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Juni 1929 DEUTSCHE MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT SEITE 1037


Aus der Therapeutischen Klinik des Staatlichen Instituts fr
rztliche Fortbildung in Kasan.
Ueber den diagnostischen Wert der isolierten Pupillen-
symptome bei der viszeralen Syphilis.
Von Prof. R. A. Luna, Direktor der Klinik.
Wenn die erkrankung der Syphilis der Haut und der Schleim-
hute oder der Neurosyphilis keine groen Schwierigkeiten zu bieten
pflegt, so lt sich das Gleiche fr die Diagnose der viszeralen
Syphiliserkrankungen auch nicht annhernd behaupten. Ganz abge-
sehen davon, da diese keinerlei typische, ihnen allein zukommende
Krankheitsbilder liefern, lassen uns sowohl die Anamnese des Kran-
ken als auch sogar die Resultate der Blutuntersuchung nach
W a s s e r m a n n durchweg im Stich, wenn es gilt, die ausreichende
Grundlage fr eine zuverlssige Diagnose auf Syphilis der inneren

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Organe ausfindig zu machen. Ich verfge ber ein mehr als 250 Plle
von viszeraler Syphilis umfassendes Material, das mit sehr geringen
Ausnahmen klinisch sorgfltig erforscht worden ist, und mu mich
den Autoren (Liepmann, Noethe, Pletnew u. y. a.) voll
anschlieen, die der Abwesenheit der Syphilis in der Krankenanamnese
eine nur sehr bedingte Bedeutung zuerkennen.
Die Einsichtnahme in der Literatur ber die viszerale Syphilis,
sowie die Analyse meines Materials lehren mich, da als Ausgangs-
punkt fr die Diagnose and als fhrendes Syndrom am hufigsten die
P 1 ii r i y i s z e r a 1 i t t der syphilitischen Erkrankungen der inneren
Organe sich darbietet. Wir betrten einen falschen Weg, wollten
wir das Zutreffende dieses Satzes nur mit statistischen Daten belegen.
So pflegt nach den Angaben von P 1 e t n e w , der die Kombination der
Syphilis des Herzgefsystems mit Erkrankungen des zentralen
Nervensystems studiert hat, monoviszerale Syphiliserkrankung ebenso
hufig zu sein wie die pluriviszerale, whrend N o n n e und andere
Neuropathologen bei der Sektion von Tabikern mehr und mehr
Aortitis, Lebergummata und syphilitische Erkrankungen anderer Or-
gane finden und die Chirurgen gleicherweise sehr hufig eine Kom-
bination von Syphilis des Magens mit Darmsyphilis, Leber- und Muz-
gunimata usw. beobachten. Meine Erfahrung - ich wiederhole es
lehrt mich, da die viszerale Syphilis eine m u 1 t i p 1 e Erkrankung
vorstellt, womit freilich nicht ausgeschlossen ist, da wir im ein-
zelnen lalle in der Klinik in vitam die Erkrankung lediglich e i n e s
Organs feststellen, die Autopsie aber, nach dieser Richtung gelenkt,
unsere Diagnose retrospektiv vervollstndigt. Die Literatur ber die
viszerale Syphilis bietet dafr zahlreiche Belege.
Unter meinen Fllen sind solche, wo die Kranken zuvor von Neuro-
pathologen sorgfltig untersucht und darauf aus Anla einer reinen" Magen-
erkrankung an mich berwiesen wurden, wo es sich jedoch um eine syphi
litische Erkrankung des peripherischen Nervensystems handelte. Vor nicht
langem hatte ich es mit einer Hebamme N. zu tun, die mir von einem sehr
kundigen Neuropathologen als Magenleidende zugesandt wurde; ihr Leiden
erwies sich als syphilitische Radikulitis, von der sie durch spezifische Behandlung
befreit wurde. Derartige Flle finden sich erwhnt bei B o u c h ut, L a my,
Bory, Brugsch und Schneider, Kontschalowsky und vielen
anderen. Diese Flle wurden nicht selten grundlosen und beraus ernsten
Operationen unterzogen. Ausfhrliches darber bringe ich in meinem Buche:
,,Syphilitische und syphilogene Magenerkrankungen" (Berlin 1929, C. Karger).
