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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

APUNTES DE RADIOLOGIA 4:
ECOGRAFIA Y TAC ABDOMINAL

I - ANATOMA ECOGRAFICA NORMAL


Tomando en cuenta la gran variabilidad anatmica existente en los distintos pacientes,
intentamos estandarizar algunos cortes, muy usados en la prctica clnica, y los
elementos que se encuentran en cada uno de ellos.

A - LBULO IZQUIERDO Y UNIN


GASTROESOFAGICA
Corte transversal utilizado para observar la unin gastro-esofgica.

Lbulo izquierdo y unin gastroesofgica

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En esta imagen se observa el (1) lbulo heptico izquierdo y la (2) unin gastro-
esofgica. Siempre detrs del lbulo heptico izquierdo I se encuentra el estmago.

B - AORTA LONGITUDINAL
Es un corte sagital en la lnea 1/2 y se ocupa para ver la aorta abdominal y el lbulo
heptico izquierdo

Figura. Aorta longitudinal

2 4
5
3

En esta imagen se observa: la (1) aorta abdominal por delante de los cuerpos
vertebrales, el (2) lbulo heptico izquierdo y entre estas 2 estructuras se observa el
(3) tronco celiaco, el (4) cuerpo del pncreas y el (5) estomago que est colapsado.

C - VENA CAVA INFERIOR LONGITUDINAL


Es un corte parasagital derecho y se ocupa para visualizar la vena cava inferior (VCI),
porta comn e hgado.

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Figura. Vena cava inferior longitudinal.

4
3
2
1

En esta imagen se observa atrs la (1) vena cava inferior, la vena porta comn (2) en
forma de "8", el (3) cuello del pncreas y un segmento del (4) hgado.

El corte ecogrfico cuando visualiza estas estructuras, significa que est pasando por el
hiato de Winslow. Adems en esta regin se encuentran ganglios que drenan territorio
heptico, pancretico y gstrico.

D - LBULO HEPTICO DERECHO Y RION


DERECHO
Es un corte parasagital derecho que se utiliza para ver el rin derecho (RD) y el lbulo
heptico derecho.

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Figura. Lbulo heptico derecho y rin derecho

5
3
4
1
2

En esta imagen se puede ver el (1) diafragma, el (2) psoas, la (3) fascia de Gerota entre
rin derecho y lbulo heptico derecho, el (4) rin derecho y el (5) lbulo heptico
derecho. Se puede observar aqu la diferencia entre los vasos sinusoidales que no tienen
pared y los portales que tienen pared.

E - VESICULA Y VA BILIAR LONGITUDINAL


Es un corte parasagital derecho levemente oblicuo utilizado para observar la vescula
biliar.

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Figura. Vescula y va biliar longitudinal

2
3
1
4

En esta imagen se observa la (1) vescula biliar, el (2) lbulo heptico derecho y la (3)
vena porta junto con la (4) arteria heptica.
La vescula normal se debe ver piriforme, negra, de pared ecognica, lisa, fina (3mm) y
con refuerzo acstico posterior.

F - CONFLUENCIA VENAS SUPRAHEPTICAS


Corte transversal oblicuo angulado hacia ceflico utilizado para evaluar las venas supra-
hepticas (VSH).

Figura. Confluencia venas suprahepticas

1
3

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En esta imagen se ve el (1) el hgado, (2) las venas suprahepticas (derecha, media e
izquierda), y detrs (3) el diafragma.
La vena supraheptica media separa el lbulo heptico derecho del lbulo heptico
izquierdo y la vena supraheptica izquierda separa el lbulo heptico izquierdo en
segmento medial y lateral. Estos son vasos inter-segmentarios a diferencia de los
portales que son intra-segmentarios

G -TRONCO CELIACO CORTE TRANSVERSAL


Es un corte transversal que se ocupa para evaluar el tronco celiaco.

Figura. Tronco celiaco corte transversal

1
2
3

4-

En esta imagen se ve de adelante hacia atrs el (1) lbulo heptico izquierdo, el (2)
tronco celiaco con la bifurcacin de 2 de sus 3 ramas, el (3) estomago con lquido
adentro, la (4) aorta abdominal y (5) vena cava inferior se ven muy poco definidas.
La arteria esplnica tiene un curso sinuoso y va por sobre el pncreas, mientras que la
vena es retro-pancretica y de trayecto ms recto.

H - BIFURCACIN DE LA VENA PORTA COMN

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Corte oblicuo en el eje de la vena porta comn utilizado para evaluar la va biliar,
ganglios linfticos de la regin y la permeabilidad de la vena.

Figura. Bifurcacin de la vena porta comn

2
3

En esta imagen se observa (1) el hgado y (2) la bifurcacin de la vena porta comn.
Detrs de la bifurcacin se aprecia el (3) lbulo caudado y a su izquierda una lnea
ecognica que representa la fisura del ligamento venoso.
La vena porta derecha sale lateral, mientras que la vena porta izquierda sale hacia
anterior y va por la fisura del ligamento redondo.

I - CONFLUENCIA ESPLENO-PORTAL Y ARTERIA


MESENTRICA SUPERIOR
Corte transversal utilizado para evaluar el cuerpo del pncreas.

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Figura. Confluencia espleno-portal y arteria mesentrica superior

1
3 2
5
4

6
7

En esta imagen se observa de adelante hacia atrs el (1) lbulo heptico izquierdo con el
ligamento redondo, (2) cuerpo del pncreas con el conducto de Wirsung en su interior,
la (3) confluencia espleno-portal con la (4) arteria mesentrica superior detrs, la (5)
vena renal izquierda, la (6) vena cava inferior y la (7) aorta abdominal.

J - VENA RENAL IZQUIERDA, VASOS MESENTRICOS


Y CABEZA DEL PANCREAS
Corte transversal utilizado para evaluar cuello y cabeza del pncreas.

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Figura. Vena renal izquierda, vasos mesentricos y cabeza del pncreas

1 3
2 4
6 5
7

En esta imagen se observa el (1) lbulo heptico izquierdo con el ligamento redondo,
(2) cuello y (3) parte craneal de la cabeza del pncreas con la (4) vena renal izquierda
desembocando en la (5) vena cava inferior. La vena renal izquierda pasa entre la (6)
arteria mesentrica superior y la (7) aorta abdominal.

K - BAZO CORONAL
Corte coronal para evaluar la eco-estructura del bazo.

Figura. Bazo coronal

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En esta imagen se observa el (1) bazo con una textura similar al hgado, pero con vasos
sanguneos menos prominentes.

L - RIN IZQUIERDO CORONAL


Corte coronal utilizado para evaluar el rin izquierdo.

Figura. Rin izquierdo coronal

En esta imagen se observa (1) el rin izquierdo con parnquima (menos ecognico) y
el seno renal (mas ecognico).

