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Anita Margulies Thomas Kroner

Andrea Gaisser Irne Bachmann-Mettler


Hrsg.

Onkologische
Krankenpflege
6. Auflage
Onkologische Krankenpflege
Anita Margulies
Thomas Kroner
Andrea Gaisser
Irne Bachmann-Mettler
(Hrsg.)

Onkologische
Krankenpflege
6., aktualisierte und berarbeitete Auflage

Mit 194 Abbildungen

123
Herausgeber
Anita Margulies Andrea Gaisser
Zrich, Schweiz Heidelberg, Deutschland

Dr. med. Thomas Kroner Irne Bachmann-Mettler


Winterthur, Schweiz Zrich, Schweiz

ISBN 978-3-662-53954-5 978-3-662-53955-2 (eBook)


DOI 10.1007/978-3-662-53955-2

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V

Geleitwort

Die onkologische Pflege hat sich zu einem eigenen Pflegeinterventionen und evidenzbasierte Empfeh-
Fachgebiet in der Versorgung von Krebskranken lungen. So ist es ein zuverlssiges Werkzeug fr die
entwickelt. Sie befasst sich mit klinischer Praxis tgliche Praxis und leistet gleichzeitig einen Beitrag
und Ausbildung, mit der Vertretung von Patienten- zur Weiterentwicklung des Pflegeberufs.
interessen, mit Forschung, Kommunikation und
kritischer Reflexion zu Fragen der Versorgung. Sie Es wird immer wichtiger, dass sich Patienten und
erfordert spezialisiertes Wissen und besondere deren Bezugspersonen auf ausgebildete Fachpfle-
Fhigkeiten. Im Zentrum der onkologischen Pflege gende sttzen knnen, die ihre Bedrfnisse verste-
stehen die individuellen Patienten und ihre Ange- hen und ihnen dabei helfen, auf ihrem Weg durch
hrigen. die Erkrankung die individuell richtigen Entschei-
dungen zu treffen. Die Vision von EONS als euro-
Krebstherapien sind hufig komplex und das pischer Fachgesellschaft fr onkologische Pflege
Management von Symptomen der Erkrankung ist es, dass alle an Krebs Erkrankten in Europa von
oder ihrer Behandlung schwierig, sowohl fr die der Betreuung durch gut ausgebildete, gut infor-
Patienten als auch fr die Bezugspersonen und das mierte und hochkompetente Pflegende profitieren
Behandlungsteam. Die Beteiligung an Entschei- knnen. Diese Pflegenden spielen bei der Unter-
dungen ermglicht es den Patienten, in einer belas- sttzung der Patienten, in der Gesundheitsfrde-
tenden Lebenssituation ein gewisses Ma an Kon- rung und der Verbesserung der klinischen Ergeb-
trolle und Autonomie zu bewahren. Sie dabei zu nisse eine zentrale Rolle.
untersttzen und das Selbstmanagement zu fr-
dern, ist heute integraler und wichtiger Bestandteil Erik van Muilekom MANP, OCN, RN
der onkologischen Pflege. Past-president European Oncology Nursing
Society (EONS)
In Europa wird onkologische Pflege auf allen Ebe- Nurse practitioner/clinical nurse specialist
nen, von der diplomierten Pflegefachkraft bis zur Antoni van Leeuwenhoek/Netherlands Cancer
advanced practice nurse mehr und mehr als Spe- Institute
zialitt anerkannt und als wesentlicher Bestandteil
eines multidisziplinren Teams betrachtet. Neben
den medizinisch-pflegerischen Belangen sind die
psychosoziale und emotionale Bedeutung von
Krebs fr Patienten wie fr Pflegende zu berck-
sichtigen, ebenso wie auch die besonderen Anfor-
derungen von Patienten mit anderem kulturellem
und wirtschaftlichem Hintergrund, von Kindern
und von lteren Menschen. Die Zusammenarbeit
in einem multidisziplinren und multiprofessio-
nellen Netzwerk ergnzt den Beitrag der Pflege zur
onkologischen Versorgung.

Das Buch Onkologische Krankenpflege liegt hier


bereits in der 6. berarbeiteten und aktualisierten
Auflage vor. Die Vielzahl der daran beteiligten Au-
toren zeugt vom Interesse einer multidisziplinren
Arbeitsgruppe, zum Pflegefachwissen beizutragen.
Dieses Buch ist eine ausgezeichnete Informations-
quelle fr die pflegerische Arbeit in der Onkologie.
Es trgt nicht nur zum Verstndnis von Krebser-
krankungen und ihren Behandlungen bei, sondern
vermittelt den Pflegenden auch bestmgliche
VII

Vorwort zur 6. Auflage

Seit dem Erscheinen der letzten Auflage vor 6 Jah- Viele Menschen haben zum Gelingen dieser 6. Auf-
ren haben sich onkologisches Wissen und onkolo- lage beigetragen. Wir danken in erster Linie den
gische Praxis in raschem Tempo weiterentwickelt. Autorinnen und Autoren fr ihren groen Einsatz,
Durch neue therapeutische Konzepte beispiels- besonders denen, die trotz der Belastung durch
weise die Immuntherapien wurde die Behand- ihre Tagesarbeit ihre Beitrge termingerecht
lung vielfach wirksamer, zugleich aber komplexer berarbeitet oder neu verfasst haben. Ein ganz be-
und anspruchsvoller. Viele an Krebs Erkrankte sind sonderer Dank geht an die Mitarbeiterinnen des
nicht mehr pflegebedrftig im herkmmlichen Springer-Verlags: Frau Sarah Busch hat unter-
Sinn. Entsprechend verndern sich die Anforde- sttzt durch Frau Dr. Ulrike Niesel das Projekt
rungen an die Pflegenden: Neben der als selbstver- umsichtig geleitet. Sie stand den Herausgebern mit
stndlich vorausgesetzten Beherrschung des pfle- wertvollen Ratschlgen zur Seite und mahnte
gerischen Handwerks erwarten Patientinnen und freundlich und energisch leider nicht immer er-
Patienten vermehrt auch kompetente Information folgreich zur Einhaltung der Termine. Wir sind
und Beratung. ihr fr ihre Kompetenz und Geduld dankbar und
freuen uns auf die weitere Zusammenarbeit. Frau
Allerdings besitzen rzte und Pflegende kein In- Sonja Hinte lektorierte die Manuskripte; es ist
formationsmonopol mehr. Medizinische Informa- ihrem sprachlichen Geschick zu verdanken, dass
tionen werden heute aus einer Vielzahl von Quel- alle Texte lesbar und verstndlich sind. Das freund-
len bezogen: Die Medien berichten ber neue schaftliche Verhltnis unter den Herausgebern hat
Krebsbehandlungen; das Internet, Verwandte, erfreulicherweise auch die Strapazen dieser 6. Auf-
Freunde und Bekannte liefern Informationen lage berstanden. Das Gleiche gilt fr ihre Ehen
unterschiedlicher Qualitt. rzte und Pflegende und Partnerschaften herzlichen Dank fr das
mssen deshalb immer hufiger Patientinnen, Verstndnis! Nicht zuletzt danken wir unseren
Patienten und Angehrigen beistehen, in der Flut Leserinnen und Lesern fr ihre Anregungen und
oft widersprchlicher Informationen Orientierung Kommentare. Wir hoffen, dass auch diese Auflage
zu finden. Diese anspruchsvollen Aufgaben kn- sich ihnen und damit den Patientinnen und Pa-
nen von Pflegenden nur auf der Basis von solidem tienten als ntzlich erweist.
und aktuellem Fachwissen bewltigt werden. Dazu
soll unser Buch weiterhin seinen Beitrag leisten. Anita Margulies
Thomas Kroner
Fr diese 6. Auflage wurden alle Kapitel teils von Andrea Gaisser
neuen Autoren aktualisiert und dem heutigen Irne Bachmann-Mettler
Stand der onkologischen Theorie und Praxis ange- Im Frhjahr 2017
passt. Am Wesentlichen haben wir dabei festgehal-
ten: Den Schwerpunkt des Buches bilden die fr die
Pflege wichtigen onkologiespezifischen Probleme
unserer Patientinnen und Patienten und mgliche
pflegerische Manahmen. Diese werden ausfhr-
lich und nach dem aktuellen Stand der Wissen-
schaft dargestellt.
Inhaltsverzeichnis

Teil I Grundlagen der Onkologie

1 Entstehung und Biologie bsartiger Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3


D. Jger

2 Einteilung und Klassifikation maligner Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29


K. Buser

3 Epidemiologie: Risikofaktoren und die Entstehung maligner Tumoren . . . . . . . . . . . 37


K. Buser

4 Prvention und Frherkennung maligner Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53


T. Kroner

Teil II Diagnostik und Therapie maligner Tumoren

5 Onkologische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
A. Gaisser

6 Prinzipien der Tumorbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93


T. Kroner, U. Strebel

7 Tumorchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
A. Schnider

8 Strahlentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
S. Barczyk, M. Krause, W. Rhomberg

9 Medikamentse Tumortherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133


T. Kroner, A. Mller

10 Knochenmark- und periphere Blutstammzelltransplantation und andere Methoden


des Stammzellersatzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
T. Kroner, U. Schanz

11 Komplementr- und Alternativmedizin bei Krebs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189


T. Kroner

12 Ethische Aspekte in der Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203


M. Zimmermann, U. Strebel
IX
Inhaltsverzeichnis

Teil III Praktische Aspekte der medikamentsen Tumortherapie

13 Verabreichung von parenteralen und oralen Tumortherapien . . . . . . . . . . . . . . . . . 215


A. Margulies

14 Implantierbare Port-Systeme und Pumpen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241


H. P. Klotz, A. Margulies

15 Schutzmanahmen beim Umgang mit Zytostatika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257


I. Bachmann-Mettler, K. Beretta

Teil IV Hufige klinische und pflegerische Probleme

16 Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
T. Kroner, A. Margulies

17 Neurotoxizitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
K. Oechsle, A. Margulies

18 Atemnot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
L. Jost, A. Margulies

19 Fatigue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
D. Blum, I. Bachmann-Mettler, F. Strasser

20 Ernhrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
R. Imoberdorf, P. E. Ballmer, M. Rhlin

21 belkeit und Erbrechen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371


C. Hlawatsch, K. Oechsle

22 Diarrh und Obstipation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389


A. Stange, J. Winkler

23 Haarausfall und Haarvernderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403


K. Fellinger, T. Kroner

24 Haut- und Nagelvernderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413


A. Margulies

25 Schleimhautvernderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
A. Margulies

26 Knochenmarksuppression: Granulozytopenie, Thrombozytopenie, Anmie . . . . . . . 485


H. Link

27 Vernderungen des Krperbildes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505


S. Zettl

28 Sexualitt und Fertilitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513


S. Zettl, T. Kroner
X Inhaltsverzeichnis

29 Tumoren im Kopf-Hals-Bereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527


A. Hinck, C. Fischer

30 Operative Eingriffe an der Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541


A. Gnthert, M. Eicher, M. Biedermann

31 Stomaversorgung und Beratung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555


S. Summa, G. Hofmann, K. E. Matzel, A. Fleischmann

32 Notflle in der Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571


C. Renner, A. Beylich

Teil V Psychoonkologie

33 Kommunikation in der Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599


L. Dietrich, M. Keller

34 Psychoonkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613
S. Mami, L. Dietrich

Teil VI Spezielle Bereiche der onkologischen Pflege

35 Geriatrische Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635


U. Wedding

36 Pdiatrische Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 647


G. Finkbeiner, E. Bergstrsser

37 Husliche Betreuung und Pflege von Tumorpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655


S. Schmidt, H. Stoll

38 Klinische Krebsforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663


C. Dittrich, K. Dchler

Teil VII Hufige Tumoren: Symptome, Diagnostik, Therapie

39 Tumoren der Atemwege und der Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677


A. Gaisser, M. Pless

40 Tumoren des Verdauungstrakts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689


A. Wicki, T. Kroner

41 Mammakarzinom und gynkologische Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699


A. Gaisser

42 Urologische Malignome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717


C. Schubert
XI
Inhaltsverzeichnis

43 Leukmien und Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729


T. Kroner, U. Schanz, A. Gaisser

44 Seltenere solide Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749


B. Fuchs, T. Kroner, S. Hofer, A. Gaisser

45 Hufige Tumoren im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763


E. Bergstrsser

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769
Tumorwirksame Medikamente alphabetisch nach Substanznamen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 770
Tumorwirksame Medikamente alphabetisch nach Handelsnamen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 776
Wichtige Internetadressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 786
Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789
Autorenverzeichnis

Bachmann-Mettler, Irne, Buser, Katharina, Dr. med.


Dipl. Pflegefachfrau, Spital Engeried
Dipl. Pflegeexpertin Riedweg 15, 3012 Bern
Freudenbergstr. 11, 8044 Zrich Schweiz
Schweiz
Dietrich, Liselotte, M.A. Supervisorin BSOP
Ballmer, Peter E., Prof. Dr. med. Praxis fr Supervision, Beratung, Weiterbildung
Medizinische Klinik Kasernenstr. 39a, 9100 Herisau
Kantonsspital Winterthur Schweiz
Brauerstr. 15, 8401 Winterthur
Schweiz Dittrich, Christian, Prof. Dr. med.
Kaiser Franz Josef-Spital
Barczyk, Steffen, Dr. med., Dipl. Phys. 3. Medizinische Abteilung Zentrum fr Onkologie
Zentrum fr Strahlentherapie und Radioonkologie und Hmatologie
Barloer Weg 125, 46397 Bocholt Kundratstr. 3, 1100 Wien
Deutschland sterreich

Beretta, Kurt, Dr. med. Dchler, Katharina, BSc, Pflegewissenschafterin,


Kaiserstr. 8, 4310 Rheinfelden dipl. Gesundheits- und Krankenschwester
Schweiz Kaiser Franz Josef-Spital
3. Medizinische Abteilung Zentrum fr Onkologie
Bergstrsser, Eva, PD Dr. med. und Hmatologie
Onkologie und Pdiatrische Palliative Care Kundratstr. 3, 1100 Wien
Universitts-Kinderklinik sterreich
Steinwiesstr. 75, 8032 Zrich
Schweiz Eicher, Manuela, Dipl. Pflegefachfrau,
Prof. Dr. rer. medic.
Beylich, Anja, Dipl. Pflege- und Institut universitaire de formation et recherche en soins
Gesundheitswissenschaftlerin, Universit de Lausanne und
onkologische Fachpflegekraft Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
Hmatologisch Onkologische Praxis Route de la Corniche 10, 1000 Lausanne
Hamburg Altona Schweiz
Mrkenstr. 47, 22767 Hamburg
Deutschland Fellinger, Kathrin, Dipl. Pflegefachfrau
Heurti 10, 8126 Zumikon
Biedermann, Monika, Dipl. Pflegefachfrau, Schweiz
Breast Care Nurse, Dipl. Pflegeexpertin
Universittsklinik fr Frauenheilkunde Finkbeiner, Gabriela, Dipl. Pflegefachfrau,
Inselspital Dipl. Pflegeexpertin
Effingerstr. 102, 3010 Bern Stiegweg 16a, 8303 Bassersdorf
Schweiz Schweiz

Blum, David, Dr. med., PhD Fischer, Claude, Dr. med.


Onkologisches Zentrum Otorhinolaryngologie (Hals-Nasen-Ohren ORL)
Universittsklinikum Hamburg-Eppendorf Kantonsspital Graubnden
Martinistr. 52, 20246 Hamburg Lostr. 170, 7000 Chur
Deutschland Schweiz
XIII
Autorenverzeichnis

Fuchs, Bruno, Prof. Dr. med. et Dr. sc. nat. Jger, Dirk, Prof. Dr. med.
Orthopdische Tumorchirurgie Nationales Centrum fr Tumorerkrankungen
Kantonsspital Winterthur Im Neuenheimer Feld 460, 69120 Heidelberg
Brauerstr. 15, 8401 Winterthur Deutschland
Schweiz
Jost, Lorenz, Dr. med.
Gaisser, Andrea, rztin Abteilung Onkologie
Deutsches Krebsforschungszentrum Kantonsspital Bruderholz
Krebsinformationsdienst 4101 Binningen
Im Neuenheimer Feld 280, 69120 Heidelberg Schweiz
Deutschland
Keller, Monika, PD Dr. med.
Gnthert, Andreas, Prof. Dr. med. Medizinische Universittsklinik
Neue Frauenklinik Klinik fr Allg. Innere Medizin
Luzerner Kantonsspital und Psychosomatik
6000 Luzern 16 Sektion Psychoonkologie
Schweiz Im Neuenheimer Feld 410, 69120 Heidelberg
Deutschland
Hinck, Andreas, Dipl. Pflegefachmann,
Dipl. Pflegeexperte Klotz, Hans Peter, PD Dr. med.
HNO-Klinik, Hals- und Gesichtschirurgie Klinik im Park
Universittsspital Basel Bellariastr. 38, 8038 Zrich
Spitalstr. 21, 4031 Basel Schweiz
Schweiz
Krause, Mechthild, Prof. Dr. med.
Hlawatsch, Cornelia, Pflegefachfrau Klinik und Poliklinik fr Strahlentherapie
2. Medizinische Klinik, Klinik fr Onkologie, und Radioonkologie
Hmatologie, KMT mit Sektion Pneumologie Universittsspital
Universittsklinikum Hamburg-Eppendorf Fetscherstr. 74, 01307 Dresden
Martinistr. 5, 20246 Hamburg Deutschland
Deutschland
Kroner, Thomas, Dr. med.
Hofer, Silvia, Dr. med. Trollstr. 30, 8400 Winterthur
Medizinische Onkologie Schweiz
Luzerner Kantonsspital
6000 Luzern 16 Link, Hartmut, Prof. Dr. med.
Schweiz Westpfalz Klinikum
Klinik fr Innere Medizin 1
Hofmann, Gabriele, Dipl. Pflegefachkraft Hellmut-Hartert-Str. 1, 67655 Kaiserslautern
Pflegeexpertin Stoma, Kontinenz, Wunde Deutschland
Universittsklinikum Erlangen
Krankenhausstr. 12, 91054 Erlangen Mami, Stefan, Dipl.-Psych.
Deutschland Praxis fr Paar- und Sexualtherapie
und Psychoonkologie
Imoberdorf, Reinhard, Dr. med. RothsIiweg 17, 8200 Schaffhausen
Medizinische Klinik Schweiz
Kantonsspital Winterthur
Brauerstr. 15, 8401 Winterthur Margulies, Anita, BSN RN
Schweiz Fachexpertin Onkologiepflege
Speerstr. 22, 8038 Zrich
Schweiz
XIV Autorenverzeichnis

Matzel, Klaus, Prof. Dr. med. Schnider, Annelies, Dr. med.


Chirurgische Klinik mit Poliklinik Klinik fr Viszeral-Thorax und Gefchirurgie
der Universitt Erlangen Nrnberg Stadtspital Triemli
Krankenhausstr. 12, 91054 Erlangen Birmensdorferstr. 497, 8063 Zrich
Deutschland Schweiz

Mller, Andreas, Dr. med. Schubert, Charlotte, Dr. med.


Medizinische Onkologie und Tumorzentrum Heilig-Geist Hospital Bensheim
Kantonsspital Winterthur Abt. fr Urologie
Brauerstr. 15, 8401 Winterthur Rodensteinstr. 94, 64625 Bensheim
Schweiz Deutschland

Oechsle, Karin, PD Dr. med. Stange, Annika, Dr. med.


2. Medizinische Klinik, Klinik fr Onkologie, Klinik und Poliklinik fr Viszeral-, Thorax-
Hmatologie, KMT mit Sektion Pneumologie und Gefchirurgie (VTG)
Universittsklinikum Hamburg-Eppendorf Universittsklinikum Carl Gustav Carus
Martinistr. 52, 20246 Hamburg an der Technischen Universitt Dresden
Deutschland Fetscherstr. 74, 01307 Dresden
Deutschland
Pless, Miklos, Prof. Dr. med.
Medizinische Onkologie und Tumorzentrum Stoll, Hansruedi, MSc,
Kantonsspital Winterthur Dipl. Pflegefachmann,
Brauerstr. 15, 8401 Winterthur Dr. med. h.c.
Schweiz Abteilung Onkologie
Universittsspital Basel
Renner, Christoph, Prof. Dr. med. Petersgraben 4/2, 4031 Basel
Onkozentrum Zrich & Hirslanden Schweiz
Universitt Basel
Witellikerstr. 40, 8008 Zrich Strebel, Urs, Dr. med.
Schweiz Etzelstr. 20, 8712 Stfa/ZH
Schweiz
Rhomberg, Walter, Prof. Dr. med.
Unterfeldstr. 32, 6700 Bludenz Summa, Scarlett, Dipl. Pflegefachkraft
sterreich Pflegeexpertin Stoma, Kontinenz, Wunde
Universittsklinikum Erlangen
Rhlin, Maya, Dipl. Ernhrungsberaterin Krankenhausstr. 12, 91054 Erlangen
Medizinische Klinik Deutschland
Kantonsspital Winterthur
Brauerstr. 15, 8401 Winterthur Wedding, Ulrich, PD Dr. med.
Schweiz Abteilung fr Palliativmedizin
Universittsklinikum Jena
Schanz, Urs, PD Dr. med. Am Klinikum 1, 07747 Jena
Zentrum fr Hmatologie und Onkologie Deutschland
UniversittsSpital Zrich
Rmistr. 100, 8091 Zrich Wicki, Andreas, PD Dr. med. et Dr. phil.
Schweiz Klinik fr Onkologie
Universittsspital Basel
Schmidt, Simone, Gesundheits- Petersgraben 4, 4031 Basel
und Krankenpflegerin Schweiz
Cronbergergasse 10, 68526 Ladenburg
Deutschland
XV
Autorenverzeichnis

Winkler, Julia, Gesundheits- und


Krankenpflegende
Medizinische Klinik V
Im Neuenheimer Feld 410, 69120 Heidelberg
Deutschland

Zettl, Stefan, Dipl. Psych. Dipl. Biol.


Schwerpunktpraxis fr Psychosoziale Onkologie
Bliesweg 10, 69126 Heidelberg
Deutschland

Zimmermann, Markus, Prof. Dr. theol.


