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ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud No. 20

Manual
de Medicina
de la Adolescencia
Dr. Toms J.
Dra. Mabel M. Muntot
Dra. Matilde Maddaleno
Dr. Elblo N. Surez Ojeda
MANUAL DE MEDICINA DE LA
ADOLESCENCIA

EDITORES:

Dr. Toms J. Silber


Dra. Mabel M. Munist
Dra. Matilde Maddaleno
Dr. Elbio N. Surez Ojeda

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD


Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
Copyright Organizacin Panamericana de la Salud 1992
ISBN 92 75 71039 2

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser
reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningn medio electrnico,
mecnico, de fotocopia, grabacin u otros, sin permiso previo o escrito de la
Organizacin Panamericana de la Salud.
Las opiniones que se expresan en este libro son las de los autores y no
necesariamente las de la Organizacin Panamericana de la Salud.

Publicacin de la
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, D.C. 20037, E.U.A.
1992
A: Rosita, Dan, Lotti y Ari

Beln y Octavio

Gastn, Felipe Andrs y Alejandra


Editores

Dr. Toms J. Silber, MASS


Profesor de Pediatria, The George Washington University
Departamento de Medicina de la Adolescencia y del Adulto Joven
Children's National Medical Center
Washington D.C., E.U.A.
Dra. Mabel M. Munist, MPH
Consultora en Adolescencia. Organizacin Panamericana de la Salud
Children's National Medical Center
Washington D.C., E.U.A.
Dra. Matilde Maddaleno Herrera, MPH
Profesora Asociada de Pediatra, Divisin Ciencias Mdicas de Oriente
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Programa de Medicina de la Adolescencia, Hospital "Luis Calvo Mackena"
Divisin Ciencia Mdica de Oriente
Chile
Dr. Elbio Nstor Surez Ojeda, MPH
Asesor Regional en Salud Maternoinfantil
Programa de Salud Maternoinfantil
Organizacin Panamericana de la Salud
Colaboradores

Dra. Gloria Alarcn. Miembro del Instituto de Salud Reproductiva del Ado-
lescente de Chile (ISARA). Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
Dra. Alicia Amate. Asesora Regional en Rehabilitacin. Programa Regional
de Servicios de Salud, Organizacin Panamericana de la Salud.
Dra. Elda Arce. Assistam Clinicai Professor. George Washington University.
Departamento de Medicina de la Adolescencia y el Adulto Joven. Children's
National Medical Center, Washington, D.C., E.U.A.
Dr. Yehuda Benguigui, Asesor Regional', Infecciones Respiratorias Agudas,
Programa de Salud Maternoinfantil de la Organizacin Panamericana de la
Salud.
Dr. Carlos Bianculli. Jefe de la Unidad de Adolescencia del Hospital "Cosme
Argerich", Buenos Aires, Argentina.
Sra. Matrona Norma Bolvar. Miembro del Instituto de Salud Reproductiva
del Adolescente de Chile (ISARA). Facultad de Medicina de la Universidad
de Chile.
Dra. Melba Franky de Borrero. Asesora Regional, Control de Enfermedades
Diarreicas. Programa de Salud Maternoinfantil. Organizacin Panamericana
de la Salud.
Dra. Cristina Cabral. Departamento de Medicina de la Adolescencia y el
Adulto Joven. Children's National Medical Center.
Dr. Rene Castro S. Miembro del Instituto de Salud Reproductiva del Ado-
lescente de Chile (ISARA). Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
Lie. Eliana Catao de Korin, Psicloga Docente en el Department of Family
Medicine, Montefiore Medical Center/Albert Einstein College of Medicine,
Bronx, New York.
Dra. Ana Coll. Jefe de Obstetricia del Programa de Medicina de Adolescentes
del Hospital de Clnicas de la Universidad de Buenos Aires.
Prof. Anita Colli. Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo,
Brasil.
Prof. Titular Marcos Cusminsky. Hospital Zonal Especializado "Dr. Noel H.
Sbarra". Ctedra B de Medicina Infantil, Facultad de Ciencias Mdicas U.N.
de La Plata, Argentina.
Dra. Evelyn Einstein. Auxiliar de Enseanza del Depto. de Medicina de la
vi / Colaboradores

E.U.R.J. Hospital de Clnica de la E.U.R.J. Unidad Clnica para Adoles-


centes. Rio de Janeiro, Brasil.
Dr. Pedro Estevez. Jefe del Consultorio de Adolescencia, Ctedra de Clnica
Peditrica, Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional de Cuyo,
Argentina.
Dr. Ramn Florenzano Urzua, Prof. de Psiquiatra de la Universidad de
Carolina del Norte y de Chile.
Sra. Or. Fam. Eugenia Fuentes. Miembro del Instituto de Salud Reproductiva
del Adolescente de Chile (ISARA). Facultad de Medicina de la Universidad
de Chile.
Dr. Gustavo Alfredo Girard. Jefe de Clnica del Programa de Medicina de
Adolescentes de Clnicas de la Universidad de Buenos Aires.
Prof. Paulo Luciano H.R. Gomes. Profesor Asistente de Neurologa. Uni-
versidad del Estado de Rio de Janeiro. Mdico de la Unidad Clnica de
Adolescencia, Brasil.
Srta. As. Sec. Electra Gonzlez. Miembro del Instituto de Salud Reproductiva
del Adolescente de Chile (ISARA). Facultad de Medicina de la Universidad
de Chile.
Dra. Eloisa Grossman, Mdica Pediatra del "Pavilho Dr. Florencio Stoffel"
Unidad Clnica de Adolescencia. Hospital Universitario "Pedro Ernesto",
Rio de Janeiro, Brasil.
Dra. Patricia Guarda. Miembro del Instituto de Salud Reproductiva del Ado-
lescente de Chile (ISARA). Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
Dr. Ricardo Halperin. Prof. Asistente de Pediatra Universidad Federal de
Pelotas, Brasil. Becario en "Developmental/Behavioral Pediatrics in Clinicai
Center for the Study of Development and Learning. University of North
Carolina at Chapei Hill, E.U.A.
Prof. Dr. Mauricio Knobel. Profesor Titular de Psiquiatra Clnica. Jefe del
Depto. de Psicologa Mdica y Psiquiatra de la Universidad Estatal de Cam-
pinas (UNICAMP), Campinas, So Pablo, Brasil.
Dr. Daniel Korin, Director Mdico y Decano Asociado del Lincoln Hospital,
New York Medical College, New York.
Lie. Dina Krauskopf. Directora Instituto Investigaciones Sociales y Cate-
drtica de la Universidad de Costa Rica.
Sra. Or. Fam. Luca Lobez. Miembro del Instituto de Salud Reproductiva
del Adolescente de Chile (ISARA). Facultad de Medicina de la Universidad
de Chile.
Colaboradores I vii

Dra. Ximena Lucage Ch. Miembro del Instituto de Salud Reproductiva del
Adolescente de Chile (ISARA). Facultad de Medicina de la Universidad de
Chile.
Sra. Nutric. Argentina Mateluna. Miembro del Instituto de Salud Repro-
ductiva del Adolescente de Chile (ISARA). Facultad de Medicina de la Uni-
versidad de Chile.
Prof. Dr. Jos Mndez Rivas. Coordinador del Programa de Medicina de la
Adolescencia. Hospital Jos de San Martn, Facultad de Ciencias Mdicas de
la Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Dr. Edgardo J. Menvielle. Jefe de Internacin Departamento de Psiquiatra.
Children's National Center, Washington, D.C., E.U.A.
Dr. Ramiro Molina C. MPH, Director y Profesor del Instituto de Salud
Reproductiva del Adolescente (ISARA). Departamento de Obstetricia y Gi-
necologa. Hospital Clnico Universitario. Facultad de Medicina de la Uni-
versidad de Chile.
Dra. Anameli Monroy. Presidenta del Centro de Orientacin para Adoles-
centes (CORA), Mxico.
Dr. Gail Povar, MPH. Profesor George Washington University, Washington,
D.C., E.U.A.
Wayne V. Pawlowski. Institute for Sexual Inclusiveness through Training and
Education (Insite). Silver Spring, Maryland E.U.A.
Dr. Richard Riegelman, MPH. Director of Master of Public Health Program.
George Washington University, Washington, D.C., E.U.A.
Dra. Julieta Rodrguez R. Directora del Programa Atencin Integral del
Adolescente. Caja Costarricence de Seguro Social en Costa Rica.
Dr. Arturo Roizblatt. Departamento de Psiquiatra, Facultad de Medicina,
Divisin de Ciencias Mdicas, Oriente, Universidad de Chile.
Dra. Mara Ins Romero. Investigadora Corporacin Promocin Universi-
taria. Universidad Catlica de Chile.
Prof. Maria Helena Ruzany, Profesora Asistente del Departamento de Medi-
cina de la Universidad del Estado de Rio de Janeiro, Brasil. Coordinadora
General de la Unidad Clnica de Adolescencia.
Prof. Jos Augusto da Silva Messias. Prof. Adjunto del Departamento de
Medicina de la Universidad del Estado de Rio de Janeiro, Brasil. Coordinador
de la Unidad Clnica de Adolescencia.
Dra. Adela R. Spalter. Departamento de Medicina de la Adolescencia y el
VI/I' / Colaboradores

Adulto Joven. Children's National Medical Center, Washington, D.C.,


E.U.A.
Prof. Ernesto Succi. Profesor Asistente del Departamento de Medicina de la
Universidad del Estado de Rio de Janeiro. Mdico de la Unidad Clnica de
Adolescencia, Brasil.
Dr. Flvio Roberto Sztajnbok. Mdico Pediatra del "Pavilho Dr. Floriano
Stoffel" Ambulatorio de la Unidad Clnica de Adolescencia Hospital Uni-
versitario "Pedro Ernesto", Ro de Janeiro, Brasil.
Ann Thompson Cook. Institute for Sexual Inclusiveness through Training
and Education. Silver Spring, Maryland E.U.A.
Dr. Juan J. Urrutia, Asesor Regional, Control de Enfermedades Diarreicas.
Programa de Salud Maternoinfantil. Organizacin Panamericana de la Salud.
Dr. Carlos Urrutia Bolaa. Asesor de la Presidencia de Bolivia. Centro de
Estudios Sociales y Publicaciones. Lima, Per.
Dra. Clementina Vojkovic. Hospital Zonal Especializado "Dr. Noel H.
Sbarra". Ctedra B de Medicina Infantil, Facultad de Ciencias Mdicas U.N.
de La Plata, Argentina.
Dra. Kathy Woodward, Associate Clinicai Professor, Departamento de Medi-
cina de la Adolescencia y el Adulto Joven. Children's National Medical Cen-
ter, Washington, D.C., E.U.A.
Dr. Alvaro Yez. Asesor Regional en Tuberculosis. Programa de Enfer-
medades Transmisibles. Organizacin Panamericana de la Salud.
Dr. Joao Yunes. Coordinador del Programa de Salud Maternoinfantil de la
Organizacin Panamericana de la Salud.
Prefacio

El programa de trabajo determinado por los Gobiernos Miembros que


constituyen la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), dentro de sus
actividades de desarrollo de la infraestructura y personal de salud, comprende
la elaboracin de nuevos tipos de materiales educacionales aplicables fun-
damentalmente a la formacin de personal tcnico, auxiliar y de la comunidad.
En cumplimiento de lo sealado por los Gobiernos, se presenta a la con-
sideracin de los interesados, dentro del marco general del Programa Am-
pliado de Libros de Texto y Materiales de Instruccin la Serie PALTEXpara
Ejecutores de Programas de Salud de la cual forma parte este manual.
El Programa Ampliado (PALTEX), en general, tiene por objeto ofrecer
el mejor material de instruccin posible destinado al aprendizaje de las cien-
cias de la salud, que resulte a la vez accesible, tcnica y econmicamente, a
todos los niveles y categoras de personal en cualquiera de sus diferentes
etapas de capacitacin. De esta manera, dicho material est destinado a los
estudiantes y profesores universitarios, a los tcnicos y auxiliares de salud,
as como al personal de la propia comunidad. Est orientado, tanto a las
etapas de pregrado como de posgrado, a la educacin continua y al adiestra-
miento en servicio y puede servir a todo el personal de salud involucrado en
la ejecucin de la estrategia de la atencin primaria, como elemento de
consulta permanente durante el ejercicio de sus funciones.
El Programa Ampliado cuenta con el financiamiento de un prstamo de
$5.000.000 otorgado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) a la
Fundacin Panamericana para la Salud y Educacin (PAHEF). La OPS ha
aportado un fondo adicional de $1.500.000 para contribuir a sufragar el costo
del material producido. Se ha encomendado la coordinacin tcnica del
PALTEX a la oficina coordinadora del Programa de Desarrollo de Recursos
Humanos que tiene a su cargo un amplio programa de cooperacin tcnica
destinado a analizar la necesidad y adecuacin de los materiales de instruccin
relacionados con el desarrollo de los recursos humanos en materia de salud.
El contenido del material para la instruccin del personal que disea y
ejecuta los programas de salud, se prepara en base a un anlisis de sus
respectivas funciones y responsabilidades.
La Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud se refiere es-
pecficamente a manuales y mdulos de instruccin para el personal de los
ministerios y servicios de salud, siendo una seleccin de materiales que pro-
porciona elementos para la formulacin y desarrollo de programas de atencin
primaria.
Prologo

Los problemas de salud del adolescente estn adquiriendo prioridad en la


mayora de los pases del mundo, tanto por su repercusin inmediata sobre
este grupo etreo, como por su proyeccin hacia las edades ms productivas
de la vida. De all que se haya considerado oportuno y necesario elaborar un
texto que describa los principales problemas y actualice su tratamiento y
prevencin. El presente manual es un intento de dar respuesta a esta necesi-
dad.
El proyecto inicial planteaba la elaboracin de un manual sobre crecimiento
y desarrollo del adolescente, pero en la preparacin del mismo se percibi
que era inseparable la discusin de los riesgos que afectan el normal creci-
miento y desarrollo y su tratamiento. Adems, se detect la real necesidad
de una obra que abordara con un enfoque clnico/sanitario, las principales
patologas de este grupo etreo con una visin holstica de su manejo.
Esencialmente, este manual est orientado a servir a los profesionales de
la salud no especializados en el tema, pero que frecuentemente deben atender
y tratar adolescentes, as como a los estudiantes interesados en profundizar
en esta rea. Sin embargo, no se descarta la utilidad para profesionales con
cierto grado de especializacin en la materia.
En esta obra se han reunido 54 autores que representan lo ms avanzado
en el conocimiento sobre los adolescentes en la Regin de las Amricas,
incluyendo destacados expertos de habla inglesa, espaola y portuguesa. Su
participacin significa para los editores un honor y para los lectores la posi-
bilidad de disponer de un amplio espectro de la medicina de la adolescencia
en el continente.
Ha sido una preocupacin permanente y se ha realizado un esfuerzo cons-
ciente para dar homogeneidad al texto en su totalidad, pensando siempre en
el nivel primario atendido por el generalista y en los conocimientos esenciales
que todo mdico moderno debe tener.
La preparacin de un volumen como el presente ha requerido, adems de
la participacin que tan generosamente brindaron los colaboradores, el apoyo
tcnico de la Dra. Beln Surez Munist, con su lectura crtica, de Richard P.
Marks (Secretario Ejecutivo de PAHEF y Administrador del PALTEX), de
Rossana Fras-Surez, Concepcin Segura, Dra. Alejandra Giurgiovich y Luis
Velsquez, en las tareas vinculadas a la produccin y publicacin del texto.
A todos ellos nuestro agradecimiento.

LOS EDITORES

XI
CONTENIDO
Pgina

PREFACIO ix

PROLOGO xi

CAPITULO I. ENFOQUE CLINICO DE LA ATENCIN


DE SALUD DEL ADOLESCENTE 1

1. Introduccin. Un espacio para los adolescentes 1


2. La evaluacin clnica 3
3. La importancia de la familia en la atencin del adolescente 13
4. La historia clnica 21
5. Exmenes de laboratorio 30
6. Equipo interdisciplinario en la atencin de salud
de los adolescentes 31

CAPITULO II. CRECIMIENTO Y DESARROLLO 47

1. Crecimiento y desarrollo biolgico 47


2. Fisiologa de la pubertad 53
3. Valoracin del crecimiento 55
4. Evaluacin clnica del crecimiento y desarrollo 61
5. Estadios de desarrollo de Tanner 61
6. Desarrollo psicolgico 75
7. Sexualidad en la adolescencia 78
8. El adolescente homosexual y la adolescente lesbiana 85

CAPITULO III. NUTRICIN 89

1. Conceptos generales 89
2. Necesidades nutricionales y el proceso de crecimiento 90
3. Estados especiales 97
4. Evaluacin nutricional 99
5. Prevencin y promocin nutricional 101
6. Nutricin y educacin para la salud 102

xiii
xiv I Manual de medicina de la adolescencia

CAPITULO IV. DOLORES, TRASTORNOS DEL SUEO


Y PROBLEMAS PSICOSOMATICOS 104

1. Dolor recurrente 104


2. Dolores generalizados 116
3. Dolores del crecimiento 116
4. Trastornos del sueo 117
5. Fatiga, mareo y vrtigo 118
6. Fobia escolar 120

CAPITULO V. SINTOMAS Y SIGNOS COMUNES 124

1. Halitosis 124
2. Enfermedad diarreica aguda en el adolescente 125
3. Constipacin 128
4. Encopresis 131
5. Enuresis en el adolescente 132
6. Proteinuria en pacientes asintomticos 135
7. Hipertensin en adolescentes 137
8. Prolapso de la vlvula mitral 141
9. Escoliosis 145
10. Sndrome de Marfan 145
11. Exposicin a gases lacrimgenos 146

CAPITULO VI. PROBLEMAS NUTRICIN ALES


Y ENDOCRINOLOGICOS COMUNES 148

1. Desnutricin 148
2. Anemia ferropriva 155
3. Obesidad en adolescentes 156
4. Pubertad tarda 159
5. Bocio en el adolescente 165

CAPITULO VIL PROBLEMAS DERMATOLGICOS 170

1. Acn 170
2. Nevus 175
3. Pitiriasis 178
4. Dermatofitosis 179
5. Imptigo
Contenido I xv

6. Verrugas 181
7. Ectoparsitos 182
8. Prdida del cabello 182
9. Hirsutismo 185

CAPITULO VIII. PROBLEMAS INFECCIOSOS COMUNES


EN LA ADOLESCENCIA 187

1. Fiebre reumtica 187


2. Fiebre tifoidea 201
3. Meningitis 206
4. Tuberculosis 214
5. Infecciones respiratorias agudas 225
6. Neumona, influenza y mononucleosis infecciosa 229
7. Hepatitis 231
8. Enfermedades por vectores 234
9. Enteroparsitos 240
10. Infecciones del tracto urinario 248

CAPITULO IX. PROBLEMAS GINECOLGICOS COMUNES ... 250

1. La evaluacin ginecolgica 250


2. Menarca 251
3. Trastornos menstruales 254
4. Desarrollo y patologa mamaria en la adolescente 263
5. Problemas especiales 268

CAPITULO X. PROBLEMAS ANDROLOGICOS COMUNES . . . . 273

1. Problemas del pene y del escroto 273


2. Problemas testiculares 273
3. Ginecomastia 276

CAPITULO XI. ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL


DURANTE LA ADOLESCENCIA 279

1. Factores generales, deteccin y seguimiento 279


2. Gonorrea 280
3. Clamidia 284
xvi I Manual de medicina de la adolescencia

287
4. Sfilis
5. Herpes genital 290
6. Papilomavirus humano 294
7. Moluscum contagioso 296
8. Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 296
9. Sndrome de lcera genital 300
10. ETS y salud pblica 300

CAPITULO XII. PROBLEMAS CLNICOS Y QUIRRGICOS DE


URGENCIA 304

1. Intoxicacin aguda. Coma. Shock txico 304


2. Reacciones al calor excesivo 310
3. Otros problemas clnicos de urgencia 316
4. Urgencias quirrgicas ^^

CAPITULO XIII. ENFERMEDADES CRNICAS DE LOS


PACIENTES ADOLESCENTES 325

1. Consideraciones generales 325


2. Caractersticas del adolescente con una enfermedad crnica 327
3. Caractersticas de las familias de adolescentes con
enfermedades crnicas 330
4. Tratamiento. Errores y soluciones 332
5. Etapas de adaptacin 334
6. Pronstico 338
7. Enfoque integral 338

CAPITULO XIV. ADOLESCENTES CON ASMA 341

1. Definicin 341
2. Incidencia 341
3. Clasificacin 341
4. Fisiopatologa 342
5. Manifestaciones clnicas 343
6. Exmenes diagnsticos 346
7. Diagnstico diferencial 346
8. Pronstico 347
9. Tratamiento 348
10. Conclusiones .- 352
Contenido I xvii

CAPITULO XV. EPILEPSIA Y DESORDENES


DE MOVIMIENTO 354

1. Epilepsia 354
2. Desrdenes de movimiento 358

CAPITULO XVI. ARTRITIS Y DISCAPACIDAD 363

1. Artritis y enfermedades del colgeno 363


2. El proceso de discapacidad 382

CAPITULO XVII. INSUFICIENCIA RENAL CRNICA 390

1. Atencin primaria de la insuficiencia renal crnica 390


2. Incidencia y epidemiologa 390
3. Etiologa 390
4. Prevencin 391
5. Aspectos clnicos 394
6. Crecimiento y desarrollo de los adolescentes con IRC 394
7. Nutricin 395
8. Tratamiento 396

CAPITULO XVIII. DIABETES MELLITUS EN LA


ADOLESCENCIA 398

1. Diagnstico 398
2. Clasificacin 399
3. Manifestaciones clnicas 400
4. Tratamiento 401
5. Complicaciones 408
6. Educacin 409
7. Curso y pronstico 410

CAPITULO XIX. ENFERMEDAD PPTICA Y ENFERMEDAD


INFLAMATORIA INTESTINAL 411

1. Introduccin 411
2. Enfermedad pptica 411
3. Enfermedad inflamatoria intestinal 418
JCVIH / Manual de medicina de la adolescencia

CAPITULO XX. PROBLEMAS DE SALUD MENTAL 427

1. Conductas riesgosas y salud mental del adolescente ; 427


2. Desrdenes mentales de la adolescencia 429
3. Anorexia nervosa. Bulimia 439
4. Separacin y divorcio de los padres 443
5. Funcin del mdico clnico en el manejo del adolescente con
problemas psiquitricos 448

CAPITULO XXI. PROBLEMAS ESCOLARES Y MEDICINA


DEL DEPORTE 450

1. Introduccin 450
2. Problemas de aprendizaje 452
3. Problemas especficos del rendimiento escolar 459
4. Medicina del deporte en la adolescencia 464

CAPITULO XXII. SALUD REPRODUCTIVA 473

1. Embarazo en la adolescencia 473


2. Maternidad y paternidad en la adolescencia 482
3. Normas para la atencin de la adolescente embarazada 486
4. Prevencin del embarazo en la adolescencia 501

CAPITULO XXIII. ABUSO DE SUSTANCIAS 519

1. El rol del profesional 519


2. Deteccin del uso de sustancias 519
3. Sustancias de uso frecuente y su sintomatologia 522
4. Prevencin del consumo de sustancias 524

CAPITULO XXIV. PROBLEMAS SOCIALES 529

1. Pobreza y deprivacin. El adolescente marginado 529


2. Nios de la calle 532
3. Delincuencia juvenil. Violencia y homicidios 534
4. Violacin y abuso sexual de adolescentes 536
5. El sndrome del estrs postraumtico 540
Contenido I

CAPITULO XXV. PREVENCIN Y PROMOCIN


DE LA SALUD DEL ADOLESCENTE 548

1. Conductas de alto riesgo 548


2. Medicina preventiva 552
3. Accidentes e inmunizaciones 561
4. El rol del profesional en el nivel primario 571

CAPITULO XXVI. MORTALIDAD Y MORBILIDAD


EN LA ADOLESCENCIA 573

1. Introduccin en-,
2. Aspectos demogrficos en la Regin de las Amricas 573
3. Mortalidad 574
4. Morbilidad 570
5. Conductas de riesgo para la salud 583
6. Anlisis de indicadores 586

CAPITULO XXVII. LA SALUD INTEGRAL


DEL ADOLESCENTE 587

1. Significado de la salud integral del adolescente 587


2. Marco de referencia para la promocin de la
salud integral del adolescente 587
3. Dimensiones de la atencin integral de la
salud del adolescente 589
4. Enfoque general 599

CAPITULO XXVIII. SERVICIOS PARA LA ATENCIN


DE SALUD DEL ADOLESCENTE 601

1. Condiciones de eficiencia de los servicios


ambulatorios de salud del adolescente 601
2. Aspectos extrasectoriales de la atencin de
salud integral del adolescente 604
3. Ejemplos de programas dedicados al adolescente 611
CAPITULO I

ENFOQUE CLINICO DE LA ATENCIN DE SALUD


DEL ADOLESCENTE

1. INTRODUCCIN. UN ESPACIO PARA LOS ADOLESCENTES*


La adolescencia constituye una etapa biopsicosocial en el desarrollo hu-
mano. Desde el punto de vista biolgico, el comienzo de la pubertad es ms
temprano ahora que 100 aos atrs, como lo evidencia la aparicin cada vez
ms precoz de la menarca. Los adolescentes de hoy alcanzan su etapa de
desarrollo sexual, ovulacin y capacidad de reproduccin mucho antes que
los de antao.
En el rea social tambin han ocurrido cambios. En muchas culturas y en
diversas clases sociales la participacin del adolescente en la sociedad adulta
es postergada, debido a periodos de educacin notablemente prolongados.
En el rea del conocimiento cientfico, en 1911 G. Stanley public los
primeros estudios sistematizados sobre la adolescencia. En 1942, William
Greulich estableci un mtodo cientfico para evaluar el crecimiento y de-
sarrollo adolescente. Subsecuentemente, James Tanner public la obra fun-
damental sobre el crecimiento del adolescente. Desde entonces la explosin
de conocimientos acerca de la adolescencia contina y se expresa en nume-
rosos trabajos y publicaciones.
En el rea clnica, despus de la Segunda Guerra Mundial un gran nmero
de profesionales comenzaron a interesarse por los problemas de salud del
adolescente. Simultneamente las mejores condiciones de vida, la disponi-
bilidad de los antibiticos, la mejor nutricin de la poblacin y las vacunas,
al bajar la morbi-mortalidad producida por las enfermedades infecciosas,
permitieron dirigir la atencin del mdico hacia los nuevos problemas que
haban sido descuidados con anterioridad: los estilos de vida poco saludables,
las conductas de riesgo, el embarazo de la adolescente, las enfermedades
crnicas, los trastornos psicosomticos, los problemas de aprendizaje y los
traumatismos deportivos. En resumen, en la segunda mitad de este siglo se
dieron un nmero de cambios que estimularon el inters en la atencin mdica
de los adolescentes:

*Dr. Toms J. Silber

1
2 I Manual de medicina de la adolescencia

Los cambios demogrficos y sociales hicieron que el adolescente


se hiciera visible y se transformase en un objeto de preocupa-
cin.
Los conceptos de salud pblica estimularon la transferencia de
recursos del rea de la medicina curativa al rea de la medicina
preventiva y la rehabilitacin.
La investigacin cientfica produjo importante informacin
acerca de la biologa de la pubertad y el desarrollo psicosocial
durante la adolescencia.

Bajo estas circunstancias se formula la pregunta: cmo debe enfocarse la


compleja tarea de proveer cuidados mdicos adecuados a la poblacin ado-
lescente?
La atencin del adolescente debe ser provista en mltiples niveles. En
primer lugar, porque el adolescente a menudo es reacio a la visita mdica,
deben facilitarse las oportunidades de atencin en los lugares donde ellos se
encuentran (escuela, trabajo, clubes). En segundo lugar, porque los adoles-
centes frecuentemente se sienten intimidados al compartir secciones dedicadas
a adultos, e irritados al compartir salas de espera peditricas, es importante
que tengan acceso a programas de adolescentes. Esto tambin es til porque
muchos adolescentes que consultan piden confidencialidad y a menudo evi-
tarn usar los mismos servicios de atencin mdica donde asiste su familia,
ya sea por el riesgo de divulgacin del "secreto" o por su afn de individuacin
e independencia de los padres.
Finalmente, muchos adolescentes necesitados de cuidados especiales (con-
tracepcin, salud mental etc.) no concurren a los servicios existentes por temor
a la crtica adulta y por ende, estos deben estar en condiciones de recibirlos,
o al menos hacer sus consultas iniciales, en el marco de la atencin general
de adolescentes. En otras palabras, debe crearse un espacio para los adoles-
centes.
Es as como no hay contradiccin en proveer atencin a los adolescentes
desde perspectivas tan diversas como la medicina general, la pediatra, la
ginecologa infanto-juvenil, la medicina de la adolescencia, etc., dado que las
diversas disciplinas se complementan. La atencin del adolescente pertenece
a todos aquellos que se interesan por l. No se trata por supuesto de preconizar
una fragmentacin de servicios, sino de integrar los distintos talentos y de
encontrar un lenguaje comn a travs de programas, cursos, seminarios,
congresos y publicaciones.
Se espera que este libro contribuya a crear ese espacio para los adolescentes
y que ayude a reconocer la urgente necesidad de apoyar el desarrollo ptimo
del adolescente en salud, con mayor democracia, equidad y paz.
Enfoque clnico de la atencin de salud del adolescente I 3

2. LA EVALUACIN CLINICA *
2.1 Introduccin
Atender adolescentes requiere inters, tiempo y experiencia profesional.
Para lograr un cuidado efectivo y una buena relacin es fundamental que al
profesional le gusten los adolescentes, pues estos tienen una sensibilidad
exquisita para identificar el rechazo, por tanto, si al profesional no le agradan
o se siente incmodo brindndoles atencin, es preferible que los refiera a
otro profesional.
De la etapa en que los nios tomados de la mano son llevados al doctor y
la madre cuenta la historia clnica y recibe las explicaciones y las indicaciones,
se debe pasar a la etapa en que se reconoce que el adolescente tiene edad
suficiente para tener su propio mdico, contar su propia historia, hacer pre-
guntas, recibir indicaciones y en forma progresiva hacerse responsable de su
propia salud.
Los servicios de atencin de salud de los adolescentes deben tener algunas
caractersticas importantes: privacidad, confidencialidad, interaccin, aspec-
tos educativos, bajo costo o gratuidad, horario y localizacin adecuados y,
quizs especialmente, credibilidad y actitud positiva del personal de los mis-
mos. Una recepcionista hostil puede sabotear los mejores intentos de los
profesionales. Adems, debe fomentarse activamente la participacin juvenil,
para que los jvenes sean a la vez objeto y sujeto de las acciones de salud.

2.2 La entrevista
Los adolescentes traen a la consulta mdica una serie de preocupaciones,
prejuicios y ansiedades que con frecuencia dificultan la relacin mdico-pa-
ciente. Algunos factores a considerar estn relacionados con las caractersticas
del profesional, la agenda de la consulta, la presencia de terceros y el propio
desarrollo del adolescente.

Factores a considerar en la entrevista


Caractersticas del profesional
Algunas caractersticas del profesional como edad, clase social, raza, nivel
educativo y sexo pueden influir en la relacin mdico-paciente. En general,
cuando una adolescente solicita un mdico de sexo femenino, lo hace im-
pulsada por sus padres (madre) cuando es muy joven o inmadura, o cuando
ha tenido una experiencia previa negativa con un mdico varn. Un estudio
del cuidado prenatal entre adolescentes mexicanas y anglosajonas evidenci

*Dra. Matilde Maddaleno


4 I Manual de medicina de la adolescencia

que las adolescentes embarazadas de origen mexicano solicitaban con ms


frecuencia un mdico de sexo femenino, sugiriendo que en la eleccin influyen
tambin factores culturales.
En la eleccin influyen adems el tipo de circunstancias y preocupaciones
que llevan a la consulta. En el caso de enfermedades de transmisin sexual
o de violacin, lo ms probable es que el/la adolescente solicite un mdico
de su mismo sexo y parece adecuado que as sea. Pero, a la vez puede ser
ms teraputico tener un mdico del sexo opuesto que sea gentil y realmente
dedicado.
Los profesionales deben tratar de mantener la identidad adulta y no tratar
de identificarse con los adolescentes imitndolos en.su vestuario, lenguaje o
acciones. Los adolescentes esperan ser atendidos por profesionales adultos
con conocimientos y autoridad y no se sienten ms cmodos con un adulto
que trata de ser un adolescente.

Agenda de la consulta
Los mdicos querrn tomar ventaja de la oportunidad de la consulta del
adolescente para entregar educacin en salud y normas de medicina preven-
tiva, pero lo primero es considerar cul es la agenda del paciente. La adhe-
rencia a los mtodos anticonceptivos, por ejemplo, es mucho mejor cuando
lo solicita el/la paciente, que cuando solo est en la agenda de los mdicos.
El desafo es motivar al adolescente para que ambas agendas coincidan.

Presencia de terceros
Los adolescentes habitualmente concurren a la consulta con una tercera
persona (padres, amigos, novios, etc.). Los adolescentes menores en general
prefieren que sus padres estn presentes, en cambio los mayores prefieren
ser entrevistados solos. No hay regla establecida sobre este particular y la
decisin debe tomarse caso a caso.

Estadio de desarrollo del adolescente


Durante la fase de la adolescencia temprana el desarrollo de la indepen-
dencia y autonoma es incipiente y ellos querrn ser entrevistados con sus
padres. Cuando el desarrollo cognitivo an est en evolucin, la estrategia
para realizar la educacin en salud debe adaptarse a esta realidad. Las re-
laciones interpersonales son ms difciles de establecer en este perodo de
transformacin, en que se les trata como adultos por su apariencia fsica, pero
ellos se sienten como nios an. Esta situacin debe considerarse para las
derivaciones a nivel secundario.
Enfoque clnico de la atencin de salud del adolescente 15

Duracin de la visita mdica


En la primera visita debe calcularse un tiempo de atencin de 45 minutos
para realizar la entrevista y un examen fsico completo. Si hay necesidad de
llenar cuestionarios de salud antes de la consulta, se recomienda citar al
adolescente con 15 minutos de anticipacin. Si el profesional por alguna razn
no tiene tiempo suficiente o est de prisa, lo mejor es explicar las razones y
hacer una nueva cita para el paciente, pues una atencin apresurada ser
interpretada como un rechazo.

Sala de espera
La atmsfera debe ser agradable, con una decoracin adecuada para los
adolescentes (incluso se los puede hacer participar en la decoracin) y debe
haber disponible material de lectura orientado hacia ellos. Se recomienda
que la sala de espera est separada de aquellas de los adultos y de los nios.
Si esto no es posible, se la puede aislar con paneles (incluso realizados por
ellos mismos y que sirvan tambin para poner material educativo), o bien
con una adecuada distribucin de las sillas o bancas de la sala de espera. Otra
solucin es disponer un horario de atencin solo para adolescentes, preferen-
temente por las tardes o en aquellas horas que no interfieran con las activi-
dades escolares.

Sala de entrevista y de examen


Deben ser sin distracciones ni interrupciones de ningn tipo (llamadas
telefnicas, llamados a la puerta, etc.), agradable y que cumpla con los re-
quisitos que establecen los estndares de eficiencia (ver captulo X). La dis-
tribucin fsica del escritorio y los muebles pueden ayudar a la comunicacin-
con el paciente adolescente. Si se coloca el escritorio coritraTTpared y el
profesional se sienta al lado del paciente y no detrs del escritorio, la co-
municacin ser ms fcil.

Cuestionarios de salud
El uso de cuestionarios de salud autoaplicados es recomendable. La ex-
periencia en el nivel primario es que a los adolescentes les interesa llenarlos
y tienen una confidencialidad alta (si no estn acompaados por sus padres).
Si estos cuestionarios cubren reas de funcionamiento psicosocial, preparan
al paciente para el hecho de que el mdico est interesado en otros aspectos
ms all de los tradicionales de salud fsica, facilitando la comunicacin en
estos tpicos. Pueden ser tiles adems en los pacientes tmidos que tienen
dificultades para expresar sus sentimientos y tambin ayudan a "romper el
hielo" con los que no son tan inhibidos.
6 I Manual de medicina de la adolescencia

Conocimientos y habilidades necesarios para la entrevista


Crecimiento y desarrollo normal del adolescente.
Desarrollo psicosocial.
Estadios de Tanner.
Tareas del desarrollo.
Sexualidad.
Nutricin.
Medicina preventiva.
Tcnicas de entrevista.

Objetivos de la entrevista
La entrevista debe:
Identificar cul es el problema (rea mdica, rea psicosocial,
rea escolar, rea social).
Identificar quin percibe el problema: los padres, el adoles-
cente, los hermanos (esto es muy claro en el uso y abuso de
substancias).
Establecer cmo el adolescente est manejando el problema.
Establecer cmo la familia y lo la escuela manejan el problema.
Establecer cmo el adolescente est enfrentando el periodo de
transicin de la infancia a la vida adulta.
Definir si el objetivo de la visita es un control de salud o el
adolescente realmente tiene un problema.

Recomendaciones para la entrevista clnica del adolescente


a) Inicie la entrevista identificndose en forma agradable. Los adolescentes
no tienen claros los diferentes roles y profesiones en salud ("soy ,
enfermera y trabajo con jvenes de esta comunidad"). En caso de tener
observadores (alumnos en prctica u otros) explique al adolescente quin
es y qu hace ("ella es la doctora que trabaja con adolescentes y
que ahora est con nosotros").
b) Pregntele cmo quiere ser llamado.
c) Escuche atentamente al adolescente y sus problemas.
d) Registre su impresin inicial sobre el adolescente, su ropa, sus gestos, su
estado de nimo. Habitualmente, la forma que un adolescente lo hace
sentir a usted es como l/ella se est sintiendo por dentro (por ejemplo,
su ansiedad inicial, su aburrimiento, agresividad, etc). El lenguaje no
verbal puede ser la clave para el diagnstico: observe el movimiento de
las manos, la manera de sentarse, los movimientos oculares o el inicio de
lgrimas.
Enfoque clnico de la atencin de salud del adolescente I 7

e) Establezca una buena relacin mdico-paciente y asegrele al adolescente


que mantendr la privacidad y la integridad, a menos que este se encuentre
en una situacin de gran peligro, como por ejemplo: intenta suicidarse,
planea escapar de su hogar, o planea daar a las personas o a la propiedad
ajena.
f) Use un lenguaje que el adolescente entienda y con el que se sienta con-
fortable, evite usar la jerga juvenil de moda (el no espera que lo atienda
"otro" adolescente), evite los silencios prolongados y los comentarios
negativos o aquellos que impliquen un juicio valrico ("eso no se hace").
Recuerde que su lenguaje no verbal puede influenciar tambin al ado-
lescente. Considere los comentarios del adolescente seriamente y hgalo
sentir que realmente usted lo considera una persona y no un nio o un
"caso".
g) Explore (Ver historia clnica, seccin 4):
Motivo de consulta.
Antecedentes mrbidos personales.
Antecedentes mrbidos familiares.
Historia escolar.
Relacin con sus pares.
Historia laboral.
Hbitos y estilos de vida con especial nfasis en consumo de
sustancias.
Estructura y dinmica familiar.
Vivienda y nivel socioeconmico.
h) Recuerde que el adolescente frecuentemente se presentar con sntomas
que no son representativos de su verdadero problema, l/ella estar po-
niendo a prueba cuan confiable y cunto inters tiene el profesional. Una
adolescente que consulta por dolor abdominal y sintomatologia vaga, tal
vez est embarazada, por tanto, debe explorarse sistemticamente los
sntomas hasta que el verdadero motivo de la consulta sea explcito.
i) Algunas tcnicas de entrevista tiles con adolescentes son:
Usar preguntas abiertas como "cuntame ms sobre eso",
"cmo te sentiste?", etc.
Usar respuestas en espejo, por ejemplo: "cmo te sientes con
tu padre?" "Lo odio". Usted responda en espejo: "lo odias?",
y l /ella responder "s, porque "
Resumir la entrevista para ayudar al adolescente a clarificar el
problema y comprobar.
Preguntar o aclarar algunas afirmaciones o expresiones de sen-
timientos, como por ejemplo: "qu quieres decir con eso?"
En los temas embarazosos, usar afirmaciones que faciliten la
discusin, por ejemplo: "la mayora de los varones de tu edad
8 I Manual de medicina de la adolescencia

se masturban o juegan con sus genitales, lo que es normal. Me


imagino que a veces t tambin deseas hacerlo".
Entregar apoyo a travs de respuestas empticas, como por
ejemplo, "realmente me imagino lo mal que te debes haber
sentido".
j) Evite proyectar los sentimientos de su propia adolescencia en el adoles-
cente que est tratando. Pero, el recordar la propia adolescencia puede
ayudar a los profesionales a empalizar con los adolescentes.
k) Evite asumir un rol parental sustituto. El profesional deber asumir el rol
de un adulto extraparental, con nfasis en escuchar activamente, aconsejar
y guiar, sin usar juicios valneos. Trate de enfatizar las caractersticas y
habilidades positivas del adolescente, pero tenga claro que no es lo mismo
que apoyar conductas inapropiadas. El adolescente debe sentir que usted
est interesado y se preocupa por l. Se debe enfatizar, adems, que l
es el responsable de su propia salud y que lo debe asumir. Evite los
sentimientos de culpa por tratar de cambiar el estilo de vida del adoles-
cente, pues esa decisin le corresponde a l.
1) Algunos profesionales no se sienten cmodos discutiendo sobre sexualidad
con el adolescente. En esos casos, es mejor dejar la discusin de estos
aspectos para el final de la entrevista, cuando la relacin mdico-paciente
se haya establecido, exista confianza y comunicacin. Las preguntas pue-
den fluir tambin espontneamente despus de preguntar por la mens-
truacin, descarga vaginal o peneana.

Entrevista del adolescente con su familia


Recuerde que los padres son las personas ms importantes en la vida del
adolescente y que el profesional de salud no debe interferir con la comuni-
cacin entre padre e hijo, sino facilitar el entendimiento y la comunicacin.
Recuerde:
Mantener la privacidad del adolescente
Conversar directamente con ambos, con los padres y con el
adolescente
Registrar cmo el adolescente y sus padres interactan entre
s, evaluar la dinmica familiar
Mantener su neutralidad
Tratar de establecer su rol como un consejero y no como un
juez.
Entrevistar al adolescente con sus padres cuando: el problema
es de ambos; la familia insiste en estar presente; necesita in-
formacin de la historia mdica anterior; la estructura y/o din-
mica familiar est alterada; necesita aliviar a los padres del
Enfoque clnico de la atencin de salud del adolescente I 9

sentimiento de rechazo o de culpa; cuando desea lograr cambios


en ambos.
Entrevistar a la familia sola si es posible, informando al ado-
lescente al respecto, pues l es su paciente.

Entrevistas conflictivas
El paciente hablador
Estos pacientes hablan constantemente y siempre estn "bien", evitando
que los problemas dolorosos sean enfrentados y las historias "exitosas" son
un intento para distraer al entrevistador. Se recomienda ignorar las exagera-
ciones, evitar entrar en detalles sin importancia y concentrarse no en lo que
est diciendo, sino en lo que est tratando de comunicar, descifrar el mensaje.
Aqu es til darle ms estructura a la entrevista y establecer los lmites de
ella.

El paciente silencioso
Los adolescentes pueden permanecer mudos durante la entrevista; algunos
incluso se sientan dando la espalda. Nuevamente usted debe descifrar el
mensaje: "no puedo o no quiero comunicarme". Lo ms probable es que
hayan sido obligados a consultar por una figura adulta autoritaria (sus padres,
la escuela, la corte judicial) y l/ella asocia al mdico como parte de la
estructura del poder adulto. O bien, puede ser incapaz de expresar sus temores
o ansiedades en este ambiente por ser un adolescente muy maltratado. El
mdico que tiene en consideracin los sentimientos del paciente, habitual-
mente puede quebrar la barrera del silencio: "me imagino que ests muy
enojado", o "supongo que te obligaron a venir" "me imagino cmo te
sientes", etc.

El paciente enojado y agresivo


Aun los clnicos ms entrenados pueden involucrarse en forma negativa
con los pacientes agresivos y terminan agredindolos tambin. Recuerde que
usted no es el motivo de la rabia. La manera ms productiva de manejar la
situacin es reconocer el sentimiento ("ests muy molesto"), identificar la
causa de su enojo (a veces puede ser la larga espera en la sala de consulta),
y ofrecer ayuda o las excusas si la falta es del profesional.

El paciente lloroso
Muchos mdicos se sienten incmodos cuando el paciente llora. El llanto
debe ser visto como teraputico para el paciente y tambin como una opor-
tunidad del mdico para estar ms cerca del paciente. El apoyo silencioso es
10 I Manual de medicina de la adolescencia

recomendable, pues la mayora de los pacientes logran controlarse en un


corto periodo de tiempo (y recuerde tener en su consulta pauelos dese-
chables).

2.3 Examen fsico


El examen fsico es crucial en el acto mdico, pues lo distingue de otros
profesionales de la salud y es una oportunidad ideal para evaluar la actitud
del adolescente respecto de su propio cuerpo.

Recomendaciones
a) Explique al adolescente en que consiste el examen fsico.
b) Disponga de un biombo para que se saque la ropa y de una sbana para
cubrirse. En caso de que el/la adolescente no quiera desvestirse y el
examen no sea fundamental, no insista y deje el examen fsico para una
segunda oportunidad.
c) La sala debe estar a una temperatura adecuada.
d) Respete la privacidad, mantenga la puerta de la sala cerrada y la cortina
corrida, evite interrupciones que aumenten la ansiedad.
e) Recuerde que en esta edad se desarrolla la intimidad y que la imagen
corporal es muy importante. Evite comentarios al respecto ("para qu te
cubres tanto si te conozco desde que eras un beb").
f) El examen debe ser una experiencia educativa y de autoafirmacin. H-
blele durante el examen fsico y a medida que este progresa hgale co-
mentarios respecto a la normalidad y aliente al adolescente a hacerle
preguntas. Conteste esas preguntas en forma directa y sincera.
g) Se recomienda una tercera persona cuando se examina una adolescente
mujer. Puede ser una auxiliar de enfermera, la madre, una compaera
o amiga.
h) Durante el examen de las mamas en la mujer y de los genitales externos
en el varn, se recomienda primero definir el procedimiento: "te voy a
examinar tus mamas/testculos para descartar tumores; pon mucha aten-
cin al procedimiento para que t seas capaz de autoexaminarlos en el
futuro". De esta manera la percepcin del examen como un acto de
"tocar" pasa a tener un contexto educacional que es mejor aceptado.
i) El examen ginecolgico est claramente indicado en toda paciente que
ha tenido relaciones sexuales, o que se presenta con uno de los siguientes
sntomas: dolor pelviano, descarga vaginal, sospecha de embarazo. Debe
considerarse tambin en el caso de trastornos menstruales y en toda joven-
cita al llegar a la mayora de edad. (Ver Captulo IX).
j) La presencia de una enfermera o auxiliar es recomendable cuando el
examinador es varn. Puede ayudar a reducir la ansiedad y dar apoyo
emocional.
Enfoque clnico de la atencin de salud del adolescente 111

k) Anotar los datos bsicos (ver uso de ficha clnica, seccin 4 de este Ca-
ptulo)): peso, talla, estadios de Tanner, pliegues cutneos, presin ar-
terial, pulso, temperatura, hallazgos clnicos por sistemas, resultados del
examen ginecolgico (ver Captulo IX).

2.4 Evaluacin clnica de la salud oral


Las caries, las enfermedades periodontales y la mala oclusin (Figura 1)
son los problemas dentales ms frecuentes durante la adolescencia. Los fac-
tores contribuyentes estn relacionados con estilos de vida (higiene dental
pobre, dieta inadecuada, trauma y violencia) y otros comportamientos de
salud, tales como el fumar, mascar tabaco, vmitos autoinducidos, etc., que
pueden tener consecuencias adversas a la integridad de los dientes y las encas.

E\amen bucal
Presencia de caries, obturaciones y/o prdidas dentales a travs
del ndice C.P.O. (se anota el nmero de piezas dentales con
caries, (C) prdidas (P) y obturadas (O)).
Anomalas dentomaxilares constituidas por las alteraciones de
la oclusin normal en cuya etiologa influyen: a) prdida pre-

Figura 1

OCLUSIN NORMAL

MALOCLUSIONES
12 I Manual de medicina de la adolescencia

matura de piezas dentales temporales; b) prdida prematura del


molar de los 6 aos, y c) malos hbitos (respiracin bucal,
interposicin de dedos, y/u objetos extraos y malos hbitos
posturales).
Enfermedades periodontales: de etiologa multicausal, se inicia
con un proceso inflamatorio de la enca (gingivitis marginal)
que si no se trata se transforma en un proceso crnico y puede
llegar al compromiso seo. Se diagnostica frente a encas de
color rojo vinoso, consistencia blanda, superficie brillante, ten-
dencia a la hemorragia espontnea, dolor y mal gusto.

Prevencin
Prevencin primaria
Nutricin adecuada (ver Fluor, Captulo III). Suspender los
alimentos cariognicos, especialmente entre las comidas. El
poder cariognico de los alimentos est relacionado con su com-
posicin qumica (ej.: carbohidratos refinados) con su adhesi-
vidad, poca solubilidad, tamao pequeo de las partculas y
frecuencia de su consumo.
Profilaxis bucal. Tiene por objeto remover las placas bacterianas
por medios fsicos: sustancias reveladoras de placas bacterianas,
cepillado de dientes, uso de hilo dental.
Protectores contra accidentes. El uso de protectores bucales
para prevenir accidentes es recomendable durante la prctica
deportiva, especialmente en los deportes de contacto como el
boxeo.
Educacin para la prevencin de accidentes.

Prevencin secundaria
Pesquiza precoz de los problemas de salud bucal a travs del control peri-
dico odontolgico.
Muchas veces los jvenes, a pesar de sufrir intenso dolor fsico dental, no
concurren a la consulta por temor (fobia) al dentista. Otras veces sufren
emocionalmente por su dentadura anormal, pues ven la boca y la sonrisa
como su presentacin al mundo. Sin embargo, no consultan por falta de
recursos o por desconocimiento de los adelantos en la materia que pueden
solucionar el problema.
El mdico puede actuar como gua y ayudar en la transicin a la consulta
dental y estimular la medidas de prevencin primaria y secundaria.
Enfoque clnico de la atencin de salud del adolescente 113

3. LA IMPORTANCIA DE LA FAMILIA EN LA ATENCIN DEL


ADOLESCENTE*
En los ltimos aos se ha enfatizado la importancia de una perspectiva
biopsicosocial o sistmica en la prctica mdica, y especialmente en la atencin
primaria de salud. Este abordaje expande el enfoque mdico tradicional,
individual y orgnico, para incluir el contexto interpersonal y social como co-
determinantes del estado de salud o de enfermedad. As, la salud y la en-
fermedad son vistas como parte de un continuum, facilitando la consideracin
no solo de factores biomdicos sino tambin de aquellos relacionados con las
habilidades y recursos de los individuos y los grupos a los que pertenecen.
Diversas investigaciones muestran relaciones existentes entre estrs y en-
fermedad y sealan tanto la importancia de la familia en el gnesis del estrs,
como su funcin de estructura de apoyo con el consiguiente impacto en el
curso de una enfermedad y su tratamiento. Esto es particularmente impor-
tante para los profesionales que atienden adolescentes, dado que los jvenes
son parte integral de la familia y a la vez se encuentran embarcados en la
lucha por su independencia de la misma. Esto es muy apropiado desde el
punto de vista de las etapas del desarrollo adolescente, pero tambin provoca
desequilibrios y conflictos en las relaciones familiares. Estos conflictos pueden
favorecer el desarrollo o la exacerbacin de sntomas en el adolescente, y
tambin pueden determinar el contexto de la interaccin mdico-paciente.
En vista de lo antes expuesto, una atencin integral y efectiva requiere que
los profesionales de la salud sepan reconocer la influencia/impacto de la
dinmica familiar en el contexto clnico. El conocimiento de las dinmicas
familiares es un recurso til para la evaluacin, tratamiento y prevencin de
los problemas de salud, somticos o no, presentados por los adolescentes.
En este captulo se examina la dinmica familiar en la adolescencia y los
problemas clnicos presentados por el adolescente con una perspectiva evo-
lutiva familiar y se sugiere el uso de un instrumento de evaluacin (geno-
grama) para facilitar la tarea clnica.

3.1 Dinmica familiar en la adolescencia


El concepto de ciclo de vida familiar
La adolescencia debe ser vista como un momento en la etapa evolutiva de
la familia; una etapa de crisis y crecimiento tanto para el adolescente como
para los padres y la familia como una unidad.

*Profa. Eliana Catao de Korin


(La autora agradece al Dr. Daniel Korin, su esposo, por la valiosa ayuda en la revisin y traduccin
del documento).
14 I Manual de medicina de la adolescencia

Tradicionalmente, el estudio de la adolescencia ha considerado nicamente


el desarrollo del joven como individuo y su impacto en los padres. Desde el
punto de vista de la teora familiar, es necesario incluir la experiencia de los
padres como individuos y como pareja, tambin en desarrollo, y las interac-
ciones de los distintos subgrupos familiares en relacin a la experiencia ado-
lescente.
La adolescencia es un perodo de transicin especialmente crtico e intenso
en el ciclo vital familiar, marcado por inestabilidad y desequilibrio tanto en
cada uno de sus miembros como en toda la familia, ya que todos estn
sometidos a los impactos del crecimiento y desarrollo.
El adolescente, en su tarea de descubrir nuevas direcciones y formas de
vida, desafa y cuestiona el orden familiar preestablecido. En su dicotoma
independencia/dependencia, el adolescente crea una inestabilidad y tensin
en las relaciones familiares, lo que a menudo resulta en conflictos intensos
que eventualmente pueden tornarse crnicos. Sin embargo, cierto grado de
conflicto entre las generaciones es inevitable y necesario para permitir el
cambio y promover el crecimiento individual y familiar. El proceso evolutivo
familiar se desarrolla a travs de la renegociacin de las relaciones, con las
consiguientes modificaciones de roles y reglas de funcionamiento.
Desde el punto de vista de la teora del ciclo vital familiar, la mayora de
las personas y sus familias experimentan cambios (crisis normativas) cuando
pasan de una etapa evolutiva a la siguiente. Las crisis normativas son aquellas
precipitadas por transiciones evolutivas esperadas (adolescencia, nacimiento
del primer hijo, jubilacin, y otras); las crisis no normativas son las causadas
por eventos inesperados (catstrofes, desempleo, enfermedades terminales).
Segn esta perspectiva, los sntomas o problemas son vistos como un signo
que la familia experimenta dificultades en el pasaje de una etapa a la otra.
La tarea teraputica consiste en ayudar en la transicin a que el individuo/
familia se preparen para asumir las funciones y tareas tpicas de la etapa
siguiente. Por ejemplo, una conducta de riesgo en un adolescente puede
representar una forma de mantener la conexin con los padres, a la vez que
el adolescente se distancia para separarse de ellos. A su vez, esto puede estar
relacionado con el temor que los padres sienten de no estar preparados para
abdicar el papel de proveedores, sin tener una nueva agenda para el futuro.
La familia, y en especial los padres, constituyen el principal sistema de
apoyo para el adolescente. Esta dimensin no debe ser olvidada a pesar de
los conflictos intergeneracionales y de la necesidad del adolescente de se-
pararse y diferenciarse de la familia. La familia es el grupo primario en el
que los individuos aprenden las normas bsicas de comportamiento humano
y las expectativas sociales. En dicho contexto, los valores y actitudes son
transmitidas a las generaciones futuras, dando a los individuos un sentido de
historia y continuidad. El grupo familiar proporciona apoyo emocional y
proteccin a sus miembros y les permite su crecimiento y desarrollo, una
Enfoque clnico de la atencin de salud del adolescente I 15

funcin especialmente importante durante la adolescencia. A pesar de sus


intentos de distanciamiento, y a veces agresiones, el joven necesita de la
cercana y disponibilidad afectiva de los padres.
A veces, sobre todo en presencia de pobreza u otras carencias sociales,
resulta difcil reconocer a la familia como fuente de apoyo para el adolescente.
Frecuentemente, el acceso a la familia o su cooperacin es ms difcil y sus
recursos emocionales estn agotados o traumatizados como consecuencia de
los estreses sociales. En dichos casos, un enfoque familiar resulta especial-
mente importante para restablecer o revalidar los vnculos familiares.
La capacidad de los padres de ser firmes, definiendo sus expectativas en
forma clara, pero conflexibilidady afecto, resulta esencial para crear un clima
de seguridad y estabilidad para la experiencia exploratoria del adolescente.
Sin embargo, dicha tarea no es tan fcil para los padres, los que a su vez son
juzgados y criticados por sus hijos. Los padres resultan especialmente vul-
nerables en este perodo, lo que se intensifica an ms cuando sufren pro-
blemas de autoestima o enfrentan conflictos personales. Esto puede llevarlos
a ser intolerantes, inconsistentes o negligentes con sus hijos. Muchas veces,
por inseguridad se vuelven rgidos e intransigentes, cerrados a cambios de
posicin y negociacin con el adolescente. La adolescencia ofrece una posi-
bilidad de cambio y renovacin. En cierta medida, los jvenes tambin educan
a sus padres.
Por otro lado, si los padres tienen conflictos no resueltos con sus propios
padres (los abuelos), dichos problemas tienden a ser reavivados en esta nueva
etapa de transmisin generacional. Un padre puede vivenciar la desobediencia
de su hijo como la reproduccin de su rebelda adolescente frente a sus propios
padres. Los problemas de la pareja, manifiestos o no, tambin pueden afectar
al adolescente. El joven puede ser "triangulado", transformndose en un
mensajero de los problemas de sus padres.
La carencia o escasa disponibilidad de redes de apoyo social puede afectar
de sobremanera las relaciones entre padres y adolescentes. La polarizacin
en los conflictos generacionales frecuentemente es modulada por la inter-
vencin de un pariente o amigo adulto que puede neutralizar o facilitar la
resolucin del conflicto. La falta y bsqueda de dicho intermediario a menudo
lleva a la consulta mdica.

La consulta clnica
El encuentro clnico ofrece una oportunidad nica para que el profesional
acte como agente de salud, anticipando el desarrollo de crisis y ayudando
a la familia a renegociar sus relaciones.
Las visitas de salud del adolescente son frecuentemente desencadenadas
por dificultades enfrentadas por el mismo o cuando la familia identifica pro-
blemas en el joven. Es comn que los problemas no sean presentados en
16 I Manual de.medicina de la adolescencia

forma directa o clara. Los padres pueden solicitar un examen general para
su hija adolescente, cuando en realidad desean saber si la nia es activa
sexualmente. Un joven que se presenta con dolores de pecho expresa so-
mticamente el duelo por la prdida de un ser querido. Las hospitalizaciones
frecuentes en un paciente asmtico son un mecanismo usado para neutralizar
conflictos familiares. Las peleas entre el adolescente y los padres contribuyen
al desarrollo de acidosis diabtica en un paciente que deja de usar su insulina.
No siempre el profesional de la salud podr ayudar de inmediato en la
resolucin de un problema relacionado con la dinmica familiar. Sin embargo,
el conocimiento de la dinmica familiar en relacin a la situacin clnica ayuda
al profesional a evitar formar alianzas que acenten el problema, y/o definir
las intervenciones teraputicas efectivas que eventualmente neutralizan o so-
lucionan el problema.

Rol del profesional de la salud en relacin al adolescente y su familia


Con frecuencia, en la adolescencia el profesional es llamado a intervenir
en situaciones conflictivas caracterizadas por comportamientos negativos exa-
cerbados tanto en los padres como en sus hijos. En estas circunstancias, el
profesional puede correr el riesgo de "patologizar" la situacin, o identificarse
con los padres o el adolescente y tomar partido indebido por uno de ellos.
Dependiendo de sus valores culturales, edad y otros factores, el profesional
puede tener dificultades en mantenerse neutral frente a los conflictos y puede
reaccionar de manera contraproducente: defendiendo o criticando a los
padres; intentando rescatar al adolescente; o sermoneando al paciente.
Es importante que el profesional resista hacerse responsable por la reso-
lucin de la crisis y se concentre, en cambio, en colaborar con la familia para
que esta encuentre formas de resolverla. Dependiendo de la gravedad y
cronicidad del problema, el profesional de la salud intervendr en distintos
niveles y con intensidades diversas. Por ejemplo, en el caso del joven asmtico
que no toma sus medicaciones y tiene hospitalizaciones repetidas, el profe-
sional puede identificar una relacin con los conflictos entre los padres, y: 1)
simplemente facilitar una conexin positiva de ambos con el paciente; 2) pedir
una entrevista para una evaluacin familiar enfocada en las necesidades del
paciente, o 3) prepararlos para una consulta con un terapeuta de familia.

3.2 Evaluacin del funcionamiento familiar


Frente a una situacin clnica o familiar problemtica, el clnico deber
determinar su nivel de participacin en base a la consideracin de: 1) la
severidad de la crisis, 2) la capacidad funcional de la familia, y 3) la utilizacin
de la red de apoyo social que rodea a la misma.
La evaluacin del funcionamiento familiar incluye:
Enfoque clnico de la atencin de salud del adolescente I 17

Grado de cercana (cohesin)


Se refiere al vnculo emocional entre los miembros de la familia. Dichos
vnculos pueden ser ms o menos cercanos, dependiendo de la familia. Los
extremos estn representados por la situacin de simbiosis ("enmeshment")
y la de distanciamiento ("disengagement").
Las familias que mantienen un alto grado de cercana pueden tener ms
dificultades para aceptar los procesos de diferenciacin adolescente (sepa-
racin y partida del hogar). Por otra parte, las que son distantes no reaccionan
debidamente al adolescente y tienen dificultades en poner lmites.

Adaptabilidad
Se refiere a la capacidad de la familia de cambiar sus reglas o pautas de
funcionamiento, roles y estructuras de poler en respuesta a situaciones de
estrs. Las familias tienden a variar entre polos de flexibilidad y rigidez. La
capacidad de utilizar recursos externos para compensar la limitacin o ago-
tamiento de recursos internos tambin forma parte de esta funcin.
La adaptabilidad debe tener en cuenta variables socioeconmicas y cul-
turales. Los conceptos de funcronalidad desertos en la literatura especializada
estn basados en las investigaciones de familias nucleares norteamericanas
de clase media, e ignoran el papel desempeado por la comunidad y la familia
extendida. Por otra parte, las familias de clase media obrera o pobres, tienen
menos control sociafe, inevitablemente,-son ms dependientes de los recursos
externos. Sus recursos internos son complementados por los recursos co-
munitarios y agencias sociales, y tambin por un sentido de pertenencia y
"encaje" (integracin) en la comunidad.

Capacidad de solucionar problemas


Consiste en la habilidad de identificar y solucionar problemas. Existen
familias que evitan el enfrentamiento de los problemas o que tienden a cul-
parse a s mismos o a otros por las crisis (secuencias acusatorias) [blaming
sequences]. Dichas secuencias tienden a facilitar el "acting-out" adolescente.
Asimismo, la dificultad de identificar o aceptar conflictos puede generar
expresiones somticas.

Comunicacin
Esto incluye la capacidad de interactuar tanto a nivel afectivo como
instrumental. La comunicacin resulta ms efectiva cuanto ms clara y
directa.
8 I Manual de medicina de la adolescencia

Indicaciones para una evaluacin familiar


En cada encuentro clnico, el profesional debe estar atento a las infor-
maciones relacionadas con el funcionamiento familiar. Existen situaciones
clnicas especficas en las que una evaluacin puede ser especialmente til:
Pacientes nuevos.
Ocurrencia de eventos inesperados que afectan la vida del ado-
lescente y su familia, en especial las prdidas o los cambios de
funcin (diagnstico de una enfermedad crnica o terminal;
muertes; embarazo adolescente; desempleo, etc.).
Cambios en la estructura familiar, sobre todo en casos de separa-
ciones o nuevo casamiento de los padres divorciados.
Adolescentes que presentan problemas emocionales o de con-
ducta, o crisis familiares.
Situaciones clnicas difciles (incertidumbre diagnstica; res-
puesta negativa al tratamiento; falta de cooperacin en el cum-
plimiento con el tratamiento; problemas en la relacin tera-
putica).

Niveles de intervencin
Bsicamente, en la atencin primaria del adolescente existen tres niveles
de intervencin:
Prevencin (ver Gua anticipatoria, Anexo I).
Intervencin en crisis.
Derivacin al especialista de salud mental o terapeuta de fa-
milia.

En cada nivel el profesional debe:


Identificar y mobilizar los recursos y habilidades del adolescente
y su familia.
Neutralizar tensiones validando los aspectos positivos del vn-
culo adolescente-familia.
Facilitar la comunicacin entre los diferentes miembros de la
familia.
Identificar y facilitar los contactos de la familia y el adolescente
con su red de apoyo social.
Identificar e interpretar (en lo posible, con el adolescente y su
familia) los conflictos usando como referencia los estreses evolu-
tivos o sociales presentes.
Enfoque clnico de la atencin de salud del adolescente 119

3.4 Instrumentos para la evaluacin del funcionamiento familiar


Entrevista familiar
La entrevista familiar es sin duda el instrumento principal en la evaluacin
de la dinmica familiar. Sin embargo, la utilizacin de tcnicas e instrumentos
especficos en el contexto de una entrevista puede facilitar el proceso de la
recoleccin de datos familiares, a la vez que mejorar la comunicacin ("rap-
port") entre el adolescente y su familia y el profesional de la salud.
Varios instrumentos han sido desarrollados para evaluar el funcionamiento
familiar y son utilizados en la tarea clnica e investigativa. El denominado
APGAR Familiar contiene preguntas que son contestadas por el paciente.

El genograma
Se sugiere el uso del genograma como tcnica especialmente til en la
prctica clnica con adolescentes, pues integra datos relacionados con patrones
intergeneracionales y su formato visual facilita la recoleccin de informacin
y establece las relaciones existentes entre la situacin de salud y los factores
sociales y familiares. Por ejemplo, la anotacin de datos puede ayudar al
clnico a identificar una relacin entre el comienzo de problemas somticos
recurrentes en el paciente y la muerte de una abuela; una adolescente en
conflicto con sus padres es identificada como la primera joven en iniciar la
adolescencia en su generacin, siendo la primera y la nica en confrontar el
orden establecido de la familia.
El genograma (o rbol genealgico familiar) es un instrumento clnico til
para recolectar y registrar informaciones sobre la historia social y o familiar
del paciente (Cuadro 1). Le proporciona al clnico (y tambin al paciente),
una presentacin grfica de la familia, incluyendo los patrones de enferme-
dades y problemas psicosociales que afectan a la misma.
Esto permite explorar, en forma sistematizada, las estructuras y relaciones
familiares; resume la historia mdica familiar; registra los estreses y sistemas
de apoyo familiares; examina la transmisin intergeneracional de creencias,
problemas, etc., y ayuda a comprender las necesidades del paciente adoles-
cente dentro de un contexto psicosocial.
El objetivo consiste en registrar visualmente la estructura de la familia y
complementarla con preguntas dirigidas a diversos aspectos de la dinmica
familiar. En general, el profesional elabora el genograma conjuntamente con
el paciente y/o su familia, pero tambin puede ser construido despus de la
entrevista. As, en la elaboracin de las respuestas y el establecimiento de
relaciones entre situaciones, esta tcnica facilita la participacin activa del
paciente y su familia, permitindoles descubrir nuevas dimensiones en las
relaciones familiares. Los smbolos que aparecen en la Figura 2 son los utiliza-
dos con mayor frecuencia en la codificacin de los datos.
20 I Manual de medicina de la adolescencia

Cuadro 1
Genograma
Lista de todos los miembros en la familia del paciente: miembros de s u mis ma generacin
(hermanos/as; primos/as, etc.), y de las dos generaciones anteriores (padres , tos, abuelos).
La informacin s obre cada uno de los miembros debe incluir: nombre, lugar de nacimiento,
edad, casamiento, separacin/divorcio, ocupacin, lugar de res idencia.
Informacin (es pontnea) s obre los roles y atributos de cada miembro (por ejemplo, "oveja
negra", payas o de la familia, u otros).
Acontecimientos importantes que marcaron la vida familiar (muertes , enfermedades, logros ,
prdidas, separaciones, conflictos, etc.)
Informacin s obre la dinmica familiar (alianzas , identificaciones, conflictos , celebraciones y
rituales tpicos , rutinas [fines de s emana, vacaciones , etc.]; expres in de afecto, inters y
apoyo; proceso de toma de decisiones y resolucin de conflictos ).

Figura 2

hombre D D
mujer
O paciente

sexo desconocido

matrimonio
O
noviazgo o unin consensual (concubinato)
unidad habitacional ( .:

adopcin

divorcio
separacin

muerte

aborto espontneo gemelos


.

embarazo A
paciente C
relacin conflictiva AA/W\
relacin estrecha
Enfoque clnico de la atencin de salud del adolescente I 21

Algunas preguntas tiles incluyen:


Cual es la primera persona en su familia a la que usted recurre
en caso de problemas?
Con cules otros miembros de su familia se siente usted cer-
cano/a? (cul de los padres, hermanos, etc.)
Con quin tiene la relacin ms difcil?
Cmo sabe usted qu es lo que sus padres esperan de usted?
En qu forma se siente usted igual o diferente del resto de su
familia?
Qu es lo que ms le gusta a usted de su familia?
Cmo es que se divierte su familia?
Cunteme de una celebracin familiar reciente o un momento
especial que la familia haya pasado junta.
Cmo muestran que ustedes estn dispuestos a ayudarse mu-
tuamente?
Cmo expresan cario en su familia?

Muchas veces, el genograma revela legados familiares o pautas interac-


cionales que permiten una mejor comprensin de los problemas biomdicos,
psicolgicos o familiares enfrentados por el adolescente. Pero con frecuencia,
no es necesario que el clnico acte sobre esta informacin, excepto para
registrarla y tenerla en cuenta en visitas ulteriores. Un genograma tpico de
un paciente adolescente diabtico, hecho por el clnico general, se ilustra en
la Figura 3.
Es importante que el profesional de la salud tenga presente que el objetivo
no es necesariamente la identificacin de problemas o pautas negativas, sino
tambin la identificacin de recursos y atributos y vnculos familiares posi-
tivos.

4. LA HISTORIA CLINICA*
Existen mltiples formatos de historias clnicas para la atencin de salud
de los adolescentes y existe amplio debate sobre cul sistema usar, si una
entrevista personal abierta, semiestructurada y/o cuestionarios autoaplicados,
para el adolescente y para sus padres, o aislados.

*Dra. Matilde Maddaleno


22 I Manual de medicina de la adolescencia

Figura 3

4.1 Ejemplo de historia clnica


Desde hace varios aos en el rea Oriente de Santiago de Chile se ha
desarrollado un modelo de atencin de salud del adolescente en el nivel
primario de atencin, que est inserto en un consultorio general y que utiliza
los recursos de planta fsica, administrativos y humanos para realizar las
actividades con los jvenes. Para la atencin de salud se desarroll una ficha
clnica nica, estndar y precodificada que se aplica en la primera entrevista
del adolescente y que se dise para obtener informacin sistemtica acerca
del adolescente y su entorno (ver Anexo II).
Esta ficha clnica intenta servir de gua a los profesionales del nivel primario
para el desarrollo de sus propios formatos clnicos en la atencin de adoles-
centes, de acuerdo a las condiciones locales.
Este formato registra los siguientes datos, en forma precodificada, para
facilitar su ingreso a la computadora:

Antecedentes sociodemogrficos
Historia clnica
o Motivo de consulta
o Antecedentes mrbidos personales
o Historia ginecolgica. Sexualidad
o Historia escolar
o Historia laboral
o Relacin con sus pares
Enfoque clnico de la atencin de salud del adolescente I 23

o Sntomas emocionales
o Consumo de substancias
o Historia familiar
o Vivienda y condiciones sanitarias
Examen fsico
Diagnstico
Indicaciones
Interconsulta
Exmenes de laboratorio
Educacin

4.2 Formato de la historia clnica


Instrucciones para su uso
Este formato estndar requiere de 30-45 minutos para ser aplicado en la
primera consulta y necesita cierto entrenamiento.
Es un formato desarrollado en una sola hoja, registra una gran cantidad
de informacin y cada tem est numerado y precodificado para facilitar su
ingreso al programa de computacin.
Al inicio registra el nmero de orden de la unidad de adolescencia, la fecha
de la atencin y el nmero de ficha clnica del paciente del consultorio general.

Identificacin
Registra nombre, si es sexo masculino codifica (1), si es femenino (2), edad
en aos, direccin completa (eventualmente pueden incorporarse los nmeros
telefnicos para las citaciones) y fecha de nacimiento.

Motivo de consulta
Describe el motivo de consulta que el paciente expresa espontneamente
al inicio de la entrevista. A su lado estn los espacios suficientes para clasificar
segn los criterios de la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la
Organizacin Mundial de la Salud.

Antecedentes personales
Registra antecedentes mrbidos precodifiados:
Epilepsia
Cardiovascular
24 I Manual de medicina de la adolescencia

Respiratorias
Neurolgicas
Traumticas
Infectocontagiosas
Otras
Se codifican los nmeros pertinentes y se describe brevemente si es necesario.
Registra tratamientos, hospitalizacin y operaciones quirrgicas, con (1) si
estn presentes y con (2), si el antecedente es negativo.
El antecedente de desarrollo psicomotor (DSM) se registra con (1) si fue
normal (segn las escalas usadas para la evaluacin de DSM en el consultorio)
y (2) si es anormal.
Se registra la presencia de enuresis-encopresis con (1), y con (2) si estn
ausentes. Si el dato no se registra en algunos de estos tems debe anotarse (3).
Menarqua-espermarqua: registra la edad de la primera menstruacin y la
edad de la primera eyaculacin. Si no la recuerdan, se anota abajo la edad
de la pubarqua.
Registra si los ciclos menstruales son regulares o irregulares, abundantes
o escasos, segn los criterios definidos en el Captulo IX. Anota la fecha de
la ltima regla (F.U.R) y la presencia (1) o ausencia (2) de dismenorrea.
Clasifica los grados segn los criterios del Captulo IX que son:
Grado 1: existe dolor en el hipogastrio sin sntomas generales,
que cede espontneamente,
Grado 2: existe dolor moderado que cede a analgsicos y que
puede acompaarse de sntomas generales, pero que no necesita
reposo.
Grado 3: el dolor es intenso con sntomas generales que obligan
el reposo en cama.
Registra el antecedente de descarga vaginal o peneana, si ha tenido o tiene
relaciones sexuales (1), si es negativo (2) y se incorpora la categora "no
pregunt" (n/p), ya sea porque est con sus padres, o porque es un prepber.
Se procede igual con el uso de anticoncepcin, anote el tipo de mtodo
anticonceptivo en prctica. Registra la presencia o ausencia de mastalgia con
(i) y (2).
Se anota si las vacunas estn al da, segn el calendario de vacunas del
nivel local, en caso de no existir directrices para los adolescentes (ver el
Capitulo XXV). Si las vacunas estn incompletas, anote aquellas que faltan.

Historia escolar
Especifica el nivel de escolaridad, registrando el curso actual y el tipo de
colegio (Liceo Fiscal, Industrial, Particular o Privado, Escuela Bsica, Escuela
Especial para Discapacitados, etc.).
Enfoque clnico de la atencin de salud del adolescente I 25

Registra el rendimiento escolar del ltimo trimestre cursado, con notas


superiores a 6, codifica con (1), regulares, entre 5 y 6, (2) y bajos, menores
de 5, (3). Anota el promedio de notas del ltimo semestre, para indagar bajas
notorias de rendimiento.
Registra si se han repetido cursos y sus causas (mal rendimiento, cambio
de domicilio, enfermedad, causas sociales, etc.)
Registra problemas de conducta en el colegio y/o problemas de relaciones
con sus pares, que sean percibidos ya sea por el adolescente, el profesor o
sus padres.
Registra antecedentes de trastornos de aprendizaje, con dificultades en la
lectura-escritura (1), dificultades en matemticas (2) y otros (3), y anota el
antecedente de desercin escolar (1) y sus causas (econmicas, mal rendi-
miento, mala conducta, enfermedad crnica, etc.) consignando la escolaridad
mxima alcanzada.
Registra si el adolescente trabaja (1) o no (2) y en qu actividad (ver
Captulo XXVIII). Anota el horario laboral o escolar para facilitar las cita-
ciones y consigna si el adolescente tiene o no previsin social para la atencin
mdica.

