GUAS DE PRCTICA CLNICA DE

OBSTETRICIA

CLINICA MACSALUD

2017
 I. INTRODUCCIN

El Servicio de OBSTETRICIA de la Clnica MACSALUD, tiene como misin principal dar atencin
especializada e integral a la mujer en su salud reproductiva Su finalidad es desarrollar y fomentar las
competencias que le permitan atender las patologas y complicaciones de las mujeres en las etapas
preconcepcional, concepcional y postconcepcional, con calidad y calidez y un enfoque intercultural
para ello una de las principales estrategias est dirigida a promover la calidad de los servicios que
brindan atencin materna perinatal , para lo cual es indispensable contar con herramientas operativas
y normativas, que faciliten la estandarizacin de los servicios brindados, minimizando las brechas en
el servicio ofrecido, producto de las diferencias en el desempeo de los profesionales a cargo de dicha
atencin.

En cumplimiento de este rol, presentamos el compendio de guas de prctica clnica y de

procedimientos, las mismas que han sido elaboradas por los profesionales en Ginecologa y
Obstetricia que laboran en nuestra Clinica en base a la normatividad vigente, planteando una
herramienta moderna y prctica, de carcter asistencial, comprensible y de fcil aplicacin en el
quehacer diario institucional, que permita brindar una atencin segura y de calidad a la mujer en sus
diferentes etapas de vida y ms an en las gestantes.

Los avances tecnolgicos en la obstetricia y ginecologa nos obligan a revisar en forma peridica los
nuevos conceptos relacionados a la patologa obsttrica y ginecolgica, de modo tal que nos permitan
el manejo oportuno y de calidad al brindar estos servicios; por esto las presentes guas estarn sujetas
a un proceso de actualizacin constante, consistentes con la metodologa utilizada en su elaboracin,
cumpliendo con las normas vigentes en su diseo estandarizado e incorporando en muchas de ellas la
expresin real del trabajo mdico multidisciplinario que se desarrolla en esta clinica

Respecto a la utilidad de estas herramientas, sta solo puede ser garantizada mediante su aplicacin
como soporte del monitoreo, supervisin y evaluacin de la entrega de servicios obsttricos y
ginecolgicos, tanto en nuestra institucin, como en aquellos hospitales que cumplen Funciones
Obsttricas y Neonatales Esenciales (FONE), en el pas.
II. GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE OBSTETRICIA

ABORTO CIE-10: O03-O06

DEFINICIN:
Interrupcin espontnea o provocada de una gestacin antes de las 22 semanas, contando desde el primer
da de la ltima menstruacin normal, con un peso aproximado de 500 gramos o 25 cm (OMS).
a Aspectos epidemiolgicos:
Patologa obsttrica ms frecuente; incidencia entre 11 y 20%.
La OMS estima que ms de 20 millones se realizan cada ao bajo condiciones inseguras y que
entre 10% y 50% de mujeres requieren cuidado mdico por complicaciones.
Cerca del 13% de mortalidad materna en el mundo corresponde al aborto provocado,
principalmente en pases donde es ilegal, as: 20-25% de todas las muertes maternas en Asia, y
30-35% de las muertes en frica y Amrica Latina

CLASIFICACIN CLNICA:
Se puede clasificar:
- Segn el tiempo de gestacin:
Aborto Temprano: Edad Gestacional menor de 9 semanas.
Aborto Tardo: Edad gestacional mayor a 9 semanas.
- Forma de presentacin del aborto
Espontneo.
Inducido: La legislacin Peruana no acepta este tipo de aborto y el cdigo penal Contempla
sanciones a quienes lo practiquen.
- Aborto Teraputico: Terminacin de la gestacin con el fin de salvaguardar la vida de la
madre.

ENTIDADES CLINICAS ESPECFICAS DEL ABORTO ESPONTANEO:

- Amenaza de aborto: (020.0)
Presencia de metrorragias y/o contracciones uterinas ms o menos dolorosas en una gestacin
intrauterina, antes de las 22 semanas, y sin presencia de modificaciones cervicales.

ETIOLOGIA
Existen mltiples factores tanto de origen fetal o cromosmico como de origen materno o Paterno que
producen alteraciones y que podran llevar a prdida del producto de la gestacin.
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
Del 15% al 20% de todos los embarazos terminan en aborto espontaneo
Es causa importante de muerte materna y de secuelas que conducen a infertilidad.

CONDUCTA
- Especuloscopa: valorar el canal vaginal y crvix uterino y observar de donde proviene el sangrado,
sea de genitales internos o de una patologa del canal vaginal o crvix uterino.
Solicitar:
Ecografa: precisar vitalidad embrionaria o fetal, caractersticas del saco gestacional y del corion
frondoso, realizar medidas tanto del saco gestacional como del embrin y/o feto, descartar otras
patologas.
Exmenes de laboratorio:
Hemograma completo
Grupo Sanguneo y Factor Rh
Perfil de Coagulacin
Examen completo de orina y urocultivo
Glucosa, urea, creatinina
Determinacin de B-HCG cuantitativo: optativo

MEDIDAS GENERALES
Recomendar reposo absoluto.
Abstencin de relaciones sexuales
Procurar tranquilizar a la paciente.

TRATAMIENTO MEDICO ESPECIFICO

1. Si la ecografa demuestra vitalidad ovular, la dosificacin de HCG-B cuantitativa dentro
rangos normales y no hay sangrado activo:
Manejo ambulatorio y control en 72 horas.
Instaurar reposo absoluto.
Intentar precisar si existen o no causas metablicas, infecciosas o de otro tipo para la amenaza
de aborto y tratar segn hallazgo.

2. Si la ecografa demuestra vitalidad ovular, pero pone de manifiesto un cierto

desprendimiento placentario, o las pruebas de B-HCG cuantitativa expresan cierto dficit
hormonal:
Hospitalizar a la paciente para control y evaluacin del embarazo.
 Prescribir reposo absoluto
Administrar progestgenos: progesterona natural micronizada 100 mg. dos veces al da.
Alta a las 24 o 48 horas si no presenta sangrado vaginal, manteniendo reposo en casa y en
forma gradual reiniciar actividad.
Control dentro de 7 a 10 das en consulta ambulatoria del hospital.

3. Si la ecografa an no revela placa embrionaria o un embriocardio positivo, o existe un

desfase entre la edad de gestacin real y la ecografa, pero la B-HCG es positiva:
Solicitar una nueva ecografa al cabo de dos semanas y, en el intervalo, prescribir reposo relativo a la
paciente, sin medicacin alguna.
- Aborto en curso (O05.0)
El dolor plvico aumenta en intensidad y el sangrado genital es mayor. Al examen ginecolgico:
orificio cervical interno permeable, membranas ntegras.
Cuando la actividad uterina aumenta y los cambios cervicales son mayores con borramiento y
dilatacin, las membranas se rompen convirtindose en este momento en un aborto inevitable.
- Aborto Retenido-Frustro (002.1)
El embrin o feto muere o se desprende y queda retenido en tero sin expulsin de restos ovulares.
El tero no aumenta de tamao, los signos y sntomas del embarazo disminuyen o desaparecen,
los hallazgos ecogrficos corroboran el diagnstico.
Existe retencin del embrin o feto despus de su muerte durante un perodo de cuatro
semanas, proceso conocido como aborto frustro.
- Aborto Incompleto (O06.4)
Expulsin parcial de restos embrionarios o trofoblsticos, con sangrado.
- Aborto completo (O03.0)
Expulsin total del embrin o feto y las membranas ovulares.

II. FRECUENCIA
La incidencia total del aborto es mucho mayor, la incidencia del aborto subclnico est entre 60 y
78%. Las prdidas post implantacin cerca de un 43% y la mayora de ellas (33%) slo
diagnosticadas por un aumento de la HCG, y en un 11% fueron evidentes clnicamente.
La mayora de abortos espontneos son tempranos, 80% ocurre en las primeras 12 semanas y el 20%
restante de la semana 12 hasta la 22. El aborto recurrente se encuentra en 1% de todas las mujeres.
 En las adolescentes puede alcanzar entre 10 y 12%, mientras que en las mayores de 40 aos el
porcentaje aumenta cuatro a cinco veces.

III. ETIOLOGA
Existen mltiples factores y causas tanto de origen fetal o cromosmico como de origen materno
paterno que producen alteraciones y llevan a prdida del producto de la gestacin. En la mitad o dos
terceras partes de los casos estn asociados a alteraciones cromosmicas.

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

a. Factores fetales o cromosmicos

Principal hallazgo morfolgico en abortos espontneos tempranos es el desarrollo anormal del
cigoto.
Aborto Aneuploide:
Tetraploidia.
Aborto Euploide: Los abortos cromosmicamente normales son generalmente tardos. La edad
materna avanzada aumenta la incidencia que pueden ser causados por mutacin aislada o factor
polignico, varios factores maternos y posiblemente por algunos paternos.

b. Factores maternos:
- Infecciones: causadas por Toxoplasma gondii, Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum. TORCH.
- Enfermedades crnicas: Tuberculosis, carcinomatosis, hipertensin arterial y autoinmunes.
- Endocrinas: Hipotiroidismo, diabetes mellitus, deficiencia de progesterona, sndrome de
ovario poliqustico.
- Nutricin: Desnutricin severa predispone al incremento de aborto espontneo.
- Alteraciones uterinas: leiomiomas, sinequias.
- Insuficiencia cervical.
- Traumticos.

c. Factores Inmunolgicos

d. Factores Ambientales
- El tabaquismo y el alcoholismo se consideran embriotoxinas.
- Radiacin.

e. Factores paternos: genticos

- Alteraciones genticas
gestacional y concentracin de B-HCG.
V. CUADRO CLNICO
Mujer en edad reproductiva.Dolor en hipogastrio con sangrado va vaginal.
Retraso menstrual o amenorrea.
Fiebre y/o malestar general, en casos de aborto sptico.

VI. DIAGNSTICO:
Correlacin entre el cuadro clnico y la ecografa transvaginal o transabdominal segn la edad:

a. Signos de Alarma:
- Fiebre materna:
- Hemorragia aguda con taquicardia e hipotensin.
- Sospecha de abdomen agudo quirrgico.
- Compromiso del sensorio.
- Leucocitosis con desviacin izquierda en el hemograma; coagulacin, funcin renal y heptica
anormales.

b. Complicaciones:
- Anemia aguda
- Hemorragia y shock hipovolmico
- Septicemia.
- La perforacin uterina, laceracin cervical, remocin incompleta del feto o restos placentarios
e infeccin se incrementan.
- Muerte materna.

c. Diagnstico Diferencial
- Enfermedad trofoblstica gestacional.
- Embarazo ectpico.
- Cervicitis.
- Plipos cervicales.
- Cncer de cuello uterino.
- Desgarros vaginales.
 VII EXMENES AUXILIARES
a. Laboratorio
- Hemograma completo.
- Perfil de coagulacin: fibringeno, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina.
- Bioqumica: Glucosa, Urea, Creatinina, Transaminasas, Bilirrubinas
- Grupo Sanguneo y factor Rh
- RPR o VDRL
- Prueba de Elisa HIV o prueba rpida
- Examen simple de orina + urocultivo
b. Imagenologa
- Ecografa Transvaginal o Transabdominal.
c. Exmenes Especializados Complementarios:
- Exmenes segn criterio mdico
- Estudio antomopatolgico del contenido endouterino.

VIII. MANEJO
a. Plan de Trabajo:
Tratamiento oportuno del aborto.
Preservar la fertilidad futura.
Prevenir el deterioro materno, realizar interconsulta a otras especialidades
En caso de complicaciones convocar manejo mediante Junta Mdica.
Consentimiento informado a paciente y/o familiares.
Pacientes adolescentes deben ser hospitalizadas.

b. Lugar y Forma de Atencin:

Evaluacin del Riesgo
Acorde con el nivel de atencin de la Institucin, los casos no complicados podrn ser
manejados ambulatoriamente de acuerdo a la gua clnica.
Atencin Integral a la Mujer
Siendo el postaborto uno de los ms crticos en la vida de una mujer, sea espontneo o
provocado, debe ofrecerse apoyo psicolgico.
Consejeria en Planificacin Familiar: Ofrecimiento de mtodos anticonceptivos post aborto. Asesorar
y dar la oportunidad de escoger y optar un mtodo anticonceptivo, si desea, o si su situacin
clnica lo amerita.
c. Medidas generales
En Pacientes Hemodinmicamente Estables:
Evacuacin uterina a travs de Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) en aborto no complicado
de 12 semanas o Legrado uterino despus de 12 semanas de edad gestacional. En caso de Aborto
No Complicado el manejo post AMEU es ambulatorio. Los casos de aborto frustro o retenido
mayor de 12 semanas de gestacin considerar manejo hospitalario y legrado uterino en centro
quirrgico previo estudio de los factores de coagulacin.

En Pacientes Hemodinmicamente Descompensadas: Por hemorragia o Infecciones:

- Canalizar va endovenosa con catter N 18.
- Reanimacin hemodinmica con Cloruro de sodio 0.9% 1000 cc a chorro luego 60
got/min y evaluar necesidad de transfusin sangunea.
- Oxigenoterapia 3 L/min con cnula binasal.
- Antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro.
- Colocar una Sonda Foley.
- Se referir a la paciente a centro de mayor complejidad.

d. Tratamiento mdico
Misoprostol: indicado en abortos frustros, inevtales, bitos fetales, retenidos; y tambin es de uso en
hemorragias post parto. El tratamiento mdico es reservado a la maduracin cervical para el tratamiento
quirrgico posterior y evitar as posibles injurias sobre el crvix o el tero.

e. Tratamiento quirrgico
Dilatacin y Legrado: Aborto mayor de 12 semanas de gestacin.
Aspiracin Manual Endouterina: Aborto no complicado de 12 semanas de gestacin.
El procedimiento quirrgico realizado entre la 7 y 12 semanas de gestacin est asociado con
pocas complicaciones, que el desarrollado entre 12 y 22 semanas de amenorrea.
f. Criterios de alta:
Despus de la evacuacin uterina por AMEU, si la paciente se encuentra estable
hemodinmicamente y en ausencia de complicaciones, se indicar el alta y reposo domiciliario,
despus de dos horas de observacin.
En pacientes post legrado uterino el alta ser dada segn criterio clnico.
Paciente estabilizada hemodinmicamente, con funciones estables, con prueba de deambulacin, sin
 sntomas, con capacidad de ingerir alimentos y realizar actividades comunes, impartir:

Orientacin y consejera en salud sexual y reproductiva.

Eleccin de un mtodo anticonceptivo de ser el caso.

MEDIDAS ESPECFICAS:

A) Manejo del Aborto en curso

Requiere atencin inmediata por lo que se debe hospitalizar para:
Instalacin va endovenosa segura con ClNa 9/oo. Solicitar exmenes auxiliares: Ecografa
transvaginal, hemograma, Grupo sanguneo y factor Rh, examen de orina, RPR,
prueba de elisa VIH o prueba rpida.
Analgesia parenteral: AINES.
Posterior a expulsin de feto y restos trofoblasticos, realizar legrado uterino en sala de operaciones.

B) Manejo de aborto incompleto

Instalar va endovenosa segura con ClNa 9/oo. Solicitar exmenes auxiliares: Ecografa
transvaginal, hemograma, Grupo sanguneo y factor Rh, examen de orina, RPR,
prueba de elisa VIH o prueba rpida.

Procedimiento:

Si el cuello uterino est abierto, existen contracciones uterinas y la metrorragia no es abundante,

madurar el cuello con prostaglandinas: 200 g de misoprostol en el fondo de saco vaginal
cada 6 horas, mximo 4 dosis; luego realizar el legrado uterino.
Si la metrorragia es abundante, colocar una va segura con oxitocina y evacuar el contenido
uterino inmediatamente en sala de operaciones. Si crvix estuviera cerrado, realizar una
dilatacin instrumental seguida de legrado uterino, o mediante histerotoma abdominal en
ltimo caso.

En caso de aborto incompleto no complicado el manejo es ambulatorio, en pacientes adolescentes

el manejo es hospitalario y en el aborto incompleto complicado se debe referir a centro de mayor
complejidad.
C) Manejo del Aborto retenido o frustro
Hospitalizar por Consulta Externa o Emergencia cuando la paciente tiene exmenes auxiliares
completos.
Con orificio cervical cerrado iniciar maduracin cervical con prostaglandinas Misoprostol va vaginal; y
realizar el procedimiento al inicio del sangrado:

Embarazo menor o igual a 12 semanas: maduracin cervical con misoprostol 800 mcg Stat en fondo
de saco vaginal y despus de 6 horas, dilatacin y aspiracin manual endouterina (jeringa
Karman) o legrado uterino.
Embarazo mayor de 12 semanas: Hospitalizacin para maduracin cervical e induccin con
misoprostol vaginal y luego de la expulsin producto someter a legrado uterino en sala de
operaciones. Mantener va endovenosa permeable con Cloruro de sodio al 9 o/oo x 1000 cc.

Si existen alteraciones en las pruebas de coagulacin referir a paciente a hospital de mayor complejidad.

Recordar siempre como complicacin del procedimiento el riesgo de perforacin uterina.

D) Manejo del Aborto completo

Observacin.
Confirmacin ecogrfica.
Seguimiento B - HCG.
Si el caso requiere se debe complementar con AMEU.
Control ambulatorio.
E) Manejo del Aborto Sptico
Referir gestante a hospital de mayor complejidad.

IX. COMPLICACIONES
Shock hipovolmico: ver manejo en el correspondiente captulo.
Shock sptico: ver manejo en el correspondiente captulo.
Perforacin uterina: Laparoscopa o Laparotoma exploratoria.
Desgarros de Cervix: Sutura.
Pelviperitonitis: Histerectoma.
X. REFERENCIA
Referir al establecimiento de mayor nivel todos los casos complicados con Shock sptico y
Pelviperitonitis y las pacientes que van a requerir ms de dos unidades de sangre y manejo en UCI.
X. FLUXOGRAMA

ABORTO
XI. ANEXOS

Tabla 1. Relacin edad gestacional, B-HCG y ecografa transvaginal

EG Saco HCG
E Saco Embri
postconcepci vitelin (uUI/m
G (mm) n
n o l)
45 14
21 5
12 (-)
(+ (-)
(-) 1.000
6.000
6 28 18 (+
) (+) 17.000
7 35 24 (+ (2- 47.000
)
8 42 30 (+
) 18mm) 88.000
)
 ABORTO SEPTICO

CIE 10: 0080

I. DEFINICIN:

Complicacin infecciosa grave del aborto, que puede evolucionar a sepsis, Shock sptico y
falla multiorgnica.

II. ETIOLOGIA

La causa del aborto sptico est relacionada directamente con el aborto provocado, uso de material
mal esterilizado, perforacin de vsceras huecas, etc., facilitando la invasin de grmenes como:
Anaerobios: peptoestreptococo, bacteroides, clostridium perfingens, welchi, tetan)
Aerobios:
Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Estreptococo beta hemoltico, Enterococo,
Pseudomona.

La fisiopatologa de la interaccin de las bacterias y el husped pueden resumirse en:

- Colonizacin y penetracin del epitelio.
- Invasin por va canalicular, hemtica y linftica.
- Multiplicacin en el organismo.
- Resistencia a las defensas del husped.
- Liberacin de endotoxinas, exotoxinas, cido teicoico.
- Dao al husped: septicemia--- shock sptico.

En el Per la tasa de mortalidad materna es de 66 x 100000 nacidos vivos, correspondiendo al

aborto el 5 % al 10%, es decir, 5 a 10 de cada 100 mujeres se provoca un aborto cada ao.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

- Condicin econmica social: Las mujeres de condicin econmica baja y las analfabetas se
inducen el aborto o acuden a empricas.
- Edad: El 11 % de muerte materna ocurre en adolescentes, y el 20 % de las muertes asociadas
a abortos se da entre los 10 a 19 aos.
- Paridad deseada: En la mayora de casos la induccin del aborto se debe a embarazos no
deseados.
- Estado de salud: La d e s n u t r i c i n , anemia y tuberculosis dificultan l a
capacidad de respuesta frente a las hemorragias e infecciones.
- Acceso a los servicios de salud: Baja cobertura en planificacin familiar y salud reproductiva,
as como la identificacin tarda de las complicaciones post aborto.

IV. CUADRO CLNICO:

Signos y sntomas: Septicemia: - Infeccin: flujo vaginal purulento.

- Dolor plvico y abdominal.

- Taquicardia.
- Taquipnea.
- Hiper o hipotermia.
- Perfusin orgnica disminuida.
- Ictericia.

Shock sptico caliente o temprano

- Cambios hemodinmicos
- Resistencia vascular perifrica disminuida
- Gasto cardiaco aumentado.
- Taquicardia.
- Taquipnea.
- Presin diferencial aumentada.
- Piel caliente.
- Leve compromiso mental.
 V. DIAGNOSTICO:

Criterios de diagnstico:

- Evidencia clnica de infeccin.

-Antecedentes de aborto provocado maniobras abortivas

- Dolor plvico agudo pelvi peritonitis.
- Taquicardia, taquipnea y t alta o baja.
- Perfusin orgnica inadecuada: Hipoxemia, elevacin del lactato y oliguria
- La hipotensin y signos de disfuncin orgnica mltiple marcan la presencia del shock sptico.

Diagnstico diferencial: - Enfermedad inflamatoria plvica aguda

- Infeccin del tracto urinario.

- Infecciones bacterianas severas.
- Pancreatitis.
- Shock txico.
- Embolismo pulmonar.
- Sobredosis de drogas.

VI. EXAMENES AUXILIARES.

Laboratorio: - Hemograma completo.

. - HCG Beta.
- Grupo sanguneo y RH.
- Perfil de coagulacin.
- Pruebas hepticas completas.
- Glucosa, urea, creatinina.
- Gases arteriales y electrolitos.
- Cultivo de secrecin procedente de tero.
- Hemocultivo.
- Orina completa.
 Diagnstico por imgenes.
- Ecografa plvica y abdominal.
- Radiografa de trax y abdomen.

Exmenes complementarios
- Examen anatomopatolgico de pieza operatoria.

VII. MANEJO

Medidas generales y preventivas.

- Canalizar va con catter N 16 o 18.

- Fluidoterapia con cloruro de sodio al 9/00, poligelina.
- Sonda foley con bolsa colectora.
- Control de diuresis horario.
- Oxgeno por catter 3 L / minuto.

Medidas especficas:
- Antibioticoterapia:
Ceftriaxona 2 G EV cada 24 horas. +
Metronidazol 500 EV c/ 8h.
Clindamicina 600 EV cada 6 horas + Amikacina
1 Gr EV cada 24 h
Ciprofloxacino 200 EV c/12 h + Metronidazol
500 EV c/8h.
- Referir a gestante a Centro de mayor complejidad
 Los signos de alarma a ser tomados en cuenta son:
La hipoxemia y/o aumento del lactato plasmtico y/u oliguria son signos de mala perfusin
orgnica
La presencia de hipotensin arterial + septicemia nos indica la inminencia de shock sptico.
Compromiso del sensorio.
Sangrado

El pronstico depender del diagnstico precoz y la teraputica adecuada debido a la gravedad que
reviste dicha patologa.
Si la paciente fue histerectomizada se compromete su futuro reproductivo, ms an si la infeccin
comprometi los ovarios obligando a una ooforectoma bilateral. La secuela podra llevar a la
paciente a una menopausia precoz

VIII. COMPLICACIONES:

- Shock sptico.
- Sndrome de distrs respiratorio.
- Acidosis sistmica.
- Falla orgnica mltiple
- Coagulacin intravascular diseminada.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA

Toda la paciente con diagnstico de Aborto Sptico debe ser referidas a un establecimiento de mayor
complejidad.

.
FLUXOGRAMA: ABORTO
SPTICO

Amenorrea <22ss FACTORES ASOCIADOS

Fiebre
Dolor plvico
Sangrado por va vaginal
Flujo purulento por va vaginal
Antecedentes de aborto
Embarazo no deseado
DIU con gestacin

Exmenes auxiliares
Test de embarazo
Hemograma completo, Grupo Rh
Perfil de coagulacin
Perfil renal, heptico
Examen simple de orina
Ecografa
Evaluar estado general

Va EV y fluidoterapia,
Oxgeno, Sonda Foley y
antibiticoterapia

REFERENCIA A
HOSPITAL DE MAYOR
COMPLEJIDAD
 EMBARAZO ECTOPICO
CIE 10: 0.00.X

I. DEFINICIONES

EMBARAZO ECTOPICO (0.00.X)

Se denomina a toda gestacin localizada fuera de la cavidad uterina.

La incidencia en la poblacin general representa alrededor de 2% de todos los embarazos.
Es usualmente diagnosticada en el primer trimestre del embarazo, siendo la edad gestacional ms
comn entre 6 a 10 semanas.
La localizacin ms frecuente es la Tubrica; representando alrededor del 95%; de sta la Ampular
ocupa el 75%. Otras localizaciones son la Ovrica, Abdominal, y Cervical.

EMBARAZO ECTPICO ROTO (O.00.14).

Es el Embarazo Ectpico Complicado con hemorragia por rotura de los tejidos que lo contienen.

II. OBJETIVOS.
Diagnstico oportuno.
Elegir el tratamiento ms adecuado y efectivo.
Asegurar un adecuado manejo hemodinmico.
Preservar, en la medida de lo posible, la Capacidad Reproductiva.
Prevenir complicaciones.

III. DIAGNSTICO.
La triada clsica que lo caracteriza es el dolor abdominal bajo, la amenorrea y el sangrado vaginal
irregular.

Los hallazgos al examen fsico pueden revelar una alteracin en los signos vitales como taquicardia
o cambios ortostticos, pudiendo llegar a la hipotensin marcada y shock; otros hallazgos tpicos
son el dolor a la movilizacin cervical y la presencia de masa anexal.
El xito del diagnstico se basa en correlacionar adecuadamente los resultados de ambos exmenes, lo
cual determina el comportamiento de una gestacin. Por lo tanto, es una condicin muy importante
conocer las caractersticas de una gestacin temprana para poder definir adecuadamente su buena o mala
evolucin. De esta premisa se desprenden dos conceptos importantes: La Zona Discriminatoria y la
Duplicacin de la -hCG.

La Zona Discriminatoria (ZD) se define como el nivel de -hCG sobre la cual un embarazo intrauterino
debe ser ubicado correctamente con la ECO-TV. Este valor se encuentra en el intervalo de 1500 a 2500
mUI/mL. (Nivel de Evidencia II-1). Por lo tanto, niveles de -hCG por encima de la ZD con tero vacio
a la ECO-TV es altamente sugestivo de embarazo ectpico.

El concepto de la Duplicacin de la -hCG, se refiere a que, en embarazos normales, esta hormona se

duplica cada dos das o como mnimo se incrementa un 66% de su valor.inicial. Por lo tanto, elevaciones
de los niveles de -hCG por debajo de estos valores o disminucin de estas son altamente sugestivos de
embarazos anormales.
EXAMENES AUXILIARES.
LABORATORIO
Hemograma Completo.
Grupo Sanguneo y Factor Rh.
Perfil de Coagulacin.
Dosaje cuantitativo de -hCG srico.
Pruebas Cruzadas.
Glucosa, Urea y Creatinina Sricas.
Examen de orina

IMGENES
Ecografa Plvica Transvaginal.

IV. MANEJO:
a. PACIENTE HEMODINMICAMENTE ESTABLE (EMBARAZO ECTPICO NO
COMPLICADO).
i. MEDIDAS GENERALES
 Canalizar va endovenosa con catter N 18 e iniciar infusin de solucin salina 0.9%.
Colocar Sonda Vesical (Foley) y cuantificar diuresis horaria.
Monitoreo permanente de signos vitales.
ii. MEDIDAS ESPECFICAS.

1. TRATAMIENTO EXPECTANTE
Es una opcin para mujeres con embarazo ectpico temprano, no roto; que cumpla con las
siguientes condiciones:
Paciente hemodinmicamente estable sin hemorragia activa o signos de hemoperitoneo.
Masa anexial menor de 3cm de dimetro, ecogrficamente inerte (Masa heterognea sin
presencia de saco y embrin, y flujo ausente).
-hCG menor de 1000 mUI/mL.

Las pacientes que cumplen los criterios para manejo expectante, de preferencia, debe ser
hospitalizada para repetir un nuevo control de -hCG a las 48 horas y; adems, confirmar su
estabilidad hemodinmica, ser dada de alta.
Posteriormente, el control de -hCG ser semanalmente hasta su negativizacin.

2. TRATAMIENTO MDICO.
El uso de Metotrexate es una alternativa a la ciruga en mujeres con embarazo ectpico no
roto, que cumpla con las siguientes condiciones:
Paciente hemodinmicamente estable sin hemorragia activa o signos de hemoperitoneo.
Masa anexial ecogrficamente menor de 3.5cm de dimetro.
Sin evidencia de actividad cardiaca embrionaria.
-hCG menor de 5000 mUI/mL.
Ausencia de lquido libre o menor de 100 mL en fondo de saco posterior a la ECO-TV.
Ausencia de patologas coadyuvantes que contraindiquen el uso de Metotrexate.

El Metotrexate puede ser usado bajo dos esquemas: El de dosis Mltiple y el de dosis nica. Debido
a que la tasa de xito es similar en ambos casos (90%); optamos por usar el de dosis nica por su
baja toxicidad, fcil administracin y bajo costo. (Nivel de Evidencia II-1)
Se administra 50mg por m de superficie corporal, por va intramuscular profunda.
 Es importante recalcar que las siguientes condiciones son contraindicacin para recibir Metotrexate:
Inmunodeficiencias, Alcoholismo Crnico, Enfermedades renales, Enfermedades hepticas,
Enfermedades Pulmonares activas, Discrasias sanguneas, lcera Pptica. Por ello, toda paciente
que reciba un esquema de Metotrexate, previamente, debe contar con Hemograma completo, Perfil
de coagulacin, Perfil heptico y Perfil renal normales.
Las pacientes que cumplan los criterios para recibir Metotrexate debern ser hospitalizadas en un
servicio que cuente con equipo de monitoreo de signos vitales y personal capacitado en reconocer
signos de descompensacin hemodinmica temprana.
El primer control de -hCG se realizar al 4 da post-Metotrexate, el cual debe evidenciar una cada
de ms del 15% de su valor inicial. Adicionalmente se realiza una medicin al 7 da el cual debe
evidenciar una cada de ms del 25% de su valor inicial, asociado a un primer control ecogrfico
transvaginal. Posteriormente, se realizar seguimiento con -hCG semanal hasta su negativizacin.
(Nivel de Evidencia II-1).
De no cumplirse estos parmetros se puede optar por una segunda dosis de Metotrexate o pasar a
Manejo Quirrgico.
No se recomienda el dosaje temprano de -hCG post-Metotrexate (2- 3 da), porque este tiende a
incrementarse los primeros das por efecto del tratamiento (lisis celular).
La tasa de embarazo Ectpico Recurrente es de 7%. (Nivel de Evidencia II-1).

3. TRATAMIENTO QUIRRGICO
En general es el tratamiento de eleccin, el cual puede ser abordado por Laparotoma o Laparoscopia
si se cuenta con equipo o personal capacitado en su uso.
Siendo la Trompa el sitio de localizacin ms frecuente, vamos a referirnos al Manejo Quirrgico
de sta.
a. MANEJO QUIRRGICO CONSERVADOR (SALPINGOSTOMA) Es el mtodo de eleccin
en mujeres que desean preservar su fertilidad y que cumplan las siguientes condiciones:
Paciente hemodinmicamente estable.
Masa anexial ecogrficamente menor de 4cm de dimetro, comprobado en el intraoperatorio.
Trompa intacta o con destruccin mnima en el intraoperatorio.

Es importante mencionar que, para la realizacin de la Salpingostoma, lo ms importante es

el tamao de la masa anexial y el estado de la trompa; y es independiente de la presencia de
actividad cardiaca embrionaria y de los niveles de -hCG.
 El primer control de -hCG se realiza 24 horas post- Salpingostoma, el cual debe haber
disminuido 50% o ms de su valor inicial; ello predice una tasa global de xito de 85%, y bajas
tasas de embarazo Ectpico Persistente. (Nivel de Evidencia II-1)
Posteriormente, se realizar seguimiento con -hCG semanalmente hasta su negativizacin.
Si en el curso del seguimiento se presentara una meseta o incremento del nivel de -hCG, se puede
optar por administrar una dosis de Metotrexate de acuerdo a Manejo Mdico. (Nivel de Evidencia II-2).
El riesgo de embarazo Ectpico persistente es de 3% - 11% va laparotoma, y de 5% -20% va
laparoscpica. Adems, la tasa de embarazo intrauterino subsiguiente es de 55% aproximadamente. (Nivel
de Evidencia II-1).

b. MANEJO QUIRRGICO RADICAL (SALPINGUECTOMA)

Es la remocin total o segmentaria de la Trompa de Falopio.

Es preferible desde un punto de vista puramente quirrgico, porque se garantiza la hemostasia lo mismo
que la extraccin de los productos de la concepcin de una manera que no puede ofrecer el Tratamiento
Quirrgico Conservador.

En pacientes que se encuentran hemodinmicamente estables, la salpinguectoma debe ser

considerada de primera opcin si se presentan las siguientes condiciones:
Masa anexial ecogrficamente mayor de 4cm de dimetro.
Presencia de lquido libre a la exploracin ecogrfica.
Que, en el intraoperatorio de una Salpingostoma de primera intencin, no se logre una hemostasia
adecuada o se evidencien signos de descompensacin hemodinmica.
Embarazo Ectpico Recurrente en la misma trompa.
Falla del Tratamiento Mdico.
No deseos de fecundidad futura y/o paridad satisfecha.

b. PACIENTE HEMODINMICAMENTE INESTABLE (EMBARAZO ECTPICO ROTO). Se

define como hemodinmicamente inestable a una paciente que presenta alguno de los siguientes
signos:
Taquicardia mayor de 100 por minuto.
Taquipnea mayor de 20 por minuto.
Presin Sistlica menor de 90 mmHg.
 Se evidencien extremidades fras y/o pulso dbil.
Diuresis menor de 0.5cc/Kg. /hora.

i. MEDIDAS GENERALES.
o Canalizar dos vas endovenosas N 18, e iniciar infusin rpida de solucin salina 0.9%.
o Colocar Sonda Vesical (Foley), e iniciar medicin de diuresis horaria.
o Administrar oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto).
o Control permanente de signos Vitales.
o Solicitar evaluacin por Mdico de Medicina de Emergencia
o Preparar para Laparotoma Exploratoria.

ii. MEDIDAS ESPECFICAS.

1. FLUIDOTERAPIA.
En caso de inestabilidad hemodinmica, iniciar Reanimacin con Solucin Salina al 0.9% 2000cc a
chorro, si no se observa mejora del estado hemodinmica continuar con 500cc de Poligelina a goteo
rpido y repetir esta secuencia mientras se mantenga la inestabilidad. Si hay signos de Choque,
aplicar las pautas de la gua de Choque Hemorrgico.

2. HEMODERIVADOS.
Se usarn Paquetes Globulares: en caso de Depresin del sensorio, Palidez marcada e Hipotensin
Arterial sostenida; administrar 2 paquetes globulares a goteo rpido.
Si la paciente requiriera ms unidades, deber ser referida a un centro de mayor complejidad.

3. TRATAMIENTO QUIRRGICO. LAPAROTOMA

EXPLORATORIA.
Se realizar en la brevedad posible, luego de aplicar las medidas generales y mejorar las condiciones
hemodinmicas de la paciente, con la finalidad de controlar la hemorragia.
Se proceder de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios; en caso de embarazo Ectpico Tubrico se
proceder a la Salpinguectoma de inicio, para lo cual se deben cumplir las siguientes condiciones:
 Paciente hemodinmicamente inestable, con Hemorragia activa o signos de Hemoperitoneo.
Masa anexial ecogrficamente mayor de 4cm de dimetro.
Abundante lquido libre a la exploracin ecogrfica.
Lesin Tubrica severa corroborada en el intraoperatorio.

V. CRITERIOS DE ALTA.
En pacientes con Manejo Mdico, el alta hospitalaria estar de acuerdo a su evolucin y al
cumplimiento de los criterios post-Metotrexate ya expuestos.

En pacientes con Manejo Quirrgico, el alta hospitalaria se realizar a las 72 horas

posterior a la ciruga, si cumple con las siguientes condiciones:
Estabilidad Hemodinmica.
Ausencia de Complicaciones

VI. REFERENCIA
Las pacientes con diagnstico de embarazo ectpico roto se referirn cuando se encuentren
hemodinmicamente inestables despus de la ciruga y/o requieran ms de dos unidades
de sangre o manejo en UCI.
VII. FLUJOGRAMA

Retraso menstrual
Sangrado por va vaginal
Dolor plvico
Tumoracin anexial

Evaluar estado general

Exmenes auxiliares HCG, FACTORES ASOCIADOS:
Hemograma completo, Grupo y
Rh, perfil de coagulacin
Ecografa Plvica
Enfermedad Inflamatoria Plvica (EPI)
Uso de progestgenos orales
Antecedente de embarazo Ectopico
Antecedente de ciruga tubrica previa
Uso de Dispositivo Intrauterino (DIU)
Tuberculosis
Endometriosis

NO

Mdico
Roto

SI
SI
Metrotexate
50 mg/m2
NO

Laparotoma Manejo de Shock

Exploradora Hipovolmico
SI

SI

Unidad
Hospitalizacin NO Trauma
Shock

ALTA
 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL CIE 10: O01

I. DEFINICIN:
La Enfermedad Trofoblstica Gestacional (ETG) es un conjunto de procesos benignos
y malignos derivados de una degeneracin hidrpica de la placenta humana.

Est asociada a una hipersecrecin de la hormona gonadotrofina corinica humana (hCG).

La hCG es un marcador tumoral sensible y tiene gran importancia en el diagnstico,
pronstico y tratamiento de la ETG.

II. CLASIFICACION:
En este concepto se incluyen, desde el punto de vista histolgico:
Mola hidatidiforme completa
Mola hidatidiforme parcial
Mola invasiva (antiguamente llamado corioadenoma destruens)
Coriocarcinoma
Tumor trofoblstico del lecho placentario

Si no se dispone de diagnstico histolgico la clasificacin sera la siguiente:

Enfermedad trofoblstica benigna: Mola Hidatiforme (completa o parcial)
Enfermedad trofoblstica maligna: metastsica o no metastsica.