II - ANATOMA NORMAL DE LA TAC


ABDOMINAL
Con fines docentes, hemos listado una serie de niveles de corte ocupados en TAC

A - NIVEL N1

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1
2 5 8
4
3 5

En este nivel se puede observar la confluencia de las (1) venas suprahepticas (VSH)
hacia la (2) vena cava inferior (VCI) y atrs se encuentra la (3) aorta. Adems se
observan (4) hgado, (5) bazo, y la (6) unin gastro esofgica. En este corte se aprecia
cavidad abdominal y (7) tejido pulmonar pulmn, el cual se ve muy hipodenso porque
esta relleno por aire.

B - NIVEL N2

6
5

4
2
3
1

Este corte pasa justo por el (1) tronco celiaco el cual se encuentra absolutamente
horizontalizado. Se observa (2) las arterias heptica y (3) esplnica entre las cuales est
(4) el cuerpo del pncreas. En el hgado destaca (5) la fisura para el ligamento redondo,
delimitando (6) el segmento lateral del LHI.

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C - NIVEL N2B

8
2
3 7
5
4
6

Este corte pasa por el (1) polo superior del RI. En el hgado se observa la (2) vena porta
izquierda (VPI) y la (3) fisura para el ligamento venoso. Entre esta fisura y (4) la VCI
est (5) el lbulo caudado. Detrs de la VCI se observa la (6) glndula suprarrenal
derecha. Tambin se observa el (7) fondo gstrico y el (8) ngulo esplnico del colon.

D - NIVEL N3

4
6 1
3
5
7
2

En este corte se puede observar hgado, (1) estmago (en este caso con medio de
contraste en su lumen) y (2) bazo. En el hgado se observa (3) la bifurcacin portal, con
sus ramas izquierda (sale hacia anterior) y derecha (sale hacia lateral). Adems se puede
ver (4) la fisura del ligamento venoso. Anterior al cuerpo vertebral se ubica (5) la aorta
y a su lado las venas (6) cigos y (7) hemicigos.

E - NIVEL N4

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5
6

4
8 9 10
7 O0
1 2
3 3 3

En este corte se observa (1) hgado, (2) bazo, (3) polos superiores de ambos riones, (4)
pncreas y (5) el ngulo esplnico del colon. En el hgado se puede distinguir (6) la
fisura del ligamento redondo. Los vasos sanguneos que se pueden observar son: (7)
Aorta, dando origen al tronco celiaco, (8) vena porta comn que se encuentra anterior a
(9) la vena cava inferior (formando la unin porto-cava), en donde puede apreciar el
hiato de Winslow (HW). Hacia la izquierda del paciente en la direccin de la cola del
pncreas pueden apreciarse (10) las tortuosidades de la arteria esplnica.

F - NIVEL N5

3
4
7
10
1 9 6 5

En este nivel se puede observar (1) el lbulo heptico derecho, (2) bazo, (3) vescula
biliar, (4) cuerpo y cola del pncreas. La (5) aorta est rodeada por (6) los pilares
diafragmticos. En este corte aparece (7) la bifurcacin del tronco celiaco. Las (8) venas
porta comn y (9) cava inferior estn separadas por (10) el lbulo caudado del hgado.

G - NIVEL N6

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6 11
6 1 2
10
8 5
9
4 4

Este corte pasa a nivel de (1) la confluencia espleno-portal, rodeada hacia anterior por
(2) el cuerpo y cola del pncreas. En este nivel se puede observar (3) el lbulo heptico
derecho, (4) riones, (5) bazo, (6) vescula biliar y (7) duodeno. De (8) la aorta nacen
(9) ambas arterias renales. En (10) la vena cava inferior se observa la llegada de ambas
venas renales (VRD y VRI). Entre la confluencia espleno-portal y la VRI se encuentra
la arteria mesentrica superior (AMS).
La vescula biliar marca el plano oblicuo de la fisura mayor del hgado (plano virtual).
El (11) ploro separa el antro gstrico del bulbo duodenal.

H - NIVEL N7

3
5
1 6

En este corte se observa (1) el lbulo heptico derecho, (2) riones, (3) pncreas y (4)
colon transverso. Ya no se observa el bazo. La cabeza del pncreas se ubica lateral al (5)
origen de la AMS. La VMS se encuentra en el borde medial y anterior de la cabeza del
pncreas, insuficientemente contrastada por encontrarse en fase arterial. En el borde
postero-lateral de la cabeza del pncreas se encuentra el coldoco. Los riones se

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encuentran rodeados de la fascia de Gerota (F de G), ms notoria en el rin izquierdo,


el cual est rodeado de una gran cantidad de tejido adiposo. La Aorta est rodeada por
(6) los pilares diafragmticos y de ella nace la arteria mesentrica superior.

I - NIVEL N8

V 3 4w
1

En este corte se observa el (1) lbulo heptico derecho, (2) riones, (V) vescula biliar y
(3) la segunda porcin del duodeno. Junto al (4) proceso uncinado se encuentra el
coldoco (c) y hacia medial el Wirsung (w). Tambin se puede encontrar la AMS y la
VMS, esta ltima siempre ubicada anterior y hacia la derecha de la arteria.

J - NIVEL N9

7
1 4-5

3
2

En este corte se observa (1) una pequea porcin del hgado, (2) los riones con sus
respectivos hilios y (3) los pilares del diafragma. Los riones se ven hiperintesos al
igual que los urteres porque se encuentran eliminando medio de contraste. Tambin se
ve (4) la VCI colapsada y todo el trayecto de (5) la VRI desembocando en ella, la AMS

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y VMS (la vena siempre debe ir a la derecha). Se aprecia adems (6) el ngulo heptico
del colon y (7) el colon descendente.

K - NIVEL N10

1 8
7 6 5
2
3

En este corte se observa la (1) tercera porcin del duodeno (la cual aloja el borde
inferior de la cabeza del pncreas, que no se ve en este corte), el (2) polo inferior del
rin izquierdo, (3) colon ascendente, (4) transverso y (5) descendente, (6) aorta
abdominal y (7) VCI. El resto de la imagen est compuesta por (8) asas de intestino
delgado que no ameritan ms descripcin.

III - PATOLOGA DE LA VESCULA


BILIAR
A COLELITIASIS

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Figura. Colelitiasis (Colecistografia)

A- Colecistografia oral normal.


Antes del US era el examen de eleccin para visualizar la vescula. Involucra la
ingesta de un medio de contraste por va oral el cual es concentrado por la vescula.
En la actualidad ha sido reemplazado por la ecografa y no es utilizado por su bajo
rendimiento.
B- Colecistografia oral: colelitiasis.
La vescula est opacificada, y muestra un defecto negativo que corresponde a un
clculo.
El principal problema es que la gran mayora de las vesculas con colelitiasis (90%)
no se contrastan lo suficiente debido a la prdida de la capacidad de concentracin
de la pared vesicular por inflamacin crnica (exclusin vesicular), por lo que el
diagnstico es indirecto.

