PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA® PARA MEDICOS YG RY UTR eM LOT del Colegio Americano de Cirujanos Ne atm atc SUH (eCI TABLA DE CONTENIDO PREFACIO| El Papel del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos Subcomité ATLS, Miembros Asociados y Enlaces CAME Notas Editoriales Autores Contribuyentes Reconocimientos GENERALIDADES DEL CURSO: Propésito, Historia y Conceptos del Programa ATLS para Méd: Figura 1, Distribucién Trimodal de Muerte Figura 2, Mortalidad por Lesiones por 100 000 Habitantes, CAPITULO 1 Evatuacién y Tratamiento Iniciales Hoja de Flujo 1, Bsquema de Toma de Decisiones de Triage Tabla 1, Mecanismos del Traumatismo y Tipos de Lesiones a Sospechar Estacion de Destreza I Evaluacién y Tratamiento Iniciales Tabla 2, Revision Secundaria CAPITULO 2 Manejo de la Via Aérea y Ia Ventilacion Tabla 1, Indicaciones para Via Aérea Definitiva Figura 1, Algoritmo de la Via Aérea Tabla 2, Niveles Aproximados de Paoz Versus Saturacion de > en Hemoglobina Estacin de Destreza Il Manejo de la Via Aérea y la Ventilacion Figura 2, Relacién entre Pao2 (mm He) y Saturacién de Hemoglobina Estacion de Destreza III Cricotiroidotomia Figura 3, Cricotiroidotomia Quirargica CAPITULO 3 Choque Tabla 1, Pérdidas Estimadas de Liquidos y Sangre Tabla 2, Respuesta Inicial ala Reanimacion con Liquids, Estacién de Destreza IV Evaluacion y Manejo del Choque . Figura 1, Venopuncién Femoral Figura 2, Puncidn Intradsea Tabla 3, Evaluacién Inicial y Manejo det Choque Tabla 4, Fracturas de Pelvis Tabla 5, Respondedor Transitorio Tabla 6, No Respondedor Estacion de Destreza V Diseccidn Venosa (Estacion Optativa) Figura 3, Diseceién Venosa Safena CAPITULO 4 Trauma Toracico Estacion de Destreza VI Identificacion Radiologica de Lesiones Toracicas Tabla 1, Sugerencias para las Radiogratias del TOrax Estacion de Destreza VI Manejo del Trauma Toracico CAP/TULO 5 Trauma Abdominal ....... 20600 eee Tabla 1, LPD us. FAST vs. TAC en Trauma Abdominal Cerrado, Tabla 2, Lesiones del Tronco y Cervicales por Dispositivos de Seguridad Algoritmo 1, Tratamiento de las Fracturas Pélvicas Estacion de Destreza VIII Lavado Peritoneal Diagnéstico 13-44 35-44 4B 45-72 30 a1 34 57-66 64 6772 n 73-106 79 83 91-102 94 7 99) 100 100 101 103-106 106 107-136 123-130 128 131-136 137-156 43 146, Programa Avanzaita de Apoyo Vital en Trauma Para MédicosCAPITULO 6 Trauma Craneoencefiilico ...... 157182 Figura 1, Doctrina Monto-Kellie - Compensacién Intracraneal para Masas en Expansién 161 Figura 2, Curva de Presion y Volumen 162 Tabla 1, Clasificaciones del Trauma Craneoencefaiico 163 Tabla 2, Escala de Coma de Glasgow 164 Figura 3, TAC de Flematomas Intracraneales 165 Algoritmo 1, Manejo del Traumatismo Craneoencefalico Leve 166 Tabla 3, Hoja de Instrucciones para Cuidados al Egreso : 167 Algoritmo 2, Manejo del Traumatismo Craneoencefalico Moderado 168 Tabla 4, Manejo Inicial cel Traumatismo Craneoencefalico Grave ..... 169 Tabla 5, Prioridades para fa Valoracidn Inicial y Triage del Paciente con Trauma Craneoencefalico Grave foe 170 Estacién de Destreza IX Evaluacién del Trauma Craneoencefélico y del Cuello 175-182 CAPITULO 7 Trauma de la Columna Vertebral y Médula Espinal coe 183-210 Figura 1, Puntos Sensoriales Clave a 186 Tabla 1, Escala de Gradacion Miisculo-Sensorial vo 187 Tabla 2, Normas para el Manejo de Pacientes Traumatizados con Sospecha de Lesion de Columna Cervical . 193 Tabla 3, Normas para el Manejo de Pacientes Traumatizados con Sospecha de Lesion de Columna Toracolumbar . 195 Estacién de Destreza X Identificacin Radiologica de Lesiones de la Colurnal 97-200 Estacion de Destreza XI Lesiones de la Médula Espinal. Identificacién y Tratamiento 201-210 CAPITULO 8 Trauma Musculosquelético 211-236 Tabla 1, Deformidacies Comunes por Luxaciones a ces 215 Tabla 2, Evaluacion de Nervios Periféricos cle las Extremidades Superiores 21 Tabla 3, Evaluacion de Nervios Periféricos de las Extremidades Inferiores 222 Tabla 4, Lesiones Asociadas 205 Estacion de Destreza XII Evaluacion y Manejo det Trauma Musculosquelstico 227-236 CAPITULO $ Lesiones por Quemaduras y por Exposici6n al Frio . . 237-250 Figura 1, Regia de los Nueves : 240 Figura 2, Profundidad de las Quemaduras ce Dan CAPITULO 10 Extremos dle la Edad ce 251-284 A. Trauma Pediatrico 251-272 Tabla 1, Primeros Cinco Mecanismos de Lesiones y Mortalidiad Relacionada 252 Tabla 2, Mecanismos Comunes de Lesiones y Fatrones de Lesiones Asociadas Figura 1, Posicion Incorrecta del Nino para Mantener una Via Aérea Permeable Figura 2, Posicién Correcta del Nino para Mantener una Via Aérea Permeable Algoritmo 1, Intubacisn de Secuencia Rapida en el Paciente Pedidtrico Tabla 3, Respuestas Sistémicas a fa Pérdida de Sangre en el Paciente Peditrico Tabla 4, Funciones Vitales Algoritmo 2, Diagrama de Flujo de Reanimacién para el Paciente Pediatrico con Estados Hemodinamicos Normal y Alterado ..... Tabla 5, Calificacién Verbal Pe Tabla 6, Equipo Pediatrico B, Trauma en la Vejez ‘Tabla 1, Condiciones Comérbidas e Impacto en el Mangjo del Paciente Lesionado Figura 1, Efectos del Envejecimiento en los Sistemas Orgénicos CAPITULO 11 Trauma en la Mujer Tabla 1, Escrutinio de violencia de pareja iv American College of SurgeonsCAPITULO 12 Traslado para Cuidados Definitivos Tabla 1, Criterios de Traslado interhospitalario cuando las Necesidades del Paciente Exceden los Recursos Disponibles Tabla 2, Ejemplo de Forma de Traslado ... APENDICES Contenido 1 Escenarios de Triage 2 Provenci6n de Lesions .....06..cccecceeevesetecsee Tabla 1, Factores Fase de la Matriz de Haddon para la Prevencién de Impactos en Vehiculos Motorizados 3 Biomecanica de las Lesiones jgura 1, Cavitacién Figura 2, Impacto Frontal en el Conductor sin Sujecion 295-304 27 ~ 300 = 305-394, 305 307-322 323.328 . 304 329.352 332 334 ‘ura 3, Impacto Posterior. Uso Incorrecto y Correcto del Respaldo para la Cabeza 336 Figura 4, Vehiculo Frenando - Conductor Sujeto por el Cinturon 338 Figura 5, Colisién: Pasajero no Sujeto 339 Figura 6, Colisién: Pasajero Sujeto por el Cintur6n 340 Figura 7, Uso Correcto e Incorrecto del Cinturon de Seguridad Pelvico .. 342 Figura 8, Triada de Lesiones en el Peaton Adulto 343 Figura 9, Resultados de la Cavitacion 346 Figura 10, Balistica, Voltereta y Desviacién 347 ‘Tabla 1, Energia Cinética a la Salida del Proyectil 348 4 Inmunizacion para la Provencion del Tétanos 353-258 Tabla 1, Clasificacién de las Heridas ....... + 354 Tabla 2, Resumen de la Profilaxis Teténica para el Paciente Lesionado 355 5 Calificaciones de Trauma Revisada y Pedidtrica 359-364 Tabla 1, Calificacion Revisada de Trauma ........0..00ccccecceeeseseeeeteeereeee 362 Tabla 2, Calificacion Pediatrica de Trauma 363 6 Muestra de la Hoja de Flujo de Trauma 365.370 7 Trauma Ocular (Opcional) 371.376 8 Cuidado de las Lesiones en Ambientes Austeros y Hostiles (Opcional) .... 37-394 fnoice aLFABETICO 395 Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para MédicosGeneralidades del Curso: Propésito, Historia y Conceptos del Programa ATLS para Médicos I METAS DEL PROGRAMA: BI Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma aporta al médico 1un método seguro y confiable para el manejo inmediato del paciente lesionado y el conocimiento basico necesario para: 1. Evaluar el estado del paciente con precisién y rapidez. 2. Reanimar y estabilizar al paciente resolviendo los problemas en orden prioritario, 3. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente 4, Realizarlosarregiosnecesarios para facilitar el traslado interhospitalario del enfermo (qué, quién,cuin- doy como) Asegurar que el paciente reciba una atencién 6ptima en cada fase del tratamiento. I OBJETIVOS GENERALES DEL CURSO: El objetivo de este curso es orientar al médico participante en la evaluaci6n y tratamiento iniciales del paciente traumatizado. En general, el contenido y las destrezas presentadas han sido claboradas para ayudar al médico en su labor de proporcionar Ios Cuidados de urgencias del paciente traumatizado. El concepto de la “hora de oro” enfatiza la urgencia necesaria para el manejo exitoso del paciente traumatizado, y desde luego no se limita aun periodo’“fijo” de60 minutos. Es la ventana de oportunidades para que el médica tenga un impacto positive ena morbilidad y mortalidad quese asocian alas lesiones. Bf Curso ATLS proporciona la informacién y destre- zas esenciales que el médice podra aplicar para el diagnéstico y tratamiento de lesiones que ponen en peligro Jk vida del paciente, o que potencialmente pueden tener dicho efecto bajo las condiciones dle extrema presion que se asocian con el cuidado de estos pacientes, unido al ambiente de ansiedad y prisas que caracteriza a las salas de reanimacién. Al terminar el curso ATTLS, el médico debera estar capacitado para: A. Demostrar los conceptosy principios de fa revision primaria y secundaria en el paciente traumatizado, 8. Establecer las prioridades de manejo en el paciente traumatizado, 6. Iniciarel manejo primarioy secundatio necesarios durante la “hora de oro” paraelcuidadodeemergen- cias de las condiciones que ponen en peligro la vida. D. Enunescenarioclinico y quirtirgico simulado, demostzar lossiguientes conocimientos y destrezas.utili- zadas en la evaluacion y el tratmiento iniciales del paciente politraumatizado: 1. Revision primaria y secundaria de una victima con lesiones traumaticas miiltiples simuladas. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 12. Establecer una via aérea permeable e iniciar la ventilacion, solo o con ayuda de otra persona, 3. Intubacion orotraqueal y nasotraqueal en maniquies adulto e infantil. 4, Monitoreo de la oximetria de pulso y del bidxido de carbono en el gas exhalado. 5. Cricotiroidotomia. 6. Evaluacion y manejo del paciente en estado dechoque, especialmente en el reconocimiento dela he- morragia que pone en peligro la vida. 7. Venodiseccion y acceso intradseo. 8. Descompresion pleural mediante la toracocentesis con aguja y la insercién de an tubo toracico. 8. Reconocimiento del tamponade cardiaco y realizacién de una pericardiocentesis. 10. identi 11, Lavado peritoneal y evaluacién del abdomen por ultrasonido y TAC. -acién radiolégica de lesiones toracicas. 12, Evaluaci6n y manejo del paciente con trauma de cabeza y cuello de acuerdo con la escala de coma de Glasgow. 13. Evaluaci6n del trauma de la cara y craneo mediante el examen clinico. 14, Proteccién de la médata espinal y evaluacién clinica y radiolégica de las lesiones de la columna, 15. Evaluacion y manejo del trauma musculosquelético, 16. Estimacion del tamafto y la profundidad de una lesion por quemadura y la reanimacién mediante American College of SurgeonsI, LANECESIDAD El gasto relacionado con el trauma excede los 400 000 millones de délares anuales en los Estados Unidas de América. Estoscostosincluyen gastosmédicos, admi- nistracion de los seguros médicos, dafios a propieda- des, pérdidas en incendiosy costos indirectos por ac- cidentes de trabajo. A pesar de esto, ala investigacion enfocada a los problemas relacionados con el trauma seleasignan menosdecuatrocentavos por cadad6lar invertido por el gobierno en investigacién de proble- mas de salud pablica. A pesar decifras tanespectacu- Jares, el verdadero impacto para la sociedad puede ser medido s6lo si se considera que el trauma ataca a ‘sus miembros mas évenes y potencialmente produc- tivos, Aunque cualquier muerte “accidental” es una tragedia, la mas tragica es cuando ésta afecta a una persona joven. Conel dinero utilizadoen|a investiga cidn de enfermedades contagiosas, como la poliomie- litisy la dfteria, practicamentese han eliminado estos padecimientos en los Estados Unidos. Sorprendente- mente, la enfermedad del trauma no ha captado la atencién publica en la misma forma. En 1990 ocurrieron mas de 3.2 millones de muertes y aproximadamente 312 millones de personas en todo elmundonecesitaronatencién médica debidoa lesio- nes por trama no intencionales. Se calcula que para el ao 2000 el niimero de muertes fue superior a 3.8 millones, y que para el ano 2020 el trauma sera la se- ‘gunda o tercera causa de muerte en todos los grupos de edad. En forma concluyente, la Figura 1 muestra que el problema del trauma es un problema mundial de salud, (Ver Figura 2, Mortalidad por Lesiones por 100 000 Habitantes, al final del capftulo.) El traumano discrimina de acuerdo a edad, raza, sexo 0 situacién ‘econémica, En los paises desarrollados es la principal causa de muerte en personas entre 1 y 4 aftos de ‘edad, y se prestume que en los paises en desarrollo, a medida que las enfermedades infecciosas son erradi- cadas, el trauma ocupa un lugar mas preponderante. Deacuerdo a los datos proporcionados por 39 paises, en 70% de ellos las colisiones por vehiculos motoriza- dos son la principal causa de lesiones y muerte. En otros 10 pafses lascelisiones vehicularesson la segun- da causa de lesionesy muerte y solamente en un pais, Finlandia, ocupan el tercer lugar. La principal causa de muerte, de acuerdo al mecanismo de la lesion, va- ria de pais a pais. Por ejemplo, en Nueva Zelandia la mortalidad por colision vehicular es muy etevada, siendo 2.5 veces mayor que en el Reino Unido o que enlas Bahamas. Las caidas, ahogamientos y quema- duras generalmente siguen a las colisiones vehicula res como principales mecanismos de lesi6n. En los Estados Unidos, Noruega, Israel y Francia las muertes debidas a lesiones por proyectil de arma de fuego son un problema especial. En los Estados Uni- dos la mortalidad debido al uso de armas de fuego iguala a la mortalidad causada por colisiones vehicu- lares en el grupo de edad entre los 15 y los 24 aftos (13.7 contra 16.2 por 100 000 habitantes). Quizas el principal factor que contribuye a este problema es el acceso que la poblacién tiene a las armas de fuego en los Estados Unidos, en