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AUGE

Qu es el AUGE?

El Plan de Acceso Universal a Garantas Explcitas en Salud (AUGE), tambin conocido como Rgimen General de
Garantas Explcitas en Salud (GES), es un programa integral de salud que prioriza un grupo de 80 patologas o
problemas de salud, y garantiza en todas ellas el acceso a tratamientos oportunos, de calidad y con proteccin
financiera.

Las atenciones del programa AUGE son exactamente las mismas para los beneficiarios de Fonasa (Seguro Pblico
de Salud) e Isapres (entidades privadas).

El programa AUGE se rige por la Ley N 19.966 y sus respectivos decretos

Garantas

Las garantas del AUGE se han formulado como una forma de proteccin al paciente durante todo el proceso o
etapas que puede incluir este programa, desde la sospecha y la confirmacin diagnstica, hasta el tratamiento y
posterior seguimiento y control de la patologa o problema de salud.

Estas garantas no slo resguardan la correcta aplicacin de dicho proceso, sino que tambin son exigibles por
parte del paciente, y en caso de no cumplirse alguna de ellas, ste se encuentra avalado para colocar un reclamo
formal ante la institucin de salud a la que pertenece (Fonasa o Isapres).

La ley define 4 tipos de garanta diferentes:

Garanta de Acceso

La garanta de acceso es la que determina el derecho del paciente de recibir efectivamente las atenciones que
se encuentran incluidas en el AUGE en la forma y condiciones previamente establecidas, y de manera
independiente para cada una de las patologas o problemas de salud del programa.

Para los beneficiarios inscritos en Fonasa, el ingreso al AUGE es por medio de la atencin primaria (consultorios).
Garanta de Oportunidad

La garanta de oportunidad es la que determina el derecho del paciente de recibir las atenciones del
AUGE dentro de plazos, definidos para cada una de las patologas o problemas de salud en particular, y
en sus distintas etapas (diagnstico, tratamiento, seguimiento).

Estos plazos mximos de atencin, adems, son los mismos para los beneficiarios de Fonasa e Isapres

Garanta de proteccin financiera

La garanta de proteccin financiera es la que determina el derecho del paciente a obtener una cobertura
econmica para las atenciones del AUGE, definidas especficamente para las 80 patologas o problemas de salud
del programa.

En el caso de nuestros beneficiarios, esta cobertura depende del tramo de ingreso del paciente:

Tramo A, adultos mayores de 60 aos o ms y PRAIS: cobertura del 100% del valor de las atenciones mdicas
Tramo B: cobertura del 100% del valor de las atenciones mdicas
Tramo C: cobertura del 90% del valor de las atenciones mdicas
Tramo D: cobertura del 80% del valor de las atenciones mdicas

Excepcionalmente, algunas atenciones especiales, denominadas catastrficas, tienen un 100% de cobertura


para los beneficiarios de los 4 tramos de ingreso.

Garanta de calidad

La garanta de calidad es la que determina el derecho del paciente a recibir las atenciones del AUGE por parte de
una institucin o profesional registrado y acreditado por la Superintendencia de Salud. Esto puedes conocerlo
con anticipacin en el Registro Nacional de Prestadores Individuales, administrado por la Superintendencia de
Salud.

Fiscalizacin

Tanto Fonasa como las Isapres deben velar activamente por el cumplimiento de estas 4 garantas por parte de sus
instituciones de salud respectivas. En nuestro caso, monitoreamos continuamente las garantas de cada uno de
los prestadores en convenio, y realizamos informes mensuales destinados a los Servicios de Salud, al Ministerio
de Salud, la Superintendencia de Salud, y a la ciudadana en general.
Ingreso; Cmo se produce un ingreso al AUGE?

Si, en el contexto de una consulta mdica o un control de rutina, un mdico o profesional sospecha o diagnostica
como tal (con evidencia en mano) una patologa o problema de salud que forma parte del programa AUGE, debe
notificarse de ello por medio de una Constancia de Informacin al Paciente.

La fecha y hora de notificacin ingresadas en este formulario marcan el momento de activacin de las garantas
y los plazos para la entrega de las atenciones de salud correspondientes. Si esta notificacin ha sido entregada
dentro de la red de Prestadores que corresponda.

