Captulo 4 trauma torcico

- Incidencia
o Menos del 10% de las lesiones torcicas cerradas y alrededor del 15 a 30% de
las penetrantes requieren toracotoma.
- La hipoxia es la caracterstica ms grave de las lesiones torcicas
- Revisin primaria: lesiones que ponen en peligro la vida
o Va area
Lesiones que afecten a la va area se tratan en revisin primaria
Reconocimiento de lesiones se hace por los datos de obstruccin de la
va area superior (estridor) o un cambio evidente en la calidad de voz,
trauma esternoclavicular o trauma obvio en la base del cuello.
o Respiracin
Cuello y trax completamente expuestos para evaluar venas del cuello
y movimientos respiratorios.
Signos tempranos de hipoxia, aumento de la FR y cambio de ritmo
respiratorio, que se hace superficial.
Cianosis es un signo tardo de hipoxia en pcte. Con trauma

o Neumotrax a tensin
Cuando se produce la prdida de aire en una lesin que funciona como
una vlvula de una sola direccin. Ya sea en el pulmn o a travs de la
pared torcica.
Aire entra en trax, pero no sale.
La causa ms frecuente es una ventilacin mecnica con presin
positiva.
Su Dg es clnico y su Tto no debe esperar hasta una RX.
Dolor torcico
Falta de aire
Disnea
Taquicardia
Hipotensin
Desviacin de la trquea
Ausencia unilateral de murmullo respiratorio
Distensin de las venas del cuello
Cianosis como signo tardo
Debe ser tratado de inmediato
Insertar aguja gruesa en 2 espacio intercostal, lnea media
clavicular, del hemitrax afectado
Tto definitivo
Insertar tubo torcico en 5 espacio intercostal (nivel del
pezn), delante de la lnea medio axilar.
o Neumotrax abierto
Tratamiento inicial
Ocluir el defecto con un vendaje estril de tamao suficiente
para cubrir los bordes de la lesin y asegurar solo 3 lados con
tela adhesiva.
Tan rpido como se pueda poner un tubo torcico en un sitio
lejano a la lesin.
o Trax inestable
Cuando un segmento de la pared torcica pierde continuidad sea con
el resto de la caja torcica.
La fractura de 2 o ms costillas en 2 o ms lugares.
El trax no se mueve simtricamente.
Tratamiento inicial
Ventilacin adecuada
Administrar O2 hmedo
Reanimacin con lquidos endovenosos
Tratamiento definitivo
Re expandir el pulmn
Asegurar la oxigenacin
Administrar con cuidado de sobre hidratacin lquidos
endovenosos
Analgesia
o Circulacin
Evaluar pulso: calidad, frecuencia y regularidad.
En hipovolemia los pulsos radial y pedio pueden estar ausentes por
prdida de volumen.
Medir TA, presin de pulso, color de la piel perifrica, temperatura de
la piel.
Si se produce arritmia tratar con lidocana 1mg/kg al inicio. 2 a 4
mg/min en goteo para seguimiento.

o Hemotrax masivo
Acumulacin rpida de 1500ml de sangre o un tercio de la volemia en
la cavidad torcica
Causa ms comn son heridas penetrantes, y tambin puede ser por
trauma cerrado.
Diagnstico
Estado de choque
Ausencia de murmullo respiratorio
Percusin sorda en uno de los lados del trax
Tratamiento inicial
Restituir el volumen sanguneo
Descompresin de la cavidad del trax
En cuanto sea posible sangre del mismo tipo
Se puede usar la sangre que sale del tubo torcico para
autotransfusin
Si se pierde 1500 de sangre en forma inmediata, es indicacin
para toracotoma temprana
Color de la sangre (arterial o venosa) no es indicador sobre el
que se basa para toracotoma.
Lesiones penetrantes en pared anterior del trax, mediales a la
lnea del pezn y las de la pared posterior, mediales al
omplato, necesidad de toracotoma.
o Tamponade cardiaco
 Causa ms frecuente son las heridas penetrantes, pero tambin puede
ser por trauma cerrado
Es el llenado de sangre en el pericardio, proveniente del corazn, de
grandes vasos o vasos pericrdicos.
Diagnstico
Triada de BECK
o Elevacin de la presin venosa
o Disminucin de la presin arterial
o Ruidos cardiacos apagados
o Para Dg tambin se usa FAST (sensibilidad 90%) y/o
pericardiocentesis
Tratamiento inicial
Mediante pericardiocentesis, evacuar cantidades de 15 a 20 ml
de sangre. Mejora mucho al pcte.
o Toracotoma para reanimacin
Pcte con lesin penetrante, sin pulso pero con actividad elctrica
miocrdica, SI son candidatos para toracotoma de reanimacin
inmediata.
Pcte con trauma cerrado, sin pulso, con actividad elctrica cardiaca, NO
son candidatos para una toracotoma para reanimacin.