Figura. Eco abdominal: colelitiasis.


A- Mltiples imgenes ecognicas, con dbil sombra acstica, pero que son mviles
(B), a diferencia de un plipo que no se mueve.
Criterios ecogrficos de colelitiasis:
1- Imagen ecognica
2-Sombra acstica
3-Mvil

B - COLELITIASIS WES

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Figura. Ecografa abdominal. Colelitiasis WES


Este signo ocurre cuando el lumen de la vescula se encuentra enteramente ocupada por
un gran clculo o por varios clculos, de manera que no se identifican como tal ya que
no estn inmersos en bilis
Wall: pared
Echo: eco
Shadow: sombra
Estos tres signos juntos son casi patognomnicos de colelitiasis, y permite diferenciarlo
de otras entidades que tambin producen una sombra acstica en el lecho vesicular
como vescula de porcelana, fistula biliodigestiva, colecistitis enfisematosa, etc.

C - PLIPO VESICULAR Y BILIS ECOGNICA

Bilis ecognica o "barro biliar".


La bilis se torna ecognica (normalmente es anecognica) por la presencia de mucus,
cristales, material de detritus, pus, sangre o mezcla de stas.
Causas tpicas:
- ayuno prolongado
- embarazo
- colecistitis aguda
- hemobilia

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D - COLECISTITIS AGUDA
1) COLECISTITIS AGUDA LITISICA

Signos caractersticos:

- Litiasis (clculo impactado en el bacinete)


- Engrosamiento de la pared vesicular (> de 3 mm.)
- Bilis ecognica
- Dilatacin en dimetro transversal > 5 mm
- Signo de Murphy (+)

La principal causa de colecistitis aguda es la litiasis, es muy raro que sea alitisica.

A- Corte sagital en el eje de la vescula, que est dilatada. La pared vesicular esta
engrosada y muestra un aspecto estriado de la pared (en tela de cebolla, mejor
apreciable en B) caracterstico de edema inflamatorio.
Los clculos que se ven no estn impactados, el clculo impactado no se visualiza. El
conducto heptico comn (CHC) est dilatado secundario a compresin extrnseca por
edema perivesicular en la regin del bacinete (ictericia por colecistitis aguda).

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2) COLECISTITIS AGUDA ALITISICA

Ocasionalmente (5% de los casos), no es posible visualizar con certeza el clculo


impactado, especialmente si es pequeo y est en el cstico. En estas condiciones se
puede ocupar otro mtodo de imgenes como el TAC.
A y B- En este caso en la eco se ven slo 2 de los 5 signos clsicos (bilis ecognica y
engrosamiento de la pared vesicular.)

En el TAC C se observa engrosamiento de la pared, aumento de la densidad de la bilis y


en el TAC D el clculo impactado en el cstico. La TAC es un excelente mtodo para
colecistitis aguda de presentacin inusual y las formas ms graves por la distorsin que
se produce en la ecografa (leo asociado, distorsin de la anatoma del lecho vesicular)
La colecistitis alitisica se debe pensar en otro contexto clnico (quemado grave, ICC,
SIRS, operados, etc.)

3) COLECISTITIS AGUDA ALITISICA ISQUMICA

Esta patologa se ve en pacientes graves (cardipatas, grandes quemados,


politraumatizados, pacientes en shock, etc.) y el factor patognico es la hipoperfusin de
la pared vesicular.
B- Pieza operatoria que muestra una colecistitis alitisica con gangrena vesicular por
isquemia

4) COLECISTITIS AGUDA ENFISEMATOSA

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A- La presencia de gas en la vescula se reconoce fcilmente en una rx de abdomen


simple localizada en el hipocondrio derecho. La presencia de lquido forma un nivel
hidroareo intravesicular con el paciente en bipedestacin. El otro nivel hidroareo mas
caudal lo forma un absceso perivesicular por perforacin de la pared, como se observa
en la pieza de colecistectoma (C).
B- En la ecografa la vescula no se reconoce porque hay gas en el lumen, el que
produce una sombra sucia a diferencia de los clculos (sombra homognea, bien
definida).

Mayor frecuencia en diabticos y otros pacientes que manejan mal las infecciones. El
factor patognico ms importante es la isquemia. El signo de Murphy siempre est
ausente a pesar de la gravedad, debido a que la pared esta insensible por la isquemia.
Esta forma tiene una alta frecuencia de perforacin y sepsis.
Nota: la sospecha de gas anormal o de un nivel hidroareo en la ecografa es una muy
buena indicacin de realizar una rx del abdomen; siempre es bueno obtener una
proyeccin en decbito y otra de pies

5) COLECISTITIS AGUDA GANGRENOSA

Las imgenes (A, B, C) muestran una vescula que est necrtica y con la pared
desprendida que se encuentra plegada en el lumen.

E - COLECISTITIS CRNICA
1) VESICULA DE PORCELANA

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2) ILEO BILIAR

La imagen (A) muestra gas en la vescula biliar de manera que no es visible. El gas se
reconoce por la presencia de una sombra acstica poco neta o sucia y un artefacto de
reverberacin.
Las imgenes ecogrficas (B y C) son cortes a nivel de la regin infraumbilical
izquierda y muestran un asa de leon dilatada y un clculo vesicular en el lumen, el cual
produce sombra acstica.

Las imgenes intraoperatorias muestran el asa de leon conteniendo el clculo (A), que
aparece visible en la enterotoma (B).

F- CNCER VESICULAR
El cuadro clnico ms frecuente es el de una masa palpable en el hipocondrio derecho.
Es ms frecuente en mujeres (3:1) y es la causa ms frecuente de muerte por cncer
digestivo en mujeres. Tiene una estrecha relacin con la presencia de litiasis y en su
mayora corresponden a adenocarcinomas. Su pronstico es muy malo ya que en
general el diagnstico es tardo.

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El cncer vesicular tiene distintas etapas de progresin, pero la presentacin ms


frecuente es de una masa que remplaza totalmente la vescula e infiltra al hgado, casi
siempre asociado a colelitiasis.
Mucho menos frecuente es poder visualizar el tumor dentro de la vescula sin que la
haya remplazado.

Eco abdominal: se ven masas intravesiculares de distinto tamao.


A- Masa ecognica en el bacinete de 2 cm aprox. A pesar de lo pequea de la lesin,
ntese que la va biliar extraheptica est dilatada (12 mm), secundario a infiltracin
tumoral, por lo que el tamao de la lesin no tiene directa relacin con el grado de
extensin tumoral.
B- Masa ecognica en el bacinete de 4 cm aproximadamente.
C- Masa ecognica en el bacinete >5 cm.
En el cncer vesicular casi siempre se encuentra colelitiasis asociada (en la primera
ecografa abajo no se aprecia el clculo debido a que se encuentra en otro plano)
La forma ms frecuente de presentacin es la de una masa que reemplaza la vescula e
infiltra el hgado (imagen inferior) y los clculos quedan atrapados, razn por la cual se
ve sombra acstica en la ecografa.

IV - PATOLOGA DE LA VA BILIAR
A - COLANGIOGRAFAS
1) GENERALIDADES

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Ejemplos de colangiografas

A- CTPH; se ve la aguja fina en el hgado.


B- ERCP; se ve el panendoscopio en la segunda porcin del duodeno.
C- Colangiografa por resonancia magntica. Es no invasiva y su uso actual es
prcticamente rutinario y ha remplazado en buena parte a las otras. No tiene posibilidad
de acciones teraputicas como las otras.
D- ERCP; aunque no se ve el endoscopio, aparecen contrastados tanto la va biliar y el
conducto pancretico.

2) DILATACIN DE LA VA BILIAR SIN OBSTRUCCIN

a) Sndrome Postcolecistectoma:

Dilatacin de la va biliar extratraheptica, no necesariamente significa obstruccin, si


ecogrficamente no se puede visualizar toda la va biliar. El coldoco distal no siempre
es visible por ecografa y es aqu donde se localiza la mayor parte de las obstrucciones
biliares.
Dilatacin no es sinnimo de obstruccin
Causa de dilatacin sin obstruccin.
La ecografa muestra dilatacin del CHC y coldoco proximal (9mm.). El coldoco
distal aparece oscurecido por una sombra acstica determinada por gas en el duodeno.
La ERCP (C) muestra que no hay una causa de obstruccin.

b) Quiste del Coldoco

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Ecografa abdominal: el coldoco tiene una dilatacin qustica y alcanza un


dimetro de 4 cm. El paciente no tiene obstruccin biliar. Adems se han formado
dos pequeos clculos.
Colangiografa endovenosa que muestra la vescula biliar opacificada y medial a ella
el coldoco significativamente dilatado.

La ecografa muestra dilatacin del CHC y coldoco proximal. El coldoco distal no


se visualiza.
La sintomatologa del paciente era muy caracterstica de obstruccin biliar por lo
que se recurri a una TAC que demuestra un clculo calcificado en el coldoco
distal.
Si se sospecha obstruccin, se debe recurrir a otros mtodos como TAC, RM y
colangiografa

2) OBSTRUCCIN DE LA VA BILIAR CON DILATACIN

a) Nivel de obstruccin segn patrn colangiogrfico

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A- Colangiografa directa (CTPH). Se ve una estenosis que compromete el conducto


heptico derecho, el izquierdo y el conducto heptico comn. La va biliar intraheptica
se encuentra dilatada por sobre la estenosis. Esta es la imagen tpica de un
colangiocarcinoma o tumor de Klatskin.
B- Colangiografa directa retrograda endoscpica. Se ve un gran clculo biliar
calcificado que produce una compresin extrnseca del conducto heptico comn, con
dilatacin hacia proximal de la va biliar. Esta es una imagen clsica de un Sndrome de
Mirizzi.
C- CTPH. Obstruccin por un carcinoma de la cabeza del pncreas, que aprieta al
coldoco en todo su trayecto, produciendo una estenosis larga (signo de la cola de
ratn). La porcin ms distal periampular del coldoco es normal.
D- CTPH. Toda la va biliar est dilatada tanto la intra como la extraheptica hasta el
nivel de la ampolla. La vescula biliar tambin est dilatada lo que produce el clsico
signo de Courvassier-Aterrier en la palpacin abdominal.

B - OBSTRUCCIN BILIAR PROXIMAL


1) GENERALIDADES

La ecografa es el examen de eleccin para la visualizacin de la va billar. Su


rendimiento diagnstico en la obstruccin biliar proximal es:

- Nivel de la obstruccin: > 95%


- Causa de la obstruccin: 85-90%

La obstruccin biliar proximal puede suceder en 2 niveles, hiliar y suprapancretico,


habiendo causas distintas para ambos:

Nivel hiliar:
- Colangiocarcinoma
- Cncer vesicular
- Adenopatas
- Estenosis benigna

Nivel suprapancretico:
- Cncer vesicular

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

- Adenopatas
- Sndrome de Mirizzi

2) HILIAR: TUMOR DE KLATSKIN

Tumor de Klatskin Tpico (colangiocarcinoma escirroso de la confluencia biliar)


A- Eco abdominal: El conducto heptico derecho est dilatado y el CHC estentico
y ecognico, ya que son tumores muy fibrosos.
B- CTPH: Estenosis en forma de Y, con compromiso del CHD, CHI y el CHC. El
coldoco est en condiciones normales

3) SUPRAPANCRETICA: CNCER VESICULAR

CTPH: invasin del coldoco por extensin directa de un cncer vesicular a la va


biliar

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A- La ecografa abdominal muestra una masa vesicular, con engrosamiento de la


pared y un clculo en el lumen que determina sombra acstica.
B-La TAC muestra un clculo calcificado en el medio del lumen vesicular,
infiltracin hacia el hgado y dos adenopatas de la regin portocava (flecha)

4) SUPRAPANCRETICA: SINDROME DE MIRIZZI

El esquema muestra la patogenia de esta enfermedad; un clculo vesicular nico


asociado a una colecistitis crnica busca camino hacia el coldoco determinando una
ictericia obstructiva.

A- Operacin que muestra la pared de la vescula se ha abierto mostrando el clculo.

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B- El clculo se ha retirado quedando evidente la fstula entre la vescula y el CHC.

5) ESTENOSIS BENIGNA DEL CONDUCTO HEPTICO COMN

A- Ecografa abdominal. El CHC est levemente dilatado y contiene una imagen


ecognica en el lumen, sin sombra acstica que corresponde a un clculo de
neoformacin, blando, barroso (stos no producen sombra.)
B- CTPH. Revela la estenosis circunscrita, postquirrgica, proximal a la cual aparece un
defecto de llenamiento que se corresponde con la imagen ecogrfica. La estenosis biliar
no se ve en ecografa, sin embargo, la presencia de un clculo blando en esa
localizacin tan proximal debe hacer sospechar una condicin subyacente como una
estenosis de cualquier causa.

CTPH. Obstruccin biliar hiliar, secundaria a una lesin iatrognica del CHC post
colecistectoma laparoscpica (hay un clip metlico adyacente.) La estenosis es corta y
un factor importante en su gnesis es la isquemia.
El diagnstico de estenosis benigna versus maligna no puede hacerse basndose
solamente en la imagen. Es importante la clnica y otros exmenes. En este caso estaba
el antecedente de una ciruga laparoscpica reciente.