comparacién con otros paises. Lamortalidad debido al uso de armas de fuego en 25 de los 39 paises es tan baja que no se reporta. Estadisticas proporcionadas por los Estados Unidos y Portugal reflejan que, por cada paciente que fallece “debido a lesiones secundarias a trauma, tres quedan permanentemente incapacitados. En los Estados Uni- dos, en el afio de 1998, mas de19.4 millones de perso- nas sufrieron lesiones incapacitantes, 1 cada 2segun- dos. En Portugal, en 1996, por cada muerte ocursida enunacolisin vehicular, 31 personas sufrieronalgu- na lesion incapacitante, En los Estados Unidos, cada aiio més de 60 millones de personas sufren algiin tipo de lesién por trauma, resultando en 36.8 millones de visitas a centros de ‘emergencias, lo que representa 40% de todas las visi tasa estos servicios. De éstas, 54% correspondieron a ninosentrelos 5y los 14afios de edad. Por cada muer- te debida a trauma corresponden 19 hospitalizacio- nes, 233 visitasal departamento deemergencias y 450 visitas al consultorio médico para recibir atencién médica debida a lesiones por trauma. Estas cifras se- alan quela.atencidn del paciente lesionadoconsume tuna gran proporeisn del presupuesto dedicado al cuidado de la salud de cualquier nacién. El trauma es una enfermedad, y en ella encontramos aun huésped (el paciente) y a un vector de transmi- sin (vehiculo de motor, arma de fuego, etc.). Gran- des avances se han logrado en la erradicacion de las enfermedades infecciosas, y en los paises desarrolla- dos la prevencidn y el tratamiento de padecimientos comoel céncer o enfermedades cardiovasculares han extendido la expectativa de vida de su poblacién, En comparacién con otras enfermedades, una muy pe- quefia cantidad de esfuerzo y dinero se destina para combatir a esta enfermedad que afecta a los miem- bros mas productivos de la sociedad y el mas valioso recurso nacional, sus nifios. Mas atin, el impacto eco- némico es tremendo. Las pérdidas econémicas, que incluyen los gastos médiicos, costos administrativos, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 3dafios a propiedades y costos indirectos contribuyen con un costo superior a los 400 billones de délares so- IamenteenlosEstacos Unidos, loque equivalea 522 dolares por cada ciudadano. Desafortunadamente, el problema del trauma no ha captado la atencién del pblico ni de los que hacen las leyes en la forma en que Io han hecho otros problemas de salud. Desde que aparecié la primera edicion del Programa ATLSen 1980 han ocurrido cambios significativos en la atencion del paciente lesionado. La necesidad tel programa y un esfuerzo sostenido y agresivo en la prevencion de Iesiones es ahora més grande que nunca, J) HISTORIA A. La Concepeién y l Inicio en Nebraska Antes de 1980 no existia en los Estados Unidos de América un criterio uniforme para el tratamiento del enfermo traumatizado. Tal como sucede a menudo, en febrero de 1976 ocurrio una tragedia que dio como resultado un cambio radical en la manera de atender al paciente traumatizado en la “primera hora” des- pués de haber ocurrido el accidente, tanto en los Esta~ dos Unidos como posteriormente en el resto del mun- do. Un cirujano ortopedista, piloteando su avioneta particular, se estrell6 en un sembradio de maiz en Nebraska, El cirujano sufrié lesiones graves; tres de sushijos sufrieron lesiones criticas, mientras un cuar- to las tuvo de menor importancia. Su esposa murié instantaneamente. Los cuidados iniciales recibidos por el padre y sus hijos fueron absolutamente inade- cuados y estuvieron muy por debajo de las normas minimas hoy establecidas para el tratamiento de un traumatizado. Elcirujano, reconociendo lo inadecua- do del tratamiento recibido, declare: “Si yo, con mis Jimitados recursos, hubiera podido proporcionarme- jores cuidados en el sitio del acciclente que o que mis hijosy yo recibimos enel hospital de cuidados prima- rigsal que fuimos conducidos, algo esta mal en el sis- tema aclual y, por lo tanto, éste debe ser cambiado.” Ungrupode cirujanos y médicos en el ejercicio priva- do de la medicina en Nebraska, quienes en conjunto con la Fundacién para la Educacisn Médica de Lin- coln, Nebraska (LEMF). 