- Revisin secundaria: lesiones torcicas que ponen en peligro la vida

o Revisin secundaria requiere
Examen fsico completo
Placa de trax de pie si condicin del pcte lo permite
Gasometra
Monitorizacin con oxmetro de pulso
EKG
o Neumotrax simple
Aire en espacio virtual entre pleuras visceral y parietal
En hemitrax afectado
No hay murmullo
Timpanismo a la percusin
o Hemotrax
Causas frecuentes
Laceracin pulmonar como ms frecuente
Ruptura de vaso intercostal
Arteria mamaria interna
Fracturas o luxaciones de columna torcica
Colocar de una un tubo torcico
Exploracin QX si se pierden ms de 1500 ml a la colocacin del tubo, o
se drenan ms de 200 ml por hora por 2 a 4 horas.
o Contusin pulmonar
Es la lesin torcica potencialmente letal ms frecuente
o Lesiones del rbol traqueobronquial
Lesiones de traque o bronquio mayor, son raras y potencialmente
fatales porque no son diagnosticadas en la revisin primaria.
Mayora de pctes mueren en el sitio del accidente
Pcte se presenta con
Hemoptisis
 Enfisema subcutneo
Neumotrax a tensin con desviacin del mediastino
o Lesiones cardiacas cerradas
Se presenta con los sntomas de un Tamponade cardiaco y deben ser
detectados en la revisin primaria.
En casos de ruptura de aurcula los signos se demoran en aparecer.
Si hay contusin del miocardio, la nica forma de Dg es por inspeccin
directa del msculo
Monitorear a pcte con una contusin del miocardio por 24h porque
puede presentar arritmias sbitas.
o Ruptura traumtica de la aorta
Causa comn de muerte sbita en accidente de carro o cada.
Dg por RX
Ensanchamiento del mediastino
Obliteracin del botn artico
Desviacin de la trquea a la derecha
Obliteracin del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta
(oscurecimiento de la ventana aortopulmonar)
Depresin del bronquio principal izquierdo
Desviacin del esfago a la derecha
Ensanchamiento de la franja paratraqueal
Ensanchamiento de las interfaces paravertebrales
Presencia de una sombra apical pleural
Hemotrax izquierdo
Fracturas de la 1ra o 2da costilla o del omplato.
Tomografa helicoidal contrastada tiene 100% de sensibilidad y
especificidad, pero en muy caro.
o Lesiones del diafragma
Se dan ms en el lado izquierdo
Hernias diafragmticas pueden demorar incluso aos en formarse tras
una herida penetrante.
o Lesiones que atraviesan el mediastino
Mortalidad del 20%
50% presentan anormalidad hemodinmica
30% tienen evaluacin diagnstica positiva que apoya una
intervencin quirrgica de urgencia
- Otras manifestaciones de lesiones torcicas
o Enfisema subcutneo
Puede ser resultado de
Lesin de la va area
Lesin pulmonar
Lesin por explosin (raro)
Esta lesin no debe ser tratada, pero si las lesiones que causaron esta
situacin
o Lesiones por aplastamiento del trax
Hallazgos
Pltora y petequias en parte superior del torso, cara y brazos.
Por compresin aguda y temporal de la vena cava superior.