Dolor Lumbar

Gua de Prctica Clnica (GPC)

2015

1
Xxxxxxxxxx
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Dolor lumbar. Gua de Prctica
Clnica. Quito: Ministerio de Salud Pblica Direccin Nacional de
Normatizacin-MSP; 2015.
------70 p: tabs:gra: 18 x 25cm
Xxxxxxxxxx
1. Salud Pblica 4. Diagnstico
2. Dolor lumbar 5. Tratamiento
3. Prevencin 6. Rehabilitacin

Ministerio de Salud Pblica

Av. Repblica de El Salvador N36-64 y Suecia
Quito - Ecuador
Telfono: (593) 2381-4400
www.salud.msp.gob,ec

Edicin General: Direccin Nacional de Normatizacin MSP

Esta Gua de Prctica Clnica (GPC) ha sido adaptada por profesionales de las instituciones del
Sistema Nacional de Salud y especialistas expertos en la materia, bajo la coordinacin de la
Direccin Nacional de Normatizacin del Ministerio de Salud Pblica. En ella se renen
evidencias y recomendaciones cientficas para asistir a Profesionales de la salud y pacientes
en la toma de decisiones acerca de la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de
esta patologa.

Estas son de carcter general y no definen un modo nico de conducta procedimental o

teraputica, sino una orientacin basada en evidencia cientfica para la misma. La aplicacin de
las recomendaciones en la prctica mdica deber basarse adems, en el buen juicio clnico
de quien las emplea como referencia, en las necesidades especficas y preferencias de cada
paciente, en los recursos disponibles al momento de la atencin, as como en las normas
existentes.

Los autores han declarado no tener conflicto de inters y han procurado ofrecer informacin
completa y actualizada, sin embargo en vista de la posibilidad de cambios en las ciencias
mdicas, se recomienda revisar el prospecto de cada medicamento que se planea administrar
para cerciorarse de que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las
contraindicaciones para su administracin. Esta recomendacin cobra especial importancia en
el caso de medicamentos nuevos o de uso infrecuente.

Publicado en XXXX del 2015

ISBN XXXXXXXXXXXX

Los contenidos son publicados bajo Licencia de Creative Commons de Atribution-

NoComercial-Compartir Igual 3.0 Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente
sin necesidad de autorizacin escrita, con fines de enseanza y capacitacin no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud

Cmo citar esta obra:

Ministerio de Salud Pblica. Dolor lumbar: Gua prctica Clnica (GPC) Primera Edicin Quito:
Direccin Nacional de Normatizacin; 2015. Disponible en: http://salud.gob.ec

Impreso
Correccin de estilo:
Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador

2
Autoridades MSP

Mgs. Carina Vance, Ministra de Salud Pblica

Dr. David Acurio, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud
Dra. Vernica Espinosa, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud.
Dra. Martha Gordn, Directora Nacional de Normatizacin, (E)
Dra. Patricia Granja, Subsecretaria Nacional de Provisin de Servicios de Salud

Equipo de redaccin y autores

Dr. Jaime Moyano, cirujano de columna vertebral, Hospital Metropolitano, Quito

Dra. Martha Hernndez, cirujano de columna vertebral, Hospital Metropolitano, Quito
Dr. Sebastin de la Torre, cirujano de columna vertebral, Hospital Metropolitano,Quito
Dr. Jorge Villacres, fisiatra, Hospital Metropolitano, Quito
Bqf. Jessica Medina, analista, Direccin Nacional de Normatizacin-MSP, Quito
Dr. Marcelo Ochoa, cirujano de columna vertebral, Hospital Metropolitano, Quito
Dr. Edison Ahtty, cirujano de columna vertebral, Hospital Metropolitano, Quito
Dra. Gabriela Aguinaga, mster en salud pblica, Universidad Central del Ecuador,
Quito.

Equipo de colaboradores

Dr. Farid Yapur, cirujano de columna vertebral, Clnica Alcivar, Guayaquil

Dr. Wilson Muoz, cirujano de columna vertebral, Hospital IESS, Cuenca
Dr. Diego Moyano, cirujano en ortopedia y traumatologa, Hospital Metropolitano, Quito
Dr. Germn Zamora, mdico radilogo, Hospital Metropolitano, Quito
Dr. Gabriel Alegra, mdico postgradista ortopedia y traumatologa, Hospital
Metropolitano, Quito
Dra. Madelin Bilbao, mdico general, Hospital Metropolitano, Quito
Lcda. Ivette Luzuriaga, enfermera, Hospital Metropolitano, Quito
Lcda. Kathy Vargas, fisioterapista, Hospital Metropolitano, Quito
Sra. Viviana Vivas, logstica, Hospital Metropolitano, Quito
Ing. Andrea Orbe, coordinacin Servicio de Ortopedia y Traumatologa, Hospital
Metropolitano, Quito

Equipo de revisin y validacin

Dr. Patricio Gavilnez, fisioterapista, Hospital Baca Ortiz, Quito

Dra. Martha Hernndez, cirujano de columna vertebral, Hospital Baca Ortiz, Quito
Dr. Hernn Abad, traumatlogo, Hospital Baca Ortiz, Quito
Dr. Antonio Montenegro, fisioterapeuta, Quito
Dr. Ricardo Ypez, fisioterapeuta, Hospital Militar, Quito
Dr. Patricio Zumarraga, traumatlogo ortopedista, Hospital Militar, Quito
Dr. Kristian Reuter, medico residente, Hospital Pablo Arturo Surez, Quito
Dra. Diana Masache, traumatloga, Hospital Pablo Arturo Surez, Quito
Dra. Myriam Correa, fisioterapista, Hospital Policia Nacional, Quito
Dra. Alicia Heredia, traumatloga, Hospital Polica Nacional, Quito
Dra. Jenny Pucha, fisioterapista, Hospital Eugenio Espejo, Quito
Dr. Marcelo Ochoa, cirujano de columna vertebral, Hospital Eugenio Espejo, Quito
Dra. Fernanda Bonilla, fisioterapiesta, Hospital General Puyo, Puyo
Dr. Alexis Espinoza, traumatlogo ortopedista, Hospital Enrique Garcs, Quito
Dr. Angel Cabezas, residente posgradista de ortopedia y traumatologa, Hospital
Metropolitano, Quito

3
Dr. Ramiro Sarmiento, residente posgradista de ortopedia y traumatologa, Hospital
Metropolitano, Quito
Dr. Sergio Rea, residente posgradista de ortopedia y traumatologa, Hospital
Metropolitano, Quito
Dra. Monica Nacevilla, residente posgradista de ortopedia y traumatologa, Hospital
Metropolitano, Quito
Dr. Fernando Arizaga, traumatlogo, Hospital Metropolitano, Quito
Dr. Alfredo Uquillas, traumatlogo, Hospital Metropolitano, Quito
Dr. Kenneth Aguirre, interno rotativo, Hospital Metropolitano, Quito
Dr. Ricardo Jaramillo, interno rotativo, Hospital Metropolitano, Quito
Dr. Miguel Moncayo, interno rotativo, Hospital Metropolitano, Quito
Dr. Jaime Moyano, cirujano de columna vertebral, Hospital Metropolitano, Quito
Dr. Sebastin de la Torre, cirujano de columna vertebral, Hospital Metropolitano,Quito
Dr. Jorge Villacres, fisiatra, Hospital Metropolitano, Quito
Dr. Edison Ahtty, cirujano de columna vertebral, Hospital Metropolitano, Quito
Dra. Ximena Raza, coordinadora Direccin Nacional de Normatizacin-MSP, Quito
Bqf. Jessica Medina, analista Direccin Nacional de Normatizacin-MSP, Quito
Dra. Martha Gordn, directora, Direccin Nacional de Normatizacin-MSP, Quito
Bqf. Silvia lvarez. Direccin Nacional de Medicamentos y Dispositivos Mdicos
Lcda. Ximena Pinto. Direccin Nacional de Medicamentos y Dispositivos Mdicos
Dra. Mara Beln Mena. Direccin Nacional de Medicamentos y Dispositivos Mdicos
Q.F. Jacob Flores. Direccin Nacional de Medicamentos y Dispositivos Mdicos

4
Contenido

1. Descripcin general de esta GPC 6

2. Preguntas que responde la gua 7

3. Clasificacin CIE-10 7

4. Introduccin 8

5. Justificacin 8

6. Propsito 9

7. Objetivos Especficos 9

8. Aspectos metodolgicos 9

9. Evidencias y grados de recomendacin 11

10. Definiciones 11

11. Historia natural de la enfermedad 14

12. Clasificacin del Dolor Lumbar (DL) 15

13. Evidencias y recomendaciones 15

14. Criterios de Referencia y Contrarreferencia 26

15. Vigilancia y Seguimiento 27

16. Abreviaturas utilizadas 28

17. Referencias 28

18. Anexos 32

5
 1. Descripcin general de esta GPC

Ttulo de la Gua Dolor Lumbar (DL)

Organizacin Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Direccin Nacional de Normatizacin
desarrolladora Hospital Metropolitano de Quito
Cdigo CIE 10 M.54.Dorsalgia
M54.1 Radiculopata
M54.3 Citica
M54.4 Lumbago con citica
M54.5 Lumbago no especificado
Categora de la Prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin del DL en primero, segundo
GPC y tercer nivel de atencin.
Profesionales que Esta gua est dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados en la
participan en la atencin de DL tales como: mdicos generales, mdicos familiares, cirujanos
atencin traumatlogos, neurocirujanos, neurlogos, fisiatras, reumatlogos, deportlogos,
geriatras, mdicos residentes, mdicos de postgrado, mdicos rurales,
fisioterapistas, profesionales en salud ocupacional, personal de enfermera,
estudiantes en ciencias de la salud, personal relacionado en la atencin mdica y
pacientes.
Usuarios Quienes ejercen un nivel de responsabilidad en el planeamiento, gerencia y
potenciales de la direccin de servicios de salud de todos los niveles de atencin.
Gua Educadores sanitarios y profesionales de salud en formacin.
Poblacin en general.
Poblacin blanco Pacientes adultos
Intervenciones y Prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin del DL en adultos.
acciones
consideradas
Metodologa Esta Gua fue elaborada mediante la metodologa ADAPTE1 y AGREE II, a partir
de la Gua de Prctica Clnica (GPC) internacional:
- National Institute for Health and Care Excellence NICE. Low back pain.
Early management of persistent non-specific low back pain; 2009.
- Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud CENETEC.
Diagnstico, tratamiento y prevencin de lumbalgia aguda y crnica en el
primer nivel de atencin; 2009.
Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia cientfica publicada
desde el periodo 2009-2014 con nfasis en el uso de revisiones sistemticas y
ensayos clnicos controlados aleatorizados.
El proceso de adaptacin incluy la revisin por pares de la gua para su
adaptacin al contexto nacional y reuniones de consenso y validacin del manejo
farmacolgico.
Validacin Validacin del protocolo de bsqueda y GPC a adaptarse
Mtodo de validacin GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin: Direccin de Normatizacin
Fuente de Direccin Nacional de Normatizacin, MSP
financiamiento Hospital Metropolitano de Quito
Conflicto de inters Todos los miembros involucrados en el desarrollo de esta GPC han declarado la
ausencia de conflicto de inters en relacin a la informacin, objetivos y
propsitos de la presente Gua.
Actualizacin A partir de la fecha de edicin cada 2 aos, o segn avances cientficos en el
tema.

6
 2. Preguntas que responde la gua

1. Cules son las causas ms frecuentes de DL?

2. Cules son los signos de alarma que deben ser identificados?
3. Cundo se considera DL agudo, subagudo y crnico?
4. Qu medidas generales se deben utilizar en el DL?
5. Cul es el tratamiento adecuado en el DL agudo, subagudo y crnico?
6. Cules son los estudios de laboratorio e imagen que deben solicitarse en el
paciente con DL agudo, subagudo y crnico?
7. Cules son las medidas preventivas de mayor eficacia para evitar el DL?
8. Cules son las actividades fsicas y laborales recomendadas para pacientes
con DL?
9. Cules son las limitaciones laborales de los pacientes con DL agudo,
subagudo y crnico?
10. Cules son las indicaciones quirrgicas en el paciente con DL?

3. Clasificacin CIE-10

M.51 Otros Trastornos de los discos intervertebrales

Incluye: trastornos de disco dorsal, dorsolumbar y lumbosacro

M.51.1 Trastornos de disco lumbar y otros, con radiculopata (G55.1*)

Citica debida a trastorno de disco intervertebral
Excluye: radiculitis lumbar SAI (M54.1)
M.51.2 Otros desplazamientos especificados de disco intervertebral
Lumbago debido a desplazamiento de disco intervertebral
M.51.3 Otras degeneraciones especificadas de disco intervertebral

M.54. Dorsalgia

M54.1 Radiculopata
M54.3 Citica
M54.4 Lumbago con citica
M54.5 Lumbago no especificado

() daga o cruz.- cdigo primario de la enfermedad bsica, siempre debe utilizarse.

(*) asterisco.- cdigo adicional para la manifestacin o localizacin de la enfermedad,
nunca debe utilizarse aisladamente en el proceso de codificacin

7
 4. Introduccin

El Dolor Lumbar (DL) representa un importante problema de salud pblica debido a su

alta prevalencia, impacto, magnitud y repercusin socioeconmica, afecta a la
poblacin en la etapa de la vida laboral y genera un incremento en el uso de recursos
y prdida de das de trabajo. Es la causa ms comn a nivel mundial de discapacidad
laboral y ausentismo en menores de 45 aos.2

Se estima que el 60-70% de las personas adultas presentan un episodio de DL a lo

largo de su vida, representa una de las principales causas de limitacin fsica, que en
la mayora de los casos remite en pocos das o semanas y que en otros puede llevar a
la cronicidad. 2,3

Se identifican mltiples factores para la aparicin del DL, como lesiones ocasionadas
por sobreesfuerzos fsicos o mecnicos, posturas inadecuadas, sobrepeso,
sedentarismo, mala musculatura abdominal y lumbar, problemas psicosociales, otras
enfermedades crnicas, factores familiares y genticos.4

El 95% de los casos de DL agudo (<6 semanas) se debe a causas inespecficas de

origen msculo-ligamentoso, con menor frecuencia es de origen degenerativo a nivel
del disco intervertebral y de las facetas articulares. El 1% de los casos son atribuibles
a causas no mecnicas, como neoplasias o infeccin, y el 2% es un dolor referido de
alteraciones viscerales.5

En pases desarrollados constituye la patologa ms frecuente y que mayores costos

genera dentro del mbito laboral. En el Ecuador el DL no vara respecto a las descritas
a nivel mundial, por tal motivo se considera necesario realizar la adaptacin de una
Gua de Prctica Clnica que responda preguntas de alta prioridad sobre prevencin,
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin del DL en pacientes adultos.

5. Justificacin

El Dolor Lumbar (DL) es la segunda causa de requerimiento de atencin mdica en los

pases desarrollados, la tercera causa de intervencin quirrgica, incapacidad
funcional crnica despus de las afecciones respiratorias, traumatismos y la quinta en
frecuencia de hospitalizacin.5,6

Est considerada la principal causa de limitacin de la actividad en personas menores

de 45 aos y la tercera en mayores de 45 aos, as como la patologa
msculoesqueltica ms prevalente en mayores de 65 aos.6

La verdadera trascendencia de las lumbalgias no radica en su prevalencia, sino en la

repercusin laboral y los costos de las incapacidades originadas, que tienden a
incrementarse.5,6

La importancia de adaptar una Gua de Prctica Clnica sobre la prevencin,

diagnstico, tratamiento y rehabilitacin del DL en pacientes adultos, se debe a que
existe una alta prevalencia de discapacidad, ausencias laborales y factores crnicos
en la poblacin mundial, afectando la salud fsica y psicosocial de los pacientes y
elevando significativamente los costos. La prevencin, el manejo temprano integral y

8
multidisciplinario de esta patologa permitir mejorar la calidad de vida a nivel de la
poblacin ecuatoriana.

Esta GPC incorpora un conjunto de recomendaciones desarrolladas en forma

sistemtica y sustentada en la mayor evidencia cientfica actualizada, cuyo propsito
es optimizar y estandarizar el manejo del DL.

6. Propsito

Proporcionar a los profesionales de la salud recomendaciones clnicas basadas en la

mejor evidencia cientfica disponible sobre la prevencin, diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin del DL en pacientes adultos en todos los niveles de atencin.

7. Objetivos Especficos

1. Dar un diagnstico oportuno al paciente adulto con DL tomando en cuenta la

eficacia, efectividad y seguridad en todos los niveles de atencin.
2. Proponer un tratamiento integral temprano y eficiente al paciente adulto con
DL.
3. Describir los factores de riesgo y signos de alarma del DL en pacientes adultos.
4. Establecer recomendaciones basadas en la evidencia sobre la rehabilitacin
del paciente adulto con DL.
5. Establecer criterios de referencia al segundo y tercer nivel de atencin del
paciente adulto con DL y formular recomendaciones sobre el seguimiento,
vigilancia y pronstico.

