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  • 2-Apendicitis-Aguda CAYETANO HEREDIA PDF

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    @ MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA GaE ATOREERER RCA DeeaRIMENmO OE Cau HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GUIA DE PRACTICA CLINICA DE APENDICITIS AGUDA Fecha iiltima actualizacién: Junio del 2006. COLABORARON: Dr. Edgar Néiiez Huerta Dr. Daniel Sierralta Miranda Dr. Alcides Garcéa Barrionuevo Dr. Rodrigo Castro de La Mata Dr. Alberto Gomez Meléndez LIMA - PERU 2008 4 i. GUIA DE PRACTICA CLINICA DE APENDICITIS AGUDA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA, ‘HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA 2006 NOMBRE Y CODIGO: Apendicitis Aguda CIE: 10, K35 Apendicitis Aguda con Peritonitis Generalizada CIE: 10, K35.0 Apendicitis Aguda con Absceso peritoneal CTE: 10, K35.1 Apendicitis Aguda, no especificada. CIE: 10, K35.9 DEFINICION: 1, Es el proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal producido por obstruccién del lumen y protiferacién bacteriana subsiguiente. ETIOLOGIA: 2. La obstruceién del apéndice cecal es 1a causa subyacente. Bl 60% se debe a hiperplasia de los foliculos tinfoides de ia submucosa (frecuente en nits), 35% a Ja retencién fecal o fecalitos (frecuente en adultos), 4% a euerpos extraiios y 1% a estenosis o tumores del apéndice o ciego. FRECUENCIA: 3. Constituye la causa mAs comin de abdomen agudo quirirgico en el aduito joven desarrollandose en el 10% de la poblacién, La incidencia maxima es entre los 10-20 afios. La relacién hombre-mujer de 2:1 desciende gradualmente de la edad de 25 afios basta igualarse en los ancianos. FACTORES DE RIESGO Factores que incrementan ta incidencia de morbi-mortalidad: * Edades extremas de ta vida Enfermedades médicas preexistentes Inmaunosupresion Desnutricién Presencia de sepsis, CUADRO CLENICO: a, DIAGNOSTICO EL diagnéstico de la apendicitis aguda es netamente clinico, es decir Ia presencia de una sintomatologia sugestiva y de signos clinicos tipicos descritos a coatinvacién indican la necesidad de cirugia. El uso de algunos exdmenes auxiliares de laboratorio y/o imagenes s6lo se reserva en casos de duda diagnéstica y/o descarte de otra patologia. | | APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA. © Siniomas: Dolor: - Tipico: Cldsicamente aparece un dolor abdominal en el epigastrio de inicio difuso, central y de minima severidad (dolor visceral) con un periode que varia de | a 12 horas pero que en el transcurso de 4 a 6 horas se localiza en Cuadrante Inferior Derecho (CID) y se toma mas intenso (dolor somatico). ~ Atipico: Dolor abdominal que no sigue Ja sucesién clisica, sino que es solo somdtico 6 visceral. Ademés existen variaciones del dolor segiin la localizacién del apéndice, y segiin otras condiciones como en Ta gestacién, Hiporexia, nduseas y a veces vmitos. En algunos casos diarreas. + Signos; Temperatura normal ¢ febricule menor de 38°C, Disociacién entre temperature oral y rectal mayor de 1°C. Signo de Me. Burney (+), signo de Blumberg (+). Otros signos a considerar: signo de Rovsing (+), signo de Psoas(#), punto de Lanz{+}, punto de Lecene(+), panto de Marris(+) A veces tacto rectal dotoroso en fondo de saco de Douglas (FSD) derecho. * Laboratorio: Hemograma normal o leucocitosis ligera (menor a 18000 Jeuc/mm3) con o sin desviacién izquierda. Examen de orina usualmeate normal y se debe solicitar para excluir patologia urineria como etiologia atungue Se puede observar bacterias y leucocituria en caso de apendicitis con posicidn péiviea o retroperitoneal. © Recordar que: F1 25% de los pacientes con apendicitis aguda se perforan a las 24 horas del inicio de los sintomas, aproximadamente el 50% a les 36 y 75% a las 48 