Para los beneficiarios y cargas de Fonasa (todos los tramos de ingreso), el ingreso al AUGE es posible nicamente
desde los consultorios de atencin primaria, incluso si este diagnstico es realizado en un establecimiento de la
red Privada. A partir de ese momento, y segn el estado de salud del paciente, se define si aplica o no a la
derivacin a un establecimiento de salud de nivel secundario o terciario (CDT, CRS, hospitales).

Ingresos excepcionales

Si bien en Fonasa el ingreso al programa AUGE es formalmente a travs de la atencin primaria, puede haber
ingresos excepcionales, en los que el paciente lo hace directamente en un establecimiento de nivel de atencin
secundario (CDT, CRS) o terciario (hospitales de baja, mediana y alta complejidad).

Esto ocurre en los siguientes casos:

Si el paciente se encuentra en una condicin de salud de urgencia, provocada por una patologa o problema de
salud AUGE
Si el paciente est siendo atendido en un establecimiento de nivel secundario o terciario, y durante esa misma
atencin se confirma el diagnstico de la patologa o problema de salud AUGE
En pacientes recin nacidos, cuando existe confirmacin diagnstica de alguna patologa o problema de salud
congnito, que sea parte del AUGE.

Etapas de una atencin AUGE

Cada una de las 80 patologas incluidas en el programa AUGE tiene procesos y etapas propias, que estn
previamente definidas:

En algunos casos, el proceso incluye el diagnstico (sospecha y confirmacin), el tratamiento y el seguimiento


En otros slo incluye el tratamiento y seguimiento
Y en otros, incluso, solamente el tratamiento.
Sospecha: Paso previo, donde se pide confirmar la existencia de una patologa AUGE, a partir de los
sntomas e historial mdico de un paciente.
Confirmacin diagnstica: Con la sospecha ratificada de la existencia de la patologa, mediante exmenes
y/o procedimientos de diagnstico.
Tratamiento: En esta etapa el paciente recibe el conjunto de atenciones indicadas por el mdico tratante
para intervenir sobre su patologa.
Seguimiento y control: Permite mantener la vigilancia sobre la evolucin de su patologa, a travs de
actividades focalizadas.

Criterios de incorporacin de patologas al AUGE

Como forma de control sobre la incorporacin de nuevas patologas o problemas de salud al programa AUGE, el
Ministerio de Salud cre el Directorio AUGE. En este organismo se definen las patologas o problemas que
ingresan al programa, y la lista de atenciones que deben entregarse para dar solucin en cada caso.

Los criterios para la incorporacin al programa AUGE son los siguientes:

En primer lugar, se priorizan las patologas o problemas de salud con un mayor ndice de mortalidad en el pas,
o que producen una disminucin drstica de la esperanza de vida en los afectados.
En segundo lugar, dichas patologas o problemas de salud deben contar con un tratamiento efectivo, a partir
del cual pueda observarse una mejora evidente en los afectados, sobre todo si el tratamiento se aplica como
resultado de un diagnstico efectuado a tiempo.

El Directorio AUGE se rene cada 3 aos para hacer un balance de la efectividad sanitaria en los
procedimientos de cada una de las patologas o problemas del programa. Las eventuales nuevas incorporaciones
se aprueban con la autorizacin del Ministerio de Salud, y son puestas en vigencia a travs de un Decreto Supremo.

Canasta de prestaciones

Al listado de atenciones por etapa, en cada patologa o problema de salud incluido en el AUGE, se le
denomina canasta de prestaciones. Las atenciones de este paquete, en la prctica, pueden o no ser aplicadas en
su totalidad, dependiendo de las indicaciones que d el personal mdico a cargo del paciente.

En principio, la canasta de prestaciones cubre todas las atenciones necesarias para el diagnstico, el tratamiento
y el seguimiento de una patologa o problema. No obstante, si un mdico tratante considera que el paciente
necesita un examen o procedimiento fuera de esta canasta, debe ser indicada y entregada en el establecimiento
donde ste se atiende.

Si bien esta atencin no tiene cobertura AUGE, tiene cobertura dentro del Plan general.
Derechos AUGE exigibles

Si el establecimiento responsable de ejecutar el programa AUGE fallara en el cumplimiento de 1 o ms


garantas (no entrega de prestaciones garantizadas, plazos de atencin retrasados, fallas en el cobro de
prestaciones, profesionales o instituciones no acreditadas), el paciente est facultado para realizar un reclamo
formal a la entidad previsional de salud (Fonasa o Isapre).

