Practica8:infeccinurinaria

Dra.RosauraCaronEstrada

Introduccin

Lainfeccinurinariaesunadelasinfeccionesmasfrecuentes,tienemayorprevalenciaenmujerespero
aumentalaprevalenciaenhombresmayoresde45aosyenpacientesconfactoresurolgicos
predisponentes.EnpediatraelsubdiagnosticoodiagnosticodemoradodeIUpuededeterminarel
futurodelafuncinrenaldelnio.

Los3caminosdellegadadelosmicroorganismosaltractourinarioson:vaascendente(el
microorganismocolonizalazonaperiuretralysubeporlauretra,vejigayurteresencontracorrientey
eslarutamasprobableenlamayoradeloscasos)vadescendenteoHematogena(los
microorganismoslleganalrincomoconsecuenciadeunabacteriemia.Estavaocurreenneonatos,
pacientesspticosconS.aureus,enTBCyCandida)yvalinftica(carecedeimportancia,no
demostrada).

Factorespredisponentes:

a)Factoresdelhusped:esmasfrecuenteenmujeresqueenhombres,dadoquelauretradelhombre
tienemayorlongitud,ademsenelliquidoprostticoenadultoshayIgAsecretoriayaltas
concentracionesdeZnqueinhibealasbacterias.Losmacrfagosvesicales,elpHbajo,lacorrienteylos
movimientosperistlticosdelosurteres,arrastranlasbacteriasyselimpiaeltractourinarioconel
vaciadovesicalnormal.Peroenlauretrapuedehabermalformacionescongnitasoadquiridas
(estrechez,obstruccinporclculos,tumores,hipertrofiadeprstata,etc)opuedehaberperdidadel
tonovesical(vejiganeurogenica)yreflujovesicoureteral,quefacilitanlasIU.Otrascausaspuedenserel
embarazo,sondas,disfuncinrenal,enfermedaddebase,Inmunocompromiso.

b)Factoresdelmicroorganismo:laproduccindeendotoxinadisminuyeelperistaltismouretraly
favorecelacolonizacininicial,pili,movilidad,capsula,microorganismosconcapacidaddealcalinizarla
orina(productoresdeureasa),puedengenerarlaformacindeclculos,ademslaureatieneefecto
antibacterianoporlotantosudestruccinfavorecelaproliferacinylaproduccindeNH3inactivalos
mecanismosdefensivosdelhuspedyfavorecelarupturadeluroepitelio.

Clasificacindelasinfeccionesurinarias(IU):

A) Segnlalocalizacin:IUbajas(bacteriuriaasintomtica,cistitis,IUrecurrente,uretritis,
epididimitis,prostatitis))oIUaltas(Pielonefritis,abscesorenaloperirenal)
B) Segnellugardeadquisicin:ambulatoriaointrahospitalaria.
C) Segnlapresentacinocaractersticasdelhusped:Complicada(enpresenciade
anormalidadesfuncionalesoestructuralesdeltractourinario,conosincateterizacin)ono
complicada.
D) Segnlaetiologa:monomicrobianas(enelcultivoseaslaunsologermen,el95%delasIUen
pacientesnoinstrumentadossonmonomicrobianas)opolimicrobianas(cuandoseaslamasde
ungermen,enpacientesinstrumentadosel10%sonpolimicrobianasyenancianosconsondas
masdel90%)

Bacteriuriasintomtica:eslapresenciadebacteriasenorinaenpacientessinsintomatologa.Es
frecuentedeencontrarenancianos,pacientessondados,embarazo,pacientessometidosa
instrumentacinurinaria,trasplantadosrenales,pacientesconreflujovesicoureteral,inmunosuprimidos
ydiabticos.Enancianosypacientessondados,supresencianotraecomplicacionesynorequierea
tratamientoantibitico.Sinembargopuedecausarcomplicacionesgravesenniosconreflujo
vesicoureteral(sepsis,insuficienciarenal),enembarazadas(sepsis,partoprematuro),enpacientes
instrumentados,trasplantadosoinmunosuprimidos(sepsis).Sudeteccinestaindicadasoloendos
situaciones:antesdecirugaurolgicayenelembarazo(1urocultivoportrimestre).Sirequieren
tratamiento:niosmenoresde5aos,embarazadas,trasplantados,neutropnicose
inmunosuprimidos,pacientessometidosacirugaoinstrumentacinurologa,pacientesconanomalas
urolgicas.

Cistitis:secaracterizapordisuria,poliuria,miccinurgenteypuedeacompaarsededolorsuprapbico
yorinamaloliente.Enelvarnjoven,demedianaedadunacistitisenausenciadepatologaurolgicao
instrumentacinurinaria,sugiereprostatitis,especialmentesilaIUesrecurrenteyesnecesario
descartarla.