C - OBSTRUCCIN BILIAR DISTAL

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

1) GENERALIDADES

Rendimiento de la ecografa:

- Nivel de la obstruccin: 75-80%


- Causa de la obstruccin: 40-60%

Se dividen en obstruccin:

Intra-pancretico:

- Coledocolitiasis
- Cncer Cabeza de Pncreas
- Colangiocarcinoma

Periampular:

- Tumor Ampular
- Cncer Cabeza de Pncreas Distal
- Cncer de Coldoco Distal
- Cncer de Duodeno
- Coledocolitiasis

Para determinar el nivel y la causa de la obstruccin se utilizan otros mtodos:


- TAC
- COLANGIOGRAFIAS

2) INTRAPANCRETICA

A- CTPH. Obstruccin por un carcinoma de la cabeza del pncreas, que aprieta al


coldoco en todo su trayecto, produciendo una estenosis larga (signo de la cola de
ratn). La porcin ms distal periampular del coldoco es normal.
B- ERCP. Estenosis irregular, corta, con destruccin de la mucosa por un

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

colangiocarcinoma. Esta localizacin es mucho menos frecuente comparado con el


clsico tumor de Klatskin

3) PERIAMPULAR

CTPH. Toda la va biliar est dilatada tanto la intra como la extraheptica hasta el
nivel de la ampolla. La vescula biliar tambin esta dilatada lo que produce el
clsico signo de Courvassier-Aterrier en la palpacin abdominal

4) VARIACIONES

Tres CTPH que muestran las distintas formas de coledocolitiasis.


A- Coledocolitiasis no obstructiva (la obstruccin es intermitente).
B- Coledocolitiasis obstructiva por calculo enclavado (flecha); el paciente
generalmente tiene ictericia importante. No se ve pasaje de medio de contraste al
duodeno y hay una gran dilatacin de la va biliar intra y extraheptica
C- Panlitiasis de la va biliar. Se produce obstruccin parcial. Hay pasaje de medio
de contraste al duodeno y leve dilatacin de la va biliar intraheptica. Estos
pacientes tienen ictericia leve, pero enzimas hepticas alteradas.

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

A- Colangiografa por Resonancia Magntica


Se realiza una secuencia especial (ponderada en T2) que muestra los conductos con
fluido, en este caso el coldoco y el resto de la va biliar.
Los defectos polidricos en el coldoco corresponden a clculos.
Una de las grandes ventajas de este examen es que no necesita de medio de
contraste, pero no tiene la capacidad teraputica de la ERCP.
Nota: tambin aparece representada la pelvis renal izquierda, porque tambin es una
estructura llena de fluido

5) COLEDOCOLITIASIS RESIDUAL

A- Ecografa abdominal que muestra dos imgenes ecognicas, con sombra acstica. La
va biliar extraheptica se visualiza en toda en su extensin, motivo por el cual no slo
es posible determinar el nivel sino tambin la causa de la obstruccin
B- CTPH. Confirma la presencia de dos clculos en el coldoco distal, que al momento
de la CTPH no produca obstruccin; puede verse como el medio de contraste ha pasado
al duodeno, y que el grado de dilatacin de la va billar es leve y no compromete a la va
biliar intraheptica

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

A- ERCP que muestra un clculo residual en el coldoco distal.


B- Papilotoma y extraccin del clculo en la misma sesin. Se ve el extremo del
panendoscopio con el clculo atrapado en el canastillo metlico.
La ERCP tiene ventajas teraputicas como son la extraccin de clculos biliares.

D - OBSTRUCCIN DE LA VA BILIAR SIN


DILATACIN
1) COLANGITIS ESCLEROSANTE

ERCP (A) y ecografa abdominal (B). Imagen tpica de colangitis esclerosante en


que hay obstruccin de la va biliar sin dilatacin. Los conductos biliares estn
inflamados, engrosados y rgidos, por lo que no pueden distenderse.
La ERCP muestra mltiples reas de estenosis que alternan con reas de dilatacin
en la va biliar intraheptica, lo que le da un aspecto arrosariado. La va biliar
extraheptica est difusamente disminuida de calibre, con mltiples areas
segmentarias de mayor estenosis. En el coldoco distal se observan unas pequeas
salientes pseudodiverticulares que corresponden a dilataciones glandulares por
inflamacin crnica. Los conductos biliares intrahepticos tienen escasas ramas lo
que da el aspecto en "rbol de invierno".

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

La ecografa (B) muestra que las paredes del CHC estn engrosadas, dejando un
lumen filiforme de bilis (flecha). La vescula biliar est colapsada (*) ya que no le
llega suficiente bilis. Posterior a la vescula se encuentra el duodeno que proyecta
una sombra heterognea (ruido) hacia atrs.

V - PATOLOGA DEL HGADO


A GENERALIDADES
Las lesiones hepticas se pueden dividir segn el siguiente esquema:

Lesiones focales:

- Qusticas
- Solidas
- Mixtas

Lesiones difusas:

- Infiltrativas
- Inflamatorias
- Cirrosis -HP

B - LESIONES FOCALES QUSTICAS


1) QUISTE HEPTICO SIMPLE

A- Eco abdominal: lesin focal anecognica, sin pared perceptible, con refuerzo
posterior dado su contenido lquido. Estas son las tres caractersticas de un quiste
simple.
B- Eco abdominal: lesin qustica con un pequeo tabique o septum que la TAC
(abajo) demostr que es un quiste bilobulado.

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

En la TAC (A) se observa una lesin hipodensa que mide densidad cercana al agua,
sin pared perceptible y que no tiene ningn refuerzo o impregnacin en la TAC con
contraste intravenoso. (B) lo que significa que es avascular, criterio por el cual se
diferencia un quiste de una lesin slida qustica.

2) QUISTE HIDATDICO

El aspecto que puede tener un quiste hidatdico en eco, TAC o RM puede ser
cualquiera de los siguientes:

- Unilocular
- Vesculas hijas
- Quistes hijos
- Calcificacin parcial
- Calcificacin total

El lquido que se encuentra dentro del quiste est a una presin elevada (quiste
hipertensivo) y contiene:

- Vesculas hijas rotas


- Escolices
- Arena hidatdica

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

A- Ecografa abdominal: lesin qustica multilobulada, de pared perceptible,


que corresponde a la adventicia. Tiene gran refuerzo posterior.
B-TAC de abdomen: lesin qustica, hipodensa, multilobulada, con
calcificaciones en la pared, lo que es altamente sugerente de quiste
hidatdico.

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

TAC de abdomen, cortes sin (A) y con (B) contraste intravenoso.


Las reas ms hipodensas corresponden a las vesculas hijas y el material entre las
vesculas es la matriz que es ms densa. Con el contraste intravenoso solo se refuerza la
pared y no el contenido, lo que indica que es una lesin avascular.

TAC de abdomen: quiste hidatdico localizado en el lbulo caudado, que est


completamente calcificado, lo que se observa cuando est muerto.