8. Aspectos metodolgicos

La presente gua est elaborada con las mejores prcticas clnicas y recomendaciones
disponibles para el manejo del DL. El MSP como rector del Sistema Nacional de Salud
(SNS) la ha diseado como una propuesta metodolgica compuesta por un grupo de
instrumentos:
- GPC
- Gua de bolsillo
- Gua para el ciudadano
- Manual de procedimientos

El Grupo de Desarrollo de la Gua (GDG) comprende un grupo multidisciplinario de

profesionales colaboradores del equipo profesional del Hospital Metropolitano de Quito
y el equipo de la Direccin Nacional de Normatizacin del MSP.

La metodologa de esta gua se elabor a travs de la herramienta ADAPTE1 que

permite promover el desarrollo y el uso de guas de prctica clnica a travs de la
adaptacin de las directrices existentes. Se aplicaron 14 herramientas que facilitaron el
proceso de adaptacin de la GPC, se incluye la declaracin de conflictos de inters,
realizada por todos los integrantes del GDC

9
El tema de la gua a desarrollarse se seleccion mediante la calificacin de los criterios
del BAREMO7 de acuerdo a su prioridad.

Las preguntas clnicas utilizaron el formato PICO8 (paciente, intervencin, comparacin

y resultado). Estas preguntas clnicas se realizaron para guiar la informacin cientfica
del proceso de bsqueda y facilitar el desarrollo de las recomendaciones por el GDG
dirigidas a la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin del DL en adultos
mayores de 18 aos. Las preguntas PICO fueron estructuradas y revaloradas por el
GDG.

El GDG estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de guas de

prctica clnica, a partir de las preguntas clnicas formuladas en las siguientes bases
de datos seleccionadas: Fisterra, Guidelines International Networks, National Guideline
Clearinghouse, National Institute for Health og Clinical Excellence, New Zealand
Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish
Intercollegiate Guidelines Network. Tambin realiz un proceso especfico de
bsqueda en Medline-Pubmed, Tripdatbase, Cochrane Library.

El GDG seleccion como material de partida guas de prctica clnica con los
siguientes criterios:

1) En idioma ingls y espaol.

2) Metodologa de medicina basada en evidencias. (meta-anlisis, revisiones
sistemticas y ensayos clnicos controlados).
3) Consistencia y claridad en las recomendaciones.
4) Publicacin y actualizacin reciente. (2009-2014)
5) Pacientes adultos mayores con DL agudo, subagudo, crnico y recurrente

Se excluyeron las guas en las que no se comprob la metodologa basada en

evidencias, y aquellas que incluan pacientes con patologa especfica como hernia del
ncleo pulposo, estenorraquis, infecciones, fracturas, neoplasias primarias o
metastsicas, deformidades y otras afecciones de la columna cervical y torcica.

Se encontraron 156 documentos obtenidos a travs de bsquedas en bases de datos

y 107 documentos identificados a travs de otros recursos como sitios y documentos
de soporte para el proceso de adaptacin (Google), en total 263 registros, de los
cuales fueron elegidos 4 guas de Dolor Lumbar seleccionadas para ser calificadas
con el instrumento AGREE II9 y que representan la base para la construccin de la
presente gua. (Ver anexo 1)

Este documento es una adaptacin parcial de la Gua Clnica National Institute for
Health and Care Excellence NICE. Low back pain. Early management of persistent
non-specific low back pain; 2009 sobre la prevencin, diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin del DL en adultos mayores de 18 aos en todos los niveles de atencin.

10
 9. Evidencias y grados de recomendacin

En este documento, el lector encontrar, al margen derecho de las pginas, la calidad

de la evidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas.
Las recomendaciones se encuentran sustentadas por evidencia calificada, para la
evidencia y recomendacin se coloc la escala utilizada despus del nmero o letra
del nivel de evidencia y recomendacin. (Ver Anexo 2).

El smbolo representa un consejo de buena prctica clnica sobre el cual el grupo

desarrollador de la gua acuerda. Por lo general, son aspectos prcticos sobre los que
se quiere hacer nfasis y para los cuales probablemente no existe suficiente evidencia
cientfica que los sustente. Estos aspectos de buena prctica clnica no son una
alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica, sino que deben
considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

Smbolos empleados en esta GPC

Evidencia E
Recomendacin R
Punto de buena prctica

10. Definiciones

Actividad fsica de bajo impacto: Caminata en plano de 35 a 50 minutos, 5 das a la

semana; natacin 40-60 minutos, 3 das por semana.5, 13

Actividad fsica de moderado impacto: Trote, ciclismo 50-60 minutos, 5 das a la

semana. 5, 13

Actividad fsica de alto impacto: Deportes de contacto, deportes extremos,

levantamiento de pesas, entre otros. 5, 13

Acupuntura: Se refiere a la insercin de agujas slidas en alguna parte del cuerpo

humano para prevencin y tratamiento de la salud. Existen otras tcnicas similares
frecuentemente usadas que pueden o no ser invasivas. 13

Auto traccin: Traccin realizada contra gravedad por el mismo paciente en una
mesa de inversin, utilizando su propio peso. 13

Bloqueo facetario: Mtodo mnimamente invasivo con inyeccin teraputica de

sustancias farmacolgicas dentro de la articulacin facetaria, con el objetivo de aliviar
el dolor y mejorar la funcin espinal. 13

Cuestionario de discapacidad de Oswestry: Mtodo para cuantificar el grado de

discapacidad funcional, diseado para recopilar informacin acerca de cmo el DL
afecta al paciente en sus actividades de la vida diaria. 16

Descompresin Lumbar: Procedimiento quirrgico encaminado a liberar estructuras

nerviosas a travs de la remocin de elementos seos, articulares, ligamentarios o de
cualquiera otra naturaleza que comprima un elemento nervioso.13

11
Dolor Lumbar: Dolor o malestar en la zona lumbar, localizado entre el borde inferior
de las ltimas costillas y el pliegue inferior de la zona gltea, con o sin irradiacin a
una o ambas piernas, compromete estructuras osteomusculares y ligamentarias, con o
sin limitacin funcional que dificultan las actividades de la vida diaria y que puede
causar ausentismo laboral. 4,10,11

Dolor Lumbar especfico: Dolor lumbar asociado a causa antomo patolgica.5, 13

Dolor Lumbar inespecfico: Dolor lumbar no asociado a causa antomo

patolgica.5,13

Dolor Lumbar Agudo: Dolor menor a seis semanas de evolucin.13

Dolor Lumbar Subagudo: Dolor entre 6-12 semanas de evolucin. 14

Dolor Lumbar Crnico: Dolor mayor a 12 semanas de evolucin. 14

Dolor Nociceptivo: consecuencia de una lesin somtica o visceral.17

Ejercicios de Pilates: Ejercicios para fomentar el acondicionamiento fsico y mental,

estabilidad de la base de sustentacin, la fuerza y la flexibilidad, control de
movimiento, la postura y la respiracin.18

Escala Visual Anloga (EVA): Mtodo usado para cuantificar el dolor, a travs de
una escala de 10 cm. El un extremo inicia en el 0 que significa sin dolor y el otro
extremo que alcanza el 10 significa mximo dolor. El paciente es interrogado a fin de
que marque en esta lnea el nivel de dolor que experimenta.4

Espondilolistesis: Es el deslizamiento anterior de una vrtebra sobre otra, en

cualquier direccin.15

Evaluacin del ambiente laboral: Visita del mdico ocupacional o fisioterapista al

lugar de trabajo del paciente con el objetivo de evaluar y determinar si las condiciones
fsicas y sociales del ambiente laboral son adecuadas para la recuperacin del
paciente.4

Fisioterapia: Conjunto de elementos y procedimiento fsicos encaminados a aliviar el

dolor y recuperar la capacidad funcional.13

Fusin lumbar: Tratamiento quirrgico que genera artrodesis vertebral, con el objetivo
de anular la movilidad del segmento vertebral y aliviar el dolor. Se utiliza injerto seo e
implantes.13

Gimnasia Tipo McKenzie: Gimnasia de columna lumbar basada en la hiperextensin

de la columna. 13

Gimnasia Tipo Williams: Gimnasia de columna lumbar basada en la flexin de la

columna.13, 14

Hidroterapia: Aplicacin del agua como medio fsico para aliviar y favorecer la
movilizacin y/o ejercicios realizados dentro del agua, para lograr movilizar al paciente
sin carga de peso.13

12
Modelo Biopsicosocial: Modelo cuya hiptesis de enfermedad rene factores
biolgicos, psicolgicos y sociales. Esto contrasta con el modelo tradicional medico
que identifica directamente la enfermedad a travs de una causa orgnica, sin tomar
en cuenta otros factores. 13

Movilizacin: Terapia activa o pasiva que propende devolver el rango de movilidad

articular.13

Osteofitos: Crecimiento seo patolgico compensatorio, consecuencia de un proceso

degenerativo a nivel del disco intervertebral o de las articulaciones facetarias.12

Radiografa: Tcnica diagnstica de imagen basada en la exposicin a una fuente de

radiacin para visualizar los elementos osteoarticulares.13

Radiculopata: Disfuncin de una raz nerviosa frecuentemente causada por

compresin. Se asocia a dolor, alteracin sensitivo motora, con alteracin de los
reflejos osteotendinosos 4

Radiofrecuencia: Mtodo moderadamente invasivo elctrico intra y/o extra discal que
utiliza dos medios de corriente para disminuir el dolor. 13

Resonancia Nuclear Magntica (RNM): Tcnica diagnstica de imagen interna de las

estructuras del cuerpo en base a campos magnticos, sin el uso de radiacin. De
mayor utilidad para el anlisis de elementos blandos.13

Seales de alerta roja: Factores clnicos observados en la anamnesis y examen fsico

que podran indicar una patologa espinal importante que requiera a futuro una mayor
investigacin. Algunos ejemplos son sntomas de cauda equina, riesgo de cncer,
sobre edades de 50 aos con historia previa de cncer (prdida de peso inexplicable,
no mejoramiento del DL despus de 4 a 6 semanas, dolor nocturno inespecfico o en
reposo), factores de riesgo para posible infeccin espinal, y fragilidad sea.4

Seales de alerta amarilla: Indicadores de factores psicosociales, entorno laboral y

otros que aumentan el riesgo de desarrollar un DL persistente.4,13

Signo de Lassegue: Con el paciente en decbito dorsal, se realiza la maniobra de

flexin de la cadera y elevacin del miembro inferior con la rodilla extendida. Provoca
dolor en la regin gltea que se irradia por la cara posterior del miembro inferior
explorado. El signo es positivo cuando el dolor aparece antes de que el miembro
inferior llegue a los 40 de flexin.11

Signos de Waddells: Signos de evaluacin clnica que permiten determinar algn

tipo de alteracin psicolgica relacionado a ganancia secundaria, estrs psicolgico,
manejo anormal del dolor. No estn relacionados a patologa orgnica.14

Soportes ortopdicos lumbares: Aparatos externos como fajas o corsets creados

para reducir la movilidad de la columna. Su uso indiscriminado produce hipotrofia
muscular. 13

Terapia cognitiva: Conjunto de mtodos teraputicos basados en modelos

psicolgicos cognitivos, de aprendizaje, razonamiento y de comportamiento. 5,13

Terapia fsica de manipulacin: Movimientos de pequea amplitud realizados

rpidamente en una articulacin con el fin de devolver su movilidad normal. 13

13
Terapia con laser: Mtodo fisioteraputico que se basa en la generacin de calor por
una fuente de energa lser aplicado sobre la superficie de la piel en el rea de dolor.13

Tomografa Axial Computarizada (TAC): Tcnica de imagen con rayos X para

obtener cortes o secciones de estructuras anatmicas en tres dimensiones, con fines
diagnsticos.13

Tratamiento conservador: Medidas teraputicas no quirrgicas como ejercicios,

terapia fsica, aplicacin de calor, manipulaciones y uso de medicamentos.4

Tratamiento quiroprctico: Mtodo que enfatiza el tratamiento en base a

manipulaciones y ajustes de las articulaciones y tejidos blandos con el objetivo de
aliviar los sntomas y mejorar la funcin articular. 13

11. Historia natural de la enfermedad

El dolor lumbar se caracteriza por la presencia de malestar en la zona lumbar,

localizado entre el borde inferior de las ltimas costillas y el pliegue inferior de la zona
gltea, con o sin irradiacin a una o ambas piernas, compromete estructuras
osteomusculares y ligamentarias, con o sin limitacin funcional que dificultan las
actividades de la vida diaria y que puede causar ausentismo laboral.13

La historia natural del dolor lumbar es inespecfica, la mayora de los pacientes no

requieren estudios diagnsticos complejos antes de las 4 a 6 semanas de sntomas,
ya que un alto porcentaje en este periodo mejoran, en otros casos se requiere una
evaluacin ms profunda en donde se descubren tumores ocultos, infecciones,
inestabilidad, cambios degenerativos u otra lesin seria. La causa de dolor es
multifactorial incluyendo factores mecnicos, psicolgicos, neurofisiolgicos.14

Existen variaciones en cuanto a la severidad del dolor y la repercusin funcional que

ste determina, por lo que se debe establecer las diferentes etapas evolutivas del
dolor lumbar y definir las caractersticas de cada una de ellas, para llegar a una
aproximacin adecuada del problema y la eleccin de la mejor opcin teraputica
segn la mejor evidencia disponible.14

Para alcanzar un diagnstico clnico acertado, se debe iniciar con una adecuada
historia clnica, seguido de una exploracin fsica exhaustiva y pruebas
complementarias. La anamnesis inicial permite recoger datos fundamentales en la
orientacin diagnstica del cuadro clnico doloroso.14

La anamnesis y la exploracin fsica proporcionan la mejor informacin para el

diagnstico y la orientacin teraputica al permitir descubrir algunos signos de
sospecha de enfermedades que requieran exploraciones complementarias,
generalmente no indicadas al inicio del proceso.14

14
 12. Clasificacin del Dolor Lumbar (DL)

Tabla 1. Clasificacin del DL

DL Agudo: < a 6 semanas

Por el tiempo de evolucin DL Subagudo: entre 6-12 semanas
DL Crnico: > a 12 semanas
Especficas: congnitas, traumticas, mecnica-
degenerativas, no mecnicas, inflamatorias,
infecciosas, tumorales, metablicas.
Por etiologa
Inespecficas: Lumbalgia referida, psicosomticas,
compensacin, simulacin, psicosociales.