horas. DIAGNOSTICO APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS LOCALIZADA ‘+ Cuadro clinico generalmente mayor de 36 horas de evolucién y, ademas de los. sfrtomas y signos mencionados anterionmento, fiebre, taquicardia, resistencia muscular en Cuadrante Inferior Derecho (CID) o en hipogastrio, con 0 sin masa palpable y dolorosa en Cuadrante Inferior Derecho (CID), facto rectal muy doloroso con tumoracién palpable en Fosa Tliaea Derecha (FID ) derecha. * Laboratorio: Leucocitosis con desviacién izquierda y a veces presencia de algunas granulaciones t6xicas, Sedimento urinario puede ser normal o -presentar hematfes, leucocitos y/o cilindros gramulosos aistados. 16 vi. APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA © Cuadro clinic generalmente mayor de 48 horas de evolueién y, ademas de presencia de signos peritoneales difusos con rebote generalizado y aumento de la resistencia de toda la pared abdominal a predominio del CID. Fiebre con picas de hasta 40°C. Tacto rectal muestra abombamiento y dolor intenso en fondo de saco de Douglas. + Laboratorio: Leucocitosis con desviacién izquierda y a veces gran cantidad de gramulaciones téxices. b, SIGNOS DE ALARMA Presencia de signos de sepsis (taquicardia, polipnea, fiebre/hipotermia y Ieucocitosis/leucopenia}, sepsis severa (con hipoxemia u oliguria) shock séptico (con descompensacién hemodindmica) amerita el monitoreo hemodinamica estricto y el uso de medidas de resucitacion agresivas previas alacinugia, La presencia de icteticia, asociado a fiebre estaria relacionado a una pileflebitis y que ocasionalmente se acompaita de abscesos hepaticos. ¢. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL En el diagnéstico diferencial se debe considerar las enfermedades gastrointestinales como gastroenteritis, adenitis mesentérica, diverticulo de Meckel, tilcera péptica perforada, colecistitis, diverticulitis; Parologia nrotégica como pielonetritis, célico ureteral; Patologia ginecoldgica como enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo ectipico, quiste de ovario, torsion de ovarios, entre otros. EXAMENES AUXILIARES La evaluacién radiolégica de los pacientes con sospecha de spendicitis debe reservarse para personas en quienes hay dudas diagnéstica y no debe retrasar o sustituir a la intervencién quirtirgica oportuna cuando los datos clinicos Jo indican. Ecovrafia: Tiene limitaciones dependientes del operador con baja sensibilidad. Es ‘til en algunas mujeres en edad fétil, gestantes y en nifios con hallazgos dudosos de apendicitis aguda. El diagndstico es positive si se evidencia un asa ciega sin peristalsis que se origina en el ciego, no comprimible, y con un didmetro anteroposterior mayor de 6mm. En casos complicados se muestra presencia de Hiquido libre y/o imagen tamoral localizada en cusdrante inferior derecho. fia_de_Al Deciibito: Es sugestiva de apendicitis si se evidencia fecalitos en la fosa iliaca derecha, o si se sospecha una posicidn de ciego inusual en caso de presencia de cuadro clinica atipico, ‘Tomografia Axial Computarizada: Tiene mayor sensibilidad que la ultrasonografia, por su mayor costo y tiempo de ejecucién (costorbeneficia), debe emplearse si la presentacidn es atfpica o si hay la sospecha de masa o perforacién con formacién de absceso, permitiendo en este caso valorar la posibilidad de drenaje percutineo . 17 vi. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLESIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Todo paciente con un cuadro clinico sugestivo de apendicitis aguda, deberd ser hospitalizado para continuar o descarlar su tratamiento quirirgico en un tiempo no mayor de 24 horas. PLAN DE TRABAJO. a Terapéutica (Pre—Operatoria) ‘NPO (Nada por Via Oral) Hidratacién endovenosa: Cloruro de sodio al 9°00 ({litro en 4 a 6 horas) de acuerdo al estado de hidratacién y capacidad cardiovascular, © Uso de antibiéticos de acuerdo al cuadro clinico, que cubra gérmenes gram (2) en caso de apendicitis aguda no complicada con criterios profildcticos, y en caso de apendicitis complicada se debe ampliar la cobertura para gérmenes anaerobios. Anexos 2 y 3. ‘© Usar analgésicos o antiespasmédicos, sélo cuando se estd seguro del diagndstico y ya se tomé la decisién quirargica, explicando al paciente el efecto paliativo y tansitorio de este. © Nose debe rasurar fa zona pibica. Solo recortarlo en caso de abundante yello a nivel de la zona de incision y evitando lesionar la piel. Uso de sonda nasogéstrica y de sonda vesical en caso de fleo. EL uso de vendaje elistico de miembros inferiores es obligatorio en pacientes mayores de 40 afios y abesos. Anélisis Pre - Operatorios ¢ Hemograma y Hematacrito. Glucosa, Urea y Creatinina Examen de orina, Electrocardiograma Radiogratia de térax (en mayores de 60 aflos y pacientes con enfermedad pulmonar concomitante). ‘Riesgo quirargico efectuado previa interconsulta a Medicina Interna * Evaluacién meumoligica, cardiolégica, ete; segtin Ia patologia concomitante del paciente. - Consentimiento informado Todo paciente que requiera tratamiento quirtirgico deberd ser informado apropiadamente del diagnéstico final, el tratamiento recomendado, el procedimiento a realizar y las posibles complicaciones, dejando como ‘constancia de tal situacién en_un documento de consentimiento informado que deberé ser firmado por el paciente (en caso de ser mayor de edad y no encontrarse imposibilitado de firmar) y acompafiar dicha firma con la respectiva huella digital. . En easo de traturse de un menor de edad o de estar incapacitado para firmar dicho documento, este deberd ser firmado por al menos una de las personas 18 Jegalmente responsables o famihares directos del paciente debiendo consignar el grado de parentesco su documento de identidad, y huella digital. En los casos en que el paciente se encuentre solo y no este en condiciones de firmar por su estado de conciencia o incapacidad para comunicarse, deberd realizarse una junta médica en la que participen el jefe de ta guardia, el cinijano asistente, y al menos un testigo adicional. Debiendo ademas comunicarse de dicha situactén al fiscal de tumo para su conocimiento. (Esto debe revisarse con asesoria legal) En caso que el paciente o sus familiares rebrisen el tratamiento quirtrgico indicado, también deberi ser consignado por escrito y firmado, comunicdndose de esta situacién al jefe de la guardia y al fiscal de tumo. d. Procedimientos (CIRUGIA): APENDICECTOMIA CLASICA Afladiria en todos los procedimientos 1a posibilidad de que la sutura sea 0 6 1, ante 1a eventualidad de no contar con el ntimero especificado, consignar que en caso no se tenga disponible ninguna de las suturas mencionadas usar la ms parccida. APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA Incisién de eleceién: Rocky ~ Davis. Aspiracién o secado con gasa de liquido libre Ligaduras simple 0 escalonada del mesoapéndice con catgut: crdmico 0 acido poligticélico # 0 (opcional: hilo de algodén). Apendicectomia directa o retrograda segiin el caso. Coptostasia, foreipresién apendicular, ligadura doble del muftén segin técnica del myfén libre con catgut cromico o acido poliglicolico #0 y ectomnia, # Bsterilizacién de fa mucosa del mufién con yodo o eleetrocauterio. * No lavar, no colocar drenaje (en algunos casos de apendicitis aguda gangrenada puede ser necesaria la colocacién de un drenaje laminar) + Cierre por planos: 1. Peritoneo: acido poliglicolico # 0 puntos continuos. 2. Aponeurosis: acido poliglicélico #06 # 1 puntos continues. 3. Irrigacién a presién con { It de suero fisiolégico (opcional) Inego del cierre del peritoneo y aponeurosis. 4, TCSC: acido poliglicélico | # 2/0 puntos separados (apcional) 5. Piel: Nylon # 4/0 puntos separados subcuticulzres o acido poliglicético 4/0 incoloro APENDICITIS AGUDA + PERITONITIS LOCALIZADA Incisiéa de eleccién: Rocky-Davis extendida sobre la masa tumoral No es necesario tome de muestra para estudio bacteriolégico. Aspiracién del absceso periapendicalar, no lavado. Tratamiento del mesoapéndice y apendicectomfa igual que en apendicitis aguda no perforada, Drenaje laminar por contrabertura. 19 © Cierre por planos: 1. Paritoneo: acido potigticélico #0 puntos continuos. 2. Aponeurosis: acido poligticdlico #1 puntos separados. 3. Inrigacién a presién con 1 It de suero fisiolégico luego del cierre del peritoneo y aponeurosis. 4, Piel y TCSC se dojan abiertas para un cierre primario diferido después de 46 5 dias (En casos seleccionados puede realizarse un ciette primario de piel). APENDIGITIS AGUDA + PERITONITIS GENERALIZADA. ‘+ _Incisién de eleccin: Rocky ~Davis ampliada. * En caso de duda disgndstica: Laparotomia exploradora.(Incisién Mediana) + Noes necesario toma de muestra para estudio bacteriolégico, + Tratamiento del mescapéndice y apendicectomin igual que en apendicitis aguda no perforada, + Lavado exhaustive de a cavidad abdominal con suero fisiolégico tibio hasta obtener liquido claro (usualmente entre 9-10 littos). + No usar drenaje faminar, excepto en caso de absceso localizado concomitante, ‘+ Cierre por planos igual que en apendicitis aguda+peritonitis localizada. APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA * Ubicacién de los trocares : 9 Ti:(10mm,) ombligo © 12: {5 mm, pubis o fosa iliaca derecha © T3: 10mm.) regién inguinal izquierda ‘* Neumoperitoneo entre 12- 14mm.F1g. * Paciente en posicién supina o ligero Trendelenburg y lateralizado a la izquierda, + Exploracién de la cavidad e identificacién del apénclice cecal. * Seccién escalonada del meso apendicular con alguna de las siguientes opciones: o Bipolar © Ligadura extracorpérea © Clip + Monopolar + Ligadura de la base con alguna de las siguientes opciones: © Endoloop proximal y distal! (acido poliglicolico # 0 6 1) © Ligadura triple extracorpérea (2+ distal) © Ligadura doble intrecorpérea (1+ 1 distal) © Ligadura doble intracorpérea + 1 clip distal + Ectomia y esterilizacién de la mucosa del mufién con yodo 0 electrocauterio, + Extraccién del apéndice embolsado por trocar umbilical. + Lavado de cavidad en caso de peritonitis, * Colocacién de drenaje laminar en apendicitis aguda + peritonitis localizada, Debe salir por T2, ‘+ Desinfeccién del orificio del trocar umbilical eon yodopovidona. + Siise reinstala ef trocar umbilical, reemplazarlo por otto estéril, ademas del cambio de guamtes. 20 * Aspiracién del neumoperitoneo © Cierre de aponeurosis de orificios de 10 mm. con sutura sintética absorbible: acido poliglicolico #0 0 1, y piel con sutura sintética no absorbible monofilamento: nyton # 4/0 puntos intradérmicos o separados, 0 subeuticular con acido poliglicolico incoloro 4/0 cubierto con cinta adhesiva cuténea, MANEJO DEL MUNON APENDICULAR DIFICIL * Base apendicular y ciego en buenas condiciones: ligadura doble con acide poliglicdlico #0, a mufién libre, + Base apendicular pequefia con tejido cecal adecuado con escasa flogosis: neomufién o jareta con el mismo material, ‘+ Base apendicular comprometida y/o ciego perforado: cecostomia y drenaje laminar por contrabertura. Eventualmente de podria lograr rafia cecal con puntos separados tipo Lembert.con acido poliglicdlico 2/0 0 3/0 acompatiado de drenaje tubular y laminar. + Base apendicular imposible de identificar con apéndice digerido: drenaje tubular y drenaje laminar por contrabertura, + En caso de severo compromiso necrétivo cecal y de contar