Allein es gibt bei diesen Kranken noch Symptome viel gering-
fgigerer Art, die am hufigsten der Aufmerksamkeit des Arztes
entgehen, aber doch von der Pluriviszeralitt der Syphilis der inneren
Organe zeugen. Es sind Erscheinungen, die seitens der Pupille statt-
haben. Hiermit habe ich nicht die Flle im Auge, wo eine starke
beiderseitige Miosis mit vollstndiger Unbeweglichkeit der Pupillen
verbunden ist und kein Zweifel vorliegt, da man es mit Tabes zu
tun hat, und die Kombination von viszeraler Syphilis und Neuro-
syphilis auf den ersten Blick erkennbar wird; kein Arzt wird das
bersehen. Ich mchte vielmehr auf die groe Reihe von Fllen
aufmerksam machen, wo die Anomalien der Pupillen als is o li e r t e s
Symptom auftreten, das sich nur schwach bemerkbar macht, von
keinen anderen sichtbaren Erscheinungen seitens des Zentralsystems
begleitet sind und dennoch fr frhzeitige Diagnose der viszeralen
Syphilis insofern eine groe Bedeutung besitzen, als sie von der
Pluriviszeralitt dieser Erkrankung Zeugnis ablegen. Es handelt sich
um die Ungleichheit der Pupillen (Anisokoria) sowie um das A r g y Il -
R o b e r t s o n sche Symptom (d. h. das Fehlen der Reaktion der
Pupillenverengung bei Beleuchtung des Auges nebst Beibehaltung
desselben bei der Konvergenz) und endlich um das Schwinden der
Schrfe und Deutlichkeit in der Zeichnung der Regenbogenhaut, um
cine Verschleierung der Irisfarben (D a r k s c h e w it s c h). All diese
i s o li e r t dastehenden Pupillenanomalien fand ich in einer ganzen
Reihe von viszeralen Syphilisfllen verschiedenartig kombiniert und
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nicht selten auf der e j n e n Seite allein vor und, worauf es hier In einem anderen Falle, einer Kranken G., die seit 1915 an heftigen
vor allem ankommt, gerade die Anwesenheit dieser Erscheinungen Magenschmerzen litt und aus diesem Anla 4 groe Operationen: Append-
und n u r s j e a 1 1 e i n lie mich zuweilen an die Mglichkeit syphi- ektomie, Cholezystektomie, Magenresektion und Nephropexie durchgemacht
hatte, fand mein Assistent Dr. D a j c h o w s k y , als er nach der in meiner
litischer Aetiologie einer Erkrankung denken, worauf dann die weitere Klinik eingebrgerten Methodik die Augen untersuchte, Anisokorie und Ar-
Untersuchung und der Krankheitsverlauf stets die Besttigung fr gyll-Robertson auf der rechten Pupille. Obgleich RW. negativ ausfiel,
diese meine Diagnose erbrachte. befreite die spezifische Behandlung diese Kranke von ihren langjhrigen qual-
Anisokoria pflegt nach U h t h o f f bei gesunden Menschen nur in 1,8% vollen Schmerzen, die mit syphilitischer Radikulitis zusammenhingen. In dem
vorzukommen. B e h r erblickt in ihr nur in den allerseltensten fllen ein Falle eines anderen meiner Assistenten, Dr. R a e h 1 i n , ergab bei einem
harmloses angeborenes Symptom und seiner Ansicht nach erfordert sie in Kranken mit hartnckiger Furunkulose und der Insulinbehandlung wider-
smtlichen Yllen sorgfltiges Studium aller Reaktionen. Ohne Zweifel ist stehendem Diabetes mit Anisokoria, Verengung der linken Pupille und trger
Anisokoria auch bei nichtsyphilitischen erkrankungen, z. B. der Lungentuber- Reaktion die Blutuntersuchung RW. ++++: der Fall stellte sich als Diabetes
kulose (Chauffard und Loederich, 1odor, Sergent, Bruns- syphilitischen Ursprungs heraus, und unter dem Einflu der spezifischen
J w i g n. y. a.) sowie bei einer ganzen Reihe anderer Erkrankungen ll a n - Behandlung schwand die Glykosurie bei 150 g Weizenbrot.
s e n u. a.) anzutreffen. Allein das verringert die Bedeutung dieses Symptoms In beiden Fllen wurde die Diagnose zutreffend auf viszerale
fr die Erkrankung der viszeralen Syphilis nicht im mindesten, da die Aniso-
koria bei dieser fraglos in erheblichem Mae hufiger vorkommt als bei Syphilis a u ss c h 1 i e 1 i c h auf Grund der Pupillenerscheinungen
den nichtsyphilitischen Erkrankungen der inneren Organe. In dieser Hinsicht gestellt unter nachweislicher Abwesenheit von Tabes.

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ist mir keine einwandfreie Statistik bekannt, auch wrden mich Ziffern I s o 1 j e r t e Vernderung der Pupillen bei nicht vorhandener
schwerlich vom Gegenteil berzeugen. Tabes habe ich in Fllen von Syphijis der Leber, der Lungen, der
Allein unvergleichlich viel wichtiger als die Ungleichheit der Nieren, ferner bei Diabetes insipidus syphilitischen Ursprungs gesehen.
Pupillen ist das Besteheii der Reflexlosigkeit dem Licht gegenber, Die einzige, soweit mir bekannt, den Pupillenanomalien bei der viszeralen
das A r g y I 1 -R o b e r t s o n sehe Symptom, und eben ihm kommt Syphilis speziell gewidmete Arbeit von N o e t h e (D. m. W. 1917 Nr. 9) bringt
in der Diagnose der viszeralen Syphilis besondere Bedeutung zu. ein sehr interessantes Material: Bei 40 seiner Kranken hatte lediglich die
Zwar wird auch dieses Symptom beim chronischen Alkoholismus, Untersuchung der Pupillen den Gedanken an viszerale Syphilis nahegelegt.
Nikotinismus, Diabetes (Nonne , Wildbrand, Curschmann, N o e t h e besteht daher mit Recht auf der Forderung, da an smtlichen
Westphal und Biermann, Jienschen u. a.) angetroffen. Patienten mit chronischer Erkrankung der inneren Organe eine Untersuchung
der Pupillen vorgenommen werde.
In meiner Klinik habe ich gegenwrtig einen 27jhrigen Bauer, der seit
3-4 Monaten an sehr schwerem Diabetes leidet und einen rechtseitigen Wenn auch fast alle Autoren darin bereinkommen, da das
Argyll-obertson sehr ausgesprochen zeigt ; er war nie syphilitisch infiziert. Argyll-Robertsonsche Symptom pathognomisch fr ber-
Aber das sind so seltene und tiologisch so leicht erkennbare Flle, da bei standene Syphilis ist, so ist doch der Entstehungsmechanismus dieses
aller gebhrenden Bercksichtigung derselben wohl kaum lemand an seiner Symptoms bekanntlich noch nicht endgltig klargelegt.
exzeptionell wichtigen Bedeutung als eines Zeichens berstandener Syphilis Mag fr die Anisokorie eine Erklrung gefunden werden in der Ein-
zweifeln wird. Bei der Lungentuberkulose habe ich trotz der bezglichen
Schilderung bei S e r g e n t dieses Symptom bisher nicht gesehen. beziehung der sympathischen Haisnerven in den Proze, soda hier der Weg
vom Ceritrum ciliospinale (B u d g e) zum Ganglion ciliare und zu den Pupillen
Wenn ich von der Bedeutung spreche, die das A r g y I 1 - zu durchlaufen wre, wie das z. B. bei der Spitzentuberkulose der Fall ist,
Robertsonsche Symptom als isoliert dastehende Pu- oder in einem reilektorischen Sympathikuseinflu seitens des Mediastinums
pillenanomalie fr die Diagnose der viszeralen Syphilis besitzt, so oder in einer Toxmie, so ist doch die Natur des A r g y 1 1 - R o b e r t s o n -
mu ich betonen, da es sich hierbei durchaus nicht allein nur uni Symptoms erheblich komplizierter. Der Lichtreflex auf die Regenbogenhaut
die s c h a r f ausgesprochenen llle dieser Anomalie handelt. Von luft bekanntlich auf einem beraus langen und komplizierten Wege von der
nicht minderer Bedeutung ist auch eine relative Pupillenstarre - eine Netzhaut des Auges durch den N. opticus, das Chiasma, den Tractus opticus,
die vorderen Vierhgel, den N. oculomotorius, die sympathischen Nerven und
Reaktionstrgheit, auch wo sie nur auf der einen Seite besteht, das Ganglion ciliare zum Musc. sphincter pupillae.
gengt sowohl bei der direkten wie bei der konsensuellen Reaktion
vollkommen, um an viszerale Syphilis denken zu lassen. Und gerade Darber, wo sich die Erkrankung lokalisiert, gehen, wie bekannt,
weil die Aufmerksamkeit des Arztes an den scharf ausgesprochenen die Ansichten stark auseinander. Ein Teil der Autoren, und zwar
Fllen haften bleibt, werden diese klinen Symptome gewhnlich ein ziemlich betrchtlicher, spricht sich kategorisch fr reinen Tabes-
bersehen. Sie mssen eben aufgesucht werden. Da es sich so ver- ursprung dieses Symptoms aus, andere, z. B. N o e t h e , erblicken
hlt, dafr zeugt einer meiner ingsten Flle. in dieser Pupillenanomalie bei der Viszeralsyphilis Residua einer la-
Die Kranke L. wandte sich an mich mit Klagen ber unangenehme Emp- teriten Meningitis aus der sekundren Periode der Infektion.
findungen in der flerzgegend und Herzklopfen. Oblektiv war nichts auer Will man mit L a i g nel-Lava s tin e das Symptom Arg yll-
etwas klingenden Tnen auf der Aorta zu entdecken. Die Kranke wurde zur R o b e r t s o n fr ein vegetatives halten, so kann man unter Berck-
Harnanalyse berwiesen. Gleich nach ihr erschien ihr Gatte mit Klagen sichtigung der Ex n e r sehen und besonders des M o gil n it z k yschen
ber ,,rheumatische" Schmerzen. Die scharf ausgesprochene Miosis beider Untersuchung ber die frhzeitige Erkrankung des vegetativen
Pupillen lie keinen Zweifel an Tabes aufkommen, obgleich der Kranke N.-Systems bei der Syphilisinfektion in den Pupillenanomalien auch
Syphilis kategorisch in Abrede stellte. Am folgenden Tage erschien die Frau den Ausdruck einer frheren syphilitischen Erkrankung der Fasern
mit der Analyse des Harns, der sich als normal erwiesen hatte. Die Unter-
suchung der Pupillen zeigte ihre Gleichheit, iedoch eine sehr trge Reaktion oder Ganglien des sympathischen Nervensystems sehen.
auf Belichtung, eine normale bei der Konvergenz. Rntgenoskopisch: Aortitis Praktisch ist wenig daran gelegen, welchen der angedeuteten Me-
luica. Die Blutuntersuchung ergab beim Manne RW. ++++, bei der Frau chanismen wir in der Pathogenese der Anomalien den Vorzug geben,
++. Ich hatte die trge Reaktion der Pupillen bei der Kranken L. ber- und iedenfalls sind die Anisokorie und das A r g y Il - R o b e r t s o n -
sehen, trotzdem ich mich fr die einschlgige Frage sehr interessierte, und sehe Symptom bei all diesen Theorien und Hypothesen als R e s i d u a
untersuchte sie nur deshalb beim 2. Erscheinen, weil sich bei ihrem Manne einer frheren Syphilis aufzufassen. D a r i n g e r a d e li e g t i h r e
Tabes herausgestellt hatte. Die Pupillenstarre lenkte somit meine Diagnose
auf die richtige Bahn. Bedeutung fr die Erkennung der viszeralen
S y p h ills. Diese Residua zeigen sich nicht nur uerst s t a b il
Beim Studium der Literatur ber viszerale Syphilis bin ich in und d e r R Li e k b il d u n g unter dem Einflu der spezifischen Be-
den Darstellungen der Kasuistik sehr hufig auf Anisokoria, Pupillen- handlung unfhig, sondern knnen aller Wahrscheinlichkeit nach auch
starre, A r g y 11- R o b e r t s o n sches Symptom gestoen, ohne da eine Aeuerung der hereditren Syphilis sein.
die Autoren anderer Erscheinungen seitens des Nervensystems, die
auf Neursyphilis hinweisen wrden, Erwhnung tten. So haben In einem Falle von E I e e k wenigstens legten bei einem l7ihrigen, voll-
kommen gesunden Jngling die Anisokorie und reflektorische Unbeweglichkeit
nur Rudnitzky Pupillenvernderungen in 2 Fllen von syphili- der Pupillen bei Lichtwirkung den Verdacht auf kongenitale Syphilis nahe;
tischen Magengeschwren, S t r a u s und E i n h o r n in Pseudo- und wirklich fiel RW. im Blut der Mutter positiv, beim Sohne im Blut negativ,
kanzerfllen, Ii a u s m a n n, O al z e w a, B r a m s bei syphilitischen im Liquor aber +++ stark positiv aus.
Magengeschwren gesehen; Full und Friedrich, Monge s, Einmal zum Vorschein gekommen, bleiben die oben besprochenen
Ooyena, Tremont Smith und Ayer, Orance beschreiben Pupillenanomalien s t a b il. Auf diese K o n s t a n z der Pupillen-
eine Reihe analoger Flle. Von besonderer Bedeutung sind die Pu- anomalien bei den Syphilitikern ist nun auch der groe diagnostische
pillenanomalien bei den neurosyphilitischen Formen der Gastro-
syphilis. Wert dieser ,,kleinen Symptome" fr die Erkennung der viszeralen
Syphilis und die hohe Beddutung der methodisch durchgefhrten
Ich sah Anisokorie bei einem Kranken N., der 3 Jahre lang in einer Untersuchung der Pupillen bei smtlichen chronischen Erkrankungen
Reihe von Krankenhusern unter den verschiedensten Diagnosen behandelt
und endlich von einer Prfungskommission uns zugesandt wurde zwecks der inneren Organe zurckzufhren.
Klrung, ob der Mann an Cholezystitis leide oder aber als Simulant zu gelten
habe. Festgestellt wurde Radikulitis syphilitischen Ursprungs mit RW.++++.
Die spezifische Behandlung ergab ein ausgezeichnetes Resultat.