ANATOMIA DEL APARATO LAGRIMAL

El aparato lagrimal est compuesto por un sistema secretor y un sistema excretor

Sistema secretor
Glndula lagrimal
Se localiza en el cuadrante superoexterno de la rbita en la fosa lacrimal. Est
dividida en 2 lbulos por la aponeurosis del musculo elevador del parpado
superior: lbulo orbitario y lbulo palpebral
Glndulas accesorias:
Se las denomina Glndulas de Krause, tienen estructura histolgica y secrecin
de glndula lagrimal propia. Estn localizadas principalmente en fondos de saco

Sistema Excretor
Lago lagrimal: Se entiende como tal al espacio triangular comprendido entre el
borde libre de los prpados que carece de pestaas y la carncula y el pliegue
semilunar
Puntos lagrimales: Son dos, uno superior y otro inferior. El superior presenta un
dimetro de 0,25 mm, mientras que el inferior, de mayor tamao mide 0,3 mm
de dimetro. Por otro lado, el punto lagrimal superior est situado a 6 mm de la
comisura interna de los prpados y a 0,5 mm por dentro del punto lagrimal
inferior. Gracias a esta disposicin, cuando se produce la oclusin palpebral, los
puntos lagrimales se yuxtaponen.
Canalculos lagrimales: Continan a los puntos lagrimales, caminan en el
espesor del borde libre de los prpados, adoptando primero una posicin vertical
y otra horizontal. La porcin vertical comienza con un embudo o infundbulo, cuyo
vrtice se denomina angustia de Gerlach, que
es el punto de mayor estrechamiento de la va
lagrimal (0,1 mm de dimetro), y que se
localiza a un milmetro del punto lagrimal. La
longitud total de esta porcin vertical del
canalculo es de 2-3 mm. Al infundbulo le
sigue un ensanchamiento, la ampolla, de
donde parte la porcin horizontal de los
conductos lagrimales. Dicha porcin mide 6
mm y se sita por detrs del fascculo tarsiano
del ligamento palpebral interno, rodeado por
las fibras del orbicular de los prpados y del
msculo de Horner. Los canalculos tienen una
longitud total de 7-10 mm y un dimetro de
entre 0,3 mm y 0,5 mm, extendindose de
fuera hacia dentro hasta el saco lagrimal donde
desembocan por el canalculo comn

Canalculo comn: Su longitud oscila entre 1 y 2 mm y tiene un dimetro de

aproximadamente 0,5 mm. Se dirige transversalmente de afuera hacia dentro
hacia la parte posterior de la pared externa del saco lagrimal, donde desemboca
formando la fosita o seno de Maier. En ocasiones, no se produce la unin de los
canalculos superior e inferior en un canalculo comn, por lo que desembocan
separadamente en el saco lagrimal. Se relaciona por delante con el tendn del
orbicular y por detrs con el tendn reflejo del orbicular, que lo separa del
msculo de Horner. Este msculo de Horner se origina posterior a la mitad
superior de la cresta lagrimal posterior. Se divide en dos ramas, superior e
inferior, que se adhieren firmemente a los canalculos superior e inferior por
medio de tejido conectivo y enva fibras a la porcin medial del tarso. Por otro
lado, cada porcin del msculo de Horner enva un fascculo muscular (pars
marginalis de Riolano) que corre a lo largo del borde palpebral de cada prpado
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 Saco lagrimal: Es un conducto cilndrico, abierto en su extremo inferior al
conducto lacrimonasal. Tiene entre 12-14 mm de altura, su dimetro oscila entre
3-8 mm segn est vaco o distendido y se sita en el canal lagrimal, entre el
tendn directo y el tendn reflejo del msculo orbicular, por delante del septum
orbitario. Su direccin no es exactamente vertical, sino ligeramente oblicua hacia
abajo, hacia fuera y hacia atrs. Se relaciona en su cara anterior con el tendn
directo del orbicular, el msculo orbicular de los prpados y la piel. En su cara
posterior se relaciona con el tendn reflejo del orbicular y con el septum orbitario
que se extiende por arriba y por debajo del tendn reflejo. Por detrs del tendn
reflejo est el msculo de Horner, cubierto a su vez por una delgada tnica
fibrocelular. La cara interna es el canal lacrimonasal que se limita por delante
con la apfisis ascendente del maxilar, la cual forma el labio anterior del canal, y
ms atrs por el periostio del unguis. La cara externa corresponde al ngulo
formado por el tendn directo del orbicular y el msculo orbicular por delante, y
por el tendn reflejo y el septum orbitario por detrs. La extremidad superior,
frnix o fundus, se sita 10 mm por debajo y por delante de la polea de reflexin
del oblicuo mayor. Entre el saco lagrimal y la polea pasa un pedculo
vasculonervioso constituido por la arteria nasal, la vena angular y el nervio nasal
externo.
Conducto lacrimonasal: Se extiende desde el saco lagrimal al meato inferior de
las fosas nasales. Est contenido en un conducto seo cuyos lmites son, hacia
fuera, el canal lagrimal de la cara interna del maxilar superior y el unguis; por
dentro y en su parte superior, por el unguis y en su parte inferior limita, por dentro
con el tabique externo del meato medio y el cornete inferior, y por fuera por la
eminencia de la pared interna del seno maxilar. El conducto se encuentra
estrechamente unido a las paredes de su conducto seo por medio de un tejido
conjuntivo denso, que contiene una red venosa muy desarrollada. Su direccin
es hacia abajo, hacia atrs y hacia dentro. Mide aproximadamente 15 mm de
longitud media (estn descritas longitudes entre 12-18 mm), con un dimetro de
unos 3 mm. Sin embargo, aunque la longitud del conducto es variable, lo que es
constante es la longitud de la porcin sea que es casi siempre de 10 mm. Por
otra parte, la seccin del conducto es menor en el lado izquierdo, de ah,
posiblemente, la mayor incidencia de dacriocistitis en ese lado. El orificio inferior
del conducto lcrimo nasal desemboca en el meato inferior. Este orificio inferior
est limitado por su cara interna por un pliegue mucoso llamado vlvula de
Hasner o plica lacrimalis.
Vlvulas de las vas lagrimales: Son los repliegues mucosos que existen a lo
largo de la superficie interior de las vas lagrimales y de arriba abajo destacan:
Vlvula de Bochdaleck; localizada alrededor de los puntos lagrimales, de
forma anular.
Vlvula de Foltz, en la angustia lagrimal.
Vlvula de Rosenmller, tambin denominada por otros autores como
de Huschke, situada en la unin entre el canalculo comn y la porcin
lateral del saco lagrimal.
Vlvula de Krause o de Braud, en la unin del saco lagrimal con el
conducto nasolacrimal.
Vlvula de Taillefer y de Hasner en la parte media del conducto
nasolacrimal y en su desembocadura respectivamente. La vlvula de
Hasner es, adems, la nica verdaderamente continente, puesto que el
resto son insuficientes.

