidad de atencin del
cuidado neonatal es prioritario. Una de ellas es la capacitacin en terreno que incor-
pora la identificacin y la resolucin de problemas en forma integrada a la tarea habi-
tual del profesional.
L
a mortalidad infantil se considera un in-
dicador fiel del desarrollo social de una
nacin y su disminucin constituye una
de las metas del milenio. Dentro de los com-
ponentes de la mortalidad infantil se encuen-
tra la mortalidad neonatal. En nuestro pas,
aproximadamente el 60% de los bitos en
esta etapa son considerados evitables con
medidas como control adecuado del emba-
razo y parto, y atencin del recin nacido
(RN) oportuna y eficiente.
En la Argentina, en esta ltima dcada, la ne-
onatologa ha presentado importantes cam-
bios en lo que se refiere a desarrollo
tecnolgico; sin embargo, en algunos centros,
este crecimiento tcnico no se ha vinculado
42 Temas Hospitalarios
con una mejora en el estndar de atencin,
debido a que no fue acompaado de un cre-
cimiento en otros aspectos con relevancia
igual o ms importante que el tecnolgico,
como son:
La calidad y la cantidad ptima de recurso
humano (enfermeros, neonatlogos, especia-
listas, personal de apoyo) capaces de atender
al RN crticamente enfermo y emplear en
forma adecuada la tecnologa recibida,
El desarrollo de la gestin de los procesos:
farmacia, esterilizacin, adquisicin de insu-
mos,
Organizacin del servicio, etc.,
Una infraestructura ptima para la atencin
de estos RN que contribuya al aumento de la
supervivencia y a la disminucin de las secue-
las,
Un cuidado oportuno y seguro del binomio
madre-hijo, centrado en la familia, acorde a las
tendencias actuales de humanizacin del cui-
dado mdico.
El rea de Terapia Intensiva Neonatal del
Hospital Garrahan recibe RN crticamente
enfermos de todo el pas. Su experiencia en la
organizacin de servicio, en la distribucin de
responsabilidades y en las destrezas requeri-
das para el cuidado del recin nacido enfermo
lo convierte en un lugar de referencia para
aquellos profesionales de la salud vinculados
a la neonatologa que quieran perfeccionar
sus conocimientos.
Desde el ao 2004, en el Hospital Garrahan
se ha desarrollado el Programa de Referencia
y Contrarreferencia (PRyC) con el objetivo
de favorecer la atencin coordinada de pato-
logas de alta complejidad; en l participan
centros asistenciales de todo el territorio del
pas. Dentro de este marco, el rea de Terapia
Intensiva Neonatal ha desarrollado un Pro-
grama de Capacitacin en Terreno (PCT)
cuyo objetivo principal es mejorar la calidad
de atencin en los servicios de Neonatologa
con el fin de lograr, a travs de la optimiza-
cin de los diferentes procesos, disminuir la
mortalidad y la morbilidad de los RN.
La capacitacin en terreno constituye una
modalidad de capacitacin en servicio en la
que el experto participa, y su experiencia y
conocimiento son readecuados al nuevo es-
cenario en la que sta se realiza. Este tipo de
 Tabla 1: IMPLEMENTACIN DEL PROGRAMA DE CAPACITACIN EN TERRENO
rea Dimensiones Componentes

Recursos Humanos Enfermera Responsabilidad de conduccin: presencia e idoneidad, Gestin y planificacin, Cantidad adecuada segn carga de
trabajo, Distribucin de turnos de trabajo; reemplazo de horas cadas, Formacin del personal y estrategias de capaci-
tacin, Desempeo de actividades no correspondientes a enfermera, Disponibilidad de enfermera en control de infec-
ciones

Neonatlogos Horas mdicas suficientes o insuficientes, Capacitacin y acreditacin de los profesionales, Distribucin de la tarea,
Cumplimiento de responsabilidades, Continuidad en la atencin; Jefatura: responsabilidad, compromiso, liderazgo

Especialistas Disponibilidad de: oftalmlogo, infectlogo, ecografista,cirujano, cardilogo, genetista, neurlogo

Personal de apoyo Auxiliares de servicio: mensajera, reposicin de material, etc.

Mucamas: cantidad, cobertura y capacitacin para la tarea

Equipamiento e Fluidos: elementos para la administracin de gases (aire comprimido, O2 y aspiracin). Funcionamiento y distribucin adecuada. Presencia de
insumos mezcladores. Empleo apropiado de reductores y medidores de flujo. Oxgeno de transporte, Monitorizacin adecuada: monitores multiparamtri-
cos, oxmetros de pulso, ARM: respiradores y CPAP en nmero adecuado al censo diario de pacientes, Equipamiento e insumos para una adminis-
tracin adecuada de fluidos endovenosos: catteres de corta y larga permanencia, bombas de infusin a goteo y a jeringa, balanzas, Mobiliario
acorde a la complejidad de los RN y confort de padres y equipo de salud: cunas, repisas, estantes, sillas altas, sillas para padres, heladeras, mi-
croondas, etc., Equipamiento e insumos para el correcto desempeo del lactario, Insumos acorde al nmero y a la complejidad de RN de esa ins-
titucin, Insumos para el control de la infeccin hospitalaria

Organizacin, gestin y Planta fsica adecuada que responda a normas de diseo de UCIN, Organizacin en sectores de cuidados progresivos, Administracin apro-
desarrollo piada de fluidos, Control de infeccin hospitalaria, Implementacin sistemtica de pases de sala y anlisis de mortalidad, Organizacin del lac-
tario de leche humana y artificial, Sala de recepcin: organizacin y atencin del RN segn recomendaciones, Gestin de los servicios de apoyo:
compras, esterilizacin, imgenes, servicio social, Implementacin del cuidado centrado en la familia, Registros: historia clnica, registros de en-
fermera adecuados y oficina de estadstica, Laboratorio qumico y bacteriolgico: empleo de micromtodos y eficiencia de resultados, Programa
de pesquisa neonatal (screening), Roles y funciones del personal del equipo de salud, Optimizacin del traslado neonatal interno y externo, Con-
sultorio de seguimiento de RN de alto riesgo

Capacitacin y Ejecucin y participacin en los pases de sala, Cooperacin en el cuidado de los pacientes, Enseanza de procedimientos mdicos y de enfer-
docencia mera, Docencia incidental: revisin de temas y elaboracin de consensos de atencin, Curso de Reanimacin Neonatal a todo el equipo de
salud, Implementacin de rotaciones de mdicos y enfermeros por la UCIN del Hospital Garrahan

UCIN: Unidad de cuidado intensivo neonatal; ARM: Asistencia respiratoria mecnica

estrategia de capacitacin cara a cara per-
mite elaborar un diagnstico de situacin y
proponer estrategias para solucionar los pro-
blemas detectados, intercambiando informa-
cin directamente en el mbito de
desempeo de los principales actores.
Los objetivos de este estudio son: describir
el programa de capacitacin en terreno; iden-
tificar sus fortalezas como estrategia para la
transferencia de herramientas que mejoren la
calidad de atencin y evaluar impacto en cua-
tro servicios de neonatologa del sector p-
blico.
Se realiz un estudio de investigacin en ser-
vicios de salud de intervencin no contro-
lado, tipo antes despus, con la finalidad de
evaluar la eficacia de un programa de capaci-
tacin y asistencia en terreno multidimensio-
nal, realizado mediante asistencias tcnicas
peridicas, en cuatro servicios de Neonatolo-
ga argentinos entre los aos 2004 y 2009.
Los servicios de Neonatologa donde se des-
arroll el programa representan la mayor
complejidad
para la atencin neonatal en el mbito pblico
que posee cada provincia.
Descripcin del Programa de Capacitacin en
Terreno
El PCT se inicia con la firma de un convenio
entre el hospital y el organismo de gobierno
correspondiente, en general, el Ministerio de
Salud Provincial y/o el Ministerio de Salud de
la Nacin, luego de que la institucin y/o las
autoridades provinciales o nacionales solici-
tan la asistencia al
Hospital Garrahan. Dichos convenios consti-
tuan acuerdos-marco de colaboracin, y las
caractersticas y modos de la intervencin
eran definidos luego del diagnstico inicial en
forma consensuada.
Constituye una premisa imprescindible para
el desarrollo adecuado del programa la parti-
cipacin desde el inicio de un mdico neona-
tlogo y un/a enfermero/a en forma conjunta.
Desarrollo del Programa
Primera etapa: elaboracin del diagnstico
de situacin: confeccin, luego de una o dos
visitas, de una primera lista de problemas en
la unidad y de un plan de accin con estable-
cimiento de prioridades. Los requerimientos
de personal, de equipamiento y de insumos
se determinan segn las recomendaciones del
Ministerio de Salud de la Nacin. En la pri-
mera visita se elabora un informe escrito que
se emplea como eje conductor para las si-
guientes capacitaciones.
Segunda etapa: implementacin del Pro-
grama: visitas peridicas de un neonatlogo y
un/a enfermero/a que se incorporan a la acti-
vidad cotidiana. La duracin de cada visita tc-
nica es de 2-5 das con una frecuencia de 1-2
veces por mes segn las caractersticas de
cada unidad. A medida que el Programa se
desarrolla se evala la incorporacin de otros
profesionales necesarios para la resolucin de
diferentes aspectos (cirujanos, farmacuticos,
nutricionistas, kinesilogos o infectlogos).
Desde un punto de vista operativo, el PCT se
divide en cuatro dimensiones: recurso hu-
mano, equipamiento e insumos, organizacin
del servicio y necesidad de capacitacin y do-
cencia.

Temas Hospitalarios 43
 Tabla 3: CARACTERISTICAS PRINCIPALES DE CADA MATERNIDAD AL
INICIO DEL PROGRAMA DE CAPACITACION EN TERRENO
D A
Extensin PCT 2004 - 2009
Nivel de complejidad III
Cantidad de partos anuales 12 000
RN < 1500 g (%) 2,4
Derivados** 10
Ciruga general y neurociruga Si
Mortalidad al inicio del programa** 35,5 %
Mortalidad infantil de la prov.*** 20,5 %
* Tasa de RN derivados desde otros centros
** En cada maternidad asesorada
*** Moratalidad infantil en la Argentina segn los aos: 2004: 14,4 % ; 2005: 13,3 % ; 2006: 12,9 % ; S/D:
sin datos disponibles
La Tabla 1 describe los componentes relati-
vos a cada dimensin.
Cabe resaltar que este Programa no se sus-
tenta en el dictado de clases formales, ellas
son un complemento que se adecua a las ne-
cesidades detectadas en la unidad asesorada y
constituyen una oportunidad para generar
consenso.
Durante la planificacin de las actividades y
en vista de los mltiples aspectos a modificar
que comprometen la calidad de atencin re-
sulta necesario establecer aspectos priorita-
rios de intervencin.
Estos fueron acordados por los capacitado-
res en base al potencial impacto sobre la
morbimortalidad de los RN y su factibilidad
de aplicacin:
1) Optimizar la disponibilidad y capacitacin
del recurso humano: mdicos, enfermeros,
personal de apoyo y especialistas.
2) Adecuar las estrategias de administracin
de oxgeno en vistas de la alta incidencia de
retinopata del prematuro en la Argentina.
3) Desarrollar o implementar el Programa de
Control de infecciones con nfasis en la hi-
giene del servicio, el lavado de manos y el co-
rrecto cuidado de las vas de infusin.
4) Distribuir a los RN internados segn Cui-
dados Progresivos (agrupacin de pacientes
segn carga de trabajo de enfermera).
Tercera etapa: evaluacin del Programa: El
Programa se evala por medio de indicado-
res formulados a partir de datos factibles de
recabar, de los informes efectuados en cada
oportunidad.
La elaboracin de los indicadores se formul
a partir de cada una de las dimensiones enu-
meradas previamente. Se consider como
resuelto aquel componente que se modi-
fic segn la propuesta inicial, parcialmente
resuelto cuando se observaron modificacio-
44 Temas Hospitalarios
C D
2005 - actualidad 2006 - 2008 2005 - actualidad
III III III
2400 5500 3500
S/D 2 S/D
25 40 37
Si Si Si
S/D 16,4 % S/D
14,9 % 12,1 % 22,9 %
nes en relacin al diagnstico basal,
pero no alcanzaron dichas recomendaciones
y no resuelto cuando no hubo cambios.
En cada visita se elaboraba un informe sobre
los pacientes fallecidos en la unidad y se los
clasificaba de acuerdo a criterios de reducibi-
lidad. A los fines de mantener la confidencia-
lidad de los servicios en los que se desarroll
el PCT, se los identifica con las letras A, B, C
y D. El financiamiento de este Programa se
efectu a travs de fondos nacionales y pro-
vinciales.
Resultados
Las principales caractersticas de cada mater-
nidad y la duracin de las asistencias tcnicas
se presentan en la Tabla 3. En la Tabla 4 se des-
cribe el diagnstico de situacin al inicio del
Programa de capacitacin en terreno. A pesar
de las diferentes realidades locales existan
problemas comunes a los cuatro servicios de
Neonatologa; los ms relevantes fueron: d-
ficit de horas de atencin de enfermera; falta
de personal entrenado en mantener la higiene
del servicio en todos los turnos; carencia de
estrategias para el control de la infeccin in-
trahospitalaria; pacientes no agrupados segn
niveles de complejidad; administracin de ox-
geno inadecuada; registros incompletos o au-
sentes, tanto mdicos como de enfermera.
En el ao 2009 se analizaron las modificacio-
nes obtenidas en relacin a los objetivos de
cambio para cada una de las dimensiones y se
calificaron en aspectos resueltos, parcial-
mente resueltos o sin modificaciones.
Existe una tendencia decreciente en los cua-
tro servicios, si bien se observa una marcada
variabilidad. Se analiz el nmero de defun-
ciones parcialmente reducibles, definidas
como aquellas que, a criterio del capacitador,
podran haber sido evitadas mediante un diag-
nstico y/o tratamiento adecuados; este re-
levamiento se confeccionaba en cada visita a
partir de los registros y/o discusiones con el
equipo de salud de los RN fallecidos en el
mes previo.
La morbilidad y la mortalidad neonatal depen-
den de mltiples factores vinculados no solo
a la etapa neonatal, sino tambin al curso del
embarazo y al parto. En este estudio se ha
abordado los aspectos vinculados al cuidado
de los nios en los Servicios de Neonatologa.
Los profesionales directamente involucrados
en la atencin neonatal son, sin duda, los en-
fermeros y los neonatlogos. Pero, no solo las
horas de atencin deben ser las adecuadas,
sino tambin la capacitacin de estos actores
debe ser suficiente y continua para atender a
los RN en forma segura y eficaz. Existe am-
plia evidencia que demuestra que el dficit en
horas de atencin de enfermera aumenta la
morbimortalidad de los pacientes. Por otro
lado, el equipamiento y los insumos necesa-
rios para una correcta atencin de los RN
debe estar en el momento en que se los ne-
cesita, lo cual implica una provisin constante
que asegure la disponibilidad oportuna. La or-
ganizacin del cuidado con una adecuada dis-
tribucin de tareas, con sectores
individualizados segn niveles de atencin y
acorde a la complejidad de los RN, tambin
son factores organizativos necesarios para
obtener mejores resultados. Todos estos
componentes mencionados, RRHH, insumos,
equipos y organizacin de servicio, coinciden
en un denominador comn: una adecuada
gestin. El PCT, en ciertas ocasiones, solo re-
afirm o justific solicitudes o reclamos rea-
lizados previamente por los responsables. Sin
embargo, en otras, detect situaciones que,
incorporadas como normales o aceptables,
requeran correcciones y propuso estrategias
de cambio.
El PCT tiene como objetivo intervenir, aseso-
rar, justificar o reformular todos los aspectos
arriba mencionados, pero su modalidad parti-
cular es que lo hace trabajando junto a los ac-
tores principales (mdicos y enfermeros), se
inserta en la tarea cotidiana y analiza los pro-
cesos desde los resultados, es decir, detec-
tando las fallas y recorriendo el proceso hacia
atrs hasta llegar al ltimo responsable del
problema.
En la bibliografa se han comunicado distintas
experiencias de capacitacin en terreno.
OBrien y cols., por medio de un metaanlisis
evalan el impacto de las visitas educativas a
distancia. Estos autores seleccionaron ensa-
yos aleatorios que informaron una medida
objetiva de resultados.
Se incluyeron 69 estudios con ms de 15.000
profesionales de la salud. La conclusin de los
 Tabla 4: ANLISIS DE LA SITUACIN DE CADA MATERNIDAD AL INICIO DEL PCT
Aspectos D A C B

Neonatlogos Dficit de horas Horas mdicas Dficit grave de Dficit grave de

n y formacin mdicas. adecuadas. horas mdicas. horas mdicas.
Neonatlogos formados Neonatlogos con Formacin irregular Formacin irregular
con residencia de formacin irregular. Sin residencia y con Sin residencia
neonatologa Sin residencia y escasos rotantes y con rotantes
y rotantes de con rotantes de pediatra de pediatra
pediatra de pediatra

Enfermera
RRHH

Dficit grave. Dficit moderado. Dficit moderado. Dficit grave.

n y formacin Formacinvariable. Formacin variable. Formacin variable. Formacin variable.
Efectan tareas no Efectan tareas Asisten a todos los Efectan tareas no
inherentes a no inherentes a partos. Efectan inherentes a
la formacin la formacin tareas no inherentes la formacin
a la formacin

Mucamas Dficit Dficit Dficit Dficit

Especialistas Adecuados y Escasos Concurrencia Escasos

estables desigual

Monitoreo del RN Deficitario Deficitario Deficitario Deficitario

EQUIPAMIENTO

Canalizacin umbilical Con sondas Con sondas Con sondas Con sondas
nasogstricas nasogstricas nasogstricas nasogstricas

Insumos Dficit Dficit Dficit Dficit

Medidores de flujode aire NO NO NO NO

comprimido*

Hacinamiento Importante NO Importante S

Pileta lavado de S NO NO S
manos al ingreso
PLANTA FISICA

Lactario Completo NO NO Contratacin externa

Aire acondicionado No funciona Ventiladores No funciona, hay Adecuado

y calefaccin estufa a gas

Computadora S NO NO NO
en el servicio

HC por paciente S NO NO NO

Administracin Inadecuada Inadecuada Inadecuada Inadecuada

GESTION

de oxgeno

Programa control IH NO NO NO NO

Organizacin en cuidados NO NO NO S
progresivos**

HC: historia clnica. IH: infeccin intrahospitalaria.

Dficit grave: < 50% de las recomendaciones establecidas por el Ministerio de Salud.
Dficit moderado: entre 50-70% de lo recomendado.
* Medidores de flujo de aire comprimido: permiten efectuar una mezcla adecuada de aire y oxgeno.
**Agrupamiento de pacientes segn nivel de complejidad.

autores fue que las visitas educativas a distan-
cia pueden ser eficaces para mejorar la prc-
tica de los profesionales. La mayora de los
estudios incluidos corresponde a modifica-
cin de prcticas de prescripcin (antibiti-
cos, corticoides) o a incorporacin de guas
de atencin a travs de intervenciones de
corta duracin.
En el Reino Unido se implementa, desde hace
varios aos, un sistema de capacitacin para el
cuidado en terreno (outreach care) destinado
principalmente a evaluar al paciente adulto en
condiciones crticas, mejorar el momento de
la derivacin y la contrarreferencia una vez
que su condicin es estable. Este sistema se

Temas Hospitalarios 45

basa en la capacitacin de enfermeros que se
trasladan a hospitales perifricos para entre-
nar a los responsables de estos pacientes.
Bright y cols. efectan una revisin de estas
estrategias y sealan que los objetivos educa-
tivos del equipo son tres: identificar a los pa-
cientes en situacin crtica y actuar antes de
requerir terapia intensiva, entrenar al perso-
nal del hospital de segundo nivel para que re-
ciban a los egresados de la unidad de cuidado
crtico y compartir los conocimientos y las
destrezas en el cuidado de los adultos graves;
la Sociedad de Terapia Intensiva del Reino
Unido ha desarrollado guas al respecto.
En el campo de la Neonatologa, la capacita-
cin en terreno ha surgido como consecuen-
cia de la regionalizacin y como una oferta de
servicios que los centros acadmicos brindan
a sus hospitales asociados. Diferentes publi-
caciones han analizado el impacto del entre-
namiento en reanimacin cardiopulmonar
neonatal. Los autores concluyen que, aunque
limitada, existira cierta evidencia a favor de
que los cursos desarrollados en terreno re-
percutiran sobre el cuidado del RN grave-
mente enfermo y que seran necesarios
estudios ms rigurosos que evalen el im-
pacto a largo plazo de estas intervenciones.
El Programa de Capacitacin en Terreno tiene
algunos puntos en comn con la denominada
auditora y retroalimentacin (audit and fe-
edback), ya que en cierta forma evala el des-
empeo y propone cambios en l. Jamtvedt y
cols. sealan que estas intervenciones son
moderadamente eficaces cuando se trata de
cambiar conductas mdicas y que las variacio-
nes observadas en la eficacia de la auditora y
retroalimentacin se relacionan directamente
con la motivacin de los profesionales.
Las intervenciones complejas se describen
como intervenciones que contienen varios
componentes que interactan entre s en
46 Temas Hospitalarios
forma independiente o interdependiente. Las
claves de su implementacin implican definir
y comprender los problemas en su contexto,
desarrollar las intervenciones segn priorida-
des y promover las evaluaciones en forma si-
multnea.
Nuestro estudio no fue inicialmente diseado
como un estudio de investigacin y, por lo
tanto, presenta debilidades vinculadas con la
heterogeneidad de la intervencin y con la falta
de datos previos en los servicios. Por otro
lado, tampoco incluye anlisis de los costos de
implementacin, los cuales fueron asumidos
por los diferentes organismos gubernamenta-
les.
La implementacin de este PCT ha permitido
optimizar la calidad de atencin a travs de
cambios cuantitativos (incorporacin de re-
cursos humanos, insumos y equipamiento) y
cualitativos (cambios en la actitud en la tarea
cotidiana, incorporacin de nuevos hbitos de
trabajo, cambios en los planteamientos frente
a los pacientes).
Los resultados obtenidos y la capacidad de in-
corporacin de procesos que optimizaran la
calidad de atencin fueron diferentes en cada
uno de los servicios de Neonatologa y se re-
lacionaron con el contexto, el cual incluye los
valores, tradiciones, liderazgos y cultura de
cada organizacin.
En este marco, la voluntad poltica demostr rrahan. CABA
ser uno de los condicionantes principales
para el logro de los objetivos propuestos. Una
ventaja no menos importante de la capacita-
cin en terreno es que la transmisin de co-
nocimientos no solo abarca propuestas
tangibles, como el control de la infeccin hos-
pitalaria, sino aspectos intangibles como la ac-
titud frente a un RN grave o la conducta
frente a una decisin tica o un tratamiento
intil. Los valores subjetivos de los profesio-
nales de cada maternidad conforman la base
donde se sustentan los cambios. Cuando
estos valores, centrados en el compromiso y
la responsabilidad del cuidado del nio y su
familia, permiten la identificacin de un obje-
tivo comn, se establece una relacin de con-
fianza entre los profesionales que efectan las
asistencias tcnicas y los integrantes del ser-
vicio. Esta relacin de confianza es clave para
poder analizar con mayor profundidad, des-
provista de todo juicio de valor, los proble-
mas detectados e intercambiar impresiones
sobre las estrategias a implementar para so-
lucionarlos.
Esta construccin conjunta entre el grupo ca-
pacitador y el servicio asesorado es la instan-
cia a la que se debera tender para lograr una
mayor eficacia del programa. Concluimos que,
segn la experiencia realizada y los resultados
obtenidos, la estrategia de implementar Pro-
gramas de Capacitacin en Terreno resulta
factible, eficaz y promisoria. El informe y difu-
sin de estas estrategias debera estimular y
fortalecer la posibilidad de su replicacin y
utilizacin como herramienta de mejora de la
calidad de atencin en salud. En el contexto
de un pas que muestra resultados en salud
heterogneos, los PCT podran asegurar la
transferencia de conocimientos, experiencias
y actitudes entre los equipos de salud, lo cual
favorecera el mutuo crecimiento.
Dra. Diana Faria
rea de Terapia Intensiva Neonatal
Dra. Susana Rodrguez
Direccin Asociada de Docencia e Investigacin
Lic. Norma Erpen
rea de Terapia Intensiva Neonatal.
Hospital Nacional de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Ga-
Miembros del Subprograma de Referencia y Contrarre-
ferencia
Dra. Patricia Bellani, Dra. Claudia Cannizzaro,
Dr. Gustavo Goldsmit, Dra. Susana Lpez Tornow,
Dra. Mara Teresa Mazzucchelli, Dr. Jorge Morales,
Dra. Cecilia Rabasa, Dr. Daniel Wright, Lic Elisa Ba-
rreiro, Lic. Fabiana Cenzano, Lic. Nancy Giorgiutti,
Lic. Claudia Kovacevic, Lic. Mario Leguiza, Lic. Elisa
Lizarraga, Lic. Sonia Rodas, Lic. Delia Vargas Gonz-
lez, Enf. Daniel Bugallo, Enf. Marcela Cecenarro y Enf.
Elvira Nardachone.
Resumen del trabajo original publicado en Arch Argent Pediatr
2012;110(1):9-18 / 9
GESTION EN SALUD
Tendencias en indicadores
de salud
L
os Servicios de Salud tienen por misin
mejorar el estado de salud de la pobla-
cin, su rendimiento entonces, debe ser
evaluado por cambios en la salud de la misma.
Tales cambios son muy difciles de medir, mu-
chas son las dimensiones y algunas pueden
ser muy subjetivas, por ende indicadores
proxys del estado de salud de la poblacin
que pueden medir el rendimiento de los ser-
vicios son, las tasas de mortalidad, la expecta-
tiva de vida al nacer y los aos potenciales de
vida perdidos.
Segun Gay y col (2011), hay muertes no evi-
tables y muertes evitables por cuidados m-
dicos. Existe un listado de patologas, que
pueden ser prevenibles y/o tratables, entre
ellas la mortalidad infantil y materna. La dismi-
nucin de las tasas de mortalidad general,
ajustadas para la edad, permitiran medir el
rendimiento de los servicios, si bien el estado
de salud individual, no solo depende de los
sistemas de salud, sino de determinantes no
mdicos como la condicin socio-econmica,
estilo de vida e intervenciones de factores
ambientales, que de hecho, pueden desempe-
48 Temas Hospitalarios
ar un papel ms importante que la atencin
mdica.
En las ltimas dcadas, han ocurrido marca-
dos cambios en la expectativa de vida, y tam-
bin en las principales causas de muerte. Ello
se debe a avances en la tecnologa mdica, ya
sea en aparatologa, mtodos de diagnstico,
mejor conocimiento acerca de las enferme-
dades y cmo tratarlas, avances en la industria
qumica farmacutica, y la formacin y calidad
cientfica del recurso humano en salud. Apa-
rece tambin un nuevo modelo de gestin y
atencin llamado gobierno clnico que se
basa en la cooperacin para coordinar mejor
y la necesidad de adaptar los procesos clni-
cos a la gestin por procesos, basada en la
protocolizacin. De esta forma, la clnica ges-
tiona pero tambin es necesario gestionar la
clnica. Hay involucramiento en la gestin por
parte de los servicios y se deja de lado
una visin de la medicina pura, sin costos,
para contemplar las respectivas restricciones
dadas por los costos de oportunidad. Se pasa
de la gestin mdica tradicional, a la gestin
basada en la medicina basada en la evidencia.
Anlisis de los cambios ocu-
rridos en la transicin demo-
grafica e indicadores de
salud de Argentina en el pe-
rodo 2001-2009. El creci-
miento econmico vari el
perfil epidemiolgico de la
poblacin? Tuvo impacto
en las tasas de morbi-mor-
talidad?
Segun la OMS, las prximas dos dcadas
vern un cambio dramtico en la necesidad
de salud de la poblacin. Las Enfermedades
no transmisibles, psiquitricas y cardacas re-
emplazarn a las infectocontagiosas y por
desnutricin, como principales causas de inca-
pacidad y muerte prematura. Las primeras
para el ao 2020, se espera, causen 7 de cada
10 muertes en las regiones en vas de des-
arrollo.
La enfermedad coronaria, es hoy una de las
primeras causas de muerte en los pases des-
arrollados, y ser adems la primera causa en
la carga de la enfermedad para los prximos
aos, constituyendo asimismo uno de los im-
pactos negativos ms fuertes sobre la produc-
tividad de la poblacin econmicamente
activa en general y sobre los gastos en salud
en particular.
Segn datos del Ministerio de Salud de la Re-
publica Argentina, durante el ao 2009 han
muerto 89.916 personas por enfermedades
cardiovasculares (el 30 % de todas las muer-
tes), eso dara una tasa bruta de 224 cada
100.000 habitantes, constituyendo la principal

