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Falk

Gastro-Kolleg
Darm

Divertikelkrankheit Prof. Dr. W. Fischbach


Medizinische Klinik II
Klinikum Aschaffenburg
Akademisches Lehrkrankenhaus
Zusammenfassung der Universitt Wrzburg
Am Hasenkopf
Die Divertikulose ist ein weitverbreitetes, allgemein bekanntes und schon im 19. Jahr-
63739 Aschaffenburg
hundert beschriebenes Krankheitsbild [1], das zudem einen relevanten gesundheits
konomischen Faktor darstellt. Umso mehr berrascht es, dass es kaum kontrollierte
Studien zu Diagnostik und Therapie dieser Zivilisationskrankheit gibt. Unser praktisches
Vorgehen beruht im Wesentlichen auf Empirie und wenigen kleinen retrospektiven
Fallkontrollstudien. Die heute stets geforderten Kriterien der Evidenz-basierten Medizin
fehlen bei der Divertikelkrankheit weitgehend. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass eine
einheitliche Definition des Krankheitsbildes und eine Klassifizierung der verschiedenen
Krankheitsstadien als Basis der Therapie lange Zeit gefehlt haben.

Schlsselwrter

Divertikulose | Divertikulitis | Verlauf | Komplikationen | Diagnostik | Therapie

Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg

Titelbild: 2 reizlose Divertikel, eines davon mit Stuhl gefllt


Divertikelkrankheit

Definition und Spektrum der Divertikelkrankheit

Pathologisch-anatomisch handelt es sich bei den Dickdarmdivertikeln um erworbene


Pseudodivertikel, d.h. um Aussackungen oder Ausstlpungen der Mukosa und
Submukosa durch die Muskelschicht der Darmwand. Prdilektionsstellen fr die Ent-
stehung von Divertikeln sind prformierte Muskellcken, durch die Blutgefe (die
sog. Vasa recta) verlaufen. Liegen zahlreiche Divertikel vor, spricht man von einer
Divertikulose. Eine Divertikulitis kennzeichnet die Entzndung von Divertikeln
bzw. deren Umgebung (Peridivertikulitis).

Aus klinischer Sicht umfasst die Divertikelkrankheit P Das Spektrum der Divertikel-
die asymptomatische Divertikulose, die sich meist als Zufallsbefund im Rahmen krankheit ist vielfltig.
einer aus unterschiedlichen Grnden durchgefhrten Koloskopie (Abb. 1) oder bild-
gebenden Diagnostik ergibt
die symptomatische Divertikulose als Divertikelkrankheit im engeren Sinn, bei
der allerdings die kausale Assoziation mit der klinischen Symptomatik hufig offen-
bleibt. Eine klare Abgrenzung zum Reizdarm mit gleichzeitig bestehender asympto-
matischer Divertikulose ist im Einzelfall schwierig bzw. nicht mglich
die unkomplizierte Divertikulitis, die akut oder rezidivierend auftreten kann
die komplizierte Divertikulitis mit dem Auftreten eines Abszesses, einer Perfora-
tion, einer Sepsis, von Stenosen , Fisteln oder einer Blutung
Sonderformen, wie die segmentale Kolitis

Abb. 1

2 reizlose Divertikel,
eines davon mit Stuhl gefllt

Abb. 2
Verlauf der Divertikelkrankheit

Divertikulose
75% 25%

Asymptomatische ? Symptomatische
Divertikulose Divertikulose

75% (Un)spezifische
unkompliziert Divertikulitis Symptome; keine
Entzndung
2030%
25%

Rezidiv
kompliziert Abszess, Perforation
Stenose, Fisteln
90%
Sepsis
Rezidiv Blutung

Abbildung 2 zeigt die verschiedenen Formen der Divertikelkrankheit, ihre Hufigkeit


und den Krankheitsverlauf.


Epidemiologie der Divertikelkrankheit

Die Prvalenz der Divertikelkrankheit schwankt in der Welt erheblich. Sie liegt bei
2360% in Europa, dagegen nur bei 18% in Asien und bei 06% in Afrika [2]. Allein
diese Unterschiede weisen auf den Einfluss von Ernhrungsfaktoren und des Lebens-
stils auf die Krankheitsentstehung hin. Diese Zusammenhnge wurden jngst in einer
prospektiven Migrationsstudie belegt [3]. Einwanderer aus nicht-westlichen Lndern
nahmen im Vergleich zur schwedischen Bevlkerung signifikant seltener eine statio-
nre Behandlung wegen einer Divertikelkrankheit in Anspruch. Das Risiko der Einwan-
derer glich sich indessen schon nach einer relativ kurzen Zeit demjenigen der schwe-
dischen Bevlkerung an. Die Divertikelkrankheit ist demnach in erster Linie ein auf der
Basis der westlichen Lebensweise erworbenes Problem.