Para nuestros beneficiarios, este reclamo puede ser realizado en:

Call Center: 600 360 3000

Cualquiera de nuestras sucursales


A travs del formulario correspondiente dispuesto en nuestro sitio web

Los tiempos de respuesta se encuentran estipulados por Ley, y la Superintendencia de Salud, dependiendo del
asunto del reclamo:

Respuesta en 48 horas: para aquellos casos en que exista retraso en el cumplimiento de la garanta de
oportunidad y no hayan transcurrido ms de 30 das posteriores a la fecha de vencimiento de la garanta.
Respuesta en 15 das hbiles: para aquellos casos en que se no se han otorgado las prestaciones garantizadas,
casos en que exista retraso en el cumplimiento de la garanta de oportunidad, y hayan transcurrido ms de 30
das desde la fecha de vencimiento de la garanta. O bien, en casos en que se surjan dudas sobre el cobro
efectuado, o en que el profesional y/o la institucin que otorga la prestacin no se encuentran acreditados.

Si no damos al asegurado una respuesta dentro de estos tiempos, ste (o su representante) debe acercarse a la
Superintendencia de Salud con los antecedentes pertinentes, para solicitar su intervencin.

Segundo prestador

Cuando un establecimiento no cumple una o ms garantas de oportunidad de una patologa o problema


AUGE, nuestra obligacin, o la de una Isapre, es asignar al paciente a una nueva institucin de salud (segundo
prestador).

La designacin de un segundo prestador se debe efectuar en 2 das posteriores al ingreso del reclamo. El nuevo
responsable de otorgar la prestacin reclamada, debe otorgar la atencin en un mximo de 10 das desde la
designacin, o en menor tiempo si el plazo garantizado para otorgar la prestacin es anterior.
80 Patologas

El Plan de Acceso Universal a Garantas Explicitas en Salud (AUGE), tambin conocido como el Rgimen General
de Garantas Explcitas en Salud (GES), garantiza por Ley, acceso a tratamientos oportunos, de calidad y con
proteccin financiera, en las 80 enfermedades incluidas y con derechos exigibles.

Cmo acceder a los beneficios del plan AUGE o GES?


Si es cotizante o beneficiario del Fonasa, deber ingresar al AUGE o GES a travs del Consultorio de Atencin
Primaria donde est inscrito. Luego, si es cotizante o beneficiario de una Isapre, deber concurrir con el
diagnstico mdico del profesional de salud tratante a las oficinas de la institucin para que designe un Prestador
de la Red AUGE o GES.

En caso de urgencia vital, el ingreso al AUGE o GES de un cotizante o beneficiario al Fonasa ser a travs de un
SAPU o del Servicio de Urgencia de un hospital pblico. Luego, si es cotizante o beneficiario de una Isapre, el
mdico debe llenarle el Formulario de Constancia informacin al paciente GES.

El beneficiario podr aceptar o rechazar el prestador que le ha sido designado, pero si decide atenderse en un
establecimiento distinto a la Red, perder los beneficios del plan AUGE o GES, operando para estos efectos la
cobertura de la modalidad de libre eleccin en el caso de Fonasa, o la del Plan de Salud Complementario, si
estuviese afiliado a una Isapre.

Qu es el AUGE o GES?
Las Garantas Explcitas en Salud (GES), constituyen un conjunto de beneficios garantizados por Ley para las
personas afiliadas al Fonasa y a las Isapres.

Quines pueden acceder al beneficio GES-AUGE?

Las personas que pueden acceder al beneficio GES-AUGE son los afiliados al Fonasa y a las Isapres.

La ley otorga el derecho de acceso al AUGE-GES a toda persona beneficiaria del Fonasa o de una Isapre que:

Presente una enfermedad que est incluida entre los 80 problemas de salud o patologas AUGE-GES.
Cumpla las condiciones especiales de edad, estado de salud u otras definidas para cada uno de los
problemas de salud.

Se atiende en la red de prestadores determinada por el Fonasa o la Isapre, cuyas prestaciones estn debidamente
prescritas por un profesional de la salud de dicha red y que estn garantizadas dentro de un determinado
problema de salud.
Importante

Consulte a su mdico si su enfermedad es una de las 80 patologas AUGE-GES.


Notificacin AUGE-GES: El Formulario de Constancia de Informacin al Paciente GES es el mecanismo
oficial definido por la Superintendencia de Salud para que los hospitales, clnicas, centros mdicos y dems
prestadores de salud informen a los afiliados a isapres o a Fonasa, la confirmacin diagnstica de una
patologa incluida en las Garantas Explcitas en Salud (GES).