causa de muerte.
La mayora de los desarrollos tcnicos en los
ltimos tiempos ha estado enfocados en dis-
minuir las muertes por la misma, ms que en
evitar su desarrollo. La tecnologa es cada vez
ms precisa, pero ms onerosa y mientras
mantiene un significativo impacto individual,
posee un limitado impacto epidemiolgico.
Por otro lado, conocer el proceso de transi-
cin demogrfica, que est experimentando
la poblacin, es muy til desde el punto de
vista sanitario, pues ello permite asignar prio-
ridades en los recursos en salud. El indice de
Fritz es un indicador de la composicin etrea
de una poblacin. En Argentina, desde el 2003
el crecimiento economico a tasas elevadas
(promedio 8,5 % anual) (INDEC 2011), per-
mitieron que baje la pobreza y el desempleo
a niveles similares a los previos a la crisis del
2001-2002.5 El pas busca mantener el creci-
miento econmico y la estabilidad. Durante
el 2009, la tasa de crecimiento cay abrupta-
mente a 0,9% anual, recuperndose en el
2010.
Los autores Tafani et. al. (2006, 2008, 2009)
vienen explorando el perfil epidemiolgico de
la morbilidad por enfermedades infecciosas,
la mortalidad ajustada para distintas patolo-
gas, como as tambin la muerte infantil y ma-
terna buscando una relacin con variables
econmicas y la distribucin de efectores de
salud. Uno de los puntos destacados en esos
trabajos refiere a la falta de asociacin esta-
dstica entre los servicios pblicos de salud y
los problemas de salud medidos por la mor-
talidad infantil y materna.
En ese sentido, los servicios de atencin m-
dica privados parecen correlacionar con el
producto geogrfico bruto per cpita (PBG)
la presencia de obras sociales, cloacas y m-
dicos, en un cuadro general de localizacin
urbana. Estas variables aparecen alejadas de la
localizacin espacial de las muertes por infec-
ciosas, de las necesidades bsicas insatisfe-
chas, de la mortalidad infantil y materna. Dada
la lgica mercantil y comercial que rige las ins-
tituciones privadas, eso es esperable. Sin em-
bargo, el problema radica en la falta de
asociacin estadstica entre esos problemas
de salud y los efectores pblicos. Tampoco
aparece en esos trabajos, una correlacin in-
versa entre el sector privado y pblico, lo cual
sugiere la falta de una explicitacin en la divi-
sin del trabajo dentro de un plan estratgico
sanitario para el pas. Lo novedoso, utilizando
los datos actualizados para este trabajo, es
que empieza a aparecer ahora, una asociacin
positiva entre los problemas de salud medi-
dos por la mortalidad infantil y los efectores
pblicos sin internacin.
Tabla 1: ASOCIACIN ENTRE TASA DE MORTALIDAD INFANTIL Y
MATERNA CON NIVEL DE EDUCACIN DE LA MUJER
Evento No completo Primario Secundario Universitario Muerte
primario completo completo completo infantil
Muerte infantil 0,58 0,22 - 0,45 - 0,53
Muerte materna 0,40 0,12 - 0,23 - 0,42 0,66
Fuente de datos INDEC
Con este trabajo se examin los cambios El presente estudio es en su alcance descrip-
ocurridos en la transicin demogrfica e in- tivo y correlacional y de diseo retrospectivo
dicadores de salud, como tasas de morbilidad longitudinal. Se utilizan fuentes de datos se-
y mortalidad en la primera dcada del mile- cundarios tomados de registros oficiales. Los
nio. Busca describir mediante anlisis univa- datos surgen de la informacin estadstica pu-
riante los cambios en el ndice de Fritz, el blicada por la Direccin de Estadstica e In-
crecimiento econmico, la tendencia de las formacin de Salud (DEIS) del Ministerio de
tasas de incidencia de VIH, SIDA, TBC sifilis Salud de la Nacion (1999 a 2010) e INDEC
del Ministerio de Economa de la Nacin.
El cuadro nal que surge Resultados
1) Demografa
es el de un pas que ha El indice de Fritz mide la relacin entre fran-
jas etreas de la poblacin. La poblacin es
crecido econmicamente joven, si el ndice es < 0,6, la poblacin es en-
a tasas muy elevadas y vejecida, entre 0,6 y 1,6 la poblacin es adulta.
En la ltima dcada, Argentina ha experimen-
que sin embargo, muestra tado una transicin demogrfica importante.
El ndice ha pasado en promedio de 1,51 a
apenas mejoras leves 1,31 lo que resulta un cambio estadstica-
cuando no empeora- mente significativo. Durante el ao 2001, la
mayora de las provincias se hallaba por en-
miento en los indicadores cima de 1,6 lo que indica prevalencia de po-
blacin joven, tan solo las centrales y Santa
de morbilidad Cruz se hallaban entre 0,6 y 1,6 lo que indica
poblacin
madura. Durante 2009, slo las provincias del
congnita, Hantavirus y leptospirosis durante norte, con menor riqueza por cpita, poseen
la ltima dcada y el perfil de su concentra- una mayora de poblacin joven, el resto se
cin por medio de ndice de Gini. Por otro halla ya en la madurez, esto se debe a trans-
lado, se describe cmo variaron la mortalidad formaciones sociales y culturales como el
general ajustada y por enfermedades cardio- descenso de la tasa de fertilidad, y tambin al
vasculares, tumores, infecciosas y causas ex- descenso de las tasas de mortalidad de los
ternas, en la Argentina y por regiones. mayores. El ndice de Fritz ms bajo corres-
Tambien aborda la muerte infantil y materna ponde a Capital Federal que marcha hacia la
a nivel nacional. vejez.
Finalmente la posible asociacin entre tasas Daccordi, H. y col. (2004), manifiestan que la
de mortalidad y crecimiento econmico, nivel poblacin joven, es pobre, inculta y padece de
de educacin de la mujer y nmero de esta- patologas agudas e infectocontagiosas. La po-
blecimientos de salud pblicos por provincia. blacin mayor suele ser adinerada, culta, y
Esta investigacion tiene como objetivos: sufre patologas degenerativas y/o crnicas
Observar el comportamiento de la transi- como las vasculares. En el primer caso se
cin demogrfica medida por el ndice de debe poner nfasis en la estrategia de Aten-
Fritz por provincias. cin Primaria de Salud, si por el contrario pre-
Analizar la relacin entre Producto Bruto valece la poblacin madura, es necesario
Interno y las tasas de mortalidad infantil. dotar de camas y servicios con internacin.
Describir la evolucin de indicadores de Las cifras referidas a servicios sin internacin
morbi-mortalidad en la ltima dcada. de 2011 parecen sugerir que la poltica asig-
Temas Hospitalarios 49
Conocer el proceso de transicin demogrca, que est experimentando la po-
blacin, es muy til desde el punto de vista sanitario, pues ello permite asignar
prioridades en los recursos en salud.
nativa Argentina se encamina en la direccin
deseada pues aparece ahora una correlacin
positiva entre las tasas de mortalidad infantil
y los servicios de atencin primaria. Dado que
las mayores tasas de mortalidad estn en el
norte del pas, donde la poblacin es joven y
con un ndice de Fritz todava elevado, estos
servicios deberan impactar en las tasas de
mortalidad en los aos venideros.
En efecto, hay una correlacin positiva de
(0.56) entre la tasa de mortalidad infantil
(2009) y establecimientos pblicos de salud
sin internacin (2011) lo que muestra que se
estn abriendo centros de atencin primaria
en las provincias donde mueren ms nios.
Por otro lado, la muerte infantil no tan solo
correlaciona con los servicios, sino que existe
una asociacin entre la educacin de la mujer
y la mortalidad infantil. Se ha sugerido que la
madre con primaria completa lleva ms veces
al mdico a su nio que la madre de educa-
cin inferior. Esto, podra explicar la presencia
de tasas altas de mortalidad pese a la existen-
cia de servicios cuando hay bajo nivel educa-
tivo. Si bien no se cuenta con informacin
sobre la educacin de las madres que llevan
sus hijos a los servicios, este trabajo asoci
sin embargo, las proporciones de la poblacin
por Provincia con distintos niveles de educa-
cin de la mujer y las tasas de mortalidad in-
fantil y materna como se observa en la tabla
No 1.
Los resultados sugieren que hay una asocia-
cin creciente entre la muerte infantil o ma-
terna, cuando la madre no completo la
primaria. Al completar la primaria, los nme-
ros evolucionan en la direccin esperada aun-
que no fueron estadsticamente significativos
y no se puede eliminar el supuesto de aleato-
riedad. La asociacin es decreciente, en el
caso de la muerte infantil, cuando la madre
posee secundario completo y mejora el valor
an ms cuando es universitaria. En el caso de
la muerte
materna, recin se observa la asociacin de-
creciente con el nivel universitario completo.
Los valores indican asociaciones estadstica-
mente significativas. Por otro lado, se ve en la
tabla que existe correlacin creciente (0,66)
entre muerte infantil y materna, lo que indica
que los nios y las madres mueren mayorita-
riamente en las mismas provincias.
50 Temas Hospitalarios
2) Mortalidad
Las altas tasas de crecimiento econmico
desde 2003 en adelante son acompaadas
por mejoras en salud medidas por la morta-
lidad infantil la cual viene declinando pese a
que todava se halla en dos dgitos (12,1 %
en 2009) y est lejos de los valores de los pa-
ses desarrollados (5%). La asociacin entre
producto interno bruto y mortalidad infantil
muestra que una gran parte de la variacin en
la segunda se encuentra determinado por la
variacin en la actividad econmica.
Lo que parece confirmarse en la dcada ana-
lizada (2001-2009) en este trabajo en todo
caso, es que la baja de la tasa de mortalidad
infantil est explicada en parte por el creci-
miento econmico. Es decir, este ltimo indi-
cador es importante pero por s solo, no
puede explicar el cambio total en el compor-
tamiento de la mortalidad. Lo referido a la
educacin en prrafos anteriores, nueva-
mente se presume relevante aqu. La variacin
del PBI y las tasas de mortalidad infantil, ma-
terna y ajustada por edad se describen en la
tabla que sigue. En 2009 se observa un impor-
tante crecimiento de la mortalidad materna.
As el nmero de mujeres muertas durante el
perodo embarazo parto-puerperio (informa-
das) fue de 429 (ano 2009), cuando se mante-
na, aos anteriores, en alrededor de 300. Las
tasas ms altas se han localizado en Formosa
y Catamarca durante el mismo ao. En los l-
timos diez aos en Argentina, la expectativa
de vida al nacer ha aumentado dos aos para
ambos sexos, tambin la gente muere menos
por grupo de edad.
Al observar la mortalidad por causa, se visua-
liza que la principal causa de muerte es por
enfermedades cardiovasculares y tumores,
con un decrecimiento de las mismas al final
del perodo en estudio. Como en los pases
desarrollados, tambin decrece la muerte por
infecciosas, y sugiere que el sistema de salud,
impacta en la prevencin, diagnstico tem-
prano y curacin del paciente.
Si se observa por regiones, la mortalidad por
cardiovasculares, presenta los valores ms
altos en el NEA y Centro del pas, mientras
que en Patagonia, es ms importante la
muerte por tumores. La muerte por infeccio-
sas se destaca en NOA y NEA, y es ms alta
en Capital Federal que en las provincias cen-
trales.
3) Morbilidad
Se observ que la tasa de incidencia de tu-
berculosis disminuye muy lentamente, lo
mismo ocurre con la sifilis congnita. La tasa
de incidencia de Hantavirus, que haba cedido
durante 2003 comienza a ascender en 2004 y
se mantiene en valores altos a pesar del leve
descenso durante 2008. En cuanto a la tasa
de incidencia de leptospirois, se observa una
merma importante durante el ao 2008.
Las tasas de mortalidad por SIDA y TBC tam-
bin han disminuido. El caso del VIH cuya tasa
de incidencia crece marcadamente desde el
ao 2002, sugiere que la prevencin proba-
blemente est siendo deficiente. La muerte
por SIDA, sin embargo, se mantiene estable
lo cual plantea que el sistema de atencion m-
dica y el avance en los medicamentos est te-
niendo xito en el tratamiento de la
enfermedad.
Conclusiones
La transicion demogrfica est ocurriendo en
Argentina, hacia una mayora de poblacin
adulta. En las provincias ms pobres aun no
ocurri dicha transicin. Es alentador que se
haya detectado un cambio en la asignacin de
recursos medidos por los establecimientos
pblicos sin internacin en las reas donde
ocurren las ms elevadas tasas de mortalidad
infantil. Estas coinciden con las provincias
donde la demografa aun debe avanzar en su
curva de modernizacin poblacional para
pasar de una situacin donde nacen y mue-
ren muchos a otra donde nacen y mueren
pocas personas.
Los datos sugieren que los servicios de salud
por s mismos sin embargo, no pueden dar
cuenta de la totalidad del problema, pues la
educacin aparece como un bien pblico cen-
tral que mediatiza los problemas de los nios
y la posibilidad de tener un servicio gratuito
de salud. En efecto, es la madre la que decide
llevar a los servicios a los nios y se observa
que la no culminacin del colegio primario va
asociado a la mortalidad mientras que la acu-
mulacin de aos de escolaridad se trans-
forma en un factor de proteccin importante.
Esto se verifica tambin, para la mortalidad
materna, cuando la mujer ha alcanzado el
nivel de educacin terciario completo. No hay
dudas entonces, que un plan integral sanita-
rio debe modelarse sobre la base de la Inter-
sectorialidad.
Argentina contina siendo un pas bipolar, con
problemas de infecciosas y crnicas degene-
rativas que conviven entre s. Por un lado, al
igual que en los pases desarrollados, la tasa
de mortalidad por enfermedades cardiovas-
culares, que es la principal causa de muerte, va
declinando. Tambin lo hacen, la muerte por
tumores y por enfermedades infecciosas. Ha
disminuido asimismo, la tasa de mortalidad
ajustada para la edad y aumento de la expec-
tativa de vida al nacer. La mortalidad infantil
sigue declinando, pero aun se mantiene en
dos dgitos. Todo lo antedicho indica mejoras
en el bienestar humano. Ello se debe, proba-
blemente, a la mejor gestin en la atencin de
la salud, en los niveles de prevencin, promo-
cin, diagnstico y curacin.
Entre lo negativo, la razon de mortalidad ma-
terna aument, de 4*10.000 a 5,5*10.000 na-
cidos vivos. El ascenso de la muerte materna
en 2009 fue importante. Se observa que las
tasas de incidencia de sifilis congenita, TBC
(tuberculosis), VIH y SIDA no ceden. La pre-
vencion en VIH no ha sido efectiva en evitar