Gemeinsam ist in allen Bevlkerungen die Zunahme der Divertikelkrankheit mit dem P Die Divertikelkrankheit nimmt mit
Alter. Vor dem 40. Lebensjahr ist sie nur selten zu beobachten, in der siebten und dem Alter zu. Ernhrungsfaktoren
neunten Lebensdekade wird dagegen eine Hufigkeit von 65% bzw. 80% angetroffen spielen eine wichtige Rolle, genetische
[4,5]. Whrend in den westlichen Lndern die Linksseitendivertikulose mit ca. 90% klar Faktoren eher nicht.
dominiert, beobachtet man in Asien in etwa 70% der Flle eine Rechtsseitendivertiku-
lose. Es erscheint denkbar, dass genetische Faktoren die jeweilige Krankheitsmanifes-
tation determinieren. Geschlechtsunterschiede bestehen nicht.

Natrlicher Verlauf und Komplikationen der Divertikelkrankheit

Klinische Prsentation, natrlicher Krankheitsverlauf und die Komplikationen der P Komplikationen einer Divertikulose:
Divertikelkrankheit sind aus Abb. 2 ersichtlich. Bei etwa drei Viertel aller Patienten Divertikulitis, Abszesse, Perforation,
liegt eine asymptomatische, zufllig entdeckte Divertikulose vor. Wie hufig diese Stenose.
im Verlauf in eine symptomatische Divertikulose bergeht, ist nicht genau be-
kannt. Man geht aber davon aus, dass etwa 25% aller Divertikeltrger mindestens ein-
mal symptomatisch werden [6]. Die symptomatische Divertikulose kann sich mit einer
mehr oder weniger typischen Symptomatik und ohne Entzndung oder als akute
Divertikulitis prsentieren. Mitunter knnen aber auch postentzndliche Residuen
wie Stenosen oder Adhrenzen Ursache einer persistierenden oder rezidivierenden
Beschwerdesymptomatik sein. Die akute Divertikulitis nimmt ihren Ausgang im Diver-
tikel, der weitere Verlauf wird aber vor allem durch die Peridivertikulitis, d.h. die peri-
kolische Entzndung geprgt. 75% aller akuten Divertikulitiden verlaufen unkompli-
ziert und bilden sich spontan bzw. unter entsprechender Therapie zurck. In 25% der
Flle geht eine akute Divertikulitis mit Komplikationen wie Abszess, Perforation, ent-
zndlicher Stenose, Fisteln oder Sepsis einher.
Eine vergleichsweise hufige Komplikation stellt die Divertikelblutung dar, die eine
Reihe von Besonderheiten aufweist (Tab. 1).

Tab. 1
Besonderheiten der Divertikelblutung

Blutung abrupt, mitunter massiv (1/3), schmerzlos (wenn ohne Divertikulitis)


Bei 515% aller Patienten mit Divertikelkrankheit
40% aller unteren GI-Blutungen
Ca. 90% sistieren spontan
Rezidive in 25%, Re-Rezidive in 50%
Risikofaktoren fr Divertikelblutung: Alter; rechtsseitige Divertikel; NSAR

Sie tritt abrupt auf, kann massiv sein und eine transfusionsbedrftige Anmie bedin-
gen. Eine Schmerzsymptomatik ist nicht obligat, da nicht immer eine akute Divertiku-
litis vorliegt. In ca. 90% sistiert die Blutung spontan. Rezidive sind hufig. Anerkannte
Risikofaktoren fr eine Divertikelblutung sind hohes Alter, rechtsseitige Divertikel und
die Einnahme von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR). Man geht davon aus, dass
die Divertikelblutung mit 40% die hufigste Ursache aller unteren gastrointestinalen
Blutungen darstellt.