MOLA HIDATIDIFORME: Se caracteriza por una hiperplasia trofoblstica y por la

tumefaccin edematosa de las vellosidades corinicas, cuyo dimetro oscila entre 0,1 y
3 cm, adquiriendo la forma de bandas y cmulos de vesculas, que confieren el tpico
aspecto de racimos de uvas. Puede ser:

Mola Hidatidiforme Completa: Es la forma ms frecuente de presentacin. La

carga cromosmica es slo de origen paterno, y el cariotipo en ms del 90% es
46XX.
Mola Hidatidiforme Parcial: Existe embrin y mezcla de vellosidades corinicas
normales y otras con degeneracin hidrpica. El cariotipo es preferentemente
triploide (el ms comn, 69XXY), con componentes genticos de la madre.
 MOLA INVASIVA: Se produce la invasin del miometrio o de sus vasos sanguneos por
clulas del sincitio y citotrofoblasto, pero contina conservando la estructura de la vellosidad
placentaria.

CORIOCARCINOMA: Es una neoplasia maligna compuesta por una proliferacin

atpica del trofoblasto (sincitio y citotrofoblasto), sin presencia de vellosidades coriales ni
estroma o vasos propios. Suele estar localizado en la periferie de un foco hemorrgico.

TUMOR TROFOBLSTICO DEL LECHO PLACENTARIO: Es una forma poco

comn. Se origina a partir del trofoblasto del lugar de implantacin de la placenta. Tiene
tendencia a formar ndulos. La inmunohistoqumica demuestra gran cantidad de clulas
productoras de hPL y unas pocas clulas productoras de hCG. Da metstasis tarda y
tiene mayor resistencia al tratamiento quimioterpico.

Puede ser no metastsica o metastsica, y a veces la primera manifestacin es una lesin

metastsica en vagina o pulmn (sera ya una enfermedad trofoblstica maligna
metastsica), tambin en pelvis, rin, intestino, cerebro e hgado que es de mal
pronstico.
III. MOLA HIDATIFORME (Enfermedad Trofoblstica Benigna):

FRECUENCIA

Su incidencia vara dependiendo de la localizacin geogrfica.

En los pases orientales es ms frecuente: 1/200-400 embarazos, con una mayor
capacidad de malignizacin. Mientras que en los pases occidentales tiene una menor
frecuencia: 1/1500 embarazos.

IV. ETIOLOGA
Se desconoce la etiologa.
Hay diversas teoras que intentan explicar el origen de la enfermedad trofoblstica:
Una de ellas asegura que habra una malformacin congnita de la placenta por un
fallo en la angiognesis fetal, por lo que el lquido se acumula en la placenta al no
poder pasar al embrin por ausencia de vasos;
La otra teora dice que habra una hiperplasia del trofoblasto con edema
secundario que presionara y atrofiara los vasos vellositarios.
V. FACTORES DE RIESGO:
Los factores de riesgo para desarrollar una enfermedad trofoblstica son:
Edades reproductivas extremas: < 15 aos o > 35-40 aos.
Antecedente de embarazo molar previo: riesgo del 2%, subiendo a un 28% en el
caso de haber tenido 2 molas.
Nutricionales y socioeconmicos: se postula la importancia del dficit de carotenos.
Grupo sanguneo ABO: mujer de grupo A con pareja de grupo O.

VI. CUADRO CLNICO

Aumento de los sntomas
Nuseas y vmito o hipermesis dravdica en un 30%.
Hemorragia vaginal irregular: es el signo ms habitual (96%)
Expulsin de restos molares, que lo refiere la paciente como expulsin de
vesculas (11 %).
Tambin puede presentar mal estado general, dolor difuso y anemia.
Puede haber hipertiroidismo (7%).
Existen signos de preeclampsia o hipertensin gestacional (25%).
Signos de insuficiencia respiratoria aguda (2%).

VII. DIAGNOSTICO
Anamnesis detallada.
Exploracin general: buscado signos de: preeclampsia, hipertiroidismo,
insuficiencia respiratoria aguda, etc.
Exploracin ginecolgica: crvix generalmente est cerrado, con sangrado
procedente de cavidad uterina, tero desproporcionalmente grande para la edad
gestacional, de consistencia blanda, palpacin de tumoraciones ovricas (quistes
teca-lutenicos), etc.
Dosaje de -HCG en sangre: cuantitativa pre y post evacuaciones.
Ecografa: Con ecos en su interior, puntiformes que corresponderan a las vesculas
y que asemejan copos de nieve o panal de abeja. El doppler es til para estudiar
la deteccin de la recurrencia o la invasin miometrial.
Radiografa de trax: para descartar metstasis pulmonares.
VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Cuadros que cursan con hemorragias del primer trimestre de la gestacin, en
especial con las diferentes formas clnicas de aborto y con el embarazo ectpico.

IX. MANEJO
Ante un diagnstico de sospecha de mola hidatidiforme, la mujer debe ser
hospitalizada y su evaluacin inicial incluir:
o Exploracin general y ginecolgica.
o Estudio ecogrfico.
o Exmenes de laboratorio completo.
o Pruebas cruzadas.
o Radiografa de trax.

MEDIDAS GENERALES:
Canalizacin de va
Estabiliacion hemodinmica
Evacuacin de la mola:
- Hay que tratar las complicaciones como anemia, hipertensin, y alteraciones
electrolticas, coagulopatas, alteraciones cardio-respiratorias y preeclampsia,
procediendo a evacuar la mola lo antes posible, con lo que se producirn menos
malignizaciones.
- Dar consentimiento informado sobre evacuacin, advirtiendo de los posibles
riesgos y complicaciones.

EVACUACIN DE LA MOLA:
El modo de llevarla a cabo la evacuacin va a depender del estado de la
paciente,
intensidad del sangrado, tamao uterino y cambios cervicales.
Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional 12 semanas se proceder
a evacuacin por va vaginal a travs de Legrado Uterino y/o AMEU.
Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional 12 semanas se proceder
a induccin con:
- Solucin salina 0,9% 1000 cc con Oxitocina 10 UI a un goteo de 1020 gotas por
minuto.
- En forma alternativa proceder a induccin con misoprostol 200 mcg
 colocndolo en fondo de saco vaginal posterior cada 6 horas hasta alcanzar el
efecto deseado (no sobrepasar dosis total de 800 mcg). En cesareada anterior
con mola: maduracin y evacuations.
- Evacuacin del contenido uterino, siendo el mtodo de eleccin el legrado por
aspiracin que se completa con el paso suave de una legra cortante. Realizar en
sala de operaciones 5,6.
- Administrar oxitocina por va endovenosa durante la aspiracin para favorecer
la contraccin uterina.
- Histerectoma en casos de perforacin uterina, hemorragias graves.
- Administrar gammaglobulina anti-D en mujeres Rh negativo, en las primeras
72 horas post evacuacin.
- El legrado a repeticin no est indicado, salvo que persistan restos molares.

CONTROL POST EVACUACIN:

Exmenes de laboratorio general.
Determinaciones de -hCG cada 48 horas con tendencia a bajar.
Ecografa para valorar vacuidad uterina.
Mantener perfusin con oxitocina al menos 24 horas.
SEGUIMIENTO EN CONSULTORIOS EXTERNOS
Determinaciones semanales de -hCG hasta obtener 3 determinaciones negativas
consecutivas (<5 mU/ml). Posteriormente controles mensuales durante 6 meses y
cada 2 meses los otros 6 meses restantes, hasta completar el ao de seguimiento.
Ecografas peridicas: post evacuacin, a los 15-30 das y posteriormente cada 3
meses, para valorar la involucin uterina y los luteomas.
Radiografa de trax y exploracin fsica: pre y post evacuacin, a los 15 das, 6
meses y 1 ao.
Anticoncepcin durante un ao. El uso de anticonceptivos orales es seguro una vez
que los valores de -hCG se han normalizado.

Si los controles de -hCG no se negativizan en 6 semanas o vuelven a ascender

estaremos ante una enfermedad trofoblstica persistente o una enfermedad trofoblstica
maligna. En ambos casos (enfermedad trofoblstica persistente o una enfermedad
trofoblstica maligna) se suele tratar con quimioterapia.

La paciente deber ser derivada al INEN en las siguientes situaciones:

 Si se presenta la enfermedad dentro de los cuatro meses de un embarazo anterior.
Si en los dos primeros controles los niveles de -hCG permanecen elevados o
aumentan
Si hay evidencia de metstasis.

X. FACTORES DE MAL PRONOSTICO

Entre los factores de mal pronstico para desarrollar un tumor trofoblstico gestacional
son:
Edad materna > 40 aos.
Antecedente de embarazo molar previo: riesgo del 2%, subiendo a un 28% en el
caso de haber tenido 2 molas.
Niveles de -hCG > 100.000 mU/ml pre evacuacin.
Crecimiento rpido del tumor (tero mayor que el correspondiente a la amenorrea).
Masa anexial (quistes tecolutenicos > 5 cm).
Mola completa con cromosoma Y.
Retraso en la evacuacin en ms de 4 meses.

El manejo del quiste tecolutenico es conservador.

XI. EMBARAZO FUTURO

La paciente debe evitar un nuevo embarazo, al menos hasta que lleve 6 meses con
cifras de -hCG normales. El riesgo de un nuevo embarazo molar es bajo (1 2%)

XII. REFERENCIA
Las pacientes con factores de mal pronstico y diagnstico de coriocarcinoma se
referirn a un establecimiento con unidad Oncolgica para su manejo
quimioterpico respectivo.
XIII. FLUXOGRAMA DE ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

tero aumentado de tamao

Ausencia de latidos fetales
Sangrado por va vaginal
Hipermesis gravdica
Enfermedad hipertensiva
del embarazo
Evaluar estado General
FACTORES ASOCIADOS:
Edad: Extremos de la vida reproductiva
Antecedente de enfermedad
trofoblstica gestacional
Multiparidad
Nivel socioeconmico bajo
Tipo sanguneo materno A y paterno
O

Exmenes auxiliares
Ecografa
Rx pulmonares

Diagnstico Hospitalizacin
Reevaluacin
confirmado

SI

Menor de NO
12 semanas

Evacuacin
Uterina
AMEU y/o LU
 Estabilidad
Hemodinmica

Induccin,

Evacuacin
uterina y legrado
uterino

Complicaciones

SI

Laparotoma

Seguimiento y
Control
 PLACENTA
PREVIA CIE-10:
O44

I. DEFINICIN
Se define como la insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior del
tero. Se clasifica en:
Oclusiva: no permite el parto vaginal.
No oclusiva: permite el intento de parto vaginal.

II. CLNICA
El hecho ms caracterstico es la hemorragia indolora de sangre roja y brillante, de
presentacin insidiosa, escasa o abundante, recurrente segn avanza la gestacin.

III. DIAGNSTICO
Anamnesis: caractersticas de la hemorragia, factores causales, etc.

Exploracin obsttrica externa (maniobras de Leopold). Es caracterstico encontrar un

tero relajado e indoloro. Con frecuencia hay alteraciones de la esttica fetal.

Ecografa: La ecografa transvaginal y ecografa abdominal para localizar la placenta.

El empleo de tocolticos ante la aparicion de dinmica uterina y fetos no viables. El
hallazgo de una placenta previa parcial o marginal antes de la semana 24 debe
interpretarse con precaucin, ms an si la paciente est asintomtica, debe realizarse
un seguimiento ecogrfico hasta el tercer trimestre, antes de establecer un diagnstico
definitivo.

Cardiotocografa: para comprobar el bienestar fetal.

Especuloscopia: permite comprobar el origen uterino de la hemorragia y confirmar o

descartar otras causas locales de hemorragia.

Tacto vaginal: no se recomienda realizar.

Exmenes Auxiliares: Hemograma completo, Grupo Sanguineo y Rh, Perfil de

coagulacin, Glucosa, Urea y Creatinina, Examen completo de Orina, pruebas cruzadas
y depsitos de sangre.
IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se deben considerar todas aquellas causas de hemorragia durante la segunda mitad de
la gestacin: Desprendimiento Prematuro de Placenta, Rotura Uterina, lesiones
vaginales o cervicales (plipos, neoplasias, lesiones traumticas, etc.), rotura de vasa
previa y seno venoso marginal.

V. MANEJO DE LA GESTACIN: HOSPITALIZACION

a. El tratamiento conservador est indicado cuando:
La hemorragia no es grave.
El estado hemodinmico materno es estable.
La edad gestacional es inferior a 36 semanas o hay inmadurez pulmonar fetal.
Feto vivo, sin signos de prdida del bienestar fetal, ni
malformaciones incompatibles con la vida.
No existen otras complicaciones mdicas u obsttricas del embarazo
que contraindiquen la prolongacin de la gestacin.

El manejo se basa en el control intrahospitalario, a travs de:

Estabilizacin hemodinmica: Abrir una va venosa con catter N 18 e
iniciar infusin con Solucin Salina 0.9% 1000 cc a 60 gotas /minuto.
Control del bienestar fetal
Maduracin pulmonar con corticoides en fetos 34 semanas
Reposo
Evitar los tactos vaginales
Mantener el hematocrito materno 30% y la hemoglobina 10 g %l

Una vez cedido la hemorragia, si el estado materno-fetal es adecuado, podemos

plantearnos el manejo ambulatorio tras 48-72 horas de ausencia de hemorragia,
siendo importante que la paciente acuda al hospital si presenta un nuevo episodio
hemorrgico, por pequeo que sea.

b. Si la hemorragia compromete el estado hemodinmico materno y/o fetal, el

tratamiento ser la culminacin de la gestacin con independencia de la edad
gestacional.
VI. MANEJO DEL PARTO
c. En pacientes con placenta previa sintomtica y tratamiento conservador
expectante, finalizar la gestacin de forma electiva en la semana 37.
d. En pacientes con placenta previa asintomtica:
e. Cesrea electiva a las 37-38 semanas si es oclusiva.
f. Si es una placenta no oclusiva, se puede esperar al inicio del parto y decidir la
va del parto en funcin de la evolucin del caso.
g. Antes del parto, la paciente debe ser informada de las diferentes alternativas (parto
vaginal o cesrea) en funcin del tipo de placenta previa que presente. Igualmente
debe de conocer la posibilidad de precisar una transfusin.
h. Se debe disponer de sangre y pruebas cruzadas en cantidad suficiente.
i. Cesrea: El lugar de la incisin ser aqul que mejor evite la insercin placentaria
y permita la extraccin rpida y a traumtica del feto.

VII. MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO

Las medidas mdico-quirrgicas utilizadas ante una hemorragia masiva tras la
extraccin placentaria son:
Masaje uterino
Uterotnicos: oxitocina, ergotnicos, prostaglandinas (E1)
Legrado del lecho placentario
Taponamiento uterino
Aplicacin de suturas hemostticas
Suturas circulares en el lecho placentario
Ligadura de uterinas o hipogstricas
Histerectoma: Tanto la placenta previa como sobre todo el acretismo placentario
son las causas ms frecuentes de histerectoma obsttrica por hemorragia masiva
.

VIII. REFERENCIA
Toda paciente con compromiso del estado hemodinmico materno y/o
prematuridad fetal menor de 34 semanas, ser referida a un centro de mayor
nivel de atencin.
IX. FLUXOGRAMA
PLACENTA PREVIA

Antecedente de Sangrado por

va vaginal

tero blando

FACTORES ASOCIADOS:
Evaluar estado general:
Gran Multiparidad
Exmenes auxiliares Edad > 35 aos
Hemograma, Hb, Hto, Antecedentes de LU, Endometritis,
Grupo Rh, perfil de Cesreas, Miomectomas
coagulacin, Perodo Inter. Gensico corto
Ecografa plvica Antecedente de Placenta Previa
Situaciones Anmalas

NO
Manejo del Shock
Hipovolmico

SI

Evaluacin
Fetal
 Cesrea

NO
Edad NO
SFA Evaluar Posicin
Placentaria por
Ecografa

SI
SI

Hospitalizacin Maduracin Placenta

Pulmonar Fetal NO
Cesrea
Evaluacin y

Monitorizacin Fetal Baja

SI
SI

NO Parto
Alarma Vaginal
 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA (DPP) CIE : O.45

I. DEFINICIN.
Es la separacin parcial o total, de la placenta normalmente insertada, despus de las
22 semanas de gestacin y antes del alumbramiento.

II. FRECUENCIA
La frecuencia es alrededor de 1 en 100 a 200 partos.
Se ha reportado una tasa de recurrencia de 10% despus de un episodio y 25%
despus de dos episodios. (Nivel de Evidencia II-2)

III. OBJETIVOS.

Diagnstico oportuno.
Alcanzar y mantener estabilidad hemodinmica materna.
Valorar el Bienestar Fetal, y favorecer el Parto en las mejores condiciones
Materno- Fetales y por la va ms adecuada.
Prevenir complicaciones Materno-Fetales.

IV. DIAGNSTICO CLINICO

Los hallazgos clnicos tpicos incluyen la trada de: Sangrado uterino externo,
hipertona uterina y distrs fetal y/o muerte fetal.

V. FACTORES DE RIESGO.
Trastornos Hipertensivos del embarazo.
Historia de desprendimiento prematuro de placenta.
Multiparidad (Principalmente la Gran Multiparidad).
Edad materna mayor de 35 aos.
Tabaquismo.
Uso de Drogas (Principalmente cocana).
Trauma Abdominal.
 Ruptura de Membranas Pretrmino prolongado.
Trombofilias.
Descompresin uterina rpida despus de un parto del primer feto en un embarazo
Mltiple o Ruptura de Membranas en un embarazo con Polihidramnios.
Miomatosis uterina.

El DPP puede clasificarse en 3 grados de acuerdo a los hallazgos clnicos y de

laboratorio:

VI. CLASIFICACIN

GRADO 1:

Sangrado vaginal Leve.

Irritabilidad uterina.
Signos vitales maternos normales.
Nivel de Fibringeno normal.
Monitoreo Fetal con patrn normal.
 ESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)
CIE : O.45
I. DEFINICIN.

Es la separacin parcial o total, de la placenta normalmente insertada, despus de las 22 semanas de

gestacin y antes del alumbramiento.

II. FRECUENCIA
La frecuencia es alrededor de 1 en 100 a 200 partos.
Se ha reportado una tasa de recurrencia de 10% despus de un episodio y 25% despus de dos episodios.
(Nivel de Evidencia II-2)
III. OBJETIVOS.

Diagnstico oportuno.
Alcanzar y mantener estabilidad hemodinmica materna.
Valorar el Bienestar Fetal, y favorecer el Parto en las mejores condiciones Materno-Fetales y por
la va ms adecuada.
Prevenir complicaciones Materno-Fetales.

IV. DIAGNSTICO CLINICO 2, 8

Los hallazgos clnicos tpicos incluyen la trada de: Sangrado uterino externo, hipertona uterina y distrs
fetal y/o muerte fetal.
V. FACTORES DE RIESGO.
Trastornos Hipertensivos del embarazo.
Historia de desprendimiento prematuro de placenta.
Multiparidad (Principalmente la Gran Multiparidad).
Edad materna mayor de 35 aos.
Tabaquismo.
Uso de Drogas (Principalmente cocana).
Trauma Abdominal.
Ruptura de Membranas Pretrmino prolongado.
Trombofilias.
Descompresin uterina rpida despus de un parto del primer feto en un embarazo Mltiple o
Ruptura de Membranas en un embarazo con Polihidramnios.
Miomatosis uterina.
El DPP puede clasificarse en 3 grados de acuerdo a los hallazgos clnicos y de laboratorio:

VI. CLASIFICACIN

GRADO 1:
Sangrado vaginal Leve.
Irritabilidad uterina.
Signos vitales maternos normales.
Nivel de Fibringeno normal.
Monitoreo Fetal con patrn normal.

GRADO 2:
Sangrado vaginal Leve a Moderado.
Contracciones uterinas frecuentes que pueden llegar a ser tetnicas.
La presin sangunea materna se mantiene normal an, pero aumenta la frecuencia cardiaca y
puede haber signos de Ortostatismo.
El nivel de Fibringeno puede estar descendido.
El Monitoreo muestra signos de compromiso Fetal.

GRADO 3:
Sangrado vaginal Moderado a Severo, puede permanecer oculto hasta en un 20%.
El tero est tetnico y marcadamente doloroso.
Compromiso hemodinmico materno marcado, que puede llegar al Choque.
Signos clnicos y/o laboratoriales de Coagulopata de consumo.
El feto suele estar muerto.

Los criterios de Coagulopata de Consumo, incluyen: 5

Recuento Plaquetario menor a 100,000.
Tiempo de Protrombina y Parcial de Tromboplastina prolongados.
Fibringeno menor a 100mg/dL.

VII. EXAMENES AUXILIARES.

A. LABORATORIO:
Hemograma Completo.
Grupo Sanguneo y Factor Rh.
Perfil de Coagulacin.
 Glucosa, Urea y Creatinina Sricas.
Perfil Heptico.
Pruebas Cruzadas.
Examen Completo de Orina.

B. IMGENES:
Ecografa Obsttrica.
No descarta sospecha clnica de DPP y sirve para un bienestar fetal.
Ecografia Transvaginal, sirve para determinar si es placenta previa.

VIII. MANEJO:
8.1 MEDIDAS GENERALES.
Canalizar va endovenosa con catter N 18 e iniciar infusin de Solucin Salina 0.9%.
Monitoreo permanente de Signos vitales.
Reposo Absoluto.
Preparar para Cesrea de Emergencia con Exmenes auxiliares completos y culminar gestacin.

MANEJO OBSTTRICO.
Si el producto est vivo, proceder a Cesrea inmediatamente.
Si hay bito Fetal y la paciente se encuentra hemodinmicamente estable y con un trabajo de Parto
con Dilatacin igual o mayor a 8 cm. se proceder a Parto va vaginal. Si en el transcurso de su
evolucin se presentara algn signo de descompensacin hemodinmica o el Expulsivo no se diera
dentro de las 2 horas, se proceder a Cesrea.
 Si hay bito Fetal y la madre se encuentra hemodinmicamente inestable, se proceder a cesrea.
Luego del Alumbramiento se proceder al Manejo de la Hemorragia Postparto por Atona uterina,
de acuerdo a las pautas de la gua de Hemorragia Postparto.
Toda paciente que luego de culminada la Gestacin, presente inestabilidad hemodinmica o
Trastornos marcados de los exmenes Hematolgicos, se referir a un Centro de mayor
complejidad.
Paciente con inestabilidad hemodinmica y tero infiltrado ms del 50% y con atona uterina, se
proceder a histerectoma independiente de la edad y paridad del paciente.

8.1.1. MANEJO HEMODINMICO 6,7

Se define como hemodinmicamente inestable a una paciente que presenta alguno de los siguientes signos:
Taquicardia mayor de 100 por minuto.
Taquipnea mayor de 20 por minuto.
Presin Sistlica menor de 90 mmHg.
Se evidencien extremidades fras y/o pulso dbil.
Diuresis menor de 0.5cc/Kg./hora.

FLUIDOTERAPIA
HEMODERIVADOS: PAQUETES GLOBULARES.
8.2. CRITERIOS DE ALTA.

Las pacientes sern dadas de Alta Hospitalaria de acuerdo a su evolucin, lo cual depender del grado de
DPP previo. Adems de cumplir como mnimo las siguientes condiciones:
Estabilidad Hemodinmica.
Ausencia de Complicaciones.

IX. REFERENCIA
Las pacientes o purperas con criterios de Coagulopata de Consumo o CID despus
del parto, las que van a requerir ms de dos unidades de sangre o manejo en UCI
sern referidas a un centro de mayor nivel de atencin.
IX. FLUXOGRAMA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

ROTURA UTERINA
CIE-10: O71.0
I. DEFINICIN 1

La rotura uterina se define como una solucin de continuidad de la pared del tero localizada con mayor
frecuencia en el segmento inferior, con o sin expulsin del feto, durante el embarazo o en el trabajo de
parto.
Es una condicin grave del embarazo, que condiciona sufrimiento fetal agudo y/o muerte del producto de
la concepcin; adems pone en peligro la salud de la paciente, pudiendo hasta ocasionar su muerte.

II. FRECUENCIA 2,3

Se trata de una circunstancia obsttrica muy poco frecuente que se produce en el 0,02-0,08% de todos los
partos. El riesgo se incrementa sensiblemente durante el trabajo de parto en aquellas pacientes que
presentan el antecedente de una cesrea previa (0,2-1,5%).

III. ETIOLOGIA 1

La causa ms comn de rotura uterina, en los pases desarrollados, es la apertura de una cicatriz de una
cesrea previa. Mientras que en los pases en vas de desarrollo la causa etiolgica ms frecuente es el
parto traumtico y la hiperdinamia uterina. Las roturas traumticas (accidentes de trnsito, agresiones
fsicas, versiones externas y grandes extracciones) son excepcionales.

IV. FACTORES DE RIESGO 1,3,4

Son mltiples los factores relacionados con la rotura uterina. Entre los ms destacados figuran:
Ciruga uterina previa (cesrea previa, miomectoma).
Parto vaginal traumtico (instrumental, versin y gran extraccin, maniobra de Kristeller, parto
podlico, distocia de hombros).
Hiperdinamia uterina. Debido a: obstculo (anomalas de la presentacin fetal, pelvis estrecha,
tumores previos: asentados en la pelvis sea, miomas, tumores de ovario, etc.), distensin uterina
excesiva (macrosoma fetal, hidramnios, embarazo mltiple), desproporcin ceflo plvica.
Hiperestimulacin uterina: uso incorrecto de oxitocina y misoprostol.
Versin ceflica externa.
Multiparidad.
Hipoplasias y malformaciones del tero
Antecedente de legrado uterino a repeticin
Acretismo placentario.
Traumatismos externos.

V. CLASIFICACIN 4

La rotura uterina se clasifica en completa e incompleta.

 Rotura completa: es la solucin de continuidad que afecta a todas las estructuras de la pared
uterina.
Rotura incompleta o simple dehiscencia: no esta afectado todo el espesor de la pared uterina,
con conservacin del peritoneo viseral.

VI. CUADRO CLNICO 3,4

Rotura completa
Los sntomas y signos son:
Compromiso del bienestar fetal: alteraciones de la frecuencia cardiaca (desaceleraciones variables,
tardas y bradicardias mantenidas).
Disminucin evidente o cese de la dinmica uterina.
Ascenso de la presentacin fetal.
Dolor abdominal agudo y de gran intensidad, punzante, que se produce en el momento de la rotura
(an en presencia de analgesia regional).
Partes fetales fcilmente palpables.
Hemorragia vaginal como consecuencia de las estructuras vasculares afectadas (puede no existir si la
presentacin fetal ejerce taponamiento).
Compromiso hemodinmico materno: taquicardia, hipotensin y shock.
Las lesiones vesicales y ureterales originan signos clnicos adicionales (hematuria).
Excepcionalmente se puede asociar trastorno de la coagulacin.

Este proceso puede ir precedido del cuadro clnico denominado inminencia de rotura uterina, que se
caracteriza por:
Dolor localizado en el hipogastrio, a nivel del segmento inferior del tero, presente durante y despus
de la contraccin uterina, se acenta con la palpacin suave.
Elevacin del Anillo de Retraccin de Bandl: se eleva por encima de su lmite en el parto normal
(mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo)
Aumento de las contracciones uterinas, hiperdinamia, pudiendo llegar a tetania del tero.
Palpacin de los ligamentos redondos, tensos, duros y dolorosos a los lados del tero (signos de
frommel).
La paciente se muestra inquieta, taquicrdica y con cierto grado de ansiedad.

Rotura incompleta
Este tipo de rotura se suele dar de forma silenciosa durante el trabajo de parto.
Los sntomas son escasos:
La paciente puede notar dolor abdominal no muy intenso, de preferencia a nivel de la cicatriz.
 No se suele reconocer hasta despus del parto o durante la cesrea. Una pequea hemorragia o la
revisin digital de la cicatriz es quien la pone en evidencia.
Las consecuencias suelen ser mnimas, tanto para la madre como para el feto.

Se da con ms frecuencia en pacientes con antecedente de cesrea previa. Ocurre en el 0,2-0,8% de las
pacientes en las que se intenta el parto por va vaginal.
El riesgo de rotura uterina en estas pacientes depende del tipo y localizacin de la incisin previamente
realizada 5:
Cicatriz uterina clsica o incisin en T: 4-9%.
Incisin vertical baja: 1-1,6%.
Incisin transversa baja: 0,2-1,5%.

VII. EXAMENES AUXILIARES

Anlisis de laboratorio:
Hemograma completo.
Glucosa, urea y creatinina.
Perfil de coagulacin.
Grupo sanguneo y Rh.
Pruebas cruzadas.
Examen completo de orina.

Imgenes:
Ecografa Obsttrica.

VIII. MANEJO

MEDIDAS GENERALES:
Permeabilizar una va venosa con catter N 18 e iniciar infusin con solucin salina 0.9% 1000 cc a
60 gotas por minuto.
Si hay signos de hipovolemia:
- Colocar sonda foley y control de diuresis horaria.
- Administrar oxgeno por catter nasal, 3 litros por minuto
 - Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
- Interconsulta a Medicina de Emergencia y preparar para cesrea de emergencia

MEDIDAS ESPECIFICAS 4,5,6

a). Ante el diagnstico de Inminencia de rotura uterina, terminar lo ms rpido posible el parto por va
cesrea.

b). Cuando el diagnstico de rotura uterina se realiza intraparto, tenemos las siguientes posibilidades:
Laparotoma inmediata, extraccin de feto y placenta, revisin de cavidad abdominal (vejiga, recto,
etc.). La rapidez en iniciar el tratamiento quirrgico se relaciona con la disminucin de la mortalidad
materna.

Reparacin quirrgica. El procedimiento a seguir depender de la localizacin de la rotura, el estado

de la paciente y la necesidad de preservar el futuro obsttrico.
- Si la rotura no es muy extensa, tiene un trayecto limpio, se delimita con precisin y no estn afectados
los vasos uterinos, se puede intentar su reparacin mediante histerorrafia.
- Si la lesin es grave, irregular, anfractuosa, con extensin a vasos uterinos o bien hacia el cuello o hacia
el ligamento ancho, se debe proceder a la realizacin de una histerectoma. En casos graves, con la
paciente hipotensa e inestable, la histerectoma subtotal puede ser ms rpida y fcil de realizar.

En cualquier caso, hay que procurar mantener el estado general materno con lquidos, electrolitos y
transfusiones sanguneas.
c). En el puerperio inmediato de parto vaginal el control es por 02 horas estrictos de funciones vitales y
sangrado vaginal. No obstante, cuando se sospeche una rotura o dehiscencia de la cicatriz uterina, se debe
proceder de inmediato a la revisin digital de la misma para demostrar o no su integridad 2
Si se trata de una rotura, proceder como en el apartado anterior.
Si se trata de una dehiscencia: sangrado + dolor realizar tacto vaginal.
- Si la dehiscencia es pequea, el tratamiento puede ser conservador, es decir conducta expectante.
- Si la dehiscencia es extensa, se puede proceder de la misma forma que lo expuesto en el apartado anterior;
laparotoma primero e histerorrafia o histerectoma segn convenga.

CRITERIOS DE ALTA
Si a las 72 horas del tratamiento quirrgico presenta:
Estabilidad hemodinmica
Ausencia de complicaciones (fiebre, infeccin de herida operatoria, etc)
PREVENCION 2,5.
Entre las medidas ms recomendables para prevenir la rotura uterina estn:
Controlar adecuadamente el empleo de la oxitocina, principalmente en grandes multparas,
inducciones, sospechas de feto grande, partos prolongados y fetos muertos.
Seleccionar debidamente los casos de cesrea anterior a la hora de permitir el parto por va vaginal.
Evitar el uso de misoprostol en cesreas anteriores.
Proscribir las presiones fndicas excesivas.
Evitar partos y maniobras traumticas.
Solicitar informe operatorio anterior.

La dehiscencia o rotura uterina no contraindican un embarazo posterior.

En caso de dehiscencia asintomtica puede permitirse la prueba de parto en el siguiente embarazo.
En caso de rotura, se recomienda que el futuro parto sea mediante cesrea una vez que la gestacin llegue
a trmino.

IX. REFERENCIA

Se referir a un centro de mayor complejidad a la gestante o purpera si va a requerir ms de dos unidades

de sangre o manejo en UCI.
X. FLUXOGRAMA

ROTURA UTERINA
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Deirdre J. Murphy. Uterine rupture: Curr Opin Obstet Gynecol. 2006; 18: 135-40.
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 HEMORRAGIA POST PARTO
I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10

Hemorragia Postparto O72

Hemorragia del Tercer Periodo del Parto (Retencin de Placenta) O72.0
Otras Hemorragias Postparto Inmediatas (atona uterina) O72.1
Hemorragia Postparto Tarda O72.2
Inversin Uterina O71.2
Desgarro Obsttrico de Cuello Uterino O71.3
Desgarro Vaginal Obsttrico Alto O71.4

II. DEFINICIN 1,3

Hemorragia Postparto: Prdida sangunea mayor de 500 cc consecutiva al parto va vaginal o ms de

1000 cc luego de cesrea.
Tambin se define por:
a). Sangrado postparto con cambios hemodinmicas que requiere transfusin de sangre.
b). Cada del hematocrito en ms del 10% y/o 2.9 gr % en la Hb.
c). Prdida de sangre mayor al 1% del peso corporal.

Clasificacin:
Hemorragia Obsttrica Masiva o Severa: Prdida mayor de 1500c tras parto vaginal, disminucin
periparto en la Hemoglobina > 4g/dl o Transfusin aguda >4 Unidades de sangre 4.
Hemorragia Postparto Primaria o Precoz (HPPP): Prdida sangunea dentro de las 24 horas del Parto.
Hemorragia Postparto Secundaria o Tarda (HPPS): Prdida sangunea despus de las 24 horas
postparto, hasta la culminacin del puerperio.

III. FRECUENCIA

Explica un cuarto de las muertes maternas a nivel mundial con ms de 125 000 muertes por ao. En Per,
se presenta hasta en el 10% de los partos, y es la primera causa (40%) de muerte materna en el Per. La
HPPP se presenta en el 4 - 6% de los partos. La HPPS se presenta en 1 3% de los Partos 5-7.
IV. ETIOLOGA

Las causas comunes de HPP incluyen a la Falla de Contraccin adecuada del tero despus del Parto
(HPP Atnica), la cual explica hasta 90% de la HPP en la mayora de pases; Trauma al Tracto Genital
(HPP Traumtica) la cual explica cerca del 7% de la HPP; y el sangrado debido a Retencin de Tejido
Placentario y el de la Falla en el Sistema de la Coagulacin, los cuales explican el restante 3%. La HPP
Atnica es la ms prevalente y la principal causa de muerte materna en pases de ingresos medios y bajos
1-3, 8-14
Primaria
Atona Uterina
Placenta Retenida especialmente Placenta Acreta.
Defectos en la coagulacin
Lesin del canal del parto
Inversin Uterina.

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1-3 , 12

VI. CUADRO CLNICO 2, 15

Vara segn el grado de hemorragia. y adems de: palpitaciones, palidez, vrtigo, sudoracin, disnea y
sncope, incluye lo de la tabla siguiente:
 a.
Criterios

diagnsticos
Atona uterina: Sangrado vaginal abundante, tero aumentado de tamao, que no se contrae.
Retencin de Placenta: Placenta adherida por ms de 30 minutos en alumbramiento espontneo
y por ms de 15 minutos si se realiz alumbramiento dirigido.
Retencin de Restos Placentarios y/o Restos de Membranas: Sub involucin uterina, placenta
se encuentra incompleta (ausencia de cotiledones o parte de membranas ovulares).
Lesin de Canal del Parto: Sangrado contino con tero contrado y Placenta completa
Inversin Uterina: tero no palpable a nivel del abdomen, tumoracin que se palpa en canal
vaginal o protruye por fuera del canal vaginal. Dolor hipogstrico agudo.
b. Criterios de Severidad: En relacin al Grado de Hemorragia
c. Complicaciones:
Choque hipovolmico
Coagulacin Intravascular Diseminada
Insuficiencia Renal
Insuficiencia Heptica
Isquemia de Miocardio
Sndrome de Dificultad Respiratoria
Panhipopituitarismo ( Sndrome de Sheehan)
Muerte
d. Diagnstico diferencial
Trastornos de la Coagulacin como causa no obsttrica

VII. EXMENES AUXILIARES

1. De patologa clnica
Hemoglobina o hematocrito.
Grupo sanguneo y factor Rh.
 Perfil de coagulacin, en caso de no contar con laboratorio implementado, realizar tiempo de
coagulacin y tiempo de sangra, o realizar Test de Wiener (prueba de retraccin del cogulo).
Pruebas cruzadas.
RPR o VDRL.
Test de Elisa VIH o prueba rpida.
Urea, creatinina y otros marcadores de dao de rganos
2. De imgenes
Ecografa plvica o transvaginal.

HEMORRAGIA INTRAPARTO Y POSTPARTO

VIII. MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO

Hemorragia puerperal inmediata
Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas.
Proceder inmediatamente, en forma simultnea:
Canalizar otra va endovenosa con catter N 18, con ClNa 9 1000 cc, considerar uso de
Carbetocina como droga tero tnica de primera eleccin y no asociarla con oxitocina o ergometrina.
Si la purpera contina hemodinmicamente inestable actuar segn protocolo de shock hipovolmico.
Evacuar vejiga espontneamente, de ser necesario colocar sonda Foley con bolsa colectora.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervencin a realizar y sus
posibles complicaciones.
Revisin manual de la cavidad uterina y revisin del canal del parto con valvas para determinar las
posibles causas.