Hbitos y estilos de vida


Investiga actividades extraescolares deportivas (1), culturales (2), ambas
(3) u otras (4), y consigna (0) si no realiza estas actividades.
Investiga si tiene novio/a o una relacin de pareja y su duracin. Registra
si pertenece a instituciones organizadas de la comunidad y a cules (iglesia,
clubes deportivos, clubes literarios, etc.).
Investiga el tipo de religin. No tiene (0), Catlica (1), Evanglica (2),
otra (3).
Registra sntomas emocionales si estn presentes (1) o ausentes (2), pro-
blemas para dormir, sntomas de ansiedad y sntomas de depresin.
Investiga consumo de substancias, si estn presentes (1), si no (2). Consigna
tabaco, alcohol, tranquilizantes, inhalantes, marihuana, y otras subtancias
(que varan de localidad en localidad).

Antecedentes familiares
Registra la estructura familiar a travs de la confeccin de un genograma
familiar (ver la seccin 3.4 en este Captulo).
Consigna la escolaridad de los jefes de hogar: sin instruccin (1), nivel
bsico (2), nivel de enseanza media (3), nivel tcnico /universitario (4); si
no sabe se consigna (5).
Registra el estado laboral actual de los padres si trabaja (1), no trabaja (2)
y el tipo de actividad.
Registra los antecedentes mrbidos familiares de los integrantes de la fa-
26 I Manual de medicina de la adolescencia

milia: (1) sin antecedentes mrbidos, (2) diabetes, (3) hipertensin, (4) en-
fermedades mentales, (5) enfermedades respiratorias, (6) otras.
Se consigna con quin vive actualmente el adolescente, si el adolescente
percibe problemas familiares, de qu tipo, y si la familia tiene previsin social.
Se investiga la presencia de problemas de beber, definidos como el consumo
de alcohol que produce trastornos en las relaciones interpersonales, inde-
pendientemente de la cantidad. En caso de existir consumo de alcohol que
ocasiona problemas familiares, se registra la cantidad segn la siguiente clasifi-
cacin:
a) Moderado si consume menos de Va litro de vino al da o su equivalente,
o se embriaga menos de una vez al mes.
b) Excesivo si consume ms de Vi litro de vino al da o su equivalente o se
embriaga ms de una vez al mes.
c) Alcohlico si tiene sntomas fsicos o psquicos de privacin.
Registra el tipo de vivienda de la familia, el nmero de habitaciones y el
nmero de camas, para evaluar el hacinamiento y la presencia de agua potable
y alcantarillado.
La dinmica familiar se explora a travs del APGAR familiar. Este ins-
trumento mide la satisfaccin del adolescente con el funcionamiento familiar
y ha sido validado para el medio social en Chile. Se realizan las preguntas y
se anotan las respuestas en cada categora, para luego sumar el puntaje total.
Si el puntaje es de 0-3 puntos se considera que existe una disfuncin familiar
severa, si el puntaje es de 3-6 se habla de disfuncin familiar y sobre 6 puntos
de una percepcin de funcionamiento familiar adecuado.

Examen fsico
Consigna los datos bsicos antropomtricos y de desarrollo (ver Captulo
II):
Peso (en kilos)
Talla (en centmetros)
Relacin peso/talla (P/T) segn las grficas de crecimiento y
desarrollo que estn en uso en el consultorio o aceptadas en el
Ministerio de Salud. Se consigna el percentil que corresponde
a la medicin actual. Lo ideal es tener varias mediciones, para
evaluar el canal de crecimiento.
Relacin peso/edad (P/E) segn las grficas de crecimiento y
desarrollo que estn en uso y se consigna el percentil respectivo.
Relacin talla/edad (TVE) segn las grficas de crecimiento y
desarrollo en uso, se consigna el percentil respectivo.
Enfoque clnico de la atencin de salud del adolescente I 27

Clasificacin de los estadios de Tanner (ver Captulo II) para


mama (M) y vello pubiano (VP).
Medicin del volumen testicular con el Orquidmetro de
Prader.
Medicin de los pliegues cutneos con el Calibrador de grasa.
Se mide el pliegue tricipital (T) y subeescapular (S.E.) y usando
las grficas de conversin se calcula el porcentaje total de grasa
(Cuadro 2).

Examen segmentario
Todos los tems examinados se consignan con (1) si el examen es normal;
(2) si el examen es anormal, en cuyo caso debe consignarse en las observa-
ciones y (3) si el examen no se realiz.
Se debe evaluar:
Presin arterial: anota la presin sistlica (S) y diastlica (D)
clasificada segn las normas descritas en el Captulo V.
Pulso: el pulso normal es entre 60-80/minutos; la pubertad est
asociada con el aumento de la frecuencia del pulso en el varn.
Recuerde que los atletas tienen frecuencias bajas, pero fre-
cuencias menores de 50 deben alertar sobre anorexia nerviosa,
bradicardia y arritmias (bloqueo AV, enfermedad del nodulo
sinusal, etc.). Una frecuencia alta debe hacer descartar taqui-
cardia supraventricular, hipertiroidismo, efectos farmacolgicos
(derivados de la cafena, cocana, anfetaminas, marihuana.)
Temperatura axilar: recuerde que una causa frecuente de hi-
potermia es la anorexia nerviosa; tambin puede ser por so-

Cuadro 2
Relacin de espesor del pliegue cutneo y
porcentaje de grasa corporal
Hombres Mujeres
Espesor del Porcentaje de grasa Espesor del Porcentaje de grasa
pliegue* corporal pliegue* corporal
1/4 5-9 1/4 8-13
1/2 9-13 1/2 13-18
3/4 13-18 3/4 18-23
1 18-22 1 23-28
11/4 22-27 11/4 28-33
*En pulgadas
Tomado de: Smith N. y cois. Handbook for lhe young Athlele. Palo Alto, Ca., Bull Publishine
Co., 1978.
28 I Manual de medicina de la adolescencia

bredosis de narcticos o de alcohol. La hipertermia puede ser


por infecciones, neoplasmas, hipertiroidismo y efecto de drogas
(como las anfetaminas, alucingenos, y anticolinrgicos).
Piel: se debe evaluar la presencia de acn, sarna, verrugas,
nevus, infecciones por hongos, otras.
Cabeza: evaluar alopecia, elementos carenciales en el pelo, des-
viaciones del tabique nasal, etc.
Prueba de visin usando la tabla estndar de Snellen (habi-
tualmente esta prueba puede ser realizada previamente por la
auxiliar de enfermera, o por un adolescente capacitado).
Conjuntivas: evaluar la presencia de palidez, hiperemia y se-
crecin, inyeccin conjuntival marcada (marihuana y alcohol).
Otoscopa y prueba auditiva (a travs del examen de la voz
susurreada), se debe descartar la presencia de tapones y evaluar
la movilidad timpnica y la presencia de fluidos.
Higiene bucal: buena (B), regular (R) o mala (M).
ndice C/O/P que registra nmero de caries (C), nmero de
obturaciones (O) y numero de piezas dentarias perdidas (P).
Boca: evaluar lesiones de encas y garganta.
Cuello: evaluar la presencia de adenopatas. La adolescencia es
un periodo de involucin linftica, por tanto frente al aumento
de tamao de los ganglios se debe descartar una patologa.
Tiroides: evaluar tamao y consistencia de la glndula y la pre-
sencia de ndulos. Recuerde que el carcinoma tiroideo tiene
una prevalncia mayor en los adolescentes y es la quinta causa
de cncer en las mujeres entre 15-19 aos.
Trax: presencia de deformaciones y dolores especficos.
Mamas: examinar la presencia de masas, de ginecomasta y
galactorrea.
Corazn: buscar la presencia de soplos o "clicks" (ver Captulo
V, Prolapso de la vlvula mitral).
Pulmones: evaluar ronquera, hemoptisis, disnea, enfermedades
pulmonares.
Abdomen: descartar presencia de hepatoesplenomegalia
Genitales: examen testicular, presencia de hernias, descarga
peneana, examen de genitales en la mujer (ver Captulo IX,
Examen ginecolgico).
Columna: evaluar la presencia de desviaciones patolgicas.
Extremidades: dolores en los sitios de insercin tendinosa, es-
tabilidad de la rodilla, trastornos de apoyo de extremidades
inferiores (pie plano, longuitudinal o transverso, hallux valgus).
Neurolgico: evaluar los reflejos y la coordinacin.
Otros.
Enfoque clnico de la atencin de salud del adolescente 129

Diagnstico
Para el diagnstico se utiliza la clasificacin del D.S.M. HI-R (Diagnostic
Statistical of Mental Disorders) de la Academia Americana de Psiquiatra,
que utiliza varios ejes a describir. Esta evaluacin multiaxial permite una
buena integracin diagnstica final, facilita una muy buena coordinacin del
equipo interdisciplinario y la formulacin de un plan teraputico ms com-
pleto.
Eje I
Incluye los trastornos mentales, excepto los trastornos de personalidad y
de desarrollo que son asignados al Eje II.
Eje II
Incluye los trastornos de personalidad y de desarrollo (por ejemplo tras-
tornos de aprendizaje, enuresis, etc.).
Eje III
Registra la patologa fsica (por ejemplo amigdalitis, infeccin urinaria,
escoliosis, etc.).
Eje IV
Registra la intensidad del estrs psicosocial (muerte de un familiar, padre
o beb, problema escolar, enfermedad crnica del adolescente, etc.)
La severidad se clasifica siguiendo la pauta siguiente:
Ausencia de estresores psicosociales.
Mnimo (por ejemplo cambio de residencia).
Regular (cambio de profesora, inicio del ao escolar).
Moderado (disfuncin familiar, cambio de colegio, enfermedad
severa de un familiar cercano).
Severo (muerte de un amigo, divorcio de los padres, arresto,
hospitalizacin, etc).
Extremo (muerte del padre o de un hermano, abuso fsico o
sexual).
Catastrfico (mltiples muertes familiares, guerra).
Eje V
Registra el nivel de adaptacin durante el ltimo ao. El nivel de adaptacin
est medido a travs de tres reas:
Relaciones sociales.
Funcionamiento escolar o laboral.
Uso del tiempo libre.
301 Manual de medicina de la adolescencia

Se pueden evaluar con la pauta siguiente:


Nivel superior: muy buen funcionamiento en las relaciones interpersonales,
en el colegio y en el uso del tiempo libre. Un ejemplo es el adolescente con
buen rendimiento escolar, popular entre sus amigos, que practica deportes y
pertenece a diferentes instituciones en la comunidad.
Nivel muy bueno: funcionamiento sobre el promedio en las tres reas en
evaluacin.
Nivel bueno: funcionamiento promedio con algunos inconvenientes en las
relaciones interpersonales o escolares.
Nivel regular: funcionamiento con problemas en las relaciones interper-
sonales y en el colegio, por ejemplo, un adolescente con problemas de ren-
dimiento escolar y aislamiento social, pero con buenas relaciones familiares.
Nivel malo: funcionamiento inadecuado en las tres reas.
Nivel muy malo: no solo su funcionamiento es malo, sino necesita apoyo
constante.
Los casilleros del lado derecho de la ficha clnica son para la codificacin,
y cada diagnstico se clasifica de acuerdo a la Clasificacin Internacional de
Enfermedades de la OMS.

Indicaciones
Se consignan las indicaciones que se le dan al adolescente y su familia y si
se le dio inerconsulta al nivel secundario o terciario, y qu tipo de especialista
o consultor.
Se registra si se indicaron exmenes de laboratorio y cules.
Se registra si se realiz algn tipo de educacin en salud, cul y si se entreg
algn material educativo.

5. EXAMENES DE LABORATORIO
La mayora de los exmenes de laboratorio durante la adolescencia no
difieren mayormente de los de adultos y nios.
Hemoglobina. La concentracin de hemoglobina aumenta con los andr-
genos y la masa muscular en el varn (Cuadro 3). Estos cambios resultan en
una mayor masa de glbulos rojos. La hemoglobina no experimenta grandes
cambios en las mujeres.
Hierro srico. La concentracin de hierro srico aumenta con la pubertad
en el varn.
Fosfataseis alcalinas. El aumento de la concentracin de las fosfatasas al-
calinas se debe al aumento de la actividad osteoblstica en los huesos largos
y en las vertebras. Sin otros signos, no significa que exista enfermedad biliar,
heptica o intestinal.
Enfoque clnico de la atencin de salud del adolescente I 31

Cuadro 3
Exmenes de laboratorio
Examen Estadios de Tanner
1 2 3 4 5
Hemoglobina varones 14,4 14,2 14,7 15,2 15,9
Hemoglobina mujeres 13,3 13,4 13,2 13,4 13,3
Hematocrito varones 39,4 39,7 40,8 42,2 43,7
Hematocrito mujeres 39,1 39,2 39,6 39,2 39,2
Fosfatasas alcalinas 74 89 116 103 70
Tomado de: Shearin, R. Handbook of Adolescent Medicine. Michigan, UpJohn Company, 1983.

Hormonas. La mayora de ellas aumenta progresivamente con los estadios


de Tanner.

6. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO EN LA ATENCIN DE SALUD


DE LOS ADOLESCENTES*
6.1 Definicin
Es un grupo de personas que tiene habilidades diferentes y que dependen
unas de otras para funcionar eficientemente para lograr metas y objetivos
comunes.
La atencin de salud de los adolescentes, por su propia naturaleza bio-
psicosocial, requiere de un equipo de trabajo de profesionales de diferentes
disciplinas. Estas disciplinas pueden interactuar entre s en la atencin de
salud con un enfoque multidisciplinario o con un enfoque de atencin inter-
disciplinario, que no son intercambiables.

Equipo multidisciplinario
Est formado por miembros de varias disciplinas, que trabajan en forma
separada y que entregan los servicios a una misma poblacin, a travs de
interconsultas y referencias. A pesar de la interaccin entre los miembros del
equipo, el trabajo con los adolescentes es hecho en forma independiente, a
veces en diferente lugar fsico y la mayora de las veces con la perspectiva de
una sola disciplina.

Equipo interdisciplinario
Los miembros de las diferentes disciplinas interactan, cambiando el foco
de la atencin centrado en la disciplina misma (consulta mdica, consulta

*Dres. Matilde Maddaleno, Daniel Korin y Toms J. Silber


32 I Manual de medicina de la adolescencia

psicolgica, evaluacin nutricional, etc.) a la entrega de servicios conjuntos,


pero centrados en el problema, que no tiene lmites disciplinarios (conducta
de alto riesgo, embarazo, desercin escolar, etc).

6.2 Beneficios de un equipo interdisciplinario


La interaccin de los integrantes del equipo de atencin enriquece la aten-
cin de salud que se le brinda al adolescente. Si hay una discusin conjunta
y las decisiones son compartidas, las diferentes perspectivas resultarn en un
plan teraputico ms completo y superior al que cada profesional puede
desarrollar en forma aislada. Puede ser ms creativo y ms til que el enfoque
tradicional y que ofrece los siguientes beneficios:
Atencin de salud ms amplia. El equipo de trabajo permite a
los recursos estar en un solo lugar fsico y de ms fcil accesi-
bilidad para los adolescentes. Estos rpidamente identificarn
al grupo que los atiende (enfermeras, mdicos, nutricionistas,
etc.) y no solo a una persona.
Legitimiza la necesidad de atencin de salud mental. Cuando
esta es parte rutinaria de un equipo de trabajo existe menos
estigma en la utilizacin de dichos servicios.
Evita la divisin de los profesionales de la salud. Cuando varios
profesionales atienden a un adolescente, existe la posibilidad
que el paciente los manipule y tambin que el tratamiento sea
contradictorio, dificultando su mejora. Una aproximacin de
atencin con reuniones y toma de decisiones en conjunto, hace
menos probable que esto ocurra.
Facilita la entrada del paciente a un sistema de atencin integral.
El disponer de un equipo de atencin ampla el rango de po-
sibilidades de una atencin integral y as un paciente que con-
sulta por acn puede recibir educacin sexual.
Mejora la resolucin de los problemas, el sistema de registro
de datos y la utilizacin de la ficha clnica.

6.3 Componentes del equipo de atencin en el nivel primario


Es cierto que la composicin del equipo de atencin de salud de los ado-
lescentes, depende del tipo de problemas de salud que los adolescentes pre-
senten, pero hay consenso en algunos de sus componentes:
Mdico de atencin primaria (puede ser un mdico general,
pediatra, internista, mdico de familia, u otro).
Enfermera y/o matrona.
Trabajadora social que tiene el rol de interfase con la familia,
la escuela y/o el trabajo del paciente, la relacin del paciente
Enfoque clnico de la atencin de salud del adolescente 133

con las actividades diarias, su familia y las instituciones de la


comunidad.
Psicloga y/o psiquiatra.
Nutricionista.
Auxiliar de enfermera.
Otros (consejero educacional, terapista ocupacional, orientador
familiar, orientador vocacional, tcnico en recreacin, etc).
Otros profesionales pueden actuar como interconsultores del equipo, o
participar en el equipo durante determinados perodos, como los diferentes
especialistas del nivel secundario o terciario.
Para que un equipo tenga xito, se necesita que cada uno de los integrantes
funcionen como la subunidad de un todo en una relacin sinrgica, que
combine talentos de diferentes personas, con conocimientos diferentes, con
diferentes tcnicas para responder a los problemas y con esquemas concep-
tuales tambin diferentes. Sin embargo, cada disciplina debe tener su iden-
tidad propia y ser especfica y solo entonces se pueden establecer los lazos y
relaciones. Al igual que el funcionamiento de una orquesta, cada uno sabe
claramente que va tocar y cmo, pero el resultado depende de los diferentes
integrantes.

6.4 Requisitos para trabajar en un equipo interdisciplinario


Los ingredientes bsicos del trabajo diario requieren la capacidad para la
interaccin y comunicacin ptimas, la cooperacin recurrente y el estmulo
de la diversidad y reciprocidad:
El equipo debe ser capaz de manejar conflictos, mantener
buenas relaciones interpersonales y aceptar nuevos miembros.
El equipo debe poseer flexibilidad, comprendiendo el punto de
vista de los diferentes componentes del grupo sin perder la
perspectiva ms amplia dada por la interaccin.

6.5 Actividades recomendadas


Se recomienda realizar actividades que signifiquen compartir informacin,
conocimientos y habilidades y que faciliten la comunicacin intergrupal.
Realizar una reunin de equipo en forma peridica: esta reunin
debe ser en un horario estable y puede ser de tipo administrativo
o de presentacin de casos. Debe ser con una frecuencia sufi-
ciente para asegurar un enfoque comn, pero no tan seguido
como para que den la sensacin de ser ineficientes. Se reco-
mienda que por lo menos una vez al mes sea de caracter adminis-
trativo puro.
34 I Manual de medicina de la adolescencia

Designar un coordinador administrativo para las actividades del


grupo. A veces es beneficioso contar con personal administra-
tivo de apoyo. Es necesario recordar que el estrs organizacional
est inversamente relacionado con la colaboracin grupai.
Intercambiar informacin y bibliografa a travs de un pool de
material bibliogrfico que circule entre los componentes del
equipo.
Realizar semestralmente una reunin de anlisis de las metas y
del funcionamiento del equipo, identificando los problemas y
sus soluciones.
Disponer de un diario mural para compartir informacin (sobre
cursos, congresos, eventos) y comunicar las actividades adminis-
trativas formales e informales.

6.6 Organizacin de los equipos multidisciplinarios


Pueden existir uno o varios equipos interdisciplinarios, organizados de
acuerdo con los problemas que haya que resolver, y se ha visto que estos
equipos pueden funcionar en:
Intervencin en crisis. En general estn relacionadas con salas
de emergencia y atienden situaciones de urgencia como violen-
cia, traumatismos, violacin, intento suicida y en general, tra-
bajan en conjunto con la polica y los sistemas judiciales.
Abuso sexual. Muy similar al anterior.
Trastornos del apetito. Se focalizan en anorexia nerviosa, bu-
limia, obesidad mrbida y trabajan en estrecha relacin con los
trastornos psicosomticos.
Trastornos psicosomticos.
Enfermedades crnicas. Trabajan con adolescentes discapaci-
tados, en rehabilitacin, entrenamiento vocacional, educacin
y servicios sociales.
Abuso de substancias.
Problemas escolares.
El equipo general, de no tan alta complejidad, tiene la ventaja
de entregar los servicios en el nivel primario, pero puede no
tener suficiente experiencia para tratar algunos de los problemas
arriba citados y esto se puede solucionar contando con un con-
sultor o especialista adecuado.

6.7 Limitaciones del desarrollo del equipo de trabajo


Falta de recursos
El desarrollo de equipos interdisciplinarios est limitado porls~recursos,
por lo tanto, su implementacin requiere de creatividad e innovacin. Se
Enfoque clnico de la atencin de salud del adolescente I 35

recomienda movilizar los recursos disponibles en los consultorios de atencin


primaria y en la comunidad, creando una red de atencin de salud de ado-
lescentes a nivel local. Por ejemplo, la profesora encargada de salud interactua
con el mdico de atencin primaria en el caso de un adolescente que tiene
problemas escolares y trastornos de conducta. Se le brinda atencin y la
profesora asume la responsabilidad como su tutor a nivel escolar, ms la
ayuda de la asistente social del consultorio que dar el apoyo a la familia. La
manera de hacer operar esta red es dndole estructura y realizando una
reunin peridica de discusin de casos y coordinacin.

Problemas del trabajo en equipo


Los problemas pueden ser de tipo administrativo, de los profesionales y
de los pacientes.

A dministrativos
Falta de apoyo institucional para el trabajo en equipo.
Falta de apoyo poltico para este tipo de actividades. Por ejem-
plo se valora y se impulsa un aumento en las cifras de produccin
pero no el tiempo dedicado a la discusin del caso.

Profesionales
Discrepancias en las expectativas y en las percepciones de los
profesionales. Este problema tiene su origen en la ambigedad
de la identidad profesional individualmente, que origina con-
flictos por la dominancia de uno de los profesionales (metas de
territorios profesionales, antes que metas orientadas a las tareas
basadas en las necesidades de los pacientes). Tambin se ori-
ginan por la diferente manera de aproximarse a los problemas,
diferencias en el entrenamiento y perspectivas del problema del
paciente adolescente, ambigedad de los roles y orientacin de
los problemas (por ejemplo los mdicos son ms orientados
hacia la medicina institucional).
Discrepancias en las metas grupales: aqu se hacen adems pre-
sente los problemas de territorialidad y soberana de los profe-
sionales, tanto dentro como fuera del sistema mdico.
Discrepancias en el sueldo y el status.
Las dificultades econmicas que agobian los servicios de salud, pblicos y
privados, tienden a exacerbar conflictos relacionados con sueldos y status y
a medida que el presupuesto debe repartirse entre los profesionales, aparece
la competencia entre ellos, lo que dificulta la integracin.
La dominancia mdica habitualmente produce tensin dentro del equipo,
especialmente cuando los profesionales como las enfermeras o las trabaja-
36 I Manual de medicina de la adolescencia

doras sociales son vistas como "de colaboracin mdica". La eventual apari-
cin de nuevas profesionales (en consejera, nutricin) tambin puede crear
situaciones conflictivas por superposicin de roles.

Pacientes
La actitud del pblico refleja aquella de los profesionales, que dan prioridad
a la medicina de alta especializacin y basada en la atencin de morbilidad,
donde el paciente debe aceptar las rdenes del doctor o la enfermera.

6.8 Desarrollo de equipos interdisciplinarios


Para lograr el desarrollo de los equipos interdisciplinarios y su permanencia
en el tiempo es importante lograr:

Apoyo institucional
Para lograr el trabajo en equipo se necesita que esta decisin est afirmada
a nivel programtico y administrativo.

Necesidad de entrenamiento
Los profesionales que participan deben ser entrenados. Sera deseable fa-
cilitar el trabajo interdisciplinario en la formacin de pregrado. Es importante
definir cundo, qu, quin, dnde y cmo se va a participar.

Necesidad de evaluacin de la efectividad de los equipos


La evaluacin permanente es la manera de validarse y tener continuidad.
El trabajo interdisciplinario es una tcnica aprendible y existen metodolo-
gas para entrenar a los miembros del equipo en dicha forma de trabajo. Las
reas de conocimiento y habilidades de este entrenamiento incluyen:
Definicin de las metas y objetivos.
Toma de decisiones.
Resolucin de problemas.
Manejo de conflictos y controversias.
Clarificacin y negociacin de los roles.
Liderazgo.
Comunicacin.
Enfoque clnico de la atencin de salud del adolescente I 37

BIBLIOGRAFIA
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Press, 1982.
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adolescente y el joven en las Amricas. Publicacin Cientfica N" 489.
Washington, DC, Organizacin Panamericana de la Salud, 1985.
ANEXO I

Gua anticipatoria

Edad 13-18
Principales causas de muerte:
Accidentes de trnsito
Homicidio
Suicidio
VACUNACIN Y
EXAMEN ASESORAMIENTO QUIMIOPROFILAXIS

Historia clnica Dieta y ejercicio Refuerzo (Td).


Dieta Grasa, colesterol, Antitetnica y
Actividad fsica hierro, calcio, sodio. antidiftrica
Use de alcohol/tabaco Balance calrico En casos especiales
y droga programa de ejercicio antisarampin, rubola
y parotiditis
(14) fluoridacin

Examen fsico Uso de sustancias


Peso y talla Tabaco-alcohol-drogas Esta lista de servicios
Presin arterial Suspender/prevencin preventivos no es
Grupos de alto riesgo primaria exhaustiva. El clnico
(1) examen cutneo Conducir (u otras podr considerar
(2) examen de los actividades de riesgos) medidas adicionales de
testculos bajo la influencia y acuerdo a las
(11) uso de agujas condiciones que decida
hipodrmicas identificar, como:
bocio, escoliosis,
trastornos de conducta
y de aprendizaje.
Laboratorio Sexualidad
Grupo de alto riesgo Desarrollo y
(3) VDRL/RPR comportamiento
(4) Anticuerpo Enfermedad
rubola sexualmente
(5) Cultivo de transmisible
gonorrea Seleccin de

38
Enfoque clnico de la atencin de salud del adolescente 139

Gua anticipatoria (cont.)

(6) Prueba de clamidia companero,


(7) Prueba y Embarazo no deseado
asesoramiento VIH Anticoncepcin
(8) Prueba de
tuberculosis Prevencin de
(9) Papanicolau accidentes
(10) Audicin Cinturn de seguridad
Casco
Comportamiento
violento
Armas de fuergo
Alarma de incendio

Salud dental Permanecer alerta a:


(14) Cepillado, uso Sntomas depresivos
hilo dental, dentista Factores de riesgo de
suicidio
Otras medidas Duelo patolgico
preventivas Caries dentales,
Grupos de riesgo: maloclusin, gingivitis
(12) Hemoglobina Signos de: abuso fsico
(13) Proteccin o sexual y abandono
cutnea de luz
ultravioleta
(15) Disfuncin
familiar
(Ver grupos especiales
de alto riesgo)
Adaptado de: Cuide to Clinicai Preventive Services. Report of the U.S. Preventive Services
Task Force. Williams & Wilkins, 1990.

(1) Personas con exposicin aumentada al sol (recreacional u ocupacional), historia familiar
o personal de cncer de piel o evidencia clnica de lesiones premalignas (ej. nevus
displstico, algunos nevus lOOcongnitos).
(2) Varones con historia de criptorqudea, orquidopexia o testculo atrfico.
(3) Personas con relaciones sexuales con mltiples compaeros en regiones en que la sfilis
es prevalente, prostitucin, contactos sexuales de personas con sfilis activa.
(4) Adolescentes de edad reproductiva sin evidencia de inmunidad. Puede ser innecesario si
se decide revacunar (2a. vacuna contra sarampin, rubola y parotiditis, recomendada
por AAP).
40 I Manual de medicina de la adolescencia

Gua anticipatoria (cont.)

(5) Personas con mltiples compaeros sexuales o un compaero sexual con mltiples
contactos, contacto sexual con persona con cultivo positivo de gonorrea, o personas con
historia de episodios de gonorrea a repeticin (ej. clnicas de adolescente, de
planificacin familiar). El teido de Gram es suficiente para el varn.
(6) Personas que concurren a clnicas de alto riesgo (ej. clnicas de adolescente, de
planificacin familiar) de enfermedades sexualmente transmisibles; o que poseen otros
factores de riesgo (ej: mltiples compaeros sexuales o un compaero con mltiples
contactos sexuales). Los mtodos de deteccin rpida inmunolgicos son preferibles al
cultivo costoso en la prctica diaria.
(7) Personas requiriendo tratamiento por enfermedad sexualmente transmisible, varones
homosexuales o bisexuales, uso actual o en el pasado de drogas endovenosas, personas
con historia de prostitucin o mltiples compaeros sexuales, mujeres cuyo compaero
actual o pasado estaba infectado con HIV, eran bisexuales, o usaban drogas
endovenosas, personas con residencia prolongada en reas con prevalncia de HIV,
personas con historia de transfusin de sangre no chequeada para HIV. El mismo grupo
debe ser considerado para la evaluacin y profilaxis de Hepatitis B.
(8) Personas que comparten el domicilio con quien sufre de tuberculosis u otros grupos con
alto riesgo de contacto con la enfermedad: imigrantes recientes, migraciones internas,
refugiados, prisioneros, chicos de la calle o personas debilitadas por otras enfermedades.
(9) Adolescentes sexualmente activas o (si la historia sexual no es fidedigna) desde los 18
aos en adelante.
(10) Personas expuestas regularmente a ruidos excesivos (recreacional o de otro origen).
(11) Personas que usan drogas endovenosas (ver 7).
(12) Personas de descendencia mediterrnea, asitica (talasemias) o africana (drepanoctica o
falciforme).
(13) Personas con mucha exposicin a los rayos solares (campesinos, pescadores, deportistas).
(14) Personas viviendo en reas con fluoridacin (del agua) inadecuada (menos de 0,7 partes
por milln).
(15) Divorcio reciente de los padres y de ellos mismos, separacin, desempleo, depresin,
uso de alcohol o droga,~~enfermedad grave, viviendo solo, duelo reciente.
ANEXO II
FICHA INTEGRAL SALUD ESCOLAR Y ADOLESCENTE

No. de ORDEN

FECHA

No. FICHA

I. IDENTIFICACIN

1. NOMBRE: 2. SEXO I | 2F M 3. EDAD


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
.STGO
4. FECHA NACIM.:
- 5. DOMICILIO - COMUNA . J2.OTRO TELEFONO.

II. MOTIVO D E CONSULTA:

6. CLASIFICACIN OMS

a
III. ANTECEDENTES PERSONALES

7. ENFERMEDADES: I I SI. TRATAMIENTO


8. TRATAMIENTO
2. NO RECIBIDO (MEDICAMENTOS. DIETAS):
1. EpRepsia 4. Neurolgicas
2.. Cardovascular 5. Traumticas
3. Respiratorias 6. Intadoconlagiosas
7. Otras

Di
SI
9. HOSPITALIZACIN 2. N O .

O D
1.SI

D
1. NORMAL 1.SI
10. OPERACIONES 2. N O - 2. ANORMAL 12. ENURESIS 2. NO
ENCOPRESIS SI
2. NO
n;: ni 1. ESC ASA
REGULARES NORMAL
i a MENARC A
IRREGULARES ABUNDANTE
ESPERMAROUIA
PUBARQUIA

17. DISMENORREA
: SI
2. NO GRADO

18. FLUJO
VAGINAL
PENEANO
a si
2. NO
-Dl
SI
2. NO
3. N/P
3
20. ANTIC ONC EPTIVOS
: SI
2. NO
3. N/P .

2 1 . MASTALGIA si
2. NO
22. VAC UNAS
; AL DIA
INCOMPLETAS
3. SIN VAC UNAS

IV. HISTORIA ESC OLAR

23. C URSO
D COLEGIDO UC EO
24.RENDI
MIENTO DI BUENO
2. REGULAR 4-5
3. MALO
25

24
25. PROMEDIO
NOTAS
ZS.REPITENTEQ^

:
0. SIN PROBLEMAS
PROBL. DE 29 TRASTORNOS I I I.DIF.LEC TOESC RIT. 30. DESERC IN SI .
1. SI 28. PROBL. CON I 1 1. SI
2 D,F
27. C ONDUC TA o D c u n ic I J > o- n-ran
- MATEMAT. 2. NO
2. NO SUS PARES I 11 2. NO APRENDIZAJE 3. OTRO

ni
1. MAANA SI
D
ESCOLARIDAD 34. PREVISIN
I I 32. TRABAJA
32. TRABAJA II II 1-
1-SI EN:.
33. HORARIO 2. TARDE
3 1 . MXIMA ESCOLAR 3. NOC TURNO
2. NO
V. HBITOS ESTILO DE VIDA LABORAL

ACTIVIDAD
35. EXTRAESC OLA-
RES
0. NO

1. DEPORTE
2. CULTURALES
3. AMBOS
36. PERTENEC E
INSTITU
C .
2
a NO
SI
37. REUGION
D
0. NO
1. C ATLIC A
2.. EVANGLICA
3. OTRA
38. RELAC IN
PAREJA : SI
2. NO '

:
4. OTROS

PROBL.
39. DORMIR
SI
2. NO
40. ANSIEDAD I
I
1 1.SI
I 2. NO
4 1 . DEPRESIN
ni SI
2. NO
42. FUMAl
I
1 1. SI
I 2. NO
4 a NO. C IGARROS
AL DIA

44. ALC OHOL


SI
2. NO FRE
C UEN
C IA./TIPO
45. TRANQUILIZANTES
Di SI
2.NO~ FRECUENCIA

46. INHALANTES SI
(NEOPREN) 2. NO FRECUENCIA
47.MARIHUANA^ 'Sl
2. NO FRE
C UEN

VI. A N T E C E D E N T E S FAMILIARES
C IA n; 2. NO
SI
FRECUENCIA/TIPO

Vartn M A L S N |NSTRUCC|ON
49. GENOGRAMA: 50. NIVEL INSTRUCCIN JEFE HOGAR 2. BSIC A
I I I I 3. MEDIA
4. TC NIC A/UNIVERSITARIA
5. NO SABE

Mujer Matfre Padre taos.


51. AC TIVIDADES LABORALES
PADRES O; SI
2. N O "
52. ANTEC EDENTES
MRBIDOS
FAMILIARES
I 1 I 1 I 1

1. SIN ANTECED. 4. MENTALES


2. DIABETES 5. RESPIRAT.
3. HIPERTENS. 6. OTRAS

1. PADRE
2. MADRE
3. AMBOS
4. OTRO
54. PROBLEMAS
FAMILIARES Di 55. PREVISIN
CU Sl
NO


0. NO OCASIONAL
56. PROBLEMAS
DE BEBER D 1. PADRE
2. MADRE
3. HERMANOS
2. MODERADO
3. EXC ESIVO
4. ALC OHOUC O
D 1. SOLIDA
2. LIGERA
59. NO. TOTAL
HABITACIONES D
4. OTROS

60. NO. CAMAS


D 61. ALC ANTARILLADO
I11.81
I I 2. NO
62. AGUA POTABLE
: ZNO
SI
63. APQAR FAMILIAR
NUNCA A VECES SIEMPRE
0 1 2

Ests satislecho con la ayuda o apoyo


que rec&ies de tu lamIDa cuando
tienes un problema?

Conversan entre Uds. loa problemas


que tienen en la casa?

Las decisiones Importantes se loman


en conjunto en la familia?

Los llnes de semana son compartidos


por todos los de la casa?

t
D
1.0-3
Sientes que tu familia te quiere? 2.3-6
3. >6

Vil. EXAMEN FSICO EXAMEN ANTROPOMTRICO CRECIMIENTO Y DESARROLLO

54. PESO (Kgs.) 65. TALLA (cms.) 66. CLASIF. TANNER


n 0
67. TESTCULOS B. PUEGUE T

69. PUEGUE SE
EXAMEN FSICO

CDIGO: 1. NORMAL 7 1 . PRESIN ART. 72. PULSO 73. TEMPERATURA


Z ANORMAL XMIN.

a
3. NO EXAMINADO

a 76. VISION
O. DER.
77. VISION 78. CONJUNTIVA 79. OTOSCOPwl I

80. HIGIENE
BUCAL (B/FVM) 82.BOCA^ 83. CUELLO^ 84. TIROIDES I I 85. TRAX I | 86. MAMAS I I

87. CORAZN | | 8 a PULMN 89. ABDOMEN 90. GENITALES 9 1 . COLUMNA I I 92 EXTREMIDADES I I

93. NEUROLGIC O 94. OTROS

OBSERVACIONES:

CLASIFICACIN OMS
VIII. DIAGNSTICOS
EJE I

EJEII

EJE III

EJE IV

EJEV

IX. INDICACIONES
1

2.

5
INTERCONSULTA 2 NO

a
D SI
NO

EDUACACION
D 1. SI
2. NO

NOMBRE - FIRMA
CAPITULO II

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

1. CRECIMIENTO Y DESARROLLO BIOLGICO*

1.1 Introduccin
Desde el punto de vista biolgico, la adolescencia se caracteriza por el
rpido crecimiento, cambios en la composicin corporal, el desarrollo de los
sistemas respiratorio y circulatorio, el desarrollo de las gnadas, rganos
reproductivos y de caracteres sexuales secundarios, as como el logro de su
plena madurez fsica.
El conocimiento del proceso normal del crecimiento, las secuencias de los
hechos madurativos, las grandes variaciones que presentan y la referencia a
los patrones normales constituyen el andamiaje bsico para la comprensin
acabada del adolescente. Si bien es el profesional de salud que tiene a cargo
la evaluacin de los hechos biolgicos, estos tienen implicaciones para todos
los sectores interesados en el crecimiento y desarrollo del adolescente.

1.2 Tendencia secular


A medida que los estudios sobre crecimiento fsico se han hecho ms fre-
cuentes y numerosos, han permitido comprobar las variaciones del mismo a
travs del tiempo.
En el ltimo siglo, surge una notable tendencia a una adolescencia ms
temprana, con una mayor aceleracin en crecimiento. En los pases desa-
rrollados, como en algunos en vas de desarrollo, se ha ido acrecentando el
tamao corporal, llegando a la madurez en un periodo ms corto de tiempo.
Este fenmeno recibe el nombre de tendencia secular.
La explicacin exacta de este fenmeno resulta dificultosa por la diversidad
de factores que inciden en el crecimiento fsico. Los estudios realizados otor-
gan mayor peso a los factores ambientales y al mejoramiento de las condi-
ciones nutricionales de los individuos que a diferencias genticas. Entre las
variables a destacar se encuentran la disminucin de la morbilidad y el mayor
acercamiento del personal de salud a la comunidad. Asimismo, el rol que han
jugado las migraciones poblacionales a las grandes ciudades, provocando la
heterosis y un grado creciente de exogamia.

*Dres. Marcos Cusminsky y Mara Clementina Vojkovic

47
481 Manual de medicina de la adolescencia

Los incrementos observados permiten evaluar no solo cambios en la cons-


titucin corporal, sino tambin en la estructura de la personalidad. La ma-
duracin ms precoz permite una insercin social y laboral de los jvenes de
estas ltimas dcadas, que los diferencian notablemente de sus padres y abue-
los.

1.3 Los cambios somticos en la adolescencia


En un momento determinado, cuyas causas ltimas no han sido an bien
determinadas, todo el organismo en crecimiento acelera su ritmo: el nio
comienza su pubertad.
La Figura 1 muestra claramente este hecho. Una nia y un nio que hasta
hace poco tiempo crecan a una velocidad similar comienzan a diferenciarse
en forma notable. En la muchacha el proceso se inicia entre los 9 y 10 aos,
alcanzando sus mximos valores entre los 12 y 13 aos. En cambio, el varn
inicia su estirn entre los 11 y 12 aos, llegando a sobrepasar los valores del
otro sexo entre los 14 y 15 aos. Por cierto que esto tiene implicaciones no
solo antropomtricas, sino que existe un perodo donde los intereses de los
dos sexos se separan. En tanto que la nia observa que va llegando a ser
mujer, el varn contina con su existencia de prepber. A los 14 aos el
varn alcanza una estatura promedio mayor que la muchacha, que general-
mente ya ha finalizado su empuje puberal. Al cabo de estos aos, se reinicia
el dilogo entre los dos sexos.

Figura 1
Empuje de la adolescencia

lOr

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- 1 1

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5* \
\
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V
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J 1 1 L. l l l.. J

8 10 12 I1 16 18

EDAD AOS
Crecimiento y desarrollo I 49

Con la excepcin del primer empuje de crecimiento, que se extiende desde


la segunda mitad de la vida intrauterina hasta los tres aos de edad, la ve-
locidad de crecimiento en estatura disminuye progresivamente y antes de la
pubertad llega a su punto ms bajo. En el ao que precede a su inmediato
estirn, el nio crece en trmino medio 5,0 cm y aquellos muchachos que
presentan una pubertad retardada pueden pensar que su crecimiento es nulo.
Cuando se analiza la velocidad individual del empuje de crecimiento en un
grupo de muchachos, muchos de ellos describen curvas similares a la Figura
2, cuyo promedio est representado por la lnea punteada. En cambio, cuando
las mismas curvas individuales son trazadas de acuerdo con el pico mximo
de velocidad de la estatura, la grfica que se obtiene representa ms ade-
cuadamente las caractersticas del proceso. En la prctica es conveniente
muchas veces mostrar al adolescente cul es su situacin real con respecto a
sus pares y lo que puede esperar.
Existen diferencias individuales en cuanto a la magnitud del brote de la
pubertad. En general las nias crecen, durante los tres aos que dura el
estirn, un promedio de 20 cm, en tanto que los muchachos alcanzan unos
23 cm en promedio. En los dos sexos, durante el segundo ao del estirn, es
cuando el incremento es mayor (9 cm en el varn y 8 cm en la mujer). La
talla final de los varones adultos es, en promedio, unos 12 cm mayor que las
mujeres.
Figura 2
La curva del crecimiento

PICO M VUOCIOAD
501 Manual de medicina de la adolescencia

En cuanto al peso, al nacimiento el de la nia es en promedio inferior al


del varn; lo iguala a los 8 aos, se hace ms pesada que el varn a los 9-10
aos y permanece as hasta aproximadamente los 14,5 aos. A los 19 aos
los varones terminan con un peso promedio 7,7 Kg ms que las nias.
Entre las proporciones corporales, la relacin existente entre el tronco y
las piernas sufren cambios importantes. La longitud del tronco, que se mide
por la estatura en posicin sentada, y que incluye a la cabeza y la pelvis, es
la responsable de la mayor parte del estirn puberal. La longitud de las
piernas, por su parte, es igual a la estatura total menos la estatura sentada.
En general, los valores en. varones y mujeres se comportan como la estatura.
Hasta los 9 aos los nios tienen mayor altura en el segmento superior (cabeza
y tronco). A partir de esa edad las nias los sobrepasan hasta alrededor de
los 13,5 aos, cuando se produce el estirn ms tardo de los nios y estos
adquieren mayores dimensiones como grupo para terminar como adultos con
5,4 cm ms.
Las dimensiones se aceleran en un orden bastante regular, generalmente
la longitud de las piernas se produce unos 6 a 9 meses antes que la longitud
del tronco. En cambio, la anchura de hombros y trax es la ltima en alcanzar
su pico mximo. Como sostiene Tanner, ocurre que a un muchacho le quedan
cortos los pantalones un ao antes que sienta que la chaqueta le es estrecha.
Las nias presentan un cremiento ms pronunciado en el ancho de las
caderas, mientras que los varones crecen ms en el ancho de los hombros.
Ambos sexos denotan un incremento en la masa muscular, siendo este ms
marcado en los varones que en las nias. Los varones tambin acusan un
notable aumento en la fuerza fsica, la cual es menos notable en las nias.
Los huesos se vuelven ms gruesos y ms anchos, y las dimensiones y formas
de la cara se alteran en mayor grado en los varones que en las nias.
Tambin en la adolescencia algunos sujetos se quejan de tener grandes los
pies o las manos, sobre todo las mujeres. Es conveniente tranquilizarlos,
asegurndoles que una vez que haya terminado el estirn de las distintas
partes, brazos, piernas y estatura general, los mismos han de adquirir una
relacin normal.
Prcticamente, casi todas las dimensiones esquelticas sufren una acentuada
aceleracin en su crecimiento durante la adolescencia. Adems, el empuje
no comienza simultneamente en todas las partes del cuerpo. Estas diferencias
sealan los diferentes gradientes de madurez que se hacen presentes desde
la vida intrauterina.
En la Figura 3 se observa el crecimiento posnatal de diferentes rganos y
tejidos, expresado en porcentaje.
1.4 Cambios en la composicin corporal
Los conocimientos sobre la composicin corporal del organismo se basan
en la teora de que el cuerpo se compone de dos sectores bien diferenciados.
Crecimiento y desarrollo I 51

Figura 3
Curvas de crecimiento postnatal de diferentes
rganos y tejidos, expresadas en porcentaje

200/P

180

160

I^O

120

100

80

60

1(0

20

0
B 2 t 6 8 10 12 1lt 16 18 20

EDAD AOS

El primero corresponde al peso corporal graso, que consta de tejidos anhidros,


de densidad muy constante (0,9), de baja gravedad especfica. El segundo,
que es el peso msculo-hueso (magro) es de mayor gravedad especfica y con
una densidad de 1,1.
La densidad (D) del cuerpo (masa por unidad de volumen) es la suma de
las densidades de los componenentes individuales. La disminucin de la den-
sidad corporal es en funcin de la cantidad de grasa. 1
De acuerdo con estudios efectuados en adolescentes los muchachos son
ms magros (D = 1,062) que las mujeres (D = 1,041), a los 9 aos de edad.
En cambio, a los 13 aos existe una inversin, para finalmente ser los varones
quienes presentan una densidad ms elevada por menor cantidad de grasa.
Los cambios en el tejido subcutneo del trceps reflejan con bastante cla-
ridad los cambios en la grasa total del cuerpo. Durante la adolescencia, el
tejido graso del trceps en las muchachas aumenta en constraste con los
varones. En el sexo femenino, a partir de los 19 aos hay un aumento gradual
de este tejido hasta los 35 aos aproximadamente. En las mujeres, a partir
de los 22 aos el incremento es constante hasta los 45 aos. Los sitios elegidos
52 / Manual de medicina de la adolescencia

para determinar el espesor de la grasa subcutnea son la regin posterior del


brazo (triceps) y la regin subescapular. La determinacin de este parmetro
se realiza con el calibrador de Lange a presin constante (Figura 4).
En esta edad, el incremento de la masa celular total del organismo aumenta
en forma significativa. Se destaca una notoria multiplicacin del tejido mus-
cular, mayor fuerza, resistencia y en forma paralela se producen modifica-
ciones en el metabolismo basal. El pico de velocidad de crecimiento del
msculo es algo ms tardo que el pico de la velocidad de crecimiento estatural.
Las nias, por experimentar un estirn muscular previo en la adolescencia al
del sexo masculino, pasan en promedio por un corto perodo en que poseen
mayor musculatura que el hombre, ocurriendo lo mismo que con la estatura.
El aumento de tamao de los msculos va acompaado de un incremento
en la fuerza, siendo mucho ms notable en el varn que en la mujer, debido
a cambios estructurales y bioqumicos de las clulas musculares producido
por la hormona sexual masculina.
El tamao del corazn de los muchachos aumenta mucho ms que el de
las muchachas, lo mismo que los pulmones, teniendo los primeros mayor
capacidad vital, capacidad respiratoria mxima y valores ms altos en la
presin sistlica.
En el varn, el nmero de glbulos rojos as como la cantidad de hemo-

Figura 4
Calibrador de Lange
Crecimiento y desarrollo 153

globina aumentan en la adolescencia. Este fenmeno es producido por el


estmulo de la testosterona sobre la mdula sea.

2. FISIOLOGIA DE LA PUBERTAD
2.1 Cambios hormonales
El inicio de la pubertad implica una serie de cambios neurohormonales que
comienzan en la infancia tarda y terminan en la adultez, tendientes al logro
de las caractersticas propias de cada sexo hasta alcanzar la capacidad de
procreacin.
El sistema endocrino, a instancia del sistema nerviosos central (SNC), es
uno de los principales agentes a cargo de la transmisin de las instrucciones
provenientes de los genes, lo cual, en presencia de un ambiente adecuado,
posibilita obtener el resultado esperado. La regulacin del eje diencfalo-
hipofisario es el responsable de la modificacin fisiolgica y las transforma-
ciones somticas que se producen en el perodo puberal.
El desarrollo sexual resulta de la interaccin entre el SNC, el hipotlamo,
la adenohipfisis y las gnadas (Figuras 5 y 6). El hipotlamo, por accin del
SNC, produce hormona liberadora de gonadotropina, que acta sobre la
hipfisis a travs del sistema portal hipotlamo-hipofisario. Las clulas neu-
rosecretoras del hipotlamo controlan las funciones de la hipfisis, siendo
llamadas neurotraductoras porque son capaces de traducir sus actividades
neurales en acciones hormonales, produciendo dos clases de hormonas: las
liberadoras que ponen en circulacin las hormonas trficas del lbulo anterior
de la hipfisis y las inhibidoras que disminuyen la liberacin de las mismas.
En el nio prepber la hormona liberadora de gonadotrofina y la secrecin
de la gonadotrofina pituitaria se encuentran inhibidas por la alta sensibilidad
a los niveles bajos de esteroides sexuales. En la pubertad los niveles de
hormonas sexuales circulantes aumentan, establecindose as un nuevo nivel
de sensibilidad de los centros hipotalmicos en el control de las funciones
gonadales. Esto ha sido designado fenmeno del gonadostato.
Al recibir el impulso hipotalmico, la hipfisis libera hormona foliculoes-
timulante (FSH) y luteinizante (LH) . En el varn la FSH acta sobre las
gnadas primitivas que se encuentran en el testculo, promoviendo su desa-
rrollo y estimulando la espermatognesis; la hormona luteinizante desarrolla
y diferencia las clulas de Leydig que, ante este estmulo, produce testoste-
rona. Se considera que la testosterona inhibe tanto la secrecin de hormona
liberadora de gonadotrofina como de hormona luteinizante, mientras que la
FSH es inhibida primordialmente por la inhibina, producida por las clulas
de Sertoli (Figura 5).
En la mujer, la FSH estimula la secrecin de estradiol y acta a nivel de
los folculos primordiales que se encuentran en el ovario. Algunos folculos
se desarrollan ms que otros y con la presencia de la hormona luteinizante,
54 I Manual de medicina de la adolescencia

Figura 5 Figura 6

Andrgenos Estregnos Progesterona

1>SSS. S {+%!*
C recimiento 'Mamas
Crecimiento (maduracin sea)
-Clitris " Labios menores
Pona, escroto
- Labios mayores Vagina
Vedo sexual
Vello sexual 'tero
Voz
* Morfologa masculina
(grasa, msculos, hueso)

uno de ellos (el ms maduro) se transforma en vulo femenino. La hormona


luteinizante se secreta de manera cclica e interactua con la FSH para controlar
el ciclo menstrual (Figura 6). El estradiol es inhibidor de la secrecin de
hormona luteinizante y FSH.
Dentro de esta complejidad altamente organizada, la pubertad comienza
con una disminucin de la sensibilidad del hipotlamo a la inhibicin de
retroalimentacin por parte de las hormonas sexuales que comienzan a ser
secretadas. Esto lleva a un aumento en la produccin de hormona liberadora
de gonadotrofina y a su vez un incremento en la secrecin de FSH y lutei
nizante por la adenohipfisis, que producen la estimulacin de las gonadas y
el consiguiente aumento en la produccin de andrgenos y estrgenos.
La corteza suprarrenal es productora de andrgenos desde los 6 a 7 aos
de edad y con un importante ascenso de la misma en la adolescencia. E stos
andrgenos estimulados por accin de la ACTH son los responsables del vello
y transpiracin con olor en la mujer, pasando su accin inadvertida en el
hombre, pues est sumada a la de la testosterona.
Se debe tener en cuenta que los jvenes de uno y otro sexo varan en la
proximidad de sus fenmenos puberales, dentro de la absoluta normalidad,
cumpliendo todos ellos con los mecanismos neurohormonales descriptos.
Crecimiento y desarrollo 155

2.2 Accin perifrica de las principales hormonas durante la pubertad


En el Cuadro 1 se sintetiza las acciones fundamentales de las hormonas en
este perodo.

3. VALORACIN DEL CRECIMIENTO


3.1 Concepto de normalidad
La evaluacin del crecimiento requiere la aplicacin de metodologas pro-
pias y el uso de indicadores especficos condicionados al nivel que se desee

Cuadro 1
Accin perifrica de las principales hormonas durante la pubertad
Accin
-
Hormona Sexo femenino Sexo masculino
FSH Estimula el desarrollo de Estimula la
los folculos primarios espermatognesis
Estimula la activacin de
enzimas en las clulas
granulosas del ovario
para aumentar la
produccin estrognica
LH Estimula a las clulas Estimula a las clulas
tecales del ovario a testiculares de Leydig a
producir andrgenos y al producir testosterona
cuerpo lteo a sintetizar
progesterona
Aumenta en la mitad del
ciclo menstrual,
induciendo la ovulacin
E2 Estimula el desarrollo Aumenta la velocidad
madurativo de la fusin epifisaria
Niveles bajos aumentan Estimula la secresin de
el crecimiento estatura!, las glndulas sebceas
los niveles altos Aumenta la libido
aumentan la velocidad Aumenta la masa
de la fusin epifisaria muscular
Aumenta el volumen
muscular
Progesterona Convierte el endometrio
proliferativo uterino en
endometrio secretorio
Estimula el desarrollo
lbulo alveolar de las
mamas
Andrgenos Estimulan el crecimiento Estimulan el crecimiento
del vello pbico y el del vello pbico y el
crecimiento estatural crecimiento estatural
FSH = Hormona folculo-estimulante; LH = hormona luteinizante; E2 = estradiol
56 / Manual de medicina de la adolescencia

evaluar. A nivel somtico, el uso de tcnicas antropomtricas permite registrar


el proceso de crecimiento fsico.
El uso sistemtico de las mismas (peso, talla, etc.) permite diagnosticar el
crecimiento normal y sus desviaciones. Las tcnicas para el registro de estos
parmetros han sido ampliamente difundidas y los instrumentos estn al al-
cance de cualquier consultorio o pueden ser construidos fcilmente (Figuras
7 y 8). Por ejemplo, para la confeccin de un tallmetro en escuelas o unidades
sanitarias solo basta una pared que est en escuadra (ambos planos, vertical
y horizontal, en estricto ngulo recto), donde debe colocarse una cinta inex-
tensible de 2 m.
No solamente el contar con el material adecuado asegura que no se cometan
errores en el registro de las mediciones. La actitud y posicin que adopte el
adolescente, como los errores del observador, requieren ser tenidos en cuenta,
especialmente si las tareas se realizan en terreno y participan en los registros
varios observadores. En estos casos, se aconseja efectuar pruebas de confia-
bilidad. Una vez recogidos los datos antropomtricos, se procede a su eva-
luacin, comparando con los patrones de referencia.

Figura 7 Figura 8
Crecimiento y desarrollo 157

Para determinar si el crecimiento potencial de cada individuo es el ade-


cuado, despus del registro de las medidas antropomtricas se deben comparar
con los valores aceptados como normales o con las grficas respectivas.
El concepto de poblacin normal es producto del anlisis estadstico de un
nmero significativo de datos que posibiliten la obtencin de valores promedio
y sus desvos, lo que permite establecer los lmites que discriminan una po-
blacin normal de otra anormal. El lmite discriminante surgir en funcin
del fenmeno a estudiar.
Los cuadros y grficas de crecimiento son elaborados en base a datos
antropomtricos recogidos en forma longitudinal o, ms frecuentemente, en
cortes transversales de poblaciones de nios sanos. La Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) ha publicado grficas cuyo uso se recomienda, tanto por
su confiabilidad y precisin como por ser un elemento de referencia a nivel
internacional. Las grficas de velocidad de peso y estatura para ambos sexos
estn elaboradas en base a estudios longitudinales y semilongitudinales rea-
lizados por Tanner.
Frente a un caso individual, el profesional debe diagnosticar su situacin
en cuanto al crecimiento y estado nutricional. (Ver seccin 4 de este captulo).

3.2 Clculo de la velocidad de crecimiento


La velocidad de crecimiento se calcula a partir de dos mediciones, sean de
peso o estatura, separadas por un intervalo de tiempo segn la siguiente
frmula:
e
v = -
t

Donde:
V = Velocidad de crecimiento expresado en cm/ao
e = Diferencia de cm entre las estaturas tomadas en las dos mediciones
t = Intervalo de tiempo (en aos o fraccin) transcurrido entre las dos
mediciones
Para la evaluacin del crecimiento pueden utilizarse dos formas:
Tamao alcanzado: nos brinda una medicin esttica y trans-
versal.
Crecimiento (con mediciones sucesivas): es un registro dinmico
y longitudinal.
Surge de lo antedicho un concepto importante: no se debe emitir un juicio
sobre el crecimiento a partir de una sola determinacin; el mtodo de eva-
luacin del crecimiento, mediante un seguimiento longitudinal permite ob-
5S / Manual de medicina de la adolescencia

tener valores acerca de la velocidad de crecimiento, fenmeno que en la


adolescencia adquiere vital importancia por las variaciones individuales, al
producirse el empuje puberal.

3.3 Concepto madurativo


Al observar un grupo de adolescentes de la misma edad en una clase o
practicando un deporte, nos resulta difcil calcular su edad cronolgica. Lla-
man la atencin las diferencias somticas existentes entre ellos.
El trayecto madurativo no es recorrido por los jvenes a la
misma velocidad, es decir existe una variacin normal en la
velocidad con que el ser humano madura. Estas diferencias en
la velocidad de maduracin no se manifiestan de forma repen-
tina en la adolescencia, aunque s son visualizadas en este pe-
rodo.
Surge de este concepto la presencia de aquellos que recorren
el trayecto madurativo en forma lenta (maduradores lentos) y
otros que lo hacen en forma rpida (maduradores rpidos).
No todos terminarn su crecimiento con el mismo peso o es-
tatura, en cambio todos culminarn su maduracin con la ad-
quisicin de todas las funciones y caractersticas de la adultez.
Es necesaria la utilizacin de una medida de la madurez que se
exprese en forma ms fidedigna que la edad cronolgica, pues
decir que una joven tiene 14 aos no implica determinar su
grado de madurez, ya que puede permanecer en una etapa
prepuberal o haber alcanzado la pubertad completa. La medida
ms utilizada que se aplica en todo el perodo de creci-
miento es la madurez esqueltica o edad sea.

3.4 Edad sea


La edad sea expresa la maduracin del esqueleto, siendo el indicador ms
usado para determinar la edad fisiolgica.
A diferencia de la edad cronolgica, la edad sea se ajusta con mayor
precisin a la maduracin general, el desarrollo sexual, la edad de la me-
narqua y adems tiene relacin directa con el peso y con la talla.
Puede observarse en la Figura 9, !a frecuencia de la distribucin de la edad
de la menarca en relacin con las edades cronolgica y esqueltica de las
mismas nias normales.
Tomando en cuenta que la madurez esqueltica es una medida del avance
de los huesos de una regin hacia la madurez, se deduce que la eleccin de
los huesos de la mueca es porque proporciona una gran cantidad de epfisis
y ncleos en distintas etapas de maduracin, suministrando gran informacin.
Crecimiento y desarrollo 159

Figura 9
Edad de la menarca en aos

Adems, es importante la pequea cantidad de radiaciones necesarias y su


fcil alejamiento del rea de las gnadas.
Los mtodos de evaluacin ms conocidos son dos: el de Greulich-Pyle y
el de Tanner-Whitehouse. Ambos utilizan para la evaluacin las radiografas
de la mano y mueca izquierda. El primero consiste en la comparacin de la
radiografa del paciente con aquella que ms similitudes presenta de todas
las existentes en el atlas. Fue durante muchos aos el mtodo ms usado,
pero es un mtodo abreviado y puede resultar inexacto. Algunas experiencias
han demostrado su utilidad hasta el principio de la pubertad, no as poste-
riormente.
El de Tanner-Whitehouse es el mtodo ms difundido, presentando dos
ventajas fundamentales respecto al anterior: poseer una mayor replicabilidad
y disponer de medidas alrededor del valor ms probable de normalidad en
forma cuantitativa. Asigna a cada hueso una cifra numrica, de acuerdo con
su perodo de desarrollo. La sumatoria de estas cifras expresa el ndice de
madurez esqueltica para cada edad. En la prctica estos puntajes se pueden
transformar en edad sea, para correlacionarla con la edad cronolgica del
paciente. Para no cometer errores en los diagnsticos, es importante tener
60 I Manual de medicina de la adolescencia

en cuenta que la variabilidad normal entre la edad cronolgica y la edad sea


oscila en aproximadamente dos aos.
Desde la atencin primaria es necesario el conocimiento de este mtodo,
no as su uso rutinario en la evaluacin del crecimiento y desarrollo. Debe
ser llevado a cabo por personal correctamente adiestrado, pues en caso con-
trario los errores son tan importantes, que es preferible descartar su utili-
zacin.

3.5 Factores que regulan el crecimiento


Es extensa la bibliografa que aborda los mltiples factores que inciden
sobre el crecimiento fsico. En este proceso biolgico participan factores
relacionados con el individuo y con el medio ambiente. Los mismos, segn
las circunstancias, pueden ser inhibidores o favorecedores del crecimiento
(Figura 10).
La adolescencia se considera como un periodo de riesgo, debido a la acen-
tuada aceleracin del crecimiento y sus marcadas modificaciones morfolgicas
y fisiolgicas. Por lo tanto, es una etapa en que los requerimientos, tanto
nutricionales como psicoafectivos, son mayores, para una insercin social
normal.
Es esencial conocer los patrones bsicos del crecimiento del pber y sus
desviaciones, as como recordar las variaciones individuales dentro de la ab-
soluta normalidad, considerando la historia biopsicosocial de los jvenes. La
utilizacin adecuada de estos criterios permite una correcta asistencia indi-
vidual, as como una planificacin racional en las reas de salud y educacin.

Figura 10
Factores que regulan el crecimiento

Medio ambiente
Factores nutricionales

< Digestin-absorcin

^ Elementos estructurales v.

1
Metabolismo
Potepctel de
Control neuro- Influencias
endocnno crecipnento genticas
orgnico
1

Crecimiento
Crecimiento y desarrollo I 61

4. EVALUACIN CLINICA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO*


El peso y la talla son probablemente las dos mediciones ms simples de
obtener para evaluar el estado nutricional de las personas, en particular, y
de una poblacin, en general. El anlisis debe incluir tres variables: edad,
peso y talla. Estas se deben comparar entre si: peso/edad, talla/edad y peso/
talla. Cuando se obtiene la informacin en cada paciente, esta se debe com-
parar con una grfica estandarizada. Las grficas que aqu se presentan (Gr-
ficas 1-4) son las desarrolladas por el Centro Nacional de Estadsticas de
Salud de los Estados Unidos de Amrica. Si existen grficas nacionales se
recomienda su uso.
Las grficas se dividen en percentiles, que permiten determinar las variacin
y lmite de normalidad de un parmetro dado. Cada pas o estado establece
en qu percentil se considera que la poblacin tiene sobrepeso o est des-
nutrida. En los Cuadros 2 a 4, a modo de ejemplo se detallan distintas
situaciones a fin de facilitar la comprensin del concepto de normalidad.
Cuando se comparan las tres variables entre s, se puede obtener no solo
un diagnstico de la situacin actual , sino de la historia de la nutricin del
adolescente. En el Cuadro 5 se presentan diversas combinaciones del peso/
talla, peso/edad y talla/edad, que pueden orientar en la interpretacin del
estado nutritivo.

5. ESTADIOS DE DESARROLLO DE TANNER*


Para poder entender el significado de los estadios de desarrollo de Tanner
(1962) y utilizarlos, es preciso analizar el desarrollo puberal. El trmino
pubertad se usa para designar el componente biolgico de la adolescencia
que abarca tambin las transformaciones intelectuales, emocionales, sociales
y culturales. Todas esas transformaciones biosicosociales se producen simul-
tneamente.
Segn Marshall y Tanner (1986), la pubertad comprende los siguientes
elementos:
Aceleracin y desaceleracin del crecimiento en la mayor parte
de las dimensiones seas y una gran parte de los rganos internos
(estirn puberal).
Modificaciones de la composicin corporal que comprenden
crecimiento del esqueleto y de los msculos, y de la cantidad y
distribucin de grasa.

*Dra. Mabel Munist


*Dra. Anita Colli
62 I Manual de medicina de la adolescencia

VARONES: 2 A18 ANOS


GRAFICA 1
CRECIMIENTO FSICO
NCHS PERCENTILOS
Crecimiento y desarrollo I 63

MUJERES: 2 A 1 8 AOS
GRAFICA 2
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64 I Manual de medicina de la adolesc enc ia

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Crecimiento y desarrollo I 65

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66 / Manual de medicina de la adolescencia

Cuadro 2
Relacin de peso con edad
Percentil Estado nutritivo
Mayor del 95 Obesidad
Entre 95 y 75 Sobrepeso
Entre 75 y 25 Normal
Entre 25 y 10 Desnutricin leve
Entre 10 y 5 Desnutricin moderada
Debajo del 5 Desnutricin grave

Cuadro 3
Relacin de talla con edad
Percentil Estatura
Mayor de 95 Alta
Entre 95 y 75 Normal alta
Entre 75 y 25 Normal
Entre 25 y 5 Normal baja
Menos de 5 Baja

Cuadro 4
Relacin de talla con peso
Percentil Estado nutritivo
Mayor de 95 Obesidad
Entre 95 y 75 Sobrepeso
Entre 75 y 25 Normal
Entre 25 y 10 Desnutricin leve
Entre 10 y 5 Desnutricin moderada
Menos de 5 Desnutricin severa

Desarrollo del sistema cardiovascular y respiratorio, con incre-


mento de la fuerza y resistencia principalmente del sexo mas-
culino.
Desarrollo de las gnadas, los rganos de reproduccin y los
caracteres sexuales secundarios (maduracin sexual).
Una caracterstica distintiva de la pubertad es la variabilidad con que se
manifiestan sus transformaciones en cada persona y en los grupos de po-
blacin. Esa variabilidad es muy evidente al observar a personas de una misma
edad cronolgica, sobre todo, en las fases iniciales de la adolescencia, y se
presenta en diferentes momentos del perodo de aumento de estatura y ma-
duracin sexual. Gran parte de esas diferencias radica en variables de la
constitucin de la persona.
Crecimiento y desarrollo I 67

Cuadro 5
Estado nutritivo del adolescente
Combinaciones de indicadores Interpretacin del estado nutricional
Peso/talla normal + peso/edad bajo + Alimentacin normal, con antecedentes de
talla/edad baja malnutricin
Peso/talla normal + peso/edad normal + Normal
talla/edad normal
Peso/talla normal + peso/edad alto + Alto, nutrido normalmente
talla/edad alta
Peso/talla bajo + peso/edad bajo + talla/ Subnutrido en este momento + +
edad alta
Peso/talla bajo + peso/edad bajo + talla/ Subnutrido en ese momento +
edad normal
Peso/talla bajo + peso/edad normal + Subnutrido en ese momento
talla/edad alta
Peso/talla alto + peso/edad alto + talla/ Obeso + +
edad baja
Peso/talla alto + peso/edad normal + Alimentacin excesiva en ese momento con
talla/edad baja antecedente de malnutricin
Peso/talla alto + peso/edad alto + talla/ Alimentado con exceso, pero no
edad normal necesariamente obeso
'Tomado de Medicin del cambio del estado nutricional. Ginebra, OMS, 1983.

5.1 Evaluacin de la maduracin sexual


El trmino maduracin sexual corresponde al conjunto de transformaciones
morfolgicas y fisiolgicas que culminan en un cuerpo adulto con capacidad
de procrear. La evaluacin de la maduracin sexual, junto con otras carac-
tersticas somticas (peso, talla, musculatura, etc.), permite determinar si el
proceso puberal ocurre en forma adecuada en funcin del sexo, la edad y la
interrelacin. Esa determinacin es importante para detectar trastornos del
desarrollo puberal y poder aconsejar y orientar en situaciones clnicas que
pueden cambiar en las fases de crecimiento y maduracin (obesidad, tuber-
culosis, diabetes, etc.). Vale la pena recordar que las preocupaciones de los
adolescentes y de su familia por los cambios fsicos pueden producirse a
consecuencia de variaciones normales y propias de la constitucin de cada
persona y que quizs sea necesaria la intervencin del mdico para tranqui-
lizarlos.

Sexo femenino
La maduracin sexual del sexo femenino se determina por el desarrollo de
los senos (Figura 11), la aparicin del vello pbico (Figura 12) y axilar y la
menarca. El desarrollo mamario y el vello pbico se determinan mediante la
observacin y comparacin con los estadios sistematizados de Tanner (1962).
La secuencia de estadios de desarrollo de los senos es la siguiente:
68 I Manual de medicina de la adolescencia

Figura 11

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1\ l
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Figura 12
Crecimiento y desarrollo I 69

Desarrollo mamario
Estadio MI: senos preadolescentes. Solamente se observa ele-
vacin de la papila.
Estadio M2: brote mamario. Elevacin de los senos y de la
papila. Aumento del dimetro de la areola.
Estadio M3: continuacin del aumento del tamao del seno sin
separacin de sus contornos.
Estadio M4: proyeccin de la areola y de la papila para formar
una elevacin que sobresale del nivel del seno.
Estadio M5: estadio adulto. Proyeccin solo de la papila en
virtud del retorno de la areola al contorno general del seno.

Vello pbico
Los estadios del crecimiento del vello pbico se pueden dividir de la manera
siguiente:
Estadio Pl: no hay vello pbico.
Estadio P2: crecimiento disperso de vello largo, fino, ligera-
mente pigmentado, liso o ligeramente rizado, a lo largo de los
grandes labios.
Estadio P3: vello ms pigmentado, ms denso y ms rizado que
se extiende por la snfisis pbica.
Estadio P4: vello del tipo observado en una persona adulta,
pero en menor cantidad.
Estadio P5: vello del tipo observado en una persona adulta tanto
por su tipo como por su cantidad.
La primera manifestacin de pubertad en el sexo femenino est constituida
generalmente por la aparicin del brote mamario (M2), seguida en el mismo
ao de la del vello pbico (P2). No es raro que esta preceda al comienzo del
desarrollo mamario (Figura 13).
En lo que respecta a la edad en que se presentan las seales de maduracin,
hay variaciones al comparar distintas poblaciones o a los adolescentes de un
mismo contingente demogrfico.
El intervalo entre los diferentes estadios vara de una adolescente a otra y
puede compararse con los datos del estudio de Marshall y Tanner (1969).
La menarca ocurre generalmente antes de la maduracin sexual, con fre-
cuencia entre los estadios M3 y M4. El aumento de la estatura tambin guarda
relacin con el momento de la maduracin en la medida en que el comienzo de
la aceleracin del crecimiento ocurre en la poca del brote mamario (M2). La
velocidad mxima del crecimiento se observa en el estadio M3 y la menarca se
presenta a menudo en la fase de desaceleracin y en el estadio M4 (Cuadro 6).
70 / Manual de medicina de la adolescencia

Figura 13
Secuencia en la aparicin de los caracteres
sexuales en la pubertad

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INCREMENTO
EN ESTATURA 0,5-14.5

MENARCA
10-16,5

MAMAS 21 bl ll 18
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VELLO PBICO 2^3!<iIg^S


1 1 l i l i I I
12 13
EDAD EN AOS
VARONES
I I I 1 1 1 I I I
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INCREMENTO
EN ESTATURA
10.5-16 13.5-17.5

PENE
10,5 ffl^^Te-16,5

TESTCULOS
.5- 13,5 13,5- 17

0 . C LASIFIC AC DN 2 bl I4l 15

VELLO PBICO 2 ^ M 3 ^ 4 ^ 6 ^ ^

I I I 1 1 1 1 1
10 11 12 13 1
EDAD EN AOS

Sexo masculino
La evaluacin de la maduracin sexual del sexo masculino se basa en la
observacin del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios (genitales
externos, vello pbico, axilar y facial, y cambio de voz), del desarrollo tes
ticular y de la eyaculacin.
El desarrollo de los genitales externos y del vello pbico puede determinarse
por observacin comparativa con los estadios de Tanner (1962) (Figura 14).

Genitales externos
Estadio G l : pene, testculo y escroto de tamao infantil.
Estadio G2: aumento del tamao de los testculos y el escroto
(por lo general, el del pene no aumenta). Piel del escroto ms
fina y enrojecida.
Crecimiento y desarrollo I 71

Cuadro 6
Edad (aos) en que se manifestan los diversos estadios de desarrollo de los senos,
el vello pbico y axilar y la menarca, Brasil, 1978 (Colli, 1988)
Caracterstica Promedio Desviacin estndar
Estadio de desarrollo
de los senos
M2 9,7 1.5
M3 10,8 1.4
M4 11,9 1,3
M5 13,4 3,0
Estadio de desarrollo
del vello pbico
P2 9,6 1.4
P3 11,1 1.1
P4 11,8 1.2
P5 12,5 1.7
Vello axilar 10,4 1,6
Menarca 12,2 1,2

Figura 14
72 / Manual de medicina de la adolescencia

Estadio G3: continuacin del aumento del tamao de los tes-


tculos y del escroto. Aumenta principalmente la longitud del
pene.
Estadio G4: continuacin del crecimiento de los testculos y del
escroto. Aumenta la longitud y el dimetro del pene. Pigmen-
tacin de la piel del escroto.
Estadio G5: rganos genitales propios de una persona adulta,
tanto por su tamao como por su forma.

Vello pbico
Estadio Pl: no hay vello pbico.
Estadio P2: crecimiento disperso de vello largo, fino, ligera-
mente pigmentado, liso o ligeramente rizado en la base del pene.
Estadio P3: vello ms pigmentado, ms denso, ms rizado que
se extiende por la snfisis pbica.
Estadio P4: vello del tipo observado en una persona adulta,
pero en menor cantidad.
Estadio P5: vello de tipo observado en una persona adulta, tanto
por su tipo como por su cantidad.
La primera manifestacin de pubertad en el sexo masculino es el creci-
miento de los testculos como resultado del desarrollo de los conductos se-
minferos. El aumento del volumen testicular va seguido de la aparicin del
vello pbico y del crecimiento del pene.
El crecimiento del vello axilar ocurre generalmente dos aos despus de
que aparece el vello pbico y va seguido de la aparicin de vello facial y luego
de la del resto del cuerpo.
El crecimiento testicular pasa por un importante periodo de aceleracin y
puede medirse de modo ms objetivo por medio de palpacin comparativa
con el orquidmetro de Prader (1966) (Figura 15), que consiste en un conjunto
de modelos elipsoides de volumen conocido; es posible encontrar volmenes
de 1, 2, y a veces 3 mi antes de la pubertad. Un volumen de 4 ml o ms
indica que la pubertad ya comenz y los superiores a 12 mi puede considerarse
como adultos.
El vello axilar y facial aparece despus del vello pbico. Los cambios de
voz surgen generalmente en la fase avanzada del crecimiento genital. Todas
las estructuras de la reproduccin (prstata, vesculas seminales, etc.) mues-
tran un crecimiento acentuado en la adolescencia a partir del comienzo del
desarrollo testicular. La edad de la primera eyaculacin es bastante variable
y corresponde generalmente con una fase avanzada de maduracin.
En lo que respecta al aumento de estatura, se observa que al iniciarse el
desarrollo genital (G2), el adolescente mantiene una velocidad constante de
crecimiento (5 a 6 cm y 2 a 3 kg por ao). La fase de aceleracin del creci-
Crecimiento y desarrollo I 73

Figura 15
Orquidmetro de Prader

miento comienza cerca de un ao despus, cuando el adolescente se encuentra


en el estadio G3. La velocidad mxima de crecimiento coincide con frecuencia
con el estadio G4 y va seguida de una desaceleracin gradual en el G5. Vale
la pena recordar que ciertas modificaciones fisiolgicas (aumento de la tensin
arterial, reduccin de la frecuencia cardaca, etc.) y otras de orden bioqumico
(aumento de la fosfatasa alcalina y de la hemoglobina en el sexo masculino,
etc.) a menudo guardan mayor relacin con la fase del crecimiento y la
maduracin sexual que con la edad cronolgica.
Se debe destacar que los adolescentes cuyo proceso de maduracin se inicia
ms tarde que el promedio de la poblacin presentaran tambin un atraso en
lo que respecta a estatura, peso y otras variables del desarrollo puberal. En
el caso de los adolescentes que maduran ms pronto que el promedio de la
poblacin, todos los cambios puberales ocurrirn antes y se producir un
fenotipo adulto de menor estatura que la del promedio de la poblacin. Esas
situaciones de desarrollo en que la aparicin de las caractersticas puberales
se adelanta o se atrasa pueden ser normales y guardan relacin con carac-
tersticas familiares y, por tanto, son motivos de preocupacin y ansiedad
para los adolescentes que continuamente se comparan con los pares de la
misma edad.
Adems de la consideracin de los factores genticos que pueden deter-
74 I Manual de medicina de la adolescencia

minar diversos aspectos del desarrollo fsico, no se puede dejar de sealar


las influencias del ambiente y, en particular, del estado nutricional en el
proceso de crecimiento y desarrollo del adolescente (Cuadro 7).

5.2 Interrelacin entre los distintos eventos puberales


No existe una estrecha relacin entre el desarrollo de las mamas y el de-
sarrollo del vello pbico.
Algunas nias completan su desarrollo mamario antes que aparezca el vello
pbico. Por otro lado, hay un apreciable nmero de nias en las cuales el
vello pubiano es la primera indicacin que ha comenzado la pubertad. El
vello axilar generalmente no aparece hasta que las mamas se encuentran en
pleno desarrollo. En otras, el crecimiento del vello puede preceder el desa-
rrollo de las mamas.
La ausencia de menarca despus de alcanzado el desarrollo mamario adulto
crea una lgica angustia en la nia y su familia. En estos casos, es de gran
utilidad recurrir a la determinacin de la edad sea. Si la misma es inferior
a los 14,5 aos de edad, existen buenas posibilidades para que la misma se
produzca en poco tiempo. En cambio, si la edad sea es mayor que ese
trmino, es probable que se trate de una amenorrea primaria (Ver Captulo
IX).
No se ha demostrado una relacin entre el desarrollo mamario y el estirn
de la adolescencia. De ah que al observar el desarrollo mamario no se pueda
deducir cuando ha de presentarse el empuje puberal de la estatura, pues ya
puede haber ocurrido.
Hay evidente relacin entre el inicio de la menarca y el empuje de la
adolescencia. Toda nia normal que ya ha comenzado a menstruar, ha pasado

Cuadro 7
Edad en que aumenta el volumen testicular y se manifiestan los diversos estadios
de desarrollo del vello pbico, axilar y facial
Caracterstica Promedio Desviacin <
Volumen testicular 3 mi 10,0 1,4
Volumen testicular 4 mi 10,9 1,2
Volumen testicular 12 mi 13,2 1,4
Estadios de desarrollo del
vello pbico
P2 11,3 1,6
P3 12,9 1,1
P4 13,6 1,2
P5 15,6 2,1
P6 16,7 2,2
Vello axilar 12,9 1,5
Vello facial 14,5 1,5
*En la clase socioeconmica R4 (Santo Andr, 1978), anlisis basado en unidades de probabi-
lidad), Brasil, 1978 (Colli, 1988)
Crecimiento y desarrollo I 75

Cuadro 8
Correlacin clnica de los estadios de Tanner
Condicin clnica Estadio de Tanner
Aceleracin del crecimiento (empuje del 3
crecimiento)
Varn bajo, gran potencial de crecimiento 2
Varn bajo, bajo potencial de crecimiento 5
Estatura definitiva (2 aos post-menarca) 5
Menarca 3-4
Escoliosis progresiva 2-3
Acn, comienzo 3
Ginecomasta fisiolgica 2-3
Elevacin de la fosfatosa alcalina 3
Enfermedad de Osgood Schlatter 3
Deslizamiento de la cabeza femoral 2-3
Ciruga plstica, rinoplasta, 5
Reduccin de mamas
Adaptado de: Greydanus D.J. Curr Adolesc. Med. 1980; 2: 21-25

sus picos de velocidad de crecimiento. De ah que se puede asegurar a una


nia alta que ha alcanzado su menarca, que su crecimiento en esos momentos
est desacelerndose y que ella no ha de continuar creciendo con la misma
velocidad como lo hizo en los perodos previos.
Esta notable variabilidad en la aparicin de los eventos puberales dependen,
fundamentalmente, de la accin de los andrgenos sobre el crecimiento del
vello pbico y de los estrgenos responsables del desarrollo mamario. Es
probable que el mecanismo central sea el responsable por la iniciacin de
estos fenmenos.
Los estadios de Tanner tienen relevancia clnica, dado que ciertas patologas
de los adolescentes ocurren durante estadios determinados (Cuadro 8).

6. DESARROLLO PSICOLGICO*
La adolescencia es un perodo de cambios rpidos y notables entre los que
figuran los siguientes:
La maduracin fsica: el crecimiento corporal general que in-
cluye la capacidad de reproduccin.
La maduracin cognocitiva: una nueva capacidad para pensar
de manera lgica conceptual y futurista.
El desarrollo psicosocial: una comprensin mejor de uno mismo
en relacin a otros.

*Dr. Ramn Florenzano Urzua


76 / Manual de medicina de la adolescencia

Cada rea del cambio es independiente de las otras, no obstante todas estn
estrechamente vinculadas. Ntese que el desarrollo fsico y cognocitivo ocu-
rren ya sea que el adolescente lo desee o no. El desarrollo psicosocial, por
otro lado, debe tener lugar dentro de un contexto social. Es el proceso de
aprendizaje acerca de s mismo en relacin con los compaeros y los adultos,
y de desarrollar:

La identidad: un sentido coherente de "quin soy", que no


cambia en forma significativa de un contexto al otro.
La intimidad: una capacidad para las relaciones maduras, tanto
sexuales como emocionales.
La integridad: un sentido claro de lo que est bien y lo que est
mal, incluyendo actitudes y comportamientos socialmente res-
ponsables.
La independencia psicolgica: un sentido suficientemente fuerte
de s mismo que le permite a uno tomar decisiones, andar por
el mundo sin depender excesivamente de otros y asumir las
funciones, las prerrogativas y las responsabilidades del adulto.
La independencia fsica: una capacidad de dejar a la familia y
ganarse el propio sustento (ingreso, vivienda, transporte, etc.).

Estas diferentes tareas son enfrentadas paulatinamente a lo largo de la


transicin adolescente. Ellas pueden ser esquemticamente agrupadas en tres
fases o subetapas: Adolescencia temprana, adolescencia media y adolescencia
tarda. La duracin de estas etapas es variable tanto individual como cultu-
ralmente, aunque muy en general se puede afirmar que cada una dura en
promedio tres aos: desde los 10 a los 13 aos, desde los 14 a los 16, y de
los 17 a los 19, respectivamente.
En la primera etapa los cambios fisiolgicos propios de la pubertad son
muy evidentes y centrales, tanto para el adolescente como para quienes lo
rodean. El pensamiento tiende a ser an concreto, con fines muy inmediatos,
y la separacin de los padres recin comienza con una actitud rebelde pero
sin un real distanciamiento interno. Las amistades son fundamentalmente del
mismo sexo, generalmente grupales, con un tmido avance hacia el sexo
opuesto. La religiosidad a veces se exacerba, otras se apaga, pero siempre
est ligada a los puntos de vista familiares.
En la adolescencia media, la separacin de la familia comienza a hacerse
ms real. La cercana de los amigos es ms selectiva y se pasa de las actividades
grupales a otras en pareja. Tanto en ese plano como en el de los intereses y
valores la conducta predominante es exploratoria, buscando diversas alter-
nativas en cuanto a parejas, actividades, y puntos de vista. Esta variabilidad
se ve acentuada por la capacidad de pensar en forma abstracta, y de jugar
con ideas y sistemas filosficos. La preocupacin obsesiva de la etapa previa
Crecimiento y desarrollo I 77

por las transformaciones corporales es reemplazada por un foco en la relacin


interpersonal y en las ideas propias y de los dems.
La tendencia al cambio y a la experimentacin comienza a disminuir en la
adolescencia tarda, en la cual surgen relaciones interpersonales estables. La
cercana mutua lleva muchas veces a aproximaciones fsicas y a veces al
contacto sexual. Tanto en el plano biolgico como en el psicolgico existe a
esta altura una mayor capacidad de compromiso. Erikson ha hablado del
logro de la capacidad de intimidad como propia de esta etapa. En el plano
de la visin de s mismo el logro paralelo es el de la identidad, que implica
una auto-imagen estable a lo largo del tiempo. En el plano cognitivo, la
capacidad de abstraer se modifica hacia la de planificar el futuro, y de preo-
cuparse por los planes concretos de estudio, trabajo, vida en comn de pareja,
etc. La relacin con la familia a veces vuelve a ser importante, con una visin
menos crtica y una actitud menos beligerante hacia los padres que aquella
propia de etapas anteriores.
La descripcin anterior es por supuesto una generalizacin la cual puede
(y ha sido) discutida por lo menos desde dos puntos de vista: a) desde el
ngulo socio cultural se seala con razn que el desarrollo normativo descrito
es propio del adolescente de clase media urbana y que los jvenes socio
econmica y geogrficamente deprivados no atraviezan por esta etapa y b),

Cuadro 9
Etapas del crecimiento y desarrollo psicolgico
Etapas Independencia Identidad Imagen
Adolescencia Menor inters en los Aumentan habilidades Preocupacin por
temprana padres, intensa cognitivas y el mundo de los cambio
(10-13 aos) amistad con fantasa, estado de puberales
adolescentes del turbulencia, falta control incertidumbre
mismo sexo, ponen a de los impulsos, metas acerca de su
prubea la autoridad, vocacionales irreales apariencia
necesidad de
privacidad
Adolescencia Perodo de mxima Conformidad con los Preocupacin por
media (14- interrelacin con los valores de los pares, la apariencia,
16 aos) pares y del conflicto sentimiento de deseo de poser un
con los padres, invulnerabilidad, cuerpo ms
aumento de la conductas omnipotentes atractivo y
experimentacin generadoras de riesgos fascinacin por la
sexual moda
Adolescencia Emocionalmente Desarrollo de un sistema Aceptacin de la
tarda (17-19 prximo a los padres, de valores, metas imagen corporal
aos) a sus valores. Las vocacionales reales.
relaciones ntimas son Identidad personal y
prioritarias, el grupo social con capacidad de
de pares se torna intimar
menos importante
781 Manual de medicina de la adolescencia

desde otro ngulo se ha planteado que muchos adolescentes no presentan


necesariamente altibajos ni las fases descritas anteriormente. La as llamada
"hiptesis del desarrollo imperturbado", basada en estudios de cohortes nu-
merosas de estudiantes adolescentes, plantea que la mayora de ellos se re-
lacionan sin problemas con sus padres y no se separan ni rebelan necesa-
riamente de estos durante la adolescencia. En estos estudios los nicos
sntomas emocionales estadsticamente "normales" en la adolescencia son
cierta cantidad de angustia y depresin; el resto son vistos como ciertos ndices
de psicopatologia futura.
Por otra parte la hiptesis alternativa (la as denominada de la turbulencia
emocional, o "storm und drang") es avalada por la experiencia de muchos
clnicos. El Cuadro 9 resume las etapas del crecimiento y desarrollo psico-
lgico.

7. SEXUALIDAD EN LA ADOLESCENCIA*
"La sexualidad es una parte integral de nuestras vidas desde el nacimiento
hasta la muerte. Para los adolescentes, el hacerse cargo de su emergente
sexualidad es parte del proceso natural de transformacin en adulto. La
sexualidad debe ser considerada dentro del contexto del desarrollo humano,
no como un secreto a ser guardado por el silencio adulto. Las opiniones y
las percepciones acerca de los roles del adolescente y del adulto deben
basarse en el respeto mutuo y deben ser examinados dentro del contexto
de las realidades y expectativas sociales. El tema crucial es la calidad de
la vida para todos los nios y adolescentes; la proposicin de que ellos
alcancen su potencial y que cuando el camino sea duro, recibirn apoyo y
ayuda." (Comit sobre Embarazo Adolescente del Estado de Nueva Jersey,
EUA, 1988).
Para entender la sexualidad en la adolescencia debemos considerar el de-
sarrollo del adolescente y la sexualidad humana en su sentido ms amplio.

7.1 La sexualidad en trminos amplios


Cuando una persona piensa en "sexo", en general piensa en la conducta
sexual. Sin embargo el sexo, o la sexualidad, es mucho ms que el compor-
tamiento. La sexualidad tambin incluye:
Desarrollo de la identidad genrica.
Desarrollo del rol sexual.
Desarrollo de las actitudes y valores.
Desarrollo de la orientacin sexual.

*Wayne V. Pawlowski y Ann Thompson Cook


Crecimiento y desarrollo I 79

Desarrollo del comportamiento sexual.


Desarrollo de la identidad sexual.
Desarrollo del conocimiento sexual.
Desarrollo de las habilidades sexuales.

7.2 La identidad genrica


El aspecto ms bsico de nuestra identidad es la identidad del gnero o
genrica, que tiene que ver con nuestro reconocimiento y la aceptacin de
nosotros mismos como varn o mujer.
En el tero, durante las primeras seis semanas despus de la concepcin,
somos todos fisiolgicamente del gnero femenino y solo despus de esta
etapa los varones (los que tienen cromosomas XY) empiezan a diferenciarse
sexualmente. Esta diferenciacin no siempre es fcil; a veces los bebs nacen
con genitales ambiguos. Cuando sucede esto, la comunidad mdica corrige
quirrgicamente la ambigedad para crear un varn o mujer "anatmica-
mente correcto/a" (basando la decisin en un conjunto de factores, entre los
que se incluye una verificacin de los cromosomas, la relativa predominancia
de ciertos rganos especficos, la posibilidad quirrgica y los deseos de los
padres).
En general, sin embargo, el gnero viene como una unidad o "paquete" y
es poco lo que podemos hacer acerca de ello. Muy temprano, en sus vidas,
los nios empiezan a desarrollar una conciencia de su "unidad", o sea, apren-
den los rtulos pegados a su "paquete", que generalmente comienzan como
"mam/pap", y luego dan lugar a "nio/nia, masculino/femenino".

7.3 El rol sexual


Otro aspecto de la sexualidad es el rol sexual, que es como nos comportamos
como varones y como mujeres. Mientras se va desarrollando un conocimiento
acerca de qu "paquete" tenemos, el mundo enva mensajes sobre el signi-
ficado de dicho "paquete". Adems, observamos el comportamiento de las
personas que tienen el mismo paquete que nosotros, e incorporamos esa
informacin a nuestro repertorio de conducta.
Una expectativa del rol sexual, que los nios recogen muy temprano, es
no actuar como si se fuera del otro sexo (afeminado, marica, marimacho).
Tales calificaciones ejercen un efecto de restriccin sobre los jvenes varones,
a quienes se les desanima el explorar las inclinaciones que pueden tener hacia
la danza, la msica, las artes en general, actividades que a menudo se iden-
tifican como "femeninas". (Ntese la confusin del rol sexual con la orien-
tacin sexual que trataremos ms adelante).
La mayora de nosotros tenemos que lidiar toda la vida con aspectos del
rol sexual, especialmente ahora que la sociedad est en una etapa de transicin
en su comprensin de cules son las funciones apropiadas del varn y de la
80 I Manual de medicina de la adolescencia

mujer. Por ejemplo, el hombre de edad madura que le abre la puerta a la


mujer, puede deleitar a su madre y ofender a la colega "feminista". La misma
conducta puede ofender o ayudar, dependiendo de las actitudes de la persona
que la recibe acerca del rol sexual apropiado.
De hecho el rol sexual es uno de los temas subyacentes a la controversia
contempornea acerca de la educacin sexual: vamos a ensear a los jvenes
los roles sexuales "tradicionales" o roles nuevos?

7.4 Las actitudes y los valores


Uno de los aspectos ms influyentes de nuestra sexualidad incluye nuestras
actitudes y valores acerca del comportamiento sexual, el gnero y el rol sexual.
Como individuos tenemos nuestros propios sentimientos y creencias acerca
de lo que es apropiado que nosotros hagamos (o lo que "debemos hacer")
como varones o mujeres, y nuestras propias actitudes acerca de las diversas
conductas sexuales. Cada uno de nosotros tambin proviene de una familia
con expectativas y valores. Si bien nuestras actitudes individuales se arraigan
en las expectativas de nuestra familia, rara vez estn sincronizadas con ellas
en un cien por ciento. Adems, las actitudes individuales y familiares estn
tambin influenciadas por las actitudes culturales.
Aunque a menudo no estamos concientes de que enseamos actitudes y
valores, los nios recogen con astucia lo "enseado" en sus ms mnimos
detalles. A una edad muy temprana, por ejemplo, descubren que cuando se
tocan diferentes partes de su cuerpo codo, dedos del pie, genitales pro-
vocan reacciones bastantes diferentes de parte de los adultos. Aprenden que
unas partes de su cuerpo se describen con eufemismos "el asunto", "la
cosita", "lo de abajo" o quizs, que no se describen en absoluto.
La irona es que los adultos piensan que el ensear a los adolescentes acerca
de la sexualidad en las escuelas secundarias impartir de algn modo infor-
macin peligrosa a individuos carentes de valores o de moralidad propia. De
hecho, los nios ya saben lo que existe, independientemente de que puedan
articularlo claramente o no. Cuando los nios llegan a la adolescencia, ya
estn profundamente imbuidos de las actitudes y los valores de su familia,
de la cultura en general y de las subculturas especficas.
Los valores y las actitudes tienen mayor influencia que ningn otro factor.
Supongamos que dos personas tienen una relacin sexual. Una piensa que la
cpula es la expresin ms maravillosa y bella del amor; la otra piensa que
es degradante, repugnante y horrible. El mismo acto, en el mismo momento,
puede ser vivido de manera enteramente diferente por los dos participantes.
Su experiencia no se basa pues en el acto mismo, sino en sus actitudes hacia
el acto.
Crecimiento y desarrollo I 81

7.5 La orientacin sexual


Otra dimensin crtica de nuestra sexualidad es la orientacin sexual, que
est basada en los sentimientos persistentes de atraccin sexual y emocional
hacia los varones o hacia las mujeres, o hacia ambos sexos. La mayora de
los seres humanos desarrollan atraccin hacia el sexo opuesto, una proporcin
ms pequea hacia el mismo sexo y algunos hacia ambos sexos.
Cualquiera sea el caso, no es algo que ellos decidan concientemente. Llega
un momento en que los jvenes toman conciencia de quin o qu los atrae
y/o excita. Ellos se dan cuentan de que necesitan acercarse a alguien, que los
arrasa una emocin poderosa. La atraccin es impulsada por los cambios
hormonales que vienen con la pubertad.

7.6 El comportamiento sexual


Durante la adolescencia temprana, los jvenes han desarrollado el senti-
miento de quin y qu los atrae. Contrariamente a las suposiciones populares,
el darse cuenta de esa situacin no implica automticamente el tener rela-
ciones sexuales. El comportamiento sexual puede ser una decisin tanto de
no hacer como de hacer algo, incluyendo el beso, tomarse de las manos,
masturbarse, y una gama completa de otros comportamientos (de los cuales
el acto sexual es uno ms).

7.7 La identidad sexual


Si la identidad genrica se refiere a saber y rotularnos varn o mujer (segn
nuestro paquete) y la orientacin sexual se refiere al objeto de nuestras
atracciones emergentes, la identidad sexual corresponde al rtulo que no-
sotros mismos nos ponemos segn nuestra orientacin. Este rtulo viene
generalmente despus de la aparicin de sentimientos internos poderosos y
de por lo menos algn comportamiento sexual.
Es necesario destacar las distinciones que con demasiada frecuencia no
estn bien claras entre los tres componentes del desarrollo sexual: la orien-
tacin, el comportamiento y la identidad. (Muchos de los "tratamientos" en
los que se indicaba que se estaba "curando" a los homosexuales, solo han
logrado una reduccin del comportamiento homosexual, no un cambio en la
orientacin).
En forma anloga, el rotular la identidad sexual es bien complejo. Si uno
se siente atraido sexualmente a personas del sexo opuesto y sus relaciones
sexuales son con el sexo opuesto, en nuestra cultura ese individuo recibe el
rtulo de heterosexual. Si a uno le atrae una persona del mismo sexo y solo
realiza el acto sexual con una persona del mismo sexo, a esa persona se le
pone el rtulo de homosexual. Consideremos sin embargo, a una mujer joven
que se siente atrada a otras mujeres y que nunca piensa acerca de s misma
82 I Manual de medicina de la adolescencia

Cuadro 10
Orientacin, comportamiento e identidad sexual
Orientacin sexual Comportamiento sexual
hacia el: con el: Identidad sexual:
Sexo opuesto Sexo opuesto Heterosexual
Sexo opuesto Mismo sexo ?
(ej: prisionero)
Sexo opuesto ?
Mismo sexo
Mismo sexo Mismo sexo Homosexual

que es lesbiana, porque elige casarse y tener hijos. Qu rotulo le aplicamos?


La identificamos por su comportamiento heterosexual? Por sus sentimientos
y/u orientaciones hacia el mismo sexo? Puede ella ponerse el rtulo de
lesbiana y seguir su comportamiento heterosexual? Y qu sucede si confa
sus sentimientos a una persona amiga que luego revela su confidencia en el
vecindario? Se considerar ella a s misma heterosexual, mientras que su
entorno ahora le pone el rtulo de lesbiana?
Qu sucede con el que se siente atrado por el sexo opuesto (orientacin
heterosexual), pero se encuentra limitado a la compaa del propio sexo
(prisin) y que por aos solo tiene relaciones con el mismo sexo (conducta
homosexual transitoria)? Ms adelante, al volver a la sociedad y volver a
tener acceso al sexo opuesto, volver a la relacin heterosexual. Qu ser
entonces? Decidimos en base a los sentimientos? Por el comportamiento
previo? Por el comportamiento actual? (Cuadro 10).

7.8 El conocimiento sexual


Est claro que el conocimiento es un componente importante de la se-
xualidad, pero he aqu la tragedia para la mayora de los jvenes de hoy:
pasan por el proceso identificando quines son, lo que pueden hacer como
varones y como mujeres, cmo se sienten al respecto, con quin desean
estar y se ponen el rtulo, antes de que empiecen a obtener la informacin
precisa sobre la sexualidad (si es que alguna vez la obtienen).

7.9 Las habilidades sexuales


Quizs el ltimo componente del aprendizaje sexual sea la adquisicin de
las "habilidades" sexuales. Nuevamente los mitos predominantes ensean
que el sexo puede ser "maravilloso" o "sucio", que en cualquier caso, ins-
tintivamente "sabemos cmo hacerlo" desde el comienzo, y que si no lo
sabemos algo debe andar mal con nosotros. De hecho, como muchas otras
actividades, realmente no lo hacemos bien sino despus de repetir la expe-
riencia varias veces.
Crecimiento y desarrollo I 83

7.10 El desarrollo fsico


Aunque los componentes del desarrollo sexual que hemos mencionado no
son necesariamente visibles, el desarrollo fsico lo es, en especial el desarrollo
genital.
Todos sabemos que la ebullicin de las hormonas y el pico de crecimiento
comienzan en la adolescencia. Pero no nos engaemos: los nio/as son se-
xuales mucho tiempo antes del inicio de la pubertad. Los varones pequeos
tienen erecciones y las nias pequea lubricacin de la vagina. La mastur-
bacin en la infancia no es poco usual. La orientacin sexual no requiere el
desarrollo fsico de la pubertad.

7.11 La orientacin sexual ms all de la conducta


Durante la dcada de los cuarenta, Alfred Kinsey abri nuevos horizontes
al encuestar a la gente sobre su comportamiento sexual en el transcurso de
sus vidas. El desarroll la famosa "escala de Kinsey", que admiti por primera
vez que muchas personas no son heterosexuales, en el sentido estricto, ni
tampoco homosexuales, sino que se encuentran en un punto intermedio entre
las dos categoras.
Desde que Kinsey inform de sus resultados, hemos ampliado nuestra
comprensin de la orientacin sexual como algo que se basa en otros factores
y no solo simplemente en el comportamiento. Entre dichos factores figuran
la edad y situacin, las fantasas y el afecto.

Edad y situacin
El saber la edad de los participantes o la situacin relacionada al compor-
tamiento sexual es esencial para la comprensin de su significado. La conducta
de un nio de 12 aos, que se masturba con otros nios de la misma edad
en un bosque, sugiere una interpretacin muy distinta a la de un hombre de
42 aos de edad que se dedica al mismo comportamiento con otros adoles-
centes.

Fantasas
Lo que pensamos y soamos tambin es importante. Un muchacho de 15
aos de edad llam por telefono a un servicio de orientacin, convencido que
era homosexual, por el siguiente incidente: Haba estado en una fiesta, se
emborrach y perdi el conocimiento. Cuando volvi en s, not que alguien
lo estaba "besando". Como estaba en estupor apenas semidespierto, supuso
que esa persona era una chica cuya atencin l haba estado tratando de
conseguir toda la tarde y goz plenamente de la experiencia. Cuando abri
sus ojos, se dio cuenta que no era la chica sino un muchacho. Su conclusin
fue que si haba gozado tanto de una experiencia con un muchacho, deba
84 I Manual de medicina de la adolescencia

ser homosexual. Este incidente aislado, sin embargo, no indicaba que fuese
homosexual. Mientras su cuerpo estaba envuelto en una experiencia homo-
sexual, su mente estaba fantaseando una experiencia exclusivamente hetero-
sexual. Por cierto, a las fantasas sexuales debe drsele consideracin esencial
cuando se desea determinar el significado de una experiencia sexual.

Afectividad
La situacin se torna an ms complicada cuando pensamos en el afecto
en las relaciones humanas. Consideren un matrimonio de larga data, en el
cual el esposo no dice ms de dos palabras a su esposa durante la cena, todas
las noches va a un bar del vecindario con amigos ntimos (varones). Cuando
regresa al hogar tiene relaciones sexuales con su esposa, se da vuelta en la
cama y se duerme, sin ninguna consideracin por las necesidades o por los
sentimientos de ella. Su vida puede resumirse as; todas sus necesidades
sexuales las satisface con el sexo opuesto, y todas sus necesidades emocionales
y de comunicacin las satisface con persona del mismo sexo. Sugiere esto
que esta persona puede ser un "homosexual latente"?. De ninguna manera.
La situacin solo ilustra que no siempre hay una correlacin estricta entre la
relacin afectiva y la atraccin fsica.
Hemos estado empleando las palabras "orientacin sexual" y no "prefe-
rencia sexual". La palabra "preferencia" involucra elegir y el significado de
"elegir" es poco comprendido en general. Las elecciones relacionadas con el
comportamiento sexual son complejas; no podemos elegir nuestros senti-
mientos ni atracciones sexuales, pero s podemos elegir cmo vamos a actuar
con respecto a dichos sentimientos y atracciones.
Si bien no podemos elegir nuestros sentimientos sexuales, el proceso me-
diante el cual aprendemos acerca de nuestros sentimientosya sean hetero-
sexuales, homosexuales o bisexuales es el mismo. La distincin entre los
tres es el objeto del sentimiento; los homosexuales se sienten sexualmente y
emocionalmente atrados hacia el mismo sexo; los bisexuales, a ambos sexos,
y los heterosexuales hacia el sexo opuesto.
Segn lo que se conoce, la transexualidad no es un aspecto de la orientacin
sexual, sino de la identidad genrica. Los transexuales se sienten atrapados
en el cuerpo del gnero equivocadopor ejemplo un varn se siente que es
una mujer atrapada en un cuerpo masculino.
El transvestimo no est directamente relacionado a la atraccin hacia el
mismo sexo o el opuesto. El transvestimo entre los hombres y las mujeres es
un conjunto de comportamientos sobre los cuales poco se conoce. (Consideren
los mensajes de la sociedad: cuando las mujeres usan pantalones, es la moda;
cuando los hombres usan vestidos son transvestistas).
Crecimiento y desarrollo I 85

7.12 La masturbacin
La masturbacin, el prototipo de la actividad sexual solitaria es un tpico
complejo. Se ha sugerido que la masturbacin produce ms culpa, ansiedad
y miedo que ninguna otra actividad sexual. La masturbacin es comn en los
adolescentes a raz de sus vivencias erticas incrementadas. Se ha postulado
que la masturbacin es un comportamiento de importancia crtica, dado que
establece la respuesta sexual al futuro compaero/a.
La masturbacin implica el uso de la fantasa, a menudo de origen pro-
hibido. Las enseanzas religiosas, los mitos tradicionales, la ignorancia de los
pares, contribuyen a la creencias que la masturbacin no solo es pecaminosa
sino tambin peligrosa. Muchos adolescentes creen que las consecuencias de
la masturbacin van desde la locura hasta la muerte prematura. Estas creen-
cias irracionales son bastante resistentes al cambio, aun en presencia de cursos
de educacin sexual. El clnico debe reiterar que no hay complicaciones
mdicas de la masturbacin. Adems debe clarificar que es tan normal el
masturbarse como el no hacerlo.

8. EL ADOLESCENTE HOMOSEXUAL Y LA ADOLESCENTE


LESBIANA
En el pasado los clnicos consideraban que la homosexualidad era una
anomala (desviacin). Muchos trataron a travs de tratamientos de "corre-
gir" el problema, a veces con medidas extremas como el choque elctrico y
la terapia de adversin ("tratamientos" que todava se emplean hoy).
Las investigaciones sobre las causas de homosexualidad, sin embargo, no
respaldan el criterio de que se trata de una enfermedad, ni de que es causada
por modelos familiares especficos. La teora desgastada de que la homose-
xualidad masculina se genera en familias, con madres fras e intrusivas y
padres distantes, es poco aceptada en la actualidad. Muchos estudios han
documentado que las personas homosexuales experimentan los mismos prob-
lemas de salud y enfermedades mentales y estilos familiares que los que se
encuentran entre las personas heterosexuales (lo que es sorprendente, con-
siderando el estigma y la discriminacin que deben enfrentar las personas
homosexuales).

8.1 Desarrollo de la identidad homosexual: aislamiento creciente


Qu sucede con el desarrollo psicosocial cuando un adolescente empieza
a descubrir sentimientos y atracciones hacia el mismo sexo? Para la mayora,
la experiencia ms profunda de todas es la de sentirse aislado. "Seguramente
soy la nica persona as".
86 I Manual de medicina de la adolescencia

Distanciamiento emocional
Como respuesta, conociendo la aversin que la cultura contempornea
manifiesta hacia todo lo que sea homosexual, dichos jvenes empiezan a
distanciarse emocionalmente de otras personas. No quieren que nadie sepa
lo que sienten y por eso se aislan de los dems. Y quines son los "dems"?
En general, las personas y las instituciones que antes les eran muy impor-
tantes: los miembros de la familia, los amigos y la comunidad religiosa.

El conflicto por la discrepancia entre el verdadero ser y los estereotipos


culturales
Muchos jvenes no conocen personas homosexuales, lesbianas o bisexuales
sanas, solo tienen acceso a los estereotipos que la sociedad difunde (afemi-
nados, solteronas, drogadictos, enfermos de SIDA, viejos obscenos). A me-
nudo, dicha discrepancia hace que sea muy difcil a los adolescentes entender
sus propios sentimientos " porque yo no soy as".

Sentimiento de que uno no vale nada


Muchas personas rechazan los sentimientos que estos jvenes sienten, por
ende, estos jvenes concluyen que debido a sus sentimientos homosexuales,
ellos son inferiores; no valen nada.

La expectativa del rechazo


Nuevamente los homosexuales hombres y las jvenes lesbianas tal vez
deseen contarle a alguien, romper su aislamiento, pero temen a menudo
con motivos bien fundados que el hacerlo invitara el rechazo y con fre-
cuencia a la violencia.

La bsqueda de la aceptacin basada en mentiras


Estos jvenes suelen estar dolorosamente concientes de que la frmula
para mantener la aceptacin por parte de los compaeros y los adultos es el
engao, mentirles acerca de todo lo que piensan y sienten, fingir que piensan
y sienten "como todos los dems". Nada de lo que hacen puede ser espon-
tneo. Aun cuando parezcan comportarse espontneamente, se estn vigi-
lando para que los dems no descubran sus sentimientos secretos.

Ser objeto de abusos homofbicos


En general a los jvenes cuyo comportamiento o estilo no se adeca a las
definiciones culturales de lo que constituye masculinidad o feminidad se les
tilda de homosexuales, lo sean o no. Tantos los que asumen su homose-
xualidad, como los que no logran permanecer "invisibles", a menudo son
Crecimiento y desarrollo I 87

objetos de burlas, son atacados, y/o son expulsados del hogar y de la co-
munidad:

La experimentacin sexual-enentornos riesgosos


La experiencia sexual tiende a desarrollarse en forma diferente entre los
varones y las mujeres jvenes, si bien ambos se encuentran bajo la presin
de tener relaciones sexuales heterosexuales para "probar" que no son homo-
sexuales varones o lesbianas.
En general, las primeras relaciones sexuales con personas del mismo sexo
en muchachos homosexuales tienden a ser despersonalizadas, con personas
que no conocen ni desean conocer. Estas experiencias tienden a suceder en
baos pblicos, en parques y en viajes por "auto-stop", situaciones que son
peligrosas, degradantes y abrumadoras. El joven tal vez no tenga idea con
quien est ni si la persona puede tener una enfermedad sexualmente trans-
misible.
En general, las adolescentes lesbianas tienden a tener una serie de lazos
emocionales intensos con otras adolescentes y mujeres. Aquellas que tienen
experiencias sexuales tienden a tener parejas que son de ms edad que ellas.
Cuando las adultas lesbianas y bisexuales experimentan con un varn, es ms
probable que elijan los hombres homosexuales y bisexuales, con el consi-
guiente peligro de contraer la infeccin por VIH.

8.2 El proceso de asumir la homosexualidad. Reelaboracin del desarrollo


psicosocial adolescente
Para el adolescente homosexual el proceso de crecer en una cultura ho-
mofbica ejerce el efecto de impedir su desarrollo psicosocial durante la
juventud. Los homosexuales, las lesbianas y los bisexuales jvenes a menudo
pasan por su adolescencia sintindose aislados y distanciados, no pueden
aprender "quin soy" en un contexto social, ni aclarar sus valores a travs
de la interaccin social. Tampoco pueden tener la vivencia de relaciones
emocionales y sexuales con intimidad, ni pueden desarrollar independencia
fsica y emocional. Para muchas personas, el proceso de asumir su homose-
xualidad, ya sea a los 20, a los 40, a los 60 aos, se convierte en un perodo
de volver a vivir la adolescencia, un perodo de insertarse en el contexto
social, emocional y fsico necesario para pasar efectivamente por las etapas
del desarrollo psicosocial adolescente.
Si hemos de evitar que la juventud homosexual siga marginada, suceptible
a la degradacin, la depresin, el suicidio, las enfermedades venreas y la
transmisin de la infeccin por el VIH, debemos ser relevantes en la vida de
estos adolescentes. Esto solo puede suceder si abordamos, en todos nuestro
esfuerzo de prevencin, la sexualidad adolescente, el lugar que ocupa la
homosexualidad en el desarrollo sexual, y los efectos desvastadores de la
88 I Manual de medicina de la adolescencia

homofobia en el crecimiento psicosocial de los adolescentes homosexuales y


lesbianas.

BIBLIOGRAFIA
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del adolescente y el joven en las Amricas. Publicacin Cientfica No. 489.
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Tanner, J. Growth at Adolescence (segunda edicin) Londres, BlackWell
Scientific Publications, 1962.
CAPITULO III

NUTRICIN*

1. CONCEPTOS GENERALES
La nutricin correcta es una de las necesidades bsicas de salud para que
la poblacin adolescente pueda desarrollar, al mximo, su potencial biolgico.
Al evaluar el estado nutricional de los adolescentes debe tenerse en cuenta
tres premisas importantes:
El proceso dinmico de aceleracin de la velocidad del creci-
miento, el aumento de estatura y peso y los principales cambios
de la composicin corporal que caracterizan a las personas de
esa edad.
Los aspectos emocionales y los valores culturales de la alimen-
tacin con sus efectos favorables y desfavorables en las activi-
dades regulares de la vida de esa poblacin. El significado de
la lucha por la supervivencia diaria y la mejora de las perspec-
tivas futuras puede servir de fuerza impulsora o restrictiva de
los hbitos de alimentacin y los cuidados nutricionales.
El consumo ideal de protena, energa y vitaminas est casi
siempre muy lejos de las posibilidades econmicas y de la rea-
lidad social de la mayora de los adolescentes. Por tanto, las
modificaciones y adaptaciones de la dieta y de la cantidad diaria
recomendada deben ser objeto de constante atencin de todos
los profesionales de salud.
El estado general de salud y nutricin del adolescente sirve simultnea-
mente de indicador de las deficiencias sufridas en la infancia y de gua con
respecto a las prioridades de prevencin y tratamiento necesarias para una
sociedad adulta. Al evaluar los riesgos que para la salud tienen las insufi-
ciencias y los excesos nutricionales, es siempre importante considerar la in-
teraccin de los adolescentes en sus diversos medios socioeconmicos y el
intercambio de influencias de valores familiares, educativos y de los sistemas
de comunicacin y propaganda.
Uno de los desafos del trabajo en la red de atencin primaria es cmo
transmitir a los adolescentes y a la comunidad los conceptos bsicos de nu-

*Dra. Evelyn Eisenstein

89
90 I Manual de medicina de la adolescencia

tricin y alimentacin. Los cambios de los patrones de comportamiento que


ocurren en la adolescencia pueden servir tambin de catalizadores para pro-
gramas ms adecuados de educacin en salud. Los adolescentes casi siempre
cuestionan su apariencia fsica, su estilo de vida, sus creencias y preferencias.
Por esa mismas razn, son receptivos a nueva informacin sobre nutricin,
siempre y cuando se establezca una relacin de comprensin, respeto y con-
fianza con los sectores de salud. Los profesionales de educacin, salud y
nutricin deben cumplir un papel facilitador y saber compartir las respon-
sabilidades con los propios adolescentes que pueden experimentar, escoger
y decidir nuevas formas de satisfacer sus necesidades alimentarias cuando se
les estimula en la debida forma para ello.

2. NECESIDADES NUTRICIONALES Y EL PROCESO DE


CRECIMIENTO
Las necesidades nutricionales durante la adolescencia estn directamente
relacionadas con los cambios en la composicin corporal y guardan un vnculo
ms estrecho con la edad fisiolgica que con la cronolgica. Hay que consi-
derar siempre la etapa de maduracin, el estadio de desarrollo puberal y
sexual, y la velocidad del crecimiento. Se debe hacer hincapi en tres aspectos
del crecimiento: la intensidad y la duracin del estirn puberal, las diferencias
sexuales desde el comienzo y el tiempo necesario para que se manifiesten los
principales cambios de composicin y proporcin corporal y las variaciones
en cada persona y en la poblacin en general.
Para fines didcticos, podemos dividir las etapas del crecimiento puberal
en:
Velocidad prepuberal (a veces con ligera desaceleracin).
Aceleracin de la velocidad de crecimiento, con mximo estirn
puberal durante 18 a 24 meses (alrededor de los 10 a los 13 aos
en el sexo femenino y de los 12 a los 15 en el sexo masculino).
Desaceleracin de la velocidad de crecimiento, que ocurre en
los 24 a 36 meses siguientes.
La velocidad del aumento de estatura y la del aumento de peso guardan
entre s una relacin de influencias recprocas y aportan de 15 a 20% de la
estatura y 50% del peso final de la persona adulta. De ah, la importancia
crucial de la nutricin en la duplicacin de la masa corporal durante la pu-
bertad. Lgicamente, las necesidades nutricionales son mximas en el perodo
de mximo crecimiento. La velocidad del aumento de peso coincide con la
de la estatura en el sexo masculino, pero ocurre de 6 a 9 meses despus del
estirn en el sexo femenino. Esa velocidad de aumento de estatura y de peso
tambin debe relacionarse con el estadio de desarrollo puberal, segn la
clasificacin de Tanner. Es mxima durante el estadio 3 o premenarca en el
sexo femenino y en el estadio 4 en el sexo masculino. Las necesidades nu-
Nutricin I 91

tricionales se reducen despus de la menarca y, en ambos sexos, despus de


la fusin total de las epfisis seas y al final de esa etapa de maduracin
biolgica. Por lo general, el aumento del apetito y de la sensacin de
"hambre" coinciden con el aumento de la velocidad del crecimiento. A pesar
del aumento significativo de peso de los adolescentes de ambos sexos, existen
diferencias sexuales en relacin con la velocidad y cantidad del aumento y la
composicin y distribucin de los tejidos. Durante la pubertad, los jvenes
del sexo masculino engordan a mayor velocidad y su crecimiento seo contina
durante un perodo mayor que el observado en el sexo femenino. Sin embargo,
en las jvenes se deposita una mayor cantidad de masa adiposa y en los
varones una mayor cantidad de masa muscular. La proporcin y distribucin
de la composicin corporal tambin difiere durante la adolescencia. Los j-
venes del sexo masculino enflaquecen ms y, paradjicamente, aumenta el
nmero de sus clulas adiposas, mientras disminuye el aporte porcentual de
la adiposidad al total de la masa corporal. Por el contrario, los del sexo
femenino tienen un aumento progresivo de la acumulacin de grasas y un
incremento del porcentaje de adiposidad en relacin con el total de la masa
corporal. Como resultado de los cambios puberales, los hombres tienen una
mayor masa corporal, un esqueleto ms grande y menos tejido adiposo en
relacin con la masa corporal que las mujeres. Estas diferencias sexuales de
la composicin corporal y de la velocidad de crecimiento deben considerarse
siempre en la determinacin de las necesidades nutricionales, que son ge-
neralmente ms intensas y de mayor duracin en los jvenes del sexo mas-
culino. Por esos mismos motivos, estos necesitan un mayor consumo de pro-
tena, hierro, zinc, magnesio y calcio que las jvenes.
Las recomendaciones que determinan los valores de las necesidades nu-
tricionales se basan en estudios hechos en los Estados Unidos o en otros
pases desarrollados y ellas muchas veces se extrapolan a la comunidad objeto
de atencin primaria.
Estos textos estn a disposicin de los interesados, pero deben utilizarse
siempre con buen criterio y con las adaptaciones necesarias en programas en
los que se tengan en cuenta las caractersticas de los adolescentes usuarios,
principalmente en las regiones latinoamericanas. Es importante subrayar que
el trabajo de orientacin nutricional debe realizarse de manera integrada con
los mismos adolescentes, sus familias, escuelas u otras instituciones y la co-
munidad, con la presencia de profesionales del sector salud especficamente
adiestrados en nutricin, que podrn adaptar la cantidad ideal para atender
las necesidades nutricionales a las condiciones de la realidad local.

2.1 Energa
Se da preferencia al empleo del ndice de caloras por unidad de altura por
edad y sexo (kcal/cm) para determinar las necesidades calricas. La mxima
ingesta calrica de las mujeres, cerca de 2.550 kcal, ocurre en la poca de la
92 / Manual de medicina de la adolescencia

menarqua alrededor de los 12 aos. Esa demanda mxima va seguida de una


reduccin progresiva. En los hombres la ingestin calrica es paralela al punto
mximo del estirn puberal y aumenta progresivamente hasta 3.400 kcal a
los 16 aos y luego disminuye en proporcin de unas 500 kcal hasta los 19
aos (Cuadros 1 y 2).
Adems de las variaciones del tiempo y de la intensidad del crecimiento,
es preciso recalcar una vez ms que las actividades ordinarias y los ejercicios
fsicos, deportivos o competitivos tienen un costo energtico sumamente va-
riable y deben evaluarse. Los ejercicios prolongados o vigorosos no deben
exceder de 10 horas semanales, sin una correcta reposicin nutricional y
calrica. Tambin, es importante considerar las variaciones climticas y si las
actividades fsicas se realizan en un ambiente cerrado o abierto. Varios es-
tudios ya realizados con adolescentes atletas, con anorexia nerviosa o con
desnutricin crnica leve y prolongada, permitieron demostrar que los efectos
del dficit energtico marginal ocasionaron alteraciones del ritmo y la velo-
cidad del crecimiento. A la inversa, la obesidad y el exceso calrico tambin
pueden alterar el crecimiento durante la adolescencia.

Cuadro 1
Ingesta calrica y proteica recomendada para la poblacin adolescente masculina*
Hombres
11-14 15-18 19-22
Categora aos aos aos
Peso (kg) 45 66 70
Estatura (cm) 157 176 177
Energa (Cal) 2.700 2.800 2.800
Protena (g) 45 56 56
Vitaminas:
Vitamina A (U.I.) 1.000 1.000 1.000
Vitamina D (U.I.) 10 10 7.
Vitamina E (U.I.) 8 10 10
Vitamina C (mg.) 50 60 60
Tiamina (mg.) 1,4 1,4 1.
Rivoflavina (mg.) 1,6 1,6 1.
Niacina (mg.) 18 18 19
Vitamina B6 (mg) 1,8 2,0 2.
Acido flico (mg.) 400 400 400
Vitamina B12 (mg.) 3,0 3,0 3.
Minerales:
Calcio (mg.) 1.200 1.200 800
Fsforo (mg.) 1.200 1.200 800
Magnesio (mg.) 350 400 350
Hierro (mg.) 18 18 10
Zinc (mg.) 15 15 15
Yodo (ug) 150 150 150
Munta de Alimentacin y Nutricin, Academia Nacional de Ciencias, Consejo Nacional de
Investigaciones. Recommended Dietary Allowances, 9a ed., Washington, D.C., 1980.
Nutricin I 93

Cuadro 2
Ingesta calrica y proteica recomendada para la poblacin adolescente femenina*
Mujeres
11-14 15-18 19-22
Categora aos aos aos Embarazo Lactancia
Peso (kg) 46 55 55
Estatura (cm) 157 163 163
Energa (Cal) 2.200 2.200 2.200 + 300 + 500
Protena (g) 46 46 44 + 30 + 20
Vitaminas:
Vitamina A (U.l.) 800 800 800 + 200 + 400
Vitamina D (U.l.) 10 10 7,5 +5 +5
Vitamina E (U.l.) 8 8 8 +2 +3
Vitamina C (mg.) 50 50 60 + 20 + 40
Tiamina (mg.) 1,1 1,1 1,1 + 0,4 + 0,5
Rivoflavina (mg.) 1,3 1,3 1,3 + 0,3 + 0,5
Niacina (mg.) 15 14 14 +2 +5
Vitamina B6 (mg) 1,8 2,0 2,0 + 0,6 + 0,5
Acido flico (mg.) 400 400 400 + 400 + 100
Vitamina B12 (mg.) 3,0 3,0 3,0 + 1,0 + 1,0
Minerales:
Calcio (mg.) 1.200 1.200 800 + 400 + 400
Fsforo (mg) 1.200 1.200 800 + 400 + 400
Magnesio (mg) 300 300 300 + 150 + 150
Hierro (mg.) 18 18 18 + 30-60 + 30-60
Zinc (mg.) 15 15 15 +5 + 10
Yodo (ug) 150 150 150 + 25 + 50
"Junta de Alimentacin y Nutricin, Academia Nacional de Ciencias, Consejo Nacional de
Investigaciones. Recommended Dieary Allowances, 9a ed., Washington, D.C., 1980.

2.2 Protenas
La necesidad protenica tambin guarda una relacin ms estrecha con la
edad fisiolgica y el estadio de maduracin sexual y biolgica que con la edad
cronolgica en la adolescencia. De la misma manera, es importante rela-
cionarla con la estatura del individuo. Adems de la ingesta diaria, hay otros
factores que influyen en el metabolismo proteico como la composicin de
aminocidos de la dieta, la suficiencia de la ingesta calrica, el estado nutri-
cional previo y los trastornos generales (fiebre, enfermedades gastrointesti-
nales, renales, de las glndulas endocrinas, tumores malignos, etc.). Si la
ingesta calrica no es adecuada, la protena se utiliza en la gluconeogensis
y no est libre para la sntesis en los tejidos. En los adolescentes en pleno
perodo de estirn puberal, el metabolismo protenico es muy sensible a las
restricciones calricas.
Es importante recalcar que debido a su alto costo, monetario, las protenas
animales ms comunes como carnes rojas (de res o vacuno y de cerdo, por
ejemplo), leche, queso y huevos se pueden sustituir por carne blanca (aves,
94 I Manual de medicina de la adolescencia

pescado) o de pequeos roedores, adems de carnes secas o cecinas o protena


vegetal (soya, cereales como avena, arroz, maz, trigo, yuca, semillas como
las de girasol y ahuyama, nueces como pistacho, man y castaas y verduras
como frijol, alverja, habichuela, etc.). Tambin, se pueden consumir con
mayor frecuencia otros productos naturales o elaborados, de costo ms m-
dico.

2.3 Minerales
Durante el estirn puberai, aumenta la necesidad de todos los minerales,
sobre todo de los siguientes:
Calcio para aumento de la masa sea.
Hierro para aumento de la masa muscular y expansin del vo-
lumen sanguneo.
Zinc para la produccin de nuevo tejido seo y muscular.

Calcio
El estirn puberai guarda relacin con el aumento de la altura y de la masa
sea y representa 45% de la masa sea del adulto. Cerca de 99% del calcio
total se encuentra en los huesos, lo que tiene un profundo efecto en las
necesidades dietticas de calcio del adolescente. El problema es bastante
complejo ya que un joven que est en el 95 percentil de altura, por ejemplo,
necesita 36% ms de calcio que uno en el 5o percentil de altura para su edad.
Es importante considerar tambin las diferencias normales del desarrollo
puberai segn la edad y el sexo, que son indicadores de la necesidad de calcio.
Ante todo, el desarrollo de la masa muscular y sea contina hasta la tercera
dcada de vida.

Hierro
La deficiencia de hierro es tan comn en la adolescencia que, paradji-
camente, pasa desapercibida o queda relegada a un segundo plano terapu-
tico. Adems de la sntesis de mioglobina y de hemoglobina, es necesario
hacer hincapi en las prdidas en las heces, la orina, la piel y la menstruacin.
La suplementacin de hierro debe ser constante en casos de ingesta deficiente,
de enfermedades parasitarias que impiden la absorcin, y de prdidas debido
a irregularidades menstruales y traumatismos. Las diferencias raciales, ge-
nticas, sexuales, del tamao corporal biolgico y del estadio de desarrollo
puberai, adems del patrn socioeconmico y diettico, crean necesidades
bastante bien definidas en la adolescencia . Un factor importante para poder
determinar la cantidad de hierro en la dieta diaria es la bioviabilidad o dis-
ponibilidad de hierro ingerido, es decir, su grado de absorcin. Los principales
factores determinantes de la absorcin de hierro son la combinacin diettica
Nutricin I 95

de factores inhibidores (tanino en el t y el caf y polifenoles en algunas


nueces y legumbres) y de factores facilitadores (cido ascrbico o vitamina
C, cido lctico, carnes, aves y pescado), adems de los factores del propio
individuo como su estado general de salud y nutricin (parasitosis, infecciones
y malabsorcin).

Indicadores de anemia ferropnica durante la adolescencia en exmenes de


laboratorio
Concentracin de hemoglobina y hematocrito: indicadores poco
sensibles. Hay que considerar el estadio de desarrollo puberal
y el sexo, adems de la edad, el peso y la altura.
Concentracin de ferritina srica: menos de 12 g/L (o ng/ml)
indica un agotamiento de las reservas de hierro del organismo.
Tasa de saturacin de transferrina srica: menos de 16% indica
el porcentaje de concentracin de hierro que est ligado o no
a su protena transportadora.
Tasa de la capacidad de combinacin total y libre de hierro.
Concentracin de hierro srico.
Concentracin de protoporfirina eritroctica: ms de 70g/dl. In-
dicador de la acumulacin de protoporfirina en los hematies
por deficiencia de hierro para combinarse con la forma HEME.
Volumen corpuscular medio: menos de 70 |x3, indicativo de
microcitosis.
Concentracin de hemoglobina corpuscular media: menos de
30%. Indicativo de hipocromia.

Observacin
Cuando no sea posible determinar la gravedad de la anemia ferropnica
en el laboratorio, es preciso evaluar los datos clnicos, con carcter prioritario,
y efectuar la reposicin correspondiente por medio de alimentacin o suple-
mentacin medicamentosa. Recurdese la relacin que existe con la defi-
ciencia de cido flico o de vitamina B12 (60 a 120 mg de hierro + 250 mg
de folato + 200 mg de cido ascrbico diario durante 4 a 6 semanas). Ali-
mentos que contienen hierro y vitaminas del complejo B: carnes (en partic-
ular, hgado o corazn de gallina, res o cerdo), yema de huevo, cereales (en
particular, avena, maz, trigo y arroz integral, germen de trigo y levadura de
cerveza), verduras (en particular, espinaca, quimbomo, fril, habichuela, bro-
coli, alverja), soya, semillas y granos (nueces, castaas, man y girasol).

Zinc
El zinc afecta la sntesis protenica y es esencial para el proceso de creci-
miento y la maduracin sexual. La deficiencia de zinc guarda relacin con el
96 I Manual de medicina de la adolescencia

retardo del crecimiento y el hipogonadismo. Los signos clnicos ms impor-


tantes de la deficiencia de zinc se encuentran generalmente en casos de des-
nutricin, anorexia nerviosa y embarazo en la adolescencia. Ellos son:
Retardo del crecimiento.
Atraso del cierre de las epfisis seas.
Atraso de la maduracin sexual.
Hipogeusia (disminucin de la sensacin del gusto).
Disgeusia (alteracin de la sensacin del gusto).
Problemas dermatolgicos crnicos (paraqueratosis y, ocasio-
nalmente, acn.
Es preciso determinar la concentracin srica de zinc (60-160 ug/dl), re-
cordando que puede reducirse por razones circunstanciales durante las in-
fecciones agudas y los estados hipoproteinmicos y cuando las concentraciones
de estrgeno circulante son elevadas.

Otros minerales
La necesidad diaria de minerales como magnesio, fsforo, yodo, cobre,
crmio, cobalto y flor, tambin aumenta en la adolescencia. El flor previene
la caries dental y cuando la red de abastecimiento pblico no es fluorada hay
que consumir alrededor de 1,5 mg diarios.
Es importante recordar la interaccin de varios nutrientes y el estado ge-
neral de salud de los adolescentes (por ejemplo, la elevada concentracin de
zinc en relacin con la de cobre y la mayor incidencia de enfermedades
cardiovasculares). Tambin hay que recordar la interaccin con los principales
electrolitos, como sodio, potasio y cloro y la necesidad diaria de agua, sobre
todo de los adolescentes atletas, que practican deportes, permanecen en la
playa o realizan trabajos en los que estn expuestos al sol durante mucho
tiempo.

2.4 Vitaminas
Los datos sobre las necesidades vitamnicas durante la adolescencia son
limitados y se han extrapolado de estudios de la infancia y de otras etapas
de la vida. Los correspondientes a los pases latinoamericanos son an ms
escasos y los estudios se limitan a pequeos grupos de poblacin. Sin embargo,
podemos afirmar que las necesidades vitamnicas aumentan proporcional-
mente a la velocidad del crecimiento y del desarrollo puberal y que dependen
de la ingesta calrica, sobre todo de carbohidratos.
Los profesionales de salud que tratan directamente con los adolescentes
deben valorar en su orientacin diettica los derivados naturales y de bajo
costo que contengan vitaminas del complejo B, cido flico, vitaminas B12
y B6, niacina, riboflavina y tiamina, adems de vitaminas C, A, E y D y
Nutricin I 97

suplementar debidamente la alimentacin de las jvenes embarazadas y los


atletas. Por otro lado, es importante controlar la exageracin de las compaas
farmacuticas y los medios de propaganda y la presin comercial que se ejerce
sobre los padres y las familias respecto del uso de vitaminas, que muchas
veces se presentan a los adolescentes como "drogas milagrosas". A veces,
algunas frmulas contienen medicamentos hormonales o psicoactivos que
pueden llegar a perjudicar la duracin y la culminacin del proceso de cre-
cimiento.

3. ESTADOS ESPECIALES
3.1 Embarazo y lactancia
En varios estudios se ha demostrado que la gestacin en la adolescencia
representa un gran riesgo para la madre y el nio, principalmente debido a
las dificultades nutricionales que se suman a los problemas emocionales y a
las reacciones sociales, sobre todo, de las clases menos favorecidas. Aumentan
las necesidades protenicas, energticas y de todos los nutrientes y cuando la
madre no tiene el debido aumento de peso durante el embarazo, el peso del
recin nacido, es insuficiente.
Las adolescentes embarazadas con una vida sedentaria necesitan, como
mnimo, de 2.400 a 2.600 kcal diarias y las adolescentes ms activas o en la

Cuadro 3
Consumo de alimentos recomendados para escolares, adolescentes y embarazadas
Escolares Adolescentes
de 6 a 12 de 12 a 17
Frecuencia
de aos aos Embarazada
Alimentos consumo Cantidades Cantidades Cantidades
Leche* Diaria 500 ce 400 ce 500 ce
Carnes 3 u x sem. 80 g 100 g 100 g
Huevos 3 u. x sem. 1u 1u 1u
Leguminosas 3 u. x sem. 50 g 90 g 80 g
Frutas Diaria 200 g 250 g 200 g
Verduras Diaria 125 g 180 g 180 g
Papas Diaria 200 g 250 g 250 g
Cereales Diaria 60 g 60 g 60 g
Pan Diaria 300 g 400 g 300 g
Azcar Diaria 60 g 90 g 70 g
Margarina o Diaria 20 g 25 g 10 g
mantequilla
Aceites o grasas Diaria 30 g 30 g 40 g
APORTE Caloras 2.329 2.844 2.513
Protenas 62,4 g 73,0 g 68,7 g
*Puede remplazarse por un sustituto lcteo.
Tomado de: Atalah, E. y Radrigan, M.E. La desnutricin infantil. Manual de prevencin y
tratamiento. ECO Salud Ed.
98 / Manual de medicina de la adolescencia

etapa final del crecimiento necesitan cerca de 50 kcal diarias por kg de peso.
Hay que calcular de 30 a 35 gramos diarios de protena suplementaria.
La composicin del calostro y de la leche de las madres adolescentes tam-
bin est relacionada con la edad y los factores socioeconmicos. El factor
edad influye mucho en la concentracin de protenas totales, como mecanismo
de compensacin del valor calrico. Los cidos grasos se alteran mucho
con el nivel socioeconmico, por medio de su influencia directa en el pa-
trn alimentario de la madre. En consecuencia, queremos hacer hincapi
en la necesidad de suplementacin protenica, energtica y vitamnica de la
nutricin durante los perodos de embarazo y lactancia en la adolescencia
(Cuadro 3).

3.2 Anticoncepcin oral


En varios estudios tambin ya se ha demostrado que la ingesta del anti-
conceptivo oral puede modificar varios procesos metablicos.
No existen actualmente estudios, que justifiquen la necesidad de suple-
mentacin. Sin embargo, se hace necesaria la orientacin respecto de una
dieta adecuada que fomente mejores hbitos nutricionales y la observacin
clnica de la adolescente que usa anticonceptivos, con fines de reposicin
adecuada de esos nutrientes.

3.3 Deportes
El efecto de los ejercicios fsicos y la relacin con el control del apetito, el
gasto calrico y las necesidades nutricionales siempre deben evaluarse de
acuerdo con el tipo de actividad, la duracin diaria y semanal, y los programas
de adiestramiento y capacitacin. Cada persona debe adaptar la dieta a sus
propias necesidades, consumir alimentos ricos en protena y corregir el gasto
de sodio, potasio, calcio y vitamina C, y principalmente, el consumo de
lquidos, sobre todo agua, despus de la competencia. Est contrindicado el
uso de sustancias anabolizantes o anorexigenas y las "frmulas mgicas" para
vencer en las competencias.

3.4 Uso de drogas


Varias drogas y algunos medicamentos interfieren con la nutricin adecuada
durante la adolescencia. Pueden causar inapetencia por medio de interaccin
con los neurotransmisores y los centros hipotalmicos, adems de inhibir la
sntesis protenica y muchas veces producen sndromes de mala absorcin.
Tambin pueden causar vmito, diarrea, alteraciones del paladar y del sentido
del gusto e irregularidades hormonales y menstruales. Los adolescentes
adictos a las drogas, cualquiera que sea la composicin qumica de estas,
deben estar en observacin y someterse peridicamente a reevaluacin de su
Nutricin I 99

estado nutricional. Es preciso considerar la suplementacin cuando se ha


comprobado una deficiencia nutricional.

3.5 Dietas naturales, macrobiticas y vegetarianas


El alimento puede servir como componente del proceso de individualizacin
y marco de independencia y decisiones. Las influencias y presiones del grupo
y de los modelos adultos pueden modificar los hbitos de alimentacin, pero
lo peor es el conflicto familiar que generan esas situaciones. Es preciso es-
tablecer siempre la relacin entre los alimentos ingeridos y evaluar los com-
ponentes y las posibles deficiencias sin preconcepto ni prejuicio. Las defi-
ciencias ms comunes se producen por bajo contenido de lpidos y uso de
protenas como fuente energtica, con lo que disminuye su disponibilidad
para la sntesis de los tejidos y el crecimiento. Las deficiencias ms comunes
son las de vitamina B12, B6 y D, riboflavina, calcio, hierro y zinc. De ser
necesaria, la suplementacin deber provenir de alimentos naturales de bajo
costo, despus de conocer su valor nutricional y lo relativo al uso equilibrado
de los alimentos.

4. EVALUACIN NUTRICIONAL
4.1 Introduccin
El estado nutricional se define por la medida en que las necesidades fi-
siolgicas de cada nutriente individual son (o no son) satisfechas. El estado
nutricional indica el metabolismo celular y su determinacin permite evaluar
el nivel de funcionamiento celular en relacin con la disponibilidad y el uso
de los nutrientes necesarios en determinado momento. Tambin es importante
considerar el ambiente nutricional, que est constituido por los factores que
influyen en el estado nutricional como los antecedentes clnicos, las condi-
ciones socioeconmicas, el uso de medicamentos y drogas, la actitud familiar
y las prcticas culturales y religiosas.
La evaluacin nutricional incluye el estudio de la relacin entre el estado
y el ambiente nutricional. Es el proceso de reunir informacin sobre el in-
dividuo y su medio ambiente para trazar planes y estrategias de intervencin
y de cuidados nutricionales. La evaluacin clnica comprende tres etapas:

Equilibrio de nitrgeno y caloras.


Composicin corporal.
Funcionamiento celular.
100 I Manual de medicina de la adolescencia

4.2 La primera etapa de evaluacin nutricional


Anamnesis y revisin de sistemas
Se deben incluir datos del periodo prenatal, los hbitos de amamantamiento
y de introduccin de alimentos, apetito, hbitos de alimentacin y de com-
portamiento individual y familiar durante las comidas y trastornos previos
gastrointestinales, emocionales y del crecimiento y desarrollo.

Evaluacin especfica
Encauzada por medio de entrevistas y cuestionarios apropiados acerca de
la alimentacin diaria, semanal o mensual y el gasto calrico en actividad
fsica y deportiva. Tambin, se debe tener en cuenta cualquier otro gasto
calrico por causa de fiebre, prdidas en la orina o las heces, traumatismos,
ciruga y trastornos catablicos.

Recuento total y especfico de caloras de cada nutriente


Identificacin de las personas expuestas a alto riesgo de deficiencias o
excesos protenico-energticos, adems de cada componente nutricional.

4.3 Segunda etapa de evaluacin


La segunda etapa de evaluacin comprende el examen clnico, la evaluacin
antropomtrica y el anlisis bioqumico y de datos de laboratorio:
Evaluacin de la altura, peso y uso de los cuadros de crecimiento
para la observacin peridica de la velocidad del crecimiento
en relacin con la poblacin de referencia. Hay que correla-
cionar la altura con la edad, el peso con la edad y el peso con
la altura y todos estos con el estadio de desarrollo puberal,
segn la clasificacin de Tanner.
Determinacin del permetro braquial y de los pliegues cutneos
para determinar la adiposidad y la masa muscular. La evaluacin
de los pliegues del trceps, por lo general, es la ms usada con
el paqumetro o instrumento de examen. Tambin pueden em-
plearse los pliegues suprailiacos, subescapulares o del biceps.
Comprense con los percentiles de los cuadros de referencia.
Los lmites del 25 al 75 percentil representan quizs un buen
estado nutricional.
Examen clnico, en el que se presta atencin a los principales
signos fsicos y funcionales indicativos de desnutricin u obe-
sidad. Es preciso considerar siempre la posibilidad de un diag-
nstico diferencial. (Ver Captulo VI).
Nutricin I 101

Anlisis de laboratorio. Hay que considerar siempre los costos


y las facilidades institucionales, adems de la posibilidad de
acceso y el horario de los adolescentes en la red de atencin
primaria. Los casos ms complejos debern enviarse a estable-
cimientos de atencin secundaria o terciaria. Sugerimos co-
menzar siempre con un hemograma completo y examen pa-
rasitolgico de materia fecal y prdida de sangre oculta, que
proporcionan los datos iniciales bsicos, pese a ser indirectos,
para un diagnstico diferencial.

4.4 Funcionamiento celular


La inmunocompetencia (habilidad del cuerpo para generar una respuesta
a una protena extraa) puede emplearse para determinar la nutricin pro-
teica. El recuento total de linfocitos disminuye con la malnutricin. Las prue-
bas intradrmicas para evaluacin de la inmunidad celular in vivo en jvenes
malnutridos demuestra falta de reaccin a los antgenos inductores de la
hipersensibilidad (R. tuberculnica).

5. PREVENCIN Y PROMOCIN NUTRICIONAL


Los efectos y sntomas de algunas enfermedades no aparecen hasta la edad
adulta o la vejez, pero su proceso se inicia en la infancia y la adolescencia.
El valor de la prevencin y la influencia nutricional deben considerarse en
cualquier inversin a largo plazo para modificar ciertos patrones de conducta
y hbitos dietticos de alto riesgo. El objetivo general es la disminucin de
la elevada incidencia de enfermedades cardiovasculares, como hipertensin
arterial y arterosclerosis, enfermedades degenerativas y cncer, y de las ele-
vadas tasas de mortalidad que causan.
Los factores de riesgo relacionados con la arterosclerosis son principalmente
concentraciones sricas elevadas de lpidos, adems de hipertensin, taba-
quismo, obesidad, estilo de vida sedentario y factores hereditarios.
Las etapas de prevencin de arterosclerosis en la red de atencin primaria
se pueden resumir de la manera siguiente:
Evaluacin del riesgo: historia familiar (parientes con hiperten-
sin, angina, infarto, accidente cerebrovascular y diabetes in-
sulinodependiente antes de los 60 aos) y concentracin de
colesterol y presin arterial de los padres.
Determinacin de las concentraciones de colesterol: inferiores
a 200 mg/dl (se debe realizar por lo menos una vez durante la
adolescencia, aun entre familias expuestas a poco riesgo).
Determinacin de la presin arterial.
Determinacin del peso y la relacin del peso con la altura.
Orientacin sobre el tabaquismo y las actividades fsicas.
102 I Manual de medicina de la adolescencia

Las recomendaciones dietticas de reducir la ingesta de grasa y colesterol,


deben seguir tres principios bsicos:
Limitar la ingesta de colesterol a 100 mg/1 000 kcal (eliminar
la yema de huevo, limitar el consumo de protena animal y
consumir derivados de la leche desgrasados).
Limitar el consumo de grasas a 30% del total de caloras, un
tercio o menos an de grasas saturadas.
Mejorar la calidad de la grasa consumida. Evitar la grasa sa-
turada (coco, aceite de palma y manteca de cerdo) y sustituirla
por grasas no saturadas, polisaturadas o monosaturadas (maz,
soya, aceite de oliva y margarina).

6. NUTRICIN Y EDUCACIN PARA LA SALUD


El profesional de salud que trabaja en la red de atencin primaria y tiene
contacto directo y diario con los adolescentes, sus familias y la comunidad,
debe mantenerse informado respecto de los factores nutricionales y su in-
fluencia en la salud y la enfermedad, y las repercusiones inmediatas y a largo
plazo que tiene esa prctica.
Los programas de educacin en salud deben incluir hbitos de nutricin y
alimentacin y emplear tcnicas sencillas de comunicacin y divulgacin de
informacin, respetando y comprendiendo siempre las caractersticas propias
de la poblacin adolescente.
La orientacin y los consejos nutricionales deben formar parte de un trabajo
interdisciplinario de los miembros del equipo de salud, con una participacin
activa de la familia y la comunidad escolar, hospitalaria o de otras instituciones
donde estn los adolescentes. Estos deben ser los verdaderos agentes de salud
y multiplicadores de este proceso. Las estrategias de accin deben basarse
en tres aspectos que facilitan la promocin de la salud en la adolescencia y
al mismo tiempo, representan un desafo para lograrla:
Curiosidad con respecto a nuevos conocimientos e informacin.
Formacin de lazos afectivos que estimulen y apoyen los cam-
bios emocionales necesarios para lograr la independencia.
Cambios de conducta y experiencias de autoafirmacin, adap-
tacin e integracin a la sociedad.

Nota de agradecimiento
La autora desea expresar sus ms sinceros agradecimientos por la colaboracin y el apoyo profe-
sional de los colegas que se han dedicado al estudio de la adolescencia y la nutricin, en particular,
el Dr. Flix Heald de la Universidad de Maryland en Ballimore, el Dr. Marc Jacobson del Centro
Mdico Judo de Long Island en Nueva York, y el Dr. Fernando Jos da Nbrega de la Escuela
Paulista de Medicina de Sao Paulo, Brasil.
Nutricin I 103

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CAPITULO IV

DOLORES, TRASTORNOS DEL SUEO Y PROBLEMAS


PSICOSOMATICOS

1. DOLOR RECURRENTE*
El dolor es un sntoma o un signo dentro de un cuadro ms complejo. La
forma en que el adolescente enfrenta el dolor no es solo el resultado de su
sensibilidad, sino tambin del contexto sociocultural y familiar. Es posible
distinguir clnicamente el dolor orgnico del funcional. El dolor orgnico es
una seal de alarma y por ende, un reto a desentraar el proceso patolgico
y tratarlo dentro de un contexto comprehensivo. El dolor funcional es fre-
cuente durante la adolescencia, significa un padecimiento y una bsqueda de
ayuda. Si bien es tarea del mdico poder distinguir el componente orgnico
del funcional, a ambos se le debe brindar la misma atencin, evitando la
tentacin de descalificar el sufrimiento.
Los sntomas funcionales constituyen una de las causas ms frecuentes de
consulta mdica por parte del paciente adolescente. Clnicamente, el sntoma
funcional puede ser definido como: "una queja presentada por el paciente,
para la que no se encuentra explicacin orgnica satisfactoria y no hay ningn
dao estructural evidente".
La percepcin del dolor en el paciente adolescente est vinculada a la etapa
del crecimiento que est viviendo, al estado psicoemocional del momento, al
sexo, y a los factores tnicos y culturales. La forma de expresarse frente al
dolor es distinta segn la edad . Mientras el prepuber aumenta su agresividad
y aislamiento y se descontrola, el adolescente se deprime y aisla, y a menudo
no cumple con las instrucciones mdicas.
El dolor es siempre subjetivo y cada individuo aprende a reconocerlo a
travs de los daos sufridos en los primeros aos de vida. Los estados afec-
tivos, como la ansiedad y la depresin, aumentan la percepcin del dolor.
Los miembros de la familia muchas veces son los modelos que el joven toma
para desarrollar su conducta frente al dolor.
Una serie de padecimientos orgnicos y funcionales producen los dolores
recurrentes por los que consulta el adolescente. En el Cuadro 1 se presenta
un resumen de las causas de dolor ms frecuentes segn localizacin y su
diagnstico diferencial, ampliado en el texto.

*Dres. Toms J. Silber, Mabel Munist, Cristina Cabral y Matilde Maddaleno

104
Dolores, trastornos del sueo y problemas psicosomticos I 105

Cuadro 1
Dolor recurrente. Localizacin y diagnstico diferencial
Sntoma Enf. funcional Enf. orgnica
Cefalea Contraccin muscular Traccin: masa
Migraa expansiva, hematoma
subdural, pseudo tumor
cerebral.
Depresin Malformaciones
vasculares: aneurismas,
angiomas.
Fobia escolar Inflamacin: meningitis
crnica o residual,
vasculitis.
Dolor referido: dental,
senos paranasales,
disfuncin
temporomandibular,
errores de refraccin.
Dolor Ansiedad Msculo-esqueltico:
torcico costocondritis.
Hiperventilacin Sndrome de la pared
torcica.
Reaccin de Cardacos: prolapso de
conversin la vlvula mitral,
Depresin estenosis congnita de
Fobia escolar la vlvula artica,
isquemia,
hipercolesterolemia.
Gastrointestinal: hernia
hiatal, esofagitis
Dolor Psicognico Ulcera pptica,
abdominal Coln irritable colelitiasis, reflujo
Dolor abdominal gastroesofgico,
recurrente pancreatitis,
Intolerancia a la Enfermedad de Crohn,
lactosa colitis ulcerosa,
Fobia escolar Enfermedad celaca.
Origen desconocido Abuso de laxantes.
Sndrome de Fitz-Hugh
Curtis
Metablicas: acidosis,
porfinuria.
Intoxicacin plmbica.
Parasitosis intestinal.
Dolor Psicognico Enfermedad pelviana
pelviano Depresin inflamatoria crnica.
Abuso sexual Endometriosis.
Milttelschmerz Dismenorrea.
(ovulacin) Adherencias
operatorias. Abceso
tuboovrico.
Malformaciones. Quiste
folicular de ovario.
Quiste Lteo.
106 I Manual de medicina de la adolescencia

Cuadro 1
(Cont.)
Sntoma Enf. funcional' Enf. orgnica
Causas no
ginecolgicas:
constipacin crnica,
abuso de laxantes,
clico ureteral.
Dolor Somatizacin Postural.
dorso- Ansiedad Enfermedad de
lumbar Hipocondriasis Scheuermann
Traumtico: fractura
Infeccioso/inflamatorio:
disquitis,
osteomielitis crnica,
absceso epidural.
Reumticas: espondilitis
anquilosante, artritis,
artritis reumatoidea.
Enfermedad de Reiter.
Espondilolisis/
espondilolistesis.
Hernia del Ncleo
Pulposo. Anemia
falciforme. Neoplasias
vertebrales
intraespinales.
Dolor referido.
Dolor de Enfermedad de
rodilla Osgood-Schlatter,
Sndrome doloroso
patelofemoral
(condromalacia de la
rtula).
Subluxacin o
Dislocacin de la
rtula.
Osteocondritis
disecante. Tendonitis
patelar. Artritis.
Sinovitis. Dolor
referido: Deslizamiento
de la cabeza femoral.

1.1 Cefalea
El "dolor de cabeza" no est asociado en la mayora de los casos a una
patologa orgnica. Durante la infancia y la adolescencia temprana no hay
diferencia en la frecuencia de cefalea entre los sexos. A partir de los 12 aos
el dolor de cabeza es ms comn en las adolescentes, igual que en la mujer
adulta. Es una causa frecuente de ausentismo escolar.
Entre las causas funcionales, la contractura muscular y la migraa son las
causas ms importantes en la adolescencia (Cuadro 2).
Dolores, trastornos del sueo y problemas psicosomticos I 107

Cuadro 2
Principales caractersticas de la cefalea recurrente
Tipo de Caracterstica
Cefalea Comienzo Localizacin del dolor Duracin
Migraa Gradual Uni-o Palpitante Horas a das
comn bilateral Pulstil
Migraa Gradual Unilateral Palpitante 4-8 horas o ms
clsica Pulstil
Contraccin Variable Occipital Presin Horas a das
muscular (generalmente bilateral, sostenida
en la tarde) frontal. sorda
como una
banda
Cefalea Brusco (2 AM, Unilateral, Quemante Minutos a horas
localizada 3 AM) orbital o Taladrante (generalmente
temporal Intolerante 30-45 minutos)
Tipo de Sntomas Factores
cefalea asociados Prdromos precipitantes
Migraa Nuseas, Escotoma Alcohol,
comn vmitos. Parestesias chocolate,
fiebre sensoriales, queso, vino
escalofros, debilidad: 10-20
fotofobia, minutos antes del
debilidad. comienzo del dolor
fatiga
Migraa Igual que en Parestesias, mareos, Igual que en
Clsica la migraa alteraciones del la migraa
comn humor, minutos a comn
horas antes del
dolor
Contraccin Debilidad Ninguno Estrs
muscular fatiga
Cefalea Lagrimeo Ninguno Alcohol
localizada unilateral,
inyeccin
conjuntival,
rinorrea,
ptosis,
miosis,
sudoracin
Modificado de: Lawrence S. Neinstein M.D. Adolescent Health Care. A Practica! Guide.
Baltimore-Munich, Urban & Schwarzenberg, 1984.

Migraa
Aproximadamente un tercio de los casos de migraas se inician en la niez.
La incidencia aumenta gradualmente durante la pubertad, con un pico en la
adolescencia tarda, declinando despus. La migraa que comienza en la niez
generalmente desaparece en la pubertad. Si comienza en la adolescencia es
frecuente que continue durante la vida adulta. La migraa es ms frecuente
en el sexo femenino, la relacin es de 3.5 a 1 con respecto al masculino.
108 I Manual de medicina de la adolescencia

La migraa puede manifestarse en forma muy variada, pero la queja ms


comn en los adolescentes es una cefalea torturante, recurrente, uni o bilateral
asociada con algunos de los siguientes sntomas: fotofobia, palidez, nusea,
vmitos y anorexia. El 25% de los pacientes presentan un aura premonitora
que puede manifestarse como fenmenos sensoriales, sntomas vagales, ma-
nifestaciones psquicas y anormalidades motoras.
La etiologa est an en estudio. Se ha encontrado una alta frecuencia de
la misma en otros miembros de la familia (entre un 60-90%), y una serie de
eventos precipitantes que actan sobre una personalidad vulnerable (desde
el estrs hasta sustancias qumicas que se agregan a los alimentos). Reciente-
mente se ha descripto la migraa secundaria al uso de cocana.
Se ha mencionado que la migraa prevalece en un tipo especfico de per-
sonalidad. En general son jvenes tmidos, pulcros, de buenas maneras, y
junto con la personalidad sumisa, coexisten la rigidez y obstinacin. Gene-
ralmente, tienen una inteligencia superior a la normal y superan acadmi-
camente a sus compaeros.

Contraccin muscular
La contraccin o espasmo sostenido de los msculos de la cabeza y el cuello,
con o sin compromiso vascular, caracteriza la cefalea por contractura muscular
y es una queja muy comn tambin entre los adolescentes. La sintomatologia
es variada, frecuentemente descrita como una sensacin de banda alrededor
de la cabeza. El dolor aumenta en el transcurso del da y se exacerba con el
estrs. A menudo es bilateral y es caracterstica la ausencia de aura. La presin
en los puntos de insercin de los msculos de la regin frontal y occipital
reproduce el dolor. La etiologa es poco clara y est asociada al estrs y a la
tensin emocional.

Diagnstico
a) Historia clnica con nfasis en:
Antecedentes familiares.
Edad de comienzo y circunstancia, tipo de dolor, duracin,
localizacin, frecuencia, horario, factores desencadenantes, sn-
tomas asociados, actitud frente al dolor, uso de medicamentos
para su control (ver Cuadro 2).
b) Examen fsico. Debe realizarse un examen fsico completo con especial
nfasis en:
Cabeza. Evaluacin de: musculatura cervical, musculatura ce-
flica (puntos de insercin de los msculos), ojos (fondo de ojo,
vicios de refraccin), nariz (senos paranasales), odos (otitis
crnica) y dentadura.
Dolores, trastornos del sueo y problemas psicosomticos 1109

Examen neurolgico.
Presin arterial.
El diagnstico de migraa, como el de cefalea por contraccin muscular,
es clnico y no se puede confirmar con ningn estudio. La radiografa de
crneo no tiene ninguna indicacin.
La tomografia cerebral computada est indicada en los adolescentes que
padecen cefalea cuando: el dolor se agrava en forma progresiva y/o despierta
al paciente; se detecta papiledema; aparecen sntomas neurolgicos; se asocia
con un episodio convulsivo, con vmitos fciles, o con un episodio sincopai.
En la mayora de los casos el cuadro clnico/benigno y el examen neuro-
lgico normal son suficientes para excluir una patologa orgnica. Sin em-
bargo, a veces la situacin angustiosa que vive la familia, convencidos de que
el adolescente sufre un tumor cerebral, hace necesaria la indicacin de la
tomografia computada para demostrar la ausencia de patologa y poder con-
tinuar con el tratamiento adecuado.

Tratamiento
a) Medidas generales:
Explicar al adolescente la probable etiologa, dejando que
exprese l o su familia el temor de un tumor cerebral. Apoyo
social en los casos indicados.
b) Medicamentos:
Cefalea tensional. De ser posible, no usar medicamentos. Debe
tratarse la causa de la tensin emocional. Las tcnicas de re-
lajacin son muy efectivas.
Migraa. Alivio de los sntomas con Ergotamina en forma pre-
coz cuando se inicia la sintomatologia. Dosis 2-4 mg al inicio
y luego 1 mg cada 4-6 horas. Puede usarse Propanol, pero el
uso de esta medicina requiere un control peridico y evaluacin,
considerando sus efectos secundarios (broncoespasmo, bradi-
cardia, impotencia).

1.2 Dolor torcico recurrente


El dolor torcico es la causa ms frecuente de referencia de los jvenes a
las clnicas de cardiologa peditrica. Sin embargo, la enfermedad cardaca
es una causa extremadamente infrecuente de dolor torcico. Pantell y Good-
man (1983) evaluaron a 100 pacientes que consultaron por dolor torcico en
una clnica de atencin primaria de adolescentes. Las etiologas encontradas
fueron las siguientes: 39% causa idiopticas, 31% musculoesquelticas, 20%
hiperventilacin, 14% costocondritis y 13% Sndrome de la Pared Torcica.
110 I Manual de medicina de la adolescencia

El 39% haba estado expuesto a situaciones emocionales adversas antes de


concurrir a la clnica. Probablemente la causa ms comn de dolor torcico
idioptico sea el "atrapamiento precordial". Si bien la causa del dolor es
desconocida se ha sugerido que el dolor se debe a un pellizcamiento de la
pleura o el pericardio. Las caractersticas clsicas son:
Pacientes menores de 35 aos, de peso liviano o mediano.
Dolor severo, de comienzo sbito, que no se irradia y que
habitualmente est localizado en el rea del choque de la punta.
El dolor ocurre durante el reposo o durante la actividad ligera
y frecuentemente se relaciona con una "mala posicin".
Las primeras veces que el paciente lo presenta, se asusta y preocupa. La
mayora posteriormente lo acepta y no le da importancia debido a la breve
duracin y la recuperacin instantnea. En una minora de pacientes es una
causa de alarma persistente y motivo de consulta.
Se recomienda valorar el dolor de trax a travs de una buena historia
clnica y de un examen fsico minucioso, dejando los exmenes complemen-

Cuadro 3
Diagnstico del dolor torcico recurrente
Hallazgos Posibles causas Manejo
Respiracin acelerada. Hiperventilacin Explicacin y
Mareos. Examen fsico confianza. Tratar la
normal. Dolor no anginoso Psicognico incapacidad
Ausencia de palpitaciones
y disnea. Precordialgia
idioptica
Dolor exacerbado por la Costocondritis Explicacin y
palpacin Sndrome de la confianza. Tratar la
pared torcica incapacidad
Problemas
mamarios
Dolor sordo crnico Broncoespasmo Tratamiento indicado
exacerbado por la (alergia al
respiracin cigarrillo).
Infeccin de
las vas
respiratorias
Click y soplo sistlico Prolapso de la Profilaxis antibitica
vlvula mitral de la endocarditis
bacteriana
Angina de esfuerzo, Enfermedad Rx de trax E.C.G.
sncope de esfuerzo fiebre, del miocardio Referencia a la
tos, frotes, disnea, Pericarditis interconsulta
palpitaciones
Modificado de: Feldman, W Rosser, W. McGrath, P: Primary Medical Care of Children
and Adolescents. New York : University Press, 1987..
Dolores, trastornos del sueo y problemas pskosomtkos lili

tarios de acuerdo a la orientacin de cada caso. El uso innecesario del la-


boratorio, las radiografas y el electrocardiograma, pueden incrementar la
ansiedad del paciente.
En general, los estudios del dolor torcico en los adolescentes revelan que
es percibido como un sntoma de una enfermedad grave (cardaca o cncer).
Comprendiendo la naturaleza benigna del dolor torcico en el joven, se ayu-
dar a prevenir la transformacin de un dolor ocasional en un dolor crnico.
El Cuadro 3 ayuda a diferenciar el dolor torcico de origen funcional, de
aquellos, poco frecuentes, que son producidos por causas orgnicas.
1.3 Dolor abdominal recurrente
El dolor abdominal recurrente (DAR) puede constituir parte de un sn-
drome o ser un sndrome por s mismo. Episodios aislados pueden aparecer
en la mayor parte de los adolescentes en algn momento de su vida, siendo
la mayora de las veces de origen funcional y desconocido. El dolor abdominal
de origen conocido solo explica 5% de los casos y se puede identificar por
los sntomas y signos asociados.
Siguiendo los tres criterios establecidos por Apley se puede clasificar un
dolor abdominal como DAR si ha habido:
Por lo menos tres episodios.
Dolor severo que afecta la actividad.
Episodios que se repiten en un lapso mayor de tres meses.
El DAR tiende a diagnosticarse como dolor de origen psicognico cuando
no se le encuentra una causa orgnica, creando a menudo una situacin
conflictiva entre el paciente, su familia y el mdico.
La literatura no aporta mucho al respecto y muchas veces nos brinda una
visin sesgada del problema, dado que la mayor parte de los estudios pro-
vienen de pacientes de clnicas psiquitricas. Las caractersticas clnicas in-
cluyen: dolor periumbilical no irradiado y de corta duracin; localizacin
relacionada con una experiencia previa (apendicectoma); ocurre en periodos
especficos (al levantarse, al acostarse); no interfiere con el apetito; est
relacionado con periodos de estrs (problemas familiares y/o escolares), y
sntomas asociados (vmitos, cefalea, fatiga, mareos, diarrea). Es posible que
el DAR de los prepberes y pberes sea el equivalente del colon irritable de
los adolescentes y adultos.
Es tpico del colon irritable que se inicie en la adolescencia tarda y es dos
veces ms frecuente en la mujer. El dolor es tipo clico en hipogastrio o en
hipocondrio izquierdo, aumenta con la ingesta de comida y disminuye con
los movimientos intestinales. Est asociado con diarrea, constipacin o
ambos. Los sntomas aumentan con el estrs y la etiologa probablemente
est relacionada con una disfuncin del colon, con aumento de su contrac-
tibilidad muscular.
112 I Manual de medicina de la adolescencia

El tratamiento del DAR es psicohiginico, con reduccin de estrs, re-


gularizacin de hbitos intestinales, uso de ablandadores de las deposiciones
y, cuando sea necesario, reaseguramiento del paciente y su familia. Lo ms
importante es evitar intervenciones innecesarias.

1.4 Dolor pelviano recurrente


El dolor pelviano crnico o recurrente puede estar relacionado o no con
las fluctuaciones del ciclo menstrual. Se puede clasificar como cclico o ac-
clico. En la adolescente las dos causas ms frecuentes del dolor pelviano
crnico cclico son la dismenorrea y el dolor ovulatorio (Mittelschmerz).
La dismenorrea se refiere a episodios de dolor pelviano, cuya duracin est
limitada al periodo que abarca la prdida sangunea menstrual. Se estima que
entre el 5 y el 10% de todas las mujeres sufren de severas dismenorreas en
su adolescencia, durante las primeras horas de su periodo. La mayora de
ellas presenta dismenorrea primaria. Cuando se encuentran anormalidades
orgnicas ginecolgicas se denominan secundarias. Estudios comparativos
entre pacientes con dismenorea y sin ella no han encontrado diferencia en
las pruebas psicolgicas. La dismenorrea parece estar relacionada con cambios
en la actividad miometrial, la secrecin de prostaglandinas, la sensibilidad
aumentada de los receptores del dolor a las prostagladinas, y/o la isquemia
uterina. Se ha demostrado que la principal causa de dismenorrea secundaria
es la endometriosis.
Las dos causas ms comunes de dolor pelviano crnico acclico son la
endometriosis y la enfermedad plvica inflamatoria crnica. El dolor se asocia
tambin a dispareunia, dismenorrea y transtornos del ciclo. Goldstein y co-
laboradores sugieren que en casos graves se proceda a la laparoscopia. Segn
estos autores, se debe emplear este procedimiento cuando una adolescente
con dismenorrea intratable ha concurrido por este motivo a tres visitas de
emergencia. Bajo estas circunstancias hay mayor probabilidad de una lapa-
roscopia anormal.
El dolor plvico puede ser a veces el nico sntoma por el que consulte
quien ha sido vctima de abuso sexual. Harrop-Griffiths y colaboradores es-
tablecieron que mujeres que haban sido vctimas de abuso sexual durante
alguna etapa de su vida presentaban una mayor frecuencia de dolor plvico
crnico.

1.5 Dolor dorsolumbar


Los dolores dorsolumbares, tan predominantes en la consulta del adulto,
a menudo hacen su presentacin inicial durante la adolescencia.
Sera tentador atribuir el dolor a la postura desgarbada y pobre que tan
frecuentemente adoptan los jvenes en crecimiento. Sin embargo, no es as
y debe evitarse atribuir el dolor de espalda severo y persistente a la mala
Dolores, trastornos del sueo y problemas psicosomttcos I 113

postura. Lo que s puede producir quejas frecuentes (y debe ser investigado)


es el reposo nocturno inapropiado (por ejemplo: colchones defectuosos,
camas blandas).
La causa ms comn del dolor de espalda del adolescente es muscular.
Puede deberse a actividades excesivas o a sobrecarga por actividades laborales
o deportivas inapropiadas. La tendencia a sobreestimar sus capacidades y el
sndrome de "invulnerabilidad del adolescente", as como las situaciones de
pobreza y necesidad resultan en estas lesiones. Si el dolor, en vez de ser
difuso se localiza en una vrtebra, es probable que sea debido a una fractura.
Menos frecuentes son las causas infecciosas e inflamatorias. Deben distin-
guirse las disquitis infecciosas que requieren tratamiento antibitico, de la
calcificacin del espacio intervertebral que requiere reposo. En ambos casos
hay dolor, espasmo muscular, dolor lumbar al extender la pierna, leucocitosis
y eritrosedimentacin elevada. Los estudios radiogrficos, especialmente en
secuencias, pueden aclarar el diagnstico. Debe tenerse en cuenta la consulta
ortopdica precoz.
La osteomielitis vertebral puede comenzar con sntomas similares, pero
tiende a presentarse con fiebre persistente. Las radiografas son normales
inicialmente, pero la centellografa es positiva y tambin el hemocultivo en
el 50% de los casos. La puncin o biopsia sea, a menudo revela el germen
causal. La osteomielitis tuberculosa suele producir menos dolor,cuando la
localizacin es torcica, y causa xifosis.
El absceso epidural es raro en la adolescencia. Puede ser agudo o crnico
y a menudo tiene como antecedente una infeccin regional, una lcera de
decbito o una ciruga previa. Adems de la fiebre y el dolor hay signos
neurolgicos, tales como debilidad, prdida de sensacin, ausencia de refle-
jos, trastornos de esfnteres (vesical y rectal). Puede ser diagnosticado por la
tomografia axial computarizada y el diagnstico habitualmente se confirma
durante la ciruga correctora.
En el curso de la artritis reumatoideas juvenil, as como de la Espondilitis
Anquilosante, puede haber dolor dorsolumbar persistente que se caracteriza
por ser ms intenso en la maana y por estar acompaado de artritis en otras
articulaciones. Las radiografas confirman la presencia de sacroileitis.
La Enfermedad de Scheuermann (xifosis juvenil) es de origen desconocido
y se caracteriza por la aparicin de xifosis con o sin dolor vertebral. El cuadro
se desarrolla durante la adolescencia y en la radiografa (lateral y de pie) se
encuentran las vertebras irregulares con lesin en cua anterior y los nodulos
de Schmoll. El tratamiento es ortopdico durante la adolescencia.
La espondilolisis y la espondilolistesis son ms comunes en gimnastas y
levantadores de pesas. El dolor puede ser lumbosacro o citico. En la es-
pondilolisis hay un defecto o ruptura a nivel de la pars articulam. En la
espondilolistesis, adems de esa lesin, hay un desplazamiento anterior de
una vertebra sobre la otra (habitualmente L5 sobre SI).
114 I Manual de medicina de la adolescencia

La hernia del ncleo pulposo tambin es una complicacin frecuente de


actividades atlticas vigorosas. Se presenta como dolor de espalda intermi-
tente, a menudo extendindose a la regin gltea. Por ende, al adolescente
le es difcil mantenerse sentado por un largo rato. El dolor se ve agravado
por la risa, la tos y el estornudo. A menudo hay claudicacin, debilidad
muscular y prdida del reflejo aquiliano. El electromiograma y los estudios
radiolgicos especiales, incluyendo la mielografa, pueden localizar la lesin.
Los adolescentes de raza negra que sufren de anemia falciforme pueden
tener dolor dorsolumbar por crisis vaso-oclusiva (dolor de origen muscular)
o por microinfartos vertebrales y/o costal posterior (dolor seo). Deben tra-
tarse con hidratacin o analgesia adecuada.
Los neoplasmas de la regin pueden dividirse en vertebrales o intraver-
tebrales. A su vez pueden ser primitivos o metastsicos. Los tumores seos
primarios incluyen el tumor de Ewing, el sarcoma osteognico, el osteoblas-
toma, el osteoma osteoide, etc. Los tumores metastsicos incluyen el linfoma,
la leucemia, los sarcomas vecinos, etc. El sntoma clsico es el dolor persis-
tente y el dolor seo a la palpacin. Dicho dolor suele empeorar durante la
noche. Los diversos tumores tienen imgenes radiolgicas caractersticas. El
osteoma osteoide tiene la particularidad que responde dramticamente a la
aspirina.
Los tumores intraespinales suelen tener sintomatologia florida, pues ade-
ms del dolor se encuentra debilidad, espasticidad, prdida de sensaciones,
reflejos patolgicos y relajacin del esfnter anal.
Los dolores referidos pueden deberse a patologa de la regin pelviana,
abdominal, torcica y retroperitoneal.
El dolor lumbar psicgeno (somatizacin, ansiedad, hipocondra, etc.)
puede hacer su primera aparicin durante la adolescencia. La historia psi-
cosocial inicia la sospecha y los estudios normales ayudan a descartar otras
patologas.

Diagnstico
En resumen, la historia clnica, el examenfsicoy la radiografa de columna,
diagnostican la fractura vertebral y la enfermedad de Scheuermann, y con
tomas en posicin oblicua, la espondilolisis y la espondilolistesis. Cuando el
dolor se ve acompaado de fiebre, el recuento de glbulos blancos y la
eritrosedimentacin elevada sugieren inflamacin o infeccin vertebral. La
cintigrafa nuclear est indicada, especialmente si se sospecha disquitis u
osteomielitis. El hemocultivo puede proporcionar el diagnstico y las aspi-
raciones o biopsia de la lesin deben ser consideradas. La radiografa de la
columna es tambin de gran importancia en el diagnostico de los tumores
seos e intraespinales, revelando el 90% de todas las lesiones.
Dolores, trastornos del sueo y problemas psicosomticos I 115

1.6 Dolor de rodilla


El dolor de rodilla en el adolescente constituye un tema particularmente
importante. Varios problemas pueden ser resueltos a nivel primario de aten-
cin. Otros requieren con menor frecuencia el diagnstico precoz y la atencin
del especialista.
El ortopedista debe ser consultado siempre que se sospeche tumor maligno
y cuando se considere que el tratamiento requerido es quirrgico. Tambin
debern evaluarse las lesiones serias producidas por traumatismos, y las le-
siones del ejercicio deportivo. La rodilla en crecimiento est expuesta a una
variedad de problemas que no se ven en el adulto. En el Cuadro 1 se men-
cionan las enfermedades que afectan a la rodilla. Entre ellas se destacan:

a) La condromalacia de la rtula constituye entre el 70 y 80% de los pro-


blemas de rodilla en las mujeres y el 30% de los varones adolescentes.
En ella se produce un ablandamiento del cartlago articular de la rtula.
Su aparicin est ligada a traumas directos o indirectos. El signo ms
especfico es la consistencia blanda que se percibe a la palpacin de la
rtula. El desplazamiento lateral de la rtula con la pierna ligeramente
flexionada produce dolor. El dolor aparece generalmente despus de ac-
tividad intensa. El tratamiento consiste en disminuir la causa que lo pro-
voca por un tiempo, pero manteniendo la actividad diaria.
b) La enfermedad de Osgood-Schlatter se caracteriza por el ensanchamiento
doloroso del tubrculo tibial anterior en la insercin del tendn patelar.
La prevalncia es mayor en el sexo masculino que en el femenino. La
edad de comienzo coincide con el periodo de mayor crecimiento lineal.
Ocurre habitualmente durante el estadio III de Tanner y es una de las
causas ms comunes del dolor de rodilla del adolescente. El diagnstico
se basa en el dolor exquisito a la palpacin, limitado al tubrculo anterior
de la tibia. El dolor se agrava con la actividad y desaparece con el reposo.
Si bien la condicin es muy molesta, rara vez produce consecuencias a
largo plazo. Tal es as, que actualmente se ve un cambio en las recomen-
daciones teraputicas: en lugar de inmovilizar, se permite la actividad y
se usa hielo local y/o antinflamatorios en forma sistmica. Se indica al
joven que utilice el dolor como indicador de cundo debe hacer reposo.
c) La incidencia de la osteocondritis disecante aumenta en la adolescencia.
Tiene mejor pronstico aquella que comienza en la niez y adolescencia
temprana. Se caracteriza por el desprendimiento del cartlago articular
del cndilo femoral. Su aparicin se vincula con el correr y patear, por
eso es ms comn entre los jugadores de ftbol. El dolor es intermitente,
relacionado con la actividad intensa. El diagnstico es radiolgico.
d) El dolor referido de rodilla puede deberse a un problema localizado en
la cadera. Tal es el caso del deslizamiento de la cabeza femoral, donde
116 I Manual de medicina de la adolescencia

el diagnstico es radiolgico y el tratamiento es quirrgico (ver Captulo


XII, 4.2).

2. DOLORES GENERALIZADOS
Los dolores generalizados se encuentran presentes con gran frecuencia en
trastornos por somatizacin, en la depresin, la reaccin de conversin y la
fobia escolar.
En la somatizacin, el dolor tiene ubicaciones mltiples (plvico, abdo-
minal, de las articulaciones, etc.) y generalmente es tan intenso que requiere
frecuentes visitas al mdico y muchas veces interfiere con las actividades
normales. Estos pacientes crean una actitud de rechazo o falta de esperanza
en el mdico. A menudo se comienza con la administracin exagerada de
analgsicos, notas de justificacin de ausencias escolares y, a veces, hasta
procedimientos quirrgicos (laparatoma), sin llegar por ellos a una solucin
del problema o identificacin de la causa.
La depresin a menudo se expresa en forma atpica en el adolescente.
Puede estar caracterizada por una variedad de sntomas entre los cuales la
cefalea, el dolor de pecho o pelviano son los ms comunes. La etiologa del
sntoma se aclara dentro del contexto de una relacin teraputica. Muchas
veces el dolor es la nica causa "legtima" por la que puede consultar un
joven con un grave cuadro de depresin.
La reaccin de conversin habitualmente se presenta con un sntoma dra-
mtico (cefalea intensa, dolor precordial). Dicho sntoma no puede explicarse
en trminos de una estructura neurolgica o anatmica y desaparece durante
el sueo. La caracterstica esencial de la reaccin de conversin es la ganancia
primaria: el sntoma existe primordialmente para bloquear un deseo ina-
ceptable.
En la evaluacin del dolor funcional no solo debemos considerar al paciente,
sino tambin cmo nos sentimos frente a l. Son estos pacientes los que
demandan mayor nmero de consultas, lo que puede desprestigiar nuestra
habilidad teraputica y, por consiguiente, crear una situacin de rechazo que
se puede traducir en la indicacin inapropiada de analgsicos y en la deno-
minacin despectiva de su padecimiento. Por otra parte, un conocimiento
clnico de la semiologa del dolor y de los cuadros dolorosos tpicos de la
adolescencia pueden resultar en una tarea clnica interesante y altamente
gratificante. Por ltimo, merecen una seccin aparte los dolores de extre-
midades en pacientes durante el "estirn" adolescente.

3. DOLORES DEL CRECIMIENTO


Dolor en las extremidades, intermitente, de predominio vespertino o noc-
turno, sin relacin con traumatismos. Afecta entre el 4% y 50% de los ado-
lescentes, ligeramente ms frecuente en el varn. La sintomatologia es m-
Dolores, trastornos del sueo y problemas psicosomticos I 117

xima a los 13 aos en el varn y a los 11 aos en la mujer. Su etiologa es


desconocida, se ha planteado que influiran factores del crecimiento, cambios
puberales, fibrositis, clima y/o factores psicolgicos.

Diagnstico
Diagnstico de exclusin
Dolor intermitente localizado frecuentemente en los msculos
de las extremidades inferiores, bilateral, de predominio noc-
turno, sin signos inflamatorios y sin compromiso motor.
Ausencia de fiebre o enfermedad sistmica.
Examen fsico normal.
Velocidad de sedimentacin normal y radiografa normal.
Diagnstico diferencial
Traumatismos (fracturas, contusiones)
Infeccin (Osteomielitis, Artritis sptica, Celulitis).
Enfermedad de Osgood-Schlater.
Condromalacia patelar.
Artritis reumtica, artritis reumatide juvenil, polimiositis.
Deslizamiento de la cabeza femoral.
Otros (vascular, tumoral).
Tratamiento
Calor local, masajes y analgsicos.

4. TRASTORNOS DEL SUEO*


4.1 Insomnio
El insommio y otros trastornos del sueo pueden representar en el ado-
lescente:
Una reaccin de ansiedad.
Un episodio depresivo.
Una manifestacin de abuso de sustancia.
El resultado de hbitos irregulares.
La historia clnica deber proveer informacin sobre la frecuencia con que
este ocurre, si se relaciona con algn estrs, si al adolescente le cuesta trabajo
quedarse dormido, si puede mantenerse dormido, o si se despierta en forma
muy temprana. El tratamiento debe evitar el uso de hipnticos y de sedantes

*Dr. Toms J. Silber


118 I Manual de medicina de la adolescencia

que pueden agravar el cuadro e incluso crear adiccin. Es importante ayudar


al paciente a regularizar su hora de dormir y de despertar en la maana,
tratando de que sea siempre a la misma hora. Es til a veces el ejercicio fsico
diario y las tcnicas de relajacin muscular. De ser posible, el adolescente
debe usar su cama para dormir y no como lugar de entretenimiento. Adems,
es necesario evitar el uso del alcohol y de bebidas con alto contenido de
cafena.

4.2 Sonambulismo
El sonambulismo es ms frecuente en la infancia y a menudo se resuelve
durante la adolescencia. Ocurre habitualmente al comienzo de la noche y el
paciente tiene pocos recuerdos del episodio. Es ms comn en los varones
con historia familiar positiva y asociado a enuresis. Habitualmente no se
acompaa de psicopatologia, si este ha comenzado durante la niez; por el
contrario, el sonambulismo que aparece por primera vez en el adolescente
mayor o en el adulto joven, a menudo indica una psicopatologia asociada.
El tratamiento consiste esencialmente en proteger al paciente, quitando los
objetos peligrosos de su paso, y asegurndose de que las puertas estn cerradas
con llave. La evaluacin psicolgica es considerada necesaria en aquellos casos
en que el sonambulismo hace su aparicin durante la adolescencia.

4.3 Narcolepsia
La narcolepsia, si bien es una enfermedad rara, ocurre entre los 10 y los
25 aos de edad. Se caracteriza por episodios incontrolables de "ataque de
sueo". Sucede con ms frecuencia despus de las comidas y hacia el final
del da. Los episodios se ven acompaados de catalepsia, con prdida com-
pleta o parcial del tono muscular, a menudo en respuesta a un estmulo
emocional fuerte. Hay parlisis de sueo y a menudo alucinaciones hipna-
ggicas (percepciones usuales o auditivas falsas que ocurren justo antes de
quedarse dormido). Hay una transmisin gentica y se asocia a un electroen-
cefalograma tpico.
El tratamiento requiere de una consulta neurolgica especializada y el uso
de medicacin estimulante del tipo de las anfetaminas. Es importante evitar
actividades peligrosas, como manejar automviles o motocicletas. No debe
confundirse con el sndrome de Pickwick del adolescente morbidamente
obeso, que tiene somnolencia debido a una retencin de dioxido de carbono.

5. FATIGA, MAREO Y VRTIGO


5.1 Fatiga
El sndrome de fatiga crnica o de cansancio y debilidad persistente es
motivo de consulta frecuente entre los adolescentes.
Dolores, trastornos del sueo y problemas psicosomticos I 119

Etiologa
Las causas de fatiga pueden ser*:

Fisiolgicas: Sueo insuficiente; dieta inadecuada; actividad ex-


cesiva; embarazo.
Psicolgicas: Depresin; ansiedad; situaciones estresantes.
Orgnicas: Glndula tiroides (hipotiroidismo e hipertiroi-
dismo); anemias; enfermedades infecciosas; enfermedades del
sistema inmunitario; cncer; enfermedades crnicas (neuro-
musculares, pulmonares, cardacas, gastrointestinales, hepti-
cas y renales); alcohol; medicamentos (antihistamnicos, se-
dantes, tetraciclinas, anticonvulsivantes, anticeptivos orales, y
esteroides).

Manifestaciones clnicas
La manera en que se presenta el cansancio, as como la respuesta de los
padres y de la familia al paciente, pueden sugerir diversos tipos de explica-
ciones. Una indicacin clara de la existencia de este sndrome es el comienzo
agudo, que debe diferenciarse de aquellos casos en que el cansancio es un
sntoma ms en una larga historia de sntomas, incluso de una fobia escolar.
El manejo clnico consiste en medidas seriadas de peso y temperatura, hemo-
grama, eritrosedimentacin, electrlitos, creatinina, enzimas hepticas y de
ser necesario hormona tiroidea, anticuerpos antinucleares, anlisis de orina,
radiografa de trax y P.P.D. En los pacientes con alto riesgo de hepatitis
est indicado pedir un estudio de VIH.
El tratamiento es sintomtico y puede llegar a incluir el uso de medicacin
antidepresiva. Debe asegurarse al paciente y a la familia que los sntomas
habitualmente van a resolverse durante los seis meses subsiguientes. Es im-
portante prevenir problemas secundarios, y se debe mantener la asistencia a
la escuela. Sin embargo, la participacin deportiva y en actividades extra-
curriculares puede ser reducida. Es importante considerar una rehabilitacin
progresiva con ejercicio regular y diario pero sin llegar al cansancio. Debe
sugerirse un cambio en el manejo de los estilos familiares, disminuyendo el
estrs y el exceso de actividades, creando al mismo tiempo expectativas rea-
listas. A travs de la evaluacin frecuente, es importante evitar que los sn-
tomas del adolescente produzcan ganancias secundarias, evitando qu el pa-
ciente no asista a la escuela y/o el trabajo sin que el mdico se d cuenta. En
la actualidad no hay evidencia alguna en favor de la teora de que el cansancio
crnico este causado por la infeccin del virus de Epstein-Barr.
120 I Manual de medicina de la adolescencia

5.2 Mareos y vrtigo


Se trata de una sensacin de prdida de equilibrio o de que el mundo se
mueve alrededor de uno. La causa ms comn de mareos es la enfermedad
del movimiento.
a) Causas frecuentes de mareo y vrtigo en la adolescencia:
Vrtigo benigno posicionai, que ocurre debido a un movimiento
rpido de la cabeza y que tiene comienzo abrupto sin nausea
ni vmito, de duracin muy breve. Se atribuye a infecciones o
traumas.
Laberintitis aguda, que habitualmente es de origen viral o bac-
teriano y se resuelve en pocos das.
b) Causas menos frecuentes:
El uso de medicamentos ototxicos como: los diurticos, dilan-
tin, aspirina y los aminoglucsidos (gentamicina, por ejemplo).
El neurinoma acstico y la enfermedad de Menire, caracte-
rizada por vrtigo, zumbido y prdida de audicin son excep-
cionales durante la adolescencia.
c) Causas poco frecuentes:
Las originadas en el sistema nervioso central, como: la esclerosis
mltiple, la encefalitis viral, la presencia de tumores y la epi-
lepsia temporal.
Cuando el cuadro de mareo y/o vrtigo no se resuelve en forma rpida o
aparecen sntomas asociados, es necesaria la consulta especializada.

6. FOBIA ESCOLAR
6.1 Introduccin
La fobia escolar es un caso especial de la ansiedad de separacin. Los
pacientes que la padecen desarrollan sintomatologia severa al comienzo del
da escolar o en la vspera. El nombre de la condicin es inapropiado, dado
que los problemas de estos pacientes no estn en la escuela sino en la casa.
A menudo son alumnos excelentes y la sintomatologia se supera mediante la
concurrencia a la escuela, a pesar del dolor.
La fobia escolar en el adolescente se distingue de otras fobias en que en
la mayora de los casos el paciente no admite y a veces no est totalmente
consciente del objeto de su fobia. Si bien muchos nios con fobia escolar
simplemente rehusan ir a la escuela, los adolescentes con fobia escolar dicen
que les gusta la escuela, que quieren ir, pero que no pueden porque estn
enfermos. Y en realidad no mienten: son muy buenos alumnos, lamentan no
poder ir y se sienten mal.
Dolores, trastornos del sueo y problemas psicosomticos I 121

Es importante reconocer la fobia escolar del adolescente, porque si no se


identifica y no se trata, el pronstico puede ser extremadamente grave y
resulta en un adolescente invlido, polisintomtico, encerrado en su casa, sin
carrera ni empleo, llevando una vida de fracaso y dependencia. Se trata de
una crisis psiquitrica aguda que debe ser atendida por el mdico.

6.2 Etiologa
Hoy en da se considera que se trata de una ansiedad de separacin, que
a menudo se manifiesta como una somatizacin. Es excepcional que haya
una situacin difcil en la escuela, como un maestro agresivo o enemigos
peligrosos. Por lo general, el problema radica en dejar la casa durante el da
de semana. Los motivos varan y no son claramente conscientes. Podr querer
quedarse para acompaar a la madre con depresin suicida; o porque el padre
alcohlico pueda venir en forma intempestiva y pegarle a la madre, o por
temor a que uno de ellos abandone el hogar. Generalmente se trata ms de
una preocupacin o fantasa del paciente que de una posibilidad real.
Hay por supuesto un gran beneficio secundario de la enfermedad: el placer
regresivo de ser centro de atencin y cuidados especiales. A menudo hay
tambin un transfondo de enfermedad depresiva.

6.3 Diagnstico
El paciente presenta ausentismo escolar inusitado.
Los padres se afligen por l y le escriben notas y excusas.
La sintomatologia puede ser general (cansancio extremo, fatiga,
palidez); localizada (cefaleas, dolor abdominal recurrente, v-
mitos), o mixta (gran variedad de sntomas, alternndose a lo
largo del tiempo).
Al cabo de unos meses los padres estn convencidos de que el
adolescente tiene una enfermedad muy seria (tumor cerebral,
mononucleosis crnica, cncer, etc.) y se enojan con el mdico
por no diagnosticar la enfermedad.
El mdico a menudo establece un diagnstico provisorio (mi-
graa, sndrome de fatiga crnica, alergia, etc.). En casos seve-
ros se procede a la consulta con mltiples especialistas, resul-
tando en gran cantidad de anlisis y radiografas, a veces incluso
en una hospitalizacin (durante la que el paciente tiende a me-
jorar).
Si se propone una consulta con el servicio de salud mental la
familia se indigna, reclama al mdico y consulta otro facultativo,
perpetuando el ciclo.
Despus de varias semanas de enfermedad, con mnima asis-
tencia a la escuela, los padres solicitan un certificado mdico
122 I Manual de medicina de la adolescencia

por la inasistencia a clase. (De accederse al pedido, la condicin


puede hacerse incurable: cada vez que se intente el regreso a
la escuela reaparecern los sntomas).
Los sntomas mejoran durante el da, si se queda en la casa,
pero si va a la escuela, se agravan de tal manera que debe
retornar al hogar.
Uno de los padres es sobreprotector y el otro se encuentra
(secretamente) irritado por la situacin.
A pesar de la sintomatologia profusa no hay anormalidad al
examen fsico (afebril, buen estado de nutricin, bien hidra-
tado), a lo sumo durante el episodio se encuentran anormali-
dades neurovegetativas (palidez,midriasis, sudoracin, tem-
blor).

6.4 Tratamiento
a) Debe convencerse a los padres que el paciente tiene un problema grave,
que requiere la colaboracin de la familia y que de no solucionarse re-
querir hospitalizacin.
b) Puede explicrseles que as como cuando se tiene vergenza la persona
se ruboriza, cuando se tiene miedo, el paciente tiene un sudor fro, etc.,
y cuando el hijo/hija est ansioso(a), comienza a sufrir los sntomas que
conocemos. (Es til hacer un comentario que esto no es tan infrecuente
y que el equipo ha tenido la oportunidad de ver y tratar varios casos con
xito).
c) Los padres deben comprometerse a llevar al paciente a la escuela todas
las maanas, pero si piensan que el chico est enfermo deben llevarlo de
inmediato al consultorio donde ser examinado y se decidir si est lo
suficientemente enfermo como para quedarse en la casa. De lo contrario
asistir a la escuela.
d) Al mismo tiempo, se llegar a un acuerdo con las autoridades escolares
de que al paciente no se le permitir regresar a su casa; si no desea
quedarse en clase, le estar permitido ir a la direccin, sala de enfermera
u otro lugar dentro de la escuela que se haya decidido de antemano. En
la primera parte del tratamiento no importa el rendimiento escolar, sino
mantener el adolescente fuera de la casa.
e) El paciente ser visto en la consulta mdica como alternativa a asistencia
a la escuela. Al final del examen mdico, ser llevado nuevamente a la
escuela, salvo que tenga fiebre elevada.
f) Si cada maana el paciente se resiste con intensidad y violencia a asistir
a la escuela, aun los padres ms reacios se darn cuenta de la ndole
emocional de la situacin. De este modo la familia est preparada para
el segundo paso del tratamiento: aceptar la ayuda externa.
Dolores, trastornos del sueo y problemas psicosomticos I 123

g) En los casos extremos la familia estar dispuesta a la internacin del


paciente.
h) En los casos intermedios puede ser til el usar tricclicos, como la Imi-
pramina en dosis progresivas (dosis mxima diaria 125/150 mg la noche
anterior).
i) En la mayora de los casos la situacin se resuelve en una a dos semanas,
pero las recadas son muy frecuentes, especialmente, despus de un epi-
sodio de enfermedad orgnica, como un cuadro gripal, una amigdalitis,
etc. En caso de recada debe intervenirse de inmediato. Conviene explicar
claramente cundo se debe regresar a la escuela y que solo puede no
asistir a clase cuando la fiebre es mayor de 380C.
El pronstico, bien tratado, suele ser excelente. El rol inicial del mdico
general es esencial para orientar a la familia, poner lmites con amabilidad y
destreza, coordinar la atencin con la escuela y eventualmente el equipo de
salud mental.

BIBLIOGRAFIA
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Smith, J.B. Knee Problems in Children. Pediatric Clinics of North America
1986; 33(6): 1439-1480
CAPITULO V

SINTOMAS Y SIGNOS COMUNES

1. HALITOSIS*

1.1 Definicin
Tambin llamada "mal aliento", es una preocupacin importante durante
la adolescencia, pues interfiere con la autoimagen y puede llevar a dificultades
en las relaciones interpersonales, especialmente en adolescentes de bajos
ingresos, con tan alto ndice de problemas dentarios.

1.2 Etiologa
Dieta.
Aliento tabquico.
Falta de higiene bucal.
Respiracin bucal.
Gingivitis ulcerativa aguda.
Periodontitis crnica.
Infeccin dental.
Exudado farngeo descendente de los senos.
Tonsilitis.
Bronquiectasias.
Abceso pulmonar.
Reflujo gastroesofgico.

1.3 Clnica
Antecedentes: investigar la historia personal en relacin a odos,
nariz, garganta, dentadura, higiene oral, y dieta (uso de con-
dimentos, ajo, cebolla, etc).
Examen fsico: explorar el aliento, temperatura y adenopatias;
examinar nariz, odos y garganta en forma acusiosa.
Laboratorio: solo en caso de sospechar patologa pulmonar,
realizar radiografa de trax.

*Dres. Matilde Maddaleno y Toms J. Silber

124
Sntomas y signos comunes I 125

1.4 Tratamiento

De acuerdo a la etiologa.
Discutir los mecanismos de la higiene oral.
Recomendaciones dietticas.
Abandonar el cigarrillo.
Cuidado dental.
Apoyo social.

2. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN EL ADOLESCENTE*


La diarrea es una enfermedad caracterizada por la evacuacin frecuente
de deposiciones, anormalmente blandas o lquidas que contienen ms agua
de lo normal. Tambin pueden contener sangre, en cuyo caso se conoce como
disentera.
La diarrea aguda comienza sbitamente y puede continuar por varios das.
Generalmente es causada por una infeccin intestinal. En zonas de riesgo
debe estarse alerta a la posibilidad del clera. La diarrea persistente comienza
como diarrea aguda, pero dura ms de tres semanas. La deshidratacin puede
complicar la enfermedad diarreica.
El tratamiento del adolescente con diarrea debe orientarse a:
Prevenir la deshidratacin.
Tratar la deshidratacin rpidamente y bien en los pacientes
que ya estn deshidratados.
Mantener la alimentacin.
En todo paciente con diarrea se debe evaluar el estado de hi-
dratacin para decidir el plan de tratamiento a seguir (Cuadro 1).

2.1 Plan A. Para pacientes sin signos de deshidratacin


La deshidratacin se puede prevenir en el hogar desde que comienza la
diarrea, bebiendo ms lquidos preparados en base a alimentos disponibles
(tales como sopas, jugos, agua de arroz) y continuando la alimentacin co-
rriente. Tambin se puede prevenir la deshidratacin tomando un vaso de
suero oral (SRO) despus de cada evacuacin.
Frmula de las sales de rehidratacin oral (SRO):
Cloruro de sodio 3.5 g/1 Cloruro de Potasio 1.5
Citrato trisdico, dehitrado 2.9 Glucosa 20.0

*Dres. Melba Franky de Borrero y Juan J. Urrutia


126 I Manual de medicina de la adolescencia

Cuadro 1
Evaluacin del estado de hidratacin del paciente
B C
Condicin Bien, alerta Intranquilo Comatoso
Irritable Hipotnico
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos y secos
Lgrimas Presentes Ausentes Ausentes
Boca y lengua Hmedas Secas Muy secas
Sed Sin sed Sediento, bebe Bebe mal o no es
rpida y vidamente capaz de beber
Signo del Desaparece Desaparece Desaparece muy
pliegue rpidamente lentamente lentamente (ms de 5
segundos)
Decisin No tiene signos Si presenta dos o Si presenta dos o ms
de ms signos, tiene signos, incluyendo
deshidratacin deshidratacin por lo menos un
signo tiene
deshidratacin con
shock
Tratamiento Use plan A Use plan B Use plan C
Pulso radial ausente o muy dbil y/o presin sangunea baja, indican shock. Estos se miden
mejor en adultos y nios mayores de 5 aos.

Durante la diarrea se pierden nutrimentos del cuerpo; adems, las personas


con diarrea pierden el apetito. Los conocimientos actuales indican que no se
debe suspender la alimentacin en los casos de diarrea. Durante la diarrea
la absorcin de nutrientes disminuye un poco, sin embargo, la mayora se
absorben efectivamente. Los lquidos no sustituyen los alimentos. Se debe
continuar la alimentacin corriente, dando prioridad a los alimentos que ms
le gusten, en porciones pequeas y frecuentes.
Se debe reevaluar cuando las deposiciones son muy frecuentes y abun-
dantes, o con mucosidad, o cuando los vmitos son importantes (tres en una
hora) para ver si tiene ms sed de lo comn, la boca y lengua seca, si se le
notan los ojos hundidos, o si est decado. Tambin si se presenta sangre en
las evacuaciones.
Pulso radial ausente o muy dbil y/o presin sangunea baja, indican shock.

2.2 Plan B. Para tratar al adolescente cuando presenta deshidratacin sin


shock
El adolescente debe ser rehidratado por va oral. Siempre debe usar el
suero oral, preparado con las sales de rehidratacin (SRO).
El proceso de la rehidratacin se completa en general en 4-6 horas. Las
prdidas se calculan entre 50-100 cc/kg (Cuadro 2).
La experiencia ha mostrado que es posible rehidratar a la mayora de los
casos, administrndoles el suero oral continuamente por va oral, dando tanto
Sntomas y signos comunes I 127

Cuadro 2
Rehidratacin oral
Peso en Kg Volumen (mi) en 4 horas
30 1500-3000
35 1750-3500
40 2000-4000
45 2250-4500
50 ms 2500-5000

como el paciente desee tomar durante un tiempo promedio de 4 a 6 horas.


La cantidad de solucin rehidratante que ingiera depende de la intensidad
de la sed.
En caso de que el paciente vomite durante el tratamiento, se debe dejar
de darle el suero oral y esperar aproximadamente 10 minutos, luego reiniciar
ofrecindole pequeas cantidades a intervalos cortos. Si los vmitos no se
controlan de esta manera, se debe consultar a un hospital para utilizar sonda
nasogstrica o lquidos endovenosos (IV). No se debe usar antiemticos.
Generalmente cuando el paciente ya est hidratado, no desea tomar ms
solucin de SRO. Se le debe reiniciar la alimentacin corriente, en pequeas
cantidades, pero ms frecuentemente. Adems debe continuarse la admi-
nistracin de un vaso de la solucin rehidratante despus de cada evacuacin,
durante los das que dure la diarrea.

2.3 Plan C. Para los casos de deshidratacin grave con shock


El propsito es dar al adolescente en forma rpida (2-3 horas), una cantidad
suficiente de lquidos por va intravenosa (IV), para reemplazar la gran pr-
dida de agua y electrolitos. Este plan es el que menos se utiliza. En realidad,
mientras ms pronto y mejor se utilicen los planes A y B, menos se utilizar
el plan C.
El tratamiento se hace combinado, iniciando con la va intravenosa (3 horas)
y continuando con la va oral (Cuadro 3).

Cuadro 3
Lquidos para hidratacin endovenosa
Cantidad de
lquido (por kg
Tipo de suero de peso) Tiempo de administracin
Lactato de Ringer IV 30 ml/kg En el plazo de una hora
Seguido de:
Lactato de Ringer IV 40 ml/kg Dentro de las dos horas
siguientes
Seguido de:
Solucin SRO (oral) 40 ml/kg Dentro de las tres horas
siguientes
128 I Manual de medicina de la adolescencia

Uso de medicamentos
Solo en presencia de sangre en las heces, se debe sospechar disentera por
Shigella y se recomienda iniciar tratamiento con Trimetroprim (TMP) 10 mg/
kg/da y Sulfametoxazol (SMX) 50 mg/kg/da, divididos en dos dosis diarias
durante cinco das. No se deben utilizar otros medicamentos.

Uso del laboratorio


Desde el inicio de la diarrea es muy importante el manejo adecuado, lo
cual no requiere de confirmacin de laboratorio. Solo si las deposiciones
duran ms de siete das, se recomienda hacer uso de laboratorio. (Copro-
cultivo).

3. CONSTIPACIN*
3.1 Definicin
Es poco precisa. Los estudios epidemiolgicos muestran que el rango de
variacin en la frecuencia de evacuacin es amplio (la evacuacin ocurre entre
tres veces al da y una vez cada tres das). Se habla de constipacin cuando
hay ausencia de deposiciones en tres das. En el vulgo es ms frecuente el
trmino de estreimiento, y estitiquez. La consistencia de las deposiciones
es un factor ms objetivo. Las heces duras y difciles de evacuar hacen el
diagnstico factible.

3.2 Prevalncia
Se estima que es entre el 5% y 10%, ms frecuente en las mujeres. La
constipacin a menudo es sujeto de mitos (asociada con depresin, cefalea y
halitosis) y de automedicacin, que lleva al abuso de los laxantes y a su
dependencia.

3.3 Etiologa
Dieta pobre en fibra
Malos hbitos intestinales (el hbito de ignorar el estmulo de
la defecacin producido por la distencin de la ampolla rectal
por las heces, condiciona un crculo vicioso y constipacin, que
puede dar lugar a la encopresis).
Sedentarismo.
Enfermedad reciente.

*Dres. Matilde Maddaleno y Toms J. Silber


Sntomas y signos comunes I 129

Deshidratacin.
Embarazo.
Colon funcional
Enfermedad neurolgica intestinal (Enfermedad de Hirsch-
prung).
Fisura anal.
Enfermedad diverticular.
Hipotiroidismo.
Hipokalemia.
Medicamentos: anticolinrgicos, antidepresivos, anticidos con
aluminio y calcio, opiceos, agentes hipotensores, diurticos.
Otros: retardo mental, patologa medular.

3.4 Diagnstico
Historia clnica
Hbitos intestinales, historia diettica, duracin de los sntomas, prdida
de peso, frecuencia y consistencia de las deposiciones, sangramiento rectal,
dolor abdominal o dolor anal, sntomas de depresin, ingestin de medica-
mentos. La constipacin simple habitualmente es asintomtica, y los sntomas
descritos a veces son producidos por el uso de laxantes.

Examen fsico
Peso, distencin abdominal, masas o sensibilidad abdominal, examen rectal
(buscar fisura anal y proctitis), examen de la glndula tiroidea y examen
mental.

Laboratorio
Los exmenes de laboratorio se solicitarn de acuerdo con la orientacin
diagnstica y la duracin de los sntomas.

3.5 Tratamiento
El tratamiento est basado en:
Reeducacin del paciente.
Dieta con alto contenido de fibra.
Suspensin de los laxantes.

Reeducacin
La gran variacin en la frecuencia normal de evacuacin de deposiciones
debe ser enfatizado, as como el hecho de que la evacuaciones diarias no son
130 I Manual de medicina de la adolescencia

esenciales para la salud. Los cambios en el estilo de vida, con aumento de la


actividad fsica y la ingesta de lquidos son recomendables. Es necesario
enfatizar la importancia de responder cuando la urgencia de defecar ocurre
y no retardar la respuesta. Se debe ensear la importancia de una dieta rica
en fibra, que adems es beneficiosa para la prevencin de otras patologas
gastrointestinales.

Dieta rica en fibra


La dieta rica en fibra aumenta la frecuencia de las evacuaciones, el volumen
y el contenido de agua de las heces, y disminuye el tiempo de trnsito intes-
tinal. La mayora de los pacientes responden al manejo diettico, pero algunos
requieren la adicin de fibra (10 a 20 g al da). Debe advertirse que la adicin
de fibra puede producir distencin abdominal, dolores y flatulncia durante
el inicio de la terapia suplementaria.
La mejor fuente de fibra son los alimentos del grupo de los cereales y el
salvado de trigo, que contiene el ms alto contenido de fibra (44%); el pan
de centeno contiene el doble de fibra que el pan corriente; las legumbres

Cuadro 4
Contenido de fibra en algunos alimentos
Alimentos Cantidad Fibra/g
Salvado de trigo 30g 9,0
Cereales 30g 2,0
Avena 30g 4,5
Pan blanco 1 rebanada 0,8
Pan de centeno 1 rebanada 2,4
Carne (lomo) 180g 0
Leche 1 taza 0
Huevo 1 unidad 0
Manzana 1 pequea 3,1
Pltano 1 mediano 1,8
Pomelo 1/2 2,6
Naranja 1 pequea 1,8
Durazno 1 mediano 1,3
Pera 1 mediana 2,8
Uvas 1/2 taza 1.0
Porotos verdes 1/2 taza 1.2
Repollo 1/2 taza 1,5
Zanahorias crudas 1 mediana 3,7
Apio crudo 1 tallo 1.2
Maz 1/2 taza 3,2
Lechuga 1 taza 0,8
Habas cocidas 1/2 taza 3,8
Papas cocidas 1/2 taza 2.3
Arroz blanco cocido 1 taza 0,4
Zapallitos 1/2 taza 2,2
Sntomas y signos comunes I 131

(porotos y guisantes) contienen ms fibra por peso que los vegetales de races
como las zanahorias y las papas, y ambos contienen mayor cantidad de fibra
que los vegetales de hojas verdes, que por su alto contenido de agua (90%)
contienen poca fibra. Las frutas contienen cantidad moderada y la mejor
fuente son las moras, dtiles, ciruelas, uvas, duraznos, naranjas y manzanas
(Cuadro 4).
Posibles efectos indeseables de la dieta rica en fibra son la malabsorcin
de calcio, hierro, magnesio y zinc, por secuestro dentro del intestino.

Suspensin de los laxantes


Los laxantes deben ser prohibidos en la primera consulta. En el periodo
de ajuste a la dieta con fibra se pueden usar enemas salinos o supositorios
(si no ha evacuado en tres das y est sintomtico). La mayora de los laxantes
tienen efectos colaterales indeseables. El uso crnico puede producir colon
catrtico; el aceite mineral puede causar malabsorcin de las vitaminas li-
posolubles o neumona lipoidea por aspiracin. Los enemas jabonosos no
deben ser usados, pues tienen efecto irritante y pueden producir colitis he-
morrgica.

3.6 Complicaciones de la constipacin


Dolor abdominal.
Escurrimiento.
Megacolon.
Ulcera estercorcea.
Colon catrtico (producido por el uso prolongado de laxantes,
que producen un trastorno de la motilidad manifestada por
disminucin de la actividad propulsiva del colon derecho).
Encopresis

4. ENCOPRESIS
4.1 Definicin
La encopresis es el pasaje involuntario de materia fecal a una edad en la
cual se debe haber establecido el control de esfnteres. Por definicin, es
siempre anormal durante la adolescencia. Al igual que en la enuresis es
excepcional encontrar una causa orgnica.

4.2 Manifestaciones clnicas


La encopresis a menudo est asociada con la constipacin crnica, impac-
tacin fecal, e incontinencia por desborde. Puede tener como consecuencia
un megacolon psicgeno. La encopresis es mucho menos frecuente que la
132 ! Manual de medicina de la adolescencia

Cuadro 5
Cuadro clnico y comparacin entre encopresis y enfermedad de Hirschsprung
Sntomas Encopresis Enfermedad de Hirschsprung
Incontinencia fecal Siempre intermitente Casi nunca constante
Constipacin No S
Malnutricin No S
Anemia No S
Sntomas obstructivos No S
Esfnter anal tenso S No
Materia fecal en la S No
ampolla rectal
Materia fecal de gran S No
calibre
Manometra anal A veces normal Siempre anormal

enuresis y a menudo indica un desorden emocional de caractersticas regresiva


y pasivo-agresiva. Originariamente la retencin fecal representa un enojo o
furia inconsciente inaceptable y una actitud desafiante encubierta. A menudo
los padres responden en forma punitiva. Pueden surgir problemas escolares
dado que el paciente puede ser objeto de burlas por su olor fecal. El sntoma
puede ser muy persistente y con frecuencia requiere intervencin psicotera-
peutica. El diagnstico diferencial debe incluir la enfermedad de Hirschprung
(Cuadro 5).

4.3 Tratamiento
El tratamiento tiene una fase inicial de evacuacin de materia fecal, una
fase de mantenimiento y una fase de seguimiento, que se enumeran en el
Cuadro 6.
La participacin del mdico es crucial, dado que debe desmitificar el
problema (la prdida del reflejo de defecacin debido a llenado per-
sistente), explicar la metodologa de "reeducacin intestinal" y prevenir las
recadas.

5. ENURESIS EN EL ADOLESCENTE
5.1 Definicin
Enuresis es la emisin involuntaria de orina, generalmente durante el
sueo, con una frecuencia mayor de una vez al mes.
Es habitualmente primaria y ms frecuente en varones. No se trata de un
sntoma psiquitrico, aunque la crtica y los castigos recibidos pueden producir
trastornos psicolgicos secundarios (prdida de autoestima).
Sntomas y signos comunes I 133

Cuadro 6
Tratamiento de encopresis
Etapa de
tratamiento Programa de tratamiento Comentarios
I. Inicial 1. Educacin, desmitificacin Ilustrar con dibujos y/o
2. Eliminar la culpa radiografas. Poner nfasis en
3. Establecer, explicar el la necesidad de fortalecer "los
tratamiento msculos del intestino".
Para hospitalizados: 1. Enema salino alto (750ml bid El paciente debe ser internado
catarsis 3 a 7 das cuando:
2. Bisacodyl supositorios (bid 3 a La retencin es severa
7 das) Es poco factible que las
3. Usar el bao por 15' despus instrucciones sean cumplidas
de cada comida
Para consulta Tres a cuatro ciclos como sigue: La dosis o frecuencia deber
externa: catarsis da 1: enemas de hipofosfato ser cambiada si hay dolor
inicial da 2: bisacodyl, supositorios excesivo
da 3: Bisacodyl, tableta (una) Debe considerarse la
En casos leves: laxante (senna) 1 internacin si no hay
tableta diaria por 1-2 semanas resultados adecuados
DEBE OBTENERSE RADIOGRAFIA ABDOMINAL PARA CONFIRMAR CATARSIS
ADECUADA
II. Mantenimiento 1. Sentarse en el inodoro x 10' Es til leer en el bao. El aceite
2 veces x da a la misma hora mineral puede combinarse con
2. Tomar 2 cucharadas de aceite jugos
mineral 2 veces x da, 4 a 6
veces
3. Tomar un multivitamnico
diario entre dosis de aceite
mineral
4. Dieta de alto contenido en
fibras.
5. En casos severos alternar con
un laxante (senna) por 2 meses
III. Seguimiento 1. Cada mes a 3 meses De 6 meses a 3 aos
dependiendo de la severidad. A Signo de recada:
veces el ajuste de dosis puede Defecacin infrecuente
hacerse por telfono Diarrea
2. Educacin constante y/o Dolor abdominal
consulta psicosocial
Adaptado de: Levine, M.D. The Schoolchild with encopresis. PIR 1981; 2:288

5.2 Etiologa
La etiologa es variada. Contribuyen en diversa proporcin los siguientes
factores:
Capacidad vesical disminuida (vejiga pequea).
Incapacidad de postergar la miccin (dificultad para inhibir las
contracciones del msculo detrusor).
134 I Manual de medicina de la adolescencia

Deficiencia en la secrecin nocturna de hormona antidiurtica


(vasopresina).
Sueo profundo.
Las causas patolgicas de enuresis son excepcionales durante la adolescen-
cia (Cuadro 7).

5.3. Evaluacin de la enuresis en el adolescente


Una historia de enuresis familiar, la ausencia de sntomas asociados y la
miccin frecuente y urgente indican una enuresis funcional. En cambio, una
historia de disuria, enuresis diurna, polidipsia, poliuria y encopresis sugieren
una etiologa mdica. Por otra parte, un chorro urinario anormal, un cambio
en el caminar y ropa interior constantemente mojada por orina, sugieren una
condicin quirrgica. Estos indicios tambin pueden ser seguidos en el examen
fsico, buscando una vejiga distendida, impactacin fecal, anomalas sacras,
debilidad muscular, ausencia de reflejo en las extremidades inferiores. Es
esencial observar el chorro miccional.
Los exmenes complementarios deben incluir un anlisis de orina. La au-
sencia de glucosa elimina la diabetes mellitus y un peso especfico mayor de
1,015 descarta la diabetes inspida. Si hay leucocituria o sntomas compatibles
con infeccin urinaria debe obtenerse un urocultivo. Los estudios radiolgicos
solo son necesarios en el varn con primera infeccin urinaria comprobada,
en la adolescente con historia de infecciones urinarias a repeticin durante
la niez y en pacientes que presentan sntomas que sugieren obstruccin
urinaria, ureter ectpico o vejiga neurognica. En esos casos excepcionales
se debe proceder a un cistouretrograma miccional y una ultrasonografa renal.
Es til establecer clnicamente la capacidad vesical. Si la capacidad vesical es
escasa el tratamiento deber incluir el disminuir la produccin urinaria, ejer-
cicio para aumentar la capacidad vesical y el aprender a usar el bao durante
la noche.

Cuadro 7
Causas orgnicas de enuresis
Mdicas Quirrgicas
Infeccin urinaria Ureter ectpico (ninas)
Diabetes mellitus Obstruccin unnana
Ve
Diabetes inspida J'g a neurognica
Polidipsia psicgena Clculo vesical/cuerpo extrao
Constipacin severa
Sntomas y signos comunes I 135

5.4 Tratamiento
Debe ser ms intenso en los adolescentes, dado que a menudo estn de-
sanimados por fracasos infantiles. Es importante educar al paciente (y la
familia) con respecto a las siguientes variables:
La enuresis no es culpa de nadie, se trata de una simple demora
madurativa.
No se deben permitir crticas ni castigos (ni bromas de parte de
hermanos o hermanas).
Es importante el entrenamiento para levantarse durante la
noche, cuando se inicia el tratamiento (aprendizaje de la sen-
sacin de lleno vesical).
Si se produce el accidente enurtico, el paciente debe estar
entrenado para manejarlo en forma eficiente (levantarse, se-
carse, disponer de las sbanas, cambiarse de ropa, etc.) por su
propia cuenta.
El sistema de alarma (a transitores) es el que tiene el mejor ndice de
curacin. Hay modelos locales y varios fabricados en los Estados Unidos (Wet
Stop Alarm-Palco Lab, 5026 Scotts Valley Dr., Scotts Valley, Ca 95066).
Debe ser conectado por el adolescente, que puede practicar tocando los
sensores con un dedo mojado y de inmediato practicar orinando en el bao
(como deber hacer durante la noche). Durante la noche el adolescente tratar
de "ganarle" a la alarma cuando tenga la vejiga llena o a detener la miccin
e ir al bao apenas est activada. Las alarmas vienen con explicacin detallada
de cmo conseguir cambios de conducta. Debe usarse todas las noches hasta
que pasen tres a cuatro semanas sin enuresis. El programa dura dos a tres
meses y debe reinstaurarse de inmediato si hay recadas.
El uso de medicacin acta en forma ms rpida (lo que es muy importante
si se trata a un adolescente desesperado) pero tiene mayor riesgo y mayor
incidencia de recada. Las medicaciones ms estudiadas son la Imipramina
(Tofranil), Oxibutinina (Ditropan) y acetato de desmopresina (DDAVP),
hormona antidiurtica (Cuadro 8).
El mejor enfoque consiste en individualizar el caso. Aquellos con vejiga
de poca capacidad requieren educacin y ejercicios vesicales. La alarma es
l tratamiento ms eficaz para el paciente motivado. Cuando se usa medi-
cacin es mejor combinarla con modificacin de comportamiento o con
alarma.
6. PROTEINURIA EN PACIENTES ASINTOMATICOS
6.1 Introducin
Es comn ver la aparicin y recurrencia de proteinuria como consecuencia
del ejercicio fsico, fiebre, fro o medicacin (antibiticos aminoglicsidos).
136 I Manual de medicina de la adolescencia

Cuadro 8
Tratamiento mdico de la ennresis
Imipramina Desmopresina

Curacin 70% 12%-60%


Recada 90% 90%
Toxicidad baja alta
Costo intermedio alto
50 a 75mg h.s "spray" nasal = 2 h.s.
Dosis
incrementar 1 "spray" x
semana (mximo = 4
sprays por noche)
Puede ser letal Evitar lquidos en exceso
Precaucin
en sobredosis para prevenir la
hiponatremia

Habitualmente un episodio aislado es poco significativo y no requiere eva-


luacin. En cambio, todo adolescente con proteinuria persistente, en quien
no se encuentre la causa evidente, debe ser estudiado. La causa ms comn
es la proteinuria ortosttica. Se demuestra por la ausencia de proteinuria en
la posicin horizontal. El pronstico es benigno.

6.2 Diagnstico
El lmite normal de protena urinaria en los adolescentes sanos es de 200
mg en 24 horas. En el adolescente sintomtico la proteinuria puede detectarse
con el mtodo colorimtrico "dipstick". El mtodo es muy sensible y detecta
cantidades normales. La contaminacin con benzaikonium ( que se usa para
limpiar los genitales) puede dar resultados falso-positivos.
En aquellos casos en que la proteinuria persistente no es postural, se re-
comienda una recoleccin de orina de 24 horas para la medicin cuantitativa
de la excrecin de protena, anlisis de orina completo y un urocultivo. Ade-
ms, debe obtenerse hemograma, eritrosedimentacin, electrolitos, proteina
total, albmina, colesterol, urea, creatinina y C3. Si estos estudios muestran
que no hay evidencia de glomerulonefritis, es importante obtener un sono-
grama renal y solo si este es patolgico est indicada una pielografa para
excluir una anomala congnita o reflujo.
Si los estudios son normales, se puede dar al paciente un diagnstico ten-
tativo de proteinuria benigna persistente (diagnstico de exclusin). Si bien
esta entidad es comn y benigna, debe seguirse semanalmente con anlisis
de orina, la urea y la creatinina, porque una enfermedad mucho ms seria,
la glomeruloesclerosis focal, puede presentarse en forma similar.
La proteinuria patolgica puede ser tubular o glomerular (Cuadro 9). La
proteinuria tubular rara vez presenta un problema diagnstico, porque la
Sntomas y signos comunes I 137

Cuadro 9
Clasificacin de proteinura
I. No patolgico Postural
Post-ejercicio
Febril
II. Patolgico A. Tubular Hereditaria Cistinosis.
Acidosis Tubular
Proximal
Enfermedad de Wilson
Adquirida Nefritis interticial
Necrosis tubular aguda
Hipokalemia
Abusos de analgsicos
y de antibiticos
B. Glomerular Persistente
asintomtica
Sndrome Idioptico
nefrtico Glomerulonefritis
Tumor, sfilis

enfermedad subyacente se hace evidente rpidamente. Los pacientes con


proteinuria persistente a menudo tienen enfermedad glomerular. En casos
ocultos, puede distinguirse entre las dos mediante la electroforesis urinaria.
La indicacin para la biopsia incluye proteinuria persistente de ms de 1,000
mg/24hs o el desarrollo de hematria, hipertensin o funcin renal disminuida.

6.3 Tratamiento
Consiste en la tranquilizacin y reaseguramiento de los adolescentes con
proteinuria no patolgica y trabajo de equipo con el nefrlogo en los casos
de proteinuria patolgica.

7. HIPERTENSIN EN ADOLESCENTES
7.1 Definicin
La presin sistlica y diastlica aumenta con la edad, aun durante la ado-
lescencia. La hipertensin se define como una presin arterial sobre el per-
centil 95 correspondiente a la edad en tres medidas sucesivas.

7.2 Epidemiologa
La prevalncia de hipertensin en adolescentes vara de 0,4% a 12,2%,
pero cuando se usan mtodos de examen a repeticin este rango vara de
1,2% a 0,4%. La mayora de las hipertensiones en los nios son de etiologa
secundaria, en los adultos el 95% son de etiologa primaria o esencial y en
138 I Manual de medicina de la adolescencia

los adolescentes la cifra es intermedia: entre el 45 y 55% de los casos son


hipertensiones primarias.
El manejo adecuado de la hipertensin arterial reduce la incidencia de
enfermedad hipertensiva renal, de accidentes vasculares enceflicos, de la
insuficiencia cardaca y tal vez del infarto del miocardio; por lo que, es im-
portante detectar los pacientes en riesgo y mantenerlos normotensos por el
resto de sus vidas.

7.3 Etiologa
Primaria o esencial
Corresponde al 45-55% de los casos en la adolescencia temprana y a ms
del 90% de los casos en el adolescente mayor y en el adulto joven.

Secundaria
Renal transitoria: glomerulonefritis aguda, sndrome hemoltico
urmico, insuficiencia renal, ciruga del tracto urinario, nefritis
con prpura anafilctica.
Renal mantenida: uropata obstructiva, glomerulonefritis, in-
suficiencia renal, pielonefritis, estenosis de la arteria renal,
rion poliqustico, poliarteritis nodosa, tumores.
Endocrina: Sndrome de Conn, feocromocitoma, sndrome de
Cushing, acromegalia, hiperplasia suprarrenal congnita, hiper-
paratiroidismo, tumores adrenales y ovricos.
Diabetes mellitus con compromiso renal.
Coartacin de la aorta.
Eclampsia del embarazo.
Medicamentos, estrgenos, esteroides, inhibidores de las mono-
aminooxidasa, ingestin de fenciclidina (PCP), anfetaminas,
otros estimulantes.

7.4 Factores de riesgo


Sobrepeso: hay correlacin entre aumento del peso y aumento
de la presin arterial.
Historia familiar de hipertensin o de muerte prematura car-
diovascular.
Aumento de colesterol y triglicridos.
Diabetes Mellitus.
Enfermedad renal.
Fumadores.
Dieta con aumento de la ingesta de sal, que podra estar asociada
con hipertensin.
Sntomas y signos comunes I 139

La hipertensin leve o moderada ser probablemente esencial o primaria


en los adolescentes, en cambio la hipertensin severa es frecuentemente se-
cundara.
Las causas secundarias deben ser sospechadas con mayor intensidad aun
en mujeres de raza blanca.

7.5 Clnica
Medicin de la presin arterial
Evite el estrs, la ansiedad y la incomodidad.
Use el manguito del tamao adecuado y el esfingomanmetro
calibrado.
Mida la presin arterial en el brazo derecho al nivel del corazn
con el paciente sentado.
Deje que la columna de mercurio ascienda lentamente.
Registre la presin sistlica y diastlica.
Repita el registro si la primera medida fue anormal.
La intervencin clnica debe estar basada en por lo menos tres
lecturas elevadas, en diferentes ocasiones en una semana. (Ver
Cuadro 10).

Historia
Generalmente asintomtica, pero puede estar asociada a: ce-
falea, precordalgia, disnea, debilidad muscular, edema, palidez,
palpitaciones, polidipsia, poliuria, prdida de peso, epistaxis,
cambios en el pelo, trastornos menstruales.
Antecedentes de enfermedad renal, diabetes o de hipertensin
en el embarazo.

Cuadro 10
Clasificacin de la hipertensin en adolescentes*
13-15 aos 16-18 aos
Leve Sistlica 132-135 mmHg 138-141 mmHg
Diastlica 84-87 mmHg 88-91 mmHg
Moderada Sistlica 136-143 mmHg 142-149 mmHg
Diastlica 88-91 mmHg 92-97 mmHg
Severa Sistlica 144 o mayor 150 o mayor
mmHg mmHg
Diastlica 92 o mayor 98 o mayor
mmHg mmHg
'Adaptado de: The National Heart Lung and Blood Institute's Task Force on Blood Pressure
Control in Children, Pediatrics Supplement, 59 (5) 797-820, mayo 1977.
140 I Manual de medicina de la adolescencia

Antecedentes familiares de hipertensin, enfermedad cardio-


vascular o enfermedad renal.
Uso de tabaco.
Drogas y alcohol.
Dieta.
Factores psicosociales: crisis reciente, problemas familiares,
problemas escolares, desempleo, etc.
Ejercicio.

Examen fsico
Peso
Sistema cardiovascular: presin arterial en ambos brazos, pulsos
perifricos, corazn: tamao y soplos.
Abdomen: masas renales o soplos.
Sistema nervioso central: signos focales, fondo de ojo.

Laboratorio
Estudios diagnsticos (ver Cuadro 11).
Si la historia inicial y el examen fsico son normales y la presin arterial es
leve, pero se mantiene elevada por tres meses se debe considerar equivalente
a una hipertensin moderada.

7.6 Tratamiento
Todos los pacientes con hipertensin moderada y severa deben tener una
evaluacin diagnstica completa previa a cualquier tratamiento medicamen-
toso.

Dieta y estilo de vida


Control de presin arterial peridicamente.
Readecuacin de la dieta en caso de sobrepeso u obesidad.

Cuadro 11
Hipertensin en adolescentes. Estudio diagnstico
Hipertensin moderada: Hemograma, electrolitos, urea, creatina, cido rico, orina,
urocultivo, ultrasonido renal, electrocardiograma, radiografa de
trax, ecocardiograma*
Hipertensin severa: Todos los anlisis de la hipertensin moderada ms: orina de 24
horas para catecolaminas y metabolitos, angiografa renal con
medida de renina en venas renales, tomografia computarizada de
glndulas adrenales y abdomen.
*Este estudio se puede usar para determinar el grado de hipertrofia ventricular si se decide
medicar al paciente.
Sntomas y signos comunes I 41

Evitar la ingesta excesiva de sal (alimentos como salchichas


vienesas, jamn, alimentos desecados, salsas, papas saladas,
etc.).
Ejercicios peridicos
Dejar de fumar
Terapia medicamentosa
La terapia medicamentosa, rara vez es necesaria en la hiper-
tensin arterial leve y debe ser simple para lograr una buena
adhesin a un tratamiento que potencialmente podr ser de por
vida.
La educacin al paciente es fundamental. Debe enfatizarse el
autocuidado.
El tratamiento debe ser en una aproximacin progresiva y en
conjunto con el consejo de un especialista se recomiendan: diu-
rticos; beta bloqueadores, como el Propranolol; agentes sim-
patopljicos, como Reserpina, Metildopa y Clonidina; agentes
vasodilatadores, como la hidralazina y agentes bloqueadores del
transporte de calcio.

8. PROLAPSO DE LA VLVULA MITRAL


8.1 Definicin
Este sndrome clnico es una de las anormalidades cardacas ms frecuentes
en la adolescencia. El tejido engrosado del velo de la vlvula mitral produce
el prolapso de la vlvula hacia la aurcula izquierda, durante el sstole ven-
tricular, y esto puede producir un click sistlico y/o un soplo sistlico audible.
Actualmente es motivo de controversia y aun muchas interrogantes persisten.
Se conoce tambin como el sndrome de Barlow.
Entre el 5 y 10% de la poblacin general tiene prolapso de la vlvula mitral
(PVM). Es ms frecuente en las mujeres en una proporcin de tres a uno.

