Procuradura Federal del Consumidor

Subprocuradura de Verificacin
Direccin General de Verificacin y Vigilancia, Direccin General de Delegaciones o Direccin General
de Verificacin de Combustibles

Solicitud de verificacin para ajuste por calibracin de instrumentos de medicin

Homoclave del formato Folio

FF-PROFECO-004
*Fecha de publicacin del formato en el DOF Fecha de solicitud del trmite
31 / 07 / 2015 / /

Datos generales del solicitante

Personas fsicas Personas morales

RFC: RFC:

CURP (opcional): Razn Social:

Nombre(s): Representante legal o apoderado

Primer apellido: CURP (opcional):

Segundo apellido: RFC (opcional):

Sexo (opcional): Nombre(s):

Fecha de nacimiento (opcional): / / Primer apellido:

DD MM AAAA

Lugar de nacimiento: Segundo apellido:

Telfono (lada y nmero): Telfono (lada y nmero):

Extensin: Extensin:

Correo electrnico: Correo electrnico:

Telfono mvil (opcional): Telfono mvil (opcional):

Domicilio del establecimiento donde se encuentra(n) el (los) instrumento(s) de medicin

Cdigo postal: En caso de ser carretera llenar la siguiente informacin (opcional)

Calle: Tipo de administracin (marcar con una X):

(Por ejemplo: Avenida Insurgentes Sur, Boulevard vila Camacho, Calzada, Federal Estatal Municipal
Corredor, etc.)
Nmero exterior: Nmero interior: Derecho de Transito (marcar con una X):

Colonia: Libre Cuota

(Por ejemplo: Ampliacin Jurez, Residencial Hidalgo,

Cdigo de la carretera:
Fraccionamiento, Seccin, etc.)
Municipio o Delegacin:
Tramo de la carretera:

Cadenamiento o kilmetro:
Estado o Distrito Federal:
En caso de ser camino llenar la siguiente informacin (opcional)

Entre calles: Trmino Genrico (marcar con una X):

Brecha Camino Terracera Vereda

Calle posterior:

Tramo del camino:

Margen (marcar con una X):

Derecho Izquierdo

Cadenamiento:

*De conformidad con los artculos 4 y 69-M, fraccin V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trmites y servicios
debern publicarse en el Diario Ocial de la Federacin (DOF).

Contacto:
Jos Vasconcelos 208, Col. Condesa.
Del. Cuauhtmoc. D. F.
(55) 5625 6700 Ext. 16968
contacto_ciudadano@profeco.gob.mx

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Datos de facturacin

RFC: Cdigo postal:

Razn Social: Calle:

Municipio o Delegacin:
Nmero exterior: Nmero interior:

Estado o Distrito Federal: Colonia:

Tipo de solicitud Comprobante de pago

Inicial
Ficha de depsito bancario
Peridica
Comprobante de pago electrnico
Extraordinaria

Datos de los instrumentos de medicin

Nmero que identifi-

ca el tipo de instru Marca Alcance Combustible Lado Tarifa
No. de serie
mento. mximo

Tipos de instrumento
1. Bscula de bajo alcance de 0 a 100 Kg. 6. Medidor para gas 11. Tanque vertical
2. Bscula de mediano alcance de 101 a 5,000 Kg. 7. Taxmetros 12. Longmetros
3. Bscula de alto alcance de 5,001 a 20,000 Kg. 8. Reloj registrador de tiempo 13. Dosicadoras, llenadoras, encapsuladoras y
4. Bscula de alto alcance de ms de 20,001 Kg. 9. bomba despachadora de combustible cuentametros
5. Autotanques 10. Medida para lquidos 14. Medidores de alto ujo

Nombre y firma del solicitante Lugar y fecha de solicitud

Contacto:
Jos Vasconcelos 208, Col. Condesa.
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Acuse de trmite de vericacin para ajuste por calibracin de instrumentos de medicin

Folio y sello de recepcin

Poltica de privacidad

Consulte la poltica de privacidad en www.profeco.gob.mx/privacidad

Horarios de atencin
Contacto ciudadano de 09:00 a 18:00 horas de lunes a viernes. En Delegaciones y Subdelegaciones de la Profeco de 09:00 a
15:30 horas de lunes a viernes