3) ABSCESO HEPTICO

A- Ecografa abdominal en un paciente con fiebre alta y escalofros. Hay refuerzo


posterior, pero la pared es perceptible (membrana pigena) y el contenido ecognico
(pus).
B- TAC de abdomen: lesin hipodensa que contiene burbujas de gas, lo que es
prcticamente patognomnico de absceso. La presencia de gas en la lesin hace que el
diagnstico ecogrfico sea ms difcil por los artefactos que produce.

4) HIPERPLASIA NODULAR FOCAL (HNF)

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

Ecografa abdominal: masa isoecognica que sobresale del lbulo izquierdo del hgado,
que en el examen con Doppler color (B) muestra vascularizacin central y perifrica en
forma radiada. El aspecto ecogrfico es inespecfico.

A- Pieza operatoria
A/B- TAC de abdomen: fase arterial que muestra la lesin nodular que se impregna
intensamente que deja un rea central hipodensa de aspecto

5) ADENOMA HEPTICO

Mujer usuaria de ACO que consulta por dolor abdominal y masa palpable.
A- Ecografa abdominal: masa del LD del hgado, slida con una gran rea qustica
en el centro, con ecos de baja intensidad que corresponde a sangre.

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

B- TAC de abdomen: masa de similares caractersticas que confirma el contenido


lquido de la lesin slida que aparece hipodenso y que corresponde a sangre.

C HEMANGIOMA
Generalidades sobre el hemangioma:

- Tumor benigno ms frecuente ( 1-10% )


- Ms frecuente en mujeres
- nico (90%), mltiple (10%)
- Menores de 3cm., asintomticos
- Crecen lentamente
- Rotura espontanea es rara
- No encapsulados
- Localizacin habitual: lbulo derecho

El aspecto de un Hemangioma en una eco abdominal tiene la siguiente distribucin

- Lesin hiperecognica ( 75% )


- Homognea (58-73%)
- Refuerzo posterior ( 77% )
- Hipoecognico, mixto ( 30% )
- Bordes definidos ( 77-92% )
- Casos atpicos ( 10% )

Eco abdominal: imagen hiperecognica en el hgado, de bordes bien definidos,


levemente lobulados, sin una cpsula visible entre la lesin y el parnquima
heptico y sin sombra acstica con un tenue refuerzo posterior. Este es el aspecto
tpico de un hemangioma.

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

A- TAC abdominal: sin contraste intravenoso. se observa una lesin hipodensa,


redondeada en el lbulo derecho (tiene la misma densidad que la vena porta).
B- Fase arterial con contraste intravenoso., la lesin se impregna en la periferia,
en forma discontinua, en forma de acmulos lacunares.
C- Las imgenes localizadas del hemangioma muestran que desde la fase arterial
hasta la fase de equilibrio, la lesin se va opacificando lentamente desde la
periferia hacia el centro hasta hacerse isodensa.

El comportamiento tpico del hemangioma frente a la administracin de


contraste intravenoso. Es la secuencia hipodenso, hiperdenso, isodenso,
secuencia que se observa en las imgenes anteriores A, B y C.

A y B- Angiografa heptica selectiva que muestra como el medio de contraste


se queda atrapado inicialmente en los laguitos vasculares en la periferia de la
lesin y se mantiene ah (B). Esta angiografa es del mismo paciente que el de la
TAC anterior.

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

Comparacin entre un hemangioma (A) y una metstasis hiperecognica de un


cncer de colon (B) que determina una sombra acstica por la presencia de
microcalcificaciones que suele encontrarse en los adenocarcinomas mucinosos.
El hemangioma no produce sombra acstica, sino ms bien un tenue refuerzo.

Los cambios que pueden sufrir los hemangiomas cuando crecen por sobre los 5 cm
son los que se listan abajo:

- Fibrosis
- Trombosis
- Calcificacin
- Hemorragia
- Degeneracin mixomatosa

A y B- El centro de la lesin se ha hecho hipoecognico por trombosis y fibrosis,


quedando un rodete grueso hiperecognico que corresponde al tejido
hemangiomatoso no trombosado. Este aspecto ecogrfico es atpico y puede ser
similar al de un tumor maligno secundario o primario del hgado, motivo por el cual
es necesario realizar otros exmenes como la TAC
C- La TAC abdominal en fase arterial muestra la impregnacin tpica de un
hemangioma.

D HEPATOCARCINOMA

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

A- Ecografa abdominal: masa slida, relativamente hipoecognica, de bordes


lobulados, que compromete el LD. Los lmites son precisos y tiende a formarse una
cpsula. La ecogenicidad de un carcinoma hepatocelular es variable.
B- Ecografa abdominal: Este otro tumor tiene algunas reas hiperecognicas en un
fondo predominantemente hipoecognico. Las alteraciones en la densidad van a
depender de los componentes del tumor especialmente la presencia de grasa y areas de
hemorragia o necrosis.

A- TAC de abdomen: masa slida, de bordes lobulados, bien delimitada, relativamente


encapsulada. El hgado muestra una relativa hipertrofia del LI y hay una esplenomegalia
por hipertensin portal, lo que conforma la presencia de un DHC que es una condicin
frecuente para el desarrollo de un hepatoma.
B- TAC de abdomen: carcinoma hepatocelular, bien diferenciado y encapsulado.

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

A y B- TAC: Cncer hepatocelular, con reas hipodensas por metamorfosis grasa,


encapsulado, con ndulos satlites y metstasis en el LI.

E - HGADO GRASO

A- Ecografa abdominal: hgado aumentado de tamao y de ecogenicidad por la


infiltracin grasa. En la parte ms anterior el parnquima se ve ms ecognico y hacia
posterior va disminuyendo su ecogenicidad producto de que la transmisin del sonido se
altera y disminuye. No se distinguen vasos suprahepticos ni portales debido a que la
alteracin del haz de sonido disminuye el contraste.
B- TAC de abdomen: el hgado se ve ms oscuro ya que la densidad del parnquima
esta disminuida. La densidad del hgado debiera ser algo mayor que la del bazo. En este
caso el bazo se ve ms denso que el hgado. A diferencia de la ecografa la grasa
permite mayor contraste en la TAC, razn por la cual los vasos intrahepticos se ven
con mayor detalle, especialmente hacia la periferia.

Ecografa abdominal: hgado aumentado de tamao y de ecogenicidad por la infiltracin


grasa. El rin derecho que est ms profundo se ve marcadamente hipoecognico
(signo del rin negro o black kidney sign). Esto se da porque la transmisin del sonido
se hace deficiente en un hgado infiltrado por grasa, por lo que no produce muchos ecos
en las estructuras ms profundas.