8.2 Etiologa
Gentica: es una anomala hereditaria autosmica dominante.
El gen responsable es dependiente de la edad y el sexo (es raro
en la infancia y ms frecuente en la mujer). Probablemente el
prolapso de la vlvula mitral es la anormalidad cardiovascular
mendeliana ms frecuente.
Anormalidad estructural con engrosamiento del velo anterior o
posterior de la vlvula mitral. Se encuentra con mayor fre-
cuencia degeneracin mixomatosa e infiltracin de mucopoli-
sacridos en la esponjosa o capa media del velo de dicha vlvula.
142 I Manual de medicina de la adolescencia

Disfuncin autonmica con excrecin anormal de catecolaminas


en respuesta al estmulo.

8.3 Clnica
Sntomas
El 25% de los pacientes son asintomticos; en los dems, los sntomas ms
frecuentes son fatiga, palpitaciones, dolor precordial sin relacin con el es-
fuerzo, disnea de esfuerzo, cefalea y sncope.
Algunos pacientes presentan manifestaciones neuroendocrinas (Cuadro
12). Los estudios sugieren que los pacientes con PVM podran tener defectos
en los mecanismos sensores, trastornos de los baroreceptores, o alteracin
en la respuesta de los rganos a las catecolaminas.
Los hallazgos clnicos semejan el sndrome simpaticotnico de hipotensin
ortosttica: al incorporarse tienen un aumento del tono simptico, con hi-
potensin, taquicardia excesiva y palidez.

Examen fsico
Click sistlico y/o soplo sistlico tardo de alta frecuencia, que se escucha
mejor en la punta. Se encuentra con mayor frecuencia un estado nutricional
con bajo peso y mayor prevalncia de escoliosis, pectum excavatum, y aso-
ciacin con el sndrome de Marfan.

Condiciones asociadas
Desrdenes del tejido conectivo:
Sndrome de Marfan.
Sndrome de Ehlers-Danlos.
Pseudoxantoma.
Rion poliqustico.
Artritis reumatide.
Enfermedades cardacas.

Cuadro 12
Manifestaciones neuroendocrinas del prolapso de la vlvula mitral
Sntomas Signos (al incorporarse)
Mareos Hipotensin sistlica
p at g a Taquicardia excesiva
Palpitaciones Palidez
Debilidad Sudoracin
Desrdenes de ansiedad Elevacin de las catecolaminas
plasmticas y urinarias.
Ataques de pnico
Precordialgia
Sntomas y signos comunes I 143

Se piensa tambin que los pacientes astnicos, otros con anormalidades


musculoesquelticas, y las mujeres con mamas pequeas, tendran con mayor
frecuencia PVM que la poblacin general.
Algunos estudios sugieren que es ms frecuente en pacientes con enfer-
medad muscular (miotonia distrfica, distrofia de Duchenne), en la enfer-
medad de Graves y en la tiroiditis.

8.4 Diagnstico
Presencia de click y/o soplo sistlico
La presencia de un click no eyectivo en el mesosstole es especfico de
prolapso de la vlvula mitral. La induccin del click y del soplo sistlico
tardo, cuando el paciente se incorpora, refleja la naturaleza dinmica de la
auscultacin en el PVM.
No todos los pacientes con PVM tienen click sistlico en el examen fsico
inicial. El click depende de diferentes factores fisiolgicos, como la precarga,
el volumen sistlico ventricular y la frecuencia cardaca, por ende, la mani-
pulacin de estas relaciones, a traves de maniobras de auscultacin, pueden
inducir el click sistlico. La auscultacin cuidadosa en varias posiciones es
esencial: el paciente debe ser examinado acostado, en decbito lateral iz-
quierdo, sentado, parado, inclinado hacia adelante y en cuclillas (tanto en
inspiracin como en expiracin), y tambin realizando la maniobra de Val-
salva.

Electrocardiograma
Inespecfico.

Ecocardiograma
Confirma el diagnstico. La sensibilidad y especificidad de este examen en
prolapso de la vlvula mitral son altas, sin embargo, se han descrito falsos
positivos en algunos sujetos, especialmente en la vista apical. El clnico debe
evitar diagnosticar basado solo en la presencia de PVM en la vista apical y
debe exigir, por lo menos, dos vistas o cortes con anormalidad de la vlvula.

8.5 Complicaciones (extremadamente infrecuentes)


Arritmias
Muerte sbita.
Isquemia cerebral transitoria.
Ruptura de las cuerdas tendinosas.
Endocarditis bacteriana.
Regurgitacin mitral.
144 I Manual de medicina de la adolescencia

8.6 Tratamiento
El grado de molestia producida por los sntomas decidirn la teraputica.
El reconocer que los sntomas se deben a un problema cardaco-hormonal,
ms que a problemas sicolgicos (como frecuentemente son tratados), ayu-
dar al manejo de estos pacientes.
Se recomienda educacin al paciente respecto a su enfermedad; actividad
fsica normal; restriccin de la ingesta de cafena y del uso del tabaco y el
alcohol. El embarazo no est contraindicado y se pueden usar anticonceptivos
orales, si son requeridos.
La medicacin est indicada solo cuando los sntomas son incapacitantes.
Los ansiolticos, como el Alprazolam, suprimen la mayora de los sntomas
inespecficos, pero no modifican la hipotensin ortosttica ni la taquicardia.
Los betabloqueadores podran disminuir la taquicardia ortosttica y las otras
manifestaciones del efecto de las catecolaminas. Podran reducir asimismo la
ansiedad y tambin estn indicados en arritmias significativas.
La profilaxis con antibiticos para la prevencin de endocarditis bacteriana
se presenta en el (Cuadro 13).

Cuadro 13
Profilaxis de endocarditis bacteriana
A. Procedimientos dentales y ciruga del tracto respiratorio alto
Antibiticos Dosis y va de administracin:
Penicilina oral 2,0 gr de Penicilina V una hora
antes del procedimiento y luego 1,0
g seis horas despus de la dosis
inicial
Eritromicina (para pacientes 1.0 gr oral una hora antes del
alrgicos a la penicilina) procedimiento y 500 mgrs seis
horas despus de la dosis inicial
B Ciruga gastrointestinal y del tracto genitourinario ylo nstrumentalizacin
Ampicilina + Gentamicina 2,0 g de Ampicilina IM o EV ms
(para la mayora de los Gentamicina 1,5 mg/Kg IM o EV
pacientes) treinta minutos antes del
procedimiento. Puede repetirse
ocho horas despus.
Vancomicina Una hora antes del procedimiento,
+ 1,0 g de Vancomicina IV,
perfundida en una hora ms 1.5
mg/Kg de Gentamicina IM o EV.
Gentamicina (para La dosis puede repetirse 8-12 horas
pacientes alrgicos a la despus de la dosis inicial,
penicilina).
Amoxicilina (para pacientes 3,0 g una hora antes del
con procedimientos procedimiento y 1.5 g seis horas
menores o repetivos) despus de la dosis inicial
Tomado de: American Heart Association 78.004-D(SA). 85-500M. 5-86-500M
Simonas y signos comunes I 145

9. ESCOLIOSIS
Un cierto grado de escoliosis puede ser visto en 2 al 5% de los adolescentes.
La condicin es mucho ms frecuente en nias y se agrava durante la ace-
leracin del crecimiento durante el estadio III de Tanner. Se trata de una
curvatura lateral-rotacional progresiva de la columna vertebral, habitual-
mente de causa desconocida, pero que puede asociarse a desrdenes neu-
romusculares, como la distrofia muscular progresiva, la parlisis cerebral y
la poliomielitis. A menudo es una enfermedad familiar. La escoliosis inicial-
mente es asintomtica y un hallazgo en el examen clnico.
Hay cuatro tipos de curvas escoliticas idiopticas:
Curva torcica derecha (polo superior T4-T6, polo inferior Tll-
Ll), puede resultar en gran deformidad y complicaciones car-
diopulmonares.
Curva Torcica lumbar (polo superior T4-T6 y polo inferior L2-
L4), con patologa ms moderada.
Doble curva (las dos curvas son prominentes), es severa y ha-
bitualmente requiere correccin quirrgica.
Curva lumbar (T11-L5), no causa deformidad notable, pero
puede causar dolor lumbar crnico durante la edad adulta.
El examen fsico para evaluar la posibilidad de escoliosis debe incluir la
observacin de pie y sentado, as como la visualizacin tangencial de la es-
palda, pidiendo al paciente que se incline hacia adelante dejando caer los
brazos. (Esta ultima maniobra produce asimetra en los escoliticos, porque
las costillas acompaan a las vertebras rotadas).
Debe prestarse atencin a la altura de los ngulos de los omplatos, del
borde de la cresta ilaca, del espacio entre los brazos y el tronco, y de la
longitud de los miembros (una discrepancia marcada puede causar "pseu-
doescoliosis", que desaparece al sentarse el paciente). Todo adolescente con
dos o ms hallazgos anormales merece una radiografa de columna y si tiene
una curva de ms de 15 grados debe ser referido a un ortopedista dado que
entre 20 y 25 grados puede necesitar un corset de soporte. Si la curva llega
a los 40 a 60 grados probablemente requerir correccin quirrgica.
Habitualmente las escoliosis se detienen al alcanzar la madurez esqueltica
y sexual, pero a veces puede aumentar hasta un grado por ao durante la
edad adulta y ocasionalmente el proceso puede acelerarse durante el em-
barazo.

10. SNDROME DE MAREAN


Se trata de adolescentes altos y delgados con aracnodactilia y malforma-
ciones congnitas. La condicin es gentica (dominante) y afecta el tejido
conectivo esqueltico, ocular y cardiovascular. Se caracteriza por las extremi-
146 I Manual de medicina de la adolescencia

dades largas, especialmente en las zonas distales. Esto permite distinguir los
siguientes signos:
El segmento inferior (pubis-pies) es mayor que el superior
(pubis-cabeza).
La medida de los brazos extendidos es mayor que la talla.
Los dedos alargados y afinados (aracnodactilia) permiten que
al enlazar la mueca el pulgar se sobreponga al meique (signo
de la mueca).
El pulgar extendindose sobre la palma sobresale del lado cu-
bital (signo de Steinberg).
Otras caractersticas son las deformidades de la caja torcica (pectus ex-
cavatum), las anormalidades oculares (ectopa lentis, miopa severa, estra-
bismo, nistagnus).
La manifestacin ms peligrosa es la anomala cardiovascular: dilatacin
difusa del segmento proximal de la aorta ascendente, insuficiencia artica,
y/o prolapso de la vlvula mitral. Puede presentarse con arritmias y/o insu-
ficiencia cardaca. La muerte sbita ocurre cuando hay ruptura de la aorta
por un aneurisma disecante. Si se sospecha la condicin, debe efectuarse un
ecocardiograma y consulta cardiolgica.

11. EXPOSICIN A GASES LACRIMGENOS


Los gases lacrimgenos se usan con mucha frecuencia en Amrica Latina
para controlar manifestaciones pblicas. La participacin natural de grupos
juveniles en estos eventos hace que a menudo las vctimas del gas sean ado-
lescentes. El cuadro clnico consiste en irritacin severa de los ojos y el tracto
respiratorio, acompaado de blefaroespasmo, lacrimacin, tos, estornudo,
rinorrea y sensacin de quemadura en la piel expuesta. Algunos adolescentes
llegan a desarrollar nusea, vmitos, fotofobia, cefalea. Los sntomas gene-
ralmente desaparecen a las pocas horas, sin embargo, en circunstancias de
alta concentracin de gas (gran cantidad, espacios cerrados) puede producir
dao corneal, pneumonitis qumica, edema pulmonar, insuficiencia cardaca,
dao hepatocelular y muerte. No se sabe an si puede causar un cuadro
pulmonar crnico, parto prematuro, aborto o dao gentico.
El tratamiento habitual es conservador, comenzando con aereacin, elimi-
nacin de las ropas contaminadas y lavado de la piel. Si hay irritacin ocular
persistente es til la aplicacin de una anestsico local y la oclusin del ojo.
La dermatitis de contacto responde a los corticoides locales. Aquellos ado-
lescentes que sufren de asma u otras alteraciones pulmonares deben ser ob-
servados cuidadosamente.
El uso de gases lacrimgenos, lejos de ser inofensivo, tiene repercusiones
adversas sobre la salud y debe ser considerado crticamente como instrumento
de control de grupos juveniles.
Sntomas y signos comunes 1147

BIBLIOGRAFIA
De verane, R., Kramer-Fox, R. y Kergfuld, P. Mitral val ve prolapse: causes,
clinicai manifestations and management. Annals of Internai Medicine. Vol.
11, 4 agosto 1989: 305-316.
Dornbrand y Cois. Manual of clinicai problems in adult ambulatory care.
Boston/Toronto, Little Brown and Co., 1988.
Farrish, G.C., Mitral valve prolapse: Association with symptoms and anxiety.
Pediatrics 85(3):311-5, marzo 1990.
Hu, H., Fine, J., Epstein, P. y Cois. Tear gas-harassing agent or toxic chemical
weapon? JAMA 1989, 262:660-663.
Levine, M.D. The schoolchild with encopresis. PIR 1981; 2:288.
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grama de Salud Maternoinfantil. Segunda edicin. Washington, D.C., Or-
ganizacin Panamericana de la Salud, agosto de 1987.
Manual de tratamiento de la diarrea. Serie PALTEX para Ejecutores de
Salud N0 13. Washington, D.C., Organizacin Panamericana de la Salud,
1987.
Noregaard, J.P. Rittig, S. y Djurhurus J.C. Nocturnal enuresis: An approach
to treatment based on pathogenesis. J. Pediatr 1989; 114:705.
CAPITULO VI

PROBLEMAS NUTRICIONALES Y ENDOCRINOLOGICOS


COMUNES

1. DESNUTRICIN*

1.1 Introduccin**
La bibliografa existente sobre el tema de la desnutricin seala repeti-
damente que la misma es causada por una constelacin de factores, tales
como bajos ingresos, analfabetismo, ambiente insalubre, infecciones reitera-
das, malos hbitos de alimentacin, etc., y que las interrelaciones y el peso
relativo de estos factores varan para cada situacin particular. En el caso de
los adolescentes, cabe agregar el amplio espectro de variacin de un ser
humano en una de las fases ms intensas del crecimiento y desarrollo, situacin
que a la par de acrecentar la variabilidad, aumenta las repercusiones sobre
la salud fsica y mental de este futuro ser adulto.
La grave crisis econmica que atraviesan los pases de la Regin y las
polticas de ajuste de franco sentido regresivo en cuanto a la equidad, hacen
esperar, desafortunadamente, un probable incremento de la incidencia y pre-
valncia de desnutricin en todos los grupos etrios de la poblacin y espe-
cialmente en aquellos que, como los adolescentes, por la intensidad de su
crecimiento y desarrollo tienen las mayores demandas de nutrientes.
Se dispone de pocos datos representativos y confiables sobre desnutricin
de adolescentes en Amrica Latina, pero los referidos a escolares cuyos
valores pueden extrapolarse hasta cierto punto revelan la existencia de
pases con prevalncia de baja talla cercana al 40%. Estos datos requieren
de dos acotaciones adicionales en cuanto a que se refieren frecuentemente a
asistentes a escuelas, con lo que se excluye a grupos ms postergados y a que
los dficits de talla reflejan desnutricin crnica previa. Otros estudios tam-
bin indican que la prevalncia de desnutricin en adolescentes en Amrica
Latina, es predominantemente de tipo crnico y de micronutrientes espec-
ficos (hierro, yodo) y que solo excepcionalmente se han observado incidencias
significativas de tipo agudo.

*Dra. Evelyn Eisenstein


**Dr. Nstor Surez Ojeda

148
Problemas nutricionales y endocrinolgicos comunes I 149

En el caso de las adolescentes mujeres, cabe sealar la importancia de la


desnutricin en esta edad como factor de riesgo perinatal, que afecta tanto
al peso del recin nacido como a la mortalidad perinatal.
Tanto en la desnutricin proteica como en la calrica, las carencias de
micronutrientes especficos han sido encontrados como responsables de tras-
tornos en el aprendizaje que pueden comprometer seriamente la capacitacin
del adolescente en este perodo de su vida, en el que la adquisicin de cono-
cimientos y destrezas es sustantiva para su realizacin como un ser adulto,
normal y culto.
Por todo esto, creemos que el tema de la desnutricin en los adolescentes
debe ser conocido y manejado por el personal de salud y por ende, suminis-
tramos los Cuadros 1 y 2.

1.2 Cuadro clnico

Cuadro 1
Diagnstico diferencial de la desnutricin aguda y crnica segn causa en la
adolescencia
Aguda Crnica
Intoxicacin alimentaria Abandono social, maltratos, deprivaciones
psicosociales
Diarrea aguda (generalmente bacteriana: Bulimia
shigelosis y salmonelosis) Anorexia nerviosa
Disenteria amebiana y giardiasis Enfermedades malignas (leucemia,
linfomas)
Otras enfermedades parasitarias (Enf. de Tuberculosis
Chagas, Schistosomiasis etc.) Uso crnico de drogas psicoactivas
Uso abusivo de laxantes y diurticos. (nicotina, marihuana, cocana, estimulantes
Traumatismos, quemaduras, intervenciones en general)
quirrgicas Dietas alternativas con restricciones
mltiples (macrobiticas, vegetarianas, de
orientacin religiosa)
Septicemia
Infecciones dentarias, gingivitis y Prctica excesiva de deportes, danzas, o
amigdalitis trabajo fsico
Embarazo y lactancia Enfermedades sistmicas (renal, cardaca,
Reaccin depresiva o psictica, o disturbios heptica, y otras).
psiquitricos agudos
Disturbios hormonales (diabetes mellitus e Sndrome de mala absorcin
hipertiroidismo) Colitis ulcerosa y Enfermedad de Crohn
'Siempre se debe considerar el peso, la estatura y el desarrollo puberal, adems del sexo, el
peso al nacer, y datos del desarrollo psicosocial y de la dinmica familiar.
"Evaluar los ndices de altura/peso, peso/edad y peso/estatura. En lo posible obtener
informacin de desarrollo previo, para establecer el estirn puberal y la ganancia o prdida de
peso. Recordar la posibilidad de asociacin de la desnutricin aguda superimpuesta a la
desnutricin crnica.
150 I Manual de medicina de la adolescencia

Cuadro 2
Signos clnicos de estados de defciencia nutricional
Observacin clnica Posible deficiencia Comentarios

Se cae con Protena, biotina Tambin puede haber prdida


facilidad al tirarlo, del pelo de la cabeza y del
ralo cuerpo
Liso, opaco Protena Cabello fino y sedoso
Debilitado Protena Enrojecimiento del cuero
cabelludo, que normalmente
es negro; se presenta en nios
de piel negra, quiz por
actividad anormal de las
glndulas sebceas
Rizado, como en Vitamina A, C Debido a un cambio folicular y
espiral a trastornos de queratinizacin
y quiz actividad anormal de
las glndulas sebceas

Piel
Xerosis cidos grasos Sequedad de la piel
esenciales
Petequias Vitamina A, C Hemorragias minsculas
Pigmentacin Niacina Seal de pelagra
Descamacin distribuida simtricamente en
las partes expuestas al sol;
tambin se observa en casos
de hemocromtosis, una
deficiencia del almacenamiento
de hierro
Queratosis Vitamina A, quiz Tapones de queratina en los
folicular cidos grasos folculos; la piel se siente
esenciales como papel de lija al tacto
Dermatitis Protena
exfoliativa
Prdida de grasa Protena, energa Mnimas reservas de grasa;
subcutnea, ndices antropomtricos bajos
arrugas finas
Falta de turgencia Agua
de los tejidos
Edema Protena, tiamina, Visto en casos de malnutricin
vitamina E proteinico-energtica con
hipoalbuminemia y en beribri
hmedo debido a deficiencia
de tiamina
Prpura Vitamina C, K
(hemorragia
subcutnea)
Hemorragia Vitamina C
perifolicular
Palidez Folacina, hierro,
B12, cobre,
biotina
Crecimiento Protena y energa Como el lanugo fetal;
excesivo del vello observable en las nias con
anorexia nerviosa; puede ser
Problemas nutricionales y endocrinolgicos comunes I 151

Cuadro 2
(Cont.)
Observacin clnica Posible deficiencia Comentarios
un mecanismo de retencin de
calor
Tendencia excesiva Vitamina C, K Debida a la mayor fragilidad
a hematomas de los vasos capilares
(equimosis)
Ulceras causadas Protena y energa Comunes en los puntos de
por presin presin y de protuberancias
seas
Dermatitis cidos grasos Tambin se observa en casos
seborrica esenciales. de acrodermatitis enteroptica
piridoxina, zinc, causada por mala absorcin
biotina. del zinc en lactantes
riboflavina
Heridas que sanan Protena, energa, Escrotal o vulvar en casos de
mal zinc y quiz deficiencia de riboflavina;
cidos grasos nasolabial en la de piridoxina
esenciales
Dermatitis Biotina, quiz
manganeso
Descamacin seca No especfica
Engrosamiento de cidos grasos
la piel esenciales
Ojos
Conjuntiva opaca. Vitamina A Puede causar xeroftalma en
seca (xerosis) casos de deficiencia grave
Blefaritis Complejo B Angular en casos de
deficiencia de riboflavina
Oftalmopleja Tiamina Sndrome de Wernicke, hay
que tratarla sin demora
Queratomalacia Vitamina A Ablandamiento de la crnea
Mancha de Bitot Vitamina A Primeras manifestaciones de
deficiencia
Vascularizacin de Riboflavina
la crnea
Fotofobia Zinc
Labios y
estructuras
orales
Fisuras angulares. Complejo B,
cicatrices o hierro, protena.
estomatitos riboflavina
Oueilosis B6, niacina, Se observa sobre todo en las
proteina comisuras
Ageusia, disgeusia Zinc Tambin guarda relacin con
alteraciones del sentido del
olfato
Encas hinchadas, Acido ascrbico Si la persona no es desdentada
esponjosas y
sangrantes
152 I Manual de medicina de la adolescencia

Cuadro 2
(Cont.)
Observacin clnica Posible deficiencia Comentarios

Lengua
Morada Riboflavina El color morado puede
deberse tambin a una mala
nutricin general
(Controversia)
Con fisuras, color Niacina
de carne viva
Glositis Piridoxina, Debida a la mala reparacin
folacina, hierro, de los tejidos epiteliales
B12
Tamao grande, Yodo, niacina Cuando hay deficiencia de
inflamada niacina, la lengua puede tener
fisuras profundas e infectarse
Lengua roja viva Folacina, B12 Se observa cuando la anemia
no es pronunciada
Plida Hierro, B12 Se observa en casos graves
Atrofia de las Riboflavina,
papilas linguales niacina, hierro
Dientes
Mayor frecuencia Fluor Tambin puede deberse a
de caries dental mala higiene dental
Prdida del Vitamina C Escorbuto
material de
obturacin, caries
dental
Glndulas
Hipertrofia de las Protena Rara, se observa en pacientes
partidas alcohlicos
Sndrome de Sicca Acido ascrbico Incluye cambios de las
glndulas salivales y lacrimales
Hipertrofia Yodo Se observa en zonas del
tiroidea interior donde no se ha
corregido la deficiencia con
yodacin de la sal comn.
Raras veces se debe a un
agente bocigeno como el
repollo o las coles.
Hipogonadismo, Zinc
demora de la
pubertad
Uas
Uas en forma de Crmio, hierro
cuchara
(coiloniquia)
Uas frgiles, con No especfica Puede ser desnutricin
protuberancias y protenica
cubiertas
Corazn
Taquicardia, Tiamina Beribri hmedo relacionado
cardiomegalia, con insuficiencia cardaca
insuficiencia congestiva, con gasto elevado
Problemas nulricionales y endocrinolgicos comunes I 153

Cuadro 2
(Cont.)
Observacin clnica Posible deficiencia Comentarios
cardaca congestiva
Reduccin de la Fsforo
funcin cardaca
Arritmias cardacas Magnesio, potasio
Cardiomiopata Setenio Se le llama enfermedad de
Keshan en el Oriente. En los
Estados Unidos ocurre en
relacin con la nutricin
parenteral
Corazn pequeo, Protena, energa Susceptible a insuficiencia
reduccin del cardaca congestiva durante la
gasto, bradicardia realimentacin
Insuficiencia Acido ascrbico, La muerte por falta de cido
repentina, muerte tiamina ascrbico puede deberse a
pequeas hemorragias del
miocardio
Abdomen
Hepatomegalia Protena Comnmente observada en
(hgado graso) alcohlicos
Debilitamiento Energa Encontrado en casos de
marasmo
Esplenomegalia Hierro Encontrada en 15 a 25% de
las personas con anemia
ferropnica grave
Huesos y
articulaciones
Engrosamiento de Vitamina D Raquitismo infantil
la epfisis,
deformidades
Dolor de huesos Calcio, vitamina [Adultos] Osteomalacia debida
D, fosforo, a embarazos repetidos con
vitamina C ingesta deficiente de Ca + +,
poco sol y esteatorrea leve
[Nios] Hemorragia
subperistica en casos de
escorbuto
Msculos
extremidades
Emaciacin Protena, energa Evidente en la regin
temporal, el dorso de la mano
entre los dedos pulgar e
ndice, los msculos de la
pantorrilla
Dolor en las Tiamina
piernas, muslos
dbiles
Edema Protena, tiamina
Contraccin Piridoxina
muscular
Dolores Biotina, selenio
musculares
154 I Manual de medicina de la adolescencia

Cuadro 2
(Cont.)
Observacin clnica Posible deficiencia Comentarios

Debilidad muscular Sodio, potasio


Calambres Sodio, cloruro
musculares
Problemas
neurolgicos
Oftalmopleja, pie Tiamina Encefalopata de Wernicke
en pndulo
Desorientacin Tiamina, sodio. Psicosis de Korsakoff; ocurre
agua confabulacin en alcohlicos
con deficiencia de tiamina
Prdida del sentido Vitamina B12 Degeneracin subaguda
de posicin. combinada de las fibras
sensacin de nerviosas
vibracin, ataxia,
neuritis ptica
Debilidad, Tiamina, Polineuropata nutricional,
parestesia de las piridoxina, cido sobre todo con alcoholismo:
piernas pantotnico, B12 con deficiencia de cido
pantotnico
Hiporreflexia Tiamina
Trastornos Niacina, En trastornos mentales no
mentales magnesio, B12 tratados, causados por
deficiencia de vitamina B12,
puede pasar a psicosis grave
Convulsiones Piridoxina, calcio,
tiamina
(lactantes),
magnesio, fsforo
Depresin, letargo Biotina, folacina,
vitamina C
Trastornos del Acido pantotnico
sueo, falta de
coordinacin
Sndrome Sodio Debido a grandes infusiones
hiperosmolar no de glucosa que ocasionan
cetnico diuresis osmtica; ocurre en
pacientes con NPT (Nutricin
parenteral total)
Afona Tiamina Lactantes
Hiperestesia Biotina
Neuropata Piridoxina
perifrica
Otros
Diarrea Niacina, folacina,
B12
Demora en sanar Vitamina C, zinc.
las heridas y lenta protena, energa
reparacin de los
tejidos
Anemia, palidez Vitamina E,
piridoxina, B12,
Problemas nulricionales y endocrinolgicos comunes I 155

Cuadro 2
(Cont.)
Observacin clnica Posible deficiencia Comentarios

hierro, folacina,
biotina, cobre
Anorexia B12, cloruro,
sodio, tiamina,
vitamina C
Nusea Biotina, cido
pantotnico
Fatiga, cansancio. Energa, biotina,
apata cido pantotnico,
magnesio, fsforo,
hierro, potasio,
vitamina C
(lactantes), sodio
Retardo del Protena, energa,
crecimiento magnesio, zinc,
vitamina D, calcio
Estreimiento Tiamina Atona gastrointestinal
Cefalalgia Acido pantotnico
Intolerancia a la Crmio
glucosa
Ditesis Vitamina K
hemorrgica

2. ANEMIA FERROPRIVA*
La anemia mas comn en la poblacin adolescente es habitualmente de
origen nutricional. Puede ser causada tambin por algunas parasitosis (ancy-
lostoma duodenal), trastornos menstruales (menorragia) y digestivos (lcera
pptica).
El diagnstico se sospecha en pacientes con conjuntivas plidas y cansancio.
A menudo la primera indicacin es una hemoglobina y/o hematcrito bajo.
Puede confirmarse con un nivel de ferritina en la sangre (menos de 12 mg/
mL). La ferritina refleja los depsitos de hierrro en la mdula osea. No debe
realizarse la prueba si el paciente tiene una enfermedad febril, dado que un
proceso inflamatorio puede elevar artificialmente la ferritina en la sangre. Si
bien se pueden usar otros exmenes de laboratorio, su uso en dichos estados
puede causar confusin. Por ejemplo, en la anemia ferropriva puede estar la
protoporfirina de los eritrocitos elevada, pero se trata de un hallazgo no
especfico, presente en toda enfermedad infamatoria. La saturacin de trans-
ferina, la ferremia y la capacidad ligadora del hierro en el plasma tienen valor

*Dr. Tomas J. Silber


156 I Manual de medicina de la adolescencia

limitado, debido a sus grandes fluctuaciones diarias en un mismo individuo.


Si la anemia es microctica e hipocrmica, es casi seguro que se debe a
deficiencia de hierro, pero el diagnstico diferencial debe tener en conside-
racin la talasemia menor y las enfermedades crnicas.
Se puede iniciar el tratamiento en ausencia de una evaluacin; si se repite
la hemoglobina a los 10 das junto con un recuento de eritrocitos y hay una
respuesta de incremento, se confirma la etiologa ferropriva.
El tratamiento debe ser diettico y corregir la causa subyacente si es que
la hay. Las preparaciones de hierro varan el contenido de sal de hierro y la
dosis debe calcularse teniendo como modelo la dosis de sulfato ferroso de
300 mg. A veces puede producir acidez, nusea y constipacin. La hemoglo-
bina regresa a su nivel normal en dos meses, pero es necesario dar hierro por
seis meses para restaurar los depsitos.
En las adolescentes con menstruacin abundante se puede recomendar
como medida profilctica la ingesta de hierro durante cada perodo menstrual.

3. OBESIDAD EN ADOLESCENTES*
Obesidad es un incremento en el peso mayor de 20%, cuando se relaciona
con la edad y con la talla. Desde el punto de vista clnico, se puede dividir
la obesidad adolescente en dos tipos:
Obesidad con talla normal o alta (exgena).
Obesidad con talla baja (endocrina o gentica).

3.1 Obesidad con talla normal o alta


La obesidad exgena cursa con talla normal o alta y aceleracin de la edad
sea debido a que existe un hiperinsulinismo concomitante, con aumento de
la produccin de somatomedinas.
La mayora de las consultas por obesidad se realizan, coincidentemente
con el inicio de la pubertad: en varones entre los 11 y 13 aos y en las nias
entre los 9 y los 11 aos. En la etapa previa al estirn puberal, debido al
lento crecimiento y a la relativa acumulacin de grasa, se acentan los rasgos
de la obesidad. Por otra parte, el inicio puberal, con la creciente valorizacin
de la imagen corporal, la competitividad fsica y la exigencia de la integracin
social, provoca una crisis en el adolescente o en la nia obesa. Esta es aun
ms grave en los pberes muy dependientes, hijos nicos o que viven sola-
mente con uno de los padres. La consulta se produce entonces, urgida por
esta situacin donde la minusvala o la pobre autoestima del paciente es la
regla.

*Dr. Pedro Esteves


Problemas nulric'tonales y endocrnolgicos comunes I 157

Una correcta anamnesis debe consignar con detalles los siguientes aspectos
de la vida de un adolescente que promueve un desequilibrio energtico:
Pasividad o sedentarismo.
Poca actividad fsica.
Estmulos para la ingesta.
Hbitos viciados de alimentacin familiar. Obesidad en padres
y hermanos.
Fracasos de otros regmenes o teraputicas.
Excesiva dependencia de los padres para vestirse o trasladarse.
Integracin social dificultosa.
Tendencia depresiva o al aislamiento en los padres o el pber.
Convivencia familiar con un abuelo u otro que sobrealimenta.
Negocio de comida anexo al hogar.
Cuando el examen clnico de estos jvenes se realiza en una atmsfera
clida y distendida, puede servir para concertar una "alianza" que posibilitar
una motivacin efectiva.
La talla alta es la regla de estos adolescentes, salvo que exista al mismo
tiempo un retraso constitucional o familiar del crecimiento. La obesidad ex-
gena es generalizada, de tronco, cara y miembros. Es bastante tpica la li-
pomastia y el aumento adiposo en el pubis, que en los varones le confiere
un aspecto feminoide o de genitales infantiles, que a muchos les preocupa.
Como contrapartida, las pberes obesas adquieren un aspecto matronil por
las grandes caderas y mamas voluminosas. Debe examinarse atentamente la
tensin arterial, la palpacin de la tiroides y la presencia de hirsutismo o de
estras cutneas.
ELmomento clave de la consulta es cuando se finaliza el examen clnico y
se ha dado al paciente la consecuente informacin sobre el estado de su
crecimiento, sobrepeso y estadio puberal. Algunos conceptos bsicos sobre
fisiologa puberal en relacin a la obesidad pueden ser muy tiles. Una co-
rrecta motivacin, tarea mdica ineludible, debe basarse en la relacin cordial
establecida desde el primer minuto de la entrevista. Este vnculo teraputico
debe caracterizarse por el respeto y el profundo inters de ayudar al adoles-
cente a enfrentar su problema. A la vez, es recomendable una cierta distancia,
de modo que el paciente se sienta libre para decidir o no a resolver su
obesidad. Como en otras situaciones semejantes con adolescentes, se debera
transmitir al paciente el mensaje que el mdico lo apoya para esta decisin
y para llevarla a cabo, no condicionando esta ayuda al xito en la reduccin
de peso. Se puede cometer muy fcilmente el error de sobrevalorar el factor
sobrepeso, dejando de lado otros aspectos positivos de la vida de estos j-
venes. En definitiva, es a travs de un fortalecimiento del "yo" juvenil que
se puede emprender un tratamiento exitoso.
El plan de adelgazamiento se efecta en una segunda entrevista, una vez
/5S / Manual de medicina de la adolescencia

que el o la adolescente ha decidido realizarlo. All se le explican los estudios


de laboratorio, incluyendo la colesterolemia, edad sea etc. Se discuten las
motivaciones para adelgazar y se elabora una dieta hipocalrica ajustada en
cada caso, y si es posible con un nurtricionista. Del mismo modo, se establece
un plan de ejercicios fsicos, lo ms cercano posible a los ejercicios cotidianos
que el paciente realiza. Por ejemplo, caminar el trayecto que antes haca en
mnibus, usar la bicicleta, o inscribirse en una clase de gimnasia.
Es recomendable proponer el plan para 4 a 6 meses para poner un lmite
al esfuerzo. El objetivo final del mismo no es que el o la adolescente bajen
una cierta cantidad de kilos, sino que vislumbren como posible y agradable
una manera de alimentarse, que gusten ms de las hortalizas y frutas y que
perciban la gratificacin de verse ms giles, ms fuertes o ms atractivos.
Los controles deben continuar peridicamente, cada 10, 20 30 das. En
stos deberan abordarse todos los aspectos importantes de la vida del ado-
lescente a la vez que se interrogar sobre el cumplimiento del plan. Trata-
mientos medicamentosos u hormonales no brindan resultados positivos a largo
plazo y no deberan indicarse en jvenes obesos exgenos.

3.2 Obesidad con talla baja


Ante el caso de un obeso con talla en los percentiles inferiores, deben
plantearse los siguientes diagnsticos:
Hipotiroidismo adquirido.
Obesidad de origen hipotalamo-hipofisario (post encefalitis o
menengitis; post-traumtica; insuficiencia hipofisaria; Sndrome
de Prader Willi; Sndrome de Lawrence Moon-Biedl).
Sndrome de Cushing.

El hipotiroidismo adquirido y la insuficiencia hipofisaria sern expuestas


en este captulo. El sndrome de Prader Willi debe ser sospechado en nios
hipotnicos desde el nacimiento cuya obesidad progresa con la edad, con
retardo mental moderado o grave, baja talla, hipogonadismo, criptorquidia,
acromicria y estrabismo. El sndrome de Lawrence Moon-Biedl asocia la
obesidad y el hipogonadismo a la retinitis pigmentaria, polidactilia y retardo
mental. Se hereda en forma autosmica recesiva. Ambos tipos de obesidad
son de muy difcil resolucin.
El antiguamente conocido como Sndrome de Frohlich o adiposo genital,
con el cual se confunde errneamente a muchos obesos exgenos, no es
frecuente. En verdad, el hipogonadismo asociado a la obesidad puede resultar
de un tumor, lesin post-infecciosa o post-traumtica de la regin hipotalamo-
hipofisaria. Este sera el verdadero sndrome de Frohlich.
El sndrome de Cushing es tambin raro en la infancia y adolescencia.
Problemas nutricionales y endocrinolgicos comunes I 159

Adems de la signologa clnica de la rubicundez facial, hipertensin, estras


vinosas y trastornos de conducta, la pobre velocidad de crecimiento y la edad
sea.retrasadas^son caratersticas. El laboratorio puede confirmarlo con el
dosaje de cortisol en plasma u orina, determinacin del ritmo cicadiano o
con la prueba de inhibicin con la Dexametasona. La consulta endocrinolgica
es obligatoria para la conclusin diagnstica y teraputica.

4. PUBERTAD TARDIA
Se define como pubertad tarda cuando el inicio puberal, botn mamario
en la nia o agrandamiento testicular en el varn, no se producen a los 14
15 aos respectivamente. Sin embargo, tambin se debera definir al retardo
puberal segn la preocupacin del paciente. Un adolescente de 15 aos que
trabaja en reas rurales estar afectado de un modo distinto a otro joven de
esa edad que vive en la ciudad y que debe competir fsica y socialmente de
un modo ms intenso.
La pubertad tarda no se debe a una endocrinopata en la mayora de los
casos y debe esperarse una pubertad normal solo atrasada en el tiempo. Para
su evaluacin se valorar en primer lugar los parmetros de crecimiento y
desarrollo ya estudiados en el Captulo I. Lo ms importante es conocer la
edad sea. Normalmente se espera la pubertad en las nias, cuando la edad
sea est entre los 10,5 y 11,5 aos, y en los varones con edad sea entre los
12 a 13,5 aos. En tanto no se logre este estadio de maduracin fsica, es
posible que no comience la pubertad. Por otra parte, medir la edad sea
permite en la pubertad tarda sin endocrinopata asociada, pronosticar el
futuro inicio de los cambios y la talla adulta.
Desde una perspectiva clnica y prctica, se podra dividir el estudio del
retardo puberal como se indica a continuacin.

4.1 Retardo puberal con baja talla


Retardo puberal constitucional o familiar
Esta es una consulta muy frecuente e importante en el adolescente, ya que
lo afecta en la frgil etapa del inicio puberal. Aqu la adopcin de las normas
del grupo de pares constituye un escaln fundamental para la maduracin
psicolgica y social. Un adolescente varn entre los 14 y 16 aos, que no es
incluido en actividades deportivas y sociales porque parece un nio de 11 a
12 aos sufre por tres limitaciones: su talla baja, sus genitales prepuberales
y su pobre fuerza fsica. En las nias, estas consultas son menos frecuentes.
En parte se entiende por la menor presin competitiva en lo fsico entre ellas
y tambin por el hecho que las nias comienzan su estirn junto con el inicio
puberal. El retraso puberal es compensado por un buen crecimiento.
Casi siempre esta presente el antecedente que uno o ambos padres, o algn
hermano, tuvo la menarca o su pubertad tardamente. En la mayora de los
160 I Manual de medicina de la adolescencia

casos son adolescentes sanos, pero en general la falta de cambios fsicos va


afectando progresivamente su integracin psicosocial.
Al examinarlos fsicamente, su estructura corporal es semejante a la de un
nio dos o tres aos menor, son bien proporcionados, y en el desarrollo
genital hay un variable retraso. Muchas veces ya tienen agrandamiento tes-
ticular, mayor de 4 mi, con lo que se puede sospechar una inminente pubertad.
A diferencia de lo que ocurre en la pubertad tarda de causa endocrina, estos
adolescentes crecen en forma caracterstica, a una velocidad mayor de 4 cm/
ao. En la curva de distancia progresan paralelamente a los percentiles ms
bajos.
De los estudios a solicitar, la determinacin de la edad sea, leda si es
posible por el clnico tratante, ilustra claramente la magnitud del retraso,
permite hacer pronstico de la talla y a la vez sirve para hacer pronstico de
patologa. Tambin, se debe obtener una radiografa del crneo, localizada
en la silla turca, para descartar un tumor.
El laboratorio de rutina incluye un hemograma, uremia, creatinina, glu-
cemia, colesterolemia y examen de orina. En la enorme mayora de los pa-
cientes no se justifican otros estudios. Dosajes hormonales de Tiroxina, Tiro-
trofina, Somatotrofina, etc., solo deben ser requeridos cuando algn dato de
la historia lo sugiera o la velocidad de crecimiento sea baja.
El abordaje teraputico debe incluir inexorablemente una minuciosa in-
formacin al paciente y a sus padres acerca del problema y de su futura
resolucin espontnea. A veces se piensa errneamente que, como se trata
de una variante de lo normal y no es de importancia patolgica, todo se
soluciona palmeando la espalda del joven, dicindole: "ya vas a crecer". La
amplitud y seriedad de los conceptos del mdico estarn en directa relacin
con la aceptacin del retraso por parte del paciente, a quien se debera
controlar regularmente cada 3 a 4 meses para reasegurarle en esta progresin.
Solo en casos excepcionales (una clara indicacin psicosocial), estara in-
dicada la testoterona de depsito, en bajas dosis, 50 mg cada 3 semanas, en
3 o 4 aplicaciones instramusculares en total. Esta administracin, que no
interfiere con su normal crecimiento, logra en pocas semanas un ligero avance
de la talla y algunos cambios puberales que le brindan al pber la certeza de
que se est desarrollando. Reservada esta medicacin solo en casos extremos,
varones entre 15 y 17 aos, cuyas edades seas sean alrededor de 12 aos,
los resultados confirman una notable mejora en la integracin psquica y
social de estos adolescentes.

Hipotiroidismo adquirido
Las dos causas ms importantes son la tiroiditis linfocitaria crnica, (TLC)
a la que nos referimos ms adelante al abordar el tema del bocio, y la ectopia
Tiroidea. Esta ltima, que se ubica preferentemente en la regin sublingual,
produce insuficiente cantidad de tiroxina. La sintomatologia del hipotiroi-
Problemas luilricionales y endocrinolgicos comunes I 161

dismo variar con la gravedad del cuadro, pero en lneas generales concuerda
con lo descrito previamente. La centellografa tiroidea mostrar la ubicacin
anmala, con la casi constante hipotrofia glandular concomitante. El dosaje
de TSH elevada con T4 y T3 normales o baja es la regla.

Enfermedad crnica asociada


En la mayora de estos casos la pubertad retrasada es solo un epifenmeno
de una sintomatologia cardiovascular, metablica o nutricional. Sin embargo,
debe ponerse especial nfasis en descartar una insuficiencia renal crnica o
un sndrome de mala absorcin, que se manifiestan preferentemente con el
retardo del crecimiento y desarrollo. El sndrome de mala absorcin puede
deberse a una parasitosis preferentemente por giardasis, una enfermedad
celiaca, o una enfermedad fibroqustica. La funcin renal ser valorada con
un examen completo de orina, electrolitos plasmticos y urinarios, uremia y
creatininemia.

Desnutricin y prdida de peso


La desnutricin crnica es seguramente la causa ms importante de retraso
del crecimiento y desarrollo en los pases subdesarrollados. Mantenida esta
restriccin calrica y proteica durantes centurias, ha generado poblaciones
de baja talla y con menarca tarda que se ha ido revirtiendo al mejorar las
condiciones de nutricin.
Desde un punto de vista clnico es fundamental el seguimiento de los p-
beres y jvenes desnutridos en cuanto a su crecimiento y desarrollo. Estos
parmetros permitirn diagnosticar el tipo de desnutricin. A la vez, estas
acciones apoyarn las medidas sociopolticas destinadas a mejorar el estado
nutricional infanto-juvenil.
Aquellos clnicos que atienden las necesidades de salud de adolescentes en
pases en va de desarrollo o desarrollados, se enfrentan a otras causas de
desnutricin que afecta el crecimiento y la pubertad:
Anorexia Nervosa.
Bulimia.
Dietas extremas o vegetarianas.
Exceso de ejercicio.
El estado de nutricin crnica resultante de estas patologas se puede mani-
festar con una disminucin de la velocidad de crecimiento o un retraso de la
pubertad o la menarca. Si bien hasta el momento se desconocen los meca-
nismos bsicos del crecimiento que se afectan en la desnutricin crnica, no
se cree que este retardo se deba simplemente a una falta de aporte calrico.
Se sabe que existe una enorme variacin individual y sobre esta influyen
diversos hechos: momento de desnutricin en relacin al estadio puberal,
162 I Manual de medicina de la adolescencia

duracin y magnitud de las restricciones calricas, calidad de la dieta, prdida


absoluta del peso y grado de emaciacin alcanzado. Es probable que las
restricciones nutricionales durante el tiempo de hiperplasia tisular resulten
en una limitacin permanente del crecimiento. Sin embargo, una vez iniciada
la cadena de eventos que determinan el estirn puberal, no habra prdida
de peso que pudiera frenar el crecimiento.
El comportamiento hormonal tampoco es uniforme. La desnutricin ca-
lrico-proteica crnica y severa se acompaa de valores bajos de somato-
medina con hormonas de crecimiento elevadas. En la anorexia nervosa estas
ltimas tienden a estar altas, con somatomedina bajas o normales. Sin em-
bargo, existen informes sobre deficiencias transitorias con somatotrofinas en
anorxicas. Esto ilustra la variabilidad sobre diversos tipos de desnutricin.
Ante una adolescente desnutrida con anorexia o bulimia o una joven bai-
larina con ausencia de menarca, el enfoque clnico tambin ser diverso. No
obstante ello, en todos los casos deberan evitarse los procedimientos diag-
nsticos de validez puramente acadmica, jerarquizando en cambio el buen
uso de los parmetros de crecimiento y desarrollo.
As como en el caso del adolescente obeso, en que la conducta alimentaria
determina o no la enfermedad, es de gran importancia en estos casos de
desnutricin voluntaria, que la actitud de cada miembro del equipo sea firme
y a la vez flexible, siempre conteniendo y escuchando, para posibilitar pro-
gresivamente los cambios de la conducta alimentaria.

Sndrome de Turner
Una adolescente con talla baja entre 2 3 desvos estndares bajo la media,
con escaso y nulo retraso en la edad dental y la sea, debe siempre despertar
la sospecha del sndrome de Turner. Los clsicos estigmas de esta enfermedad,
como el cuello alado, la implantacin baja del cabello, la presencia de nevus,
el paladar ojival o el cubito valgo no se encuentran siempre. La baja talla en
cambio est presente en todos los casos. Muchas veces el antecedente de
haber padecido infecciones urinarias repetidas u otitis en la infancia o el
hallazgo aislado de manos cortas o tronco ancho despiertan la sospecha.
El genotipo de estas nias es variable. El cariotipo 45 XO solo se encuentran
en un 50% de los casos. Estas nias tienen unas gnadas fibrosas y por lo
tanto no presentarn pubertad espontneamente. La cromatina sexual es
claramente negativa. Las gonadotrofinas se encuentran siempre altas. En
nuestra experiencia son muy frecuentes los casos de jvenes con mosaicos
cromosmicos o con deleciones estructurales de cromosoma X. Aqu la pre-
sentacin clnica es variable, pudiendo adems presentar signos espontneos
de pubertad. Esto depende de la constitucin cromosmica del tejido gonadal
y de la produccin esteroidea. La cromatina sexual es en la mayora de los
casos positiva. Solamente el estudio del cariotipo, convencional y por bandeo,
permitir dilucidar el diagnstico de la mayor parte de estas nias de baja
Problemas nulricionales y endocrinolgicos comunes I 163

talla. As se encuentra algunas de las siguientes constituciones: X en anillo,


X anmalo, isocromosoma del brazo largo del X, delecion del brazo corto o
mosaico con mltiples cromosomas X.
El clnico que atiende al adolescente debe tener en cuenta que en el sn-
drome de Turner, as como en el de Down, hay una mayor predileccin a
desarrollar una patologa autoinmune. Entre estas la tiroiditis de Hashimoto
puede provocar cuadros de hipotiroidismo agregado ms o menos graves.
Una teraputica adecuada de estas nias debe incluir la provisin sustantiva
y cclica de estrgenos y progesterona en forma progresiva, en los casos con
desenfrenos gonadotrfico por gonada fibrosa. Esto permite un buen desa-
rrollo de mamas y menstruacin, hechos que en lo posible deben coincidir
cronolgicamente con las manifestaciones de pubertad en el grupo de pares.
El tratamiento para mejorar la talla con dosis pequeas de estrgenos o
andrgenos o somatotrofina aislados no han brindado mayores ventajas. La
combinacin de hormona del crecimiento y andrgenos en bajas dosis pa-
reciera mejorar el pronstico final. Sin embargo, no existen an resultados
de estudios longitudinales concluyentes. Finalmente, una informacin ade-
cuadamente dosificada y completa en estas adolescentes, que tienen en su
mayora inteligencia normal, es de enorme valor. La relacin mdico-paciente
clida y confiada le permitir a la jovencita afrontar mejor las severas limi-
taciones de la baja talla y la futura esterilidad.

Insuficiencia hipofsaria
La deficiencia de hormona del crecimiento aislada o combinada con el
dficit de gonadotrofinas ser causa de retardo puberal con baja talla, mayor
de 3 4 desvos estndares bajo la media, con grave retraso de la edad sea.
En forma caracterstica, la velocidad del crecimiento ser menor de 4cm/ao.
Al examen fsico pueden o no existir los clsicos signos de insuficiencia
hipofsaria como la voz aguda, la cara de mueca, la obesidad troncular o
los dientes superpuestos. Las proporciones corporales se mantienen arm-
nicas.
El diagnstico endocrinolgico se completa con el dosaje de somatotrofina
tras diversos estmulos. Los ms usados son la hipoglucemia insulnica, el
propanolol-ejercicio, clonidina, levodopa, o arginina. Normalmente la so-
matotrofina debe pasar los 10 ng/ml.
El tratamiento del insuficiente hipofisario con hormona del crecimiento es
muy caro e implica inyecciones diarias. Es por esto que la decisin final de
administrarla y su revisin deben recaer en un endocrinlogo infanto-juvenil.
La deficiencia de gonadotrofina asociada se sospecha cuando a edades seas
puberales, entre 11 y 13,5 aos, no se presenta espontneamente la pubertad
o no hay buena respuesta a la prueba de LHRH. A la hormona del crecimiento
se agrega en estos casos testoterona de depsito.
164 I Manual de medicina de la adolescencia

4.2 Retardo pbera! con talla normal o alta


Sndrome de Kleinefelter
Su frecuencia es de 1 en 400 varones pero llega a ser 1 en 90 nios con
criptorquidia: Si bien se presentan minoritariamente con retardo puberal, con
frecuencia consultarn los adolescentes con sndrome de Kleinefelter por su
hipogonadismo o la ginecomastia. Seguramente se podra haber hecho el
diagnstico si al medir al nio desde la infancia se detecta su talla alta, sus
proporciones eunucoides o la criptorquidia. Tambin se hubiera asociado este
sndrome a los frecuentes transtornos en la adquisicin del habla, o a los
trastornos de la escolaridad. La azoospermia se da en el 90% de los pacientes.
Estos adolescentes presentan casi obligatoriamente testculos pequeos, rara
vez mayores de 4 o 5 mi, con pene de tamao variable y vello pubiano escaso
o normal. El fenotipo vara desde claramente eunucoide hasta varonil y la
ginecomastia desde M2 a M4, segn Tanner. Esta se da en el 60%. El diag-
nstico se confirma con el estudio del Corpsculo de Barr, que es positivo.
En la mayora el cariotipo es de 47 XXY pero puede encontrarse mosaicismo.
Las gonadotrofinas estn muy elevadas y la testoterona normal. No existe
tratamiento etiopatognico, debiendo decidirse en cada caso si se administra
o no testoterona. La rtiayora no lo requieren. Cuanto ms temprano se
diagnostica, ms posibilidades existen para integrar estos jvenes en el mbito
laboral y disminuir las exigencias acadmicas, que muchos no pueden cumplir.

Hipogonadismo hipogonadotrfico
Si bien estos casos son raros, se deben sospechar en los jvenes con grave
retraso puberal y cuyas edades seas superan los 13 aos. La presencia en el
paciente y los familiares de anosmia con o sin esterilidad, abre la posibilidad
de un Sndrome de Kallman.
La prueba de LHRH muestra en la mayora falla en la respuesta de LH y
FSH. Entre los antecedentes de estos pacientes se encuentra el haber sido
tratado en repetidas oportunidades con gonadotrofinas corinicas por una
criptorquidia resistente o el haber presentado un micropene. Para el logro
de los caracteres sexuales secundarios se dispone de esteres de testosterona
de accin prolongada, en dosis de 100mg/m2/mes inicialmente. En el futuro
prximo se dar Gn RH en bombas de infusin intermitente.

Anorqua
El adolescente con anorqua, ya sea congnita o adquirida post trauma o
torsin requiere de una prolija evaluacin endocrinolgica. El tratamiento
hormonal, usando el mismo esquema recin mencionado, debe ser comenzado
a partir de una edad sea de 13 aos, para asegurar un buen tirn puberal.
Una reflexin especial merece la decisin de colocar o no una prtesis tes-
Problemas nulricionales y endocrmolgicos comunes I 165

ticular. Es aconsejable que sta se tome de comn acuerdo con el paciente,


una vez que el desarrollo puberal se ha completado. Mientras tanto una fluida
conversacin con el mdico lo tranquilizar respecto a su futuro funciona-
miento sexual.

Disgenesia gonadal pura (Sndrome de feminizacin testicular)


Estos individuos diagnosticados en principio por Swyer, son fenotpica-
mente mujeres, de talla normal o alta que consultan por retardo puberal o
amenorrea. Poseen tero y padecen de un infantilismo sexual hipergonado-
trfico. El cariotipo es en la mayora 46 XY y las gnadas son fibrosas, pero
con alto poder de malignizacin. Estas deben ser extirpadas al hacerse el
diagnstico. Esta enfermedad se hereda en forma recesiva ligada al sexo, lo
que se debe tener en cuenta para el asesoramiento gentico.

5. BOCIO EN EL ADOLESCENTE
Bocio es el aumento de tamao difuso de la glndula tiroides. Esta se hace
visible o palpable, siendo su istmo mayor que el pulpejo del pulgar del paciente
examinado. La palpacin de la tiroides no es una tcnica del todo sencilla.
Debe ejecutarse rutinariamente para reconocer no solo el aumento de ta-
mao, sino tambin para valorar su consistencia. La palpacin de nodulos,
la superficie lisa o granulosa y la palpacin de ganglios adyacentes ayudan
tambin a orientar el diagnstico etiopatolgico del bocio.
El motivo de consulta de un pber o un adolescente con bocio puede ser
muy variable: un trastorno menstrual, elretardo en el comienzo puberal, la
dificultad para disminuir de peso, o un transtorno de conducta. Puede ser
que sea el hallazgo casual en un control de salud. La frecuencia en la poblacin
juvenil estar determinada por diversos factores, como ser el dficit de yodo
en el agua, la presencia de sustancias bociogenas en los alimentos, ingestas
de yoduros, etc. En un estudio de la poblacin escolar de Mendoza (Argentina)
antigua zona de bocio endmico, bajo profilaxis yodada dede 1953, se encontr
en 866 escolares con edad media de 13 aos una frecuencia de 12% en las nias
y de 7% en los varones. Se evaluaron los anticuerpos antimicrosomales, encon-
trndose positivos en el 20% de estos escolares. La prueba de TRH-TSH fue
anormal en el 80% de los jvenes con bocio. Estos datos preliminares tienden
a corroborar la hiptesis de que en zonas sometidas a la yodacin se presentara
con mayor frecuencia la patologa auto-inmune.
Una correcta anamnesis de un joven con bocio incluye conocer su rendi-
miento escolar, la conducta social, la tendencia al cansancio o la fcil fatiga
al hacer ejercicio, la dificultad para controlar el peso, los trastornos del sueo,
la evacuacin intestinal y cambios de apetito. Entre los antecedentes deben
jerarquizarse la edad de la telarca y menarca, la historia menstrual, ingesta
166 I Manual de medicina de la adolescencia

de medicamentos, radiacin del cuello y la patologa tiroidea en otros miem-


bros de la familia.
El examen fsico de la nia o el adolescente con bocio, debe practicarse
explicndole paso a paso e incluye los parmetros del crecimiento y desarrollo,
talla, peso, velocidad de aumento de la talla, estadio puberal, volumen tes-
ticular y proporciones corporales. Las caractersticas de la piel, su temperatura
y humedad, y la sequedad del pelo son tan valiosas como la semiologa
cardiovascular para sospechar un hipo o hipertiroidismo. Un buen nivel es-
colar no invalida el diagnstico de una hipofuncin, ya que algunos compensan
con dedicacin su dficit intelectual. La correcta evaluacin psquica de estos
pacientes debe completar el examen clnico.
Un diagnstico de laboratorio bsico lo constituyen los dosajes de RE de
Tirotrofin, Tiroxina y Triiodotironina. Siempre que sea posible, la prueba de
TRHTSH brindar una mayor informacin funcional. La bsqueda de
anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina, el centellograma y la cap-
tacin de un marcador radioactivo son aconsejables. La radiografa del trax
y la colesterolemia completan este estudio bsico. La ecografa tiroidea es de
creciente utilidad sobre todo ante un nodulo. Con un tiroideologo se evaluar
la necesidad de efectuar una puncin con aguja fina.
La sumatoria de los elementos clnicos y de laboratorio delimitarn el perfil
funcional tiroideo pudiendo resultar tres situaciones:
Bocio con eutiroidismo.
Bocio con hipotiroidismo.
Bocio con hipertiroidismo.

5.1 Bocio con eutiroidismo


Las causas son: bocio simple, tiroiditis linfocitica crnica (TLC), o bocio
nodular (benigno o maligno).
Es difcil diferenciar claramente en un paciente tiroideo, un bocio simple
de una TLC por la sola palpacin. En el bocio simple la glndula es lisa,
blanda, de pequeo volumen, homognea, en tanto que en la TLC es de
mayor consistencia, de superficie granulosa y con predominio del lbulo de-
recho. Estas diferencias son sutiles. Los anticuerpos positivos o el centello-
grama con captacin heterognea son definitorios en la TLC; en el bocio
simple son normales ambos estudios. Hasta el presente no se disponen de
estudios longitudinales que permitan conocer cmo evolucionaron los bocios
simples; si en sucesivos controles la glndula se agranda, cambia su consis-
tencia y los anticuerpos se positivizan, debe ser catalogada como TLC.
La conducta clnica vlida en estos bocios eutiroideos es la observacin,
sobre todo en presencia de una prueba de TRHTSH normal. Cuando esta
prueba una hiperrespuesta de TSH, podra darse un tratamiento con Levo-
tiroxina, observando la evolucin del tamao glandular.
Problemas nutricionales y endocrinolgicos comunes I 167

Los nodulos tiroideos no son frecuentes en adolescentes. La palpacin es


de gran importancia: un quiste o un adenoma se presentarn como un nodulo
liso, blando y bien delimitado. Si la consistencia es dura y firme, podra ser
maligno. Si el resto de la glndula es firme y agrandada puede tratarse de un
TLC. Un nodulo caliente y doloroso representara una tiroiditis aguda o una
rara hemorragia intraglandular. Del laboratorio sern especialmente tiles el
centellograma y la ecografa. El primer estudio distingue entre nodulo fro y
caliente, y la ecografa permite conocer la naturaleza tisular. El nodulo fro,
que en el 40% de los casos puede ser un carcinoma, no concentra yodo y
sintetiza imperfectamente las hormonas tiroideas. La consulta con un endo-
crinlogo ser obligada para decidir puncin, exresis quirrgica o actitud
expectante.

5.2 Bocio hipotiroideo


La asociacin de sntomas de hipotiroidismo y bocio obliga a descartar una
tiroiditis linfocitaria crnica (TLC), una de las enfermedades endocrinas ms
frecuente en la edad puberal. La sintomatologia puede ser tan leve como
sequedad y palidez de la piel, o tan grave como una amenorrea o un retardo
puberal manifiesto. La mayora de estos nios tienen una baja velocidad de
crecimiento, un retardo del desarrollo dental y seo y un aumento del peso
relativo a la talla. Hipersomnia, constipacin y lentitud intelectual se pre-
sentan en grado variable. El abotagamiento facial, la bradicardia con acor-
tamiento de la tensin arterial diferencial y el abdomen distendido son ha-
llazgos frecuentes. La anemia y la hipercolesterolemia despiertan la sospecha
en un joven por los dems oligosintomtico.
En el laboratorio endocrinolgico se puede evidenciar un aumento de la
tirotrofina (TSH) basal, con valores normales o subnormales de tiroxina (T4)
triiodotironina (T3), pero casi siempre hay una hiperrespuesta a la prueba
de TRHTSH. Los anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina reafir-
man el diagnstico, as como el centellograma, con la captacin heterognea
del marcador.
La teraputica de la TLC en estado de hipotiroidismo es la Levotiroxina,
administrada en la etapa puberal a una dosis de 3 a 4 ugr/Kg/da. Un contro
cada 3 4 meses es obligatorio, de modo de poder detectar los cambios de
funcin frecuentes en el eutiroidismo o el hipertiroidismo.
Los diagnsticos diferenciales en estos casos son:
Bocio por dishormognesis.
Bocio endmico.
Bocio por ingesta de antitiroideos.
El bocio por dishormognesis, por falta de enzimas involucradas en la sntesis
hormonal tiroidea, se hereda en forma autosmica recesiva; es por lo tanto un
168 I Manual de medicina de la adolescencia

bocio que se tiene desde la infancia y en el 25% de los hermanos. Entre estos,
el sndrome de Pendred asocia el bocio a la sordera sensorial.
El bocio endmico, que azota an a extensas regiones del planeta, inclu-
yendo Amrica Latina, es raro en las zonas sometidas a la yodizacin salina
o al aceite yodado. Su diagnstico no ofrece dificultades, pero s la imple-
mentacion de la legislacin que la corrija. La ingesta de medicamentos (PAS,
Fenilbutazona) o de alimentos bocigenos debe ser descartada, en especial
soja y coles.
5.3 Bocio con hipertiroidismo
La sintomatologia del hipertiroidismo en la edad juvenil es confundida
frecuentemente, ya que existe una sobreposicin de manifestaciones normales
de muchos pberes: la irritabilidad, el cansancio, el insomnio, la hiperfagia
o la intolerancia al calor no llevan rpidamente a la consulta pues los padres
los consideran signos de la crisis adolescente. La exoftalmia evidente, el bocio
voluminoso o el adelgazamiento importante s llevan a la consulta. Con fre-
cuencia hay trastornos de la escolaridad, con falta de concentracin. En las
jvenes son frecuentes los trastornos menstruales.
Al examen fsico la piel hmeda y caliente y la taquicardia con elevacin
de la tensin arterial diferencial indican la gravedad del cuadro. Muchas veces
se encuentra el bocio evidente, pero esto no se da en la totalidad de los casos.
La aceleracin de la talla y de la edad sea son frecuentes.
El laboratorio es indispensable: la elevacin significativa de la T3 y T4 con
TSH inhibida es la regla. Sin embargo, se ha observado en estadios iniciales
una escasa elevacin de T3 y T4, TSH basal normal pero con una curva plana
en la prueba de TRHTSH. Los anticuerpos antitiroideos ponen en evi-
dencia la gnesis auto-inmune.
Los diagnsticos diferenciales en adolescentes con este cuadro son:
Enfermedad de Graves Basedow. Bocio difuso txico (la causa
ms importante).
Tiroiditis linfocitaria crnica en fase de hipertiroidismo.
Carcinoma tiroideo funcionante.
Ingesta accidental de yodo u hormonas tiroideas.
La delimitacin exacta de estos cuadros no es sencilla y requiere, al igual
que el manejo teraputico, de un especialista en endocrinologa. Sin embargo,
mientras tanto se realizan los estudios, es aconsejable en caso de gravedad,
administrar un bloqueante beta-adrenrgico, que calmar los sntomas sin
afectar los dosajes hormonales. Se indica Propranolol: 2,5 a 10 mg/kg/da,
cada 6 u 8 horas, teniendo la precaucin que el paciente no sea asmtico.
Problemas nutricionales y endocrinolgicos comunes I 169

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CAPITULO VII

PROBLEMAS DERMATOLGICOS*

1. ACNE

1.1 Definicin
Es una enfermedad de caracter inflamatorio que afecta a la unidad pilo-
sebcea y se caracteriza por la formacin de comedones, ppulas, pstulas,
nodulos, quistes y potencialmente cicatrices. Afecta al 85-90% de los ado-
lescentes. Los varones tienden a tener un acn ms severo por tiempos ms
cortos que las mujeres, en quienes el acn es menos severo, pero de mayor
duracin. El acn se inicia uno a dos aos antes de la pubertad y su prevalncia
es mxima en la etapa IV de Tanner. Es una enfermedad importante para el
adolescente, porque afecta su aspecto fsico y su imagen corporal y tiene un
impacto psicolgico, por tanto, luego debe otorgrsele debida atencin.

1.2 Etiologa
Los factores que intervienen en la patogenia son:
Hormonas andrognicas.
Produccin de sebo.
Queratinizacin.
Flora bacteriana drmica.
El acn se inicia en la pubertad por accin de la estimulacin andrognica
sobre la glndula sebcea y la resultante obstruccin de la unidad pilosebcea.
La causa de esta anormalidad no se conoce, pero los pacientes con acn tienen
mayor tendencia a la irritacin de la pared folicular por los cidos grasos
libres. Cuando el flujo anormal de sebo se obstruye, por la hiperqueratosis
folicular, se forman microcomedones que inician el proceso del acn. Hay
dos tipos de comedones: abiertos (puntos negros) y cerrados (puntos blancos).
El comedn abierto tiene un color caf-negruzco por efecto de la agluti-
nacin y oxidacin del material queratnico del orificio folicular y la accin
de la melanina (no por efecto de la suciedad, como es la creencia popular).
Estos comedones rara vez se inflaman, excepto cuando son traumatizados
por el paciente.

*Dres. Matilde Maddaleno, Toms J. Silber y Mabel Munist

170
Problemas dermatolgicos 1171

El comedn cerrado es el responsable de los problemas del acn, pues a


pesar de la obstruccin, el folculo continua produciendo queratina y sebo,
luego la pared del folculo se rompe y el sebo sale a la dermis circundante'
inicindose el fenmeno inflamatorio.
Se postula que el estrs, asi como la tensin emocional, la falta de sueo
y la menstruacin aumentaran la produccin de sebo, alterando el balance
y produciendo una brecha en el epitelio folicular con pasaje del contenido y
la consecuente reaccin inflamatoria del dermis. El empeoramiento del acn
frente a situaciones de estrs no est definitivamente claro, pero parece estar
relacionado con un aumento de la respuesta adrenal.
El sebo est formado por triglicridos, esteres y cidos grasos. Actualmente
se cree que los cidos grasos libres juegan un rol importante en la comedo-
gnesis e inflamacin. Estos cidos grasos libres se producen por la hidrlisis
de los triglicridos, bajo la accin de las enzimas lipolticas. Normalmente el
Propionibacterium Acn es la mayor fuente de enzimas lipolticas en el folculo
piloso y la consecuente produccin de cidos grasos libres. Tambin el Pro-
pionibacterium Acn produce las substancias quimiotxicas que atraen po-
limorfonucleares.

1.3 Clnica
La lesin patognomnica es el comedn. En la forma leve existen come-
dones abiertos y comedones cerrados, a medida que aumenta la severidad
aparecen ppulas, pstulas, nodulos, quistes y eventualmente cicatrices. La
localizacin ms frecuentes es la cara, el tronco, la espalda y los hombros;
el acn no se presenta en la zona de las axilas, manos, antebrazos, cuero
cabelludo y pies.
Los grados de severidad del acn son:
Grado I: comedones sin signos inflamatorios.
Grado II: inflamacin moderada con comedones, ppulas y pstulas oca-
sionales.
Grado III: inflamacin severa localizada.
Grado IV: inflamacin severa generalizada.

1.4 Diagnstico diferencial


a) Acn medicamentoso: puede ser producido por andrgenos, ACTH, cor-
ticoesteroides, Isoniacida, Difenilhidantoina, yoduros, bromuros y rfam-
picina.
b) Acn cosmtico: producido por el uso de cosmticos, bases de maquillaje,
aceites bronceadores, cremas, etc. Tambin pueden agravar un acn pre-
vio.
c) Acn ocupacional: derivados del petrleo, alquitrn, aceites, lubricantes,
obstruyen los orificios foliculares con formacin de comedones.
172 I Manual de medicina de la adolescencia

d) Erupciones acneiformes: producidas por enfermedades infecciosas (sfilis,


tuberculosis) y por enfermedades carenciales (pelagra).
e) Foliculitis: son lesiones pustulosas monomorfas.
f) Verrugas planas.

1.5 Tratamiento
Por aos, el tratamiento del acn ha estado determinado por conceptos
mticos respecto a su etiologa, falta de preocupacin por el impacto en la
apariencia y en la imagen corporal del joven, y por la perpetuacin de tra-
tamientos habitualmente caros e inefectivos.

Factores de xito del tratamiento:


a) Prevencin de la hiperqueratosis folicular.
b) Reduccin del Propionibacterium Acn y los cidos grasos libres.
c) Eliminacin de los comedones, ppulas, pstulas, quistes y nodulos que
surgen.
d) Explicar al adolescente la etiologa, el uso de los medicamentos, la im-
portancia de seguir las indicaciones y los posibles efectos colaterales.
e) No crear falsas expectativas respecto al tratamiento. Explicar al adoles-
cente que cuando se usan agentes tpicos inicialmente el acn puede
empeorar y el resultado del tratamiento se aprecia recin a las 6-12 se-
manas.
f) Discutir con el adolescente el significado del acn para l y sus preocu-
paciones con respecto a las consecuencias y el pronstico.
g) Tratar de acuerdo a la severidad (Cuadro 1).

Cuadro 1
Tratamiento del acn
Grado Hallazgos clnicos Tratamiento
I Comedones, abiertos o cerrados Perxido de benzoilo
sin inflamacin
II Comedones, ppulas con Perxido de benzoilo, cido
inflamacin moderada Retinico, tpico y/o
Antibiticos locales
III Comedones, ppulas, pstulas Acido retinico, perxido de
con inflamacin severa benzoilo, antibiticos sistmicos
IV Pstulas, nodulos, quistes Perxido de benzoilo
Acido retinico tpico
Antibiticos sistmicos
Accutane" cido 13-CIS
Retinico
Problemas dermatolgicos 1173

Indicaciones especficas
Dieta
Estudios controlados evidencian la inefectividad de las restricciones die-
tticas especficas, excepto en aquellos pacientes que expresan una clara re-
lacin entre alimento y el brote de la lesin.

Agentes tpicos
Por aos han sido usadas substancias exfoliantes y secantes de la piel, como
jabones, astringentes, luz ultravioleta, locin de azufre, resorcinol y cido
saliclico. A pesar de que estos son capaces de producir exfoliacin y des-
camacin, de remover aceites de la piel y de disminuir las lesiones, todos
ellos fallan en la prevencin efectiva de las nuevas lesiones de acn y no son
tan efectivas como el perxido de benzoilo y el cido retinoico.
El Propionibactirium Acn vive dentro del folculo piloso, donde es inac-
cesible a los agentes tpicos antibacterianos, por lo que los jabones que
contienen hexaclorofeno u otro agente antibacteriano son inefectivos en la
terapia del acn.
La locin de azufre y el resorcinol han sido usados por mucho tiempo en
diversas concentraciones. Su eficacia est relacionada con su capacidad de
producir eritema y descamacin, pero tiene una capacidad queratoltica dbil
y tambin son menos efectivos que el perxido de benzoilo.

Perxido de benzoilo
Accin: Antimicrobiana, impide la formacin de cidos grasos
libres.
Agente comedoltico.
Aumenta la circulacin superficial, acelerando la curacin
de las lesiones.
Dosis: Disponible en lociones y en gel en concentraciones de
2,5%, 5%, 10%, 15%.
Aplicacin de una pelcula fina, una vez al da friccionando
suavemente, inicialmente en concentraciones de 5%, au-
mentando la frecuencia y la concentracin a medida que
se desarrolla tolerancia al medicamento (generalmente en
un periodo de 2-3 semanas).
Efectos Descamacin e irritacin, especialmente en dosis exagera-
colaterales: das o asociado a jabones abrasivos, astringentes o ambos.
Dermatitis por contacto.
174 I Manual de medicina de la adolescencia

Acido retinico
Por aos se utiliz la vitamina A oral para el tratamiento del acn, pero
la dosis teraputica es muy cercana a la dosis txica y las dosis menores no
son efectivas. No se recomienda.
Actualmente se prescribe el cido retinico tpico o vitamina A cida o
Retin-A, especialmente para el tratamiento de los comedones.
Accin: Reversin de la queratinizacin.
Elimina los comedones.
Aumenta el flujo sanguneo local.
Sin propiedades antibacterianas.
Dosis: Disponible en crema (0,025%, 0,05%, 0,1%), gel (0,01%,
0,025%) y lquido (0,05%).
Iniciar el tratamiento con crema 0,05% una vez al da,
aumentar la concentracin si no es efectiva. La efectividad
se puede aumentar asocindola con perxido de benzoilo
en la maana y cido retinico en la noche, con la precau-
cin de evitar la excesiva irritacin de la piel.
Debe evitarse la exposicin a los rayos solares, pues pro-
duce fotosensibilizacin.
Efectos Descamacin e irritacin, hiper o hipo pigmentacin, sen-
colaterales: sibilidad a los rayos solares; se recomienda el uso de un
protector Factor 15 si va a haber exposicin al sol.

Antibiticos tpicos
Los antibiticos tpicos pueden usarse y evitan los efectos indeseables de
su uso sistmico. Disminuyen los comedones, ppulas y pstulas, pero son
menos efectivos que el perxido de benzoilo.
Accin: Disminuyen el Propionibacterium acn.
Disminuyen los cidos grasos libres.
Disminuyen la inflamacin.
Dosis: Disponibles en preparacin de Tetraciclina, Eritromicina
y Clindamicina. Se aplican dos veces al da.

Antibiticos sistmicos
Suprimen el Propionibacterium acn, disminuyen la cantidad de cidos
grasos libres y disminuyen la inflamacin. No estn indicados en ausencia de
inflamacin.
La tetraciclina es efectiva, barata y con pocos efectos colaterales.
Dosis: Comenzar con 500 mgrs a 1 gr en dos dosis, disminuir
gradualmente la dosis y mantener 250 mgrs al da hasta que
Problemas dermatolgicos I 175

la mejora clnica permita discontinuarla. Usarla por lo


menos por 3 a 4 semanas (se necesitan entre 3 a 4 semanas
para desarrollar un nivel efectivo de antibitico en la piel
y ver los resultados del tratamiento).
Se recomienda dar la tetraciclina 1 hora antes de las comi-
das o 2 horas despus. (La tetraciclina se absorbe en forma
irregular e interfieren con su absorcin la leche, los deri-
vados del hierro, aluminio gel, Ca, Zn).
Efectos Moniliasis vaginal, anorexia, nuseas, vmitos, esofagitis,
colaterales: diarrea, fototoxicidad, seudo-tumor cerebral, acidosis tu-
bular renal (tetraciclina vencida).
Contraindicada en la mujer embarazada (produce pigmen-
tacin dentaria cuando se usa en el primer trimestre de la
gestacin).
Cuando la tetraciclina no es efectiva se recomienda:
Eritromicina en dosis de 500 mgrs a 1 gr en dos dosis. Puede
producir nuseas, vmitos, diarrea y ocasionalmente erupcin
cutnea.
Clindamicina se recomienda el manejo por un especialista, pues
puede producir pancitopenia y colitis pseudomembranosa.
Minociclina (produce cefaleas, mareos y sntomas del S.N.C.).