Die akute komplizierte Divertikulitis ist eine ernst zu nehmende Situation, die
auch heute noch mit einer Mortalitt von 16% einhergeht. Dies konnte in einer re-
trospektiven Analyse von 337 Patienten der Mayo-Klinik jngst einmal mehr besttigt
werden [7]. Die Gesamtmortalittsrate betrug in diesem Kollektiv 6,5%. Davon waren
86,4% mit einer Perforation assoziiert. Mit Ausnahme des Abszesses (Mortalitt 1%)
gingen alle anderen Komplikationen ohne eine Mortalitt einher. Bemerkenswert ist,
dass es sich bei fast 90% der Patienten, die an einer Perforation verstarben, um die
erste Manifestation einer Divertikulitis gehandelt hat. Als Risikofaktoren konnten Ko-
morbiditten, hohes Alter und krankheits- oder therapiebedingte Immunsuppression
identifiziert werden.

Neben individuellen Risikofaktoren (junges Alter, mnnliches Geschlecht, P Junges Alter, mnnliches Geschlecht,
Adipositas und Immunsuppression) galten lange Zeit auch vorausgegangene Adipositas und Immunsuppression
Divertikulitisschbe als prognostisch ungnstig. Diese Ansicht muss jedoch revidiert sind Risikofaktoren.
werden. Ebenfalls aus der Mayo-Klinik stammt eine retrospektive vergleichende Aus-
wertung von Patienten mit 12 oder mehr als 2 frheren Divertikulitisepisoden [8].
Das Auskommen in beiden Gruppen bei Auftreten einer erneuten komplizierten Di-
vertikulitis unterschied sich nicht.

Prvention

Angesichts der Hufigkeit der Divertikelkrankheit, ihrer gesundheitskonomischen


Implikationen und potenzieller, zum Teil bedrohlicher Komplikationen stellt sich die
Frage nach mglichen vorbeugenden Manahmen. Dabei kann man prinzipiell eine
Primrprvention von einer Sekundrprvention unterscheiden. Erstere soll das
Entstehen einer Divertikulose, den bergang in eine symptomatische Divertikulose
und das Auftreten einer akuten Divertikulitis verhindern, die Sekundrprvention
ihrerseits soll das Risiko fr ein Rezidiv und Komplikationen der Divertikulitis senken.

Es liegt nahe, den Ansatz hierzu bei Substanzen zu suchen, die eine Rolle in der Patho-
genese der Divertikelkrankheit spielen. Ballaststoffen in der Ernhrung wird ein
solches Potenzial zugesprochen. Der Wirkmechanismus erscheint plausibel. Ballast-
stoffe erhhen das Stuhlgewicht, verkrzen die Kolontransitzeit und beugen so einer
Obstipation mit der Konsequenz einer erschwerten Stuhlentleerung vor. Darauf hatten
Burkitt und Kollegen bereits in den 70er Jahren des vergangenen Jahrhunderts hinge-
wiesen [9]. Eine Umfrage unter englischen Gastroenterologen hat gezeigt, dass 75%
von ihnen eine Empfehlung fr eine Ballaststoff-reiche Ernhrung an ihre Patienten
aussprechen. Sie lsst sich auch aus einer groen prospektiven Studien aus den USA
ableiten (Abb. 3) [10].

Abb. 3
Relatives Risiko fr eine symptomatische Divertikelkrankheit
in Abhngigkeit von der Einnahme von Faserstoffen und
dem Verzehr von rotem Fleisch

n = 47,888
3,5
3
Relatives Risiko

2,5
2
1,5
1 hoch
0,5 mig Verzehr von
gering rotem Fleisch
0
gering mig hoch

Faserstoffe modifiziert nach [6]


Whrend einer 4-jhrigen Beobachtungszeit erwies sich eine Faserstoff-arme Ernh- P Ballaststoffe haben ein gewisses
rung als signifikanter Risikofaktor fr eine symptomatische Divertikelkrankheit. Diese prventives Potenzial. Krperliche
war darber hinaus auch mit einem hohen Verzehr von Fett oder rotem Fleisch asso- Aktivitt reduziert das Risiko fr eine
ziiert. Inwieweit mit Ballaststoffen auch eine wirksame Therapie zur Verfgung steht, symptomatische Divertikulose.
ist gegenwrtig nicht sicher abzuschtzen. Einige kleinere kontrollierte Studien
deuten einen gewissen positiven Effekt bei der symptomatischen Divertikulose an.
Hinweise fr ein komplikationsverhinderndes Potenzial der Ballaststoffe im Sinne der
Sekundrprvention existieren nicht.