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 Vasos y nervios de las vas lagrimales
Las arterias que irrigan las vas lagrimales proceden de la
arteria palpebral superior e inferior y de la nasal, todas ellas
ramas de la arteria oftlmica, de la arteria angular, rama
terminal de la arteria facial y de la arteria esfenopalatina
rama terminal de la maxilar interna.
De esta manera, al canalculo superior lo irriga la arteria
palpebral superointerna y al inferior la palpebral
inferointerna. Por su parte, el saco lagrimal est irrigado por
la arteria nasal, la angular, la palpebral inferior y la
infraorbital, mientras que el conducto lacrimonasal en su
porcin superior est irrigado por la arteria angular, la
palpebral inferior interna y la infraorbitaria, y en su porcin inferior por la arteria esfeno-
palatina rama terminal de la maxilar interna. Las venas forman alrededor del saco
lagrimal y del conducto lacrimonasal un plexo particularmente abundante alrededor del
conducto. Desde estos plexos parten venas que se dirigen hacia arriba, a las ramas de
origen de las venas oftlmicas y a la vena angular, o hacia abajo, a los plexos venosos
del cornete. Los linfticos se vierten hacia arriba en los vasos que acompaan a la vena
facial y son afluentes de los ganglios submaxilares. En la parte inferior, los linfticos
comunican con la red linftica de las fosas nasales y son, como ellos, tributarios de los
ganglios laterales del cuello y de los ganglios linfticos retrofarngeos.
La inervacin sensitiva de la va lagrimal corre a cargo del nervio naso-ciliar, que
pertenece a la primera rama del trigmino.
FISIOLOGIA DEL APARATO LAGRIMAL
Las lgrimas segregadas por las glndulas lagrimales principal y accesoria pasan hacia
el canto interno a travs de la superficie ocular. Una cantidad variable del componente
acuoso de la pelcula lagrimal se pierde por evaporacin. Esto se halla relacionado con
el tamao de la abertura palpebral, el ritmo de parpadeo, la temperatura ambiental y la
humedad. El resto de las lgrimas drenan de la siguiente forma:
a) Las lgrimas fluyen a lo largo de las franjas marginales superior e inferior y
entran en los canalculos superior e inferior por capilaridad y posiblemente
tambin por succin.
b) Con cada parpadeo el msculo orbicular pretarsal comprime las ampollas,
acortando y comprimiendo los canalculos horizontales y desplazando los puntos
lagrimales medialmente. Al mismo tiempo, la parte lagrimal del msculo orbicular
preseptal, que est unida a la fascia del saco lagrimal, se contrae y comprime el
saco, creando de esta forma una presin positiva que lleva las lgrimas hacia
abajo desde el conducto nasolagrimal y hacia la nariz.
c) Cuando se abren los ojos, los msculos se relajan y los canalculos y el saco se
expanden, creando una presin negativa que, ayudada por la capilaridad, hace
salir las lgrimas desde el ojo hacia el saco vaco.

Pelcula lagrimal

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Es una fina capa lquida que cubre la crnea y la conjuntiva del ojo. Es decir que se
encuentra en contacto con el aire. Esta capa es tan fina que apenas es perceptible a
simple vista.

Su funcin es muy importante, pues esta especie de membrana es la encargada de

proteger tanto a la crnea como a la conjuntiva de los agentes externos y tambin se
encarga de humedecer el ojo, una funcin clave para nuestra salud visual.

A pesar de lo que pueda parecer, la pelcula lagrimal no se compone de una sola capa,
sino que est formada por tres capas muy delgadas, que son:

Capa oleosa o lipdica. Es la capa ms superficial de las tres. Se caracteriza por

ser de naturaleza oleosa. Gracias a esta capa las lgrimas tardan un poco ms
en evaporarse y la superficie del ojo se encuentra ms humedecida, lo que
facilita el parpadeo, entre otras cosas.
Capa acuosa. Es la capa intermedia y la de mayor espesor. Esta capa est
formada por sales, protenas, glucosa y electrolitos entre otros componentes. Su
principal funcin es proporcionar oxgeno a la crnea y limpiarla de agentes
externos. Adems, esta capa posee ciertas sustancias antibacterianas, lo que
protege al ojo de posibles infecciones.
Capa mucnica. Por ltimo se encuentra la capa mucina, que es la capa interna,
la ms prxima a la crnea y la ms fina de las tres. Esta lmina necesita ser
lubricada de manera constante por una masa mucosa para cumplir con sus
funciones de sujecin, hidratacin y proteccin de la crnea.

SNTOMAS
EPFORA
El lagrimeo excesivo del ojo se produce por un desequilibrio entre la produccin y el
drenaje de lgrimas. Aunque los trminos lagrimeo y epfora pueden utilizarse
indistintamente, algunos autores utilizan el trmino lagrimeo para referirse a un aumento
de la produccin de lgrima por irritacin de la superficie ocular, reservando el trmino
epfora, para definir la acumulacin de lgrimas, producidas en cantidad normal, pero
que se acumulan por dificultad en su drenaje.

La secrecin lagrimal se origina principalmente en la glndula lagrimal y, en menor

medida, en las glndulas accesorias de la conjuntiva, distribuyndose uniformemente
por la superficie del ojo debido al parpadeo. En condiciones normales existe una
secrecin lagrimal basal responsable de reemplazar paulatinamente a la que se drena
por el sistema excretor, y que es responsable de mantener el ojo hmedo, y otra
secrecin lagrimal refleja, en respuesta a estmulos que irritan el polo anterior, como por

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ejemplo exposicin al viento fro, cuerpos extraos, irritacin conjuntival, emociones,
etc. La secrecin lagrimal es evacuada por un sistema de drenaje lagrimal que se
representa en la figura 1. El drenaje de la lgrima comienza en la zona de los puntos
lagrimales superior e inferior, que se encuentran en el borde libre palpebral prximos al
canto interno en una zona sobreelevada llamada tubrculo lagrimal. De cada uno de
ellos arranca un canalculo y ambos confluyen en uno comn que desemboca en el saco
lagrimal. El mecanismo por el que la lgrima entra a los canalculos es favorecido por el
efecto de succin ejercido desde el saco lagrimal al ser comprimido por la musculatura
orbitaria.

Figura 1. Sistema lagrimal.

a. Glndula lagrimal; b. Punto
lagrimal superior; c. Canal
lagrimal superior; d. Saco
lagrimal;
e. Punto lagrimal inferior; f.
Canal lagrimal inferior; g.
Canalnasolagrimal.

En el nio la prevalencia de la epfora se conoce relativamente bien. La permeabilizacin

del canal lagrimal se completa generalmente en torno al octavo mes de gestacin y
cualquier fallo a este nivel impedir su desarrollo normal y provocar un estancamiento
de la lgrima por encima de la zona de la obstruccin, estimndose que entre el 2 y el
20% de los recin nacidos tienen alguna alteracin en el drenaje de las lgrimas.

En la poblacin adulta la prevalencia e incidencia del lagrimeo excesivo se desconoce,

pero se trata de un sntoma muy comn. Acompaa con mucha frecuencia a los
procesos irritativos, infecciosos e inflamatorios del polo anterior del ojo, siendo un
sntoma muy frecuente acompaando al ojo rojo. Tampoco se dispone de estudios
precisos de base poblacional sobre la epidemiologa de la epfora en la poblacin adulta.
Se conoce por estudios de poblaciones atendidas en clnicas oftalmolgicas que la
proporcin de pacientes con obstruccin de la va lagrimal se incrementaba a medida
que avanzaba la edad: desde el 14% a los 40 aos hasta el 35% a los 90.

En algunos estudios se ha demostrado cmo afecta la epfora a la disminucin de la

calidad de vida, llegando a limitar o impedir a la persona que la padece la realizacin de
actividades al aire libre.

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 Tabla 1. Causas del lagrimeo y epfora.

Ojo seco (lagrimeo paradjico).

Infecciones: conjuntivitis, blefaritis.
Irritacin ambiental: alrgenos
aerotransportados, polvo.

Hipersecrecin Irritacin 2 a malposiciones de prpados

Lagrimeo por exceso de o pestaas: triquiasis, entropin.
produccin de lgrimas
Traumatismo o cuerpo extrao ocular.
(provocado por la estimulacin
del V par secundaria a irritacin Alteraciones neurgenas de la glndula
de la crnea o de la conjuntiva) lagrimal.