13-CIS-Acido retinico, Accutane (R)


Solo indicado en el acn severo, contraindicado en embarazadas, es tera-
tognico y debe ser indicado solo por especialistas. Efectos colaterales: queil-
itis, sequedad de la piel, prurito, bronceado fcil, adelgazamiento del cabello,
enfermedad inflamatoria del intestino, eritema nodoso, paraoniquia, opaci-
dad de la crnea, descamacin palmar y plantar, conjuntivitis, aumento del
colesterol y triglicridos, anormalidad heptica, seudo tumor cerebral, hip-
erostosis, calcificacin prematura de la epfisis (cuando se usan altas dosis
por periodos largos), leucopenia, proteinuria y hematria.

Otros
Las terapias sistmicas con estrgenos y corticoides son de la competencia
resorte del especialista, al igual que las terapias fsicas locales.

2. NEVUS
La mayora de las personas tienen nevus o lunares, pero pocas, afortuna-
damente, desarrollan melanomas malignos. Para evaluar si un lunar es normal
o potencialmente maligno, es bueno tener presente la regla nemotcnica "A,
B, C, D":
76 I Manual de medicina de la adolescencia

"A" por asimtrico. Algunas formas tempranas de melanomas malignos


son asimtricas. Si se traza una lnea por el medio de un lunar sospechoso y
no produce mitades iguales es muy factible que exista una transformacin
maligna. Los nevus comunes, por lo contrario son redondos y simtricos.
Asimetra (una mitad no es simtrica con la otra) y la variacin del color
marcan la malignidad del melanoma (Figura 1).
"B" por los bordes. En los melanomas, los bordes de la lesin son a menudo
desiguales (irregulares), festoneados, con muescas.
" C " por el color. Diferentes tonos o matices de negro y marrn son con
frecuencia el primer sntoma de un melanoma. Los lunares comunes tienen
generalmente un solo tono de marrn. Un borde irregular, variaciones en el
color, elevaciones papulonudosas, y eritema alrededor son caractersticas del
melanoma (Figura 2).
" D " por dimetro. Desde el comienzo los melanomas tienen un dimetro
mayor de 6 mm, ms grandes que la goma de un lpiz. Los nevus comunes
habitualmente son ms pequeos. Un dimetro mayor de 6 mm es tpico del
melanoma. Tambin se observan los bordes irregulares y con muescas, el
color obscuro y la superficie elevada (Figura 3).

Figura 1
Problemas dermatolgicos I 177

Figura 2

Figura 3
178 I Manual de medicina de la adolescencia

A continuacin se resumen las indicaciones para consulta especializada:


a) Los nevus pilosos congnitos deben escindirse, pues un 30% se malignizan.
b) Los nevus celulares crecen durante la pubertad y tambin con el embarazo,
donde adems se pigmentan. Se recomienda escindir en caso de trauma
frecuente.
c) Se recomienda referir a todo nevus que tenga:
Signos de proliferacin activa, cambio de color, aumento de tamao,
pasando el dimetro de 6 mm.
Ubicacin en la palma o planta de las extremidades.
Sangramiento o ulceracin.
Asimetra.
Borde irregular.
Color de varios matices.

3. PITIRIASIS
3.1 Pitiriasis rosada
Se trata de una erupcin comn benigna bastante frecuente en los adoles-
centes. Se inicia habitualmente con una lesin oval solitaria en cualquier parte
del cuerpo, pero ms a menudo en el tronco, de tamao de 1 a 10 cm de
dimetro y de configuracin anular con un borde elevado. Alrededor de 5 a
10 das despus aparece la erupcin, que abarca todo el tronco y la parte
proximal de las extremidades. Es raro que la lesin afecte la cara. Dichas
lesiones pueden aparecer en etapas sucesivas. La lesin tpica es oval pero
pequea, de menos de 1 cm de dimetro, ligeramente elevada, con un color
que vara del rosado al marrn. Dichas lesiones se cubren gradualmente de
unas escamas muy finas que le dan una apariencia arrugada. Habitualmente
el eje de la lesin se alinea siguiendo lneas que semejan la distribucin en
rbol de navidad. La duracin de la erupcin oscila entre las 4 semanas y los
3 meses. Las lesiones pueden ser asintomticas pero habitualmente son pru-
riginosas. El diagnstico es clnico y lo sugiere la aparicin de la lesin inicial
y la distribucin. Es esencial obtener un anlisis de RPR o VDRL dado que
las lesiones de la sfilis secundaria pueden ser bastante parecidas a las de la
pitiriasis rosada. El tratamiento es sintomtico y puede consistir en medidas
antipruriginosas. Los pacientes con estas lesiones pueden regresar a la escuela
el mismo momento del diagnstico, con una nota asegurando de que no se
trata de una enfermedad contagiosa.

3.2 Pitiriasis alba


Se trata de una lesin hipopigmentada, frecuentemente en la cara de gente
de tez oscura y habitualmente ocurre durante la pubertad. Inicialmente la
lesin es eritematosa, desaparece luego en pocas semanas y deja una superficie
blancuzca de 5 a 30 mm.
Problemas dermatolgicos I 179

La lesin desparece espontneamente en el transcurso de la adolescencia


y responde a los corticoides locales.

4. DERMATOFTTOSIS
Las infecciones por hongos son muy comunes en los adolescentes. Las
lesiones son hmedas, eritematosas y a menudo, pero no siempre, tienen
hifas al examen microscpico con hidrxido de potasio. Responden al tra-
tamiento antifungicida.

4.1 Tina versicolor


Es una infeccin de la piel, crnica y superficial causada por la forma
miceleal del pitirosporon orbiculare (antiguamente conocido con el nombre
de malacecia frfur). La condicin es bastante comn dentro de la adoles-
cencia, especialmente en climas tropicales y templados. El organismo en
realidad se encuentra presente en la piel de prcticamente todos los adoles-
centes y adultos. La conversin patognica (fase miceleal) no es clara y pa-
reciera que se debe a factores tales como: el calor, la humedad, y la sudaracin
profusa, acompaada de una suceptibilidad del hueped. La tina versicolor no
es contagiosa en el sentido ordinario del trmino, porque los esporos se
encuentran en la piel de individuos normales y no infectados. Las manifes-
taciones clnicas de la infeccin consisten en mculas bien delimitadas de 5 a
20 mm de tamao que crecen en sectores confluentes. Las lesiones habi-
tualmente se encuentran localizadas en la parte superior del trax, en la
espalda y pueden ocurrir en la cara, el cuello, la axila y las extremidades. La
erupcin es virtualmente asintomtica excepto por su apariencia.
El nombre "tina versicolor" implica que las lesiones pueden ser bastante
variadas en color, aunque habitualmente son de un color similar en un mismo
individuo. De tal forma, las lesiones pueden ser hipopigmentadas, hiperpig-
mentadas o ligeramente eritematosas. Uno de los motivos por lo cual los
pacientes consultan es que que no pueden broncearse en las zonas afectadas.
Esto se debe a que hay por parte del organismo produccin de un cido que
inhibe la sntesis de melanina. El diagnstico se puede demostrar con una
preparacin de hidrxido de potasio que demuestra las hifas cortas con es-
poros en tipo de uva. Bajo la lmpara de Woods puede verse que las lesiones
fluorecen en un color que vara del amarillo al naranja.
Las lesiones habitualmente se resuelven en forman espontnea con la lle-
gada del invierno, pero generalmente el tratamiento es necesario y puede ser
variado: el uso durante la noche de una suspensin de sulfido de selenio
puede ser efectivo. A la hora de acostarse debe masajearse la medicina pro-
lijamente en todas las reas afectadas. A la maana siguiente, debe quitarse
la medicina con una ducha. Habitualmente un tratamiento es suficiente para
que la tina desaparezca gradualmente en las semanas subsiguientes. Puede
repetirse el tratamiento si persiste la reaccin despus de un mes. Otro tra-
180 I Manual de medicina de la adolescencia

tamiento posible es la aplicacin del mismo selenium a la piel por 5 a 10


minutos todos los das por un perodo de una a dos semanas.

4.2 Tina pedis ("pie de atleta")


Se trata de una de las lesiones ms comunes en los adolescentes. Es causada
por varias especies de hongos, incluyendo Trychopyton rubrum, Trychopyton
mentagropytes y Epidermpohyton floccosum. Se trata de una infeccin pri-
mariamente de personas que usan calzado. El ambiente caliente y hmedo
del calzado es ideal para el crecimiento de estos hongos. La infeccin es
mucho ms comn en el varn que en la mujer.
Las manifestaciones clnicas ocurren en tres variedades: descamacin in-
terdigital, forma vesiculopustulosa y forma seca. La forma ms comn es la
de la descamacin interdigital, que puede encontrarse entre el 40 y el 80%
de los adolescentes. Una maceracin marcada habitualmente indica la pre-
sencia asociada de un gran nmero de bacterias.
La lesin tipo "mocasn" se caracteriza por una descamacin difusa exten-
dindose por toda la superficie plantar del pi, extendindose a veces hacia
los costados. La preparacin de hidrxido de potasio puede ser til para el
diagnstico as como cultivo de hongos.
El tratamiento eficaz incluye cremas fungicidas tales como: clotrimazol,
miconazol y hecanozol dos veces por da. Si la maceracin e inflamacin se
encuentran presentes y son severas, puede utilizarse acetato de aluminio o
cido actico diluido (dos a cuatro cucharadas de vinagre blanco por medio
litro de agua). Puede usarse tambin antibiticos locales y en caso de hallarse
una celulitis, antibiticos orales por 7 a 10 das. La forma de tina infecciosa
de tipo mocasn es bastante resistente a la terapia y puede requerir a veces
el uso de griseofulvina oral.

4.3 Tina cruris


Generalmente causada por los mismos organismos que tina pedis, es rara
durante la niez pero incrementa con gran frecuencia durante la adolescencia.
La manifestacin clnica clsica es la aparicin de una lesin inguinal que se
extiende. Comnmente es bilateral. Puede haber una zona central aclarada
con lesiones que varan en color del rojo al marrn y una apariencia anular.
Puede a veces descamar y el prurito habitualmente es marcado. Puede ocurrir
tambin que se extiende hacia el escroto. Sin embargo, si hay lesin escrotal
intensa debe considerarse el diagnstico diferencial de liquen simplex crnico
o una dermatitis irritante. Los factores predisponentes son el calor y la hu-
medad. Habitualmente responde con rapidez al tratamiento.

5. IMPETIGO
El imptigo es una infeccin superficial primaria de la piel causada por
streptococcus pyogenes y/o staphylococcus albus. Es un problema comn en
Problemas dermatolgicos I 181

los adolescentes y es ms prevalente en climas hmedos, habitualmente du-


rante los meses del verano. Suele ubicarse en las extremidades. La puerta de
entrada son con frecuencia pequeas abrasiones o picaduras de insecto. Las
lesiones pueden resultar en vesculas pequeas discretas o pstulas. El con-
tenido de las mismas a menudo se seca dejando costras amarillas. Ocasio-
nalmente puede haber curacin central con lesiones alrededor. Al remover
la costra uno ve lesiones eritematosas y brillantes. Cuando la infeccin se
extiende ms en profundidad y penetra a la dermis queda una lcera profunda
que se denomina ectima. El imptigo a menudo es autoinoculado de una
superficie corporal a otra y puede ser contagioso extendindose a otros miem-
bros de la familia y compaeros de clase. En algunos episodios extendidos
de imptigo se pueden desarrollar glomerulonefritis aguda. Una serie de
estudios con pacientes con imptigo han demostrado que los antibiticos
sistmicos eliminan la bacteria patgena con mucha ms rapidez que los
antibiticos locales y a su vez promueven una cicatrizacin ms rpida. Debido
a la prevalncia de staphylococcus en el imptigo hay una alta incidencia de
fracaso con el tratamiento de la penicilina. Sin embargo, se han obtenido
excelentes resultados con antibiticos que son efectivos contra el el strepto-
coccus y el staphylococcus, como por ejemplo, el cefaclor, la cefalexina o la
dicloxacilina. La combinacin de cido clauvulnico y amoxicilina tambin
ha sido efectiva. Un nuevo antibitico de uso local, mupiroxin al 2%, parece
ser til en pruebas para el tratamiento del imptigo.

6. VERRUGAS
Se trata de un problema dermatolgico comn en los adolescentes, puede
producirles grandes dificultades psicolgicas. La etiologa se debe al papilo-
mavirus. El perodo de incubacin es variable y oscila entre 1 y 20 meses. La
transmisin directa de un individuo afectado es muy poco comn, pero existe
la autoinoculacin. La hiperhidrosis puede predisponer, as como la onico-
fagia.

6.1 Manifestaciones clnicas


Comnmente, las verrugas se ubican en las manos alrededor de las cutculas
y en el rea de las rodillas y el codo. El tamao oscila entre pocos milmetros
y centmetros. Habitualmente son asintomticas, pero ocasionalmente pueden
ser muy dolorosas. El color vara del blanco al rosado y al marrn. Habi-
tualmente las lesiones son ovales, levantadas y tienen un componente que-
rattico y una superficie profundamente fisurada.
Las verrugas filiformes o digitales pueden ser vistas en la cara, alrededor
de los ojos, la nariz y la boca. Estas lesiones tienen alrededor de medio
centmetro de dimetro. Las lesiones plntales habitualmente proyectan poco;
su tamao oscila en menos de un milmetro a varios centmetros de dimetro
y habitualmente son dolorosas y firmes a la palpacin.
182 I Manual de medicina de la adolescencia

La mayora de las verrugas se resuelven en forma espontnea, pero habi-


tualmente esto tarda un promedio de dos aos. Los adolescentes con verrugas
tienen una gran preocupacin sobre su apariencia y se encuentran en estado
de gran ansiedad con respecto a la verruga. Habitualmente estn dispuestos
a seguir cualquier tipo de tratamiento. Ningn tratamiento es absolutamente
efectivo y muchas veces uno debe tratar varias modalidades. En las lesiones
escasas de la mano, la primera seleccin es crioterapia con nitrgeno lquido.
Como este material es costoso, muchas veces este tratamiento solamente
puede obtenerse en la oficina de un dermatlogo. El procedimiento estndar
consiste en congelar la verruga con un aplicador con nitrgeno lquido. El
procedimiento dura de 10 a 30 segundos y es doloroso y seguido por una
sensacin de anestesia, mientras la lesin est congelada. Cuando la lesin
se descongela el dolor puede ser mucho ms intenso. Al cabo de 24 horas la
zona formar una ampolla hemorrgica (esta puede ser evacuada). La zona
tratada tendr una costra que curar al cabo de 1 2 semanas. A veces el
tratamiento debe repetirse al cabo de 2 3 semanas.
Con lesiones que son mltiples, es ms prctico usar un tratamiento con
un agente queratoltico. Se aplica despus de ablandar el rea con agua
caliente por varios minutos y luego de aplicado se ocluye. Las aplicaciones
deben repetirse diariamente, teniendo cuidado de eliminar la medicacin ya
usada. El tratamiento continuado a veces puede requerir de 1 a 2 meses, pero
tiene la ventaja de ser indoloro y de ser efectivo para las lesiones periun-
gueales. Las lesiones plantares pueden tratarse en forma similar o con una
combinacin de tratamientos.
No se recomienda el tratamiento quirrgico dado que puede producir una
cicatriz dolorosa y la lesin puede recurrir. La electrociruga en cambio es
muy til para tratar las verrugas filiformes, que a veces se ubican alrededor
de los ojos y de la boca. Para las lesiones pequeas, muchas veces no se
necesita anestesia. La electrociruga tambin puede ser usada para las verrugas
comunes de las manos y de las rodillas, pero en ese caso se requiere anestesia
local. La verruga se calienta hasta que se forma una masa gelatinosa, que
luego es removida cuidadosamente con una cureta. La electrociruga en las
lesiones grandes puede producir cicatrices.

7. ECTOPARASITOS
En el Cuadro 2 se presenta informacin acerca de los ectoparsitos ms
comunes, su diagnstico, tratamiento, forma de transmisin y medidas pre-
ventivas.

8. PERDIDA DEL CABELLO


El cabello crece 0,35 mm por da, ms rpidamente en el verano y a mayor
velocidad en la mujer que en el hombre. Todos los das se pierden de 25 a
100 cabellos, de un total de 100.000. El 90% del cabello est en la fase de
Cuadro 2
Principales sntomas, diagnstico y tratamiento de los ectoparsitos ms frecuentes
Enfermedad Sntomas Diagnstico Tratamiento Forma de transmisin Medidas preventivas
Pediculosis Prurito intenso en el cuero La visualizacin del Lociones o champ de Por contacto directo clon Evitar el contacto
cabelludo (Pediculus capis), parsito hexacloruro de benceno personas infectadas o fsico con personas
se encuentran escoriaciones en gamma al 1% (lindano o indirectamente por el infectadas y sus
el cuero cabelludo, a marcas Kwell), piretrinas contacto de sus objetos artculos y ropas!
de rasguos en el cuerpo. A sometidas a la accin personales personales. Cuando
veces infecciones secundarias sinrgica del butxido de la infestacin se
especialmente ropa y
(linfoadenitis en el cuello). piperonilo (A-200 produce en un
sombrero
Prurito en al rea del pubis pirinato, RID y XXX), estudiante se debe
(Phthirus pubis o ladillas), malation al 1% y notificar a la escuela
puede extenderse al vello benzoato de bencilo.
facial, axilas y la superficie del Transcurrido 7 a 10 das
cuerpo. es conveniente repetir el
tratamiento
Escabiosis Ppulas o vesculas o diminutos Identificacin Bao seguido de la Por contacto directo Educacin del
surcos lineares. Las lesiones microscpica del aplicacin de hexacloruro
(relaciones sexuales), o pblico acerca tel
predominan cerca de los caro hembra de benceno gamma
por medio de la ropa modo de
pliegues. Produce prurito (Kwell) al 1%,
interior o de cama, transmisin,
intenso, especialmente en la crotamiton (Eurax)
monosulfuro de recin contaminadas por diagnstico precoz y
noche, la complicacin son personas infestadas tratamiento de los
infecciones secundaras tetraetiltiuramilo
(Tetmosol) en solucin al pacientes y
producidas por el rascado. En contactos infestados
los individuos 5%, dos veces al da o
inmunodeficientes la una emulsin de
infestacin se manifiesta en ungento de benzoato de
forma de dermatitis bencilo, aplicada en todo
en todo el cuerpo.
generalizada
Despus se da un bao
de aseo. La persistencia
del prurito no significa
fracaso de la medicacin.
Los agentes teraputicos
tienen cierto grado de
toxicidad
184 I Manual de medicina de la adolescencia

crecimiento (anagen), lo que se puede reconocer por que la raz tiene una
cpsula gelatinosa que cubre 1/3 del cabello; el 10% restante se encuentra en
la fase de reposo (telogen), que se caracteriza por una raz con un extremo
bulboso, y un porcentaja mnimo se encuentra en un estado de transicin.
La cada del cabello a menudo es fisiolgica y se acenta durante el em-
barazo, en el postparto, despus de dietas de adelgazamiento etc. A los
adolescentes les produce gran ansiedad y a veces desesperacin. (Se ha sabido
de adolescentes con cncer que rehusan la quimioterapia para evitar la cal-
vicie). Mltiples factores son responsables de la prdida del cabello, segn
se indica en la seccin 8.2.

8.1 Diagnstico
Se hace mediante la amnanesis (antecedentes, duracin y magnitud de la
cada del cabello), el examen fsico (anormalidades del cuero cabelludo, en-
docrinopata) y la traccin del cabello para el examen microscpico, para
determinar la fase de crecimiento. De ser necesario deber ordenarse un
hemograma, anlisis de orina, RPR, Pruebas de Funciones Hepticas, y glu-
cemia. Algunos casos requerirn consulta con un dermatlogo y hasta biopsia
del cuero cabelludo.

8.2 Causas de prdida del cabello


a) Andrognica. En el varn suceptible, con predominio en la sien.
b) Estrs (Telogen efluvium). Las enfermedades agudas, la ciruga y el estrs
severo producen detencin del crecimiento en la fase telognica. Cuando
se reanuda el crecimiento a las 6 a 10 semanas, se elimina el cabello en
la faz de reposo, resultando una prdida de cabello generalizada una a
tres semanas despus del evento estresante.
c) Postparto. Otra variante del Telogen efluvium.
d) Medicamentosa (Arogen efluvium). Los medicamentos que la causan con
ms frecuencia son los inmunosupresores y los quimioterpicos.
e) Desconocida (Alopecia areata). Si bien se sospecha una etiologa de au-
toinmunidad, la etiologa sigue siendo desconocida y se caracteriza por
prdida rpida y completa del cabello en parches (habitualmente circu-
lares) en el cuero cabelludo, y a veces tambin en las cejas y pestaas.
Ocasionalmente puede abarcar todo el cuerpo (Alopecia universal). La
condicin es permanente en el 25% de los casos. Se diagnostica por la
aparicin de parches de alopecia con "puntos de exclamacin" en la
periferia de la lesin.
f) Traccin. Por peinado (trenzas) o por el hbito de enroscar el cabello y
tironear (tricotilomana) generalmente asociado a problemas psicopato-
lgicos.
Problemas dermatolgicos I 185

g) Desordenes metablicos. Anemia ferropriva, hipo o hipertiroidismo.


h) Enfermedades sistmicas. Lupus, escleroderma.
i) Sfilis. Lesiones "apolilladas" del secundarismo lutico,
j) Enfermedades del cuero cabelludo. Psoriasis, micosis, etc.-
k) Defectos estructurales. A menudo asociados con otros defectos de la piel,
de las uas, dentales y con retardo mental.

9. HIRSUTISMO
El hirsutismo es el crecimiento del pelo terminal (largo, grueso y pigmen-
tado) en cantidades mayores de las aceptados por determinada sociedad. Es
motivo de consulta por parte de muchas adolescentes. En la inmensa mayora
de los pacientes el hirsutismo es idioptico. Puede ser andrognico o no
(Cuadro 3). Debe evaluarse cuando va acompaado de virilizacin (voz
gruesa, clitoromegalia, masa muscular incrementada) o con sntomas consis-
tentes con el sndrome de Cushing (aumento de peso, hipertensin, debili-
dad).

9.1 Diagnstico
Debe evaluarse la extensin del fenmeno, la presencia de masas ovricas
y un examen de laboratorio en caso de ser sospechosos los hallazgos.

9.2 Evaluacin
a) Se mide el exceso de andrgenos
Testoterona plasmtica ( mas de 200 mg/dL= enfermedad
grave).
Testosterona libre.
Sulfato de Dehidroepiandroterona (DHEA).
17-hidroxiprogesterona (elevada en la hiperplasia adrenal con-
gnita).

Cuadro 3
Hirsutismo
Andrognico No andrognico
Ovrico: tumoral, Gentico: familiar
ovario poliqustico Fisiolgico: pubertad,
Adrenal: tumoral embarazo
Sindrome de Cushing Medicamentoso: esteroides,
Hiperplasia ciclosporina
adrenal congnita Lesin del S.N.C.: esclerosis
Idioptica mltiple, encefalitis
Congnito: Sndromes de
Lange y de Hurles
186 I Manual de medicina de la adolescencia

b) 5/ hay exceso de androgenos se localiza el exceso


Tomografia computada de glndula adrenal y ovarios (si la tes-
toterona es ms de 200 mg/dL).
Prueba de supresin de la Dexametasona (sugiere la enferme-
dad de Cushing si no hay suspensin de la cortisona; si hay
suspensin del cortisol pero no de la testoterona sugiere un
origen ovrico; si hay suspensin del cortisol y de androgenos
se trata de hirsutismo idioptico o hiperplasia adrenal).
c) En este ltimo caso se hace la prueba de estimulacin del ACTH
La persona con hiperplasia adrenal congnita incompleta tendr
valores de 17-hidrxiprogesterona superiores a 30 mg/ml.
La adolescente con hirsutismo idioptico no llega ni a 5 mg/ml.

9.3 Tratamiento
Depende de la causa subyacente, por ejemplo: suspender medicacin vi-
rilizante, ciruga (tumor), dexametasona 0,5 mg por da en hiperplasia adrenal
etc. Adems, se puede ofrecer tratamiento hormonal (anticonceptivos orales)
antiandrognicos (cimetidina, espirolactona) y mtodos cosmticos (teido o
electrlisis). El apoyo psicolgico es de enorme importancia.

BIBLIOGRAFIA
Hurwitz, S. Acne Vulgaris: Its Pathogenesis and Management. Adolescent
Medicine State of the Art Review. Vol. 1, N 0 2, junio 1990.
Rittmaster, R.S. y Loriaux, D.L. Hirsustimo Ann. nter Med 109:95,1987.
Solomon, L. M., Esterlz, N. B. y Loeffel, E. D. Adolescent dermatology.
Filadlfia, W.B. Saunders, 1978.
CAPITULO VIII

PROBLEMAS INFECCIOSOS COMUNES EN LA ADOLESCENCIA

En este captulo se considera la fiebre reumtica, la fiebre tifoidea, la


meningitis, la tuberculosis, las infecciones respiratorias agudas, neumona,
influenza, mononucleosis infecciosa, hepatitis, enfermedad de chagas, ma-
laria, enteroparasitosis, e infecciones del tracto urinario.

1. FIEBRE REUMTICA*

1.1 Definicin
Complicacin sistmica, tarda, prevenible, de la faringoamigdalitis aguda
producida por el estreptococo beta hemoltico grupo A. Afecta principal-
mente el corazn, las articulaciones y el sistema nervioso central, pero solo
la inflamacin cardiaca es capaz de dejar secuelas, con tendencia a las reci-
divas.

1.2 Epidemiologa
Infeccin por estreptococo del grupo A
La faringitis y la infeccin cutnea (imptigo) son las formas ms comunes
de infeccin por estreptococos del grupo A. Se reconoce la funcin de la
faringitis por estreptococos del grupo A en la etiopatogenia de la fiebre
reumtica. A la infeccin de la faringe y de la piel por estreptococos del
grupo A puede seguir una glomerulonefritis pos-estreptoccica, pero no hay
casos de fiebre reumtica subsiguiente al imptigo.
La prevalncia vara considerablemente, pero se ha observado que de un
10% hasta 50% de escolares sanos tienen estreptococo grupo A en la faringe.
En los climas templados la prevalncia llega a su mximo a fines de otoo,
en invierno y comienzo de la primavera.
La presencia de estreptococos del grupo A en las vas respiratorias altas
puede reflejar una infeccin aguda o un estado de portador. En el primer
caso, el paciente hospeda el microorganismo y experimenta una respuesta de
anticuerpos; en el ltimo, la persona tiene el microorganismo pero no muestra
una respuesta de anticuerpos. Actualmente se piensa que, mientras que el
paciente con verdadera infeccin puede llegar a tener fiebre reumtica y

*Dra. Matilde Maddaleno

187
188 I Manual de medicina de la adolescencia

propagar el microorganismo a los contactos cercanos, no es ste el caso del


portador. Sin embargo, los conocimientos actuales sobre el estado del por-
tador son-incompletos y hacen falta nuevos estudios.
La mayora de las cepas de estreptococos betahemolticos aislados en la
faringe de pacientes con faringitis aguda, tanto en las regiones templadas
como en las tropicales, pertenecen al grupo serolgico A. En cambio, parece
que hay considerables diferencias geogrficas en los grupos de estreptococos
aislados en las vas respiratorias altas de los individuos portadores. En los
pases de zonas templadas, del 50 al 60% de los estreptococos aislados en
nios asintomticos pertenecen al grupo serolgico A. Los grupos serolgicos
C y G combinados representan menos del 30% aislados. Lo contrario se
observa en pases tropicales, donde la tasa de recuperacin de los grupos C
y G en portadores asintomticos puede llegar a ser del 60 al 70%.

Fiebre reumtica y cardiopata reumlica


La incidencia de fiebre reumtica y la prevalncia de cardiopata reumtica
presentan marcadas variaciones en los distintos pases. Ello se debe en parte,
pero no exclusivamente, a diferencias en cuanto a situacin socioeconmica,
condiciones de vivienda y acceso a los cuidados mdicos.

Incidencia de fiebre reumtica


No se dispone de datos precisos sobre incidencia en la mayora de los pases
en desarrollo, pero hay razones para creer que la incidencia de fiebre reu-
mtica ha aumentado a lo largo de varios decenios en esos pases, mientras
ha ido disminuyendo en los pases industrializados (5 x 100.000 habitantes).
Entre las poblaciones social y econmicamente desfavorecidas de los pases
en desarrollo que viven en condiciones de hacinamiento, es probable que la
incidencia se acerque a 100 por 100.000 habitantes.

Prevalncia de cardiopata reumtica


La prevalncia de cardiopata reumtica ha disminuido en los pases in-
dustrializados, paralelamente a la disminucin de la incidencia de fiebre reu-
mtica en esos pases. Se ha notificado una prevalncia entre los nios de
edad escolar de 0,6 por 1.000 en los Estados Unidos de Amrica y de 0,7
por 1.000 en el Japn.
En Amrica Latina la prevalncia es alta, especialmente en los pases en
desarrollo con condiciones de vida de hacinamiento y limitados servicios
mdicos (17 x 1000 en La Paz, Bolivia; 1 a 6,8 x 1.000 en Brasil y 8,5 x 1.000
en Mxico, por ejemplo).
Problemas infecciosos comunes en la adolescencia I 189

1.3 Patogenia de la fiebre reumtica


Se ha comprobado la asociacin entre la infeccin de las vas respiratorias
altas por estreptococos betahemolticos del grupo A y el desarrollo subsi-
guiente de fiebre reumtica aguda. Sin embargo, pese a los esfuerzos de
clnicos, epidemilogos y cientficos de laboratorio, se siguen desconociendo
los mecanismos patognicos que causan el desarrollo de fiebre reumtica.

El agente
Dado que algunos serotipos de estreptococos del grupo A son "nefritog-
nicos" (por ejemplo, los tipos 12 y 49) y estn asociados con glomerulonefritis
aguda, se ha sostenido que hay determinados serotipos de estreptococos del
grupo A que tienen potencial "reumatognico". Sin embargo, hasta el mo-
mento solo se dispone de datos epidemiolgicos en apoyo de la hiptesis de
una "reumatogenia" selectiva. Algunos tipos de estreptococos del grupo A
(inclusive los tipos M 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27 y 29) se han asociado al
parecer con ms frecuencia (pero no exclusivamente) con casos de fiebre
reumtica.
Las propiedades biolgicas especficas de los estreptococos del grupo A
que causan faringitis permiten a los microorganismos adherirse a las mucosas
de las vas respiratorias altas y causar infeccin. La estructura antignica de
los estratos de superficie de los estreptococos del grupo A y otras propiedades
biolgicas de sus clulas son causa del desarrollo de la infeccin. La ms
importante de estas propiedades es la protena M presente en la superficie
de los estreptococos del grupo A, que es un componente esencial de la re-
sistencia de los estreptococos a la fagocitosis.
Adems, durante la infeccin puede ser liberado un gran nmero de pro-
ductos estreptoccicos somticos y extracelulares (por ejemplo, estreptolisina
O y estreptolisina S). Estos productos pueden causar daos en diversos tejidos
y clulas del husped, pero se siguen desconociendo las caractersticas es-
pecficas que hacen de ellos un agente iniciador de la fiebre reumtica.

El husped humano
No se dispone de ningn modelo animal experimental para la fiebre reu-
mtica. Solo el husped humano parece capaz de presentar esta secuela no
supurativa de la infeccin. No se sabe por qu solo el hombre es susceptible.
La ausencia de fiebre reumtica en los nios muy pequeos hace pensar
que para precipitar la enfeirmedad puede ser necesaria una exposicin repetida
del husped humano a los estreptococos del grupo A. Este concepto de la
exposicin repetida viene apoyado adems por el perfil inmunolgico de los
pacientes de fiebre reumtica, quienes, como grupo, muestran niveles de
anticuerpos contra los antgenos de los estreptococos del grupo A ms altos
que los de los pacientes con infeccin no complicada.
Para tratar de averiguar por qu son relativamente pocas las personas
190 I Manual de medicina de la adolescencia

(aproximadamente un 3%) que contraen fiebre reumtica subsiguiente a una


faringitis estreptoccica aguda se han efectuado extensos estudios sobre los
factores del husped, que determinan la predisposicin o susceptibilidad a la
fiebre reumtica. El anlisis de los casos de fiebre reumtica entre mellizos
monocigticos y dicigticos revel una mayor concordancia en el primer
grupo. Los intentos de identificar un marcador gentico de la susceptibilidad
a la fiebre reumtica entre los tipos HLA no han dado todava resultados
concluyentes.
Recientemente se ha sugerido la posible asociacin de un aloantgeno lin-
focitario B a la susceptibilidad a la fiebre reumtica. Se ha propuesto la
hiptesis de que este marcador podra ser un indicio, en los sujetos suscep-
tibles, de una respuesta inmunolgica alterada a un antgeno estreptoccico
todava no identificado.
Aunque la idea de un origen gentico es lgica, muchas caractersticas
comprobadas de orden patolgico, clnico y epidemiolgico de la fiebre reu-
mtica son incompatibles con la hiptesis de una influencia gentica como
nico factor importante de predisposicin a la fiebre reumtica.

Relacin entre el husped humano y los estreptococos del grupo A


La patogenia de la fiebre reumtica y la cardiopata reumtica se han
centrado en delucidar la relacin entre los estreptococos del grupo A y su
husped humano. Este concepto fue introducido hace cerca de un cuarto de
siglo, cuando se describi una reaccin cruzada entre un componente de la
membrana celular de los estreptococos del grupo A y el miocardio humano.
En el suero de pacientes de fiebre reumtica se encontraron anticuerpos
dirigidos contra el msculo cardiaco. La hiptesis resultante sugera que, dado
el "mimetismo antignico" entre los componentes somticos de los estrep-
tococos del grupo A y los componentes del miocardio humano, el sndrome
clnico de fiebre reumtica y carditis podra ser el resultado de un mecanismo
autoinmune. El concepto de la autoinmunidad recibi apoyo adicional varios
aos despus cuando se observaron analogas entre la fraccin polisacrida
parietal de los estreptococos del grupo A y la glicoprotena valvular presente
en las vlvulas cardiacas humanas y bovinas. Este segundo ejemplo de an-
tigenicidad compartida fue apoyado por un informe subsiguiente de persis-
tencia prolongada de anticuerpos de los polisacridos del grupo A en el suero
de pacientes con valvulitis reumtica.
Otro ejemplo de la importancia de la relacin entre husped humano y los
estreptococos del grupo A es el aspecto prctico del estado de "portador"
de estreptococos del grupo A en las vas respiratorias altas y/o aparente
incapacidad para desencadenar el desarrollo de fiebre reumtica aguda. Al
parecer, el riesgo de contraer fiebre reumtica no es el mismo entre los
pacientes con infeccin aguda por estreptococos del grupo A y los que son
portadores.
Problemas infecciosos comunes en la adolescencia I 191

Factores ambientales
Al parecer, los factores ambientales que afectan la interaccin husped-
parsito (por ejemplo, la sensibilizacin del husped a los productos estrep-
toccicos del grupo A y la frecuencia de la exposicin a los estreptococos)
guardan slo una relacin indirecta con el desencadenamiento de un ataque
de fiebre reumtica.

1.4 Clnica
Factores predisponentes
Antecedentes familiares de enfermedad reumtica.
Edad: mayor incidencia entre los 5 a 15 aos.
Factores socioeconmicos: el hacinamiento, el fro y la desnu-
tricin aumentan la infeccin estreptoccica.
Estacin del ao: ms frecuente en otoo, invierno y comienzos
de la primavera.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas y signos son variables, dependiendo de la forma de presen-
tacin, gravedad y tiempo de evolucin. Sin embargo, existen ciertos
sntomas y signos aceptados universalmente como tiles para el diagnstico
de enfermedad reumtica y que se han agrupado en los Criterios de Jones
(Cuadro 1).
Cuadro 1
Criterios de Jones
Manifestaciones principales: Manifestaciones secundarias:
Carditis Antecedentes de fiebre reumtica o de o
Poliartritis cardiopata reumtica
Corea Artralgia
Eritema marginado Fiebre
Ndulos subcutneos Resultados de laboratorio
Reacciones de fase aguda:
velocidad de sedimentacin
eritroctica anormal, protena
C-reactiva +, leucocitosis
Intervalo P-R prolongado
Pruebas de una infeccin
estreptoccica previa:
Elevacin del ttulo de
anticuerpos antiestreptoccicos,
ASO (antiestreptolisina O) u otros
Presencia de estreptococos del
grupo A en el cultivo de una
muestra farngea
Escarlatina reciente
La presencia de dos criterios principales o de uno principal y dos secundarios, indica una gran
probabilidad de fiebre reumtica aguda, si se comprueba la existencia de una infeccin
anterior por estreptococos del grupo A.
192 I Manual de medicina de la adolescencia

1.5 Criterios de Jones


Manifestaciones principales

Carditis
La carditis reumtica aparece casi siempre acompaada de un soplo re-
velador. As pues, hay que ser muy prudente antes de diagnosticar una carditis
reumtica cuando las dems manifestaciones que se indican a continuacin
no se acompaan de un soplo apreciable. El riesgo de confusin es particu-
larmente grande en el caso de la pericarditis infecciosa (generalmente de
origen viral).
Diagnsticos de carditis:
Soplos
a) En un sujeto sin antecedentes de fiebre reumtica o cardiopata reumtica,
un soplo sistlico apical apreciable (regurgitacin mitral), un soplo me-
sodiastlico apical (Carey-Coombs) o un soplo diastlico basal (insufi-
ciencia artica), debe hacer sospechar el diagnstico.
b) En un paciente con antecedentes de fiebre reumtica o cardiopata reu-
mtica, la modificacin sensible del carcter de un eventual soplo preexis-
tente o aparicin de un soplo apreciable tambin contribuyen al diag-
nstico de carditis.
Cardiomegalia
Aumento indiscutible del volumen del corazn en un sujeto sin antece-
dentes de fiebre reumtica o aumento manifiesto de las dimensiones del
corazn en un sujeto con antecedentes de cardiopata reumtica.

Pericarditis
Se manifiesta por un frotis, un derrame pericardiaco o signos claros en la
electrocardiografa o la ecocardiografa.
Insuficiencia cardiaca congestiva
En un adolescente, en ausencia de otras causas identificables.

Poliatritis
La poliartritis, es la manifestacin principal ms frecuente. Es casi siempre
migratoria, salvo cuando la expresin clnica es anulada por la administracin
prematura de agentes antnflamatorios. La poliartritis se manifiesta por au-
mento de volumen, calor, enrojecimiento e hiperestesia al tacto, o por dolor
y limitacin de los movimientos, en dos o ms articulaciones. Las articula-
ciones afectadas con ms frecuencia son las grandes, en particular las rodillas,
Problemas infecciosos comunes en la adolescencia I 193

los tobillos, los codos y las muecas. La artralgia, sin otros signos de afeccin
articular, puede darse en la fiebre reumtica, pero no cabe considerarla como
una manifestacin principal.

Corea
Los movimientos injustificados, involuntarios y rpidos asociados con fre-
cuencia a debilidad muscular o a anormalidades del comportamiento son
caractersticos de la corea. No debe confundirse la corea con los tics, la atetosis
y la hiperquinesia. Deben excluirse otras entidades neurolgicas, por ejemplo
la corea de Huntington, el lupus eritematoso sistmico, la enfermedad de
Wilson y las reacciones a ciertos frmacos. Dado que la corea es con frecuencia
una manifestacin tarda de fiebre reumtica, puede coincidir o no con otras
manifestaciones reumticas.

Eritema marginado
Esta erupcin visible, evanescente y rosada es una manifestacin rara de
la fiebre reumtica. Con frecuencia las zonas eritematosas son plidas en el
centro y presentan mrgenes redondeados o festoneados. Varan mucho de
tamao y se observan principalmente en el tronco y en las extremidades, pero
nunca en la cara. El eritema es pasajero y de carcter migratorio y puede
provocarlo la aplicacin de calor. No causa prurito ni induracin y se decolora
cuando se le aplica una presin.

Nodulos subcutneos
Se trata de unos nodulos firmes, indoloros, presentes en la superficie de
extensin de algunas articulaciones, en particular los codos, las rodillas y las
muecas, en la regin occipital o en las apfisis espinosas de las vrtebras
torcicas y lumbares. La piel que recubre esos nodulos se desplaza libremente
y no aparece inflamada. Los nodulos son raros y casi siempre estn asociados
a la presencia de carditis.

Manifestaciones secundarias clnicas


Estas caractersticas clnicas no especficas son frecuentes en la fiebre reu-
mtjica. Dado que tambin lo son en muchas otras enfermedades, su valor
diagnstico es limitado. Son tiles para, confirmar el diagnstico de fiebre
reumtica en presencia de una sola manifestacin principal.
Los antecedentes de fiebre reumtica o las pruebas de una cardiopata
reumtica preexistente refuerzan la presuncin de fiebre reumtica en pre-
sencia de cualquier manifestacin reumtica. Los antecedentes deben estar
bien documentados y los signos de una cardiopata reumtica preexistente
deben ser precisos.
194 I Manual de medicina de la adolescencia

La artralgia consiste en la presencia de dolores en una o varias articulaciones


(pero no en los msculos o en otros tejidos periarticulares) sin signos objetivos
de inflamacin, de hiperestesia al tacto o de limitacin de los movimientos.
La presencia de una artralgia no debe utilizarse para el diagnstico cuando
la poliartritis constituye una manifestacin principal.
La fiebre, generalmente de menos de 390C (102,2oF), suele aparecer en las
primeras fases de la fiebre reumtica no tratada.

1.6 Diagnstico
Laboratorio
Las reacciones de fase aguda aportan una confirmacin objetiva pero no
especfica de la existencia de un proceso inflamatorio. La velocidad de eri-
trosedimentacin, la protena C-reactiva y el recuento de leucocitos son los
parmetros empleados con ms frecuencia. Salvo en el caso de los pacientes
sujetos a un tratamiento con corticosteroides o salicilatos, esas pruebas son
casi siempre anormales en las personas que presentan poliartritis o carditis
aguda, mientras que con frecuencia son normales en los pacientes que slo
padecen corea. La eritrosedimentacin es alta en la fiebre reumtica aguda,
pero tambin puede serlo en los casos de anemia, mientras que es baja en
los de insuficiencia cardiaca global. La protena C-reactiva, otro indicador
sensible de la inflamacin, no resulta modificada por la anemia. En la fiebre
reumtica aguda suele observarse leucocitosis.
Las alteraciones del electrocardiograma, principalmente el alargamiento
del segmento P-R, son frecuentes pero tambin pueden ser consecuencia de
otros procesos inflamatorios. As pues, su presencia no constituye un criterio
suficiente de carditis. Adems, la prolongacin del P-R no guarda correlacin
en s misma con la aparicin, al trmino de la evolucin, de una cardiopata
reumtica crnica.

Diagnstico de la infeccin por estreptococos


Frotis farngeo
Siempre que sea posible, debe precederse al examen bacteriolgico de las
muestras farngeas tomadas en todos los pacientes de los que se sospecha,
como resultado de un examen clnico, que padecen una infeccin estrepto-
ccica de las vas respiratorias altas. Antes de iniciar todo tratamiento es
necesario determinar el grupo de los estreptococos hemolticos aislados (o
por lo menos comprobar si son del grupo A).
En los reumticos activos se comprueba una infeccin estreptoccica en un
20-30%.
Recientemente se han perfeccionado tcnicas para la deteccin rpida di-
recta de los antgenos de los estreptococos del grupo A. En general, mientras
Problemas infecciosos comunes en la adolescencia I 195

que la especificidad de estas tcnicas suele ser de ms del 95%, los informes
sobre sensibilidad han indicado considerables variaciones. Se encuentran en
el comercio varios tipos de estuches para la deteccin rpida de estos ant-
genos, pero conviene observar las variaciones posibles de la sensibilidad y
determinar la sensibilidad obtenida con cada uno de los estuches de ensayo
en el contexto clnico antes de adoptarlo para su utilizacin sistemtica.

Presencia de anticuerpos antiestreptoccicos


El examen serolgico en busca de anticuerpos estreptoccicos es de im-
portancia capital a este respecto porque, al comienzo de un ataque de fiebre
reumtica, los estreptococos de grupo A con frecuencia ya han desaparecido
de las vas respiratorias altas. Aunque la observacin de un solo ttulo elevado
puede ser til para documentar una infeccin estreptoccica anterior, se re-
comienda que las muestras de suero de la fase aguda y las de convalecencia,
tomadas al comienzo del ataque de fiebre reumtica y 3-4 semanas ms tarde,
se examinen simultneamente. En todos los casos deben determinarse los
niveles de antiestreptolisina O y, si es posible, de antidesoxirribonucleasa B.
Tambin pueden efectuarse pruebas para determinar la antihialuronidasa,
la antiestreptoquinasa y la antidifosfopiridina-dinucleotidasa. Aunque se
ha suscitado considerable inters hacia una prueba de aglutinacin que se
encuentra en el comercio para la determinacin simultnea de varios anti-
cuerpos, un estudio reciente de la OMS y otros informes publicados han
indicado que la prueba no siempre es fiable y por el momento no se puede
recomendar.
La medicin de los niveles de los anticuerpos dirigidos contra el polisacrido
de los estreptococos del grupo A (antgeno somtico) puede tambin contri-
buir a determinar la existencia de una infeccin anterior. Sin embargo, hacen
falta ms datos sobre la significacin biolgica de la prueba antes de poder
evaluar su inters para el diagnstico y el pronstico. Igualmente, hace falta
ms informacin sobre la utilidad de medir los niveles de anticuerpos anti-
miocrdicos.

Antiestreptolisina O
Se encuentra elevada en 70-85% de los reumticos en la fase aguda. Los
ttulos aumentan dentro de las primeras semanas y alcanzan su nivel mximo
3-5 semanas despus de la infeccin estreptoccica. Debe recordarse que
infecciones por estreptococo distintos del grupo A elevan tambin la anties-
treptolisina O.
En la prctica, una sola determinacin con un ttulo igual o superior a 500
U. Todd es suficiente para el diagnstico. Sin embargo, una sola reaccin de
ttulo bajo no excluye una infeccin estreptoccica y debe repetirse.
Escarlatina reciente asegura una estreptoccica previa.
196 I Manual de medicina de la adolescencia

Fonocardiograna y ecocardiografa
El uso combinado de la ecocardiografa y de la ecografa Doppler presenta
una sensibilidad y una especificidad elevadas para la evaluacin de las car-
diopatas reumticas, facilita una imagen de las anomalias valvulares (lo que
permite generalmente excluir otros tipo de lesiones) y la evaluacin de las
anormalidades funcionales.
Diagnsticos diferenciales de la fiebre reumtica aguda
Angina estreptoccica
Amigdalitis purulenta, por estafilococos, o infeccin mixta.
Angina de Plaut-Vincent.
Angina diftrica.
Faringitis por gonococo.
Faringitis por virus.
Mononucleosis.
Se aplican los siguientes criterios para la clasificacin de los casos de in-
feccin aguda de las vas respiratorias superiores y diagnstico de la angina
estreptoccica:
a) Caractersticas de angina estreptoccica
Fiebre superior a 38 C.
Dolor de garganta de comienzo agudo.
Ganglios cervicales anteriores dolorosos.
Enrojecimiento (hiperemia) de la faringe.
Exudado.
Petequias en el paladar.
Erosiones con costra en bordes de orificios nasales.
Escarlatina.
b) No caractersticas
Tos.
Ronquera.
Secrecin nasal acuosa (tipo coriza).
Conjuntivitis.
Fiebre reumtica aguda
Anemia de clulas falciformes.
Artritis gonoccica.
Artritis por yersinia.
Artritis reumatide juvenil.
Artritis sptica.
Carditis por virus.
Problemas infecciosos comunes en la adolescencia I 197

Corea de Huntington.
Endocarditis bacteriana.
Enfermedad del suero.
Hepatitis vrica.
Leucosis.
Lupus eritematoso.
Meningitis menigoccia.
Mixoma arterial.
Osteomielitis.
Pericarditis inespecfica.
Rubola.
Septicemia.
Sndrome de Reiter.

Cardiopata reumtica crnica


Soplo inocente.
Miocardiopata congestiva.
Miocardiopata hipertrfica, con o sin insufiencia mitral.
Cardiopata congnita: comunicacin interventricular con in-
suficiencia artica; defecto parcial del canal atrioventricular;
estenosis artica valvular, subvalvular o supravalvular; insufi-
ciencia mitral; vlvula artica bicspide.
Prolapso de vlvula mitral.
Secuela de miocarditis.
Secuela valvular de endocarditis.

1.7. Tratamiento
Reposo
En el caso de pacientes sin carditis, se recomienda reposo absoluto durante
1-2 semanas, actividad reducida durante 2-6 semanas y plena actividad des-
pus de 6 semanas. En pacientes con carditis leve, 2-4 semanas de reposo
absoluto, 2 meses de actividad reducida y actividad plena despus de tres
meses; con carditis moderada, 2-3 meses de resposo absoluto, 3 meses de
actividad reducida y plena actividad despus de 6 meses; con carditis grave,
3-6 meses de absoluto reposo, 6-12 meses de actividad reducida y plena
actividad despus de 12-18 meses.

Erradicacin de la infeccin estreptoccica


En pacientes de 6 aos y ms se recomienda penicilina benzatina en dosis
de 1.200.000 U, cada 30 das, por va de administracin intramuscular. Si los
198 I Manual de medicina de la adolescencia

pacientes son sensibles a la penicilina, el medicmento indicado es eritromicina,


250 mg, 4 tomas por da durante 10 das, por va oral.

Tratamiento antiinflamatoro
Aspirina
Utilcese en los casos sin carditis o con carditis leve. Dosis: 100 mgr c/6
hrs., despus de las comidas. En caso de molestias gstricas asociar con un
anticido (excepto bicarbonato de sodio que no debe usarse).
El tiempo habitual del tratamiento es de dos a cuatro semanas, aproxi-
madamente.

Esteroides
Utilcense en casos de carditis moderada o grave, o cuando la evolucin
no es favorable con el uso exclusivo de aspirina. Conviene recordar la posi-
bilidad de reactivacin de la tuberculosis, por lo que cada caso deber ser
considerado individualmente (quimioprofilaxis anti-TBC con HIN 5 mgr/kg/
da en 1 dosis, mientras dure la terapia esteroidal).
Dosis: Inicialmente 1,5 a 2 mg/kg/da, sin pasar de 60 mg/da de prednisona.
El tiempo mnimo es una semana; en general, es recomendable mantener
alrededor de dos semanas. Luego precdase a la disminucin progresiva de
la dosis, reduciendo 2,5 mg en la dosis diaria cada tres das, hasta llegar a
una dosis de 10 mg diarios (en la maana). Asocese aspirina (100 mg/kg/
da), en las ltimas dos semanas.

Suspensin del reposo absoluto y comienzo de la reduccin de los anti-


inflamatorios
Para lograr esto deben cumplirse los siguientes criterios:
Normotermia.
Ausencia de sntomas y signos articulares.
Ausencia de taquicardia, en reposo.
Ausencia de manifestaciones de insuficiencia cardiaca.
Desaparicin, disminucin y/o estabilizacin de los soplos car-
dacos o de las alteraciones de los ruidos cardacos.
En la radiografa del trax: normalizacin o estabilizacin del
tamao de la silueta cardiaca.
Velocidad de eritrosedimentacin menos de 25 mm.
Protena C reactiva negativa.
Normalizacin o estabilizacin del intervalo PR en el electro-
cardiograma.
Problemas infecciosos comunes en la adolescencia I 199

1.8. Prevencin de la fiebre reumtica


Prevencin primaria
Prevencin primaria es el tratamiento de las infecciones de las vas respira-
torias altas por estreptococo del grupo A con el fin de prevenir un ataque de
fiebre reumtica aguda.
El tratamiento recomendado para la faringitis estreptoccica es con los
siguientes antibiticos: benzatina/bencilpenicilina por va intramuscular,
1.200.000 unidades en adolescentes y fenoximetilpenicilina por va oral, 250
mg cuatro veces al da durante 10 das.
Los frmacos siguientes son eficaces pero no suelen recomendarse: ampi-
cilina, cefalosporinas, dicloxacilina, clindamicina, amoxicilina. No son efi-
caces o estn contraindicados: sulfamidas, tetraciclinas, cloranfenicol, tri-
metoprima.
La fenoximetilpenicilina es la forma oral preferida porque su absorcin es
ms fiable; sin embargo, si no se dispone de ese frmaco puede utilizarse la
bencilpenicilina.
Para los pacientes alrgicos a la penicilina, la eritromicina oral es una
alternativa aceptada. La dosis de eritromicina recomendada es de 250 mg.
cuatro veces al da. En zonas donde las cepas resistentes a la eritromicina
son prevalentes, cabe sustituirla por una cefalosporina oral; sin embargo,
debe tenerse presente que los enfermos alrgicos a la penicilina pueden serlo
tambin a las cefalosporinas.

Prevencin secundaria
Para evitar nuevos brotes de enfermedad reumtica, se recomienda un
tratamiento con antibiticos como profilaxis secundaria (continua) para la
fiebre reumtica y la cardiopata reumtica: a) por va intramuscular, ben-
zatina, 1.200.000 unidades, una sola inyeccin al mes y b) por va oral, fe-
neximetilpenicilina (250 mg) y sulfadiacina (500 mg); para nios de ms de
30 kg y adultos, 1 g diario.
En circunstancias especiales o en el caso de pacientes muy expuestos puede
administrarse una sola inyeccin cada tres semanas.
Para los pacientes alrgicos a la penicilina y a las sulfamidas, se recomienda
la eritromicina, a razn de 250 mg, dos veces al da.

Recomendaciones para la aplicacin de la penicilina benzatnica


El lugar de preferencia para la aplicacin de la inyeccin es en la regin
gltea, en el cuadrante superior externo. La jeringa debe ser de 5 mi (de-
sechable). La aguja debe tener un calibre de 0,8 mm (30 x 8 25 x 8). La
aplicacin debe hacerla personal adiestrado adecuadamente.
Preparacin. Preprese el frasco ampolla; saqese la tapa metlica y rea-
200 / Manual de medicina de la adolescencia

lcese la antisepsia de la tapa de caucho. Despus ses acoplarn la jeringa y


la aguja. Si la penicilina no viene diluida, brase la ampolla de agua destilada,
asprese el contenido e inyctese en el frasco ampolla. Retrese la aguja del
frasco ampolla y agtese el frasco con vigor varias veces para homogenizar el
medicamento. Coloqese al paciente en posicin adecuada para la inyeccin
y hgase la antisepsia de la piel. Introdzcase la aguja en el frasco ampolla
con la penicilina diluida, inyctese 2 mi de aire y asprese la solucin de
penicilina. Explsese el aire restante de la jeringa. Si es posible, cambese la
aguja. Si no es posible, asegrese que no est tapada.
Aplicacin. Fjese la piel en el lugar donde se va a aplicar la inyeccin.
Introdzcase la aguja lo ms profundo posible, asprese antes de apretar el
mbolo para impedir que se inyecte el medicamento dentro de un vaso san-
guneo. Inyctese la penicilina lentamente y con vigor. Retrese la aguja y
comprmase el sitio de la inyeccin con algodn mojado en alcohol.

Duracin de la prevencin secundaria


Sin compromiso cardiaco: mnimo 5 aos. Hasta los 18 aos.
Con compromiso cardiaco, sin secuela valvular o secuelas leves:
mnimo 10 aos. Hasta los 25 aos (y ms an si lo justifican
las condiciones ambientales).
Secuelas valvulares graves: indefinida de por vida (no confundir
con profilaxis con antibiticos para prevenir Endocarditis Bac-
teriana).
La prevencin con penicilina contra la fiebre reumtica debe
continuarse durante el embarazo. La sulfadiacina debe substi-
tuirse por otros antibiticos.

Inmunoprofilaxis
La dificultad de reconocer la faringitis por estreptococos del grupo A y el
hecho de que el tratmiento con antibiticos no llegue a prevenir perfectamente
la fiebre reumtica indican la necesidad de otras medidas preventivas ms
eficaces.
Una posibilidad para el futuro es la inmunizacin contra los serotipos ms
comunes de estreptococos del grupo A, en particular los asociados a la fiebre
reumtica.

Pronstico
El pronstico depende de la lesin cardaca. En caso de carditis la recu-
rrencia agrava el pronstico.
Problemas infecciosos comunes en la adolescencia I 201

2. FIEBRE TIFOIDEA*
2.1 Definicin
Es una septicemia cclica, con localizacin en el intestino delgado,
producida por grmenes del gnero de la Salmonella (80-85% de los casos
Salmonella Typhi), frecuente en la adolescencia y caracterizada por fiebre
continua, compromiso del estado general, bradicardia relativa, hepatoes-
plenomegalia y roselas.

2.2 Epidemiologa
Enfermedad endmica frecuente en Latinoamrica, 40.000 a 50.000 casos
notificados y su frecuencia est en ntima relacin con el grado de saneamiento
ambiental y cultura sanitaria alcanzado por los pueblos. Las tasas ms elevadas
se registran en Per, Chile, Ecuador, Nicaragua, Bolivia y Colombia.
La transmisin es entrica, la enfermedad se adquiere por la ingestin de
alimentos o aguas contaminadas con el germen, provenientes de heces u orina
de pacientes con la enfermedad o portadores. El mayor nmero de casos se
registra en primavera y verano y entre la edad escolar y adolescentes. El
nico reservorio de la enfermedad es el hombre, de ah la importancia de los
enfermos y portadores.

2.3 Etiologia y patogenia


La fiebre tifoidea tiene por agente causal a la Salmonella typhi o bacilo de
Eberth, germen Gram(-), que puede persistir en la materias fecales hasta dos
meses, casi tres semanas en el suelo y basurales, e inclusive en los alimentos
congelados.
La infeccin se contrae por va oral. El germen penetra en la mucosa
intestinal y se localiza en los ganglios mesentricos, donde se multiplica ac-
tivamente invadiendo el sistema circulatorio alcanzando el hgado, el bazo
y otros. Cuando termina el perodo de incubacin (entre 7 y 21 das) se pro-
duce una nueva invasin sangunea intensa y el inicio de la sintomatologia
clnica.
El hgado, el bazo y la vescula biliar son el reservorio del germen,
lo que explica las continuas bacteremias y el estado de portador. El pe-
rodo de incubacin est en relacin inversa con la dosis infectante. Con
105 a 109 bacterias el perodo de incubacin es de 14 das mnimo a 21 das
mximo).

*Dra. Matilde Maddaleno


202 / Manual de medicina de la adolescencia

2.4 Cuadro clnico


Sntomas
Inicio insidioso con compromiso progresivo del estado general, fiebre, de-
caimiento (86%), cefalea (58%), anorexia (67%), letargia, dolor abdominal
vago (35%), constipacin inicial, diarrea ocasional, dolores musculares, epis-
taxis, palidez, tos seca. La fiebre comnmente es de caracterstica remitente
y el decaimiento es un sntoma frecuente, de intensidad variable. La evolucin
del cuadro se ha acortado con el tratamiento antibitico.

Signos
Compromiso del estado general, somnolencia, obnubilacin, desorienta-
cin, sopor tfico hasta delirio, palidez, laxitud, piel caliente, roselas en el
trax, abdomen y raz de extremidades (20 a 30% de los casos). Es excepcional
la presencia de elementos purpricos. Pulso blando, bradicardia relativa en
las fases precoces de la enfermedad, pulso dicrtico (20%). Boca con labios
secos, lengua saburral, halitosis, Angina de Duguet. En el trax pueden haber
ruidos bronquiales gruesos hmedos (30%). La auscultacin cardiaca muestra
apagamiento de los tonos, especialmente en el perodo de estado, as como
la existencia de soplos suaves de caracter funcional. El abdomen puede estar
distendido, meteorizado, depresible, sensible, descrito como el "abdomen
plstico". Hepatomegalia blanda y sensible y la esplenomegalia moderada y
de consistencia blanda.

2.5 Diagnstico diferencial


Infeccin gripal: fiebre de corta duracin, con compromiso del
rbol respiratorio superior.
Primoinfeccin tuberculosa: antecedente de contagio, PPD, y
Rx de Trax colaboran en el diagnstico correcto.
Enfermedad reumtica: antecedente de infeccin de la gar-
ganta, artralgias, con un hemograma con leucocitosis y VHS
elevada.
Brucelosis: es til el antecedente epidemiolgico, as como la
ingestin de alimentos contaminados, la fiebre de tipo irregular
y prolongada, la sudoracin profusa, gran esplenomegalia, com-
promiso articular frecuente y la reaccin de Wright-Huddleson
positiva (sobre 1 x 200).
Mononucleosis infecciosa: compromiso ganglionar y gran es-
plenomegalia, hemograma con linfocitosis y atipia monoctica
y serologa positiva.
Apendicitis: especialmente cuando predomina la sintomatologia
y signologa abdominal dolorosa al comienzo del cuadro.
Problemas infecciosos comunes en la adolescencia I 203

Hepatitis: en la etapa inicial sin ictericia.


Tifus exantemtico: la evolucin clnica es muy similar, salvo
que la variedad murina es ms benigna. El comienzo, a menudo
es brusco, la intensidad de la cefalea, la inyeccin conjuntival,
los dolores generalizados y los ttulos de la reaccin de Weil-
Felix positiva (1 x 200) y creciente hacen el diagnstico.
Otras: leptospirosis, anemias hemolticas, leucemias y Hodgkin.

2.6 Laboratorio
Hemograma
El hemograma clsico se describe con anemia moderada, leucopenia, neu-
trofilia y desviacin izquierda, aneosinofilia. Linfopenia en las etapas iniciales
y linfocitosis hacia el final. La velocidad de sedimentacin est poco elevada,
83% de los casos bajo 50 mm/hora. Protena C reactiva sobre 40 mg/L.

Hemoeultivo
Se recomienda en los casos de disponer de esta tcnica pues confirma el
diagnstico. La positividad vara entre el 70-90% en la primera semana y
decrese en la segunda y tercera semana de la enfermedad. Generalmente
positivos en las recadas.

Coprocultivo
No tiene mayor valor diagnstico, tiene una positividad de un 10-15% en
la primera semana y asciende a 80% en la tercera semana. Es importante en
la deteccin del estado de portador.

Reacciones de aglutinacin
Son frecuentes los falsos positivos y negativos. Se detectan ttulos de Eberth
O (IgM) y Eberth H (IgG). No tienen valor diagnstico de certeza, se ne-
cesitan dos determinaciones seriadas separadas por dos a tres semanas para
determinar si hay un ascenso en los ttulos. En general, los ttulos de aglutinina
anti-O estn sujetos a menos variaciones que la anti-H. Se acepta como ttulo
de presuncin un ttulo de 1:100 de anti-O. Los ttulos pueden modificarse
con las vacunas y otras infecciones por Salmonella y tambin con otras en-
fermedades febriles. Se eleva tambin en los estados de hipergamaglobuli-
nemia y en un 33% da resultados falsos negativos.

2.7 Complicaciones
Como enfermedad de tipo septicmico, la fiebre tifoidea puede afectar a
cualquier rgano o sistema. El tipo y frecuencia de complicaciones est re-
lacionado con el genio epidmico de la Salmonella.
204 / Manual de medicina de la adolescencia

Hemorragia intestinal
Se produce hacia la tercera semana de enfermedad y es de cuanta variable.
Se manifiesta por melena y a veces coincide con una cada transitoria de la
temperatura.

Perforacin intestinal
Se presenta entre la tercera y cuarta semana. Los signos ms constantes y
frecuentes son dolor abdominal, vmitos, meteorismo, signos de shock y
sintomatologia propia de la peritonitis (defensa muscular, distencin, dolor
agudo y borramiento del rea heptica a la percusin. En la radiografa de
abdomen simple se encuentra aire subdiafragmtico en un alto porcentaje de
los casos).

Miocarditis
Se presenta entre los das 15 y 25 de la enfermedad, con alteraciones de
la frecuencia y el ritmo y tonos apagados.

Hepatitis tfica
Debe sospecharse cuando existe fiebre, ictericia, hepatomegalia y transa-
minasas elevadas.

Compromiso articular
Se presenta como ostetis o periostitis dolorosas, osteomielitis, osteoartritis.
A veces deformantes. Rara.

Colecistitis tfica
Debe sospecharse cuando aparece dolor en hipocondrio derecho y masa
palpable.

Compromiso hematolgico
Puede ser de diferentes tipos: anemia, prpura trombocitopnica y no
trombocitopnica y aplasia medular. En esta ltima complicacin debe ha-
cerse el diagnstico diferencial con aplasia por el uso de cloranfenicol.

Compromiso pulmonar
Con caractersticas de neumonitis interstical.

Compromiso neurolgico
Con manifestaciones enceflicas, encefalomielitis o trastornos de la esfera
squica.
Problemas infecciosos comunes en la adolescencia I 205

Recada
Se habla de recada cuando la sintomatologia de la enfermedad o parte de
ella reaparece entre los 7 y 21 das y de recidiva cuando ocurre fuera de este
plazo.

2.8 Tratamiento
Reposo
Se recomienda reposo en cama por lo menos 20 das desde que se ha hecho
el diagnstico e iniciado el tratamiento. La cada de la tempertura no es ndice
de mejora y es recomendable mantener el reposo hasta dos semanas despus
que la temperatura se haya normalizado.

Regmen alimentario
Completo, satisfaciendo los requerimientos calricos del enfermo y de
acuerdo al funcionamiento intestinal (si hay diarrea dar regimen blando sin
residuos, y si es normal o con constipacin puede ser completo). Lquidos
abundantes, no olvidar los requerimientos de vitamina C y B.

Antibiticos
a) Cloranfenicol (cpsula de 250 y 500 mg) es el tratamiento de eleccin,
va oral, 50mg x kg x da, cada 6-8 horas, hasta 48 horas despus de
la cada de la temperatura. Luego bajar la dosis a la mitad, 25mg x kg
y da, hasta completar 14 das de tratamiento con un mnimo de 8 das
afebril. El Cloranfenicol es incapaz de prevenir las complicaciones, tam-
poco evita las recadas y el estado de portador.
b) Trimetroprim-sulfametoxazol es una alternativa antimicrobiana, en dosis
de 40 mg x kg x da cada 12 horas por 14 das (8 das ms si est febril).
c) Ampicilina 200 mg x kg x da , est indicado en los estados de portador.
d) Amoxicilina 100 mg x kg x da, tambin se recomienda en los estados
de portador.

Otras drogas
Los antipirticos pueden producir rpidas cadas de la temperatura y no se
recomiendan, los corticoesteroides pueden administrarse en los casos severos
de fiebre tifoidea que a su vez requieren de hospitalizacin, caracterizada por
un cuadro de toxemia severa, delirio, obnubilacin, estupor y/o hipotensin.
La duracin de la terapia debe ser breve, durante/tres a cinco das, con
dexametasona.
206 / Manual de medicina de la adolescencia

Medidas de control
Aislamiento precoz, desinfeccin de ropas y manos, tratamiento de las
excretas con sulfato de cobre o hipoclorito de sodio, ambos al 10% en partes
iguales con la cantidad de deposiciones.

2.9 Prevencin
Las medidas de control incluyen:
a) Medidas de saneamiento para el procesamiento y preparacin de alimen-
tos, adecuados sistemas de agua potable, educacin sanitaria respecto al
lavado de manos y la higiene personal, adecuada disposicin de excretas,
adecuada notificacin de los casos e investigacin en caso de epidemias.
b) Identificacin y tratamiento de los portadores que deben excluirse de la
manipulacin de los alimentos.
c) Vacunacin. La vacuna tifoidea aumenta la resistencia a la infeccin por
Salmonella Typhi, pero el grado de proteccin con las vacunas actuales
es limitado y puede ser superado por la ingestin de una gran cantidad
de inoculo. Las vacunas por grmenes muertos, por va parenteral tienen
inconvenientes que limitan su uso. La vacuna de uso subcutneo utiliza
Salmonella typhi inactivada con calor y fenol o con acetona, y la proteccin
es limitada dependiendo del nmero de organismos infectantes. La dosis
recomendada es 0.5 mi, dos dosis, separadas por tres semanas. Produce
efectos secundarios menores durante dos das y son raros los sntomas
sistmicos. La vacuna oral a germen vivo Ty21a, ha sido probada eficaz
en los ensayos de poblacin en Egipto y en Chile. Utiliza una cepa mutante
de Salmonella typhi. Se administra en tres dosis sucesivas, separadas por
dos das, asociada con bicarbonato de sodio para proteger a la bacteria
de su paso por el estmago. Carece de efectos secundarios. (No debe
administrarse el contenido sin la cubierta entrica, pues se inactiva en el
estmago).

3. MENINGITIS*
3.1 Definicin
Inflamacin de las meninges causada directa o indirectamente por un agente
infeccioso. En la adolescencia se estima que la meningitis bacteriana tiene
una incidencia de 0,9 x 1.000.000 entre los 10 y 19 aos. Los grmenes ms
frecuentes son: Neisseria meningitidis, Streptococo neumonie, TBC y otros.
En contraste, la incidencia de la meningitis asptica es de 1,5-4 casos x
100.000. Tambin en este grupo etreo pueden existir meningitis despus de

*Dra. Matilde Maddaleno


Problemas infecciosos comunes en Ia adolescencia I 207

los traumatismos encefalocraneanos, especialmente cuando hay fractura de


los senos paranasales.
Existe escasa informacin sobre la incidencia y prevalncia de esta enfer-
medad en adolescentes latinoamericanos.

3.2 Clnica
Signos de irritacin meningea: rigidez de nuca, signo de Brud-
zinski, signo de Kernig.
Sntomas de compromiso enceflico: irritabilidad, somnolencia,
hipotonia, excitacin neuromuscular, coma.
Signos de hipertensin endocraneana: cefalea, vmitos, alte-
racin de los pares craneanos.

Meningitis bacteriana
Los agentes causales se relacionan con las condiciones del husped, los
procedimientos instrumentales y los factores epidemiolgicos. Generalmente,
se asocia con grmenes que colonizan la va area superior y que llegan al
SNC por va hematgena.

Cuadro clnico
Fiebre elevada y persistente.
Escalofros.
Vmitos, cefalea, convulsiones.
Otros: irritabilidad, delirio, estupor o coma.
Signos menngeos positivos (Brudzinski y Kernig).

Etiologa
Meningococo.
Neumococo.
TBC.

Diagnstico diferencial
Meningitis virales.
Meningitis TBC.
Tumores cerebrales.
Absceso cerebral.
Meningitis micticas.
Leucosis aguda con infiltracin menngea.
Intoxicacin por drogas.
Encefalopata metablica (plomo).
208 I Manual de medicina de la adolescencia

Laboratorio
(Ver Cuadro 2)

Meningitis meningoccica
Epidemiologa
Endmica y epidmica, con mayor prevalncia en invierno y verano, ms
frecuente en varones que en mujeres y en condiciones de hacinamiento. El
reservorio es el hombre, el ndice de portadores puede alcanzar el 25% o
ms, sin que ocurran casos clnicos de la enfermedad. Perodo de incubacin
de 2 a 10 das, generalmente de 3 a 4 das.

Etiologa
Neisseria meningitidis, el meningococo, diplococo gram negativo (serogru-
pos A, B, C, D, X, Z, 29-E y W135), coloniza en forma asintomtica el tracto
superior respiratorio. Se transmite de persona a persona a travs de las gotas
de flugge.

Cuadro clnico
Comienzo sbito.
Fiebre, escalofros.
Cefalea intensa, nuseas y vmitos.
Dolor abdominal, dorsal y de extremidades.
Mialgias.
Confusin, delirios, convulsiones.
Compromiso del estado general, postracin.
Exantema urticarial maculopapular o petequial, a veces pur-
prico.
Coagulacin intravascular diseminada, coma y muerte.

Diagnstico
LCR citoqumico y cultivo.
Hemocultivo.
Otros cultivos segn localizacin.

Tratamiento
Diagnstico precoz y derivacin a centro hospitalario. La administracin
inmediata de ampicilina endovenosa (50 a 100 mg x kg de peso, hasta el
mximo de la dosis adulta) puede contribuir a salvar la vida del paciente.
Esto est claramente indicado con el diagnstico clnico de meningitis bac-
teriana, cuando la puncin lumbar da lquido cefalorraquideo turbio. Esto
Cuadro 2
Caractersticas diferenciales del LCR
Meningitis Meningitis Meningitis
Normal bacteriana asptica tuberculosa
Aspecto Lmpido Turbio o purulento Lmpido u opalescente Lmpido u opalescente
Presin 9-12 cm3 agua Aumentada Aumentada Aumentada
Clulas Menos de 10 Pleocitosis 200 a Pleocitosis 50-1.000 Pleocitosis 50-500
incontables

Neutrfilos 0% 60 a 100% 0 a 40% 0 a 40%


Linfocitos 100% 0 a 40% 60 a 100% 60 a 100%
Protenas 0,10 g % Aumentadas mayor Aumentadas 0,50 a Aumentadas mayor de
a 0,30% 0,80 a 1,0 g % 0,80 g % 1,0 g %
Glucosa 50% de la glucemia Descendida 0-0,3 g % Normal o aumentada Descendida 0,20 a
0,50-0,60 g % o-o,3g % 0,50 a 0,60 g % 0,40 g %
Cloruros 7 a 7,40 g % Normal Normal Descendido o normal
Tomado de: Meneghello, J. Pediatra. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo. Santiago, Chile, 1985.
210 I Manual de medicina de la adolescencia

provee tratamiento inicial adecuado para meningococo, neumococo y He-


mophilus influenzae. Es legtimo iniciarlo antes de obtener los resultados del
laboratorio.

Medidas de control
Observacin cuidadosa de los contactos
Los contactos del hogar y de la escuela deben recibir profilaxis antibitica
dentro de las 24 horas de diagnosticado el caso ndice. Tambin, debe con-
siderarse como contacto aquel que tiene relacin con las secreciones orales
del caso ndice (besos, comparte la bebida o la comida).
Quimioprofilaxis
Rifampicina 10 mg x kg cada 12 horas (20 mg x kg x da ), 600 mg dosis
mxima durante 48 horas. Puede usarse tambin Ceftriaxone (250 mg IM en
una dosis) y Ciprofloxacina (500 mg en una dosis).
Inmunoprofilaxis
Existe una vacuna (contra los grupos A, C, Y, W135 polisacrido) sub-
cutnea, en dosis de 0,5 mi. Se demostr efectiva en la prevencin de casos
secundarios. No se recomienda de rutina. Existen diversas vacunas mono-
valentes, bivalentes y tetravalentes.
Se recomienda la vacunacin meningoccica: en adolescentes de institu-
ciones y de alto riesgo, en pacientes anesplnicos y pacientes deficientes de
complemento, y en brotes epidmicos causados por alguno de los grupos que
cubre la vacuna.

Meningitis tuberculosa
Sigue siendo la complicacin ms grave de la primoinfeccion tuberculosa
(ver en el presente captulo la seccin 4). Es una enfermedad de mal pron-
stico, tanto por la letalidad como por el riesgo de secuelas neurolgicas y
psquicas. El foco tuberculoso primario no necesita ser extenso para dar origen
a un cuadro de meningitis; basta con lesiones mnimas. Se sealan como
factores desencadenantes algunas enfermedades anergizantes, como saram-
pin, influenza y a veces traumatismos craneales.

