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REGISTRO DE ASIGNACION Y DEVOLUCION DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

(REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA)


DATOS DEL EMPLEADOR

Razn Social: RUC


Domicilio: N Trabajadores Centro Laboral:
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DATOS DEL TRABAJADOR:
APELLIDOS Y NOMBRES: DNI: AREA:

Con mi firma dejo constancia que:


1. He recibido el equipo de proteccin personal (EPP) que la Empresa me ha asignado, de acuerdo a la posicin que ocupo y al cuadro de asignacin que se
adjunta, los cuales deber portar y utilizar adecuadamente durante el desempeo de mis labores asimismo, debo darle mantenimiento, evitar su deterioro
y resguardar los de prdidas o robos.
2. Entiendo que el EPP no evita la ocurrencia de accidentes ni me evita daos ocasionados por los accidentes sino que tiene por finalidad reducir las
consecuencias o el dao que un accidente me pueda causar, siendo yo el principal responsable por mi propia seguridad.
3. El EPP que se me entrega es de uso personal y no debe ser intercambiado ni utilizado por otros trabajadores bajo riesgo de contraer enfermedades que se
transfieran por contacto.
4. Si observo el deterioro del EPP que se me ha asignado, deber solicitar su cambio a mi supervisor inmediatamente.
5. Deber informar a mi supervisor la prdida o robo de cualquier EPP asignado por la Empresa. En caso de prdida del EPP, para la reposicin deber ser
sustentada por una denuncia policial.
6. Deber solicitar informacin a mi Supervisor si no entiendo el uso adecuado y la forma de mantenimiento del EPP que se me ha asignado.
7. Deber informar a mi Supervisor si el EPP que se me ha asignado me causa algn tipo de malestar, perjuicio, incomodidad, dificultad durante el trabajo u
otra condicin que pueda poner en riesgo mi salud y seguridad relacionada al uso del equipo.ES
8. Deber informar al rea de SST de la Empresa si, habiendo solicitado cambio de EPP a mi Supervisor, no se ha efectuado.
9.- He sido instruido por mi Supervisor en referencia a los puntos anteriores y mis dudas han sido resueltas.
10.- En caso de cese en mis labores deber devolver todos mis equipos de proteccin personal (EPP) a la empresa .

Firma:__________________________ Fecha:________________________
DATOS DEL EMPLEADOR:

NOMBRES Y APELLIDOS : DNI : AREA :

EPP CANTIDAD ENTREGA EN FECHA DE ENTREGA FECHA DE


BUEN ESTADO DEVOLUCION

CASCO DE
SEGURIDAD

PROTECCION
VISUAL

PROTECCION
NASAL

PROTECCION
AUDITIVA

GUANTES DE
SEGURIDAD

OVEROL

BOTAS DE SEGURIDAD
(PUNTA ACERO)

POLO DE TRABAJO
(MANGA CORTA)

MANDIL

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