Por fallo del mecanismo de bomba:

hipotona del msculo orbicular (ej.
parlisis facial), insuficiencia del
mecanismo valvular de las vas lagrimales.
Por anomalas funcionales de los
Epfora por insuficiencia del prpados (ej. ectropin) o de las fosas
drenaje lagrimal nasales (ej. desviacin del tabique).

Obstruccin del punto lagrimal.

Obstruccin del canalculo.
Obstruccin del saco lagrimal.
Obstruccin del conducto nasolagrimal.
Congnita, por canalizacin incompleta de
las vas lagrimales o por anomalas
congnitas en las mismas.
Adquirida, que puede ser primaria o
secundaria a infeccin, inflamacin (ej.
enfermedades granulomatosas como
granulomatosis de Wegener y
Epfora por obstruccin sarcoidosis), neoplasia, trauma o
mecnica del drenaje lagrimal dacriolitiasis.

ANOMALAS CONGNITAS
AGENESIA DE GLNDULAS LACRIMALES
Las glndulas lacrimales se forman por una invaginacin en el mesodermo subyacente
de las clulas epiblticas que van a formar la conjuntiva. Esto se inicia en el embrin de
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24 mm (43 das de desarrollo). Los acinos secretorios se forman durante el 4. mes de
desarrollo. La glndula es capaz de secretar basalmente, sin inervacin, desde unas
semanas antes de nacer, de forma que un feto prematuro no tiene sequedad ocular
extrema. La inervacin parasimptosecretora no se completa hasta el nacimiento o unas
semanas despus, por lo que la secrecin refleja no aparecer hasta despus del
nacimiento.
Cuando las glndulas o su sistema de inervacin no se desarrollan, la persona no tendr
lacrimacin o la tendr reducida a la cuanta en que aquellas se desarrollaron.
La falta total de secrecin acuoserosa es incompatible con la conservacin de la
transparencia corneal. Con el nombre de alcrima o alacrimia se ha designado la falta
de lgrima, sea por falta parcial de glndulas acuoserosas, en cuyo caso falta la
secrecin basal y la crnea se opacfica, o sea por falta de inervacin, en cuyo caso hay
un tipo de secrecin basal que permite una pelcula lacrimal inestable. La mayora de
los autores (p.ej. Sjgren et al 1950) denominan alacrimia a la ausencia de lagrimeo
reflejo y emocional con conservacin del basal.
La alacrimina puede asociarse a asialia y a otras malformaciones como agenesia de los
puntos lacrimales

OBSTRUCCIN CONGNITA DE LA VA LAGRIMAL

La localizacin ms frecuente de obstruccin es en el ducto
nasolagrimal a nivel de la vlvula de Hasner. La obstruccin
congnita de la va lagrimal (OCVL) aparece con una frecuencia
aproximada del 6 % en recin nacidos a trmino y en un 11% de
pretrminos

Obstrucciones envolviendo las otras estructuras de la va son menos frecuentes

incluyendo agenesia de puntos o canalculos, fstulas y quistes del ducto que pueden
aflorar por meato inferior. Se ha encontrado una importante correlacin entre la agenesia
del punto y la del canalculo, pudiendo asociar igualmente otro tipo de malformaciones.

AGENESIA DE PUNTOS Y CANALCULOS

La agenesia de punto o canalculo superior o inferior aislado no suele ser motivo de
epfora en los nios. Si aparece, el tratamiento inicial suele ser el sondaje de las
estructuras aparentes, pudiendo asociar una dacriocistorrinostoma. Pero ms
frecuentemente la epfora se produce ante cuadros de afectacin superior e inferior. En
estos casos lo recomendado es la prctica de una conjuntivodacriocistorrinostoma con
implante de un tubo de Jones. El diseo del tubo de cristal de Pyrex junto con la tcnica
para implantarlo fue realizado por Jones en 1960 (7). El mtodo clsicamente descrito
consista en la prctica de una dacriocistorrinostoma estndar asociada a la crea cin
de una fstula entre conjuntiva y pared lateral del saco realizada con un cuchillete de
cataratas. Posteriormente se coloca el tubo con una longitud de unos 18 mm para
abarcar el espacio entre conjuntiva y saco, y se fija a piel mediante un punto de seda.
El paciente debe estar perfectamente instruido para sujetar el tubo con un dedo cada
vez que necesite sonarse la nariz evitando la extrusin

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 Figura 3. A: Excisin parcial o total de la carncula. B:
Insercin de una aguja de 18 G desde la carncula hacia
la rinostoma. Se sita anteriormente a los colgajos
posteriores. C: Dilatacin. D: Confirmacin del trayecto
con sonda de Bowman. E: Colocacin del tubo. F:Vista
final.

Esta tcnica ha sufrido modificaciones orientadas a simplificar la ciruga evitando hacer

la dacriocistorrinostoma. As lo exponen, por ejemplo, Klapper y Jordan en 1999. Tratan
a dos nios con agenesia canalicular usando la va endonasal para visualizar una aguja
de 18G que hacen pasar desde el rea donde han extirpado la carncula, a travs de la
fosa lagrimal y hasta el meato medio, anteriormente al cornete medio. En un segundo
tiempo dilatan el conducto creado e introducen el tubo de Jones. Generalmente ste no
se recomienda en nios menores de 10 aos dados los cuidados postoperatorios que
requiere para que no se extruya, pero estos autores realizaron la tcnica comentada en
nios de 4 y 5 aos de edad y tuvieron buenos resultados. Nos abren una nueva pgina
en el campo de estas patologas difciles de tratar.
Si la malformacin afecta nicamente al punto lagrimal el tratamiento es sencillo
mediante punctoplastia.