Laetiologadelacistitisnocomplicadadelacomunidad,esenel90%deloscasosE.coliyconmenor
frecuenciaKlebsiellasppyProteusmirabilis.Tambinescomnenmujeresjvenes,Staphylococcus
saprophyticus.Enlospacienteshospitalizados,oconIUcomplicadaosondadosy/ocontratamiento
antibiticoprevio,sibienE.colisiguesiendoelagentemscomn(40%),aumentalaincidenciadeotras
enterobacterias,enterococosyP.aeruginosa.TambinCandidasppenpacientesdiabticos,sondados
y/ocontratamientoantibiticoprevioyAcinetobacteryotrasbacteriasmultiresistentesespecialmente
enUTI.

Infeccinurinariarecurrente:puedendebersearecidivasoreinfecciones.Lasrecidivassepresentanen
lasprimerassemanasluegodelacuracinaparentedelaIUysedebenalapresenciadelamismacepa
enelfoco,debidoatratamientoantibiticoinadecuadoodemasiadocortoolapresenciadeuna
anomalagenitourinariaopresenciadebacteriasenlugarinaccesiblealantibitico(prostatitis,litiasiso
abscesorenal).LasreinfeccionessonnuevasIUcausadasporunacepadistinta,sepresentanen
alrededordel20%demujeresjvenesconactividadsexualsinanomalasurinarias.Tambines
frecuenteenmujerespostmenopusicas.Enestoscasossedeberecomendarlaingestaabundantede
lquidoylamiccinfrecuente.Cuandolarecurrenciaesbaja(<3IUalao)cadaepisodiosetrata
aisladamente,mientrasquecuandoesalta(>3IUalao)profilaxisantibitica.

EnelvarnlaIUrecurrenteseasociaconunaanomalaurolgicaylasolucinescorregirdicha
alteracin,silaalteracinnosepuedecorregiryelpacientepresentasintomatologaseaconseja
profilaxisantibitica.

Pielonefritis:afectalapelvisyparnquimarenal,secaracterizapordolorlumbar,escalofrosyfiebreSe
presentabacteriemiaenel2030%deloscaso.Tradicionalmenteseladividecomocomplicadaono
complicadasegnexistaonountrastornoanatmicoofuncionaldelavaurinariaquepuedeinfluiren
laetiologa,respuestaaltratamientoylaevolucindelcuadro.

Encuantoalaetiologa,sielpacienteharecibidotratamientoantibiticoprevio,esprobablequetenga
ungermenresistenteadichoantibitico,incluyendoenterobacterias,P.aeruginosa,enterococos,
S.aureusyocasionalmenteCandidaspp.Enpacientessondadosy/ocontratamientoantibitico,alos
grmenesanterioresselesagregaM.morganii,Providenciaspp,Acinetobactersppyotrosbacilosno
fermentadores.Enpacientessinproblemasurolgicos,E.coliesresponsabledel80%deloscasos.La
infeccinporProteussppesmenosfrecuenteygeneralmenteseasociaalitiasis,ennios,ancianosy
pacientesconsondapermanente.Enterococcussppseaislaenancianos,enposquirurgicos,yen
pacientessondadospermanentesy/oquehanrecibidotratamientoantibiticoprevio.Mientrasquelas
PielonefritisporCandidasuelenproducirseendiabticos,pacientesconantibiticosdeamplioespectro,
pacientessondados,neutropnicos,connutricinparenteralotratamientoconcorticoides.

Datosnecesariosparaelestudiomicrobiolgico:
Delpaciente:edad,sexo,enfermedaddebase,tratamientoantibiticoprevio,antecedentesdeIU,
instrumentacinurolgicaprevia,presenciademalformacionesuobstrucciones,sntomas.

Delamuestra:tipodemuestra,mtododeobtencin,tiempodeconservacin,tiempoderetencin
urinariaprevioalarecoleccin.

Tomademuestra:

1) Niosyadultosquecontrolanesfnteres:
Lamuestradeeleccineselchorromediodeorina,despusderetencindeporlomenos3hs,
preferentementelaprimeramiccindelamaanaysinofueraposible,elmayortiempode
retencinquefueraposible.
Indicacionesparalaadecuadatomademuestraenmujeres:Lavarlosgenitalesexternoscon
aguayjabndeadelantehaciaatrs,secarcontoallalimpiaysedebecolocartampnvaginal.
Descartarelprimerchorroyrecolectarenelfrascoestrillafraccinsiguiente,sifueraposible
tratardesepararloslabiosmayores.Descartarlaltimapartedelamiccin.
Indicacionesparalaadecuadatomademuestraenhombres:lavarlosgenitalesexternoscon
aguayjabn,secarcontoallalimpia.Comenzaraorinarconelprepucioretrado,eliminandola
primeraporcinyrecolectarenelfrascoestrillaporcinmedia,descartarlaltimaporcinde
lamiccin.
Siempresedebedescartarlaltimaporcindelamiccin,sobretodosisecomienzaaorinar
conesfuerzo,avecesenestoscasoslamuestrasepuedecontaminarconflujovaginaloliquido
prosttico.Nuncasedebeutilizar,antispticos,talcoopomadas,dadoqueafectanla
recuperacindelosmicroorganismos,disminuirelrecuentodecoloniasodarresultados
falsamentenegativos.
2) Niosyadultosquenocontrolanesfnteres;
Nuncausarbolsascolectorasparaurocultivo,2/3delasmuestrasrecolectadasdeestamanera
dancultivopositivo,sinpoderdiferenciarcontaminacindeinfeccin.Existenmuestras
alternativas,peroesnecesariotenerencuentaquelamayoranocumpleconeltiempode
retencinideal.
aRecoleccinalacecho:enlactantes,elmtodoessimilaraldelospacientesquecontrolan
esfnteresperoladificultadradicaenquesedesconoceelmomentoenquesevaaproducirla
miccin.Eladultoresponsable,debeesperaryrecogerenelfrascoestril,laporcinmediade
lamiccin.
bPuncinsuprapbica:debeserrealizadaporpersonalentrenado.Sibienesunatcnica
invasiva,seaplicaenneonatosylactantesspticos,enpacientescuyosurocultivosprevios
presentenresultadosconflictivos,confirmacindecandidiuriaocuandosesospechala
presenciademicroorganismosquecolonizanlauretra(Micoplasmas,Corynebacterium,
anaerobios)
cCateterizacin:alefectuarlacateterizacinsecorreelriesgodeproducirarrastrede
microorganismosdeuretrahacialavejiga,pudiendoocasionarinfecciniatrognica.Porlo
cual,soloserecomiendaenpacientesqueestnsometidosadeevacuacinurinariapor
cateterismointermitente(ej.Pacientesconvejiganeurognica,pacientesconureterostomiao
vesicostomia).Serecogelaporcinmediadelchorrodeorinaquesaleporelcatter,
introducindolaenelfrascoestril.
dSondavesical:nuncasedebetomarlaorinaquefluyedelextremodistaldeunasondaque
noesrecincolocada.Lapuncindesondaenpacientessondadospermanentes,enloscuales
noesposibleretirarlasonda.Seobturalasonda,seesperaunosminutos,sedesinfectayse
punzalazonaproximal.Otraopcinesrecoleccinatravsdelasondaestrilrecincolocada,
serecogelaporcinmediadeorinaquefluyeporelextremodistaldelasondanuevaenun
 frascoestril.Silasondaestuvocolocadaalgunosdas,loscultivossernsiemprepositivosaun
enausenciadesntomas.Enpacientesconsondasporperiodoscortos,convieneesperarasu
recambioparalatomademuestra.Enpacientessondadospermanentes,solosedeberealizar
cultivocuandoexistasintomatologa.

Conservacindelamuestra:

Sinoesposibleremitirinmediatamenteallaboratorio,sedebeconservara48Cenrefrigerador,puede
permanecer2448hs,sinalterarsignificativamentelaviabilidaddelosmicroorganismos,perodebe
informarsedeestasituacinalmicrobilogo.Lamuestranodebemantenerseatemperaturaambiente
msde1hora.

Procesamiento:

Dependedeltipodemuestrayeltipodepaciente,porlotantosiemprejuntoconlamuestrasedeben
enviarlosdatospertinentes.Enfuncindeesainformacinseeligenlosmediosdecultivo,laatmosfera
deincubacinyeltiempodeincubacin.

Elurocultivo,ademsdelasiembraenmediosdecultivoapropiadosincluyepruebascomplementarias:

pHdelaorina:encondicionesfisiolgicaspuedevariarentre4.5y8.0,aunquelomsfrecuentees6.0.

Densidad:normalmentevariaentre1.005y1.035g/cm3,perogeneralmenteseencuentraenvalores
intermedios.CuandoelpHoladensidadseacercanavaloresextremos,lavelocidaddeduplicacinde
losmicroorganismosdisminuye,pudindoseobtenerfalsosnegativosorecuentosbajos.Ademshay
ciertosmicroorganismosproducenureasa,quealcalinizalaorina,estoesimportantetenerloencuenta
alahoradeinterpretarlosresultados.