Departement Moraltheologie und Ethik
Universitt Fribourg
Avenue de lEurope 20, 1700 Fribourg
Schweiz
1 I

Teil I
Grundlagen der Onkologie
Kapitel 1 Entstehung und Biologie bsartiger Tumoren 3
D. Jger

Kapitel 2 Einteilung und Klassifikation maligner Tumoren 29


K. Buser

Kapitel 3 Epidemiologie: Risikofaktoren und die Entstehung


maligner Tumoren 37
K. Buser

Kapitel 4 Prvention und Frherkennung maligner Tumoren 53


T. Kroner
3 1

Entstehung und Biologie


bsartiger Tumoren
D. Jger

1.1 Einleitung und wichtigste Definitionen 4


1.1.1 Kriterien fr Malignitt 4

1.2 Grundlagen der Zellbiologie 5


1.2.1 Zellteilung und Apoptose 5
1.2.2 Signalbermittlung 7

1.3 Tumorgenetik 8
1.3.1 Grundlagen 8
1.3.2 Mutationen 12
1.3.3 Mutationen von Onkogenen und Suppressorgenen 14
1.3.4 Genetische Instabilitt 15
1.3.5 Entwicklung maligner Tumoren als Mehrschrittprozess 17

1.4 Ursachen maligner Entartung 18


1.4.1 Familire (vererbte) Krebskrankheiten 18
1.4.2 Erworbene Mutationen 19

1.5 Lokales Tumorwachstum und Metastasierung 20


1.5.1 Regulation des Tumorwachstums 20
1.5.2 Tumorangiogenese 21
1.5.3 Infiltration und Invasion 21
1.5.4 Metastasierung 22

1.6 Immunologische Aspekte 23


1.6.1 Grundlagen 23
1.6.2 Immunsystem und maligne Tumoren 25

1.7 Klinische Manifestationen maligner Tumoren 26


1.7.1 Symptome aufgrund des lokalen Tumorwachstums 26
1.7.2 Paraneoplastische Symptome 26

Literatur 28

A. Margulies et al. (Hrsg.), Onkologische Krankenpflege,


DOI 10.1007/978-3-662-53955-2_1, Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017
4 Kapitel 1 Entstehung und Biologie bsartiger Tumoren

1.1 Einleitung und wichtigste bsartigen Tumoren ist diese Wachstumsregulation gestrt
1 Definitionen oder aufgehoben.

Wie entsteht Krebs? Weshalb versagt das Immunsystem bei Invasives und infiltratives Wachstum Diese Eigenschaft
der Abwehr bsartiger Krankheiten? Warum treten Krebs- beschreibt das Eindringen von Tumorzellverbnden in
krankheiten in einigen Familien gehuft auf? Die moderne andere Organstrukturen, ohne anatomische Grenzen zu
Molekularbiologie hat auf solche Fragen erste Antworten beachten. Maligne Tumoren dringen hufig in benach-
gefunden. Sie leistet damit einen wichtigen Beitrag zur barte Gewebe ein (Invasion) und zerstren deren Struktur
Entwicklung neuer Formen der Krebsbehandlung. Kennt- (Destruktion). Hufig ist eine Tumorzellinfiltration von
nisse der Entstehung und Entwicklung bsartiger Tumo- Blut- und Lymphgefen mit dem Risiko der Metastasie-
ren erlauben es, die heute eingesetzten Behandlungsver- rung zu beobachten.
fahren besser zu verstehen.
Fhigkeit, Tochtergeschwlste (Metastasen) in anderen
Definition Organen zu bilden Der Begriff Metastasierung beschreibt
Tumor: Unter einem Tumor versteht man zunchst den Prozess der Tumorzellabsiedlung in entfernten Orga-
jede Schwellung eines Gewebes, ohne die Ursache nen (Organmetastasen, Fernmetastasen) oder in Lymph-
hierfr zu beschreiben. Im weiteren Sinne knnen Tu- knoten (Lymphknotenmetastasen). Grundstzlich kann dies
moren also im Rahmen von entzndlichen Gewebe- ber ein Ausschwemmen von Tumorzellverbnden ber
vernderungen (z. B. einem Abszess) oder einem den Blutweg (hmatogene Metastasierung) oder ber den
Bluterguss entstehen. Lymphweg (lymphogene Metastasierung) erfolgen. Diese
Neoplasie: Im engeren Sinne aber wird unter Absiedlungen knnen dann zu manifesten Metastasen
Tumor eine echte Gewebeneubildung, fachsprach- heranwachsen, sofern die Tumorzellverbnde Anschluss
lich Neoplasie, verstanden. Einer Neoplasie liegt an die rtliche Blutversorgung finden. Die Fhigkeit der
also immer ein vermehrtes Zellwachstum zugrunde. Metastasierung ist spezifisch fr maligne Tumoren.
Das bedeutet, dass die Wachstumskontrolle und die
Wachstumsregulation in einem Gewebe gestrt sind. Gestrte Zelldifferenzierung Normale Zellen knnen sich
Neoplasien knnen gut- oder bsartig sein (s. unten). nicht nur teilen, sondern auch nach Bedarf differenzieren.
Dignitt: Die Gut- oder Bsartigkeit wird mit Die Differenzierung beschreibt den Ausreifungs- und Spe-
dem Begriff Dignitt beschrieben: Es gibt gutartige zialisierungsprozess einer Zelle.
(benigne) und bsartige (maligne) Tumoren. Der
Begriff Dignittbeschreibt das biologische Verhalten Beispiel
eines Tumors. Eine Stammzelle des Knochenmarks hat das Potenzial,
Gutartige (benigne) Tumoren sind lokal begrenzt. Sie sich zu verschiedenen, unterschiedlich spezialisierten Zellen
knnen durch stetes Grenwachstum benachbarte zu entwickeln: Sie kann entweder zu einem Erythrozyten
Strukturen verdrngen und dadurch schdigen. Sie oder beispielsweise zu einem Lymphozyten ausreifen bzw.
dringen aber nicht in umgebende Gewebe ein und differenzieren. Bei der Differenzierung zum Erythrozyten
haben nicht die Fhigkeit, Metastasen zu bilden. Gut- bildet sie Hmoglobin und gewinnt dadurch die Fhigkeit,
artige Tumoren knnen u. U. maligne entarten und Sauerstoff zu transportieren. Sie verliert dabei aber das
in Krebs bergehen. So kann beispielsweise ein gut- Potenzial, sich in einen Lymphozyten zu differenzieren und
artiger Polyp des Dickdarms (Adenom) in ein Kolon- Antikrper zu bilden.
karzinom bergehen (7 Abschn. 1.3.5).
Tumorzellen zeigen hufig die umgekehrte Entwicklung
der Dedifferenzierung oder Entdifferenzierung, die dazu
Bsartige (maligne) Tumoren zeichnen sich durch die im fhrt, dass die ursprnglich zugedachte Zellfunktion nicht
Folgenden aufgefhrten Merkmale aus. mehr wahrgenommen werden kann.

Beispiel
1.1.1 Kriterien fr Malignitt Die normalen Zellen der Bronchialschleimhaut sind spezia-
lisiert auf den Abtransport von kleinsten Fremdkrpern aus
Unkontrollierte Zellproliferation (lat. proles: Nach- den Bronchien. Sie tragen dazu zahlreiche Flimmerhrchen.
wuchs, und ferre: tragen) Maligne Zellen vermehren sich Die Zellen eines Bronchialkarzinoms sind entdifferenzierte
unkontrolliert. In normalem Gewebe wird die Zellteilung Zellen der Bronchialschleimhaut. Als Zeichen der Entdiffe-
und damit das Gewebewachstum streng kontrolliert. In renzierung fehlen ihnen die Flimmerhrchen.
1.2 Grundlagen der Zellbiologie
5 1

. Abb. 1.1 Zellzyklus: Phasen und Kontrollpunkte. (G0, G1, G2 7 Text. M Mitose, S Synthesephase)

1.2 Grundlagen der Zellbiologie


5 Durch bestimmte Wachstumssignale, die die Zelle
1.2.1 Zellteilung und Apoptose von auen erreichen (s. unten), kann die Zelle zur
Teilung angeregt werden. Sie tritt in die G1-Phase
Zellzyklus ein. Whrend dieser Phase wird die Zelle etwas
Viele Zellen des menschlichen Krpers haben die Fhig- grer und speichert Energie fr die bevorste-
keit, sich zu teilen und so zur Erneuerung des entsprechen- hende Teilung.
den Zelltyps oder Gewebes beizutragen. Der Ablauf der 5 In der folgenden, kurzen S-Phase (S fr Synthese)
Zellteilung folgt einem strikt regulierten Programm, dem wird im Zellkern die Erbsubstanz der Zelle, die
sog. Zellzyklus (7 bersicht und . Abb. 1.1). DNS (Desoxyribonukleinsure; DNS bzw. DNA fr
engl. acid: Sure) verdoppelt.
5 Es folgt ein zweiter Gap, die G2-Phase, whrend
Zellzyklus der die Zelle erneut Energie speichert.
5 Ruhephase G0-Phase (G fr engl. gap: Lcke, 5 In der folgenden M-Phase (Mitose) erfolgt die
Pause). In dieser Phase ben die Zellen die fr eigentliche Zellteilung mit der Trennung und Auf-
sie typischen Funktionen aus: Eine Pankreasinsel- teilung der verdoppelten Chromosomen, der
zelle produziert Insulin, eine Nervenzelle leitet anschlieenden Trennung des Zytoplasmas und
Signale etc. Die meisten Zellen des erwachsenen der Bildung von zwei Tochterzellen.
Krpers befinden sich in dieser Ruhephase. Ihre
Dauer variiert von Zellart zu Zellart. Zellen, die
sich selten teilen, z. B. Leberzellen, knnen ber Steuerung und Kontrolle des Zellzyklus
Jahre in der Ruhephase verbleiben. Zellen mit Der Zellzyklus wird durch ein kompliziertes Zusammen-
hufiger Zellteilung, z. B. Zellen des Darmepithels, spiel von inneren und ueren (intra- und extrazellulren)
befindensich dagegen nur etwa 12 h in dieser Signalen gesteuert. Einige der ueren Signalwege werden
G0-Phase. in 7 Abschn. 1.2.2 nher beschrieben. Fr die Entwicklung
bsartiger Tumoren sind einige intrazellulre Signale be-
6 Kapitel 1 Entstehung und Biologie bsartiger Tumoren

G1
1 Signale

programmierter Zellteilungs- S
G0
Zelltod zyklus

M
G2

Zelltod

. Abb. 1.2 Zellzyklus und programmierter Zelltod. Eine Zelle in der Ruhephase G0 kann durch externe Signale dazu veranlasst werden,
entweder in den Zellteilungszyklus oder in die Apoptose, d. h. den programmierten Zelltod, einzutreten (auch Fehler whrend des Zellzyklus
fhren zur Apoptose; G1, S, G2, M Phasen der Zellteilung) (nach Berges und Isaacs 1993)

sonders wichtig, dabei spielen zyklusbeschleunigende wie die Vermehrung von Zellen mit defektem genetischem
-bremsende Stoffe eine Rolle: Material verhindert.
4 Zu den beschleunigenden Faktoren gehren die
Zykline. Sie aktivieren bestimmte Enzyme, die zyk- Apoptose (programmierter Zelltod)
linabhngigen Kinasen (abgekrzt cdk fr engl. Auch der Tod der Zelle wird normalerweise von einem
cyclin-dependent kinase). Cdk-hemmende Subs- genetisch festgelegten Programm kontrolliert und ge-
tanzen werden als tumorhemmende Medikamente steuert (. Abb. 1.2). Dieser programmierte Zelltod wird
eingesetzt (7 Kap. 9). Apoptose genannt, nach dem griechischen Wort fr das
4 Zu den Signalen mit Bremswirkung gehren Inhibi- Abfallen (griech.: ptosis) der Bltenbltter beim Verwelken
toren (Hemmstoffe) der zyklinabhngigen Kinasen, einem botanischen Beispiel fr den programmierten
z. B. das Protein (Eiwei) p53, das den bergang einer Zelltod.
Zelle von einer Zellzyklusphase in die nchste steuert.
> Wie die Zellteilung ist auch der Zelltod ein normaler
Besteht ein Schaden an der DNA, stoppt p53 den
biologischer Vorgang. Beide unterliegen einer ge-
Zyklus an einem Kontrollpunkt (Checkpoint), bis
nauen Kontrolle. Defekte dieser Kontrollmechanis-
der DNA-Schaden repariert ist. Falls eine Reparatur
men spielen eine wichtige Rolle bei der Entwicklung
nicht mglich ist, leitet p53 den Zelltod (7 Aopotose)
bsartiger Tumoren.
ein. In vielen malignen Tumoren ist p53 durch Muta-
tion inaktiviert (7 Abschn. 1.3.3). Die Apoptose ist zu unterscheiden von der Nekrose einer
Art von traumatisch bedingtem Zelltod und Zelluntergang
> Wegen seiner zentralen Funktion in der Kontrolle
als Folge einer akuten Zellschdigung von auen, etwa
des Zellzyklus wird p53 auch als Wchter des
durch einen Infarkt. Im Gegensatz zur Nekrose wird bei
Genoms bezeichnet.
der Apoptose aktiv ein Programm in Gang gesetzt, das zum
Es liegt auf der Hand, dass eine berproduktion von Tod der betreffenden Zelle fhrt. Mikroskopisch lsst sich
zellzyklusstimulierenden Signalen zur Entstehung oder unterschieden, ob eine Zelle durch Apoptose oder durch
Weiterentwicklung bsartiger Tumoren beitragen kann. Nekrose untergegangen ist.
Das Gleiche gilt fr das Fehlen von hemmenden Faktoren Wenn in dem sehr stranflligen Zellzyklus irre-
(dazu im Detail 7 Abschn. 1.3.3). parableFehler auftreten, wird wie oben beschrieben
An den sog. Kontrollpunkten (Checkpoints) des Zell- das Apoptoseprogramm gestartet. Dieses Selbstmord-
zyklus wird kontrolliert, ob die einzelnen Schritte richtig programm schtzt den Organismus davor, dass fehler-
abgelaufen sind. So wird etwa vor Eintritt in die S-Phase hafte Zellen am Leben bleiben und ihre fehlerhafte DNA
geprft, ob ein Defekt in der DNA (z. B. eine Mutation) an Tochterzellen weitergeben. Die Apoptose fhrt auch zur
vorliegt, und unmittelbar vor der M-Phase wird kontrol- physiologischen Abschilferung und damit zur Erneuerung
liert, ob die neu gebildeten Chromosomen richtig mit den von Haut und Schleimhuten. Daneben knnen viele sch-
Fasern des Spindelapparats verbunden wurden. Wird ein digende Einflsse zur Apoptose fhren, z.B. chronischer
Fehler festgestellt, wird der Zyklus angehalten und der Sauerstoffmangel oder Viren.
Defekt nach Mglichkeit repariert. Ist der Defekt irre-
parabel, tritt die Zelle in die Apoptose ein (s. unten). Durch > Auch Zytostatika lsen den Zelltod ber die Apop-
diese Mechanismen eine Art Qualittssicherung wird tose aus.
1.2 Grundlagen der Zellbiologie
7 1
Die Apoptose dient aber nicht nur als Schutz vor Fehlern
sie spielt beispielsweise auch bei der Regulation der Blut- L
Re Re
bildung eine wichtige Rolle:
Zellmembran
Beispiel
Ri Ri
Whrend der Entwicklung der roten Blutzellen (Ec) im
K1
gesunden Knochenmark gehen normalerweise 95% der
P
Erythroblasten (der unmittelbaren Vorlufer der Ec) durch K2 K2
Apoptose zugrunde. Steigt der Bedarf an Ec, produzieren P
K5 K5
die Nieren vermehrt Erythropoetin (7 Kap. 26.6.3). Dieses K3 K3
blockiert im Knochenmark die Apoptose der Ec-Vorlufer P P
P
K6 K6 K7 K7 K4 K4
und ermglicht ihre Ausreifung zu Erythrozyten. Dies fhrt
zu einem sehr raschen Anstieg der Ec, rascher als es mglich
P P
wre, wenn die Produktion von Vorluferzellen gesteigert T1 T1 T2 T2 T3 T3
werden msste.
Kernmembran
Auch bei verschiedenen Krankheitsbildern ist das Apop- P P
T1 T2 T3 Zellkern
toseprogramm beteiligt: Chronischer Sauerstoff- oder DNA
Nhrstoffmangel fhrt ber eine Steigerung der Apoptose
zur Hypotrophie von Organen, bei Morbus Alzheimer fh- inaktives Enzym L = Ligand
aktives Enzym K = Kinase (Enzym)
ren apoptotische Prozesse zum Untergang von Hirnzellen.
T inaktiver Transkriptionsfaktor Re = extrazellulrer Teil des Rezeptors
Umgekehrt haben Tumorzellen hufig ein verndertes
T aktiver Transkriptionsfaktor Ri = intrazellulrer Teil des Rezeptors
Zellzyklusprogramm, das die Apoptose hemmt oder ver- Aktivierung Verschiebung
hindert und ihnen damit einen Wachstumsvorteil ver-
. Abb. 1.3 Intrazellulre Signalbermittlung: Ein Ligand (z.B. ein
schafft. Wachstumsfaktor) bindet auf der Oberflche einer Zelle an den
extrazellulren Teil seines Rezeptors. Dies fhrt zur Aktivierung von
Enzymen am intrazellulren Teil des Rezeptors, die ihrerseits weitere
1.2.2 Signalbermittlung Enzyme aktivieren (sogenannte Signal-Kaskade), und schlielich
zur Aktivierung von Transkriptionsfaktoren. Diese binden sich im
Zellkern an bestimmte Regionen der DNA und wirken dort als
Viele wenn nicht die meisten Funktionen einer Zelle Schalter, die Gene an- oder abschalten (7 Abschnitt 1.3.1 und
werden von auen gesteuert: Jede Zelle erhlt stndig . Abb. 1.7) (nach Rink et al.)
Signale aus dem extrazellulren Raum. Diese bestimmen,
ob die Zelle sich beispielsweise teilt oder differenziert.
Membranstndige Rezeptoren
Auch die Apoptose wird durch extrazellulre Signale Membranstndige Rezeptoren (Transmembranrezeptoren) sind groe
aktiv ausgelst, sie tritt aber auch ein, wenn die Zelle Eiweimolekle. Sie sind in die Zellmembran eingelagert und ragen
keine Wachstumssignale mehr erhlt. Die Synthese be- sowohl nach auen in den Extrazellulrraum (extrazellulre Domne)
stimmter Eiweie oder die Motilitt der Zelle wird eben- als auch ins Zytoplasma (intrazellulre Domne). Somit knnen sie
Signalmolekle auerhalb der Zelle binden und durch eine nderung
falls durch solche Signale gesteuert.
ihrer Struktur das Signal in die Zelle hineinleiten. Das Signalmolekl
Der Eintritt einer Zelle in den Zellzyklus und damit selbst gelangt dabei nicht in die Zelle (. Abb. 1.3).
die Zellteilung und -vermehrung werden durch spezielle Zu den membranstndigen Rezeptoren gehren auch die Rezeptor-
Botenstoffe reguliert. Diese wirken z. T. von auen auf Tyrosinkinasen (RTK): Ihre intrazellulre Domne enthlt ein Enzym,
die Zelle ein, andere werden in der Zelle gebildet. Von die Tyrosin-Kinase (TK), das durch die Bindung des extrazellulren
Signals aktiviert wird.
auen auf die Zelle einwirkende Botenstoffe (Hormone,
Wachstumsfaktoren u. a.) binden an Rezeptoren auf der Intrazellulre Rezeptoren
Zelloberflche (membranstndige Rezeptoren) oder im Intrazellulre Rezeptoren binden Botenstoffe, die aufgrund ihrer
Zellinneren. Diese Bindung ist hoch spezifisch, d. h. jeder Beschaffenheit die Zellmembran passieren knnen, z. B. Steroidhor-
Rezeptor (Schloss) braucht seinen passenden Boten- mone wie die strogene. Der Komplex von Hormon und Rezeptor
wandert in den Zellkern, bindet an definierte Stellen der DNA und
stoff(Schlssel oder Ligand), um den Signalweg zu
aktiviert dadurch die Transkription bestimmter Gene.
aktivieren.
Der Signalweg gleicht einer Kettenreaktion, bei der
> Auf jeder Zelle finden sich mehrere 100.000 solcher ein biologischer Prozess in der Regel eine Enzymreaktion
Rezeptoren. den nchsten auslst. Ziel ist das Auslsen einer spezi-
fischen Antwort der Zelle, beispielsweise die Aktivierung
8 Kapitel 1 Entstehung und Biologie bsartiger Tumoren

von Genen, die die Zellteilung oder die Apoptose einleiten An dieser Stelle sind zwei Bemerkungen zur gelegentlich recht ver-
1 (. Abb. 1.3). wirrenden Terminologie angebracht:
5 Ein Gen und das durch dieses Gen programmierte (fachsprachlich:
Von jedem Rezeptor knnen verschiedene Signalwege
kodierte) Eiwei (7 Abschn. 1.3.1) werden oft gleich bezeichnet:
ausgehen. Die Weiterleitung des von einem Rezeptor auf- her2 ist die Bezeichnung fr einen Rezeptor des epidermalen
genommenen Signals erfolgt durch Aktivierung anderer Wachstumsfaktors. Gleichzeitig ist es auch die Bezeichnung fr das
Signalmolekle, die wiederum weitere Signalmolekle Gen, das diesen Rezeptor (ein Eiwei) kodiert. Zur Unterscheidung
aktivieren. Die vielen verschiedenen Signalbermittlungs- werden nach einer internationalen Regelung das Gen mit Gro-
buchstaben (z. B. HER2) und das Genprodukt (das Eiwei) mit Klein-
wege sind untereinander stark vernetzt, dadurch knnen
buchstaben (z. B. her2) bezeichnet. Diese Regelung wird allerdings
unterschiedliche Signale Teile ihrer Signalwege gemeinsam oft nicht konsequent angewandt. Gelegentlich wird ausdrcklich
nutzen (Crosstalk). geschrieben, was gemeint ist. Man schreibt dann her2-Rezeptor
oder HER2-Gen. Oft ist aber nur aus dem Zusammenhang zu ver-
Bislang sind mehr als 5000 verschiedene Eiweie bekannt, die an der stehen, ob das Gen oder das Genprodukt gemeint ist.
Signalbermittlung in der Zelle beteiligt sind; dies als Hinweis auf die 5 Ein und dasselbe Gen (oder sein Produkt) knnen verschiedene
auerordentliche Komplexitt dieses Systems. Diese Komplexitt ist Bezeichnungen tragen: her2, her2/neu, erbB2 und erbB2/neu be-
aber nicht, wie man annehmen knnte, mit einer groen Stranfllig- zeichnen alle das gleiche Gen (bzw. den gleichen Rezeptor)! Die Viel-
keit verbunden. Im Gegenteil: Das System der Signalbermittlung ist falt der Bezeichnungen ist historisch bedingt: Einige Gene wurden
fr die Zelle bzw. den Organismus so wichtig, dass es um einen Aus- ursprnglich nach dem Tumor benannt, in dem sie erstmals nachge-
druck aus der Technik zu gebrauchen mehrfach redundant ange- wiesen wurden: das Gen erb2 in einer Vogel-Erythroblastose (einer
legt ist (Redundanz von lat. redundare: im berfluss vorhanden sein. Leukmie), das Gen neu in einem Ratten-Neuroblastom. Erst spter
Der Begriff bezeichnet das Vorhandensein von gleichen oder ver- wurde festgestellt, dass diese Gene das gleiche Produkt, nmlich
gleichbaren Komponenten in einem System, wenn diese im Normal- den Rezeptor fr den menschlichen epithelialen Wachstumsfaktor
fall bei strungsfreiem Betrieb nicht bentigt werden. Vor allem her (human epithelial growth factor receptor) kodieren.
sicherheitstechnisch wichtige Komponenten werden oft redundant
angelegt, z. B. Bremssysteme in Fahrzeugen). Das bedeutet, dass bei
Ausfall eines Signalwegs meistens ein anderer Weg zur Verfgung
steht, auf dem das Signal sein Ziel erreichen kann. 1.3 Tumorgenetik

> Viele fr Tumoren besonders wichtige Signalwege 1.3.1 Grundlagen


sind in den letzten Jahren identifiziert worden;
sie knnen teilweise durch Medikamente gezielt DNA/DNS (Desoxyribonukleinsure)
blockiert werden und stellen daher Ansatzpunkte Anstelle der Abkrzung DNS ist heute auch im deutschen
fr neue medikamentse Tumortherapien dar (sog. Sprachgebiet die englische Bezeichnung DNA (mit A fr
gezielte Therapien, engl. targeted therapies). acid, Sure) gebruchlich. Die DNA ist ein sehr langes,
fadenfrmiges Molekl. Zwei DNA-Strnge sind ber
Beispiele Sprossen wie eine Leiter miteinander verbunden (dop-
4 Bei etwa 30% aller Mammakarzinome findet sich auf pelstrngiges DNA-Molekl). Die Sprossen bestehen aus
der Zelloberflche eine Vermehrung von her2-Rezep- 4 verschiedenen sog. Basen, Bausteinen der Nukleinsuren
toren (epidermaler Wachstumsfaktorrezeptor 2, engl. (7 bersicht und . Abb. 1.4).
human epidermal growth factor receptor 2). Diese
Karzinome werden daher als her2-positiv bezeichnet.
In der DNA vorkommende Basen
Diese Mammakarzinome wachsen schnell und metas-
5 Adenin (Abkrzung A)
tasieren frh. Ein gegen diesen Rezeptor gerichteter
5 Guanin (Abkrzung G)
Antikrper (Trastuzumab) hat sich als sehr wirksames
5 Cytosin (Abkrzung C)
Medikament erwiesen und gehrt heute zum Standard
5 Thymin (Abkrzung T)
in der Behandlung des her2-positiven Mammakarzi-
noms. Diese Therapie kann die zunchst ungnstige
Prognose deutlich verbessern. Die Abfolge dieser Basen bestimmt die genetische Infor-
4 Die Tyrosin-Kinase der membranstndigen Rezep- mation. hnlich werden in einem Text Informationen
toren(7 oben) kann durch sogenannte TK-Hemmer, durch die Abfolge von Buchstaben vermittelt.
z. B. Imatinib (Glivec) oder Erlotenib (Tarceva), blo-
ckiert werden. TK-Hemmer spielen eine wichtige Rolle Chromosomen
bei der medikamentsen Behandlung bsartiger Bei den Chromosomen handelt es sich um die Verpackung
Tumoren. der DNA. Ein einzelnes Chromosom enthlt jeweils einen
langen, kontinuierlichen DNA-Doppelstrang. Da ein solcher
Mehr zu diesen sog. gezielten Therapien findet sich in DNA-Faden mehrere Zentimeter lang sein kann, ein Zell-
7 Kap. 9. kern aber nur wenige Tausendstel Millimeter Durchmesser
1.3 Tumorgenetik
9 1

. Abb. 1.4 Doppelstrang (Doppelhelix) der Desoxyribonukleinsure (DNA) whrend der Zellteilung. Die Basen auf den Einzelstrngen
knnen sich nur nach dem Schema Guanin/Cytosin und Adenin/Thymin paaren. Bei der Zellteilung trennt sich der Originaldoppelstrang der
DNS reiverschlussartig in seine beiden Teilstrnge, beide werden dann durch Anlagerung von Nukleotiden (Bausteinen der DNA) wieder zu
orginalgetreuen Doppelstrngen ergnzt. Dabei paaren sich die Basen wie folgt: Guanin mit Cytosin, Adenin mit Thymin. Auf dem gleichen
Prinzip beruht die Bildung der Boten-RNA bei ihrer Kopierung an der DNA (Transkription). (Spornitz 2007)

hat, muss die DNA zustzlich gepackt werden. Dies ge- Genom
schieht mithilfe bestimmter Eiweie, beispielsweise den sog. Als Genom oder auch Erbgut eines Lebewesens wird
Histonen. Der DNA-Doppelstrang windet sich um die His- die Gesamtheit der vererbbaren Informationen einer Zelle
tone, diese dienen als Sttzapparat fr die DNA. Nur wh- bezeichnet, die als DNA vorliegt.
rend der Kernteilung (Mitose) sind Chromosomen zu einer
kompakten Form kondensiert und im Mikroskop sichtbar. Gen
In einer normalen menschlichen Krperzelle liegt je- Nach der klassischen Definition entspricht ein Gen dem
des Chromosom in 2 Kopien vor, verteilt auf einen Satz von Abschnitt auf einem DNA-Molekl, der die Information
23 Chromosomenpaaren, insgesamt also 46 Chromoso- fr die Bildung eines bestimmten Proteins (Eiwei-
men (. Abb. 1.5). molekls) enthlt. Das menschliche Genom enthlt etwa
10 Kapitel 1 Entstehung und Biologie bsartiger Tumoren

. Abb. 1.5 Chromosomensatz bei chronischer myeloischer Leukmie. Die 46 Chromosomen sind als Gebilde mit einem quer angelegten
Bandenmuster erkennbar. Sie sind der Gre nach sortiert (Chromosomenpaar 1 am grten). Auch die Geschlechtschromosomen sind er-
kennbar: Die Kombination XX weist darauf hin, dass die Zelle von einem weiblichen Individuum stammt. Die zwei mit Pfeilen markierten
Chromosomen sind abnorm: Ein Chromosom 9 ist zu lang. Ein ebenfalls markiertes Chromosom 22 ist zu kurz: dieses Philadelphia-Chromo-
som besteht aus einem Stckchen des Chromosoms 9 sowie aus einem Stck des Chromosoms 22. Das Philadelphia-Chromosom ist die
charakteristische chromosomale Abnormitt der chronischen myeloischen Leukmie. (Abb. von Priv.-Doz. Dr. Jotterand, Lausanne, mit frdl.
Genehmigung)

20.000 Gene. Davon sind mehr als 5.000 in den komplexen Eiweisynthese
Ablauf von Zellzyklusregulation und Zellwachstum in- Die Information zur Bildung eines Krpereiweies ist in
volviert, viele bernehmen dabei eine Art berwachungs- einem Gen durch die Abfolge der Basen niedergeschrie-
funktion. ben. Dabei definieren jeweils 3 aufeinanderfolgende Basen
(ein sog. Codon oder Basentriplett) eine Aminosure des
Eiweie (Proteine) zu bildenden Eiweies. (Man sagt: diese 3 Basen kodieren
Eiweie (Proteine) sind wichtige Bausteine des Organis- eine bestimmte Aminosure.) Welche Aminosuren durch
mus und nehmen im menschlichen Krper vielfltige welche Basenabfolgen kodiert werden, ist im sog. geneti-
Funktionen wahr (einige Beispiele in . Tab. 1.1). Eiweie schen Code festgeschrieben (. Tab. 1.2). Dieser Code ist fr
sind sehr groe Molekle. Ihre Bausteine sind 20 verschie- praktisch alle Lebewesen vom Bakterium bis zum Men-
dene Aminosuren, die zu Ketten verbunden werden. schen mit wenigen Ausnahmen identisch!
Diese Ketten knnen aus mehreren tausend Aminosuren Die Abfolge der Basen in einem Gen legt also den Auf-
bestehen. bau und damit die Funktion eines bestimmten Eiweies

. Tab. 1.1 Proteine im menschlichen Krper (Beispiele)

Protein Vorkommen Funktion

Hmoglobin Erythrozyten Sauerstofftransport

Kollagen Haut/Bindegewebe/Knochen Sttz- und Haltefunktion

Myosin Muskeln Kontraktion

Transaminasen Leberzellen Stoffwechsel (Enzyme)

EGFR (Rezeptor des epithelialen epitheliale Zellen Regulation des Zellwachstums


Wachstumsfaktors)

Insulin Blut Hormon

Immunglobuline Blut und Schleimhute Abwehr (Antikrper)


1.3 Tumorgenetik
11 1

. Abb. 1.6 Schematische Darstellung der Eiweisynthese in der Zelle: Im Zellkern wird von einem Gen eine Kopie in Form eines Boten-
RNA- (mRNA-) Stranges hergestellt (Transkription). Die mRNA wandert ins Zytoplasma zu einem Ribosom. Dort bindet eine Transport-RNA
(t-RNA) mit der kodierten Aminosure an das entsprechende Codon auf der m-RNA (Translation). Diese Aminosure wird im Ribosom in die
wachsende Eiweikette eingebaut (. Tab. 1.2). (Spornitz 2007)

fest. Man sagt deshalb: Ein Gen kodiert ein Eiwei. Gen-
. Tab. 1.2 Beispiele fr den genetischen Code
defekte (Mutationen) werden sich deshalb auf die Zu-
sammensetzung und damit die Funktion von Eiweien Codon Kodierte Aminosure
auswirken. Die Vernderung eines einzigen Eiweies kann
mit einer erheblichen Strung der Zellfunktion einher- DNA RNA
gehen.
TCT UCU Serin
Ein Gen enthlt also die Information zur Bildung eines
Eiweies. Aufgrund dieser Information wird in einem ACT ACU Threonin
komplizierten Prozess die Eiweisynthese in Gang gesetzt. GCT GCU Alanin
Wichtige Teilschritte in diesem Prozess sind (. Abb. 1.6):
GTA GUA Valin
4 Transkription: Ablesen der Gensequenz (DNA) und
Bildung einer Boten-RNA (messenger RNA, mRNA) Abkrzungen: Die Basen (s. oben) werden standardisiert abge-
4 Transport der mRNA aus dem Zellkern ins Zytoplasma krzt: A=Adenin, C=Cytosin, G=Guanin, T=Thymin, U=Uracil.
4 Translation: In den Ribosomen wird die Basensequenz Beispiel: Das Codon TCT (die Basenfolge Thymin-Cytosin-
Thymin) innerhalb eines Gens wird transkribiert zum Codon
der mRNA in eine Aminosuresequenz bersetzt und
UCU (der Basenfolge Uracil-Cytosin-Uracil) auf der Boten-RNA.
diese Aminosuren zu einem Eiwei synthetisiert. Dieses Codon fhrt im Ribosom zur Bindung eines Molekls
der Aminosure Serin durch eine Transport-RNA (. Abb. 1.6)
Genregulation
Jede Krperzelle verfgt ber das ganze Genom, d. h. die
gesamte Erbinformation des Organismus ist in jedem Zell-
kern vorhanden. In den verschiedenen Zellen sind aber
unterschiedliche Gene aktiv. Nur Gene, die fr die Funk-
12 Kapitel 1 Entstehung und Biologie bsartiger Tumoren

Enhancer Promoter

Kontrollregion Eiwei-kodierender Teils des Gens Kontrollregion

. Abb. 1.7 Aufbau eines Gens (7 Text)

tion der jeweiligen Zelle eine Rolle spielen, sind ange- lierung des Promoters wird dieser (und dadurch das Gen)
schaltet. inaktiviert.
Der Methylierungszustand eines Gens wird bei der Zell-
Beispiel teilung auf die Tochterzellen bertragen, er ist aber rever-
Die Inselzellen des Pankreas produzieren Insulin (ein sibel (durch enzymatische Demethylierung) und vern-
Eiwei), d. h. das entsprechende Gen ist aktiv. Dagegen sind dert die Basenfolge des Gens nicht. Er wird als epigene-
die Gene, die die Eiweie des Hmoglobins kodieren, im tischer Steuermechanismus bezeichnet (epi: griech. dazu,
Pankreas nicht aktiviert, wohl aber in den Vorluferzellen daneben). Epigenetische Mechanismen spielen auch bei der
der Erythrozyten im Knochenmark. Entwicklung maligner Tumoren eine Rolle (7 Abschn. 1.3.3).

Die Steuerung der Genaktivierung im Zellkern wird als


Genregulation bezeichnet. Sie ist ein hochkomplizierter 1.3.2 Mutationen
Prozess, der durch sog. Transkriptionsfaktoren gesteuert
wird. Dies sind Eiweie (oft auch Komplexe mehrerer Definition
Eiweie), die unter dem Einfluss von Wachstumsfaktoren
Eine bleibende Vernderung des Erbguts, der DNA,
und Hormonen in der Zelle gebildet werden. Trans-
wird Mutation genannt.
kriptionsfaktoren binden sich an spezifische DNA-Sequen-
zen in der Kontrollregion des von ihnen regulierten Gens
(sog. Enhancer). Sie wirken als Schalter, die die Tran- > Durch eine Mutation kann die Funktion eines Gens
skription des Gens an- oder abschalten. An eine andere erheblich gestrt werden oder komplett verloren
Stelle der Kontrollregion, den sog. Promoter, binden die gehen. Typischerweise sind in Tumoren hufig Gene
Enzyme, die die DNA ablesen und Boten-RNA syntheti- mutiert, die eine wichtige Rolle bei der Steuerung
sieren (RNA-Polymerasen). Den Aufbau eines Gens zeigt von Zellteilung und Apoptose, bei der DNA-Repara-
schematisch . Abb. 1.7. tur oder der Zelldifferenzierung spielen.
Wie erwhnt, umfasst das menschliche Genom ca.
20.000 eiweikodierende Gene. Sie machen jedoch nur Nach den betroffenen Zellen sind zwei Arten von Mutatio-
12% des Genoms, d.h. der gesamten DNA, aus. Der gr- nen zu unterschieden:
te brige Teil des Genoms, die sog. nicht kodierende DNA,
scheint zwar ebenfalls zu RNA-Moleklen transkribiert zu Keimbahnmutationen Diese Mutationen werden von
werden, deren Funktion ist allerdings noch weitgehend einem oder beiden Elternteilen ererbt. Keimbahn- oder
unbekannt. Viele dieser RNA-Sequenzen (nicht kodie- auch ererbten Mutationen sind in den Keimzellen (Ei- bzw.
rende RNA) scheinen aber ebenfalls an der Genregulation Samenzellen) und allen Krperzellen nachweisbar. Diese
beteiligt zu sein. Mutationen sind sehr selten. Sie sind verantwortlich fr die
familiren Krebserkrankungen (7 Abschn. 1.4.1).
Epigenetische Regulation
Zustzlich kann der Aktivierungszustand eines Gens Somatische Mutationen Die meisten Mutationen entste-
durch einen fr alle Gene gleichartigen Mechanismus be- hen im Lauf des Lebens in einer einzelnen Krperzelle.
einflusst werden. Dabei wird durch ein Enzym ein kleines Solche Mutationen werden somatische Mutationen ge-
Molekl (eine sog. Methylgruppe, chemisch: -CH3) an be- nannt. Sie sind nicht in allen Krperzellen nachweisbar,
stimmte Stellen der DNA angelagert, typischerweise in der sondern nur in den betroffenen Zellen und in den aus
Promoter-Region eines Gens (s. oben). Durch die Methy- ihnen durch Zellteilung entstandenen Tochterzellen.
1.3 Tumorgenetik
13 1
Nach ihrer Bedeutung fr die Tumorentwicklung
werden unterschieden:

Passenger-Mutationen Unter den vielen Mutationen einer


Krebszelle haben nicht alle die gleiche Bedeutung. Die
meisten sind sogenannte Passenger (engl. fr Passa-
giere). Sie entstehen im Laufe vieler Zellteilungen, sind
aber nicht fr das berleben und das rasche Wachstum der
Tumorzellen entscheidend.

Driver-Mutationen (Driver, engl. fr: Fahrer, Treiber). Sie


verleihen dem Tumorklon einen Wachstumsvorteil gegen-
ber normalen Zellen und ermglichen Infiltration und
Metastasierung. Diese Mutationen sind das Ziel von neuen
tumorwirksamen Medikamenten.

Nach dem Mechanismus der DNA-Schdigung werden


unterschieden:

Punktmutation Kleine Mutationen, die nur eine einzige


Basenpaarung betreffen, werden Punktmutationen ge-
nannt. So kann z. B. in einem einzigen Codon die Base
Thymin durch die Base Adenin ersetzt sein. Dieser Aus-
tausch einer einzigen Base in einem Gen kann dazu fhren,
dass ein Eiwei mit einer vernderten Aminosureabfolge
entsteht, wodurch auch seine Funktion verndert wird.
Man kann sich das analog der Buchstabenfolge in einem
Wort vorstellen, wo ein Buchstabendreher (der Aus-
tausch eines Buchstabens) analog einer Mutation einen
komplett anderen Sinn ergibt: Hautfarbe Hausfarbe.

Deletion Den Verlust von kleineren oder greren Gen-


abschnitten nennt man Deletion (lat.: Verlust).

Translokation Bei einer Translokation (Ortswechsel) sind


grere Genabschnitte aus einem DNA-Strang heraus-
gelst und an anderer Stelle (z. B. in einem anderen Chro-
mosom) wieder in den DNA-Strang integriert worden.
. Abb. 1.5 zeigt das mikroskopische Bild einer solchen . Abb. 1.8 Verschiedene Typen von Mutationen (7 Text). (Mit frdl.
Translokation, . Abb. 1.8 und . Abb. 1.9 schematische Genehmigung des National Human Genome Research Institute)
Darstellungen.

Beispiel ten Genen knnen bis zu 100 Kopien vorhanden sein. Dies
Fr verschiedene Tumoren sind typische Translokationen kann dazu fhren, dass die Zelle zu viel von dem entspre-
bekannt, beispielsweise das sog. Philadelphia-Chromosom chenden Genprodukt (d.h. dem von diesem Gen kodierten
bei der chronisch myeloischen Leukmie (CML) . Abb. 1.5 Eiwei) produziert man spricht von berexpression.
und 1.9.
Beispiel
Amplifikation In der normalen Krperzelle ist jedes Gen Das Gen fr den Rezeptor des epithelialen Wachstums-
doppelt vorhanden, einmal vom Vater und einmal von der faktors her2/neu ist bei etwa einem Drittel aller Mamma-
Mutter ererbt. Sind mehr als zwei Kopien eines Gens im karzinome amplifiziert. Dadurch wird der entsprechende
Erbgut vorhanden, wird dies als Amplifikation (lat. ampli- Rezeptor in den Tumorzellen vermehrt gebildet, was diesem
ficare: erweitern, vermehren) bezeichnet. Von amplifizier- zu einem Wachstumsvorteil verhilft.
14 Kapitel 1 Entstehung und Biologie bsartiger Tumoren

a b c

. Abb. 1.9 Philadelphia-Chromosom bei chronisch myeloischer Leukmie. a Auf dem Chromosom 9 liegt normalerweise das Gen ABL
(fr Abelson murine leukemia viral oncogene). Es kodiert eine Tyrosinkinase, ein Enzym mit wichtiger Rolle bei der bermittlung von Signa-
len der Wachstumsregulation (. Abb. 1.3). Auf Chromosom 22 liegt das Gen BCR breakpoint cluster region; benannt aufgrund der hufigen
Brche in diesem Gen. b Es kommt an der Stelle dieser Gene zu Brchen in beiden Chromosomen. c Das kurze Bruchstck von Chromosom 9
lagert sich an die Bruchstelle von Chromosom 22 an und umgekehrt. Durch dieseTranslokation (lat. Ortswechsel) sind neue Gene direkt be-
nachbart, die vorher auf verschiedenen Chromosomen lagen. Auf dem Chromosom 22 verschmilzt an der Bruchstelle das BCR-Gen mit
dem vom Chromosom 9 kommenden ABL-Gen. Es kommt zur Fusion (Verschmelzung) dieser Gene, zu einem neuen, sog. Fusionsgen. Das
dadurch auf dem neuen Chromosom 22 dem sog. Philadelphia-Chromosom entstandene BCR-ABL-Fusionsgen kodiert ein neues Protein,
das BCR-ABL-Genprodukt, ein Fusionsprotein. Dieses ist wie das abl-Protein eine Tyrosinkinase, aber unter dem Einfluss der BCR-Region dauer-
haft aktiviert. Dadurch wird die betroffene Zelle unkontrolliert durch Wachstumssignale stimuliert. ber diese Entwicklung wird die Zelle zu
einer Tumorzelle

Reparaturmechanismen 4 Reparatur
Mutationen sind sehr hufig. Jeden Tag kommt es bei 4 Apoptose
jedem Menschen zu einer Vielzahl von Mutationen, ohne 4 Immunabwehr
dass daraus Krebs entsteht. Die Zellen besitzen ausgekl-
gelte Programme, die es ihnen erlauben, Mutationen zu Nur wenn alle 3 Verteidigungslinien versagen, kann sich
erkennen und zu reparieren. Die DNA-Reparaturenzyme, ein Tumor entwickeln.
die diese Aufgabe bernehmen, knnen allerdings nur
Mutationen reparieren, wenn zumindest der komplemen-
tre Gegenstrang der DNA intakt ist: Dieser Strang wird 1.3.3 Mutationen von Onkogenen
dann als Matrize (Vorlage) benutzt. und Suppressorgenen
Deletionen oder Translokationen knnen nicht repa-
riert werden. Wenn nicht reparable Mutationen entstehen, Zellwachstum, Zellteilung und Zelltod sind fr das ber-
wird dies im Zellzyklus erkannt und die Apoptose der leben des Organismus beraus wichtige Funktionen und
Zelle eingeleitet. Dies verhindert, dass sich die vernderte deshalb strikt reguliert und kontrolliert. Zahlreiche Gene
Zelle teilen und so die Mutation weitergeben kann. steuert diese komplexen Kontroll- und Regulationspro-
Wenn dieser Kontrollmechanismus versagt und die gramme, die teilweise bereits in 7 Abschn. 1.2.1 und 7 Ab-
Apoptose nicht aktiviert wird, werden vernderte Zellen schn. 1.2.2 dargestellt wurden. Dabei nehmen 2 Gruppen
hufig von speziellen Abwehrzellen des Immunsystems von Genen bzw. die von ihnen kodierten Eiweie wich-
erkannt, und die betreffende Zelle wird vernichtet (7 Ab- tige Rollen ein:
schn. 1.6). Der Krper hat also mindestens 3 Verteidigungs-
linien etabliert, die es ihm erlauben, mutierte Zellen ent- Onkogene Onkogene fhren die Zellen durch den Zell-
weder zu reparieren oder zu vernichten: zyklus, sie stimulieren die Zellteilung.
1.3 Tumorgenetik
15 1
Tumorsuppressorgene (lat. supprimere: unterdrcken) Mutationen von Onkogenen, Tumorsuppressorgenen
Diese Gene wirken hemmend auf den Zellzyklus. Ihre Ak- und DNA-Reparaturgenen bilden die ersten Schritte bei
tivierung fhrt zu Wachstumsstopp und kann den Zelltod der Entwicklung einer normalen Zelle zu einer Krebszelle.
(Apoptose) einleiten. In der Regel hufen sich im weiteren Verlauf Mutationen
in der Zelle an (genetische Instabilitt 7 Abschn. 1.3.4).
Terminologie
5 In der wissenschaftlichen Literatur werden die normalen (nicht Am hufigsten finden sich Mutationen im Tumorsup-
mutierten) Onkogene oft als Protoonkogene bezeichnet. Die Be- pressorgen p53, dem Wchter des Genoms (7 Abschn.
zeichnung Onkogen wird dann fr das mutierte (oder auch das 1.2.1): Es zeigt bei etwa der Hlfte aller bsartigen Tumo-
amplifizierte) Gen reserviert. In diesem Buch wird der Begriff ren Mutationen (. Abb. 1.10).
Onkogen fr das normale und das mutierte Gen verwendet.
Neben Mutationen knnen Gene auch durch epigene-
5 Wie schon in 7 Abschn. 1.2.2 vermerkt, gilt auch hier (leider), dass
mit dem Begriff Onkogen bzw. Tumorsuppressorgen sowohl tische Vernderungen (7 Abschn. 1.3.2) dauerhaft inak-
das Gen wie sein Produkt bezeichnet werden kann. tiviert werden. Dies kann zur Tumorentstehung beitragen,
wenn die epigenetische Deaktivierung beispielsweise
> Onkogene und Tumorsuppressorgene sind in Tumorsuppressorgene betrifft. Neue tumorwirksame Me-
jeder normalen Zelle whrend des Zellzyklus akti- dikamente (z. B. das bei gewissen Leukmien eingesetzte
viert. Mutationen in diesen Genen spielen bei Decitabine; 7 Kap. 9) wirken demethylierend, d. h. sie be-
der Krebsentstehung eine wichtige Rolle. heben den epigenetischen Defekt der Hypermethylierung.
. Tab. 1.3 zeigt eine Auswahl von hufigen, in Tumor-
Onkogene stimulieren die Zellteilung. Entsprechend zellen nachweisbaren Mutationen.
finden sich in Tumorzellen Mutationen, die zu einer Nicht in jedem Tumor sind die gleichen Mutationen zu
berfunktion des Gens oder des Genproduktes fhren. finden, allerdings sind gewisse Mutationen fr bestimm-
Man spricht von Gain-of-function-Mutationen (engl. te Tumorarten typisch. . Tab. 1.4 zeigt das Vorkommen
gain: Gewinn). von Mutationen im p53- und ras-Gen bei verschiedenen
Tumorsuppressorgene hemmen die Zellteilung und Tumoren.
damit die Entwicklung von Krebs. Entsprechend finden
sich in Tumorzellen Mutationen, die zu einem Funktions-
verlust dieser Gene fhren, sog. Loss-of-function-Muta- 1.3.4 Genetische Instabilitt
tionen (engl. loss: Verlust).
Bei den Gain-of-function-Mutationen von Onkogenen Genetische Instabilitt ist eine wesentliche Eigenschaft der
handelt es sich meist um Amplifikationen oder Transloka- Krebszelle, die nicht nur fr die Entstehung, sondern auch
tionen; bei den Loss-of-function-Mutationen von Supres- fr das Fortschreiten des neoplastischen Wachstums ver-
sorgenen dagegen um Deletionen. antwortlich ist.