Cuadro clnico
Comienzo insidioso con cefalea, cambios de carcter, anorexia,
decaimiento, constipacin y dolores abdominales (puede ma-
nifestarse bruscamente con convulsiones focalizadas o genera-
lizadas).
Sueo intranquilo, somnolencia diurna.
Problemas infecciosos comunes en la adolescencia I 211

' Estado infeccioso inespecfico, fiebre o febrculas.


Signos de irritacin menngea y de hipertensin endocraneana:
vmitos explosivos, cefalea, rigidez de nuca, hiperestesia cu-
tnea, dermografismo, opisttonos, bradicardia y movimientos
estereotipados.
Compromiso progresivo de conciencia.
Parlisis (aparece en la tercera semana), primero de los nervios
craneales y luego extremidades.

Diagnstico
Anamnesis
Antecedente de contagio intrafamiliar o extrafamiliar, antece-
dente de infeccin tuberculosa previa y antecedente de vacuna-
cin BCG.
PPD: viraje tuberculnico.
Antecedente de TBC en otros rganos, especialmente pul-
monar.
Examen fsico
Cuadro menngeo enceflico acompaado de parlisis de los nervios cra-
neales. LCR: alterado.
Fondo de ojo
La presencia de tubrculos coroideos certifica la etiologa.

Diagnstico diferencial
Estados infecciosos, tifoidea.
Meningitis de otras etiologas (bacterianas insuficientemente
tratadas, meningitis por espiroquetas o virales).
Procesos expansivos intracraneales.

Tratamiento
Diagnstico precoz y derivacin a centro hospitalario.

Meningitis neumoccica
Cuadro clnico
Antecedente de infeccin de las vas areas superiores.
Inicio sbito.
Fiebre alta.
Letargo o coma.
212 I Manual de medicina de la adolescencia

Sntomas y signos de irritacin menngea.


Riesgo alto: anesplnicos, hipogammaglobulinmicos e inmu-
nodeficientes, anemia por clulas falciformes.
Predispone la fracturas de crneo (basilar).
El tratamiento inicial es idntico al de la menengitis meningoccica y se
debe trasladar al hospital.

Meningitis asptica
Sndrome clnico comn, de etiologas mltiples, con gran frecuencia viral.

Cuadro clnico
Comienzo brusco de fiebre
Sntomas y signos menngeos (cefalea, nusea, vmitos, con-
fusin, dorsalgia, rigidez de nuca, fotofobia).
Paresias transitorias
Manifestaciones encefalticas
LCR alterado.
Signos residuales (debilidad, espasmos musculares, insomnio,
cambio de personalidad).
Exantema.
Sntomas gastrointestinales o respiratorios o sntomas de la en-
fermedad especfica

Diagnstico diferencial
Meningitis bacteriana.
Meningitis TBC.
Meningitis criptoccica.
Reacciones postvaccinales con sntomas encefalticos.
Hepatitis.
Mononucleosis.
Influenza.
Medicamentos.
Uso de drogas.

Etiologa
Las causas estn asociadas a otras enfermedades especficas, muchos virus
son capaces de producir el sndrome. El 25% de los casos son por parotiditis,
tambin los enterovirus son frecuentes, se ha descrito asociado con el sa-
rampin, la rubola, la mononucleosis infecciosa y la varicela. En el caso de
la varicela se describe compromiso menngeo en 1 de cada 1.000 casos que
Problemas infecciosos comunes en ia adolescencia I 213

aparece entre 4-7 das despus del exantema y que pueden comprometer la
regin cerebelosa, produciendo con frecuencia ataxia.

Tratamiento y prevencin
Segn la enfermedad especfica. Habitualmente es necesaria la hospitali-
zacin porque se debe descartar la posibilidad de un origen bacteriano. El
tratamiento es sintomtico con analgsicos y antipirticos. Debe avitarse la
aspirina por su asociacin con el sndrome de Reyes.

Meningitis por parotiditis


Cuadro de meningoencefalitis secundaria a la parotiditis que generalmente
aparece entre 3-10 das despus de la enfermedad, incidencia variable, puede
llegar hasta un 25% de los casos de parotiditis, ms frecuente en los varones
(3/1) y con cierta frecuencia se la encuentra en ausencia de compromiso de
las glndulas salivales.

Etiologa
Paramixovirus, el nico reservorio es el hombre, se contagia por contacto
respiratorio, es ms frecuente en invierno y primavera y el perodo de in-
cubacin es de 16 a 18 das.

Cuadro clnico
Fiebre.
Cefalea.
Nuseas y vmitos.
Letargia, convulsiones.
Signos menngeos positivos.
Compromiso de conciencia.
Complicaciones neurolgicas (sordera, polineuritis, compro-
miso de pares craneanos, trastornos de acomodacin).

Diagnstico
Cuadro clnico y antecedentes de contacto o de la enfermedad.
LCR alterado.

Tratamiento
Diagnstico oportuno. En los casos asociados a parotiditis se recomienda
la audiometria despus de completado el ciclo de la enfermedad.
214 I Manual de medicina de la adolescencia

4. TUBERCULOSIS*
4.1 Epidemiologa
La tuberculosis es una enfermedad de diagnstico frecuente que constituye
un problema de salud en la mayora de los pases en desarrollo y suele adquirir
graves caractersticas en grupos de la poblacin ms expuestos a factores de
riesgo.
Los factores de riesgo relacionados con infeccin, morbilidad y mortalidad
tuberculosa son: contacto con fuente de infeccin, hacinamiento en viviendas
mal ventiladas y oscuras, desnutricin, estados mrbidos asociados a inmu-
nodepresin, marginalizacin cultural y socioeconmica y limitada, o nula
atencin a la salud.
La enfermedad es producida por el Mycobacterium tuberculosis, variedad
humana. Su nico reservorio es la especie humana y la fuente de contagio
habitual son aquellos enfermos de tuberculosis pulmonar en cuyas lesiones
se multiplican millones de bacilos que se eliminan cuando el enfermo respira,
habla, grita, tose, ronca o estornuda.
Los bacilos eliminados al exterior con gotas microscpicas de expectora-
cin, pueden quedar flotando en el aire y mantener su viabilidad mientras
no sean expuestos a la luz diurna. Al ser inhalados, algunos bacilos pueden
llegar hasta el tejido pulmonar, donde al multiplicarse pueden dar lugar a
una infeccin o una reinfeccin. La transmisin de la tuberculosis es un
proceso domstico, familiar en la mayora de los casos. Quienes comparten
una habitacin, especialmente un dormitorio, con un enfermo tuberculoso
con las caractersticas sealadas, estn particularmente expuestos a la infec-
cin. Estas personas, definidas como contactos, pueden estar infectadas en
un 60% y enfermas de tuberculosis en un 2 a 3%, en el momento de hacer
el diagnstico del caso ndice. La mayora de las primoinfecciones ocurre en
la infancia y son abundantes en aquellos pases donde la enfermedad tiene
tasas elevadas en adultos jvenes. Las reinfecciones ocurren en cualquier
momento de la vida. Tanto unas como otras dependen del nmero de fuentes
de contagio existentes en una comunidad y del tiempo que mantengan esta
condicin. Un enfermo contagiante puede infectar como promedio a 12-16
personas por ao.
Solo un 10% de los infectados llegar a presentar manifestaciones clnicas
de tuberculosis, sea inmediata o tardamente (aos) despus de la infeccin.
Algunas formas de la tuberculosis como la diseminada (miliar), menngea,
pulmonar o renal, tienen alta letalidad de no recibir tratamiento apropiado.

*Dr. Alvaro Yez


Problemas infecciosos comunes en la adolescencia I 215

Histricamente se ha observado que la relacin entre fuente de contagio,


poblacin expuesta al riesgo de infeccin, infectados, morbilidad y mortalidad
pueden llegar a un tipo de equilibrio determinando una endemia tuberculosa
estable con muy elevadas tasas de morbilidad y mortalidad, pero todos los
factores que hacen difcil la transmisin o que reducen el volumen y perodo
de infecciosidad determinan una tendencia a la reduccin del problema, fe-
nmeno que con mayor o menor intensidad se ha observado en todos los
pases del mundo desarrollado o en desarrollo en los ltimos 50 100 aos.

4.2 Etiopatogenia
El resultado de la infeccin y su evolucin posterior estn determinados
por la respuesta inmune.
Superadas las barreras defensivas de las vas respiratorias el bacilo tuber-
culoso ser transportado del alveolo al tejido pulmonar, donde comenzar a
multiplicarse y ello pondr en marcha una serie de procesos inmunitarios,
siendo los ms importantes los mediados por clulas (macrfagos, linfocitos,
monocitos, clulas epitelioideas, fibroblastos). Tambin hay procesos hu-
morales, con formacin de anticuerpos, cuya funcin no se conoce y parece
ms bien corresponda a procesos de regulacin.
Al cabo de 4 a 6 semanas, aunque se ha alcanzado a formar una poblacin
bacilar importante, el organismo comienza a responder con una capacidad
inmune especfica, cuya competencia explicar el xito en controlar la infec-
cin en ese momento y sus limitaciones, la aparicin de la enfermedad y su
curso natural.
En trminos muy generales se puede decir que este proceso inmune puede
llevar a la destruccin de gran parte de la poblacin bacilar, supresin de la
multiplicacin masiva, localizacin y fijacin de lesiones con formacin de
granulomas con tendencia a la cicatrizacin y calcificacin, en cuyo interior
pueden quedar algunas clulas gigantes, caseum y algunos bacilos persistentes,
que aunque viables, ya no se multiplican. Esta capacidad es exitosa, pero no
es absolutamente definitiva en trminos de curacin.
Una respuesta lenta o cualitativamente mal regulada, permite mayor de-
sarrollo de la poblacin bacilar, extensin local o a distancia del proceso,
predominio de la actividad necrocaseificante con formacin de lesiones donde
los bacilos se multiplican sin limitacin. Esta respuesta ineficiente puede dar
lugar a curacin, pero no sin que antes se produzcan severos daos orgnicos.
Finalmente, la respuesta inmune puede ser o llegar a ser tan dbil o tarda,
que la poblacin bacilar se multiplique y disemine sin limitaciones.
Sin embargo, lo frecuente es la respuesta altamente eficiente: 90% de los
infectados superan la primoinfeccin, muchos sin manifestar o evidenciar
ningn sntoma clnico. Pero puede haber progresiones del complejo primario
y/o la aparicin de manifestaciones tuberculosas extrapulmonares. Cuando
2/6 / Manual de medicina de la adolescencia

esto ocurre a continuacin del complejo primario, se define como un complejo


primario progresivo. Cuando parece haber mejorado la infeccin primaria,
pero aparece una enfermedad tuberculosa antes de transcurridos cinco aos,
se habla de una tuberculosis primaria. Pero aos despus, de la infeccin
primaria (ms de cinco aos), pueden presentarse cuadros de tuberculosis
secundaria, debido a la disminucin o prdida de la capacidad inmune, a
veces transitoria, otras progresiva y definitiva. La tuberculosis puede aparecer
a partir de un antiguo foco donde persisten bacilos viables, que aprovechan
la oportunidad para multiplicarse y llegar a provocar la enfermedad. Se trata
en este caso de una tuberculosis secundaria endgena. O bien puede ocurrir
que una reinfeccin no pueda ser controlada y d lugar a la enfermedad.
En este caso se tratar de una tuberculosis secundaria, exgena por reinfec-
cin.
Hay algunos pases (nrdicos, Holanda) donde los pocos casos de tuber-
culosis que se producen, solo se observan en ancianos y la explicacin para
ello es la reactivacin endgena. En los pases donde las fuentes de contagio
son numerosas, individuos jvenes o adolescentes pueden ser reinfectados
numerosas veces y si algunos de estos episodios ocurre en presencia de una
disminucin de la inmunidad, se producir la enfermedad tuberculosa ex-
gena.
En resumen, la etiopatogenia y evolucin natural de la infeccin y enfer-
medad tuberculosa estn condicionadas fundamentalmente por la respuesta
inmune. La inmensa mayora de los casos con una respuesta normal tendrn
una infeccin con un complejo primario inaparente. Luego se tiene una serie
de manifestaciones clnicas de importancia y severidad creciente: complejo
primario simple, complejo primario progresivo, localizaciones extrapulmo-
nares, tuberculosis pulmonar secundaria progresiva y destructiva (cavitaria)
y diseminaciones. Este no es un listado secuencial; por ejemplo, las disemina-
ciones aparecen frecuentemente a continuacin de un complejo primario en
nios menores. Cuanto menor un nio, potencialmente ms grave puede ser
su enfermedad.
La respuesta inmune se puede evidenciar con la prueba cutnea de la
tuberculina, que es positiva 4 a 6 semanas despus de la infeccin y que
mantiene esta condicin por aos a menos que ocurra una severa depresin
de la inmunidad. Los cuadros tuberculosos ms graves frecuentemente se
acompaan de reacciones tuberculnicas negativas.
La tuberculosis produce enfermedad a cualquier edad, pero los grupos
extremos de la vida son ms vulnerables. Al observar cuadros de tasas de
incidencia de tuberculosis se puede apreciar que la morbilidad tuberculosa
en nios, alta en los primeros aos, desciende entre los 5 y 9 aos a los niveles
ms bajos, para luego a partir de los 10 aos incrementarse substancialmente
para alcanzar los niveles observados en adultos, los cuales siguen aumentando
mientras mayor es la edad.
Problemas infecciosos comunes en la adolescencia I 217

La explicacin de ello es que gran parte de las primoinfecciones y sus


complicaciones ocurren en los primeros aos de vida, pero en la medida que
el nio adquiere movilidad est expuesto a reinfecciones y en forma creciente
a factores que disminuyen su resistencia a las reinfecciones o reactivaciones
endgenas.
En la medida que progresa el control de la tuberculosis en los pases, las
tasas de incidencia caen y tiende a desaparecer la morbilidad infantil, en
especial, si se aplica un programa de inmunizacin de recin nacidos con BCG
y, por otra parte, la reduccin de fuentes de contagio mediante el diagnstico
y tratamiento hace que ocurran primoinfecciones y tuberculosis secundarias
exgenas, con lo cual las tasas en adultos jvenes tambin disminuyen subs-
tancialmente.
En la adolescencia, se pueden observar tanto tuberculosis primarias como
secundarias en sus diversas manifestaciones. Alrededor de 15% de las pri-
moinfecciones ocurren entre los 10 y 14 aos y ello explica que se puedan
observar a esta edad complejos primarios, simples o progresivos, complica-
ciones de ellos como las pleuresas o reacciones de hipersensibilidad (eritema
nodoso). Pero adems, infecciones primarias ocurridas en la infancia en aos
previos a la adolescencia, pueden dar origen a tuberculosis secundarias, sean
de causa endgena o exgena.
Algunas manifestaciones de la tuberculosis en adolescentes pueden ser muy
graves, como meningitis, diseminaciones (tubrculos miliar) y tuberculosis
pulmonar cavitaria de tipo adulto. Alrededor del 70% de las tuberculosis
observadas en esta edad son pulmonares.
De las manifestaciones extrapulmonares, la pleuresa es la ms frecuente
ya que es habitualmente consecuencia de la ruptura o extensin de un foco
subpleural a pleura, provocando una siembra bacilar y reacciones de hiper-
sensibilidad. Puede constituir 15-20% de la morbilidad TBC a esta edad.
Otras localizaciones extrapulmonares menos frecuentes son las adenopatas
tuberculosas, compromiso genitourinario y osteoarticular. Las diseminaciones
y cuadros menngeos constituyen el 1 al 3%. Con respecto a la distribucin
por sexos, es interesante sealar que esta es la nica edad donde la morbilidad
tuberculosa en mujeres supera a la observada en hombres. Tambin es pro-
bable que un cuadro de relativa frecuencia sea el compromiso tuberculoso
genital femenino, difcil de diagnosticar a esta edad, con tendencia a la cu-
racin espontnea, pero cuyas secuelas son la esterilidad.
Se debe reiterar que en pases donde el riesgo de infeccin tuberculosa est
presente, la vacunacin con BCG al nacer determina un nivel de inmunidad
que reduce la morbilidad tuberculosa en la niez y adolescencia, disminuye
las localizaciones extrapulmonares y hace desaparecer los cuadros disemi-
nados.
218 I Manual de medicina de la adolescencia

4.3 Cuadro clnico


No existen signos o sntomas especficos de la enfermedad tuberculosa.
Ellos estarn presentes de acuerdo a la magnitud del compromiso y sern
caractersticos del rgano afectado. Adems se presentarn signos y sntomas
de compromiso general y su presencia ser prolongada, permitiendo esta
caracterstica descartar cuadros agudos, de rpida evolucin.

Tuberculosis pulmonar
Muchas veces corresponder a un complejo pirmario, con un compromiso
pulmonar limitado y una adenopata regional. Si no hay extensin del proceso
y el ganglio no compromete estructuras bronquiales, no habr signos o sn-
tomas respiratorios. Algunos sntomas generales, inapetencia, adelgaza-
miento, cuadro febril de poca significacin podrn llevar al examen clnico
radiolgico y a la investigacin epidemiolgica que conducirn al diagnstico.
Si el engrosamiento ganglionar es importante y compromete las estructuras
vecinas (bronquios segmentarios, lobares, trquea, esfago o pericardio)
podr ocasionar una serie de complicaciones con variadas manifestaciones
clnicas no fciles de confirmar a menos de contar con los medios para ello.
La evolucin de estos cuadros en general tiende a la cronicidad y si la po-
blacin bacilar es escasa, a la autolimitacin y mejora. Si la capacidad inmune
es deficiente y no se logra controlar el crecimiento de la poblacin bacilar,
el dao es progresivo y en una proporcin elevada de los casos con estas
caractersticas (60-80%) falleceran antes de contar con un tratamiento eficaz.
La muerte se producira entre meses (a veces menos de tres) y aos de
evolucin.
Se dice que en los nios el estudio bacteriolgico es de limitada utilidad
porque en genereal las lesiones pulmonares en menores son con escasa po-
blacin bacilar, por ser complejos primarios simples. Pero en el adolescente
esto no es as: la gran mayora de las infecciones han ocurrido en la infancia
y en adolescentes un nmero substancial de tuberculosis sern secundarias y
en la tercera parte o la mitad de las sntomas pulmonares ser posible de-
mostrar el bacilo tuberculoso, por baciloscopa o cultivo.
Todo adolescente que consulta por o con sntomas respiratorios, en especial
si stos tienen ms de tres semanas de evolucin, se acompaan de com-
promiso general (inapetencia, baja de peso, cuadro febril) debe ser sometido
a un estudio baciloscpico de expectoracin. Si estos sntomas persisten y en
especial si hay antecedentes epidemiolgicos sugerentes de tuberculosis, debe
efectuarse un estudio radiolgico de trax. Si este muestra imgenes pul-
monares anormales, debe continuarse el estudio con examen de cultivo de
expectoracin y seguimiento clnico radiolgico, hasta llegar a un diagnstico
confirmado.
Los compromisos parenquimatosos o bronquiales mnimos se curan sin
Problemas infecciosos comunes en la adolescencia I 219

dejar secuelas significativas. Los compromisos extensos, pueden curar de-


jando en ocasiones extensas secuelas invalidantes.

Tuberculosis extrapulmonar
Cada localizacin se manifestar segn las caractersticas del rgano afec-
tado y muchas veces el diagnstico se har con la ayuda de recursos de
laboratorio (bacteriolgico, imgenes, histopatologa) en manos de especia-
listas.
Sin embargo, parece conveniente sealar algunos aspectos orientadores en
la aparicin y caractersticas de los sntomas de aquellas manifestaciones
extrapulmonares ms frecuentes o de mayor importancia, as como de los
elementos diagnsticos habituales.

Meningitis
Todo cuadro menngeo, en especial si ha sido de lenta instalacin, precedido
por un perodo de semanas de compromiso del estado general, alteracin del
carcter y tendencia al sopor debe hacer pensar en meningitis tuberculosa,
en especial si hay antecedentes epidemiolgicos que favorezcan esa hiptesis.
En meningitis, el grado de compromiso del SNC en el momento del diag-
nstico tiene un valor fundamental para el pronstico de letalidad y de las
secuelas del proceso.
Naturalmente, todo diagnstico de un cuadro menngeo debe apoyarse en
el estudio del LCR, para descartar otras patologas. Actualmente se hacen
avances para la introduccin de pruebas basadas en la deteccin de anti-
cuerpos anti-TBC o de antgenos del My. tuberculosis, para apoyar o con-
firmar con oportunidad el diagnstico. Muy raras vece el estudio baciloscpico
ser positivo, y el cultivo, que puede ser positivo en un 10-20%, informa sus
resultados muy tardamente. Debe recordarse que en cuadros diseminados
de tuberculosis es posible observar tubrculos en el estudio del fondo de ojo.

Pleuresa
Debido a las caractersticas a que puede corresponder su aparicin, la
ruptura al espacio pleural de un nodulo subpleural, su comienzo puede ser
brusco. Cuadro febril agudo, dolor torcico con tope respiratorio, taquipnea
y en el examen es posible encontrar, cuando ste es importante, signos de
derrame pleural. Si bien este fue tradicionalmente un diagnstico clnico,
debe recordarse que siempre el diagnstico se orienta por el estudio qumico
y microscpico de una muestra de lquido pleural en la que se puede hacer
el examen microscpico y de cultivo tanto bacteriano corriente como espe-
cfico para tuberculosis; la prueba de la ADA (investigacin de los ttulos de
la adenosin deaminasa, una enzima ligada a la respuesta celular frente a ciertas
infecciones, que tiene una sensibilidad y especificidad para el caso de la
220 / Manual de medicina de la adolescencia

tuberculosis) y si es necesario la biopsia pleural por puncin para estudio


histopatolgico. Actualmente es posible confirmar ms del 70% de las tu-
berculosis pleurales. En general, las pleuresas de origen tuberculoso mejoran
espontneamente, pero pueden producir secuelas importantes y siendo ma-
nifestacin habitualmente de una primoinfeccin, frecuentemente en el curso
de los dos o tres aos siguientes pueden ser seguidas por la aparicin de una
tuberculosis pulmonar, si es que la pleuresa no es tratada especficamente.

Tuberculosis renal
Es una de las manifestaciones ms insidiosas de la tuberculosis. Pero una
hematria en personas jvenes, muchas veces no acompaada de dolor ure-
teral debe hacer pensar en el diagnstico. En alta proporcin de casos el
estudio bacteriolgico de orina, con cultivo del Mycobacterum tuberculosis
puede confirmar el diagnstico (se requieren el examen de mltiples muestras
de orina, al menos seis). La radiologa permitir descartar otras patologas e
indicar extensin del dao. La tuberculosis renal, dejada sin tratamiento,
conduce a la destruccin del rion y si el compromiso es bilateral a la muerte
por insuficiencia renal.

Tuberculosis genital
Tanto en el hombre como en la mujer, el examen fsico demostrar algunos
signos orientadores para avanzar en el estudio del diagnstico de la tuber-
culosis. En el hombre, el epiddimo puede estar aumentado de volumen en
forma irregular, habitualmente indoloro. En la mujer ser posible palpar
anexos engrosados y con frecuencia habr irregularidad menstrual o ame-
norrea. Estas afecciones son habitualmente autolimitadas pero, a menos de
hacer un tratamiento muy precoz, el resultado es la esterilidad.

Recursos diagnsticos
Para la mayora de las tuberculosis el recurso diagnstico bsico es el empleo
de la bacteriologa. En el 90% de las personas que presentan una tuberculosis
pulmonar severa, progresiva, cavitaria, se podr demostrar la presencia del
bacilo tuberculoso en la expectoracin. En la mitad de las tuberculosis pul-
monares con escasa poblacin bacilar se podr demostrar la presencia del
bacilo por medio del cultivo.

Radiologa
El examen radiolgico, sea de pulmn u otros rganos, tiene una alta
sensibilidad para demostrar alteraciones de la estructura normal o aparicin
de imgenes patolgicas, pero en el caso de la tuberculosis sus resultados no
son especficos. No se puede fundamentar el diagnstico de tuberculosis en
Problemas infecciosos comunes en la adolescencia I 221

un resultado radiolgico aislado. Otros exmenes y seguimiento clnico ra-


diolgico permitirn sostener una hiptesis diagnstica excluyendo otras pa-
tologas. Sin embargo, el examen radiolgico es un importante auxiliar en el
estudio de la tuberculosis infantil y en aquellas de adolescentes y adultos
donde la sospecha clnica no es confirmada especificamente.

Histopatologa
Es un importante elemento especfico en la confirmacin diagnstica de
las enfermedades tuberculosas intrapulmonares.

Reaccin tuberculnica
La reaccin intradrmica, utilizando derivados proteicos del Mycobacte-
rium tuberculosis (PPD RT 23), permite identificar los infectados de tuber-
culosis con una alta sensibilidad, pero su especificidad es baja. Infecciones
con otra mycobacterias dan reacciones positivas, tal como lo hace el BCG
preparado a partir de una cepa de My. bovis modificada, de tal manera que
la utilizacin de PPD con fines diagnsticos en nios con antecedentes o
cicatriz de vacuna BCG no tiene utilidad.
En ausencia de antecedente de BCG, este examen es til, pero prueba solo
la infeccin, que puede o no estar acompaada de una enfermedad tuberculosa
actual. En caso de tuberculosis muy graves, diseminadas o terminales, la
reaccin tuberculnica puede ser negativa.
Es posible que en el futuro se desarrollen pruebas diagnsticas basadas en
la presencia de antgenos o de la respuesta inmune para tener pruebas diag-
nsticas confirmatorias.
En sntesis, el diagnstico se basa, cuando ello es posible, en la confirmacin
bacteriolgica (baciloscopa y cultivo), siendo la demostracin del My. tu-
berculosis en la expectoracin el mtodo ms sencillo, barato y especfico
actualmente disponible para buscar y diagnosticar el grupo ms importante,
clnica y epidemiolgicamente, de enfermos tuberculosos, como son los pul-
monares, responsables de la transmisin de la enfermedad y contribuyentes
fundamentales a la mortalidad.
Elementos complementarios del diagnstico, pero sin valor especfico, son
los estudios radiolgicos. El estudio tuberculnico en caso de positividad, en
ausencia de antecedentes de BCG, puede apoyar el diagnstico de enfer-
medad.
Siempre el antecedente epidemiolgico de contacto con un caso ndice
(contagiante) de tuberculosis ser un elemento orientado del estudio y de
apoyo a los diagnsticos de presuncin.
222 / Manual de medicina de la adolescencia

4.4 Tratamiento
A pesar que existen muchos factores contribuyentes al desarrollo y agra-
vamiento de una enfermedad tuberculosa, ella es producida por un agente
microbiano y su tratamiento fundamental es antibacilar especfico.
Se hace esta obvia afirmacin, para sealar que si bien factores como el
reposo, la hospitalizacin, y la nutricin vitaminoterapia tuvieron alguna uti-
lidad cuando no se dispona de tratamiento, actualmente, con los modernos
tratamientos, solo tienen un valor marginal. El reposo en cama solo se debe
mantener mientras persisten sntomas generales como la fiebre, astenia y
debilidad que limitan la actividad normal.
Del mismo modo, la ciruga no tiene ningn papel que cumplir en el tra-
tamiento de la tuberculosis pulmonar, salvo indicaciones excepcionales y casi
siempre discutibles. En las enfermedades tuberculosas extrapulmonares,
puede tener un papel corrector de secuelas pero siempre secundario al uso
apropiado de la terapia especfica.

El empleo de coadyudantes inmunitarios


La experiencia previa a los aos ochenta haba demostrado que los esque-
mas teraputicos en base a medicamentos especficos antibacilares, bastaban
para curar la tuberculosis y que los fracasos habitualmente se deban al uso
inadecuado de los medicamentos. Actualmente se ha visto que en caso de
inmunodeficiencia adquirida por VIH, los esquemas de tratamiento son efi-
caces, aunque la proporcin de recadas sea mayor que en personas con su
aparato inmune conservado, pero no hay experiencias actuales respecto al
uso de estimulantes de la inmunidad.

Fundamentos del tratamiento moderno


Los bacilos tuberculosos encuentran en el organimso condiciones diversas
que pueden favorecer su multiplicacin (espacios extracelulares en zonas de
necrocaseosis bien ventiladas), hacerla difcil (interior de macrfagos donde
solo se multiplican lentamente) u ocasional (espesor de masas de caseum
estable). Aquellos bacilos que se encuentran en el interior de granulomas
envueltos por fibrosis nunca se multiplicarn, a menos que se reabsorva el
granuloma. Los medicamentos antibacilares actan solo sobre los bacilos en
multiplicacin.
Los tratamientos convencionales, usados hasta comienzos de los aos se-
tenta a base de isoniazida, estreptomicina, thiacetazona, PAS, ethambuto,
hanamicina, ethionamida, pirazinamida y cicloserina en asociaciones de dos
o tres medicamentos, actuaban sobre los bacilos en activa multiplicacin y
no tenan accin sobre las poblaciones bacilares intracelulares o del caseum.
Solo la isoniacida tena alguna capacidad para actuar intracelularmente. Estos
Problemas infecciosos comunes en la adolescencia I 223

bacilos, no afectados por el tratamiento, podran persistir por meses y el


tratamiento deba mantenerse hasta que los procesos inmunes y cicatriciales.
consolidacen la mejora. Por tanto el tratamiento deba prolongarse por 12
18 meses. Ello determinaba frecuentes abandonos del tratamiento, irre-
gularidad en la toma de medicamentos, tratamientos insuficientes con elevada
proporcin de recadas, fracasos del tratamiento y acumulacin de casos cr-
nicos.
El descubrimiento e introduccin de la rifampicina y el mejor conocimiento
de las propiedades y utilizacin de la pirazinamida, permiti, que unidas a
la isoniacida, se estudiasen esquemas de tratamiento que pueden atacar al
bacilo tuberculoso a nivel de sus tres poblaciones con posibilidades de mul-
tiplicacin: en el espacio extracelular, en el interior de las clulas y en el
espesor de la masa de caseum. Este efecto esterilizante es de rpida insta-
lacin. Al tercer mes de tratamiento el 100% de los casos tiene cultivos
negativos, pero si se suspende el tratamiento en este momento, puede haber
una proporcin de recadas cercana al 20%. Si se prolonga el tratamiento
hasta los 6 meses hay 2% de recadas y si se llega a los 9 meses 0%. En la
prctica estos esquemas son 100% exitosos. Solo hay fracasos cuando los
enfermos presentan resistencias secundarias a los medicamentos en uso.
En las dosis recomendadas, estos medicamentos tienen pocos efectos co-
laterales. El ms destacado es la aparicin de ictericia en un 2-3% de los
casos, situacin explicable por la competencia metablica de la RMP con el
ciclo de la bilirrubina y que no tiene gravedad y desaparece al suspender la
RMP transitoriamente. Sin embargo, en el 10 a 15% de estas ictericias, puede
haber dao heptico severo, demostrable por la elevacin (2 3 veces) de
las transaminasas. En este caso la supresin de la RMP debe ser definitiva y
no se debe reiniciar tratamiento antituberculoso con un esquema convencional
hasta que no se recupere la normalidad heptica.

Esquemas sugeridos
El tratamiento debe tener una etapa inicial de dos meses de esquema diario
con los tres medicamentos y una de continuacin de cuatro meses con dos
medicamentos (RMP-HIN) intermitentes, dos veces por semana. Se indican
entre parntesis las dosis por Kg/peso.

Fase inicial
Todos|los medicamentos de una vez por toma diaria, de lunes a sbado,
controlados, 40 dosis. (Diaria por dos meses).
Rifampicina, RMP (10 mg/kg), 600 mg.
Isoniacida, HIN (5 mg/kg), 300 mg.
Pirazinamida, Z (25 mg/kg), 1500 mg.
224 I Manual de medicina de la adolescencia

Fase de consolidacin
Todos los medicamentos de una vez por toma diaria, dos veces por semana,
32 dosis (intermitente por cuatro meses).
Rifampicina RMP (10 mg/kg) 600 mg. (La RMP en dosis in-
termitentes superiores tiene efectos adversos).
Isoniacida, HIN (15 mg/kg), 800 mg.
(En personas con peso inferior a 45 kg se debe ajustar la dosis al peso).
El esquema debe ser controlado por personal de los servicios o por vo-
luntarios de salud calificados y responsables, con el objeto de verificar el
estricto cumplimiento del tratamiento, prevenir las irregularidades o aban-
dono, rescatar a los inasistentes y observar precozmente la posible aparicin
de efectos colaterales.
Para nios menores o adolescentes que presentan un complejo primario
simple con poca poblacin bacilar, basta un tratamiento similar, pero sin
Pirazinamida (Z), durante seis meses. (Se considera un complejo primario
inaparente cuando hay un viraje tuberculnico reciente en personas no va-
cunadas).

4.5 Tuberculosis y SIDA


La relacin entre la competencia del sistema inmune y la evolucin de la
infeccin tuberculosa, la posibilidad de una reactivacin endgena o menor
resistencia a las reinfecciones, explica la importancia que tiene la propagacin
del VIH en pases donde una parte importante de la poblacin ya est in-
fectada por el My. tuberculosis.
Esta infeccin es el factor de riesgo ms importante para desencadenar una
tuberculosis en una persona ya infectada por el My. tuberculosis. Cada vez
adquiere ms importancia la tuberculosis como enfermedad en personas que
presentan inmunodeficiencia. Actualmente se considera la tuberculosis
pulmonar no cavitaria, diseminada o extrapulmonar en el primer grupo de
importancia relativa para afirmar el diagnstico de caso del SIDA, y a la
tuberculosis pulmonar cavitaria en el segundo grupo de condiciones patol-
gicas asociadas a este diagnstico.
Por otra parte, un nmero significativo de enfermos de tuberculosis, son
HIV positivos, situacin que se intensifica con los aos. Esto explica el in-
cremento de la morbilidad tuberculosa y mayor lentitud en la tendencia de-
creciepte del problema de la tuberculosis en pases desarrollados y franco
aumento de la magnitud del problema en pases en va de desarrollo.
La relacin entre la conducta sexual, la promiscuidad, las enfermedades
de transmisin sexual, la infeccin por VIH, el SIDA y la tuberculosis, es un
tema que interesa particularmente en la salud del adolescente, especialmente
en sus aspectos educacionales y preventivos.
Problemas infecciosos comunes en la adolescencia I 225

5. INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS*


5.1 Introduccin
Las IRA son la principal causa de utilizacin de los servicios de salud en
todos los pases. En pases en desarrollo, como Bolivia y Chile, representan
el 10-15% del total de consultas externas de todas las edades.
Consideradas en grupo, las infecciones respiratorias agudas (IRA) de origen
viral o bacteriano representan una importante causa de morbilidad y mor-
talidad, principalmente en los pases en desarrollo. Son responsables de la
prdida de una a dos semanas de clase por alumno por ao, siendo la principal
causa de falta a la escuela. Entre los adultos jvenes, las IRA dan lugar a
cerca de un tercio de las faltas al trabajo.
Segn el relato de Bulla e Hitze, que corresponde a una encuesta hecha
en 88 pases en aproximadamente 25% de la poblacin mundial, se constat
que en esos pases la mortalidad en la poblacin general atribuida a las IRA
durante un perodo de 12 meses fue de 666 por 100.000. Si el resto de la
poblacin mundial est sujeta a una tasa similar de mortalidad, significara
que anualmente hay cerca de 2,2 millones de defunciones por IRA en todo
el mundo.
Los estudios operacionales indican que entre los portadores de IRA mueren
bsicamente: a) los casos que se quedan en la comunidad, sin oportunidad
de llegar a los servicios de salud; b) los casos bacterianos de IRA que no
reciben un tratamiento adecuado y que evolucionan hacia la severidad, y c)
los casos graves que llegan tardamente a los servicios.
Algunos factores determinantes son:
Inaccesibilidad a los servicios.
Problemas socioeconmicos (adquisicin de medicamentos,
transporte).
Factor cultural, que limita la frecuencia y aceptacin de los
servicios formales de salud.
Inadecuacin en el manejo de casos de IRA por parte de los
servicios generales de salud.

5.2 Objetivos de un programa de intervencin


Reduccin de la morbi-mortalidad por IRA.
Promocin de la salud y prevencin de las IRA integrada a las
acciones de salud maternoinfantil, a travs de la educacin en
salud.

*Dr. Yehuda Benguigui


226 / Manual de medicina de la adolescencia

Establecimiento de protocolos simplificados de toma de decisin


para fines de clasificacin de los casos, segn criterios de gra-
vedad y administracin de teraputica apropiada en todos los
niveles de atencin a la poblacin.
Disminucin del uso de antibiticos y promocin de su empleo
racional, con medicamentos de comprobada eficacia, costo
aceptable y fcil utilizacin.
Conocimiento del comportamiento epidemiolgico real de las
IRA en la poblacin y especialmente en los jvenes, para via-
bilizar la evaluacin de las normas estandarizadas del programa
de control.

5.3 Plan estndar para manejo de casos


El punto central del protocolo de la OMS para manejo de casos de IRA
para uso en establecimientos de salud del primer nivel, es la identificacin
de casos de neumona entre todos los jvenes que padecen infecciones res-
piratorias agudas y su tratamiento apropiado. Para simplificar y facilitar el
adiestramiento, se usa la menor cantidad de criterios que sea adecuada para
diagnosticar y clasificar los casos.
El protocolo de la OMS comprende tres pasos esenciales:
Identificar los casos que deben ser examinados por posible neu-
mona (investigacin de casos en base al "criterio de entrada").
Identificar los casos de neumona (diagnstico de casos).
Instituir el tratamiento apropiado (tratamiento domiciliar o re-
ferencia).

Criterios de entrada
El protocolo de la OMS apunta dos signos como "criterios de entrada" o
base para examinar a un posible caso de neumona: tos o dificultad al respirar.
La fiebre no es un criterio eficiente. Aunque muchos pacientes con neumona
presentan fiebre, lo mismo sucede con otras enfermedades muy comunes
(malaria, infecciones respiratorias agudas, otitis media, diarrea, infecciones
del tracto urinario). Adems, algunos pacientes con neumona no presentan
fiebre, especialmente aquellos con enfermedades severas y malnutricin.

Identificacin de los casos de neumona


Entre los muchos casos con tos o dificultad al respirar, aquellos con neu-
mona deben ser identificados para asegurarse que reciban terapia antimi-
crobiana.
Se ha demostrado en varios estudios clnicos que la respiracin rpida (una
frecuencia respiratoria de ms de 20 por minuto) y la retraccin torcica
Problemas infecciosos comunes en la adolescencia I 227

pueden indicar la mayora de los casos de neumona en nios y adolescentes


con tos o dificultad al respirar que no tienen sibilncia. Cuando los dos signos
se usaron juntos, tanto su sensibilidad y su especificidad para el diagnstico
de neumona fueron ms del 90%. El tratamiento antimicrobiano se reco-
mienda entonces para nios con respiracin rpida o retraccin torcica.
Debido a que la frecuencia respiratoria puede bajar cuando la neumona se
transforma en severa o el paciente est agotado, el uso de ambos signos
resulta en la deteccin de mayor cantidad de casos de neumona.
La sibilncia, comnmente debida a la bronquiolitis y al asma, tambin
puede causar retraccin torcica. Existen, empero, marcadas diferencias geo-
grficas en la prevalncia de la sibilncia. En lugares en que la sibilncia es
muy comn, el protocolo de manejo de casos debera incluir instrucciones
sobre cmo manejar estos casos. Sin embargo, en muchas reas la sibilncia
no es comn y se puede ensear a los trabajadores perifricos de salud a
interpretar solo la retraccin torcica como signo de neumona.
Si no se detectan signos de neumona, el protocolo sugiere la identificacin
de casos de tos crnica (posibilidad de asma o tuberculosis) o infeccin res-
piratoria superior que requieren tratamiento antimicrobiano (otitis media,
farigintis estreptoccica). Si estos signos no estn presentes, el caso se con-
sidera como tos o resfriado comn.

5.4 Tratamiento
La retraccin torcica (si no hay sibilncia) indica neumona severa y la
necesidad de ser referido al hospital (Cuadro 1). El antimicrobiano estndar
para el tratamiento de la neumona severa es la penicilina benclica intra-
muscular; pero si el joven est muy gravemente enfermo (por ejemplo, tiene
cianosis o no puede beber), cloranfenicol inyectable y oxgeno es lo indicado.
El cloranfenicol se recomienda para estos casos porque es efectivo contra un
amplio espectro de organismos, incluyendo el Staphylococcus aureus y las
bacterias gramnegativas. Puede causar efectos secundarios serios (agranulo-
citosis), pero este episodio txico es infrecuente y es un riesgo aceptable si
el frmaco solo se usa en casos muy severos. El oxgeno est indicado porque
en los casos de neumona severa los pulmones no pueden transferir suficiente
oxgeno del aire al torrente sanguneo y, en consecuencia, el nivel de oxgeno
en la sangre desciende a niveles peligrosamente bajos.
Los casos que presentan respiracin rpida sin retraccin torcica se cla-
sifican como neumona y son tratados domiciliarmente. El antimicrobiano
estndar para pacientes ambulatorios debe ser efectivo contra los dos agentes
ms comunes de la neumona: S. pneumoniae y H. influenzae. La opcin
incluye penicilina procanica inyectable y dos antimicrobianos orales: cotri-
moxazol y amoxicilina. La amoxicilina se prefiere a la ampicilina porque se
absorbe mejor, se administra tres veces por da en vez de cuatro y tiene menos
228 I Manual de medicina de la adolescencia

efectos secundarios de tipo gastrointestinal. Debido a su eficacia de amplio


espectro, bajo costo, facilidad de administracin y tasa relativamente baja de
efectos secundarios nocivos, el cotrimoxazol es el frmaco preferido en la
mayora de los casos. La penicilina oral y penicilina benzatnica no debe usarse
para tratar la neumona porque no alcanzan niveles suficientemente altos en
suero como para ser efectivas contra la H. influenzae o cepas de 5. pneumoniae
con sensibilidad reducida a la penicilina, las cuales son cada vez ms comunes.
Todos los casos con neumona deben ser reevaluados por el trabajador de
salud despus de dos das de tratamiento antimicrobiano domiciliar. Los
procedimientos, tal como se describen en el protocolo, son importantes para
reducir la mortalidad por tratamiento inadecuado o resistencia antimicro-
biana.
Es evidente que el protocolo de la OMS no propone un uso indiscriminado
y generalizado de antimicrobianos para el tratamiento de las IRA. En efecto,
las indicaciones para su uso son muy selectivas. En muchos lugares, la cantidad
de antimicrobianos requeridos para tratar la sospecha de neumona es re-
ducida comparada con el uso corriente, comnmente inapropiado de anti-
microbianos (a menudo en dosis inadecuadas) para la mayora de las infec-
ciones respiratorias. La mayora de los casos de IRA no necesitan
antimicrobianos. No obstante, es importante que se estimule a vigilar la
aparicin de signos de neumona u otras complicaciones. Los elementos clave
de la atencin domiciliaria son lquidos y apoyo nutricional: ingesta apropiada
de lquidos, y comidas pequeas frecuentes.
La mayora de los medicamentos para la tos son caros y de poco o ningn
valor en el manejo de los casos de IRA. Algunos pueden ser nocivos porque
contienen ingredientes como el alcohol y la codena que pueden ser txicos.
Otros son irracionales, porque combinan en el mismo producto ingredientes
que supuestamente deben actuar como expectorantes con otros que actan
para suprimir la tos, es decir, ingredientes que tienen fines diametralmente
opuestos. En general, una tos productiva no se debe suprimir y las medidas
de apoyo se deben dirigir a movilizar las secreciones. Una buena hidratacin
es el enfoque ms beneficioso. Los remedios caseros simples y seguros pueden
ayudar a suavizar la garganta y reducir el reflejo de toser. Se presentan a
continuacin algunos criterios para el diagnstico diferencial del adolescente
con tos persistente y las causas ms comunes:

Infeccin/inflamacin: Rinitis sinusitis, descarga retronasal, la-


ringitis/crup, bronquitis, neumona.
Asma: Enfermedad bronquial obstructiva.
Enfermedades supurativas: Bronquiectasias, abceso pulmonar,
sndrome de cilia inmbil, enfermedad fibroqustica.
Masas: Cuerpo extrao, quiste/abceso, neoplasias. masa me-
diastinal.
Problemas infecciosos comunes en la adolescencia I 229

Insuficiencia cardiaca.
Psicgena.

6. NEUMONA, INFLUENZA Y MONONUCLEOSIS INFECCIOSA*

6.1 Neumona por micoplasma


Los adolescentes y los adultos jvenes se encuentran particularmente pre-
dispuestos a la infeccin con Mycoplasma Pneumoniae. Este organismo puede
causar farigintis, sinusitis y otitis, pero en los adolescentes es reconocido como
una importante causa de neumona. La infeccin pulmonar se caracteriza a
menudo por una tos persistente, no productiva, acompaada de fiebre y
cefalea. El uso de antibiticos puede reducir los organismos viables, pero su
rol en mejorar el cuadro clnico todava es cuestionable. El uso de eritromicina
de 250 a 500 mg por va oral cada 6 horas, o tetraciclina 250 a 500 mg por
va oral cada 6 horas, es un antibitico apropiado para estos casos.

6.2 Influenza
Los adolescentes tienen un papel destacado en la difusin del virus durante
perodos epidmicos y no epidmicos. El mdico primario debe recordar que
todo adolescente con enfermedades crnicas que pueda resultar con com-
promisos respiratorios, cardiacos o metablicos debe recibir la proteccin de
la vacuna o profilaxis con amantadina.

6.3 Mononucleosis infecciosa


Epidemiologa
La infeccin, causada por el virus de Epstein Barr, se produce durante la
infancia. El 60 a 80% de los adolescentes son seropositivos y la seroconversin
incrementa en el adulto joven. El virus se transmite por contacto directo
(saliva, besos). La fuente del virus es la partida. El virus aparece en la saliva
antes de la enfermedad y persiste hasta medio ao despus. Un 10% de
individuos sanos excretan el virus en forma intermitente.

Manifestaciones clnicas
En los adolescentes el tiempo de incubacin es entre uno y dos meses. El
comienzo es insidioso: cansancio, malestar general, cefalea, nusea y dolor
abdominal. Luego hay fiebre elevada y faringitis con amgdalas hipertrofiadas,
exudado purulento y petequias en el paladar. Simultneamente aparecen

*Dr. Toms J. Silber


230 I Manual de medicina de la adolescencia

hepato-esplenomegalia y adenopatas generalizadas (ms marcadas en cuello,


axila y epitroclea). Hay hepatitis anictrica en 80% de los casos e ictericia
en 5% Puede haber edema palpebral y manifestaciones cutneas macupa-
pulares La duracin de los sntomas es de dos a cuatro semanas y el pronstico
excelente a no ser que haya complicaciones. El sndrome de "mononucleosis
infecciosa crnica" es actualmente objeto de controversia.

Complicaciones
La ms severa es la ruptura esplnica, que puede ser fatal. La hipertrofia
amigdalina puede ocasionar un cuadro de obstruccin respiratoria. La he-
patitis, miocarditis y neumona intersticial se resuelven en forma espontanea
al mes de la enfermedad.
En forma tarda puede haber anemia hemoltica (Coombs positiva), pur-
pura trombocitopnica y anemia aplstica. El cuadro neurolgico puede co-
menzar con ataxia, rigidez de nuca o convulsiones (el lquido cefalorraqudeo
a veces demuestra meningitis con clulas mononucleares). Adems, puede
desarrollarse parlisis facial, mielitis transversa, encefalitis y sndrome de
Guillain-Barr. Este ltimo puede ser severo y la parlisis ascendente resultar
fatal. La forma fulminante es excepcional y ocurre habitualmente en pacientes
con defectos inmunolgicos.

Diagnstico diferencial
Incluye la hepatitis infecciosa, la enfermedad por inclusin citomeglica y
la toxoplasmosis, por las manifestaciones sistmicas. Otras enfermedades vi-
rales y el estreptococo B hemoltico pueden producir faringitis severa. Oca-
sionalmente, la leucopenia, anemia y trombocitopenia asociada a la mo-
nonucleosis justifica un examen de mdula sea para excluir leucemia.

Diagnstico
Habitualmente se hace por el hallazgo de clulas atpicas en el frotis de
sangre Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los linfocitos atpicos pueden
encontrase en pacientes con tuberculosis, malaria, fiebre tifoidea, hepatitis,
toxoplasmosis, etc. La prueba serolgica tradicional es la de Paul-Bunnel
Davidson, que detecta anticuerpos. Hay versiones modernas rpidas (mo-
nospot) y una serie de anticuerpos que ayudan a determinar el momento de
la infeccin. Puede aislarse el virus de Epstein Barr, pero esto no es clni-
camente til. Ms del 10% de la poblacin sana es seropositiva al virus.

Tratamiento
Es de apoyo nutricional y psicolgico. Algunas complicaciones (obstruc-
tivas, hepticas) responden a terapia breve (14 das) con corticosteroides.
Problemas infecciosos comunes en la adolescencia I 231

Cursos ms prolongados solo se justifican en cuadros hematolgicos o neu-


rolgicos. El Acyclovir no es til en el cuadro agudo. La precaucin ms
importante es evitar peleas, confrontaciones fsicas y actividades deportivas
para prevenir la ruptura esplnica. El reposo solo es necesario para el paciente
txico o con complicaciones severas.

Convalescencia
Es importante que el paciente vuelva a sus tareas/estudios lo ms temprano
que pueda y en forma gradual. La enfermedad con alguna frecuencia desen-
cadena cuadros depresivos y un cierto nivel de regresin y pesimismo. La
mayora de los pacientes vuelven en el curso de un mes a la vida normal.
Cierto grado de cansancio puede persistir durante aproximadamente un ao.

7. HEPATITIS*
7.1 Definicin
Enfermedad de origen viral (A, B, C, Delta.) que afecta primordialmente
el tejido heptico. Puede ocurrir tambin en el transcurso de otras infecciones
virales (SIDA, mononucleosis, citomegalovirus).

7.2 Epidemiologa
Vara de acuerdo al agente de transmisin.

Hepatitis A
Es la ms comn durante la adolescencia. Es altamente contagiosa, trans-
mitida por contacto personal, pero tambin ocasionalmente por ingestin de
comida o agua contaminada. El perodo de incubacin (hasta la aparicin de
ictericia) es de cuatro a seis semanas. La enfermedad es endmica en reas
subdesarrolladas.

Hepatitis B (Hepatitis Srica)


Puede ser transmitida por transfusin de sangre, por uso de agujas con-
taminadas y tambin por inoculacin en membrana mucosa (relaciones se-
xuales, condiciones de hacinamiento). El periodo de incubacin es de dos a
cinco meses. Hay tambin transmisin fetal. Los lactantes con Hepatitis B
tienen un cuadro clnico muy leve o ausente, pero 90% de los recin nacidos
infectados sern portadores crnicos. Se encuentran, por ende, a mayor riesgo

*Dr. Toms J. Silber


232 I Manual de medicina de la adolescencia

de enfermedad heptica crnica o carcinoma hepatocelular durante la edad


adulta. La adquisicin de hepatitis B mediante relaciones sexuales en la ado-
lescencia es ms frecuente entre los varones homosexuales.

7.3 Patologa
La respuesta heptica a la injuria viral es idntica en ambas infecciones:
necrosis celular centrolobulillar, seguida de infiltracin linfocitaria, macrfaga
y plasmacelular del parenquima y el rea portal. Al poco tiempo hay signos
de regeneracin heptica (mitosis) y proliferacin y ectasia biliar. A los tres
meses la morfologa heptica vuelve a su normalidad. Cuando un paciente
con hepatitis B tiene cambios persistentes sto ser indicacin de enfermedad
crnica.

7.4 Manifestaciones clnicas


La hepatitis A tiende a ser de comienzo agudo y la B de comienzo insidioso.
El cuadro clnico es mucho ms servero en los adolescentes que en los nios.
La hepatitis A se inicia con fiebre alta, malestar, mialgia, anorexia, nusea,
vmitos y dolor abdominal. Los adolescentes que fuman rechazan el cigarrillo.
Al poco tiempo aparece ictericia y orina oscura. Puede haber materia fecal
acolrica por obstruccin biliar transitoria. La ictericia dura 2 a 3 semanas,
la convalescencia 1 a 2 meses.
La hepatitis B puede tener manifestaciones similares pero de curso mucho
ms indolente. A veces puede ser anunciada por un episodio de artralgia o
erupciones cutneas. En ambas infecciones hay hgado doloroso, a menudo
palpable, al igual que esplenomegalia y linfoadenopata.

7.5 Diagnstico
Es sugerido por la aparicin de ictericia y la historia de exposicin, trans-
fusin, etc. Debe sospecharse hepatitis B en varones homosexuales, en he-
moflicos, en drogadictos y en pacientes en hemodilisis.

7.6 Laboratorio
La bilirrubina directa e indirecta en sangre se encuentra elevada (la con-
jugada ms alta al comienzo). La elevacin de las transaminasas sricas refleja
lesin heptica. En la hepatitis A habitualmente por encima de 100 unidades,
aumentando y declinando ms rpidamente que en la hepatitis B. Si el dao
heptico es marcado, habr prolongacin del tiempo de protrombia. Puede
haber elevacin transitoria de fosfatasa alcalina en sangre y de urobilingeno
en orina.
Hay con frecuencia leucopenia y eritrosedimentacin elevada en la hepatitis
Problemas infecciosos comunes en la adolescencia I 233

A. Cuando comienza la ictericia, por uno a dos meses puede detectarse IgM
anti HAV.
Una variedad de sistemas antgeno-anticuerpo pueden confirmar el diag-
nstico de hepatitis B.

7.7 Diagnstico diferencial


Debe excluirse la hepatitis txica (por ejemplo, intento de suicido con
acetominofen), la obstruccin por clculos biliares (en enfermedad hemol-
tica), la cirrosis heptica (enfermedad de Wilson, enfemedad fibroqustica)
y otros cuadros infecciosos (malaria, brucelosis, leptospirosis, etc.).

7.8 Complicaciones
La mayora de los adolescentes se recuperan espontneamente; sin em-
bargo, rara vez puede tener un desenlace fatal por hepatitis aguda fulminante:
bilirrubina que rpidamente sobrepasa los 20 mg%, sangrado, edema, ascitis
y encefalopata. Estos pacientes estn estuporosos y entran en coma con
transaminasas muy altas, amoniuria alta y electroencefalograma anormal. Ms
de 30% de los pacientes sucumben. Se trata habitualmente de hepatitis A
con coinfeccin con el agente Delta.

Hepatitis crnica activa


En este caso, si bien la hepatitis parece de comienzo agudo, la anamnesis
revela un cuadro clnico insidioso de anorexia y malestar precediendo por
varias semanas a la deteccin de la ictericia. Hay hepatoesplenomegalia mar-
cada y dolores articulares. Suelen presentar Prueba de Coombs +, anti-
cuerpos antinucleares, anti-msculo y antimitocondriales. Las transaminasas
se mantienen elevadas y hay anemia y trombocitopenia. Deben ser tratados
con corticoides con la supervisin de un gastroenterlogo para prevenir la
cirrosis heptica.

Anemia aplstica
Rara y de pronstico reservado.

7.9 Prevencin
Idealmente, los contactos ntimos y directos de pacientes con hepatitis A
deben recibir inmunoglobina apenas se ha hecho el diagnstico. Las medidas
de higiene enteral son fundamentales.
Los contactos de pacientes con hepatitis B pueden recibir inmunizacin
pasiva con inmunoglobulina a Hepatitis B (IGHB) e inmunizacin activa.
Los adolescentes de alto riesgo (homosexuales, drogadictos en dilisis,
prostitutas) deben recibir la vacuna HBV con regimen de tres aplicaciones.
234 I Manual de medicina de la adolescencia

7.10 Tratamiento
Es de apoyo, esperando la restauracin de la funcin heptica. La aparicin
de complicaciones, o de un cuadro fulminante, requieren hospitalizacin in-
mediata.

Profilaxis post-exposicin a la hepatitis A


Indicacin de la inmunoglobulina humana srica
Est indicada solamente en los contactos ntimos.
Se debe aplicar dentro de las dos primeras semanas posteriores
a la exposicin.
No se recomienda realizar la prueba serolgica a los contactos,
previo a la inoculacin de inmuno globulina, porque retarda su
aplicacin y por el costo.
No previene la hepatitis anictrica, pero disminuye las mani-
festaciones clnicas en el 90% de los casos.
La dosis es 0,2 ml/kg.

Profilaxis post-exposicin a la hepatitis B


Indicacin de la inmunoglobulina a hepatitis B
En el recien nacido de madre Ag HBS + (combinarla con la
vacuna.
En los expuestos a agujas o sangre contaminada.
En los contactos sexuales de individuos Ag HBS + (dentro de
los 14 das de la exposicin), da un 75% de proteccin.
En los contactos ntimos no sexuales si el paciente ndice es
portador crnico.
En nios menores de un ao de edad a cargo de personas con
hepatitis B aguda.

8. ENFERMEDADES POR VECTORES*


8.1 Enfermedad de Chagas

Definicin
Infeccin generalizada, endmica producida por el protozorio Trypano-
soma cruzi, transmitido al hombre por hempteros hematfagos, del subgrupo
Triatominae (vinchuca).

*Dra. Matilde Maddaleno


Problemas infecciosos comunes en la adolescencia I 235

Epidemiologa
Prevalncia elevada en Latinoamrica. Se piensa que entre 10 y 20 millones
de personas estn infectadas. Est ligada a condiciones de insalubridad de
las viviendas, especialmente en las reas rurales. Las formas crnicas de la
enfermedad tienen mayor incidencia entre los 20 y los 25 aos. Los pases
ms afectados son: Argentina, Brasil, Chile, Per, Bolivia, Mxico y Hon-
duras, donde prevalecen las condiciones ecolgicas favorables. La prevalncia
de Trypanosoma cruzi en los donadores de sangre vara de 2,9% en una
ciudad en Brazil, a 62,5% en Santa Cruz, Bolivia. En los adolescentes ar-
gentinos que ingresan al servicio militar (18 aos), la prevalncia de la in-
feccin fue de 5,7%, pero en las provincias endmicas esta cifra alcanz el
30%.
Los perros y los gatos son reservnos importantes. El T. Cruzi tiene va-
riaciones en sus cepas, lo que explica las variaciones, tanto del cuadro clnico
entre las regiones, como en la respuesta teraputica.

Etiologa/etiopatogenia
El Trypanosoma cruzi presenta su ciclo biolgico en el hombre, en otros
animales (perro, gato, roedores) y en un insecto vector (triatomas). Habita
en la sangre de los mamferos y en el intestino del insecto, donde se constituye
en la forma infectante. El insecto emite al picar al mamfero defecaciones
con el parsito que penetra en el husped. El msculo cardiaco, el sistema
reticuloendotelial, el sistema nervioso central, especialmente los ganglios au-
tnomos, son los rganos ms comprometidos. La enfermedad de Chagas
tambin puede transmitirse por transfusiones, por va transplacentaria y aun
por la leche materna.

Cuadro clnico
Fase aguda
Seis semanas de duracin, generalmente asintomtica. En 10% de los casos
se detecta como puerta de entrada:
Conjuntiva (signo de Romana), edema bipalpebral unilateral,
elstico, duro, indoloro, equimtico, congestin conjuntival,
adenopata preauricular y submaxilar satlite, dacriocistitis del
ojo afectado.
Piel (chagoma de inoculacin), formacin cutnea endurecida,
rojiza, poco sensible con adenopata satlite, generalmente en
cara y brazos, con hipopigmentacin posterior.
Fiebre alta, anorexia, adinamia, linfoadenopata.
Hepatoesplenomegalia, edema facial y de miembros, altera-
ciones cardiacas.
236 I Manual de medicina de la adolescencia

Fase crnica
Baja parasitemia y elevado ttulo de anticuerpos.
Forma cardiaca: arritmias, extrasistolia ventricular y bloqueo
completo de la rama derecha e izquierda anterior.
Forma digestiva: la degeneracin de los plexos mioentricos
lleva a megaesfago y megacolon.
Puede afectar al sistema nervioso central presentando epilepsia,
hiperquinesia y/o retardo mental.

Diagnstico diferencial
Infecciones bacterianas localizadas, picaduras de insecto, triquinosis y
edema angioneurtico, deben diferenciarse del signo de Romana.
Mononucleosis, toxoplasmosis, brucelosis, esquistosomiasis,
glomerulonefritis.
Endocardiomiofibrosis.
Megacolon y megaesfago congnito.

Laboratorio
a) Hemograma con linfomonocitosis, eosinifilia y eritrosedimentacin nor-
mal.
b) Pesquiza del parsito circulante con:
Examen directo de sangre fresca.
Gota gruesa o por mtodo de centrifugacin (etapa final de la
etapa aguda).
Xenodiagnstico.
c) Serologa:
Reaccin de inmunofluorescencia indirecta.
Hemoaglutinacin indirecta.
Fijacin del complemento.
ELISA (Ensayo inmunoenzimtico).

Tratamiento
El tratamiento no tiene accin sobre las lesiones ya establecidas y cura el
50% de las infecciones recientes.

Medicamentos
a) Nifurtimox (Lampit, Bayer): 7 mg x kg x da en cuatro dosis, por dos
meses, puede producir anorexia, prdida de peso, vmitos, convulsiones,
Problemas infecciosos comunes en la adolescencia I 237

cefalea, vrtigo y excitacin psquica, neutropenia y lento progreso pon-


deral,
b) Benzonidazol: 5 mg x kg x da por 30 das. Puede producir efectos co-
laterales con polineuropata, eritema multiforme y granulocitopenia.

Prevencin
Combate del vector con insecticida (BHC o gamexano). Seleccin y vigi-
lancia de los donantes en los bancos de sangre. Mejora de las viviendas.
Educacin sanitaria.

8.2 Malaria
Definicin
Enfermedad infecciosa provocada por la reproduccin asexuada de pro-
tozorios, Plasmidios, en los hemates, transmitida por el mosquito del genero
Anopheles.

Epidemiologa
Compromete las regiones de Amrica Central y Sur. El hombre constituye
el nico reservorio importante, tiene mayor incidencia en los adolescentes
con deficiencia nutricional o inmunolgica. Las especies Falclprunry Vivax
constituyen el 95% de las malarias en el hombre.

Etiopatogenia
Cuatro especies de Plasmodium afectan al hombre: P. vivax, P. falciparum
P. malarie y P. ovale.
Pueden ocurrir infecciones mixtas en las zonas endmicas. Estas especies
presentan un ciclo biolgico en el hombre (fase asexuada) y en el mosquito
hembra (fase sexuada). La patogenia resulta de la hemolisis de los hmties,
con la liberacin de nuevos parsitos y sus metabolitos, desde el pigmento
malrico a toxinas no determinadas. Este material antignico produce res-
puesta antignica, con hiperplasia del sistema reticuloendotelial y aumento
de IgM e IgG.

Cuadro clnico
Amplia variedad de sntomas clnicos.
Perodo de incubacin entre 8 a 28 das.
Inicio brusco con escalofros, fiebre elevada, cefalea, y sudo-
racin profusa (P.vivax y P.malariae dan fiebre intermitente,
cada 3 a 4 das).
Anemia.
238 I Manual de medicina de la adolescencia

Hepatoesplenomegalia.
Compromiso del estado general importante, especialmente en
la infeccin por el P.falciparum con manifestaciones cerebrales,
renales, hepticas, pulmonares y gastrointestinales.
Enfermedad autolimitada (1 ao con el P.falciparum, 1 a 3 aos
con el P.vivax y hasta 20 aos con el P.malarie).

La infeccin durante el embarazo puede provocar aborto o muerte neo-


natal supresin del sistema inmunolgico e insuficiencia renal. La malaria
es ms severa durante los primeros embarazos (los sntomas clnicos y el grado
de parasitemia son peores en las primigestas, generalmente adolescentes). En
zonas donde el paludismo es estable, en general las mujeres tienen cierto
grado de inmunidad, pero en las zonas de paludismo inestable, como en
Amrica del Sur, las mujeres sufren parasitemias graves. La infeccin por F.
Falciparum puede producir insuficiencia placentaria aguda y las madres estn
ms propensas a sufrir edema pulmonar agudo, hipoglicemia, parto prema-
turo anemia y otras infecciones. Los recin nacidos pueden tener bajo peso
al nacer, baja respuesta inmunolgica a las vacunas, o infecciones, o anemia.
En las regiones paldicas se recomienda administrar quimioprofilaxis a las
mujeres embarazadas.

Diagnstico diferencial
Fiebre tifoidea.
TBC miliar.
Endocarditis bacteriana.
Leucosis.
Fiebre amarilla.
Encefalitis.
Hepatitis.

Laboratorio
Hemograma con anemia, hipocromia, policromatosis, leuco-
penia y monocitosis
Pruebas confirmatorias de la presencia de plasmodios en el
husped humano, a travs de la deteccin de plasmodios en la
sangre perifrica, directa o por gota gruesa (que se recomienda
tomar en los perodos febriles) y la deteccin de antgenos contra
la malaria.
> Pruebas de deteccin de anticuerpos : stos aparecen despus
de la primera semana y persisten por aos.
Problemas infecciosos comunes en la adolescencia I 239

Tratamiento
Cloroquina
Es el tratamiento de eleccin en las infecciones por P. vivax y P. falciparum
y P. ovale, en dosis de 25 mg x kg x da (max. de 600 mg al da) por tres
das. Produce efectos indeseables de nuseas, vmitos y diarrea.

Pirimetamina-sulfodoxina (Fansidar)
Es el medicamento recomendado en la resistencia a la Cloroquina. Como
droga de segunda lnea del paludismo sospechoso o confirmado, debe recor-
darse que el P. Vivax es intrnsecamente insensible a las sulfonamidas y
desarrolla rpidamente resistencia a la pirimetamina. Por tanto, antes de usar
esta combinacin debe determinarse la sensibilidad de las cepas locales. En
el P. falciparum, se recomienda 0,75 mg x kg x da de pirimetamina y 15 mg
x kg x da de sulfadoxina.

Mefloquina
Donde exista resistencia a la cloroquina y al Fansidar, quizs deba recurrirse
a esta droga.

Quinina, pirimetamina y sulfadiazina


Indicadas en las formas resistentes a la cloroquina del P. falciparum. El
tratamiento con quinina es costoso y relativamente toxico.
Dosis
Quinina: 25 mg x kg x da, por 10 a 14 das asociada con pirimetamina:
0,6 mg x kg x da por tres das y sulfadiazina: 30 a 65 mg x kg x da por cinco
das.
Primaquina. Uso restringido asociado a la Cloroquina en el tratamiento de
P.Vivax. Dosis de 0,3 a 0,5 mg x kg x da, 15 mg base o 26,5 mg de fosfato
de primaquina para el adolescente, durante 14 das. Efectos colaterales, ane-
mia, leucopenia y metahemoglobinemia.

Prevencin
a) Bloquear la transmisin a travs del control de los vectores: uso de DDT,
(actualmente cuatro especies son resistentes al insecticida). Existen obje-
ciones ambientales para su uso y tiene un costo alto. Se puede usar tambin
insecticida en "spray" dentro de las casas.
b) Bloquear la transmisin a travs de la proteccin personal contra los
mosquitos (mosquiteros, ropa adecuada).
240 I Manual de medicina de la adolescencia

c) Bloquear la transmisin a travs de la inmunizacin: la vacuna antima-


lrica esta en experimentacin, con buenos resultados en Colombia.
d) Prevenir la infeccin a travs de la quimioprofilaxis o la inmunizacin.
Debe recordarse que existe resistencia a las drogas y que la vacuna de
los esporozoitos est en experimentacin.

Quimioprofilaxis
Cloroquina (5 mg de cloroquina base x kg x da, 300 a 500 mg en el
adolescente) una vez por semana, una semana antes de la entrada a las reas
endmicas y por seis semanas despus. Tambin puede usarse amodiaquina,
pirimetadina y primaquina en la prevencin del P.Vivax o del P. ovale.
En reas de riesgo de P. falciparum se recomienda refloquina. Actualmente
se ha encontrado una asociacin entre el uso profilctico de mefloquina en
mujeres embarazadas (que la usaron durante el primer trimestre) con defectos
neonatales, por lo cual esta droga no debe usarse en mujeres embarazadas.
Est contraindicada tambin en individuos que usan beta-bloqueadores, in-
dividuos con historia de desorden psiquitrico o individuos que requieran en
su trabajo coordinacin fina.
En estudio experimental, se est intentando prevenir la enfermedad severa
(pero no la infeccin) a travs de la inmunizacin.

9. ENTEROPARASITOS*
Los adolescentes que padecen enteroparsitos por lo general tienen escasa
sintomatologia, que se presenta con sntomas digestivos indefinidos (flatu-
lncia, disgestiones lentas, nausea, diarrea crnica, etc.) e inespecficos.
Algunos de los parsitos afectan el estado general (ancylostoma duodenal
y anemia), o pueden tener complicaciones neurolgicas (cisticercosis).
La frecuencia de enteroparsitos en poblaciones que no disponen de un
tratamiento sanitario de excretas es alta, y es frecuente encontrar un poli-
parasitismo hasta con cuatro tipos distintos.
En el Cuadro 3 se presenta un resumen con los enteroparsitos ms fre-
cuentes en la Regin de las Amricas, la sintomatologia, el diagnstico, el
tratamiento, las frmasele transmisin y las medidas preventivas.

*Dra. Mabel Munist


Cuadro 3
Principales sntomas, diagnstico y tratamiento de los enteroparsitos ms frecuentes en el rea
Sntomas Diagnstico Tratamiento Forma de transmisin Medidas preventivas
AMIBIASIS
Generalmente Identificacin microscpica Tinidazol o metronidazol Aguas contaminadas. Medidas generales. Tratar
asintomtica. Disentera en heces frescas. (Teratognico) o Verduras crudas los manipuladores de
aguda y fulminante, dihidroemetina seguida de contaminadas, alimentos.
fiebre, escalofro, diarrea tetraciclina. Portadores: Manipuladores de
sanguinolenta o mucide diyodohidroxiquina o alimentos. Moscas.
alternando con periodos furuato de diloxanida.
de estreimiento,
malestar, abdominal leve.

GIARDIASIS (Giardia
lambia)
Generalmente Identificacin microscpica Metronidazol (Flagyl). Abastecimientos de aguas Medidas generales.
asintomtica. Asociada de quiste y trofozoitos en Clorhidrato de quinacrina contaminadas.
con diversos sntomas heces y lquido duodenal. (Atabrina). Pueden ocurrir Homosexualidad.
intestinales (diarrea recurrencia. Autoinfeccin.
crnica, clicos
abdominales, etc.). A
veces malabsorcin de
grasa y vitaminas
liposolubles.

BALANTIDIASIS (B.
coli)
Sntomas colnicos: Identificacin de quistes y Tetraciclinas. Abastecimientos de aguas Medidas Generales. Evitar
diarrea o disentera, trofozoitos en heces Metronidazol (Flagil). contaminadas. Carne y contacto con heces
clicos abdominales, frescas o de muestra Paromomicina verduras crudas porcinas. Control de las
tenesmos, nuseas y obtenida por (Humatina). contaminadas. Moscas. moscas. Proteccin de
vmitos. sigmoidocospia. Manipuladores de alimentos.
alimentos.
ISOSPOROSIS (Isospora
belli)
Malestar general, Identificacin microscpica El tratamiento es Isospora belli: parsito Isospora belli: medidas
sndrome febril, vmitos y de elementos del parsito sintomtico. No se ha exclusivo del hombre. higinicas tendientes a
diarrea intensa. El cuadro en las heces. descrito una droga eficaz. La infeccin por Sarcocytis evitar la contaminacin
Cuadro 3
(Cont.)
Sntomas Diagnstico Tratamiento Forma de transmisin Medidas preventivas

general cede los primeros hominis se produce al fecal. Sarcocitosis:


das, pero la diarrea puede ingerir carne vacuna o recomendar la ingestin de
persistir semanas o meses. porcina mal cocida. carne vacuna y de cerdo
bien cocida.
HELM1NTIASIS (Ascaris
lumbricoide)
Sntomas variables o Identificacin de huevos Hexahidrato de piperazina Contaminacin del suelo Eliminacin sanitaria de
vagos. Sndrome de en las heces o gusanos o sales de piperazina. con heces humanas. las heces.
Loeffler. A veces el adultos en el recto, boca o Pamoato de pirantel,
primer signo: presencia de Mebendazol o levamisol.
gusanos en heces. Si estn Tratamiento de los
en gran concentracin: contactos infectados.
dolores abdominales,
vmitos, alteraciones del
sueo.

TRICURIASIS (Trichuris
trichiura)
Las infecciones graves Identificacin de huevos Mebendazol Contaminacin del suelo Eliminacin sanitaria de
producen diarrea y heces en heces. Sigmoidoscopa: (teratognico). con heces humanas. las heces.
sanguinolentas. gusanos adheridos a la Tiabendazol. Difetarsona
pared del colon. (Bemarsal). Tratamiento
de los contactos familiares
infectados.
TENIASIS (Tenia saginata
y Tenia Solium)
Forma intestinal: Identificacin de Niclosamida (Yomesan). T. saginata: la ingestin de Tratamiento del paciente y
Manifestaciones variables: proglotides del gusano o Praziquantel. carne bovina cruda o los contactos infectados.
nerviosismo, insomnio, sus huevos en heces o en insuficientemente cocida Eliminacin sanitaria de
anorexia, prdida de peso, escobillado anal. que contenga cisticerco. T. las heces. Inspeccin
dolores abdominales, Solium (forma adulta) sanitaria de bovinos y
transtornos digestivos. ingestin de carne de cerdos sacrificados.
cerdo cruda o El tratamiento de la Tenia
Cuadro 3
(Cont.)
Sntomas Diagnstico Tratamiento Forma de transmisin Medidas preventivas

insuficientemente cocida solium debe realizarse


que est infectada. inmediatamente que se
diagnostica, para evitar la
cisticercosis, por
autoinfeccin.
CISTICERCOSIS
(Cisticerccus cellulosae y
Tenia solum)
Enfermedad crnica grave Cuando los quistes estn Escicin de quistes que La infeccin se produce Control de los
que invade diferentes calcificados, aparece una producen sntomas, por la ingestin de huevos, manipuladores de de
rganos, puede causar imagen radiogrfica. El cuando no estn ubicados provenientes de la misma alimentos.
invalidez o la muerte. La examen microscpico de la en zonas vitales. persona, o de otra persona
gravedad es mayor cuando aspiracin del contenido infectada o de alimentos
la larva se localiza en ojos, del quiste, a travs de la contaminados con los
sistema nervioso central o biopsia, da el diagnostico mismos.
corazn. La presencia de definitivo.
convulsiones o de
trastornos psiquitricos
sugiere compromiso
cerebral. Es frecuente
localizacin en los
msculos estriados.

H1DATIDOSISO
EQUINOCOCOSIS
(Echinococcus granulosus)
Los quistes se localizan en Radiografa: los quistes Extraccin quirrgica de Por la ingestin de huevos Control del sacrificio de
el hgado y los pulmones, calcificados son visibles. quistas aislados. El infectantes que se los animales herbvoros
con menos frecuencia en mebendazol puede reducir encuentran en alimentos y (huspedes
rion, corazn, huesos, el tamao del quiste, se en aguas contaminadas intermediarios).
sistema nervioso central y recomienda en la etapa con heces de animales Tratamiento sistemtico de
otros. Los sntomas preoperatoria. infectados (perros). Los perros. Control de perros
dependen de la huevos pueden sobrevivir vagabundos. Medidas
localizacin del quiste, si meses en los pastizales. generales.
Cuadro 3
(Cont.)
Sntomas Diagnstico Tratamiento Forma de transmisin Medidas preventivas

se localiza en en rgano jardines y alrededores de


vital puede producir las viviendas.
sntomas graves o la
muerte.