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

A- Ecografa abdominal: corte sagital del segmento lateral del lbulo izquierdo que
muestra un parnquima normal.
B- Ecografa abdominal: corte transversal oblicuo que muestra que el lbulo derecho
est aumentado de ecogenicidad por la infiltracin grasa, con mala definicin de
estructuras vasculares venosas.
C- El grado de infiltracin grasa del hgado no es tan severa ya que en el lbulo derecho
pueden distinguirse algunas estructuras vasculares y el rin derecho no se ve
marcadamente hipoecognico.
D- La TAC de abdomen muestra que la densidad del segmento lateral del lbulo
izquierdo est normal y que el resto del hgado esta infiltrado por grasa.

F - DAO HEPTICO CRNICO


1) CIRROSIS INICIAL

2) CIRROSIS AVANZADA

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

Ecografa abdominal: el hgado esta retrado y marcadamente disminuido de tamao. La


superficie es irregular y nodular. Hay abundante ascitis que rodea al hgado que aparece
inmerso en lquido.

TAC de abdomen con (A) y sin contraste intravenoso. (B)Hgado disminuido de


volumen principalmente a expensas del LD. El segmento lateral del LI est hipertrfico
al igual que el lbulo caudado, las fisuras estn ms pronunciadas. Estos cambios
morfolgicos son tpicos de la cirrosis. En la TAC sin contraste se ven ndulos algo ms
densos que el parnquima debido a que contienen ms cantidad de fierro (ndulos
siderticos). El bazo esta aumentado de volumen por hipertensin portal y en la TAC
con contraste se muestra vrices en la regin esfago-gstrica

3) METSTASIS

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

Ecografa abdominal: mltiples lesiones focales, hipoecognicas, de carcter slido, con


un centro de mayor ecogenicidad. La gran mayora de las metstasis hepticas son
hipoecognicas y en general se comportan como "hipo" (hipoecognicas, hipodensas e
hipointensas) en todas las imgenes, salvo algunas excepciones.

TAC de abdomen sin (A) y con contraste intravenoso. (B)Mltiples lesiones nodulares,
relativamente hipodensas, que despus del contraste intravenoso. se refuerzan en la
periferia, pero menos que el parnquima normal por lo que siguen siendo hipodensas. El
centro de muchas de estas lesiones es mas hipodenso debido a necrosis tumoral por
crecimiento rpido y perdida en la relacin capilar/clula. El hecho de que se refuercen
parcialmente confirma que se trata de lesiones slidas.

TAC de abdomen sin (A) y con contraste intravenoso. (B)Metstasis con finas
calcificaciones originadas en un adenocarcinoma mucinoso del colon.
La gran mayora de las metstasis hepticas son hipodensas con respecto al parnquima
heptico, tanto en los cortes sin contraste como en los con contraste, en donde esa
diferencia se acenta. Algunas metstasis hipervascularizadas pueden aparecer
hiperdensas en el examen con contraste.

VI - PATOLOGA DEL PNCREAS


A - CNCER DE CABEZA DE PNCREAS
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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

Paciente que consulta por ictericia de larga data y baja de peso.


A- Ecografa abdominal: dilatacin del CHC y coldoco proximal (11 mm.). El
coldoco proximal se estenosa abruptamente (flecha)
B- Ecografa abdominal. Corte transversal a nivel de la cabeza del pncreas. Se observa
una masa slida, hipoecognica que mide 5 cm de dimetro (flechas).

A- TAC de abdomen. Muestra la misma masa vista en ecografa. Se hace evidente


infiltracin del duodeno y de la vena mesentrica superior (flecha).
B- CTPH. Obstruccin de la va biliar extraheptica con una estenosis larga del
coldoco a nivel de la cabeza del pncreas.
La ecografa en este paciente permiti hacer el diagnstico de ictericia obstructiva
demostrando que la causa es una cncer de la cabeza del pncreas.

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

Eco Abdominal:
A-Corte transversal a nivel del cuerpo del pncreas que muestra una dilatacin del
conducto de Wirsung (flecha).
B-Corte oblicuo sagital del CHC y coldoco que muestra dilatacin de la va biliar
intrapancretica distal.

Eco Abdominal:
A- Corte sagital oblicuo del coldoco en el rea de estenosis en la cabeza del pncreas
que muestra disminucin de calibre del coldoco distal (flecha).
B- Corte tranverso a nivel de la cabeza del pncreas que muestra una masa
hipoecognica de 2.5 cm de dimetro (flecha).
Estas imgenes corresponden a un cncer de la cabeza del pncreas de menor tamao
que el anterior.

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

TAC de abdomen del mismo paciente anterior.


A- Se observa una lesin hipodensa de 2,5 cm de dimetro que no agranda la cabeza del
pncreas pero que si deforma el contorno posterior (flecha). Se us medio de contraste
intravenoso. lo que permite diferenciar el tumor del pncreas normal ya que el ltimo se
impregna en forma ms intensa.
B- El otro corte es ms ceflico y muestra la dilatacin del conducto de Wirsung en el
cuerpo y la cola del pncreas. El CHC contiene gas de una ERCP realizada antes de la
TAC (flecha).
La correlacin entre la ecografa y la TAC es buena en ste caso, si bien la lesin
tumoral se visualiza mejor en la TAC. El tejido adiposo peripancretico en el borde
posterior de la cabeza del pncreas est infiltrado, hallazgo que no qued ilustrado en el
examen ecogrfico. Esto es un signo indirecto de irresecabilidad y de hecho este
paciente fue sometido a terapia paliativa.
Lo importante es que el examen ecogrfico inicial permiti confirmar el diagnstico
clnico de ictericia obstructiva y sugerir la posibilidad de una lesin tumoral en la
cabeza del pncreas.

Cncer periampular de la cabeza del pncreas no visualizado por ecografa.


A y B- TAC de abdomen con contraste oral e intravenoso. Los cortes van de ceflico a
caudal.
Vescula y va biliar se encuentran dilatadas al igual que el conducto pancretico. El
tumor es pequeo y slo deforma el contorno del proceso uncinado.

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

B- CTPH: estenosis del coldoco distal y dilatacin de la va biliar proximal a la


obstruccin.

A y B- TAC de abdomen con contraste intravenoso.

Tumor hipodenso en la cabeza del pncreas que infiltra los vasos mesentricos y que
produce un pseudoquiste por obstruccin del conducto pancretico (B).

B - CNCER DE CUERPO DE PNCREAS

Ecografa abdominal: masa hipoecognica del cuerpo del pncreas.

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

TAC de abdomen: masa slida del cuerpo del pncreas que infiltra el tronco celaco con
una adenopata paraartica izquierda.

C - CNCER DE COLA DE PNCREAS

A- TAC de abdomen con contraste intravenoso. Lesin hipodensa de aspecto infiltrante


que ensancha la cola del pncreas. En el hgado se observa una lesin focal hipodensa
que corresponde a una metstasis.
B- TAC de abdomen con contraste intravenoso. Parte de la masa tumoral infiltra y
engloba parcialmente a la arteria esplnica.
Los cnceres de la cola del pncreas son clnicamente silenciosos y al momento del
diagnstico ya tienen metstasis o signos de irresecabilidad como lo es la infiltracin de
la arteria esplnica.

