Sie sind auf Seite 1von 8

LAPORAN JAGA INTERNA SELASA, 17 MEI 2016

Identitas Pasien

Nama

: Ny. R

Umur

: 59 tahun

Alamat

 

: Kalibaru Semarang

Diperiksa

: 18/05/2016

CM

: C180316

Ruangan

:

Rajawali 6 A

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status

: BPJS

ANAMNESIS Riwayat Penyakit Sekarang

KeluhanUtama : Berak hitam

±6 jam SMRS pasien mengeluh BAB hitam, lembek, lengket, seperti petis, tidak mencret. BAB sebanyak dua kali dalam jumlah banyak. Pasien merasakan lemas. Tidak ada faktor yang memperberat dan memperingan keluhan pasien. BAB hitam disertai dengan muntah sebanyak satu kali berwarna hitam, mual (+), nyeri ulu hati (+), pusing (+), pandangan berkunang-kunang, BAK seperti teh (-), jumlah cukup, perut membesar (-), perut mrongkol (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mondok karena keluhan yang sama (+) 2x, sekitar 8 tahun yang lalu, pernah diteropong dan dikatakan ada luka di pencernaan

Riwayat sering minum obat penghilang nyeri : voltadex dan metil Riwayat sakit kuning (-)

Riwayat darah tinggi (-) Riwayat kencing manis (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang sakit liver Riwayat darah tinggi (-) Riwayat kencing manis (-)

Riwayat Psikososial

Pasien seorang ibu rumah tangga, suami sebagai kuli bangunan, anak 2 orang sudah mandiri. Biaya pengobatan dengan menggunakan BPJS. Kesan sosial ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: Tampak lemah Kesadaran: E4M6V5=15 Composmentis Tanda vital

:

 

TD

: 100/70 mmHg

N

: 86 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR

: 20 x / menit, kusmaul (-)

t

: 37 0 C (axiller)

Kulit

: Turgor kulit cukup, sianosis (-)

Mata

: Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik(-)

Hidung

: Nafas cuping hidung (-), epistaksis (-)

Mulut

: Mukosa bibir kering (-), mukosa pucat (+)

Leher

: JVP tidak meningkat, trakea di tengah , pembesaran kelenjar getah

bening (-)

Dada

: simetris saat statis dinamis, sela iga tidak melebar, retraksi (-) , sudut

costa < 90 Paru Depan

 Leher : JVP tidak meningkat, trakea di tengah , pembesaran kelenjar getah bening (-) 

Inspeksi : Simetris, statis dinamis

Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru Auskultasi: Suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan (-/-)

Paru Belakang

 Jantung
Jantung

Inspeksi :

Simetris statis dan dinamis

Palpasi :

Stem fremitus kanan= kiri

Perkusi :

Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi:

Suara dasar vaskuler, suara tambahan (-/-)

Inspeksi

: iktus kordis tak tampak

Palpasi

: iktus kordis teraba di SIC V 2cm lateral LMCS, kuat angkat (-),

Perkusi

Melebar (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-) :Batas atas SIC II Linea Parasternal sinistra Batas kanan Linea Parasternal dextra, Batas kiri SIC 2cm medial Linea Midclavicular Sinistra Pinggang jantung cekung

Auskultasi: HR 86x/menit, reguler, bunyi jantung I-II murni, Bising (-), Gallop (-)

Abdomen

  • I : cembung, permukaan rata, venektasi (-) Au : BU (+) N

Pe

: Timpani, Pekak Sisi (+) normal, Pekak Alih (-)

Pa

: Supel, hepar dan lien tak teraba membesar, nyeri tekan epigastrium

Ekstremitas:

Superior

Inferior

Edema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Capillary refill

<2”/< 2”

2”/<2”

Rectal Toucher :

Inspeksi : Hemoroid (-) Tonus sphincter ani cukup, ampula recti tidak kolaps, massa (-), mukosa licin Sarung tangan : feses (+) kehitaman, lengket, seperti petis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Daftar Abnormalitas 1. Berak hitam 2. Hematemesis 3. Lemas 4. Nyeri ulu hati 5. Riwayat mondok

Daftar Abnormalitas

  • 1. Berak hitam

  • 2. Hematemesis

  • 3. Lemas

  • 4. Nyeri ulu hati

  • 5. Riwayat mondok karena luka di saluran cerna 2x

  • 6. Riwayat minum obat penghilang nyeri

ANALISIS SINTESIS

1, 2, 3, 4, 5, 6

PSCBA

3, 7 Anemia NN

Daftar masalah

NO

Masalah Aktif

Tgl

No

Masalah Non

Tgl

 

Aktif

  • 1 Perdarahan Saluran Cerna

18/5/16

     

Bagian Atas

 
  • 2 Anemia Normositik Normokromik

18/5/16

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

Ass

: - Non variceal :

-Gastropati NSAID -Gastritis erosif

IPDx

- Variceal : EGD

IPRx

: Infus RL 30 tpm

Puasa 8 jam bebas perdarahan

Inj cefotaxim 1 gr/8 jam iv

Omeprazol 2 x 40 mg iv

Sucralfat syr 2 cth / 8 jam

IPMx

: TD, Nadi, RR/8 jam, muntah dan berak darah

IPEx

: Puasa sampai 8 jam bebas perdarahan, jika sudah bebas perdarahan boleh makan dalam

bentuk cair terlebih dahulu. Pasien perlu dilakukan pemeriksaan menggunakan teropong di saluran pencernaan untuk melihat penyebab perdarahan.

Problem 2. Anemia Normositik Normokromik Ass :Etiologi: Perdarahan Penyakit kronik

IPDx : Hitung Jenis, Gambaran Darah Tepi, Retikulosit IPRx

:

-

IPMx

:

Hb, KU/TV

IPEx : Menjelaskan pada pasien dan keluarga bahwa pasien kekurangan darah yang kemungkinan diakibatkan oleh perdarahan saluran cerna.