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Reestruturao produtiva e seu impacto
nas relaes de trabalho nos servios pblicos de sade no Brasil
Productive restructuring and its impact on labor relations
in the public health services in Brazil
Maria Ins Carsalade Martins 1
Alex Molinaro 1
Abstract The restructuring of productive systems
and economic globalization are directly impac-
ting the basic social rights of workers. In the semi-
peripheral countries such as Brazil, where the
wage-based society and the consolidation of social
rights are not completely implemented, this pro-
cess of change in the world of labor contributes to
aggravate the inequality in the capital-labor rela-
tionship and hampers access to employment. By
means of a critical review of the scientific litera-
ture regarding changes in the world of labor and
its impact on the organization and production of
health services in Brazil, this article pinpoints the
weakness of regulation of the labor market in Bra-
zil, especially in the health sector. It also stresses
the need to increase the debate on new forms of
institutionalization of the labor relationship in
order to ensure equity in the workplace and pro-
tect the rights to work and in the workplace.
Key words (De)regulation of labor in Brazil,
Administrative reform in the health sector, Regu-
lation of work in health, Equity in the workplace
1
Departamento de Cincias
Sociais, Escola Nacional de
Sade Pblica, Fundao
Oswaldo Cruz. Rua
Leopoldo Bulhes 1.480/
929, Manguinhos. 21041-
210 Rio de Janeiro RJ.
mines@ensp.fiocruz.br
ARTIGO ARTICLE
Resumo A reestruturao dos sistemas produti-
vos e a globalizao econmica vm interferindo
diretamente sobre os direitos sociais bsicos dos
trabalhadores. Em pases semiperifricos como o
Brasil, onde a sociedade salarial e a consolidao
dos direitos sociais no se implantaram de fato,
este processo de mudana, nas formas e relaes de
trabalho, assume caractersticas particulares,
acentuando-se a desigualdade na relao capital-
trabalho e dificultando o acesso ao emprego. Atra-
vs de uma reviso crtica da produo cientfica
sobre as mudanas no mundo do trabalho e seu
impacto na organizao e produo dos servios
de sade no Brasil este artigo procurou mostrar a
fragilidade da regulao do mercado de trabalho
no Brasil, principalmente na rea da sade. Apon-
ta a necessidade de ampliar a reflexo sobre novas
formas de institucionalizao das relaes de tra-
balho, no sentido de garantir a equidade e o direi-
to ao e no trabalho.
Palavras-chave (Des)Regulao do trabalho no
Brasil, Reforma administrava no setor sade, Re-
gulao do trabalho em sade, Equidade no tra-
balho.
1668
Martins MIC, Molinaro A
Introduo
As mudanas que temos presenciado no mundo
contemporneo, motivadas pelas novas formas
de organizao econmica, aliadas ao desenvolvi-
mento tecnolgico tm gerado impacto na orga-
nizao da produo, causando problemas, prin-
cipalmente nas reas do trabalho e do emprego.
Para Ferreira, assistimos ao desenvolvimen-
to de uma sociedade onde parte da populao
acede e dispe de emprego remunerado, enquanto
outra parte se encontra excluda total ou parcial-
mente do mundo do trabalho.
Considerando o trabalho como ato social e
atividade pblica coletiva, julgamos importante
recuperar as caractersticas polticas, sociais, p-
blicas e coletivas do trabalho enquanto promo-
tor de cidadania social.
Na rea da sade, a produo acadmica em
relao ao tema gesto do trabalho vem tendo
como foco principal o processo de flexibilizao
e de incorporao de pessoal no setor pblico e
privado, na perspectiva do direito sade e do
dever do Estado em prov-lo2-5.
Neste artigo, pretendemos corroborar esta
discusso trazendo o foco para o direito no tra-
balho e ao trabalho, discutindo as relaes labo-
rais no setor pblico de sade do ponto de vista
da cidadania, na perspectiva de se construir no-
vos horizontes para as polticas pblicas neste
campo.
Este ensaio sobre as mudanas no mundo do
trabalho e seu impacto na organizao e produ-
o dos servios de sade no Brasil, buscou pro-
mover um dilogo entre autores que tm traba-
lhado esta temtica a partir de diferentes pontos
de vista: econmico, jurdico, social e da gesto
do trabalho em sade.
A partir de uma pesquisa bibliogrfica nas
bases Scielo e Lilacs, usando como descritores a
globalizao e as cincias sociais, flexibilidade e
regulao do mercado de trabalho, gesto do tra-
balho em sade, ocupao no setor pblico brasi-
leiro foram localizados trabalhos que aborda-
vam as mudanas no mundo do trabalho do
ponto de vista dos direito sociais e do trabalho
em sade. No conjunto dos trabalhos identifica-
dos foram selecionados: Cardoso Jnior6, que
discute na perspectiva econmica, a desregula-
o do mercado de trabalho no Brasil, colocan-
do os determinantes e as consequncias deste
processo no cenrio brasileiro; Ferreira, que
aborda o tema na perspectiva do direito do tra-
balho, recuperando as origens dos direitos soci-
ais e a mudana de paradigmas que vem se im-
pondo neste novo cenrio; Dedecca2, que analisa
do ponto de vista da regulao do mercado, a
fragilidade dos mecanismos de regulao no Bra-
sil e de como a modernidade vem se implantan-
do no Brasil de forma perversa no que se refere
s conquistas e avanos sociais.
No campo da sade elegeu-se como interlo-
cutores autores que discutem a gesto do traba-
lho em sade em suas diferentes dimenses:
Machado3 que discute Trabalho e Emprego em
Sade; Mendona et al.7 que abordam os desafi-
os para gesto do trabalho no processo de ex-
panso da Estratgia de Sade da Famlia; No-
gueira et al.4 que colocam os Problemas de Ges-
to e Regulao do Trabalho no SUS; e Pieranto-
ni5, que discute os limites e as possibilidades da
Reforma do Estado, na Sade e na rea de Recur-
sos Humanos.
Analisar as relaes de trabalho e contratuais
que vm sendo desenvolvidas no Sistema nico
de Sade hoje no Brasil, com estas referncias,
permitiu resgatar a centralidade do trabalho e da
qualificao profissional no processo de traba-
lho em sade.
A reestruturao produtiva e a busca de
novos paradigmas para a gesto do trabalho
A Terceira Revoluo Industrial, marcada pela
reestruturao produtiva, pela internacionaliza-
o do mercado, com predomnio da esfera fi-
nanceira, e pela revoluo tecnolgica, expande-
se nos anos 80. Esta nova ordem econmica leva
a um aumento dos custos da produo com que-
da tanto do lucro total como do lucro unitrio.
Para Dedecca2, qualquer tentativa de reverter
esta situao implicava em que as empresas reor-
denassem as relaes de produo estabelecidas
com outras formas de capital, tanto internamen-
te, como na relao com o Estado e como na rela-
o com os trabalhadores. A regulao do traba-
lho implicava em custos diretos e indiretos j que
parte dos impostos resultava desta regulao, ha-
vendo a necessidade de ajustar os custos do traba-
lho s novas relaes de produo, o que segundo
este autor significava flexibilizar a regulao.
As mudanas que ocorreram no cenrio in-
ternacional, de acordo com Dedecca2, foram: re-
duo do seguro desemprego, perda da estabili-
dade no emprego, desvalorizao do poder de
compra do salrio mnimo, flexibilidade salarial
e da jornada de trabalho, flexibilizao das es-
truturas ocupacionais na negociao coletiva e
reduo do poder da esfera pblica sobre o pro-
cesso de alocao do trabalho pelas empresas.

O novo modelo de desenvolvimento econ-
mico rompe com os pressupostos do direito ao
trabalho na relao salarial fordista, a saber: ca-
rter coletivo, efetividade do emprego e unifor-
mizao dos estatutos sociais levando crise do
contrato social, do estado Providncia e da rela-
o salarial. Nos pases desenvolvidos este pro-
cesso vai variar em funo do grau de regulao
pblica do ponto de vista social, sendo que as
mudanas mais substantivas ocorreram na In-
glaterra, Estados Unidos, Itlia e Espanha6.
No Brasil este fenmeno ganha propores
maiores considerando as carncias sociais, fazen-
do com que a economia cresa mais do que o
ingresso da populao economicamente ativa
(PEA) no mercado de trabalho e a marginaliza-
o da populao menos escolarizada.
A desregulao de um mercado, que j era
precariamente regulado, em funo das mudan-
as na economia mundial e da globalizao ga-
nha espao no Brasil a partir da dcada de 80.
Em um primeiro momento ela acontece de
forma contraditria quando paralelamente
desestruturao do mercado de trabalho obser-
va-se uma tentativa de regulament-lo, que no
d conta de responder as exigncias do novo
modelo. Em um segundo momento, j na dca-
da de 90, estes dois vetores passam a seguir na
mesma direo, ou seja, no sentido das reformas
estruturais e trabalhistas.
Do ponto de vista estrutural destaca-se o cres-
cimento desordenado do setor tercirio (comr-
cio e servios), aumento dos nveis de desocupa-
o e desemprego, crescimento expressivo da in-
formalidade nas relaes de trabalho, perda na
qualidade dos postos de trabalho e a estagnao
relativa dos rendimentos mdios oriundos do
trabalho. Estes dados so apresentados e discu-
tidos por Cardoso Jnior6 ao abordar a macro-
economia e o mercado de trabalho no Brasil.
Ao longo dos anos 2000, ainda que sem mo-
dificar as condies mais gerais da flexibilizao
das relaes de trabalho, no bojo da melhora
das condies econmicas, possvel observar
uma tendncia de maior formalizao dos con-
tratos de trabalho no Brasil expressa pelo au-
mento de empregos com carteira de trabalho as-
sinada. De acordo com a Pesquisa Mensal de
Emprego8, para o conjunto de seis regies me-
tropolitanas, em 2004, 39,5% dos empregados
do setor privado, tinham carteira de trabalho
assinada percentual que sobe para 49,7% em fe-
vereiro de 20128. Os dados da pesquisa mostram
tambm uma tendncia de diminuio no nvel
de trabalho informal e um aumento significativo
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Cincia & Sade Coletiva, 18(6):1667-1676, 2013
no numero de postos de trabalho com carteira
assinada nesse perodo8.
A anlise do rendimento mdio real total da
populao ocupada nas regies metropolitanas
do conjunto das seis cidades que fazem parte da
PME8 apresenta tambm, uma melhora signifi-
cativa para o ano de 2012 em relao a 2002, re-
presentando um acrscimo relativo de 11% no
rendimento real total da populao ocupada.
Em que pese certa inflexo na estrutura do
mercado de trabalho brasileiro na ltima dcada,
as novas formas de organizao laboral no cen-
rio mundial continuam a pressionar no sentido
de mudanas nas suas relaes que resultam en-
tre outras estratgias gerenciais: na remunerao
por resultados, no enxugamento da estrutura de
cargos e salrios, na reduo dos salrios e na
institucionalizao do trabalho aos domingos.
Estas demandas por flexibilizao da regula-
o pblica, geram demandas de flexibilizao
de direitos que se expressam em medidas legais
que instituem: contratos por tempo parcial ou
temporrio, reduo das contribuies sociais,
diminuio da fiscalizao sobre os contratos de
trabalho, contrato de servios de natureza de
pessoa jurdica trabalhador pessoa jurdica,
medidas estas que resultam sempre em novas
formas de contratao formal de trabalho sem
proteo social2.
Em um mercado de trabalho estruturado,
onde os direitos sociais so conquistas consoli-
dadas e a sociedade organizada com capacidade
de vocalizao e negociao, o impacto das mu-
danas diferente do que naqueles como o Bra-
sil, onde o modelo de regulao permitiu sempre
uma elevada flexibilidade das relaes e dos con-
tratos. No nosso caso, a modernidade pode che-
gar mais uma vez de uma forma perversa, como
coloca Dedecca2.
A regulao do Trabalho no Brasil
Para analisar o impacto das mudanas pol-
ticas, econmicas e sociais que vm acontecendo
nos ltimos 20 anos e seu impacto no mundo do
trabalho, importante ter um olhar sobre a re-
gulao do mercado de trabalho e as mudanas
que vm ocorrendo nos ltimos trinta anos.
O modelo da sociedade salarial no qual est
fundamentado o moderno direito do trabalho
desenvolveu-se na base de um Estado e de Polti-
cas Pblicas voltadas para a construo de uma
sociedade de pleno emprego e de bem estar social.
Ao discutir a flexibilidade e a precariedade do
mercado de trabalho, Deddeca2, destaca que as
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Martins MIC, Molinaro A
mudanas tcnicas e organizacionais produzidas
pela II Revoluo Industrial, contriburam para
a institucionalizao do contrato de trabalho.
Rompe-se com a dimenso individual, levando
sua transferncia da esfera privada para a pbli-
ca, reduzindo a assimetria capital trabalho2.
Este perodo, que vai dos anos 30 aos 40, ca-
racteriza-se pela estruturao do mercado de tra-
balho, com a difuso do assalariamento da mo
de obra pelo sistema econmico ao mesmo tem-
po com aceitao pela sociedade desta nova for-
ma de relao que avana no sentido dos direitos
sociais.
Do ponto de vista da regulamentao insti-
tuem-se normas legais que oferecem parmetros
mnimos de funcionamento do mercado de tra-
balho em relao ao uso (condies de contrata-
o e jornada), remunerao (polticas e rea-
justes salariais, salrio mnimo) e de proteo
social (direitos sociais e trabalhistas). Para Car-
doso Jnior6 a regulao do mercado de traba-
lho a sntese desses dois fatores, estruturao e
regulamentao, e vai depender do padro de de-
senvolvimento de cada sociedade.
O Brasil, pas de desenvolvimento e industri-
alizao retardatria, no seguiu a mesma traje-
tria de desenvolvimento industrial dos pases
da Europa e dos EUA. No perodo em que estes
pases iniciavam um processo de regulao do
mercado de trabalho, estvamos saindo de uma
sociedade escravocrata, com uma economia ain-
da fortemente agrcola at a dcada de 50. Para
Santos (apud Ferreira)1, A normatividade do
trabalho o resultado da correlao de foras
sociais e reflete os modelos sociopolticos domi-
nantes, colocando-se como um fato poltico so-
cial, refletindo os avanos ou retrocessos do di-
reito do trabalho nas sociedades.
Como aponta Dedecca2 o processo de indus-
trializao no Brasil se inicia na dcada de 30, em
um contexto de governo desptico que procura
consolidar o Estado Nacional, estimulando o
processo de industrializao nacional e amplian-
do a participao do Estado nas diversas esferas
administrativas. Introduz-se alguma regulao
sobre o contrato de trabalho ainda que manten-
do uma relao assimtrica entre capital e traba-
lho e implementa-se uma poltica pblica pouco
integrada e de baixa cobertura2.
O instrumento de regulao utilizado a
Consolidao das Leis do Trabalho (CLT), que
restringe o conjunto de direitos aos trabalhado-
res urbanos e subordina a estrutura sindical ao
Estado promovendo o que passou a ser conheci-
do como cidadania regulada.
Na rea de sade, do incio do sculo XX a
1945 a ao do governo estava voltada para as
campanhas sanitrias. O objetivo era manter os
portos e pontos de circulao de mercadorias de
interesse econmico da poca, livres da ao de
vetores e pragas presentes nestes locais, j que
sua presena poderia representar uma grande
perda econmica na exportao de produtos.
Atravs de uma poltica de sade voltada para as
aes coletivas, com foco no chamado sanitaris-
mo campanhista, a contratao de pessoal era
dirigida para campanhas sanitrias, de forma
temporria e precria. As aes voltadas para o
controle de doenas e de riscos a sade indivi-
dual, era realizada por profissionais liberais par-
ticulares e pelas Casas de Misericrdias manti-
das pela igreja.
Na dcada de 40, com o incio da estrutura-
o do mercado de trabalho no setor sade, seus
profissionais, em sua grande maioria, passam a
estar inseridos no mercado de trabalho pela via
privada atravs das caixas e institutos de pen-
ses. Poucos eram aqueles contratados exclusi-
vamente pelo governo, sendo que esses focavam
suas aes em praticas de sade pblica com aes
voltadas para a ateno materno-infantil e pre-
ventivas nas campanhas sanitrias.
No perodo de 1950 a 1964 com a democrati-
zao e o crescimento do pas se inicia um pro-
cesso de democratizao da regulao do con-
trato de trabalho ampliando-se o sistema de pro-
teo social e ao trabalho. Este processo inter-
rompido com a instaurao de um novo regime
autoritrio em 1964, que mantm a natureza for-
mal da regulao pblica.
Neste perodo, impulsionado pelo desenvol-
vimento da medicina cientfica no cenrio inter-
nacional, o foco da poltica de sade do governo
brasileiro passou a ser nas prticas curativas, es-
timulando a formao de um complexo mdico-
industrial e hospitalar, respaldado em normas
que privilegiavam a contratao de servios de
terceirizados.
O modelo dos Institutos por categorias pro-
fissionais foi substitudo por um modelo centra-
lizado que unificou todos os Institutos de Apo-
sentadorias e Penses (IAP) no Instituto Nacio-
nal de Assistncia Mdica e Previdncia Social
(INPS).
No setor sade, a ampliao da seguridade so-
cial e da assistncia mdica a novas categorias so-
ciais e a proliferao de contratos de servios com
empresas privadas, resultantes deste novo mode-
lo, reconfigura o mercado de trabalho. O que se
observa uma tendncia ao assalariamento da ca-

tegoria mdica e a proliferao de postos de traba-
lho sem controle por parte da previdncia, dos
servios e dos contratos praticados nas diferentes
formas de compra de servios de sade.
As consequncias deste modelo de ateno
no mercado de trabalho so a recesso, a rotati-
vidade exacerbada da fora de trabalho e a con-
teno salarial. A inflao e o desemprego com-
prometem cada vez mais a ampliao real da re-
gulao pblica no mercado em geral trazendo
para a cena pblica os sindicatos, na defesa do
emprego e dos salrios2. A maioria dos contra-
tos no setor pblico era realizada atravs da CLT,
situao que s vai se reverter na dcada de 80,
com a nova constituio.
A Reforma Administrava e a desregulao
do mercado de trabalho
no setor pblico e privado
A nova Constituio representa uma conquis-
ta poltica e um avano no sentido da democra-
tizao, da equidade e da cidadania, sendo co-
nhecida como a Constituio Cidad. Nela ins-
titui-se entre outras conquistas sociais a univer-
salizao da sade atravs do Sistema nico de
Sade (SUS) e um novo arcabouo jurdico-ins-
titucional para o servio pblico, o Regime Jur-
dico nico (RJU) que normatiza as contrataes
no setor pblico.
O RJU determinava a necessidade de subme-
ter o servidor pblico a um regime prprio, com
ingresso nas carreiras atravs de concurso pbli-
co, fazendo com que, no incio da dcada de 90,
os vnculos celetistas fossem convertidos em vn-
culos estatutrios.
No entanto, as presses econmicas e polti-
cas nacionais e internacionais, na poca, induzi-
am a opes por polticas de governo orientadas
para a diminuio do Estado e para a flexibiliza-
o das relaes de trabalho, priorizando seu
papel regulador em detrimento do seu papel exe-
cutor, at ento predominante.
Compreender a conformao do fenmeno
de flexibilizao das formas de trabalho no setor
pblico brasileiro que ocorreram a partir da d-
cada 90 ps-Constituio de 1988, pressupe o
conhecimento da lgica introduzida pela Refor-
ma do Estado (1990) e a Reforma Administrati-
va e Gerencial (1995). O objetivo central era a
delimitao do tamanho do Estado, a definio
de seu papel regulador, a recuperao da gover-
nana ou da capacidade econmica e adminis-
trativa para implementar as decises polticas
tomadas pelo governo e o aumento da governa-
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Cincia & Sade Coletiva, 18(6):1667-1676, 2013
bilidade ou da capacidade poltica do governo
para intermediar interesses, garantir legitimida-
de e governar9.
Rompendo com a lgica de afastamento en-
tre o pblico e o privado, a Reforma do Estado
introduziu no setor pblico o conceito de flexibi-
lidade. Reflexos desta introduo so as mudan-
as na Constituio Federal, agregadas pela
Emenda Constitucional n 19/199810. A quebra
do Regime Jurdico nico, com a permisso da
contratao pelas instituies pblicas, de pes-
soal regido pela CLT; a introduo de mecanis-
mos de reduo e regulao do estatuto da esta-
bilidade do servidor pblico; e a criao do dis-
positivo do contrato de gesto, com atributos de
autonomia gerencial so algumas das evidncias
desta tendncia flexibilizadora.
Aprovada em junho de 1998 a Emenda Cons-
titucional n 19/199810, apesar de resguardar os
princpios do direito adquirido, introduz mais
de 100 modificaes legislativas, alterando o re-
gime da administrao pblica, com objetivo de:
reduzir o quadro de servidores pblicos; conter
os gastos pblicos em virtude da crise fiscal; per-
mitir aprovao de medidas para demisso vo-
luntria; limitar despesas com pessoal; e ampliar
condies para contratao temporria.
Esta nova legislao abre a possibilidade de
demisso do servidor por insuficincia de desem-
penho ou excesso de quadros, promove mudan-
as no regime previdencirio do servidor e abre a
possibilidade de contratao de Organizaes
Sociais (OS), para a realizao das atividades
pblicas inerentes ao Estado e a Lei de Responsa-
bilidade Fiscal-LRF n. 10111. A lei estipula a limi-
tao em no mximo 60% do oramento para
gastos com folha de pagamento e determina que
as despesas decorrentes de gastos com terceiriza-
o devem compor as despesas de pessoal na fo-
lha de pagamento, para efeito de limite de gastos.
Outro mecanismo de flexibilizao no setor
pblico que passa a ser utilizado com vigor a
contratao de mo de obra, sob a forma de ter-
ceirizao. Este instrumento legal de regulao
dos contratos temporrios criado em 1977, atra-
vs do Decreto 227112, e utilizado de forma resi-
dual na administrao pblica, ganhou maior
centralidade frente s mudanas no cenrio pol-
tico e econmico.
A poltica de reduo do Estado, atravs da
privatizao e terceirizao de servios, do limite
com gastos de pessoal e a no realizao de con-
curso pblico pelo governo federal, foram fato-
res preponderantes para o crescimento do mer-
cado informal de trabalho em sade, com gran-
1672
Martins MIC, Molinaro A
des prejuzos para o trabalhador. A introduo
de modelos de contratao, se no precrios, pois
so na maioria das vezes feitos com amparo le-
gal, certamente pouco regulados vai comprome-
ter direitos sociais historicamente conquistados
pelos trabalhadores.
A regulao do mercado de trabalho
no setor sade
Considerando que, no Brasil, embora o mo-
delo de regulao, oriundo da Consolidao das
Leis do Trabalho (CLT) estabelecesse direitos
formais, a desregulao do mercado, ampliou a
flexibilidade dos contratos de trabalho, provo-
cando a reduo da proteo social e a desvalori-
zao dos rendimentos. Dedecca2, utilizando a
classificao de Burawoy13, considera que o pas
transitou nos ltimos 18 anos, de um regime de
regulao assimtrico com forte subordinao
do trabalho ao capital, uma regulao despti-
ca, para um regime de regulao desptico-he-
gemnica, igualmente assimtrico, mas negoci-
ado de forma coletiva, embora em condies de-
siguais, j que eram pautados pela garantia do
emprego e da sobrevivncia.
A desregulao do trabalho afetou tambm
o setor pblico atravs da flexibilizao do Regi-
me Jurdico nico (Emenda Constitucional n
19/199814), institudo pela Constituio de 198815,
e pelo estabelecimento de vnculos irregulares,
gerando desigualdade e precarizao, do ponto
de vista dos direitos sociais.
Na rea da sade, o mercado de trabalho se-
gue a tendncia geral da evoluo (ou involuo)
das relaes de trabalho brasileiras nos ltimos
vinte anos. Este quadro tem levado a um desequi-
lbrio entre a oferta e a demanda de postos de
trabalho no Sistema nico de Sade com impacto
direto na quantidade e na qualidade dos mesmos.
A poltica de enxugamento da mquina p-
blica, evidenciada pela restrio de concursos
pblicos na dcada de 1990, aliada s demandas
sociais pelos servios de sade, em um cenrio
que j induzia a administrao pblica a contra-
tar seus recursos humanos de forma no regu-
lar, encontrou no setor de sade um ambiente
favorvel para a rpida proliferao desta prti-
ca, na medida em que os gestores de sade da
poca tinham necessidade de implementar e ex-
pandir o Sistema nico de Sade, atendendo os
aspectos do direito sade4.
Alguns destes novos arranjos flexveis apon-
tados so as fundaes e organizaes sociais de
interesse pblico resultantes de modificaes na
estrutura jurdica - administrativa de unidades
prestadoras de servios de sade. Conjugadas
terceirizao de alguns conjuntos de atividades
nestas unidades e contratao de prestadores
individualizados, atualmente, so inmeras as
modalidades de vinculao aos servios pblicos
de sade5.
A reforma administrativa levada a cabo pelo
governo Fernando Henrique Cardoso nos anos
de 1990, no foi capaz de produzir uma norma
geral para a administrao pblica que permitis-
se a definio clara de finalidade e modo de ges-
to entre os modelos jurdicos institucionais exis-
tentes no Estado brasileiro ou os criados nesse
perodo. Este o caso das OS (Organizaes So-
ciais) e OSIP (Organizaes Sociais de Interesse
Pblico) que, embora no pertencentes organi-
camente ao aparelho do Estado, so entidades
prestadoras de servios pblicos que se relacio-
nam com este atravs de um tipo de contrato
especfico.
Acrescenta-se a isto, segundo Machado3, o fato
de que o SUS vem operando segundo a lgica de
parceria entre o pblico e o privado, este ltimo
representado pelo sistema de sade suplementar
constitudo por seguros e planos de sade. Ao
analisar trabalho e emprego em Sade, a autora
afirma que este conjunto de sistemas e subsiste-
mas vai estruturar o mercado de trabalho em sa-
de vigoroso capaz de gerar mais de dois milhes e
quinhentos mil empregos diretos3. Configura-se,
assim, dois mercados de trabalho que se estrutu-
ram e concorrem em uma conjuntura de empre-
go fragmentada, precria, mal remunerada, apro-
fundando as heterogeneidades.
O Programa de Sade da Famlia (PSF), im-
plantado neste perodo, foi uma das reas mais
impactadas por este novo arranjo poltico-insti-
tucional como demonstram diversos estudos que
evidenciam um percentual elevado de trabalha-
dores de sade vinculados atravs de entidades
diversas4.
O PSF ao se expandir para os grandes cen-
tros urbanos, onde encontrava uma estrutura
de servios j consolidada, enfrentou o desafio
de combinar diversas estratgias de emprego,
utilizando-se de diferentes vnculos trabalhistas.
Ao avaliar a implementao do Programa
Sade da Famlia em dez grandes centros urba-
nos do pas16, os pesquisadores, encontraram
diversos modelos de vinculao institucional para
a gesto de recursos humanos, concomitante
preservao do regime de servidor pblico esta-
tutrio. Esta diversidade de vnculos inclua con-
tratos temporrios, cooperativas, prestao de

servios, contrato com instituies filantrpicas,
bolsas de pesquisa atravs de fundaes de apoio
e OSCIP. Para os autores as modalidades de con-
tratao de profissionais para compor a ESF se
caracterizaram, em alguns casos, pela informali-
dade ou precariedade do vnculo empregatcio,
que implicou numa relao jurdica que elimi-
nou os direitos sociais garantidos pela CLT16.
Este quadro vem se revertendo parcialmente,
a partir do segundo mandato do Presidente Lula,
(2005-2008), que estabelece como meta a regula-
rizao das relaes de trabalho no setor pblico,
promovendo a realizao de concursos pblicos.
A pesquisa Implementao da Estratgia de
Sade da Famlia em Grandes Centros Urba-
nos17, reproduzida em 2008 em quatro munic-
pios, aponta para uma reverso deste modelo
em alguns dos estudados (Aracaju /SE, Belo Ho-
rizonte /MG, Florianpolis /SC e Vitria /ES),
com a realizao de concursos pblicos. Em 2008,
93% dos mdicos da ESF em Aracaju, 81% em
Belo Horizonte, 66% em Florianpolis e 91% em
Vitoria eram servidores estveis que ingressaram
nos quadros das respectivas Secretarias Munici-
pais de Sade atravs de concurso pblico7. Pa-
ralelamente, vem se aprofundando o debate so-
bre novos modelos de gesto pblica de forma a
responder demanda crescente pelos servios de
sade. Neste cenrio volta a ganhar espao o pro-
cesso de terceirizao atravs de contratos de ges-
to com Organizaes Sociais e fundaes esta-
tais de direito privado. Municpios de grande porte
como So Paulo e Rio de Janeiro, vm adotando
estes novos modelos de gesto o que novamente
coloca em questo, os vnculos e as contrataes
num mercado privado, pouco regulado.
O fato de no termos uma Lei geral para a
administrao pblica traz consequncias para a
gesto e o desenvolvimento da fora de trabalho,
especialmente em um setor caracterizado pela
necessidade de mo de obra extensiva como o
caso da sade. No h uma norma geral baliza-
dora para os modelos jurdicos implementados
pela Unio, estados e municpios, para gerir ser-
vios em geral e em especial os de sade. Desta
forma, uma Fundao Estatal de Direito Privado
criada em um determinado estado da federao
pode ser significativamente diferente da de outro
estado, tambm para gerir servios de sade.
A avaliao e o monitoramento do trabalho
e dos trabalhadores so feitos atravs da avalia-
o do cumprimento das metas pr-estabeleci-
das, sem que haja normas reguladoras de ad-
misso, demisso e desempenho dos trabalha-
dores. Ainda em relao aos direitos sociais, es-
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Cincia & Sade Coletiva, 18(6):1667-1676, 2013
tas novas modalidades levam a uma diminuio
ou mesmo ausncia de regulao das condies,
carga horria e dos tempos de trabalho.
Este cenrio remete a outro fator crtico em
relao ao mercado de trabalho no setor que o
diferencia do mais geral que a particularidade
do processo e da estrutura ocupacional no cam-
po da sade. Na sade, existem funes e ativi-
dades diretamente relacionadas a determinadas
categorias profissionais, que exigem uma quali-
ficao prpria e so reguladas externamente,
com o controle do poder pblico2.
A qualificao de recursos humanos se colo-
ca atualmente na literatura sobre gesto, como
um diferencial competitivo no mercado de tra-
balho e como forma de garantir eficincia e efic-
cia s propostas e projetos institucionais. Na rea
da sade, considerando a sua especificidade e
objeto de trabalho, este outro grande desafio
para a implementao das polticas de sade.
Os avanos da cincia e o desenvolvimento tec-
nolgico acelerado, caractersticos do novo modo
de produo, implicam na necessidade de uma
constante atualizao de seus profissionais e uma
base de conhecimentos interdisciplinar slida que
lhe permita enfrentar a diversidade e a adversida-
de do processo sade no mundo atual7.
A Gesto do Trabalho em Sade
A discusso sobre os resultados deste debate
recai sobre a fragilidade da regulao do mercado
de trabalho no Brasil e a necessidade de ampliar a
reflexo sobre novas formas de institucionaliza-
o das relaes de trabalho que garantam o prin-
cpio da equidade e a funo social do trabalho.
Para Ferreira, a crise do emprego, a perda
da dimenso coletiva do trabalho e o esvazia-
mento dos contratos constituem-se na questo
central da crise dos direitos sociais e do modelo
clssico do direito do trabalho.
As tenses geradas por este conflito entre de-
mandas da economia globalizada e direitos so-
ciais por ele analisadas, partindo do modelo do
ideal tpico em que o mundo do trabalho se
constitui de direitos laborais, elege oito categori-
as, as quais chama de dilemas ou variveis pa-
dro que refletem as tenses entre as lgicas
emancipatrias e regulatrias da atividade labo-
ral, a saber: mercado de trabalho; emprego; con-
formao do poder patronal; condies de tra-
balho; formao, educao e qualidade do em-
prego; rendimento; representao; igualdade.
Em sua anlise Ferreira evidencia o conflito
e a dificuldade que o trabalho vem encontrando
1674
Martins MIC, Molinaro A
para sustentar a cidadania, em funo do dese-
quilbrio que se configura entre a ordem e a soli-
dariedade social.
Nesta lgica, parmetros como segurana,
sade e higiene, formao profissional e apren-
dizagem, horrio de trabalho, acesso a formas
de resoluo de conflitos, salrios mnimos e pro-
teo social, constituem-se em garantias mni-
mas de cidadania no trabalho.
Numa tentativa de trazer esta discusso para
a realidade brasileira, na perspectiva das relaes
de trabalho no setor pblico na rea da sade, foi
feita uma adaptao do Quadro Variveis Padro
do modelo do Direito do Trabalho1, apresentado
a seguir no Quadro 1, que procura sintetizar o
impacto das mudanas na sua regulao.
Dentre as variveis consideradas como fato-
res de tenso em relao ao Modelo de Direito do
Trabalho na rea Social, alm do que j foi discu-
tido anteriormente, cabe destacar o conflito gera-
do na rea da sade no setor pblico e contrata-
do e que tem forte impacto: a oportunidade de
formao e qualificao para os trabalhadores.
As transformaes do trabalho no mundo
contemporneo apontam para mudanas no
campo da formao profissional, que passa a
no se limitar, apenas, preparao de pessoal
para entrar no mercado de trabalho. O novo
modelo exige um processo contnuo de aperfei-
oamento durante a trajetria profissional dos
trabalhadores, alm de uma interao entre ensi-
no e servio, no sentido da construo de uma
base slida de conhecimento, de forma a inte-
grar os princpios cientficos que informam a
prtica cotidiana.
No setor da sade, a incorporao de novas
tecnologias no pode abrir mo do trabalho vivo,
o que acentua a necessidade de formao e qua-
lificao permanentes dos trabalhadores desse
setor.
No entanto, na forma como o mercado de
trabalho vem se estruturando, esta responsabili-
dade passa a ser do trabalhador, que tem o nus
de manter-se empregvel, ou seja, manter-se
sempre atualizado, de maneira a garantir um
diferencial competitivo. Transfere-se assim a
responsabilidade pelo desenvolvimento profis-
sional e qualificao do trabalho das instituies
para os trabalhadores.
Esta situao se agrava no setor pblico, con-
siderando o fato de que parte considervel dos
trabalhadores contratada de forma terceiriza-
da, atravs de OS, OSIP ou por empresas presta-
doras de servio. A qualificao de profissionais,
com este tipo de vinculao, no tem sido consi-
derada, do ponto de vista legal, como uma res-
ponsabilidade do Estado (empregador). No en-
tender dos rgos de Controle, tais como Con-
troladorias e Tribunais de Contas, no se pode
alocar recursos pblicos para formao e quali-
ficao neste tipo de relao contratual. Este po-
sicionamento inibe a efetivao de um processo
permanente e necessrio de qualificao trazen-
do consequncias tanto para o trabalhador quan-
to para a qualidade do servio prestado.
Adequar a fora de trabalho s novas exign-
cias do sistema produtivo em termos de forma-
o e qualificao profissional coloca gestores e
formadores diante de um grande desafio que
manter a qualidade em termos de aquisio de
competncias imprescindveis ao bom desempe-
nho profissional, principalmente em reas cuja
natureza a preservao do outro, do ser huma-
no, como o caso da sade, e, ao mesmo tempo,
zelar para que possa haver uma ao de recupe-
rao social para que os ditos no competentes
possam, a curto ou mdio prazos, tornarem-se
includos no rol dos competentes18.
Do ponto de vista da regulao, a diferencia-
o dos vnculos e a intermediao dos contra-
tos colocam o trabalhador numa posio vulne-
rvel na medida em que as negociaes so feitas
individualmente, pouco regulamentadas e os con-
tratos negociados pelas empresas, cabendo ao
trabalhador apenas aderir ao que j foi previa-
mente acordado.
Tendo como princpio que o trabalho um
ato social, Ferreira, identifica neste processo trs
fatores que contribuem para a descaracterizao
do paradigma clssico do direito do trabalho e
das relaes laborais que hoje no Brasil, no setor
sade, so os grandes desafios para a gesto do
trabalho: i) a crise do emprego; ii) a perda da
dimenso coletiva do trabalho; iii) o esgotamen-
to do contrato de trabalho.
Consideraes Finais
Pensar prospectivamente a nova realidade do
mundo do trabalho implica em discutir a equida-
de nos processos que conformam o campo da
gesto do trabalho, a saber: acesso e natureza dos
postos de trabalho, proteo social, remunera-
o, ambiente e condies de trabalho, qualifica-
o, participao poltica e acesso tecnologia.
Para isto faz-se necessrio ampliar o leque de
investigaes sobre as formas de regulao do
trabalho no setor pblico e privado de sade no
Brasil, atravs de uma agenda de pesquisa que
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Cincia & Sade Coletiva, 18(6):1667-1676, 2013

Quadro 1. Variveis Padro do Modelo de Direito do Trabalho na rea Social aplicado s relaes de
trabalho no Setor Pblico de Sade no Brasil.

Variveis padro do
Modelo de Direito do Tenses na relao trabalho-emprego
Trabalho na rea Social no mbito dos servios pblicos de sade no Brasil

Mercado de trabalho Adequadas oportunidades de acesso Desigualdade de oportunidades e

ao emprego e garantias estatais de acesso ao emprego no setor pblico
emprego no setor pblico; em funo da terceirizao e
consequente multiplicidade de
formas de contrato.

Emprego Proteo contra demisso arbitrria: Ausncia de normas reguladoras de

regulao das formas de contratao, admisso; demisso;
regulamentao dos contratos de desregulamentao nos contratos de
trabalho, etc. trabalho terceirizados; instabilidade
dos vnculos.

Condies de trabalho Proteo contra acidentes de Diminuio ou ausncia de

trabalho e doenas profissionais
atravs da regulao das condies de
segurana, sade e higiene no
trabalho; da limitao do tempo no
trabalho, trabalho noturno, etc.
regulao das condies de trabalho;
flexibilizao dos horrios e dos
tempos de trabalho com a
intermediao dos contratos.

Formao, educao Criao de oportunidades de Ausncia de oportunidades de

e qualidade do emprego formao ao longo da vida, formao e desenvolvimento na
interrupes para a formao, perspectiva de carreira, de
formao profissional, contratos de mobilidade e ascenso profissional.
aprendizagem, etc.

Rendimento Proteo do rendimento, No fixao de salrios mnimos e

estabelecimento de salrios mnimos, instncias de negociao; ausncia
rendimento de insero, subsdio de de mecanismos de negociao
desemprego, incidncia da carga coletiva; desigualdade de
fiscal sobre os rendimentos do mecanismos de proteo social.
trabalho, mecanismos de segurana
social, reformas, tipos de prestaes
assistenciais, etc.

Representao Proteo da voz coletiva no mercado No reconhecimento dos direitos

de trabalho, proteo do sindicais e de participao; no
reconhecimento como parceiro reconhecimento do direito greve
social, proteo do dilogo social tanto dos vnculos estatais,
atravs de sindicatos livres e temporrios e terceirizados.
independentes e associaes de
empregadores, direitos greve,
direitos de informao, participao
e consulta.

Fonte: Elaborao prpria tendo como referncia o Quadro Variveis Padro do modelo do Direito do Trabalho elaborado por
Ferreira1.

contemple as variveis identificadas por Ferrei- conformao do poder patronal; condies de

ra no padro do modelo de direito do trabalho trabalho; formao, educao e qualidade do
na rea social: mercado de trabalho; emprego; emprego; rendimento; representao; igualdade.
1676
Martins MIC, Molinaro A
Colaboradores
MIC Martins e A Molinaro participaram igual-
mente de todas as etapas de elaborao do artigo.
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tncia. Braslia: MS; 2001. p. 27-37.
Artigo apresentado em 28/02/2013
Aprovado em 05/02/2013
Verso final apresentada em 07/03/2013