TRATAMIENTO SEGN LA CAUSA

a. ATONA UTERINA
Masaje uterino externo 20.
Instalar va endovenosa segura con ClNa 9 1000 ml
Administrar 1 amp.de Carbetocina 100g, dosis nica, va endovenosa en bolo, diluidos en 10cc. de
solucin salina en un lapso no menor a 1 min. No se debe administrar dosis adicional de Carbetocina.
25,26
Manejo alternativo: Instalar va endovenosa con ClNa 9 1000 ml con oxitocina (2 a 4 ampollas de
10 UI), e infundir a una velocidad inicial de 5 ml/minuto (100 mU/minuto) e ir aumentando segn el
tono uterino y el sangrado.
Si el sangrado es abundante colocar segunda va slo con ClNa, pasar 500 cc a chorro y continuar a
30 gotas por minuto o segn necesidad.
 Aplicar endometrina 0.2 mg intramuscular que se puede repetir a las 2 a 4 horas.
Respecto al Misoprostol 800 a 1000 Ug intrarectal en el tratamiento y 600 Ug via oral o sublingual
en la prevencin de HPP han sido recomendados; pero an no hay evidencia que demuestre que la
adicin de Misoprostol sea superior a la combinacin de oxitocina y ergometrina solas para el
tratamiento de la HPP primaria 22,23 .
Revisin manual de la cavidad uterina, extraer cogulos y restos y realizar masaje uterino bimanual
23.
Si no cede, pasar a sala de operaciones para:
- Empaquetamiento del tero (Tcnica de B. Lynch modificada)
- Ligadura de arterias uterinas segn tcnica usual.
- Histerectoma total en casos de falla de las tcnicas anteriores.

PREVENCION DE LA ATONIA UTERINA

- En los casos de pacientes con factores de riesgos asociados: Inmediatamente despus de la extraccin
de la placenta se aplicar Carbetocina, 1 amp.de 100 micro gramos, va intra muscular.
- No se debe administrar dosis adicional de Carbetocina.
b. RETENCIN DE PLACENTA:
- Ver gua de procedimientos: Extraccin Manual de Placenta.
c. LACERACIN DEL CANAL DEL PARTO
Revisin del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar del sangrado y reparar:
Desgarros perineales y vaginales: suturar con catgut crmico 2/0.
Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillos los bordes del desgarro y suturar con catgut crmico
2/0.
Antibioticoterapia: Ampicilina 1 gr o Cefazolina 1 gr EV c/ 6 hrs y Gentamicina 160mg/da en
desgarro de IV grado.
d. HEMATOMAS

Debridarlos y realizar hemostasia en la sala de operaciones.

e. ROTURA UTERINA

Pasar a sala de operaciones para reparar las laceraciones uterinas o realizar histerectoma segn la
extensin de la rotura, su localizacin, estado de la paciente y sus expectativas reproductivas.
f. RETENCIN DE RESTOS (ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO)
Instalar va endovenosa segura con ClNa 9 ms 20 UI de oxitocina.
Si hay evidencias ecogrficas de restos endouterinos, proceder al legrado uterino.
g. INVERSIN UTERINA
Pasar a sala de operaciones y administrar anestesia general.
Si la placenta an no se desprendi, realizar la reposicin del tero y separarla despus.
Reposicin manual del tero empujando el fondo con la punta de los dedos con la palma hacia
arriba.
De no lograr reponer el tero realizar histerectoma total abdominal.

HEMORRAGIA PUERPERAL TARDA 31

RETENCIN DE RESTOS
Instalar va endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ms 20 UI de oxitocina.
Legrado puerperal: Debe realizarse con mucho cuidado pues el tero puerperal es muy friable y
su perforacin es fcil. Ver gua procedimientos
Uso de antibiticos.
SUB INVOLUCIN UTERINA
Instalar va endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ms 20 UI de oxitocina.
Legrado puerperal.
Antibioticoterapia:
Ampicilina 1 gr EV o Cefazolina 1 gr EV c / 6 hrs ms Gentamicina 160 mg/da o Metronidazol
500 mgr EV c/ 12 horas,
Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs ms Gentamicina 160 mg/da.
Cabe mencionar que en el tratamiento de la HPP secundaria puede incluir oxitcicos,
antibiticos o algn procedimiento quirrgico.

IX. CRITERIOS DE ALTA: HEMORRAGIA POSTPARTO

Luego de la solucin del factor etiolgico la purpera debe permanecer bajo observacin por lo menos 24
horas para ser dada de alta, luego del parto vaginal. Durante ese tiempo realizar monitoreo de funciones
vitales, exmenes auxiliares y sntomas (en especial el sangrado).
La purpera saldr de alta habiendo recuperado sus funciones biolgicas y la capacidad de realizar sus
actividades comunes.

X. PRONSTICO
Depender de la patologa subyacente y del tipo de tratamiento instaurado.

XI. COMPLICACIONES
 Anemia Aguda
Shock hipovolmico
C.I.D.
Insuficiencia Renal
Panhipopituitarismo.

XII . REFERENCIA.
Se referir a un centro de mayor complejidad a las pacientes con complicaciones severas, CID e
insuficiencia de rganos importantes.
XII. FLUXOGRAMA

XIII.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
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 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO.
CIE 10 : O11 - O16

I. DEFINICIONES.

Gestante hipertensa: Gestante a quien se haya encontrado PA sistlica 140 mm Hg PA diastlica

90 mm Hg , tomada en por lo menos 2 oportunidades con un intervalo mnimo de 4 horas, sentada y en
reposo 1,2,5. En casos que la PA diastlica sea 110 mm Hg no sera necesario repetir la toma para
confirmar el diagnstico 5.
Proteinuria: Es definida como dosaje de protenas en orina de 24 horas de 300 mg o ms. 1,2,5
Sospecha de Proteinuria: Presencia de protenas en 1 + al usar tira reactiva o cido sulfosaliclico (ASS)
en orina tomada al azar 1.
Clasificacin de los Trastornos Hipertensivos en el Embarazo:
1. Hipertensin Gestacional (O13): Elevacin de la presin arterial, en ausencia de proteinuria,
encontrados en una gestante despus de las 22 semanas de gestacin, o diagnosticada por primera vez en
el puerperio 1,2,12.

2. Preeclampsia (O14.9): Trastorno de la gestacin que se presenta despus de las 22 semanas,

caracterizado por la aparicin de hipertensin arterial, asociada a proteinuria 1,2,12. Esta se puede
subclasificar en:

a) Preeclampsia leve (O14.0): Es aquella que presenta una presin arterial sistlica < 160 mm Hg y
diastlica < 110 mm Hg, con ausencia de dao de rgano blanco (criterios de severidad) 2. Proteinuria
cualitativa desde trazas a 1 + (test de cido sulfosaliclico).
b) Preeclampsia severa (O14.1): Es aquella Preeclampsia asociada a presin arterial sistlica 160 mm
Hg diastlica 110 mm Hg, a evidencias de dao en rganos blanco2. Proteinuria cualitativa de 2 a
3 + (test de cido sulfosaliclico). Compromiso de rganos que se manifiestan por oliguria, elevacin de
creatinina srica, edema pulmonar, disfuncin heptica, trastorno de coagulacin, ascitis.

3. Hipertensin Crnica (O16): Cuando la presencia de hipertensin arterial es diagnosticada previa al

embarazo o antes de las 22 semanas de gestacin. Tambin se la considera en pacientes que no tuvieron
control prenatal, cuando los valores de presin arterial no se controlan pasadas las 12 semanas del parto
1,2,5,12.
4. Hipertensin Crnica ms Preeclampsia sobreagregada (O11): Son pacientes con hipertensin
crnica, quienes luego de las 22 semanas de gestacin presentan proteinuria, o elevacin marcada de la
presin arterial en relacin a sus valores basales, y/o compromiso de rgano blanco producido por
Preeclampsia 1,2,5,12.

Complicaciones serias de la Preeclampsia:

Eclampsia (O15.9): Complicacin aguda de la preeclampsia en la que se presentan convulsiones tnico
- clnicas generalizadas 1,2.
Sndrome HELLP: Complicacin aguda de la preeclampsia severa. Caracterizada por:
1). Anemia hemoltica microangioptica: Definida por alteraciones en el frotis sanguneo (esquistocitos)
o hiperbilirrubinemia mayor de 1,2 mg/dl a predominio indirecto.
2). Elevacin de enzimas hepticas: Aspartato Aminotransferasa (TGO) 70 UI, o LDH de 600 UI.
3). Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100 000 por mm 2,3.

II. FRECUENCIA.

Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones ms frecuentes y graves en el
embarazo, y constituye la principal causa de morbimortalidad materno-fetal en muchas partes del mundo.
En los Estados Unidos se presenta en el 3 a 8 % de todos los embarazos, siendo la segunda causa de
mortalidad materna, luego del embolismo pulmonar 1,2,5.
En el Per, la incidencia de preeclampsia reportada en varios estudios oscila entre el 5 al 7% de todos los
embarazos 7,8,9,10.
III. ETIOLOGA

La preeclampsia es una complicacin seria del embarazo cuya causa es desconocida, sin embargo se han
propuesto teoras que tratan de explicar este fenmeno, tales como:
Placentacin insuficiente, la cual estara mediada por un trastorno inmunolgico 1,2
Dao endotelial vascular, en el cual su principal causa seria el estrs oxidativo celular1,2
Alteracin del sistema de coagulacin, con elevacin de niveles de tromboxano (vasoconstrictor) y
disminucin de los niveles de prostaciclina (vasodilatador) 1,2

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Se debe tener en cuenta que muchos de los factores de riesgo para desarrollar preeclampsia son comunes
para las enfermedades cardiovasculares. A continuacin se mencionan los principales:
Antecedente de preeclampsia en gestacin anterior
 Hipertensin arterial crnica
Obesidad 7,8
Hiperlipidemias 8
Diabetes mellitus 16
Embarazos mltiples 17
Antecedente de enfermedad renal
Edad materna en los extremos de la vida reproductiva (menor de 19 aos o mayor a los 35 aos)
Nuliparidad
Gestacin en multigestas con una nueva pareja sexual
Depresin y la ansiedad 15
Control prenatal inadecuado
Intervalo internatal largo
Antecedente de parto de recin nacido pequeo para la edad gestacional

V. CUADRO CLINICO
a) Diagnstico:
1. Criterios de Diagnstico: Para hacer el diagnstico de Preeclampsia debe haberse encontrado por lo
menos 2 medidas de presin arterial elevadas en reposo y con por lo menos 6 horas de diferencia entre las
tomas, y la evidencia de proteinuria

2. Criterios de Severidad: Ante la presencia de cualquiera de los siguientes

hallazgos en una paciente con Preeclampsia, debemos catalogarla de Preeclampsia severa:
Presin arterial sistlica 160 mm Hg y/o diastlica 110 mm Hg.
Proteinuria 2gr en orina de 24 horas, y/o 2 + al usar tira reactiva o Acido Sulfosaliclico 1.
Compromiso neurolgico definido por cefalea persistente y alteraciones visuales (irritacin cortical)
Recuento de plaquetas 100,000 cel/mm y/o evidencia de anemia hemoltica microangioptica
Elevacin de enzimas hepticas: TGO y/o TGP 70 UI/ml
Alteracin de la funcin renal, definida por dosaje de creatinina srica 1.2 mg/dl 1,2

b) Signos de Alarma:
Elevacin de la PA sistlica a 30 mm Hg, o de la PA diastlica a 15 mm Hg, con respecto a las
presiones basales encontradas en su control prenatal.
Edema de miembros inferiores o generalizado
Cefalea
 Nuseas y vmitos
Escotomas o alteraciones visuales
Acfenos
Epigastralgia 1,2,12

c) Complicaciones:
Complicaciones neurolgicas: Eclampsia, amaurosis, desprendimiento de retina
Sndrome de HELLP
Desprendimiento prematuro de placenta
Retardo de crecimiento intrauterino
Obito fetal
Complicaciones hematolgicas: Coagulacin Intravascular diseminada, plaquetopenia
Complicaciones renales: insuficiencia renal, disfuncin renal
Mortalidad materna 1,2

VI. EXAMENES AUXILIARES

a) Exmenes de Laboratorio:
Hemograma
Perfil de coagulacin: Plaquetas, fibringeno, tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de
tromboplastina activada (TPTA).
Examen de orina con tira reactiva o con Acido sulfosaliclico (ASS) para deteccin cualitativa de
protenas.
Examen de orina de 24 horas para deteccin cuantitativa de protenas.
Pruebas de funcin heptica: Transaminasa glutmico pirvica (TGP), transaminasa glutmico
oxalactico (TGO), bilirrubinas totales y fraccionadas, dehidrogenasa lctica.
Pruebas de funcin renal: Creatinina, cido rico 1,2,5
b) Monitoreo electrnico fetal:
Test estresante
Test no estresante 1,2,5
c) Imgenes:
Ecografa obsttrica convencional
Perfil Biofsico
Ecografia doppler
VII. MANEJO
1) Manejo de Hipertensin Gestacional:
En toda paciente con hipertensin arterial se debe realizar examen de orina con tira reactiva o con
cido sulfosaliclico (ASS). Este procedimiento debe efectuarse en Consultorios Externos,
Servicio de Emergencia y en Hospitalizacin. 1,12.
Solicitar exmenes de laboratorio para descartar compromiso de rganos blanco, y evaluacin de
bienestar fetal, los cuales deben ser repetidos semanalmente o ms seguido segn la evolucin de
la paciente 2.
Considerar hospitalizacin en los siguientes casos:
Gestacin 37 semanas
PA sistlica es 160 mm Hg si la PA diastlica es 110 mm Hg.
Si se encuentra sintomtica: cefalea, escotomas, tinnitus, nuseas, vmitos, epigastralgia
Si refiere disminucin de movimientos fetales 2,12
Criterios de alta:
PA con tendencia a normalizarse
ausencia de proteinuria en orina de 24 horas
exmenes de laboratorio y bienestar fetal adecuados paciente asintomtica
En caso de no hospitalizarse, el control ambulatorio debe realizarse en 1 semana

2) Manejo de Preeclampsia

Objetivos Teraputicos.
a. Controlar la hipertensin arterial.
b. Prevenir la ocurrencia de convulsiones o su repeticin.
c. Optimizar el volumen intravascular.
d. Mantener una oxigenacin arterial adecuada.
e. Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones.
f. Culminar la gestacin.

Medidas Generales:
1. Hospitalizacin
2. Monitoreo de PA y pulso c/4 horas
3. Control de peso y diuresis diarios
4. Monitoreo de los exmenes de laboratorio (perfil de coagulacin, perfil renal, perfil heptico,
proteinuria en orina de 24 horas) diario o ms seguido de ser necesario.
5. Evaluacin de bienestar fetal por lo menos c/72 horas 2

a. Medidas Generales en preeclampsia severa

Abrir una va venosa perifrica con un catter N 18 e iniciar hidratacin con Solucin salina 9 o/oo a 45
gotas por minuto.
Colocar sonda de Foley e iniciar control de diuresis horaria.
Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
Referir a un centro de mayor complejidad

b. Medidas Especficas.
Hidratacin.- Debe recordarse que en estos sndromes hay una contraccin del intra-vascular, a diferencia
de la hipervolemia usual de la gestante; por lo tanto hay tendencia a oliguria por falta de fluidos, a pesar
del edema.
Deber asegurarse una expansin adecuada del intravascular con Solucin salina al 9 o/oo a razn de 50
a 60 gotas por minuto el primer litro, y en casos de persistir la oliguria iniciar coloides 500 cc (Solucin
de poligelina) a goteo rpido, Administrar por lo menos tres litros de cristaloides durante las primeras 24
horas.
Anti-convulsivantes. Se recomienda el uso de sulfato de magnesio en todas las pacientes con
Preeclampsia severa o Eclampsia, con el fin de prevenir convulsiones1,2.
Iniciar por otra va venosa una infusin de Sulfato de Magnesio a ser administrado por volutrol, con la
siguiente solucin:
Sulfato de Mg 20 % 50 cc
Solucin salina 9 o/oo 50 cc
Proporciona 1 g de Sulfato de Mg. por cada 10 cc, administrar 4 gramos (40 cc) como dosis inicial de
ataque en 15 minutos.
Seguidos de una infusin de 1 gr. por hora (10 cc por hora) y mantener la infusin por 24 horas 2.
Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administracin de Sulfato de Mg. Si adems hay depresin
del estado de conciencia o tendencia a ventilacin superficial o lenta, debe administrarse Gluconato de
Calcio una ampolla e.v. Administrar en forma prudente el sulfato de Mg en casos de insuficiencia renal
aguda.
Anti Hipertensivos. Deben ser utilizados slo si la PA sistlica es 160 mm Hg si la PA diastlica es
110 mm Hg.
Metildopa en dosis de 500 a 1000 mg por va oral cada 12 horas, para mantener la presin arterial sistlica
entre 120 y 150 mm Hg., vigilando de no producir hipotensin arterial.
Nifedipino a dosis de 10 mg VO si la PA es 160/110 mm Hg.
Si con las medidas anteriores no se mantiene la PA sistlica entre 120 y 150 mm Hg, entonces se puede
administrar nifedipino 10 mg va oral y repetir c/30 hasta lograr el control de PA requerido, y como
mantenimiento 10 20 mg c/4-6h hasta mximo 120 mg/da
La medicacin para controlar la hipertensin arterial deber disminuirse segn evolucin, sobretodo
despus de producido el parto. El tratamiento debe continuarse durante 7 das.
Culminacin de la Gestacin.
Si se trata de una gestacin 34 semanas o se tiene la seguridad de madurez pulmonar fetal, se debe
concluir el embarazo por la va de parto ms adecuada en ese momento, previa interconsulta a
Neonatologa.
La va de parto debe ser evaluada en forma individualizada, siendo preferible el parto vaginal en casos de
hipertensin gestacional o en Preeclampsia leve 1,2
En los casos de Preeclampsia severa con compromiso de rgano blanco, Eclampsia o sndrome HELLP,
referir a gestante a un centro de mayor complejidad independiente de la edad gestacional 2.
En caso de gestacin menor de 34 semanas con preeclampsia severa sin fdao de rgano blanco, se referir
a la paciente aun centro de mayor complejidad.
Criterios de Alta (Post parto):
PA con tendencia a normalizarse.
Exmenes de laboratorio con tendencia a normalizarse.
Paciente asintomtica

VIII. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Las pacientes sern referidas a un Hospital de mayor complejidad en caso sean catalogadas como
Eclampsia o Sindrome HELLP, Coagulacin Intravascular diseminada, plaquetopenia y adems presenten
prematuridad menor de 3.
IX. FLUXOGRAMA
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. National High Blood Pressure Education Program. Working group report on high blood pressure in
pregnancy. National Institutes of Health Publication No. 00-3029. 1990. Revisin julio del 2000.
2. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33,
January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. International Journal of
Gynaecology and Obstetrics. Abril 2002; vol. 77(1):67-75.Williams. Obstetricia. 20 edicin. 1997.
3. Pacheco Romero, Jos. Ginecologa y Obstetricia. Primera Edicin. LimaPer. 1999.
4. Michael E. Helewa, MD; Robert F. Burrows, MD; John Smith, MD. Report of the Canadian
Hypertension Society Consensus Conference: 1. Definitions, evaluation and classification of
hypertensive. CAN MED ASSOC J SEPT. 15, 1997; 157 (6).
5. Plan Nacional para la reduccion de la muerte materna, fetal y neonatal. 2004 2006. Direccion General
de Salud de las Personas. Direccin Ejecutiva de Atencion Integral de Salud. Ministerio de Salud. Lima,
Febrero 2004.
6. Snchez S., Pia F., Reyes A., Williams M. Obesidad pregestacional como factor de riesgo asociado a
preeclampsia. Anales de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 2003; vol
64, N 2: 101 -106.
7. S. Ware-Jauregui, S.E. Sanchez, C. Zhang, G. Laraburre, I.B. King, M.A. Williams. Plasma lipid
concentrations in pre-eclamptic and normotensive Peruvian women. International Journal of Gynecology
& Obstetrics 1999; 67: 147-155.
8. Sixto E. Sanchez, Cuilin Zhang, Michelle A. Williams, Suzie Ware-Jauregui, Gloria Larrabure, Victor
Bazul, Allen Farrand. Tumor necrosis factor-a soluble receptor p55 (sTNFp55) and risk of preeclampsia
in Peruvian women. Journal of Reproductive Immunology. 2000; 47: 4963
9. Martin Muy-Rivera, Sixto E. Sanchez, Surab Vadachkoria, Chunfang Qiu, Victor Bazul, and Michelle
A. Williams. Transforming Growth Factor-_1 (TGF-_1) in Plasma Is Associated With Preeclampsia Risk
in Peruvian Women With Systemic Inflammation. American Journal of Hypertension 2004; 17: 334
338.
10. Cifuentes B. Obstetricia de Alto riesgo. 4 edicin. Colombia 1998.
11. Fiona Milne, Chris Redman, James Walker, et al. The pre-eclampsia community guideline
(PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community. BMJ. 2005 Mar
12;330(7491):549-50.
12. B.M. Sibai MD. M. Ewell ScD. R.J. Levine MD. M.A. Klebanoff MD. J. Esterlitz MS. P.M. Catalano
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13. Cynthia D. Morris PhD, MPH. Sig-Linda Jacobson MD. Ravinder Anand PhD. Marian G. Ewell ScD.
John C. Hauth MD. Luis B. Curet MD. Patrick M. Catalano MD. Baha M. Sibai MD. Richard J. Levine
MD. Nutrient intake and hypertensive disorders of pregnancy: Evidence from a large prospective cohort.
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14. Kurki T, Hiilesmaa V, Raitasalo R, Mattila H, Ylikorkala O. Depression and anxiety in early
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15. Ostlund I, Haglund B, Hanson U.Gestacional diabetes and preeclampsia. European Journal of
Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology. Marzo del 2004. Vol 113. N 1.
16. Lill Trogstad, Anders Skrondal, Camila Stoltenberg, Per Magnus, Britt-Ingierd Nesheim, Anne Eskild.
Recurrence risk of preeclampsia in twin and singleton pregnancies. American Journal of Medical
GeneticsPart A. Abril 2004. Vol 126. N 1.
17. Beverlly A. D, Lloyd P, Callum F. Six Methods for Determining Urinary Protein Compared. Clinical
Chemistry. 1983. vol 29. N 3.
18. Gyure W. Comparison of Several Methods for Semiquantitative Detyermination of Urinary Protein.
Clinical Chemistry. 1977. vol 23 N 5.
 SHOCK HEMORRAGICO OBSTETRICO
CIE 10 : O99

I. DEFINICION:

ESTADO DE CHOQUE: Sndrome de Insuficiencia circulatoria sistmica caracterizado por signos y

sntomas de hipoperfusin en rganos vitales.
CHOQUE HEMORRAGICO OBSTETRICO: Estado de choque asociado a una prdida aguda y
masiva de sangre. Con fines prcticos PA sistlica menor de 90 mm Hg, taquicardia persistente mayor de
120 por minuto, sensacin intensa de sed y ansiedad o sopor, frialdad en extremidades y oliguria,
asociados a una hemorragia de origen obsttrico.
II. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO:

PTI
Enfermedad de Von Willebrand
Hemofilia
Sindrome HELLP
Higado graso agudo del embarazo
Embarazo ectopico
Uso de anticoagulantes
Miomectomas
Desprendimiento de placenta
Placenta previa
III. CUADRO CLINICO:
Taquicardia: > 90 lpmp
Hipotensin: < 90 mmHg PS
Oliguria: < 30 cc/ Hr
Signos de hipoperfusion tisular: llenado capilar > 2 seg
Cianosis y frialdad cutnea:
Alteracin del estado de sensorio: Confuso, letrgico

IV. DIAGNOSTICO:
Criterios clnicos:
Taquicardia
Alteracin del estado del sensorio
Taquipnea
Frialdad distal
Oliguria
Criterios hemodinmicos:
Hipotensin
Taquicardia
Llenado capilar lento
V. EXAMENES AUXILIARES
a). Laboratorio:
- Hemograma completo
- Grupo y Rh
- Perfil de coagulacin: TP, TPT, Fibringeno, Plaquetas
- Pruebas cruzadas.
- Glucosa, Urea y Creatinina.
- Gases arteriales
- Electrolitos sricos

b). Imgenes:
- Ecografa abdomino-plvica.
- Radiografa de Trax.
- Radiografia simple de abdomen

VI. MANEJO:
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO INICIAL:
Frecuencia cardiaca < 90 lpm
Presin sistlica > 90 mmHg
Estado del sensorio normal
Gasto Urinario > 0.5 cc/Kg/Hr
a. Medidas Generales
Abrir dos vas venosas con catteres N 16 o N 18 e iniciar infusin rpida de Solucin salina 9 o/oo
Asegurar la permeabilidad de la va area
Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto)
Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis
Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
Interconsulta a Mdico Emergencilogo
b. Medidas Especficas.
1. Fluido terapia. Administrar a goteo rpido 2000 cc de solucin salina y 1000 cc de coloides, Repetir
la misma secuencia mientras se cumplan las siguientes condiciones:
1.1 La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / min.
1.2 Refiera sed o se observen extremidades fras
1.3 Persista una diuresis menor de 0.5 cc /kilo / hora. y
1.4 Si tiene Presin Arterial Media (PAM), menor o igual de 65 mmHg

Considerar limitar la replecin volumtrica del intra-vascular en cualquiera de los siguientes casos
a. Si tiene Presin Arterial Media (PAM), mayor de 65 mmHg
b. Sensacin de disnea u ortopnea.
c. Frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto.
d. Diuresis mayor de 1.0 cc por kilo por hora.
e. Presencia de crpitos bibasales

Mientras haya taquicardia, que no mejore o lo haga solo en forma transitoria, debe considerarse que hay
sangrado activo. En ese caso se debe mantener la reposicin agresiva de fluidos asegurndose de mantener
un flujo urinario mayor de 0.5 cc por kilo por hora.
Si existe la sospecha de hemoperitoneo proceder a laparotoma.
Si hay oliguria, sed y palidez marcada o depresin del sensorio, deber iniciarse la reanimacin con
paquetes globulares, desde el inicio.
2. Hemoderivados: Se usarn paquetes globulares a goteo rpido e iniciar la referencia de la paciente a
un centro de mayor complejidad si la paciente requiriera ms unidades de sangre.
3. Ciruga: Siempre debe considerarse la posibilidad de una exploracin quirrgica en casos de
hemorragia. En el caso de pacientes obsttricas o ginecolgicas toda hemorragia que lleve a un estado de
choque es de necesidad quirrgica, por lo que se proceder a laparotoma exploratoria si el hospital cuenta
con suficientes unidades de sangre o referir a la paciente a Centro de mayor complejidad.

VII. COMPLICACIONES:
Anemia severa: Producto de la prdida sangunea, las manifestaciones clnicas producto de la anemia
depender de la cantidad de la perdida y la rapidez de la misma segn la clasificacin de hemorragia
adjunto en el anexo.
Coagulopata de consumo: Producto de la prdida sangunea se generar la prdida de elementos de la
coagulacin llevando a la prolongacin de tiempos de coagulacin (TP, TPT), plaquetas y consumo de
fibringeno, de no reponer con hemoderivados se corre el riesgo de perpetuar el sangrado.
Insuficiencia renal: Producto de la prdida sangunea el rin hecha a andar mecanismos de defensa con
el objetivo del ahorro hdrico con el objetivo de mantener un volumen intravascular que permita un nivel
de perfusin histica adecuado.
Alteracin del estado del sensorio: Producto de la prdida sangunea
Sindrome compartamental abdominal: Incremento de la presin intraabominal con disfuncin de
rganos; fundamentalmente rin.
VIII: CRITERIOS DE ALTA.
Las pacientes sern dadas de Alta Hospitalaria de acuerdo a su evolucin, lo cual depender de cumplir
como mnimo las siguientes condiciones:
Estabilidad Hemodinmica.
Ausencia de Complicaciones.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA :

Pacientes que requieran manejo en UCI y ms de dos unidades de hemoderivados.

IX. FLUXOGRAMA:

XI. BIBLIOGRAFIA.
8. Martel Marie Jocelyn Hemorragic shock JOGC june 2002: 24(6): 504-11
9. Reyal F, Sibony O, Oury J, Luton D, Bang J, Blot P. Criteria for transfusion in severe postpartum
hemorrhage: analysis of practice and risk factors. European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology, 2004.
 CLASIFICACION DE SHOCK HEMORRAGICO CLASE I

EMBARAZO PROLONGADO
CIE - 10 : O48

I. DEFINICIONES

Embarazo prolongado es aquel que se extiende ms all de las 42 semanas de amenorrea (294 das o ms)
2,5,7,8 .
El trmino embarazo en vas de prolongacin se suele usar para referirse a aquellas gestaciones entre las
41 y 42 semanas de amenorrea.

II. FRECUENCIA

Su incidencia vara entre el 5 y 8% de los partos, y es considerado de alto riesgo por condicionar una
mayor morbimortalidad perinatal (macrosoma, retardo de crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal,
muerte fetal) 4 .

III. ETIOLOGA

La etiologa del embarazo prolongado no ha sido dilucidada. Sin embargo la causa ms comn es un error
en determinar el tiempo real de gestacin; si la fecha de ultima menstruacin normal es conocida los
factores hormonales, mecnicos y fetales han sido relacionados con su gnesis.
 IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 4,6.

Varias condiciones maternas se han sugerido como factores predisponentes para el desarrollo de embarazo
prolongado:
- Antecedente de embarazo prolongado.
- Primigravidez.
- Herencia.
- Sobrepeso materno.

V. DIAGNOSTICO

El diagnstico de embarazo en vas de prolongacin y embarazo prolongado est basado en el

conocimiento exacto de la edad gestacional:
Amenorrea calculada desde el primer da del ltimo perodo menstrual, cuando es segura y confiable.
Examen ultrasonogrfico practicado antes de las 20 semanas (Margen de error: 3-5 das en 1
trimestre, 1 semana entre 12-20 semanas, 2-3 semanas entre 20 y 30 semanas y 3 semanas despus de las
30 semanas)9 .
Exmenes complementarios (Evaluacin del bienestar fetal):
Pruebas de Bienestar fetal:
Perfil Biofsico fetal.
Flujometra Doppler.
Monitoreo Electrnico Fetal: Test No Estresante, Test Estresante.

I. MANEJO
Debido al riesgo de morbimortalidad perinatal, que va en aumento a partir de las 41 semanas de
gestacin7, todo embarazo mayor a 41 semanas debe hospitalizarse para evaluar bienestar fetal y terminar
gestacin1,4,5 .
Medidas Generales:
Hospitalizacin.
Exmenes de laboratorio.
Hemograma completo.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Glucosa, urea y creatinina.
Perfil de coagulacin.
Examen de orina.
Medidas Especficas:
Evaluacin del Bienestar Fetal.
Trmino de la Gestacin a las 41 semanas de embarazo:
- PARTO VAGINAL: Si las pruebas indican buen estado fetal, valorar el puntaje de BISHOP para
decidir induccin del trabajo de parto o maduracin cervical e induccin. Despus de una primera
induccin fallida, realizar una segunda induccin a las 24 horas.
- CESREA: Si las pruebas de bienestar fetal indican compromiso fetal (PBF menor o igual a 6, test
estresante positivo, test no estresante no reactivo y Flujometra Doppler con signos de redistribucin de
flujos) o despus de 2 inducciones fallidas.
Criterios de alta:
Post parto:
Estabilidad hemodinmica.
Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre)

VII. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Todas las gestantes con diagnstico de embarazo en vas de prolongacin o embarazo prolongado sern
atendidas en nuestra institucin.
- Contrareferencia: Resuelto el caso y paciente en puerperio mediato (2 - 3 da) ser contrarreferida a
su Centro de Salud de origen.
VIII. Fluxograma

IX.
 HIPEREMESIS GRAVIDICA
CIE-10: O21.0
I. DEFINICIN
Las nuseas y los vmitos son los sntomas ms frecuentes que afecta al 70-85% de las gestantes y se dan
con mayor frecuencia en las primeras 12 semanas de embarazo, y aunque un 20% de las mujeres
experimentan nuseas y vmitos durante un periodo ms largo, la remisin completa no va ms all de
las 20 semanas1.
En la Emesis Gravdica las nuseas y vmitos son espordicos, generalmente matutinos (suelen aparecer
a primera hora de la maana y mejoran a lo largo del da) y no alteran el estado general de la paciente ni
impiden su correcta alimentacin.
La Hiperemesis Gravdica representa la forma severa de las nuseas y vmitos durante el primer trimestre
del embarazo que afectan el estado general de la paciente. Son nuseas y vmitos persistentes e
incoercibles, fuera de toda causa orgnica, que impide la correcta alimentacin de la gestante2,3. Est
asociado a:
- Prdida de peso (> 5% del peso pregestacional).
- Deshidratacin.
- Cetonuria, y
- Alteraciones en el equilibrio metablico e hidroelectroltico4.

La incidencia de la hiperemesis gravdica oscila entre el 0.1-2% de los embarazos5.

II. ETIOLOGA6,7
La etiologa de las nuseas y vmitos del embarazo es an desconocida, siendo probablemente de etiologa
multifactorial. Los factores implicados son los siguientes:
- Hormonales.
- Neurolgicos.
- Alrgicos o inmunolgicos.
- Psicolgicos.
- Otros: alteracin del pH gstrico, infeccin por Helicobacter pylori, dficit de piridoxina, etc.

III. FACTORES DE RIESGO8

Se consideran factores de riesgo:
- Mujeres con un incremento de la masa placentaria: embarazo molar, embarazo mltiple.
- Antecedente de hiperemesis gravdica en embarazos anteriores.
- Nuliparidad.
- Obesidad.
IV. CUADRO CLINICO5
El diagnstico clnico de la hiperemesis gravdica es por exclusin, basado en una presentacin tpica de
sntomas en ausencia de otras enfermedades.
- Nuseas y vmitos intensos de predominio matinal.
- Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto.
- Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofgica (sndrome de Mallory-
Weiss).
- Aliento ftido o con olor a frutas.
- Prdida de peso.
- Signos de deshidratacin:
- En situaciones graves: sntomas neurolgicos, encefalopata (Sndrome de Wernicke-Korsakoff),
ictericia, hipertermia, insuficiencia hepatorrenal, confusin, letargo y coma.
V. CRITERIOS DE INTERNAMIENTO8
- Duracin prolongada de los sntomas.
- Perdida de peso objetiva (> 5% del peso pregestacional).
- Deshidratacin clnica.
- Alteraciones hidroelectrolticas
- Deterioro nutricional o metablico progresivo

VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL8,9

a. Patologa no secundaria al embarazo:
- Patologa Gastrointestinal: gastroenteritis, hepatitis, colecistitis, apendicitis, pancreatitis, lcera pptica,
obstruccin intestinal, etc.
- Patologa Neurolgica: migraa, tumores del SNC, lesiones vestibulares.
- Patologa Genitourinaria: pielonefritis, torsin quiste de ovario.
- Trastornos metablicos y endocrinolgicos: hipertiroidismo, cetoacidosis diabtica, insuficiencia
suprarrenal.
- Efectos colaterales de frmacos, toxinas o sustancias qumicas.
- Psicgenas.

b. Patologa secundaria al embarazo:

- Embarazo molar.
- Gestacin mltiple.

VII. EXAMENES AUXILIARES

- Hemograma (hemoconcentracin) y pruebas de coagulacin.
- Pruebas hepticas. Los niveles de transaminasas hepticas estn elevadas en el 15-25% de los casos de
hiperemesis gravdica, pero raramente exceden en 3-4 veces los niveles normales y es ms frecuente que
estn elevadas si existe cetonuria.
- Pruebas pancreticas: amilasa y lipasa.
- Electrolitos: hiponatremia, hipocaliemia e hipocloremia.
- Proteinas totales y equilibrio cido-base (alcalosis metablica).
- Anlisis de orina (cetonuria, aumento de la osmolaridad).
- Urocultivo: para descartar infeccin urinaria.
- -hCG: en caso de duda para descartar enfermedad trofoblstica.
- Ecografa obsttrica: valorar vitalidad fetal, nmero de embriones y descartar enfermedad trofoblstica,
etc.
- Ecografa abdominal: descartar enfermedades hepatobiliares.
- Hormonas tiroideas: descartar hipertiroidismo.
- Fondo de ojo: hipertensin intracraneal.
- ECG cuando las alteraciones electrolticas o la sintomatologa lo requieran.

VIII. MANEJO
PLAN DE TRABAJO
- Corregir la deshidratacin y mejorar los sntomas
- Corregir el disbalance electroltico y la funcin renal.
- Terapia medicamentosa.
- Psicoterapia de apoyo.

MEDIDAS GENERALES
- Hospitalizacin
- Internamiento en ambiente tranquilo y a oscuras.
- Reposo absoluto, aislamiento.
- Visita restingida
- Suspender ingesta de alimentos (NPO) por 24-72 horas.
- Balance hidroelectroltico.
- Peso al ingreso y control diario.
- Realizar exmenes auxiliares.
- Psicoterapia de apoyo.

MEDIDAS ESPECIFICAS 4,8,10

Tratamiento de la deshidratacin, alteraciones electrolticas:
Hidratacin.

Sueroterapia: 20003000 cc/24h segn estado clnico y peso corporal (30-40 cc/kg/da), alternando
sueros fisiolgicos con glucosados al 5%. Debemos conseguir diuresis mayores de 1000cc/24 horas.

Reposicin de electrolitos:
- Sodio: suero salino hipertnico si los niveles de sodio son < 115 mEq/l o administrar 60 -150 mEq. de
ClNa/24h. Evitar la reposicin rpida y excesiva para no poder provocar lesin neurolgica.
- Potasio: si la concentracin srica es mayor o igual a 2,5 mEq/l, se administran 10 mEq/h; si la
concentracin srica es menor o igual a 2 mEq/l, hay trastornos electrocardiogrficos y/o alteraciones
musculares, se administran 40 mEq/h, pero sin pasar 100 200 mEq/24 hr.

- Cloro: se administra junto al Na para impedir trastornos cido-base.

Los fluidos endovenosos deben de ser retirados cuando se resuelva la cetonuria y cuando la gestante sea
capaz de la tolerancia oral a lquidos.
Para evitar alteraciones neurolgicas, se administrarn vitamina B6 (piridoxina) 100 mg/da, vitamina B1
(tiamina) 100mg/da y vitamina C 1g/da.
Requerimientos nutricionales:
Valoracin por Nutricionista
Dietas requeridas por la nutricionista
Tratamiento farmacolgico:
Generalmente se suele asociar un antiemtico, un ansioltico, un anticido y vitaminas:
Glucosa; mnimo de 100 y 150 gr para conseguir un balance de nitrogeno positivo.
Dimenhidrinato 50 mg (lento y diluido) IV cada 8 horas.
Metoclopramida 1 mg por Kg peso IV cada 24 horas.
Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas.
Diazepam 10 mg IM o IV, en estados de ansiedad.
- En situaciones graves como la deshidratacin severa o en caso de ser necesaria la nutricin parenteral,
la paciente debe referirse a un centro de mayor complejidad.