con sutura automitica lineal; cecostomia parcial. Ademés: reseccién ileo-cecal o hemicolectomia derecha con ileo-coloanastomosis. + En caso de evidenciar tamoracién apendicular no inflamatoria de 1-2 em y cervana a ia base: hemicolectomia derecha con ileo-coloanastomosis. LUGAR ¥ FORMA DE ATENCION 2, Manejo preoperatorio: En el servicio de emergencia: frea de observacién o en las diferentes servicios de hospitalizacién. b. Procedimiento quirtirgico: En sala de operaciones. ©. Post-Operatorio: + Inmediato: o En Recuperacién, donde le paciente permancceré hasta que ‘Anestesiologia considere que se encuentra en condiciones de seguit su manejo en otra unidad. ‘© En aquellos casos que por el estado del paciente requier manejo en une unidad especializada como CIQ, shock trauma 0 cuidados intensivos, en cuyo caso se realizaran las coordinaciones oportunas para su traslado lo mas pronto terminada la operacién, © Mediate: En el servicio de Cirugia B, eventualmente en el sector A d. Seguimiento Ambulatorio: En el consultorio externo N°10. ¢. Emergencia: En caso de presentar signos de alarma o cualquier situaci6n no prevista ‘TRATAMIENTO (Post-Operatorio} a, APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA * Hidratacién parenteral segin evolucién clinica. * NPO por 6-12 horas, de acuerdo a la anestesia empleada (regional o general) excepto indicacién del cirujano o anestesiélogo a . Probar tolerancia oral coe liquidos claros y continuar con dicta blanda inmediatarnente. - Antibioticoterapia profildctica'segin esquema plantendo en anexo 2 y 3, {a que deberd colocarse con una anticipacién no mayor a 30 o 60 minutos antes de realizar el procedimiento quirirgico. La antibioticoterapia profitictica seri descontinuada en el post- operatorio, salvo indicacién del cirujano principal de continuarla por no mas de 24 horas. Analgesia horaria eadovenose o intramuscular el primer dia y continuar pot Vie oral. Deambulacién precoz. », APENDICITIS AGUDA + PERITONITIS LOCALIZADA ve Hidratacion parenteral segiin evoluciéa clinica. Alimentaciéa oral progresiva: Neda por via oral (NPO) en caso de Dresentar ileo x 1-2 diag, dieta liquida, luego progresar a blanda y completa. La antibioticoterapia sera de acuerdo al cundro clizico y enfermedades ¢ Procesos infecciczos concomitantes, estableciéndose en forma ‘escalonada la siguiente asoctacion antibidtica: Ira. eleccién: Ceftriaxona + Metronidezo! 6 cefoperazona + sulbactam: 2da. eleccién: Amikacina +Metronidazo? 3ra. ¢leccin: Ciprofloxacin + Clindamicina Bata cobertura debe ser endavenosa por no menos de tres dias y luego, en ausencia de fiebre o complicacién infecciosa, debe ser rotada a via oral con ciprofloxacino + metronidazol uha duracién de 7-10 dias, Movilizacién precoz del dren laminar en POL {para “romper” el tapén de fibrina) y en forma paulatine a partir del PO4-POS hasta su retiro definitivo, En caso de infeccién det sitio operatorio superficial, lavado diario de la herida operatoria abierta usando irrigaci6n a presién con | tro de sutro fisioldgico 1 a 2 veces al dia. Analgesia horaria ev. los primeros dius, luego rotaria & via oral. Deambufacién precoz. Afronte de Ja herida operatoria al cuarto dia, en ausencia de infeccién con cinta adhesiva o puntos separados con Nylon 4/0 ¢. APENDICITIS AGUDA + PERITONITIS GENERALIZADA. Hidratacién parenteral segi evolucién clinica. Mantener NPO y sonda ‘nasogéstrica hasta resolucién det ileo restablecimiento del transite gastrointestinal. Alimentacién oral progresiva: dieta liquida, blanda y completa. Cobertura antibiética igual que en apendicitis aguda + peritonitis localizada, pero debe extenderse hasta 14 dias, En caso de infeccidn del sitio operatorio superficial o profimdo, lavado diario usando irrigacién a presién con 1 It. de sueso