Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Penyakit infeksi akut pada yang menyebabkan peradangan hati yang
disebabkan oleh Virus Hepatitis B.1,2,3,4,5 Infeksi HBV mempunyai 2 fase
akut dan kronis :1
Akut, infeksi muncul segera setelah terpapar virus itu.beberapa kasus
berubah menjadi hepatitis fulminan.
Kronik, bila infeksi menjadi lebih lama dari 6 bulan
2.3 ETIOLOGI
Virus hepatitis B akan tetap bertahan pada proses desinfeksi dan sterilisasi
alat yang tidak memadai, selain itu VHB juga tahan terhadap pengeringan dan
penyimpanan selama 1 minggu atau lebih. Virus hepatitis B yang utuh berukuran
5
42 nm dan berbentuk seperti bola, terdiri dari partikel genom (DNA) berlapis
ganda dengan selubung bagian luar dan nukleokapsid di bagian dalam.
Nukleokapsid ini berukuran 27 nm dan mengandung genom (DNA) VHB yang
sebagian berantai ganda (partially double stranded) dengan bentuk sirkular.
Selama infeksi VHB, terdapat 2 macam partikel virus yang terdapat dalam darah
yaitu : virus utuh (virion) yang disebut juga partikel Dane dan selubung virus
yang kosong (HBsAg). Ukuran kapsul virus kosong berukuran 22 nm, dapat
berbentuk seperti bola atau filament. 1
Genom VHB terdiri dari kurang lebih 3200 pasangan basa. Telah diketahui
adanya 4 open reading frame (ORF) virus hepatitis B yang letaknya berhimpitan.
Keempat ORF itu adalah S untuk gen S (surface/ permukaan), C untuk gen C
(core), X untuk gen X, P untuk gen P (polymerase). Dua ORF lainnya (ORF5 dan
ORF6) telah dideskripsikan tetapi masih membutuhkan konfirmasi lebih lanjut.1
Gen S dan C mempunyai hulu yang disebut pre-S dan pre-C. daerah C dan
pre-C mengkode protein nukleokapsid, HBcAg dan HBeAg. Daerah Pre-C terdiri
dari 87 nukleotida yang mengkode untuk 29 asam amino , sedangkan gen C
mengkode 212 asam amino precursor untuk HBeAg. ORF S terdiri dari bagian
pre-S2, pre-S2, dan S, mengkode untuk protein HBsAg. Gen ini terdiri dari 226
asam amino. 1,2,3,4
Gen P merupakan ORF terpanjang dan mengkode DNA polymerase, gen
ini juga berfungsi sebagai reverse transcriptase. Gen X mengkode 2 protein yang
bekerja sebagai transaktivator transkripsional, berfungsi membantu replikasi
virus. Gen ini merupakan ORF terpendek. Gen ini mengkode untuk pembentukan
protein X VHB (HBxAg) yang terdiri dari 154 asam amino. Protein ini juga
berperan pada pathogenesis karsinoma hepatoselualar (KHS).1,2,3
6
dari ibu yang terinfeksi virus hepatitis B (VHB) ke bayi adalah salah stu cara
transmisi yang paling serius karena bayi lahir akan memiliki risiko tertinggi
untuk menjadi hepatitis kronis dan dapat berlanjut menjadi sirosis atau
karsinoma hepatoselular. Transmisi vertical ini dapat terjadi intrauterine
(pranatal), saat lahir (intranatal), dan setelah lahir (pascanatal). Transmisi
intrauterine sangat jarang, hanya terjadi pada <2% dari seluruh kejadian
transmisi perinatal. Besarnya risiko transmisi vertical ini sangat ditentukan
