Laporan Kasus

I. Identitas pasien
No rekam medik : 07.96.82
Tanggal masuk RS : 19 Desember 2012
Nama : Tn.B
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : pria
Pekerjaan : karyawan swasta
Alamat : Jl. Pasir putih, Gg. Al-fajri
Agama : Islam
Status perkawinan : belum menikah

II. Anamnesis
Keluhan Utama :
Pasien mengeluhkan demam, mual, muntah dan merasa mata dan badan berwarna
kuning.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Pasien mengeluhkan demam, mual dan muntah secara bersamaan sejak 1 minggu
sebelum masuk kerumah sakit. Demam terus-menerus, tidak terlalu tinggi, tanpa
disertai menggigil dan berkeringat. Saat demam pasien mengaku mengkonsumsi obat
penurun panas, tapi hanya sebentar saja panasnya turun. Pasien mengaku BAB cair dan
warna BAK seperti air teh atau pekat. Pasien merasa badan dan matanya berubah warna
menjadi kuning, nyeri kepala memberat saat satu hari sebelum masuk RS, nyeri kepala
dirasakan dikepala bagian depan berdenyut terutama sebelah kanan. Perut terasa sakit
dibagian kanan atas jika ditekan maupun tidak ditekan.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

Pasien mengaku belum pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat
hipertensi, kecing manis, penyakit jantung, riwayat tranfusi darah, riwayat memakai
obat-obatan lewat jarum suntik disangkal pasien.
 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang
sama, tetapi pasien mengaku dilingkungan kerjanya ada yang mengalami gejala seperti
ini.

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) :

Pasien sehari-hari makan nasi diwarung. Makan 2 kali sehari, porsi sedang. Lingkungan
tempat tinggalnya kurang bersih.

III. Pemeriksaan fisik

Keadan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : Tekanan Darah : 130/90mmHg
Nadi : 78 x/menit
Pernafasan : 28 x/menit
Suhu : 38C
Status general :
Kepala
Normochepali
Tidak tampak adanya deformitas

Mata
Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem
Conjunctiva anemis
Sklera ikterik +/+
Pupil: isokor

Leher
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar

Thorax
Paru-Paru
Inspeksi : pergerakan nafas statis dan dinamis
Palpasi : vocal fremitus sama pada kedua paru
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
 Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra,
ICS 5
Perkusi : Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS 3-4 linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, tidak terdapat pelebaran vena
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) di kuadran kanan atas, hepar teraba (+),
benjolan (-)

Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi
normal, telapak tangan pucat (-), turgor kembali lambat
(-), sianosis (-).

Ekstremitas Bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal,

telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali
lambat (-), edema pretibia dan pergelangan kaki (-).

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hematologi
- Hb : 13,6 mg%
- Ht : 48,8%
- Leukosit : 8700/l
- Trombosit : 279.000/ l
- Eritrosit : 5,83 jt/mm3
- Diff count : Eosinophil : 2
 Basophil :0
Batang :2
Segmen : 66
Limfosit : 22
Monosit :8
Kimia darah
- SGOT : 102 l
- SGPT : 340 l
Urinalisa
- Warna : kuning pekat seperti air teh
- pH :6
- Bj : 1,025
- Protein : negatif
- Bilirubin : positif
- Glukosa : negatif
- Hemoglobin : negatif
HbSAg : positif

V. Diagnosa kerja
Susp Hepatitis B

VI. Diagnosa Banding

Demam tifoid, malaria, DHF

VII. Penatalaksanaan
Fisioterapi
Medikamentosa
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidine 1 amp
Inj. Ondansetron 2x1 amp. IV
Methioson 3x1 tab
Ibuprofen 3x500 mg
VIII. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam