Dr.

Manzano Espejo Giancarlo

Servicio de Ginecologa Obstetricia
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
ESSALUD
 Adecuado aporte materno de nutrientes: Depende de
anatoma y fisiologa de vasculatura utero placentaria.
Depende de la salud materna y efecto de la
conversin vascular asociada al trofoblasto.

Adecuada captacin placentaria de nutrientes:

Depende de una adecuada masa placentaria y
superficie trofoblstica vellosa intacta.

Adecuada transmisin feto placentaria de nutrientes:

Depende de una vasculatura fetoplacentaria
fisiolgicamente normal.
 Vasculatura uteroplacentaria anormal (y mala
perfusin uteroplacentaria crnica)

Lesiones inflamatorias crnicas

Patologa relacionada a la coagulacin en la

vasculatura uteroplacentaria, intervellosa y
fetoplacentaria.
 Crecimiento fetal

Etapa de Etapa de
Hiperplasia e Etapa de
Hiperplasia Hipertrofia
Hipertrofia

RCIU simtrico RCIU intermedio RCIU asimtrico

0 20 28 40
Semanas

Prenatal diagnosis of deviant fetal growth, 1992

Fuente: datos tomados de Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restriction: part I. Causes,
classification, and pathophysiology.
Obstet Gynecol 1998;92(6):1044-55.
1. RCIU tipo I simtrico, se presenta cuando en la
fase de Hiperplasia celular (que ocurre en las
primeras 16 semanas de la vida fetal) se produce un
dao con disminucin del nmero total de clulas.
En estos recin nacidos hay un crecimiento simtrico
de la cabeza, el abdomen y los huesos largos.

2. RCIU tipo II asimtricos, se presenta cuando en la

fase de hipertrofia celular, que se presenta a partir de
las 32 semanas de gestacin y dura
aproximadamente 8 semanas. Se caracteriza por un
crecimiento desproporcionado entre la cabeza y los
huesos largos y el abdomen fetal.
3. RCIU tipo III mixto, ocurre entre las 17 y las 32
semanas de gestacin, en la fase de hiperplasia e
hipertrofia concomitante y la apariencia depender
del tiempo en el que se produzca la lesin
 RCIU intrnseca, principalmente por causas que estn en
el feto, como defectos cromosmicos.

RCIU extrnseca, las causas son elementos externos al

feto, como una patologa placentaria.

RCIU combinada, en la que se presentan una

combinacin de factores intrnsecos y extrnsecos.

RCIU idioptica, en la que se desconoce la causa del

trastorno del crecimiento del feto.
 PFE < P10

MALFORMACIN? PEG anormal

INFECCIN ?
CROMOSOMOPATA?

PEG Normal

INDICE CP
IP UTERINAS
RCIU
Pacora P, Buzzio Y, Ingar W, Santibez A. Peso del recin nacido sano segn edad
gestacional en una poblacin de Lima. Anales de la Facultad de Medicina. Universidad
Nacional Mayor de San Marcos. 2005;66(2):212-217.
Parra L, Hermoza S, Dvila R. et al. Curvas de crecimiento intrauterino en una poblacin de recin nacidos
peruanos en el Hospital Mara Auxiliadora. Revista Peruana de Pediatra 2007: 60 (1).
Falla de un Feto de alcanzar su
Potencial de Crecimiento Gentico
 BPN < 2500 g INDEPENDIENTE E.G

PEG :
R.N con peso debajo percentil 10 para E.G

Para esta definicin es fundamental la exactitud de la

edad gestacional.

Hospital E. Rebagliati M. 3%
 Morbilidad y mortalidad
> AEG
perinatal de RCIU (8-10 veces)

A menor percentil, mayor morbilidad y mortalidad.

Problemas neonatales inmediatos:
Asfixia al nacer, aspiracin meconial,
hipoglicemia, hipotermia, muerte intratero, etc
Problemas tardios :
Convulsiones, retardo mental, parlisis
cerebral, coeficiente intelectual disminuido,
enf. Cardiovasculares, metablicas, etc
Conclusin:
1. La discrepancias tempranas entre la edad gestacional biomtrica y la fecha de la ultima
menstruacin puede indicar alteraciones tempranas en el desarrollo feto placentario.
2. Reconocimiento de consecuencias de embarazos pos trmino que no eran
reconocidos como tal

Ultrasound Obstet Gynecol ; 24: 3034, May 2004

 Raro de absoluta certeza mas bien de sospecha

RCIU diagnosticado
antes del parto 60% de casos

40% de fetos con sospecha de RCIU nacen con

peso normal
A. Historia Clnica
Identificacin del grupo de G.A.R
(2/3 fetos con RCIU provienen de GAR)
Cuidadosa estimacin de E.G
(1/3 de fetos con RCIU nacern de gestantes sin riesgo)

B. del crecimiento de fondo uterino (< 1 cm por mes)

C. Lo ideal sera hacer una curva de crecimiento
individual para cada feto (depende talla materna, peso en
el 1er CPN, raza, paridad y sexo)
D. Si sospecha RCIU
Ultrasonido
A. MATERNAS: POR ALTERACIN DE LA PERFUSIN UTERO
PLACENTARIA
Enfermedad hipertensiva del embarazo
Diabetes
Enfermedad Renal
Enfermedades del Colgeno
Hipoxemia Materna: Cardiopata ciantica, Neumopata crnica
(Asma)
Infecciones intercurrentes (ITU;PIG, etc)
Demogrficos: Estatura corta y bajo peso, Gestante adolescente o aosa
Antecedentes de hijo BPN (riesgo 2 a 3 veces)
Malnutricin y deficiente ganancia de peso durante el embarazo
(Segunda Guerra Mundial)
Hbitos : Tabaco, alcohol, drogas
B. FETALES
Infeccin intrauterina (sfilis, TORCH, Listeria)
Embarazo mltiple
Cromosomopatas y alteraciones genticas
C. LESIONES PLACENTARIAS Y DE CORDON

Hemorragia retroplacentaria, placenta

circunvalata, infarto placentario, placenta acreta
Hemorragia placentaria, inserciones anmalas del
cordn umbilical, Transfusin feto-fetal, etc
 Historia Clnica
Ganancia de peso durante el embarazo
Uso de tabaco
Uso de drogas ilcitas
Historia Familiar de RCIU
Examen Fsico Materno
Peso y Talla
Presin Arterial
 Exmenes Auxiliares Maternos
Serologa para CMV, rubeola, toxoplasmosis.
Serologa para LES
Pruebas de funcin renal
Test de tolerancia a la glucosa
Evaluacin Fetal
Ecografa con biometra fetal y estudio anatmico
Evaluacin cromosmica fetal
1. Idealmente toda gestante debe tener una Ecografa
en el 1o trimestre.
Precisar edad gestacional y servir de parmetro
de referencia para curva de crecimiento

2. Deber tener una ECO 16-18 sem deteccin de MF

(21,8% de fetos con RCIU tienen una o ms MF)
3. Dx RCIU mnimo 2 ECO
(por mismo examinador)

4. GAR ECO/4 sem hasta parto

si evidencia RCIU ECO/2 sem
 RCIU asimtrico :
CA parmetro ms sensible

CA < percentil 10 :
evidencia inequvoca
(segn Warsof > 34 1 sem)

CA : VPP 50% Sens 70%

LF/CA > 0.23puede ser anormal antes que

CA < perc. 10
 Si LA con bolsas integras, feto con rin
normal y vejiga llena, posibilidad de RCIU

Segn Manning Sens 83% VPP 90%

Philipson Sens 83% VPP 40%
 Ind LA < 5cm VPP 86%

Ind LA < 7 cm VPP 52%

 Morfologa de Placenta para RCIU no es
muy importante excepto cuando existe
Placenta Grado III en el 2o trimestre o
tempranamente en el 3o. Si a esto se agrega
oligohidramnios la posibilidad .

RCIU : Leve p5-10 Mod p2-p5 Sev <p2

 Resistencia Circulatoria Art.Umbilical

PO2 Vena Umbilical

Redistribucin Circulatoria
Centralizacin Flujo
I. Silente ( Resistencia)

II. Reduccin Flujo Sang. Umbilical

III. Centralizacin Flujo

IV. Descentralizacin Flujo

I. Silente

Obstruccin Funcional 50%

Patrn Hemod., CTG., P.B. Normales
Gases Sangre Normal
Mortalidad Perinatal No
II. Reduccin Flujo Umbilical

Inicio Suf. Fetal Crnico

Obstruccin Funcional + 50%
I.P. Umbilical
I.P. Aorta
I.P. Art. Cerebral Media
Flujo Ductus Venoso
ACM : IP = 1.03
II. Reduccin Flujo Umbilical
Precede Brain Sparing
CTG., P.B., Normales
No Muerte Fetal
pH < 7.2 : 38%
Se Triplica Suf. Fetal Intraparto
Cesrea 30 - 40%
III. Centralizacin Flujo

Brain Sparing

Redistribucin
Vasodilatacin Cerebro,
Corazn, Adrenales
III. Centralizacin Flujo - Fase Inicial
INDICE CEREBRO PLACENTARIO :
I.P. Cerebral Media
1.08
I.P. Umbilical
Hipoxemia 25 - 30%
CTG.Normal; P.B. Normal o Dudoso (5-7)

Si extrema prematuridad : Flujos

Actuar mximo en este nivel
venosos, Gases (cordocentesis)
(antes desaparicin
Flujo diastlico) Si maduro : Terminar gestacin
III. Centralizacin Flujo - Fase Avanzada

Umbilical y Aorta Distole cero

80% Obstruccin
I.P. Cerebral y Cartida ms Bajos Valores
III. Centralizacin Flujo - Fase Avanzada

I.P. Umbilical 9-60 das previos a DIP II

Hipoxemia 70 - 80%; Acidosis 40 - 60%

PB< 7; T.E.Positivo; Oligohidramnios

III. Centralizacin Flujo - Fase Terminal
Flujo Reversa Umbilical, Aorta

Insuficiencia Cardiaca
Arteria Umbilical
Feto : 26 sem.
 resistencia periferica presin
telediastlica en el territorio venoso

Hipoxia miocrdica alteracion de la

compliance miocardica.
Gestacin 33 sem. con RCIU
DV
III. Centralizacin Flujo - Fase Terminal
D.V : Veloc. Teledistole Reversa
III. Centralizacin Flujo - Fase Terminal
100% Hipoxemia
250/1000 Muertes
83% pH < 7.2, Todas cesrea

Fetos sobrevivientes : Enterocolitis Necrotizante

Hemorragias
 VD cerebral ( IP en ACM). Llega a su mxima
disminucin en hipoxia severa (po2< 2- 4 D.S).
Aumento de resistencias perifricas :
Ao Torxica Enterocolitis
Necrotizante
Art. Renales Oligohidramnios
RAR
RAP
IV. Descentralizacin Flujo

Precede Muerte Fetal

Parlisis Vascular Fetal Generalizada
Edema Cerebral Necrosis Tejido
IV. Descentralizacin Flujo
I.P. Umbilical, Aorta, Renal (Reversa)
I.P. cerebral, Cartida
CTG. : Trazado Plano; P.B. : 0 - 2
Porencefalia, Ventriculomegalia
 De acuerdo al perodo de inicio
Comienzo tardo (despus 32 ss)
Oligohidramnios y madurez pulmonar : debe
pensarse en terminar gestacin
Oligohidramnios severo (<5) nacimiento

Eliminar tabaco, drogas, estrs

Reposo D.L.I

U.S Seriado (Doppler)

NST, PB, ILA

 Comienzo temprano (Antes 32 ss)
Identificar etiologa
Cariotipo fetal
Cordocentesis grado de acidemia
Reposo D.L.I
U.S Seriado, NST, PB, ILA
Esteroides
Hospitalizacin
Nacimiento : no crece 3 ss, oligohidramnios
>30 ss, FCF anormal, flujo venoso anormal
 Promesa : hormona de crec. Fetal y factor I
de crecimiento como insulina

Amnioinfusin

Administracin de factores de crecimiento

y/o nutrientes dentro de C.A

Doppler normal RCIU Tto ambulatorio

Ecocardiografa
Cuando las posibilidades de vida para el feto son
menos que aquellas que tendra si se convierte en R.N
Gestaciones que no deben interrumpirse
sistemticamente :
Fetos pequeos pero normales
Malformaciones o Anom. cromosmicas
RCIU asimtrico que crece
 Extraer feto antes que la centralizacin flujo
sanguneo alcance fase avanzada

En RCIU con prematuridad extrema y flujos

venosos aun conservados se podra mantener
conducta expectante
 2/3 RCIU toleran estrs de T de P
La decisin basada :
Condicin fetal (fase de adaptacin fetal a hipoxia o de
descompensacin)
Caractersticas obsttricas especiales : paridad, presentacin
fetal, condiciones cervix, pelvis y E.G
 RCIU con condicin fetal aceptable pero pobres antecedentes
obsttricos (por ejem: muertes fetales)
RCIU a trmino, sin suf. fetal pero conds. obsttricas pobres ( por
ejem: present. pelv. (pie))
RCIU en la fase de adaptacin fetal a hipoxia (por ejem:
centralizacin incipiente de flujo, oligoh. moderado) con pobres
conds. Obsttricas
RCIU con extrema prematuridad y flujos venosos anormales
 Anormal
Anatoma Aneuploida
Sndrome
Incrementado Infeccin viral
Liquido amnitico

Doppler Aumentado
Arteria Umbilical Reverso
ausencia de flujo en distole
Doppler Disminucin
Arteria Cerebral media
RCIU
ndice
Normal
Relacin Disminucin
Arteria Umbilical Arteria/ relacin
Cerebral media

Constitucional
Normal: repetir a los 14 das
Pequeo

Obstetrical and Gynecology Survey 59(8): 617-627, August 2004

 Sera demasiado tarde
para sacarlo ?
Sera demasiado
prematuro para nacer ?
Disminuir Mortalidad
MUCHAS GRACIAS