2! Equipo de Enfermeras de laUnidad Cardiaca Movil del Area de Lincoln, con la ayuda del Centro Médico de la Universidad de Ne- braska, el Comité de Trauma por Nebraska del Cole- gio Americano de Cirujanos y los Servicios Médicos de Emergencia del Sureste de Nebraska, identificaron lanecesidad de establecer un mejorentrenamientoen cuidados avanzados en el apoyo vital al traumatiza- do. Un programa educativocombinado enbaseapre- sentaciones de conferenciasasociadas a demostracio- nes y desarrollo de destrezas en maniobras vitales y experiencias practicasenel laboratorio constituyeron el primer prototipo del Curso ATLS para médicos. Un nuevo abordaje en la provision de cuidados para individuos que sufren lesiones que amenazan la vida apareci6 en 1978. El primer Curso Avanzado de Apo- yo Vital en Trauma fue llevado a cabo a principios de ese afio. Este prototipo de Curso ATLS fue llevado a cabo conjuntamente con los Servicios Médicos de Emergencia del Sureste de Nebraska. Un aio des- Pués, reconociendo que el trauma es na enfermedad quirdrgica, el Comité de Tr2ama (COT) del Colegio Americano de Cirujanos (ACS) adopt6 con granentu- siasmo el curso bajo la aprobaciGn del Colegio, ineor- pordndolo como un programa educativo, Este curso se bas6 en la premisa de que un cuidado apropiado y en tiempo adecuado podria significar una mejora notable en el pronéstico del lesionado. El propésito original del Programa ATLSera entrenara médicos que no atendian casos de trauma mayor ert su practica diaria. El pablico a quien originaimente estaba dirigido el curso noha cambiado.Sinembargo, el Método ATLS es actualmente aceptado por todos comola mejor forma deatendera un paciente trauma- tizadodentrode“la primera hora’ descleelaccidente, yasea que éste sea tratado en un hospital rural oenel mas moderno centro de trauma. B. La Distribucién Trimodal de Muerte en Trauma La muerte del paciente lesionado puede ocurrir en uno de los siguientes tres periods de tiempo. Ea fa primera etapa, la muerte sobreviene en Jos primeros segundos minutos después delacvidente,y general- mente es causada por apnea debida a lesiones cere- brales graves, del tronco cerebral o de la médula espi- nalalta,a lesiones cardiacas, ruptura de aorta y de los grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados debido a la gravedad de las lesiones. Unicamente la prevencion puede reducir en forma significativa el ntimero de muertes que ocurren en esta etapa La segunda etapa de muerte ocurre entre los prime- ros minutos y algunas horas después de producido el traumatismo. La muerte sobrevienecomoconsecuen- cia de un hematoma subdural o epidural, hemoneu- American College of Surgeonsa DTC RULE ol ce Mucrtes inmediatas Nimero de muertes Muertos tardias motérax, ruptura del bazo, laceracion hepatica, frac- turas de la pelvis o lesiones miiltiples asociadas con hemorragia grave, La atencion de un traumatizado durante la “primera hora” de ocurrido el accidente debe caracterizarse por una evaluacion y reanima- cién rapidas, que son los principios fundamentales del Programa ATLS. Enla tercera etapa la muerte sobreviene varios dias 0 semanas después del traumatismo, y suele ser secun- daria a sepsis 0 a falla orgénica miiltiple. La calidad de la atencién dada durante cada una de las etapas previas tiene influenciaen el prondsticofinaly enesta tiltima fase. Por esta raz6n, la primera persona que evalia y trata a un paciente traumatizado y cada una de las siguientes tienen en suis manos la posibiliciad de influir positivamente en el resultado final, Ml. EL CONCEPTO Elconcepto que inspird el Curso fue y es simple:eler foque en el estudio yl tratamiento del paciente trau- matizado, que tradicionalmente se ensefiaban en las escuelas cle medicina, es el mismo que se utilizariaen un paciente con una enfermedad cuyo diagnéstico se desconoce, y que en sintesis se caracteriza por una historia clinica exhaustiva, incluyendo los anteceden- tes remotos, para luego seguir con un examen fisico que inicia por la cabeza y va descendiendo en forma progresivaa lo largo del cuerpo. Posteriormente esta- blece una serie de posibilidades diagnésticas y diag- nésticos diferenciaies, se apoya en métodos de estudio para, finalmente, excluir eidentificar una determina- da enfermedad, Aunque este enfoque podria serade- cuado para un paciente con diabetes mellitus y aun para afecciones quiriirgicas agudas, no satisface las necesidades de un paciente traumatizado grave. El enfoque en si mismo requeria un cambio. Tres de los conceptos fundamentales del programa ATLS fueron inicialmente dificiles de aceptar. Fl mas importante de ellos era que habia que tratar primero lasituacién que ponia en peligro la vida. Elsiguiente era que, a pesar de no contar atin con un diagnéstico Programa Avarzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicosdefinitivo,ellono debiaimpedir aplicar un tratamien- to indicado. El concepto final era el de que la falta de disponibilidad inicial de una historia clinica detalla- da noera un requisito esencial para