Dolor somtico: originado en los msculos y fascias,

discos intervertebrales, articulaciones facetarias,
periostio, complejo ligamentario, duramadre y vasos
Por el origen sanguneos.
Dolor radicular: que se origina en los nervios
espinales.
Dolor lumbar no radicular
Por localizacin Dolor lumbar radicular
Lumbalgia compleja o potencialmente
Catastrfica
Adaptado de: Villa A, Sann A, Johnson LF, et al. Gua de Prctica Clnica Dolor Lumbar
Modificaciones: Grupo desarrollador de la GPC-DL

13. Evidencias y recomendaciones

Prevencin del Dolor Lumbar (DL)

Educacin

Recomendaciones/Evidencias Nivel
/Grado
Se recomienda evitar el sobrepeso y la obesidad a travs de una dieta /R
balanceada y actividad fsica.4,14
Se debe educar a la poblacin sobre las posturas que evitan el DL.3,14 /R
Se recomienda educar a los pacientes con DL proporcionando informacin ya E-2a
que produce una recuperacin ms temprana, reduce el nmero de visitas al R-B
mdico y mejora el estado funcional.4, 18
El proporcionar educacin acerca de los factores agravantes, la evolucin y el E-2a
tiempo estimado permite acelerar la mejora en pacientes con DL agudo y R-B
prevenir el desarrollo de DL crnico.19, 20
Se debe informar a los pacientes con DL agudo de forma clara sobre el buen R-D

15
pronstico de la enfermedad en la mayora de los casos.21
Se recomienda proporcionar informacin acerca del pronstico favorable del DL
agudo, con o sin citica, incluyendo la posibilidad de la mejora sustancial en el
primer mes, as como la necesidad de mantenerse activo y tener buenos hbitos R-A
posturales como opciones de auto cuidado para el retorno temprano a la
actividad laboral.14,20
Se recomienda en la atencin de un paciente con DL el tratamiento
multidisciplinario, dentro de las que se incluyen ejercicios, visitas al lugar de R-B
trabajo, consejo ergonmico y tratamientos conductuales.19,20
Se recomienda que el mdico proporcione al paciente informacin basada en
evidencia sobre el curso esperado de DL, mantener actividad y proporcionar R-B
informacin efectiva sobre el auto cuidado.20,21

Factores de riesgo

El incremento en el ndice de masa corporal representa un factor de riesgo para E-2b

el DL.12,13(Ver anexo 5, cuadro 9)
Se recomienda en el paciente con DL crnico con sobrepeso u obesidad, la /R
reduccin de peso apoyada en la intervencin de un equipo multidisciplinario.12,13
Existe una relacin entre malos hbitos alimenticios, alcoholismo y DL.13,15 E-2b
El consumo de tabaco es un factor de riesgo dbil para el desarrollo del DL.43,45 E-4
El sedentarismo asociado a malos hbitos posturales favorece el desarrollo de E-2b
DL.12,13

Factores psicosociales

Las alteraciones psicosociales como depresin, insomnio, aumento de

agresividad, violencia, fatiga, acoso laboral e hiperactividad, se asocian con E-1b
incremento en la presentacin de DL.4,13,23
Se recomienda investigar aspectos psicosociales como factores de riesgo para R-B
DL.4,13,23
Los factores psicosociales desempean un papel importante en DL crnico y E-1a
discapacidad.24,44
Se recomienda desde la primera evaluacin clnica, investigar e identificar
factores psicosociales asociados al riesgo de desarrollar incapacidad R-A
crnica.13,23,25
Se recomienda investigar el tipo de actividad laboral desempeada, posturas,
herramientas que se utilizan, esfuerzos que deben realizarse y su frecuencia con R-B
la finalidad de identificar situaciones potencialmente nocivas.4,13,23
El reposo prolongado o inactividad perpeta el DL.13,14,23 E-2b
Dentro de las primeras seis semanas, el 90% de los episodios agudos de DL se R-C
resuelven satisfactoriamente con el tratamiento.13,14,23
Se recomienda en el paciente con recuperacin progresiva y uso mnimos de
medicamentos, fomentar la reincorporacin oportuna a las actividades habituales R-A
y laborales.4,14,23
NO se recomienda la terapia cognitiva conductual para el tratamiento del DL R-B
agudo, pero si se recomienda en el DL subagudo.4 ,24,44
No existe evidencia suficiente sobre el uso de instrumentos de evaluacin
especficos para sealar el pronstico del DL durante la evaluacin E-1b
psicolgica.13,44
Se recomienda que las intervenciones psicolgicas no deban ser una terapia
independiente, sino parte de un tratamiento combinado en conjunto con otras R-A
especialidades.13

16
 Actividad Fsica Laboral

Existe evidencia de incremento de riesgo para desarrollar el DL en el trabajo con

determinadas actividades como: vibracin corporal, cargar y transportar objetos E-2a
pesados, empujar, flexin y/o torsin del tronco.26
Se recomienda mantener rodillas flexionadas durante la flexin del tronco y el R-C
levantamiento de peso.14 (Ver anexo 5, cuadro 9 y anexo 7)
En el DL agudo la realizacin de ejercicios programados en el mbito laboral E-1a
disminuye el ausentismo.14
Durante el trabajo levantar o transportar cargas pesadas ms an en forma E-1b
repetitiva, son causa de riesgo para el DL.26

Higiene Postural

Se recomienda trabajar en posicin sentada y correcta para evitar el desarrollo R-B

de DL.14
Se recomienda informar y educar al paciente sobre medidas de higiene postural
(por ejemplo, la forma correcta de sentarse, cargar objetos pesados, dormir y /R
manejar) as como ejercicios de flexin bsicos con la finalidad de limitar
manifestaciones clnicas de DL.14 (Ver Anexo 7)
Existe evidencia de que en pacientes con mala condicin fsica y falta de E-2b
flexibilidad de columna, se incrementa el riesgo para DL.14
Se recomienda actividad fsica adecuada y continua, para evitar el DL14 R-B

Preferencias de los pacientes

Tener en cuenta las expectativas y preferencias del paciente cuando se prescriba E-1b
un tratamiento.13 R-A
Las expectativas y preferencias del paciente no pueden prevalecer sobre la E-2b
mejor opcin teraputica basada en la evidencia cientfica.13,25
Dentro de las opciones teraputicas coadyuvantes se puede considerar un E-1b
programa de ejercicios, terapia fsica o acupuntura.13 R-A

Ante la falta de respuesta teraputica se recomienda reconsiderar el diagnstico, E-1b

una evaluacin fisitrica, psicolgica y de salud ocupacional, segn lo amerite el R-A
paciente.13

Diagnstico Clnico del DL

Historia clnica y exploracin fsica

La evaluacin inicial del DL incluye: causa aparente o real, tiempo de evolucin, tipo
de dolor, ubicacin, intensidad y factores desencadenantes.4

El DL mecnico generalmente no presenta irradiacin ms all de la rodilla, en tanto

que el DL radicular puede irradiarse ms abajo de la rodilla, puede asociarse a dficit
neurolgico evidenciado por disminucin de la fuerza y/o sensibilidad, incapacidad

17
para la flexin dorsal del pie o del dedo gordo, disminucin de los reflejos
osteotendinosos profundos y alteracin de esfnteres (urinario o fecal).4

El mdico debe realizar una historia y exploracin fsica orientada, que le permita
ubicar al paciente con DL dentro de tres categoras: dolor inespecfico de espalda E-2b
baja, DL asociado con radiculopata y DL asociado con enfermedad sistmica R-B
especfica.14,20
Se recomienda evaluar desde la primera consulta mdica la localizacin del DL,
sus factores desencadenantes, los factores de exacerbacin y los que lo
mejoran, su irradiacin y la severidad del dolor con el tiempo de evolucin y
limitacin funcional, investigando los factores de riesgo laboral, psicosociales y R-C
signos de alarma.14
El 95% de estos casos son de etiologa benigna.14(Ver anexo 4, cuadros 1, 2, 3,
4 y 5)
Se recomienda realizar un interrogatorio y exploracin fsica, orientados al
paciente con DL. Tomar en cuenta la edad del paciente, sexo, ocupacin, tiempo
de evolucin: Aguda <6 semanas, Subaguda entre 6 y 12 semanas y crnica >12 R-D
semanas, as como el tipo de dolor mecnico y/o inflamatorio e investigar signos
de compromiso neurolgico.14
La intensidad del DL puede ser cuantificada a travs de la escala visual anloga
del dolor (EVA).4,27(Ver Anexo 6) R-D
El grado de incapacidad funcional del DL puede ser cuantificado a travs del
Cuestionario de Oswestry.16(Ver Anexo 4) R-D
La edad >50 aos, la prdida de peso inexplicable, el antecedente de cncer o la
falta de mejora al tratamiento conservador, aumentan el riesgo de DL secundario E-1b
a tumor. La ausencia de estos cuatro signos descarta la presencia de cncer
(sensibilidad del 100%)14
Se recomienda sospechar DL asociado a neoplasia en el paciente con edad >50
aos, antecedente de cncer, prdida de peso, no mejora despus de 4-6 R-A
semanas, dolor continuo o progresivo, dolor en reposo y nocturno.14
Una exploracin neurolgica completa debe ser realizada ante la presencia de E-3
dolor y otros sntomas neurolgicos en las extremidades inferiores.14
Los factores que han demostrado estar relacionados con el diagnstico de
fractura patolgica son: empleo de esteroides, osteoporosis, traumatismos leves E-2a
y edad >50 aos.14
Se recomienda sospechar el dolor debido a fractura patolgica ante el paciente
>50 aos, sexo femenino, con antecedente de osteoporosis, empleo crnico de R-B
esteroides y fractura previa.14
La retencin urinaria (sensibilidad del 90% y especificidad del 95%) y la
anestesia en silla de montar, son los signos de mayor utilidad en el diagnstico E-3
de compresin aguda de la cauda equina.14
Se recomienda investigar la presencia de retencin urinaria, tono de esfnter
reducido, dolor en ambas piernas, dficit sensitivo-motor y anestesia en silla de R-B
montar en el paciente con DL debido a sndrome de cauda equina.14
Se recomienda investigar ante un paciente con DL los siguientes signos de
alarma: edad >50 aos, antecedente de neoplasia, biotipo, no mejora con
tratamientos habituales, dolor en reposo, fiebre, inmunodepresin, traumatismos R-C
previos, osteoporosis, toma de esteroides y sndrome de cauda equina.14 (Ver
anexo 4, cuadro 3)
La prueba de Lassegue tiene una sensibilidad del 91% y especificidad del 26% E-2b
para el diagnstico de radiculopata.14 (Ver Anexo 8)
Los signos de Waddells permiten diferenciar un dolor orgnico de un dolor no E-2a
orgnico como por ejemplo de causa sicgena.4,28,49 (Ver anexo 5, cuadro 10)
La presencia de dficit motor (paresia) aporta alta especificidad (93%) al E-2b

18
diagnstico de compresin radicular, sin embargo es importante aclarar que la
mayora de los pacientes presentan dao nicamente a las fibras sensoriales
como dolor e hipoestesia en un dermatoma definido, por lo que no desarrollar
dficit motor.14
Se recomienda una exploracin neurolgica que incluya la prueba de Lassegue,
evaluacin de sensibilidad, fuerza muscular y reflejos, en pacientes con DL R-D
irradiado o presencia de sntomas neurolgicos.14 (Ver anexo 5, cuadro 6)

Diagnstico de infeccin vertebral

Los antecedentes de uso de medicamentos por va parenteral, la infeccin

urinaria o la infeccin de la piel tienen una sensibilidad aproximada del 40%, con E-3
una especificidad desconocida para el diagnstico de infeccin vertebral.14
La fiebre tiene una especificidad del 98% y una sensibilidad del 50% para el E-3
diagnstico de infeccin vertebral.14
Se recomienda la realizacin de una exploracin visual de la zona afectada con
la finalidad de investigar lesiones cutneas sugestivas de herpes zoster u otras R-D
enfermedades dermatolgicas.14
Los datos clnicos asociados con DL debido a aneurisma de aorta incluyen: >60 E-2b
aos, aterosclerosis, masa abdominal pulstil, dolor en reposo y nocturno.
Durante la exploracin fsica del paciente se deben evaluar los arcos de
movimiento de la columna principalmente en aquellos pacientes con sospecha de R-D
enfermedades reumticas inflamatorias.14 (Ver anexo 5, cuadro 1)
Los datos clnicos asociados con DL de origen inflamatorio incluyen: edad <45
aos, dolor que mejora con el movimiento, rigidez con duracin mayor de 3 E-1b
meses, historia de entesitis, mono u oligoartritis, uvetis anterior aguda e historia
familiar de espondiloartropatas.14

Estudios de imagen

NO se recomienda solicitar estudios de imagen de manera rutinaria u otros R-B

estudios diagnsticos (RMN, TAC) en pacientes con DL agudo inespecfico. 4,14
Se recomienda realizar estudios de imagen para detectar posibles patologas
subyacentes, para aquellos pacientes en quienes se est considerando ciruga o R-B
infiltraciones epidurales de esteroides.4
La radiografa de columna no permite descartar la existencia de neoplasia e
infeccin en pacientes con alta sospecha debido a que la prueba presenta baja E-1b
sensibilidad.14
Generalmente las radiografas de columna lumbar antero posterior y lateral no
son tiles en DL agudo, aunque pueden ser consideradas en pacientes con
fiebre de ms de 38 grados centgrados por ms de 48 horas, en osteoporosis,
enfermedad sistmica, dficit sensitivo o motor, uso crnico de esteroides, E-3
inmunosupresin, sospecha clnica de espondilitis anquilosante, accidente o
trauma, en pacientes mayores de 50 aos y en ausencia de respuesta al
tratamiento habitual por ms de 4-6 semanas.14,25
Se recomienda solicitar las radiografas de columna lumbar en proyeccin
antero-posterior y lateral, con el paciente de pie y sin calzado, en casos de DL y /R
con sospecha de patologa grave, como cncer o infeccin y cuando en la
anamnesis y exploracin fsica se identifiquen signos de alarma.
En la radiografa se deber buscar: alteracin en las curvaturas y forma de las
vrtebras como escoliosis, as como fracturas, listesis, alteracin de espacios /R
intervertebrales, disminucin de los formenes, presencia de osteofitos,
diferencia en la altura de crestas ilacas y alteracin en tejidos blandos.
Se recomienda solicitar estudios complementarios ante el paciente con DL en /R

19
base a una evaluacin clnica completa e individualizada.
En pacientes sin signos de alarma, la sustitucin de la radiografa por la
resonancia magntica como prueba de imagen no mejora los resultados respecto E-1a
a discapacidad, dolor y utilizacin de recursos.13,14
La radiografa en el DL agudo generalmente no es indispensable a no ser que R-D
exista un antecedente traumtico claro o seales de alerta amarilla y roja.13,14
NO se recomienda la realizacin de pruebas de imagen como radiografa,
resonancia magntica y tomografa axial computarizada en pacientes con DL R-A
agudo sin signos de alarma.13,14
Se recomienda solicitar estudios diagnsticos en pacientes con DL, cuando estn
presentes dficit neurolgicos severos o progresivos, o bien ante sospecha de R-B
enfermedad especfica, con base en la informacin obtenida de la historia
clnica.13,14
La presencia de hallazgos anormales en la resonancia magntica de personas E-3
asintomticas es elevada (28-36%) y aumenta con la edad.13,14
Se recomienda solicitar en el segundo y tercer nivel de atencin, la realizacin E-1b
de resonancia magntica (por ser la mejor prueba disponible) en pacientes con R-A
DL con sospecha clnica de infeccin o neoplasia.13,14
Se recomienda solicitar resonancia magntica y tomografa axial computarizada,
en pacientes con DL persistente con signos y sntomas de radiculopata o E-1b
estenosis espinal, Esta indicacin se debe considerar en pacientes candidatos a R-A
intervenciones invasivas como ciruga o inyeccin epidural con esteroides.13,14
NO se recomienda resonancia magntica y tomografa axial computarizada en R-D
casos de DL inespecficos agudos.13,14
Se recomienda que ante un paciente con DL sin respuesta al tratamiento
despus de 4-6 semanas de evolucin, se realice una reevaluacin de los datos /R
clnicos; factores ocupacionales, adherencia al tratamiento, bsqueda
intencionada de signos de alarma y evaluar la utilidad de estudios de imagen.
Realizar biometra hemtica completa, velocidad de sedimentacin globular y
otros exmenes de laboratorio, ante un paciente con sospecha clnica /R
fundamentada de DL inflamatorio-infeccioso o sistmico y/o presencia de signos
de alarma.

Tratamiento No Farmacolgico

La meta en el manejo de la persona con DL crnico debe enfocarse, ms que a

la solucin de un sntoma doloroso, a la prevencin de la discapacidad y/o
invalidez. Las metas especficas incluyen la restauracin de la funcin y las E-2a
condiciones para todas las actividades incluyendo el trabajo, requirindose la R-B
participacin de un equipo multidisciplinario, que realice una evaluacin y
atencin integral del paciente.13,14

Reposo

El reposo absoluto en cama generalmente no es necesario en el DL agudo.3 R-D

Se recomienda el reposo relativo sobretodo disminuyendo la actividad fsica y R-D
deportiva, hasta la remisin de los sntomas.3
Se recomienda reposo absoluto en cama a los pacientes con DL agudo R-A
incapacitante de 2 o 3 das, y luego continuar con reposo relativo.29
Se recomienda en pacientes con DL agudo, subagudo o crnico continuar con R-A
las actividades de la vida diaria y mantener la actividad, incluyendo la
incorporacin al trabajo siempre que el dolor lo permita.29
Se recomienda en pacientes con dolor severo con irradiacin a miembros R-A

20
plvicos, reposo en cama limitado a no ms de 2 das.25,30
NO se recomienda reposo en cama por ms de 4 das en problemas de DL R-A
agudo, puede iniciar trastornos del tono muscular.14,25

Rehabilitacin

Se recomienda la rehabilitacin en personas con DL agudo para disminuir o

eliminar el dolor, la reincorporacin del paciente a las actividades fsicas, R-B
laborales, deportivas y evitar recurrencias y cronicidad.14
La rehabilitacin, biopsicosocial multidisciplinaria reduce el dolor, mejora la
funcin en pacientes con DL crnico, restaura el retorno al trabajo y reduce el E-A
ausentismo laboral.14
Terapia Fsica
El calor local produce una disminucin del dolor y de la incapacidad a corto plazo E-1a
en el DL agudo y subagudo.29
Se recomienda en pacientes con DL agudo y subagudo la aplicacin de calor R-A
local para el alivio del dolor.29
NO se recomienda el empleo de calor en caso de alteraciones sensitivas,
escaras, alteraciones de la coagulacin y procesos neoplsicos. R-D
Se recomienda el calor superficial como compresas hmedas calientes, rayos
infrarrojos en los procesos neoplsicos. R-D
NO se recomienda la aplicacin de fro local en el DL agudo y crnico.4 R-C
Se recomienda la utilizacin de crioterapia intermitente en la etapa inmediata de
DL agudo de origen postraumtico, puede ser de utilidad en pacientes con R-D
aceptacin a esta modalidad, con la finalidad de disminuir el dolor.
Electroterapia
Existe baja evidencia para los tratamientos con electroterapia en el DL subagudo
y crnico como lser, corrientes interferenciales, ultrasonido y estimulacin E-1a
nerviosa elctrica trans cutnea (TENS), quedando a criterio del especialista.14
No existe evidencia clara que sustente el uso de la TENS para el tratamiento del E-2a
DL crnico.25,31
NO se recomienda el uso de TENS en el tratamiento de rutina del DL crnico.31,32 R-B
Masaje
El masaje aislado no es ms eficaz que otros tratamientos activos en DL agudo, E-1a
subagudo y crnico.31
El masaje disminuye el dolor y aumenta la capacidad funcional cuando se asocia E-1b
a ejercicio y auto cuidado en personas con DL subagudo.25
Se recomienda masaje en el DL subagudo y crnico para reduccin del dolor y R-A
discapacidad a corto plazo.33
En el DL crnico no hay resultados consistentes cuando se compara masaje y E-1a
tratamientos activos.14
NO se recomienda el masaje como terapia nica en el DL agudo, subagudo y R-A
crnico.31
Existe un bajo riesgo de efectos adversos al recibir masaje en el DL inespecfico, E-1a
como infeccin superficial.
Traccin
NO se recomienda la traccin en el DL con o sin citica ya que existe baja R-A
evidencia sobre su efectividad para recomendarla.3,25,29
Acupuntura
Existe evidencia que la acupuntura reduce el dolor y mejora el DL subagudo y E-1b
crnico, sin embargo la evidencia es dbil para recomendarla como mtodo de R-A
rutina.34,35
Se recomienda en el DL crnico la acupuntura, ya que se reportan beneficios E-1b
teraputicos por tratarse de un dolor neuroptico.35,36 R-A