fisiolégico 2 a 3 ‘veces al dia. Analgesia horaria ev, los primeros dins, luego rotaria a via oral, 2 + Deambulacién procoz. * Affonte de la herida operatoria al cuarto dia, en ausencia de infeccién, 4, CONSIDERACIONES ESPECIALES a) Cuando el paciente con diagndstico de Apendicitis Aguda cursa con shock séptico y/o disfuncién orgéniea aguda, ser manejado en C1Q, UCI 0 Shock Trauma, con la finalidad de dar apoyo hemodindmica, ventilatorio (si Jo requiere), fluidoterapia, antibidticoterapia de amplio espectro, inotrépicos, etc. en un intento por mejorar y compensar su condicién clinica previa a la accién quirérgica. ) Algunos pacientes con un Plastrén Apendicular de varios dias de evalucién, usualmente mayor de 4 a 5 dias, podrén ser manejados con tratamiento médico conservador debiendo ser hospitalizados y recibirén cobertura antibidtica endavenosa similar al caso de una spendicitis con peritonitis localizada, y rotarla a via oral bajo los mismos criferios, con una duracién de 2 a 3 semanas (ciprofloxacino y metronidazol oral). Se programara a una apendicectomiz diferida clectiva _preferentemente laparoscOpica despues de un periodo de unas 8 semanas. Este tratamiento es de cleceién en pacientes en edad pediétrica y en algunos casas seleccionados de pacientes adultos que cumplan con los siguientes criterios: © = Criterios de Inclusién : 1. Diagndstico de apendicitis agnda de 4 a S dfas de evoluci6n 2. Masa abdominal palpabie 3. Buen o regular estado general 4, Ausencia de peritonitis generalizada o sepsis severa 5. Auseneia de coleccién liquida asociada (absceso apendicular) de Exclus 1. Dudaen el diagnéstico 2. Malestado general 3. Peritonitis generalizada 4, Persistencia de criterios de Sepsis luego de 48-72 del iniciado el ‘manejo, Presencia de Sepsis Severa o Shock Séptico Persistencia de ileo ¢ intolerancia oral Presencia de liquido libre, o gas extraluminal en la evaluacién ‘tomografica, © Man 1. Hospitalizacién 2. NPO inicial y luego Dieta liquida segiin evolucién, 3, Hidratacién parenteral 4, Antibidticoterapia ev. de eleccién; Ceftriaxona +Metronidazol 5. Monitorizacién diaria del tamafio de la masa y ecogrifias controles segiin evolucién. 6. Solicitar tomografia abdomino-pélvica cuando existe sospecha de absceso apendicular. 23 7, Monitoreo de temperatura y hemograma control diarios en los primeros 3 dias, luego segtin evolucién clinica, ‘+ Si hay mejoria en un plazo maximo de 72 brs., se procede a continuar con dieta blanda, completa y el alta con indicweiones de completar tratamiento antibiético por 14 dias y se prepara para Apendicectomia Laparoseépica electiva después de unas 8 semanas recomendable. * En pacientes mayores de 40 affos deben efectuarse previamente los estudios radiol6gicos apropiados para descartar una neoplasia maligna abdominal. ‘+ En caso que no haya mejoria, debe realizarse un drenaje quinirgico del absceso y de ser posible 1a apendicectomie, considerando como alternativas iniciales un drenaje percuténeo con guia ecogrifica 0 tomogréfica 6 por via transrectal en caso de abseeso péivico. * Crterios de alta: Tolerancia oral adecuada con dicta blanda, ausencia de signos de sepsis y sin dolor abdorainal, 5. CRITERIOS DE ALTA De acuerdo a evolucién clinica, con tolerancia oral adecuada, ruidos hidroareos presentes, eliminavién de flatos, afcbril, dolor mninimo, sin drenes. Ausencia de nauseas, vémitos y distensién abdominal. a, APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA Paciente afebril, con buena tolerancia oral, herida operatoria en buenas condiciones, con dolor postoperatorio minimo. Alta a las 24-48 horas. En caso de apendicectomia laparoscépica, alta a las 24 horas. ‘Se puede considerar alta precoz en casos seleccionados bajo indicacién del cirujano. b, APENDICITIS AGUDA COMPLICADA. Paciente afebril 6 temperatura menor 6 igual @ 38°C por 48 horas, tolerando icta blanda, con dolor postoperatorio minime, herida operatoria en buenas condiciones 6 infeccién minima controlada, sin dren intra-abdominal, Alta entre el Sio.