oleh status serologi ibu. Bila HBsAg dan HBeAg ibu positif, risiko transmisi
vertical sangat tinggi yaitu sebanyak 70-90%, sementara bila hanya HBsAg
yang positif, risiko transmisi vertical tersebut lebih rendah yaitu 10-67%. Bila
anti HBe ibu positif, berpotensi untuk menimbulkan hepatitis fulminan pada
bayi, walaupun jarang terjadi. 1,2,4,
2.5 PATOGENESIS
Hepatitis B, tidak seperti hepatitis virus lain, merupakan virus
nonsitopatis yang mungkin menyebabkan cedera dengan mekanisme yang
diperantarai imun. Langkah pertama dalam hepatitis akut adalah infeksi
hepatosit oleh HBV, menyebabkan munculnya antigen virus pada permukaan
sel. Yang paling penting dari antigen virus ini mungkin adalah antigen
nukleokapsid, HBcAg dan HBeAg, pecahan produk HBcAg. Antigen-antigen
ini, bersama dengan protein histokompatibilitas (MHC) mayor kelas I,
membuat sel suatu sasaran untuk melisis sel T sitotoksis. 1,4,5
Mekanisme perkembangan hepatitis kronis kurang dimengerti
dengan baik. Untuk memungkinkan hepatosit terus terinfeksi, protein core
atau protein MHC kelas I tidak dapat dikenali, limfosit sitotoksik tidak dapat
diaktifkan, atau beberapa mekanisme lain yang belum diketahui dapat
mengganggu penghancuran hepatosit. Agar infeksi dari sel ke sel berlanjut,
beberapa hepatosit yang sedang mengandung virus harus bertahan hidup.1,4,5
Mekanisme yang diperantarai imun juga dilibatkan pada keadaan-
keadaan ekstrahepatis yang dapat dihubungkan dengan infeksi HBV.
Kompleks imun yang sedang bersirkulasi yang mengandung HBsAg dapat
terjadi pada penderita yang mengalami poliartritis, glomerulonefritis,
8
Anti-HBs _ _ _ +
DNA-HBV + kuat + _ _
Anti HBc + + + +
HbeAg + + _ _
Anti Hbe _ _ + +
AST & ALT N meningkat N N
tidak mengherankan bahwa sekuens pre-core tipe wild dapat ditemukan bila
terdapat anti-HBe.1,2
Gejala berkembang dan muncul antara 30-180 hari setelah terpapar
virus. Awalnya gejala seperti flu biasa. Gejala-gejala yang muncul
antara lain :
- Kehilangan nafsu makan
- Cepat lelah
- Mual dan muntah
- Gatal seluruh tubuh
- Nyeri abdomen kanan atas
- Kuning, kulit dan atau sklera
- Warna urin seperti teh atau cola
- Warna feses lebih pucat
Hepatitis fulminan adalah perkembangan yang lebih berat dari bentuk
akut. Gejalanya:
- Ketidakseimbangan mental seperti : bingung, lethargy, halusinasi (hepatic
encephalopati)
- Kolaps mendadak disertai keadaan sangat lemah
- Jaundice
- Pembengkakan abdomen
Gagal hati, gejalanya :
- Asites
- Jaundice yang persisten
- Kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan
- Muntah disertai darah
- Perdarahan pada hidung, mulut, anus, atau keluar bersama feses
2.7 DIAGNOSIS
Skrining untuk hepatitis B rutin memerlukan assay sekurang-
kurangnya 2 pertanda serologis. HBsAg adalah pertanda serologis pertama
infeksi yang muncul dan terdapat pada hampir semua orang yang terinfeksi;
kenaikannya sangat bertepatan dengan mulainya gejala. HBeAg sering
muncul selama fase akut dan menunjukkan status yang sangat infeksius.