FSTULAS CONGNITAS
Las fstulas suelen localizarse entre la piel y el canalculo comn o el saco, y estn
conformadas por epitelio. En numerosas ocasiones son asintomticas en el nacimiento
y aos posteriores y la pigmentacin de la piel que las rodea hace que pasen
desapercibidas. Pero tambin pueden dar sintomatologa como epfora, secrecin o
dacriocistitis de repeticin.
En el caso de las fstulas nos podemos encontrar con casos que se resuelven
espontneamente y casos que precisan ciruga.
No hay acuerdo definitivo en cuanto al mtodo quirrgico a emplear en estos pacientes.
Lo ms practicado hasta ahora era cerrar la piel tras su cauterizacin; pero no era
exitoso en muchos casos.
Segn los estudios realizados en los noventa, lo ms indicado es hacer un examen
individual de cada paciente y realizar excisin del tejido anmalo, asociando o no
dacriocistorrinostoma si se observa obstuccin del ducto. La intubacin bicanalicular se
hace necesaria cuando se ve envuelto el canalculo comn.

OBSTRUCCIN CONGNITA DEL DUCTO NASOLAGRIMAL

Ante un nio con OCVL nos podemos plantear diferentes posibilidades en funcin de
una serie de factores como son la edad y la severidad de los sntomas . En general hay
consenso para pautar tratamiento inicial con masajes hidrostticos y aplicacin de
antibiticos tpicos varias veces al da durante los primeros meses de vida. El tema de
discusin afecta a nios con edades comprendidas entre 4 y 12 meses.
Hay autores que promueven un tratamiento inicial mediante sondaje de la va en la
consulta con anestesia tpica, comprobando posteriormente la permeabilidad mediante
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lavado, de forma precoz. A favor de esta pauta alegan varias ventajas como son: menor
coste, menor morbilidad en comparacin con los sondajes realizados en quirfano bajo
anestesia general, menor estrs de los padres que a su vez se impacientan si no se
pone remedio rpido a la epfora de sus hijos y un ndice de xitos de un 95% (figuras
4 y 5).

Figura 4. Varios tipos de sondaje y lavado.

Figura 5. Material para sondaje e intubacin.

Otros prefieren esperar a que el nio se haga mayor y directamente lo meten en

quirfano alegando que se evitan realizar un tratamiento en una patologa que se
resuelve espontneamente en un 96% en el primer ao de vida (12), mayor confort del
paciente durante el proceso, posibilidad de inspeccionar la fosa nasal, menor riesgo de
crear una falsa va con las consecuentes complicaciones posibles como celulitis
preseptal, estenosis o formacin de divertculos .
Por otro lado en un estudio realizado en 1998 Robb demuestra que el xito del sondaje
de la va lagrimal es independiente de la edad del paciente. Entre sus pacientes se
encontraban nios de hasta 5 aos de edad y no encontr descenso significativo del
xito de los sondajes conforme avanzaba la edad; concluyendo que parece probable
que es eficaz a cualquier edad en la que una sonda pueda acceder al ducto nasolagrimal
si la obstruccin es a este nivel.
En otros estudios se ha llegado ha alcanzar un ndice de xitos de hasta un 100% con
2 sondajes en nios de hasta 7 aos de edad, aunque claramente aqu hablamos ya de
su realizacin en quirfano.

Con todos estos datos parece lgico establecer una pauta de tratamiento en base a un
rbol de decisiones parecido al que exponen Kassoff y Meyer proponiendo realizacin
de sondajes en consulta a los pacientes de 6 meses de edad con repeticin del mismo
en dos o tres semanas si no se resuelve y programacin para quirfano posteriormente
si persiste el problema; mientras que si el nio acude con ms edad se puede programar
directamente.
En nuestro hospital la presin asistencial y por parte de los padres nos lleva a la
realizacin de sondajes precoces en consulta bajo anestesia tpica, empleando para
ello una sonda de Bowman. Realizamos hasta dos o tres antes de programar a un nio
para quirfano. Si llegamos a este punto la intervencin se realiza en colaboracin con
los otorrinolaringlogos para poder explorar las fosas nasales e intubar al nio si fuese
necesario o practicar dacriocistorrinostoma endoscpica (DCR END) o turbinectoma.
Ya se ha comentado previamente la posibilidad de aparicin de una complicacin
posible, si bien poco frecuente, al realizar los sondajes en la consulta, y es que

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provoquemos la aparicin de una falsa va, que, incluso, podremos recanalizar en
sucesivos sondajes. Este tipo de dificultades solamente se pueden subsanar, en
general, con la experiencia del oftalmlogo.

TUMORES DE LA GLANDULA LAGRIMAL

La glndula lagrimal se encuentra conformada por dos lbulos, el lbulo orbitario de
mayor tamao y el palpebral localizado ms superficial, los cuales se encuentran
separados por una aponeurosis. Los tumores originados en la glndula lagrimal son
relativamente raros, representan 5% a 7.5% de todos los tumores intraorbitarios, se
dividen en epiteliales y no epiteliales.

ADENOMAS
El Adenoma Pleomorfo (tumor mixto benigno)
es el tumor epitelial ms comn de la glndula
lagrimal, representando aproximadamente el 50
% de los tumores epiteliales .
Su incidencia es levemente mayor en hombres
(60%) que en mujeres (40%) y es ms frecuente
entre la tercer y sptima dcadas de vida, con un
promedio de 39 aos de edad, aunque en la
literatura
Se han reportado casos de pacientes entre 6 y
80 aos.
La glndula lagrimal y las estructuras
glandulares anexas son anatmicamente
comparables a las glndulas salivales y dan
lugar al mismo tipo de tumores. Los adenomas
pleomrfos en ambas localizaciones exhiben
similitudes con respecto a la frecuencia de
recurrencias locales.

Al igual que en las glndulas salivales se presenta clnicamente como una masa indolora
de
crecimiento lento . Se presenta adems con proptosis progresiva, diplopia, alteraciones
visuales y desplazamiento inferonasal del globo ocular. La mayora de los pacientes han
tenido sus sntomas por ms de un ao .
El diagnstico se obtiene mediante el examen clnico-radiolgico y es confirmado
mediante el estudio histopatolgico definitivo luego de la remocin de la masa tumoral .
La diseminacin de clulas neoplsicas en la cavidad orbitaria que una biopsia puede
provocar, deber ser escrupulosamente evitada.
Histolgicamente, el adenoma pleomorfo de la glndula lagrimal es idntico a las
neoplasias originadas en las glndulas salivales, as como tambin en otras glndulas
serosas del organismo.
Est compuesto por cordones de tbulos epiteliales bien diferenciados derivados de los
conductos de la glndula lagrimal, inmersos en tejido conectivo mixomatoso.
El tratamiento ms ampliamente aceptado por los autores es la enucleacin quirrgica
del tumor con conservacin de su cpsula.

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PROCESOS INFLAMATORIOS DE LA GLANDULA
La dacrioadenitis es una de las enfermedades inflamatorias orbitarias. La afeccin de
la glndula lagrimal ocurre en un 25% de los pacientes con EIOI(enfermedad
inflamatoria orbitaria idioptica).

Definicin

Toda infiltracin no maligna de la glndula lagrimal, incluso procesos infecciosos, no

infecciosos, inflamaciones aisladas o enfermedades sistmicas.

Clasificacin

- Segn evolucin:

Aguda.
Crnica (sarcoidosis, tuberculosis, sfilis, tracoma

- Segn etiologa:

Bacteriana (Staphylococus aureus, Neisseria gonorrheae, estreptococos).

Viral (parotiditis, mononucleosis infecciosa, Influenza, herpes zoster).

- Segn la afectacin de una o ambas glndulas:

Unilateral.
Bilateral.

DACRIOADENITIS AGUDA

Sntomas

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- Aumento de volumen en regin superior y externa palpebral, habitualmente unilateral.
- Dolor de ligera a moderada intensidad.
- Si est comprometido el lbulo orbitario, existen sntomas similares a celulitis con
proptosis, limitacin de la motilidad y diplopa.

Signos crticos

- Dolor a la compresin del tercio externo del prpado superior.

- Eritema, edema inflamatorio e hipersensibilidad a nivel del tercio externo del prpado
superior.
- Puede acompaarse de hiperemia del lbulo palpebral de la glndula lagrimal.

Otros signos

- Linfadenopata preauricular ipsolateral.

- Qumosis temporal ipsolateral en la conjuntiva bulbar.
- Fiebre.
- Pseudoptosis (por la tumefaccin de la mitad externa del prpado superior con la tpica
curva en S).
- Puede acompaarse de secrecin mucoide o mucopurulenta en el saco conjuntival.

Protocolo de diagnstico

1. Historia: valorar la presencia de infeccin sistmica, fiebre, secrecin y tiempo

de evolucin del cuadro inflamatorio.
2. Examen fsico general: glndulas partidas (aumentadas de tama?o en
sarcoidosis, parotiditis, tuberculosis, linfoma y sfilis).
3. Examen oftalmolgico completo: palpacin del prpado a todo lo largo del
reborde orbitario superior en busca de una masa en el tercio externo palpebral,
explorar motilidad ocular y descartar proptosis.
4. Complementarios:

- Hemograma completo: leucocitosis.

- Eritrosedimentacin: acelerada.
- Hemocultivos (en pico febril).

5. Estudio microbiolgico: frotis y cultivos para bacterias de la secrecin.

6. Rayos X de rbita anteroposterior y lateral.
7. Ultrasonido de glndula lagrimal: precisar caractersticas de la glndula lagrimal
(volumen, densidad y otras caractersticas)
8. Tomografa axial computarizada: aumento de la glndula lagrimal con bordes
difusos y sin compromiso seo.