Tratamientos alternativos: psicoterapia, terapia conductual

Se debe iniciar la dieta oral y retirar sueroterapia de forma gradual cuando mejore la clnica (al menos 24
h sin vmitos), y los controles analticos hayan mejorado. Se iniciar con dieta seca fraccionada y, si hay
buena tolerancia, comenzar inmediatamente dieta con alimentos espesos, en pequeas cantidades, fros,
sin olores fuertes y presencia agradable y los aumentaremos progresivamente, recomendando los consejos
higinico-dietticos y los antiemticos va oral.
En caso de persistencia del cuadro clnico y empeoramiento solicitar Interconsulta con psiquiatra.
IX.CRITERIOS DE ALTA
- Paciente con 48 horas asintomtica con dieta general.
- Curva de peso en ascenso.
- Correcta hidratacin.
- Normalizacin de los electrolitos y del equilibrio acidobsico.

IX. TRATAMIENTO AMBULATORIO

Medidas higinico-dietticas:
- Comidas fraccionadas: frecuentes y de pequea cantidad.
- Dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas y proteinas.
- Evitar alimentos lquidos y calientes (mejor slidos y fros).
- Evitar condimentos, bebidas con gas, alcohol, drogas y olores desencadenantes.
- Apoyo psicolgico.

Medicacin:
- Vitaminas B6 y B1 (100mg/dia de ambas).
- Metoclopramida: 10 mg VO antes de los alimentos.

X. PRONOSTICO8

El pronstico fetal en casi la totalidad de los casos es muy bueno, en raras ocasiones (hiperemesis graves)
se encuentra un ligero aumento de RCIU y prematuridad sin consecuencias perinatales graves.
El pronstico materno es igualmente bueno por tratarse de un proceso autolimitado, de baja
morbimortalidad, aunque puede repetirse en gestaciones posteriores.

XI. REFERENCIA.
En situaciones graves: sntomas neurolgicos, encefalopata (Sndrome de Wernicke-
Korsakoff), ictericia, hipertermia, insuficiencia hepatorrenal, confusin, letargo y coma, la
gestante ser referida a un centro de mayor nivel de atencin.
XII. FLUXOGRAMA
 AMENAZA DE PARTO PRETRMINO
CIE 10: O60

I. DEFINICIN
1. Parto pretrmino
Se denomina parto pretrmino al que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin (menos de 259 das)1.

2. Amenaza de parto pretrmino

Presencia de contracciones uterinas evidenciables al tacto (con frecuencia de una cada 10 minutos y 30
segundos de duracin, en un lapso de 60 minutos) que puede cursar con borramiento del cervix uterino
menor del 50 % y/o dilatacin menor a 3 cm.

3. Trabajo de parto pretrmino

Presencia de dinmica uterina igual que origina modificaciones cervicales tales como borramiento del
cervix mayor al 50 % y una dilatacin de 3 cm. o ms3-6 .
4. Etiologa
La etiologa es multifactorial, asociado a las siguientes causas:
Infeccin intraamnitica
Isquemia tero-placentarias
Malformaciones fetales
Sobredistensin uterina
Factores inmunolgicas
Stress

5. Fisiopatologa: Hay 03 Mecanismos:

Endocrino hormonal
 Isquemico infeccionso
Mecnico
Activacin prematura de mecanismos fisiopatolgicos

6. Aspectos epidemiolgicos importantes:

Causa ms importante de morbimortalidad perinatal
Excluidas las malformaciones congnitas es responsable:

75 % de muertes perinatales
50 % de anormalidades neurolgicas
Frecuencia
USA: 11 %
Europa: 5-7 %
Latinoamrica: 7%
Per: 5%
INMP: 7%

II. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO 1

a. Maternos
Bajo nivel socioeconmico
Edad menor de 15 o mayor de 40aos
Tabaquismo: ms de 15 cigarrillos por da
Peso pregravdico menor de 40 Kg
Menor de 4 controles prenatales
Baja ganancia de peso durante el embarazo
Analfabetismo
Narcoadiccin
Infeccin:
Cervicovaginal (vaginosis bacteriana)
 Intraamnitica (con membranas ovulares ntegras)
Urinaria (pielonefritis)
ETS
TORCH
Hepatitis
Anomalas uterocervicales:
Incompetencia cervical
Malformaciones uterinas
Miomatosis uterina
Patologas que producen hipoxia:
Cardiopatas
Asma
Alteraciones hematolgicas
Diabetes Mellitas
Hipertensin arterial crnica o inducida por el embarazo
Anemia
Antecedente de aborto o de partos prematuros
Ciruga abdominal previa durante el embarazo.
Conizacin
RPM y Corioamnionitis
Traumatismos
El esfuerzo fsico y el estrs psquico
Prematurez iatrognica por induccin o cesrea anticipada

b. Fetales
Embarazo mltiple
Malformaciones congnitas
RCIU
bito fetal
c. Lquido amnitico
 Polihidramnios
Oligohidramnios
Infecciones intercurrentes
d. Placentarios
Placenta previa
Desprendimiento prematuro
Placenta circunvalada
Insercin marginal del cordn umbilical

III. CUADRO CLNICO

Percepcin de contracciones uterinas
Dolor en hipogastrio y regin lumbar
flujo sanguinolento por vagina
Sensacin de presin en pelvis constante o rtmica
Modificaciones del cuello uterino

IV DIACNOSTICO
Se basa en:
Historia clnica: a travs de un interrogatorio minucioso evaluar los factores de riesgo relacionados
con el desencadenamiento del parto pretrmino
Edad gestacional entre 22 y 37 semanas de amenorrea confiable, a partir de la fecha de la ltima
menstruacin. Si hay dudas debe establecerse por antropometra ecogrfica o por pruebas de
madurez fetal, mediante el anlisis del lquido amnitico
Evaluacin de dinmica uterina: contracciones uterinas que ocurran con frecuencia mayor de 1 en
10 minutos, duracin mayor de 30 segundos, durante un perodo de 60 minutos.
Modificaciones cervicales (Tacto vaginal):

Amenaza de parto pretrmino: borramiento del cervix del 50 % o menos y con una dilatacin menor de
3 cm.

Trabajo de parto pretrmino: borramiento del cervix mayor del 50 % y una dilatacin mayor de 3 cm.
V. EXAMENES AUXILIARES
Laboratorio
Hemograma, Hb, Hto.
Grupo sanguneo y factor Rh
Examen de orina - urocultivo
Examen directo de secrecin vaginal
Cultivo endocervical
Ecografa obsttrica:
Determinar edad gestacional: concordancia de la biometra fetal con la edad gestacional por FUR
Descartar malformaciones fetales
Detectar la existencia de RCIU
Evaluacin de la placenta
Perfil biofsico: movimientos, tono muscular, respiracin, volumen de lquido amnitico, y
frecuencia cardiaca
Visualizar por ecografa transvaginal, un acortamiento del cervix (menor de 3 cm en la nulpara),
dilatacin en el orificio cervical interno, adelgazamiento de la parte inferior del segmento uterino
(por debajo de 0.6 cm) o protrusin de las membranas en el canal cervical. Si estn presentes nos
ayudan a hacer el diagnstico de trabajo de parto pretrmino.
Cardiotocografa

VI. MANEJO
a) Plan de trabajo.
b) Lugar y forma de atencin
Emergencia:
Cervix sin modificaciones
Cervix sin modificaciones y dinmica uterina
Cervix con modificaciones

Hospitalizacin:
Tratamiento General
Tratamiento Especificio:
a. Nifedipino
b. Inhibidores de la prostaglandina
c. Ritodrina

Medidas Generales
Hospitalizacin si es gestante > 34 semanas:
Reposo en decbito lateral izquierdo
Colocar va segura con Cloruro de Sodio al 9 %o, 1000 cc, pasar 500 cc en una hora y luego pasar a 60
gotas por minuto
Historia clnica completa con enfoque de riesgo de parto pretrmino
Examen clnico en busca de la posible etiologa
Control de signos vitales maternos
Control de vitalidad fetal ( Pinard, Doppler, Ecografa, NST)
Confirmar edad gestacional
Control de dinmica uterina: por palpacin abdominal o por tocografa externa
Realizar maniobras de Leopold, para ver presentacin
Evaluar vagina y perin, para ver si hay sangrado o salida de lquido
Realizar tacto vaginal, para evaluar dilatacin y borramiento cervical
Estimar peso fetal, mediante la medicin de la altura uterina y/o ecografa obsttrica y ver si corresponde
con la edad gestacional
Control cardiolgico ( ante la posibilidad de usar tocolticos)

Medidas Especficas
Identificacin y correccin del factor causal
Tratamiento farmacolgico: Comprende los uteroinhibidores y los inductores de la madurez pulmonar
fetal (evaluacin de las contraindicaciones del uso)

A. Frmacos uteroinhibidores9 :
Bloqueadores de los canales del calcio
Nifedipino: Dosis de inicio: 10-20 mg. VO, cada 20 minutos hasta en 3 oportunidades, seguida
de 10 mg cada cuatro horas durante el primer da y 10 mg cada 8 horas durante seis das ms11.
 Betamimticos 9
Isoxuprine: 10 ampollas de 10 mg en 500 cc de Dextrosa al 5% en AD. Dosis inical 15 gotas
por min. aumentar 10 gotas c / 15 min. hasta el cese de contracciones. Continuar VO.
Ritodrina: 1 ampolla de 5 cc / en 500 ml de ClNa 9%o 500 ml de Dextrosa al 5% EV. dosis
inicial 10 gotas que se incrementan c / 20 min. Continuar con VO.

Inhibidores de las prostaglandinas10

Indometacina: dosis 100 mg en supositorio repetir a las 02 h. si persiste dinmica. 25 50 mg
VO c / 4 a 6 horas, este medicamento puede ser administrado solo hasta las 32 semanas de edad
gestacional.
Sulfato de magnesio: 4-6 gr en dosis de ataque y 1 gr por hora, en dilucin correspondiente.

EL TRATAMIENTO UTEROINHIBIDOR SE ABANDONARA:

CUANDO
Se alcancen las 37 semanas
Cambien las condiciones cervicales (ms de 4 cm)
Amniorrexis prematura o signos de infeccin
Signos de sufrimiento fetal agudo o crnico
Mala respuesta materna o taquicardia fetal

SE CONTRAINDICA EL USO DE UTEROINHIBIDORES CUANDO:

RPM con sospecha o evidencia de infeccin ovular
Cardiopatas congnitas maternas o fetales (arritmias)
Desprendimiento prematuro de placenta
Malformaciones congnitas fetales incompatibles con la vida
Franco trabajo de parto con dilatacin mayor de 4 cm
RCIU severo
Eritroblastosis fetal
Feto muerto

B. Frmacos inductores de la madurez pulmonar fetal:

Entre las 26 34 semanas 8

 Betametasona: 12 mg IM c/ 24 horas por dos dosis.
Dexametasona: 6 mg IM c/ 12 horas por 4 dosis.

C. Atencin del parto: (si fracasa la toclisis)

Antes de decidir la va del parto, debe tenerse en cuenta las siguientes consideraciones, particularmente
en los fetos de muy bajo peso (750 a 1500 gr), los cuales son muy vulnerables a la hipoxia y al trauma
obsttrico 7 :
Asociacin de hemorragia ante parto
Falla en el progreso de la dilatacin cervical
Prolongacin excesiva del trabajo de parto
Aparicin de signos de insuficiencia placentaria

Luego de haber descartado alguna complicacin obsttrica

En presentacin de vrtice: Parto vaginal
Asistencia del parto por mdico gineco-obstetra, usando tcnicas que garanticen mxima proteccin fetal
Monitorizar electrnicamente el trabajo de parto
Evitar amniotoma durante el periodo de dilatacin
Hacer una episiotoma amplia durante el perodo expulsivo
Despus del parto al recin nacido debe colocarse a la altura del introito por un periodo de 30 segundos
antes de ligar el cordn
Es imprescindible la presencia de un neonatlogo experimentado

En presentacin podlica: Cesrea

VII. COMPLICACIONES y SECUELAS
Complicaciones
Sndrome de dificultad respiratoria
Transtornos metablicos
Hipotermia
Trauma obsttrica
Enterocolitis necrotizante
SECUELAS:
 transtornos del crecimiento y desarrollo
retinopatia de la prematuridad

VIII. CRITERIOS DE ALTA

Si la paciente al cabo de una semana a partir de la fecha de hospitalizacin, previa deambulacin en sala
durante 24 48 horas, no presenta contracciones uterinas, no se constatan modificaciones cervicales
respecto de evaluaciones anteriores y presenta una dilatacin igual o menor a 3 cm.
Controles ambulatorios a partir de entonces hasta la semana 37 de gestacin.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA
Toda gestante con una edad gestacional entre las 22 y 34 semanas con evidencia de contracciones uterinas
frecuentes deben ser referidas a un establecimiento de mayor complejidad con va segura, para su
evaluacin y manejo correspondiente.
X. PREVENCIN Y PROMOCIN
Identificacin de la poblacin de riesgo
Control prenatal precoz
Mejorar el estado nutricional de las gestantes
Detectar factores individuales de riesgo.
Identificar factores modificables de riesgo e intervenir en consecuencia.
Considerar mtodos de educacin relacionados con factores de riesgo.
Ensear a reconocer signos de alarma.
Implementar intervenciones pertinentes.
XI. FLUXOGRAMA
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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2. Oyarzn E Parto Prematuro Clnicas de Perinatolgicas Argentinas 199671997; 1: 32-76
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10. Wurtzel D. Prenatal administration of indometacin as a tocolytic agente: efecc on neonatal renal
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Cochrane Data base Syst Rev 2003; (1): CD002255.
12. Ulstem U, Andersson KE, Wingerup L. Treatment of premature labor with Nifedipine. Arch Gynecol
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14. Ferguson JE, Dyson DC, Schutz T, Stevenson DK. A comparison of tocolysis with nifedipine or
ritodrine : analysis of efficacy and maternal, fetal, and neonatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1990;
163: 105-11
15. Koks CA Brolman HA, de Kleine MJ, Manger PA. A randomized comparison of nifedipine and
ritodrine for suppression of preterm labor. Eur

POLIHIDRAMNIOS
CIE 10: O40.X
I. DEFINICION
Acmulo patolgico de lquido amnitico secundario a un aumento en la produccin o deficiencia en la
eliminacin. Ecogrficamente se define cuando el ndice de lquido amnitico es igual o mayor a 25 cm.

II. FRECUENCIA
Oscila entre 0,6 a 3,6 %1,2

III. ETIOPATOGENIA Y ETIOLOGIA

El volumende LA depende del producido por el aparato urinario fetal (26.3 ml/hora al final del.
embarazo)3 y en segundo lugar por el aparato respiratorio (300-400 ml/da) y su falta de eliminacin o
reabsorcin relacionado principalmente con la deglucin hasta 400 ml/da secundariamente al liquido
producido por las membranas ovulares y el cordn, por lo que se producira poli hidramnios cuando este
volumen de formacin es mayor (manteniendo la eliminacin constante) poli urea fetal o cuando no se
elimina adecuadamente (mantenindose la produccin constante) como en atresia esofgica.
ETIOLOGIA
1. Causas maternas
a. Diabetes materna (20 %)
b. Isoinmunizacion RH
c. Ingestin de litio
d. Toxoplasmosis
e. Citomegalovirus

2. Malformaciones fetales
Obstruccin digestiva (5%).-Atresia esofgica, atresia duodenal, fistula traqueoesofgica, obstruccin
intestinal o enfermedad de Hirschprung. Defectos de la pared abdominal (onfalocele, gastrosquisis).
Deglucin escasa debido a problemas neuromusculares u obstruccin mecnica. Anencefalia.
Hidrocefalia, Encefalocele. Distrofia motnica, miastenia materna. Tumor facial, paladar hendido,
macroglosia o micrognatia. Aneuploidias trisomias 13, 18, 219. Malformaciones cardiacas.

3. Miscelnea
a. Receptor de trasfusin entre gemelos
b. Hidrops fetal.
c. Placentomegalia
d. Corioangioma
e. Idioptico

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADAS

Est asociado a alta morbilidad materna
Trabajo de parto pre trmino
Desprendimiento de placenta
Dificultadad respiratoria materna
Hemorragia puerperal
Mala actitud de presentacin
Prolapso de cordn
Alta morbilidad perinatal
Bajo peso al nacer
Muerte perinatal
Sindrome de dificultad respiratoria por prematuridad

V. CUADRO CLINICO

Altura uterina mayor que la que corresponde para la edad gestacional.

Dificultad para delimitar al feto con las maniobras de Leopold o incapacidad para palpar las partes fetales.
Dificultad en auscultar los latidos cardiacos fetales y a la palpacin se aprecie exceso de lquido amnitico
y/o exista peloteo fetal.
Sensacin subjetiva de aumento de lquido en tero.
Sntomas de compresin o distensin, como dificultad respiratoria edema de miembros inferiores, vulvar
y abdomen, aumento de peso y desarrollo de pre eclampsia.

DIAGNOSTICO ECOGRAFICO

Acmulo patolgico de lquido amnitico, mas de 2-3 litros de LA o con estudio ecogrfico de ndice de
lquido amnitico para gestacin nica por encima de 24 cm. Si el acmulo de LA es mayor de 32 o ms
se considera poli hidramnios severo7 para embarazo mltiple. Parmetro de columna mxima mayor de
8 cm. y severo 12 cm. ms.
VI. EXAMENES AUXILIARES

Ultrasonido de alta resolucin para confirmar diagnostico clnico y detectar malformaciones fetales.
Amniocentesis: Anlisis de cromosomas.
Laboratorio: Curva de tolerancia a la glucosa, TORCH, Isoinmunizacion RH

VII. MANEJO

OBJETIVOS TERAPUTICOS
Asegurar evolucin satisfactoria de la gestacin hasta las 35 semanas o lo ms cerca de esta edad.
Prevenir y evitar las complicaciones maternas.
Identificar causas que requieran tratamiento especfico.
Diagnosticar precozmente malformaciones fetales incompatibles con la vida a fin de terminar gestacin.

Conducta obsttrica
1. Hecho el diagnstico hospitalizacin y hacer historia clnica detallada.
2. Exmenes de laboratorio Hemograma, Hemoglobina, Grupo y factor Rh, serolgicas, HIV, perfil de
coagulacin, Curva de tolerancia a la glucosa, examen de orina, Test de cooms, e isoinmunizacion Rh,
pruebas para TORCH.
3. Ecografa de alto nivel-Doppler y perfil biofsico
4. Si est asociado a embarazo mltiple, controles prenatales cada 2 semanas hasta las 28 semanas. A
partir de las 29 semanas evaluacin semanal
5. Reposo en cama desde las 24 semanas con ello se asegura aumento de peso de los productos, aumento
de la edad gestacional y disminucin de la morbimortalidad
perinatal 10.
6. Monitoreo mediante Test no estresante
7. Amniocentesis si as se considera por confort de la madre o aumento exagerado de LA retiro de 200 a
800 mlts, en el embarazo gemelar retiro de un solo saco.
8. Evaluacin morfolgica fetal
9. Inhibir contracciones uterinas.- Evitar parto prematuro Calcio antagonistas, beta estimulante, anti
prostaglandinas como Indometacina 100 mgr diarios por 7 das en 3 ciclos.
La indometacina100 mgr/da tiende a disminuir la produccin de orina fetal, aumentar la absorcin
pulmonar de LA y de promover el trasporte de agua a travs de las membranas fetales, tiende a producir
un cierre precoz del ductus arterioso por lo que se debe seguir esta evolucin mediante estudio eco grfico
con flujometria Doppler en el ductus arterioso descontinundolo al indicio de vasoconstriccin del ductus
o cuando el ndice de LA est en valores normales (16 cm)11,12
La Extraccin de lquido amnitico tiene riesgo de producir desprendimiento de placenta, corioamnionitis.
Complicaciones
Maternas:
Insuficiencia respiratoria
Pre eclampsia
Atona uterina post parto
Embolia de LA
Con procedimientos invasivos; Corioamnionitis, Abruptio placentario
Mayor ndice de cesreas

Fetales:
Prematuridad
Mala actitud de presentacin
Prolapso de cordn
bito fetal

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA

Toda gestante con diagnstico de Polihidramnios y edad gestacional entre las 22 y 34 semanas con
evidencia de contracciones uterinas frecuentes debe ser referida a un establecimiento de mayor
complejidad con va segura, para su evaluacin y manejo correspondiente.

IX. FLUXOGRAMA
POLIHIDRAMNIOS
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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12. Cunningam W. Obstetricia 20 Edicion Ed. Mdica Panamericana Cap 29: 616-20
13. Kirshon B, Mari G, Moise Kj Jr. Indomethacin therapy in the treatment of symptomatic
polyhidramnios.obstet gynecol 1990; 75:202-213.
 OLIGOAMNIOS OLIGOHIDRAMNIOS
CIE 10: O41.0

I. DEFINICION
Disminucin de Liquido Amnitico para una determinada edad gestacional.
.Actualmente para definir el oligohidramnios la tcnica ms utilizada es la ecografa y se basa en la
estimacin del ndice de Liquido amnitico o ILA que definen medidas por debajo de 500 ml para una
gestacin de 36-42 semanas tomados en tres oportunidades y luego expresar el promedio.

CLASIFICACION.
Moderado cuando el LA se encuentra entre 100 y 500 ml.
Severo: Cuando La es menor de 100 ml2.

RESUMEN DE LA ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

1. Ruptura de membranas.
2. causas fetales: Sufrimiento fetal crnico hipoxia fetal que produce redistribucin de flujo sanguneo,
con vasoconstriccin a nivel renal, disminucin del filtrado glomerular y con ello de la produccin de
orina, componente del liquido amnitico 4
3. Causas maternas.
4. Drogas: Inhibidores de las prostaglandinas.

II. FRECUENCIA

De 0.5 a 5 % 1/750 se asocia con una mortalidad peri natal de 10 a 15 veces mayor y si la disminucin
de lA es severa la mortalidad peri natal es de 40 a 50 veces ms que la normal.

III. ETIOLOGIA

A. Causas fetales
Anormalidades cromosmicas, Sind de Turner
Anormalidades congnitas agenesia o hipoplasia renal, poliquistosis renal
Postmadurez
bito
Ruptura prematura de membranas
RCIU

B. Causas placentarias
Desprendimiento prematuro de placenta
Sndrome de feto trasfundido trasfusor

C. Causas maternas
Hipertensin crnica
Vasculopata diabtica
Elevacin de los niveles de alfa -protenas
Preeclamsia
Anticuerpos antifosfolipidicos
Hipovolemia materna
Enfermedades del colgeno

D. Drogas:
Inhibidores de las prostaglandinas (Ibuprofeno, indometacina) Inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina (Captopril, enalapril)

E. Causas Idiopticas.

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

a. Estn asociados a la madre y fundamentalmente al feto al determinar Hipoplasia pulmonar se produce
por el descenso de la presin de liquido amnitico6. La presin en el LA normal es de 1 a 14 mm Hg,
mientras que en el oligohidramnios es igual o inferior a 1mmHg se ha comprobado que cuando existe
RPM a las 19 semanas la probabilidad de aparicin de hipoplasia pulmonar es de 50% y si esta ruptura se
presenta a las 31 s la probabilidad es de solo 1%7,8.
b. Malformaciones fetales.- Se asocial frecuentemente a malformaciones fetales estructurales siendo las
ms habituales la renales (agenesia renal bilateral, Obstruccin vesical, displasia renal multiquistica, etc.),
del sistema nervioso central, cardiovasculares, del esqueleto, higroma qustico etc.
c. Retraso del crecimiento fetal intrauterino debido a insuficiencia placentaria y con ello hipoxia fetal con
redistribucin del gasto cardiaco del feto y disminucin del flujo urinario y pulmonar fetal.
d. Mortalidad peri natal.-Este se encuentra elevado siendo el peor pronstico para el feto cuyo
olIgohidramnios se inicia precozmente.

V. CUADRO CLINICO

Se basa principalmente en la palpacin abdominal, mediante la cual, las partes fetales son fcilmente
palpables.
El feto parece comprimido por las paredes uterinas.
La medicin de la altura uterina, se corresponder con un signo de menos o tres centmetros o ms por
debajo de la correspondiente a la edad gestacional.
Diagnstico:
El diagnostico es por determinacin ecogrfica del LA mediante:
Impresin subjetiva del observador.
Medida de un solo lago.
Tcnica de los dos dimetros de un lago.
Medida de los cuatro cuadrantes o ndice de lquido amnitico.
Al no proporcionar un resultado numrico no permite una evaluacin progresiva del volumen de lquido
amnitico.
VI. EXAMENES AUXILIARES
1. Solicitar anlisis hemograma, hemoglobina, grupo sanguneo y factor Rh, serolgicas, HIV, perfil de
coagulacin, glucosa, examen de orina, test de Coobms, e isoinmunizacion Rh, pruebas para TORCH.
2. Ecografia I-II nivel.

La ecografa es el examen auxiliar por excelencia

Medida de un solo lago:

Consiste en medir la profundidad vertical mxima del mayor lago de lquido amnitico observado.
Una medida por encima de 8 cm define el concepto de poli hidramnios, mientras que si aquella es de < 1
cm se considera que existe Oligoamnios.
Es simple y fcil de realizar pero tiene poca validez matemtica.
El lago puede variar en su tamao por los cambios de posicin fetal.
A veces se observa un lago largo pero fino entre las piernas fetales o a lo largo del feto, que puede tener
un valor normal y en realidad existe un Oligoamnios. Esta tcnica no toma en consideracin las
variaciones del lquido amnitico con la edad gestacional al emplear valores fijos para la clasificacin del
volumen de lquido amnitico

Tcnica de la medida de un solo lago

Constituye una variacin del Lago nico.
Consiste en identificar el lago ms grande de lquido amnitico, midiendo la dimensin vertical y
horizontal y multiplicando estos valores.
Cuando el valor obtenido era menor de 15 cm2 se consider exista un Oligoamnios y un poli hidramnios
si el valor obtenido era mayor de 50 cm2.
Esta tcnica constituye una alternativa a las de los cuatro cuadrantes o a la del lago nico.

ndice de los cuatro cuadrantes (ILA)

Se determina dividiendo el tero en cuatro cuadrantes por dos lneas: una vertical y otra horizontal a travs
del ombligo.
Se calculan los dimetros verticales de los lagos ms grandes en cada cuadrante y se suman todos los
valores, obtenindose el ILA.
Cuando el embarazo es menor de 20 semanas el ndice de LA se limita a la suma del ms grande a la
derecha e izquierda de la lnea media.
Es una tcnica rpida que da una mejor valoracin que la del lago nico.
Cambios en la posicin fetal y variaciones del volumen del lquido amnitico segn la edad gestacional
pueden limitar el valor de esta tcnica.
Proporciona una medida semicuantitativa del volumen de lquido amnitico que puede permitir
evaluaciones sucesivas del mismo.
Se recomienda para su uso emplear una grfica previamente establecida de valores segn edad gestacional
(Moore y Cols, 1990).
Se considera que existe Oligoamnios cuando al medir los cuatro cuadrantes en tres oportunidades, (el
promedio) de la suma del ndice de lquido amnitico est por debajo de 5cm.

Estimaciones ecogrficas del volumen de liquido amnitico en gestacin a trmino.

EVIDENCIAS:
Norb y colaboradores hallaron una disminucin del LA despus de la 40 semanas en solo un 25 % por lo
que consideraron el control sea semanal.
Lagrew y colabs analizaron los resultados con el control bisemanal encontrando que cuando el ILA estaba
entre 5 y 8, las gestantes tuvieron un 5 % de posibilidades de oligoamnios en los 4 das posteriores, frente
a un riesgo de 0,54 % cuando el ILA era de 8 a ms.
Cuando el ILA era menor de 5 tuvieron un 59 % de posibilidades de persistencia del oligoamnios en los
4 das posteriores al estudio inicial.
Divn y colbs realizaron determinaciones de ILA bisemanalmente planteando que los valores del mismo,
no se asociaron a resultados adversos siempre que el ILA fuera mayor de 5.

VII. MANEJO
1. Historia clnica.
2. Descartar RPM mediante Test de Fern o Hidralazina.
3. Ecografia repetir en una semana.
4. Si se comprueba RPM, Diabetes mellitus, eritroblastosis o hipertensin inducida por embarazo tratarlo
de acuerdo a normas para estas patologas
5. Ecografa confirma Oligoamnios
Descartar malformaciones congnitas.
Evaluar el crecimiento fetal.
Evaluar el bienestar fetal

Suspender gestacin si la causa depende del feto y esta es incompatible con la vida.
6. Hospitalizacin para hidratacin materna o amnioinfusion si hay prdida de meconio e intentar parto
vaginal.
7. Si se asocia a postmadurez (Sufrimiento fetal crnico mas insuficiencia placentaria) ecografa doppler
anormal terminar gestacin por cesrea.
Monitoreo fetal
En fetos viables para el diagnstico de hipoxia fetal crnica una vez descartada la presencia de
malformacin fetal.
TRATAMIENTO
Hidratacin materna: Para incrementar el volumen de LA cuando su disminucin est relacionada con
la deshidratacin materna, al modificar el volumen intravascular materno o la osmolaridad.
El incremento del LA despus de la ingestin de 2 litros de agua puede deberse a que se mejora el riego
sanguneo tero-placentario o a que se produce una transferencia masiva de agua a travs de la placenta.
Tanto la osmolaridad srica materna como la urinaria disminuyen de forma notable tras la ingestin de 2
litros de agua.
La hidratacin materna simple parece aumentar el volumen de lquido amnitico y puede ser
beneficiosa en el tratamiento del olIgohidramnios y la prevencin del olIgohidramnios durante el trabajo
de parto o antes de la versin ceflica externa. Se necesitan ensayos controlados para evaluar los
beneficios clnicos y los riesgos posibles de la hidratacin materna para los propsitos clnicos
especficos2-8. Hidratacin materna para el aumento de liquido amnitico en el oligohidramnios y
volumen de liquido amnitico normal 3-8
Hidratacion materna tanto por via intravenosa como por via oral (2 litros) puede incrementar el volumen
de liquido amnitico en mujeres con oligohidramnios y mostrar su beneficio 9
.
Conducta obsttrica
Descartar rotura prematura de membranas.
Embarazos menores de 34 sem: ILA menor de 5 referir a centro de mayor complejidad.
Embarazos entre 34 y 41 semanas: ILA entre 5 y 8.
Ingreso en sala de gestante, hidratacin materna, PBF y NST diario.
Si ILA normal egreso y seguimiento en consulta de gestante a trmino.
Induccin del parto si el ILA est entre 5 y 7 cm en exmenes repetidos.
Si Oligoamnios, ILA < 5 cm, interrupcin del embarazo.

Va de parto depender:
Signos de hipoxia en el NST.
Edad gestacional.
Condiciones cervicales.
 Historia obsttrica previa.
Factores de riesgo asociados.

Complicaciones
Compresin de la cabeza fetal y del cordn umbilical.
Sufrimiento fetal.
Presencia de meconio en lquido amnitico.
Infeccin cori amnitica.
Incremento de la morbilidad y mortalidad perinatales.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA

Toda gestante con diagnstico de oligoamnios y edad gestacional entre las 22 y 34 semanas con o sin
evidencia de contracciones uterinas frecuente deben ser referidas a un establecimiento de mayor
complejidad con va segura, para su evaluacin y manejo correspondiente.
IX. FLUXOGRAMA
 EMBARAZO MLTIPLE
CIE 10 : O30.9

I. DEFINICIN
Embarazo en que coexisten dos o ms fetos en la cavidad uterina.

Aspectos epidemiolgicos importantes

La frecuencia de gemelos dicigticos es mas elevada en la raza negra (57,2x1000nv) y consistentemente
menor en los orientales (China 3 x 1000 nv). La raza blanca (Escocia 12,3 x 1000nv) se encuentra entre
estos 2 extremos.
La frecuencia en gemelos monocigticos es constante (3,5x1000nv en todo el mundo). La morbilidad
materna aumenta en 3 a 7 veces en gestacin mltiple.

Etiologa y fisiopatologa
Dependiendo del tipo de fecundacin, se clasifican en:
Monocigticos (Mz) o idnticos, que derivan de un solo vulo y un espermio.
Dicigticos (Dz) o fraternos, porque provienen de dos vulos fecundados por dos espermios.

Los Mz tienen un genotipo idntico, y los Dz poseen la similitud gentica que poseen los hermanos.
Respecto a la placentacin, organizacin antomo funcional de los anexos ovulares, y factor ms
importante en la determinacin del resultado perinatal, se clasifican de modo variable, en un espectro que
incluye desde la duplicacin total [dicorial-diamnitico (DcDa) hasta el corion y amnios comn
[monocorial-monoamnitico (McMa)]. El espectro mencionado involucra slo a la condicin Mz, ya que
los Dz son exclusivamente DcDa.
La situacin de los Mz depende del momento en que ocurre la divisin del conceptus en relacin a la
fecundacin: cuando se produce la escisin en estado de dos blastmeros (2 da), la separacin de los
anexos es total (DcDa). En el otro extremo, si la divisin ocurre una vez formado el amnios (14 das), los
individuos compartirn el amnios, y, por supuesto, el corion (McMa).
Gemelos fusionados
Su incidencia es de 1:30.000 a 1:100.000 nacidos vivos. De etiologa desconocida, es una condicin
extrema de los gemelos Ma, producida por una separacin anormal o incompleta de la regin axial del
disco germinativo doble. Los tipos ms frecuentes son: toracoonfalpagos, toracpagos, onfalpagos. El
pronstico es malo, pues un 40% muere en el anteparto, y un 35% en los primeros das de vida. La
sobrevida depende del tipo de unin y de las anomalas asociadas.

II. FRECUENCIA
La incidencia normal de gemelos es de 1 en 90 embarazos (aproximadamente 1/3 son monocigticos) y
de trillizos 1 en 8100 embarazos. Sin embargo, el uso de la fertilizacin in vitro (FIV) y tcnicas de
induccin de la ovulacin han aumentado grandemente la incidencia de gestaciones mltiples.1 Datos del
Registro de Gemelos del Norte de Inglaterra sugieren una tasa de gemelos de 13,6-16,6/1000 nacimientos
(1 de cada 60-74 embarazos) 2.
III ETIOLOGIA
Los embarazos dicigticos se originan de la fecundacin simultanea de 2 vulos (ovulacin doble). La
posibilidad de triple ovulacin espontnea es muy rara.
En el embarazo monocigtico la causa de la particin del huevo en sus diferentes estadios es desconocida.

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

En gemelos dicigticos, los factores de riesgo encontrados son:
Embarazo mltiple anterior.
Antecedentes familiares (lnea materna)
Edad materna > 35
Origen racial (ms frecuente en las mujeres de ascendencia africana occidental, menos comn en
los de ascendencia japonesa)
Concepcin asistida (6,8 a 17% con citrato de clomifeno; 18 a 53% con gonadotropinas)
Concepcin poco despus de los anovulatorios orales (2:1).

V. DIAGNOSTICO
Criterios clnicos
Altura uterina mayor a la edad gestacional correspondiente
Dos o mas focos de auscultacin
Palpacin de mas de 2 polos fetales
Edema suprapubico
Criterios Ecogrficos
Primer trimestre: Presencia de 2 mas sacos con respectivas vesculas vitelinas. Signos de
corionicidad T y L.
Segundo trimestre: Signos de discordancia en el crecimiento de los fetos, deteccin de
malformaciones congnitas, confirmacin de cigocidad por sexo fetal. Placentas separadas, grosor
de membrana separatoria.

Criterios de Laboratorio
Sub unidad beta mas elevada que en gestacin nica.

Signos de alarma
Cefalea, escotomas, dolor epigstrico, acfenos
Perdida de liquido por vgina
Contracciones uterinas dolorosas y frecuentes
Sangrado o hemorragia por va vaginal
Disminucin o ausencia de movimientos fetales.
Edema generalizado
Nauseas vmitos y deshidratacin
Dificultad respiratoria

VI. COMPLICACIONES
A). Maternas
SHE (Sndromes Hipertensivos asociados al Embarazo)
Anemia
Hipermesis gravdica
Diabetes
Infeccin urinaria
Vrices
Hipotona uterina en el puerperio inmediato
B). Fetales
Amenaza de aborto, aborto espontneo.
Distocia de presentacin.
 Polihidramnios.
Conexiones vasculares anmalas de la placentacin Mc:Sndrome de transfusin arteriovenosa
feto fetal.
Secuencia de perfusin arterial reversa de gemelos (TRAP). Secuencia feto muerto-feto vivo.
DPP
RCIU
RPM y corioamnionitis
Trabajo de Parto Pretermino
Muerte fetal intrauterina
Distocias de cordn umbilical
Sndrome de transfusin gemelo a gemelo (solo en monocorionicos)
Anomalas congnitas
Insercin velamentosa del cordn - vasa previa.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: posterior a la salida del gemelo I.
Accidentes del cordn: procbito, prolapso, trenzado de cordones (McMa).
Placenta previa.

Descripcin de las Complicaciones en los Monocorinicos

1. Sndrome de transfusin feto fetal (arterio-venoso): es un sndrome propio de los gemelos

Monocorinicos, con una frecuencia de 15% en el tercer trimestre y con una mortalidad entre el 70-100%.
La base fisiopatolgica es la presencia de comunicaciones vasculares intraplacentarias que producen
derivacin sangunea unidireccional, determinando patologas opuestas para el "donante" y el "receptor".
La secuencia para el donante es: hipovolemia - anemia - oligoamnios (stuck twin) - retraso de crecimiento
intrauterino - hipoxia - muerte. Para el receptor es: hipervolemia - policitemia - PHA - hipertensin arterial
- insuficiencia cardiaca - hidrops - muerte.