D - PANCREATITIS AGUDA
1) CLASIFICACIN PRONSTICA DE BALTHAZAR Y RANSON

Para esta clasificacin es necesario contar con el TAC de ingreso o mximo 48 hrs
de ste, si no esta clasificacin pronstica no es vlida.

GRADO A: pncreas normal


GRADO B: aumento de volumen

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

GRADO C: inflamacin peri pancretica


GRADO D: coleccin nica
GRADO E: ms de una coleccin o presencia de gas

Otra clasificacin pronstica complementaria es la realizada mediante TAC con


contraste intravenoso. que muestra el grado de necrosis despus de la pancreatitis:

- Necrosis <30%
- Necrosis de 30-50%
- Necrosis >50%

A- GRADO C: INFLAMACION PERIPANCREATICA. El tejido adiposo


peripancretico aparece ms denso, lo que indica que la inflamacin est afectando
tambin al espacio peripancretico.
B- GRADO D: COLECCIN UNICA. Se observa una coleccin peripancretica, que
se extiende al mesenterio que solo est inflamado, pero no se ha acumulado lquido.

GRADO E: ms de una coleccin o presencia de gas. El caso A muestra una gran


coleccin de fluido y tejido necrtico que ocupa el espacio peripancretico izquierdo y
derecho y que se extiende por el mesocolon hasta la pared abdominal anterior. No se
identifica pncreas viable.
El caso B muestra una coleccin peripancretica densa, hemorrgica, que tiene gas en el
centro.

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

2) PANCREATITIS AGUDA EDEMATOSA

A- Ecografa abdominal. Pncreas aumentado de volumen y disminuido de


ecogenicidad por edema. No se observan reas de necrosis
B- La ecografa de control al cabo de una semana muestra que el pncreas ha
recuperado su tamao y ecogenicidad normal. Hay una escasa cantidad de fluido
peripancretico, que posteriormente ser reabsorbido.

3) PANCREATITIS AGUDA NECROHEMORRGICA

Ecografa abdominal (A, B) con doppler color (C, D). El pncreas est aumentado de
volumen y muestra mltiples reas hipoecognicas que corresponden a necrosis y
hemorragia, lo que le da una textura heterognea. En el tronco celaco no se observan
alteraciones y la confluencia espleno-portal est permeable (la pancreatitis aguda necro-
hemorrgica puede tener como complicacin la trombosis de la vena porta y/o
esplnica.)

Limitaciones de la Ecografa

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

A- La ecografa abdominal no es capaz de demostrar el pncreas debido al abundante


meteorismo intestinal e infiltracin inflamatoria del mesenterio, lo que aparece
claramente en la TAC.
B- TAC. El pncreas est levemente aumentado de tamao, de estructura homognea de
manera que la mayor parte del proceso inflamatorio est fuera del pncreas. Hay lquido
peripancretico y aumento de la densidad del tejido adiposo del mesenterio por
extensin directa.
La TAC tiene esta ventaja comparativa en los casos de pancreatitis aguda grave. La
ecografa es ms til en estos casos para evaluar la vescula y la va biliar (ver si hay
coledocolitiasis o dilatacin de la va biliar asociada.)

4) NECROSIS PERIPANCRETICA

El grado de necrosis pancretica es otro factor pronstico muy importante que


inicialmente se desconoca. Este factor naci de la observacin que algunos
pacientes con grado D o E evolucionaban de forma muy variable. La inclusin de
ambos criterios permite una mejor evaluacin pronstica inicial de una pancreatitis
aguda grave.
A- La TAC muestra que hay una gran proceso inflamatorio peripancretico pero que
el pncreas est relativamente indemne, ya que su densidad es homognea y no hay
zonas hipodensas visibles a la administracin de contraste, lo que permite decir que
no hay necrosis presente, lo cual mejora el pronstico.
B- La pieza quirrgica que se muestra corresponde a otro paciente en que producto
de una pancreatitis aguda grave se le realiz una pancreatectoma total,
observndose que el pncreas est hipermico, inflamado, con algunas pequeas

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

areas de necrosis, todos fenmenos reversibles. En esos tiempos no se contaba con


una TAC que demostrara el grado de viabilidad pancretica. Hoy en da, si por
alguna razn se interviniera este paciente, quedara claro que no es necesario extraer
el pncreas y que esta terapia sera ms riesgo que beneficio.

5) NECROSIS PERIPANCRETICA Y PANCRETICA

A- TAC de abdomen con medio de contraste intravenoso. Gran coleccin


retroperitoneal peripancretica con extensa necrosis pancretica. El inyectar un
medio de contraste intravenoso. permite reconocer parnquima pancretico viable,
el que aumenta su densidad versus el tejido necrtico que no vara ya que no tiene
irrigacin sangunea.
B- La pieza quirrgica corresponde a otro paciente y se muestra con fines
comparativos. Prcticamente la totalidad del pncreas est necrtico. En estos casos
la extraccin del pncreas necrtico estara ms justificada ya que el fenmeno no es
reversible. As todo, hoy en da la pancreatectoma total es una terapia de excepcin
en el tratamiento de esta afeccin y est prcticamente en desuso porque no ha
demostrado beneficios.

6) PSEUDOQUISTE

A- Ecografa abdominal: gran masa anecognica, de aspecto qustico en el


epigastrio, de lmites precisos.

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

B- TAC de abdomen: se observa que la masa hipodensa, qustica que se encuentra


en relacin a la cola del pncreas y ha crecido hacia el saco menor desplazando la
pared posterior del estmago.

7) PSEUDOQUISTE INFECTADO

A- Ecografa abdominal: masa qustica en el epigastrio en la cuarta semana despus


de una pancreatitis aguda grave. Hay refuerzo posterior pero el contenido es
ecognico a diferencia del caso anterior. Esto puede deberse a hemorragia o
infeccin. La clnica del paciente orientaba a un cuadro infeccioso.
B- TAC de abdomen: masa qustica, bien delimitada, encapsulada en el saco menor
que se ve idntica a un pseudoquiste no infectado.
Un pseudoquiste pancretico infectado se comporta para fines prcticos como un
absceso abdominal y debe ser drenado idealmente en forma percutnea. Tambin
pude drenarse en forma endoscpica transgstrico o por va quirrgica segn sea el
caso.
La ecografa es ms sensible para demostrar complicaciones de masas qusticas
porque es capaz de discriminar mejor la presencia de pequeas partculas.

E - PANCREATITIS CRNICA

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APUNTES DE RADIOLOGIA 4

A y B- RX de abdomen simple: mltiples calcificaciones granulares que prcticamente


dibujan el pncreas, desde la cabeza hasta la cola
C- TAC de abdomen: atrofia pancretica con gruesas calcificaciones en el conducto
pancretico.

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