la duplicacin de la tasa entre 2002 y el 2008.
Cuando el anlisis se centra en el avance de
las tasas de mortalidad SIDA y TBC, se ob-
serva tambin que la tasa de mortalidad por
estas patologas se mantiene estable lo que
evidencia que hay mejor resolucin de la en-
fermedad. El desarrollo desigual se manifiesta
en la incidencia de varias de las enfermeda-
des infecciosas las cuales se concentran en
Capital Federal. Asi, el distrito ms rico del
pas aparece entre los seis primeros en im-
portancia, respecto a algunas patologas infec-
ciosas. Ello podra deberse a las grandes
diferencias sociales que se encuentran en este
distrito, destacndose la zona sur, en especial
los barrios:Villa Lugano,Villa Soldati y Villa Ria-
chuelo, por sus malos indicadores de bienes-
tar humano.
En relacin a las infecciones transmitidas por
vectores estan circunscriptas a algunas pro-
vincias entre las cuales aparece Neuqun y
Chubut con buenos niveles de ingreso por
habitante. NOA es la regin que posee la ms
alta tasa de mortalidad por infecciones.
Finalmente, no se observa progreso en las
causas externas de muerte referidas a los ac-
cidentes, agresiones y suicidios. El cuadro final
que surge es el de un pas que ha crecido eco-
nmicamente a tasas muy elevadas y que sin
embargo, muestra apenas mejoras leves
cuando no empeoramiento en los indicado-
res de morbilidad. En relacin a la mortalidad,
el comportamiento en general ha sido estable
con leve mejora y se agrava en el caso de la
mortalidad materna. Como dice Amartya Sen
y col (2011), no hay que perseguir solo el cre-
cimiento per se, sino el desarrollo, porque el
primero oculta las desigualdades de la socie-
dad. Todo indica que en el futuro, debe haber
una mayor preocupacin por los
problemas de organizacin y coordinacin
que por el mero crecimiento econmico. El
sistema sanitario como se ve, es apenas una
parte de una estrategia Inter-institucional que
debe abarcar educacin, saneamiento, obra
pblica, seguridad vial, contencin afectiva de
los jvenes, controlar la violencia y estabili-
dad macroeconmica que garantice empleo.
De lo que se trata es de una gerencia pblica
cuyo foco central es la articulacion sistemica
de organizaciones que tienen una lgica for-
mal independiente de funcionamiento.
Roberto Tafani
Ph.D Decano FCE-UNRC
Mariana Roggeri
Licenciada en Economa
Gastn Chiesa
Lic. En Ciencias Polticas, Sec.
Tcnico FCE-UNRC
Nuri Gaspio
Doctora en Bioqumica
Mara Luz Tafani
Abogada
Ral Caminati
Lic. En Administracin de Empresas
Resumen de trabajo publicado en Revista de Salud Pblica, (XV)
2:70-82, dic. 2011
Temas Hospitalarios 51
GESTION DE ENFERMEDADES CRONICAS
Experiencias exitosas en el
Manejo de la Adherencia al
Tratamiento Antirretroviral
Dos experiencias exitosas en clnicas argentinas de manejo en el tratamiento antirretro-
viral. La adherencia al tratamiento representa, probablemente, el factor ms importante
a nivel individual que asegura una adecuada respuesta al VIH.
Centro mdico Helios
Alerta informtica y estrategias de
apoyo telefnico orientadas a mejorar
la adhesin al tratamiento antirretro-
viral
Esta experiencia se realiz en el centro m-
dico especializado Helios Salud, con sede cen-
tral en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires
y filiales en el interior de la Repblica Argen-
tina, que brinda atencin interdisciplinaria en
VIH/SIDA.
Como parte del cuidado estndar, antes del
inicio del tratamiento se les aportaron a los
pacientes pautas educativas respecto al trata-
miento antirretroviral de gran actividad
(TARV) apoyadas con material escrito. Se eva-
luaron antes y durante el tratamiento poten-
ciales factores predictores de mala adherencia
(por ejemplo, abuso activo de sustancias, difi-
cultad para identificar sus medicamentos,
trastornos psicopatolgicos, desconfianza en
el tratamiento, autoeficacia y grado de es-
fuerzo percibidos en el cumplimiento, efectos
adversos, disfunciones familiares y sociales,
problemas laborales y/o econmicos entre
otros). En funcin de las dificultades detecta-
das se realizaron las derivaciones pertinentes
para implementar las estrategias interdiscipli-
narias adecuadas para mejorar y sostener la
adherencia al TARV. A partir del ao 2007 se
puso en funcionamiento un sistema de alerta
informtico que detecta en forma automtica
los pacientes que se han demorado en retirar
su medicacin generando un listado para ser
contactados telefnicamente. Se parti de
52 Temas Hospitalarios
una lnea de base en el ao 2006 (compara-
dor de referencia) con 2431 pacientes en tra-
tamiento ARV con una tasa de retiros de
TARV de 78.1% (IC95%: 77.58 - 78.59).
En esta experiencia el objetivo fue implemen-
tar estrategias de apoyo telefnico orienta-
das a mejorar y sostener la adhesin al
tratamiento antirretroviral en pacientes en
quienes se detecta una demora en el retiro
de medicacin ARV mediante un alerta infor-
mtico.
Para ello, se llevaron a cabo las siguientes ac-
tividades:
1) Se implement un programa de computa-
cin que genera un alerta informtico ante la
demora del retiro de medicacin ARV. La ge-
rencia, el rea de sistemas, el rea mdica, el
rea psicosocial de la institucin trabaj en
equipo para este desarrollo.
2) Se entrenaron psiclogos, trabajadores so-
ciales y consejeros (PVVS) para contactar te-
lefnicamente a los pacientes demorados en
retirar su medicacin para optimizar la adhe-
rencia al TARV. El entrenamiento consisti en:
tcnicas de comunicacin asertiva, estrategias
para mejorar la adherencia, consejera en
VIH/SIDA, resguardo de la confidencialidad,
manejo del sistema informtico y desarrollo
de habilidades para trabajo en equipo.
3) Un seguimiento posterior asegur el con-
trol del retiro de la medicacin y el caso solo
se cerr cuando el paciente retir la medica-
cin.
Resultados
La tasa de retiro de farmacia present un
aumento estadsticamente significativo en los
aos 2007 (81.4%), 2008 (81.0%) y 2009
(83.2%) y primer cuatrimestre de 2010
(88.9%) respecto de la lnea de base.
Las tasas de estudios con resultados de CV
< 50 copias/mL presentaron un crecimiento
estadsticamente significativo (2007: 59.6;
2008: 62.7; 2009: 69.3 ). .
Los estudios de recuento de clulas CD4 se
mantuvieron estables o con un aumento sin
diferencias estadsticamente significativas.
Los hallazgos indican que disponer de infor-
macin centralizada de registros de farmacia
que permitan originar alertas informticos y a
partir de ellos implementar estrategias de
apoyo telefnico mejora la adherencia al
TARV a largo plazo.
Lecciones aprendidas y desafos
Implementar polticas que permitan a los
centros que dispensan medicacin antirretro-
viral establecer registros de forma rutinaria e
informatizada y capacitar personal puede per-
mitir la reproduccin de estas intervenciones
adaptadas a cada medio cultural.
El desarrollo de esta experiencia requiere
del trabajo de integrantes de distintas reas,
lo cual implica ineludiblemente desarrollar
buenas habilidades para trabajar en equipo.
Es necesaria la supervisin, coordinacin y
capacitacin permanente de los ejecutoresde
esta prctica con el objetivo de evitar que se
desvirte su esencia de intervencin en
salud y corra el riesgo de transformarse en
una tarea meramente administrativa per-
diendo su eficacia.
 La telefona mvil est ampliamente difun-
dida inclusive en los estratos ms pobres de
la sociedad en Amrica Latina y el Caribe.
Esto nos brinda a los agentes de salud otra
oportunidad de comunicacin con los pacien-
tes y de fortalecer tambin por este medio la
adherencia al tratamiento.
Hospital Rawson de Crdoba
Experiencia interdisciplinaria de apoyo
al TARV en PVVS, familiares y amigos.
Antecedentes
El Hospital Rawson de la Ciudad de Crdoba
(Argentina) es un centro pblico, dependiente
del Ministerio de Salud para la asistencia de
personas adultas con patologa infecciosa,
VIH/SIDA ITS. Desde este centro se realiza la
gestin de la medicacin para todas la PVVS
de la Provincia. No haba experiencias previas
locales en adherencia al TARV.
Objetivos
Sensibilizar y capacitar al equipo de salud al
respecto de adherencia en VIH
Conocer el perfil de adherencia al TARV en
los pacientes VIH/SIDA en la Regin y las prin-
cipales razones de incumplimiento de los ARV.
Evaluar adherencia en terreno en poblacin
trans, para sensibilizar y evaluar los factores
que influyen.
Desarrollar actividades y talleres sobre dife-
rentes aspectos de VIH involucrando PVVS,
familiares y amigos.
Principales actividades
Diseo de un programa informtico que
permita la gestin de medicacin desde la far-
macia del Hospital para cuantificar y saber
cuales eran los esquemas recetados por los
profesionales, criterios de inicio o cambio, re-
acciones adversas y la frecuencia de retiro
de medicacin por parte de los pacientes.
Dirigido al equipo de salud:
Talleres de capacitacin sobre diferentes as-
pectos de adherencia para todos los
profesionales de salud.
Talleres de casos de TARV/adherencia para
mdicos, cada quince das, para discutir
diferentes temas de adherencia y el uso de
esquemas de TARV ptimos (menores
efectos colaterales e intolerancia, menor n-
mero de unidades de toma y menor
nmero de dosis).
Dirigido a PVVS, familiares, amigos y la po-
blacin trans:
Talleres con diferentes temticas (factores de
adherencia, calidad de vida, proyectos
de vida, sexualidad, procreacin), cine debate.
Grupo de reflexin coordinado por una per-
Lugar: Helios Salud, Argentina
Profesionales de salud en el servicio: mdicos 20,
enfermeros 4, farmacia 5, 1 consejero,
psiquiatras 3, psiclogos 2, trabajador social 1
Financiamiento de la atencin/TARV: las Obras So-
ciales con la intervencin de Estado Nacional (APE)
N de pacientes en TARV: 3.395
Financiamiento de la intervencin: Helios Salud
Fecha de inicio/fin de la experiencia: 2006 a la
fecha
Autores: Gustavo G. Kasparas, Mdico especialista
en Psiquiatra y Psicologa Mdica; Mara del Car-
men Iannella, Estadstica; Gabriela Bugarin, M-
dica especialista en Infectologa; Hugo Visciglio,
Lic. en Sistemas; Roxana Miro, Lic. en Psicologa;
Marcela Belforte, Lic. en Trabajo Social; Rosa Bo-
logna, Mdica especialista en Infectologa; Isabel
Cassetti, Mdica especialista en Infectologa.
sona con VIH/SIDA, una psicloga y una
comunicadora social.
Muestras artsticas anuales con participacin
de todos actores involucrados.
Dirigido a poblaciones vulnerables con en-
foque en la poblacin trans:
Formacin de 32 Promotores Pares.
Actividades en la sala de espera, internacin,
farmacia, hospital y otros centros asistencia-
les de adultos y peditricos.
En terreno, en la Capital y en el Interior de la
provincia.
Trabajo especial en farmacia de consejera y
asesora: evaluacin de factores psicolgicos
y de personalidad, evaluacin de factores nutri-
cionales y alimentacin; cuestionario MOS
para 100 pacientes evaluando la calidad de vida.
Resultados
El 20% de las personas bajo TARV no retira
adecuadamente la medicacin y el 50% se
atrasa por 1-3 das (atraso en el retiro como
una medida indirecta de una adherencia
subptima).
Alta participacin en los talleres ofrecidos:
800 parientes y amigos asistieron a las activi-
dades,
1200 personas fueron alcanzadas por los pro-
motores, 350 personas del equipo
de salud participaron en los talleres, 300 pa-
cientes no adherentes fueron alcanzados por
las actividades.
Se logr la sensibilizacin del equipo de
salud en el tema de adherencia.
Se implement en forma exitosa un sistema
informtico de farmacia: los informes sobre
retrasos en el retiro de la medicacin permi-
tieron una interaccin rpida y efectiva entre
los mdicos, trabajo social, la farmacia y PVVS.
Los talleres para los mdicos permitieron re-
flexionar sobre la racionalidad en los criterios de
indicacin, de inicio y de cambio de TARV.
Se involucr al equipo de farmacia: se ela-
bor un diario de medicacin para la persona
asistida que era controlado mensualmente,
dando as la oportunidad de aclarar dudas y
preguntas.
Lecciones aprendidas y desafos
Un desafo grande es lograr un trabajo in-
terdisciplinario en torno a la adherencia invo-
lucrando todo el equipo de salud,
involucrando a las PVVS respetando su auto-
noma.
Se reconoce que el trabajo entre pares, la
inclusin de diversidad sexual, de gnero, so-
cial, etrea en las diferentes actividades son
esenciales para mejorar la adherencia.
Se reconoce la necesidad de continuar con
los mdicos talleres sobre uso racional de
antirretrovirales y acceso universal, conside-
rando el papel que ejerce la industria farma-
cutica en la eleccin del TARV.
La sistematizacin y el registro completo de
informacin, vinculado a los pacientes y su
adherencia, es una herramienta eficaz para el
abordaje de este tema.
Se continan el grupo de reflexin, las acti-
vidades en trabajo social con personas no ad-
herentes y la poblacin trans, el trabajo desde
y en farmacia, el abordaje interdisciplinario
de las PVVS, la articulacin con ONG y la pu-
blicacin del boletn de InfoAdherencia.
Algunas de las actividades, como por ejem-
plo el trabajo de los promotores se disconti-
nuaron por falta de financiamiento.
Fuente: Experiencias exitosas en el manejo de
las adherencia al tratamiento antiretroviral en
Latinoamrica (OPS)
Lugar: Hospital Rawson, Crdoba, Argentina.
Profesionales de salud en el servicio: 40 mdi-
cos, personal de apoyo 200.
Financiamiento de la atencin/TARV: Ministerio
de la Salud de la Provincia de Crdoba/Direccin
Nacional de SIDA e ITS Obra Social Provincial
(APROSS)
N de pacientes en TARV: 1799
Financiamiento de las actividades: Fondo mun-
dial de Lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la
malaria; Ministerio de Salud de la Provincia de
Crdoba y del Programa Provincial de VIH/SIDA e
ITS de Crdoba
Fecha de inicio/fin de la experiencia: 03/2006
contina
Autores: Dr. Miguel Diaz, Fca. Fernanda Silva,
Fca. Sandra Lemos, Lic. T. Social Carolina Ortega,
Lic. T. Social Vernica Ambasch, Lic. T. Social
Claudia Cabrera, Lic. Nutricin Liliana Dabbas,
Lic. Comunicacin Social Maria Laura Gonzlez,
Lic. Psicologa Jimena Cattaneo, Lic. Psicologa
Liliana Ramos, Lic. Docencia Luis Vega y Lic. Arte
Roberto Roca
Temas Hospitalarios 53
MEDICINA LEGAL