proveder alaeva- luacién de un paciente accidentado grave. La conse- cuencia de todo ello fue el desarrollo del abordaje “ABCDE” para Ia evaluacion y tratamiento del pa- ciente traumatizado. Estos conceptos permiten que el personal médico con experiencia y destrezas especia- les pueda prestar una atencion simultanea conducida durante todo el proceso con un liderazgo quirtirgico, teniendo en cuenta la observacion de que la atencion del paciente lesionado es un trabajo de equipo El Curso ATLS ensefia que fas lesiones que ponen en peligro la vida matan en un periodo determinado de tiempo. Por ejemplo, la pérdida de una via aérea per meable mata més rpidamente que la incapacidad para ventilar, y 6sta a su vez mata més rapidamente que la pérdida del volumen sanguineo circulante. El siguiente problema que genera mayor letalidad es la existencia de una masa expansiva intracraneana, De abt que la nemotechia “ABCDE” defina en forma specifica y sitde el orden de las prioridades que de- ben seguirse en la evaluacion ¢ intervencién en todos Ios pacientes lesionados: A Via aérea con control de la columna cervical B Respiracién y ventilacion © Circulacién con control de hemorragia D Déficit neurol6gico E Exposicién (dlesvestir) y entorno (control de la temperatura) IV. GENERALIDADES DEL CURSO EI Curso ATLS enfatiza la importancia que tiene la evaluacién y tratamiento inicial del paciente trauma- tizado durante Ia primera hora, comenzando en el momento mismo en que ocurrié el accidente y conti- nuandodurantela evaluacién inicial, la reanimacion, lareevaluacién, la estabilizacion y, cuando el caso asi lo requiere, el trasladoa un centro de trauma. El Cur- so comprende: evaluacién escrita de conocimientos antes y después del Curso, conferencias, presentacio- nes de casos en forma interactiva, discusiones, adies- tramiento en maniobras destinadas a saivar la vida, experiencia préctica en el laboratoriode cirugia y una evaluacién final practica de eficiencia. Al finalizar el curso, el médico debera estar capacitado para aplicar losconocimientos y destrezas ensefiados por el Curso ATLS. El Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma esté basado en principios y objetivos bien establecidos parael tratamiento del trauma. Esta, asu vez, dis do para proporcionar al médico un método aceptable y seguro para aplicar los conocimientos y adiestra- miento necesarios para: 1, Evaluar el estado del paciente con precision y rapidez. 2, Reanimaryestabilizaral pacientecon base en un esquema de prioridades. 3. Determinar si los recursos del hospital son sufi- cientes para resolver en forma adecuada los pro- bblemas del paciente. 4. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario del enfermo. 5. Asegurar que en cada fase del tratamiento el paciente reciba una atencion optima, Estos apendices, diseftados para mejorarel conteniclo bésico, se incluyen como materiai suplementario. 1. Escenarios de Triage. 2. Prevencion de Lesiones. 3. Biomerénica de las Lesiones. 4, Inmunizacién para la Prevencion del Tétanos. Calificaciones de Trauma Revisada y Pedistrica Muestra de la Hoja de Flujo de Trauma, Trauma Ocular (Opcional). 8. Cuidado de las Lesiones en Ambientes Austeros y Hostiles (Opcional} V. DESARROLLO Y EXPANSION DEL CURSO A. Los decenios de 1980 y 1990 EI Curso ATLS fue impartido por primera vez.a nivel nacional en los Estados Unidos dle América en el mes de enero de 1980, En 1981, Canada inicié su participa- cidn activa en el Programa ATLS. En 1986, diversos paises latinoamericanos constituyeron su respectivo Comité de Trauma, uniendo sus esfuerzos al Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos para implementar el Programa ATLS en sus respectivos 6 American College of Surgeonspaises. Bajo los auspicios del Comité Militar de Trau- man el Colegio Americano de Cirujanos, el progra- ma ha sido desarrollado para médicos militares del Ejército de los Estados Unidos en otros paises. Desde su creacién,el programa ha crecido anualmen- fe tantoenel ntimero de cursoscomoenel de médicos participantes, Para 2000 el curso habia entrenado a 350 000 médicos en mas de 20 000 cursos impartidos alrededor del mundo. Actualmente, cada aftosonen- trenados un promedio de 24 000 médicos en aproxi- madamente 1 700 cursos. En afios recientes, el mayor crecimiento del programa ATLSha ocurrido eniaco- munidad internacional, representando esie grupo 43% de toda la actividad ATLS El texto del curso es revisado cada cuatro aftos, y a él se incorporan nuevos métodos de evaluacién y trata- miento que ya han sido consolidados como parte del armamentario de los médicos