21
Actividad fsica/Ejercicios

Existe una reduccin significativa del dolor y una mejora de la capacidad

funcional a corto y largo plazo en pacientes con DL agudo que mantienen la E-1a
actividad frente a los que realizan reposo. La duracin de la incapacidad laboral y
la cronicidad tambin son menores en quienes mantienen la actividad.19,25
Se recomienda realizar actividad fsica de bajo impacto para disminuir el riesgo R-B
de DL dentro de lo que la sintomatologa del paciente lo permita.4
En pacientes con DL de ms de 4 semanas de duracin, la realizacin de un
programa de ejercicios disminuye el dolor y la discapacidad a los 3 meses, E-1b
aunque estos beneficios no se mantienen a largo plazo.13,14
No existe evidencia sobre el tipo de ejercicios ms adecuado y el tiempo de E-1a
duracin en el DL subagudo.19,21
El ejercicio aerbico es tan eficaz como otros tratamientos conservadores en
cuanto a disminuir el dolor y aumentar la capacidad funcional en pacientes con E-1a
DL crnico.
Estos ejercicios generalmente incluyen programas individualizados.13,14
Se recomienda ejercicios de fortalecimiento para msculos de tronco
especialmente los extensores de columna con incremento gradual en pacientes R-A
con DL agudo.13,14
Se recomienda los ejercicios de Pilates de 2-3 veces por semana durante 3-6 E-1b
meses para disminuir el dolor y mejorar la capacidad funcional en el DL R-A
crnico.18
Se recomienda realizar ejercicios de fortalecimiento de la musculatura abdominal R-B
lumbar entre 2 y 3 veces por semana.25
Se recomienda un programa de ejercicio supervisado en el manejo de DL
crnico, usando ejercicios de estiramiento y fortalecimiento e intervenciones R-C
teraputicas de altas dosis.21,31
El ejercicio acorta los das de incapacidad en personas con DL crnico. E-1a
Se recomienda actividad fsica para prevenir la recurrencia del DL.13,14 R-A
Se recomienda en el DL subagudo y crnico inespecfico, la realizacin de R-A
actividad fsica como base fundamental del tratamiento.19
Se recomienda interrumpir cualquier actividad o ejercicio que cause aumento de
los sntomas al paciente. Los programas de ejercicio aerbico con mnimo R-A
esfuerzo lumbar como caminar, bicicleta, nadar, pueden iniciarse en las primeras
2 semanas en la mayora de los pacientes con DL agudo.14
Se recomienda la actividad fsica tomando en cuenta las preferencias y
habilidades de cada paciente. R-D
Se recomienda en el paciente con DL crnico mejorar la condicin fsica para
disminuir el riesgo de reagudizacin. R-D
Se recomienda la gimnasia tipo Williams diariamente en pacientes con DL R-B
crnico.37(Ver Anexo 9)
La frecuencia y el nmero de repeticiones de la gimnasia tipo Williams
depender de las circunstancias particulares de cada paciente. R-D
La evidencia indica que la gimnasia tipo McKenzie tiene efectos positivos en el
tratamiento del DL, sin embargo un bajo porcentaje de pacientes son E-2b
beneficiados con esta gimnasia.38 (Ver Anexo 10)
Se recomienda la gimnasia tipo Mckenzie para el DL en los tres primeros meses R-B
del tratamiento.38,39

22
Ortesis

NO se recomienda el uso de fajas lumbares para la prevencin del DL.14,19 E-1a

R-A
El uso prolongado de fajas de soporte predispone la hipotrofia y atrofia de los E-2b
msculos abdominales y lumbares.
NO se recomienda el uso de plantillas para la prevencin del DL.40 R-A
No existe evidencia suficiente sobre la efectividad de los soportes lumbares en la E-1b
reduccin del DL.25

Manipulacin

No existe evidencia de que la manipulacin quiroprctica sea ms eficaz que E-1b

otras terapias para el DL tanto agudo como crnico.18,25
La manipulacin vertebral debe ser realizada por un profesional titulado.21 R-A
La manipulacin puede ofrecer beneficios a un corto plazo pero no es ms E-2b
efectiva que el tratamiento mdico habitual, es una alternativa de manejo.33
NO se recomienda la manipulacin en pacientes con dficit neurolgico grave o
progresivo, osteoporosis, fracturas, cncer, infecciones, problemas circulatorios, R-B
afectacin del estado general, inmunodeprimidos.21

Evaluacin de salud ocupacional

Se recomienda la evaluacin de salud ocupacional del paciente en su entorno R-D

laboral a fin de evitar recurrencias de DL.43

Tratamiento farmacolgico

Se recomienda al inicio del tratamiento farmacolgico tomar en consideracin los

siguientes aspectos: edad del paciente, comorbilidades, dieta, interacciones
farmacolgicas, funcin cardiovascular y renal, as como en ciertos casos la R-D
prescripcin de protectores de la mucosa gstrica con el fin de prevenir
complicaciones asociadas con la administracin de AINES13,14 (Ver anexo
5,cuadro 7, anexo 11)

Tratamiento de Primera eleccin

Para el tratamiento del DL agudo, subagudo y crnico, se recomienda como E-1b

medicamento de primera eleccin el paracetamol (acetaminofn), cuya eficacia R-A
analgsica es similar a los AINES, por su mejor perfil de riesgo/beneficio.20,21,41
Cuando el paracetamol es insuficiente para alivio del dolor, un AINE puede ser
empleado mientras no exista contraindicacin, siempre y cuando no exceda los R-D
14 das.
No existe evidencia suficiente sobre la mayor eficacia de los AINES comparada E-1b
con el paracetamol en el tratamiento del DL crnico.41
No existe riesgo de sangrado digestivo con el uso de paracetamol. Existe
evidencia suficiente sobre la seguridad del paracetamol a dosis 2 gramos.13,14,50 E-2b

No existe evidencia sobre la diferencia en la eficacia del alivio del dolor entre los E-1b
distintos AINES.13,14
En pacientes con DL crnico se recomienda usar paracetamol, pudiendo
asociarse opioides menores y neuromoduladores (anticonvulsivantes o E-2b

23
antidepresivos tricclicos), ya que la cronicidad determina que el dolor tenga un R-B
componente neuroptico y no inflamatorio.13,14
Si el DL agudo persiste tras iniciar tratamiento con paracetamol o AINES, se E-2b
recomienda considerar la asociacin de un opioide menor en dosis inicialmente R-B
bajas para minimizar sus efectos adversos como somnolencia, mareo y nusea.25

Uso de AINES

Se recomienda el empleo de AINES durante perodos cortos o en la menor dosis E-2b

posible (dosis mnima efectiva) como frmaco de segunda eleccin en el R-B
tratamiento de DL agudo y subagudo. 4,25
Se recomienda el uso del ibuprofeno a dosis menores de 1200 mg/da por estar
asociado a un menor riesgo de complicaciones gastrointestinales serias, en E-2b
relacin a los dems AINES, como enfermedades cido pptica, hemorragia y R-B
perforacin.51
Se debe considerar el perfil de seguridad de los AINES en particular el riesgo
gastrointestinal y los factores de riesgo individuales (renal, cardiovascular, E-2b
posibles interacciones farmacolgicas) de cada paciente en el momento de
seleccionar un AINE.3
Insistir al paciente sobre la necesidad de ingerir los AINES con el estmago lleno
y en las dosis recomendadas. Se recomienda prescribir protectores gstricos en R-D
los pacientes con perfil de riesgo de sangrado gastrointestinal.
NO se recomienda el uso de AINES por ms de 10 das.
R-D
Los riesgos de los efectos secundarios de los AINES y COX-2 deben ser E-2b
alertados sobre todo en personas mayores y en aquellas que puedan sufrir R-B
efectos secundarios.30

Opioides

NO se recomienda la administracin aislada de opioides menores en el DL agudo

leve o moderado como tratamiento inicial, porque no ha demostrado ser ms E-2b
efectivo que los esquemas teraputicos de paracetamol o AINES, y por sus R-B
efectos adversos ms frecuentes como nuseas, mareo, somnolencia y
cefalea.25,42
El uso prudente y responsable de los opioides puede considerarse para los
pacientes cuidadosamente seleccionados con DL agudo severo no controlado E-3
con paracetamol y/o AINES, a una dosis mnima efectiva durante un periodo R-C
limitado de tiempo, generalmente menos de una a dos semanas.4,13,14

Relajantes musculares

Se recomienda considerar el uso de relajantes musculares en pacientes con DL

agudo y espasmo muscular intenso por una duracin de 3 a 7 das y no ms de 2 R-D
semanas.21
No existe evidencia de que los relajantes musculares sean ms eficaces E-1b
comparados con los AINES en el tratamiento del DL agudo.3,25
Los relajantes musculares no benzodiazepnicos son ms eficaces que el
placebo para reducir el dolor en el tratamiento del DL agudo. La evidencia para E-2b
los medicamentos benzodiazepnicos es menos consistente.30
La mayora de los relajantes musculares reducen el dolor y son igualmente E-2b
efectivos entre s, sin embargo su administracin se asocia a somnolencia, R-B
mareo y dependencia.4,30
No existe evidencia suficiente que se compare el valor relativo de E-2a

24
ciclobenzaprina frente a paracetamol y AINES en el tratamiento del dolor
lumbar, ni que aade valor teraputico en el manejo de dolor lumbar. Su balance
riesgo/ beneficio es desfavorable.52
NO se recomienda el uso de ciclobenzaprina para el manejo del DL.52 R-B

Neuromoduladores

Existe evidencia de que los antidepresivos noradrenrgicos, noradrenrgicos-

serotoninrgicos y anticonvulsivantes son efectivos para aliviar el dolor E-1b
neuroptico en pacientes con DL crnico.13,14
Se pueden considerar los antidepresivos tricclicos y heterocclicos, a dosis
antidepresivas, en pacientes con DL crnico y en quienes haya fracasado los
tratamientos convencionales. Se debe considerar el perfil de efectos secundarios R-B
antes de su prescripcin y que su efecto teraputico se consigue recin entre las
3 y 4 semanas.13,14
NO se recomienda la indicacin de antidepresivos o anticonvulsivantes en el
manejo del DL agudo por tratarse de un proceso inflamatorio (nociceptivo R-A
autolimitado).13,14
En pacientes con DL subagudo y seales de alerta amarilla, se debe evaluar de
forma individualizada la utilizacin de neuromoduladores (antidepresivos o R-D
anticonvulsivantes).

Esteroides

NO se recomienda la utilizacin de esteroides sistmicos en el tratamiento del DL R-B

inespecfico y/o crnico.13,14
Los bloqueos facetarios con esteroides, son eficaces en la disminucin del dolor
en el DL subagudo y crnico, exclusivamente cuando existe artrosis facetaria. Su E-1b
efecto generalmente dura de 4 a 6 meses, pudiendo considerarse como prueba R-A
diagnstica.23

Suplementos

NO se recomienda la vitamina B en el tratamiento del DL inespecfico.13,14 R-A

Terapia Transdrmica

No existe evidencia suficiente que evale la eficacia de la capsaicina y E-1b

anestsicos locales por va transdrmica en los pacientes con DL agudo y
subagudo.13,14
Los efectos adversos tpicos de la capsaicina son frecuentes como eritema, E-1b
quemaduras y prurito. Se relacionan con la falta de adherencia al tratamiento.13,14
Se recomienda el uso de capsaicina y anestsicos locales por va transdrmica
en aquellos pacientes con DL crnico de intensidad moderada a severa que no R-C
han respondido a otros tratamientos.13,14

Inyecciones

NO se recomienda infiltraciones de ningn tipo para el DL agudo, subagudo y R-A

crnico.3
Existe baja evidencia sobre los bloqueos facetarios, radiculares e intradiscales E-1b

25
para el DL crnico.25
Se recomienda el uso de bloqueos epidurales en el DL agudo especfico, E-2b
asociado a componente radicular, puesto que puede acelerar el alivio del dolor.4 R-B
NO se recomienda bloqueo caudales y facetarios en personas con DL subagudo R-A
o crnico inespecficos.
El uso de infiltraciones en puntos gatillo puede estar indicado en Sndrome E-2a
Miofascial.39 R.B

14. Criterios de Referencia y Contrarreferencia

Se recomienda referir al segundo nivel de atencin, al paciente con DL o

radicular asociado a signos de alarma para establecer un diagnstico diferencial R-D
y establecer tratamiento oportuno.14
Se recomienda referir al segundo nivel de atencin, al paciente con diagnstico
de Sndrome de cauda equina.14 R-D
Se recomienda referir al segundo nivel de atencin, el dolor radicular sin signos
de alarma como dficit neurolgico que persiste durante ms de 4-6 semanas sin R-D
mejora, habiendo realizado un tratamiento adecuado.
Se recomienda enviar a segundo nivel a aquellos pacientes con duda diagnstica
y recurrencias frecuentes sin un factor desencadenante demostrable. R-D
Se recomienda enviar a la especialidad de reumatologa a todo paciente con
cuadro clnico de DL de caractersticas inflamatorias, artritis, elevacin de R-B
reactantes de fase aguda y alteraciones radiogrficas de columna dorsolumbar
y/o sacroilacas.14
Se recomienda enviar al mdico de rehabilitacin a los pacientes con DL
recurrente o bien DL crnico > 12 semanas.14 R-A
Se recomienda enviar a la especialidad de neurologa a todo paciente con ms
de 6 semanas de dolor crnico de caractersticas atpicas, dficit neuromotor R-D
nuevo o progresivo.
Se debe referir a medicina del trabajo a aquel paciente trabajador con ms de 6
semanas de incapacidad y que se requiere comprobar incapacidad mayor o por R-D
incapacidad prolongada.

Referencia al especialista

La fusin espinal debe reservarse para un grupo de pacientes seleccionados que

tengan evidencia clnica y radiogrfica de requerir este procedimiento y en E-1a
quienes la terapia conservadora haya fracasado.13
Se debe sealar que los eventos adversos graves de la ciruga estn entre el 1-
2% y los efectos menos graves son calculados dentro de la relacin costo- E-1b
beneficio.13
Existen algunas pruebas de beneficio para alivio del DL en relacin a E-1b
denervacin facetaria con radiofrecuencia, sin embargo se concluye que se
requiere ms investigacin. 13
La utilizacin de implantes durante la intervencin quirrgica de la columna
vertebral-lumbar queda a criterio del cirujano de columna. R-D

26
 15. Vigilancia y Seguimiento

Los episodios de dolor mejoran rpidamente pero la persistencia de los sntomas E-3
residuales es frecuente. El DL presenta ms un curso fluctuante que un curso
autolimitado y benigno.14
Un episodio previo de DL est relacionado con cronicidad y recurrencia de DL.14 E-1b
La presencia de depresin en pacientes con DL agudo inespecfico favorece la E-2b
cronicidad del padecimiento.14
En el seguimiento los pacientes con DL, es importante informar de forma clara
sobre el buen pronstico de la enfermedad y la ausencia de patologa grave, as E-4
como la escasa utilidad de las radiografas y la importancia de mantener la R-D
actividad fsica. 14
Se recomienda en pacientes con DL agudo, subagudo o crnico continuar con
las actividades de la vida diaria, incluyendo la incorporacin al trabajo siempre R-A
que el dolor lo permita.14 (Ver cuadro 10)
Se recomienda en el paciente con DL agudo inespecfico una consulta entre 2 a
4 semanas de instituido al tratamiento, con la finalidad de evaluar respuesta R-D
teraputica.
Se debe instruir al paciente con relacin al seguimiento, acudir a consulta si no
hay mejora con el tratamiento establecido y ante dolor intenso que persiste R-D
empeora o progresa.14
En pacientes con DL agudo en ausencia de signos de sndrome de cauda E-3
equina, es apropiado proporcionar tratamiento conservador de 4 a 6 semanas.14 R-C
Dentro de las intervenciones de prevencin probablemente efectivas se incluyen:
actividad fsica, realizar ejercicios aerbicos, fortalecimiento de msculos E-3
extensores de espalda, evaluacin de los factores psicosociales y de la R-C
satisfaccin laboral.14
Se recomienda al mdico identificar situaciones de riesgo y dar medidas
especficas para disminuir el riesgo de cronicidad en casos de lenta mejora del R-C
DL. 14

Tiempo de recuperacin y das de incapacidad en el DL

El DL agudo con presencia de Lassegue en la exploracin fsica se asocia a E-2b

lesin neurolgica inflamatoria y prolonga los das de incapacidad.14
Un episodio previo de DL est relacionado con dolor recurrente.14 E-2b
La incapacidad recurrente se asocia a cronicidad del DL.14 E-2b
La edad mayor de 50 aos se asocia con retraso en la incorporacin al trabajo y E-2a
cronicidad.14
La falta de adaptacin en el trabajo y las altas demandas fsicas en el mismo, E-2a
estn relacionadas con retraso en la incorporacin al trabajo.14
Se recomienda tener en consideraciones antes de determinar los das de
incapacidad en un paciente los siguientes factores predictores de cronicidad:
episodios previos de DL, edad > 50 aos, dolor irradiado con presencia de R-D
Lassegue, incapacidad producida por el dolor al inicio del episodio, depresin,
falta de adaptacin al trabajo o alta demanda fsica en el trabajo.
Se recomienda una reincorporacin laboral temprana asociado a un tratamiento
analgsico, informacin y educacin al paciente con relacin a la evolucin y
tratamiento del DL y, en lo posible mantener un contacto regular con los R-D
empleadores sobre las formas de asegurar un retorno seguro al trabajo. Planear
la reincorporacin laboral reduce el riesgo de prdida del trabajo.

27
Para evaluar el tiempo de reincorporacin laboral se debe considerar el nivel de
actividad, intensidad y tipo de dolor, edad del paciente y medidas preventivas en R-D
el trabajo.
NO se recomienda otorgar incapacidad mayor de 2 das a los pacientes con DL
agudo inespecfico. R-D
En el paciente con DL crnico la determinacin del perodo de incapacidad
requiere una toma de decisin individualizada, tomando en consideracin R-D
etiologa y con la valoracin de medicina ocupacional.

16. Abreviaturas utilizadas

AINES Antiinflamatorios no esteroidales

DL Dolor Lumbar
EVA Escala visual anloga para medicin del dolor
RNM Resonancia nuclear magntica
TAC Tomografa Axial Computarizada
TENS Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea

17. Referencias

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31
 18. Anexos

Anexo 1
Declaracin PRISMA46 que evidencia la bsqueda electrnica de documentos
cientficos
Identificacin

Registros obtenidos a travs de Registros identificados a travs de

bsquedas en BASES DE DATOS otros recursos
(n = 156) (n = 107)

Total Registros Registros duplicados

(n = 263) (n = 4)
Tamizaje

Registros excluidos (anlisis de

Registros seleccionados ttulos y resmenes)
(n =259) (n = 230)

GPCs en texto completo GPCs excluidas por:

Inclusin

evaluadas para la Publicadas antes del 2010

ELEGIBILIDAD Focalizadas en Subgrupos
(n = 29) Por lo menos uno de otros
criterios de exclusin.
(n =19)

GPCs incluidas para la

Excluidas por calidad
sntesis cualitativa
metodolgica
Elegibilidad

(n = 10)
(n= 6)

GPCs incluidas para la

Sntesis cuantitativa
(n =4)

PRISMA: Directrices para la publicacin de revisiones sistemticas y metaanlisis de

estudios que evalan intervenciones sanitarias. Incorpora varios aspectos
conceptuales y metodolgicos novedosos relacionados con la metodologa de las
revisiones sistemticas que han emergido en los ltimos aos.46

32
Anexo 2.
Nivel de evidencia y grado de recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo

de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por David Sackett y Gordon Guyatt,
de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canad. En palabras de
Sackett, \la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia
clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales\.

Existen diferentes formas de gradar la evidencia en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios. Pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la
adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria. Aunque
hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas
son muy similares entre s.

La Escala Modificada de Shekelle y colaboradores clasifica a la evidencia en niveles

(categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado
de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmero de 1 a 4 y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin, letras maysculas de la A a
la D. 47

Categora Calidad de la evidencia

1a Evidencia para metaanlisis de los estudios clnicos aleatorizados
1b Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorio
2a Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad
2b Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte
3 Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudio
comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas
4 Videncia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia clnica de
autoridades en la materia o ambas
Categora Fuerza de la recomendacin
A Directamente basada en evidencia categora 1
B Directamente basada en evidencia categora 2 o recomendaciones
extrapoladas de evidencia 1
C Directamente basada en evidencia categora 3 o recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras 1 o 2
D Directamente basada en evidencia categora 3 o recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras 2 y 3
Modificado de: Sheckelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical Guidelines. Developing guidelines.
BMJ, 1999 February 27; 318(7183): 593-96.

33
Anexo 3.
Flujograma de Diagnstico del DL

5
Adaptado de: Adult Acute and Subacute Low Back Pain. Guideline.ICSI; 2012

34
Anexo 3. Flujograma de Tratamiento del DL

5
Adaptado de: Adult Acute and Subacute Low Back Pain. Guideline.ICSI; 2012

35
 Flujograma del Dolor Radicular

Dolor Radicular de
evolucin mayor a
2 semanas

Ver anexo 5: Sin dficit Con dficit

cuadro 6 y 7 neurolgico neurolgico

No hacer estudios Derivar a

de imagen antes especialista de
de las 6 semanas tercer nivel para
evaluacin y
tratamiento

5
Adaptado de: Adult Acute and Subacute Low Back Pain. Guideline.ICSI; 2012

36
Anexo 4. Cuestionario de Oswestry16
1. Intensidad de dolor
_ Puedo soportar el dolor sin necesidad de
tomar calmantes
_ El dolor es fuerte pero me arreglo sin tomar
calmantes
_ Los calmantes me alivian completamente el
dolor
_ Los calmantes me alivian un poco el dolor
_ Los calmantes apenas me alivian el dolor
_ Los calmantes no me quitan el dolor y no lo
tomo
2. Cuidados personales (lavarse, vestirse,
etc.)
_ Me las puedo arreglar solo sin que me
aumente el dolor
_ Me las puedo arreglar solo pero esto me
aumenta el dolor
_ Lavarme, vestirme, etc., me produce dolor y
tengo que hacerlo despacio y con cuidado
_ Necesito alguna ayuda pero consigo hacer la
mayora de las cosas yo solo
_ Necesito ayuda para hacer la mayora de las
cosas
_ No puedo vestirme, me cuesta lavarme, y
suelo quedarme en la cama
3. Levantar peso
_ Puedo levantar objetos pesados sin que me
aumente el dolor
_ Puedo levantar objetos pesados pero me
aumenta el dolor
_ El dolor me impide levantar objetos pesados
del suelo, pero puedo hacerlo si estn en un
sitio cmodo (ej. En una mesa)
_ El dolor me impide levantar objetos pesados,
pero s puedo levantar objetos ligeros o
medianos si estn en un sitio cmodo
_ Slo puedo levantar objetos muy ligeros
_ No puedo levantar ni elevar ningn objeto
4. Andar
_ El dolor no me impide andar
_ El dolor me impide andar ms de un kilmetro
_ El dolor me impide andar ms de 500 metros
_ El dolor me impide andar ms de 250 metros
_ Slo puedo andar con bastn o muletas
_ Permanezco en la cama casi todo el tiempo y
tengo que ir a rastras al bao
5. Estar sentado
_ Puedo estar sentado en cualquier tipo de silla
todo el tiempo que quiera
_ Puedo estar sentado en mi silla favorita todo el
tiempo que quiera
_ El dolor me impide estar sentado ms de una
hora
_ El dolor me impide estar sentado ms de
media hora
_ El dolor me impide estar sentado ms de diez
minutos
_ El dolor me impide estar sentado
6. Estar de pie
_ Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera
sin que me aumente el dolor
_ Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera
pero me aumenta el dolor
_ El dolor me impide estar de pie ms de una
hora
_ El dolor me impide estar de pie ms de media
hora
_ El dolor me impide estar de pie ms de diez
minutos
_ El dolor me impide estar de pie
7. Dormir
_ El dolor no me impide dormir bien
_ Slo puedo dormir si tomo pastillas
_ Incluso tomando pastillas duermo menos de
seis horas
_ Incluso tomando pastillas duermo menos de
cuatro horas
_ Incluso tomando pastillas duermo menos de
dos horas
_ El dolor me impide totalmente dormir
8. Actividad sexual
_ Mi actividad sexual es normal y no me
aumenta el dolor
_ Mi actividad sexual es normal pero me
aumenta el dolor
_ Mi actividad sexual es casi normal pero me
aumenta mucho el dolor
_ Mi actividad sexual se ha visto muy limitada a
causa del dolor
_ Mi actividad sexual es casi nula a causa del
dolor
_ El dolor me impide todo tipo de actividad
sexual
9. Vida social
_ Mi vida social es normal y no me aumenta el
dolor
_ Mi vida social es normal, pero me aumenta el
dolor
_ El dolor no tiene un efecto importante en mi
vida social, pero s impide mis actividades ms
enrgicas, como bailar, etc.
_ El dolor ha limitado mi vida social y no salgo
tan a menudo
_ El dolor ha limitado mi vida social al hogar
_ No tengo vida social a causa del dolor
10. Viajar
_ Puedo viajar a cualquier sitio sin que me
aumente el dolor
_ Puedo viajar a cualquier sitio, pero me
aumenta el dolor
_ El dolor es fuerte, pero aguanto viajes de ms
de dos horas
_ El dolor me limita a viajes de menos de una
hora
_ El dolor me limita a viajes cortos y necesarios
de menos de media hora
_ El dolor me impide viajar excepto para ir al
mdico o al hospital
37
Anexo 5.
Clasificacin o escalas de la enfermedad

Cuadro 1. Elementos bsicos del interrogatorio y examen fsico en el paciente

con DL

Interrogatorio
Inicio del dolor
Localizacin del dolor
Tipo y caractersticas del dolor
Primer episodio doloroso o episodio recurrente
Factores que lo aumentan y disminuyen
Traumatismos previos en regin dorsolumbar
Factores psicosociales de estrs en el hogar o el trabajo
Factores ergonmicos, movimientos repetitivos y sobrecarga
Presencia de signos de alerta

Examen fsico
Apariencia exterior: postura del paciente, fascies, comportamiento
doloroso
Exploracin fsica dirijida a los aspectos obtenidos en el interrogatorio
Marcha
Postura
Inspeccin y palpacin de la columna
Movilidad y arcos de movilidad de la columna
Evaluacin neurolgica (dermatomas, miotomas y reflejos
osteotendinosos)
Elevacin de la pierna en extensin (Signo de Lassegue)
Adaptado de: Gua de Prctica Clnica de diagnstico, tratamiento y prevencin de Lumbalgia
aguda y crnica. CENETEC; 2010.14

38
Cuadro 2. Caractersticas del DL mecnico vs Inflamatorio

Datos Dolor Inflamatorio Dolor Mecnico

Edad de inicio < 40 aos Cualquier edad
Tipo de inicio Insidioso Sbito
Duracin de los sntomas >3 meses <4 semanas
Rigidz diurna >60 minutos <30 minutos
Dolor nocturno Frecuente Infrecuente
Efecto del ejercicio Mejora Empeora
Hipersensibilidad articulacin sacroiliaca Frecuente Infrecuente
Movilidad de la espalda Muy disminua Disminua
Expansin torcica Con frecuencia disminuda Normal
Dficit neurolgico Raro Posible
Adaptado de: Gua de Prctica Clnica de diagnstico, tratamiento y prevencin de Lumbalgia aguda y crnica.
CENETEC; 2010.14

Cuadro 3. Seales de alerta roja

Proceso Caracterstica o factor de riesgo

Cncer Antecedente de cncer
Edad superior a 50 aos
Prdida inexplicable de peso
Consultas previas por DL sin alivio
Dolor de ms de 6 semanas de evolucin
Infeccin Fiebre por ms de 48 horas
Presencia de factor de riesgo para infeccin (ej. Inmunosupresin,
uso de cortidoides, infeccin cutnea, infeccin tracto uinario, sonda
urinaria, diabetes, procedimiento quirrgico previo)
Fractura Traumatismo grave
Traumatismo menor, en mayores de 50 aos, osteoporosis , uso de
corticoides
Aneurisma de aorta Dolor no influido por movimiento, posturas o esfuerzos
Existencia de factores de riesgo cardiovascular
Antecedentes de enfermedad vascular
Artropatas Edad inferior a 40 aos
inflamatorias Dolor que no mejora con el reposo
Disminucin de la movilidad en general y rigidez de la columna
Sndrome de cauda Retencin urinaria
Equina por Anestesia perineal y en cara interna y posterior de muslos (silla de
comprensin montar)
radicular grave Dficit neurolgico progresivo en miembros inferiores
Adaptado de: Gua de Prctica Clnica de diagnstico, tratamiento y prevencin de Lumbalgia aguda y crnica.
CENETEC; 2010.14

39
Cuadro 4. Seales de alerta amarilla

Proceso Caracterstica o factor de riesgo

Factores Agresividad, ansiedad, depresin, alcoholismo, tabaco,
psicosociales drogadiccin, historia psiquitrica.
Entorno familiar Historia de depresin familiar, divorcio, mltiples parejas,
estatus socioeconmico bajo, disfuncin familiar y social.
Entorno laboral Ergonoma del rea de trabajo, relaciones laborales, tipo de
actividad laboral, ausentismo, insatisfaccin laboral.
Dolor recurrente Perodos de dolor severo, umbral alto de dolor
Fuente: Elaborado por grupo desarrollador. (GDG)

40
Cuadro 5. Diagnstico diferencial de DL

Causas sistmicas Causas especficas Causas generales

Dolor insidioso Dolor mecnico Dolor bajo irradiado

Aneurisma artico Tumor Hernia de disco

Ateriosclerosis artica Infeccin discal Canal estrecho
Pielonefritis Abscesos epidurales Aracnoiditis
Litiasis renal Fracturas Patologa local con dolor
Tumores Osteoporosis con fractura irradiado
Endocarditis bacteriana Espondilolistesis Osteoartrosis de cadera
subaguda Congnita, stmica, Necrosis asptica de cabeza
Desrdenes metablicos degenerativa, traumtica, femoral
Porfiria relacionada a tumor Compresin de nervio citico
Enfermedad de clulas Istmica Canal lumbar estrecho
peludas Degeneratia Irradiacin cclica
Osteodistrofia renal Traumtica Endometriosis sobre plexo
Espondiloartropata Relacionadas a tumor sacro
Seronegativa Disfunsin sacroilca y artritis Masas intra plvicas
Espondilitis anquilosante Sindrome facetario y artritis
Sndrome de Reiter Disrupcin discal
Artritis con colitis ulcertiva Sndrome de ciruga fallida
Artritis Psorisica
Otras artritis
Idiopticas difusas
Hiperostosis
Epifisitis de Scheuermann
Artritis reumatoide de origen
desconocido
Enfermedades del colgeno
Sndrome de Marfan
Sndrome de Ehlers-Danlos
Miopatas
Radiculopatas inflamatorias
Adaptado de: Gua de Prctica Clnica de diagnstico, tratamiento y prevencin de Lumbalgia aguda y crnica.
CENETEC; 2010.14

41
Cuadro 6. Exploracin Neurolgica

Localizacin de Msculo Nivel espinal Reflejos Nivel espinal

la alteracin afectado
Pie Flexor plantar S1 Aquileo S1
Flexor dorsal L5 Pedio L5
Tobillo Flexor plantar S1
Flexor dorsal L4-L5 Babinski Prueba para
neurona motora
superior
Rodilla Extensor L3-L4 Patelar L4
Flexor L5-S1 Isquiotibiales L5
Cadera Flexor L2-L3
Abductor L5-S1
Rotador interno L5-S1
Aductor L3-L4
Adaptado de: Gua de Prctica Clnica de diagnstico, tratamiento y prevencin de Lumbalgia aguda y crnica.
CENETEC; 2010.14

Cuadro 7. Tratamiento Farmacolgico y no Farmacolgico de DL

No farmacolgico Farmacolgico
- Reposo en patologa mecnico- - Analgsicos
traumtica - Opiceos
- Ejercicio especfico en caso de - AINES
enfermedades inflamatorias - Relajantes musculares
(Ejercicios de Williams) - Antidepresivos
- Incapacidad laboral en agudizacin
del dolor
- Aplicacin de calor
- Higiene postural
- Reevaluar factores de riesgo
- Valorar evolucin cada semana
- Envo a Fisiatra y Rehabilitacin
- Valoracin por Psicologa y/o
Psiquiatra
Adaptado de: Gua de Prctica Clnica de diagnstico, tratamiento y prevencin de Lumbalgia aguda y crnica.
CENETEC; 2010.14

42
Cuadro 8. Medidas preventivas del DL

NO levantar peso en forma repetida o en posiciones forzadas.

NO sedestacin y conduccin de vehculos en forma prolongada.
NO bipedestacin prolongada
NO uso de tacn alto (ms de 5cm)
NO flexionar el tronco hacia adelante en forma prolongada y/o esttica
NO rodillas estiradas al levantar peso.
NO acciones repetitivas de alcance con el brazo
NO exposicin prolongada a vibraciones
NO sobrepeso y obesidad

Fuente: Elaborado por el grupo desarrollador (GDG)

Cuadro 9. Recomendaciones de reincoporacin laboral para pacientes con DL

agudo.

Reincorporacin laboral sin modificaciones laborales con:

Nivel de DL DL Citica Modificaciones
Actividad moderado severo tpicas
Trabajo ligero como estar 0 das 0 a 3 das 2 a 5 das No levantar ms de 2.25 Kg. tres
sentado, ocasionalmente veces por hora. No permanecer
levantarse y estar de pies, sentado, de pie o caminando sin
levantar y cargar hasta una pausa de 5 minutos cada 30
9Kg. minutos
Trabajo moderado como - 14 a17 21 das
mismo tiempo de estar de das
pie, sentado y caminar,
ocasionalmente
flexionarse, girar o
agacharse, levantarse y
cargar hasta 22.5 Kg
Trabajo pesado como De 7 a 10 35 das 35 das
No levantar ms de 11.25 Kg.
levantarse y caminar en dias quince veces por hora.
forma constante; No permanecer sentado, de pie o
flexionarse, girar o caminando sin una pausa de 10
agacharse minutos cada hora.
frecuentemente; levantar y Conducir automvil o camioneta
cargar hasta 45 Kg. hasta 6 horas por da, manejar
vehculos o equipo pesado por
ms de 4 horas por da.
Nota: Los tiempo para la re incorporacin laboral completa pueden variar de acuerdo a la
severidad y tipo de trabajo y son tpicos para edades de 35 a 55 aos. Los tiempos para
trabajadores ms jvene son aproximadamente 20 a 30 por ciento ms cortos.
Adaptado de: Gua de Prctica Clnica de diagnstico, tratamiento y prevencin de Lumbalgia aguda y crnica.
CENETEC; 2010.14

43
Cuadro 10.
Signos y sntomas de Waddells

Sntomas de Waddells

1. Dolor en la punta del cccix

2. Dolor en toda la extremidad inferior
3. Parestesias en toda la extremidad inferior
4. Claudicacin de toda la extremidad inferior
5. Ausencia completa de temporadas con poco dolor durante el ltimo ao
6. Intolerancia o reaccin a muchos medicamentos
7. Ingreso en un servicio hospitalario de urgencias por una lumbalgia simple

Signos de Waddells

1. Dolor provocado por la palpacin: superficial o de distribucin no anatmica

2. Pruebas de simulacin: comprensin axial y rotacin simulada
3. Pruebas de distraccin: repetir la exploracin fsica con el paciente distrado
(p. ej., la prueba de Lassegue en sedestacin y en decbito supino)
4. Alteraciones regionales: debilidad o alteraciones sensitivas
5. Reaccin excesiva: respuesta exagerada a la exploracin fsica.
49
Adaptado de: Enfoque del tratamiento del dolor en medicina fsica y rehabilitacin. 2007

44
Anexo 6.
Escala Visual Anloga del Dolor (EVA)

Sin Dolor Mximo

Dolor Moderado Dolor

Descripcin
Mtodo visual que permite cuantificar la intensidad del dolor, desde la ausencia del
dolor, pasando por dolor leve, moderado, intenso y hasta muy intenso.27

Explicacin al paciente
Explique a la persona que cada cara es para una persona que se siente feliz porque
no tiene dolor o triste porque presenta algo o mucho dolor.27

Instrucciones breves
Sealar cada cara usando las palabras para describir la intensidad del dolor.
Cara 0 es muy feliz porque no duele en absoluto.
Cara 1 duele un poco.
Cara 2 duele un poco ms.
Cara 3 duele an ms.
Cara 4 duele mucho.
Cara 5 duele tanto como usted puede imaginar, aunque usted no tiene que estar
llorando para sentirse tan mal.

45
Anexo 7.
Higiene postural

46
47
Anexo 8
Maniobra de Lassegue

48
Anexo 9
Ejercicios de Williams

49
50
Anexo 10
Gimnasia tipo Mckenzie

51
Anexo 11.
Tratamiento Farmacolgico del DL

Tratamiento Farmacolgico del DL

Estadio del DL Principio activo Dosis
1ra. Eleccin
ANALGSICO Paracetamol 500 mg va oral c/ 8h

Dolor Agudo Ibuprofeno 400 mg va oral, c/8h

2da. Eleccin
AINES 50 mg va oral, c/8h
Diclofenaco 25 mg/ml
intramuscular c/da

1ra. Eleccin Paracetamol 500 mg va oral c/4 a

ANALGSICO 6h

Dolor Crnico 2da. Eleccin Tramadol 50 mg va oral c/8h

OPIOIDES MENORES

3ra. Eleccin Codeina 30 mg c/4-6h

OPIOIDES MENORES

10 mg/ml-20 mg/ml
Morfina va parenteral
4ta. Eleccin 10 mg, 30 mg y 60 mg
OPIOIDES MAYORES va oral
2 mg/ml-20 mg/ml va
oral

Buprenorfina 20mg, 1/4 1/2

parche c/3h,1/2 da
1ra. Eleccin
Dolor TRICICLICOS Amitriptilina 25 mg va oral, antes
Neuroptico de dormir

2da. Eleccin Gabapentina 300-600 mg va oral,

ANTICONVULSIVANTES c/8h
La inyeccin epidural de esteroides en pacientes con dolor de miembros inferiores puede ser
efectiva para proporcionar alivio del dolor en corto tiempo.
Adaptado de: Gua de Prctica Clnica de diagnstico, tratamiento y prevencin de Lumbalgia aguda y crnica.
CENETEC; 2010.14

52
Anexo 12.
Medicamentos avalados por esta GPC48

Ibuprofeno
ATC M01AE01
Indicacin avalada Dolor leve a moderado.
en esta gua
Forma Slido oral 400 mg
farmacutica y Lquido oral 200 mg/5 ml
concentracin
Dosis Dolor moderado a severo
Adultos:
Dosis usual: 400 mg va oral c/ 4-6h.
Dosis mxima: 1200 mg/da.
Precauciones - Los AINEs incrementan el riesgo de eventos
cardiovasculares graves, infarto del miocardio (IM) y
accidentes cerebro vasculares (ACV) que puede ser
fatales. Este riesgo aumenta con la duracin de su uso.
- Pacientes con enfermedad cardio vascular pre-existente
o con factores de riesgo no debern utilizarlo como
analgsico o antes de intervenciones quirrgicas
vasculares.
- Los AINEs aumentan el riesgo de efectos adversos
gastrointestinales graves, incluyendo sangrado,
ulceracin y perforacin gstrica o intestinal que puede
ser fatal.
- Los efectos adversos gastrointestinales pueden ocurrir
en cualquier momento durante su uso y sin sntomas de
alarma previos.
- Los adultos mayores tienen un riesgo mayor de presenta
alteraciones gastrointestinales graves.
- Pacientes con broncoespasmo, porfiria, hipertensin,
retencin de fluidos, insuficiencia renal severa,
tabaquismo, LES.
- Administracin prolongada de AINES puede llevar a una
necrosis papilar renal u otros daos renales,
especialmente en adultos mayores, pacientes con
insuficiencia renal, hipovolemia, con insuficiencia
cardiaca, enfermedades hepticas, o pacientes que
estn tomando diurticos, IECA o ARA II.
- Pacientes en postoperatorio de ciruga ortopdica mayor
(ej. reemplazo de cadera) y otras cirugas con importante
prdida sangunea, aumenta el riesgo de insuficiencia
renal aguda.
- Infecciones, puede quedar enmascarada la fiebre e
inflamacin.
- Pacientes mayores de 65 aos, pacientes debilitados y
nios, son ms susceptibles a efectos adversos,
principalmente renales.
- Insuficiencia renal, aumenta riesgo de hiperkalemia y
nefrotoxicidad.
- Riesgo potencial de hepatotoxicidad.

53
 - En insuficiencia heptica, disminuye la metabolizacin
del frmaco y puede aumentar los efectos adversos,
incluyendo mayor hepatotoxicidad.
- Pacientes con enfermedades cardiovasculares, puede
agravarse su condicin por interaccin con medicaciones
de base que se ligan en alta proporcin a protenas (por
ej. calcioantagonistas, digitlicos, warfarina) y por la
mayor retencin de sodio y agua inducida por el AINE.
- Enfermedad de Crohn, diverticulitis, colitis ulcerativa,
puede empeorar su condicin.
- Alcoholismo y tabaquismo, aumentan riesgo de lesiones
gstricas
- Enfermedades psiquitricas. Epilepsia. Enfermedad de
Parkinson.
Durante la conduccin de vehculos puede producir vrtigo u
otros trastornos del SNC, incluyendo alteraciones visuales.
Contraindicaciones Hipersensibilidad al medicamento, otros AINE o sus
componentes. Embarazo: 3er trimestre; podra producir cierre
prematuro del ductus arteriosus. Discrasias sanguneas,
depresin medular. lcera pptica. Estomatitis, colitis ulcerativa,
enfermedad heptica. Hipovolemia. Deshidratacin. Ditesis
hemorrgica. Sangrado cerebrovascular (incluyendo sospecha).
Antecedentes de asma, angioedema, urticaria o rinitis
precipitadas por AINEs. Porfiria.
Efectos adversos Frecuentes: Distencin abdominal, flatulencia, dolor abdominal,
dispepsia, nusea, anorexia, constipacin. lcera pptica,
hemorragia GI, prurito, rash, tinitus. Edema perifrico, retencin
de fluidos. Insuficiencia renal aguda. Cefalea, somnolencia,
mareo, vrtigo, obnubilacin, confusin mental.
Hipercoagulabilidad. Exantemas. Aumento de transaminasas.
Tinitus. Equimosis. Depsitos corneales.
Poco Frecuentes: Hepatitis aguda, hepatitis asintomtica,
hepatitis activa crnica; colestasis. Agranulocitosis, anemia
aplstica, prpura, anemia hemoltica, leucopenia. Asma.
Incremento de urea nitrogenada, nefrotoxicidad, incremento de
la creatinina srica 2 mg/dl. Hipertensin, ICC.
Raros: Lesin tisular en el lugar de inyeccin. Reacciones
anafilcticas, dermatitis exfoliativa, sndrome de Stevens
Johnson, necrlisis txica epidrmica. Hepatitis (ocasionalmente
letal), ictericia. Depresin profunda, psicosis, alucinaciones,
suicidio. Neutropenia, trombocitopenia.
Interacciones Disminucin de la eficacia:
- Antihipertensivos y antagonistas adrenrgicos: reduce la
respuesta hipotensora, por aumento en la retencin de sodio
y agua.
- Misoprostol: efecto antagnico de esta prostaglandina
sinttica, disminuye efectos farmacolgicos de diclofenaco,
as como sus efectos adversos especialmente
gastrointestinales.
- Sucralfato, colestiramina, colestipol: se reducen las
concentraciones plasmticas de diclofenaco, por disminucin
de su absorcin.
Aumento de los efectos adversos:
- cido acetil saliclico, otros AINEs (incluso selectivos COX
2): por efectos aditivos, mayor riesgo de efectos adversos

54
 gastrointestinales, hepticos, renales y cardiovasculares.
Contraindicado uso concomitante.
- Acido omega-3, urokinasa, cido valproico, glucosamina:
efecto anti plaquetario adicional.
- Ciclosporina: aumenta el riesgo de insuficiencia renal.
- Digitlicos, calcioantagonistas: aumentan sus efectos
txicos, al desplazar su fraccin ligada a protenas
plasmticas.
- Diurticos: aumenta el riesgo de insuficiencia renal y
disbalance electroltico.
- Glucocorticoides: aumenta el riesgo de hemorragia
gastrointestinal.
- Heparina, dipiridamol, clopidogrel, ASA, inhibidores
selectivos de la recaptacin de la serotonina: mayor riesgo
de sangrado, por efecto anti plaquetario adicional.
- IECAs (ej. enalapril) y ARA-II (ej. losartn): aumenta el
riesgo de insuficiencia renal.
- Insulina e hipoglucemiantes: incrementan el efecto
hipoglucemiante.
- Metotrexato: aumentan sus niveles plasmticos y txicos,
por disminucin de la excrecin renal.
- Micofenolato, alendronato: efecto txico aditivo.
- Probenecid, alcohol, litio: por disminucin de la excrecin
renal, mayor riesgo de efectos adversos. Contraindicado uso
simultneo.
- Warfarina: desplaza fraccin ligada a protenas y aumenta el
riesgo de sangrado.

Paracetamol

ATC N02BE01
Indicacin avalada Dolor leve a moderado.
en esta gua
Forma Slido oral 500 mg
farmacutica y Lquido oral 120 mg/5 ml - 160mg/5 ml
concentracin Lquido oral (gotas) 100 mg/ml
Slido rectal 100 mg y 300 mg
Lquido parenteral 10 mg/ml
Dosis Dolor leve a moderado o fiebre
Va Oral Adultos:
- Dosis usual: 500 mg va oral c/ 4 6 horas.
- Dosis mxima: 2000 mg va oral en 24 horas.
Va Parenteral Adultos:
Administrar lentamente, en al menos 15 minutos
<50 kg:
- Dosis usual: 12.5 mg/kg intravenoso c/4h
- Alternativa: 15 mg/kg intravenoso c/6h
- Dosis mxima: 750 mg/dosis o 3.75 g/da.
50 kg:
- Dosis usual: 650 mg intravenoso c/4 h
- Alternativa: 1000 mg intravenoso c/6 h
- Dosis mxima: 4g/da.
Precauciones Alcoholismo crnico.

55
 Alteraciones hepticas o renales.
Deficiencia de G6PD
Desnutricin crnica
Deshidratacin severa
Hay riesgo de hepatotoxicidad a dosis altas y en
administracin crnica.
No se recomienda utilizar ms de un producto que
contenga paracetamol.
Contraindicaciones Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Hepatitis
o disfuncin heptica. Insuficiencia renal. Alcoholismo.
Administracin repetitiva en pacientes con anemia, enfermedad
cardiaca, pulmonar o renal.
Efectos adversos Frecuentes: Exantemas, urticaria, prurito. Nusea.
Poco frecuente: Fiebre medicamentosa, lesiones de
mucosas.
Raros: Hepatotoxicidad. Ictericia colesttica. Necrosis
heptica. Alteraciones hematolgicas: neutropenia,
trombocitopenia, pancitopenia, anemia hemoltica.
Necrosis tubular renal aguda. Anafilaxia.
Angioedema.Malestar general. Reacciones de la piel
incluyendo el sndrome de Stevens-Johnson, Necrlisis
epidrmica txica, Pustulosis exantemtica generalizada
aguda. Hipotensin. Enrojecimiento. Taquicardia.
Interacciones Disminucin de la eficacia:
- Carbamazepina, fenitona: induccin de metabolismo
heptico y formacin de metabolitos txicos.
- Gabapentina: Disminuye los niveles de paracetamol al
aumentar el metabolismo
- cido valproico: Disminuye los niveles de paracetamol al
aumentar el metabolismo
Aumento de los efectos adversos:
- Alcohol, isoniazida, rifampicina: toxicidad aditiva,
induccin de metabolismo heptico y formacin de
metabolitos txicos.
- ASA, naproxeno y dems AINEs: especialmente en uso
prolongado, puede producir necrosis papilar renal de
mecanismo no conocido, as como enfermedad renal
terminal y cncer del rin o vejiga producidos por
analgsicos, aumentando el riesgo de nefrotoxicidad.
- Nitroprusiato: efecto aditivo, aumenta riesgo de
metahemoglobinemia.
- Warfarina: inhibicin de su metabolismo heptico,
incrementando riesgo de sangrado.
- Heparina: Aumenta los efectos de heparina, incrementa
riesgo de sangrado.
- Metoclopramida: Efecto txico. aumenta de los niveles de
paracetamol, ya que mejora su absorcin
gastrointestinal.
Uso en el Categora B.
embarazo
Uso en la lactancia Se excreta por la leche materna. Se considera seguro durante
la lactancia

56
Diclofenaco
ATC M01AB05
Indicacin avalada Dolor agudo leve moderado
en esta gua
Forma Slido oral 50 mg
farmacutica y Lquido parenteral 25 mg/ml
concentracin
Dosis Dolor agudo leve a moderado:
Adultos:
Va oral
Dosis usual: 100 mg va oral por una ocasin. Despus 50 mg
va oral c/8 h y por razones necesarias
Va parenteral
Dosis usual: 75 mg intramuscular c/da, o si se requiere para
condiciones ms severas 75 mg intramuscular c/12 horas
El tiempo recomendado de uso parenteral es de mximo 2 das.
Para clico renal puede administrarse 75 mg intramuscular,
repetidos una sola vez luego de 30 minutos y por razones
necesarias.
Precauciones - Los AINEs incrementan el riesgo de eventos
cardiovasculares graves, infarto del miocardio
(intramuscular) y accidentes cerebro vasculares (ACV)
que puede ser fatales. Este riesgo aumenta con la
duracin de su uso.
- Pacientes con enfermedad cardio vascular pre-existente
o con factores de riesgo no debern utilizarlo como
analgsico o antes de intervenciones quirrgicas
vasculares.
- Los AINEs aumentan el riesgo de efectos adversos
gastrointestinales graves, incluyendo sangrado,
ulceracin y perforacin gstrica o intestinal que puede
ser fatal.
- Los efectos adversos gastrointestinales pueden ocurrir
en cualquier momento durante su uso y sin sntomas de
alarma previos.
- Los adultos mayores tienen un riesgo mayor de presenta
alteraciones gastrointestinales graves.
- Pacientes con broncoespasmo, porfiria, hipertensin,
retencin de fluidos, insuficiencia renal severa,
tabaquismo, LES.
- Administracin prolongada de AINES puede llevar a una
necrosis papilar renal u otros daos renales,
especialmente en adultos mayores, pacientes con
insuficiencia renal, hipovolemia, con insuficiencia
cardiaca, enfermedades hepticas, o pacientes que
estn tomando diurticos, IECA o ARA II.
- Pacientes en postoperatorio de ciruga ortopdica mayor
(ej. reemplazo de cadera) y otras cirugas con importante
prdida sangunea, aumenta el riesgo de insuficiencia
renal aguda.
- Infecciones, puede quedar enmascarada la fiebre e
inflamacin.
- Pacientes mayores de 65 aos, pacientes debilitados y
nios, son ms susceptibles a efectos adversos,

57
 principalmente renales.
- Insuficiencia renal, aumenta riesgo de hiperkalemia y
nefrotoxicidad.
- Riesgo potencial de hepatotoxicidad.
- En insuficiencia heptica, disminuye la metabolizacin
del frmaco y puede aumentar los efectos adversos,
incluyendo mayor hepatotoxicidad.
- Pacientes con enfermedades cardiovasculares, puede
agravarse su condicin por interaccin con medicaciones
de base que se ligan en alta proporcin a protenas (por
ej. calcioantagonistas, digitlicos, warfarina) y por la
mayor retencin de sodio y agua inducida por el AINE.
- Enfermedad de Crohn, diverticulitis, colitis ulcerativa,
puede empeorar su condicin.
- Alcoholismo y tabaquismo, aumentan riesgo de lesiones
gstricas
- Enfermedades psiquitricas. Epilepsia. Enfermedad de
Parkinson.
Durante la conduccin de vehculos puede producir vrtigo
u otros trastornos del SNC, incluyendo alteraciones
visuales.
Contraindicaciones Hipersensibilidad al medicamento, otros AINE o sus
componentes. Embarazo: 3er trimestre; podra producir cierre
prematuro del ductus arteriosus. Discrasias sanguneas,
depresin medular. lcera pptica. Estomatitis, colitis ulcerativa,
enfermedad heptica. Hipovolemia. Deshidratacin. Ditesis
hemorrgica. Sangrado cerebrovascular (incluyendo sospecha).
Antecedentes de asma, angioedema, urticaria o rinitis
precipitadas por AINEs. Porfiria. Lactancia. Nios: no se ha
establecido seguridad y eficacia.
Efectos adversos Frecuentes: Distencin abdominal, flatulencia, dolor abdominal,
dispepsia, nusea, anorexia, constipacin. lcera pptica,
hemorragia GI, prurito, rash, tinitus. Edema perifrico, retencin
de fluidos. Insuficiencia renal aguda. Cefalea, somnolencia,
mareo, vrtigo, obnubilacin, confusin mental.
Hipercoagulabilidad. Exantemas. Aumento de transaminasas.
Tinitus. Equimosis. Depsitos corneales.
Poco Frecuentes: Hepatitis aguda, hepatitis asintomtica,
hepatitis activa crnica; colestasis. Agranulocitosis, anemia
aplstica, prpura, anemia hemoltica, leucopenia. Asma.
Incremento de urea nitrogenada, nefrotoxicidad, incremento de
la creatinina srica 2 mg/dl. Hipertensin, ICC.
Raros: Lesin tisular en el lugar de inyeccin. Reacciones
anafilcticas, dermatitis exfoliativa, sndrome de Stevens
Johnson, necrlisis txica epidrmica. Hepatitis
(ocasionalmente letal), ictericia. Depresin profunda, psicosis,
alucinaciones, suicidio. Neutropenia, trombocitopenia.
Interacciones Disminucin de la eficacia:
- Antihipertensivos y antagonistas adrenrgicos: reduce la
respuesta hipotensora, por aumento en la retencin de sodio
y agua.
- Misoprostol: efecto antagnico de esta prostaglandina
sinttica, disminuye efectos farmacolgicos de diclofenaco,
as como sus efectos adversos especialmente
gastrointestinales.

58
 - Sucralfato, colestiramina, colestipol: se reducen las
concentraciones plasmticas de diclofenaco, por disminucin
de su absorcin.
Aumento de los efectos adversos:
- cido acetil saliclico, otros AINEs (incluso selectivos COX
2): por efectos aditivos, mayor riesgo de efectos adversos
gastrointestinales, hepticos, renales y cardiovasculares.
Contraindicado uso concomitante.
- Acido omega-3, urokinasa, cido valproico, glucosamina:
efecto anti plaquetario adicional.
- Ciclosporina: aumenta el riesgo de insuficiencia renal.
- Digitlicos, calcioantagonistas: aumentan sus efectos
txicos, al desplazar su fraccin ligada a protenas
plasmticas.
- Diurticos: aumenta el riesgo de insuficiencia renal y
disbalance electroltico.
- Glucocorticoides: aumenta el riesgo de hemorragia
gastrointestinal.
- Heparina, dipiridamol, clopidogrel, ASA, inhibidores
selectivos de la recaptacin de la serotonina: mayor riesgo
de sangrado, por efecto anti plaquetario adicional.
- IECAs (ej. enalapril) y ARA-II (ej. losartn): aumenta el
riesgo de insuficiencia renal.
- Insulina e hipoglucemiantes: incrementan el efecto
hipoglucemiante.
- Metotrexato: aumentan sus niveles plasmticos y txicos,
por disminucin de la excrecin renal.
- Micofenolato, alendronato: efecto txico aditivo.
- Probenecid, alcohol, litio: por disminucin de la excrecin
renal, mayor riesgo de efectos adversos. Contraindicado uso
simultneo.
- Warfarina: desplaza fraccin ligada a protenas y aumenta el
riesgo de sangrado.
Uso en el Categora C.
embarazo
Uso en la lactancia No se recomienda su uso.

Codena
ATC R02DA04
Indicacin avalada Dolor de leve o moderado.
en esta gua
Forma Slido oral 10 mg y 30 mg
farmacutica y Lquido oral 10 mg/5ml
concentracin
Dosis Analgsico para dolor de leve a moderado:
Adultos:
Dosis usual: 30-60 mg va oral c/4 6 horas.
Dosis mxima: 360 mg/da.
Dosis superiores a 60 mg no demuestran mayor efectividad en
pacientes no acostumbrados a la codena. Adems, sus efectos
adversos son mayores.
Precauciones - Similares a las de morfina. Los efectos farmacolgicos de

59
 codena se deben a su metabolito activo, la morfina.
- Arritmia cardiaca, abuso o dependencia al frmaco,
labilidad emocional, enfermedad de la vescula biliar,
trauma craneoenceflico, insuficiencia heptica,
hipotiroidismo, aumento de la presin intracraneal,
hipertrofia prosttica, insuficiencia renal, convulsiones,
constriccin uretral, ciruga del tracto urinario.
- Metabolizadores rpidos de la codena.
- Puede ocurrir dependencia y tolerancia con el uso
prolongado.
- Pueden presentarse efectos depresivos del sistema
nervioso central como, depresin respiratoria
hipotensin, sedacin, coma e incluso la muerte cuando
es utilizado con alcohol, opioides u otras drogas.
- Tiene efecto hipotensor.
- Puede causar espasmo del esfnter de Oddi.
Contraindicaciones Abdomen agudo. Diarrea asociada con toxinas. Colitis
pseudomembranosa. Depresin respiratoria. Postoperatorio de
tonsilectoma o adenoidectoma en nios.
Efectos adversos Frecuentes: Depresin respiratoria, astenia, somnolencia,
disminucin de la libido. Nusea, vmito, estreimiento, boca
seca. Hipotensin, bradicardia, disnea. Sudoracin. Retencin
urinaria. leo paraltico, megacolon txico. Nerviosismo, euforia,
alucinaciones, disforia, incoordinacin, miosis.
Poco frecuentes: Apnea. Hipotensin severa, choque, paro
cardaco. Parestesias. Prurito, rubor cutneo, liberacin de
histamina. Edema.
Raros: Aumento de la presin intra craneal. Exantema, prurito.
Convulsiones. Tolerancia y dependencia. Sndrome de
abstinencia.
Interacciones Disminucin de la eficacia:
- Rifampicina: aumenta el metabolismo de la morfina.
- Ritonavir: reduce las concentraciones plasmticas de la
morfina.
- Metoclopramida: Antagoniza el efecto gastrointestinal de
este frmaco.
Aumenta efectos adversos con:
- Beclofeno: incrementa el efecto sedante cuando se
administra concomitantemente con morfina.
- Esmolol: incrementa los niveles plasmticos de este
frmaco y sus efectos adversos.
- Gabapentina: incrementa la biodisponibilidad de este
frmaco.
- Alcohol, antisicticos: potencia el efecto hipotensor y
sedante.
- Anestsicos generales intravenosos y voltiles,
antihistamnicos, ansiolticos e hipnticos: puede
potenciar los efectos sedantes y depresores sobre el
SNC, especialmente a nivel respiratorio.
- Inhibidores de la MAO: incrementa los efectos sobre el
sistema nervioso central, por lo que se recomienda
administrar morfina dos semanas despus de su
suspensin.
- Relajantes musculares: aumenta el riesgo de depresin

60
 respiratoria.
- Cimetidina: riesgo de apnea y confusin.
- Anticolinrgicos: aumenta el riesgo de presentar
retencin urinaria y estreimiento.
Uso en el Categora C
embarazo
Uso en la lactancia Presente en la leche materna. Se aconseja suspender durante
su administracin.

Tramadol
ATC N02AX02
Indicacin avalada Dolor moderado a severo
en esta gua
Forma Slido oral 50 mg
farmacutica y Lquido oral 100 mg/ml
concentracin Lquido parenteral 50 mg/ml
Dosis Adultos:
Dolor moderado a severo
Dolor agudo:
Va oral:
- Dosis usual: 50 100 mg va oral cada 4 6 horas y por
razones necesarias.
- Dosis mxima: 400 mg va oral en 24 horas.
Va parenteral:
- Dosis usual: 50 100 mg intravenoso cada 6 8 horas y
por razones necesarias.
- Dosis mxima: 400 mg intravenoso en 24 horas.
Dolor crnico:
- Va oral:
- Dosis usual: 25 mg va oral cada maana, se puede
aumentar 25-50 mg/da cada 3 das hasta 50-100 mg va
oral cada 4-6h y por razones necesarias.
- Dosis mxima: 400mg va oral cada da.
- Adultos > 65 aos:Dosis mxima: 300 mg va oral
/intravenoso en 24 horas.
Precauciones Uso de depresores del SNC. Depresin.
Adultos mayores, embarazo.
Alcoholismo crnico.
Dependencia a opioides.
Hipotensin.
Depresin del SNC.
Alteraciones hepticas o renales.
Hipertrofia prosttica o estenosis uretral.
Antecedentes de epilepsia o convulsiones.
Aumento de la presin intracraneal. TCE.
Enfermedades biliares, obstruccin GI.
Alteraciones de la funcin respiratoria, secreciones
bronquiales excesivas
Precaucin al utilizar con otros depresores respiratorios e
inhibidores de la MAO; aumenta el riesgo de depresin
respiratoria o aumento de la presin intracraneal.
Aumenta el riesgo de convulsiones con dosis superior al

61
 rango recomendado, en pacientes con epilepsia o riesgo
reconocido (traumatismos craneales, trastornos
metablicos, alcoholismo)
No recomendado para medicacin obsttrica preoperatoria
o para la analgesia posparto en las madres lactantes.
La coadministracin con medicamentos serotoninrgicos
(ISRS, IMAO) puede aumentar el riesgo de sndrome
serotoninrgico.
Contraindicaciones Hipersensibilidad a tramadol u opioides. Reacciones anafilctica
a opioides. Alcoholismo o intoxicacin aguda. Dependencia a
opiceos. Nios < 14 aos. Insuficiencia renal o heptica grave.
Epilepsia no controlada
Efectos adversos Frecuentes: Constipacin, nusea, vmito, mareo, vrtigo,
cefalea, dispepsia.. Somnolencia, agitacin, ansiedad,
labilidad emocional, euforia, alucinaciones, nerviosismo.
Espasticidad. Astenia. Prurito.
Poco frecuentes: Diarrea gastritis. Flatulencias. Mucosa
oral seca. Sudoracin. Hipertona. Malestar. Sntomas de
la menopausia. Erupcin cutnea. Aumento de la
frecuencia urinaria. Retencin urinaria. Vasodilatacin.
Alteraciones de la visin.
Raros: Amnesia, disfuncin cognitiva, depresin, dificultad
en la concentracin, disforia, tendencia suicida. Disuria.
Fatiga. Parestesia. Taquicardia, sncope.
Interacciones Disminucin de la eficacia:
- Rifampicina: aumenta el metabolismo de la morfina.
- Ritonavir: reduce las concentraciones plasmticas de la
morfina.
- Metoclopramida: Antagoniza el efecto gastrointestinal de
este frmaco.
Aumenta efectos adversos con:
- Beclofeno: incrementa el efecto sedante cuando se
administra concomitantemente con morfina.
- Esmolol: incrementa los niveles plasmticos de este
frmaco y sus efectos adversos.
- Gabapentina: incrementa la biodisponibilidad de este
frmaco.
- Alcohol, antisicticos: potencia el efecto hipotensor y
sedante.
- Anestsicos generales intravenosos y voltiles,
antihistamnicos, ansiolticos e hipnticos: puede
potenciar los efectos sedantes y depresores sobre el
SNC, especialmente a nivel respiratorio.
- Inhibidores de la MAO: incrementa los efectos sobre el
sistema nervioso central, por lo que se recomienda
administrar morfina dos semanas despus de su
suspensin.
- Relajantes musculares: aumenta el riesgo de depresin
respiratoria.
- Cimetidina: riesgo de apnea y confusin.
- Anticolinrgicos: aumenta el riesgo de presentar
retencin urinaria y estreimiento.
Uso en el Categora C
embarazo

62
Uso en la lactancia Se excreta en la leche materna, potencialmente se pueden
presentar complicaciones en el lactante por lo que se aconseja
no administrar durante este periodo.