Los lmites del secreto mdico

La informacin obtenida en el marco de la relacin mdico-paciente es considerada
siempre confidencial. El secreto profesional involucra al mdico, al personal auxiliar,
tcnico y administrativo y a la documentacin que se origine en cada contacto con
el paciente y, en la Argentina, se acepta el uso del secreto mdico relativo y compar-
tido. La revelacin del secreto mdico sin justa causa origina un delito de peligro y
de accin privada. Aunque la conducta del mdico ser inobjetable si puede avalarla
con el consentimiento del paciente documentado de manera fehaciente

nencialmente el nmero de demandas por

responsabilidad mdica. En 2010 se estim
que hubo 1,5 juicios iniciados por cada pro-
El siguiente artculo fue elabo- fesional en ejercicio. De la totalidad de los jui-
rado con material del fondo de
publicaciones de la Universidad
cios iniciados solo un 5 % llega a tener una
ISALUD condena porque el resto se va desvaneciendo
en el camino, pero la sola posibilidad del en-
frentamiento de los mdicos con un magis-

L
a relacin mdico-paciente genera un
intercambio complejo, el paciente
acude al mdico con una demanda que
est originada en una necesidad que imperio-
samente debe ser resuelta. Muchas veces,
para llegar a una solucin deben acontecer
diversos contactos entre ambos, en torno de
los cuales la confianza suele ir consolidn-
dose. Fluir a partir de esos contactos un ba-
gaje enorme de informacin que el mdico
segn su saber y entender, e inmerso en una
obligacin de medios, podr utilizar solo a los
fines de satisfacer aquello que el paciente le
demanda.
En este contexto la confidencialidad toma un
papel preponderante y atae no solo al m-
dico sino a todos los profesionales de la salud.
Sobre la base de una confianza slida en el
mdico, el paciente podr entregarse y lograr
abrir su intimidad a esa persona, hasta enton-
ces un verdadero extrao. El Juramento Hi-
pocrtico enuncia la obligacin del mdico de
no revelar aquello que el paciente le confa.
Violar las reglas de confidencialidad estableci-
das en la relacin mdico-paciente puede
traer severas consecuencias
para este ltimo tanto en su vida familiar,
como en el mbito laboral.
La obligacin del mdico de salvaguardar
todo aquello que el paciente le confa, as
como hasta dnde puede y debe llegar esa
confidencialidad siguen siendo materia de de-
bate. En muchas ocasiones la autonoma del
paciente, el principio de no maleficencia que
gua el accionar del mdico y la justicia no
logran un equilibrio, con el consiguiente gran
conflicto que se genera para el profesional
que est cada da ms expuesto al riesgo de
la judicializacin de la medicina y a la errne-
amente llamada mala praxis.
Actualmente se encuentra creciendo expo-
trado genera para el profesional una serie de
alteraciones y replanteos que muchas veces
logra desestabilizar la esencia primera de la
atencin mdica transformndola en un
campo de batalla en donde las actitudes de-
fensivas son las que prevalecen. El profesio-
nal debe cumplir con la regla de
confidencialidad. No obstante, los cdigos de
tica afirman que este deber no es absoluto:
el lmite lo marcaran aquellas situaciones en
las que respetar la confidencialidad pudiera
perjudicar al paciente, al profesional o a otras
personas.
Por ejemplo, si un paciente le manifiesta al
mdico sus intenciones de matar o de suici-
darse, el mdico se ver en el dilema de res-
petar esa privacidad y en el deber de evitar
que alguien resulte perjudicado... No es esta
una razn vlida para abandonar el secreto
profesional?
En torno a esta situacin, entonces, suelen ge-
nerarse variados interrogantes. El propsito
de este trabajo es reflexionar con el objetivo
de responder en alguna medida a dichos inte-
rrogantes y, de esta manera, ayudar a clarificar
los dilemas a los que se encuentra expuesta la
profesin mdica.
Secreto mdico
Es una variedad del secreto profesional, cuyo

54 Temas Hospitalarios
encuadre encuentra sustento en la relacin
mdico paciente. Sus bases referenciales y
fundamentos son:
El Juramento Hipocrtico: Enuncia la obliga-
cin del mdico de no violar un secreto pro-
fesional cuando afirma: Lo que en el
tratamiento, o incluso fuera de l viere u
oyere en relacin con la vida de los hombres,
aquello que jams deba divulgarse, lo callar
tenindolo por secreto .
Como se ha consignado en el prrafo ante-
rior el compromiso no se refiere solamente al
tratamiento mdico, ni al mbito de la con-
sulta, este compromiso es ms amplio y com-
promete el silencio del mdico y la
confidencia de todo lo que viera u oyera vin-
culado a la vida de las personas, no solo aso-
ciado a la profesin en s. Para el mdico el
secreto mdico debe ser ley.
El Cdigo Internacional de tica medica de
la World Medical Association:Adoptado por la
World Medical Association en su Asamblea
General, Ginebra 1948). El mdico tambin
debe a su paciente secreto absoluto sobre
todo lo que se le ha confiado y sobre lo que
conoce debido a la confianza que ha deposi-
tado en l. El mdico est obligado a propor-
cionar el tratamiento necesario en caso de
urgencia, a menos que se asegure que ser
proporcionado por otros.
En 1968, se hizo una revisin del texto citado
en el prrafo ms arriba y se lo ampli de tal
manera que lleg a postular que: ... respetar
los secretos que se me confen an despus
de morir el paciente.
Consejo de Europa Convenio de Asturias
de Biotica: Capitulo III. Intimidad y derecho
a la informacin. Articulo N 10: Intimidad y
acceso a la informacin 1.Todos tienen dere-
cho al respeto de su vida privada en el m-
bito de la salud.
El deseo de reserva por parte del paciente
tiene que ver con la relacin que existe entre
su enfermedad, dolencia o incapacidad y el
sentimiento de vergenza que le produce lo
que los dems puedan pensar acerca de l. In-
dependientemente de lo que el paciente re-
vele sea producto de una incapacidad fsica o
de un conflicto psicolgico o moral, ste se
siente humillado y, si su condicin se hace p-
blica, lo sufre como un castigo. La violacin
del secreto profesional puede tener como
consecuencia el aislamiento o la discrimina-
cin del paciente, el ostracismo social, perjui-
cios para su familia, la prdida del empleo y la
prdida del status social, entre otras.
Nada de todo esto podra darse si no exis-
tiera el contexto adecuado. Se hace evidente
que este marco o contexto estara dado nada
ms ni nada menos que por la relacin m-
dico-paciente, un tema por dems apasio-
nante que marca el punto de inflexin para el
paciente entre hacer un juicio de mala praxis
o no, a pesar de la prctica misma. Interpre-
tando a esta ltima como un proceso comu-
nicacional tendremos por un lado un emisor
(paciente) y por el otro un receptor (m-
dico). Entre ellos fluir, dependiendo de la em-
pata, un ir y venir de informacin de acuerdo
a la demanda del paciente y a la satisfaccin
que l mismo logre a partir de la misma.
Queda as establecida una dinmica de esa re-
lacin: el paciente emitir determinada infor-
macin, el mdico la decodificar y le
devolver a cambio una respuesta para su in-
quietud, esta respuesta puede ser una tera-
putica medicamentosa, una derivacin segn
especialidades, indicaciones higinico-dietti-
cas, etc. Las respuestas podrn ser de lo ms
variadas pero adems el mdico responder
con el secreto mdico.
Los escenarios posibles para el desarrollo de
esta relacin son en general consultas, proce-
dimientos diagnsticos, planes teraputicos,
seguimientos por patologas crnicas, etc.
No obstante no puede obviarse que la inva-
sin tecnolgica, la burocratizacin de la me-
dicina y el surgimiento de nuevas super
especialidades le genera a esta relacin ame-
nazas constantes que se pueden clasificarse
en instrumentales, ambientales y judiciales.
Son estas amenazas las que muchas veces im-
pulsan la formacin de un abismo entre el
mdico y el paciente.
Cuadro 1: ELEMENTOS BASICOS DEL SECRETO MEDICO / Fuente: Elab. propia
Relacin
medico - paciente
SECRETO MEDICO
Origen del contenido
de la informacin
Cuadro 2: FUNDAMENTOS DEL SECRETO MEDICO / Fuente: Elab. propia
Marco
individual
RELACION MEDICO - PACIENTE
Marco
social
El acto mdico se basa en la relacin de con-
fianza entre el paciente y el mdico. La con-
fianza es un valor primordial, sin ella no habra
entrega, ni tampoco resultados satisfactorios
a ningn nivel (Ferrer, CEPA, 2007). El acto
mdico lleva implcito la garanta para el pa-
ciente de la discrecin, la confidencialidad
y el secreto de lo confiado sin fecha de ven-
cimiento.
Al hablar de secreto profesional mdico, cabe
sealar que este importa a todos los profe-
sionales que forman parte del equipo de
salud, incluyendo al personal no mdico que
con su prctica queda involucrado en la rela-
cin directa con el paciente o indirecta a tra-
vs de su historia clnica, informes, imgenes,
etc. La palabra profesin deriva del verbo
profesar, trmino utilizado en las religiones
para referirse a aquellas personas que esta-
blecen votos para dedicar su vida en fe a una
causa con la cual tienen afinidad y establecen
compromiso.
Gisbert Calabuig (1998) define al secreto m-
dico como la obligacin debida a las confiden-
cias que el mdico recibe de sus clientes,
cuando acta como mdico, realizadas con
vista a obtener cualquier servicio de los con-
tenidos en la profesin. Es la regla de confi-
dencialidad la que rige al secreto mdico y
deriva sta del respeto por el derecho a la in-
timidad, que no debe ser confundido con el
sentido amplio de la intimidad, sera una ma-
nifestacin particular y especial de la misma y
solo puede asegurarse en un contexto de re-
lacin entre el equipo de salud y las personas
que demanden atencin mdica. Se trata de
Permanencia
de la obligacin
Confianza
Paciente Obligacin
contractual
Obligacin
Mdico
de justicia
Temas Hospitalarios 55
La historia clnica es un documento condencial, ha
sido denida como la informacin realizada por es-
crito de todo el proceso mdico del paciente, en
forma cronolgica incluyendo las pruebas realizadas
en el mismo.
un derecho personalsimo con rasgos y carac-
tersticas que le son propias y con elementos
que le son bsicos (ver cuadro 1) que deben
tenerse presentes a la hora de evaluar los al-
cances del deber de guardar secreto, para que
los miembros del equipo de salud conozcan
los lmites dentro de los
cuales pueden desarrollar su actividad.
El paciente revela al mdico determinada in-
formacin al ser atendido y el profesional se
compromete a no revelarla. Sin embargo,
puede surgir la obligacin moral y legal de re-
velarla, si se dan las circunstancias que fija la
Ley.
Los fundamentos del secreto mdico (ver
cuadro 2) se basan en dos marcos o encua-
dres: por un lado el encuadre individual, que
incluye la obligacin contractual que el pa-
ciente tiene con el mdico, implcita al acudir
a l y tcitamente de seguridad y por otro
lado el marco social que implica la obligacin
moral de justicia.
La obligacin de confidencialidad tiene un fun-
damento individual, en el inters del paciente
(preservacin de su privacidad frente a po-
sibles perjuicios econmicos y morales de la
divulgacin, conservacin del clima de con-
fianza en la relacin mdico-paciente) y
comn (necesidad del sistema de salud, para
56 Temas Hospitalarios
que las personas concurran a los centros de
salud y brinden la informacin necesaria)
(Manlio 2001).
Si la persona que divulga la informacin reci-
bida en confidencia la pone de manifiesto sin
justa causa de revelacin, habr una vulnera-
cin al derecho de confidencialidad, mientras
que existir violacin de la intimidad cuando
una persona cualquiera, invada un archivo o
tome un dato sin autorizacin alguna. Slo
puede violar la confidencialidad el profesio-
nal, miembros del equipo de salud o la insti-
tucin quienes han recibido la informacin en
razn de las expectativas puestas en la profe-
sin o en la actividad desarrollada por la or-
ganizacin.
Alcances del secreto mdico
Es menester mencionar que el secreto m-
dico no solo alcanza a los mdicos propia-
mente dichos, tambin a todo su personal
auxiliar, sean de las ramas del arte de curar o
administrativos. Pero tambin alcanza a todos
los centro asistenciales por su deber de cus-
todia de la historia clnica. La historia clnica es
un documento confidencial, ha sido definida
como la informacin realizada por escrito de
todo el proceso mdico del paciente, en
forma cronolgica incluyendo las pruebas re-
alizadas en el mismo.
Propiedad del paciente y de su mdico, autor
del documento, la custodia queda implcita en
la institucin tratante, quien deber garanti-
zar el derecho del paciente a su intimidad
personal y familiar, advirtiendo y controlando
en cada caso que el personal que tenga ac-
ceso a esta documentacin guarde
un juicioso y recomendable sigilo.
El paciente tiene un total derecho de acceso
a la documentacin que le pertenece y podr
requerir una copia l y solo l, o por medio
de su representante legal o apoderado de
todo lo actuado en funcin de la atencin
mdica recibida.
Por mandamientos judiciales podr enviarse
a los magistrados solicitantes una copia fiel de
la historia clnica o registros de atencin, en
sobre cerrado, en perfecto estado, no trans-
parente con una inscripcin que seale clara-
mente que lo que el mismo contiene es
confidencial y secreto.
En la actualidad los avances tecnolgicos han
introducido el concepto de los registros m-
dicos informatizados, como denominacin ge-
nrica, estos pueden abarcar toda una amplia
gama de archivos o programas de almacena-
miento de datos existentes en el sistema in-
formtico, que contengan informacin
referida al paciente, y entre estos, especfica-
mente, la historia clnica computarizada. Ac-
tualmente, algunas entidades y profesionales
han comenzado a implementar este sistema,
pero en la mayora de los centros asistencia-
les todava se llevan los registros en la forma
tradicional manuscrita.
De utilizarse la historia clnica informatizada,
de los requerimientos legales que deber ga-
rantizar uno de los ms importantes es el ase-
guramiento de la informacin contenida all
como secreto mdico, se tendrn que poner
en marcha medidas de seguridad y proteccin
con control del acceso a la informacin en
soporte magntico.
En este apartado deben incluirse tambin las
recetas, las solicitudes de interconsultas y las
rdenes de estudios que se le realicen al pa-
ciente. En muchas de ellas por requerimiento
expreso administrativo, establecido en cada
vnculo contractual, amparado en una eficien-
cia para la gestin del costo sanitario debe
consignarse el diagnstico adems de otros
datos propios del paciente, es claro que estos
datos se encuentran totalmente sujetos
moral y legalmente al deber de confidenciali-
dad, y se estara violando en alguna medida la
intimidad de quien acude con la prescripcin.
Vuelve a encontrarse el mdico en la lnea de
fuego.
Para poder mitigar estos efectos debe in-
cluirse en la receta en el lugar habilitado para
el diagnstico las letras SM, lo que hace men-
cin estricta al secreto mdico y en los casos,
que los hay, en que esto no sea aceptado por
algn financiador o gerenciadora se deber
incorporar el diagnstico de forma codificada,
atento a los cdigos vigentes que maneje la
institucin en cuestin.
De no colocarlo de esta manera el profesio-
nal de la salud estara perjudicando al paciente
que no podr llevar a cabo lo prescripto por
la denominada falla tcnico-administrativa, lo
que muchas veces implica un resentimiento
en la relacin mdico-paciente.
Violacin de secreto mdico
La doctrina especifica claramente que cuando
se viola el secreto mdico la Ley quiere evitar
Tabla 1: ESTRUCTURA DEL DELITO DE VIOLACIN DE
SECRETO MDICO
Tipo de objetivo Tipo subjetivo Pena
Autor: el que teniendo noticia, por Dolo: conocimiento de los elemen- Multa de pesos mil quinientos a
razn de su estado, oficio, empleo, tos del tipo objetivo pesos noventa mil ($1.500-$
profesin o arte, y voluntad de realizar la conducta 90.000).
Objeto: de un secreto cuya divulga- descripta.Puede ser: Directo, Even- Inhabilitacin especial por seis
cin pueda causar dao, tual meses a tres aos.
Conducta: lo revelare sin justa
causa
Fuente: Nez, R., Manual de Derecho Procesal Penal. 1995
la divulgacin y la publicidad, pero lo esencial- la mayora de los casos las consecuencias le-
mente punible es la revelacin, dar conoci- gales que esto acarrea solo pueden ser tangi-
miento, aunque sea a una sola persona sin bles una vez que el Juez dictamine si respetar
justa causa y su sustento es la armona en la o quebrar el secreto profesional fue correcto
interpretacin de normas especficas o no.
fundamentadas en tres pilares: Integra el elenco de los delitos contra la li-
a) Contrato consensual entre el mdico y el bertad, el bien jurdico penalmente tutelado
paciente donde la confidencialidad: constituye remite a la esfera de la intimidad y reserva
entre otras cosas un deber moral de quien como manifestaciones del libre desarrollo de
asiste a un enfermo. la personalidad y de la dignidad de las perso-
b) El orden pblico definido como un con- nas, garantizadas en el artculo n19 de la
junto de conductas y reglas destinadas a pre- Constitucin Argentina. Esta figura est con-
servar el bien jurdico y asegurar un normal templada en el artculo n156 del Cdigo
funcionamiento de los servicios, regulando las Penal y cabe sealar que no se habla de se-
relaciones de los particulares entre s y a su creto mdico en particular sino que se hace
vez de stos con el Estado. extensivo a otras profesiones y reas de
c) Justa causa, elemento del que se vale el apoyo del sistema de atencin mdica.
ente social para exigir o autorizar la revela- El hecho de que la divulgacin pueda causar
cin del secreto mdico en determinadas cir- un dao lo ubica como delito aunque en rea-
cunstancias (Secreto Mdico Relativo). La lidad el dao no se hubiera producido. Se lo
justa causa tambin es aplicable para no re- establece como delito de peligro, no es nece-
velar cuando las normas establezcan la utiliza- sario un resultado disvalioso para que exista
cin del Secreto Mdico Absoluto. el delito.
Los mdicos deben conocer las implicancias En la tabla 1 se grafica la estructura que posee
de violar o no el secreto profesional, pero en el delito de violacin de secreto profesional.
Temas Hospitalarios 57
 Tabla 2: APERTURA DEL TIPO OBJETIVO
Cuando el mdico acta como perito.
Cuando el mdico tratante es requerido
Autor Objeto Conducta tpica por la Justicia para prestar declaracin testi-
monial queda liberado de su obligacin de
Es el sujeto activo, el que toma co- Es el secreto en s mismo puede tra- Accin: revelar a un tercero que no
guardar silencio para convertirse en testigo.
nocimiento (directo por dichos del tarse de: hechos, producciones, pertenece al crculo de los obligados
sujeto emisor o indirectamente por ideas, invenciones, conocimientos, a guardarlo. En estas condiciones se le solicitar la verdad
descubrimiento ) a causa de la ac- procedimientos tcnicos, senti- de todo cuanto supiere, para no incurrir en
tividad que desarrolla. mientos, etc. falso testimonio al afirmar una falsedad o en
negar o callar una verdad en todo o en parte.
Fuente: Elaboracin propia en base a bibliografa consultada Cabe aclarar que ante el fuero civil el mdico
podr negarse a declarar como testigo siem-
pre que la pregunta que se le efecte deba
Analizando el tipo objetivo en la tabla 2 se contestarse revelando un secreto profesional.
consignar de manera grfica la apertura del Justa causa El mdico deber ampararse invocando el ar-
mismo en sus tres puntos constitutivos: Teniendo en cuenta que la responsabilidad tculo n 444 del Cdigo de Procedimientos
El delito quedar consumado entonces fundamental del mdico es prevenir, preser- Civil y Comercial: el que enuncia que los tes-
cuando el autor del hecho revele el var y recuperar la salud, es de esperarse que tigos podrn rehusarse a contestar las pre-
secreto bajo las siguientes condiciones: el profesional del arte curar durante el ejer- guntas, si las respuestas lo expusiere a
Que sea sin justa causa cicio de su profesin se vea obligado a que- enjuiciamiento penal o comprometiera su
Que la divulgacin pudiera causar perjuicio, brar el secreto mdico en algunas ocasiones. honor y si no pudiere responder sin revelar
no depende de manera directa del dao en s, En esta seccin se hace una apertura de la lla- un secreto profesional, militar, cientfico, arts-
sino de los efectos de esa divulgacin. Si no mada justa causa definindola como ocasio- tico o industrial. El deber de abstencin tam-
hay dao igualmente puede haber delito. La nes en las cuales puede quebrarse el secreto bin est contemplado en el artculo n244
Ley coloca al dao y al peligro en un mismo mdico y no dar origen a cuestionamientos del Cdigo Procesal Penal:
plano de significacin. de ningn tipo para el profesional. Debern abstenerse de declarar sobre los
Para la configuracin tpica carece de toda re- La justa causa de revelacin tiene su origen hechos secretos que hubieren llegado a su
levancia el medio a travs del cual el secreto en normas legales y jurdicas que encontra- conocimiento en razn del propio estado, ofi-
fue conocido. Sea en forma verbal, por obser- mos en los cdigos, Leyes y reglamentos. Al cio o profesin, bajo pena de nulidad: los mi-
vacin directa, por palabras odas en el lugar hablar de justa causa se ponen de manifiesto nistros de un culto admitido; los abogados,
que prestaba funciones, o de manera acciden- y se reconocen dos rdenes: procuradores y escribanos; los mdicos, far-
tal, la obligacin de reserva se mantiene inal- Legal: cuando el sustento de la revelacin se macuticos, parteras y dems auxiliares del
terada. Tampoco es necesario que el secreto encuentra en normas legales y jurdicas: cdi- arte de curar; los militares y funcionarios p-
guarde relacin con la enfermedad para cuya gos, Leyes, reglamentos y normas. blicos sobre secretos de Estado. Sin embargo,
curacin se le ha llamado al profesional, basta Moral: sustentada esta en el Juramento Hi- estas personas no podrn negar su testimo-
con que el conocimiento tenga su gnesis en pocrtico y en los cdigos de tica mdica. nio cuando sean liberadas del deber de guar-
el marco del vnculo fuente de la obligacin Revelar un secreto mdico ser inobjetable dar secreto por el interesado, salvo las
de silencio (Garay, O.E. y otros, 2004) En tr- cuando exista un fin determinado, muy bien mencionadas en primer trmino. Si el testigo
minos temporales la obligacin trasciende el justificado y en la medida en que el inters invocare errneamente ese deber con res-
hecho o la situacin que dio lugar al acceso a perseguido fuera mayor a lo que se mantiene pecto a un hecho que no puede estar com-
la informacin y se mantiene an despus de en reserva. prendido en l, el juez proceder, sin ms, a
la muerte del titular del secreto. En cuanto a A la luz de los acontecimientos descriptos interrogarlo.
su accin procesal es un delito de instancia hasta el momento es evidente que queda en Cuando el mdico reclame honorarios.
privada tipificada en el artculo n73, inciso cabeza del mdico la ponderacin de si real- Denuncia de nacimientos y defunciones
2del Cdigo Penal. Segn el artculo n76 del mente existe justa causa o no y realizar un dentro de los 5 das hbiles posteriores al
mismo cdigo podr procederse nicamente balance riesgo-beneficio de la situacin para evento siempre que el mdico o la partera
por querella o denuncia del agraviado o de decidir revelarlo. haya visto con vida al recin nacido o haya
sus guardadores o representantes legales. asistido teraputicamente al difunto en su en-
Situaciones que admiten ser calificada de justa fermedad.
Sanciones por la violacin de secreto profe- causa Excepciones especiales creadas por los C-
sional Cuando la denuncia resulte obligatoria por digos de Fondo: los mdicos no pueden de-
Si el mdico fuera hallado culpable ser san- determinacin legislativa que reconoce razo- nunciar delitos de accin de instancia privada
cionado con lo establecido en artculo n 156 nes de orden pblico. (violacin, abuso deshonesto, estupro, delitos
del Cdigo Penal, la pena considerada de Cuando se trate de evitar un mal mayor. contra la integridad sexual) excepto que de
mayor repercusin para el profesional es su Cuando por su importancia y trascenden- ellos se derive la muerte de una persona o le-
inhabilitacin para el ejercicio de la medicina cia mdica el caso en cuestin sea informado siones gravsimas (artculo N 72 del Cdigo
por lo que dure la condena. Adems la per- a sociedades cientficas o sea motivo de publi- Penal). Por el contrario debern realizar obli-
sona que se considera daada podr iniciar cacin mdica, quedando expresamente acla- gatoriamente la denuncia de oficio (indepen-
una accin civil tendiente a recibir un resar- rado que se prohbe su difusin con fines de dientemente de la voluntad de la vctima)
cimiento econmico amparada en los artcu- propaganda, publicidad, lucro o beneficio per- cuando se trate de menores o incapaces,
los n 1068 y 1078 del Cdigo Civil. sonal. cuando no haya representantes legales o se