Protocolo de tratamiento

Formas virales

El tratamiento sintomtico consiste en:

1. Compresas frescas de agua hervida sobre la zona afectada 3 veces al da en

dependencia de la magnitud del proceso inflamatorio.
2. Antiinflamatorios no esteroideo: ibuprofeno (400 mg) 1 tableta cada 8 h.
3. Analgsicos: paracetamol 250 mg por va oral 1 tableta cada 6 h.

Formas bacterianas

Joselyn Pazmio Patio

Grupo : 14 B
El tratamiento sintomtico consiste en:

1. Tratamiento mdico:

- Antibiticos locales y sistmicos segn cultivo y magnitud del cuadro.

- Casos leves: amoxicilina/ cido clavulnico:

Adultos 250-500 mg, administrar cada 8 h por va oral.

Ni?os 20-40 mg/kg/da por va oral en 3 dosis al da.

2. Tratamiento alternativo:

- Cefalexina:

Adultos 250-500 mg cada 6 h por va oral.

Nios 20-40 mg/kg/da por va oral en 3 dosis al da.
Casos moderados o severos se hospitaliza. Se administra antibitico por va
parenteral.

- Cefazolina:

Adultos 500 mg a 1 g por va e.v cada 8 h.

Nios 50-100 mg/kg/da por va e.v en 3 a 4 dosis al da de 10 a 14 das
El tratamiento antibitico debe ajustarse segn la respuesta clnica, los resultados de
cultivos y antibiograma. Se procede a pasar a la va oral si existe disminucin de la
tumefaccin dolorosa. La dosis en adultos es 250-500 mg cada 8 h por va oral, nios
de 20-40 mg/kg/da por va oral en 3 dosis al da. Se debe mantener esta va por 7
das.

3. Tratamiento quirrgico, en caso de formacin de absceso se realiza incisin y

drenaje.

DACRIOADENITIS CRNICA

Sntomas

- Resequedad ocular.
- Aumento de volumen en ambos prpados superiores en tercio externo del prpado
superior.
- Puede o no haber dolor.
- Visin doble.

Signos crticos

- Edema palpebral crnico.

- Eritema en tercio externo del prpado superior.
- Desplazamiento del globo ocular hacia abajo y hacia adentro.

Otros signos

- Masa palpable en tercio externo en prpado superior y limitacin de la motilidad ocular.

- Aumento simtrico de ambas glndulas lagrimales.
- Ptosis sectorial.
Joselyn Pazmio Patio
Grupo : 14 B
Protocolo de diagnstico

1. Historia: antecedentes patolgicos personales de sarcoidosis, pseudotumor

inflamatorio de rbita, tumor epitelial mixto benigno, maligno, quiste de la
glndula, as como descartar tuberculosis, leucemia, sfilis o parotiditis.
2. Examen oftalmolgico completo: precisar precipitados querticos, ndulos en
iris, sinequias posteriores y periflebitis retiniana antigua por sarcoidosis.
3. Complementarios:

- Hemograma completo, eritrosedimentacin, enzima convertidora de angiotensina.

- Rayos X de trax anteroposterior y lateral para descartar sarcoidosis y tuberculosis.

4. Ultrasonido de glndula lagrimal: precisar caractersticas de la glndula lagrimal

(volumen, densidad y otras caractersticas).
5. Tomografa axial computarizada.
6. Resonancia magntica nuclear.
7. Biopsia por aspiracin con aguja fina de glndula lagrimal si se sospecha tumor
maligno o si el diagnstico es dudoso, pero se sospecha causa tumoral o
inflamatoria.
8. Interconsulta con onclogo e internista

Protocolo de tratamiento

El tratamiento est dirigido a la enfermedad de base.

1. En ambos casos si el cuadro no cede con tratamiento habitual:

- Pseudotumor orbitario: tratamiento esteroideo.

- Prednisona 80-100 mg/da por 8 a 10 das, se disminuye la dosis hasta llegar a la de
mantenimiento 10-15 mg/da por 6-12 semanas (evitar recurrencia).
- Ciclosporina: puede asociarse a esteroides 3-4 mg/kg/da hasta mejora de sntomas
y luego dosis de mantenimiento 2-3 mg/kg/da por 3 meses.
- Tumor epitelial benigno mixto y en el quiste dermoide: se recomienda reseccin
quirrgica completa y toma de muestra para biopsia.
- Carcinoma adenoideo qustico y tumor epitelial mixto maligno: se recomienda
exenteracin de la rbita con radiaciones.

2. Biopsia: se realiza en casos atpicos, diagnsticos inciertos, historia de cncer

del paciente o sin respuesta a los esteroides en formas agudas, para descartar
neoplasias.
3. Radioterapia a bajas dosis cuando no hay respuesta a esteroides sistmicos, en
recurrencias o en casos donde los esteroides constituyen un riesgo para el
paciente.

Seguimiento

- Seguimiento por consulta mensual hasta los 3 meses, 6 y al a?o. Despus anual
durante 5 aos hasta el alta definitiva en dependencia de la evolucin.

PATOLOGIA DE LAS VIAS LAGRIMALES

Joselyn Pazmio Patio
Grupo : 14 B
 AFECCIONES CONGENITAS
Puntos Lagrimales.
Normalmente se ubican en la unin cilio- conjuntival del tercio interno de ambos
parpados sobre una ligera elevacin (papila lagrimal). Mide aproximadamente 0,3 mm y
tiene una forma similar a un volcn.
Es importante observar la permeabilidad, forma, tamao, posicin y vascularizacin de
los puntos lagrimales.
Existen afecciones congnitas como:

Agenesia de Puntos lagrimales

Anomalas de posicin de puntos
Anomalas de falta de perforacin

AGENESIA DE PUNTOS LAGRIMALES

La Agenesia de los puntos lagrimales se produce por fallo en la induccin sobre el
ectodermo superficial, el cual conduce a la agenesia No es comn. Puede afectar a uno
o ms puntos. Si los dos estn afectados, la epifora se presenta en cuanto el nio
comienza a producir lgrimas.
ANOMALAS DE POSICIN DE PUNTOS
Se produce por fallos en la migracin del ectodermo superficial que pueden producir la
reduplicacin de estructuras o incluso la formacin de estructuras anmalas que migran
hacia la superficie con formacin de fstulas.
ANOMALAS POR FALTA DE PERFORACIN
Esta se produce ya sea por obstrucciones mediante membranas, imperforacin o
estenosis de los puntos de lagrimales. Como las dems patologas congnitas es
infrecuente
Un dato muy importante a la hora de explorar anomalas congnitas del sistema lagrimal,
es la identificacin de la estructura del punto. Su presencia presupone que no ha habido
fallo en el proceso de induccin del ectodermo superficial.

Dacriocistitis aguda

Es la inflamacin aguda del saco lagrimal.

Etiologa
Joselyn Pazmio Patio
Grupo : 14 B
 La obstruccin del conducto lacrimonasal, ya sea congnita o adquirida, favorece el cmulo de las
lgrimas en el saco lagrimal, lo que constituye un caldo de cultivo a diferentes grmenes, como
son:

Estafilococos
El estreptococo beta-hemoltico
Los neumococo

En los nios, el germen ms frecuente es el Hemophilus influenzae.

Cuadro clnico

Aumento de volumen del saco lagrimal por debajo del tendn cantal medial, que al
comprimirlo suavemente sale pus a travs de los puntos lagrimales.
Signos inflamatorios, localizados en el ngulo interno, e hiperemia conjuntival.
El paciente refiere dolor intenso y, en ocasiones, fiebre. Entre las complicaciones se
encuentran las fstulas, celulitis y abscesos orbitarios.

Tratamiento

Los nios con dacriocistitis aguda debern ingresarse urgentemente; en los adultos, esta
conducta se reservar para los casos graves.
Se impondr, de inmediato, tratamiento con antibiticos de amplio espectro por va
sistmica, hasta obtener el resultado del cultivo.
Se indicarn antibiticos tpicos y compresas calientes en el rea afectada, para disminuir
la inflamacin y ayudar as a la evacuacin del pus proveniente del saco.
El tratamiento definitivo, una vez que cese el cuadro agudo, ser el quirrgico.

Dacriocistitis crnica

Inflamacin crnica del saco lagrimal.

Se observa con mayor frecuencia en el sexo femenino. Rara vez afecta la raza negra, por la cortedad
y anchura del conducto lacrimonasal.

Cuadro clnico

El sntoma principal es la epifora puede asociarse con una conjuntivitis unilateral crnica o recurrente..
El estasis de lgrimas en el saco permite que proliferen diferentes bacterias, incluso hongos, que
provocan una inflamacin crnica en el saco y distensin de las paredes (mucocele); al comprimirlo,
se observa una secrecin mucoide o mucopurulenta por los puntos lagrimales.

Joselyn Pazmio Patio

Grupo : 14 B
Algunos casos evolucionan as durante aos y otros hacen crisis de agudizacin.

Tratamiento

Es quirrgico. Se realizar una nueva va de drenaje: el saco lagrimal se conecta al meato medio
nasal, a travs de una dacriocistorrinostoma.

MEGASACO

Es la ectasia del saco lagrimal (localizado hacia el ngulo interno del ojo) cuyas paredes pierden
progresivamente elasticidad y tono ante la cronicidad del proceso; es all que se vuelve visible una
tumoracin indolora, de localizacin angular donde se va acumulandomaterial purulento. (Mucocele
del Saco Lagrimal)

Dacriocistitis congnita

Inflamacin del saco lagrimal por obstruccin congnita del conducto lacrimonasal. Aparece entre el
2 y el 4 % de los recin nacidos a trmino.

Etiologa

Obstruccin del conducto lacrimonasal por detritos celulares.

Imperforaciones de la vlvula de Hasner.
Obstruccin del canal seo.

Cuadro clnico

Presencia de epfora y/o secreciones mucopurulentas en uno o ambos ojos.

En ocasiones, aumento de volumen del saco lagrimal al nacimiento (dacriocistocele)

Tratamiento

La mayora de las obstrucciones congnitas del conducto se

repermeabilizan espontneamente. En las primeras semanas se
indican colirios antibiticos y compresiones del saco. Pasados los
6 meses de edad, si persiste, se realizar irrigacin y sondaje de
las vas lagrimales, bajo anestesia general.

Joselyn Pazmio Patio

Grupo : 14 B