ANQUILOSTOMIASIS o
UNCINARIASIS
(Ancylostoma duodenale,
Necalor americanus)
Enfermedad crnica Identificacin de huevos Mebendazol. Pamoato de Los huevos depositados en Prevenir la contaminacin
debilitante con sntomas, en las heces y de larvas en pirantel. Hidroxinaftoato el suelo en condiciones del suelo con materia fecal
vagos y variables segn el cultivo de materia fecal. de befenio (Alcopar). favorables de temperatura humana.
grado de anemia e Tetracloroetileno. y humedad desarrollan la Promover la instalacin de
hipoproteinemia. Complementar la dieta larva que penetra por la letrinas sanitarias y el uso
con protena e hierro. piel (pies desnudos). La de calzado. Examen y
Examen de heces dos ingestin de larvas de tratamiento de las
semanas despus del ancylostomas, tambin personas que emigran de
tratamiento y repetirlo si pueden producir infeccin. zonas endmicas. Medidas
fuera necesario. generales.
ESQUISTOSOMIASIS o
BILHARZIASIS
(Schistosoma, mansoni
japonicum y haemato
bium)
La sintomatologia depende Identificacin de huevos Praziquantel. Contacto con aguas Tratamiento de las
de la localizacin en heces. Biopsia. Pruebas Oxamniquina (5. infectadas con cercanas deposiciones humanas.
abdominal del parsito, inmunolgicas y de mansoni). eliminadas por los Reduccin de los habitats
que pueda ser en las venas radioinmunoensayo caracoles. de los caracoles (husped
mesentricas o portales. considerando que los intermedio).
Los efectos patolgicos resultados positivos no Proteccin de la piel
ms importantes dependen indican que la infeccin cuando se expone a aguas
de sus complicaciones: sea activa. contaminadas. En zonas
fibrosis heptica e endmicas se recomienda
hipertensin portal. tratamiento masivo.
Cuadro 3
(Cont.)
Sntomas Diagnstico Tratamiento Forma de transmisin Medidas preventivas

ESTRONGILOIDIASIS
(Strongyloides stercolaris)
Asintomtica en la Larvas mviles, en heces Tiabendazol (Mintezol). En el suelo hmedo Medidas generales.
mayora de los casos. recin expulsadas, o en Mebendazol (Vermox). (contaminado con heces Tratamiento de las heces
Dermatitis cuando la larva lquidos obtenidos de la humanas), la larva se humanas. Investigacin y
penetra en la piel. aspiracin duodenal. transforma en infectante tratamiento de contactos.
Sntomas respiratorios al Mantenida las heces a (filariforme) y penetra por
pasar por los pulmones. temperatura ambiente se la piel.
La infeccin crnica pueden observar las
produce dolores formas evolutivas del
epigstricos, prdida de parsito.
peso, nuseas, vmitos,
diarrea, debilidad y
estraimiento.
Ocasionalmente urticaria.

FASCIOLIASIS (Fasciola
heptica)
Enfermedad heptica, el Huevos en heces o en bilis Bitionol. Ingestin de plantas Educacin sobre el riesgo
sntoma precoz es dolor en aspirada del duodeno. acuticas (berro) de ingerir berro
el cuadrante derecho infectadas con quistes contaminado
acompaado de (metacercarias). especialmente en las zonas
eosinofilia. Los clicos donde es endmica en los
biliares e ictericia, son las animales (ovejas).
manifestaciones del
compromiso heptico. La
gravedad depende del
nmero de parsitos

TRIQUINOSIS
(Trichinella spiralis)
Enfermedad febril Pruebas cutneas y Tiabendazol es eficaz en la Ingestin de carne cruda Control de faenamiento y
benigna. Signo precoz serolgicas y la presencia fase intestinal de la de cerdo o produccin de productos
frecuente edema sbito en de eosinofilia. Biopsia del enfermedad. insuficientemente cocida y derivados de porcinos.
cuadro 3
(Cont.)
Sntomas Diagnstico Tratamiento Forma de transmisin Medidas preventivas

los prpados superiores, a msculo esqueltico es la Corticoestcroides en la de sus derivados. Alimentar a los cerdos con
veces hemorragias prueba concluyente. Se fase grave. deperdicios cocidos.
subconjuntivales, debe realizar despus de
subungiales y retinianas, los 10 das de iniciada la
dolor y fotofobia. Algias infeccin.
musculares, sed,
sudoracin profusa,
escalofros, debilidad,
postracin, fiebre de tipo
remitente (40oC) que
termina en lisis entre la
Ira. y 3ra. semana.
Sntomas respiratorios y
neurolgicos (entre la 3ra.
y 6a. semanas) e
insuficiencia miocrdica
(entre la 4a. y 8a.
semanas). Si el nmero de
larvas es muy alto la
enfermedad puede ser
mortal.

OXIURIASIS (Enterobius
vermicularis)
Prurito anal que se Los huevos se buscan en Pamoato de pirantel. El hombre es el nico Promocin de hbitos
exacerba por los noches. la regin perianal con Pamoato de pirvino. reservorio. La infeccin se higinicos y de
Prurito nasal. Irritabilidad cinta engomada Medidas higinicas. produce persona a disponibilidad de medios
y desasosiego. Molestias transparente, y luego se Tratamiento familiar. persona. para su prctica. (Agua
abdominales poco observan al miscroscopio. corriente, disposicin
frecuentes. (Mtodo de Graham). La sanitaria de las excretas).
investigacin debe
extenderse a todos los
miembros de la familia.
Cuadro 3
(Cont.)
Sntomas Diagnstico Tratamiento Forma de transmisin Medidas preventivas
TOXOPLASMOSIS
(Toxoplasma gondi)
Infeccin primaria puede Demostracin del Pirimetamina (Daraprima) La ingestin de oocistos Cocer totalmente la carne.
ser asintomtica, a veces toxoplasma en los tejidos combina con sulfadiacina o infectantes o carne Dar a los gatos alimentos
se presenta con fiebre, o en los lquidos sulfonamida triple y cido contaminada (bradizoito). secos o hervidos. Las
linfoadenopata y corporales. Demostracin folnico. El tratamiento heces de los gatos o el
linfocitosis. La infeccin de anticuerpos en sangre. debe ir acompaado de material donde se deposita
puede quedar latente y control hematolgico. debe desecharse todos los
reactivarse en situaciones
das.
de inmunosupresin. Si la
infeccin primaria se
produce durante en los
primeros meses de la
gestacin, tambin se
infecta el feto (riesgo de
muerte o malformaciones
congnitas).
248 I Manual de medicina de la adolescencia

10. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO


La cistitis es uno de los motivos de consulta ms frecuente de parte de las
adolescentes. La causa primordial es la iniciacin de las relaciones sexuales.
Los sntomas clnicos de la infeccin del tracto urinario en las adolescentes
son frecuencia, disuria y malestar suprapbico. Cuando hay fiebre o dolor
de espalda debe sospecharse una pielonefritis. Alrededor del 80% de las
infecciones urinarias de las adolescentes son causadas por Escherichia coli.
El organismo que le sigue en frecuencia es el Staphylococcus saprophyticus.
Es importante considerar la localizacin de la infeccin urinaria cuando se
indica el tratamiento. Si se trata de una cistitis, los antibiticos orales son
suficientes. Se ha propuesto una serie de alternativas que incluyen tratamiento
de tres das con trimetoprim-sulfametoxazol, y tratamiento tradicional de 10
das de duracin. Cuando hay dolor de espalda, que sugiere que hay infeccin
ascendente, el tratamiento debe ser de 14 das de duracin. Si hay signos y
sntomas sistmicos, se trata de una pielonefritis aguda, la paciente debe ser
hospitalizada y recibir antibiticos endovenosos. En aquellas adolescentes
que tienen infecciones urinarias recurrentes, es til hacer profilaxis con una
tableta de trimetoprim-sulfametoxazol diaria o post-coito.
Tanto la paciente con pielonefritis y cistitis recurrente, como el varn con
un solo episodio de enfermedad, deben recibir una evaluacin para excluir
anormalidades anatmicas y reflujo. En toda joven que se presenta con disuria
hay que considerar una alternativa diagnstica: que se trate de una vaginitis.

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CAPITULO IX

PROBLEMAS GINECOLGICOS COMUNES

1. LA EVALUACIN GINECOLGICA*

1.1 Introduccin
La pubertad, cuyas caractersticas principales son el crecimiento somtico,
la maduracin del eje hipotlamo-hipofisiario y el desarrollo de caracteres
sexuales secundarios, se completa cuando la nia adquiere la capacidad de
concebir.
Las adolescentes son sensiblemente afectadas si el crecimiento, desarrollo
y maduracin no se equiparan al de sus pares, o cuando aparecen anomalas
en su ciclo menstrual. Es alrededor del cambio fsico y del ciclo menstrual
que se organiza su imagen corporal y la identidad sexual.
A menudo el mdico ser consultado acerca de posibles desviaciones del
desarrollo puberal y patologa menstrual. El mdico clnico debe capacitarse
para diagnosticar y tratar los trastornos menstruales ms comunes. Para ha-
cerlo, debe familiarizarse con aspectos especiales de la historia clnica (historia
menstrual, historia sexual), ciertas tcnicas del examen fsico (visualizacin
de genitales externos, examen con espculo vaginal o comn, examen vaginal
bimanual, tacto rectal en posicin ginecolgica) y con el uso apropiado de
tecnologa (ultrasonido, prueba de progesterona, y prolactina, LH, FSH). A
su vez, es necesario conceptualizar ciertos aspectos de fisiopatologa (ciclo
menstrual, hormonas, endometrio), de metodologa (esquema de Speroff), y
de psicologa evolutiva (esquema corporal, identidad femenina). La inte-
raccin con los colegas en el campo de radiologa, ginecologa, endocrinologa,
psiquiatra, y neurociruga enriquecer la prctica mdica.

1.2 El examen plvico


A menudo el mdico no gineclogo se contenta con obtener una historia
clnica y visualizar los rganos genitales, y le intimida hacerle un examen
plvico a una adolescente. A causa de este temor la mayora de las veces el
examen pelviano es omitido, con la intencin de evitar la incomodidad a la
adolescente. Sin embargo, al hacer esto los profesionales pierden una buena
oportunidad de asegurar a la adolescente su normalidad, pueden omitir ha-

*Prof. Jos M. Mndez Ribas

250
Problemas ginecolgicos comunes I 251

llazgos importantes del examen fsico, pueden reforzar mitos y fantasas acerca
de estas reas y transmitir la impresin de que el/la profesional percibe la
regin genital como especial o tab. Cuando las ventajas de la exploracin
y el mtodo son explicadas, ni la paciente ni sus padres ponen objeciones.

Indicaciones
Dolor pelviano.
Descarga vaginal.
Relaciones sexuales.
Trastornos menstruales.
Mayor de 21 aos aunque no sea activa sexualmente.
Sospecha de embarazo.

Recomendaciones
Explique el examen en detalle y las razones de su indicacin.
Use diagramas y modelos para la explicacin, que adems sern
tiles para educacin sexual.
Sea gentil, cuidadoso, paciente y profesional.
La presencia de una enfermera en la sala es recomendable y
puede ser til para reducir la ansiedad y entregar apoyo emo-
cional. Es perfectamente aceptable que la joven quiera la pre-
sencia de la madre o sustituto en su primer examen ginecolgico.
Si no se trata de una emergencia y la adolescente rechaza el
examen ginecolgico, este puede diferirse y preparar a la pa-
ciente para una prxima evaluacin.
El poder ayudar a una jovencita con trastornos menstruales, con flujo
vaginal, etc. abre la puerta a una relacin mdico-paciente altamente fruc-
tfera y gratificante.

2. MENARCA*
2.1 Introduccin
La menarca es un fenmeno funcional que ocurre durante el estadio avan-
zado de la pubertad, coincidiendo con el momento de mxima desaceleracin
que tiene lugar tras el pico de velocidad del crecimiento. Los padres y las
jvenes interpretan este hito como el comienzo de la adolescencia, debido a
que es un hecho fcilmente identificable y se utiliza socialmente para realizar
comparaciones de la madurez sexual.

*Dr. Marcos Cusminsky y Pro/. Jos M. Mndez Ribas


252 / Manual de medicina de la adolescencia

Es indiscutible que la menarca constituye un hecho transcendente en la


vida de la mujer. Su clara aceptacin representa un eslabn importante para
la salud sicosomtica posterior de la mujer. La mayora de las jovencitas
aceptarn con naturalidad su menarca, con las ansiedades y expectativas
lgicas por lo nuevo, ya que de alguna manera ver en ello el inicio de su
real feminidad y futura maternidad. Un grupo pequeo, por el contrario, la
rechazar provocndole intensa angustia por distintos mecanismos. Puede
estar expresando la actitud de no abandonar su posicin infantil, o bien un
rechazo a su feminidad, o porque el ser mujer significa rivalizar con la madre
cuando la relacin con esta es conflictiva. Las causas pueden ser mltiples y
le corresponde al mdico su deteccin, comprendiendo la importancia de
estos hechos para la vida futura de la mujer.
Habitualmente el mdico investiga la menarca en la atencin rutinaria de
sus pacientes, con referencia solamente a la fecha aproximada en que se
produjo, sin valorar adecuadamente el significado que tuvo la misma en ese
momento para la adolescente, situacin que puede tener importancia en la
interpretacin de los problemas menstruales futuros.

2.2 Inicio y regularizacin de la menarca


Desde el punto de vista biolgico la edad promedio de aparicin de la
menarca en algunos pases de Latinoamrica es 12,5 aos, pero con un rango
de normalidad amplio de 9-15 aos. Antes de los 9 aos se considera una
menarca precoz y despus de los 16 aos menarca tarda. En ambos casos
debe referirse a la consulta del especialista para el estudio correspondiente.
Hoy sabemos que el factor que ms modifica el inicio de los ciclos menstruales
es el factor nutricional, sobre un patrn gentico determinado.
Cuando se produce la primera menstruacin, el tero se encuentra en un
estado avanzado de crecimiento, lo que no implica un paralelismo con el
grado de fertilidad, ya que en general los dos primeros aos de los ciclos
menstruales son anaovulatorios. Una vez ocurrida la primera menstruacin,
el 50% de las adolescentes contina con ciclos regulares ovulatorios y frtiles.
La otra mitad presenta irregularidades porque an no se instala el sistema
ovulatorio, que requiere cierto grado de maduracin del sistema hipotlamo-
hipfiso-ovrico (ciclos estriles). En este grupo, un 35% regularizarn su
ciclo durante los tres primeros aos posteriores a la menarca. En el resto
(15%) persistirn las alteraciones menstruales (oligomenorrea, amenorrea,
ritmos muy espaciados) despus de haber completado su maduracin biol-
gica. Este ltimo grupo debe ser estudiado para un tratamiento oportuno.
Cuando las adolescentes entre 12 y 15 aos de edad o de 2-3 aos de edad
ginecolgica, presentan ciclos irregulares deben evaluarse y corregirse los
hbitos de vida perjudiciales para el establecimiento de la ovulacin: dietas
inadecuadas, excesivo descenso de peso, actividad fsica exagerada, pocas
Problemas ginecolgicos comunes I 253

horas de sueo, consumo de drogas, etc. Tambin deben investigarse nece-


sidades emocionales que se traduzcan por un excesivo temor al crecimiento
y a aceptar el rol femenino (adolescente "asexuada", tmida, poco sociable,
muy concentrada en los aspectos intelectuales, muy dependiente de la madre,
vida sedentaria, etc.) El apoyo psicolgico adecuado contribuir favorable-
mente a regularizar los ciclos sin necesidad de medicacin hormonal, y adems
contribuir a fortalecer su salud reproductiva y aceptar su feminidad.
Cuando las menstruaciones se vuelven regulares y sucesivas, acompaadas
de algunos signos de ovulacin, se est ante una joven capaz de reproducirse
para perpetuar la especie, o sea, la pubertad esta completada.

2.3 Determinacin de la edad de la menarca


La edad de la menarca es un indicador comnmente utilizado para evaluar
la maduracin fsica, tanto a nivel poblacional como individual.
Existen diferencias poblacionales que son debidas a la interaccin de fac-
tores genticos y ambientales, debindose tener en cuenta que los datos
recogidos pueden ser magnificados u oscurecidos por el uso de mtodos poco
efectivos.
La edad de la menarca en relacin al siglo pasado se ha adelantado hasta
varios aos en algunos pases y esto es atribuible a las mejores condiciones
de vida existentes en esas regiones. Lo contrario an se observa en poblaciones
subdesarrolladas.
A nivel individual, en la prctica diaria, la aparicin tarda de la primera
menstruacin produce angustias y temores, siendo motivo habitual de consulta
de una adolescente y su madre. Se debe asesorar a las mismas, poniendo
nfasis en que es un evento relativamente tardo en comparacin con otros
cambios. Generalmente, se produce cuando la nia se encuentra en un estadio
de mamas No.4 y en el descenso de la velocidad estatural. Si bien existe un
10% de nias que no tienen su menarca aunque se hallen en estadio de mamas
No.5, es muy raro que menstrun antes que hayan pasado el pico de mxima
velocidad.
Otro aspecto relevante es tener en cuenta la edad en que la madre tuvo la
menarca, ya que conociendo la misma y a partir de la tendencia secular de
la menarca se puede esperar que su hija menstrue por trmino medio hasta
10 meses antes que su madre. Este fenmeno funcional de la menarca debe
ser explicado con claridad, ya que constituye un acontecimiento absoluta-
mente normal y, no obstante, causa preocupaciones innecesarias.

2.4 Causas de ausencia de la menarca


La ausencia de la menarca recibe el nombre de amenorrea primaria. Es
til desde el punto de vista clnico diferenciar si la amenorrea se da con o sin
el desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias.
254 / Manual de medicina de la adolescencia

Sin caractersticas sexuales secundarias


Insuficiencia gonada gentica (sndrome de Turner, disgenecia
gonadal, mosaicismo).
Insuficiencia hipotalmica.
Deficiencia aislada de gonadotroponas hipofisiarias.

Con caractersticas sexuales secundaras


Embarazo.
Hmen imperforado.
Malformacin congnita (ausencia de tero).
Feminizacin testicular.
Causas ovricas (poliquistosis, radiacin).

Con o sin caractersticas sexuales secundarias


Insuficiencia pituitaria (tumor, lesiones destructivas).
Prdida de peso (atletas, dietas).
Enfermedad crnica.
Obesidad.
Causa psiquitrica (anorexia nervosa, estrs severo).

3. TRASTORNOS MENSTRUALES*
3.1 Sndrome premenstrual
El sndrome premenstrual abarca una serie de manifestaciones somato-
psquicas que ocurren durante la segunda mitad del ciclo menstrual. El sn-
drome incluye uno o ms de los siguientes sntomas: depresin, fatiga, irri-
tabilidad, ansiedad, cefalea, agrandamiento mamario con o sin mastodinia,
aumento del apetito y de la sed, preferencia por alimentos dulces y/o salados,
edema de manos y piernas. La causa es desconocida. La terapia debe ser lo
ms conservadora posible. La dieta debe modificarse disminuyendo la inges-
tin de sal y lquidos, y evitando las bebidas con cafena. Tambin, es til el
uso de tcnicas de relajacin para disminuir el estrs.

3.2 Dismenorrea
La dismenorrea es el problema ginecolgico ms comn en las adolescentes,
si bien no siempre es motivo de consulta mdica. Habitualmente el motivo
es otro y solo al preguntar acerca de las caractersticas de los ciclos menstruales

*Dres. Toms J. Silber, Adela R. Spalter y Matilde Maddaleno


Problemas ginecolgicos comunes I 255

de las pacientes se descubre la presencia de dismenorrea. La frecuencia de


la dismenorrea en las adolescentes es alrededor del 50%, constituyendo una
de las principales causas de ausentismo escolar.

Clasificacin
La dismenorrea puede ser primaria o secundaria.
Se considera dismenorrea primaria aquellos casos en que las menstruaciones
son dolorosas en ausencia de patologa ginecolgica significativa. Dismeno-
rrea secundaria es aquella en la que hay una patologa subyacente (por ejem-
plo enfermedad inflamatoria pelviana, endometriosis, anomalas congnitas
del tracto genital, etc.).
Si la dismenorrea es un episodio aislado, debe considerarse la posibilidad
de una enfermedad inflamatoria pelviana, por lo que toda joven sexualmente
activa debe tener un examen ginecolgico con los cultivos apropiados.

Etiologa
Dismenorrea primaria
Estara asociada a las contracciones uterinas producidas por las prosta-
glandinas de origen endometrial. Otros sntomas, tales como nausea, vmito
o diarrea, anteriormente considerados previamente de origen psicgeno, se-
ran tambin secundarios a la produccin de altos niveles de prostaglandinas
endometriales.

Dismenorrea secundaria
Es causada por una lesin plvica definida, por ejemplo, las adherencias
peritoneales a raz de ciruga abdominal previa. Una de las causas ms fre-
cuentes de dismenorrea secundaria es la endometriosis. El uso de dispositivos
intrauterinos (DIU) y las secuelas de la enfermedad inflamatoria plvica
pueden originar tambin dismenorrea.

Evaluacin clnica y diagnstico diferencial


La elaboracin de una historia clnica completa, incluyendo la historia
sexual de la paciente, es esencial para la correcta evaluacin de la disme-
norrea. El examen fsico completo debe incluir un examen ginecolgico en
toda paciente que ha tenido relaciones sexuales o cuya historia sugiere dis-
menorrea secundaria.
En la dismenorrea primaria el dolor pelviano es difuso y bilateral. Dicho
dolor se inicia con el comienzo del sangrado menstrual y persiste durante
horas o varios das y puede estar acompaado de nausea, vmito y diarrea.
Otras pacientes presentan sntomas que comienzan das antes de la menstrua-
256 / Manual de medicina de la adolescencia

Cuadro 1
Dismenorrea: Clasificacin clnica y tratamiento
Grados Sntomas y signos Tratamiento
I Dismenorrea leve o Educacin
moderada que no interfiere Confeccin de calendario menstrual
con la actividad diaria Analgsicos corrientes
(Aspirina *500mgr dosis inicial,
Ausencia de sntomas 250 mgrs d 6 horas
sistmicos en caso de necesidad)
Dismenorrea moderada Educacin
que interfiere con las Confeccin de calendario menstrual
actividades diarias Medicamentos: Iboprufen: 400
Ausencia de sntomas mgrs c/8
sistmicos horas;
Ac. Mefenmico: 500 mgrs
iniciales,
250 mgrs c/6 horas
III Dismenorrea severa que Naproxen Sdico: 550 mgrs
interfiere con las iniciales
actividades diarias 275 mgrs c/6 horas (iniciar el
Presencia de sntomas tratamiento dos das antes de la
sistmicos fecha esperada de la la
menstruacin, hasta el primer da
del sangrado vaginal)
Puede considerarse la supresin de
la ovulacin con anticonceptivos
orales.
*Debe usarse con precaucin si se sospecha cuadro hemorragparo.

cin, siendo ms frecuente el dolor abdominal con irritabilidad, constipacin


y aumento de peso. Estos sntomas finalizan con el inicio del sangrado mens-
trual. (Cuadro 1).
En la dismenorrea secundaria las pacientes tambin padecen dolor pelviano
independientemente de los ciclos menstruales, y ms an, informan dolor
durante la relacin sexual (dispareunia). Otro signo caracterstico es el agra-
vamiento progresivo de los sntomas en ciclos menstruales sucesivos.
La endometriosis, la causa ms frecuente de dismenorrea secundaria, puede
comenzar en forma insidiosa durante la adolescencia. En un estadio temprano
puede pasar inadvertida aun en el examen pelviano. Cuando la enfermedad
tiene varios aos de evolucin, los ligamentos pelvianos pueden estar com-
prometidos por el proceso inflamatorio y la pelvis se vuelve rgida. Ante la
sospecha de dicho diagnstico, est indicada la interconsulta con un gine-
clogo preferentemente especializado en adolescentes. Como estudio inicial
es til la ecografa abdominal. Ante una sospecha persistente, debe plantearse
la indicacin de una laparoscopa.
Problemas ginecolgicos comunes 1257

Tratamiento
Ante todo es importante informar y educar a la adolescente acerca de la
causa de la dismenorrea y de la importancia de confeccionar un calendario
con las fechas de la menstruacin (calendario menstrual).
El tratamiento mdico, basado en el uso de drogas con accin inhibidora
de la sntesis de prostaglandina ha resultado ser eficaz. El tratamiento es ms
efectivo cuando se lo comienza uno o dos das previos a la fecha de la mens-
truacin, pero si la adolescente es sexualmente activa, es aconsejable iniciar
el tramiento despus de iniciada la menstruacin, para evitar la accin te-
ratognica de la medicacin en caso de embarazo. Dichas medicaciones estn
contraindicadas en las pacientes con alergia a la aspirina o lcera pptica y
deben indicarse con precaucin en pacientes asmticas.
El uso de anticonceptivos orales puede ser intentado cuando no se obtengan
resultados con los antiprostaglandnicos, o si una paciente requiere contra-
cepcin. La supresin de la ovulacin, al eliminar la elevacin de progesterona
producida por el cuerpo amarillo, reduce notablemente los niveles de pros-
taglandinas endometriales y, en consecuencia, la dismenorrea.

Pronstico
La dismenorrea primaria suele mejorar paulatinamente y desaparecer. El
pronstico en la dismenorrea secundaria, es el de la causa subyacente.

3.3 Oligomenorrea
La oligomenorrea es una de las causas ms frecuente de consulta. Se define
como oligomenorrea a los ciclos menstruales que se presentan cada 45 a 90
das. Si bien durante los primeros aos posteriores a la menarca los ciclos
irregulares son frecuentes, debe considerarse que ciertas disfunciones endo-
crinas pueden manifestarse como oligomenorrea, y es necesario tener esto
en cuenta para realizar un diagnstico y tratamiento correcto.
En primer lugar se debe descartar el embarazo. La oligomenorrea puede
ser tambin la manifestacin incipiente de un ovario poliqustico, una falla
ovrica prematura, etc. Existen ciertas circunstancias que pueden provocar
una alteracin del eje hipotlamo-hipofisiario gonadal, tales como las dietas
selectivas con gran prdida de peso, los viajes, los cambios de residencia, los
desequilibrios emocionales, etc. La evaluacin y tratamiento de la oligome-
norrea persistente es similar al de la amenorrea.

3.4 Amenorrea
Amenorrea es la ausencia de perodos menstruales espontneos, en una
mujer en edad reproductiva, por un perodo mayor de 90 das. La amenorrea
25S / Manual de medicina de la adolescencia

puede clasificarse en primaria (si nunca hubo menstruacin) o secundaria (si


ha existido un ciclo menstrual).
La amenorrea primaria debe ser evaluada si se observa alguna de las ca-
ractersticas siguientes: a) ausencia de los caracteres sexuales secundarios a
partir de los 14 aos de edad; b) ausencia de menarca a los 16 aos, o c) ms
de 5 aos del inicio del botn mamario sin aparicin de la menarca.
La amenorrea secundaria debe ser evaluada si se observa alguna de las
caractersticas siguientes: a) tres o cuatro perodos menstruales ausentes, si
fueron precedidos por ciclos regulares, y b) seis meses de amenorrea, en
pacientes con perodos irregulares.
Es importante destacar que la amenorrea es un sntoma y no una enfer-
medad en s. La causa ms frecuente de amenorrea en la adolescente es el
embarazo. Es crucial obtener una historia clnica que incluya: investigacin
de relaciones sexuales, curvas de peso y estatura (crecimiento), hbitos ali-
mentarios, dietas y actividad fsica (atletismo, ballet). Se debe preguntar
respecto al desarrollo puberal, la aparicin del vello pubiano y axilar, el
desarrollo mamario, etc.
En el examen fsico se debe registrar el peso y la estatura, evaluar el
desarrollo mamario y el vello pubiano, segn los estadios de Tanner. El
examen plvico debe ser completo para determinar la morfologa del tero
y la vagina y la existencia de masas palpables en los anexos. Finalmente, es
importante el examen neurolgico, con especial atencin en la evaluacin de
los pares craneanos, descartando la presencia de anosmia (tumor hipofisario).
Para facilitar la evaluacin de una paciente con amenorrea, es conveniente
seguir paso a paso los criterios diagnsticos que conduzcan a evaluar su causa.
En primer lugar se debe descartar el embarazo, por ello, antes de ordenar
una evaluacin hormonal es conveniente solicitar una prueba de embarazo.
Tambin es importante considerar que la amenorrea puede ser un sntoma
de una enfermedad sistmica. Por ejemplo, las pacientes diabticas pueden
presentar largos perodos de amenorrea junto con hepatomegalia y retraso
del crecimiento. La amenorrea tambin puede manifestarse en la tuberculosis
o ser sntoma inicial de la enfermedad de Crohn.
Finalmente, siempre debe observarse si la amenorrea se acompaa de vi-
rilizacin (hirsutismo, acn, clitorimegalia). De ser as, la paciente tiene un
exceso de andrgenos, por lo que est indicada la consulta ginecolgica y
endocrinolgica. Tambin debe considerarse como causa de amenorrea la
suspensin de anticonceptivos, aunque esta causa solo explica el 2,2% de los
casos.
Una vez que se ha descartado el embarazo, las enfermedades sistmicas y
la virilizacion, es til seguir criterios diagnsticos, considerando las distintas
afecciones que pueden producir amenorrea segn la localizacin de la lesin.
As, se reconoce una patologa del tracto genital, de los ovarios y del tallo
hipotlamo-hipofisario, que en la terminologa de Speroff se conoce como
"los compartimientos I a IV".
Problemas ginecolgicos comunes I 259

Compartimiento I (Tracto genital)


La evaluacin del tracto genital consiste en identificar mediante la inspec-
cin los problemas obvios, tales como el hmen imperforado. Otras malfor-
maciones estructurales, como las agenesias, pueden ser descubiertas mediante
el tacto recto-vaginal y/o una ecografa abdominal.
Es importante que toda anomala ginecolgica sea verificada por un gi-
neclogo familiarizado con malformaciones congnitas.

Compartimiento II (Ovario)
Si la paciente presenta un tracto genital normal, debe realizarse entonces
una prueba de progesterona (100-200 mg IM 10 mg/da durante 5-10 das
por va oral). Antes de realizarla se debe tener la precaucin de confirmar
que la paciente no est embarazada, debido a que la progesterona tiene efectos
teratognicos. El propsito de esta prueba es examinar el nivel de estrgenos
endgenos, as como confirmar la existencia de un tracto genital intacto y sin
bloqueos. La presencia de sangrado 2-7 das despus de la suspencin de la
progesterona indica la existencia de un estmulo estrognico normal sobre el
endometrio, pues solo en presencia de estrgenos ovricos puede producirse
el desprendimiento del endometrio en respuesta al aumento y cada de los
niveles de progesterona.
La presencia de sangrado asegura la ausencia de una lesin orgnica seria
y sugiere que la amenorrea es producida por una falta de ovulacin. La
presencia de ciclos anaovulatorios puede estar causada tanto por la inmadurez
fisiolgica, como por una enfermedad en su estadio inicial. Debe recordarse
que en algunas pacientes la amenorrea prolongada y la falta de ovulacin
pueden ser la primera manifestacin de una enfermedad psiquitrica grave,
como la anorexia nerviosa.
Si la paciente no presenta sangrado en respuesta a la estimulacin con
progesterona, se debe evaluar la presencia de una patologa ovrica, for-
mulando preguntas tales como: estn los ovarios produciendo estrgenos?
Hay algn defecto en los folculos ovricos? Existen trastornos hipotlamo-
hipofisario?
Para dar respuesta a estos interrogantes se debe evaluar la normalidad de
las gonadotrofinas LH y FSH. Siempre que el ovario falla en la produccin
de estrgenos, la hipfisis responder produciendo una mayor cantidad de
gonadotrofinas. Si los valores de FSH son mayores que 40 mUI, la causa de
amenorrea puede ser una falla gonadal. En este caso se puede obtener
un cariotipo, a fin de descartar el sndrome de Turner o la presencia del
cromosoma Y. Los pacientes con cromosomas y/o gnadas anormales desar-
rollan malignizacin gonadal en un 25%, por lo que lagonadectoma est
indicada, preferentemente antes de la pubertad, evitando de este modo la
virilizacin. La poliquistosis ovrica (sndrome de Stein-Leventhal) puede
260 / Manual de medicina de la adolescencia

comenzar en la adolescencia. Con frecuencia los perodos de amenorrea al-


ternan con perodos de sangrado profuso. Puede haber agrandamiento ovr-
ico, una relacin de LH a FSH de 3/1 y ovarios poliqusticos en el sonograma
plvico.

Compartimientos III (hipfisis) y IV (hipotlamo)


Un nivel bajo de gonadotrofinas plasmticas sugiere una patologa en el
tallo hipotlamo-hipofisario. Debe solicitarse niveles plasmticos de prolac-
tina (un valor elevado obtenido en forma aislada es sospechoso, pero solo
los valores altos, obtenidos en forma seriadas, son confirmatorios). Si la
prolactina es alta debe solicitarse una tomografia axial computada de cerebro
para descartar un tumor hipofisario. El curso de un prolactinoma es lento,
sin embargo, puede producir ceguera secundaria por compromiso del tracto
ptico, por lo que estas pacientes deben ser referidas a un servicio especia-
lizado endocrinolgico y neuroquirrgico.
Para el estudio de los compartimientos III y IV el endocrinlogo consultor
puede usar pruebas funcionales hipotalmicas tales como estimulacin con
factor de liberacin LH y FSH (LHRH), lo cual permite medir la secrecin
hipofisaria de LH y FSH y evaluar el funcionamiento del eje hipotlamo-
hipofisario. Otra prueba que debe usarse es la estimulacin con el factor de
liberacin de tirotrofina (THR), lo cual permite evaluar la funcin tiroidea
que, juntamente con la obtencin de valores plasmticos de T3 y T4, permite
descartar amenorrea secundaria a patologa tiroidea.
Si se ha excluido la patologa hipofisaria, la presencia de amenorrea se-
cundaria puede ser explicada por transtornos hipotalmicos. El estrs, los
viajes, la obesidad, los cambios de peso considerables, las dietas extremas y
los deportes son tambin causas conocidas de amenorrea secundaria, y su
tratamiento es el de la causa subyacente.
Es frecuente que las pacientes con amenorrea refieran miedos e incerti-
dumbres respecto a su futura fertilidad. Es importante informar a estas
pacientes con amenorrea de causa hipotalmica que en el momento apro-
piado se puede inducir la ovulacin, y por lo tanto, existe la posibilidad de
concebir.
En resumen, la evaluacin metdica de la paciente con amenorrea permite
distinguir entre los trastornos producidos por la falta de ovulacin, aquellas
condiciones con insuficiencia ovrica, y los casos ms serios de tumores hi-
pofisarios. Siguiendo el mtodo de Speroff (Figura 1), el clnico est capa-
citado para evaluar y diagnosticar las causas de amenorrea. El mdico est
en excelente posicin de asegurar y calmar a la paciente y su familia, en la
mayora de los casos, y de trabajar en forma conjunta con el gineclogo y
otros especialistas en casos selectos.
Problemas ginecolgicos comunes I 261

Figura 1
Manejo del sangrado vaginal
PILDORAS CONTBACEPTIVAS

z
XDIA-SATOAS

\
SANORADO COKTINUA

I
SANORADO CESA EN 9 A 7 A S

CONSULTA OINECOLOOICA.
EVENTUAL DILATACIN
l
PERMITIR LA S A U D A DE
LOS RESTOS DE LA
CURETAJE HEMORRAGIA

Y L U E d O SI LA PACIENTE ES

ADULTA JOVEN SEXUALMENTE NO D! SEA LA INDIFERENTE


QUE BUSCA EL ACTIVA. NO BUSCA PIL DORA (A VECES
EMBARAZO EL EMBARAZO A N H C O NCEPTIVA MUY JOVEN)

f f
PILDORAS
ANTICONCEPTIVA
f
PROCESTERONA
INYECTABLE O
PILDORAS
ANnCON-
IXDIA PROVERA ORAL CEPT1VA

PARA TODOS LOS PACIENTES CON SANGRADO VAGINAL:


EDUCACIN Y H E R R PROFILCTICO

Tratamiento
Depende de la causa subyacente. La ayuda psicolgica es muy importante.
Las amenorreas hipotalmicas hipogonadotrficas, las pituitarias y las debidas
a anormalidades genticas, requieren remplazo hormonal. La femenizacin
testicular requiere extraccin de las gonadas despus de los 20 aos y vagi-
noplastia. Todas las malformaciones requieren consulta ginecolgica espe-
cializada. Las pacientes con poliquistosis requieren medroxiprogesterona
lOmg x 10 das cada uno o dos meses, para inducir menstruacin, o anti-
conceptivos orales con contenido elevado de andrgeno. Las pacientes con
disfuncin hipotlamo-pituitaria tambin se benefician con los agentes pro-
gestacionales, cada uno o dos meses. Las pacientes con anorexia nerviosa y
amenorrea persistente probablemente requieren estrgenos para prevenir la
osteoporosis (lo que es tambin vlido para algunos atletas).

3.5 Metrorragia
La metrorragia (o sangrado uterino excesivo) es motivo de consulta fre-
cuente y su diagnstico y tratamiento es sencillo. Nuevamente es importante
obtener una detallada historia clnica, examinar la dieta de la paciente, ela-
borar un calendario menstrual y obtener un hemograma completo.
262 / Manual de medicina de la adolescencia

Por lo general, el sntoma es leve y el mdico solo necesita asegurar que


la metrotragia es la resultante de un mecanismo an inmaduro. Sin embargo,
en algunos casos puede ser ms severa y requiere una intervencin ms activa.
La causa ms frecuente de metrorragia en la adolescencia es la metrorragia
disfuncional, que es un diagnstico de exclusin. Otras causas de metrorragia
son el aborto espontneo o provocado, el embarazo ectpico, los ovarios
poliqusticos, los trastornos de la coagulacin (prpura trombocitopnica idio-
ptica, enfermedad de Von Willebrand) y las infecciones (gonococcia, tu-
berculosis, etc.). Tambin puede haber metrorragia en trastornos endocri-
nolgicos, tales como el hipertiroidismo o el hipotiroidismo.
La fisiopatologa de la metrorragia disfuncional (ms frecuente en las ado-
lescentes) es la de los ciclos anaovulatorios: hay estimulacin estrognica
gonadal en ausencia de pico de LH y en consecuencia de ovulacin. Debido
a ello no existe la limitacin de la progesterona a los efectos de los estrgenos
sobre el endometrio, producindose un exagerado crecimiento de la capa
endometrial. Al caer los niveles de estrgenos, el endometrio se desprende
en forma irregular.
La evaluacin de la paciente debe incluir un detallado interrogatorio res-
pecto a la cantidad de sangre perdida, contando el nmero de lampones o
toallas utilizados en un da. Un hemograma completo con recuento plaque-
tario y un estudio de los factores de coagulacin permiten evaluar la existencia
de anemia y trastornos de la coagulacin. Una vez descartado el embarazo,
se puede iniciar hormonoterapia, la cual consiste en completar la descamacin
endometrial. En caso de metrorragia moderada se recomienda utilizar acetato
de medoxiprogesterona, 5-10mg diarios durante 10 das. Alternativamente
se pueden emplear anticonceptivos orales, con predominio de progestgenos,
en una dosis de un comprimido cada seis horas hasta que el sangrado cese
por completo (4-5 das). Una vez completado el tratamiento, la cada de los
niveles de estrgenos y progesterona provocar un nuevo sangrado, lo cual
debe ser anticipado y explicado a la paciente como "una verdadera menstrua-
cin".
En algunos casos en que la paciente que viene a la consulta despus de
muchos das de sangrado abundante con compromiso del estado general, se
proceder a internar a la paciente y administrar estrgenos (premarin) por
va endovenosa cada cuatro horas durante 24 horas. En casos excepcionales,
si la prdida sangunea es severa, puede necesitarse transfusin de sangre. Si
bien las coagulopatas son causas raras de sangrado vaginal, en los casos
severos, con anemia grave, el 20% de las pacientes presenta una coagulopata,
asociada habitualmente con la enfermedad de Von Willebrand.
Es esencial explicar a la paciente el plan teraputico antes de iniciarlo. En
general, la paciente con sangrado excesivo est muy asustada, con fantasas
de lesiones internas graves o con miedo de que el sangrado no cese nunca.
Una vez establecido el flujo menstrual normal se podr continuar el tra-
Problemas ginecolgicos comunes I 263

tamiento con anticonceptivos orales o progestgenos por va oral, durante un


mnimo de dos meses ms.
Muchas de estas pacientes, especialmente las que tienen un cuadro crnico,
al llegar a la adultez y desear un embarazo pueden tener dificultades y pro-
bablemente se deber inducir la ovulacin. Si la paciente no responde al
tratamiento hormonal, se proceder a la consulta ginecolgica y la bsqueda
de otras causas de metrorragia poco comunes, y solo en casos excepcionales
al curetaje del endometrio. El apoyo mdico y el tratamiento hormonal cclico
son la manera ms apropiada de aliviar esta afeccin.

3.6 Pseudopolimenorrea y Mittelschmerz


En muchas pacientes la ovulacin se acompaa de un breve sangrado va-
ginal que es interpretado errneamente por la joven como una "segunda
menstruacin". Habitualmente de corta duracin (horas a 1-2 das). Por no
tratarse de ciclos breves este cuadro recibe el nombre de pseudopolimenorrea.
En otras pacientes, con o sin sangrado, puede producirse un cuadro de
dolor abdominal (Mittelschmerz). Se estima que aproximadamente el 6% de
los ciclos ovulatorios se presentan con dolor intermenstrual. Los dolores
comienzan 24 a 48 horas antes de la ovulacin.
El diagnstico se basa en la historia clnica, el examen fsico y ocasional-
mente el uso de ecografa pelviana. El dolor se localiza en la zona pelviana,
generalmente en uno de los cuadrantes inferiores. En el examen fsico, el
abdomen inferior puede estar ligeramente inflamado, siendo el resto del
examen normal. El examen plvico se caracteriza por la presencia de un moco
cervical similar a la clara de huevo. En general el dolor persiste 6-8 horas,
pero en los casos severos el dolor puede ser de tipo peritoneal y durar 2-3
das. La ecografa puede confirmar el diagnstico, por el hallazgo de pequeas
cantidades de lquido en el fondo del saco peritoneal.

4. DESARROLLO Y PATOLOGIA MAMARIA


EN LA ADOLESCENTE*
4.1 Desarrollo mamario
La mama es un rgano simple compuesto por alveolos lcteos tapizados
por clulas secretoras y rodeados por clulas mioepiteliales contrctiles. Las
unidades se conectan a travs de tbulos, desembocando en conductos que
alcanzan el pezn. La mama es sensible a los estrgenos; el botn mamario
constituye la primera manifestacin del comienzo de la pubertad.

*Dres. Toms J. Silber y Adela R. Spalter


264 / Manual de medicina de la adolescencia

El botn mamario tiene caractersticas particulares y puede presentarse en


ambos sexos. Es una masa discretamente dolorosa y de ubicacin concntrica
con el pezn. Algunas veces puede aparecer a edades muy tempranas (7-8
aos), lo que puede llevar a los padres a la consulta bajo la sospecha de un
tumor. Ningn estudio est indicado dado que dicha "masa" es la glndula
mamaria en crecimiento. Una biopsia podra resultar en una deformidad
permanente para la mama. Si el botn mamario fuera extirpado, el resultado
sera una agenesia mamaria. Solo cuando la masa inicial se encuentra en
situacin excntrica con respecto al pezn debe investigarse su origen.
El desarrollo mamario con frecuencia es unilateral en su comienzo. Los
estadios del crecimiento y desarrollo mamario han sido estudiados por Mar-
shall y luego popularizados por Tanner (ver Captulo II).
La identificacin de las variaciones de crecimiento, las malformaciones y
la patologa mamaria deben formar parte del conocimiento clnico del mdico.
Esto debe ocurrir dentro del marco de la apreciacin de la importancia psi-
cosocial del rgano (feminidad, esquema corporal, autoestima).

4.2 Examen mamario


Es importante realizar el examen mamario tanto con la paciente sentada
como acostada y con los brazos extendidos hacia arriba y hacia abajo, ya que
estas distintas posiciones aumentan la posibilidad de detectar masa y retrac-
ciones. El examen de la axila debe recibir adecuada atencin, dado que la
mama se extiende hasta esa regin. El rea supraclavicular debe ser tambin
examinada en busca de adenopatas. Se debe proceder, adems, a la expresin
del pezn. El examen debe concluir instruyendo a la paciente respecto de
cmo examinar sus propias mamas.

4.3 Anomalas del desarrollo mamario

Asimetra
No es inusual que una mama se desarrolle antes que la otra. Por ese motivo
es difcil juzgar cul es el nivel de asimetra que constituye la razn suficiente
para justificar la ciruga plstica correctora. Toda paciente que consulte por
asimetra debe ser controlada hasta que se complete el desarrollo mamario,
lo que generalmente ocurre dos aos despus de la menarca. Es razonable
corregir asimetras del 50% si la paciente lo solicita.

Micromasta
Una paciente puede presentarse a la consulta por el tamao reducido de
sus mamas. En el pasado se usaban estrgenos con el fin de aumentar su
tamao. Dicho tratamiento es incorrecto y solo est indicado en el caso de
deficiencia de hormonas sexuales, como las disgenesias gonadales. La mayora
Problemas ginecolgicos comunes I 265

de las pacientes que se presentan a la consulta por mamas pequeas y con


ciclos menstruales regulares son normales.
Ocasionalmente, una paciente deprimida y con baja autoestima expresar
el deseo de ser derivada a un cirujano plstico para implante de siliconas. Es
importante recalcar la necesidad de diferir dicha operacin hasta que se com-
plete el crecimiento y desarrollo fsico de la adolescente. En casos selectos,
la correccin de la micromasta puede resultar en gran progreso psicosocial.

Macromasta
La macromastia no es en s patolgica. El problema ms serio que produce
es el aislamiento social por temor a las bromas y a las humillaciones. Muchas
adolescentes con macromastia rehusan concurrir a fiestas o intervenir en
actividades que son parte de su desarrollo social (por ejemplo, actividades
fsicas, deportes, recreacin). En casos extremos el aislamiento puede de-
sembocar en un cuadro depresivo. Puede hacerse necesaria la correccin
quirrgica. El procedimiento consiste en una mastectoma parcial, seguida
de la remocin del pezn y de su reimplante central. La desventaja de esta
tcnica es que imposibilita la lactancia en el futuro. Sin embargo, puede
resultar en un cambio dramtico en la apariencia, autoestima y vida social
de la adolescente.

Hipertrofia mamara virginal


En casos excepcionales la mama se comporta como un tumor que crece sin
lmite. Esta entidad se denomina hipertrofia mamaria virginal, siendo su
origen desconocido. Es considerada por algunos patlogos como una mani-
festacin de un fibroadenoma gigante. En estos casos la ciruga conservadora
fracasa y el nico tratamiento posible es la mastectoma con posterior reim-
plante de siliconas. La glndula mamaria debe ser totalmente extirpada ya
que la presencia de remanente es suficiente para iniciar un nuevo crecimiento
con tal intensidad que puede llegar a horadar la piel.

Politelia y polimastia
La politelia se caracteriza por la presencia de pequeas prominencias de
color perlado o pigmentadas que se ubican en la lnea mamaria o lateralmente
a esta, generalmente por debajo del sitio normal del pezn (lnea lctea).
Esta enfermedad cobr mayor importancia apartir del reconocimiento de su
asociacin con malformaciones renales. Si la/el paciente presenta sntomas
compatibles con infeccin urinaria o historia de disuria, es recomendable un
sonograma renal.
Se define como polimastia la presencia de glndulas mamarias ubicadas en
la lnea lctea. La polimastia, que en ocasiones puede ser confundida con un
266 / Manual de medicina de Ia adolescencia

tumor, se hace ms marcada durante el embarazo y sensible en los perodos


premenstruales.

4.4 Patologa mamara


Mastodinia
El dolor mamario es un frecuente motivo de consulta y a menudo su tra-
tamiento es difcil. Suele ser cclico y resulta de la distencin mamaria se-
cundaria a cambios hormonales que se producen durante el ciclo sexual. La
macromastia tambin puede causar mastodinia. El dolor puede aliviarse me-
diante el uso de un sostn adecuado para la mama, incluyendo el uso nocturno.

Secrecin del pezn


La obtencin de material proveniente del pezn puede ser espontneo o
provocado a travs de expresin de la areola. Esta maniobra debe ser efec-
tuada en toda paciente en forma rutinaria, ya que la secrecin puede ponerse
de manifiesto sin haber sido notada anteriormente. Las caractersticas de dicha
secrecin son variables. Pueden ser lcteas, amarronadas, sanguinolentas,
etc. Si la secrecin es sanguinolenta, el diagnstico ms probable es el pa-
piloma ductal. Ello puede comprobarse mediante la expresin radial de la
areola hasta hallar el lugar donde se produce la salida del material sanguneo.
Los papilomas pueden ser, a su vez, nicos o mltiples.
La galactorrea se define como la obtencin de leche, ya sea en forma
espontnea o a partir de la expresin de una o ambas mamas. La causa ms
frecuente de galactorrea en la adolescente es el embarazo, siguindole en
orden de importancia el uso de anticonceptivos orales. En el caso de estos
ltimos, la galactorrea aparece durante el primer ao de comenzado su uso
o bien inmediatamente despus de su interrupcin. Otros medicamentos,
como fenotiazina, reserpina, tricclicos antidepresivos, etc., pueden desen-
cadenar la galactorrea.
La galactorrea tambin puede ser causada por la activacin del arco neural
sensorial aferente. Los juegos erticos prolongados y repetidos (succin)
pueden desencadenar secrecin lctea. Otras causas que pueden estimular
las aferencias nerviosas son el herper zoster y la toracotoma.
Finalmente, la etiologa ms grave, pero poco frecuente, es el tumor hi-
pofsario. La galactorrea puede ser la primera manifestacin de un prolac-
tinoma. Debido a ello es que recomendamos determinar la prolactina plas-
mtica en toda paciente que presente galactorrea. Valores menores de 20 ng
se consideran normales, mientras que valores mayores de 50 ng sugieren la
presencia de un prolactinoma, haciendo necesario un estudio ms completo
(tomografia computada, campimetra visual, consulta endocrinolgica y neu-
rolgica, etc.). Debe tenerse en cuenta tambin que el hipotiroidismo puede
ser acompaado de hiperprolactinemia.
Problemas ginecolgicos comunes I 267

Mastitis
Clnicamente, la infeccin se manifiesta con signos y sntomas locales, tales
como dolor, rubefaccin cutnea, tumor y, en ocasiones, secrecin del pezn.
Tambin puede producir signos y sntomas generales, tales como fiebre y
leucocitosis. La causa ms frecuente es la formacin de un abceso durante la
lactancia y el postparto. La etiologa es generalmente estafiloccica y el tra-
tamiento consiste en la administracin de antibiticos, precedindose a la
escisin y drenaje, en caso que la lesin se haga fluctuante y no se resolviera.

4.5 Tumores mamarios


Si bien en la adolescencia los tumores mamarios son frecuentes, el tumor
maligno es tan exepcional como para considralo inexistente. A pesar de ello,
en la mente de las adolescentes y sus madres, la presencia de una masa
mamaria despierta gran temor por la sospecha de cncer. Aun cuando no
mencione, su preocupacin, es importante que el mdico se ocupe de tran-
quilizarlas y reasegurarlas.

Fibroadenoma
Es el tumor ms frecuente en las adolescentes. Se presenta como una masa
bien delimitada generalmente ovalada y mvil. Estos tumores pueden ser
mltiples y la transformacin maligna no existe. El tratamiento consiste en
el seguimiento de la paciente. En algunos casos estos tumores pueden tener
resolucin espontnea, mientras que en otros su crecimiento se estaciona para
luego calcificarse en la edad adulta.
Si la presencia del tumor despierta mucha ansiedad en la paciente o en su
familia, puede ser extirpado sin mayores complicaciones, ya que se trata de
un tumor encapsulado.
Es importante solicitar al cirujano que use la tcnica de incisin periareolar.
Dicho procedimiento puede extirpar el fibroadenoma dejando solo una pe-
quea cicatriz. Otro tipo de incisin con cicatriz vertical o transversal es
inaceptable para la paciente adolescente porque es deformante.

Cistosarcoma filoide
El cistosarcoma filoide es un tumor conocido tambin como fibroadenoma
juvenil, fibroadenoma gigante, etc. Se presenta como un tumor de crecimiento
rpido y alcanza un gran tamao. Puede ser nico o mltiple. En este ltimo
caso la recurrencia, luego de la extirpacin, es ms frecuente. Casos de trans-
formacin maligna, as como metstasis a partir de este tumor han sido des-
critas. El tratamiento es siempre quirrgico, consistiendo en la extirpacin
del tumor, sin dejar remanente, tratando de preservar la mayor parte posible
del tejido mamario. La mastectoma no se justifica, a menos que el estudio
268 I Manual de medicina de la adolescencia

histolgico efectuado por un anatomopatlogo experto demuestre transfor-


macin maligna.

Enfermedad fibroqustica
La enfermedad fibroqustica tiene caratersticas distintas a la del fibro-
adenoma, ya que la mama presenta lesiones qusticas que aparecen y desa-
parecen sin ser mviles y claramente delimitadas. Un mtodo de diagnstico
y tratamiento consiste en la puncin, aspiracin de la lesin, confirmando su
naturaleza qustica mediante la obtencin de lquido. A menudo, los quistes
pueden producir dolor. Una multitud de tratamientos han sido recomendados
empricamente, tales como la supresin del uso de metilxantinas y la adminis-
tracin de vitamina E, y el uso de anticonceptivos orales.

Cncer mamario en la adolescente


El cncer mamario en esta edad es casi inexistente. La incidencia en me-
nores de 25 aos es de 0,2% de todos los cncer de mamas. Es importante
recordar que la historia familiar de cncer mamario es positiva en el 30% de
los casos. Cuando un carcinoma aparece en la hija de una mujer que a su
vez ha sufrido un cncer de mama, la neoplasia tiende a ocurrir en una edad
ms temprana (la edad en el momento del diagnstico suele ser 10 a 12 aos
ms joven en la hija que en la madre).

5. PROBLEMAS ESPECIALES*
Se considerarn brevemente algunos sndromes ginecolgicos causados por
infecciones sexualmente transmisibles (discutidas en el Captulo XI): la en-
fermedad pelviana inflamatoria, el sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, el sndrome
de lcera genital y la descarga vaginal.

5.1 Enfermedad pelviana inflamatoria (EPI)


Se trata de una infeccin aguda del endometrio del tero que se extiende
hasta las trompas de Falopio. Se debe a enfermedades sexualmente trans-
misibles, con ms frecuencia por Neisseria gonorrhoeae, y/o Chlamydia tra-
chomatis, con invasin secundaria de flora polimicrobiana, Mycoplasma ho-
minis y una variedad de patgenos anaerbicos. Las consecuencias de una
EPI no diagnosticada o inadecuadamente tratada incluyen infeccin recu-
rrente, absceso tubo-ovrico, infertilidad (ms de 50% en jvenes que tienen
varios episodios) y la posibilidad de un embarazo ectpico subsiguiente. De-
bido a factores fisiolgicos (como la presencia de ectropin cervical) y a

*Dres. Matilde Maddaleno y Toms J. Silber


Problemas ginecolgicos comunes I 269

factores psicosociales, las adolescentes se hallan en un riesgo mayor de tener


dichas complicaciones. Se trata de un serio problema de salud que requiere
una evaluacin cuidadosa. El diagnstico debe estar basado en una combi-
nacin de criterios mayores y menores (Cuadro 2).
Cuando el dolor se localiza del lado derecho, se debe descartar una apen-
dicitis y obtener una consulta quirrgica. Adems, debe excluirse la posibi-
lidad de un embarazo ectpico. En cada paciente es til obtener cultivo
cervical, un hemograma, una eritrosementacin, una prueba de sfilis y una
prueba de embarazo, para la seleccin del antibitico adecuado para el tra-
tamiento.
La laparoscopa es el mtodo diagnstico en el estudio cientfico de la EPI.
Como se trata de una tcnica invasiva, su uso clnico es controversial. Deben
considerarse los costos y riesgos del procedimiento. La biopsia del endometrio
es usada en algunos servicios para confirmar endometritis en base a la evi-
dencia histopatolgica de clulas plasmticas en el endometrio. Desafortu-
nadamente, la naturaleza irregular de las zonas del endometrio afectadas
limita la sensibilidad diagnstica del mtodo.
A menudo las pacientes con enfermedad pelviana inflamatoria deben ser
hospitalizadas. Como criterios de internacin deben considerarse: a) salpin-
gitis complicada (infeccin que se extiende ms all de la pelvis o est asociada
con una masa tuboovrica); b) fiebre elevada superior a los 398C; c) historia
previa de enfermedad pelviana inflamatoria; d) falta de respuesta al trata-
miento ambulatorio; e) dudas respecto a la habilidad de la adolescente para
seguir tratamiento en la consulta externa; f) presencia de un dispositivo in-
trauterino; y g) embarazo. Es aceptable tambin considerar la posible inter-
nacin de pacientes con eritrosementacin alta o recuento de glbulos blancos

Cuadro 2
Diagnstico de enfermedad pelviana inflamatoria (EPI)
DEBEN ESTAR PRESENTES:
I. Tres criterios mayores
1. Historia de dolor abdominal y dolor a la palpacin abdominal, con o sin signo de
rebote
2. Dolor al mobilizar el cervix
3. Dolor a la palpacin de la regin anexial
II. Uno o ms de los siguientes criterios menores
1. Fiebre de 380C o ms
2. Leucocitosis (mas de 10.500 G.B/mm 3 )
3. La culdocentesis revela lquido peritoneal con leucocitos y bacterias (prueba dolorosa
que se trata de evitar en la adolescente)
4. Presencia de masa inflamatoria al examen ginecolgico (o al ultrasonido)
5. Eritrosedimentacin elevada
6. Muestra endocervical que revela diplococos Gram negativos intracelulares o que es
positiva para Clamidia trachomatis por anticuerpos monoclonales
(Adaptado de: Hager, W. Eschenbach, D. Spence, M. y Sweet, R. Criteria for Diagnosis and
Grading of Salpingitis. Obst Gynecol 1963; 6:113-114).
270 / Manual de medicina de la adolescencia

muy elevados. El motivo por el cual es importante la internacin y el trata-


miento endovenoso, es que aun las pacientes que sufren la enfermedad con
escasa sintomatologia pueden desarrollar complicaciones, como la formacin
de abscesos tubo ovricos y la infertilidad.
El tratamiento de la EPI es emprico dado que no hay ningn estudio que
demuestre la superioridad de una terapia determinada. El tratamiento se
escoge basndose en la presuncin de etiologa gonocccica, clamidia y la
flora polimicrobiana que incluye los grmenes anaerbicos. (Se presenta en
el Captulo XI, como ejemplo el esquema de tratamiento del CDC en 1989).

5.2 El sndrome de Fitz-Hugh-Curtis


Es producido por la inflamacin aguda de la cpsula heptica y el peritoneo
circundante en contacto con organismos que producen salpingitis: general-
mente Neisseria gonorrhoeae o Clamidia trachomatis. Si bien a menudo acom-
paan una EPI, no es inusual que se presenten en forma aislada. Suele
iniciarse con dolor agudo en el hipocondrio derecho y con el tiempo puede
convertirse en un dolor crnico por la formacin de bridas y adhesiones de
la cpsula heptica al peritoneo. El cuadro agudo a menudo se acompaa de
fiebre elevada y es comn confundirlo con una colecistitis. Estos pacientes
nunca tienen ictericia y si hay elevacin de enzimas hepticas, esta es muy
leve. El tratamiento es idntico al de la EPI.

5.3 Sndrome de lcera genital


En la adolescente, este sndrome es casi siempre debido a una enfermedad
de transmisin sexual, habitualmente sfilis o herpes. Ocasionalmente pueden
ser lesiones traumticas, reacciones medicamentosas, o el resultado de en-
fermedades sistmicas (enfermedad de Crohn).
La evaluacin y el tratamiento de la lcera genital debe tener en cuenta
que el diagnstico clnico es siempre dudoso. La causa, la historia clnica, el
examen fsico, las pruebas de laboratorio y el tratamiento se desarrollan en
la Captulo XI. La localizacin mas frecuente es en el introito, pero las lceras
pueden ser vaginales o cervicales (lceras ocultas). La causa ms frecuente
en la adolescente es el herpes genital.

5.4 El flujo vaginal


El flujo vaginal seroso y escaso alrededor de la poca de la menarca cons-
tituye una leucorrea fisiolgica que no requiere tratamiento. Las adolescentes
que han tenido relaciones sexuales requieren un examen ginecolgico y de
laboratorio, dado que una variedad de agentes pueden producir descarga
vaginal y requerir tratamiento especfico (Cuadro 3).

5.5 Sndrome de shock txico (Ver Captulo XII).


Cuadro 3
Evaluacin y tratamiento del flujo vaginal
Organismo Historia Examen fsico Laboratorio Tratamiento
Candida Prurito vaginal, disuria Eritema, inflamacin de Con solucin de 10% Supositorio vaginal de
albicans "externa", dispaurenia vulva y vagina, flujo de hidrxido de 100 mg de clotrimaxol
(Predisposicin: embarazo, blanco, grueso, potasio: hifas diario por una
diabetes, antibiticos y cremoso (Confirmacin: cultivo semana
. anticonceptivos orales) en medio de
Nicherson)
Trichomonas Flujo abundante, prurito, Flujo abundante, Se ven las tricomonas Metronidazol 2 g en
vaginalis ardor, dispaurenia, olor espumoso, verde con su clsica dosis nica (con
ptrido amarillento, maloliente, movilidad prueba de embarazo
crvix con hemorragias negativa)
subepiteliales
Gardenella Flujo maloliente disuria, Flujo escaso, aroma de Ph vaginal 5 a 6, olor Metronidazol 2 g y
prurito (Puede ser pescado de pescado al repetir en 48 horas
asintomtica) combinar con (con prueba de
hidrxido de potasio embarazo negativa)
("Clue cells")
Neisseria Disuria, dismenorrea Flujo cervical Crece en el medio de Ceftriaxona 250 mg
gonorrhoeae dispaurenia, o mucopurulento (A de Thayer Martin, 1M, o Cefoxitina 2 g
asintomtica veces asociada a diplococo intracelular IM.o
endometritis, gram negativo Espectinomicina 2 g
bartolinitis, salpingitis o IM, o amoxicilina 3 g
infeccin diseminada) con Ig probenecid
(oral), o Penicilina
procanica 4.800.000
U1M con I g
probenecid (oral)
Todas en dosis nica.
(Se recomienda el
tratamiento emprico
concomitante contra
clamidia)
Chlamydia Disuria, dismenorrea, Flujo cervical Diagnstico rpido Tetraciclina oral 500
trachomatis dispaurenia, o mucopurulento, eritema con ELISA o mg 4 veces por da,
asintomtica del cervix (Asociada a inmunofluorescencia. por 7 das o
endometritis, salpingitis (cultivo + ) doxiciclina 100 mg 2
perihepatitis, sndrome veces por da/ 7 das
de Reiter)
272 / Manual de medicina de la adolescencia

BIBLIOGRAFIA
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1980; 24:251.
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and adolescents. Ped Clin North America. 36: 601-638, 1989.
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Speroff, L., Glass, R.H. y Kase, N.G. Amenorrhea in Clinicai Gynecologic
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Zeiguer, K.B. Ginecologa infanta juvenil. Buenos Aires, Chatman, 1987.
CAPITULO X

PROBLEMAS ANDROLOGICOS COMUNES*

1. PROBLEMAS DEL PENE Y DEL ESCROTO


Los adolescentes varones son reacios a consultar por problemas androl-
gicos a no ser que presenten dolor (ver Captulo XII, Torsin testicular),
descargas purulentas o lcera genital (ver Captulo XI). Por lo tanto, muchas
de las patologas son hallazgos en el examen fsico de los genitales externos
(Cuadro 1) y del escroto (Cuadro 2).
Ocasionalmente los adolescentes varones consultan por lesiones genitales
que no son enfermedades de transmisin sexual, como el edema venreo y
los papilomas hirsutoides. Es importante'conocer estas entidades benignas
para evitar ansiedad y tratamientos innecesarios.

1.1 Edema venreo


El varn que presenta edema del glande y el rea coronal sufre de una
condicin autolimitada, consecuencia de una friccin prolongada, sin una
lubricacin adecuada (masturbacin, coito). Es, sin embargo, necesario in-
vestigar la posibilidad de una ETS concomitante que pueda haberse adquirido
durante el mismo acto sexual.

1.2 Ppulas hirsutoides


Lesiones benignas del rea de la corona del pene que no deben ser con-
fundidas con el condiloma acuminado. Se trata de papilas elongadas que
predominan en el borde coronal, en filas de uno a cinco. El tamao uniforme
oscila entre los 1 y 3 mm de dimetro y el color es blanco aperlado, siendo
ms comn en los adolescentes no circuncidados. Se trata de un hallazgo
normal, con una prevalncia de 15% en la poblacin de adolescentes varones.

2. PROBLEMAS TESTICULARES
2.1 Varicocele
El varicocele testicular es el resultado de la presin venosa aumentada en
las venas espermticas. Esto es mas frecuente del lado izquierdo, porque la

*Dr. Toms J. Silber

273
274 / Manual de medicina de la adolescencia

Cuadro 1
Pene. Sntomas y patologa
Sntomas y signos Causa Opciones/Tratamiento

Descarga Uretritis inespecfica Tetraciclina o doxiciclina


Gonorrea Cefoxitina IM
Injuria Frenillo roto Suspender relaciones sexuales
Contusin Referir urlogo
Golpe severo
Friccin Tranquilizar y educar
Edema Parafimosis/fimosis Referir a circuncisin
Verrugas Podofilina-cido tri-cloractico.
Ciruga
Dolor prurito Balanopostitis Crema antisptica (circuncisin)
Candidiasis Crema anticndida (nistatina)
Frenillo corto Liberacin quirrgica
Ulceracin Herpes simple Analgsicos
Sfilis Penicilina Benzatnica
Linfogranuloma Tetraciclina
venreo
Chancroide
Deformidad Priapismo Sedacin, referir urlogo
Ppulas Hirsutoide Tranquilizar y educar
Condiloma Papilomavirus Podofilina acido
acuminado tricloroactico local
Hematospermia Idioptica Tranquilizar y educar

Cuadro 2
Escroto. Sntomas y patologa
Sntomas Causa Opciones/tratamiento

Malestar, prurito Infeccin (hongos) Nistatina/Miconazole


Dermatolgica
Psoriasis Corticoides en crema
Dermatitis por contacto Corticoides en crema
Edema Hematoma Referir urlogo o cirujano
Hernia Educar
Hidrocele Educar
y/o Varicocele Referir urlogo
Espermatocele Educar
Quiste sebceo Referir urlogo
Masa Seminoma Referir urlogo
Teratoma Referir urlogo
Dolor Torsin Referir de urgencia al urlogo
Carcinoma Referir de urgencia al urlogo
Orquitis Soporte/analgesia
Epididimitis Tratar sospechando gonorrea y
clamidia. Investigar tubercu-
losis
Testculo ausente Criptorquidea Referir urlogo o cirujano
Problemas androlgicos comunes I 275

vena espermtica izquierda drena en la vena renal izquierda, que a su vez


desemboca en la vena cava. En el lado derecho, en cambio, la vena esper-
mtica drena directamente en la vena cava y por eso tiene menos presin.
Habitualmente, el varicocele se inicia durante los estadios II III de Tanner.
Debido a que el varicocele inicialmente es posicionai, es esencial que los
testculos sean examinados con el paciente de pie. En una poca se consi-
deraba al varicocele como una afeccin benigna, pero actualmente se sabe
que puede ser causa de infertilidad, debido al aumento de la temperatura
testicular. Por ende, la disminucin del volumen testicular del lado del va-
ricocele, es indicacin para la correccin quirrgica.

2.2 Hidrocele
Durante el perodo fetal los testculos descienden a travs del proceso
vaginalis. Si el proceso vaginalis se mantiene abierto puede haber coleccin
de fluido en el escroto o en el cordn espermtico. El hidrocele se presenta
habitualmente como una masa qustica, suave, indolora, que transilumina.
Una de las caractersticas del hidrocele es que habitualmente aumenta de
tamao durante el transcurso del da, en relacin con el tiempo que el paciente
est en posicin vertical. Por lo general, es innecesario su tratamiento.

2.3 Criptorquidia
Es diagnosticada habitualmente antes de la adolescencia. Debe diferen-
ciarse la criptorquidia real, en la cual un testculo permanece sin descender
y no puede ser bajado al escroto, de los episodios transitorios de migracin
testicular por accin del msculo cremasteriano.
La criptorquidia debe ser tratada siempre, porque puede complicarse con
malignizacin e infertilidad. El cncer del testculo es 50 veces ms comn
en pacientes con criptorquidia, que en la poblacin general. Por otra parte,
la espermatognesis est disminuida, no solamente en el testculo no descen-
dido, sino tambin en el testculo normal contralateral. Como resultado, el
adolescente que se presenta con criptorquidia, aunque sea unilateral, ya puede
ser infrtil. Por ello se recomienda, que si el diagnstico se hace durante la
adolescencia, el testculo debe ser removido, dado que no tendr capacidad
para espermatognesis y en cambio tendr probabilidad de malignizacin.

2.4 Epididimitis aguda


La epididimitis puede causar un aumento de volumen y dolor testicular
intenso. Habitualmente se ve en pacientes sexualmente activos. Los agentes
causales mas frecuentes son la Clamidia trachomatis y la Neisseria gono-
rrhoeae. El dolor de la epididimitis aguda es habitualmente menos abrupto
que el de la torsin testicular. (Ver Captulo XII para el diagnstico diferencial
con la torsin testicular).
276 / Manual de medicina de la adolescencia

El escroto inflamado, a menudo es acompaado de fiebre y otros signos


de infeccin, tales como un recuento de glbulos blancos elevados y una
eritrosedimentacin alta. La terapia para la epididimitis aguda consiste en
reposo y tratamiento antibitico para gonorrea y clamidia. Rara vez la epi-
didimitis es de origen tuberculoso.

2.5 Tumores testiculares


La mayora de los tumores testiculares diagnosticados durante la adoles-
cencia son malignos. El tumor testicular es el tumor slido ms comn de los
varones, entre los 15 y 35 aos de edad. El tumor es habitualmente indoloro
y el diagnstico se hace por biopsia. Estos tumores generan metstasis r-
pidamente; en el momento del diagnstico el 85% de los individuos afectados
tienen metstasis localizadas en los linfticos regionales.
Los tumores testiculares responden a la radioterapia y a la quimioterapia
y ms de la mitad de los pacientes pueden ser curados o mantenidos en
remisin prolongada.

2.6 Hematospermia
Es inusual e inocua. El adolescente observa sangre cuando eyacula al mas-
turbarse o al examinar el condn despus del coito. Puede producir gran
preocupacin (miedo al cncer) y culpa (de haber causado dao al hacer "algo
malo"). Habitualmente se resuelve en forma espontanea con recurrencias
ocasionales. La causa es desconocida. No est indicada la evaluacin urol-
gica. Como precaucin se deben hacer cultivos para excluir gonococo, cla-
midia y descartar una infeccin urinaria. El tratamiento consiste en tran-
quilizar y apoyar al paciente.

2.7 Torsin testicular


(Ver Captulo XII, seccin 4: Urgencias quirrgicas).

3. GINECOMASTIA
3.1 Definicin
Es el aumento del tejido mamario en el varn. Durante la pubertad, en
2/3 de los varones se desarrolla la glndula mamaria, resultando en un "botn
mamario" subareolar doloroso (uni o bilateral). Se trata de la ginecomastia
tipo 1, transitoria. Ocasionalmente, el desarrollo mamario es marcadamente
femenino, tipo 2, y no ocurre una regresin, pudiendo entonces requerir
correccin quirrgica.
La ginecomastia suele ser motivo de gran preocupacin en la adolescencia,
relacionada con las fantasas acerca del rol sexual, homosexualidad, etc. Debe
distinguirse de la pseudoginecomastia del adolescente obeso.
Problemas androlgicos comunes I 277

Cuadro 3
Relacin entre los estadios de Tanner y la aparicin de la ginecomastia
Manifestaciones clnicas
Estadio Frecuencia Generales Consistencia
1 20% Uno o ms ndulos Firme y elstica
subareolares. Se
desplazan libremente y
Sensible a la palpacin
2 50% Nodulos debajo de la Firme y elstica
areola y extendidos ms
all del permetro de ella,
sensibles a la palpacin.
3 20% Recuerda el desarrollo Similar a la de
mamario femenino en el las mamas
estadio 3 femeninas
Tomado de: Neistein, L. Adolescent Health Care. A Practical Cuide. Baltimore, Urban &
Schwarzenverg, 1990.

3.2 Etiologa
La inmensa mayora de las ginecomastias aparecen durante el estadio II
de Tanner y son idiopticas (Cuadro 3).
Siempre deben examinarse las gnadas, dado que el sndrome de Klinefelter
y otros tipos de fallo testicular pueden verse acompaados de ginecomastia,
as como ciertos tipos de pseudohermafroditismo (femenizacin testicular,
sndrome de Reifenstein). Tambin es necesario averiguar si hubo uso de
marihuana o medicaciones (dilantin, digitalis, ketoconazole, cimetidina,
chlorpromazina, isoniacida). Es extremadamente rara la ginecomastia debida
a neoplasias secretoras (adrenal, testicular) o por enfermedad heptica cr-
nica.

3.3 Evaluacin y tratamiento


Si hay motivo para sospechar de que no se trata de una ginecomastia
idioptiea, por ejemplo testculos pequeos, habito enucoide, se debe pedir
niveles de LH y FSH en sangre. Los niveles altos requieren diagnstico del
cariotipo. Las ginecomastias secundarias se tratan de acuerdo a la patologa
subyacente.
La ginecomastia tipo 1 (botn mamario) desaparece en menos de un ao.
La ginecomastia tipo 2 (pechos femeninos) requiere correcciones quirr-
gicas si el adolescente as lo desea. En todos los casos es importante reconocer
que el sntoma, aunque parezca banal, tiene un significado muy perturbador
para muchos jovencitos.
278 I Manual de medicina de la adolescencia

BIBLIOGRAFIA
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Ed. K. Holmes, P.A. Mardh y P.F. Sparling. Nueva York, McGraw Hill,
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Smith, P.R. Disorders of testis, escrotum and spermatic cord. En: General
Urology. Ed. E.D. Smith. Los Altos, California, Lange Med. Publishers,
1984.
CAPITULO XI

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL DURANTE LA


ADOLESCENCIA*

1. FACTORES GENERALES, DETECCIN Y SEGUIMIENTO


Como la mayora de los agentes que producen las enfermedades de trans-
misin sexual (ETS) no pueden vivir fuera del organismo humano, se con-
sidera que estas se adquieren a travs de la relacin sexual. Las ETS en los
adolescentes a veces son seales que alertan y facilitan la deteccin de pro-
blemas generales de la salud fsica y mental, por ende pueden considerarse
una "enfermedad centinela". Una ETS puede encubrir problemas sub-
yacentes como la promiscuidad asociada a una depresin clnica, un embarazo
no deseado y situaciones sentimentales complejas (celos, rabia, desilusin,
depresin suicida). Debe considerarse que los adolescentes jvenes que pre-
sentan ETS pueden haber sido vctimas de incesto o de abuso sexual.
Para descartar la presencia de ETS deben examinarse los siguientes casos:
Todo adolescente con secrecin genital, dolor plvico u otro
sntoma compatible con ETS.
Todo adolescente sexualmente activo/a.
Toda adolescente que se sospecha haya sido vctima de viola-
cin, abuso sexual o incesto.
Adolescentes embarazadas.
Adolescentes promiscuos/as.
Adolescentes prostitutas y prostitutos.
Adolescentes homosexuales.
Adolescentes que han tenido (o se sospecha que han tenido)
contacto sexual con una persona que tiene ETS o que hayan