Cul es el precio del plan Auge o GES?


El precio del plan Auge o GES va a depender de la afiliacin de la persona. Una persona afiliada a Fonasa no debe
pagar por el precio del plan Auge o GES, no as, una persona afiliada a una Isapre, debe pagar por cada beneficiario
un monto mensual en pesos o Unidades de Fomento, U.F. determinado por su Isapre.

Cmo un afiliado puede atenderse por el Fonasa o por la Isapre a travs del AUGE o GES?
Segn el problema de Salud que tenga un afiliado, puede atenderse por el Fonasa o por la Isapre, ingresado a un
Centro Asistencial determinado que puede aceptar o rechazar.

Puede un afiliado de Isapre atenderse por el plan AUGE o GES aunque inicialmente no haya solicitado dicho
beneficio?
S, un afiliado de Isapre puede atenderse por el plan AUGE o GES aunque inicialmente no haya solicitado dicho
beneficio, independiente de la etapa de la enfermedad en que se encuentre el paciente.

Qu ocurre si una persona beneficiaria de una Isapre con un problema de salud GES o AUGE renuncia al
beneficio?
Todas aquellas personas beneficiarias de una Isapre que decidan renunciar a los beneficios del GES o AUGE, slo
se les otorgar la cobertura establecida en el Plan de Salud Complementario contratado con la Isapre. Slo puede
ser recomendable renunciar a dicho beneficio cuando la cobertura del plan de salud complementario es ms
favorable que las del beneficio GES.

La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas, CAEC de las Isapres cubre las prestaciones cubiertas
por el plan AUGE o las GES?
No, las Isapres no cubren a travs de la CAEC las prestaciones derivadas de problemas de salud que renan las
condiciones exigidas para ser cubiertas por el plan AUGE o GES.

Qu pasa si un prestador de la Red GES no cumple con los plazos para atender a un paciente?
Si un Prestador de la Red GES no cumple con el plazo sealado para la Garanta de Oportunidad de un problema
de salud GES que se ha diagnosticado, el paciente o un tercero que lo represente deber reclamar al Fonasa o
Isapre segn corresponda, dentro de los 30 (treinta) das de vencido el plazo correspondiente. La Institucin de
Salud tiene un plazo de 2 (dos) das para designar un Segundo Prestador. Este nuevo prestador tendr un plazo
de 10 (diez) das corridos para atenderlo, salvo que el plazo garantizado para resolver el problema de salud del
paciente sea menor. En el caso de que el Fonasa o la Isapre no designen un Segundo Prestador o ste no cumpliera
debidamente con la atencin, el paciente o su representante deber reclamar de inmediato ante la
Superintendencia de Salud, solicitando un Tercer Prestador, que ser designado dentro de los 2 (dos) das
siguientes a la presentacin de su reclamo en esta Superintendencia.

Un paciente o su representante pueden solicitar a su Aseguradora el cambio del prestador de la Red AUGE o
GES?
S, un paciente o su representante pueden solicitar directamente a su Aseguradora (Fonasa o Isapre), la
designacin de un nuevo prestador de la Red AUGE o GES, no obstante, la Aseguradora no est obligada a acceder
a su requerimiento.
A qu tipo de atencin dental tienen derecho los afiliados a Isapre?
Los afiliados a Isapres tienen derecho a recibir atencin dental a travs del Plan AUGE o GES. Excepcionalmente,
los planes de salud pueden ofrecer una cobertura dental para profesionales o centros odontolgicos en convenio.

Cmo se bonifica una prestacin AUGE o GES otorgada fuera de la Red, a un beneficiario al Fonasa y a un
afiliado de Isapre?
En el caso de un beneficiario al Fonasa, las prestaciones sern bonificadas por la Modalidad Libre Eleccin, luego
si se trata de un afiliado a Isapre, las prestaciones sern bonificadas por el Plan de Salud Complementario.
Cmo atenderse por el Fonasa?

Las personas beneficiarias del Fonasa deben atenderse en los establecimientos de la red asistencial
pblica, siendo en general el Consultorio de atencin primaria donde estn inscritos, la puerta de entrada
al AUGE-GES.
En el caso del Fonasa, la Red AUGE-GES est conformada principalmente por establecimiento de salud
pblica, Centros de Atencin Primaria (Consultorios, CESFAM), Atencin Secundaria (CRS-CDT) y
Hospitales.