58 Temas Hospitalarios

An hoy siguen existiendo dudas sobre si la no vul-
neracin de la condencialidad consiste en una facul-
tad o en una obligacin del mdico en ejercicio de su
profesin.
encuentren en situacin de abandono, o bien
cuando haya intereses gravemente contra-
puestos entre el incapaz y su representante.
Los profesionales de la salud tienen la obli-
gacin de denunciar delitos de accin pblica,
artculo n 177 del Cdigo de Procedimientos
en lo Penal: Tendrn obligacin de denunciar
los delitos perseguibles de oficio: 1) Los fun-
cionarios o empleados pblicos que los co-
nozcan en el ejercicio de sus funciones. 2)
Los mdicos, parteras, farmacuticos y dems
personas que ejerzan cualquier rama del arte
de curar, en cuanto a los delitos contra la vida
y la integridad fsica que conozcan al prestar
los auxilios de su profesin, salvo que los he-
chos conocidos estn bajo el amparo del se-
creto profesional.
Dentro de las denominadas justa causa hay
determinadas de ellas que pueden debilitar el
secreto mdico, en la tabla 3 se consignarn
cinco circunstancias especficas y su tipicidad
en cuanto a si es clara su interpretacin o
ameritan ponderacin por parte del profesio-
nal interviniente.
Tal lo expuesto en el cuadro que antecede la
denominada justa causa prevista no ofrece
mayores inconvenientes al profesional quien
solo tiene que regirse por la base legislativa.
No ocurre lo mismo con la justa causa con-
signada como discutible, en ese caso ser el
profesional del arte de curar, quien previa re-
alizacin de un balance riesgos-beneficios de-
finir si proceder a la revelacin o no.
Cabe mencionar que el consentimiento del
paciente (por escrito) lo exime de cualquier
reproche posterior.
60 Temas Hospitalarios
Conclusiones
Este trabajo ha propuesto un recorrido de los
principales conceptos vinculados al secreto
profesional mdico en el contexto de la aten-
cin mdica propiamente dicha. Se presenta- por desconocimiento, o por el afn de no ser
ron elementos del marco legal vigente y de
las figuras deontolgicas que involucran al se-
creto mdico, as como su violacin y su
constitucin como delito relacionado con las
situaciones de demandas por responsabilidad
mdica.
An hoy siguen existiendo dudas sobre si la
no vulneracin de la confidencialidad consiste
en una facultad o en una obligacin del m-
dico en ejercicio de su profesin. En este sen-
tido, el profesional se enfrenta al dilema de
decidir si vulnerar la regla, o mantener la con-
fidencialidad y, por ende, correr el riesgo de
responder por los daos ocasionados a po-
tenciales afectados, ya sea el propio paciente
o terceros.
Suele suceder que muchas veces las cuestio-
nes de derecho dejan vacos, o el problema
no ha sido previsto en la legislacin vigente.
Pero se trata de conflictos humanos que no
pueden quedar sin resolver: se enfrenta el de-
recho y el deber de silencio contra el dere-
cho y el deber de verdad.
Si el profesional mdico considera que est
frente a un mal mayor y por lo tanto debe in-
formar la infeccin o enfermedad a una ter-
cera persona, y luego un Juez entiende que no
se estaba ante un mal mayor y por lo tanto se
ha violado el secreto profesional, el mdico
podra llegar a ser inhabilitado hasta tres
aos. Por el contrario, si el profesional en-
tiende que no se encuentra frente a un mal
mayor y por ello debe resguardar el secreto
profesional, y posteriormente un Juez en-
tiende que el mdico si estaba frente a un mal
mayor y que el incumplimiento del deber de
informar produjo en consecuencia la muerte
del otro, podra sufrir pena de prisin como
autor de homicidio.
En cuanto a la idoneidad conceptual para es-
tablecer a ciencia cierta los parmetros de un
mal mayor cual sera la competencia ms ob-
jetiva en cada caso?
Cuales seran las habilidades necesarias para
establecer sin dar lugar al reproche una ver-
dad que tome en cuenta lo particular como
parte de un todo?
La nica solucin al problema sera promo-
ver una nueva norma que especifique clara-
mente cules son los casos en que el mdico
debe informar para evitar un mal mayor, con
el objetivo de respaldar a los profesionales de
la medicina se deberan establecer criterios
precisos que no otorguen el beneficio de la
duda y que se encuentren fuera del mbito
de toda discusin.
Lamentablemente la medicina se encuentra
ante lmites difusos que se esfuman a diario,
por ello se puede observar que, por temor,
demandados, los mdicos judicializan actos
que son puramente mdicos y que pueden
resolver ellos mismos sin inconveniente al-
guno, y por otra parte no dan intervencin en
otros casos que s ameritaran el apoyo de los
magistrados.
Mientras no exista clarificacin normativa lo
recomendable es que se recurra a los Comi-
ts de Biotica a fin de que con una visin in-
terdisciplinaria pueda generarse un prudente
consejo que ayude al profesional mdico a
tomar la decisin correcta.
Concomitante al vaco legal al respecto del
secreto mdico, debe reconocerse tambin
un vaco, o tal vez una inconsistencia, que
atae al programa de formacin en Medicina,
que relega el estudio de los deberes y obliga-
ciones de los futuros mdicos con sus regu-
laciones legislativas a los ltimos aos
de la carrera.
Las personas tienen derecho a mantener en
reserva la informacin relativa a su estado de
salud. Existe pues un derecho a la intimidad
en materia mdica, que es lo que explica que
el ordenamiento prevea instituciones como
la inviolabilidad del secreto mdico y de la his-
toria clnica que solo ante el consentimiento
del propio paciente puedan vulnerarse.
Esta proteccin a la reserva de lo que podra-
mos denominar el dato mdico encuentra una
clara razn de ser en un orden constitucional