Diagnstico antenatal: placenta Monocorinica, discordancia en el crecimiento fetal (diferencia de 20%

del peso mayor) y en el lquido amnitico. Esta condicin culmina en el "stuck twin", que supone
oligoamnios severo en un saco (feto inmovilizado o pegado a la placenta), y polihidroamnios en el otro.
Diagnstico neonatal: placenta Monocorinica: membrana formada por dos hojas que corresponden
ambas al amnios, discordancia en el peso y discrepancia 20% del Hcto o 5 gr% de la concentracin de
Hb.
2. Secuencia de perfusin arterial reversa de gemelos (TRAP): Sinnimo: acardio, acfalo. Esto
implica que un feto se perfunda por sangre "usada", y, adems, en forma retrgrada, con la consecuencia
de una masiva devastacin de la parte superior del cuerpo afectado, por lo que no tiene cabeza, corazn,
ni extremidades superiores, actuando slo como una gran fstula arterio venosa para el feto perfusor. El
monstruo acardio es incompatible con la vida y la mortalidad perinatal del donante es 50% debido a la
enorme sobrecarga cardiaca que genera insuficiencia cardiaca, hidrops, PHA, prematurez y muerte.

Diagnstico: La velocimetra Doppler ha contribuido a confirmar el diagnstico, al identificar en el

cordon umbilical un flujo pulsado que se acerca al corazn , y un flujo venoso que se aleja del corazn.

3. Secuencia feto muerto-feto vivo: Los shunts placentarios son responsables de las lesiones del feto
sobreviviente. Una vez muerto un feto, se rompe el equilibrio circulatorio de los shunts con una brusca
reduccin de la resistencia en el lado muerto, y exanguinacin secundaria del feto sobreviviente en el feto
muerto. Consecuencia de lo anterior es la isquemia severa en diferentes territorios, que lleva a la muerte
prenatal en un 30% de los casos. De los que sobreviven, un 80% tiene secuelas. Estas comprometen hasta
en un 50% al SNC: poroencefalia, hidranencefalia, encefalomalacia multiqustica.

Diagnstico: ultrasonografa.
Diagnstico diferencial
Polihidramnios
Tumoraciones abomino plvicas
Enfermedad molar

VII. EXAMENES AUXILIARES

De patologa clnica
Laboratorio (c/3 m)
- Hemograma completo de 3 Generacin
- Grupo Sanguneo y Factor Rh (Test de Coombs condicional)
- Perfil de Coagulacin
- Bioqumica: Glucosa, Urea, Creatinina, Proteinas totales, albminas y globulinas, TGO, TGP.
- Inmunologa: VDRL/RPR, HIV,
- Examen completo de orina (Urocultivo condicional)

De imgenes
Ultrasonografa: permite el diagnstico de certeza. Adems, discrimina en cuanto:
Corionicidad: es Dicorinico cuando el sexo es diferente en ambos fetos o las placentas estn
separadas. Se sospecha fuertemente la dicorialidad al examinar las membranas: grosor mayor a 2
mm en el segundo trimestre y cuando la forma de insercin de la membrana en la placenta es
triangular en vez de "T" (1 y 2 trimestres).
Amnionicidad: el primer trimestre es el mejor para ver si existe una o dos cavidades amniticas
Anomalias congnitas
Alteraciones de la curva de crecimiento
Sndromes de anastomosis vasculares de la placentacin (Monocorinicos).

De exmenes especializados complementarios

Eco Doppler
Eco 3D , 4D

VIII. PLAN DE TRABAJO

De acuerdo a la complicacin que motive la hospitalizacin.
Pruebas de bienestar materno fetal.
Complementar o actualizar exmenes de laboratorio
Interconsultas: Neonatoga, Cardiologa, y Anestesiologa, si fuera el caso.
Reevaluacin de caso y toma de decisiones.
Reportar el caso , de alto riesgo obsttrico, a los equipos de guardia.
Lugar y forma de atencin
Control prenatal cada 3 a 4 semanas hasta las 26 semanas, luego cada 2 semanas hasta las 30 semanas,
desde las 31 semanas cada semana hasta el trmino de gestacin, mas frecuente si se presentan
complicaciones.
Hospitalizacin en caso de: contracciones uterinas, prdida de lquido, prdida de sangre por vagina,
hipertensin arterial no controlada, diabetes descompensada, infeccin urinaria alta, pruebas de bienestar
fetal alteradas, hiperemesis con deshidratacin, culminar la gestacin a las 37 semanas.
Tratamiento convencional
A). Medidas Generales
1. Control prenatal cada 3-4 semanas hasta las 26 semanas. Luego cada 2-3 semanas, y semanal desde
las 32-34 semanas. Tacto vaginal para evaluar las condiciones cervicales, peridico, desde las 26 semanas,
segn cada caso en particular.
2. Reposo relativo desde el 5 mes. Retiro del trabajo desde las 26-28 semanas de gestacin.
3. Dieta: el aporte calrico diario debe alcanzar las 3.000 kcal. y el incremento ponderal se debe ajustar a
las curvas de IPT de la embarazada.
4. Hierro: aporte precoz, en dosis diaria de 100 mg de Fe elemental. Puede asociarse cido flico 1 mg/da.
5. Patologas asociadas: se manejan segn normas especficas, teniendo en cuenta que esta asociacin
implica mayor riesgo perinatal, por lo que hay que esmerarse en una rigurosa evaluacin de la Unidad
Feto Placentaria. Respecto a la duracin del embarazo, ella debe ser analizada para cada paciente en
particular.
6. RCIU: evaluamos el crecimiento fetal en relacin a embarazos nicos debido a que es el ideal de la
expresin genotpica. Una vez establecido el crecimiento fetal en p<10 es fundamental tener claridad en
la placentacin (la mortalidad de los fetos Mc es 2,5 veces la de los fetos Dc), y en la concordancia (el
feto discordante tiene doble de mortalidad que los concordantes). Si es necesario realizar amniocentesis
para evaluar madurez pulmonar, debe puncionarse el saco del feto ms grande. Parto prematuro: el valor
profilctico del reposo en cama, toclisis y cerclaje es controversial; sin embargo, deben aplicarse las
normas y procedimientos (reposo, tocolisis e induccin de madurez pulmonar con corticoides), del
captulo "parto prematuro".
7. Ultrasonografa: I trimestre, II trimestre y desde las 28 semanas cada 14-21 das, aumentando la
frecuencia si es necesario. Realizar curva de crecimiento, Flujometra Doppler y/o Perfil Biofsico Fetal.
8. Otros mtodos de evaluacin de la unidad feto placentaria: manejo individualizado (caso a caso).

B). Medidas Especficas

MANEJO DEL PARTO:

La edad gestacional ms adecuada para enfrentar el parto son las 37-38 semanas en caso de ausencia de
patologas. En gemelos Da las recomendaciones se especifican en el cuadro mostrado a continuacin.
Siempre hay que estar preparados para una eventual operacin cesrea en el parto del segundo gemelo.
Las indicaciones absolutas de cesrea son: gemelo I no vrtice, cicatriz de cesrea anterior, gemelos Ma,
siameses y tres o ms fetos.
1. Secuencia feto muerto-feto vivo en Monocorinicos y dicorinicos:
Referir a gestante a centro de mayor complejidad
POST PARTO INMEDIATO:
Administrar oxitcicos, revisin manual de cavidad en caso de maniobras, antibiticos en la misma
condicin, revisin macroscpica de la placenta para certificar placentacin y lactancia precoz
supervisada.
Debe enviarse la placenta a estudio anatomopatolgico ante alteraciones estructurales o ante dudas en
relacin al tipo de placentacin.
Educacin sanitaria
Educacin a la madre en cuanto al riesgo del embarazo, auto- cuidado, consulta precoz ante la aparicin
de morbilidad (dinmica uterina y rotura prematura de membranas y otros signos de alarma consignados
anteriormente).
Criterios de alta
Purpera en su tercer da post-parto vaginal o cesrea.
Ausencia de morbilidad febril en las ltimas 48 horas.
Buena involucin uterina con loquios serohemticos escasos sin mal olor.
Sutura perineal afrontada sin signos de flogosis.
Herida operatoria de cesrea en buen estado.
Hemoglobina mayor de 8 gr%
IX. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Toda gestante con diagnstico de Embarazo mltiple y edad gestacional de los fetos entre las 22 y 34
semanas con evidencia de contracciones uterinas frecuentes deben ser referidas a un establecimiento de
mayor complejidad con va segura, para su evaluacin y manejo correspondiente
Se contrareferir a la paciente al establecimiento de origen, luego de recibir la atencin final de la
gestacin mltiple, para su control puerperal posterior.
X. FLUXOGRAMA
 INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN EL EMBARAZO

I. NOMBRE Y CODIGO CIE 10

Bacteriuria asintomtica y gestacin O23.4
Cistitis y gestacin O23.1
Pielonefritis aguda y gestacin O23.0

II. DEFINICIN
1. Bacteriuria asintomtica: Presencia de bacteriuria significativa en una mujer sin sntomas de
infeccin del tracto urinario 1.
2. Cistitis: Presencia de sntomas de la parte baja de las vas urinarias con bacteriuria significativa en un
urocultivo1.
3. Pielonefritis aguda: Infeccin de la va excretoria alta y del parnquima renal de uno o ambos riones
y que suele presentarse en el ltimo trimestre de gestacin y es casi siempre secundario a una bacteriuria
asintomtica no diagnosticada o no tratada correctamente y que presenta signos y sntomas muy floridos
que alteran el estado general de la paciente 2.
4. Bacteriuria significativa: Urocultivo con presencia de mas de 100,000 UFC/ml de orina de un solo
uropatgeno en una muestra obtenida por miccin limpia1 .

III. FRECUENCIA Y EPIDEMIOLOGIA

Bacteriuria asintomtica: 2 a 7 % 1
Cistitis: 1 a 2 % 1
Pielonefritis aguda: 1 a 2 % 1
Las infecciones del tracto de las vas urinarias como grupo constituyen la complicacin medica ms
frecuente durante el embarazo con una incidencia de 5 a 10 %2 .
La tasa de bacteriuria asintomtica durante el embarazo es similar a la de la poblacin no gestante y se
considera que la mayor parte de ellas son previas al embarazo.
Un 20 a 40 % de las bacteriurias asintomticas no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda durante la
gestacin1,2,6 y con tratamiento antibitico adecuado la progresin disminuye a un 3% 7.
La cistitis en el embarazo se considera una infeccin de las vas urinarias primaria, pues no se desarrolla
a partir de una bacteriuria asintomtica previa. Hasta un 50% de mujeres con clnica de cistitis resultan
con urocultivo negativo y estos casos se denominan sndrome uretral agudo o cistitis abacteriana, y est
asociado a infeccin por Chlamydia2.
Hasta un 70% de las pielonefritis agudas durante la gestacin son precedidas de bacteriuria asintomtica
y una correcta erradicacin de la bacteriuria asintomtica durante la gestacin reduce en un 80% la
evolucin a pielonefritis aguda 2. La pielonefritis aguda es ms frecuente durante la segunda mitad del
embarazo, 4% se da durante el primer trimestre, 67% durante el segundo y tercer trimestre y 27% en el
puerperio 6.
Aproximadamente el 33% de la pacientes con bacteriuria asintomtica tratadas correctamente tendrn una
recurrencia durante el embarazo, de igual manera sucede en las pacientes con cistitis , y el 25% de las
pacientes con pielonefritis aguada tratadas tendrn una recurrencia 1.
Mujeres con urocultivo negativo en el primer control, solo 1 a 1.5% adquirir bacteriuria asintomtica
mas adelante, por lo que no se recomienda urocultivo de control posterior si tuvo un urocultivo inicial
negativo 3.

IV. ETIOLOGIA
La mayor parte es producido por enterobacterias en un 90%, principalmente Eschericha coli en un 80 a
90%, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter spp; otras bacterias Gram negativas como Proteus mirabilis,
Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter; y Gram positivos como Staphylococcus saprophyticus,
Streptococcus del grupo B, y otros organismos como Garnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum
1,6,8,9.
Los organismos aislados en bacteriuria asintomtica, cistitis y pielonefritis aguda son similares en mujeres
gestantes y no gestantes. Adems los uropatgenos que han sido aislados en cistitis es similar a los vistos
en bacteriuria asintomtica y los aislados en pielonefritis aguda son similares a los encontrados en cistitis
y bacteriuria asintomtica 6.
Los pacientes con bacteriuria por Streptococcus del grupo B deben recibir adems tratamiento profilctico
con antibiticos en el intraparto 1,2.

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Estado socioeconmico bajo,
Hemoglobina drepanoctica (Drepanocitemia),
Antecedente pregestacional de infeccin del tracto urinario,
Diabetes Mellitus y diabetes gestacional,
Vejiga neurgena, clculos renal o uretral,
Multiparidad,
Inmunodeficiencia 1,2,3,19.
VI. CUADRO CLINICO
Bacteriuria asintomtica: La complicacin ms importante es la pielonefritis aguda, adems se ha
demostrado relacin con parto pretrmino y bajo peso al nacer 1. La asociacin con anemia, preeclampsia,
enfermedad renal crnica y endometritis son controversiales y poco probables3 .
Cistitis: La sintomatologa se caracteriza por presencia de urgencia urinaria, polaquiuria, disuria, tenesmo
vesical, dolor suprapubico, adems se puede presentar hematuria, piuria y orina con mal olor2 . La cistitis
no progresa a pielonefritis aguda, pero tambin se ha asociado a parto pretrmino y bajo peso al nacer 1.
Pielonefritis aguda: Fiebre, hipersensibilidad en el flanco, nauseas, vmitos, escalofros, sudoracin,
hipersensibilidad del ngulo costovertebral, puo percusin lumbar homolateral suele exacerbar el dolor.
Un 40% de pacientes tienen sntomas de infeccin del tracto urinario bajo principalmente disuria y
polaquiuria 3.
Las complicaciones que se pueden presentar en la pielonefritis son: shock sptico, disfuncin renal
transitoria con creatinina mayor de 1 mg/dl; disminucin del hematocrito por hemlisis secundaria a
endotoxinas; insuficiencia respiratoria por edema pulmonar mediada por endotoxinas que provocan
aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar y que puede progresar a una condicin de
mayor morbilidad como el Sndrome de Distres Respiratorio del Adulto (SDRA) definido como una
enfermedad de inicio aguda con infiltrado bilateral en una radiografa de trax y presencia de hipoxemia
sin evidencia de hipertensin pulmonar, esta complicacin se presenta en 1 a 8% de los casos de
pielonefritis en la gestacin y es mas frecuente en pacientes con amenaza de parto pretrmino que recibi
toclisis con Beta-agonistas 6.

VII DIAGNOSTICO
Bacteriuria asintomtica: mediante un urocultivo que demuestre la presencia de > 100,000 UFC/ml de
un solo germen uropatgeno en una paciente sin clnica urinaria 2.
Cistitis: principalmente por las manifestaciones clnicas y se debe incluir un urocultivo con por lo menos
100,000 UFC/mL de un uropatgeno. Los casos de pacientes con sintomatologa urinaria pero sin una
evidencia de una infeccin bacteriolgica sern clasificados como sndrome uretral agudo 3,6.
Pielonefritis aguda: el diagnstico se basa en las manifestaciones clnicas y se confirma con urocultivo
con por lo menos 10,000 UFC/mL de un nico uropatgeno de una muestra de chorro medio 11.

VIII. EXAMENES AUXILIARES

Urocultivo: es el mtodo estndar para el diagnostico de infeccin del tracto urinario1,3,6 . Valores entre
10,000 y 100,000 UFC/mL o cultivos polimicrobianos debe repetirse la prueba. La presencia de ms de
una especie as como el aislamiento de bacterias que generalmente no son uropatgenos indican
contaminacin. El urocultivo debe enviarse al laboratorio cuanto antes o conservar la muestra a 4c
mximo 24 horas2 .
El anlisis de sedimento urinario en forma sistemtica es impreciso y no debe usarse como recurso de
estudio de bacteriuria durante el embarazo 1.

IX. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD.

Bacteriuria asintomtica:
- Manejo en forma ambulatoria
- Tratamiento segn resultado de urocultivo y sensibilidad del antibiograma.
- Antibioticoterapia: Tratamiento por 7 das
Nitrofurantoina 50 100 mg c/6 horas, evitar el uso cerca al termino (37 a 42 semanas) y durante
el trabajo de parto por riesgo de anemia hemoltica en el recin nacido con deficiencia de Glucosa
6-fosfato deshidrogenasa 13
Cefalexina 250 500 mg c/6 horas
Amoxicilina / Acido clavulnico 500/250 mg c/8 horas
Amoxicilina 500 mg c/8 horas
Timetropin/Sulfametoxazol 160/800 c/12 horas, no se recomienda su uso en el primer trimestre
del embarazo por el riesgo de teratogenicidad (defectos del tubo neural) por interferencia en el
metabolismo del acido flico; tampoco en el tercer trimestre por riesgo de hiperbilirrubinemia
neonatal con kernicterus 8.
- La terapia antibitica de tres das ha demostrado ser tan efectiva como la de siete das en mujeres no
gestantes, pero en mujeres embarazadas no ha sido evaluado adecuadamente 6.
- Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento2.
- Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirn supresin continua
de antibiticos con nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse por el resto del embarazo 1,12.

Cistitis:
- Manejo ambulatorio
- Iniciar tratamiento emprico
. Antibioticoterapia : similar al indicado para Bacteriuria asintomtica
- Urocultivo de control y supresin contina de antibiticos si hay recurrencia

Pielonefritis:
- Manejo en hospitalizacin
- Exploracin obsttrica: tacto vaginal, monitoreo de latidos cardiacos fetales, evaluar presencia de
dinmica uterina.
- Evaluar estado general de la paciente y monitorizacin peridica de las funciones vitales.
- Solicitar: ecografa obsttrica, hemograma, hemoglobina, pruebas de funcin renal, examen completo
de orina, urocultivo previo al tratamiento antibitico.
- Hidratacin parenteral con cristaloides hasta conseguir diuresis mayor a 30 ml/ hora.
- Balance hidro-electrolitico o control de diuresis.
- Antipirticos si temperatura es mayor de 38.5c, uso medios fsicos para bajar la temperatura.
- Iniciar tratamiento emprico
- Antibioticoterapia: tratamiento por 10 a 14 das
- Ceftriaxona 1 a 2 g ev c/24 horas
Cefazolina 1 a 2 g ev c/6 - 8 horas
Amikacina 15 mg/kg/dia ev, valorar riesgo-beneficio por riesgo terico de ototoxicidad y/o
nefrotoxicidad fetal 8.
Cefazolina 1 a 2 g ev c/8 horas mas Gentamicina 3 mg/kg/dia ev.
- Si fiebre o sntomas persisten ms de 72 horas considerar: resistencia bacteriana, nefrolitiasis, absceso
perirrenal, celulitis intrarrenal, otras infecciones. Solicitar ecografa renal y referir paciente a centro de
mayor complejidad.
- Si paciente permanece afebril por ms de 48 horas cambiar antibiticos endovenosos a va oral, valorar
posibilidad de alta y continuar antibiticos va oral por 14 das.
- Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento2
- Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirn supresin continua
de antibiticos con nitrofurantona 100 mg antes de acostarse por el resto del embarazo1,12.

XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Las gestantes con complicaciones de ITU como shock sptico, insuficiencia
renal, hemlisis o distress respiratorio, deben ser referidas a un centro de mayor
nivel de atencin.
Toda gestante con diagnstico de ITU alta o baja con tratamiento completo y sin evidencia de
contracciones uterinas frecuentes deben ser contrarreferidas a su establecimiento de origen para su control
posterior y seguimiento correspondiente.
X. FLUXOGRAMA

BACTERIURIA ASINTOMATICA
CISTITIS
PIELONEFRITIS AGUDA
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Gilstrap III LC, Ramin SM. Infecciones de las vias urinarias durante el embarazo. Clinicas de
Ginecologa y Obstetricia 2001;3:531-40.
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 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
CIE 10: O42.9

I. DEFINICIN
Es la rotura espontnea de las membranas corioamniticas producida antes del inicio del trabajo de parto,
en una gestacin posterior a las 22 semanas de gestacin 9.

II. FRECUENCIA
Se presenta con una frecuencia vara entre el 4-18% de los partos y es causa del 50% del parto pretrmino
y contribuye con el 20% de todas las muertes perinatales 9.
Embarazos a trmino: 16 21%.
Embarazos pretrmino: 15 45% 18-20% total RPM12 .

III. FACTORES DE RIESGO: Ya que su causa es incierta; suele hallarse uno o ms

Factores de Riesgo9.
Antecedente de RPM y parto pretrmino
Antecedente de ciruga cervical, con cuello corto o no.
Defecto local de Membranas; Dficit de Cu, Zinc y vitamina C
Polihidramnios; Embarazo mltiple; Hipercontractibilidad uterina
Incompetencia cervical.
Infeccin: crvico vaginal, Vaginosis bacteriana; urinaria o Intraamnitica
Placenta previa; Desprendimiento Prematuro de Placenta
Feto en podlico o transversa
Anomala congnita fetal
Control prenatal deficiente; estado socio-econmico bajo
Traumatismos
Tabaquismo
Pruebas auxiliares invasivas:
- Biopsia de vellosidad corial
- Amniocentesis
- Amnioscopa
- Catter intramnitico
 Coito a partir del segundo trimestre del embarazo
Tacto vaginal a repeticin

IV. CLASIFICACIN
De acuerdo al momento en que se produce:
RPM a las 37 semanas o ms: feto y pulmn maduro
RPM a las 32- 34-36 semanas: corroborar feto y pulmn maduro
RPM a las 25-32-33 semanas: Maduracin pulmonar
- Con feto y pulmn maduro
- Con feto y pulmn inmaduro
RPM hasta las 24 semanas

De acuerdo a su evolucin:
RPM sin infeccin intraamnitica o corioamnionitis
RPM con infeccin intraamnitica o corioamnionitis

V. CUADRO CLNICO
Ruptura prematura de membranas sin infeccin intraamnitica:
- Prdida de lquido por cuello uterino, antes de iniciarse trabajo de parto
- Funciones vitales estables
Ruptura prematura de membranas con infeccin intraamnitica:
- Prdida de lquido turbio, purulento o ftido
- Temperatura mayor de 38 C
- Taquicardia materna: Frecuencia cardiaca mayor de 90 lat. / min.
- Taquicardia fetal: Frecuencia cardiaca fetal mayor de 160 lat. / min
- Abdomen doloroso: tero doloroso, irritabilidad uterina
- Sintomatologa de sepsis o Shock sptico.

VI. DIAGNSTICO
Historia clnica completa
Anamnesis: Evaluacin de los factores de riesgo
Examen fsico:
- Evaluacin del estado general
- Funciones vitales: Frecuencia cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria, presin arterial.
- Examen de abdomen: Altura uterina,Presentacin, posicin y situacin fetal,Latidos fetales,
Contracciones uterinas
- Posicin de litotoma: observar salida espontnea de lquido amnitico por vagina
- Especuloscopa: Salida del lquido por el orificio cervical al pujar la paciente o al rechazar polo de
presentacin fetal.
- Tacto vaginal restringido a lo estrictamente necesario.
Caractersticas del lquido: Transparente, olor a semen o leja.
La paciente con sospecha de RPM debe hospitalizarse con indicacin de deambular con un apsito
genital por 24-48 horas. Si no se comprueba ser dada de alta 13.
Por el contrario, las pacientes con historia sugerente de prdida de fluido amnitico por genitales y
oligoamnios, deben ser manejadas con el diagnstico de RPM an cuando no haya evidencia actual de
escape de lquido por vagina13.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL13:
Flujo vaginal
Incontinencia de orina
Eliminacin del tapn mucoso

VII. EXMENES AUXILIARES:

Para determinar RPM:
- Test de Fern o del helecho: Humedecer un aplicador de algodn en el lquido del fondo del saco vaginal
o en el orificio cervical. Frotar en una lmina portaobjetos, dejar secar y observar al microscopio: La
presencia de arborizacin (cristalizacin de sales de cloruro de sodio) en forma de helecho es indicativo
en RPM.
- Ecografa: Disminucin del volumen del lquido amnitico

Para determinar corioamnionitis: MONITOREO DE LA INFECCION CADA 24 - 48 horas

- Hemograma: Leucocitos > de 12,000 pero solo si hay desviacin izquierda 11,13. Repetir cada 2 das.
- Protena C reactiva > 5, repetir diariamente x 4 das y luego cada 2 das
- Gram de lquido amnitico: Presencia de leucocitos (>50/c) y clulas plasmticas
- Cultivo de lquido amnitico: para identificacin de bacterias (Streptococo grupo Beta, gonococo,
Chlamydia) y para micoplasma y ureaplasma
- Glucosa en Lquido amnitico (< 14 mg/dl).
- Monitoreo fetal: taquicardia y/o disminucin de la reactividad cardaca, o el aumento de la sensibilidad,
irritabilidad y contractilidad uterina; aunque son menos sensibles 11,12 .
- La ausencia de respiracin fetal y de movimientos corporales en un periodo de 30 minutos se asocia de
forma importante con Infeccin intraamnitica.

Para evaluar bienestar fetal: MONITOREO DEL BIENESTAR FETAL: 2 veces/semana.

- Ecografa Obsttrica: evaluacin del ndice de Lquido Amnitico (ILA) que sea > 2; edad gestacional
y peso fetal; posicin fetal, descartar circulares de cordn, grado de madurez placentaria
- Perfil biofsico fetal: descartar hipoxia fetal; la presencia de movimientos respiratorios descarta infeccin
fetal.
- Monitoreo Electrnico Fetal:
Test No Stresante antes de las 32-34 semanas: para ver reactividad cardiaca, descartar compresin
funicular, registrar dinmica uterina
Flujometra Doppler: en casos de oligoamnios y/o placenta envejecida
Evaluacin de la Longitud Cervical, va transvaginal: como predictor de un parto inminente: > 3.5
cm (bajo riesgo); < 1.5 (alto riesgo).
- Para prepararse para la atencin del parto:
Hemoglobina, Grupo sanguneo y Rh
Perfil de coagulacin,
Perfil renal y Heptico
Serologa actualizada: RPR o VDRL; HIV.
Examen de orina o urocultivo

VIII. TRATAMIENTO:

a. Rotura prematura de membranas en gestacin mayor o igual a 34 semanas: (34 sem o 2800 gr)13
(32 sem o 2000 gr)13
Hospitalizacin y reposo en decbito lateral. Hidratacin
Iniciar antibiticos profilcticos despus de 6 horas de RPM4,5 reduce la morbilidad infecciosa materna
pero no es significativa en los RN. Se sugiere como profilctico: Ampicilina o Cefalosporina 1G (1-2 gr
EV c/6 hs); y en caso de coriamnionitis: Cefalosporina 3G (2gr EV c/24 hs) con Aminogluccido
(Amikacina 1gr EV c/24 hs).
Terminar la gestacin dentro de las 24 horas siguientes:
- Si el test de Bishop es mayor o igual a 7: Induccin del trabajo de parto y atencin de parto vaginal
monitorizado

- Si el test de Bishop es menor de 7: Maduracin Cervical con 2 mU de Oxitocina

por 6 horas y luego induccin de trabajo de parto
- Si la induccin no responde luego de 6 horas, considerar como induccin
fallida y porceder a cesrea
b. Rotura prematura de membranas en gestacin 24 a 33 semanas sin corioamnionitis:

Referencia a hospital de mayor complejidad.

Si se demuestra madurez fetal terminar gestacin:
- Si el test de Bishop es mayor o igual a 7: Induccin del trabajo de parto y
atencin de parto vaginal
- Si la induccin no responde luego de 6 horas de induccin, considerar como induccin fallida y proceder
a cesrea segmentaria transversal
- Si el test de Bishop es menor de 7: Proceder a cesrea segmentaria transversal
- Si no hay madurez pulmonar: Referir a gestante a centro de mayor complejidad.
Tocolticos: controversial su uso. Dar por lo menos 48 horas para favorecer el efecto del corticoide.

c. Rotura prematura de membranas en gestacin menor de 24 semanas (feto preciable) sin

corioamnionitis: (25-26 semanas 0 700 gr)13

Referencia a hospital de mayor complejidad

d. En caso de corioamnionitis: Referir a centro de mayor complejidad:
Taquicardia fetal persistente.
Taquicardia materna persistente.
Hipertermia 38C o ms.
Dolor uterino fuera de la contraccin.
L.A. purulento o ftido.
Protena C reactiva mayor de 2 mg/dl 5 mg.
 Leucocitosis mayor de 12,000 por campo o Abastonados mayor al 6%.
Ecografa con oligoamnios severo: ILA < 2.

IX. COMPLICACIONES MATERNAS

Coriamnionitis, Endomiometritis, Pelviperitonitis12.
Sepsis
Infeccin puerperal: Endometritis, infeccin de episiorrafia o de pared 12

X. REPERCUSIN NEONATAL11,12
Infeccin neonatal, sepsis
Asfixia perinatal, Apgar bajo
Bajo peso al nacer por prematuridad
Hipoplasia pulmonar
Sndrome de dificultad respiratoria.
Hemorragia Intraventricular
Deformidades ortopdicas.

XI. PREVENCIN Y PROMOCIN

Deteccin de factores de riesgo y enseanza de signos de alarma.
Tratamiento de infecciones crvico vaginales
Reposo adecuado en gestantes con factores de riesgo
Evitar tactos vaginales a repeticin
Manejo adecuado de la incompetencia cervical

XII. CRITERIOS DE REFERENCIA

Toda gestante con diagnstico de RPM y edad gestacional entre las 22 y 34 semanas con o sin evidencia
de contracciones uterinas frecuentes, corioamnionitis o sepsis, debe ser referida a un establecimiento de
mayor complejidad con va segura, para su evaluacin y manejo correspondiente.
XIII. FLUXOGRAMA
FLUJOGRAMA DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Temas Libres. Febrero 2009
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Temas Libres. Febrero 2009

ENDOMETRITIS PUERPERAL
CIE 10 : O85

I. DEFINICIN
Infeccin poli microbiana ascendente del endometrio o decidua, por grmenes que colonizan la vagina o
el crvix; con posibilidad de invadir miometrio (Endomiometritis) y parametrios
(Endomioparametritis).

II. FRECUENCIA:
Se presenta en un 5% tras partos vaginales y hasta en un 15% post cesrea. La incidencia en el IMP para
el ao 2007 fue de 1% y 0.6% tras Cesrea y Parto Vaginal, respectivamente.
III. ETIOLOGA

Gram-positivos Facultativos (~50%)

Estreptococcos Grupo B
Enterococcos
Staphylococcus epidermidis
Lactobacillus
Diphtheroides
Staphylococcos aureus
Otros

Gram-negativos Facultativos (~30%)

Gardnerella vaginalis
Escherichia coli
Enterobacter sp.
Proteus mirabilis
Otros

Anaerobios (~50%)
Peptococcos asaccharolyticus
Bacteroides sp.
Peptostreptococcos sp
Bacteroides fragilis
Veillonella sp.
Otros

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

 Anemia.
Estado nutricional deficitario.
Bajo Estado Socioeconmico
Rotura Prematura de Membranas.
Corioamnionitis.
Parto domiciliario.
Obesidad
Diabetes Mellitus
Colonizacin por Estreptococo del Grupo B
Vaginosis Bacteriana.
- Trabajo de Parto prolongado
Mltiples tactos vaginales.
Parto traumtico.
Parto Instrumentado
Extraccin manual de Placenta
Retencin de restos placentarios.
Cesrea en condiciones de riesgo.
Tiempo operatorio prolongado.
Hemorragia Pos Parto

V. CUADRO CLNICO

a. Criterios de diagnstico: 2 ms de lo siguiente:

Temperatura 38 C en dos medidas con 6 horas de diferencia, despus de las 24 horas posparto.
Sensibilidad uterina a la palpacin plvica o transvaginal
Loquios malolientes.
Sub involucin uterina.
Taquicardia > 100 x minuto.
b. Signos de Severidad:

Compromiso del estado general, Taquicardia, Hipotensin, Fiebre alta y persistente y signos de
compromiso intraplvico irritacin peritoneal o signo de Blunberg de compromiso sistmico. En la
infeccin causada por Estreptococo Beta Hemoltico los loquios pueden ser escasos e inodoros, pero se
disemina rpidamente va linftica produciendo bacteremia y gran toxicidad.

c. Complicaciones:
Peritonitis
Sepsis y su asociada disfuncin de rganos y Muerte.
Miositis Necrotizante
Fstulas uterocutaneas
Tromboflebitis plvica
Absceso plvico.
Sndrome adherencial
Obstruccin tubrica e Infertilidad
Dolor Plvico Crnico.

d. Diagnstico diferencial:

Infeccin de episiotoma o desgarro.

Infeccin de herida operatoria.
Ingurgitacin mamaria.
Mastitis puerperal.
Infeccin del tracto urinario.
Flebitis.
Abscesos o Hematomas Intraplvicos

VI. EXMENES AUXILIARES

a. De Patologa Clnica
Hemograma.
Marcadores de lesin de rganos
Grupo sanguneo, factor Rh.
VDRL, prueba de Elisa VIH.
Cultivo de loquios..
Examen de orina.

b. De Imgenes
Ecografa puede revelar tero sub involucionado, algunas veces con retencin de restos placentarios;
tambin puede revelar la presencia de Absceso o Hematoma plvicos. PUERPERAL

c. Pruebas Especiales
Cultivo para grmenes aerobios y anaerobios.

VII. MANEJO
Hospitalizar a la paciente
Solicitar exmenes de laboratorio y ecografa.
Terapia antibitica:
Clindamicina 600 a 900 mg (o 2700 mg c/24h) EV c/6-8 h ms Gentamicina 5 mg/Kg de peso corporal
cada 24 horas con/sin Ampicilina 1-2gr EV c/4-6 horas.

Otra alternativa:

Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 horas, ms Amikacina 500 mg EV cada 12 horas, ms Metronidazol 500

mg EV cada 8 horas.
El tratamiento parenteral continuar hasta que la purpera est asintomtica durante 48 horas. Luego
se prescribe los antibiticos por via oral.
Proceder a realizar LU si el caso lo amerita.
Si la fiebre persiste hasta 72 horas a pesar del tratamiento adecuado, debe sospecharse en tromboflebitis
plvica, un absceso plvico, fiebre farmacolgica o fiebre por otras causas.
Manejo interdisciplinario, interconsulta a Emergencilogo.
Criterios de alta
Paciente sin evidencias de infeccin puerperal y afebril por 48 horas a ms

Pronstico
De acuerdo a la severidad de la infeccin.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA

Si fracasan las medidas antes descritas o tiene criterios para sepsis, se referir a centro de mayor
complejidad.
IX FLUXOGRAMA
 MASTITIS PUERPERAL

I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10

Mastitis puerperal: O91.2
Absceso Mamario puerperal O91.1
II. DEFINICIN 1-4

Infeccin del parnquima glandular, del tejido celular subcutneo y/o de los vasos linfticos mamarios
que ocurre en la lactancia.

Clasificacin
Flemn Subareolar: La infeccin queda circunscrita al tejido retroareolar.
Parenquimatosa o galactoforitis supurada: La afeccin de uno o varios lobulillos mamarios puede
producir una importante destruccin tisular, con formacin de gran cantidad de exudado purulento que
drena al exterior a travs de los ductos y el pezn. Se localiza frecuentemente en los cuadrantes externos.
Intersticial: Afectacin principalmente del tejido conectivo y adiposo situado entre los lobulillos.
Abscesificada: Generalmente procede de una mastitis glandular o intersticial con exudacin
leucocitaria muy intensa. Se forma una coleccin purulenta rodeada por una membrana pigena que dar
lugar a un absceso. Los abscesos pueden ser Superficiales, Intramamarios o Retromamarios.
Flemonosa. Es causada por estreptococos y se caracteriza por su gran componente edematoso y un
acumulo purulento no delimitado por membrana pigena.

III. FRECUENCIA :

La incidencia vara entre 2% a 33%. Tasas de recurrencia de un 4% a 15%.

La mastitis es ms frecuente en las semanas segunda y tercera del postparto, y la mayora de estudios
sealan que entre el 74% y el 95% de los casos ocurren en las primeras 12 semanas. Sin embargo, puede
ocurrir en cualquier momento de la lactancia, incluso en el segundo ao.
El absceso mamario, el cual ocurre entre el 1 5%, tambin es ms frecuente en las primeras 6 semanas
del postparto, pero puede ocurrir ms tarde

IV. ETIOLOGA
Los agentes ms frecuentes son el Staphylococcus aureus y Staph. albus coagulasa-positivos. A veces se
han encontrado Escherichia coli y Streptococcus (-, - y no hemoltico), y este ltimo ha ido unido, en
unos pocos casos, a infeccin estreptoccica neonatal.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Primiparidad.
Estado nutricional deficitario.
Pezones aplanados, hundidos o muy pequeos
Mastitis previas.
Labio o paladar hendido del neonato
Lesiones en el pezn como grietas o fisuras
Sala de neonatos contaminada con Staphylococcus aureus intrahospitalario.
Contaminacin de las manos de la madre.
Trabajo fuera del hogar.
Mala tcnica de amamantamiento.
Estrs materno

V. CUADRO CLNICO
a. Criterios de diagnstico: 2 ms de lo siguiente:
Temperatura >= 38 C en dos medidas con 6 horas de diferencia, despus de las 24h Posparto.
Sensibilidad, eritema, tumefaccin o fluctuacin focal o difusa generalmente de una mama.
Secrecin purulenta por el pezn.
Inflamacin de ganglios axilares.
b. Signos de Severidad:
Tumefaccin a tensin e intensamente dolorosa sugestiva de absceso o con obstruccin al drenaje lcteo
y/o con decoloracin o necrosis cutnea. Compromiso del estado general, Hipotensin, fiebre alta y
persistente.

c. Complicaciones:
Absceso mamario con o sin Necrosis que requiera reseccin de tejido mamario. Sepsis y su asociada
disfuncin de rganos.
d. Diagnstico diferencial:
 Mastitis no Infecciosa
Ingurgitacin mamaria.
Conducto bloqueado.
Carcinoma Inflamatorio.

