Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
A. PENGKAJIAN ANTENATAL
1. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. L
Umur : 29 Tahun
Alamat : Salam, Magelang
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan :-
Pendidikan : SMA
Status Obsteri : G : 2 P: 1 A: 0
Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Hubungan dengan klien : Suami
Pekerjaan : Wirasuwasta
Alamat : Salam Magelang
1. ANAMNESA
a. Kunjungan Ke : Pertama
b. Keluhan-keluhan : Klien datang dengan keluhan 2 hari yang
lalu keluar darah hitam dari kemaluan, mules, keluar flek
perpaginam, dilakukan pemeriksaan USG di bidan, Klien
disarankan ke rumah sakit.
c. Riwayat Menstruasi :
1) Haid pertama : Umur 17 tahun
2) Teratur/ Tidak teratur : Teratur
3) Siklus : 28 hari
4) Lamanya : 7 hari
5) Banyaknya : 2 kali ganti pembalut
6) Sifat Darah : bergumpal
7) Dismenorrhoe :-
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
N U Usia Jenis Tempat komplikasi Penol Bayi Nifas
o mu kehamil Pers Persalinan Ibu Bayi ong BB/P Ke Lact Keada
r an alina B JK ada asi an
n an
1 5th 9 bln 3 Spo Budi - - Dr 3 /50 Se - sehat
hari ntan Rahayu hat
RSUD
Tidar MGL
Leopold II:-
Leopold III:-
Leopold IV:-
7) \Genetalia:
Vulva :
Varises : ( ) Ya () tidak
Oedeme : ( ) Ya () tidak
Keputihan : ( ) Ya () tidak
Kebersihan : ( ) Bersih ( ) kotor
Anus
Hemoroid : ( ) Ya () tidak
8) Ekstremitas
Oedeme kaki : ( ) Ya () tidak
Varises kaki : ( ) Ya () tidak
9) Sikiskologi ( kejiwaan):
a) Klien mengatakan kehamilanya di rencanakan
b) Klien mengatakan sudah gagal menhasilkan anak untuk suaminya
c) Klien merasa kehilangan akan kematian pada janinnya
d) Klien mengatakan ikhlas apa yang telah terjadi
4. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS Nyeri Akut
Klien mengatakan
1 hari yang lalu
keluar darah dari
pervagina
Klien mengatakan
perutnya terasa
mules
Klien mengatakan
dibagian vagina
nyeri
Klien mengatkan
nyeri di bagian
abdomen bagian
bawah
DO
Tampak keluar
darah dari pervagina
Klien tampak
meringis menahan
sakit
Gelisa, tingkah
Keguguran pada janin
berhati-hati Rangsangan pada uterus
pKlienisi untuk
prKlientagladin
mengurangi nyeri
Skala nyeri 6
TTV Dilatasi serviks
TD : 100/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit Keguguran pada janin
RR : 25 x/menit
TT : 36,50 C Nyeri Akut
2. DS Ansietas
Klien mengatakan
sudag gagal dalam
memberikan
Keguguran janin
keturunan
Ketidaktahuan tentang
DO prKlienes abortus
Klien tampak gelisa
Terganggunya fisiologis ibu
dan khawatir
Klien tampak cemas kecemasan
TTV
TD : 100/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 25 x/menit
TT : 36,50 C
3 DS Pendarahan Intoleransi aktifitas
Klien mengatakan
anemia
cemas jika akan
menghadapi kelemahan
persalinan nanti gangguan aktivitas
Klien mengatakan
belum terlalu intoleransi aktivitas
mempersiapkan
pakaian untuk
bayinya nanti
DO:
Klien tampak cemas
Klien tampak gelisah
Klien tampak
bingung
TTV
TD : 100/90 mmHg
Nadi: 80 x/menit
RR : 25 x/menit
TT : 36,50 C
5. MASALAH KEPERAWATAN
1) Nyeri akut
2) Ansietas
3) Intoleransi aktivitas
6. PRIORITAS MASALAH
1) Nyeri akut
2) Ansietas
3) Intoleransi aktivitas
7. DIAGNKLIENA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut b.d agen cedera biologi
2) Ansietas b.d kurangnya pengetahuan
3) Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum
8. INTERVENSI KEPERAWATAN
N DiagnKliena Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
o Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen NOC : NIC :
a. Pain Level, a. Pain
cedera biologi
b. Pain control, Management
DS c. Comfort level
1. Anjurkan pasien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Klien
untuk
selama x24 jam nyeri pasien dapat di
mengatakan 1
tingkatkan
kontrol dengan kriteria hasil:
hari yang lalu
istirahat
keluar darah 2. Ajarkan tentang
no Kriteria Hasil A T
dari pervagina teknik non
Klien 1. Menyatakan rasa 3 4
farmakologi
mengatakan nyaman setelah nyeri
seperti rileksasi,
perutnya berkurang
tarik nafas
terasa mules 2. Mampu mengontrol 3 4
dalam.