. Abb. 1.10 Funktion von p53. a Die DNA einer Zelle ist durch UV-Strahlung beschdigt worden. Die Konzentration des Proteins p53
im Zellkern nimmt zu (nicht dargestellt). Dadurch wird die Zelle in der G1-Phase des Teilungszyklus angehalten, sodass der DNA-Defekt repa-
riert werden kann. Ist eine Reparatur nicht mglich, wird die Zelle der Apoptose zugefhrt. b p53 ist aufgrund einer Mutation defekt (nicht
dargestellt). Der Zellzyklus wird bei einer DNA-Schdigung nicht angehalten. Die Zelle stirbt apoptotisch ab oder teilt sich, wobei die
DNA-Schdigung an die Tochterzellen weitergegeben wird. Eine Anreicherung solcher DNA-Schden fhrt zu maligner Entartung der Zelle.
(nach Karp et al. 2005)
16 Kapitel 1 Entstehung und Biologie bsartiger Tumoren

. Tab. 1.3 Genmutationen in malignen Tumoren (Auswahl)


1
Gen Funktion

Onkogene (Gain-of-Function-Mutationen)
Gene fr Wachstums- erb-B2 andere Bezeichnungen: her-2 oder neu
faktoren oder Rezeptoren kodiert den Rezeptor fr einen epithlialen Wachstumsfaktor
berexprimiert bei gewissen Mammakarzinomen (7 Kap. 45.1) u. a. Malignomen
Gene fr Proteine K-ras beteiligt bei verschiedenen Karzinomen, z. B. Lungen-, Ovar- und Dickdarm-
der Signalbermittlung karzinomen
im Zytoplasma zuerst in Rattensarkomen nachgewiesen
Gene fr Transkriptions- Myc, Fos kodieren Eiweie, die den Zellzyklus auslsen
faktoren im Zellkern bei vielen malignen Tumoren durch Mutation aktiviert
Gene fr Zykline Zyklin D, Zyklin E fhren die Zelle durch den Zellzyklus
bei vielen Tumoren durch Mutation aktiviert
Gene fr Faktoren, die Bcl-2 Kodiert ein Eiwei, das die Apoptose blockiert (7 Abschn. 1.2.1)
die Apoptose regulieren berexprimiert bei follikulren Lymphomen [gehren zu den BZell (cell)-Lym-
phomen] und bei anderen Tumoren
Suppressorgene (Loss-of-Function-Mutationen)
p53 kodiert das Eiwei p53 (7 Abschn. 1.2.1), ein fr die Kontrolle des Zellzyklus
wichtiges Protein
bei vielen malignen Tumoren mutiert und inaktiviert
RB kodiert das Retinoblastomeiwei, das den Zellzyklus kontrolliert
beteiligt beim Retinoblastom (einem malignen Tumor des Auges)
und bei vielen anderen Malignomen
p14, p16 kodieren fr die zyklinabhngige Kinasen p14 bzw. p16; diese hemmen ein Zyklin
bei vielen malignen Tumoren inaktiviert
APC kodiert ein Eiwei, das die Proliferation der Dickdarmschleimhaut reguliert o
bei familirer Polypenbildung im Dickdarm mutiert und inaktiviert mit der Folge
gesteigerter Proliferation (adenomatse Polyposis coli)
bei Dickdarm- und Magenkrebs beteiligt
DNA-Reparaturgene (Loss-of-Function-Mutationen)
MSH2 kodiert ein Enzym, das bestimmte DNA-Schden repariert
bei hereditren (erblichen), nicht polypsen kolorektalen Karzinomen (HNPCC)
mutiert und inaktiviert
BRCA-1, BRCA-2 kodieren Eiweie, die u. a. DNA-Schden reparieren
beim familiren Mammakarzinom (breast cancer) oft mutiert und inaktiviert;
Mutationen auch bei anderen Tumoren

. Tab. 1.4 Prozentuale Hufigkeit von Mutationen des p53 Definition


und ras-Gens in menschlichen Tumoren Genetische Instabilitt bezeichnet die Anflligkeit
von Tumorzellen, weitere Mutationen, zu erwerben.
Tumor Ras p53

Pankreas 90% 40%


Schilddrse 60% 10% Wie bereits ausgefhrt, sind Tumoren dadurch charakte-
risiert, dass sie Mutationen in Genen tragen, die wesentlich
Dickdarm 45% 50%
fr Zellzyklusregulation, Apoptoseregulation und DNA-
Lunge 35% 40%
Reparatur sind. Bei Mutationen solcher Kontroll- oder
Blase 10% 35% Reparaturgene treten bei jeder Zellteilung wesentlich
Niere 10% 15% mehr Fehler auf, als das bei gesunden Krperzellen der
Fall ist.
Nach Daten aus Weinberg R (2007) The Biology of Cancer.
Garland Science, New York
1.3 Tumorgenetik
17 1
Hintergrundinformation
Manifestationen der genetischen Instabilitt von Tumorzellen lassen
sich sowohl auf chromosomaler als auch auf DNA-Ebene nachweisen.
5 Mutationen auf chromosomaler Ebene werden als Chromoso-
menaberrationen (lat. aberrare fr abweichen) bezeichnet. Eine
Strung der Chromosomenverteilung im Rahmen der Zellteilung
kann bei den Tochterzellen zur Aneuploidie fhren. Dabei ist die
Anzahl der Chromosomen verndert, d.h. einzelne Chromo-
somen sind zustzlich vorhanden oder fehlen. In Tumorzellen
liegt deshalb hufig nicht der normale Chromosomensatz von
46 Chromosomen vor. Eine andere Form von Aberrationen sind
Vernderungen der Struktur eines Chromosoms, z.B. Transloka-
tionen (. Abb. 1.8 und 1.9). Chromosomenaberrationen lassen
sich bei der Mehrzahl der malignen Tumoren nachweisen. Die
ihnen zugrunde liegenden Mechanismen sind weitgehend un-
bekannt.
5 Auf der DNA-Ebene ist neben Punktmutationen und Vernde-
rungen des Methylierungsstatus auch das Phnomen der Mikro-
satelliteninstabilitt (MSI) zu erwhnen. Dabei kommt es gehuft
zu Mutationen in zumeist nicht fr Eiweie kodierenden Ab-
schnitten des Genoms, den sog. Mikrosatelliten.

Aufgrund der genetischen Instabilitt bestehen solide Tu-


moren nicht aus genetisch identischen Zellen. . Abb. 1.11
zeigt schematisch, wie im Verlauf von 3 Mutationen ein
Tumor mit unterschiedlichen (heterogenen) Zellpopula-
tionen entsteht.
> Die genetische Instabilitt bewirkt, dass die Zellen
eines Tumors uerst heterogen sind. Dies hat groe
Bedeutung fr die Therapie: Es kann nicht davon
ausgegangen werden, dass alle Zellen eines Tumors
in gleichem Mae auf eine Behandlung ansprechen.

Typischerweise wird ein Teil der Tumorzellen ansprechen,


d. h. in Apoptose gehen und absterben, ein Teil dagegen ist
resistent, und diese Zellen knnen weiter proliferieren. Sie
bestimmen dann das Verhalten des Tumors. Alle System-
therapien (Chemotherapie, Hormone, Tyrosinkinasehem- . Abb. 1.11 Im Verlauf seiner Entwicklung finden in den Zellen
mer u. a.) knnen zu einer Selektion resistenter Tumor- eines Tumors mehrere Mutationen statt. Ein Tumor besteht deshalb
zellen fhren (7 Kap. 9.10). aus genetisch unterschiedlichen Zellen mit kumulierenden Gen-
vernderungen

1.3.5 Entwicklung maligner Tumoren


als Mehrschrittprozess darmkarzinom entwickelt sich ber gutartige Vorstufen,
die tubulren Adenome (gutartige Polypen) und Adenome
Maligne Tumoren entstehen in einem Mehrschrittpro- mit schweren Atypien hin zu einem invasiven Karzinom
zess,wobei jeder Schritt hin zur malignen Zelle einer wei- (. Abb. 1.12).
teren Vernderung des Erbgutes (Mutation) entspricht. Es ist anzunehmen, dass diese Sequenz nicht in
Dabei durchlaufen Zellen verschiedene prmaligne Sta- allen Fllen eingehalten wird. So bleiben einige Tumoren
dien und erwerben dabei weitere Mutationen, bis schlie- mglicherweise auf der Stufe eines gutartigen Polypen
lich eine Zelle mit allen malignen Eigenschaften ent- stehen, whrend andere sich viel rascher zu einem malig-
steht.Bei einigen Tumoren wie etwa dem Dickdarmkar- nen Tumor entwickeln.
zinom sind die einzelnen Schritte der Tumorentstehung Die Schritte der Karzinomentstehung sind durch meh-
bereits gut bekannt, und die genetischen Vernderungen rere, charakteristische Mutationen von wachstumsregulie-
(Mutationen), die fr die prmalignen Vorstufen charak- renden Genen definiert. Typischerweise berwiegt dabei
teristisch sind, konnten ebenfalls weitgehend aufgeklrt die Zahl der inaktivierten Tumorsuppressorgene deutlich
werden (sog. Adenom-Karzinom-Sequenz): Das Dick- die Zahl der aktivierten Onkogene.
18 Kapitel 1 Entstehung und Biologie bsartiger Tumoren

. Abb. 1.12 Genetische Vernderungen bei der Entwicklung eines Dickdarmkarzinoms: Ein Dickdarmkarzinom entwickelt sich aus der nor-
malen Schleimhaut ber die sog. Adenom-Karzinom-Sequenz. Eine erste Mutation findet im mcc-Gen statt (mutated in colon carcinoma). Es
folgen durch Punktmutationen oder Deletionen weitere Mutationen, u. a. in den Genen k-ras (. Abb. 9.17), dcc (deleted in colorectal carcino-
mas) und p53. Die Akkumulation dieser und anderer genetischer Vernderungen fhrt ber einen Zeitraum von vielen Jahren vom Adenom
zum Karzinom. In den Zellen kolorektaler Karzinome knnen ber 10 genetische Vernderungen nachgewiesen werden. (Lffler et al. 2007)

> Bei vielen Tumorerkrankungen sind heute die zu solchen Mutationen? Die Ursachen sind vielfltig: Sie
wesentlichen genetischen Vernderungen, die fr die knnen angeboren sein oder im Lauf des Lebens erworben
Tumorentstehung verantwortlich sind, bekannt. werden; sie entstehen spontan als Fehler bei der Zellteilung
oder durch innere und uere Einflsse. Im Folgenden
Zeitdauer von den ersten Mutationen sollen mgliche Ursachen nur kurz angesprochen werden.
bis zum klinisch manifesten Tumor Detaillierter werden sie in 7 Kap. 3 diskutiert.
Wie bereits erwhnt, ist die Tumorentstehung ein Mehr-
schrittprozess, bei dem mehrere kritische, also ent-
scheidende Mutationen auftreten mssen, bevor eine Zelle 1.4.1 Familire (vererbte)
maligne wird. Verschiedene Beobachtungen sprechen Krebskrankheiten
dafr, dass es in der Regel viele Jahre bis Jahrzehnte dauert,
bis aus der ersten Mutation in einer Zelle ein manifester Bereits seit Langem ist bekannt, dass in einigen Familien
maligner Tumor entsteht. Krebserkrankungen gehuft auftreten. Heute sind auch
einige der dafr verantwortlichen Keimzellmutationen
Hintergrundinformation
Beim Gebrmutterhalskrebs dauert es in der Regel Jahrzehnte, bis (7 Abschn. 1.3.1) bekannt. Es handelt sich dabei fast aus-
nach der auslsenden Infektion mit bestimmten humanen Papilloma- schlielich um Mutationen in Tumorsuppressorgenen. Die
viren (v. a. HPV 16 und 18; 7 Kap. 3) ber mehrere prmaligne Vor- Entstehung von Krebs verluft in einem Mehrschrittpro-
stufen ein Karzinom entsteht. Aus dem Vorhergehenden ist auch zu zess (7 Abschn. 1.3.5) und verlangt mehrere Mutationen in
verstehen, warum lngst nicht jede HPV-Infektion zu einem Karzinom
verschiedenen Genen einer Zelle. Bei familiren Krebs-
fhrt: Die Mehrzahl der HPV-Infekte heilt spontan ab, bevor die Muta-
tionskaskade einsetzt. erkrankungen wird lediglich die erste dieser Mutationen
vererbt.
Bei sehr aggressiven Erkrankungen, wie etwa den akuten
> Es wird also streng genommen nicht die Krebser-
Leukmien, kann der Zeitraum zwischen dem Auftreten
krankung vererbt, sondern die Veranlagung dazu.
der kritischen Mutationen in einer Zelle und dem Aus-
bruch der Erkrankung aber auch wesentlich krzer sein Einige familire Krebserkrankungen sind hier aufgefhrt,
und im Bereich von einigen Monaten liegen. sie werden in 7 Kap. 3 nher beschrieben:
4 hereditres, nicht polypses Kolonkarzinom (HNCC)
4 familire adenomatse Polypose (FAP)
1.4 Ursachen maligner Entartung 4 familires Mammakarzinom.

Wie gesehen, spielen Mutationen eine zentrale Rolle bei der Neue Methoden der Gentechnologie erlauben die Dia-
Entstehung maligner Tumoren. . Abb. 1.13 zeigt in einer gnose von bekannten, mit einem erhhten Krebsrisiko
schematischen bersicht nochmals zusammenfassend, wie verbundenen Mutationen. Dies ermglicht es, bei Ange-
Mutationen zu Krebs fhren knnen. Wie aber kommt es hrigen von Risikofamilien festzustellen, ob sie die Muta-
1.4 Ursachen maligner Entartung
19 1

. Abb. 1.13 Mutation und die Entstehung maligner Tumoren

tion und damit das erhhte Risiko fr die Entwicklung Bei einigen dieser Faktoren ist recht gut bekannt, wie sie
der entsprechenden Tumorkrankheit geerbt haben. Mit eine gesunde Zelle in eine Krebszelle umwandeln knnen:
diesen Untersuchungen verbundene Fragen werden in Rntgenstrahlen verursachen beispielsweise Brche des
7 Kap. 5.11 diskutiert. DNA-Doppelstrangs, Chemikalien knnen direkt mit der
DNA reagieren und sie dauerhaft verndern. Beides fhrt
zu Mutationen. Komplizierter ist es bei Infektionen: Ver-
1.4.2 Erworbene Mutationen schiedene Mechanismen sind wirksam.

Umweltfaktoren Beispiel
Zahlreiche Faktoren in unserer Umwelt wobei Umwelt Humane Papillomaviren (HPV), die durch Geschlechts-
hier im weitesten Sinn als unsere gesamte Umgebung ver- verkehr bertragen werden, knnen zu einer chronischen
standen wird knnen das Erbgut schdigen, d. h. Muta- HPV-Infektion der Gebrmutterhalszellen fhren. Dabei
tionen auslsen. Zu diesen Faktoren zhlen beispielsweise: wird DNA des Virus in die DNA von Gebrmutterhalszellen
4 chemische Substanzen (Tabakrauch, Alkohol, eingebaut. Die in das menschliche Genom integrierte virale
Medikamente, Asbest) DNA kodiert fr Eiweie, die die Funktion der Tumorsup-
4 ionisierende Strahlen (Radon, Rntgenstrahlen) pressorgene p53 und Rb im Zellkern hemmen. Wie bereits
4 Krankheitserreger (Viren, Bakterien, Parasiten). erlutert, sind p53 und Rb fr die Kontrolle des Zellzyklus
20 Kapitel 1 Entstehung und Biologie bsartiger Tumoren

von groer Bedeutung. Die Expression der viralen Gene Hintergrundinformation


1 fhrt somit zur Umwandlung der infizierten Zellen in Kar- Schnell wachsende Tumoren haben einen hohen Proliferationsindex.
Bei einigen sehr schnell wachsenden Tumoren wie etwa dem klein-
zinomzellen.
zelligen Bronchialkarzinom oder den akuten Leukmien kann dieser
Proliferationsindex 100% betragen, d. h. alle Zellen befinden sich in
Fr einige chronische bakterielle Infekte ist ebenfalls ein Zellteilung. Auf der anderen Seite gibt es Tumoren, die ausgespro-
Zusammenhang mit der Entstehung von bestimmten Kar- chen langsam wachsen und eine Proliferationsrate von wenigen Pro-
zinomen gesichert. So erhht eine chronische Infektion zent (15%) aufweisen, wie beispielsweise gut differenzierte Pros-
tatakarzinome. Diese Tumoren wachsen langsam und nehmen ber
der Magenschleimhaut mit dem Bakterium Helicobacter
viele Jahre kaum messbar an Gre zu.
pylori das Risiko fr ein Magenkarzinom. Hier fhrt wahr-
scheinlich das Bakterium indirekt ber die chronische
Entzndung zur Karzinomentstehung. Auf welchem Wege Zelluntergang Die Proliferationsrate bestimmt das Tu-
Entzndungen zur Karzinomentstehung beitragen, ist morwachstum aber nicht allein. Generell bentigen sich
aber noch weitgehend unklar. Wahrscheinlich spielen die vermehrende Zellen eine gengende Energie- und Sauer-
von den Entzndungszellen gebildeten Zytokine (7 Ab- stoffversorgung. Eine ausreichende Gefversorgung
schn. 1.6.1) eine wichtige Rolle. ist demnach fr wachsende Tumoren essenziell wichtig.
Auch bestimmte Ernhrungsgewohnheiten sind mit Bei schnell proliferierenden Tumoren hinkt die Blutge-
erhhtem oder erniedrigtem Krebsrisiko verbunden fversorgung diesem schnellen Wachstum hufig hinter-
(7 Kap. 3.4.2). Es ist auch hier bislang grtenteils un- her, deshalb sterben die schlecht versorgten Areale dieser
bekannt, auf welchen molekularen Mechanismen dies be- Tumoren ab und werden nekrotisch. Dies erklrt, warum
ruht. im Zentrum von schnell wachsenden Tumoren hufig
abgestorbene Areale, zentrale Nekrosen, zu beobachten
Innere Faktoren sind.
Neben den genannten Umweltfaktoren spielen auch kr- Auch eine gut funktionierende Immunabwehr kann
pereigene Faktoren bei der Tumorentstehung eine Rolle. zum Untergang (Apoptose) von Tumorzellen fhren
Krpereigene Hormone (strogene) sind beispielsweise (7 Abschn. 1.6).
mitbeteiligt an Entstehung und Wachstum von Brustkrebs.
> Aus dem Verhltnis von Zellteilung und Zellunter-
Hormone verursachen allerdings keine Mutationen. Sie
gang resultiert schlielich die Tumorverdopplungs-
stimulieren jedoch die Zellteilung in hormonabhngigen
zeit, d. h. die Zeit, die ein maligner Tumor braucht,
Geweben (wie z. B. der Brustdrse) und knnen so in
um sein Volumen zu verdoppeln. Diese Zeit kann
einem komplexen Zusammenspiel mit anderen Faktoren
zwischen 2 und 600 Tagen liegen!
(z. B. mutierten Rezeptoren von Wachstumsfaktoren) zur
Krebsentstehung beitragen.

1.5.1 Regulation des Tumorwachstums


1.5 Lokales Tumorwachstum
und Metastasierung Das Tumorwachstum wird wie das Wachstum normaler
Zellen durch verschiedene Wachstumsfaktoren reguliert,
Das Grenwachstum eines Tumors wird im Wesentlichen die ber Rezeptoren auf oder in den Tumorzellen Prolife-
durch 2 Faktoren bestimmt: rationsreize vermitteln.
4 einerseits durch die Zunahme der Zellzahl durch Ein komplexes Netz aus Wachstumsfaktoren bestimmt,
Zellteilung, ob eine Zelle sich teilt oder ob beispielsweise Blut- und
4 anderseits durch den gleichzeitigen Zelluntergang Lymphgefe proliferieren knnen , fr Tumoren eine
aufgrund von Apoptose oder Nekrose. wesentliche Voraussetzung, um ausreichend mit Energie
und Sauerstoff versorgt zu werden.
Zellteilungsrate Teilen sich die Zellen hufig, so wchst Viele Tumoren bilden selbst Wachstumsfaktoren, die
der Tumor schneller und verursacht frher Symptome als ihre Zellen zum Wachstum und zur Zellteilung anregen
ein Tumor mit einer niedrigen Zellteilungsrate. Als Ma (z. B. EGF) oder die zur Einsprossung von Gefen in den
fr die Zellteilung gilt der sog. Proliferationsindex. Er be- Tumor fhren (z. B. VEGF). Ferner ist die Zahl der Wachs-
sagt, welcher Anteil der Tumorzellen sich in Zellteilung tumsfaktorrezeptoren pro Zelle in vielen Tumoren deut-
befindet. lich erhht, wodurch die betreffende Zelle einen Wachs-
tumsvorteil gewinnt. Infolge einer Mutation knnen
Wachstumsfaktorrezeptoren auch dauerhaft aktiviert sein
die rezeptorabhngige Signalkette ist dann stndig aktiv,
1.5 Lokales Tumorwachstum und Metastasierung
21 1

. Abb. 1.14 Angiogenese und Tumorwachstum. In Schritt 1 besteht der Tumor erst aus einer kleinen Zellansammlung. Ohne eigene
Gefversorgung kann der Tumor nicht wachsen. In Schritt 2 produziert der Tumor Wachstumsfaktoren, die das Gefwachstum stimulieren,
z. B. den vaskulren endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF). Neue Gefe beginnen, in den Tumor einzusprossen. In Schritt 3 ist der Tumor
mit Gefen durchsetzt und kann nun weiterwachsen. (Karp et al. 2005)

auch ohne Bindung eines Wachstumsfaktors an den Re- (Endothelzellen bilden die innere Schicht von Gefen)
zeptor (konstitutive Aktivierung, 7 Abb. 9.17). bindet. Tumor- und VEGF-stimulierte Endothelzellen
Moderne onkologische Therapien machen sich diese geben auch sog. Matrixmetalloproteinasen (MMP) in ihre
Abhngigkeit der Tumorzellen von Wachstumsfaktoren Umgebung ab. Die MMP lockern die Matrix (das Gewebe-
zunutze. Antikrper, die bspw. den EGF-Rezeptor blockie- gerst) um das Gef und erleichtern dadurch das Ein-
ren, werden zur Behandlung verschiedener Tumorerkran- sprieen neuer Kapillaren, gleichzeitig stimulieren sie das
kungen eingesetzt, ebenso kleine Molekle, die Signalwege Gefwachstum.
in den Zellen blockieren, z.B. Tyrosinkinasehemmer. Die Die Angiogenese ist fr die Entwicklung maligner
Behandlung mit diesen Medikamenten wird unter dem Tumoren in zweierlei Hinsicht von Bedeutung: Einmal
Begriff targeted therapies (engl. target: Ziel) deutsch fhrt sie den Tumorzellen die fr ihren Stoffwechsel nti-
gezielte Therapien zusammengefasst (7 Kap. 9.3). gen Substanzen zu, sodass sie berleben und sich vermeh-
ren knnen. Gleichzeitig bietet sie Tumorzellen durch den
Zugang zum Gefsystem die Mglichkeit, sich im ganzen
1.5.2 Tumorangiogenese Krper zu verbreiten und Fernmetastasen zu bilden.