VI. EXMENES AUXILIARES

a. De patologa clnica
Hemograma.
Grupo sanguneo, factor Rh y marcadores de dao de rganos si infeccin severa
La PAAF es la tcnica de eleccin, ya que permite un estudio citolgico (diagnstico diferencial con
el carcinoma inflamatorio) y microbiolgico (gram, cultivo y antibiograma) de la secrecin lctea o
purulenta.

b. De imgenes
La ecografa es til para realizar el diagnstico diferencial entre:
Mastitis difusa: Apreciamos una zona discretamente hipoecognica con prdida de la definicin de las
estructuras.
Absceso: Se observa una coleccin bien delimitada, irregular y de predominio hipoecognico. Si est
organizado puede haber tambin tabicaciones y zonas de mayor ecorrefringencia.

VII. MANEJO
Hospitalizar a la paciente si hay criterios de severidad o complicaciones.
Solicitar exmenes de laboratorio y ecografa si amerita. Cultivo especialmente en casos refractarios o
de adquisicin hospitalaria.
Continuar la lactancia

Terapia sintomtica:
Paracetamol 500 mg VO c/6 h Ibuprofeno 400 mg VO c/8 h.
Metamizol 1g Diclofenaco 75 mg IM condicional
Terapia antibitica ambulatoria:
Dicloxacilina 500 mg VO c/6 horas, x 10 a 14 das.

Otra alternativa:
Cefalexina 500 mg, Clindamicina 300 mg, Eritromicina 500mg cada 6 horas; o
Amoxicilina/Clavulnico 875 mg, VO c/12 h Ciprofloxacino 500 mg c/12h

En casos de mastitis subareolar, los grmenes ms frecuentes son anaerobios y los frmacos de eleccin
son clindamicina (300- 600mg/6h VO o EV), cloxacilina (500mg/6h VO) + metronidazol (7,50 mg/kg/6h
EV), o amoxicilina-clavulnico (875/125 mg/8h VO).

Terapia parenteral:
- Cloxacilina 1 g EV o IM c/6 h x 2 a 3 das.
Otra alternativa:
- Cefazolina 1 g, Oxacilina, Clindamicina

La duracin usual del tratamiento antibitico es de 10 a 14 das.

En Absceso Mamario: El tratamiento consiste en la incisin y drenaje quirrgico, sin esperar a la

fistulizacin espontnea. Las incisiones deben ser arqueadas, concntricas a la areola, sobre la zona de
mxima fluctuacin o sobre la ms declive.
Se realiza desbridamiento de todos los posibles tabiques y lavado con abundante suero salino fisiolgico.
Se debe dejar un drenaje tipo Penrose que se retirar a las 48 horas. Si vemos que en la cavidad drenada
queda alguna zona sangrante, se realizar un taponamiento con compresas o gasas las primeras 24 horas.
Se debe enviar una muestra de pus para cultivo y antibiograma y la pared del absceso para estudio
anatomopatolgico.
El antibitico ser Cloxacilina 2 g/4h EV o Cefazolina 1 g/6-8h EV. La alternativa para las pacientes
alrgicas ser Vancomicina 1 g/12h EV o teicoplanina 400 mg/24h EV. Se realizarn curas diarias lavando
la cavidad con suero salino.

Criterios de alta
Paciente con resolucin o disminucin de la flogosis de la mama, sin evidencias de compromiso sistmico
y afebril por 48 h.
VIII. REFERENCIA:
Referir a establecimiento de mayor nivel los casos complicados con Sepsis.

X. FLUXOGRAMA
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Barbosa-Cesnik C. Lactation Mastitis. JAMA 2003; 289 (13) : 1609 1612
2. Michie C and Lokie F. The challenge of mastitis. Arch. Dis. Child. 2003;88:818-821
3. Mastitis : Causas y manejo. Departamento de Salud y Desarrollo del Nio y del Adolescente. OMS
2000
4. Demott K et al. Clinical Guidelines And Evidence Review For Post Natal Care: Routine Post Natal
Care Of Recently Delivered Women And Their Babies 2006. London: National Collaborating Centre For
Primary Care And Royal College Of General Practitioners.
5. Prez-Prieto B y col. Patologa Puerperal de la Mama. En: Bajo Arenas y col Editores. Fundamentos
de Obstetricia ( SEGO) 2007; Cap 88: 761- 765
6. Artuz M. Puerperio normal y patolgico. En : Cifuentes R edit. Obstetricia de Alto Riesgo. Edit
Distribuna 2006; 171 182.
7. Salinas H, Parra M y col edit. Puerperio Normal y Patolgico. Guas Clnicas de Obstetricia. Hospital
Clnico de La Universidad de Chile 2005.. 115 124.
8. Hansen W. Mastitis. In: Protocols for high-risk pregnancies / edited by John T. Queenan, John C.
Hobbins, Catherine Y.Spong.4th ed. Ch 58: 377- 79.
9. IMPAC: Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Organizacin Mundial de la Salud 2000.
10. Spencer J. Management of mastitis in breastfeeding women. Am Fam Physician. 2008;78(6):727-731.
11. Manual Simplificado de Atencin en Salud de la Mujer. Ministerio de Salud. Proyecto Nutricin y
Salud Bsica Lima 2001
 INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA

I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10

Infeccin de Herida Quirrgica Obsttrica: O86.0
Infeccin de Episiotoma o de Desgarro O86.1
II. DEFINICIN 1,2

Infeccin de Herida Quirrgica Obsttrica: Es una Infeccin de Sitio Quirrgico(ISQ) que ocurre a
cualquier nivel de la incisin para la cesrea, incluyendo la cavidad abdominal.
Infeccin de Episiotoma o Desgarro: Es la Infeccin que ocurre a nivel de la Episiotoma o del Desgarro
pos parto. Aunque no es considerada una ISQ, los criterios diagnsticos son muy semejantes 3.
Clasificacin:
ISQ Superficial: Infeccin a la piel y Tejido Subcutneo: Celulitis. Absceso
ISQ Profunda: Infeccin de Fascia o Msculo: Fascitis. Mionecrosis
ISQ de rgano/Espacio: Infeccin Sub Fascial o Intracavitaria: Absceso plvico

III. FRECUENCIA :

La incidencia de Infeccin de Herida Operatoria post cesrea vara entre 2.8% a 10%. En el INMP para
el ao 2007 fue de 2.47%. La incidencia de Infeccin de Episiotoma o Desgarros es menor del 1%.
Aunque se desarrollan en los primeros 3 a 10 das, pueden presentarse hasta a los 30 das 3-5.
IV. ETIOLOGA

Aunque la Infeccin es por lo general polimicrobiana, los agentes ms frecuentes son Staphylococcus
epidermidis, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, y Proteus mirabilis. La
fisiopatologa involucra la diseminacin bacteriana desde la cavidad uterina o desde la piel y en caso de
la Infeccin de Episiotoma contribuye la contaminacin fecal. La microbiologa de la Fasceitis
necrotizante involucra bacterias aerbicas y anaerbicas y frecuentemente incluye Streptococcus
pyogenes o Clostridium perfringens. En la Infeccin de Herida Operatoria de Comienzo Temprano (< 48
horas despus del procedimiento), los microorganismos ms probables son el Estreptococco del Grupo A
o el Clostridium 6-10.
V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 2-10
Obesidad.
Estado nutricional deficitario.
Diabetes Mellitus
Anemia
Inmunosupresin.
Tcnica no esteril o con inadecuado manejo de tejidos
Tiempo operatorio prolongado
Rotura Prematura de Membranas
Corioamnionitis.
Ascitis
 Hipotermia perioperatoria
Endometritis
Preeclampsia.
Nuliparidad
Hemorragia profusa
Bajo Nvel Scio Econmico
Retardo Mental.

VI. CUADRO CLNICO 1-3, 7-11

a. Criterios de diagnstico de Infeccin de Sitio Quirrgico:
Superficial: La Infeccin ocurre dentro de los 30 das despus del procedimiento, involucra slo la piel
y el tejido subcutneo, y al menos uno de lo siguiente:
- Drenaje purulento de la incisin.
- Organismos aislados en cultivo de la secrecin o de tejido de la ISQ.
- Al menos uno de lo siguiente dolor, eritema, tumefaccin, o calor y apertura deliberada de la incisin
por el Cirujano responsable.
- Diagnostico de Infeccin de Sitio Quirrgico Superficial por el Cirujano responsable o por el
examinador.

Profunda: La Infeccin ocurre dentro de los 30 das despus del procedimiento e involucra los tejidos
blandos profundos (fascia, msculo) de la incisin, y al menos uno de lo siguiente:
- Drenaje purulento de la incisin.
- Dehiscencia espontnea o deliberadamente abierta por el cirujano responsable cuando el paciente
presente al menos uno de lo siguiente: fiebre, dolor, sensibilidad.
- Hallazgo directo de un absceso en la incisin profunda durante la reoperacin, o por exmen radiolgico
o histopatolgico.
- Diagnostico de ISQ profunda por el cirujano responsable o por mdico examinador.

rgano/Espacio: La infeccin ocurre dentro de los 30 das despus del procedimiento y parece
relacionada a la operacin. Involucra cualquier parte de la anatoma (rganos, espacios) adems de la
incisin, los cuales fueron abiertos o manipulados durante una operacin, y al menos uno de lo siguiente:
- Drenaje purulento a travs de dren colocado a nivel de rgano/espacio.
- Organismos aislados en cultivo de la secrecin o de tejido extrados del rea rgano/espacio
- Hallazgo directo de un absceso a nivel del rgano/espacio durante la reoperacin, o por exmen
radiolgico o histopatolgico.
- Diagnostico de ISQ de rgano/Espacio por el cirujano responsable o por mdico examinador.

b. Signos de Severidad:
Tumefaccin a tensin e intensamente dolorosa sugestiva de absceso y/o con decoloracin o necrosis
cutnea.
Distensin abdominal o signos peritoneales con sospecha de Absceso Intraabdominal.
Compromiso del estado general, Hipotensin, Fiebre alta y persistente.
c. Complicaciones:
Fascitis necrotizante con dao extenso de tejidos.
Dehiscencia de la Fascia.
Sepsis y su asociada disfuncin de rganos.
Fstulas tero cutneas o a otros rganos.
Abscesos y Fstulas perineales.
Dehiscencias y Eventraciones.
Sndrome Adherencial.

d. Diagnstico diferencial:
Seroma
Hematoma.
Hemoperitoneo
Endometritis con Fstulas Utero cutneas

VII. EXMENES AUXILIARES

a. De patologa clnica
Hemograma.
Grupo sanguneo, factor Rh y marcadores de dao de rganos si infeccin es severa
Estudio microbiolgico (gram, cultivo y antibiograma) de la secrecin o tejido obtenidos por Puncin
y Aspiracin.
b. De imgenes
La ecografa es til para realizar el diagnstico diferencial entre: Colecciones en pared o
Intraplvicas.

Radiografa de abdomen: Permite evidenciar colecciones con presencia de gas.RAL

VIII. MANEJO 2-14

Hospitalizar a la paciente si hay criterios de severidad o complicaciones.
Solicitar exmenes de laboratorio y otros exmenes
Curacin local 2 a 3 veces al da y drenaje de colecciones. Evitar uso profuso de soluciones lesivas a
los tejidos y optar ms por la Solucin Salina Normal. El uso de gasa embebida en solucin salina y
cambiada posteriormente se ha recomendado para la extraccin de tejido necrtico pero en otros casos
retraza la cicatrizacin y debe usarse con cautela 4.
Si en 7 a 15 das no se ha producido su cierre por segunda intencin (espontneo), se puede suturar. Se
ha reportado aisladamente como una medida efectiva al tratamiento de la Infeccin de Episiotoma con
incisin, curetaje y cierre primario bajo cobertura antibitica constante 13.

Terapia antibitica ambulatoria en Infeccin Superficial:

- Ampicilina 500 mg VO c/ 6h con/sin Metronidazol 500 mg VO c/8 h

Otra alternativa:
- Cefalexina 500 mg, Clindamicina 300 mg, Eritromicina 500mg, Amoxicilina 500 mg, VO c/6 h
 Terapia antibitica en Infeccin Profunda:

- Penicilina G 2 millones EV c/ 6 h ms Gentamicina 5mg/ Kg c/ 24h ms Metronidazol 500mg EV c/8 h

Otra alternativa:
- Penicilina G 6 millones EV c/6h ms Gentamicina 5 mg/ Kg c/ 24 h EV ms Clindamicina 900 mg EV
c/ 8h
- Ceftriaxona 2 g EV c/24h con/sin Clindamicina con/sin Gentamicina o Amikacina

Criterios de alta
Paciente sin evidencias de compromiso sistmico y afebril por 48 hrs a ms.
Pronstico
De acuerdo a la severidad de la infeccin.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA

Se referir a la paciente a un hospital de mayor complejidad si aparecen complicaciones y/o sepsis.

X. FLUXOGRAMA
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992:
A modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol
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2. Barie P et al.Surgical Site Infections. In : Surgical Clinics of North America 2005 (85): 1115 1135.
3. Sabogal JC. Pospartum infections. In: Berghella V. Obstetric Evidence Based Guidelines. 2007; Ch 26
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4. Sarsam SE and col. Management of wound complications from cesarean delivery. Obstet Gynecol Surv
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5. INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL. Reporte estadstico. Consolidado anual 2007
on-line). (PERU): <iemp.gob.pe>
6. Demott K et al. Clinical Guidelines And Evidence Review For Post Natal Care: Routine Post Natal
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Materno Fetal Edit Panamericana 2007; 1069- 1075
8. Artuz M. Puerperio normal y patolgico. En : Cifuentes R edit. Obstetricia de Alto Riesgo. Edit
Distribuna 2006; 171 182.
9. Salinas H, Parra M y col edit. Puerperio Normal y Patolgico. Guas Clnicas de Obstetricia. Hospital
Clnico de La Universidad de Chile 2005.. 115 124.
10. Cabero A y col. La Infeccin Puerperal; Estudio de sus Diversas Formas. En: Bajo Arenas y col
Editores. Fundamentos de Obstetricia ( SEGO) 2007; Cap 87 : 745 751.
11. IMPAC: Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Organizacin Mundial de la Salud
2000.
12. Manual Simplificado de Atencin en Salud de la Mujer. Ministerio de Salud. Proyecto Nutricin y
Salud Bsica Lima 2001
13. Christensen and col. Treatment of episiotomy wound infections. Incision and drainage versus incision,
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1994 Aug 22; Vol. 156 (34), pp. 4829, 4832-3.
14. Tharpe N. Postpregnancy Genital Tract and Wound Infections. J Midwifery Womens Health
2008;53:236 246
 SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
I. CODIGO CIE 10

Trabajo de parto (TP) y parto complicados por anomalias de la frecuencia cardiaca fetal O68.0
TP complicados por la presencia de meconio en el lquido amniotico O68.1
TP y parto complicados por anomalias de la frecuencia cardiaca fetal asociada con presencia de meconio
en lquido amnitico O68.2
TP y parto complicados por evidencia bioqumica de sufrimiento fetal O68.3
TP y parto complicados por otras evidencias de sufrimiento fetal O68.8
TP y parto complicados por sufrimiento fetal, sin otra especificacin O68.9
II. DEFINICION:

Estado de compromiso fetal instalado durante el trabajo de parto caracterizado por hipoxia, hipercapnia y
acidosis 1..
III. FRECUENCIA

Se presenta entre el 615% de los partos. Para el ao 2007, en el Instituto Nacional Materno Perinatal se
ha reportado una Incidencia de Asfixia Perinatal de 3 % y un 1.21% de Recin Nacidos con Apgar < 6 a
los 5 minutos; por otro lado, la Asfixia Neonatal explic el 3.92% de la Mortalidad Neonatal Precoz 1-4.
IV. ETIOLOGA: Es multifactorial 1, 5-8 .

Reduccin de los intercambios feto-maternos: primero se da la acidosis respiratoria y posteriormente la

metablica.
Centralizacin de la circulacin fetal:
o Aumento del flujo a SNC, Suprarrenales y Corazn.
o Disminuye a otros rganos:
Intestino: aumento de peristaltismo y relajacin anal, con expulsin de meconio (expulsin de heces,
es verde. Cuando el meconio es intraparto, el Valor Predictivo para acidosis es bajo, pero debe confirmarse
el bienestar fetal. Hoy en da slo se le da valor cuando va asociado).
Rin: Oliguria y Oligoamnios
V. FACTORES DE RIESGO 1, 6-8

Reduccin del flujo sanguneo a travs del cordn umbilical.

Circular de cordn.
Nudos verdaderos.
Prolapso del cordn.

Uso de medicamentos
Analgsicos.
Anestsicos.

Factores maternos
Anemia severa.
Alteraciones de la contraccin uterina (taquisistolia, hipersistolia, hipertona).
Desequilibrio cido-base.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Diabetes mellitus.
Cardiopatas
 Embarazo prolongado.
Enfermedad hipertensiva del embarazo.
Hemoglobinopatas.
Shock e Hipotensin materna (efecto Poseiro).
Isoinmunizacin Rh.
Prematuridad.
Sepsis.

Iatrogenia: Uso de diurticos, oxitocina, anestsicos, sedantes, aminas, betamimticos.

VI. CUADRO CLNICO

Este diagnstico puede hacerse durante el trabajo de parto de una forma indirecta mediante el registro
continuo de la FCF (monitorizacin biofsica),
Anamnesis
Determinar factores de riesgo.
Examen clnico:
Estado general: Estado de conciencia, palidez y/o cianosis.
Funciones vitales: Pulso, presin arterial, frecuencia respiratoria, temperatura.
Contracciones uterinas: Taquisistolia, hipersistolia, hipertona.
Frecuencia cardiaca fetal: De existir sospecha de sufrimiento fetal. Control de los latidos fetales cada
15 minutos en el primer estado de trabajo de parto y cada 5 minutos en el segundo. Puede utilizarse el
Pinard, Biauricular o Doppler para el control clnico monitorizacin electrnica continua
(cardiotocografa).
Presencia de meconio: Amnioscopa, amniorrexis.

CRITERIOS DIAGNSTICOS:
1. Patrn Cadiotocogrfico Indeterminado o Anormal 10,11.
2. Tincin meconial del Lquido Amnitico asociado a Patrones no Normales de la frecuencia cardiaca
fetal. En casos de presencia aislada de Lquido meconial se ha reportado una Sensibilidad de 31% y un
Valor Predictivo Positivo de 5% para acidosis fetal 12,13.
3. Alteracin del equilibrio cido-base. pH fetal 9,12,14.
Trazados de Categora I: Normales: Alta Prediccin de Estado Acido Base Normal.Incluye todo lo
siguiente:
Lnea de Base: 110 a 160 latidos x minuto
Variabilidad: Moderada
Desaceleraciones Tardas o Variables: Ausentes
Desaceleraciones Tempranas: Presentes o Ausentes
Aceleraciones: Presentes

Trazados de Categora II: Indeterminado: No Predictivos de Estado Acido Base Anormal, pero no hay
evidencia adecuada para clasificarlo como Categoras I II y requiere vigilancia y reevaluacin tomando
en cuenta circunstancias asociadas. Incluye cualquiera de lo siguiente:
Lnea de Base:
Bradicardia no acompaada por Variabilidad ausente
Taquicardia
Variabilidad:
Variabilidad mnima
Variabilidad ausente no acompaada por desaceleraciones Frecurrentes.
Variabilidad marcada.

Aceleraciones:
Ausencia de aceleraciones inducidas por estimulacin fetal

Desaceleraciones Peridicas o Episdicas:

Desaceleraciones variables recurrentes acompaadas por Variabilidad Mnima o Moderada
Desaceleracin Prolongada 2 minutos pero < 10 minutos
Desaceleraciones Tardas Recurrentes con Variabilidad Moderada
Desaceleraciones Variables con retorno lento al basal, sobredisparos, u hombreras.

Trazados de Categora III: Anormal: Predictivos de Estado Acido Base Anormal. Incluye cualquiera
de lo siguiente:
Variabilidad ausente y alguno de lo siguiente:
o Desaceleraciones Tardas Recurrentes
o Desaceleraciones Variables Recurrentes
o Bradicardia
Patrn Sinusoidal

COMPLICACIONES Y SECUELAS 6,8,10

Edema cerebral.
Convulsiones.
Encefalopata neonatal.
Parlisis cerebral (asociada o no a retardo mental): Cuadriplejia espstica o parlisis cerebral discintica.
Muerte fetal o Neonatal

VII. EXMENES AUXILIARES:

Monitoreo Electrnico Fetal: Para el diagnstico de acidemia fetal tiene una Sensibilidad del 85-93%
y Especificidad del 40-50% 6,10,11.
Ecografa:
 Perfil Biofsico Fetal.
Velocimetra Doppler
Complementarios:
Hemoglobina, hematocrito.
Grupo sanguneo, Rh.
Glucosa, urea, creatinina.

VIII. MANEJO 1,7-10,13-19

ANTE LA PRESENCIA DE UN TRAZO INDETERMINADO O ANORMAL:

En lo posible, determinar el factor etiolgico del problema.
Tratar de corregir el patrn del trazo estableciendo la terapia correctiva del problema primario.
Inicialmente realizar tacto vaginal para asegurar, que no hay procbito prolapso de
cordn, especialmente si las desaceleraciones son variables, hay cadas prolongadas de la frecuencia.
El tacto adicionalmente servir para toma de decisin si el parto se prevee a corto largo plazo.
Visualice el color del lquido amnitico, si hay membranas ntegras, realice amniotomia cuando haya
dilatacin mayor 3 cms.
Si el lquido es meconial espeso o amarillo oro y el parto es a largo plazo, mejor realizar cesrea.
Disminuir la contractilidad uterina suspendiendo Oxitocina si la tiene. Si no la tiene, no hay suficiente
evidencia para el uso rutinario de toclticos betamimticos en el tratamiento o la prevencin de signos
de Sufrimiento Fetal 9,16,17.
Corregir hipotensin materna posicionndola en decbito lateral izquierdo y pasarle solucin salina 500
cc. a goteo rpido 18.
No hay evidencia para el empleo universal de oxgeno. Tal vez en ciertas situaciones de hipoxia crnica
materna o fetal, el oxgeno x mscara de 8-10 litros por minuto por no ms de 1 hora tenga algunos efectos
favorables, mas no se ha demostrado 9,19.
Realizar Estimulacin Vibroacstica, si desarrolla aceleraciones de 15 latidos por 15 segundos indica
ausencia de acidosis, si no lo desarrolla existe un 50% de posibilidad de que el feto est acidtico 7,9 .
Si el trazo no mejora en un lapso de 20 minutos de maniobras activas, realizar cesrea inmediata.
Ante la persistencia de un trazo indeterminado, no tranquilizador o anormal realizar cesrea sin las
maniobras anteriormente descritas.
Si la evacuacin es por cesrea, la anestesia puede ser general balanceada si el estado fetal es muy
comprometido y el personal de anestesia es calificado. La anestesia regional no est contraindicada en
ausencia de las condiciones anteriores toda vez que la paciente reciba anticipadamente 1000 cc. de
solucin de lactato de Ringer gota rpida, rechazo del tero a la izquierda y uso de frmacos en caso de
hipotensin.
El recin nacido debe ser recibido por pediatra quien debe ser avisado con anticipacin, para realizar las
maniobras necesarias de atencin.

IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Toda gestante con diagnstico de Sufrimiento Fetal Agudo, ser atendida en nuestro hospital.
Contrarreferir al alta a la purpera y neonato al establecimiento de salud de origen para su control y
seguimiento correspondiente.
X. FLUXOGRAMA
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Parra M. Sufrimiento Fetal Agudo. En: Guas Clnicas de Obstetricia. Hospital Clnico de La
Universidad de Chile 2005. 189-200
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American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2005;106: 146970.
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Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. San Salvador, El Salvador 2005
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ANEMIA EN GESTANTES
CIE-10: O99.0
I. DEFINICIONES.

Anemia en la gestacin.- Se define la anemia durante la gestacin como el hallazgo, de una hemoglobina
menor de 12 gr/dl o un hematocrito inferior a 36% en la primera mitad del embarazo y menor de 11 gr/dl
en la segunda mitad del embarazo.
II. FRECUENCIA: La prevalencia a nivel nacional de anemia en la gestante fue de 28,0% siendo anemia
leve de 25,1%, moderada de 2,6% y grave de 0,2%. Los niveles de hemoglobina son mayores en mujeres
con mayor edad y menores durante los primeros meses de gestacin, la frecuencia de anemia decrece con
la altitud.
III. ETIOLOGA: Es multifactorial Fisiolgica, Ferropnica. Deficiencia de folatos y Vit B12 .
IV. CUADRO CLNICO

Leve- Moderada: Mareo. Cefalea. Disnea. Sncope*No se asocia con aumento estadsticamente
significativo de la morbimortalidad materna
Severa: ICC materna* Alteracin de las pruebas de bienestar fetal.
V. DIAGNOSTICO:

Leve: 10-10.9 g/dl

Moderada: 7-9.9 g/dl
Severa: < 7 g/dl** OMS CDC -ACOG

VI. EXMENES AUXILIARES

a. Laboratorio.
1. Hemoglobina, hematocrito.
2. Constantes corpusculares.
3. Hemograma
4. Grupo sanguneo y Rh.
5. Perfil de coagulacin.
6. Glucosa, Urea y Creatinina.
7. Examen completo de orina.
8. Protenas totales y fraccionadas..
b. Imagenologa.
1. Ecografa Obsttrica
c. Exmenes especiales.
1. En casos refractarios al tratamiento inicial o en casos de anemia severa, solicitar evaluacin por
especialidades de apoyo de Hematologa Clnica y de Medicina Interna.
2. Solicitar investigacin de:
Sangre oculta en heces. (Thevenon)
Ferritina srica
Dosaje de cido Flico
Investigacin de anticuerpos irregulares

VII. MANEJO

Objetivos teraputicos.
a. Normalizar los niveles de Hemoglobina.
b. Recuperar y mantener una adecuada reserva de Fierro en la paciente.
c. Prevenir la ocurrencia de complicaciones y asegurar un curso y culminacin normal de la gestacin.

MEDIDAS GENERALES
1. Orientacin diettica para asegurar una mayor ingesta de alimentos que contengan Hierro y cido flico.
2. Ampliar la anamnesis e investigar la posibilidad de sangrado anormal, parasitosis intestinal o
antecedentes de enfermedad ulcerosa.

MEDIDAS ESPECFICAS
1. Administrar suplementos de Hierro equivalentes a una dosis diaria de 100 mg. de hierro elemental,
durante por lo menos tres meses.
2. Si hay signos de anemia megaloblstica o desnutricin agregar cido flico 1 mg por da.
3. En caso de anemia aguda por hemorragia, seguir las pautas de la gua de utilizacin de hemoderivados.
4. Hacer controles de hemoglobina, constantes corpusculares y ferritina mensualmente.

VIII. CRITERIOS DE ALTA:

Estabilidad hemodinmica
Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

El manejo de las gestantes con anemia se realiza en nuestra institucin.

Contrarreferir al alta a la purpera y neonato al establecimiento de salud de origen
para su control y seguimiento correspondiente.

X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Colombia, 2002.
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6. Pacheco Romero, Jos. Ginecologa y Obstetricia. Mad. Corp. S..A. Per, 2002.
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Lima-Per. 1995.
 ISOINMUNIZACIN

I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10

ATENCION MATERNA POR ISOINMUNIZACION RHESUS O36.0

ATENCION MATERNA POR OTRA ISOINMUNIZACION O36.1
ATENCION MATERNA POR HIDROPESIA FETAL O36.2
II. DEFINICIN

La isoinmunizacin materno fetal o aloinmunizacin se define como la produccin de un grupo especfico

de anticuerpos en la mujer, contra antgenos de la misma especie pero ausentes en ella 1,2.
Consecuencia de sta puede desarrollarse la Enfermedad Hemoltica Perinatal o del Feto y del Recin
Nacido.
ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL FETO Y DEL RECIEN NACIDO (EHFRN): Es el desarrollo
de anemia fetal o neonatal secundaria a un fenmeno de hemlisis de orgen inmunolgico; es decir,
consecuencia de una isoinmunizacin materna contra antgenos de los hemates fetales,en respuesta a un
contacto previo con el antgeno1-3.
FISIOPATOLOGA 1-4 :
Los grupos antignicos principalmente implicados en la generacin de anticuerpos maternos es el ABO y
el Rh. Otros grupos generadores de isoimmunizacin materna son Kell, Duffy, Kidd, MNSs, lutheran y
Diego. Sin embargo, slo algunos de estos grupos se asocian a EHP grave.
El principal anticuerpo implicado en la mayora de casos de Enfermedad Hemoltica Perinatal (EHP) es
el anti D. Otros grupos que pueden estar asociados a EHP, aunque con menor frecuencia, son el C y el
Kell. El resto de grupos son causa muy infrecuente de isoinmunizacin, y slo de forma muy excepcional
pueden asociarse a EHP.
La causa fundamental de la EHFRN es la reaccin entre el anticuerpo materno de clase IgG y el antgeno
presente en los hemates fetales que trae como consecuencia la destruccin de los mismos, principalmente
en el bazo.
Salvo que la madre haya estado sensibilizada previamente por transfusiones, es muy raro que la EHFRN
se produzca en el curso del primer embarazo (0,4 a 2% de todos los casos). Habitualmente, en el curso de
la primera gestacin tiene lugar la sensibilizacin materna primaria, caracterizada por la produccin de
una escasa cantidad de anticuerpos de tipo IgM, inmunoglobulinas que no atraviesan la placenta. En
sucesivos embarazos, y tras una nueva exposicin al antgeno, se producirn anticuerpos de clase IgG
como resultado de una sensibilizacin anamnstica o secundaria, y estos anticuerpos, por su naturaleza
IgG, atravesarn la barrera placentaria y acabarn ocasionando hemlisis. La respuesta inmune depender
bsicamente de: la inmunogenicidad del antgeno, del volumen y nmero de eventos inmunizantes, de la
capacidad de respuesta del receptor y de que se haya o no efectuado la profilaxis con IgG anti-D. La
incompatibilidad ABO entre madre y feto, protege parcialmente de la inmunizacin.
En un 20-25% de los casos la enfermedad se presentar en su forma ms grave (hidrops fetalis y muerte),
y en un 50% de los mismos ello ocurrir antes de la semana 34. En un 25%, los fetos sufren una hemlisis
menos intensa, pero pueden desarrollar kernicterus si no son tratados correctamente al nacer. En el 50%
restante de los casos, los fetos nacen slo levemente afectados y se recuperan sin tratamiento.
III. FRECUENCIA: En cerca del 20% de los embarazos existe incompatibilidad ABO
maternofetal, pero en menos del 2% de los casos se produce hemlisis generalmente leve 7

La incidencia de Incompatibilidad Rh vara por raza y etnicidad. Aproximadamente 15% de blancas son
Rh negativos, comparado con solo 5% 8% de Afro americanas y 1%- 2% de Asiticas y Americanas
nativas. Entre blancas, una mujer Rh negativo tiene una posibilidad de un 85% de comprometerse con un
hombre Rh positivo, 60% de los cuales son hetrocigotos y 40% de quienes son homocigotos en el locus
D. Aproximadamente 10% de los embarazos en mujeres blancas son Rh incompatibles. Sin embargo,
debido a que el riesgo de isoinmunizacin en una mujer Rh negativo susceptible es afectado por varios
factores, menos del 20% de los embarazos Rh D incompatibles realmente conducen a isoinmunizacin
materna2,4. En el INMP se hall una prevalencia de mujeres Rh negativo de 0.21% y se report una
incidencia de Isoinmunizacin Rh de 0.03% 5.
IV. ETIOLOGA

La isoinmunizacin siempre se produce por un episodio de sensibilizacin previo2,7

Hemorragia feto materna
Transfusiones de sangre y hemoderivados
Intercambio de agujas o productos contaminados por sangre (Drogadictos)
Transplantes de rganos

Un 1%-2% de la Isoinmunizacin Rh es causado por hemorragia maternofetal anteparto y se ha reportado

un 15% a 50 % durante el parto 2.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Parto o Cesrea
Aborto
 Embarazo Molar
Muerte de un gemelo durante la gestacin
Procedimientos Invasivos (Biopsia Corial, Amniocentesis, Cordocentesis, Fetoscopa, etc.)
Embarazo ectpico
Versin ceflica externa
Trauma abdominal
Hemorragia anteparto
Extracin Manual de Placenta
Traumas Obsttricos
Muerte fetal

VI. CUADRO CLINICO

a. Criterios de diagnstico4-9:
Toda mujer embarazada que asiste al control prenatal por primera ocasin, se debe de determinar grupo
sanguneo y factor Rh, as como al esposo.
PACIENTE ISOINMUNIZADA: Aquella que presente titulaciones positivas de Coombs Indirecto, sin
importar el nivel de titulacin.
Adems, investigar:
a.1 ANTECEDENTES OBSTTRICOS: Su evolucin, Antecedentes de Abortos, embarazo ectpico,
muertes fetales, partos y la edad de su finalizacin. Embarazos previos con Hidrops. Inmunoprofilaxis en
embarazos previos, dosis y tiempo de aplicacin. Tipeo Rh de la pareja y de los hijos previos.
a. EVOLUCIN NEONATAL: Manifestaciones de ictericia en el neonato y si este fue tratado
(fototerapia exanguinotransfusin), de Hidrops.
b. Signos de Severidad:
Son considerados antecedentes de alto riesgo o determinantes de mayor severidad1, 3, 7, 11:
Muerte fetal inexplicada o debida a Isoinmunizacin.
Hidrops fetal en embarazos anteriores
Antecedentes de Anemia Fetal/Neonatal grave
Nivel de Anticuerpos maternos por Coombs Indirecto > 1/128 (15 UI/ml , Ttulo Crtico) 1,7.
Morfometra alterada del Feto (Hidrops fetal) y Placenta
Monitorizacin Cardiotocogrfica Fetal alterada
Alteracin de Velocimetra doppler fetal: Velocidad Mxima de la Arteria Cerebral Media: Vmx-
ACM >1.5 MoM como predictor de anemia fetal moderada a severa MoM: Mltiplos de la media10.

c. Complicaciones 3.7:
Hidrops fetal
Muerte Fetal o Neonatal
Secuelas neurolgicas post neonatales

d. Diagnstico diferencial:
Hidrops fetal No Inmune
Causas de Isoinmunizacin por antgenos diferentes al Rh

VII. EXMENES AUXILIARES

a. De Patologa Clnica
Grupo sanguneo y Factor materno y paterno
Niveles de anticuerpos hemolticos maternos: Coombs Indirecto
b. De Imgenes
Ecografa Fetal y Placentaria
Estudio doppler de la circulacin fetal
ND
c. Pruebas Especiales1.
Cardiotocografa.
Velocimetra doppler 2.

VIII. MANEJO
Los objetivos del Tratamiento prenatal son:
Predecir si el feto est severamente afectado y evitar o tratar el hidrops o evitar la muerte fetal.
Corregir la anemia fetal e interrumpir el embarazo en el tiempo adecuado.

GESTANTE NO SENSIBILIZADA
Coombs Indirecto en 1 visita, Semana 28 (Previo a Gammaglobulina), Semana 36 y Post parto.

Est indicada la administracin de IgG anti-D en gestantes Rh (D) negativo, no sensibilizadas, cuya pareja
es Rh (D) positivo, o bien cuando se desconoce el grupo Rh(D) de la pareja en la dosis de 300 ug dentro
de las 72 h post parto.
GESTANTE SENSIBILIZADA
Referir a la gestante a Centro de mayor complejidad
. En controversia:
Existe amplia controversia respecto a la edad gestacional de Terminacin del embarazo. Sin embargo,
la decisin implica el uso de parmetros ecogrficos, doppler, cardiotocogrficos, antecedentes maternos
y an criterios obsttricos. Culminar por induccin a las 37 a 38 semanas, o antes si se documenta
maduracin pulmonar. 1,2, 13.
Tampoco se ha precisado la Va del parto. Sin embargo, en casos de sospecha de anemia fetal grave o
con NST no reactivos o patrn sinusoidal o Hidrops se considera la cesrea como va de atencin del
parto, en gestantes > 34 semanas 13.

IX. REFERENCIA : toda gestante sensibilizada referir a centro de mayor complejidad

X. FLUXOGRAMA

XI.