que tratan a pacientes traumatizados. Las evisionesal cursoincorporansu- gerenciasy opiniones de los miembros del Subcomité ATLS, miembros del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, miembros de la Familia ATLSinternacional, representantes del Colegio Ame- ricano de Médicos de Emergencia ante el Subcomité ATLS, asi como instructores, coordinadores, educa- dores y participantes del Curso ATLS. Los cambios que se realizan al programa reflejan métodos practi- cos verificadosy aceptados, y noseincluye tecnologia sofisticada ni métodos experimentales. Para mante- ner una situacién de vigencia dentro del Programa ATLS, el médico debe recertificarse cada cuatro aiios, uilizando para ello la edicion mas reciente del mate- rial ATLS. En forma paralcla y similar al Curso ATLS, se ha de- sarrolladoel Cursode ApoyoPrehospitalario Vitalen Trauma (PHTLS), patrocinado por la Asociacion Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas (NAEMT). ElcursoPHTLSse ha desarrollado encoo- petacionconel Comitéde Trauma del Colegio Ameri cano de Cirujanos, y se basa en los conceptos conteni- dosenel Programa ATLS para médicos. Esta dirigido a técnicos en emergencias médicas, paramédicos y cenfermeras que atienden pacientes traumatizadosen la etapa prehospitalaria, Ademas del curso mencio- nado, se han desarrollade otros cursos basados en conceptos y filosofia semejantes. Por ejemplo, la So- ciedad de Enfermeras de ‘Trauma ofrece el Curso Avanzado de Trauma para Enfermeras (ATCN), que se realiza en colaboracion con el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. El ATCN y el ATLSson realizados en forma paralela con asistencia de las enfermeras a las conferencias del ATLS y pos- teriormente participando enestaciones de destreza di- ferentes de las estaciones del ATLS que son impartidas para médicos. Enel momento actual son evidentes los beneficios que representa que el personal que atiende pacientes traamatizados, tanto en la etapa prehospi- talaria como intrahospitalaria, hable el mismo idio- B. Difusién Internacional Como un proyecto piloto, el Programa ATLS fue im- partido por primera vez fuera de los Estados Unidos y Canada en 1986 en la Republica de Trinidad y To- bago. En 1987, el Consejo de Regentes del Colegio Americano de Cirujanos autoriz6 que el Programa ATLS se desarrollara en ottos paises. La solicitud pata la implementacidn de este programa solamente puede ser realizada por el Capitulo correspondiente del Colegio Americano de Cirujanos del pais solici- tanteo por intermedio de una sociedad quirtirgicare- conocida, dirigiéndola directamente al Jefe del Subco- mité ATLS encargado de la Divisién ATLSdel Colegio Americano de Cirujanos en Chicago, Ill, EUA. Er el momento de esta publicacién, son 41 los paisesen los que es impartido el Programa ATLS a sus médicos. Estos paises son: 1. Alemania (Sociedad Alemana de Cirugia del ‘Trauma y Fuerza de Tarea Para Cuidados de Emergencia) 2, Argentina (Capitalo del CAC y Comité de Trau- ma) 3. Australia (Colegio Real de Cirujanos de Austra- asia) 4, Bahrain (Reino de Arabia Saudita, Capitulo de CAC y Comité de Trauma) Bolivia (Sociedad de Cirujanos de Bolivia) 6. Brasil (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) 7. Canada (Capitulos del CAC y Comités de Trau- ma) 8 Chile (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) 9. Colombia (Capitulo de CAC y Comité de Trau- ma) ymarca (Sociedad Danesa para la atencién del Trauma y Medicina de Emergencia) 11, Ecuador (Capitulo del CAC y Comité de Trau- ma) Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 72 13. 14 15. 16. 7, 18, 19. 20. 21. 24, 26. 2. 8 31. 32 33, 34, 35. Emiratos Arabes Unidos (Comité de Asesoria Quirangica) Espafia (Gociedad Espaitola de Cirugia) Estados Unidos de América (Capitulos del CAC y Comités de Trauma) Grecia (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) Holanda (Sociedad Holandesa de Trauma) Hong Kong (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) ‘Hungrfa (Sociedad Hiingara de Trauma) Indonesia (Sociedad Indonesa de Ciruta) Irlanda (Colegio Real de Cirujanos de Irlanda) Israel (Sociedad Israeli de Cirugia) Italia (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) Jamaica (Sociedad de Cirugia de Trinidad y To- bago) México (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) Nueva Zelanda (Colegio Real de Cirujanos de Australasia) Panama (Capitulo del CACy Comité de Trauma) Paptia-NuevaGuinea (Colegio Real deCirujanos, de Australasia) Perti (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) Portugal (Sociedad Portuguesa de Cirujanos) Qatar (Reino de