Zellen knnen nicht berleben, wenn sie weiter als 0,2 mm


von einem Gef entfernt sind. Tumoren mit einem Volu- 1.5.3 Infiltration und Invasion
men von >23 mm3 (entsprechend etwa einer kleinen
Erbse) sind deshalb fr die Versorgung mit Sauerstoff und Der Prozess der Infiltration und Invasion eines Tumors in
Nhrstoffen darauf angewiesen, Anschluss an ein Blutge- das umgebende Gewebe erfolgt in mehreren Schritten:
f zu finden und eigene Blutgefe zu bilden sonst fhrt 4 Ablsung einzelner Tumorzellen aus dem Tumorzell-
Sauerstoffmangel zum Untergang der Tumorzellen. Die verbund (Lsen der Zell-Zell-Kontakte)
Bildung neuer Blutgefe im Tumor, die sog. Tumorangio- 4 Umbau bzw. Auflsung der Gewebematrix
genese (. Abb. 1.14), ist deshalb ein kritischer, wachstums- 4 Bindung von Tumorzellen an die Gewebematrix
bestimmender Faktor maligner Tumoren. des umgebenden Normalgewebes
An der Angiogenese ist neben den Tumorzellen und 4 Wanderung der Tumorzellen in das umliegende
den Gefen auch das Sttzgewebe des Tumors, das sog. Gewebe.
Tumorstroma, beteiligt. Teilweise wirken beim Vorwach-
sen der neuen Gefe in das Tumorgewebe hnliche Der Zusammenhalt der Zellen in einem normalen Gewebe
Mechanismen wie bei der im Folgenden beschriebenen wird durch spezialisierte Eiweie, sog. Adhsionsmole-
Invasion von Tumorzellen in benachbartes Gewebe. kle, vermittelt. In vielen Karzinomen sind solche Adh-
Tumorzellen knnen den vaskulren endothelialen sionsmolekle (z. B. E-Cadherin) mutiert. Das hat zur
Wachstumsfaktor (VEGF) bilden, der wiederum an seinen Folge, dass die Zell-Zell-Kontakte weniger stabil sind und
Rezeptor auf den Endothelzellen benachbarter Gefe sich die Tumorzellen leichter aus dem Zellverbund lsen.
22 Kapitel 1 Entstehung und Biologie bsartiger Tumoren

Tumorzellen produzieren ferner Enzyme (Kollagenasen knoten. Lymphknotenmetastasen haben v. a. prognos-


1 und Matrixmetalloproteinasen), die das Gewebegerst tische Bedeutung: Sie zeigen an, dass die Tumorzellen die
(die extrazellulre Matrix), das hauptschlich aus Kollagen Fhigkeit zur Metastasierung erworben haben und dass
besteht, auflsen knnen. mglicherweise bereits hmatogene Fernmetastasen vor-
Die Migration (Wanderung) aus dem ursprnglichen liegen.
Zellverband wird durch Wachstumsfaktoren (z. B. EGF) Die Metastasierung erfolgt in mehreren Schritten
ausgelst und durch Eiweie des Zellskeletts (Aktinfasern) (. Abb. 1.15). Damit eine Tumorzelle diese durchlaufen
ermglicht, die hnlich wie Muskelfasern kontrahieren kann, muss sie durch Mutationen die dazu ntigen
knnen. hnliche Vorgnge spielen auch bei der normalen Eigenschaften erworben haben.
Wundheilung eine Rolle. Migration und Infiltration wer- 4 Einbrechen der Tumorzellen in Blut- oder Lymph-
den durch die Bildung von Integrinen spezielle Proteine, gefe. Das Einbrechen in die Gefe ist ein aktiver
die die Anheftung an Matrixstrukturen erleichtern auf Prozess und luft nach hnlichen Mechanismen ab
der Oberflche der Tumorzelle untersttzt. wie die Infiltration und Invasion.
Alle diese Mechanismen ermglichen es den Tumor- 4 Tumorzellverbnde werden ber den Blut- und/oder
zellen, ihren Zellverbund zu verlassen und aktiv in die Um- Lymphweg in andere Organe bzw. Lymphknoten
gebung, in Blut- und Lymphgefe sowie in andere Organe transportiert (hmatogene bzw. lymphogene Metas-
zu infiltrieren. Sie stellen theoretisch Ansatzpunkte fr tasierung).
tumorwirksame Medikamente dar. 4 Die Tumorzellverbnde bleiben in der Gefend-
strombahn hngen. Dabei spielen wiederum Adh-
sionsmolekle wie das oben erwhnte Cadherin
1.5.4 Metastasierung eine wichtige Rolle. Sie erklren die Bevorzugung be-
stimmter Organe fr die Absiedlung.
Im Gegensatz zum kontinuierlichen Tumorwachstum in 4 In der neuen Umgebung beginnen diese Tumorzell-
die Umgebung (Infiltration und Invasion) bezeichnet der verbnde zu wachsen und durch die Gefwand in
Begriff Metastasierung die Bildung von Tochtergeschwls- die Umgebung zu infiltrieren. Fr das Wachstum der
ten in entfernten Organen. Metastase ist es ntig, dass das umgebende Gewebe
zur Gefneubildung aktiviert wird, nur dann kann
> Fernmetastasen sind fr das Schicksal der meisten
sie sich zur Makrometastase entwickeln. Gelingt das
Patienten entscheidend: Nur bei etwa 10% aller
nicht, geht sie entweder unter oder bleibt als Mikro-
Tumorpatienten ist der Primrtumor die direkte
metastase in einem sog. Ruhezustand.
Todesursache. 90% der Patienten sterben an den
Folgen der Fernmetastasierung. > Tumorzellen knnen ber Jahre, manchmal sogar
Jahrzehnte, im Krper in einem Ruhezustand ver-
Aus bislang unbekannten Grnden metastasieren einige
harren und erst nach einem langen Zeitraum wieder
Tumoren schon sehr frh: Beim Melanom bilden bereits
aktiv werden und sich vermehren. Dadurch ist er-
kleine Primrtumoren sehr oft Fernmetastasen, whrend
klrbar, dass ein Rckfall viele Jahre nach zunchst
beim Basalzellkarzinom der Haut (Basaliom) auch in lokal
erfolgreicher Behandlung auftreten kann.
fortgeschrittenen Stadien nur sehr selten Fernmetastasen
auftreten. Hufig ist dies beim Mammakarzinom zu beobachten, bei
Bei vielen bsartigen Tumoren ist eine Metastasierung dem selbst mehr als 20 Jahre nach Erstbehandlung Tumor-
bereits eingetreten, bevor der Primrtumor entdeckt und rezidive beobachtet werden. Wodurch diese Aktivierung
behandelt wird. Diese Metastasen sind zum Zeitpunkt der der Mikrometastasen erfolgt, ist allerdings grtenteils
Diagnose des Primrtumors oft noch so klein (sog. Mikro- unbekannt.
metastasen), dass sie mit keiner der verfgbaren diagnos- Die hmatogene Absiedlung von Tumorzellverbnden
tischen Methoden nachgewiesen werden knnen. Bei eini- in bestimmten Gefgebieten ist nicht allein durch die
gen Tumoren, z. B. dem Mammakarzinom, wird deshalb unterschiedliche Durchblutung der Organe zu erklren:
nach der lokalen Behandlung eine systemische adjuvante Nieren, Herzmuskel, Skelettmuskulatur und Darmwand
Therapie (7 Kap. 6.3.1) eingeleitet, falls mit einer gewissen sind sehr gut durchblutete Organe, Metastasen treten dort
Wahrscheinlichkeit das Vorliegen solcher Mikrometasta- aber nur ausnahmsweise auf. Umgekehrt erhlt das Skelett
sen anzunehmen ist. einen relativ geringen Anteil der Blutzufuhr, Knochen-
Die Metastasierung kann ber die Lymphgefe (lym- metastasen sind aber sehr hufig. Es wird angenommen,
phatische Metastasierung) und/oder die Blutgefe (hma- dass unterschiedliche Adhsionsmolekle fr die Ausbil-
togene Metastasierung) erfolgen. Die lymphatische Metas- dung dieser Metastasierungsmuster von Bedeutung sind
tasierung fhrt in erster Linie zu Ablegern in Lymph- (. Tab. 1.5).
1.6 Immunologische Aspekte
23 1

. Abb. 1.15 Vorgnge bei der hmatogenen Metastasierung (nach Cotran et al. 1993)

Tumorzellen behalten auch nach der Metastasierung einer Patientin mit metastasierendem Mammakarzinom
die Eigenschaften des Primrtumors: Histologisch sieht die werden Lebermetastasen mit einer mammakarzinom-
Lebermetastase eines Mammakarzinoms prinzipiell gleich spezifischen Therapie behandelt. Beim primren Leber-
aus wie der Primrtumor in der Brust. Der Pathologe kann zellkarzinom oder bei Lebermetastasen eines Dickdarm-
deshalb in der Regel von der Untersuchung einer Metastase karzinoms werden jeweils andere Therapien eingesetzt.
auf den Sitz des Primrtumors schlieen.
Fr die medikamentse Behandlung hat das wichtige
Konsequenzen: Sie richtet sich nach dem Primrtumor. Bei 1.6 Immunologische Aspekte

1.6.1 Grundlagen
. Tab. 1.5 Typische hmatogene Metastasierungsmuster
Das Immunsystem ist ein Abwehrsystem des Krpers und
Primrtumor Zielorgan fr Metastasen schtzt ihn vor Viren, Bakterien, Pilzen und anderen
krankmachenden Mikroorganismen. Es besteht aus ver-
Prostata Skelett
schiedenen Zellen, v. a. Monozyten, Makrophagen und
Melanom Leber, Hirn Lymphozyten. Im Gegensatz zu anderen Organen haben
Dickdarm Leber diese Zellen keinen festen Kontakt untereinander, sondern
zirkulieren zwischen Blutbahn, Lymphsystem und anderen
Mamma Skelett, Leber, Lunge, Hirn
Geweben. Die Zellen des Immunsystems knnen sich den-
24 Kapitel 1 Entstehung und Biologie bsartiger Tumoren

. Tab. 1.6 Einige wichtige Zytokine


1
Zytokin Herkunft Eigenschaften

Interleukin-2 aktivierte T-Zellen aktiviert natrliche Killerzellen


stimuliert B- und T-Zellen

Interleukin-12 Monozyten, Makrophagen, stimuliert aktivierte T-Lymphozyten und natrliche Killerzellen


B-Lymphozyten Fhrt zur vermehrten Produktion von Interferonen und anderen
Zytokinen

Tumornekrosefaktor (TNF) Makrophagen zytotoxisch fr Tumorzellen

-Interferon aktivierte T-Zellen aktiviert Makrophagen

noch gegenseitig kontrollieren, indem sie kleinste Mengen Regel weitere Schritte der Immunabwehr gegen ein Fremd-
von Zytokinen (Botenstoffen) ausscheiden. Da Zytokine eiwei oder eine Fremdzelle aus, sodass es zur Zerstrung
die Kommunikation zwischen Lymphozyten und anderen (Lyse) der Zielzelle kommen kann. Daneben werden auch
weien Blutkrperchen (Leukozyten) ermglichen, wer- sog. Gedchtniszellen gebildet, die bei einem spteren
den sie auch Interleukine genannt. In . Tab. 1.6 sind einige Kontakt mit dem gleichen Antigen zu einer viel schnel-
Zytokine aufgelistet, die tumorbiologisch von Bedeutung leren Immunantwort fhren. Die humorale Abwehr ist v. a.
sind. Neben Zytokinen mit tumorhemmenden Eigenschaf- wichtig bei der Abwehr von Bakterien und Viren. Bei der
ten sind auch wachstumsstimulierende Zytokine bekannt. Abwehr von Tumorzellen spielt sie wahrscheinlich eine
untergeordnete Rolle, hier scheint die zellvermittelte Im-
> Symptome wie Tumorkachexie oder Nacht-
munitt im Vordergrund zu stehen.
schweiwerden durch Zytokine verursacht (Nhe-
res 7 Abschn. 1.7.2). Zellvermittelte Immunitt
Die Hauptaufgabe des Immunsystems besteht darin, zwi- Die zellvermittelte Immunitt beruht v. a. auf den T-Lym-
schen selbst (Zellen und Eiweie des eigenen Krpers) phozyten. T-Zellen sind verantwortlich fr die Zerstrung
und nicht selbst bzw. fremd (Bakterien, Viren etc.) zu von krperfremdem Gewebe sowie von mit Viren infi-
unterscheiden. Die Erkennung von selbst und nicht zierten Krperzellen. Auch die immunologische Abwehr
selbst erfolgt ber Eiweimolekle (Antigene) an der von Tumorzellen erfolgt hauptschlich ber das System
Oberflche der Zelle. Viren, Bakterien, andere Mikroorga- der T-Zellen. In diesem sehr komplexen, durch Zytokine
nismen und in einem gewissen Ausma auch Tumor- gesteuerten System sind viele verschiedene T-Lymphozy-
zellen besitzen an ihrer Oberflche fremden Eiweie, die ten bekannt. Wichtige Vertreter sind:
das Immunsystem zur Abwehr anregen. 4 T-Helferzellen: aktivieren B- und T-Lymphozyten
Man unterscheidet zwischen der zellvermittelten und 4 regulatorische T-Zellen (auch T-Suppressorzellen
der humoralen Immunabwehr. Bei beiden Formen spielen genannt): Steuern und unterdrcken die Immun-
Lymphozyten eine wichtige Rolle, wobei B-Lymphozyten antwort
(B=bone marrow, d. h. Reifungsort: Knochenmark) und 4 zytotoxische T-Lymphozyten (engl. abgekrzt CTL):
T-Lymphozyten (T=Thymus, d. h. Reifungsort: Thymus) Letztes Glied in der Kette der zellvermittelten Immu-
unterschieden werden. B- und T-Lymphozyten besitzen nitt; sie zerstren die Zielzellen.
spezifische Oberflchenrezeptoren, mit denen sie Anti-
gene erkennen knnen. Die Erkennung eines Antigens fhrt zur Bindung des CTL
an die Zielzelle und ber zwei verschiedene Mechanismen
Humorale Abwehr zum Untergang der angegriffenen Zelle: Entweder durch
Bei der humoralen Abwehr erkennen die B-Lymphozyten giftige Eiweie (Perforine), die vom CTL ausgeschieden
die in den Krper eingedrungenen Krankheitserreger. Die werden und die Zellmembran der Zielzelle auflsen, oder
B-Zelle erkennt mit ihren Rezeptoren das als fremd iden- durch Auslsung der Apoptose (. Abb. 1.16).
tifizierte Molekl (das sog. Antigen) an der Oberflche des Fr die zellvermittelte Immunitt spielen die antigen-
Erregers und produziert in der Folge Antikrper dagegen. prsentierenden Zellen (abgekrzt APC) eine wichtige
Antikrper sind Eiweie, die mit einem Antigen rea- Rolle. Dazu gehren Monozyten, Makrophagen (Gewebs-
gieren und es binden. Die Bindung zwischen Antigen und monozyten) und die dendritischen Zellen. Diese entwi-
Antikrper (Antigen-Antikrper-Komplex) lst in der ckeln sich aus Monozyten oder aus Vorlufern von B- und
1.6 Immunologische Aspekte
25 1

. Abb. 1.16 Zytotoxische T-Lymphozyten knnen ber zwei Mechanismen zum Untergang einer Tumorzielzelle fhren: a Ein T-Lymphozyt
(T) (oben) bindet an eine Zielzelle, z. B. eine Tumorzelle. Durch giftige Eiweie des T-Lymphozyten (Perforine) wird die Membran der Ziel-
zelle geschdigt. Dies kann zur Nekrose fhren. Enzyme aus den Granula des T-Lymphozyten (Granzyme) untersttzen die Abttung: Sie ge-
langen durch die geschdigte Zellwand in das Innere der Tumorzelle und lsen die Apoptose aus. b Viele Zellen, auch Tumorzellen, tragen
auf ihrer Oberflche einen spezifischen Rezeptor, Fas genannt. Ein Eiwei auf der Oberflche des T-Lymphozyten (der Fas-Ligand) bindet an
Fas, einen spezifischen Rezeptor auf der Zielzelle. Durch diese Bindung wird der programmierte Zelltod, die Apoptose, ausgelst. Fas wird
auch als CD95 oder APO-1 (apoptosis antigen-1) bezeichnet. (Nach Kaufmann 2014)

T-Zellen. Ihre Funktion ist die Erkennung und Prsenta- Die Immunabwehr von Tumorzellen setzt voraus, dass
tion von Antigenen. Dendritische Zellen lsen eine pri- 4 Tumorzellen spezifische Antigene produzieren,
mre Immunantwort aus: Sie aktivieren T-Lymphozyten 4 Tumorzellen diese Antigene auf ihrer Zelloberflche
durch die Ausschttung von Zytokinen und die Expression prsentieren,
bestimmter Zelloberflchen-Rezeptoren. 4 Zellen des Immunsystems diese Antigene erkennen
und darauf reagieren.

1.6.2 Immunsystem und maligne Tumoren Spezifische Tumorantigene sind Molekle, die nur von
Tumorzellen, nicht aber von normalen Krperzellen pro-
Die meisten der mutierten Zellen, die jeden Tag im Krper duziert werden. Dazu gehren beispielsweise die Produkte
entstehen und aus denen sich ein Tumor entwickeln knn- mutierter Gene, z. B. mutierter Onkogene oder Tyrosin-
te, gehen entweder aufgrund der Kontrollmechanismen im kinasegene. Wahrscheinlich lsen auch Antigene eine
Zellzyklus durch Apoptose zugrunde oder werden vom Immunantwort aus, die zwar auch in normalen Zellen vor-
Immunsystem erkannt und abgettet. kommen, in Tumorzellen aber berexprimiert (d. h. ver-
Es gibt verschiedene Hinweise darauf, dass im Orga- mehrt gebildet) werden.
nismus immunologische Mechanismen gegen maligne Weshalb aber kann das Immunsystem die Entwicklung
Tumoren wirksam sind: maligner Tumoren nicht immer verhindern?
4 In der Umgebung von Tumoren finden sich oft
> Tumorzellen entwickeln verschiedene Mechanis-
groe Ansammlungen von lymphatischen Zellen.
men, die es ihnen erlauben, sich der Immunabwehr
Diese Tumorerkrankungen gehen mit einer gns-
zu entziehen.
tigeren Prognose einher.
4 Gelegentlich kommt es auch in fortgeschrittenen Dazu gehren:
Stadien zu spontanen Tumorrckbildungen, v. a. bei 4 Verlust von tumorspezifischen Antigenen
Melanomen und Nierenzellkarzinomen. Auch in 4 Verlust der MHC-Molekle (7 Abschn. 1.6.1) auf der
diesen Fllen findet sich in der Umgebung der Tu- Zelloberflche
moren als Hinweis auf eine Immunreaktion eine 4 Bildung von Zytokinen und Oberflchenmoleklen,
Anhufung von Lymphozyten und Makrophagen. die die Immunantwort unterdrcken
4 Blockierung der Apoptose in Tumorzellen
Bei Patienten mit einer Schwchung des Immunsystems 4 Auslsung von Apoptose in Lymphozyten.
(z. B. durch HIV-Infektion oder immunsupprimierende
Behandlung nach Organtransplantation) treten gehuft Trotz der hocheffektiven Mechanismen der Immunabwehr
maligne Tumoren auf. Dabei handelt es sich allerdings v. a. knnen also Tumorzellen entstehen, die das Immunsystem
um Tumoren, bei deren Entstehung Viren beteiligt sind nicht erkennen und nicht abtten kann. Dabei kann es
(z. B. maligne Lymphome, Analkarzinom, Leberzellkarzi- allerdings vorkommen, dass durch zustzliche Mutationen
nom, Kaposi-Sarkom u. a.; 7 Kap. 3.4.2). im wachsenden Tumor die Tumorzellen vom Immunsys-
26 Kapitel 1 Entstehung und Biologie bsartiger Tumoren

tem doch erkannt werden knnen, die Abwehr aber nicht plikationen gestellt. Knochenmetastasen knnen Schmer-
1 stark genug ist, den schon groen Tumor zu zerstren. zen verursachen und zu spontanen Frakturen fhren
(pathologische Frakturen). Metastasen in inneren Orga-
> Neue Therapiestrategien nutzen das Immunsystem
nen knnen die Organfunktion beeintrchtigen und wer-
als Waffe gegen Tumorerkrankungen.
den dadurch klinisch symptomatisch.
Dabei werden bspw. gezielt Signale ausgeschaltet, die das
Immunsystem hemmen. Dadurch knnen T-Lymphozyten
aktiviert und eindrucksvolle Anti-Tumor-Antworten aus- 1.7.2 Paraneoplastische Symptome
gelst werden (7 Kap. 9).
Neben diesen im weitesten Sinn mechanisch bedingten
Symptomen treten bei sehr vielen Tumorpatienten Symp-
1.7 Klinische Manifestationen tome auf, die nicht durch das lokale Tumorwachstum zu
maligner Tumoren erklren sind und als paraneoplastische Symptome bezeich-
net werden, z. B.:
Tumoren verursachen je nach Ursprung und Lokalisation 4 Fieber (ohne Infekt)
unterschiedliche Symptome. Im Vordergrund stehen in 4 Anmie (ohne Blutung)
den meisten Fllen Probleme, die durch das lokale Wachs- 4 Gewichtsverlust (ohne mechanische Behinderung im
tum des Primrtumors oder seiner Metastasen bedingt Magen-Darm-Trakt).
sind.
Sie werden durch Botenstoffe ausgelst (endokrine und
zytokinbedingte Paraneoplasien) oder durch immunolo-
1.7.1 Symptome aufgrund gische Phnomene, die durch die Tumorerkrankung ange-
des lokalen Tumorwachstums stoen werden (antikrpervermittelte Paraneoplasien).
Paraneoplastische Symptome etwa das sog. Anore-
Dazu gehren etwa: xie- und Kachexie-Syndrom mit Mdigkeit, Schwche
4 Schluckstrungen oder Ileus bei Kompression und starkem Gewichtsverlust (7 Kap. 21.4.4) knnen fr
und Verlegung von Hohlorganen die Patienten im Vordergrund stehen. Andererseits kann
4 deme, Thrombosen und Embolien bei Kompression sich ein paraneoplastisches Symptom auch nur mit einer
von Blutgefen diskreten, asymptomatischen Vernderung eines Labor-
4 Schmerzen bei Infiltration von Nervenwurzeln wertes manifestieren, z. B. mit einer leichten Verminde-
4 Blutungen bei Einwachsen in Gefe etc. rung der Natriumkonzentration im Blut (Hyponatrimie)
bei SIADH (. Tab. 1.7 und 7 Kap. 32.2).
Bei vielen Tumorerkrankungen wird die Diagnose erst auf- Paraneoplastische Symptome werden v. a. bei fort-
grund von metastasenbedingten Beschwerden oder Kom- geschrittener Tumorerkrankung sehr hufig gefunden.

. Tab. 1.7 Durch Hormone verursachte paraneoplastische Syndrome

Syndrom Hormon Symptome Tumoren

Cushing-Syndrom ACTH Schwche, Striae, Hyperglykmie, SCLC


Hypertonie

SIADH ADH (antidiuretisches Hyponatrimie SCLC, NSCLC, Kopf-/Halstumoren


Hormon, Vasopressin)

Hyperkalzmie parathormonhnliche Durst, Schwche, belkeit, Mammakarzinom, Myelom, NSCLC u. a.


Substanzen Verwirrung, Niereninsuffizienz

Gynkomastie HCG Gynkomastie Hodentumoren, SCLC, NSCLC

Hypoglykmie Insulin Hypoglykmie Inselzelltumoren des Pankreas

Hypoglykmie IGF Hypoglykmie Sarkome, Leberzellkarzinom

Abkrzungen: ACTH = adrenokortikotropes Hormon, SCLC = small cell lung cancer (kleinzelliges Bronchialkarzinom), SIADH = Syn-
drom der inadquaten ADH-Sekretion, NSCLC = nicht kleinzelliges Bronchialkarzinom, HCG = humanes Choriongonadotropin (norma-
lerweise in der Plazenta gebildet), IGF = Insulin-like growth factor (insulinhnlicher Wachstumsfaktor)
1.7 Klinische Manifestationen maligner Tumoren
27 1
Sie knnen jedoch auch bereits in einem sehr frhen Sta-
. Tab. 1.8 Zytokinbedingte paraneoplastische Symptome
dium auftreten und dann als erstes Symptom des Tumors (Auswahl)
zu seiner Diagnose fhren.
Symptom Zytokin
> Die beste Manahme gegen paraneoplastische
Syndrome ist die effektive Behandlung der zugrunde Fieber IL-1, IL-2, TNF u. a.
liegenden Tumorerkrankung.
Gewichtsverlust, Kachexie IL-1, IL-6, TNF u. a.
Selbstverstndlich mssen symptomatische oder lebensbe- Nachtschwei ?
drohende Stoffwechselentgleisungen wie Hyperkalzmie
Leukozytose IL-6, IL-8, TNF u. a.
oder Hypoglykmie ausgeglichen werden.
Thrombozytose IL-1, IL-3
Endokrine Paraneoplasien Die Zellen verschiedener ma- Anmie ?
ligner Tumoren knnen Hormone oder hormonhnliche
Substanzen bilden und in die Blutgefe abgeben. Hufig Abkrzungen: IL = Interleukin, TNF = Tumornekrosefaktor
handelt es sich dabei um Tumoren von Geweben, die nor-
malerweise keine Hormone sezernieren, z. B. Bronchial-
karzinome. Wesentlich seltener verursachen Tumoren von Nervenscheidenbestandteile fhren zu anfangs rever-
endokrinen Drsen ein paraneoplastisches Syndrom, z. B. siblen, spter irreversiblen Schdigungen der betroffe-
Inselzelltumoren des Pankreas (. Tab. 1.7). nen Nervenstrukturen mit entsprechenden Symptomen
(. Tab. 1.9).
Zytokinbedingte Paraneoplasien Durch Zytokine (7 Ab-
schn. 1.6.1) ausgelste paraneoplastische Symptome sind Beispiel
ausgesprochen hufig und beherrschen gelegentlich das Bei etwa 20% aller Patienten mit kleinzelligem Bronchial-
klinische Bild einer Tumorerkrankung. Die Zytokine wer- karzinom lassen sich Antikrper gegen das Antigen Hu
den sowohl von den Tumorzellen selbst wie auch von den nachweisen. Dieses wird auf der Oberflche der Krebszellen
umgebenden Entzndungszellen (Lymphozyten, Makro- exprimiert und lst offenbar die Bildung von Antikrpern
phagen und Granulozyten) produziert. In der Regel sind aus. Verschiedene Typen von normalen Nervenzellen tragen
fr ein Symptom gleichzeitig mehrere Zytokine verant- ebenfalls das Hu-Antigen und werden durch die Antikrper
wortlich (. Tab. 1.8). angegriffen und zerstrt. Die betroffenen Patienten haben
oft nur einen kleinen Tumor (mglicherweise aufgrund einer
Antikrpervermittelte Paraneoplasien Maligne Tumoren erfolgreichen immunologischen Abwehr). Gelegentlich ist
knnen die Bildung von Autoantikrpern gegen kper- aber die neurologische Symptomatik fr das berleben die-
eigene Strukturen auslsen. Solche antikrpervermittelten ser Patienten entscheidend, und sie sterben an den Folgen
Paraneoplasien manifestieren sich besonders hufig der neurologischen Strung, bevor der Primrtumor metas-
am Nervensystem: Autoantikrper gegen Nerven bzw. tasiert oder lokale Symptome verursacht.

. Tab. 1.9 Durch Antikrper verursachte neurologische paraneoplastische Syndrome (Auswahl)

Syndrom Antigen Symptome Tumoren

Hirnstammenzephalitis Hu, Ma Schwindel, Doppelbilder, Nystagmus SCLC u. a.

Subakute zerebellre Degeneration Yo, Tr Ataxie, motorische Sprachstrungen SCLC, Ovar u. a.