-7mo. dia post-operatorio, segtin evolucién clinica 0 indicacion del cirajano, Control por consultorio extemno. ¢. PLASTRON APENDICULAR Paciente con tolerancia oral adecuada con dieta blanda, afebril, con ausencia de signos de sepsis y sin dolor abdominal. Alta catre el 5 y Tmo dia de hospitalizacién. Control por consultorio externo. EL paciente debera salir con indicaciones pot el médico tratante donde figure: © Dieta: Geueralmente dieia blanda entre 3 a 5 dias segin evolucién y posteriormente dicta completa, * Actividad: No realizar ejercicios o actividad intensa por lo menos durante 15 dias, no cargar pesos mayores a 20Kg. No usar piscina, tina o sauna hasta que la herida este cerrada por 15 dias. * Medicacion a recibir: © Los antibidticos y analgésicos a recibir especificando la dosis, frecuencia, horario de toma de medicamentos 6. © Medicacién concomitante para otras patologias asociadas 0 enfermedades erdnicas del paciente * Fecha de cita por consultorio externo y médico tratante. © Ademés debe incluirse los signos de alarms a tener presente. Deberi ser citado al consultorio extemo de cirugia N° 10 para su evaluacién y después para cl retiro de puntos 6 cierre de la herida operatoria a los siete dias y posteriormente para su control y alta definitiva, Dehera ademas emitirse un documento de descanso médico que cubra hasta la primera consulta de contro! y esto debera ser consignado en la evolucién de alta. PRONOSTICO: En general es bueno VII. COMPLICACIONES a. Infeccién de sitio quirirgico : que varia desde infeccién de herida operatoria, absceso subaponeurotico hasta coleecién residual intraabdominal, Dehiscencia del mufién apendicular : Que varfa desde una fistula fecal hasta una peritonitis estercoracea Hemorragia apendicular , sangrado proveniente de la arteria upendicutar. Absceso pélvico ‘Absceso Hepatico Hematoma de pared abdominal Evisceracién Pileftebitis : Trombosis séptica de Ia vena porta = PR mp ee IX, REFERENCTA Y CONTRAREFERENCIA: ‘Cuando el hospital no cuente con camas hospitalarias quittirgicas o sobrepase su capacidad en sala de operaciones, tendré que transferir a los pacientes durante et preoperatorio, Cuando el paciente requiera de una unidad especializada para manejo pre, y/o postoperatorio y no se disponga en cl hospital de camas en dichas unidades. La transferencia debe ser coordinada por el residente de turno con los diferentes centros hospitalarios con conocimiento del Asistente de tumo y mediante la redaccién de Ia hoja THOT. ‘Una vez obtenida In confirmacién de la transferencia 0 de la necesidad de la misma deberi informarse al paciente y/o a las personas responsables de dicha situacién y los pasos a seguir. Pacientes con diagnéstico de apendicitis aguda menores de 14 afios, serin interconsultados al servicio de cirugia pedidtrica durante el turno reguiar. Pacientes con hallazgos intra-operatotios 4 anatomo-patolégicos de neoplasia ‘maligna, serdn interconsultados al servicio de cirugia oncolégica. 25 x FLUXOGRAMA APENDICITIS AGUDA a EN FOSA i ome : ‘CUADRO TIPICO: ‘€UADRO'ATIPICO PLASTRON Shas S ‘APENDICULAR, See i Observacién 24 horas (TAC) MANEJO CONSERVADOR : Extmenos auxillares | : UC Ginecologia ' ‘Dx Apendicitis No Apendicttis Falla Exjto i Alta : Transferoncia AltA Yay idratacion PREOPERATORIO |< Ariib\tico trapla : 8 Aux | 2s | = Riesge Quirirgico cio CIRUGIA Trauma Shock ae uel | | \ / 1 HOSPI \CION cid ‘ = uma ‘SHOCK ALTA” [oven > Consultorio Externe j REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA 1. Terasawa T, Blackmore CC, Bent , Computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med 2004;141:537-46. 