Sedimentourinario:paraeldiagnosticomicrobiolgicoesimportanteprestaratencinenlapresencia
declulasepiteliales,leucocitos,bacterias,levadurasyTrichomonas(generalmenteindican
contaminacinvaginal).Laleucocituriaopiuria,sinbacteriuriasedaconfrecuenciaenhombrescon
uretritis,pacientesconantibiticos,tuberculosisrenalyniosconglomerulonefritis.Descartadosesos
casos,esraroobservarmsde5leucocitosporcampoconcultivonegativo.Enpediatra,esmas
adecuadotomarcomopuntodecorte23leucocitosporcampoyaquesuelenserorinasdiluidas,por
bajacapacidaddeconcentracinurinariasobretodoenlactantes.Laobservacindecilindros
leucocitariostienegranimportanciaalahoradedefinirsisetratadeunaIUaltaobaja.

Otrascausascomunesderecuentosbajosson:Tratamientoantibitico,obstruccindistalalsitiode
infeccin,mientrasquelascausasmasfrecuentesderecuentosaltosconsedimentourinarionormal
son:contaminacinfecal,vaginalouretral,malaconservacinotomademuestra.

Interpretacindelosresultados:
Contaminacin:florapolimicrobianaenpacientesinenfermedaddebase,sedebesolicitarotra
muestra.

Bacteriuriasignificativa:recuento>100.000UFC/ml,consntomasurinariosymasde5leucocitospor
campoenelsedimentourinario.

Bacteriuriaasintomtica:recuento>100.000UFC/ml,sinsntomas,nipiuria,endoscultivospositivos
porelmismogermen.

Paradeterminarsilabacteriuriaessignificativaono(cultivonegativoopositivo),sehanestablecido
puntosdecortesegneltipodepaciente.

Recuento(UFC/ml) Tipodepaciente
100 Pacientessondados
1000 Hombres,pacientesbacteriemicos
10.000 IUennios
100.000 MujeresconIUbajaconosinsntomas,
pielonefritis
Enelcasodetratarsedeunamuestraporpuncinsuprapbicaseconsiderasignificativocualquier
recuentodeCandidaspp,bacilosgramnegativosyS.aureus.

Cuestionario:

1) Culessonlasvasdellegadadelosmicroorganismosaltractourinario?
2) CulessonlosfactorespredisponentesparaIUquedependendelPaciente?
3) CulessonlosfactorespredisponentesparaIUquedependendendelmicroorganismo?
4) CmoseclasificanlasIU?
5) Cmosedefinebacteriuriaasintomtica,quienespuedenpresentarla?
6) Enquecasoestaindicadobuscarlabacteriuriaasintomtica?
7) Enquecasossedebetratarunabacteriuriaasintomtica?
8) CulessonlossntomascaractersticosdecistitisycualesdePielonefritis?
9) Culeslaetiologadecistitis,masfrecuentesegneltipopacienteafectado?
10) CuleslaetiologadePielonefritis,masfrecuentesegneltipodepacienteafectado?
11) Quinformacinserequiereparaelestudiomicrobiolgicoyporqueesnecesarioincluirlaen
lasolicituddeexamen?
12) Culeslamuestraapropiadaparaurocultivoenpacientesquecontrolanesfnteres?
13) Culessonlasmuestrasparaurocultivoposiblesparapacientesquenocontrolanesfnteres?
14) Culessonlasindicacionesdepuncinsuprapbica?
15) Cmoserealizalainterpretacinderesultadosenurocultivos?
16) PordefinicinIUcomplicadaescuando:
aElpacienteesinmunocomprometidoy/oexistenanomalasurinarias
bRequierentratamientoparenteralalinicio
cElpacientetienenumerososfactoresderiesgoyelcuadroessevero
17) Sealelaafirmacinincorrecta:
aEnlasIUcomplicadas,esimprescindibleelurocultivoantesdeiniciareltratamiento
antibitico
bdebentratarsetodaslasbacteriuriasasintomticas
cLaIUproducidaporpatgenosinusualessedefinecomoIUcomplicada
18) Marquelaopcincorrecta:
aLapresenciadegrmenesenelsedimentourinarioconfirmaIU
bElurocultivoseconsiderapositivosolocuandoelrecuentoes>100.000UFC/ml
clasmuestrasparaurocultivodebenprocesarsedentrodeloposibleinmediatamente
 dResultaconvenienteconservarlamuestrasparaurocultivoatemperaturaambiente.
19) Indiquelaafirmacinincorrecta:
aEncuadroscompatiblesconIU,lapresenciadefiebresugierePielonefritis
bEnhombreslaIUrecurrenteseasociaaunaanomalaurolgica
cEnmujeressintomticasconrecuentos>1000UFC/mlsehacediagnosticodeIU
dlaausenciadefiebreydolorlumbardescartaneldiagnosticodePielonefritis.