Klien
nyeri (tahu penyebab 3. Menganjurkan
mengatakan
nyeri, mampu klien untuk
dibagian
menggunakan tehnik menghindari
vagina nyeri
nonfarmakologi untuk aktivitas yang
Klien
mengatkan mengurangi nyeri, berat dan
nyeri di bagian mencari bantuan) menggunakan
abdomen 3. Mampu mengenali 2 4 tehnik relaksasi
bagian bawah nyeri (skala, jika masih
DO intensitas, frekuensi terasa nyeri
4. Menganjurkan
Tampak keluar dan tanda nyeri)
kepada klien
darah dari
4. Tanda vital dalam 2 5
untuk
pervagina
rentang normal
Klien tampak menghindari
meringis 5. Melaporkan bahwa 3 4 penggunaan
menahan sakit nyeri berkurang sepatu dengan
Gelisa, tingkah dengan menggunakan tumit tinggi
berhati-hati manajemen nyeri 5. kontrol
pKlienisi untuk lingkungan
Indikator: 1. Ekstrim, 2. Berat, 3. Sedang,
mengurangi yang dapat
4. Ringan, 5. Tidak ada
nyeri mempengaruhi
Skala nyeri 6
nyeri seperti
TTV
suhu ruangan,
TD : 100/90
pencahayaan
mmHg
Nadi : 80 dan kebisingan
6. Lakukan
x/menit
RR : 25 x/menit pengkajian
TT : 36,50 C
nyeri secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik,
kualitas dan
faktor
presipitasi
7. Gunakan teknik
komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman
nyeri pasien
8. Kaji tipe dan
sumber nyeri
untuk
menentukan
intervensi
9. Kolaborasi
dengan dokter
dalam
pemberian
analgetik untuk
mengurangi
nyeri
2. Mengidentifikasi, 3 4 mengungkap
DO kan perasaan
mengungkapkan
Klien tampak dan ketakutan
menunjukkan tehnik
gelisa dan persepsi
untuk mengontrol
khawatir 3. Dorong
Klien tampak cemas
keluarga
cemas 3. Vital sign dalam batas 3 5 untuk
TTV
normal menemani
TD : 100/90
4. PKlientur tubuh, 3 4 pasien
mmHg 4. Pahami
Nadi : 80 x/menit ekspresi wajah, bahasa
RR : 25 x/menit prespektif
tubuh dan tingkat
TT : 36,50 C pasien
aktifitas menunjukkan
terhadap
berkurangnya
situasi stress
kecemasan 5. Identifikasi
kecemasan
Indikator: 1. Ekstrim, 2. Berat, 3. Sedang,
4. Ringan, 5. Tidak ada
3. Intoleransi aktivitas NOC 1. Anjurkan
b/d kelemahan Energy conservation
klien untuk
Aktivity tolerance
umum Self care : ADLs tidak
melakukan
Kriteria Hasil : aktivitas yang
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik berat-berat
tanpa disertai peningkatan tekanan terlebih
darah nadi dan RR dahulu
Mampu melakukan aktivitas sehari- 2. Bantu klien
hari secara mandiri untuk
Tanda-tanda vital normal
mengidentivi
Energi psikomotor mampu
kasi aktivitas
berpindah tanpa bantuan alat
yang mampu
dilakukan
3. Bantu klien
untuk
mendapatkan
kursi roda
4. Monitor
respon fisik ,
emKlieni,
sKlienial, dan
spiritual
9. IMPLEMENTASI
No Tanggal Tindakan Evaluasi Paraf
DiagnKlie waktu keperawatan
na
Dx. 1 15-06-17 Mengkaji skala S: Klien mengatakan rasa nyeri
nyeri pada klien ( berkurang (skala 3) (1-10)
skala 6 (1-10)
O: K.u baik, nyeri berkurang
menganjurkan
- Mimik wajah tampak menahan
pasien untuk
sakit
tingkatkan
istirahat
A: - masalah belum teratasi
mengajarkan
tentang teknik
P : Intervensi dilanjutkan
non farmakologi
a) anjurkan kepda klien dan
seperti rileksasi,
keluarga untuk menggunkan
tarik nafas dalam.
Menganjurkan tehnik relksasi (tarik napas
klien untuk dalam)
b) ajurkan keluarga ciptakan
menghindari
lingkungan yang nyaman
aktivitas yang
dirumah
berat dan
c) anjurkan klien untuk teratur
menggunakan
minum obat
tehnik relaksasi d) kolaborasi dengan dokter
jika masih terasa dalam pemberian obat
nyeri analgesik
Menjelaskan
kepada klien
tentang pKlienisi
yang nyaman
bagi klien
mengontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
melakukan
pengkajian nyeri
secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik,
kualitas dan
faktor presipitasi
mengunakan
teknik
komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
pasien
mengkaji tipe dan
sumber nyeri
untuk
menentukaninterv
ensi
berkolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
analgetik untuk
mengurangi nyeri
CATATAN PERKEMBANGAN
mengunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
pasien
mengkaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukanintervensi
berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri
I:
a) menganjurkan kepda klien
dan keluarga untuk
menggunkan tehnik
relksasi (tarik napas
dalam)
O: KU Baik
tampak masih merasa
cemas akan kehilngan
tampak sedih
P: intervebsi dilanjutkan..
ajarkan klien dan kluarga
untuk mengatasi cemas
dengan tehnik tarik napas
dalam (rileksasi)
dorong klien untuk
mengungkapkan perasaan
kepada keluarga terdekat
(suami)
ajurkan keluarga untuk
menemani klien
berikan pemahaman
terhadap situasi stres
I:
mengajarkan klien dan
kluarga untuk mengatasi
cemas dengan tehnik tarik
napas dalam (rileksasi)
medorong klien untuk
mengungkapkan perasaan
kepada keluarga terdekat
(suami)
mengajurkan keluarga
untuk menemani klien
berikan pemahaman
terhadap situasi stres
E: Selesai
I:
a) memberikan penkes
kepada keluarga keamana
klien dari resiko jatuh
b) menganjurkan kepda
keluarga agar ada
menemani saat dirumah
c) membantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
d) memberikan alat bantu
klien untuk berjalan dan
melakukan aktivitas ringan
(jika dibutuhkan)
e) menganjurkan klien untuk
tidak melakukan aktivitas
yang berat-berat
E: Selesai