fundado en la dignidad humana y en la autono-
ma de las personas, ya que la divulgacin de
ciertas informaciones sobre la situacin clnica
puede someterla a discriminaciones y obsta-
culizar su libre desarrollo en la vida social.
Aquello que nuestra Ley entiende como se-
creto mdico relativo es en la relacin ntima
y confidencial entre el mdico y el paciente
estrictamente absoluto. As lo entiende el de-
recho positivo, la tradicin deontolgica, la
biotica, la doctrina y la jurisprudencia Argen-
tina. As debera entenderlo el mdico tam-
bin. En el marco de este anlisis surgen una
serie de propuestas y recomendaciones
que ameritan ser consideradas:
Incluir la medicina legal como materia de
cruce longitudinal a lo largo de la carrera de
formacin mdica, incorporndola desde los
primeros aos con el objetivo de lograr una
asistencia integrada en el contexto de una ac-
tualidad cambiante que dej de lado el pater-
nalismo mdico para dar paso a la toma de
las decisiones compartida entre el profesio-
nal y el paciente.
Incorporar un Comit Asesor Mdico-Legal
en las instituciones de salud, para intentar re-
ducir los vacos legales existentes y que cola-
bore con las falencias que se detectan en los
mbitos netamente asistenciales.
Tabla 3: JUSTA CAUSA. PREVISIBILIDAD Y PONDERACIN
Circunstancia Justa causa Ponderacin profesional
Denuncia de delitos de instancia pblica Prevista No
Declaracin testimonial del mdico Prevista No
Existencia de enfermedades previstas por Ley Prevista No
Existencia de enfermedades con riesgo social Discutible Si
Estado de necesidad por un mal mayor Discutible Si
Fuente: Elaboracin propia en base a bibliografa consultada
Fortalecer el rol del Comit de Biotica, paciente los motivos de la importancia de tal
para trabajar ante casos dudo sos y arribar a revelacin y se intente por todos los medios
una respuesta consensuada e interdisciplinaria obtener el consentimiento informado del pa-
que avale con su decisin el accionar del pro- ciente y documentar este hecho de manera
fesional mdico. fehaciente.
Disponer en todo mbito asistencial de una
normativa que concentre la protocolizacin
de los del delitos cuya denuncia por el profe-
sional es obligatoria que contenga en detalle
qu, cuando, cmo y dnde denunciar.
Acordar consensuadamente en la comuni-
dad profesional que antes de proceder a re- Dra. Myriam Andrea Roxana Cruz
velar un secreto mdico se exponga al Especialista en Medicina Legal (Univ. ISALUD)
Temas Hospitalarios 61
NOVEDADES MEDICAS
RM es segura para pacientes con
dispositivos cardacos implantados
La resonancia magntica (RM) est fuera del al-
cance para millones de personas que tienen un mar-
capasos implantado para regular los ritmos
cardacos o un desfibrilador implantado para preve-
nir la muerte cardiaca sbita. Pero ahora, los cardi-
logos reportaron que un protocolo que desarrollaron
ha demostrado ser efectivo para permitirles a los
pacientes con dispositivos cardacos implantados
someterse de manera segura a una RM.
Los hallazgos del estudio fueron publicados en la
edicin del 4 de octubre de 2011 de la revista Annals
of Internal Medicine. Creemos que este es el estu-
dio prospectivo ms grande de RM en pacientes con
dispositivos implantados, dijo el autor principal,
Dr. Saman Nazarian, un electrofisilogo cardaco y
un profesor asistente de medicina de la Escuela de
Medicina de la Universidad Johns Hopkins.
Las guas que hemos publicado pueden ser usa-
das para hacer que la RM est ms disponible
para las personas que pueden beneficiarse de la
deteccin temprana de cncer y otras enfermeda-
des y para guiar a los cirujanos durante los pro-
cedimientos. La RM se considera superior a la TC
en muchos escenarios clnicos, especialmente
para imaginologa cerebral y de mdula sea. A El grupo de intervencin tambin tena una me-
la fecha, ms de 700 pacientes con dispositivos
cardacos implantados se ha sometido de manera
segura a exmenes de RM en Johns Hopkins.
Su estudio prospectivo sigui a 438 personas con
dispositivos cardacos implantados a quienes se
hicieron 555 RM. Casi todos los exmenes, 94%,
fueron realizados en el Hospital Johns Hopkins.
Los restantes fueron realizados en el Centro M-
dico Rambam. Los investigadores descubrieron
que con las precauciones apropiadas, los pacien-
tes con marcapasos y desfibriladores pueden
tener una RM con riesgo muy bajo de mal funcio-
namiento del dispositivo, movimiento, calenta-
miento, o causar ritmos cardacos anormales
debido a la energa magntica y radiofrecuencia
generada por la imaginologa.
Los dispositivos implantados en tres de los pacientes
en el estudio (1,5%) tenan un evento de reinicializa-
cin durante una RM, lo que significa que la energa
emitida desde el escner causaba que los dispositi-
vos regresaran al ajuste por defecto. Esta es una ocu-
rrencia rara que necesita monitorizacin experta
estrecha durante la prueba, pero es remediada fcil-
mente despus de que termina la prueba.Ninguno de
los tres tuvo mal funcionamiento del dispositivo, du-
rante el seguimiento a largo plazo, entre las sema-
nas 15 y 66. Uno de esos pacientes complet cuatro
exmenes RM repetidos durante el estudio sin nin-
gn problema.
Fuente: : Hospimedica.com
Bebs prematuros respiran mejor
con terapias menos invasivas
Un nuevo estudio declara que dar un surfactante
a travs de un catter delgado a los bebs prema-
turos con sndrome de dificultad respiratoria (RDS,
por su sigla en ingls) les ayuda a respirar mejor,
reduciendo la necesidad de ventilacin mecnica.
Investigadores de la Universidad de Lbeck , la
Universidad de Colonia y otras instituciones en la
Red Alemana de Recin Nacidos, realizaron un en-
sayo aleatorio en 220 recin nacidos con una edad
gestacional de 26-28 semanas y un peso al nacer
menor de 1,5 kg, que fueron asignados a trata-
miento estndar (112 recin nacidos) o a surfac-
tante suministrado mediante un catter (108
recin nacidos), si desarrollaban RDS.
Los investigadores encontraron que en el segundo
o tercer da despus del nacimiento, 30 infantes
(28%) en el grupo de intervencin reciban venti-
lacin mecnica, en comparacin con 51 (46%)
en el grupo de tratamiento estndar, lo cual dio un
riesgo absoluto significativo de 0,18. Durante
toda la estancia, el 33% de los recin nacidos en
el grupo de intervencin recibieron ventilacin
mecnica en comparacin con el 73% del grupo
en tratamiento estndar.
ron que presentan de forma rutinaria informes en
diana de menos das con respiracin mecnica y
una menor necesidad de terapia de oxgeno, a los
28 das. Se presentaron siete muertes y 21 even-
tos adversos serios en el grupo de intervencin,
en comparacin con cinco muertes y 28 eventos
adversos en el grupo de tratamiento estndar, lo
cual no fue significativamente diferente. El estu-
dio fue publicado temprano el 30 de septiembre
de 2011 en la revista Lancet.
El tratamiento estndar para el RDS es suminis-
trar surfactante a travs de un tubo endotraqueal
durante la ventilacin mecnica. Para evitar los
riesgos de la intubacin endotraqueal, se han
usado la presin positiva continua (CPAP) y la
ventilacin mecnica no invasiva; la CPAP sola,
sin embargo, ha tenido las desventajas de no per-
mitir el suministro de surfactante a estos recin
nacidos prematuros. El estudio muestra que la
aplicacin de surfactante a travs de un catter
delgado, hasta la respiracin espontnea, a nios
pretrmino que reciben CPAP reduce la necesidad
de ventilacin mecnica.
Fuente: : Hospimedica.com
Mdicos evitan herramientas de
reporte de errores en lnea
"Muy ocupado y muy complicado son las excu-
sas tpicas que cabra esperar cuando se les pre-
gunta a los profesionales mdicos la razn por la
cual no usan los sistemas de informe de errores
en lnea, diseados para mejorar la seguridad del
paciente y la calidad de la atencin. Sin embargo,
los investigadores encontraron que la razn ms
habitual entre los radio-onclogos era el miedo a
meterse en problemas y situaciones embarazosas.
Los investigadores de la Universidad Johns Hop-
kins (Baltimore, MD, EUA; www.jhu.edu) enviaron
por correo electrnico una encuesta annima a
mdicos, enfermeras, fsicos de radiacin y otros
especialistas de radiacin de la Universidad Johns
Hopkins, el Sistema de Salud Judo de Long Island
Costa Norte, la Universidad de Washington en St.
Louis y la Universidad de Miami, con preguntas
acerca de sus informes de cuasi-accidentes y
errores en la aplicacin de la radioterapia.
Cada uno de los cuatro centros supervisa sus co-
natos de accidente y errores con sistemas en
lnea, por departamento. Unos 274 proveedores
respondieron las encuestas completas. Segn la
encuesta, pocos mdicos y enfermeras informa-
lnea, a diferencia de los fsicos, dosimetristas y
radioterapeutas que reportaron mayor uso de los
sistemas de reporte de error y cuasi-accidentes.
Casi todos los encuestados coincidieron en que el in-
forme de errores es su responsabilidad. Poner a sus
colegas en problemas, la responsabilidad y la ver-
genza delante de sus colegas, fue la razn repor-
tada, con mayor frecuencia, por mdicos y residentes.
Ms del 90% de los encuestados haba observado
cuasi-accidentes o errores en su prctica clnica.
La gran mayora de estos fueron reportados como
cuasi-accidentes en lugar de errores y, en conse-
cuencia, los proveedores no informaron de dao
al paciente. Los hospitales disponen de sistemas
especficos para informar errores, pero pocos tie-
nen sistemas para dar cabida a los complejos
datos asociados con la radioterapia.
Es importante entender las razones especficas por
las que menos mdicos participan en estos sistemas
de informacin para que los hospitales pueden traba-
jar para cerrar esta brecha. Los informes no son un fin
en s mismo. Ayudan a identificar peligros potencia-
les y cada miembro del equipo de atencin de la salud
aporta una perspectiva que puede ayudar a que el
paciente est ms seguro dijo la residente de radio-
oncologa de Johns Hopkins, Kendra Harris, MD, quien
present un resumen de los datos en la 53 reunin
anual de la Sociedad Americana de Radio- Oncologa
(ASTRO).
Fuente: Hospimedica.com
Temas Hospitalarios 63
NUEVOS PRODUCTOS

INNOVADOR BRAZOS EN C MVIL

Royal Philips Electronics lanz a el Neo Veradius, un brazo-en-C mvil contra-balanceado que tiene un detector plano del-
gado. Se trata de la segunda generacin de brazos-en-C mviles con detectores planos basados en la lnea Veradius pre-
sentada en el 2009. El sistema consta de un soporte de brazo-en-C con un pie compacto y de direccin con ruedas traseras,
para facilitar la maniobrabilidad y el posicionamiento. El detector plano y su geometra especial le permite a los mdicos
manejar a los pacientes con facilidad y precisin y realizar procedimientos con retos de posicionamiento difciles. Diseado
en colaboracin con cirujanos del mundo entero, Neo Veradius cuenta con una geometra completamente nueva para dar
cabida tambin a los pacientes obesos, alrededor de los cules es difcil maniobrar. Los brazos-en-C mviles se reposicio-
nan muchas veces durante la mayora de los procedimientos, con el fin de proporcionar visualizacin en las intervencio-
nes guiadas por imgenes. Para simplificar la comunicacin entre los miembros del equipo quirrgico y facilitar el cambio
rpido a una posicin deseada, el Neo Veradius tiene una geometra codificada a color. Los procedimientos mnimamente invasivos, tales como la reparacin
endovascular, se realizan con stents pequeos y otros dispositivos que pueden ser difciles de visualizar. Para proporcionar una visualizacin adecuada durante
un procedimiento, el brazo-en-C mvil debe ser capaz de producir imgenes de alto contraste de la anatoma dinmica. El detector plano del Neo Veradius tiene
un mayor rango dinmico que la tecnologa anterior de intensificador de imagen, cumpliendo con estos altos requisitos al ejecutar angiografas por sustrac-
cin digital (DSA por sus siglas en ingls) de alto contraste y orientacin del territorio. Los filtros de haz de Philips mejoran la calidad de los rayos X, mientras
que los resultados del diseo en mono-bloque producen pulsos agudos que apoyan la eficiencia de la dosis.

ANALIZADOR DE SANGRE ARTERIAL

El analizador de sangre arterial Proxima Generation 2 es un sistema que utiliza un microanalizador multipara-
mtrico, desechable, integrado en una lnea arterial o venosa del paciente. Cuando se requiere una lectura, se
extrae sangre del paciente con el dispositivo, y se mide en un panel que suministra un desempeo equivalente
al de un analizador de gases arteriales de un laboratorio o de los puntos de atencin (POC). La sangre es devuelta
al paciente despus de la medicin. Las mediciones de glucosa, gases sanguneos y electrolitos se pueden hacer
tan frecuentemente como sea necesario, en tiempo real. Entre los beneficios del sistema estn la vigilancia per-
manente y la titulacinde la terapia, adems de la implementacin de los protocolos de control glicmico.
El sistema tambin suministra conservacin de sangre, el potencial de reducir las transfusiones sanguneas,
reducir la exposicin a lasangre de los prestadores y una infeccin reducida, de la lnea, para los pacientes.
El analizador de sangre arterial Proxima Generation 2 es un producto de Sphere Medical y ha recibido la marca de aprobacin, CE de la Unin Europea.
La compaa tambin ha desarrollado un dispositivo para el monitoreo continuo de sangre en el circuito de derivacin en pacientes sometidos a ciruga de bypass
cardiopulmonar (CPB), con base en la mismaplataforma tecnolgica, y ha desarrollado y est vendiendo el Pelorus 1000, un dispositivo que puede medir los nive-
les en sangre de la droga anestsica, propofol, suministrada por va intravenosa (IV).

64 Temas Hospitalarios
 DISPOSITIVO DE SUTURA AUTOMATIZADA

El dispositivo de sutura automatizada , de un solo uso, Endo Stitch 10 mm, de Covidien, reduce los costos totales de hospi-
talizacin y disminuye el tiempo de la sala de operaciones (SO), en comparacin con procedimientos similares realizados con
asistencia robtica.
El dispositivo tiene dos mandbulas. Una sutura cargada de una unidad de carga de sutura de un solo uso (SULU) es soste-
nida en una mandbula, y se puede pasar a la otra mandbula cerrando las asas y halando las palancas de conmutacin. El
dispositivo est diseado para la introduccin y el uso por medio de mangas trocar de tamao adecuado o mangas trocar ms
grandes con el uso de un convertidor. El dispositivo usa SULU, disponible en unidades de sutura de un punto con una aguja
de sutura o una unidad de tres puntadas con tres agujas de sutura. Los SULU estn disponibles en varios tipos de suturas:
Suturas Bralon suturas quirrgicas estriles, inertes, no absorbibles, compuestas de polmeros alifticos de cadena larga
Nylon 6 y Nylon 6.6.
Las suturas estn cubiertas uniformemente con polibutileno adipato para mejorar las caractersticas de manejo, facilidad de paso a travs del tejido, y reduccin
de la capilaridad, y estn disponibles ya sea teida de negro, con extracto Logwood, o sin teir (blanco).