Subakute sensorische Neuropathie Hu Sensibilittsstrungen SCLC, Mamma, Ovar

Abkrzung: SCLC=small cell lung cancer (kleinzelliges Bronchialkarzinom)


28 Kapitel 1 Entstehung und Biologie bsartiger Tumoren

Literatur
1 Zitierte Literatur
Berges R, Isaacs JT (1993) Programming events in the regulation of cell
proliferation and death. Clin Chem 39: 356
Cotran RS, Kumar V, Robbins SL (1993) Grundlagen der allgemeinen
Pathologie. Gustav Fischer, Stuttgart, Jena, New York
Karp G et al. (Hrsg.) (2005) Molekulare Zellbiologie. Springer, Berlin
Heidelberg New York
Kaufmann SHE (2014) Basiswissen Immunologie. Springer, Berlin
Heidelberg New York
Lffler G. et al. (2014) (Hrsg.) Biochemie und Pathobiochemie. 9.Aufl.
Springer, Berlin Heidelberg New York
Rink L et al. (2012) Immunologie fr Einsteiger. Spektrum Akademischer
Verlag, Heidelberg
Spornitz UM (2010) Anatomie und Physiologie, 6. Aufl. Springer, Berlin
Heidelberg New York

Weiterfhrende Literatur
Alberts B et al. (2012) Lehrbuch der Molekularen Zellbiologie, 4. Aufl.
Wiley-VCH, Weinheim
Hannahan D, Weinberg R.A. (2011) Hallmarks of Cancer: The Next
Generation. Cell 144: 646
Wagner C, Mller O. (2009) Molekulare Onkologie: Entstehung,
Progression, klinische Aspekte. 3. Aufl. Thieme, Stuttgart
Weinberg RA (2013) The biology of cancer. 7. Aufl. Garland Science,
New York

Internetadressen
Max-Planck-Gesellschaft: www.max-wissen.de/Fachwissen/bereich/
Biologie.html (weiterfhrende Texte und Videos zu biologischen
Themen wie Apoptose, Steuerung des Zellzyklus, Epigenetik
u. a. m.)
Krebsinformationsdienst: Grundlagen der Krebsentstehung.
https://www.krebsinformationsdienst.de/grundlagen/krebsent-
stehung-index.php
29 2

Einteilung und Klassifikation


maligner Tumoren
K. Buser

2.1 Einleitung 30

2.2 Einteilung nach Gewebetyp 30


2.2.1 Karzinome 30
2.2.2 Sarkome 31
2.2.3 Leukmien 31
2.2.4 Lymphome 31
2.2.5 Tumoren des zentralen Nervensystems 31
2.2.6 Andere Tumoren 32

2.3 Einteilung nach dem Malignittsgrad (Grading) 32

2.4 Einteilung nach dem Tumorstadium (Staging) 32


2.4.1 TNM-System 32
2.4.2 Stadiengruppierung 34
2.4.3 Ann-Arbor-Stadieneinteilung fr maligne Lymphome 34
2.4.4 FIGO-Stadieneinteilung der gynkologischen Tumoren 34

2.5 R-Klassifikation (Residualtumorklassifikation) 34

2.6 Klassifikation nach immunhistochemischen


oder molekulargenetischen Eigenschaften 35

2.7 Kombination verschiedener Einteilungssysteme 35

2.8 ICD-Klassifikationen 35

Weiterfhrende Literatur 36

Internetadressen 36

A. Margulies et al. (Hrsg.), Onkologische Krankenpflege,


DOI 10.1007/978-3-662-53955-2_2, Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017
30 Kapitel 2 Einteilung und Klassifikation maligner Tumoren

2.1 Einleitung 2.2 Einteilung nach Gewebetyp

Praktisch jedes Gewebe, Organ oder Organsystem kann Die Einteilung nach dem Gewebetyp (histologische Klassi-
2 Ausgangsort fr einen malignen Tumor sein. Beim Men- fikation oder Typing) nimmt der Pathologe anhand von Ge-
schen werden mehr als 100 Krebsarten unterschieden. Bei webeproben vor. Sie beruht auf bestimmten, im Mikroskop
jeder dieser Erkrankungen richten sich Behandlung und erkennbaren Struktureigenschaften des Tumorgewebes. Die
Prognose nach der Histologie (Gewebetyp und Maligni- Bezeichnungen der histologischen Typen richten sich nach
ttsgrad) sowie der anatomischen Ausbreitung. Diese den Empfehlungen der WHO (WHO Classification of
Eigenschaften eines Tumors sind deshalb wichtige Be- Tumours). Nach dem Ausgangsgewebe werden die im Fol-
standteile jeder Tumordiagnose und ermglichen die genden erluterten Tumortypen unterschieden (. Tab. 2.1).
Einteilung (Klassifikation) maligner Tumoren. Dieses Ka-
pitel zeigt die Prinzipien auf, nach denen diese Einteilung
erfolgt. 2.2.1 Karzinome
> Die Einteilung eines Tumors nach Gewebetyp und
Malignittsgrad (histologische Klassifikation und Definition
Grading) sowie die Stadieneinteilung (Staging) sind Tumore, die aus epithelialen Geweben hervorgehen,
erste Voraussetzung fr die Planung einer geeig- werden Karzinome genannt.
neten Behandlung und fr die Abschtzung der
Prognose.
Epithelzellen bilden die Deckschicht von Haut und
Schleimhuten (Magen-Darm-Trakt, Luftwege, ableitende
Beispiel Harnwege, Genitaltrakt usw.) und bilden Drsen (Brust-
Beim lokalisierten nichtkleinzelligen Karzinom der Bronchien drsen, Bauchspeicheldrse, Prostata usw.).
wird als Erstbehandlung die Operation angestrebt. Das klein- Karzinome machen mit etwa 75% den Groteil aller
zellige Bronchialkarzinom hingegen wird bereits in lokalisier- bsartigen Tumoren beim Menschen aus. Dazu gehren so
ten Stadien in der Regel mit Chemotherapie behandelt, da es hufige Tumoren wie das Mammakarzinom, das Lungen-,
sehr frh zur Metastasierung neigt. Kolon- oder Pankreaskarzinom.
Bei differenzierten Karzinomen (7 Abschn. 2.3) lsst
Zur Klassifikation der malignen Tumoren werden Eintei- sich mikroskopisch feststellen, ob sie sich aus Drsenge-
lungen der WHO (World Health Organisation) und der webe oder aus einer mit Plattenepithel bedeckten Schleim-
UICC (International Union against Cancer; frher Union haut entwickelt haben:
Internationale contre le Cancer) angewendet. Die einheit- 4 Adenokarzinome haben ihren Ursprung in drsigen
liche Klassifikation erlaubt die internationale Vergleich- Schleimhuten (z. B. der Darmschleimhaut) oder in
barkeit von Studienergebnissen. Drsen (z. B. der Bauchspeicheldrse).

. Tab. 2.1 Histologische Tumorklassifikation (Auswahl)

Ausgangsgewebe Tumorgruppen Tumortypen (Beispiele)

Epithel Karzinome Adenokarzinom des Dickdarms


Plattenepithelkarzinom der Lunge
Bindegewebe Sarkome Osteosarkom
Fibrosarkom
Blutbildendes Gewebe Leukmien akute lymphatische Leukmie
chronische myeloische Leukmie
Lymphatisches Gewebe Lymphome Morbus Hodgkin
follikulres Lymphom
multiples Myelom
Keimdrsen Keimzelltumoren Seminom
Nicht-Seminome, z.B. embryonales Karzinom

Nach: Siewert JR (Hrsg.) (2006) Chirurgie. 8. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York, S. 168
2.2 Einteilung nach Gewebetyp
31 2
4 Plattenepithelkarzinome entstehen in der Haut oder 2.2.4 Lymphome
in mit Plattenepithel bedeckten Schleimhuten, z. B.
der Luftwege (Bronchialkarzinom), der Speiserhre Definition
oder der Vagina.
Krebserkrankungen des lymphatischen Gewebes
umfassen in erster Linie die malignen Lymphome und
Von einigen Geweben knnen sowohl Plattenepithel- als
das Myelom.
auch Adenokarzinome ausgehen, z. B. von der Bronchial-
und der sophagusschleimhaut, da sie sowohl Platten-
epithelzellen als auch drsige Zellen enthalten. Beim Bron- Etwa 5% aller Tumorerkrankungen sind Lymphome. Sie
chialkarzinom werden diese beiden Karzinomtypen als werden in 2 Hauptgruppen unterteilt:
nichtkleinzellige Bronchialkarzinome zusammengefasst 4 Das Hodgkin-Lymphom (frher: Morbus Hodgkin) ist
und vom kleinzelligen Bronchialkarzinom abgegrenzt. die bekannteste dieser Erkrankungen und macht etwa
15% aller malignen Lymphome aus.
4 Als Nicht- bzw. Non-Hodgkin-Lymphome werden
2.2.2 Sarkome blicherweise alle malignen Lymphome bezeichnet,
die nicht dem definierten Krankheitsbild des Morbus
Definition Hodgkin entsprechen. Sie machen 85% aller Lym-
phomerkrankungen aus und umfassen viele, in ihrem
Bsartige Tumoren des Binde- und Sttzgewebes
Verlauf sehr unterschiedliche Formen. Nach ihrer Ur-
werden Sarkome genannt.
sprungszelle werden dabei B- und T-Zell-Lymphome
unterschieden (7 Kap. 1.6.1 und 7 Kap. 44.5). Das
Zu den Sarkomen gehren alle Tumoren des Binde- und multiple Myelom ist eine maligne Erkrankung der
Sttzgewebes (mesenchymale Gewebe) wie Knorpel-, Plasmazellen, die ebenfalls zu den B-Lymphozyten
Knochen-, Muskel- und Fettgewebe. Sie sind relativ selten, gehren, es wird deshalb zu den Non-Hodgkin-
ihr Anteil an den bsartigen Tumoren betrgt nur etwa 2% Lymphomen gezhlt. Es entsteht in der Regel im Kno-
(7 Kap. 44.1). chenmark. Etwa 1,2% aller Tumorerkrankungen sind
Entsprechend dem Ausgangsgewebe werden z.B. un- multiple Myelome.
terschieden:
> Maligne Lymphome knnen nicht nur in Lymph-
4 Liposarkom (aus Fettgewebe)
knoten entstehen, sondern auch in Milz, Leber, Kno-
4 Leiomyosarkom (aus glatter Muskulatur)
chenmark und vielen anderen Organen. Maligne
4 Osteosarkom (aus Knochen)
Lymphome, die ihren Ursprung nicht in Lymphkno-
4 Fibrosarkom (aus Fasergewebe).
ten, sondern in anderen lymphatischen Zellen oder
Geweben haben, werden als extranodale Lymphome
bezeichnet.
2.2.3 Leukmien
Die histologische Einteilung der malignen Lymphome
Definition erfolgt nach einem von der WHO festgelegten System
(7 Kap. 44.5).
Zu den bsartigen Erkrankungen des blutbildenden
Systems (Knochenmark) zhlen Leukmien und mye-
lodysplastische Syndrome.
2.2.5 Tumoren des zentralen Nervensystems

Sie machen ca. 2,5% aller bsartigen Erkrankungen aus. Unterschieden werden Hirn-, Rckenmark- und seltene
Die Einteilung der Leukmien wird in 7 Kap. 43 nher be- Tumoren peripherer Nerven. Am hufigsten sind bei Er-
schrieben. wachsenen bsartige Tumoren mit Ursprung im Binde-
gewebe des Gehirns, die Gliome (7 Kap. 44.2). Tumoren des
zentralen Nervensystems sind bei Kindern relativ hufig
(7 Kap. 46.3). In der Krebsstatistik machen Hirntumoren
etwa 10% aller Tumoren aus.
32 Kapitel 2 Einteilung und Klassifikation maligner Tumoren

2.2.6 Andere Tumoren liche hnlichkeit er mit seinem Ursprungsgewebe zeigt. So


weist beispielsweise ein gut differenziertes Mammakarzi-
Das Melanom hat seinen Ursprung in den Melaninpigment nom noch brustdrsenhnliche Strukturen auf, und in den
2 bildenden Zellen der Haut, den Schleimhuten und in der Krebszellen lassen sich hufig wie in normalen Brustdr-
Aderhaut (7 Kap. 44.3). senzellen die typischen Hormonrezeptoren nachweisen.
Als Keimzelltumoren (germinale Tumoren) werden Die Bestimmung des Malignittsgrades, das sog. Grading,
Tumoren bezeichnet, die von den Keimzellen der Hoden erfolgt anhand von Merkmalen der einzelnen Krebszellen
oder seltener der Ovarien ausgehen. Keimzelltumoren (Zytologie) wie auch des Gewebeaufbaus (Histologie).
des Hodens sind die hufigsten bsartigen Tumoren bei Die WHO sieht fr das Grading eine Unterteilung
jungen Mnnern (7 Kap. 42.4). Es ist zu beachten, dass es in 4 Stufen (G1G4) oder eine 2-stufige Skala (low grade =
sich beim hufigen Ovarialkarzinom (Eierstockkrebs) niedriggradig, high grade = hher-/hochgradig) vor
nicht um einen Keimzelltumor, sondern um ein vom Epi- (. Tab. 2.2). Fr einige Tumorarten sind andere, spezifi-
thel ausgehendes Karzinom handelt. Maligne Keimzell- sche Grading-Systeme in Gebrauch, so bspw. der Gleason-
tumoren des Ovars sind sehr selten. Score fr das Prostata-Ca (7 Kap. 43).

2.3 Einteilung nach dem Malignittsgrad 2.4 Einteilung nach dem Tumorstadium
(Grading) (Staging)

Tumoren der gleichen histologischen Klassifikation knnen Ein wichtiges Einteilungsprinzip maligner Tumoren ist die
sich stark unterscheiden: Das maligne Gewebe kann in Klassifikation nach dem Tumorstadium. Die Bestimmung
unterschiedlichem Ausma noch dem Gewebe gleichen, aus des Tumorstadiums, das sog. Staging, erfolgt auf der Basis
dem es hervorgegangen ist. Von Tumoren mit vllig un- der anatomischen Tumorausbreitung. Das Staging ist fr
reifen, undifferenzierten Zellen bis zu solchen, die in Aus- die Therapiewahl und fr die Prognose von entscheiden-
sehen und Funktion der Ursprungszelle sehr hnlich, d.h. der Bedeutung.
gut differenziert sind, finden sich alle bergnge. Tumoren Die Stadieneinteilung wurde fr jede einzelne Tumor-
mit einem langsameren Wachstum und geringerer Neigung art von Organisationen wie der UICC (International
zur Metastasierung, d. h. einer besseren Prognose, sind in Union against Cancer) oder anderen internationalen Fach-
der Regel histologisch durch eine bessere Differenzierung gesellschaften festgelegt und standardisiert. Sie wird regel-
charakterisiert. Dies wird als niedriger Malignittsgrad be- mig neuen Erkenntnissen angepasst. Dank der Standar-
zeichnet. Tumoren mit rascherem Wachstum und hoher disierung des Stagings knnen Behandlungsresultate
Aggressivitt zeigen in der Regel histologisch eine schlechte international verglichen werden.
Differenzierung (hoher Malignittsgrad).
Vereinfachend gilt, dass ein Tumor umso differenzier-
ter (und damit weniger maligne) ist, je mehr feingeweb- 2.4.1 TNM-System

Fr die meisten Tumorarten erfolgt die Stadieneinteilung


. Tab. 2.2 Grading der WHO heute nach dem TNM-System der UICC. Es beruht auf der
Beschreibung der Gre und Ausdehnung des Primr-
Skala Kennzeichen
tumors (T fr Tumor) und eines mglichen Befalls der
4-stufige Skala Lymphknoten (N fr engl. node: Knoten) oder entfern-
G1 = Grad I gut differenziert ter Organe/Gewebe (M fr Metastasen). Es geht davon aus,
G2 = Grad II mig differenziert
dass der Tumor vorerst lokalisiert ist, spter jedoch in die
Umgebung einwachsen oder Metastasen bilden kann. Das
G3 = Grad III schlecht differenziert
TNM-System ist deshalb auf Leukmien und Lymphome
G4 = Grad IV undifferenziert nicht anwendbar, da diese Krankheiten von Beginn an ge-
2-stufige Skala neralisiert (systemisch) sind. Die Stadieneinteilung er-
L low grade (G1/G2) folgt hier nach gesonderten Klassifikationen (7 Kap. 43).
H high grade (G3/G4)
Seit Januar 2010 galt die 7. Auflage von TNM (TNM-7). Im Januar 2017
Weitere Bezeichnungen wurde die 8. Auflage verffentlicht (TNM-8), durch die sich bei einigen
GX Differenzierungsgrad kann nicht Tumoren nderungen ergeben. Bis Ende 2017 wird das Staging der
bestimmt werden Patienten aber noch nach TNM-7 durchgefhrt und Therapieent-
scheide werden auf dieser Grundlage getroffen.
2.4 Einteilung nach dem Tumorstadium (Staging)
33 2
> Das TNM-System ist eine Kurzschrift zur Beschrei-
. Tab. 2.3 Klinische (properative) cTNM-Einteilung des
bung der Ausdehnung einer Tumorerkrankung und Mammakarzinoms, vereinfacht
bercksichtigt:
5 die anatomische Ausdehnung des Primr- Stadium Erklrung
tumors(T)
5 Fehlen oder Vorhandensein von regionren T (Primrtumor)

Lymphknotenmetastasen (N) TX Der Primrtumor kann nicht klinisch beur-


5 Fehlen oder Vorhandensein von Fernmetas- teiltwerden (z. B. nach Exzision vor klinischer
Beurteilung)
tasen(M).
T0 Kein Anhalt fr Primrtumor
Durch Hinzufgen von Ziffern zu diesen 3 Komponenten Tis Carcinoma in situ
(TNM) wird das Stadium der Krebserkrankung definiert.
T1 Tumor 2 cm oder weniger in grter Ausdehnung
Zur Kennzeichnung von bestimmten Situationen werden
zustzliche Zeichen benutzt, die vor oder nach den Buch- T1mi Ausdehnung 0,1 cm oder weniger (Mikroinvasion)

staben der TNM-Klassifikation stehen knnen: T1a Mehr als 0,1 bis max. 0,5 cm

T1b Tumor 0,51 cm


Zusatzbezeichnungen bei TNM-Klassifikationen T1c Tumor 12 cm
5 c: klinisches Stadium
T2 Tumor zwischen 2 und 5 cm
5 p: pathologisches Stadium
5 m: Vorliegen von mehreren Primrtumoren T3 Tumor > 5 cm in grter Ausdehnung
5 sn: Bestimmung des N-Stadiums nach der T4 Tumor jeder Gre mit Infiltration von Haut
Sentinel-Methode und/oder Brustwand
5 i: Untersuchung der Lymphknoten mit immun-
N (Klinischer Lymphknotenbefall)
histologischen Techniken
5 y: Stadieneinteilung nach Durchfhrung einer NX Regionre Lymphknoten nicht beurteilbar

nichtoperativen Therapie (Radiotherapie oder N0 Regionre Lymphknoten tumorfrei


medikamentse Tumortherapie N1 Ipsilaterale axillre Lymphknoten befallen,
5 r: Stadieneinteilung bei Rezidiv beweglich
5 L0/1: Invasion in Lymphgefe oder Tumorzell-
N2a Ipsilaterale axillre Lymphknoten, fixiert
emboli in Lymphgefe (keine/vorhanden)
5 V0/1/2: Invasion in Venen (keine/mikroskopisch/ N2b Lymphknoten entlang der A. mammaria interna,
ohne klinisch erkennbaren axillren Lymph-
makroskopisch)
knotenbefall

N3 Lymphknoten infraklavikulr und/oder supra-


Man unterscheidet je nach Zeitpunkt, zu dem die Stadien- klavikulr
einteilung vorgenommen wird, zwischen einem klinischen M (Fernmetastasen)
(meist properativen) Staging und einem pathologischen
(meist postoperativen) Staging. Beruht die Stadienein- M0 Keine Fernmetastasen

teilung bei einem Patienten auf einem klinischen Staging, M1 Fernmetastasen vorhanden
wird die Bezeichnung c (clinical) vorangestellt (cTNM-
Stadien). Sie beruht auf Befunden vor Einleitung der The- [Nach: Wittekind C (Hrsg) (2017) TNM Klassifikation maligner
Tumoren. 8. Auflage. Wiley VCH Verlag, Weinheim]
rapie (klinische Untersuchung, bildgebende Verfahren,
Endoskopie, Biopsie).
Beruht die Beurteilung auf einer pathologischen Klas-
sifikation, d.h. der mikroskopischen Untersuchung des bei Beispiel
der Operation entfernten Gewebes, wird die Bezeichnung Ein durch Biopsie gesichertes Mammakarzinom mit einer
p beigefgt (pTNM-Stadien). Das pathologische Staging durch Bildgebung bestimmten Ausdehnung von 2,5 cm, bei
bercksichtigt die zustzlichen Befunde, die bei einer Ope- dem klinisch und radiologisch keine Lymphknoten- oder
ration erhoben werden. Es ist prziser als das klinische und Fernmetastasen nachgewiesen wurden, erhlt das Tumor-
liefert zuverlssigere Daten fr die Abschtzung der Prog- stadium cT2 N0 M0. Nach der Operation mit Tumorektomie
nose und fr die Notwendigkeit einer zustzlichen Thera- und Sentinel-Lymphknotenentfernung (7 Kap. 30.3.1) er-
pie. . Tab. 2.3 zeigt als Beispiel die klinische (properative) gibtdie Stadieneinteilung desselben Mammakarzinoms:
TNM-Stadieneinteilung des Mammakarzinoms. pT1cN0(i-)(sn)M0.
34 Kapitel 2 Einteilung und Klassifikation maligner Tumoren

Das postoperative Stadium zeigt, dass in diesem Fall der


. Tab. 2.4 Einteilung von Tumoren nach Stadium
Primrtumor histologisch kleiner war als radiologisch ver-
mutet. Es zeigt zudem, dass Sentinel-Lymphknoten (sn) Stadium Erklrung
2 entfernt wurden, die weder nach der konventionellen histo-
logischen Untersuchung (N0) noch nach immunhisto- Stadium 0 prinvasives Karzinom (Carcinoma in situ)
chemischer Spezialfrbung (i-) tumorbefallen waren. Stadium I frhe lokale Invasion, keine Metastasen

Stadium II begrenzte lokale Tumorausbreitung mit mini-


> Die pTNM-Klassifikation gibt Hinweise auf die malem regionalem Lymphknotenbefall
Prognose und bestimmt die Behandlungsform
Stadium III ausgedehnter lokaler Tumorbefall mit exten-
(Operation, Radio-, Chemotherapie etc.).
sivem regionalem Lymphknotenbefall

Stadium IV normalerweise inoperable extensive Aus-


breitung des Tumors und starker Befall der
2.4.2 Stadiengruppierung Lymphknoten; oder jeder Befund mit Fern-
metastasen ohne Bercksichtigung der
Verschiedene TNM-Kategorien werden in sog. Stadien- lokalen Tumorausbreitung
gruppierungen zusammengefasst, die Tumorausbreitungen
mit hnlicher Prognose bezeichnen. Diese Stadien werden
nach Empfehlungen der UICC oder AJCC (American Joint
Committee on Cancer) mit rmischen Ziffern bezeichnet, . Tab. 2.5 Stadiengruppierung des Mammakarzinoms nach
blicherweise von 0IV. Die Bedeutung dieser Stadien fr UICC
die meisten soliden Tumoren zeigt . Tab. 2.4. . Tab. 2.5
Stadium T N M
zeigt die Stadiengruppierung am Beispiel des Mamma-
karzinoms. Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium IA T1 N0 M0

2.4.3 Ann-Arbor-Stadieneinteilung Stadium IB T0, T1 N1mi M0


fr maligne Lymphome Stadium IIA T0 N1 M0

T1 N1 M0
Das TNM-System ist fr die malignen Lymphome nicht
brauchbar, da bei diesen Erkrankungen nicht zwischen T2 N0 M0
Primrtumor, Lymphknotenbefall oder Metastasen unter- Stadium IIB T2 N1 M0
schieden werden kann. Fr die malignen Lymphome gilt die T3 N0 M0
Ann-Arbor-Stadieneinteilung. Sie wird in 7 Kap. 43 nher
Stadium IIIA T0 N2 M0
beschrieben.
T1 N2 M0

T2 N2 M0
2.4.4 FIGO-Stadieneinteilung
T3 N1, N2 M0
der gynkologischen Tumoren
Stadium IIIB T4 N0, N1, N2 M0
Fr die gynkologischen Tumoren wird nach wie vor die Stadium IIIC Jedes T N3 M0
Stadieneinteilung der FIGO (International Federation of
Stadium IV Jedes T Jedes N M1
Gynecology and Obstetrics) angewandt. Sie ist allerdings
mittlerweile weitgehend mit der TNM-Klassifikation in Beispiele: Ein Mammakarzinom wird als T3, N3, M0 klassifi-
bereinstimmung gebracht worden. ziert. Dies entspricht einem Stadium IIIC. Ein anderes Mamma-
karzinom wird als T3N0M0 bezeichnet. Es entspricht einem
Stadium II.
[Nach:Wittekind C (Hrsg) (2017) TNM Klassifikation maligner
2.5 R-Klassifikation (Residualtumor- Tumoren. Wiley VCH Verlag, Weinheim]
klassifikation)

Die R-Klassifikation (. Tab. 2.6) ist neben der Erfassung


der TNM-Kategorien essenzieller Bestandteil der Tu-
morklassifikation zur Beschreibung des Tumorstatus nach
operativer Therapie (7 Kap. 6).
2.8 ICD-Klassifikationen
35 2
Lymphomen (7 Kap. 43) und zunehmend auch bei soliden
. Tab. 2.6 R-Klassifikation
Tumoren.
Stadium Erklrung
Beispiele
RX Vorhandensein oder Fehlen von Resttumor Beim Mammakarzinom gehren neben der Histologie
kann nicht beurteilt werden auch die immunhistochemische Bestimmung der strogen-
R0 weder makroskopisch noch mikroskopisch und Progesteronrezeptoren sowie der Her-2-Expression
ist Resttumor nachweisbar zum Standard und stellen wichtige Zusatzinformationen fr
R1 mikroskopisch ist Resttumor nachweisbar die Therapiewahl dar.
(z. B. an den Resektionsrndern) Beim Adenokarzinom der Lunge wird routinemig auf
R2 makroskopisch ist Resttumor nachweisbar das Vorliegen einer EGFR-Mutation getestet, da bei deren
Nachweis EGFR-Inhibitoren (7 Kap. 9.3) zur Behandlung
eingesetzt werden knnen.