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 TUBERCULOSIS Y GESTACION
CIE 10: 0198.0

I. NOMBRE : Tuberculosis que complica el embarazo, el parto y el puerperio.

II. DEFINICION

La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa, aguda o crnica, que generalmente compromete el aparato
respiratorio pero que puede afectar cualquier otro tejido u rgano del cuerpo humano1.
Aspectos epidemiolgicos
La Tuberculosis pulmonar es la primera causa de muerte materna indirecta en el Per2. La elevada tasa
global de fecundidad y la alta tasa de prevalencia de tuberculosis en nuestro medio3 explican la frecuente
asociacin entre tuberculosis y gestacin en mujeres jvenes4.
La tuberculosis sin tratamiento en mujeres gestantes es un riesgo definido para la transmisin de la
enfermedad al recin nacido y para resultados adversos, obsttricos y perinatales.
La bacteriemia tuberculosa que ocurre durante el embarazo puede resultar en infeccin de la placenta o
del aparato genital materno. Esta infeccin puede ser transmitida al feto23.
III. FRECUENCIA

Incidencia mundial: amplia distribucin, se estima que un tercio de la poblacin mundial est infectada
por el Mycobacterium tuberculosis.
En el Per, la asociacin VIH/SIDA-TB notificada en el ao 2005 representa el 1.9 % de la morbilidad
general por tuberculosis. La letalidad es alta en los pacientes coinfectados probablemente debido a
complicaciones asociadas con el SIDA o un diagnstico tardo de tuberculosis.
IV. ETIOLOGIA

Los agentes causales mas comunes son Mycobacterium tuberculosis (formas pulmonares) y
Mycobacterium Boris (formas extrapulmonares)1.
V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Los factores de riesgo o de proteccin estn relacionados con las caractersticas de la persona: su estilo de
vida, su ambiente socioeconmico y poltico que la rodea y la respuesta social (acceso a los servicios de
salud)5.
VI. CUADRO CLINICO

Diagnostico (Criterios dx y de severidad)

La mujer gestante con tuberculosis pulmonar puede presentar: tos (47%), prdida de peso (41%) y
sntomas constitucionales, como fiebre malestar y fatiga (30%), aunque 20% pueden ser asintomticas y
tener estudios radiolgicos anormales 23.
Las pruebas de laboratorio incluyen: baciloscopia (2 muestras seriadas de BK en esputo), cultivo de
secreciones. 160
La prueba radiolgica estndar es la radiografa de trax, con el empleo de un protector apropiado sobre
la superficie del abdomen la exposicin del feto a la radiacin es menor de 0.3 mrads11,12,13.
Los antecedentes epidemiolgicos son referidos a contactos con pacientes o sospechosos de TBC.
El PPD positivo en una gestante indica infeccin (exposicin al germen).
Signos de alarma
Los referidos a la presencia de complicaciones de la enfermedad.
Complicaciones
TBC miliar, Meningitis Tuberculosa, Sepsis.
Diagnstico diferencial
Neumona aguda, infecciones sistemicas, asma, cardiopatias.
VII. EXAMENES AUXILIARES

Patologa clinica
Examen de esputo, procesamiento de 2 baciloscopias (BK) de diagnostico.
Cultivo de secreciones
De imgenes
Radiografia de trax
De exmenes especializados
La lectura del PPD por medio de la tcnica de mantoux es el mtodo ms apropiado para establecer la
condicin de infeccin tuberculosa, no produce efectos secundarios en la madre o el feto y no est
demostrado que la sensibilidad de la prueba se altere durante la gestacin6-9,10.
VIII. MANEJO

Plan trabajo
Se debe iniciar tratamiento de manera inmediata, los riesgos a los que lleva la tuberculosis son muchos
mayores que los derivados de la terapia 15,16,18. Con adecuado tratamiento la mujer gestante tiene un
excelente pronstico al igual que la no gestante16,19,20,21. El Per, por recomendacin de la OMS ha
incorporado la estrategia DOTS PLUS, para el manejo de pacientes con TB MDR, con el uso de frmacos
de segunda lnea.
Lugar y forma de atencin
El tratamiento es ambulatorio y supervisado, de acuerdo a la estrategia DOTS. En caso se presente alguna
complicacin del bienestar materno fetal la paciente deber ser internada y contar con tratamiento
multidisciplinario.
TRATAMIENTO
Se aplican los esquemas de tratamientode acuerda a la normativa correspondiente de la estrategia sanitaria
ESQUEMA UNO: 2RHEZ/4R2 H2
Los medicamentos que se administran son: Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida. Duracin:
6 meses. El tratamiento est dividido en dos fases, la primera de dos meses, con administracin diaria de
las drogas antes mencionadas excepto los domingos y feriados y la segunda fase de 4 meses que se
administra dos veces por semana solo con Rifampicicina e Isoniacida. Est indicado para: 161
Todo paciente nuevo con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o
BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).
Todo paciente nuevo con diagnostico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o
BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infeccin VIH/SIDA.

ESQUEMA DOS : 2RHEZS - 1RHEZ / 5R 2 H2 E 2

Para pacientes con Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar antes tratados (recadas o abandonos
recuperados) con BK o cultivo positivo. Los medicamentos que se administran son: Estreptomicina,
Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida. Duracin: 8 meses. En la primera fase que es de 3
meses, el paciente recibir todos los frmacos antes sealados de manera diaria a excepcin de los
domingos y feriados durante los primeros dos meses de tratamiento, al tercero se excluir la
Estreptomicina, continuando con la segunda fase por espacio de 5 meses, dos veces por semana con
Rifampicina, Isoniacida y Etambutol.
TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE (TBMDR)
Referir a gestante a Centro de mayor complejidad
Educacin sanitaria
La medida preventiva mas eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infeccin presentes en la
comunidad a travs de la deteccin, diagnstico precoz y el tratamiento completo de los casos de
Tuberculosis Pulmonar.
Criterios de alta
Adecuado bienestar materno fetal

IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

La gestante con diagnstico de TBC complicada o TBMDR, ser referida a un centro de mayor
complejidad para manejo multidisciplinario.
Toda paciente ser contrarreferido al establecimiento de origen cuando haya sido solucionado el motivo
obsttrico de referencia para continuar su tratamiento y seguimiento para TBC.
. FLUXOGRAMA
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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 SIFILIS Y GESTACION
CIE 10 : O98.1

I. DEFINICIN
La sfilis gestacional es una enfermedad infecciosa sistmica causada por el Treponema pallidum1
Se define caso de sfilis gestacional: es toda mujer gestante, purpera o con aborto reciente, con prueba
no treponmica (VDRL o RPR) reactiva mayor o igual a 1:8 diluciones o en menor diluciones con prueba
treponmica (FTA-abs o TPHA) positiva2.
EPIDEMIOLOGIA
La sfilis ocurre en todo el mundo, variando la incidencia con la distribucin geogrfica y el entorno
socioeconmico.
As, en 1995 la OMS estimaba que la incidencia mundial de la sfilis venrea era del 0,4% (12 millones
de casos) y la prevalencia del 1% 1,3.
La prevalencia en los EE.UU es de 0.02- 4.5%. En general, se tiene una prevalencia de 5 por cada 100.000
habitantes 2.
En Amrica Latina y el Caribe las proporciones de incidencia de sfilis primaria, secundaria y Sfilis
Congnita son 2 a 5 veces mayores que en pases desarrollados. Por ejemplo, en mujeres gestantes de alto
riesgo (trabajadoras sexuales), las tasas de seroprevalencia de sfilis se situaron entre 1,7% y 7,4% 2.
La enfermedad puede ser adquirida por contacto sexual, de forma congnita a travs de la placenta, por
transfusin de sangre humana contaminada y por inoculacin accidental directa. La forma ms frecuente
es por transmisin sexual. La sfilis congnita se produce con ms frecuencia cuando el feto se infecta in
utero, aunque es posible la infeccin del neonato al pasar por el canal del parto.
II. FRECUENCIA

Segn la OPS durante el 2002, la prevalencia estimada de sfilis en la gestacin en el Per es de 1% 1.

Se estima que de los 330 000 embarazos con resultados positivos en la prueba de sfilis que no reciben
tratamiento, 110 000 culminan en el nacimiento de nios con sfilis congnita y un nmero similar termina
en aborto espontneo6 .
III. ETIOLOGIA

Causada por el microorganismo Treponema pallidum subespecie pallidum, perteneciente al Orden

Spirochaetales, familia Spirochaetaceae3.
IV. FACTORES DE RIESGO:
Las prcticas sexuales de alto riesgo (por ejemplo la prctica del sexo vaginal, oral o anal sin
proteccin)
El inicio de la actividad sexual a una edad temprana
La actividad comercial sexual y el VIH/SIDA y
El consumo de drogas ilcitas y el alcohol.

V. CUADRO CLINICO
Sfilis primaria
Poco despus del perodo de incubacin aparece una ppula en el lugar de inoculacin que rpidamente
se erosiona dando lugar al chancro. Se caracteriza por ser de base limpia e indurada, no exuda y es poco
o nada dolorosa. Pueden aparecer mltiples chancros, especialmente en los pacientes inmunodeprimidos,
siendo los treponemas fcilmente demostrables en estas lesiones. Los genitales externos son los lugares
ms frecuentes donde aparece el chancro, seguido del cuello uterino, boca, rea perianal, etc.
Acompaando al chancro hay una linfadenopata regional consistente en un agrandamiento moderado de
un ganglio linftico, que no es supurativo. El chancro cura al cabo de tres a seis semanas, sin lesin
residual. La adenopata persiste un poco ms6.
Sfilis secundaria
Representa el estadio clnico ms florido de la infeccin. Empieza entre dos y ocho semanas despus de
la aparicin del chancro, pudiendo estar ste presente todava. Los treponemas invaden todos los rganos
y la mayora de los lquidos orgnicos. Las manifestaciones son muy variadas. La ms frecuente es el
exantema, maculopapular o pustular, que puede afectar a cualquier superficie del cuerpo, persistiendo de
unos das a ocho semanas. La localizacin en palmas y plantas sugiere el diagnstico. En las reas
intertriginosas, las ppulas se agrandan y erosionan produciendo placas infecciosas denominadas
condiloma planos que tambin pueden desarrollarse en las membranas mucosas. La sintomatologa
constitucional consiste en febrcula, faringitis, anorexia, artralgias y linfadenopatas generalizadas (la que
afecta al ganglio epitroclear sugiere el diagnstico). Cualquier rgano del cuerpo puede estar afectado: el
SNC, con dolor de cabeza y meningismo, en un 40%, el rin se puede afectar por depsitos de
inmunocomplejos, puede aparecer hepatitis sifiltica, alteraciones del tracto gastrointestinal, sinovitis,
osteitis, etc8,9.
Sfilis latente
Es el perodo en el que hay una ausencia de manifestaciones clnicas, que no implica una falta de
progresin de la enfermedad, pero durante el cual las pruebas antitreponmicas especficas son positivas.
Durante la sfilis latente puede producirse una recada (por lo tanto, el paciente es infeccioso) ms
frecuente en el primer ao, y cada recurrencia ser menos florida.
La sfilis latente tarda es una enfermedad inflamatoria poco progresiva que puede afectar a cualquier
rgano. Esta fase suele ser referida como neurosfilis (paresias, tabes dorsal, sfilis meningovascular),
sfilis cardiovascular (aneurisma artico) o goma (infiltrados de monocitos y destruccin tisular en
cualquier rgano)9.
Neurosfilis
Las manifestaciones clnicas consisten en paresia, afasia, manifestaciones psiquitricas, etc. Destacan la
tabes dorsal y el signo de la pupila de Argyll-Robertson. En la tabes dorsal, el dao se produce
principalmente por una desmielinizacin de la columna posterior, ganglios y races dorsales que provocar
la aparicin de un cuadro clnico de ataxia, parestesias, incontinencia fecal, impotencia, etc. Las
alteraciones oculares son frecuentes, destacando el signo antes mencionado, que consiste en una pupila
pequea e irregular que acomoda para la visin de cerca, pero no ante estmulos luminosos. En un perodo
de meses a aos puede aparecer una atrofia ptica. Cualquier par craneal puede estar afectado, destacando
el VII y el VIII. Odo y ojo pueden estarlo afectos en cualquier estadio de la enfermedad, incluso en la
sfilis congnita.
Sfilis cardiovascular
Gracias al tratamiento, la sfilis cardiovascular es, en la actualidad, muy raro.
Goma
Es una lesin granulomatosa, no especfica, que se produce en la sfilis tarda. No es dolorosa, y se puede
desarrollar en cualquier rgano pero es ms frecuente en el sistema seo, piel y mucosas.
Sfilis congnita
La infeccin del feto puede producirse en cualquier mujer no tratada, aunque es ms frecuente en los
estadios precoces de la infeccin. La infeccin antes del cuarto mes de embarazo es rara. La gravedad
clnica va desde el aborto tardo al parto pretrmino, muerte neonatal, infeccin neonatal e infeccin
latente. La sfilis congnita puede ser temprana o tarda. La temprana, que se observa antes del segundo
ao de vida, puede ser fulminante. Puede manifestarse como una infeccin diseminada, o por lesiones
mucocutneas, osteocondritis, anemia, hepatoesplenomegalia y afectacin del SNC. La forma tarda, con
una persistencia de ms de dos aos, puede originar queratitis intersticial, deformaciones de huesos y
dientes, sordera del VIII par, neurosfilis y otras manifestaciones terciarias. Las manifestaciones clnicas
son muy variables, siendo las ms caractersticas la rinitis serohemorrgica, seguida del exantema
maculopapular descamativo. Puede haber osteocondritis y pericondritis, afectacin heptica, anemia,
neumona grave o hemorragia pulmonar, glomerulonefritis, etc. Es bastante frecuente el desarrollo de una
queratitis intersticial en el contexto de una sfilis latente, que aparece a los 6-12 meses de nacer si no ha
existido tratamiento. Tambin la neurosfilis sintomtica o asintomtica es bastante frecuente, no as la
sfilis cardiovascular8.
VI. EXAMENES AUXILIARES

Deteccin directa de T. Pallidum. Examen en fresco con microscopa de campo oscuro. Es el mtodo de
diagnstico ms rpido y directo en las fases primaria, secundaria y congnita precoz. La muestra ideal
es el exudado de las lesiones, como el chancro, condiloma plano y lesiones mucosas, ya que contienen
gran cantidad de treponemas.
PRUEBAS SEROLOGICAS
a). Serolgicas no treponmicas o inespecficas10,11

Estas pruebas miden anticuerpos :

VDRL (venereal disease research laboratory): Sensibilidad en las sifilis primaria de 78% - 86 %,
secundaria del 98% - 100%, y latente 95% - 98%. Especificidad: 85% -99 %.
Pueden no detectarse anticuerpos no treponmicos hasta en el 20% de los adultos con chancros, durante
la primera semana de sfilis primaria 12.
De otro lado, existen casos individuales que tienen probabilidad de presentar falsos positivos serolgicos,
Estos se dan en un 1 % de los casos, y se caracterizan por ttulos bajos como son: Enfermedades del
colageno, enfermedad maligna avanzada, tuberculosis, malaria ,enfermedad Rickettsial y virales, errores
de laboratorio. 167
RPR ( Rapid Plasma Reagin): Sensibilidad: 91 %. Especificidad: 95%.
Los principales inconvenientes de estas pruebas son su baja sensibilidad en las etapas iniciales de la sifilis
y la interpretacin de los resultados obtenidos en el recien nacido. Anteriormente, un ttulo mayor de 1:8
se consideraba como un verdadero positivo y un ttulo menor un falso positivo. Si bien es cierto que las
reacciones falsas positivas producen ttulos bajos, en algunas ocasiones pueden tener ttulos muy altos
(hasta de 1:64), como ocurre con las personas que consumen cocana; por esto la dilucin no se considera
apropiada para definir los falsos positivos. Ademas, teniendo en cuenta la sensibilidad de las pruebas en
las etapas tempranas de la infeccin, los ttulos bajos no descartan la enfermedad, porque pueden ser el
reflejo del inicio de la respuesta de anticuerpos ante una infeccin reciente 12. Por lo tanto, en caso de
que haya pruebas reactivas debe solicitarse una prueba treponemica.
b). Serolgicas treponmicas especificas13

Consisten en la medicin de anticuerpos IgM especficos.

FTA - ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absortion): Sensibilidad 84 - 92 % . Especificidad:
96%. MHA-TP (Microhemoagglutination Test for T. Palludim).
VII. TRATAMIENTO CONVENCIONAL

Su eficacia es del 98 %, y la mayora de los fracasos son reinfecciones 11,12.

Sfilis en el embarazo
Las gestantes deberan recibir tratamiento adecuado al estado de la sfilis. Es de eleccin la penicilina,
incluso en los alrgicos, donde es necesaria la desensibilizacin, porque tanto las tetraciclinas como el
cloranfenicol no se recomiendan explcitamente.
Sfilis temprana (primaria, secundaria)
Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular por semana en 3 dosis.
Doxiciclina, 100 mg oral, 21 d.
Otros: amoxicilina + probenecid, ceftriaxona, penicilina G procana + probenecid.
En los alrgicos a la penicilina: doxiciclina o eritromicina.

Sfilis tarda y neurosfilis

Penicilina G sdica .
Otros: amoxicilina + probenecid, doxiciclina, ceftriaxona y penicilina G procana + probenecid.

Infeccin persistente
Hay pacientes en los que, a pesar de un tratamiento adecuado, las pruebas reagnicas no llegan a
negativizarse. Al parecer, se debe a que en estos pacientes quedan treponemas en lugares en los que se
alcanzan con dificultad niveles adecuados de antibitico: cmara anterior del ojo, LCR, laberinto, etc.
Seguimiento del tratamiento
En todos los pacientes con sfilis precoz y congnita hay que repetir las pruebas no treponmicas
cuantitativas (RPR o VDRL) al cabo de uno, tres, seis y 12 meses del tratamiento de la sfilis. En los
pacientes infectados por el VIH, adems de estos controles, se efectuarn otros adicionales en el segundo
y noveno mes despus del tratamiento.
Al cabo de 12 meses pueden haberse negativizado el 40-75% de las sfilis primarias y el 20-40% de las
secundarias. No es necesario hacer estudio del LCR. Si a los 12 meses siguen siendo positivas, se hace
necesario un nuevo ciclo de tratamiento ante la posibilidad de un fracaso teraputico o de una reinfeccin.
Si el ttulo no disminuye cuatro 168
veces en 12 meses, si aumenta en su transcurso o si persisten o reaparecen los sntomas clnicos, hay que
realizar un estudio en el LCR y administrar tratamiento de neurosfilis si se observan alteraciones
analticas. En la sfilis latente y terciaria se parte de ttulos bajos antes del tratamiento y el 50% se
mantienen seropositivos con ttulos que no disminuyen cuatro veces, incluso durante aos despus del
tratamiento. En estos casos estara justificado un nuevo ciclo de tratamiento si apareciesen sntomas o si
aumentasen los ttulos.

VIII. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Toda gestante con diagnstico de Sfilis ser atendida en nuestro hospital.

Ser contrarreferida al establecimiento de origen cuando haya sido solucionado el
motivo obsttrico de referencia para continuar su tratamiento y seguimiento para sfilis.
IX. FLUXOGRAMA
SIFILIS Y GESTACION:
 GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH
CIE-10B24

I.DEFINICIN.
Gestante infectada por el VIH. Gestante con virus VIH circulante en su organismo detectada a travs de
Prueba Rpida y/o ELISA, y con prueba confirmatoria para infeccin por VIH (IFI o WB).
Transmisin Vertical del VIH. Es el pasaje del Virus de la inmunodeficiencia Humana de la madre al
nio durante la gestacin, parto o lactancia materna.

II. Objetivos teraputicos.

a) Asegurar evolucin satisfactoria de la gestacin.
b) Disminuir la transmisin madre-nio del virus de la inmunodeficiencia Humana (VIH) mediante
la deteccin temprana durante el embarazo, parto y puerperio.
c) Interrupcin de la cadena infecciosa, mediante la administracin oportuna de profilaxis y/o
tratamiento segn los escenarios que corresponda a la madre infectada.
d) Prevenir complicaciones.

III.CONSEJERA
La consejera pre-test Se realiza a las gestantes o purperas de manera obligatoria antes de cualquier
prueba de tamizaje para descartar infeccin por el VIH. La misma que debe ser brindada en los servicios
de atencin prenatal, centro Obsttrico y puerperio, de manera individual.

La consejera Post-test Se realizar luego de obtener los resultados sean estos reactivos o no reactivos.
La
consejera post test reactivo para VIH, de preferencia debe ser realizada por el profesional de la salud
debidamente capacitado para este fin, en forma individualizada y respetando la confidencialidad. Ante los
resultados reactivos para VIH, se debe brindar consejera en infecciones de transmisin sexual que incluya
las 4 C(Consejera, identificacin de contactos, Cumplimiento del tratamiento, uso de Condones).

La consejera post-test en gestante con prueba reactiva para VIH durante el trabajo de parto, se iniciar
de inmediato, una vez conocido el resultado y se continuar en el puerperio inmediato.
La Consejera de soporte Se brinda a la paciente durante el seguimiento de la infeccin y se realiza
durante la atencin prenatal y despus del nacimiento del nio, as como a lo largo de todo el perodo de
la enfermedad.

IV.DIAGNSTICO Y PRUEBAS DE SEGUIMIENTO

Diagnstico y estado inmune de la gestante infectada por el VIH

A toda gestante que acude al Hospital para su atencin prenatal, deber recibir consejera pretest y
proceder a tomar la muestra de sangre para el tamizaje con ELISA o Prueba Rpida para descartar la
infeccin por VIH.
Toda gestante infectada por el VIH que acuda para la atencin del parto en cualquiera de sus fases ( fase
latente, fase activa o expulsivo), y en la que se desconoce o no se evidencia el resultado de su estado
serolgico para VIH, se proceder a realizar la Prueba

Rpida para diagnstico de VIH. En el caso de resultar reactiva la prueba de tamizaje para VIH se le debe
solicitar una prueba de ELISA para HIV.
A toda purpera que se atienda en el INMP, o captadas y/o atendidas en extramurales, y en las que se
desconoce su estado serolgico para VIH y/o sfilis, se le indicar la Prueba Rpida de diagnstico para
VIH.

Pruebas de Tamizaje
Las Pruebas Rpidas son utilizadas para poder contar con una ayuda diagnstica inmediata, para iniciar
la profilaxis y evitar la transmisin madre nio del VIH. Si resulta reactiva se solicitar una prueba de
ELISA para VIH.

Pruebas confirmatorias
Las pruebas confirmatorias para VIH (WB,IFI), sern procesadas en el INS.
Registro de Tamizaje
El resultado de las pruebas para VIH ( prueba Rpida o ELISA) y de la prueba de RPR,sea este resultado
reactivo o no reactivo, debern estar registrados en la historia clnica y en el carn perinatal de la paciente.

El registro del tamizaje para VIH y Sfilis de todas las gestantes, purperas es obligatorio, siendo
responsabilidad del Gineco Obstetra que realiza la tencin mdica.
Cultura, Respeto yTrato digno frente al estigma y la discriminacin
La atencin integral y seguimiento de la gestante
infectada por el VIH y del nio expuesto
se realizar en ambientes comunes de los servicios de hospitalizacin gineco obsttrica
del
Hospital San Jos
, con excepcin de los casos que requiera atencin especializada
por complicaciones de la infeccin
, que
sern referidos a centro de mayor compleidad
.
Todo el personal de salud que atienda a gestantes viviendo con VIH y SIDA deber
promover una cultura de respeto a los derechos humanos, con enfoque de gnero para
eliminar el estigma y la discriminacin aso
ciada a la enfermedad.
Asimismo, los profesionales de la salud debern tener en cuenta las medidas de
bioseguridad universales vigentes durante la atencin de parto o cesrea
independientemente de que la gestante tenga o no la infeccin por VIH.

V.Exmenes auxiliares
a.Laboratorio.
Prueba de Enzyme-Linked Inmunosorbent Assay (ELISA) para VIH, identifica la presencia de
anticuerpos contra VIH.
Prueba Rpida para VIH, prueba de tamizaje que identifica la presencia de anticuerpos contra el
VIH.
Pruebas confirmatorias para VIH, pruebas que identifican la presencia de
anticuerpos especficos como son la Inmunoelectrotrasferencia o Western Blot (WB),
Inmunofluorescencia indirecta (IFI), radioinmunoprecipitacin (RIPA) e Inmunoblot con
antgenos recombinantes (LIA).
PCR-DNA-VIH Cualitativo, Reaccin en cadena de la Polimerasa, tcnica de biologa molecular
para obtener un gran nmero de copias de un fragmento de ADN viral, es til para el diagnstico
de la infeccin por el VIH en los nios expuestos menores de 18 meses.
PCR-RNA-VIH Cuantitativo, reaccin de cadena de la Polimerasa, es
 til para el diagnstico de la infeccin por el VIH en los nios expuestos menores de 18 meses y
puede reemplazar a la de PCR-DNA-VIH.
Recuento de Linfocitos T CD4, implica el recuento de las cepas de linfocitos que contienen
marcador de superficie CD4 y que constituyen la principal clula blanco del VIH.
Carga Viral (CV), es el recuento del nmero de copias replicadas del virus del VIH circulando en
plasma.

b. Imagenologa.
1. Ecografa Obsttrica.
2. Radiografa de Trax.

c. Exmenes complementarios:

Solicitar pruebas serolgicas para Sfilis, Hepatitis B, Toxoplasmosis, Rubola, Citomegalovirus y Herpes
virus (TORCH).

VI.PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH

a. MEDIDAS GENERALES

1. Derivar a la paciente al Comit ESN-PCITSVS (Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y

Control de ITS y VIH /SIDA), para el registro, control y tratamiento antiretroviral que
corresponda.
2. Las Medidas de bioseguridad, son las mismas que se deben seguir
3. frente a cualquier otro paciente,
4. Dar orientacin especfica sobre la enfermedad y las medidas preventivas para evitar su
transmisin, as como del pronstico fetal.
5. Las pruebas de laboratorio que se usan para el monitoreo son recuento de linfocitosCD4 y
determinacin de la Carga Viral, las mismas que se realizarn a todas las mujeres diagnosticadas
con VIH durante la gestacin, parto y/o puerperio.

b. MEDIDAS ESPECFICAS.
A toda gestante diagnosticada con VIH se debe administrar la Terapia Triple (TARGA).

Toda gestante que inicie TARGA o profilaxis con antirretrovirales para la prevencin de la transmisin
vertical del VIH firmar la hoja de consentimiento informado para el tratamiento antirretroviral
profilctico en gestante infectada por VIH.

ESCENARIOS:

1) En gestante infectada por el VIH, diagnosticada por primera vez durante la atencin prenatal
( VIH-E1)

Manejo Antirretroviral en la gestante:

Se iniciar terapia antirretroviral triple desde las 14 semanas de gestacin en adelante.
El esquema de eleccin ser: Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Lopinavir / ritonavir(LPV/rtv).
AZT 300 mg va oral cada 12 horas.
3TC 150 mg va oral cada 12 horas.
LPV/rtv 400/100 mg va oral cada 12 horas.
Si la gestante presenta anemia severa ( Hb< = 7 gr/dl), la Zidovudina (AZT) ser reemplazdo por
Estavudina (D4T) a dosis de 30 mg va oral cada 12 horas.
Si el CD4 es menor a 250 cel/ml, el esquema a utilizarse ser Zidivudina
(AZT)+Lamivudina(3TC)+Nevirapina(NVP).

El tratamiento se continuar hasta la finalizacin del embarazo.

En caso fuera necesario iniciar tratamiento antirretroviral antes de las 14 semanas el equipo mdico
tratante evaluar el inicio de TARGA considerando los riesgos y beneficios para el embarazo.
En los casos de diagnstico tardo ( 37 semanas de gestacin en adelante), en mujeres asintomticas y con
resultados de hemoglobina satisfactorios, administrar Zidovudina (AZT) a dosis de 300 mg va oral cada
12 horas, como droga nica y culminar el parto va cesrea.

Manejo del parto

La cesrea electiva es la va del parto, realizada por dos gineclogos y para lo cual ser programada a las
38 semanas, despus de confirmar su edad
gestacional. Para la extraccin del recin nacido mantener las membranas amniticas ntegras. Se tiene
que tener en cuenta la ligadura del cordn umbilical (sin ordear) inmediatamente de producido el parto,
as mismo la colocacin de doble campo aislando el campo de la histerotoma para evitar el contacto de
secreciones y fluidos de la madre con el recin nacido.
El da del parto la gestante independientemente del esquema que reciba, se le administrar Zidovudina
300 mg cada 3 horas hasta culminar el parto.

2) Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes del Embarazo(VIH-E2).

Manejo antirretroviral en la gestante:

Toda gestante viviendo con VIH que recibe TARGA desde antes del embarazo, recibir la atencin
prenatal sin necesidad de repetir los estudios diagnsticos para VIH y continuar con el tratamiento.
En caso de que el Efavirenz sea parte del esquema de tratamiento, ste ser reemplazado inmediatamente
por otro antirretroviral como la Nevirapina u otro inhibidor de proteasa como Lopinavir/ritonavir.

Manejo del parto:

Se seguirn las mismas recomendaciones que el escenario anterior

a).Se podr optar de manera individualizada por la va de parto vaginal, previo consenso
entre el equipo mdico tratante y la gestante solo si se cuenta con el resultado de carga viral menor a 1000
copias/ml dentro de las 4 semanas previas al parto. En caso de no contarse con el resultado de carga viral
o si esta es mayor a 1000 copias/ml, el parto debe ser por cesrea electiva.

3) Gestante diagnosticada con infeccin VIH por primera vez durante el trabajo de parto ( VIH
E3 ).

Manejo antirretroviral en la gestante:

Toda gestante diagnosticada por prueba rpida durante el trabajo de parto firmar consentimiento para el
uso de antirretrovirales.
La gestante diagnosticada recibir: Zidovudina (AZT) 300 mg va oral + Lamivudina (3TC) 150 mg
va oral+Nevirapina (NVP) 200 mg via oral en una dosis nica al inicio de la labor de parto. Luego de la
dosis de terapia triple inicial, se continuar con Zidovudina (AZT) 300m va oral cada 3 horas y
Lamivudina (3TC) 150 mg va oral cada 12 horas hasta el nacimiento. Despus del parto se suspender
Nevirapina (NVP) y se continuar solo con Zidovudina (AZT) 300 mg va oral + Lamivudina (3TC)
150mg va oral cada 12 horas, durante 7 das.
Manejo del parto:
La terminacin del parto ser por cesrea; slo si la gestante llegara al hospital con una dilatacin mayor
de 4 cm y/o membranas rotas, la terminacin del parto ser va vaginal; salvo exista una indicacin
obsttrica para la culminacin por va cesrea.

El responsable de la atencin del parto vaginal es del Mdico Gineco Obstetra. La episiotoma debe ser
evitada en la medida que sea posible y la ligadura del cordn umbilical debe hacerse sin ordear.
Se prohbe la lactancia materna y se indicar sus cedneos de leche materna.

SEGUIMIENTO DE LA MADRE VIVIENDO CON EL VIH

Las coordinaciones y seguimiento de las gestantes infectadas estarn a cargo de Epidemiologa y del
Programa de VHI-SIDA de la Clinica Mac Salud.

LACTANCIA.
Se prohbe la lactancia materna, y se indicar sus cedneos de leche materna.

VII. COMPLICACIONES:
Infecciones oportunistas o neoplsicas, estado SIDA de la enfermedad.

VIII. Criterios de alta:

Estabilidad hemodinmica.
Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

IX.REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
La gestante con VIH con infecciones oportunistas o neoplsicas o estado SIDA de la enfermedad, ser
referida a un hospital de mayor complejidad de atencin.
La mujer que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo o inici TARGA durante la gestacin,
continuar su seguimiento clnico, viral e inmunolgico en el consultorio especializado de VIH o en el
hospital de referencia correspondiente, una vez finalizada la gestacin.
.FLUXOGRAMA
GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH
 MUERTE FETAL INTRAUTERINA, OBITO FETAL
CODIGO CIE 10 : O36.4

I.DEFINICIN:
Se define como la ausencia de: latido cardaco, pulsacin de cordn, espiracin espontnea y movimientos
del feto, antes de la separacin completa del cuerpo de la madre desde las 22 sem. De gestacin hasta el
parto o desde que el feto pesa 500 g.

Muerte fetal temprana (aborto): Todas las muertes de fetos de menos de 20 a 22 semanas de gestacin
(peso de menos de 500 g).

Muerte fetal intermedia: Fetos muertos con 20 a 22 o ms semanas completas de gestacin, pero menos
de 28 (su peso suele estar comprendido entre 500 y 1000 g).

Muerte fetal tarda: Muertes fetales con 28 semanas completas de gestacin o ms (el peso fetal es mayor
de 1000 g).

II.FRECUENCIA:
6 a 7 por 1000 / nacidos vivos.

III.ETIOLOGIA:
Causas fetales (10%)
Causas Placentarias y del cordn umbilical (40%)
Causas de Origen Materno (15%)
Causas Varias (10%)
Causa Desconocida (25%)

IV.FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

a. Factores preconcepcionales
Bajo nivel socioeconmico, analfabetismo, malnutricin materna, talla baja, obesidad, madre adolescente,
edad materna avanzada, gran multiparidad, periodo ntergensico corto, antecedentes ginecoobstetricos y
genticos.

c. Factores del embarazo

Anemia, mal control prenatal, poca ganancia de peso, aumento excesivo de peso, fumadora, alcoholismo,
diabetes del embarazo, infeccin de vas urinarias, preclampsia y eclampsia, hemorragias, RCIU, RPM,
placenta previa, infeccin ovular, ncompatibilidad sangunea materna fetal, ingestin de drogas.

d. Factores del parto

APP, procidencia de cordn, circular de cordn, mala presentacin, trabajo de parto prolongado, DCP,
SFA, macrosoma fetal, mala atencin del parto, DPPNI.

e. Factores fetales
Malformaciones congnitas, cromosomopatas.

V.CUADRO CLINICO:

La embarazada deja de percibir movimientos fetales.

La auscultacin de los latidos cardiofetales es negativa.
Frecuentemente se constatan prdidas hemticas oscuras por vagina.
El peso materno se mantiene o disminuye
La altura uterina detiene su crecimiento o an disminuye si la reabsorcin de lquidoamnitico es
importante.
Signo de Boero:Auscultacin de los latidos articos maternos con nitidez debido a la reabsorcin
de lquido amnitico.
El feto se hace menos perceptible a la palpacin a medida que avanza la maceracin.
Signo de Negri: Crepitacin de la cabeza fetal al realizar la palpacin del mismo.
Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de la declinacin
hormonal.
Aparicin de secrecin de calostro en las glndulas mamarias.
COMPLICACIONES:
1. Coagulopata por consumo.
2. Hemorragia.
3. Alteraciones psicolgicas y psiquitricas.
4. Infeccin ovular o corioamnionitis

VI.EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

SIGNOS ECOGRFICOS:
Cese de la actividad cardiaca (visible desde las 6 8 semanas de gestacin).
Ausencia de movimientos del cuerpo o extremidades del feto (que deben
diferenciarse de los periodos fisiolgicos dereposo fetal).
Acmulo de lquido en el tejido subcutneo, imagen de anasarca, de derrame pleural y
peritoneal.Adems, los mismos signos que detecta la radiologa: Spalding, Spangler, Damel,
Robert y la prdida de definicin de las estructuras fetales (Signos que reflejan la maceracin
fetal).

SIGNOS RADIOLGICOS:

Signo de Spalding: Cabalgamiento de los parietales (licuefaccin cerebral).

Signo de Spangler: Aplanamiento de la bveda craneana.
Signo de Horner: Asimetra craneal.
Signo de Damel (Deuel): Halo pericraneal translcido, por acumulo de lquido en el tejido
subcutneo (separacin, por edema, entre el cuero cabelludo y la tabla sea), cuando es completa
da la imagen de doble halo craneal y recibe el nombre de Corona de santo.
Signo de Brakeman: Cada del maxilar inferior o signo de la boca abierta.
Signo de Robert: Presencia de gas en el feto; en los grandes vasos y vsceras.
Signo de Hartley: Apelotonamiento fetal, por la prdida total de la conformacin raqudea
normal (curvatura de la columna vertebral por maceracin de los ligamentos espinales).
 Signo de Tager: Por el colapso completo de la columna vertebral.

VII. MANEJO:

Hospitalizacin
1. Evaluacin del estado de coagulacin (Por el ingreso a la circulacin materna de sustancias
tromboplsticas del feto muerto y decidua, se produce coagulopata por consumo. El fibringeno
comienza a disminuir a los 20 das de muerte fetal).

2. Evacuacin del tero: Induccin: Se podr realizar con prostaglandinas (misoprostol via vaginal
o va oral) y/o oxitocina, pueden realizarse a dosis mayores a las utilizadas normalmente que en
inducciones con feto vivo.

Requisitos para la induccin:

1) Confirmacin del bito fetal.

2) Hemograma, perfil de coagulacin.
3) Valoracin de las caractersticas del cuello terino.
4) Informacin y autorizacin de la paciente.

Contraindicaciones:

Contraindicaciones para inducir el parto:

Desproporcin feto plvica.
Placenta previa (central o parcial).
Presentacin anormal.
Carcinoma cervicouterino.

Contraindicaciones para el uso del misoprostol:

Cicatriz uterina previa.
Cesrea anterior.
Enfermedad Vascular cerebral
Dosis y vas de administracin:
La forma de administracin ms recomendada es la va vaginal.
La sensibilidad del tero al misoprostol aumenta con la edad del embarazo, por lo que la dosis debe ser
menor cuanto ms avanzado este el embarazo.
Recordar que dosis altas pueden provocar rotura uterina especialmente en grandes multparas.

2do TRIMESTRE DEL EMBARAZO:

-Embarazo entre 18 y 26 semanas: 100 microgramos de misoprostol

-Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis.

3er TRIMESTRE DEL EMBARAZO:

Si el cuello no est maduro coloque misoprostol 25 g en el fondo vaginal. Repita a las 6 horas si se
requiere.
Si no hay respuesta despus de dos dosis de 25 g aumente a 50 g cada 6 horas.
No use ms de 50 g por vez y no exceda 4 dosis diarias (200 g).
El misoprostolno se debe usar para aceleracin del parto.
No utilizar una nueva dosis de misoprostol si ya se inicio la actividad contrctil uterina, aunque esta sea
leve (2 mas contracciones en 10).
Si se decide usar ocitocina en infusin continua endovenosa, esta no se debe iniciar antes de 6 horas
desde la administracin de misoprostol.
En la mayor parte de los casos la expulsin del feto ocurre dentro de las primeras 24 horas, pero puede
demorar 48 hr y hasta 72 hr en un menor nmero de casos.
Si pasado ese plazo no ha ocurrido el parto la conducta depende de:
a) La urgencia en completar la evacuacin uterina.
b) De la decisin de la mujer.
Si no hay urgencia y la mujer est dispuesta a aceptar:
c)Repetir el mismo procedimiento 24 a 48 horas despus de dada por fracasada la primera tentativa.
En este caso y si fuera factible, se recomienda un nuevo recuento plaquetario y coagulograma mnimo
antes del segundo intento.
Si hay urgencia en completar la evacuacin del tero o la mujer no est dispuesta a aceptar una nueva
tentativa de tratamiento con misoprostol, pro
ceder con la cesrea.

Efectos secundarios y complicaciones:

Las complicaciones ms severas son:

La hipercontractilidad.
La rotura uterina.

Otras complicaciones son:

Nuseas, vmitos.
Diarreas, dolor abdominal.
Fiebre, escalofro.
Embolia de lquido amnitico.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Atona uterina, hemorragia posparto.
Retencin de restos placentarios.

Tratamiento de las complicaciones:

La hiperestimulacin uterina se puede manejar con toclisis.

La hemorragiapost-parto o post-aborto puede ser tratada mediante la
aspiracin endouterina o misoprostol.
La fiebre obliga a descartar infeccin, recordando que una fiebre transitoria puede ser un efecto
secundario del misoprostol.
Las alteraciones de la coagulacines deben corregir de manera inmediata.
Induccin con oxitocina:

- Gestacin pretrmino: 20 unidades en 1000 cc de cloruro de sodio al 9/oo x 1000 ml.