Krperliche Aktivitt reduziert ebenfalls das Risiko fr eine symptomatische Diver-


tikelkrankheit. In dem gleichen US-amerikanischen Kollektiv von mehr als 47.000 Mn-
nern im Alter zwischen 40 und 75 Jahren konnte dies fr die Gesamtaktivitt nachge-
wiesen werden, wobei allerdings nur fr eine intensive sportliche Bettigung sowie
fr Jogging eine statistisch signifikante individuelle Risikominimierung aufgezeigt
werden konnte [11].

Klinik und Diagnostik der akuten Divertikulitis

Die akute Divertikulitis ist eine klinische Verdachtsdiagnose auf dem Boden typischer
Symptome und klinischer Befunde (Tab. 2).

Tab. 2
Akute Divertikulitis: Symptome und klinische Befunde

Symptome
Linksseitige Unterbauchschmerzen P Die akute Divertikulitis ist primr
eine klinische Diagnose.
Fieber
Stuhlunregelmigkeiten (Obstipation, Diarrh)

Befunde
Druckschmerz und Resistenz im linken Unterbauch
Abwehrspannung
Entzndungsparameter (CRP, BSG, Leukos)

Die Trias linksseitige Unterbauchschmerzen, Fieber und laborchemische Ent-


zndungsparameter (beschleunigte BSG, erhhtes CRP, Leukozytose) weist mit sehr
hoher Treffsicherheit auf eine akute Divertikulitis hin. Die technisch-apparative Zu-
satzdiagnostik dient der Besttigung der Verdachtsdiagnose, dem differenzialdi-
agnostischen Ausschluss anderer Erkrankungen und der Erfassung von Komplikati-
onen (Tab. 3).

Tab. 3
Akute Divertikulitis: Zusatzdiagnostik

Wozu?
Besttigung der Verdachtsdiagnose
Differenzialdiagnose
Erfassung von Komplikationen

Wie?
Bariumdoppelkontrast: obsolet!
Koloskopie mglich, aber nicht indiziert
Sonografie, CT, MR


Sie ist wichtig fr eine stadiengerechte Therapie der akuten Divertikulitis (s. unten). P Fr die Stadieneinteilung der
Die Bariumdoppelkontrastuntersuchung kann heute als obsolet bezeichnet werden. Divertikulitis ist die Computertomo
Eine Koloskopie ist mglich, aber meist nicht indiziert bzw. angesichts der erhhten grafie das wichtigste Verfahren.
Perforationsgefahr der entzndlich-vulnerablen Divertikelwand sogar relativ kontra
indiziert. Allerdings sollte darauf geachtet werden, die Koloskopie im Intervall (etwa
48 Wochen nach Symptomfreiheit) zum Ausschluss einer mglichen Neoplasie
nachzuholen. Aus der Tatsache, dass die intramurale, perikolische und peritoneale
Entzndungsreaktion (Peridivertikulitis) das eigentliche Problem darstellt, lsst sich
die Bedeutung der Schnittbildverfahren ableiten.

Bei der Mehrzahl der Patienten kann die Diagnose zuverlssig mit dem Ultraschall
gestellt werden (Abb. 4).

Abb. 4
Sonografie bei akuter Divertikulitis

Normales luftgeflltes
Divertikel mit Blutgef
am Locus minoris
resistentiae

In der Literatur werden eine Sensitivitt von 8094% und eine Spezifitt von 89100% P Sonografie und Computertomografie
angegeben [1214]. Damit ist die Sonografie in der Diagnostik der akuten Divertikuli- besttigen die klinische Verdachts
tis in der Hand des Gebten der Computertomografie ebenbrtig. Gewissen Defiziten diagnose und erfassen Komplikationen.
des Ultraschalls in der Erfassung groer Abszesse und der Differenzialdiagnostik ste-
hen seine breite und jederzeitige Verfgbarkeit und die niedrigen Kosten als Vorteile
gegenber.

Als Goldstandard in der Diagnostik gilt allgemein die Computertomografie [15,16].


In einer prospektiven Studie bei 120 Patienten konnten die akute Divertikulitis, eine
gedeckte Perforation und ein Abszess mit einer Sensitivitt von 97% bzw. 100% nach-
gewiesen werden [17]. Die jeweiligen Spezifitten lagen bei 98%, 91% und 97%. Fr
die weitverbreitete und allgemein akzeptierte Stadieneinteilung der Divertikelkrank-
heit nach Hansen und Stock [18] und die sich daraus ableitende stadiengerechte The-
rapie (s. unten) ist die Computertomografie unverzichtbar. Die Kernspintomografie
spielt bislang in der Diagnostik der Divertikelkrankheit eine untergeordnete Rolle.
Mit dem in Abbildung 5 dargestellten diagnostischen Algorithmus lassen sich
schnell und zuverlssig die akute Divertikulitis und etwaige Komplikationen sichern
und einer stadiengerechten Therapie (s. unten) zufhren.