> Das Fehlen oder Vorhandensein von Resttumor


nach einer Behandlung wird durch die R-Klassifika-
2.7 Kombination verschiedener
tion angegeben. Fr die Prognose ist entscheidend,
Einteilungssysteme
ob der Tumor komplett im Gesunden entfernt
wurde oder ob Resttumor zurckblieb.
Bei der Beschreibung von Tumorerkrankungen werden
Die Bezeichnung R0 entspricht einer vollstndigen und hufig verschiedene Klassifikationssysteme kombiniert,
potenziell kurativen Tumorentfernung. etwa Stadieneinteilung, Histologie und Differenzierungs-
grad. Hinzu kommen mglicherweise Angaben ber das
Vorhandensein von Hormonrezeptoren oder anderen pro-
2.6 Klassifikation nach immun- gnostisch wichtiger Faktoren (. Abb. 2.1).
histochemischen oder
molekulargenetischen Eigenschaften
2.8 ICD-Klassifikationen
Neben der konventionellen histologischen Untersuchung
von angefrbten Gewebeschnitten stehen dem Pathologen Zwei weitere Klassifikationen seien noch kurz erwhnt. Sie
weitere, modernere Methoden wie die Immunhistochemie spielen im pflegerischen Alltag keine Rolle, sind jedoch
oder molekulargenetische Untersuchungen zur Verf- fr die epidemiologische Forschung und fr statistische
gung. Damit knnen Tumoren oft besser klassifiziert und Zwecke von Bedeutung. Beide wurden von der WHO
gezielter behandelt werden (7 Kap. 5). Diese Untersuchun- (World Health Organisation) ausgearbeitet und werden
gen sind wichtig fr die Klassifikation von Leukmien und stndig weiterentwickelt.

. Abb. 2.1 Beispiel fr eine Kombination verschiedener Einteilungssysteme; Klassifikation eines Mammakarzinoms
36 Kapitel 2 Einteilung und Klassifikation maligner Tumoren

ICD-O-3 Der ICD-O-3-Code dient ausschlielich der Internetadressen


Klassifikation onkologischer Erkrankungen und wird vor
Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums
allem von Krebsregistern (7 Kap. 3.2.1) verwendet. Er be- Heidelberg: TNM-System und Staging - Befunde verstehen und
2 zeichnet die Lokalisation des Tumors mit einem Satz aus einordnen: http://www.krebsinformationsdienst.de/untersuch-
einem Buchstaben und 34 Ziffern. Mit einem zweiten ung/tnm.php#inhalt19
Satz von vier Ziffern kann die Histologie kodiert werden, DIMDI, Deutsches Institut fr Medizinische Dokumentation und
evtl. ergnzt durch eine 5. und 6. Ziffer zur Bezeichnung Information: www.dimdi.de (ICD-Klassifikationen)
UICC, International Union against Cancer (frher: Union Internationale
des Gradings und des biologischen Verhaltens.
contre le Cancer): www.uicc.org (TNM-Klassifikation, engl.)
National Cancer Institute, USA: www.cancer.gov (bersicht ber
Beispiel: maligne Tumoren, engl.)
Dickdarmkrebs
Lokalisation: C19.9 (Dickdarm, bergang von Sigmoid
zu Rektum)
Histologie: 8144/3 (Adenokarzinom vom intestinalen Typ/
bsartig, Primrtumor)

ICD-10 ICD-10 ist das wichtigste internationale Klassifi-


kationssystem fr alle Gebiete der Medizin. In Deutschland,
sterreich und der Schweiz wird ICD-10-GM eingesetzt
(GM German Modification fr die deutschsprachige
Version). Die Krankenhuser dieser Lnder sind verpflich-
tet, ihre Diagnosen nach diesem System zu kodieren; die
Vergtung durch die Kostentrger wird anhand dieser
Codes berechnet. Erkrankungen aus dem Bereich der
Onkologie und Hmatologie sind unter C00 bis C97 klas-
sifiziert.
> Die Kodierung der Diagnosen nach dem interna-
tional einheitlichen ICD-System ermglicht die welt-
weite Untersuchung der Ursachen von Morbiditt
und Mortalitt.

Weiterfhrende Literatur

Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A (eds)
(2010) AJCC Cancer Staging Manual 7th edn. Springer, Berlin
Heidelberg New York
Siewert JR (Hrsg) (2012) Chirurgie, 9. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg
New York
Wittekind C, Asamura H., Sobin L.H (Hrs) (2015): TNM Atlas, 6. Auflage,
Wiley-VCH, Weinheim
Wittekind C, Compton C., Brierly J., Sobin L.H. (Hrs) (2013): TNM-supple-
ment: Erluterungen zur einheitlichen Anfwendung, 4th Edition,
Wiley-VCH, Weinheim
Wittekind C, Meyer HJ (Hrsg) (2010) TNM-Klassifikation maligner
Tumoren, 7. Aufl. Wiley-VCH, Weinheim
Wittekind C (Hrsg) (2017) TNM Klassifikation maligner Tumoren.
8. Auflage. Wiley-VCH, Weinheim
Wittekind C, Tannapfel A (2005) Prinzipien der Pathologie in der
Onkologie. In: Schmoll HJ, Hffken K, Possinger K (Hrsg) Kompen-
dium Internistische Onkologie, 4. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg
New York
37 3

Epidemiologie: Risikofaktoren
und die Entstehung maligner
Tumoren
K. Buser

3.1 Einleitung 38

3.2 Epidemiologie in der Onkologie 38


3.2.1 Datenquellen 38

3.3 Methoden und Begriffe der Epidemiologie 38


3.3.1 Deskriptive Epidemiologie 38
3.3.2 tiologische Epidemiologie 41

3.4 Risikofaktoren und Krebsentstehung 41


3.4.1 Unbeeinflussbare Risikofaktoren 43
3.4.2 Vermeidbare Risikofaktoren 45

Literatur 50

A. Margulies et al. (Hrsg.), Onkologische Krankenpflege,


DOI 10.1007/978-3-662-53955-2_3, Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017
38 Kapitel 3 Epidemiologie: Risikofaktoren und die Entstehung maligner Tumoren

3.1 Einleitung sachen an der Gesamtsterblichkeit (Mortalitt) einer Be-


vlkerung zu beurteilen. Die Todesursachenstatistik ist die
Patienten und Angehrige stellen hufig Fragen nach den wichtigste und hufig immer noch die einzige Datenquelle
Ursachen bsartiger Tumoren. Epidemiologische Kennt- der Epidemiologie. In allen der Weltgesundheitsorganisa-
nisse helfen den Pflegenden, solche Fragen zu beantwor- tion (WHO) angeschlossenen Lnder gilt die Meldepflicht
ten: Die moderne Epidemiologie wird definiert als die fr Sterbeflle und Todesursache.
3 Lehre von der Hufigkeit der Krankheiten und den Fakto-
ren, die diese Hufigkeit beeinflussen. Sie untersucht die
Ursachen von Krankheiten und liefert wichtige Grund- 3.3 Methoden und Begriffe
lagen zu deren Prvention. der Epidemiologie

3.3.1 Deskriptive Epidemiologie


3.2 Epidemiologie in der Onkologie
Sie beschreibt Krankheitshufigkeiten in Bevlkerungs-
In der Onkologie befasst sich die Epidemiologie mit der gruppen, Vernderungen im Verlauf der Zeit, regionale
Erfassung von: Aufflligkeiten sowie Unterschiede bedingt durch Alter,
4 Krebshufigkeit Geschlecht und Beruf. Untersuchungsgegenstand der des-
4 Krebssterblichkeit kriptiven (beschreibenden) Epidemiologie ist also eine Be-
4 Risikofaktoren. vlkerung (Population), sei es die eines Landes, eines Ge-
bietes, einer Stadt oder einer anderen, definierten Region.
Krebserkrankungen stehen in der Rangliste der Todes- Mazahlen der deskriptiven Epidemiologie sind Inzi-
ursachen in den westlichen Industrielndern an zweiter denz, Prvalenz und Mortalitt: Diese Werte werden hufig
Stelle nach Herz- und Kreislauferkrankungen. In der pro 100.000 Einwohner angegeben. Man spricht dann von
Schweiz sind 30% der Todesflle von Mnnern und 25% Inzidenz-, Prvalenz- bzw. Mortalittsraten.
bei den Frauen auf Krebs zurckzufhren. Krebserkran-
kungen stellen ein wichtiges gesundheits- und sozialpoli- Inzidenz
tisches Problem dar.
Definition
Unter Inzidenz versteht man die Anzahl der Neu-
3.2.1 Datenquellen erkrankungen in einer definierten Bevlkerung wh-
rend eines bestimmten Zeitraums (meist 1 Jahr).
Krebsregister In vielen Lndern werden nationale oder
regional organisierte Krebsregister gefhrt, in denen jede
Neuerkrankung an Krebs registriert wird. Krebsregister Beispiel
knnen somit Informationen zur Hufigkeit (Inzidenz) und Die Inzidenz des Mammakarzinoms in Deutschland lag 2010
zur Sterblichkeit (Mortalitt) maligner Tumoren liefern. bei 70.340. Das bedeutet: In diesem Jahr erkrankten 70.340
Durch Zusammenarbeit mit den pathologischen Instituten Frauen neu an Brustkrebs. Die Inzidenzrate betrug 169, d.h.
wird fr jeden registrierten Fall eine genaue histologische von 100.000 Frauen erkrankten 169 neu an Brustkrebs
Klassifikation dokumentiert. In einzelnen Krebsregistern (Krebs in Deutschland, 2013).
werden auch Angaben ber die beruflichen Ttigkeiten
gesammelt. Die Daten eines Krebsregisters erlauben somit Mortalitt
epidemiologische Aussagen ber
4 Krebshufigkeit und -sterblichkeit im Einzugs- Definition
bereich/Meldebereich des Registers, Die Mortalitt bezeichnet die Anzahl von Todesfllen
4 ihre Vernderungen im Laufe der Zeit (seit Bestehen an einer Erkrankung in einer definierten Bevlkerung
des Registers), whrend eines bestimmten Zeitraumes (meist 1 Jahr).
4 ihre Abhngigkeit von Alter, Geschlecht, Wohnort
und evtl. von der beruflichen Ttigkeit.
Beispiel
Todesursachenstatistik Eine weitere Datenquelle ist die 2010 starben in Deutschland 17.466 Frauen an Brustkrebs.
amtliche Todesursachenstatistik. In dieser Statistik werden Diese Zahl bezeichnet die Mortalitt an Brustkrebs. Die Morta-
die Todesursachen (Diagnosen) anonym dokumentiert. littsrate lag bei 42, das bedeutet, dass 2010 von 100.000
So ist es mglich, den Anteil der verschiedenen Todesur- Frauen 42 an Brustkrebs starben (Krebs in Deutschland, 2013).
3.3 Methoden und Begriffe der Epidemiologie
39 3
Prvalenz Zeitliche Trends
Vernderungen von Mortalittsraten geben oft wichtige
Definition Hinweise auf Risikofaktoren oder die Wirksamkeit von
Die Prvalenz bezeichnet die Anzahl der Menschen, Vorsorge- und Behandlungsmanahmen.
die in einer definierten Bevlkerung zu einem be- . Abb. 3.1 zeigt Vernderungen der Sterblichkeit der
stimmten Zeitpunkt an einem bestimmten Leiden wichtigsten Tumorarten in Europa von 19702009 sowie
erkrankt sind. die prognostizierte Sterblichkeit fr 2015:
4 Whrend die Sterblichkeit an Lungenkrebs bei
Mnnern dank vernderter Rauchgewohnheiten seit
Die Prvalenz hngt somit nicht nur von der Hufigkeit, etwa 1985 abnimmt, steigt sie bei Frauen an. In
sondern auch von der Dauer und Heilbarkeit einer Er- Europa ist Lungenkrebs bei Mnnern weiterhin die
krankung ab: Je chronischer eine Krankheit verluft und hufigste Krebstodesursache und mittlerweile bei
je niedriger ihre Mortalitt, desto hher ist ihre Prva- Frauen gleich hufig fr Krebstod verantwortlich wie
lenz. Diese wird hufig fr eine bestimmte Zeitperiode Brustkrebs.
angegeben. 4 Die Mortalitt an Brustkrebs nimmt weiterhin
deutlich ab. Dabei spielen sowohl Frherkennung als
Beispiel auch neuere Therapieformen (adjuvante System-
Die 5-Jahres-Prvalenz des Mammakarzinoms bei Frauen in therapie) eine Rolle.
Deutschland betrug am 31.12.2010 307.800. Das bedeutet, 4 Aufgrund sinkender Inzidenz, wahrscheinlich
dass zu diesem Zeitpunkt in Deutschland 307.800 Frauen wegen vernderter Essgewohnheiten, ist die Morta-
lebten, bei denen in den vergangenen 5 Jahren (hier also litt an Magenkrebs in Europa sowohl bei Frauen
zwischen 2006 und 2010) Brustkrebs diagnostiziert wurde als auch bei Mnnern schon seit Lngerem deutlich
(Krebs in Deutschland, 2013). rcklufig.

Altersstandardisierte und alterskorrigierte > Insgesamt haben sich in Europa in den letzten Jahr-
Inzidenz- und Mortalittsraten zehnten die langfristigen berlebensraten bei vie-
len Krebsarten erheblich verbessert, v. a. dank Fort-
Die meisten Tumorarten treten im Alter hufiger auf. Eine
schritten in der Frherkennung und Therapie.
Bevlkerung mit einem groen Anteil lterer Menschen
weist also eine hohe Tumorinzidenz auf. Vergleiche der
Krebsinzidenz von Bevlkerungen mit unterschiedlicher berlebensraten
Altersstruktur werden deshalb irrefhrende Resultate er- Als Ma fr den Behandlungserfolg bei einer bestimmten
geben, solange diese Unterschiede nicht bercksichtigt Erkrankung knnen absolute und relative berlebensraten
werden. Die Inzidenz- oder Mortalittsraten verschiede- berechnet werden. Bei Krebserkrankungen werden meist
ner Populationen werden deshalb entweder statistisch ein- 5-Jahres- oder 10-Jahres-berlebensraten berechnet.
ander angeglichen (korrigiert) oder an einen definierten
Standard (z. B. den durchschnittlichen Altersaufbau der Definitionen
Weltbevlkerung) (standardisiert). Man spricht dann von Die absolute berlebensrate stellt den Anteil der
alterskorrigierten oder altersstandardisierten Inzidenz- Patienten dar, die zu einem bestimmten Zeitpunkt
bzw. Mortalittsraten. nach ihrer Diagnose noch leben.
Die relative berlebensrate bercksichtigt, dass nicht
Beispiel alle Sterbeflle auf die Krebserkrankung zurckzufh-
Die oben als Beispiel genannten Inzidenz- und Mortalitts- ren sind: Sie entspricht dem Verhltnis (Quotienten)
raten von Brustkrebs in Deutschland sind nicht altersstan- von absoluter berlebensrate von Krebspatienten zur
dardisiert. Die entsprechenden Zahlen nach Altersstandar- berlebensrate einer Gruppe von Menschen gleichen
disierung: Inzidenz 120/100.000 und Mortalitt 24/100.000. Alters und gleichen Geschlechts aus der Gesamt-
Die hheren Werte vor Altersstandardisierung erklren sich bevlkerung. Sie gibt die Wahrscheinlichkeit an, die
durch das im Vergleich mit der Weltbevlkerung durch- auf die Krebsdiagnose folgenden 5 oder 10 Jahre zu
schnittlich hhere Alter der Deutschen. Da Brustkrebs mit berleben, bezogen auf die berlebenswahrschein-
zunehmendem Alter hufiger auftritt, ist die Inzidenz in lichkeit von gleichaltrigen, nicht an Krebs erkrankten
einer durchschnittlich lteren Bevlkerung hher falls sie Personen.
nicht altersstandardisiert wird.
40 Kapitel 3 Epidemiologie: Risikofaktoren und die Entstehung maligner Tumoren

Mnner Frauen
60

20
50
3
Brust
Todesflle pro 100.000 Einwohner

40
15
Lunge

Lunge
30

10
Kolorektum

20
Kolorektum
Pankreas
5 Uterus
10 Prostata
Pankreas Magen
Magen Leukmien
Leukmie

0 0

1970 1980 1990 2000 2010 2020 1970 1980 1990 2000 2010 2020
a Jahr b Jahr

. Abb. 3.1 Die hufigsten Krebstodesursachen in Europa 1970 bis 2009 (altersstandardisierte Mortalitt) sowie die fr 2015 prognostizierte
Sterblichkeit bei a) Mnnern und b) Frauen. Bei Frauen nehmen die Todesflle an Lungenkrebs weiter zu, whrend die Mortalitt an Brust-
krebs abnimmt (Malvezzi 2015).

Beispiel
. Tab. 3.1 Relative berlebensraten fr Brustkrebs
4 Ein absolutes 5-Jahres-berleben von 80% bedeutet,
dass 80 von 100 an einer bestimmten Krebsart erkrankte Stadium I Stadium IV
Personen die ersten fnf Jahre nach ihrer Diagnose
berlebt haben. kleiner Primrtumor Fernmetastasen
keine Lymphknoten
4 Liegt das absolute 5-Jahres-berleben einer gleich-
keine Fernmetastasen
altrigen, nichtkrebskranken Bevlkerung bspw. bei 90%
(10% versterben in den 5 Jahren an anderen Krank- Nach 5 Jahren 100% 24%
heiten), so betrgt das relative 5-Jahres-berleben an der Nach 10 Jahren 98% 11%
untersuchten Krebskrankheit 89% (80/90).
Nach 15 Jahren 95% <10%

Das relative berleben ist immer hher als das entsprechen- Nach Daten des Tumorregisters Mnchen (Tumorzentrum
de absolute berleben. Mnchen) (2014)//www.tumorregister-muenchen.de
Beispielhaft zeigt . Tab. 3.1 relative berlebensraten
fr das Mammakarzinom in verschiedenen Stadien.
Tod fhren. Bei diesen Krankheiten sind absolute und re-
> Die 5-Jahres-berlebensrate darf nicht mit einer
lative berlebensraten nach 10 Jahren deutlich geringer als
Heilungsrate gleichgesetzt werden.
nach 5 Jahren. Anders ist die Situation bei Tumoren, bei
Der frher oft gebrauchte Begriff der 5-Jahres-Heilung denen Sptrezidive selten auftreten, z. B. beim Dickdarm-
wurde daher verlassen: Viele Tumorerkrankungen, z. B. karzinom: Hier sinkt die relative berlebensrate zwischen
das Mammakarzinom, knnen auch viele Jahre nach Dia- 5 und 10 Jahren nur gering, da die Patienten ein der Nor-
gnose und Erstbehandlung rezidivieren und damit zum malbevlkerung vergleichbares berleben haben.
3.4 Risikofaktoren und Krebsentstehung
41 3
3.3.2 tiologische Epidemiologie (4,22,7), d.h. es sterben deswegen von 1000 Frauen 13 zu-
stzlich: Das Risiko ist um 1,3% hher. Das relative Risiko
Die tiologische Epidemiologie versucht, Risikofaktoren (der Risikofaktor der Hormonersatz-Behandlung), abgekrzt
fr einzelne Erkrankungen zu identifizieren. Sie unter- RR, betrgt 1,6 (4,2/2,7): 1,6-mal mehr Frauen erkranken
sucht Bevlkerungsgruppen, bei denen bestimmte Krank- aufgrund der Hormonbehandlung. Die relative Risikoerh-
heiten besonders hufig auftreten. Dadurch knnen Er- hung betrgt 60% (RR-1): Das Risiko ist 60% hher (Daten
kenntnisse ber die Ursachen der Krankheit gewonnen nach Cuzick 2015).
und prventive Manahmen entwickelt werden.
Die Identifizierung von Risikofaktoren erfolgt mit Durch relative Risiken werden die sog. Risikofaktoren
statistischen Methoden: Es wird das Risiko berechnet, dass definiert, die fr die Ursachenforschung und Prvention
die Exposition gegenber einem oder mehreren Einfluss- bsartiger Erkrankungen eine zentrale Rolle spielen. Sie
faktoren zur untersuchten Erkrankung fhrt. Dieses Risiko werden in 7 Kap. 3.4 und im Hinblick auf Mglichkeiten
kann absolut oder relativ angegeben werden. zur Krebsvorbeugung in 7 Kap. 4 eingehend behandelt.