2. 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Yonsei Medical 27 XII. ANEXOS: 1, Abreviaturas 2. Dosis de medicamentos ANEXO 1 ABREVIATURAS AA: Apendicitis aguda AA+ PL: Apendicitis Aguda + Peritonitis Localizada AA-+ PG: Apendicitis Aguda + Peritonitis Generalizada CID: Cuadrante inferior derecho. FSD: Fondo de saco de Douglas LCP: Lavado de cavidad peritoneal TCSC: Tejido celular subcuténeo. PC: Puntos continvos PS: Puntos separados ANEXO 2 GUIA DE PROFILAXIS QUIRURGICA ANTIMICROBIANA EN APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA EN ADULTOS antinioricos | POSIS FARMACOLOGICA DURACION Sataacraa: | BS aLev-preopt ‘Dosis iniea** lcerrmaxona 1 gm. ev. preopt ‘Dosis niea™ jo lcemoxima 15 gm. ev. preopt ‘Dosis nica? REGIMEN ALTERNATIVO YEN ALERGIA ALA PENICILINA |CIPROFLOXACINO 200 gm. Ev. Preop* ‘Dosis taica** JAMIKACINA Desi nica 500 mg Ev. Preop* ANEXO3 ; GUIA DE TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN APENDICITIS AGUDA PERFORADA ANTIBIOTICOS: ‘DOSiS FARMACOLOGICA TT puRacios TANTIRIOTICOS DE Buccs (CEFTRIAXONA, 1 aien- code 12-04 ten Comenuar con Cipreftxscine $00 mg vo w/t? 37 dos METRONIDAZOL | {Sm dial eve them fame teat 6 ‘Sede ewsende Bore) Comanaar con $00 mg. vo. cain ¢ ores. ST dies ‘CEFOPERAZONA’ SULBACTAM Lss3agora nme a ELEOCION snag dao na be in mg i 76m : AMIKACINA fears tie unaioeeee oen ‘CLINDAME ‘omg wc ne thet oma con 2004 vo ee ert S160 ICINA (25-40 mg Regia) ANTIBIOTICOS DE 3° ELBCCION sre CIPROFLOXACINA | 20-40 me nt 2h Contec Sg veers METRORIDAZOL | Lsgn/ei cua ttona* nme omen vcd Sar st ‘ogo com bo) * Administar 30 minuigs antes de Ia incisién quttrgia, salvo crterio del cinyjno tatane. Anaxo 4 APENDICECTOMIA CLASICA cuasmicacion | SERONSFT opnaacios | prenass [wena | anriBIOrICO is Agada No [Rocky Dav ~ |Eoala bat [oes rtiaice efoads TApsadilis Agua + | Rosky Dans” SfEcoaa Le pOUBIY rab | Fergie Petes Lacatizada —_|Tranverea ‘Apeadicis Agua * [Rosy Davis Easels -UOP JN Pattonis Comrlzada_[Avnetnde * Bn algunos cases de AA gungrensa pds se nezsatla le colecncin down drome ae, "68 enor selesionados pute ralgare un eee peimalo de piel 9 TCS (ver wbh 1) ANEXO 5 APENDICECTOMIA CLASICA MANEJO DEL MUNON APENDICULAR DASE APENDICULAR Y CIEGO FN BUENAS CONDICIONES. LIGADURA DOBLE CON ACIOO POLIGLICOLICO DOA MUNON LIARE [BASE APENDICUL.AR IMPOSIELE DE IDENTIGICAK ¥:0) APENDICE PARCTALMENTE EM [TURULAR Y LAMINAR POR CONTRAUERTLRA [Rast APENDICULAR ¥:0 CIFGO PERIORADOS: CACOS [OMIA Y DRENATE LAMINAR HOR CONTRAMERTURA JBN CASO DF SEVERO COMPROWISU CFCAL: RESECCION 11.80 CECAL 0 HEMICOLECTOMIA DERECHA, TABLA 1 RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL CIERRE PRIMARIO APENDICITIS PERFORADA* 44) Administracién preoperatoria de antibidticos, generalmente 30 minutos antes de la incision quinirgica y mantenerfos por un minimo de $ dias, | b) Apertura y cierre de la incision operatoria sin transgredir la tecnica quirdrgica con ___proteccién adccuada de la pared abdominal } ©) Aspiracion cuidadosa de la pus libre antes de cualquier manipulaciin del apendics| | cocal, evitando contaminar la pared abdominal. q d) Cambio de guantes al iniciar el cierre de fa pared abdominal _ @) Gierre de la pared abdominal con suturas feabsorbibles y piel con Suture no reabsorbible monofilamento. 1) “Terigacida a presién con I It. de suero fisiolbgico lvego del clerre del peritonco yl | antes de cerrar piel y TSC, &) Tiempo operatorio corto, edad no avanzada, trauma local minimo, ASA Lo Ty no _Presentar enfermedades 0 factores de riesgo asociados. 5 Diversos esintios ecte-analiscos suyieven que el ciere primario en casos de apendietis agus perfomds

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