Annexe B Homme cl

La garantie homme cl a pour objet de compenser les effets pcuniaires pour lentreprise de lindisponibilit dfinitive ou
pas dun de ses hommes cls. Peut tre considr comme homme-cl toute personne jouant un rle dterminant dans le
fonctionnement de lentreprise.

INFORMATIONS SUR LENTREPRISE SOUSCRIPTRICE BENEFICIAIRE

Le conseil dadministration (ou structure quivalente) a donn son accord sur cette souscription OUI NON
Lentreprise possde des fonds propres ngatifs OUI NON
Lentreprise a gnr des pertes sur les 3 dernires annes OUI NON
Lentreprise dgage une marge brute ngative OUI NON
Lentreprise ne publie pas de comptes OUI NON
Lentreprise contractante est une holding OUI NON
Si oui, y-a-t-il ou est-il prvu une consolidation des comptes OUI NON

Existe-t-il ou envisagez-vous de souscrire dautres polices homme cl (pour vous-mme ou une

autre personne de lentreprise) ? OUI NON
Si oui, nom, fonction et capitaux souscrit ou souscrire des autres polices : ...

Effectif de lentreprise :

Date de cration de lentreprise : .

INFORMATIONS SUR LHOMME CLE

Rmunration annuelle brute : ...

Fonction du proposant :

Pourcentage de contribution de lhomme cl au chiffre daffaires : ...

Si ce pourcentage est suprieur 50 %, fournir une justification :

Les rponses ce questionnaire sont obligatoires ; les consquences qui pourraient rsulter d'une omission ou d'une fausse
dclaration sont celles prvues par le code des Assurances (Article L 113-8 Nullit du Contrat et Article L 113-9 Rduction des
Indemnits).
L'assureur et le rassureur se rservent le droit de demander les informations complmentaires qu'ils jugeraient ncessaires.
Les soussigns peuvent demander la communication et la rectification de toute information les concernant qui figurerait sur tout fichier
l'usage de la Compagnie d'Assurance, du Rassureur. Le droit d'accs et de rectification peut tre exerc au sige de la Compagnie
d'Assurance (loi 78-17 du 6 janvier 1978).

Pour approbation des informations fournies.

SIGNATURE OU CACHET DU CONTRACTANT SIGNATURE DE LA PERSONNE A ASSURER

DATE : DATE :

QFCB_F_10