Importante
Segn el problema de salud que tenga, ser ingresado a un centro asistencial determinado que usted puede
aceptar o rechazar. Si decide rechazarlo y atenderse en un lugar distinto a la Red AUGE-GES del Fonasa, perder
las garantas, operando para estos efectos la cobertura de Libre Eleccin.
Cmo atenderse por la Isapre?

Las personas afiliadas a Isapres que le diagnostiquen un problema AUGE-GES, deben dirigirse a una
sucursal de su Isapre, con la notificacin de su mdico, que padece una patologa garantizada, completar
el formulario respectivo.
La ISAPRE le designar un prestador que se encuentre dentro de su Red de prestadores establecida para
este efecto.
El prestador de la red verificar o descartar el diagnstico y la ISAPRE lo derivar al establecimiento de
la Red que proporcionar el tratamiento.

Importante
Segn el problema de salud que tenga, ser ingresado a un centro asistencial determinado que usted puede
aceptar o rechazar. Si decide rechazarlo y atenderse en un lugar distinto a la Red AUGE-GES de su Isapre, perder
las garantas y operar para estos efectos la cobertura de su Plan Complementario de Salud.

Qu hacer en caso de Urgencia Vital?


Toda persona que sufra una emergencia con riesgo de vida asociada a una patologa AUGE-GES, como por ejemplo
un ataque al corazn, debe dirigirse de inmediato al Servicio de Urgencia del establecimiento de salud ms
cercano.

Si el establecimiento al que ingresa no pertenece a su Red, los costos de atencin no sern cubiertos por el AUGE-
GES, para que esto no ocurra, se debe dar aviso de inmediato al Fonasa o la Isapre y pedir que se realice el traslado
donde corresponda. El traslado slo se puede realizar una vez que el paciente est estabilizado clnicamente,
condicin que debe ser determinada por el mdico tratante.

Importante
Si el paciente desea continuar en ese recinto, una vez estabilizado, el costo de la atencin deber ser cubierto por
la modalidad de libre eleccin si es del Fonasa o por el plan complementario si est afiliado a una Isapre.

Cul es el pago mximo que debo hacer por el AUGE?

Sin embargo, la suma de todos los copagos, dentro de un periodo de acumulacin de 12 meses, tendr un tope
mximo o deducible de:

2 sueldos aproximadamente, si el grupo familiar tiene 1 problema de salud AUGE,


3 sueldos aproximadamente, si el grupo familiar tiene 2 o ms problemas de salud AUGE.

Cules son los costos de una enfermedad GES?

- En el caso de Fonasa, para el grupo A y B, para los mayores de 60 aos de edad y para quienes reciben pensiones
asistenciales el costo es cero; el grupo C paga el 10% de las prestaciones con un tope de 21 cotizaciones mensuales
por una enfermedad, y 31 cotizaciones por dos o ms enfermedades. Los trabajadores independientes
pertenecientes a este grupo tienen un tope de 1,47 veces el promedio de sus ingresos recibidos en los ltimos 12
meses. El Grupo D paga el 20% de las prestaciones con un tope mximo de 29 cotizaciones mensuales por una
enfermedad y 43 cotizaciones mensuales por dos o ms enfermedades. Los trabajadores independientes
pertenecientes a este grupo tienen un tope de dos veces el promedio de sus ingresos recibidos en los ltimos 12
meses.

- Los afiliados a Isapre pagan el 20% de la prestacin -segn el arancel de referencia disponible en cada Isapre-
con un tope mximo de 29 cotizaciones, en caso de una enfermedad, o de 41 cotizaciones mensuales en el caso
de dos o ms enfermedades. La suma de los copagos durante un ao no podr exceder las 122 UF en el caso de
una enfermedad, o de 181 UF en el caso de dos o ms enfermedades.

Adems, acceder al GES implica un cobro adicional al plan de salud. El precio vara en cada Isapre, pero tiene un
promedio de $5.500 por cotizante.

Un ejemplo: si usted necesita un tratamiento GES y mensualmente cotiza $50 mil en su Isapre, todos los gastos
por debajo de $1.450.000 (29 x $50 mil) se pagarn de acuerdo a la regla del 20%, o sea, usted paga hasta $290
mil. Lo que exceda las 29 cotizaciones lo cubre la Isapre.