Iniciar con 1 mU por minuto. Duplicar cada 30 minutos hasta tener dinmica uterina.

- Gestacin a trmino: Madurar cervix segn gua de procedimientos.

La operacin cesrea se realizar como ltimo recurso ante el fracaso de las medidas anteriores, excepto
en los casos que exista una indicacin
absoluta de la misma:

Placenta previa oclusiva total, cesreas iterativas, situacin transversa, etc

Se proceder a la evacuacin del tero en forma inmediata en los siguientes casos:

- Membranas ovulares rotas o signo de infeccin ovular.
- Estado psicolgico materno afectado.
- Fibringeno materno inferior a 200 mg %.

Precauciones
Debido a la ocurrencia rara, pero posible de las complicaciones se recomienda: La gestante estar
internada y monitorizada.

a) Monitoreo clnico constante, c/30 minutos las contracciones uterinas.

b) Monitoreo clnico de las funciones vitales.
c) Monitoreo clnico en el post parto: Puede haber inercia uterina y/o retencin de restos placentarios que
pueden provocar hemorragia.

VIII. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Referencia a la unidad de cuidados intensivos de la Clnica Mac Salud u hospital de mayor complejidad
cuando:

1. Coagulopata por consumo.

2. Hemorragia severa
3.Alteraciones psicolgicas y psiquitricas.
4. corio amnionitis

Sin complicaciones: Control por consultorio externo dentro de los 7 das.

Con complicaciones: Control en Consultorios Externos de la Clinica dentro de los 7 das.
IX. FLUXOGRAMA
OBITO FETAL

DIABETES Y GESTACION
a. NOMBRE Y CODIGO CIE 10

1. DIABETES PREGESTACIONAL O24.3

2. DIABETES GESTACIONAL O24.4

b. DEFINICIN:

a. Diabetes Pregestacional (DPG):

Condicin metablica crnica caracterizada por Hiperglicemias, el cual se asocia a complicaciones

vasculares a largo plazo. Existen dos formas: tipo 1 y tipo 2.
- Diabetes tipo 1: se caracteriza por la deficiencia absoluta de insulina, debido a la destruccin
autoinmune de las clulas de los Islotes de Langerhans del pncreas. Usualmente presenta
anticuerpos anti clulas del islote. Es de inicio temprano.

- Diabetes tipo 2: es una cuadro doble defecto; inicia con resistencia a la insulina y posteriormente
hayuna deficiencia relativa de insulina. Aparece en el adulto.

b.Diabetes gestacional (DG):

Es la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que comienza o se
reconoce por primera vez durante el embarazo. Suele desaparecer luego del ste, pero con alto riesgo de
repetirse en posteriores gestaciones. Clnicamente similar a la diabetes tipo 2.

Sea cual sea la causa de la hiperglicemia en el embarazo, debe tenerse en claro 3 puntos:

(1) Incremento de la morbi-mortalidad perinatal,

(2) Desarrollo futuro de diabetes tipo 2 en la madre.
(3) Programacin intratero del desarrollo de desrdenes metablicos en la vida futura.

FRECUENCIA
La Diabetes se diagnostica en el 4-5% de gestantes: 12 % con diabetes pregestacional y 88% con diabetes
gestacional.
La prevalencia de diabetes gestacional va del 1 al 14 % dependiendo de la poblacin y el test diagnostico
empleado. Adems el 50% desarrollar diabetes tipo 2 en la siguiente dcada despus del parto.

ETIOLOGIA
No existe un agente etiolgico definitivo para desarrollar diabetes en la gestacin. Sin embargo los
cambios hormonales normales que suceden en sta favorecen su aparicin.
Slo en la DPG tipo 1 se ha detectado existencia de anticuerpos, con un sustento
inmunolgico.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

La bsqueda de la Diabetes Gestacional: debiera realizarse en toda embarazada, de acuerdo a las

posibilidades de cada sistema de salud. En caso contrario, es imprescindible realizarla al menos en
aquellas que presenten Factores de Riesgo:
Antecedentes de familiares diabticos de primer grado.
Edad de la embarazada igual o mayor de 30 aos.
Sobrepeso u obesidad en la embarazada (I.M.C. 26,1 o ms)
DG en embarazos previos.
Mortalidad perinatal inexplicada.
Macrosoma fetal (partos previos de 4 000 g o ms)
Malformaciones congnitas.
Glucosuria en muestras matinales.
Polihidramnios.
Antecedentes de enfermedad tiroidea autoinmune.
Otros factores recientemente incorporados:
a. Hipertrofia del tabique interventricular fetal.
b. Crecimiento fetal disarmnico.
c. Placenta con grosor > 50 mm, y sin la presencia de
conflicto Rh
d. Hipertensin gestacional.

CUADRO CLINICO:
DIABETES PREGESTACIONAL:

Diabetes tipo 1: Clnicamente el inicio es usualmente abrupto y severo, con marcada hiperglicemia que
se desarrolla en varios das o semanas y que esta asociado a perdida de peso, cansancio, poliuria,
polidipsia, visin borrosa. La emergencia hiperglicemica, cetoacidosis diabtica, indica deficiencia
absoluta de insulina que conduce a una profunda hiperglicemia, deshidratacin, liplisis ilimitada y
produccin de cetoacidos.

Diabetes tipo 2: Debido a que la secrecin de insulina persiste en algn grado, la

cetoacidosis es rara. Otras caractersticas clnicas y bioqumicas son obesidad central, hipertensin y
dislipidemia. Este grupo tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular.
Este grupo de hallazgos frecuentemente es conocido como sndrome metablico.

DIABETES GESTACIONAL: Puede pasar desapercibida si no se hacen los exmenes de glicemia y

PTG. A veces slo se sospecha por los hallazgos de feto grande para edad gestacional, Polihidramnios o
muerte fetal sbita.

PRINCIPALES COMPLICACIONES:
Las gestantes con diabetes tienen un riesgo incrementado de complicaciones mdicas y obsttricas.
-Emergencias por hiperglicemia e hipoglicemia.
-En la DPG se puede hallar lesiones vasculares:
Microangioptica (renal, ocular, neuroptica) donde la hiperglicemia produce dao intracelular, secuela
del estrs oxidativo.
Macroangioptica (ateroesclerosis coronaria y cerebrovascular que conduce a infarto del miocardio,
insuficiencia cardiaca congestiva y ACV; lesin vascular
perifrica isqumica que conduce a ulceras del pie, infecciones y gangrena).
-En la DPG las lesiones vasculares avanzadas se exacerban con el embarazo.
Retinopata; generalmente estable, pero la retinopata proliferativa puede empeorar.
Nefropata :igualmente estable, pero empeora en estados avanzados, especialmente si hay hipertensin
asociada.
Neuropata: empeora durante la gestacin, especialmente si hay sndrome del tnel del carpo preexistente.

COMPLICACIONES OBSTETRICAS
- Hipertensin Inducida por el Embarazo
-Parto pretrmino.
-Infecciones del tracto urinario y otras infecciones, patologa periodontal.
-Cesreas y trauma obsttrico debido al incremento del crecimiento fetal hasta un
rango de macrosoma (45%, RR x 6), con aumento del riesgo de distocia de hombros.
-Mayor incidencia de abortos espontneos y malformaciones fetales en DPG,
especialmente si hay inadecuado control de la glicemia. El 50% de la mortalidad
perinatal est asociada a malformaciones.
-Tambin existe un riesgo incrementado de asfixia perinatal intraparto
-Polihidramnios tal vez debido al aumento de la diuresis fetal secundario a la hiperglicemia materna y
fetal.
-Los Recin nacidos tienen mayor riesgo de complicaciones metablicas neonatales como: hipoglicemia,
hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, e hipomagnesemia; tambin de Sndrome de distrss respiratorio.
-Estos bebs con exceso de insulina (Pptido C 10% por encima de lo normal) tambin tienen mayor
riesgo de obesidad infantil y en la adultez; as como de desarrollar diabetes tipo 2.

DIAGNOSTICO

DIABETES PREGESTACIONAL:
-Glucosa en ayunas de 126 mg/dL o mas.
-Glucosa medida al azar (sin relacin con las comidas) de mas de 200 mg/dL, mas signos y sntomas
clsicos como polidipsia, poliuria, perdida de peso, visin borrosa.

DIABETES GESTACIONAL:
-Criterios de O Sullivan y Mahan, modificado por Carpenter y Coustan: por lo menos dos valores
anormales en una prueba de tolerancia a la glucosa (PTG) con una carga de 100g de glucosa en 3 horas:
En ayunas 95 mg/dL
1 hora 180 mg/dL
2 horas 155 mg/dL
3 horas 140 mg/Dl

-Criterio Diagnstico ALAD 2008: (a)

Glucemia en Ayunas Alterada:
>2 glicemias en ayunas
>110 mg/dl, en cualquier momento del embarazo y PTG (75g) normal en su
segunda hora. (b) PTG(75 g) con normoglicemia en ayunas y valor a las 2 horas
>140 mg/dl en plasma venoso (OMS)

-Algunas recomendaciones cuando se indica PTG:

perodo de ayuno de 8 a 14 horas; no ingerir drogas que puedan alterar la prueba (corticoesteroides,
betabloqueadores, simpaticomimticos, salicilatos); no estar cursando patologas infecciosas.

MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL:

El xito en el manejo de la embarazada con diabetes se fundamenta en el axioma"
las diabticas pre gestacionales deben estar bien controladas desde el punto de vista metablico desde
antes de la concepcin y permanecer as durante la evolucin del embarazo",y con respecto a las diabticas
gestacionales "el peligro radica en desestimarlas y no diagnosticarlas".
El endocrinlogo indicar si la gestante puede ser manejada en este hospital o tiene que ser referida a un
centro de mayor complejidad.

1, OBJETIVO:
CONTROL METABLICO PTIMO
Glicemia: PTG (75g) o Ayunas o preprandial: 70 a 94 mg/dl (3,8 a 5,2 mmol/L)
O Postprandial 1 hora: 90 a 140 mg/dl (5,0 a 7,8 mmol/L) o Postprandial 2 horas: 70 a 113 mg/dl (3,8 a
6,3 mmol/L)
Cetonuria negativa.
Fructosamina: normal ( 300 mmol/L)
Hemoglobina glicocilada: HbA1 7,2% y Hb A1c < 2DS de X.
Ausencia de hipoglicemias severas.

MEDIDAS TERAPUTICAS BSICAS:

Educacin:
Para lograr la aceptacin de la enfermedad y modificar hbitos con la finalidad de alcanzar un adecuado
control metablico y as prevenir complicaciones materno
-fetales neonatales. De tcnicas de automonitoreo glucmico y cetonrico,
de administracin de insulina, de prevencin de diabetes futura, etc
Plan de Alimentacin:
E
l valor calrico de ingesta diaria as como el incremento
ponderal en toda la gestacin deben ser regulados
Ganancia de peso recomendada: (segn I.M.C.) 7 a 18 kgs.
Bajo peso (IMC < 19,8).....................12 a 18 Kg.
Normopeso (IMC 19,8 a 26,0).........
...11 a 16 Kg.
Sobrepeso (IMC 26,1 a 29,0)............ 7 a 11 Kg.
Obesas (IMC 29,1 o >)................... 7 Kg.
No es conveniente la prdida de peso durante el embarazo an en las obesas.

Valor calrico total. (VCT). El mnimo de caloras recomendado es de 1 800 Kcal. /da; pero debe basarse
en el peso real inicial, de la forma siguiente:}
Bajo peso: 35 a 45 Kcal. x Kilo del peso real inicial
Normo peso : 30 Kcal. x Kilo del peso real inicial
Sobre peso : 25 Kcal. x Kilo del peso real inicial
Obesas : 25 Kcal. x Kilo del peso real inicial
Lactancia : Agregar 500 Kcal. No menos de 2000 Kcal/d en total

La distribucin de las caloras debe ser de la siguiente forma:

Carbohidratos: 25 -45% complejos
Protenas : 20% (60% vegetal y 40% animal). 30% en adolescentes
Grasas : 30% (10% saturadas, 8% insaturadas y 12% monoinsat)
Otros elementos:
Fibra: 25 gr por cada 100 caloras o Hierro: 60 mg/d (en anemia 100 -120 mg/d)
O Calcio: 2 gr/d (preferiblemente de los alimentos) o Ac. Flico: 300 -500 ug/d

Distribucin de Caloras en las 24 horas: aproximadamente cada 3 horas:

Desayuno: 10-15 %,Merienda: 10%
Almuerzo: 20-30%, Merienda : 10%
Comida: 30-40%, Cena : 10-15%

Actividad Fsica:
Es de gran ayuda en el control metablico de la diabetes tipo 2 y la gestacional.
Los ejercicios de extremidades superiores no afectaran al tero (riesgo de contracciones o disminucin
de oxgeno). Estaran contraindicados en: presencia de contracciones uterinas (<37 semanas); embarazo
mltiple, estado de hipoglucemia e hiperglucemia con cetosis; antecedentes de infarto o arritmias;
hipertensin inducida por el embarazo.
Insulinoterapia: Indicada cuando exista hiperglucemia en ayunas (>105 mg/dl) o
postprandiales (2Hspp > 130 mg/dl), que no logran ser controladas con medidas higinico - dietticas. Se
aconsejan insulinas humanas en multidosis, comenzando
con 0,5 UI/Kg. de peso ideal/da; repartidos en 4 dosis antes de las 3 principales comidas y antes de
acostarse. Los aumentos o disminucin en las dosis se
realizarn acorde a los resultados de los perfiles glucmicos seriados.

Antidiabticos orales
. La glibenclamida se ha reportado no atraviesa la barrera placentaria, y se han publicado resultados
similares a los del tratamiento insulnico en mujeres con DG. Tambin se han presentado reportes con el
uso de Metformin. Sin embargo, ninguno de los dos productos ha sido aprobado por la FDA, y por el
momento slo debieran emplearse en protocolos de investigacin.
Apoyo psicolgico: e gran apoyo ante los riesgos presentes y ms an si hay
mala historia obsttrica.

MONITOREO GLUCMICO Y CETONRICO.

a.Glicemia: lo ideal es un Perfil glicmico en cada control prenatal;(por reflectmetro preferiblemente)
incluye dosajes en ayunas, 2 horas despus de cada comida y en la madrugada (3 a.m.). Como
mnimo:Glicemia en ayunas y 2 horas postprandiales en cada control prenatal.
b.Cetonuria:lo ideal es diario en ayunas y cada vez que aparezca una glucemia
> 200 mg/dl. Como mnimo 3 cetonurias en ayunas por semana.
c.Fructosamina: Durante la gestacin se medir cada 15 o 21 das.
d.Hemoglobina glicosilada

MANEJO Y SEGUIMIENTO POR UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

Conformado por gineco-obstetra, endocrinlogo o clnico, oftalmlogo; perinatlogo o neonatlogo (en
tercer trimestre); nutricionista, educador, asistente social, laboratorio competente, enfermera y otras
especialidades que sean referidas. El ideal es que sea atendida enun servicio dedicado a la atencin de la
diabtica embarazada.
a.Endocrinolgico: Cada 15 das hasta las 32 semanas y luego cada 7 das, siempre que no hayan
intercurrencias que hagan necesario controles ms frecuentes.
b.Obsttrico:
Cada 3 semanas hasta las 28, cada 15 das hasta las 32 y despus semanal hasta el ingreso al hospital.
Control de Crecimiento fetal: mediante altura uterina y ecografas (verificar edad gestacional en primer
trimestre, curva de crecimiento trimestral; descarte de macrosoma, RCIU, Polihidramnios y
caractersticas de la placenta en tercer trimestre)
Deteccin precoz de malformaciones fetales: ecografa gentica de primer trimestre (11-14 semanas) y
morfolgica con ecocardio a las 22-24 semanas
Bienestar Fetal: auscultacinde latidos fetales en cada control; autocontrol
de los movimientos fetales desde las 32 semanas; Cardiotocografa (CTG)
semanal a partir de las 32 semanas y Perfil Biofsico Fetal si la CTG presenta alguna alteracin
(taquicardia o bradicardia, no recatividad o variabilidad disminuda). La flujometria doppler no parece ser
un mtodo de eleccin, salvo si se asocia a hipertensin arterial, vasculopata o crecimiento intrauterino
restringido.
Evaluacin de la funcin renal en cada trimestre especialmente en la DPGd.
Oftalmolgico: En toda diabtica pedir control trimestral del fondo de ojo; pero en retinopata proliferativa
debe ser mensual. Si es necesario hacer fotocoagulacin preventiva o teraputica en segundo trimestre.

CRITERIOS DE INTERNAMIENTO:
Al realizarse el diagnstico de la intolerancia a la glucosa (estudio y educacin diabetolgica) previa
evaluacin de Endocrinologa.
Cuando Endocrinologa requiera optimizar el control metablico.
En DG a las 36 semanas si slo requirieran dieta y referir a un Centro de mayor complejidad a las 34
semanas si requirieron usar insulina. El 80% de las muertes fetales sbitas ocurre despus de las 34
semanas.
En las situaciones dnde esto no sea posible deber realizarse el Perfil Biofsico o el CTG simple 2 veces
por semana.
En caso de requerir maduracin pulmonar con Betametasona o Dexametasona, recordar que la insulina
necesita ser aumentada alrededor del 70% (algo menos con dexametasona) despus de la primera dosis y
mantenerla por 72 horas. En DPG madurar desde las 28 semanas.
Si hay signos de deterioro fetal o complicaciones intercurrentes como pielonefritis, polihidramnios
severo, hipertensin inducida por el embarazo, deterioro de la funcin renal, referir a gestante a un centro
de mayor complejidad.

TERMINACIN DEL EMBARAZO:

Esperar el parto espontneo a trmino cuando hay un adecuado control metablico y los controles de
salud fetal son normales. No pasar de las 40 semanas confirmadas.
Planificar la interrupcin del embarazo cuando exista un mal control metablico, macrosoma o
complicaciones. Considerar el bienestar fetal y la madurez pulmonar, logrando que sea lo ms cercana
posible al trmino.
La va vaginal o cesrea depender de las condiciones obsttricas. Emplear siempre profilaxis antibitica.
Control cardiotacogrfico intraparto. En sospecha de macrosoma optar por cesrea.
Considerar el Riesgo Reproductivo o si tiene paridad satisfecha para sugerir un
mtodo anticonceptivo definitivo postparto; caso contrario aconsejar un mtodo
seguro.
Control metablico intraparto:
En fase Latente: ClNa 9 por mil a 30 o 40 gotas/min. Mantener el control glicmico entre 70 y 120 mg/dl.
En fase activa: Dextrosa al 5% en dosis de 7 a 12g/hora. Control de la glucemia
cada 3 a 4 horas. Si glicemia >110 mg/dl: cambiar a solucin salina. Si glicemia >120 mg/dl administrar
insulina regular y repetir glucemia cada 1 hora hasta alcanzar valores inferiores a 100mg/dl
Manejo metablico durante la cesrea:
Debe programarse en las primeras horas de la maana.
Si glicemia en ayunas es 70-110 mg/dl: no administrar glucosa intravenosa hasta despus de la extraccin
fetal. Si glicemia es >120 mg/dl: corregir con insulina regular antes de la intervencin.
En el postoperatorio administrar alternadamente Dextrosa al 5% y ClNa 9 por mil, en total 1500 cc de
cada unoControl metablico durante el puerperio:
Se inicia la ingesta alimenticia lo ms pronto posible. Agregar 500 Kcal/da a la dieta durante la lactancia.
En la DPG disminuye el requerimiento insulnico (60-70% de la dosis del tercer trimestre) y alrededor de
la primera semana vuelven a las dosis pre gestacionales.
Seguimiento endocrinolgico:
La DPG tipo 2 no debe usar antidiabetgenos orales hasta terminado el perodo de lactancia.

CRITERIOS DE REFERENCIA:Se referirn a las gestantes diabticas que no puedan ser manejadas
por el Servicio de Endocrinologa al servicio de UCI de la clnica Mac Salud y las que presentenlas
siguientes complicaciones obsttricas:
-Hipertensin Inducida por el Embarazo
-Parto pretrmino.
-Infecciones del tracto urinario ,
-Polihidramnios debido al aumento de la diuresis fetal secundario a la hiperglicemia materna y fetal.
-Cetoacidosis y coma diabtico.
i.FLUXOGRAMA DIABETES Y GESTACION
 INCOMPATIBILIDAD FETO PLVICA Y ESTRECHEZ PLVICA

I.NOMBRE Y CDIGO CIE 10

Desproporcin O65.4
Estrechez Plvica O65.2
II. DEFINICIN
1.Definicin
Desproporcin entre el tamao de la pelvis y el tamao del feto que impide el pasaje del mismo sin riesgos
por el canal plvico.
Se denomina pelvis estrecho cuando las medidas de la pelvis son menores a lo
normal.

2.Etiologa
Malformaciones congnitas fetales.
Desnutricin materna
Macrosoma fetal
Traumatismos o secuelas ortopdicas maternas
Diabetes.

3.Fisiopatologa
La relacin entre el tamao de la cabeza del feto y la pelvis materna no permite el pasaje del feto a travs
del canal plvico, de producirse es previsible la presentacin de lesiones del feto y/o en la madre.

4.Aspectos epidemiolgicos importantes

La talla corta de las mujeres, en especial de las zonas rurales, se relaciona con desnutricin, lo cual a su
vez se puede acompaar de un desarrollo inadecuado de
la pelvis.
Asimismo, la alta frecuencia de embarazo adolescente condiciona el parto en una mujer cuya pelvis no se
ha desarrollado completamente.
La frecuencia es de hasta 8% de todas las cesreas en el Per.

III.FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

1.Medio Ambiente
 Considerar aquellas zonas con bajo desarrollo econmico condicionantes de desnutricin.
2.Estilos de vida
nicio precoz de la vida sexual sin proteccin
3.Factores hereditarios
Diabetes
Toalla corta
4.Otros
Gestantes aosas.
Altura uterina mayor de 35 cm.
Distocias en los partos anteriores.

IV. CUADRO CLINICO

1.Grupo de signos y sntomas relacionados con la patologa
Alteracin detectable al examen obsttrico.
Falta de descenso de la presentacin dentro de las ltimas 2 semanas para las primeriza.
Falta de progresin del trabajo de parto, tanto en la fase activa como en el expulsivo.

V. DIAGNOSTICO
1.Criterios de diagnstico

a) Pelvis estrecha
Examen vaginal:
Promontorio tachable menor de 12 cm.
Curvatura sacrocoxigea con exostosis
Dimetro bicatico < 9.5.cm.
Dimetro biisquitico < 8cm.
Angulo subpbico < 90.

b) Desproporcin cfalo-plvica
El principal signo es el trabajo de parto prolongado al que se agrega lo siguiente:
Examen Obsttrico:
Altura uterina > 35 cm.
Ponderacin fetal mayor de 4 kilos por examen clnico.
 Cabeza fetal por encima de la snfisis del pubis que no se consigue proyectar dentro de la pelvis a
la presin del fondo uterino.
Moldeamiento 3 (sutura superpuesta y no reducible)
Caput succedaneum
Regresin de la dilatacin
Deflexin y asinclitismo de la cabeza fetal.
Presentacin mixtas

Examen ecogrfico-fetal
Dimetro biparietal > 95 mm
Ponderado fetal > 4,000 gr.

2.Diagnstico diferencial
Compatibilidad feto-plvica
Disfuncin hipodinamia uterina.

VI.EXAMENES AUXILIARES
1.De imgenes
Ecografa fetal

VII.MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

1.Medidas generales y preventivas Generales:
Identificacin, captacin, diagnstico y referencia oportuna de las gestantes.
Optimizar el sistema de referencia
Uso de partograma en todo trabajo de parto Preventivas
Mejorar la nutricin infantil de las nias
Evitar el embarazo en adolescentes
Manejo adecuado de la diabetes en la gestacin.

2.Teraputica, establecer metas a alcanzar con el tratamiento

El objetivo es el diagnstico precoz para determinar oportunamente la va del parto.

3.Signos de alarma
 Trabajo de parto prolongado
Hiperdinamia uterina
Signo de sufrimiento fetal
Presentacin del anillo de contraccin uterina

4.Criterios de alta
El alta se realizar al cabo de tres das de realizada la cesrea de no existir ninguna complicacin.

5.Pronstico
Favorable cuando la intervencin es oportuna. En el caso de estrechez plvica se
someter a cesrea electiva en los siguientes embarazos.
En caso de desproporcin depender del desarrollo fetal

VIII. COMPLICACIONES
Maternas
Hemorragias por desgarros cervicales
Ruptura uterina
Lesin de partes blandas Neonatales
Asfixia
Trauma obsttrico

IX.CRITERIOS DE REFERENCIA:
Todas las gestantes a trmino con DCP y estrechez plvica sern atendidas en nuestra clnica Mac Salud
hasta el alta correspondiente.
 PARTO PODLICO
II. NOMBRE Y CDIGO CIE 10
Parto podlico O64.1

III. DEFINICIN
1.Definicin
Es parto en el cual el polo de presentacin es la pelvis del feto, comprende las variedades de nalgas puras
y las variedades: completa en donde se presentan las nalgas y ambos miembros inferiores y la incompleta
en que se presentan los miembros inferiores.

2.Etiologa
El factor etiolgico en la mayora de casos no est definido, en otros casos es debido a distocia funicular,
estrechez plvica, placenta previa, parto prematuro, malformaciones fetales, malformaciones uterinas y
tumoraciones uterinas.

3.Fisiopatologa del problema

Despus de las 34 semanas el feto adopta su posicin definitiva, que normalmente
es ceflica.
El parto en presentacin plvica conlleva a un mayor riesgode morbimortalidad perinatal y morbilidad
materna, debido a que la complejidad del expulsivo produce
trauma o anoxia fetal.

4.Aspectos epidemiolgicos importantes

Del 3% al 4% de las gestantes llegan al trmino de su gestacin con feto en presentacin podlica

IV.FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

1.Factores congnitos
Malformaciones uterinas.
Malformaciones fetales
2.Otros
Prematuridad
Tumoraciones uterinas
Placenta previa
 Estrechez plvica

V.CUADRO CLINICO
Grupo de signos y sntomas relacionados con la patologa.
Examen Obsttrico completo referido a:
Maniobras de Leopold
Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) por encima del ombligo (con estetoscopio de
Pinard)
Examen vaginal:
Tactar partes fetales: nalga o miembros inferiores.
Presencia de meconio.
Examen ecogrfico fetal:
Presentacin podlica.

VI.DIAGNOSTICO
1.Criterios de diagnstico
Deteccin de factores de riesgo.
Examen clnico: examen abdominal, tacto vaginal.
Examen ecogrfico.

2.Diagnstico diferencial
Deflexin de cara.
Presentacin transversa

VII. EXAMENES AUXILIARES

1.De imgenes
Ecografa fetal

VIII. MANEJO
1.Medidas generales y preventivas
Generales:
Realizar maniobras de Leopold en todo control prenatal.
Realizar tacto vaginal a partir de las 36 semanas de gestacin.
Preventivas
Todo parto podlico debe ser atendido mediante cesrea programada a partir de las 37 semanas.
2.Teraputica, establecer metas a alcanzar con el tratamiento
El objetivo del tratamiento es permitir que todas los partos podlicos arriben oportunamente a la Clinica,
donde mayoritariamente deben ser resueltos mediante cesrea, excepto aquellos que se encuentren en
periodo expulsivo avanzado.
La va de eleccin de atencin del parto podlico es la cesrea o menos que se encuentre en periodo
expulsivo, el que ser atendido por el gineclogo.
Atencin del Parto vaginal (Multpara en perodo expulsivo).
Previamente se debe informar a la gestante y a los familiares, obteniendo el
consentimiento informado.
El gineclogo debe seguir el siguiente procedimiento Previa evacuacin de vejiga y con va EV
canalizada.
Evaluacin de la pelvis.
Esperar que la dilatacin estcompleta.
Apoyo emocional.
Una vez que las nalgas han entrado a la vagina, decir a la mujer que puede pujar con fuerza durante las
contracciones.
Realizar episiotoma si el perineo es muy estrecho.
Permitir la expulsin de las nalgas y el trax hasta que se visualicen los omplatos
.
Sostener las nalgas en una mano sin hacer traccin.
Si las piernas no se expulsan espontneamente extraiga una pierna por vez.
Sostener al beb por las caderas sin jalarlo.
Permitir que los brazos se liberen espontneamente; ayudar si es necesario.
Despus de la expulsin del primer brazo, elevar las nalgas hacia el abdomen de la madre para permitir
que el segundo brazo se expulse.
Extraer la cabeza de la siguiente manera:
Poner al beb con la cara hacia abajo sostenindole el cuerpo longitudinalmente sobre su mano y brazo.
Colocar el primer y tercer dedos de la mano sobre los pmulos del beb para sostenerlo, y colocar el
segundo dedo en la boca del beb para bajar la mandbula y flexionar la cabeza.
Utilizar la otra mano para sujetar los hombros del beb.
Con dos dedos de esta mano, flexionar la cabeza del beb hacia el pecho, al tiempo que, con la otra, bajar
la mandbula para flexionar la cabeza del beb hacia abajo hasta que se vea la lnea de insercin del
cabello.
Jalar con delicadeza para extraer la cabeza.
Pedir a un asistente que presione por encima del pubis de la madre, mientras expulsa la cabeza para
mantenerla flexionada.
Levantar al beb, todava a horcajadas sobre su brazo, hasta que la boca y la nariz queden libres.
Luego de realizar el alumbramiento examinar cuidadosamente el canal del parto y reparar cualquier
desgarro.

3.Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo

En caso de no detectarse la presentacin podlica oportunamente el riesgo es tanto para la madre como
para el feto.
Para la madre: Lesiones del canal de parto
Para el feto: asfixia en sus diferentes grados, trauma obsttrico.

4.Signos de alarma para ser tomados en cuenta

Rotura prematura de membranas.
Prolapso de miembros o cordn.
Procidencia de cordn
Hiperdinamia uterina
Signos de sufrimiento fetal: alteraciones de los LCF y presencia de meconio.

5.Criterios de alta
Los mismos que para una cesrea. En el caso del parto vaginal los mismo del parto

6. Pronstico
En el caso del parto vaginal el pronstico para el RN depende del Apgar al momento del nacimiento y las
dificultades para la extraccin fetal.
IX. COMPLICACIONES
De la atencin por va vaginal:
Maternas
Desgarro vaginal.
Perinatales
Sufrimiento fetal.
Retencin de cabeza.
Fractura de clavcula.
Parlisis braquial.

X. CRITERIOS DE REFERENCIA:
Todas las gestantes con presentacin podlica sern atendidas en nuestra clnica Mac Salud.
 TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
NOMBRE Y CDIGO CIE 10
Trabajo de parto prolongado : O63.0 ; O63.1

I.DEFINICIN
Alteracin del trabajo de parto caracterizado por la falta de progresin del feto por causas mecnicas o
dinmicas, prolongndose por encima de las 12 horas.
Se manifiesta porque la curva de alerta del partograma se desva hacia la derecha

Etiologa:
Entre las causas frecuentes tenemos:
Desproporcin cfalo plvica.
Mala presentacin o situacin fetal.
Uso de sedantes uterinos.
Ayuno prolongado.
Distocias cervicales y de contraccin

Fisiopatologa
Se caracteriza por una detencin o enlentecimiento de la progresin del trabajo de parto debido a la
disminucin de las contracciones uterinas en su frecuencia, intensidad o duracin.
La frecuencia es de 0.33% a 1.5% de los partos
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Parto domiciliario.
Gestantes obesas o desnutridas.
Gestantes adolescentes: < 15 aos.
Gestantes aosas: > 35 aos.
Talla corta: < 1.40 cm.
Abdomen pndulo.
Intervalo nter gensico prolongado.
Cesareadas anteriores.
XIV.CUADRO CLNICO
Duracin prolongada del trabajo del parto.
Curva de dilatacin del trabajo de parto ingresa a la zona de riesgo.
Monitoreo clnico del trabajo de parto alterado.
Agotamiento materno.

DIAGNSTICO
Observar los siguientes signos de alarma:
La curva de dilatacin del trabajo de parto se desplaza hacia la derecha hacindose ms plana.
Disminucin de la intensidad, frecuencia o duracin de las contracciones uterinas.
Detencin de la dilatacin o el descenso.
Formacin de un anillo de contraccin doloroso en el tero que se puede
Evidenciar al examen clnico.
Duracin del parto mayor de 12 horas: trabajo de parto prolongado
Fase latente prolongada:

CRITERIOS DE DIAGNSTICO
Alteraciones de la fase latente Fase latente prolongada: Evidencia de actividad uterina sin inicio
de la fase activa por un periodo mayor de 20 horas en primparas y 14 horas en multparas.
Alteraciones de la fase activa Mediante el tacto vaginal y la lectura del partograma con curva de
alerta se pueden detectar las siguientes alteraciones:
Por enlentecimiento
a.Fase Activa Lenta o Prolongada: Es aquella en que la dilatacin cervical avanza con una velocidad
menor de 1 cm/hora, durante la fase activa del trabajo de parto.
En promedio se considera si esta fase dura ms de 12 horas en primparas y 8
horas en multparas

TRABAO DE PARTO PROLONGADO

b.Retraso del Descenso o Descenso lento: Cuando la presentacin fetal desciende menos de 1 cm/hora
en nulpara y menos de 2cm/hora en multparas, durante la fase activa del trabajo de parto.Por detencin
a.Detencin de la Dilatacin: Es aquella en la cual la dilatacin se interrumpe o
detiene en la fase activa en dos horas o ms.
b.Detencin del Descenso:Es aquella en que no existe progreso del descenso del
polo fetal en una hora o ms tanto en nulparas como en multparas,
Alteraciones del expulsivo
Expulsivo prolongado:
Ms de 2 horas en nulparas.
Ms de 1 hora en multparas.

EXMENES AUXILIARES
Ecografa.
Monitoreo fetal electrnico intraparto.

XVII.MANEJO
Deben seguirse los siguientes objetivos:
-Detectar oportunamente los casos en riesgo.
-Detectar la patologa del trabajo de parto oportunamente
-Llevar al mnimo el riesgo de morbilidad.

Fase latente prolongada

a.Descartar falso trabajo de parto.
b.Brindar apoyo psicolgico a la paciente.
c.Permitir la deambulacin.
d.Ofrecer dieta y lquidos.
e.Monitorear el progreso del trabajo de parto.

Fase activa prolongada

a.Estimular el trabajo de parto con Oxitocina. Iniciar con 8 gotas por minuto de una solucin de 1,000 cc
de ClNa 9 con 10 UI de oxitocina. Luego regular el goteo cada 15 minutos hasta obtener 3 contracciones
de buena intensidad en 10 minutos.
b.Monitorear la estimulacin del trabajo de parto utilizando el partograma con curva de alerta de la OMS.
c.En caso que la curva se desve hacia la derecha o los indicadores de dilatacin o
descenso de la presentacin no evolucionen favorablemente, considerar la posibilidad de cesrea.
Expulsivo prolongado (>1 hora en multpara y >2 horas nulpara): Reevaluar la pelvis materna y las
dimensiones fetales, adems del bienestar fetal.
Realizar cesrea.

COMPLICACIONES
Maternas
Hemorragias por desgarros cervicales: Proceder a la reparacin mediante sutura si es que el
desgarro es sangrante con catgut crmico cero y de acuerdo al nivel de complejidad. En algunos
casos el sangrado puede cohibirse mediante la compresin con pinzas.
Rotura uterina: Amerita reparacin quirrgica en sala de operaciones.
Lesin de partes blandas: debe de ser suturada en caso de existir hemorragia

Fetales
Sufrimiento fetal.
Asfixia.
Trauma obsttrico: Lesiones neurolgicas y anatmicas.

CRITERIOS DE ALTA
El alta se dar luego de realizado el parto con evolucin favorable, a las 24 horas de producido el parto o
72 horas de producida la cesrea, salvo complicaciones .

PRONOSTICO.
Favorable cuando la intervencin es oportuna.

CRITERIOS DE REFERENCIA:
Todas las gestantes con trabajo de parto prolongado sern atendidas en nuestra Clnica Mac Salud.
 PARTO PRECIPITADO

I.NOMBRE Y CDIGO CIE 10

Parto precipitado O62.3

II.DEFINICION.
Duracin total del trabajo de parto de menos de tres horas.

III.FRECUENCIA:
Esta anormalidad ocurre en el 10% de los partos, normalmente solo se hace el diagnstico en el puerperio
al analizar el trabajo de parto de la paciente.

IV.ETIOLOGIA:
Hiperactividad uterina con disminucin de la resistencia del canal blando del parto.

V.FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Multpara con relajacin de los msculos del piso plvico.
Multpara con una fuerza de contraccin uterina exagerada.
Ausencia de la sensacin de dolor durante el trabajo de parto
Induccin del trabajo de parto.

VI.CUADRO CLINICO:
a)Diagnstico: Dilatacin cervical mayor de 3 centmetros por hora en nulpara o 10 centmetros por hora
en multparas.
b)Signo de alarma: La presencia de taquisistolia.
c)Complicaciones: puede causar laceracin del cervix, vagina y/o perin. El rpido descenso y parto del
infante que no permite al tejido una adecuada adaptacin al producto.
Puede haber hemorragia como producto de laceracin y/o hematoma del cervix,
vagina o perine.
Infeccin puerperal como producto del parto asptico.

VII.EXAMENES AUXILIARES:
Hemoglobina.
Grupo y factor.
Pruebas cruzadas.
Perfil de coagulacin.

VIII.MANEJO

Teraputica: La paciente debe tener una va perifrica de solucin salina.

Procedimiento: Examinar a la paciente si se encuentra en fase expulsiva; se debe realizar la atencin de
parto en centro obsttrico (ver gua atencin de parto).
Realizar una revisin de canal vaginal, cervical y perineal; realizar la sutura correspondiente (ver gua
procedimiento ciruga perineal).
Tratamiento alternativo:
Usar tocoltico si persistiera la hiperdinamia.
Criterio de alta:
Paciente sin evidencia de sangrado vaginal, con funciones vitales estables.

IX.REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Todas las gestantes con diagnstico de trabajo de parto precipitado sern atendidas en nuestra clnica Mac
Salud.
X. FLUXOGRAMA