Arabia Saudita, Capitulo del CACy Comité de Trauma) Reino de Arabia Saudita (Capitulodel CACy Co- mité de Trauma) Reino Unido (Colegio Real deCirujanos deingla- terra) Repaiblica de China-Taiwan (Asociacisn Quiriir- gica de la Reptiblica de China, Taiwan) Repiiblica de Singapur (Academia de Medicina, Capitulo de Cirujanos) Repaiblica de Africa del Sur (Sociedad Sudafrica- nna de Trauma) Suecia (Sociedad Sueca de Cirujanos) Suiza (Sociedad Suiza de Cirujanos) 38. Tailandia (Colegio Real de Cirujanos de Tailan- dia) 39. Trinidad y Tobago Sociedad de Cirugia de Trini- dad y Tobago) 40. Uruguay (Sociedad Uruguaya de Cirujanos) 41. Venezuela (Capitulo de CAC y Comité de Trau- ma) VL. IMPACTO Existe evidencia documentada (Clase ly Clase Il) de que la atencién al paciente lesionado ha mejorado desde la implementacion del Programa ATLS. La en- sefianza del Programa ATLS a médicos de paises en desarrollo ha dado como resultado una disminucion en la mortalidad por trauma. En aquellas zonas en donde los médicos han sido entrenados bajo el Pro- grama ATLS se ha demostrado una disminucién en las defunciones por trauma per capita. Existe un re- porte en el que la sobrevida de pacientes traumatiza- dos fue semejante, ya sea que fuesen atenidos por un Pequerio grupo de médicos dirigido por un médico con experiencia en el ATLS0 por un grupocon mayor ntimero de doctores laborando en una zona urbana, encontrandose ademas que hubo més sobrevivientes inesperados que defunciones. Existennumerosasevi- dencias de que el entrenamiento en el Programa ATLS mejora los conocimientos y las destrezas psico- motoras utilizadasenlarcanimacién, asicomolacon~ fianza y actuacién de los médicos que han sido gra- duados en el curso, La retencion de la organizacion y las destrezas ensefiadas a los participantes del curso es de cuando menos seis aftos. Quizas éste sea cl im- acto mas significativo de todos. VIL AGRADECIMIENTOS El Comité de Trauma del Colegio Americano de Ciru- janos y el Subcomité ATLS expresan su agradeci- mientoa las siguientes organizaciones por elesfuerz0 y tiempo que han dedicado al desarrollo evaluacién practica de los conceptos ATLS: Fundacién para la Educacién Médica de Lincoln, Servicios Médicos de Urgencia del Sudeste de Nebraska, Escuela de Medi- ina de la Universidad de Nebraska y el Comité de ‘Trauma de Nebraska del Colegio Americano de Ciru- janos. Agradecemos también a los médicos de Ne- braska que estimularon el desarrollo de este curso y a las enfermeras del Equipo Cardiolégico Mévil del rea de Lincoln, que contribuyeron con su tiempo e American College of Surgeonsideas al nacimiento y desarrollo del Curso ATLS. Tambiénextendemosnuestroagradecimientoa todas las organizaciones mencionadas con anterioridad, que han brindado su apoyo para el desarrollo y difu- sin del curso en todo el mundo, Esta edicién esta dedicada a las esposas(os), companeras(os), hijos y socios de todos los instructores y alumnos del ATLS. El tiempo que los ha alejado desus hogares y su prac- tica y el esfuerzo brindado a este programa volunta- rio son componentes esenciales para la existencia y éxito del Programa ATLS. Vill. RESUMEN EI Curso ATLS ofrece un método facil de recordar para el abordaje de la evaluacin y tratamiento de las vvictimas del trauma, que puede ser aplicado porcual- quier médico independientemente de su especiali- dad, aun bajo las situaciones de estrés, ansiedad intensidad que acompafan al proceso de reanima- cion, Ademas, este programa provee de un lenguaje comin para todos aquellos que atienden al paciente lesionado. El Curso ATLS ofrece un esquema s6lido para la evaluacién, tratamiento, educacién y control decalidad;ensuma,unsistema deatenciénal trauma «que tiene como caracteristica cl ser coherente, medi- ble y reproducible. Mediante un mejoramientoen losconocimientos y las destrezas de los médicos y otros trabajadores de la sa- lud que han participado en el curso, el Programa ATLS ha tenido un impacto positivo en la atencién prestada al paciente traumatizado en todo el mundo. ElCurso ATLSestablece un abordaje sistematicoy or- ganizado en la evaluacion y tratamiento de Ios pa Cientes, promueve estandares minimos deatencién y reconoceal trauma como un problema de salud mun: dial. A pesar de que la morbilidad y mortalidad han sido reducidas, persiste el problema de la erradica- ci6n del trauma, Fl Programa ATLS ha cambiado y continuara su cambio de acuerdo a los avances que ocurran enel campo de la medicina y loscambios que sucedan en las necesidades y expectativas de nuestra sociedad. 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