DISPOSITIVO PARA APNEA DEL SUEO MS PEQUEO DEL MUNDO

El sistema de apnea del sueo Transcend CPAP de Somnetics recibi la aprobacin de la comunidad europea CE. El dispo-
sitivo pesa menos de medio kilo, por lo que se considera el dispositivo para CPAP mas pequeo del mundo. Cuenta con un
sistema de humidificacin sin agua que utiliza un cartucho desechable e higinico para intercambiar el calor hmedo y que
no necesita electricidad para funcionar. Captura la humedad y el calor del aire expirado durante la exhalacin, pero libera
el dixido de carbono a travs de las aberturas de ventilacin. Al inspirar, el cartucho calienta y humidifica el aire inhalado,
usando la reserva de la respiracin anterior. Otras caractersticas que han incluido desde Somnetics para hacer Transcend
ms cmodo de llevar son la manguera corta, el HME (intercambiador de calor de humedad, que se utiliza en lugar de una
cmara de agua tradicionale), y del cojinete de aire-soplador tecnologa para eliminar las vibraciones y la acumulacin de
calor desde el motor

TOMGRAFO PORTTIL
Simuladores y Analizadores
El CereTom, distribuido por Delec,
es un Tomgrafo Multi-Corte com-
pacto, portable, con alimentacin a Una necesidad en
batera o lnea diseado para esca-
near anatoma centrada en un rea
tecnologa mdica
de 25 cm de dimetro; principal-
mente la cabeza, el cuello o cual-
quiera de las extremidades del eunimos varios lderes mundiales en la fabricacin de
cuerpo humano.Es un equipo nico R equipos de control de calidad e instrumentos de preci-
sin para ofrecerles una amplia gama de opciones en si-
en su especie que traer beneficios
tanto para los pacientes como para muladores de seales fisiolgicas (ECG, marcapasos,
los usuarios del mismo. El CereTom es porttil gracias a su dimensin y a su Sp02, presiones, temperatura, respiracin, etc.) y pulmo-
nes de prueba.
peso. Trasladable manualmente mediante ruedas, o en forma mecnica a tra-
Brindamos diferentes soluciones para cada necesidad/pre-
vs del drive system.Emite menor radiacin, al punto que el equipo es auto-blin- supuestos de fabricantes, hospitales, empresas de mante-
dado y posee tres cortinas plomadas. Lo que permite llevar al equipo y utilizarlo nimiento y control de equipo mdico.
en cualquier rea sin necesidad de tener bunker para ello. Menor radiacin para
el paciente y para el operador (que no deber usar blindaje adicional como cha-
leco plomado). Brinda la misma calidad de imagen que los tomgrafos fijos.
Entre las principales ventajas se puede mencionar: Mayor disponibilidad del
Staff, Autonoma, Portabilidad, Sin Bunker, Intraoperatorio, RadRedux (reduce la
dosis en un 50%). Esto es de gran utilidad en reas como: Quirfanos: Es el
nico tomgrafo del mundo que por su portabilidad puede estar dentro de un qui- Tel: (+5411) 4814-3677
rfano; Guardia (Stroke): Reduce el efecto ventana en stroke; Otorrinolaringolo- E-mail: info@brasmed.com.ar
ga: logra reducir todo a una sola consulta; Terapia Intensiva: El tomgrafo va
al paciente y no el paciente al tomgrafo; Neonatologa y Pediatra: se puede-
hacer cuerpo completo / www.delec-sa.com.ar

Temas Hospitalarios 65
Temas Hospitalarios 67
NUEVOS PRODUCTOS

NUEVOS EQUIPOS DE ULTRASONIDO TOSHIBA

La empresa Toshiba lanz al mercado dos nuevos sistemas de ultrasonido: el Aplio 300 y el 500. El primero es es una mquina de ultra-
sonido estndar, que est destinada a ser un caballo de batalla clnico para todos los exmenes de ultrasonido de rutina, incluyendo ra-
diologa, obstetricia/ginecologa y los ecocardiogramas. Viene con armnicos de tejido diferenciales que aumenta la uniformidad en los
campos cercanos y lejanos, en especial durante las exploraciones a mayor profundidad. Tambin incluye la suite iStyle+ Productivity, la
cual reduce al mnimo la cantidad de pulsaciones de teclas necesarias para realizar los exmenes. La Aplio 500 es la opcin ms sofis-
ticada de las dos, proporcionando una visualizacin ms avanzada. Las caractersticas mas destacadas son las opciones Fly Thru (vue-
los) and Smart Fusion. Fly Thru le permite navegar a travs del volumen de un conjunto de datos de manera similar a la realizada con una
colonoscopia virtual, de forma de explorar las cavidades, conductos y vasos desde el interior y en 3D. La navegacin se realiza automti-
camente despus de marcar un punto de inicio en cualquier parte del volumen para iniciar la funcin de piloto automtico, pero tambin
es posible el control manual. Fly Thru tambin se puede realizar en un volumen 3D de conjuntos de datos previamente adquiridos y se puede
complementar con los tres planos ortogonales correspondientes. Los vuelos o Fly Thru pueden ser almacenados como un clip de pelcula
para su revisin o presentacin posterior.
Smart Fusin muestra simultneamente las imgenes tomogrficas previamente adquiridas, en sincrona y lado a lado con las imgenes de ultrasonido en una sola
pantalla. Ayuda a localizar lesiones difciles de encontrar y ayuda en las biopsias guiadas por ultrasonido, sin necesidad de tomografas adicionales. Otras caracters-
ticas estndar del Aplio 500 incluyen la optimizacin especfica del tejido (TSO por sus siglas en ingls), precisin en el escaneo de imgenes, armnicos de tejido dife-
renciales (D-THI), flujo dinmico avanzado (ADF por sus siglas en ingls), ApliPure + y, nuevamente, la suite iStyle + Productivity.

SISTEMA DE DIAGNSTICO POR IMGENES DE CUERPO ENTERO

Philips present el primer sistema de diagnstico por imagen PET/RM de cuerpo entero, el equipo PET/RM Ingenuity TF.
Este nuevo sistema integra las capacidades de la imagen molecular del PET (tomografa de emisin de positrones),
con el contraste superior en tejido blando que proporciona la RM (resonancia magntica) para la toma de imgenes
de clulas patolgicas cuando proliferan en tejido blando. Debido a que los exploradores PET y RM del equipo Inge-
nuity TF se colocan en la misma sala con una separacin de tan slo tres metros, y la mesa del paciente gira para per-
mitir su exploracin por cada modalidad, el sistema tambin puede adquirir imgenes PET y RM por separado.
La comunidad mdica prev el uso del sistema PET/RM Ingenuity TF para el diagnstico de pacientes con elevado
riesgo de enfermedad coronaria a fin de poder tratar clulas patolgicas antes de la formacin de la placa de ateroma.
El sistema tambin puede usarse en pacientes a los que se ha detectado la formacin de tumores. Gracias a que el
sistema PET/RM Ingenuity TF proporciona lo mejor del sistema PET Astonish TF y de la RM de 3teslas, tambin es posible monitorizar el efecto de un medicamento
sobre un tumor o una placa de ateroma y evaluar su eficacia sobre una potencial concentracin celular. Adems de una visualizacin mejorada de los procesos pa-
tolgicos, el sistema tambin puede proporcionar una reduccin de hasta un 70% de irradiacin ionizante que el PET/TAC.

TECNOLOGA PARA DIAGNSTICO DEL CNCER DE MAMA

SenoBright es la nueva herramienta de GE Healthcare, de uso fcil, con potencial para medir la extensin de la lesin y ayu-
dar as a planificar la ciruga y el tratamiento.
Se suministra a las pacientes una inyeccin intravenosa de agente de contraste yodado estndar y tras dos minutos se les
realiza un examen mamogrfico de cinco minutos de duracin, con adquisiciones de baja y alta energa. stas se recombi-
nan para mostrar nicamente la presencia de yodo, que suele sealar reas de angiognesis. Despus, las imgenes se pro-
cesan para optimizar su visualizacin en la estacin de trabajo del radilogo.
Caractersticas:
Tcnica clnicamente probada , con mayor sensibilidad/especificidad y un valor 2estimado negativo.
El examen puede realizarse en el mismo equipo, con el mismo personal y en el mismo da.
Utiliza la angiognesis tumoral para detectar inmediatamente una vascularizacin anmala.
Puede reducir la preocupacin de las pacientes, ya que elimina la espera para conocer los resultados.

68 Temas Hospitalarios
 MONITOR ESPECIALIZADO PARA MEDICINA

El monitor PVM-2551MD, de Sony Medical, emplea un panel OLED Full HD que presenta la exclusiva estructura de Sony Super
Top Emission y viene equipado con un procesador especial que logra el mximo rendimiento del panel OLED.
Caractersticas:
Reproduccin de colores negros profundos e imgenes de alto contraste,
Como los paneles OLED son dispositivos autoemisores, la emisin de luz se anula por completo cuando se muestran colores
negros. Esto permite lograr la reproduccin de imgenes con alto contraste y niveles de color negro profundos sin precedentes,
Excelente respuesta a imgenes de rpido movimiento,
Los paneles OLED emiten luz instantneamente por el cambio de corriente elctrica que viaja a travs del material orgnico.
Esta caracterstica hace posible una excelente respuesta al movimiento rpido. El panel del monitor PVM-2551MD reacciona
ante el movimiento rpido de los instrumentos quirrgicos, por ejemplo los frceps, logrando imgenes claras con muy poca
borrosidad de movimiento. La pureza de los colores se aumenta en gran medida mediante el uso de la exclusiva tecnologa de separacin de colores de Sony compuesta
por la estructura de microcavidad Super Top Emission y filtros de color. Adems, se ofrece una excelente reproduccin de los colores para imgenes con escasa ilu-
minacin, permitiendo reproducir gradaciones de colores oscuros que seran un desafo para la tecnologa LCD.

VENTILADOR PORTTIL

Un ventilador de transporte avanzado ayuda a salvar vidas de pacientes gracias a una unidad de cuidado intensivo
(UCI) mvil.
El ventilador Hamiton-T1 tiene un diseo poderoso que aumenta la disponibilidad para los modos apropiados de te-
rapia para tratar los pacientes ventilados de cuidado intensivo por fuera del hospital. La reunin de datos confia-
bles y una gua de usuario, fcil de usar, ofrece criterios de decisin clnica mejores y mejores resultados de los
pacientes, junto con costos bajos de operacin durante el perodo til. Adecuado para todos los pacientes, desde pe-
ditricos hasta adultos, el dispositivo cubre una gama completa de necesidades clnicas, incluyendo ventilacin in-
vasiva, ventilacin automatizada con ventilacin de apoyo adaptada y ventilacin no invasiva (VNI). Un diseo de
ventilacin nico tipo Cabina de Mando suministra la informacin necesaria para apoyo clnico exacto. El ventila-
dor, que pesa menos de 6,5 kg, viene con bateras incorporadas que ofrecen 5,5 horas de tiempo de operacin y una
pantalla tctil a color de 8,4. Una turbina de alto desempeo con velocidad variable permite una ventilacin alta-
mente exacta e independiente sin una fuente de gas comprimido. El ventilador puede ser operado a travs de su pantalla tctil o con una sola vuelta de la rueda, y
las llaves de proteccin de software dan acceso directo a las funciones ms importantes.
Puertos opcionales ofrecen una interfase para conexin a los monitores de los hospitales, los Sistemas de Manejo de Datos de Pacientes (PDMS, por su sigla en in-
gls) y los sistemas de llamado de enfermeras. Para proteger el dispositivo durante la operacin, el ventilador incluye una cubierta de manguera que protege los cir-
cuitos de respiracin, incluyendo el sensor de flujoproximal y el cable de monitorizacin de dixido de carbono; conectores con ngulos de 90 permiten la aplicacin
compacta de los circuitos de respiracin.

SISTEMA DE GESTIN DE ECG

La solucin para gestin de datos de ECG IMPAX HeartStation, de Agfa Healthcare, incentiva la producti-
vidad de su institucin porque, gracias a ella, visualizar, editar, confirmar, imprimir y archivar los ECG es
ms rpido y sencillo. Ayuda a tomar decisiones ms rpido con respecto a los cuidados del paciente, ya
que incluye los ECG en la ficha de cardiologa del paciente, a la que se puede acceder a travs de Internet.
Con IMPAX HeartStation, puede usar su cardigrafo predilecto para mejorar en forma drstica el acceso a
los exmenes de ECG a travs de toda la red segura del hospital, donde quiera que se extienda. Desde la
sala de urgencias hasta los cuidados ambulatorios, ofrece soluciones para todos los desafos que plantea
el ECG. Caractersticas: Compatibilidad con equipos de ECG independiente del proveedor: uso ptimo de los
sistemas existentes y flexibilidad para la implementacin de otros sistemas en el futuro, Resumen del his-
torial de cardiologa completo del paciente, incluida la integracin de ECG de esfuerzo, holter, registro de
eventos y espirmetro, para ofrecer una mejor atencin al paciente, Tecnologa para dar prioridad a los casos ms urgentes: un flujo de trabajo ms fluido que aborda
las necesidades urgentes.

Temas Hospitalarios 69
 INDICE DE ANUNCIANTES TEMAS HOSPITALARIOS No. 20 MAYO 2012
RETIRACION TAPA EXPOMEDICAL
www.expomedical.com.ar
Tel: 4791-8001
PAGINA 3 AGIMED
www.agimed.com.ar
Tel: 5218-6612
PAGINA 5 DALKIA
www.dalkia.com.ar
Tel: 4018-0100
PAGINA 10 ETNA
www.tmetna.com.ar
Tel: 4243-2503
PAGINA 11 DRGER
www.draeger.com.ar
Tel: 4836-8340
PAGINA 15 NOVOTEC
www.novoteargentina.com
Tel: 4303-8989
PAGINA 17 TAUSEM
www.tausem.com
Tel: 4753-5959
PAGINA 18 GRUPO COSMOS
www.grupocosmos.com.ar
Tel: 4862-5599
PAGINA 19 QUIROMED
www.quiromed.com.ar
PAGINA 20 ELECTROMEDIK
www.electromedik.com.ar
Tel: 4856-1004
PAGINA 21 WERNER STRUPP
www.werner-strupp.com.ar
Tel: 4791-4796
PAGINA 28 AVALOS
www.avalosequipamientos.com
Tel: 4766-0020
70 Temas Hospitalarios
PAGINA 29 TECNYPHARMA PAGINA 61 TECNOLOGIA HOSPITALARIA
www.tecnypharma.com.ar www.panelesdecabecerath.com.ar
Tel: 4372-1117 Tel: 4763-15
PAGINA 33 DH SYSTEMS PGINA 62 ACLIFE
www.dhsystems.com.ar www.aclife.com.ar
Tel: 4207-3555 Tel: 4373-4102
PAGINA 35 ITURNOS PAGINA 64 RABERT Y PADIN
www.iturnos.com padin@padin-srl.com.ar
Tel: 4119-2061 Tel: 4361-4086
PAGINA 36 TEXTIL ARGENTINO PAGINA 65 BRASMED
www.textilargentino.com.ar Tel:4814-3677
Tel: 4912-3994
PAGINA 66 ADECRA
PAGINA 37 SINGULARIS www.adecra.org.ar
www.singularishealth.com Tel: 4374-2526
Tel: (+54 351) 425 4983
PAGINA 67 BALANZAS CAM
PAGINA 40 DEL VECCHIO www.balanzas.com
www.delvecchiojj.com.ar
Tel: 4115-918 PAGINA 67 BHM METAL
www.bhmetal.com
PAGINA 41 RAYOS PIMAX Tel: 4115-8240
www.rayospimax.com.ar
Tel: 4566-3503 PAGINA 67 IRAOLA
www.iraola.com
PAGINA 47 MEDIX Tel: 4952-9800
www.medix,com.ar
Tel:4754-5555 PAGINA 67 REDYNET
www.redynet.com.ar
PAGINA 51 ISOPHAR Tel: 4328-7733
www.iosphar.com
PAGINA 70 GUIA ANUARIO
PAGINA 56 MEYAR
www.meyargroup.com.ar RETIRACION DE CONTRATAPA M. DEL GIUDICE
Tel: 4720-9001 www.delgiudice.com.ar
Tel: 4753-0805
PAGINA 57 SELIS
www.selis.com CONTRATAPA INSTRUMEDICA
Tel:5219-2950 www.instrumedica.com
Tel: 4433-3420
PAGINA 59 ARCHIVOS ACTIVOS
www.archivosactivos.com
Tel: 4138-3055