Karena kadar HBsAg turun sebelum akhir gejala, antibody IgM terhadap
antigen core hepatitis B (IgM anti HBcAg) juga diperlukan karena ia naik
awal pasca infeksi dan menetap selama beberapa bulan sebelum diganti
dengan IgG anti-HBcAg, yang menetap selama beberapa tahun. IgM anti-
HBcAg biasanya tidak ada pada infeksi HBV perinatal. Anti-HBcAg adalah
satu pertanda serologis infeksi HBV akut yang paling berharga karena ia
13
muncul hampir seawal HBsAg dan terus kemudian dalam perjalanan penyakit
bila HBsAg telah menghilang. Hanya anti-HBsAg yang ada pada orang-
orang yang diimunisasi dengan vaksin hepatitis B, sedang anti-HBsAg dan
anti-HBcAg terdeteksi pada orang dengan infeksi yang sembuh.1,2,3,4
2.8 PENATALAKSANAAN
Tatalaksana hepatits B akut tidak membutuhkan terapi antiviral dan
prinsipnya adalah suportif. Pasien dianjurkan beristirahat cukup pada periode
simptomatis. Hepatitis B immunoglobulin (HBIg) dan kortikosteroid tidak
efektif. Lamivudin 100 mg/hari dilaporkan dapat digunakan pada hepatitis
fulminan akibat eksaserbasi akut HVB. 1,2,3,4,5
Pada HBV kronis, tujuan terapi adalah untuk mengeradikasi infeksi
dengan menjadi normalnya nilai aminotransferase, menghilangnya replikasi
virus dengan terjadinya serokonversi HBeAg menjadi antiHBe dan tidak
terdeteksinya HBV-DNA lagi. Bila respons terapi komplit, akan terjadi pula
serokonversi HBsAg menjadi anti HBs, sehingga sirosis serta karsinoma
hepatoseluler dapat dicegah.
Berdasarkan rekomendasi APASL (Asia Pacific Association for Study
of the Liver), anak dengan HBV dipertimbangkan untuk mendapat terapi
antiviral bila nilai ALT lebih dari 2 kali batas atas normal selama lebih dari 6
bulan, terdapat replikasi aktif (HBeAg dan/atau HBV-DNA positif).
Sebaiknya biopsy hati dilakukan sebelum memulai pengobatan untuk
mengetahui derajat kerusakan hati. Interferon dan lamivudin telah disetujui
untuk digunakan pada terapi hepatitis B kronis. Bila hanya memakai
interferon (dosis 5-10 MU/m2, subkutan 3x/minggu) dianjurkan diberikan
selama 4-6 bulan, sedangkan bila hanya digunakan lamivudin tersendiri
diberikan paling sedikit selama 1 tahun atau paling sedikit 6 bulan bila telah
terjadi konversi HBeAg menjadi anti HBe. 1,2,3,4,5
Factor yang berpengaruh pada respon pengobatan adalah :
1. Faktor genetik
2. Adanya strain mutan
3. Transmisi vertikal
4. Lamanya infeksi singkat
5. Nilai transaminase basal
6. Level HBV-DNA rendah
7. Nilai alanin aminotransferase basal tinggi
14
Kelompok imunomodulasi
1. Interferon
2. PEG interferon
Kelompok terapi antivirus
1. Lamivudine
2. Adenovir dipivoksil
3. Entecavir
Tujuan pengobtan hepatitis B kronik adalah mencegah
terjadinya liver injury dengan cara menekan replikasi virus
tersebut.
A. Terapi imunomodulator
Interferon (IFN) alfa.
IFN dalah salah satu pilihan untuk pengobatan pasien hepatitis B
kronik dengan HBeg positif, dengan aktivitas penyakit ringan
sampae sedang, yang belum mengalami sirosis. Pengaruh pengobatn
IFN adalah menurunkan replikasi virus. Efek antivirus kemungkinan
sekali akibat interferon mengikat pada reseptor khusus di permukaan
sel yang kemudian reaksinya menghambat atau menggangu proses
uncoating, RNA transcription, protein synthesis dan assembly virus.
(Mansjoer, 1999)
15
PEG Interferon
B. Terapi antivirus
Lamivudin
Adefovir Dipivoksil
Entecavir
Efek samping:
2.10 KOMPLIKASI
Hepatitis fulminan akut terjadi lebih sering pada HBV daripada virus
hepatitis lain, dan risiko hepatitis fulminan lebih lanjut naik bila ada infeksi
bersama atau superinfeksi dengan HDV. Mortalitas hepatitis fulminan lebih
besar dari 30%. Transplantasi hati adalah satu-satunya intervensi efektif;
perawatan pendukung yang ditujukan untuk mempertahankan penderita
sementara memberi waktu yang dibutuhkan untuk regenerasi sel hati adalah
satu-satunya pilihan lain. 1,2,5
Infeksi VHB juga dapat menyebabkan hepatitis kronis, yang dapat
menyebabkan sirosis dan karsinoma hepatoseluler primer. Interferon alfa-2b
tersedia untuk pengobatan hepatitis kronis pada orang-orang berumur 18
tahun atau lebih dengan penyakit hati kompensata dan replikasi HBV.
Glomerulonefritis membranosa dengan pengendapan komplemen dan HBeAg
pada kapiler glomerulus merupakan komplikasi infeksi HBV yang jarang. 1,2,5
2.11 PENCEGAHAN
Dasar utama imunoprofilaksis adalah pemberian vaksin hepatitis B
sebelum paparan.
19
Vaksin Kombinasi
Digunakan kepada orang yang mempunyai kemungkinan akan terpapar kedua
infeksi virus hepatitis A dan B.1
Twinrix untuk hepatitis A dan B
20
Kelompok Vaksin
Recombivax Engerix-B Bio
23
DAFTAR PUSTAKA
T.MUDWAL
Abstract
Introduction
26
Autoimmune hepatitis (AIH) is a chronic hepatitis that affects women four times
more often than men. Its prevalence is 1.9 per 100.000. 11n 25% of AIH, acute onset
of AIH observed, and rare cases of fulminant AIH have been reported.2
Acute iiverfailure (ALF) occurs 2000 cases per year, the most prominent causes are
drug induced liver ijury, viral hepatitis, autoimmune liver disease and
hypoperfusion.34 The AIH-SLE overlap syndrome is rare. Only 3% patients with
AIH satisfy the kriteria for SLE (Systemic Lupus Erythematosus) and 1.7% of
patients with SLE had AIH or liver cirrhosis. Patients with liver dysfunction and
SLE should be investigated for AIH as these 2 entities can occur together.567
Case Presentation
A 25-year old female has 3 days of fever, fatigue and nausea, without any history of
liver disease. She has leucopenia, thrombocytopenia with negatif Dengue serologic
tests, normal bilirubin level and increased level of ALT and AST (110 U/L and 144
U/L).
In the second week, she became icteric with discoid rash and fever. The ALT and
AST level were rapidly increased to 748 U/L and 587 U/L, with increased level of
GGT (82 U/L), total bilirubin level (15,7 mg/dl), ALP 131 U/L. The serology of viral
hepatitis (A,B,C) was negative.
As the total bilirubin level increased to 27,9 mg/dl (conjugated bilirubin 18,3
mg/dl) she became more icteric in the third week, in comatose state. ANA test was
positive, anti-dsDNA 29 lU/ml. Gamma globulin increased. C3 & C$ level
decreased. She has severe mucosal bleeding with prolongation of aPTT and PT,
INR, 3, D-dimer 1200 ng/ml, Anti thrombin III 0%.
We diagnosad this patient with ALF due to Fulminant AIH-SLE overlap syndrome,
induced by acute viral infection. She was treated by high-dose corticosteroid,
Atithrombin III, Fresh Frozen Plasma, Vitamin K, and other supportive measures. The
patient passed away due to severe hemorrhage.
Conclusion
27
ALF due to AIH has a poor prognosis, therefore an immediate diagnosis and
treatment has to be done.5 Antiribosornai P antibody could differentiateSLE-
associated hepatitis with AIH.5iS Test of AMA, anti-SMA, anti-LKM should be
done as the means of subciassification of AIH.12
References: