MANEJO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADA SEGN CORRELACIN

CLASIFICACIN HINCHEY

DRA. JESSICA CORREA MARIN

Residente Ciruga General

Universidad del Valle

DR. JHON FREDY VALLEJO

Cirujano de Colon y Recto

 Hospital Universitario del Valle

TABLA DE CONTENIDO

1. Introduccin
2. Fisiopatologa

3. Epidemiologia

4. Diagnstico

Clinico

Imagenolgico: tomografia axial computarizada

5. Clasificacin

Diverticulitis no complicada y complicada

Clasificacion Hinchey modificada

6. Manejo de acuerdo a clasificacin

Diverticulitis no complicada

Diverticulitis complicada

Las indicaciones de intervencion quirurgica

Cirugia electiva

Eleccion de una tecnica quirurgica

Tecnicas quirurgicas de reconstruccion

Evidencia (estudios DILALA-LOLA-SCANDIV)

7. Propuesta algoritmo

8. Bibliografa
MANEJO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADA SEGN CORRELACIN
CLASIFICACIN HINCHEY

1. Introduccin

Se entiende por diverticulo y ms especificamente pseudodiverticulos colnicos a la

herniacin de la mucosa y submucosa a travs de un punto dbil de la tunica
muscularis por donde penetran la vasa recti1. Estos divertculos ocurren entre region
mesenteria y antimesenterica del colon, en los puntos en los cuales penetran los
vasos nutricios arteriales en la pared del colon (rea de debilidad relativa en el
msculo colnico)2.

El trmino "enfermedad diverticular del colon" engloba tres situaciones distintas

asociadas a la presencia de divertculos en el intestino grueso: a) diverticulosis, estado
en el cual hay presencia de un numero variable de diverticulos pero el paciente es
asintomtico, o en su defecto presentar manifiestaciones clinicas como sangrado,
situacin que no es motivo de discusin de esta norma, b) diverticulitis aguda,
inflamacin de los divertculos como consecuencia de su perforacin micro o
macroscpica, esta a su vez segn hallazgos imagenolgicos y condicin clinica del
paciente puede ser complicada o no complicada y finalmente, c) la diverticulitis
crnica, caracterizada por secundario a cuadros de diverticulitis aguda a repeticin
perpetuarse y ser causal de dolor pelvico crnico y ademas presentar algun tipo de
complicacin como fstulas a estructuras vecinas como colo-vesicales, colo-vaginales,
estenosis entre otros. (figura 1)
 Estados de la enfermedad diverticular (figura 1)

2. fisiopatologia

Se piensa que la diverticulosis es un trastorno adquirido, pero an no se comprende

bien la causa. En 1965 Painter postulo la hiptesis que la enfermedad diverticular se
presentaba por el aumento en la presin intraluminal debido a la poca cantidad de
fibra contenida en la dieta, explicndose as la mayor presencia de divertculos en el
colon sigmoides que es el sitio con mayor presin intracolonica (en el mas del 60% de
los casos). Se document posteriormente una relacin entre el tiempo de trnsito
intestinal, el peso de las heces y el desarrollo de diverticulosis. Se postul que la
disminucin en la ingesta de fibra prolongaba el tiempo de trnsito intestinal y
aumentaba asimismo la presin intraluminal en el colon. 2,3,. Al haber aumento de la
presion intraluminal, por los sitios donde ingresan las vasos nutricios a la pared
colonica, por dichos puntos debiles se presenta la herniacion de la mucosa y la
submucosa, atraves de una muscular hipertrofica. (Figura 1)
 (figura 2.)

Cuando se habla de diverticulitis aguda, se refiere a un proceso en el que se ha

generado la impactacion de un fecalito en el cuello del divertculo, lo que produce
abrasin, inflamacin, sobrecrecimiento bacteriano , isquemia localizada y perforacion
de uno o ms de los divertculos4.

Una vez se produce la perforacin del diverticulo, los procesos de respuesta

inflamatoria local y sitemica son los causales de peritonitis purulenta y fecal
secundaria.

3. Epidemiologia

La presencia de divertculos en el colon es proporcional con la edad, presentndose

en un 5% a los 40 aos y hasta en un 65-80% en los mayores de 80 ao. El 80% de
las personas con diverticulosis tienen ms de 50 aos. En general la prevalencia es
igual tanto en hombres como en mujeres, pero si se realiza un anlisis de subgrupo en
los menores de 50 aos que presentan diverticulosis la proporcin de hombres es
mayor, invirtindose la relacin en los mayores de 70 aos.5

En general, se sabe que de el total de pacientes que presentan diverticulos, solo un 15

a 20% presentaran un episodio de diverticulitis, y de ese subgrupo, el 70-75%
mejoraran con manejo medico y solo 5-10% requeriran manejo quirurgico.
Anualmente es una enfermedad que le cuesta 1.8 billones de dolares en costos
medicos segn estadisticas de estados unidos.
4. Diagnstico
Clinico: sigue siendo clinico, donde prima la informacion proporcionada
durante la interrogacion al paciente y examen fsico de este. Hay varios
estudios al respecto y los mas relevantes son 2 series, en las cuales segn
los hallazgos clinicos y pruebas de laboratorio la probabilidad pretest del
diagnostico de diverticulitis aguda es hasta del 97%.6-7

El primero hace referencia a parametros netamente clinicos los cuales son:

edad mayor 70 aos, si ya ha tenido tenido episodios previos de
diverticulitis, si el dolor incio en fosa iliaca izquierda, si este dolor abdominal
aumenta con el movimiento, si hay ausencia de emesis y si tiene una PCR
mayor a 50. Si todos los parametros son positivos, el apceinte tiene una
probabilidad pretest del 84%.7

El otro estudio hace enfasis en 3 parametros: dolor inicial en fosa iliaca

izquierda, ausencia de vomito y reatante de fase aguda tipo PCR mayor a
50, si se tienen 3/3 la probabilidad de tener diverticulitis es del 97%, pero si
solo se tienen 2/3 la probabilidad diagnostica es del 53%.

Por lo planteado anteriormente y siguiendo directrices de la guia americana de

cirugia de colon y recto, con respecto a el diagnostico damos la siguiente
recomendacin6:

En la evaluacion inicial del paciente con sospecha de diverticulitis aguda, se debe

incluir historia clinica completa, hemograma, uroanalisis y reactante de fase aguda
tipo PCR. (Recomendacin 1C)

Imagenolgico: tomografia axial computarizada (TAC): S i la sospecha

clnica principal es diverticultis aguda la imagen inicial es TAC abdomen
doble o triple contraste. (Recomendacin 1B)

La utilidad del TAC va ms all de un diagnstico preciso de diverticulitis, permite a

su vez determinar el grado de severidad, logrando adems correlacionar con el
riesgo de fracaso de tratamiento no quirrgico en el corto plazo y con
complicaciones a largo plazo, como la recurrencia, la persistencia de los sntomas,
el desarrollo de estenosis colnica y fstulas entre otros.

- Ecografa transabdominal: es una alternativa que puede ser til en pacientes

con contraindicaciones relativas a la tomografa computarizada (embarazo,
insuficiencia renal y la alergia al contraste). El ultrasonido tiene una precisin
diagnstica tan alta como 97%, pero tiene varios inconvenientes: es
operador-dependiente, es menos eficaz en la alternativa de confirmar diagnsticos,
 y puede que no sea prctico en pacientes con dolor abdominal marcado, debido a
que la sonda del transductor requiere compresin sobre la pared abdominal, tiene
adems poca utilidad en pacientes obesos.

En estos pacientes en los cuales hay tantas limitaciones con respecto a la

ecografa, la recomendacin es la realizacin de resonancia nuclear magntica,
con una sensibilidad
y especificidad tan alta como 94% y el 92%
respectivamente.8-9-10.

La colonoscopia y el enema con bario en el momento agudo del cuadro, no estn

indicados por aumentar el riesgo terico de perforacin y no aportar ninguna
informacin adicional a lo que podran la TAC o la ecografa.

Despus de la resolucin de un episodio de diverticultis, el colon debe ser

estudiado endoscpicamente de 6 a 8 semanas del episodio agudo, para
descartar otras patologas, dentro de ellas neoplasias. (recomendacin 1B).11-12

5. Clasificacin

Para realizar un abordaje claro con respecto a el enfoque diagnostico y terapeutico

exitoso, las guias han dividido la poblacion que presenta diverticulitis en
complicada y no complicada de acuerdo a los hallazgos escanograficos
encontrados. En ausencia de complicaciones tales como perforacin, fstula,
obstruccin o absceso y se trata de solo un proceso inflamatorio localizado o
flegmn del colon en ausencia de gas y liquido se denomina "diverticulitis no
complicada".

A continuacion se resumen los criterios escanograficos para determinar que se

trata de una diverticulitis no complicada:

a. Diverticulitis complicada: evidencia de coleccin, absceso, perforacion,

obstruccion o fistula en imagen escanografica.

Desde 1978 la clasificacion de Hinchey ha sido la aceptada en el sistema operativo

de la diverticulitis, dicha clasificacion es aplicada para la diverticulitis complicada.
el mas utilizado actualmente con fines epidemiolgicos es la clasificacin de
Hinchey modificada.13-14

figura 3. Criterios escanograficos Hinchey Modificada

 Figura 4. Esquema grafico clasificacion Hinchey

Grado Hinchey % Casos % Mortalidad

I 85 1-2

II 16 5-10

III 7 13

V 5 45

Tabla 1. Frecuencia diverticulitis segn gravedad y % mortalidad

6. Manejo de acuerdo a la clasificacin

Se sabe que de el total de pacientes que presentan diverticulos, solo un 15 a 20%

presentaran un episodio de diverticulitis, y de ese subgrupo, el 70-75% mejoraran con
manejo medico y solo 5-10% requeriran manejo quirurgico. A continuacin se dividira
el manejo dependiendo si se trata de una diverticulitis no complicada o complicada
respectivamente.

- Diverticulitis no complicada

Una vez se ha establecido escanograficamente que se trata de una diverticulitis no

complicada, la recomendacin para este tipo de pacientes es (recomendacin 1B):

En el caso de diverticulitis no complicada no es necesario el uso de antibioticos

a menos que haya:

Inmunosupresin

Embarazo

Sepsis o afectacin importante del estado general

Hay una revisin sistemtica publicada en el 2012 en cochrane15, que reune los 3
ensayos clinicos que existen con respecto a el uso o no de antibioticos en este grupo
de pacientes. El principal ensayo clinico controlado en el que se cuestiona si se deba
utilizar o no antibioticos, fue un estudio multicentrico, randomizado, con un muy buen
diseo epidemiolgico16. El calculo de muestra para no inferioridad se obtuvo
suponiendo tener 6,5% de complicaciones en el grupo sin ATB y de 1,5% en el grupo
con ATB, para tener un poder de 80% con intervalo de confianza del 95% y esperando
que un 20% de la poblacion que entrara en el anlisis primario no continuara en el
segumiento. Los criterios de inclusin eran tener una diverticulitis no complicada
confirmado en TAC abdominal. Los criterios de exclusin que la persona no fuera
menor de 18 aos, no estuvieran embarazadas, no fueran inmunosuprimidos, o que
no tuvieran afectacin importante o sepsis. La muestra total (669 personas) se
aleatorizo en 2 grupos, que eran similares en las variables, excepto en la presencia de
diverticulitis previas que fue mayor en el grupo de no ATB. Se registro diariamente el
dolor abdominal (EVA), temperatura corporal, sensibilidad abdominal. La decisin de
egreso la daba el medico tratante y estaba determinada por la disminucin en los
leucocitos, en la PCR y en la ausencia de fiebre. Se defini complicacin durante
hospitalizacion como la aparicin de absceso, fistula, perforacin. Se defini como
complicacin por fuera de hospitalizacin a la necesidad de re consulta por sntomas o
la necesidad de ciruga electiva por recurrencia o complicaciones tardas como fistulas
o estenosis.
Dentro del anlisis primario estaban las variables clnicas comentadas previamente asi
como la presencia de complicaciones intrahospitalarias, duracin de estancia
hospitalaria y necesidad de ciruga de urgencias. En el anlisis secundario estaban
incluidas las complicaciones extrahospitalarias, la necesidad de ciruga electiva y la
presencia de sntomas como dolor y sensiblidad y hallazgos colonicos.

Con respecto a los resultados, no hubo ninguna diferencia significativa en dolor,

sensibilidad, temperatura corporal, estancia hospitalaria. El tiempo promedio de
hospitalizacin en ambos grupos fue de 3 das. El dolor abdominal en ambos grupos
se disminuyo en un periodo de 2 das.

Hubo 9 complicaciones durante la hospitalizacin. En el grupo de no ATB se

presentaron 3 perforaciones y 3 abscesos. En el grupo de ATB se presentaron 3
perforaciones. Requirieron cirugia de urgencia 1 en el grupo no ATB (los otros 5
fueron manejados con ATB o drenajes percutneos) y 3/3 en el grupo ATB.

De los 623 pacientes iniciales no se pudo completar el seguimiento a 41, y de los

restantes el 16% desarrollo diverticulitis recurrente sin diferencia entre ambos grupos.

En este estudio se concluye que el tratamiento antibiotico no previene complicaciones

ni recurrencias ni acelera la recuperacin. Tampoco hay diferencia entre los grupos en
cuanto al desarrollo de complicaciones tempranas, ni tardas, asi como en el grado del
dolor, habito intestinal, duracin de hospitalizacin, necesidad de ciruga, recurrencia
de la diverticulitis. Al disminuir el uso de antibiotico se reduce la resistencia bacteriana,
efectos adversos de estos medicamentos, la estancia hospitalaria y los costos
relacionados con esta.

Concluye finalmente que en los casos de diverticulitis no complicadas el manejo sin

ATB es una estrategia segura y efectiva.

El manejo de las diverticulitis no complicadas debe hacerse intrahospitalario con

observacin estrecha para evaluar pobre respuesta a manejo o aparicin de alguna
complicacin.

- Diverticulitis complicada:

Clasicamente los pacientes con diverticulitis complicada es decir presencia de

absceso o perforacion entre las complicaciones mas frecuentes, han sido clasificados
y manejados deacuerdo a la clasificacion escanografica de Hinchey postulada desde
1978, la cual ha sufrido algunas modificaciones, resumiendo el manejo como se
muestra en el siguiente cuadro:
 Figura 5. Manejo general diverticulitis complicada

- Hinchey I: Paciente con colecciones menores de 4 cm, deben recibir esquema

antibiotico de acuerdo a el perfil epidemiologico de cada institucion cubriendo
germenes gram negativos y anaerobios, de 10 a 14 dias. De tolerar via oral y tener
adecuada evolucion clinica y paraclinica, considerar primeras 72 horas
endovenoso y completar esquema ambulatorio oral.

- Hinchey II: Toda coleccin mayor de 4 cm debe ser puncionada e igualmente

recibir tratamiento antibiotico por 10 a 14 dias.

- Hinchey III: no hay controversia al respecto, es quirurgico, la recomendacin

actual es realizacion de abordaje laparoscopico, lavado de cavidad con 17-19
litros. Mas adelante se hara enfasis en este punto y se planteara pregunta PICO al
respecto.

- Hinchey IV: nuevamente, paciente quirurgico, abordaje idealmente laparoscopico,

esto depende de la experticia del cirujano y si se cuenta con las condiciones
 adecuadas para cirugia minimanete invasiva, ademas si las condiciones del
paciente lo permiten, y dado que ya hay una peritonitis fecal, lavado abundante de
cavidad, reseccin del segmento comprometido por diverticulos y la anastomosis
dependera de la viabilidad e integridad de los cabos teniendo las siguientes
opciones:
o Si los 2 cabos son viables: anastomosis termino-terminal sin ostomias de
proteccion.
o Si uno de los cabos no es viable: anastomosis termino-terminal y dejar
ileostomia de proteccion
o Ambos cabos de pobre viabilidad: dejar colostomia tipo hartmann.

Lo que plantea la literatura es que dichas ostomias deben ser cerradas a los tres
meses de pasado el cuadro agudo, pero solo el 30% de la poblacion intervenida
realiza el cierre de estas.

Las indicaciones de intervencion quirurgica ademas son:

Las indicaciones de ciruga: Como la mayora de los pacientes con diverticulitis son
tratados mdicamente, la ciruga slo est indicada cuando la enfermedad diverticular es
refractaria al tratamiento mdico, paciente Hinchey II que no mejoro a manejo medico y
puncion de la coleccin. Hinchey III y IV clasicamente son quirurgicos.

-Fracaso del tratamiento mdico: Los pacientes hospitalizados que se deterioran o

no mejoran despus de 72 horas de manejo antibitico y drenaje percutaneo de la
coleccin son de manejo quirurgico, pues es poco probable que mejoren a pesar
de tratamiento instaurado.

- Obstruccin: Los pacientes que presentan obstruccin colnica atribuible a la

diverticulitis aguda deben ser sometidos a reseccin quirrgica del segmento de
colon involucrado. Debido a que la diverticulitis aguda y cncer de colon pueden
causar tanto la obstruccin del colon y son difciles de distinguir de una tomografa
computarizada abdominoplvica, se requiere ciruga en este contexto para
descartar el cncer y tambin para aliviar los sntomas de obstruccin.

Indicaciones para la ciruga electiva:

Entiendase cirugia electiva a la reseccion del segmento colonico con diverticulos posterior
a resolucion de episodio de diverticulitis aguda. En el 90% de los casos sigmoidectomia.
Ya esta demostrado que el mejor abordaje para la cirugia electiva en enfermedad
diverticular es via laparoscopica17.

Este metaanlisis de 19 estudios comparaban 1014 pacientes sometidos a ciruga

laparoscpica electiva con 1369 pacientes sometidos a ciruga abierta, la ciruga abierta
se asoci con tasas significativamente ms altas de infeccin de la herida (riesgo relativo
[RR] 1,85; IC del 95%: 1,25 a 2,78), transfusin sanguinea (RR 4,0, IC del 95%: 1,67 a
10,0), leo postoperatorio (RR 2,70, IC del 95%: 1,52 a 5,0) y hernia incisional (RR 3,70,
IC del 95%: 1,56 a 8,33) [32]. Las tasas de complicaciones severas (por ejemplo, fugas
anastomticas o estenosis, enterotoma inadvertida, obstruccin del intestino delgado,
hemorragia intraabdominal, o la formacin de abscesos) fueron comparables entre los
grupos17.

La ciruga electiva se realiza tpicamente seis o ms semanas despus de un episodio de

diverticulitis aguda cuando toda la infeccin y la inflamacin hayan desaparecido. Por lo
tanto, una anastomosis primaria sin ostoma de proteccin es el procedimiento estandar.

Los pacientes pueden requerir ciruga electiva de colon debido a la persistencia de los
sntomas y condiciones tales como la fstula diverticular o diverticulitis crnica. La
recomendacin al respecto es la siguiente18:

La decisin de recomendar sigmoidectomia electiva despus de episodio de

diverticultis debe ser individualizado (Recomendacin 1C).

A continuacion cuadro tomado de norma 2012 autoria Dr Kestenberg Dr Pallares donde

se resumen criterios de cirugia electiva:
Fstula: Como resultado de la diverticulitis, una fstula se puede desarrollar entre el colon y
otro de los rganos plvicos, como la vejiga, la vagina, el tero, intestino delgado, o la
pared abdominal. Estas fistulas rara vez cierran de forma espontnea, y por lo tanto
requieren correccin quirrgica.

Diverticulitis cronica: Los pacientes con diverticulitis aguda que inicialmente responden al
tratamiento mdico, pero posteriormente desarrollar sntomas recurrentes, tales como
dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo, alteracin en habito intestinal, y / o
sangrado rectal, se considera cursan con diverticulitis crnica. Si los sntomas persisten
durante ms de seis semanas, los pacientes deben ser referidos para evaluacin
quirrgica. Sin embargo, ya que los pacientes con sndrome de intestino irritable u otros
trastornos gastrointestinales funcionales se pueden presentar de manera similar, los
pacientes con sntomas crnicos despus de un ataque de diverticulitis aguda deben ser
evaluados e individualizados antes pensar en manejo quirurgico.

Los pacientes asintomticos, pero de alto riesgo: Ofrecer ciruga electiva a los pacientes
que han tenido un episodio previo de diverticulitis complicada y los que estn
inmunodeprimidos ya que estos pacientes pueden desarrollar complicaciones graves o
morir a causa de ataques recurrentes de diverticulitis.19

Pacientes inmunosuprimidos (transplantados, consumo cronico de esteroides, HIV): La es

necesario ciruga electiva para pacientes inmunsuprimidos despus de un solo ataque de
diverticulitis, ya que a menudo requieren ciruga de emergencia debido a una presentacin
atpica y el retraso. La ciruga electiva se asocia con menores tasas de morbilidad y
mortalidad en comparacin con la ciruga de emergencia en estos casos y en la poblacion
en general.

Eleccin de una tcnica quirrgica:

Para los pacientes que requieren ciruga por diverticulitis, la eleccin de la tcnica
depende de la estabilidad hemodinmica del paciente, el grado de contaminacin
peritoneal y la experiencia del cirujano.

- Reseccin: El objetivo principal de la ciruga es eliminar el segmento del colon

enfermo, la posibilidad de realizar esto se basa en la estabilidad hemodinamica del
paciente.

- Hemodinmicamente inestables: Los pacientes que requieren ciruga de

emergencia por diverticulitis perforada pueden estar muy comprometidos como
para tolerar una reseccin de colon definitiva y la reconstruccin. Para tales
pacientes, una laparotoma de control de daos con reseccin limitada del
segmento del colon enfermo con o sin reconstruccin, o un lavado laparoscpico y
procedimiento de drenaje sin reseccin del colon pueden realizarse con rapidez.
- Hemodinmicamente estables: Los pacientes sometidos a ciruga de
emergencia que estn hemodinmicamente estables y todos los dems pacientes
sometidos a ciruga urgente o electiva deben ser capaces de tolerar una reseccin
definitiva del segmento del colon involucrado.

- Reconstruccin: El objetivo secundario de la ciruga es restablecer la continuidad

intestinal si es posible. La eleccin de las tcnicas de reconstruccin depende en
gran medida el grado de contaminacin peritoneal.

Tcnicas quirrgicas de reconstruccion:

La recomendacin con respecto a la reconstruccion en cirugia de

emergencia es la siguiente:

Una vez se realiza la reseccin, la decisin de restaurar la continuidad

intestinal debe tener en cuenta: factores de el paciente, factores
intraoperatorio y preferencia del cirujano (Recomendacin 1C)

A continuacion se describen las posibles opciones de reconstruccion:

1. Procedimientos de una sola etapa: (es decir, la reseccin de colon con

anastomosis primaria) se lleva a cabo normalmente durante la ciruga electiva o
durante la ciruga de urgencia siempre y cuando los dos extremos intestinales
esten en buenas condiciones. Para calificar para una reseccin de una sola etapa,
el intestino debe ser bien vascularizado, no edematosa y la anastomosis debe
estar libre de tensiones y bien preparado. El margen de reseccin distal se coloca
tpicamente en el tercio superior del recto, donde las tenias del colon convergen. El
margen proximal es a nivel donde el colon se vuelve suave y no edematoso. Es
necesario resecar todo el segmento que tenga diverticulos con el fin de prevenir
recurrencias.

- Abierta versus laparoscpica: Una reseccin de colon en una etapa se puede

realizar por va laparoscpica o abierta. El abordaje laparoscpico es preferible
siempre que sea posible. La creciente evidencia sugiere que la ciruga
laparoscpica se puede realizar de manera segura con resultados superiores a
corto plazo y los resultados a largo plazo comparables.
 2. Procedimientos de dos etapas: se utiliza sobre todo para los pacientes con
Hinchey III o IV diverticulitis, es el procedimiento descrito inicialmente para el
manejo de pacientes con diverticulitis complicada, sigue siendo una herramienta
en el arsenal de manejo de estos pacientes quienes presentan grandes
contaminaciones fecales, pacientes inestable, donde ambos extremos intestinales
no estan viables para realizar una anastomosis.

- Reseccin del colon con colostoma terminal (es decir, el procedimiento

de Hartmann): es el procedimiento de dos etapas ms comnmente realizado ,
implica la reseccin del segmento del colon enfermo, la creacin de una
colostoma y un mun rectal, seguido del cierre de la colostoma tres meses ms
tarde.

Posterior el cierre de la colostoma es una operacin tcnicamente difcil asociado

con altas tasas de morbilidad y mortalidad. Como resultado, el cierre de colostoma
slo se realiza en aproximadamente del 30 al 60% de todos los pacientes despus
del procedimiento de Hartmann .

3. Reseccin del colon con anastomosis primaria y ostoma de proteccin:

reseca el segmento del colon comprometico anastomosar y crear un estoma
prximo derivativo (colostoma o ileostoma) en la primera operacin, y se cierra el
estoma en la segunda operacin. Este tipo de procedimiento se recomienda
cuando uno de los 2 extremos no es del todo viable y hay riesgo de fuga
anastomotica.

Aunque una anastomosis primaria generalmente no se realiza para diverticulitis perforada

(Hinchey III- IV), una anastomosis primaria protegida por una ileostoma de desvo se ha
intentado en estos pacientes. En un ensayo aleatorizado de 62 pacientes con perforacin
de colon del lado izquierdo debida a Hinchey III o IV, los pacientes tratados con una
anastomosis primaria con ileostoma desviar en comparacin con los pacientes tratados
con procedimiento de Hartmann, tenan una mortalidad similar (9 frente a 13 por ciento) y
las tasas de morbilidad (75 frente a 67 por ciento) despus de la primera operacin [43].
Sin embargo, un porcentaje mayor de pacientes tratados con una anastomosis primaria
con ileostoma desviar someti reversin estoma (90 frente a 57 por ciento); y la inversin
de la ileostoma desviar en aquellos pacientes requiere menos tiempo quirrgico (73 frente
a 183 minutos), la duracin de la estancia hospitalaria (6 frente a 9 das), y dio lugar a un
menor nmero de complicaciones graves (0 frente al 20 por ciento), en comparacin con
inversiones de colostoma en pacientes tratado con procedimiento de Hartmann. Se
requieren estudios adicionales antes de que este enfoque puede ser recomendado para
uso general en todos los pacientes con Hinchey III o IV diverticulitis.20

Lavado Laparoscpico: lavado y drenaje laparoscpico se introdujeron como un enfoque

para evitar la laparotoma en pacientes con diverticulitis complicada en peritonitis
purulenta y/o fecal. Sobre la base de los mejores datos disponibles, no utilizamos el
lavado laparoscpica en pacientes estables con Hinchey III o IV diverticulitis. En lugar de
ello, llevamos a cabo Sigmoidectoma con o sin una colostoma dependiendo de la
condicin clnica de cada paciente.

Una revisin sistemtica de los estudios retrospectivos 2010 encontr una tasa de
mortalidad baja del 2% y se evito un estoma permanente en la mayora de los pacientes
que se sometieron a lavado laparoscpico, los ensayos aleatorios posteriores reportaron
resultados contradictorios:

En un ensayo (SCANDIV), 199 pacientes sospechosos de diverticulitis perforada,

basados en la deteccin de aire libre por TAC fueron asignados aleatoriamente a
someterse a una ciruga de emergencia con lavado laparoscpica Vs Sigmoidectoma. En
comparacin con Sigmoidectoma, el lavado laparoscpico genero una mortalidad similar
(13,9 frente a 11,5%) y las tasas de morbilidad severa (30,7 frente al 26%) a los 90 das.
Los pacientes que fueron tratados con un lavado laparoscpico eran ms propensos a
requerir una reintervencin (20,3 frente a 5,7%) para las complicaciones como la
peritonitis secundaria (6 pacientes frente a 0) o cncer de colon sigmoide perdido (4 frente
a 0 pacientes).21

Otro ensayo aleatorizado (LOLA), incluyendo 90 pacientes con diverticulitis perforada

purulenta mostr que el lavado laparoscpica produjo una tasa de morbilidad y mortalidad
importantemente ms alta dentro de los 30 das en comparacin con Sigmoidectoma (39
frente a 19%). A los 12 meses, las tasas de morbilidad fueron comparables entre los dos
grupos (65% para el lavado frente al 63% para Sigmoidectoma).22

Otro ensayo (DILALA) asign al azar a 83 pacientes a lavado laparoscpica o

procedimiento de Hartmann despus de un diagnstico laparoscpico de diverticulitis
perforada purulenta. Las tasas de mortalidad fueron similares en ambos a 90 das (con 8
frente al 11%) y a un ao (14 frente a 15%); los principales ndices de morbilidad fueron
similares a los 30 (13 frente a 18%) y 90 das (21 versus 25%). Las tasas de
reintervencin fueron similares a los 30 das (13 frente a 17%). En un ao, sin embargo,
un menor nmero de pacientes requirieron reoperacin despus del lavado laparoscpico
(28 frente al 63%). Adems, el lavado laparoscpico result en menos tiempo quirrgico
(1 frente al 2,5 horas) y menor estancia hospitalaria (6 versus 9 das).Ellos son los unicos
a favor del lavado laparoscopico sobre realizacion de sigmoidectomia.

En los tres ensayos, las mayores tasas de morbilidad y mortalidad fueron similares entre
los dos grupos. Los ensayos, sin embargo, informaron diferentes tasas de reintervencin,
que afectaban a sus conclusiones. DILALA fue el nico ensayo que favoreci el lavado
laparoscpica, en gran parte debido a tasas de reintervencin ms bajos.23

Sin embargo, las tasas de reoperacin pueden verse afectados por la forma en que se
calculan. Todos los pacientes en DILALA asignados a sigmoidectoma fueron sometidos a
colostoma y las reversiones de colostoma se contaron como reintervenciones. Por lo
tanto, la tasa de reoperacin en este ensayo de 63% en un ao despus de
Sigmoidectoma se debi casi en su totalidad por los cierres de colostoma. Por el
contrario, slo la mitad de los pacientes asignados a sigmoidectoma en LOLA se someti
a colostoma inicial y los cierres de colostoma no se contaron como reoperaciones, lo que
resulta en una tasa de reoperacin de slo el 19%. SCANDIV slo inform tasas de
reintervencin de 90 das, lo que no habra sido afectadas por las reversiones de
colostoma, como la reversin ocurren tpicamente entre tres y seis meses despus de la
ciruga inicial.

A corto plazo (de 30 o 90 das) las tasas de reintervencin, que por definicin excluye
reversiones o cierres de colostoma, son ms comparables entre los tres ensayos.
Despus de lavado laparoscpica, las tasas de reintervencin a corto plazo fueron
inferiores en DILALA (13% a los 30 das) que en SCANDIV (20% a 90 das) y Lola (48% a
los 30 das). El bajas tasas de reoperacin despus del lavado laparoscpico en DILALA
puede atribuirse a una mejor identificacin de pre-inscripcin y exclusin de pacientes con
peritonitis fecal y carcinoma de colon sigmoide, que eran las principales razones de
reoperaciones en los tres ensayos. En SCANDIV, los pacientes no fueron sometidos a
una laparoscopia diagnstica antes de la aleatorizacin. En LOLA, aunque los pacientes
hicieron someterse a una laparoscopia diagnstica, los autores argumentan que los
pacientes con diverticulitis perforada desarrollan a menudo un flemn que oscureca la
visualizacin de la pelvis profunda.

En la prctica comn, no est claro cmo claramente puede diferenciarse que se trata de
una perforacin y peritonitis fecal Vs el carcinoma de sigmoides durante la evaluacin
inicial. Por lo tanto, sigue siendo la Sigmoidectoma el tratamiento estndar para la
diverticulitis perforada. Slo utilizamos el lavado laparoscpica en pacientes
seleccionados.

Los pacientes que son candidatos para el lavado laparoscpica deben ser advertidos de
que una reoperacin (por lo general Sigmoidectoma) que pueda ser necesario si el
lavado laparoscpica no logra controlar la sepsis o un carcinoma de colon se identifique
ms tarde. La tasa de reoperacin es probable que aumente an ms con un seguimiento
ms prolongado; LOLA inform que el 20% de los pacientes tratados con lavado
laparoscpica desarrollado diverticulitis recurrente dentro de tan slo el primer ao.

Es claro que aun no hay una evidencia 1A para recomendar un procedimiento puntual
espeficamente cuando se trata de peritonitis purulenta y fecal, razon por la cual
proponemos dentro del arsenal para manejo de estos pacientes: lavado laparoscopico,
sigmoidectomia con anastomosis en uno o dos pasos o el clasico procedimiento de
Hartmann. La decisin de escoger uno u otro, depende de la experiencia del cirujano,
factores individuales e inerentes al pacientes principalmente.

7. Propuesta algoritmo
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