Morfina
ATC N02AA01
Indicacin avalada Manejo del dolor moderado a severo. Dolor agudo. Dolor
en esta gua crnico.
Forma Lquido parenteral 10 mg/ml y 20 mg/ml
farmacutica y Slido oral (tabletas de liberacin prolongada 10 mg, 30 mg y
concentracin 60 mg
Lquido oral 2 mg/ml y 20 mg/ml
Dosis Dolor agudo
Adultos:
Administracin intramuscular o subcutnea
- 10mg cada 4 horas, ajustar la dosis de acuerdo a la
respuesta.
Administracin intravenosa
- 10mg cada 4 horas, ajustar la dosis de acuerdo a la
respuesta.
Administracin oral
- 15 30 mg cada 4 horas y por razones necesarias.
Dolor crnico
Adultos:
Administracin oral, subcutnea, o intramuscular
- Dosis inicial: 5-10 mg cada 4 horas, ajustar la dosis
segn la respuesta.
Administracin oral, liberacin extendida.
- Dosis inicial: 30 mg va oral cada da, ajustar las dosis
segn la respuesta.
Precauciones - En general los opioides estn destinados nicamente
para el manejo del dolor moderado y severo cuando es
necesaria la administracin horaria por un periodo
prolongado.
- No estn recomendados para el uso por razones
necesarias en dolor agudo o dolor postoperatorio
(excepto que el paciente haya estado recibiendo opioides
antes de la ciruga o cuando el dolor postoperatorio
persiste por un periodo extenso en ausencia de
complicaciones)
- Puede provocar adiccin, tener precaucin en pacientes
con enfermedad mental (depresin mayor). Se
recomienda monitorizar signos de abuso y adiccin
durante el tratamiento.
- Puede producir depresin respiratoria severa e incluso
fatal.
- Advertir a los pacientes no ingerir conjuntamente alcohol,
por incremento del frmaco en la sangre con
consecuencias potencialmente fatales.
- Personas de avanzada edad, caqucticos, y malnutridos
con enfermedad pulmonar crnica, deben ser

63
 monitorizados pues presentan un mayor riesgo de
depresin respiratoria.
- Asegurarse que el paciente ha comprendido a cabalidad
la prescripcin, para evitar el riesgo de sobredosis.
- Existe la posibilidad de desarrollar tolerancia.
- Causa espasmo del esfnter de Oddi, precaucin con
patologas del tracto biliar y pancrtico.
- Uso con precaucin en pancreatitis aguda, enfermedad
de Addison, hipertrofia prosttica benigna, arritmia
cardiaca, depresin del sistema nerviosos central, abuso
o dependencia de drogas, colitis pseudomembranosa,
trauma caneo enceflico (aumento de la presin
intracraneal), tumor cerebral, delirium tremens, core
pulmonare, enfermedad pulmonar crnica, convulsiones,
obesidad, dao heptico, dao renal, neonatos.
- La aplicacin intratecal o epidural debe ser considerada y
administrada por un especialista.
Contraindicaciones Depresin respiratoria. leo paralitico. Feocromocitoma. Asma
bronquial agudo o severo. Hipersensibilidad al medicamento.
Efectos adversos Frecuentes: Prurito, retencin urinaria, vmito, estreimiento,
cefalea, somnolencia, anorexia, dispepsia.
Poco frecuentes: Dolor abdominal, astenia, lumbalgia, diarrea,
disnea, fiebre, nusea, parestesias, edema perifrico, rash,
xerostoma. Aumento de las transaminasas. Depresin,
inhibicin del reflejo de la tos, insomnio, prdida del apetito,
ansiedad, mareo, desorientacin, agitacin.
Raros: Taquicardia, hipo, hipotensin ortosttica, sncope,
depresin respiratoria. Anafilaxis, paro cardiaco, depresin
circulatoria, aumento de la presin intracraneal, leo,
malestar general, miosis, mioclonos, shock, vrtigo.
Interacciones Disminucin de la eficacia:
- Rifampicina: aumenta el metabolismo de la morfina.
- Ritonavir: reduce las concentraciones plasmticas de la
morfina.
- Metoclopramida: Antagoniza el efecto gastrointestinal de
este frmaco.
Aumenta efectos adversos con:
- Beclofeno: incrementa el efecto sedante cuando se
administra concomitantemente con morfina.
- Esmolol: incrementa los niveles plasmticos de este
frmaco y sus efectos adversos.
- Gabapentina: incrementa la biodisponibilidad de este
frmaco.
- Alcohol, antisicticos: potencia el efecto hipotensor y
sedante.
- Anestsicos generales intravenosos y voltiles,
antihistamnicos, ansiolticos e hipnticos: puede
potenciar los efectos sedantes y depresores sobre el
SNC, especialmente a nivel respiratorio.
- Inhibidores de la MAO: incrementa los efectos sobre el
sistema nervioso central, por lo que se recomienda
administrar morfina dos semanas despus de su
suspensin.

64
 - Relajantes musculares: aumenta el riesgo de depresin
respiratoria.
- Cimetidina: riesgo de apnea y confusin.
Anticolinrgicos: aumenta el riesgo de presentar retencin
urinaria y estreimiento.
Uso en el Categora C
embarazo

Buprenorfina
ATC N02AE01

Indicacin avalada Dolor (moderado severo). Dolor crnico.

en esta gua
Forma Solido cutneo (Parche transdrmico): 20 mg
farmacutica y Solido oral (Sublingual): 0.2 mg
concentracin Liquido parenteral: 0.3 mg/ml
Dosis Dolor moderado a severo:
Adultos:
Dosis usual: 0.3 mg intravenosa/intramuscular c/6horas.
Administracin intravenosa lenta, en 2 minutos.
Dosis adicional: 0.3 mg intravenosa/ intramuscular y por razones
necesarias, 30-60 minutos despus de la dosis inicial.
En adultos mayores o si presenta depresin respiratoria:
disminuir la dosis en un 50%
Dosis mxima: 0.3mg/dosis intravenosa; 0.6mg/dosis
intramuscular.

Dolor crnico (Parche transdrmico).

Adultos:
Iniciar con parche de 5 mcg/h, se puede suplementar con
opioides o analgsicos no opioides para contrarrestar el dolor.
No incrementar la dosis del parche hasta que el paciente haya
sido expuesto continuamente a la dosis previa por 72 horas.
No exceder la dosis de 20 mcg/hora por riesgo de prolongacin
del intervalo QT.
Precauciones - En pacientes con depresin respiratoria, alteraciones
pulmonares o uso concomitante de depresores del
sistema respiratorio.
- Hipotiroidismo, mixedema, insuficiencia adrenocortical,
intoxicacin por alcohol, sndrome de abstinencia
alcohlica, coma, insuficiencia renal o heptica, en
Adultos mayores o debilitados, delirium tremens, psicosis
toxica, hipertrofia prosttica, depresin del SNC,
alteracin del tracto biliar, TCE, lesiones intracraneales,
hipertensin intracraneal.
- Uso concomitante de depresores del SNC.
- Exposicin al calor o aumento de temperatura corporal,
aumenta la absorcin con el parche transdrmico.
- Si con el uso de parches transdrmicos se desarrolla
reacciones alrgicas tardas y con signos de inflamacin,
debe descontinuarse el uso del parche.
- La depresin respiratoria es rara, pero si ocurre debuta
de forma lenta y con duracin prolongada.

65
 - Naloxona revierte solo parcialmente los efectos de
buprenorfina.
- Dependientes de opioides, puede precipitarse sntomas
de retirada, porque buprenorfina posee acciones
antagonistas en los receptores opioides.
Contraindicaciones Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. En
pacientes con depresin respiratoria. No administrar con
inhibidores de la MAO y fenotiazinas; puede producir depresin
respiratoria severa.
Efectos adversos Frecuentes: Sedacin, cefalea, insomnio, dolor (en
dependencia de opioides), sndrome de abstinencia (en
dependencia de opioides), mareo, vrtigo. Diaforesis, nusea,
vmito, constipacin, diarrea, astenia. Rinitis. Depresin,
ansiedad. Vasodilatacin, hipotensin. Miosis.
Poco frecuentes: Reacciones alrgicas cutneas tardas. Visin
borrosa, euforia, boca seca, alucinaciones.
Raros: Depresin respiratoria. Dolor abdominal. Ambliopa,
apnea, coma, confusin, despersonalizacin, euforia,
fatiga, alucinaciones, depresin mental, convulsiones,
midriasis. Bradicardia, conjuntivitis, cianosis, dispepsia,
flatulencia, hipertensin, parestesias, prurito, psicosis,
depresin respiratoria grave, taquicardia, urticaria,
broncoespasmo, angioedema, hipotensin ortosttica,
hepatitis.
Interacciones Disminucin de la eficacia:
- Analgsicos opioides: disminuye su eficacia porque
buprenorfina posee acciones antagonistas en receptores
opioides.
- Naloxona: efecto antagnico. Se usa para revertir los
efectos de los opioides.
- Rifampicina y otros inductores del CYP3A4: pueden
acelerar la biotransformacin de buprenorfina.
Aumento de los efectos adversos:
- Alcohol: incrementa los efectos depresores en SNC.
- Barbitricos: aumentan el riesgo de depresin
cardiorrespiratoria y del SNC.
- Benzodiazepinas: por sinergia, se incrementan efectos
adversos de ambos medicamentos.
- Imidazoles (ej. ketoconazol), macrlidos (ej. eritromicina),
antirretrovirales y otros inhibidores del CYP3A4:
disminuyen biotransformacin de buprenorfina e
incrementan sus efectos txicos.
- Otras medicaciones pre-anestsicas o con accin sobre
el SNC: aumentan los efectos sedantes, anestsicos y
depresores cardiorrespiratorios.
Uso en el Categora C
embarazo
Uso en la lactancia No se ha establecido su seguridad en la lactancia. No es
recomendable su uso durante la lactancia.

66
Amitriptilina
ATC N06AA09
Indicacin avalada Dolor neuroptico (valorar por especialista).
en esta gua
Forma Slido oral 10 mg - 25 mg
farmacutica y
concentracin
Dosis Sndrome depresivo
Adultos:
Dosis inicial: 25-75 mg va oral cada da antes de dormir.
Incrementos: 25 50 mg cada 2 3 das.
Dosis usual: 50 150 mg va oral antes de dormir.
Dosis mxima: 300 mg/da.
Precauciones - Precaucin en pacientes en la fase maniaca de trastorno
bipolar.
- No administrar con medicamentos que prolongan el
segmento QT.
- Puede provocar pensamientos suicidas o cambios del
comportamiento especialmente en nios, adolescentes y
jvenes.
- Se debe observar cuidadosamente en busca de cambios del
comportamiento, empeoramiento clnico y tendencias
suicidas. Estos eventos generalmente se producen en los
dos primeros meses de tratamiento.
- No se ha aprobado su uso en pacientes peditricos.
- Puede causar: sedacin, diminucin de las habilidades
fsicas y mentales, hipotensin ortosttica.
- Uso con precaucin en pacientes con enfermedad
cardiovascular, diabetes, mana, insuficiencia renal o
heptica, disfuncin tiroidea, convulsiones, retencin
urinaria, trastornos de la motilidad gastrointestinal e leo
paraltico.
- Este frmaco tiene actividad antimuscarnica y puede
provocar estreimiento, retencin urinaria, visin borrosa,
xerostoma.
Contraindicaciones Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. IMAO
en las 2 semanas previas. Infarto de miocardio reciente o
enfermedades cardiovasculares. Glaucoma de ngulo cerrado.
Recuperacin de infarto de miocardio reciente.
Efectos adversos Frecuentes: Convulsiones, visin borrosa. Palpitaciones,
taquicardia. Incremento del apetito, estreimiento, nusea,
vmito. Diaforesis, somnolencia, desorientacin, confusin,
insomnio, ansiedad. Retencin urinaria, rash cutneo, prurito,
sequedad de la boca.
Poco frecuentes: Hipotensin ortosttica, sncope, hipertensin,
arritmias ventriculares, prolongacin del segmento QT, bloqueo
AV. Convulsiones, exacerbacin de psicosis, mana, ideas de
suicidio. Galactorrea, ginecomastia.
Raros: Sndrome extrapiramidal, ataxia, leo paralitico.
Agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia. Disfuncin
sexual.
Interacciones Disminucin de la eficacia:
- Antiepilpticos: la administracin concomitante de

67
 amitriptilina antagoniza el efecto anticonvulsivante.
- Carbamazepina, fenobarbital: acelera el metabolismo de
amitriptilina.
- Estrgenos: disminuyen el efecto de la amitriptilina y otros
antidepresivos tricclicos.
- Fenitona: puede reducir los niveles plasmticos de
amitriptilina.
Aumenta efectos adversos con:
- Trixido de arsnico: aumenta el riesgo de arritmias
cardiacas,
- Cimetidina. inhibe el metabolismo de la amitriptilina.
- Disulfiram: incrementa los efectos adversos relacionados
con la ingesta de alcohol.
- Duloxetina: aumenta los efectos serotoninrgicos.
- Fluconazol, cimetidina, diltiazem: incrementa los niveles
plasmticos de amitriptilina.
- Hormonas tiroideas: aumenta su efecto con la administracin
concomitante de amitriptilina.
- Adrenalina: aumenta el riesgo de hipertensin y arritmias
cardiacas.
- Alcohol, antihistamnicos, ansiolticos, opioides e hipnticos:
aumenta los efectos sedantes del frmaco.
- Amiodarona, disopiramida, droperidol, moxifloxacina,
antipsicticos, noradrenalina, pimozida, propafenona:
incrementa el riesgo de arritmias cardacas.
- ISRS: puede incrementar los niveles plasmticos de
antidepresivos tricclicos.
- Antimuscarnicos: el uso concomitante con amitriptilina
incrementa el riesgo de presentar reacciones adversas como
mucosa oral seca, retencin urinaria y estreimiento,
principalmente.
- Anestsicos generales: aumentan el riesgo de hipotensin.
- Oxibato sdico: sinergismo farmacodinmico.
- Clonidina: la administracin concomitante de amitriptilina
reduce el efecto hipotensor de clonidina.
- Warfarina y otros cumarnicos: amitriptilina puede alterar el
efecto anticoagulante. Vigilar el INR.
- Inhibidores de la MAO: incrementa el riesgo de excitacin
del sistema nervioso central manifestada principalmente por
hiperpirexia, convulsiones y crisis hipertensiva. La
administracin de amitriptilina u otros antidepresivos
tricclicos puede realizarse luego de dos semanas de la
suspensin de IMAO.
- La amitriptilina al igual que otros antidepresivos tricclicos
pueden reducir el efecto de los nitratos especialmente si son
administrados va sublingual.
- Resagilina: riesgo de neurotoxicidad.
Uso en el Categora C
embarazo
Uso en la lactancia Se excreta en la leche materna. Se recomienda no lactar al nio
cuando el tratamiento es imprescindible.

68
Gabapentina
ATC N03AX12
Indicacin avalada Dolor neuroptico perifrico que no cede a otras alternativas.
en esta gua
Forma Slido oral 300 mg
farmacutica y
concentracin
Dosis Neuralgia post-herptica
Adultos:
- Da 1: 300 mg va oral cada da
- Da 2: 300 mg va oral cada 12 horas
- Da 3: 300 mg va oral cada 8 horas.
- Mantenimiento: se puede incrementar hasta 600 mg va
oral cada 8 horas
Precauciones - Evitar descontinuar el frmaco abruptamente por
riesgo de presentar convulsiones. Disminuir
gradualmente la dosis en un periodo mnimo de
una semana.
- Crisis convulsivas mixtas.
- Historia de eventos psicticos.
- Incrementa los niveles de CPK, puede provocar
rabdomiolisis.
- Puede provocar depresin del SNC y afectar la
capacidad fsica o mental.
- En nios de 3 a 12 aos aumenta el riesgo de
efectos neuro-psiquitricos, incluyendo labilidad
emocional, hostilidad, desordenes del pensamiento
e hipercinesia.
- Incrementa el riesgo de suicidio.
- Se ha presentado reacciones con eosinoflica y
sntomas sistmicos de hipersensibilidad
multiorgnica:Drug reaction with eosinophilia and
systemic symptoms (DRESS).
Contraindicaciones Hipersensibilidad al frmaco.
Efectos adversos Frecuentes: Ataxia, convulsiones, fatigas, somnolencia.
Poco frecuentes: Diplopia, nistagmus, tremor, ambliopa. Dolor
lumbar, estreimiento, depresin, mucosa oral seca, disartria.
Dispepsia, incremento del apetito. Leucopenia, mialgias,
nerviosismo, edema perifrico. Faringitis, prurito, vasodilatacin,
rinitis, ganancia de peso.
Raros: Desordenes visuales, anorexia. Hipertensin
arterial, artralgia, astenia, malestar general, parestesias,
prpura, vrtigo. Angioedema, eritema multiforme,
sndrome de Stevens-Johnson. Fiebre, hiponatremia,
ictericia.
Interacciones Disminucin de la eficacia:
- Anticidos: disminuyen la absorcin oral de gabapentina
y su efecto anticonvulsivante.
- ISRS, antidepresivos tricclicos, antipsicticos,
mefloquina: antagonizan el efecto antiepilptico de
gabapentina.
Aumento de los efectos adversos:
- Naproxeno: incrementa la absorcin de gabapentina.

69
 - Morfina: incrementa la biodisponibilidad de gabapentina
- Orlistat: incrementa el riesgo de desarrollar convulsiones.
- Cimetidina: altera ligeramente la excrecin de
gabapentina.
- Paracetamol: disminuyen los niveles de paracetamol por
incremento de su metabolismo, con mayor produccin de
metabolitos hepatotxicos.
- Relajantes musculares despolarizantes y no
despolarizantes: antagonismo farmacodinmico produce
disminucin de los efectos de los relajantes musculares.

Anexo 12
Dispositivos mdicos

Lista de dispositivos mdicos esenciales para el Dolor Lumbar

Cdigo Nombre genrico Especificaciones tcnicas

UMDNS

10-967-1 Compresa/empaquetadura Almohadilla forrada de lona u

hmedo-caliente otro material tejido de algodn
absorbente, rellena de bentonita
sdica u otra sustancia hidrfila,
con lengetas u ojales para
sujecin, varias dimensiones

25-799-1 Compresa/empaquetadura Envoltura de vinilo u otro

fra material, relleno de gel de slice
o polmero no txico, no
contiene ltex, varias
dimensiones

70