Abb. 5
Diagnostischer Algorithmus bei akuter Divertikulitis

Klinik und Labor

Ultraschall

unsichere Diagnose
unklare Ausdehnung
(V.a.) Komplikationen

Spiral-CT mit KM

Therapie der akuten Divertikulitis

Die unkomplizierte akute Divertikulitis ist eine Domne der konservativen Therapie,
whrend die schwere oder komplizierte Divertikulitis ein interventionelles und/oder
chirurgisches Vorgehen erfordert (Tab. 4).

Tab. 4
Therapie der akuten Divertikulitis

Unkomplizierte Divertikulitis Komplizierte Divertikulitis


Nahrungskarenz interventionell
Antibiotika chirurgisch:
Probiotika laparoskopisch offen
5-ASA (Mesalazin)
Analgetika

Nahrungskarenz gilt als erste und fest etablierte Manahme, wenngleich ihr Nutzen
nicht wirklich durch Evidenz-basierte Daten gesichert ist. Bei sich abzeichnendem un-
kompliziertem Verlauf kann jedoch frhzeitig nach 12 Tagen Trinknahrung und
nachfolgend ballaststoffarme Kost erlaubt werden.

Wichtigste Sofortmanahme ist die Einleitung einer antibiotischen Therapie. Es P Antibiose ist die wichtigste Therapie-
gibt keine Vergleichsstudien zum Einsatz verschiedener Antibiotika, zur Applikations- manahme bei der unkomplizierten
art (oral versus parenteral) oder zur Therapiedauer. Dennoch besteht ein allgemeiner Divertikulitis.
Konsens, dass bei der Wahl der Antibiotika das gramnegative Keimspektrum ab
gedeckt und eine spezifische Aktivitt gegen Anaerobier vorhanden sein muss. Diese
Voraussetzungen erfllen z.B. Cephalosporine der 2. und 3. Generation und
Chinolone, die deshalb in der Kombination mit Imidazolen bevorzugt zum Einsatz
kommen [19,20]. Bei leichter, ambulant fhrbarer Divertikulitis wird die antibiotische
Therapie in der Regel oral erfolgen, whrend bei stationren Patienten eine intra
vense Kombinationstherapie angesagt ist. Dabei sind die Kriterien fr eine stationre
Behandlungsbedrftigkeit keineswegs eindeutig festgelegt. Im Allgemeinen wird
man bei Fieber ber 38,5 C, reduziertem Allgemeinzustand, Zeichen des Peritonis-
mus, Analgetika-pflichtigen Schmerzen, Leukozytose oder hohem CRP eine stationre
Aufnahme veranlassen.

Hinweise auf eine Besserung der Symptome bei unkomplizierter Divertikelkrankheit


durch probiotisch aktive Mikroorganismen (z.B. E. coli, Lactobazillen, Saccharomyces
boulardii) haben bislang kein Korrelat in der Behandlung der akuten Divertikulitis ge-
funden. Der Stellenwert der Probiotika in der Therapie der akuten Divertikulitis ist
derzeit noch unklar. Analog zur sonstigen postantibiotischen Situation kann man
dennoch ihren individuellen Einsatz nach berwindung der akuten Divertikulitis er-
wgen.


Aminosalizylate (5-ASA) bieten sich aufgrund theoretischer berlegungen auch P Aminosalizylate drften zur
bei der akuten Divertikulitis als nahe liegendes Therapiekonzept an. Trespi und Mitar- Rezidivprophylaxe geeignet sein.
beiter haben Patienten mit akuter unkomplizierter Divertikelkrankheit nach initialer
antibiotischer Therapie ber 7 Tage anschlieend randomisiert ber weitere 8 Wo-
chen mit Mesalazin behandelt [21]. In einem Beobachtungszeitraum von 4 Jahren
entwickelten die Patienten der Mesalazin-Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe
signifikant seltener ein symptomatisches Rezidiv. Auch wurde durch Mesalazin die
Dauer der abdominellen Schmerzsymptomatik reduziert. Bei Patienten mit rezidivie-
render Divertikulitis ist offensichtlich der kombinierte Einsatz von 5-ASA mit Antibioti-
ka vorteilhaft [22]. Zu allen Zeitpunkten innerhalb des 1-jhrigen Follow-ups war die
Schwere der Symptome in der Kombinationsgruppe signifikant gebessert. Wiederum
war auch die Rezidivrate unter 5-ASA geringer als bei den nur antibiotisch behandel-
ten Patienten. Bezogen auf einen Symptomscore erwies sich die intermittierende
Einnahme (10 Tage pro Monat) von Mesalazin in einer Tagesdosis von 400 mg oder
800 mg ebenso effektiv wie 2 x 400 mg Rifaximin und war der niedrigeren Antibiotika-
dosis (1 x 400 mg) berlegen [23]. Sicherlich ist derzeit noch kein abschlieendes
Urteil ber den Stellenwert von Mesalazin (5-ASA) bei der Divertikelkrankheit mg-
lich. Die o.g. Ergebnisse, die gute Vertrglichkeit und die hohe Therapiesicherheit von
5-ASA lassen meiner Ansicht nach ihren Einsatz zumindest bei rezidivierender oder
protrahiert abklingender Divertikulitis sinnvoll erscheinen. Allerdings handelt es sich
derzeit in Deutschland um einen off-label-use, der einem breiteren Gebrauch im
Wege steht.

Analgetika und nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) sollten bei der akuten P Vorsicht mit Opiaten und
Divertikulitis zurckhaltend eingesetzt werden. Eine retrospektive Analyse von allen NSAR bei Divertikulitis.
Patienten, die wegen einer perforierten Divertikelkrankheit in einem 5-Jahres-Zeit-
raum in 2 englischen Krankenhusern stationr aufgenommen werden mussten, hat
ein erhhtes Perforationsrisiko fr NSAR, Kortikosteroide und Opiate aufgezeigt [24].
Nicht zuletzt auch wegen einer potenziell erhhten Blutungsgefahr sollte auf NSAR
verzichtet werden. Unproblematisch ist der Einsatz von Paracetamol und Butylscopa-
lamin.

Die Therapie der akuten komplizierten Divertikulitis orientiert sich sinnvoller- P Die Komplikationen bestimmen die
weise an der Stadieneinteilung nach Hansen und Stock, die zumindest im deutsch- Art und den Zeitpunkt der Therapie.
sprachigen Raum zunehmend Anwendung findet (Tab. 5) [18]. Eine freie Perforation ist Indikation
zur Notfall-OP.

Tab. 5

Stadieneinteilung der Divertikelkrankheit modifiziert nach [18]

Stadium Bezeichnung Operation Becken-CT

0 Divertikulose nein Gas- oder KM-gefllte Divertikel

I Akute unkomplizierte Divertikulitis nein + Darmwandverdickung


ja nach 1./2. Rezidiv oder bei
Immunsuppression

II Akute komplizierte Divertikulitis

A Peridivertikulitis, phlegmonse (ja frhelektiv) + Entzndung im perikolischen Fett


Divertikulitis

B Abszedierende Divertikulitis, ja frhelektiv nach + mesokolischer oder retroperitonealer


gedeckte Perforation, Fistel interventioneller Drainage Abszess

C Freie Perforation ja Notfall-Op Freie Luft oder Flssigkeit; ggf. Abszesse

III Chronisch rezidivierende Nach 1./2. Rezidiv Darmwandverdickung, ggf.


Divertikulitis Bei Stenose, Fistel Stenose oder Fistel


Im Stadium IIA (Abb. 6) erfolgt die initiale Therapie konservativ.

Abb. 6
Akute komplizierte Divertikulitis: Stadium IIA

Induration des perikolischen Fettgewebes (Pfeil)

Traditionell schloss sich daran eine frhelektive Operation an. Indessen gibt es neuere
Hinweise, dass Patienten im Stadium IIA vielleicht ausschlielich konservativ behan-
delt werden knnten. Ambrosetti und Morel haben gezeigt, dass von 410 Patienten
mit akuter Divertikulitis und initial konservativer Therapie nur 16% im weiteren Verlauf
Komplikationen entwickelten, wenn CT-Vernderungen entsprechend dem Stadium
IIA vorlagen [25]. Die Komplikationsrate war mit 43% wesentlich hher, wenn sich
CT-tomografisch zum Zeitpunkt der Diagnose Perforationshinweise (Abszesse, Luft-
einschlsse, Kontrastmittelaustritt) ergaben. Der gnstige klinische Verlauf von Pati-
enten mit phlegmonser Divertikulitis und alleiniger konservativer Therapie konnte
auch in einer anderen Studie besttigt werden [26]. Mglicherweise zeigen die Pati-
enten, die auf die initiale konservative Therapie rasch ansprechen, auch einen gnsti-
gen weiteren Verlauf, sodass bei diesem Kollektiv auf eine Operation verzichtet wer-
den kann.
Patienten mit akuter Divertikulitis der Stadien IIB (Abb. 7) und IIC (Abb. 8) sind immer
einer Operation zuzufhren. Im Stadium IIB sollten die Betroffenen zunchst eine
sonografisch oder CT-gesteuerte Punktion und Drainage erhalten. Auf diese Weise
knnen eine Notfalloperation vermieden und die Durchfhrung einer elektiven, ein-
zeitigen Resektion erreicht werden. Voraussetzung fr diese Strategie sind ein sicherer
Zugangsweg und drainierbare (nicht gekammerte) Abszesse.


Abb. 7
Akute komplizierte Divertikulitis: Stadium IIB

Quercolon: perikolische Entzndung mit Abszess

Abb. 8
Akute komplizierte Divertikulitis: Stadium IIC

Freie Luft subphrenisch, Kotstein pararektal im Douglas

Die Therapie der chronisch rezidivierenden Divertikulitis (Stadium III) ist of- P Bei der chronisch rezidivierenden
fensichtlich im Wandel. Nach den Empfehlungen der amerikanischen und europ- Divertikulitis kann mit der Operation
ischen Fachgesellschaften [27,28] ist eine Intervalloperation nach dem zweiten Rezi- abgewartet werden, wenn keine
div einer Divertikulitis vorgesehen. Diese Empfehlungen grnden auf den alten Komplikationen eintreten.
Untersuchungen von Parks [29] und gehen von der Einschtzung aus, dass mit zuneh-
mender Zahl von Divertikulitisschben die Chancen eines erneuten konservativen
Therapieansatzes sinken und zugleich das Komplikationsrisiko steigt. Dies kann indes-
sen so wohl nicht mehr aufrechterhalten werden. In einer prospektiven Studie aus
Deutschland konnte gezeigt werden, dass initial 69% der Patienten mit akuter Diverti-
kulitis konservativ behandelt wurden [30]. Von diesen mussten in einem 13-jhrigen
Beobachtungsintervall nur 10% operiert werden. Letale Komplikationen wurden nur
in 2 Fllen registriert. Die eigentliche Indikation zur Operation sehen die Autoren in
der Symptombefreiung und nicht in der Vorbeugung von Komplikationen. In einer
groen amerikanischen Studie an ber 3000 Patienten erlitten nur 13% der initial kon-
servativ behandelten Patienten ein Rezidiv, das dann in aller Regel erneut konservativ
therapiert werden konnte. Die Rate an Elektivoperationen war mit 7% sehr niedrig
[31]. Es zeichnet sich somit ab, dass die Indikation zu einer elektiven Intervalloperation
weniger von der Zahl der Divertikulitisschbe als vielmehr von individuellen Faktoren
wie Alter, Komorbiditten, Medikation und Beschwerdebild abhngig gemacht wer-
den sollte.

10
Therapiestrategien der Divertikelkrankheit

Abbildung 9 fasst die unterschiedlichen Therapiestrategien (konservativ-interventio-


nell/operativ; ambulant-stationr) der verschiedenen Manifestationen der Divertikel-
krankheit zusammen.

Abb. 9
Therapiestrategien bei der Divertikelkrankheit
Ballaststoffe
Divertikulose

Asymptomatische Symptomatische
Divertikulose Divertikulose

unkompliziert Divertikulitis Unspezifisch


ulan
t tik a Keine E. stoffe
amb ibio ast
Ant Ball
Rezidiv protrahiert Stenose
SA SA on
5 -A 5 -A kompliziert ra t i
ion
r Ope
s t at Fisteln

2. Rezidiv n Blutung Abszess Peritonitis Perforation


ra t i
o s t. ie n
inag
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Ope selb oskopperatio D ra ra t i ra t i
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13
Falk
Fragen zur Divertikelkrankheit Gastro-Kolleg
Frage 1:
Welche Aussage(n) ist/sind richtig?
Darm
Die Divertikelkrankheit kann sich
w als asymptomatische Divertikulose prsentieren
w als symptomatische Divertikulose prsentieren
w als unkomplizierte Divertikulitis prsentieren
w als Divertikulitis mit Komplikationen prsentieren
w in jeder der genannten Formen (AD) prsentieren

Frage 2:
Bitte beachten Sie:
Was trifft zu? Bei der Beantwortung der Fragen
w Ernhrungsfaktoren spielen eine wichtige Rolle fr die Entstehung ist immer nur 1 Antwort mglich.
von Divertikeln Die Beantwortung der Fragen und
w Die Divertikelkrankheit ist in allen Altersstufen in etwa gleich hufig Erlangung des Fortbildungszertifikats
anzutreffen ist nur online mglich.
w Genetische Faktoren spielen keine Rolle Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage
www.falkfoundation.de.
w A, B und C sind alle richtig Unter dem Menpunkt Falk Gastro-Kolleg
w A und C sind richtig knnen Sie sich anmelden und die Fragen
beantworten.
Frage 3: Bitte diesen Fragebogen nicht
Was ist keine typische Komplikation fr eine akute Divertikulitis? per Post oder Fax schicken!

w Akute Darmblutung
w Karzinom
w Abszess
w Perforation
w Stenose

Frage 4:
Was ist kein etablierter Risikofaktor?
w Junges Alter bei Manifestation der Divertikulitis
w Mnnliches Geschlecht
w Adipositas
w Sportliche Aktivitt
w Immunsuppression
Wichtig:
Frage 5: Fragebeantwortung unter
Welche Befunde sprechen fr eine akute Divertikulitis? www.falkfoundation.de
w Linksseitige Unterbauchschmerzen Falk Gastro-Kolleg
w Fieber
w Resistenz und Druckschmerz im linken Unterbauch
w Laborchemische Entzndungszeichen (z.B. erhhte BSG, CRP)
w Alle genannten Parameter (AD) sind richtig

14
Falk
Frage 6:
Was sind die wichtigsten technischen Untersuchungen zur Gastro-Kolleg
Diagnose einer akuten Divertikulitis und zur Erfassung
mglicher Komplikationen?
w Ultraschall
Darm
w Computertomografie
w Ultraschall und/oder Computertomografie
w Kolondoppelkontrasteinlauf
w Koloskopie

Frage 7:
Die Stadieneinteilung der Divertikelkrankheit nach Hansen
und Stock basiert auf
w dem klinischen Bild
w bestimmten Laborparametern
w dem Ultraschallbefund
w dem CT-Befund
w einem Score aus allen genannten Parametern (AD)

Frage 8:
Was ist die wichtigste Manahme bei einer akuten
unkomplizierten Divertikulitis?
w Die sofortige stationre Aufnahme
w Nahrungskarenz
w Antibiotische Therapie
w Probiotika
w Mesalazin (5-ASA)

Frage 9:
Welche Aussagen zur Therapie der akuten komplizierten
Divertikulitis sind richtig?
w In allen Fllen einer akuten komplizierten Divertikulitis (Stadien IIAC
nach Hansen und Stock) ist die sofortige oder zumindest frhelektive
Operation die Behandlung der Wahl
w Im Stadium IIB (Abszess, gedeckte Perforation) bietet sich eine initiale
sonografisch/CT-gesteuerte Punktion und Drainage an
w Ein Stadium IIC bedeutet Notfalloperation
w Nur B und C sind richtig
w Alle sind richtig

Frage 10:
Welche Aussagen zur Therapie der chronisch rezidivierenden
Divertikulitis (Stadium III nach Hansen und Stock) sind richtig?
w Die Therapie der chronisch rezidivierenden Divertikulitis ist seit
Jahren etabliert und erfolgt nach klaren Vorgaben
w In jngster Vergangenheit deutet sich eine Tendenz an, auch ein
erstes oder zweites Rezidiv einer Divertikulitis zunchst konservativ
zu behandeln
w Mit den neuen Therapeutika (Probiotika, 5-ASA) ist die Operation
entbehrlich geworden
w Eine chronisch rezidivierende Divertikulitis erfordert wegen der
erhhten Karzinomgefahr immer eine Operation
w Die rezidivierende Divertikulitis geht immer mit schweren
Komplikationen einher
15

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