Instrucciones de llenado
1. DATOS DEL SOLICITANTE DEL SERVICIO.
Anote nombre y RFC (Opcional para efectos de facturacin del solicitante).
2. DENOMINACIN O RAZN SOCIAL, O BIEN, EN SU CASO, NOMBRE
COMERCIAL Y DOMICILIO DEL ESTABLECIMIENTO DONDE SE
ENCUENTRA(N) EL (LOS) INSTRUMENTO(S) DE MEDICIN.
Anote la denominacin o razn social, o bien, en su caso, nombre comercial;
domicilio del establecimiento donde se encuentre(n) el (los) instrumento(s);
nombre o nmero de las calles transversales, as como telfono y correo
electrnico (opcionales) y giro comercial.
3. TIPO DE SOLICITUD.
a)Marque con una x si la solicitud es:
Verificacin Inicial: La verificacin que, por primera ocasin y antes
de su utilizacin para transacciones comerciales o para determinar la tarifa de un
servicio, debe realizarse respecto de las propiedades de funcionamiento y uso de
los instrumentos de medicin, para determinar si operan de acuerdo con las
NOM`s.
Verificacin Peridica: La verificacin que, una vez concluida la
vigencia de la inicial, se debe realizar en los intervalos de tiempo que determine
la Secretara de Economa, respecto de las propiedades de funcionamiento y
uso de los instrumentos de medicin, para determinar si operan de acuerdo con
las NOM`s.
Verificacin Extraordinaria: La verificacin que no siendo inicial o
peridica, se realiza respecto de las propiedades de funcionamiento y uso de los
instrumentos de medicin, cuando lo soliciten los usuarios de los mismos,
cuando dichos instrumentos pierdan la condicin de instrumento vericado o
cuando as lo determine la autoridad competente.
b) Indique el comprobante de pago anexo a la solicitud.
Marque con una X, el tipo de comprobante de pago anexo.
4. DATOS DE LOS INSTRUMENTOS DE MEDICIN.
a) Nmero que identifica el tipo de instrumento. Anote el nmero con que se
identica el tipo de instrumento de acuerdo a la lista que se encuentra a la
izquierda de estos datos.
b) Marca. Anote la marca del instrumento de medicin.
c) Nmero de serie. Indique el nmero de serie correspondiente.
d) Alcance mximo. Indique el alcance mximo del instrumento de medicin.
e) Combustible. Indique slo en caso de que se trate de mangueras despacha-
doras.
f) Lado de la manguera despachadora. Indique cual de los cuatro lados
g) Tarifa. Anote la tarifa por el servicio solicitado de acuerdo al tipo de
instrumento.
Cancele los espacios vacos que no sean utilizados.
nicamente ser vlida la solicitud que presente la rma autgrafa.
Este formato es de libre reproduccin en hoja blanca tamao carta y en papel
bond.
Las tarifas por cada servicio, se encuentran aprobadas por la SHCP por cada
tipo de instrumento de medicin.
5. FORMAS DE PAGO
El pago podr realizarse en cualquiera de los siguientes bancos: Scotiabank
Inverlat; o Bancomer; solicitando lnea de captura para realizar el depsito.
As tambin, utilizando el servicio Calibracin en lnea a travs de internet.
Importante: Cuando por alguna causa imputable al solicitante del servicio,
tales como:
1. Haber proporcionado errneamente el domicilio del establecimiento en
donde se encuentra el(los) instrumento(s) de medicin, o bien, cuando el
instrumento se encuentre en domicilio diferente al sealado por el usuario.
2. Haber presentado datos incorrectos relacionados con la identicacin y
caractersticas del instrumento de medicin a verificar, y
3. Que el instrumento de medicin a presente fallas mecnicas o elctricas en
su funcionamiento durante la vericacin que impida el ajuste por el personal
de la Procuradura.
La Profeco tendr por atendida la peticin del solicitante, quin, en caso de
requerirlo, podr tramitar una nueva solicitud de verificacin para ajuste por
calibracin de instrumento de medicin, realizando el pago correspondiente.

Contacto:
Jos Vasconcelos 208, Col. Condesa.
Del. Cuauhtmoc. D. F.
(55) 5625 6700 Ext. 16968
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