Definition
Als absolutes Risiko wird die Wahrscheinlichkeit 3.4 Risikofaktoren und Krebsentstehung
bezeichnet, whrend eines bestimmten Zeitraums an
einer bestimmten Krankheit zu erkranken oder zu Definition
sterben. Als relatives Risiko bezeichnet man das Ver-
Faktoren, die die Entstehung einer bestimmten Er-
hltnis des absoluten Krankheitsrisikos einer expo-
krankung beeinflussen, bezeichnet man als Risikofak-
nierten Bevlkerung zum absoluten Risiko einer nicht
toren. Sie knnen das Erkrankungsrisiko erhhen
exponierten Bevlkerung.
oder verringern, also in beide Richtungen beeinflus-
sen. Faktoren, die das Krebsrisiko reduzieren, werden
> Ein relatives Risiko grer als 1 bedeutet eine auch Schutzfaktoren genannt.
Erhhung des Risikos und entspricht einem Risiko-
faktor.
Risikofaktoren knnen Einflsse von auen (z. B. ultra-
Ein relatives Risiko kleiner als 1 bedeutet eine
violette oder radioaktive Strahlung) oder persnliche Ver-
Verminderung des Risikos und entspricht einem
haltensweisen, sog. Lebensstilfaktoren (z. B. Rauchge-
Schutzfaktor.
wohnheiten, Alkoholgenuss, Ernhrung oder bergewicht),
sein. Auch Alter und Geschlecht sind wichtige Risikofak-
Beispiel toren, ebenso genetisch bedingte Veranlagungen. Oft sind
Das absolute Risiko fr einen 35-jhrigen Mann, in den nchs- Risikofaktoren nicht eindeutig einer dieser Gruppen zuzu-
ten 5 Jahren an Krebs zu erkranken, betrgt 1,2%. D.h. von ordnen: bermige Sonnenexposition ein Risikofaktor
1000 35-jhrigen Mnnern erkranken 12 innerhalb der nchs- fr die Entstehung von bsartigen Tumoren der Haut
ten 5 Jahre an Krebs. Das absolute Krebserkrankungsrisiko kann beispielsweise sowohl als Umweltfaktor wie als ver-
fr einen 65-jhrigen Mann ist mit 21% deutlich hher. haltensbedingt betrachtet werden. Auch in bestimmten
Das relative Risiko fr einen 65-jhrigen Mann im Vergleich Berufsgruppen kann das Krebsrisiko erhht sein. Seit ber
zu einem 35-jhrigen Mann betrgt 17,5 (21%/1,2%), ist also das Thema Krebs nachgedacht wird, wird auch immer
um den Faktor 17,5 hher. Das hhere Alter wird deshalb wieder die Frage gestellt, ob psychische Faktoren an der
als Risikofaktor bezeichnet. Umgekehrt betrgt das rela- Krebsentstehung urschlich beteiligt sein knnen. Auf
tive Risiko fr einen 35-jhrigen im Vergleich zu einem diese Thematik geht auch 7 Kap. 34 ein.
65-jhrigen Mann 0,06 (1,2%/21%). Das jngere Alter kann
> Entgegen einer weitverbreiteten Ansicht bestehen
also als Schutzfaktor gegen Krebs betrachtet werden.
keine Hinweise auf die Existenz einer sog. Krebs-
persnlichkeit. In zahlreichen Untersuchungen ge-
Beispiel
lang es nie, direkte Zusammenhnge zwischen
Das Risiko fr eine 50-jhrige Frau, in den nchsten
psychischen Faktoren und dem Entstehen einer
10 Jahren an Brustkrebs zu erkranken, betrgt 2,7% (d.h.
Krebskrankheit aufzuzeigen.
von 1000 50-jhrigen Frauen erkranken in dieser Zeit 27 an
Brustkrebs). Nimmt sie wegen klimakterischen Beschwerden Einige mit dem Lebensstil verbundene Risikofaktoren,
in dieser Periode regelmig ein Hormonersatz-Prparat bspw. Rauchen oder Alkoholgenuss, knnen allerdings als
ein, steigt das Risiko auf 4,2%. Die absolute Risikoerhhung psychosoziale Risikofaktoren im weiteren Sinne betrachtet
aufgrund der Hormonersatz-Behandlung betrgt 1,3% werden.
42 Kapitel 3 Epidemiologie: Risikofaktoren und die Entstehung maligner Tumoren

100 100 . Tab. 3.2 Risikofaktoren fr die Erkrankung an einem


kolorektalen Karzinom. Fr verschiedene Faktoren wird das
relative Risiko dargestellt, an einem kolorektalen Karzinom
80 80 zu erkranken. So ist beispielsweise fr einen 80-Jhrigen das
jhrliche Neuerkrankungen/100.000

Erkrankungsrisiko 40- bis 60-mal hher als fr einen


40-Jhrigen, und das Risiko ist fr einen Menschen, der
3 60 60 regelmig viel Alkohol trinkt, 0,8- bis 3-mal hher als fr
einen Abstinenten. Beim kolorektalen Karzinom sind un-
beeinflussbare Faktoren gewichtiger als beeinflussbare
40 40
Faktor Relatives
Risiko
20 20
Unbeeinflussbar

Hheres Alter (80 Jahre vs. 40 Jahre) 4060


0 0
a Magenkrebs b Brustkrebs Nachgewiesene Mutation (Gen APC, MLH1 o. a.) 3050
(Mnner) (Frauen)
Verwandter I. Grades mit kolorektalem Karzinom 25
Japaner und Japanerinnen in Japan
Erste Generation Migranten nach Hawaii Vermeidbar
Zweite Generation Migranten nach Hawaii
Kaukasier in Hawaii Wenig krperliche Aktivitt 1,53

Ernhrung
. Abb. 3.2 Hufigkeit von Magen- und Brustkrebs bei Japanern
und Japanerinnen vor und nach Emigration nach Hawaii. Die Hufig- Wenig Gemse 1,53
keit von a) Magenkrebs nimmt ab, whrend die Hufigkeit von b)
Brustkrebs zunimmt. Dieser Trend setzt sich ber zwei Generationen Viel rotes Fleisch 0,83
fort, aber die Hufigkeit unterschiedet sich weiterhin von derjenigen
Alkohol 0,83
der kaukasischen Bevlkerung Hawaiis. Dies zeigt, dass fr die Ent-
wicklung dieser Krebsarten Umweltfaktoren (Lebensstil) wichtiger Rauchen 1,21,4
sind als genetische Faktoren (nach Kolonel 2004).
Hormonersatz (strogen) 1,22

Beobachtungen bei Migranten wiesen darauf hin, dass [Nach: McLaughlin J, Gallinger S (2005) Cancer epidemiology.
In: Tannock IF et al. (eds) The basic science of oncology.
Umwelteinflsse bzw. der sog. Lebensstil wichtiger sind als McGraw-Hill, New York]
die genetische Disposition einer bestimmten ethnischen
Gruppe.

Beispiel men. In diesen Fllen bleibt der Zusammenhang zwischen


In Japan lebende Japaner haben ein hohes Risiko, an Exposition und Krankheit oft unklar.
Magenkrebs zu erkranken. Bei nach Hawaii ausgewander- Risikofaktoren knnen gem der Definition das
ten Japanern nimmt die Hufigkeit von Magenkrebs in der Krebsrisiko in beide Richtungen beeinflussen: Risikofakto-
1. und 2. dort geborenen Generation deutlich ab. Umge- ren, die das Krebsrisiko reduzieren, werden auch Schutz-
kehrt ist Brustkrebs in Japan selten; seine Hufigkeit nimmt faktoren genannt. Fr alle Risikofaktoren gilt, dass primr
bei emigrierten Japanerinnen deutlich zu: Verteilungs- lediglich ein statistischer Zusammenhang zwischen ihnen
muster und Hufigkeit der Erkrankung gleichen sich denen und dem hufigeren oder selteneren Auftreten der ent-
der einheimischen Bevlkerung in dem Mae an, in dem sprechenden Krebskrankheit gesichert ist, aber nicht not-
die Migranten sich den vernderten Lebensbedingungen wendigerweise auch eine urschliche Beziehung. Verein-
anpassen (. Abb. 3.2). fachend knnen Risikofaktoren eingeteilt werden in:
4 unbeeinflussbare Risiken, z. B. Alter oder Geschlecht,
Groe Risiken, die regelmig und schnell zu einer Er- vererbte Anlagen u. a.
krankung fhren, sind leicht erkennbar. Bei vielen Krank- 4 beeinflussbare (und teils vermeidbare) Risiken,
heiten, v. a. auch Krebserkrankungen, liegt aber eine lange z. B. Ernhrungsgewohnheiten, Genussmittelkonsum,
Latenzperiode zwischen der Exposition gegenber einem Risiken in Beruf und Freizeit, ionisierende und ultra-
Risikofaktor und dem Auftreten von Krankheitssympto- violette Strahlen u. a.
3.4 Risikofaktoren und Krebsentstehung
43 3
Einzelne Risikofaktoren werden im Folgenden im Detail flsse wie auch risikofrdernde Lebensstilfaktoren ber
diskutiert. Bereits hier sei jedoch festgehalten: die Lebensjahre aufsummieren, whrend zugleich zellu-
4 Fr die meisten Krebserkrankungen sind meh- lre Vorgnge und Reparaturmechanismen strungsan-
rereRisikofaktoren bekannt. Die Bedeutung (das flliger werden. Daher sind ltere Menschen zwangslufig
Gewicht) der einzelnen Faktoren ist sehr unter- hufiger von Krebskrankheiten betroffen als jngere. Das
schiedlich (. Tab. 3.2). Kleinkind bildet allerdings eine Ausnahme: Whrend der
4 Einige Faktoren (z. B. Alter, Rauchen) beeinflussen ersten 5 Lebensjahre ist das Krebsrisiko relativ hoch, be-
das Risiko fr viele verschiedene Krebserkrankungen. dingt durch typischerweise im Kindesalter auftretende
4 Andere Faktoren (z. B. Erbanlagen, Virusinfek- Leukmien und Hirntumoren.
tionen)beeinflussen das Risiko nur fr bestimmte
Krebserkrankungen. Geschlecht Hufigkeit und Mortalitt verschiedener Or-
4 Bei vielen Risikofaktoren sind Dauer und Intensitt gantumoren sind bei Mann und Frau unterschiedlich. In
der Exposition von Bedeutung (so bei Zigarettenrau- Europa steht beim Mann bei den Neuerkrankungen (aber
chen, ultravioletten Strahlen etc.). nicht bei der Mortalitt!) Prostatakrebs, bei der Frau Brust-
krebs an erster Stelle. Lungen-, Dickdarm-, Blasen- und
Magenkrebs sind bei Mnnern hufiger als bei Frauen. Die
3.4.1 Unbeeinflussbare Risikofaktoren Unterschiede beruhen abgesehen von den Tumoren der
Geschlechtsorgane weniger auf dem Geschlecht an sich
Alter Hheres Alter stellt den wichtigsten Risikofaktor fr als vielmehr auf unterschiedlicher Exposition gegenber
eine Krebserkrankung dar. Obwohl Krebs in jedem Alter Risikofaktoren wie z.B. Alkohol- oder Zigarettenkonsum.
auftreten kann, haben alte Menschen das grte Risiko, an Betrachtet man die Summe aller Krebsarten, so sind so-
einem bsartigen Tumor zu erkranken (. Tab. 3.3). Grund wohl Inzidenz als auch Mortalitt bei Mnnern etwas h-
dafr ist, dass sich die Wirkungen schdlicher uerer Ein- her als bei Frauen.

. Tab. 3.3 Erkrankungs- und Sterberisiko an Krebs in Abhngigkeit von Alter und Geschlecht

Erkrankungsrisiko Sterberisiko

Mnner im Alter von in den nchsten 10 Jahren jemals in den nchsten 10 Jahren jemals

35 Jahren 1% 1 von 86 51 % 1 von 2 0,3 % 1 von 390 26 % 1 von 4

55 Jahren 11 % 1 von 10 51 % 1 von 2 4% 1 von 26 26 % 1 von 4

75 Jahren 28 % 1 von 4 40 % 1 von 2 13 % 1 von 8 21 % 1 von 5

Lebenszeitrisiko 51 % 1 von 2 26 % 1 von 4

Frauen im Alter von in den nchsten 10 Jahren jemals in den nchsten 10 Jahren jemals

35 Jahren 2% 1 von 48 43 % 1 von 2 0.3 % 1 von 310 20 % 1 von 5

55 Jahren 9% 1 von 11 39 % 1 von 3 3% 1 von 38 19 % 1 von 5

75 Jahren 16 % 1 von 6 26 % 1 von 4 8% 1 von 12 15 % 1 von 7

Lebenszeitrisiko 43 % 1 von 2 20 % 1 von 5

Nichtmelanotische Hautkarzinome sind nicht bercksichtigt. Nach: Krebs in Deutschland 2009/2010 (2013)
44 Kapitel 3 Epidemiologie: Risikofaktoren und die Entstehung maligner Tumoren

. Tab. 3.4 Erbliche Tumorsyndrome mit erhhtem Malignomrisiko

Erkrankung Gen Hufigkeit in Deutschland (geschtzt)

Familires Mamma-/Ovarialkarzinom brca1 23% aller Mammakarzinome (ca. 700 Flle pro Jahr)
23% aller Ovarialkarzinome
3 Familires Mammakarzinom brca2 23% aller Mammakarzinome

Familire adenomatse Polyposis (FAP) apc maximal 1% aller kolorektalen Karzinome (wenige hundert Flle
pro Jahr)

Erbliche Form kolorektaler Karzinome mlh1, msh2 ca. 4% aller kolorektalen Karzinome (ca. 2.000 Flle pro Jahr)
ohne Polyposis (HNPCC)

Retinoblastom rb1 Keimbahnmutation: beidseitiges Retinoblastom

Familires medullres Schilddrsenkarzinom ret ca. 2530% aller medullren Schilddrsenkarzinome


(MEN Typ 2A und 2B)

Abkrzungen und Bedeutung der Gene 7 Kap. 1.3.3.


Nach: Rahner N, Steinke V (2008) Erbliche Krebserkrankungen. Dtsch Arztebl 105: 706

Genetische Risikofaktoren lieren die Stabilitt der DNA whrend des Zellzyklus und
und familire Krebserkrankungen wirken somit als Reparaturgene. Es ist verstndlich, dass
Mutationen in diesen Genen ihrerseits zu einer erhhten
> Etwa 510% aller Krebserkrankungen sind erblich
Mutationsrate und damit zu Krebs fhren knnen.
(familir) bedingt.
Das Risiko fr Frauen mit einer brca1-Mutation, an
Vererbte Mutationen, sog. Keimbahnmutationen, sind in Brustkrebs zu erkranken, betrgt bis zum Alter von 70 Jah-
den Keimzellen (Ei- bzw. Samenzellen) und allen Krper- ren etwa 85%. Gleichzeitig ist das Risiko fr das Auftreten
zellen nachweisbar. Betreffen sie Gene, die die Zellteilung von Ovarialkarzinomen deutlich erhht. Bei Trgerinnen
kontrollieren (7 Kap.1.3.2), ist in den betroffenen Familien von Mutationen von brca1/2 wird deshalb eine prventive
das Risiko fr bestimmte Krebserkrankungen erhht. Eine Mastektomie, evtl. auch Ovarektomie diskutiert (7 Kap.
Auswahl von familiren Krebskrankheiten zeigt . Tab. 3.4. 4.3.2). Bei Mnnern ist eigenartigerweise das Risiko fr das
Diagnostische Fragen werden in 7 Kap. 5 diskutiert. Auftreten eines Mammakarzinoms nur bei brca2-Muta-
tionen erhht. Daneben sind Keimbahnmutationen in
anderen Genen bekannt, die ebenfalls mit familiren Mam-
Typische Merkmale von familiren Krebs-
makarzinomen verknpft sind. Diese haben eine sehr ge-
erkrankungen
ringe Penetranz, d.h. das Risiko ihrer Trgerinnen, an einem
5 Der Tumor tritt oft in einem ungewhnlich
Mammakarzinom zu erkranken, ist gering (allerdings hher
frhen Alter auf (z.B. Mammakarzinom bei einer
als bei Frauen ohne die entsprechende Mutation).
20-jhrigen Frau).
5 Der Tumor tritt oft doppelseitig auf (z.B. beid- Hereditres nicht polypses Kolonkarzinom
seitiges Ovarialkarzinom). (HNPCC)
5 Es treten oft beim gleichen Patienten verschie-
Etwa 4% aller Kolonkarzinome liegt diese familire Form
dene Primrtumoren auf (z.B. Dickdarm- und
zugrunde. Verantwortlich sind ebenfalls Mutationen von
Magenkarzinom).
Genen, die an der Reparatur von Gendefekten beteiligt
5 Seltene Tumorarten an ungewhnlichen Loka-
sind. Trger dieser Gendefekte haben ein Risiko von 80%,
lisationen.
im Laufe ihres Lebens ein Kolonkarzinom zu entwickeln.
5 In der Verwandtschaft finden sich Angehrige mit
Das durchschnittliche Alter bei der Diagnose des Kolon-
der gleichen oder anderen Krebserkrankungen.
karzinoms betrgt lediglich 45 Jahre. Hufig treten bei
diesen Patienten auch andere Karzinome auf, insbeson-
derein Endometrium, Ovar, Magen und Pankreas.
Familires Mammakarzinom/Ovarialkarzinom
Fr die Entstehung von familirem Brustkrebs sind Muta- Familire adenomatse Polyposis (FAP)
tionen in den sog. Brustkrebsgenen brca1 und brca2 Bei dieser selteneren Form des familiren Kolonkarzinoms
(breast cancer) verantwortlich. brca1 und brca2 kontrol- treten bereits in jugendlichem Alter zahlreiche Dickdarm-
3.4 Risikofaktoren und Krebsentstehung
45 3
polypen auf. Diese sind noch nicht maligne, bis zum Alter
von 50 Jahren entwickeln sich daraus jedoch mit einer
Wahrscheinlichkeit von beinahe 100% ein oder mehrere
Karzinome. Gleichzeitig besteht ein erhhtes Risiko fr das
Auftreten von malignen Tumoren an anderen Orten des
Magen-Darm-Trakts und im Gehirn.
Beim mutierten Gen handelt es sich um ein Tumorsup-
pressorgen, das sogenannte apc (adenomatous-polyposis-
coli)-Gen. Trgern dieser Mutation wird oft die prventive
Dickdarmresektion empfohlen (7 Kap. 4.2.3).

3.4.2 Vermeidbare Risikofaktoren

> Auf vermeidbare Risiken sind etwa 40% aller Krebs-


todesflle zurckzufhren. Diese Risiken sind das
. Abb. 3.3 Lungenkrebsrisiko und Zigarettenkonsum. Das Risiko
lohnende Ziel prventiver Manahmen (7 Kap. 4). steigt mit der Zahl der tglich gerauchten Zigaretten; es ist bei
einem tglichen Konsum von 1019 Zigaretten gegenber einem
Rauchen Nichtraucher um das 7,5-Fache erhht. Allerdings ist das Risiko,
Das Inhalieren von Tabakrauch ist mit Abstand der be- an Lungenkrebs zu erkranken, auch bei einem Nichtraucher nicht
gleich Null (nach Hammond 1966)
deutendste Krebsrisikofaktor. Tabakrauch ist ein komple-
xes Gemisch chemischer Substanzen und enthlt stark
wirksame Karzinogene. 35% aller Krebstodesflle bei den
Mnnern und 13% bei den Frauen zwischen 35 und 69 Jah- Beispiel
ren sind auf Tabakkonsum zurckzufhren und somit Ein Raucher raucht 30 Jahre lang 1,5 Packungen Zigaretten
prinzipiell vermeidbar. Tabak verursacht auch tdliche am Tag: Es ergeben sich fr ihn (1,5 30) = 45 pack years.
Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems. Die WHO
schtzt, dass 1/6 aller Todesflle auf Tabakrauchen zurck- In Europa treten jhrlich 410.000 (11,9% aller Krebserkran-
zufhren ist. kungen) Lungenkrebs-Neuerkrankungen auf. Whrend
Der Zusammenhang zwischen Rauchen und Krebs- Inzidenz und Mortalitt bei Mnnern seit den spten
erkrankungen vielfltiger Lokalisationen ist durch zahl- 1980er-Jahren abnehmen, nehmen sie bei den Frauen,
reiche epidemiologische Studien gesichert. Erwiesen ist entsprechend ihrem vermehrten Zigarettenkonsum, zu
dieser Zusammenhang fr Krebserkrankungen von: (. Abb. 3.1).
4 Mundhhle und Rachen (ca. 65% rauchbedingt) Das Passivrauchen bedroht die Lebenserwartung von
4 Speiserhre (3050%) Nichtrauchern. Passivrauchen erhht das Lungenkrebs-
4 Bauchspeicheldrse (3050% bei Mnnern, 1520% risiko: Das relative Risiko fr passivrauchbelastete Nicht-
bei Frauen) raucher im Vergleich zu unbelasteten Nichtrauchern be-
4 Kehlkopf (80%) trgt 1,25. In Deutschland verursacht Passivrauchen jhr-
4 Lunge (7590% bei Mnnern, 3060% bei Frauen) lich ca. 260 Todesflle durch Lungenkrebs.
4 Harnblase (50% bei Mnnern, 25% bei Frauen)
4 Niere (30%) Ernhrung
4 Magen (wahrscheinlich). Der Stellenwert der Ernhrung als Risikofaktor variiert je
nach Krebsart. So besteht wahrscheinlich kein Zusammen-
> Bei einem Raucher ist das Risiko, an Lungenkrebs
hang zwischen Ernhrung und Tumoren des blutbilden-
zu erkranken, 40- bis 60-mal hher als bei einem
den Systems. Hingegen spielen Ernhrung und Nhrstoffe
Nichtraucher. Dabei besteht eine direkte Korrelation
bei der Entstehung einiger der hufigen Krebsarten wie
zwischen Anzahl und Teergehalt der gerauchten
Brust- oder Dickdarmkrebs sehr wohl eine Rolle. Zudem
Zigaretten, der Zahl der Raucherjahre und dem
korrelieren unterschiedliche Ernhrungs- und Lebensstil-
Krebsrisiko (. Abb. 3.3).
muster in verschiedenen Regionen der Welt mit der Inzi-
Als Ma fr die gerauchten Zigaretten ist der englische denz und Mortalitt bestimmter Krebserkrankungen.
Begriff pack years gebruchlich. Dabei wird die Zahl
der tglich konsumierten Zigarettenpackungen (Inhalt ca. > Die Art der Ernhrung kann das Krebsrisiko sowohl
20 Stck) mit der Zahl der Raucherjahre multipliziert. erhhen als auch reduzieren.
46 Kapitel 3 Epidemiologie: Risikofaktoren und die Entstehung maligner Tumoren

. Tab. 3.5 Risikosenkende Effekte von Ernhrungsfaktoren auf einzelne Krebsarten (Auswahl)

berzeugend verringertes Risiko Wahrscheinlich verringertes Risiko

Frchte Mund, Rachen, Kehlkopf, Speiserhre, Lunge, Magen

3 Nicht strkehaltige Gemse Mund, Rachen, Kehlkopf, Speiserhre, Magen


Knoblauch Dickdarm
Milch Dickdarm
Ballaststoffe Dickdarm

Der Zusammenhang zwischen Ernhrungsweise und unterschieden werden. Verarbeitetes Fleisch und rotes
Krebsinzidenz wurde vom WCRF (World Cancer Research Fleisch erhhen das Risiko fr Dickdarmkrebs, mglicher-
Fund) untersucht und von Experten zuletzt 2007 in einem weise auch fr andere Krebsarten (. Tab. 3.6). Als biologi-
Bericht zusammengefasst. Der Bericht hielt fest, dass tg- sche Erklrung dafr werden kanzerogene Verbindungen
licher Obst- und Gemseverzehr wahrscheinlich eine vor- (sog. heterozyklische Amine) angegeben, die beim Braten
beugende Wirkung gegen eine groe Anzahl von Tumoren und Grillen mit groer Hitze entstehen. Weies Fleisch
insbesondere der Verdauungs- und Atmungsorgane hat erhht das Krebsrisiko nicht.
(. Tab. 3.5). Tierexperimentelle Studien legen nahe, dass Groe Untersuchungen weisen bereits seit Langem
die schtzende Wirkung von Obst und Gemse auf einer darauf hin, dass Ballaststoffe eine schtzende Wirkung
Verminderung der Zellproliferation sowie einem Schutz gegen kolorektale Tumoren haben knnten. Auch dem
gegen DNA-Schden beruht. WCRF-Bericht zufolge verringern Nahrungsmittel, die
Gut gesichert ist der Zusammenhang zwischen dem Ballaststoffe enthalten, wahrscheinlich das Risiko fr
Ernhrungsdefizitfaktor, d. h. einem geringen Verzehr Dickdarmkrebs.
von frischem Obst und Gemse, und einem z. T. deutlich Aflatoxine sind von einem Pilz (Aspergillus flavus)
erhhten Krebserkrankungsrisiko. Dieser Zusammenhang gebildete Toxine. Sie finden sich v. a. in den Tropen in
gilt als schlecht gelagerten Nahrungsmitteln. Aflatoxine lsen im
4 erwiesen fr bsartige Neubildungen von Mundhhle Tierexperiment in Leberzellen Krebs aus und sind ge-
und Rachen, Speiserhre, Lunge, Magen und Darm, meinsam mit Hepatitisviren verantwortlich fr die in
4 wahrscheinlich fr Tumoren von Kehlkopf, Bauch- Afrika hufigen Leberzellkarzinome.
speicheldrse und Harnblase,
4 mglich fr Tumoren der Gebrmutter, Schilddrse, Alkoholkonsum
Leber und Niere. bermiger Alkoholgenuss erhht das Krebsrisiko. Dies
ist in der Bevlkerung vielfach nicht hinreichend bekannt.
Der Report hielt auch fest, dass der Konsum von Fleisch
> Fr den Alkoholkonsum wird ein eigenstndiger
wahrscheinlich eine krebsfrdernde Wirkung hat. Bei
Anteil an der Krebssterblichkeit von etwa 6% ange-
Fleisch muss zwischen rotem Fleisch (Schaf, Rind,
ben. Betroffene Organe sind insbesondere Leber,
Schwein), weiem Fleisch (Fisch und Geflgel) und ver-
Darm, Brustdrse, Mundhhle und Rachen, Speise-
arbeiteten Fleischprodukten (Wurst, Schinken, Pkelware)
rhre und Kehlkopf.

Alkohol erhht das Krebsrisiko dosisabhngig. Alkohol


. Tab. 3.6 Risikoerhhende Effekte von Ernhrungsfaktoren
verstrkt zudem die karzinogene Wirkung des Tabak-
auf einzelne Krebsarten (Auswahl)
rauchs, d. h. starke Raucher mit hohem Alkoholkonsum
berzeugend Wahrscheinlich haben ein besonders hohes Krebsrisiko. Als Wirkungsme-
erhhtes Risiko erhhtes Risiko chanismus ist denkbar, dass Alkohol als Lsungsmittel fr
Karzinogene in der Nahrung oder im Tabakrauch wirkt.
Fleisch rot Dickdarm

Fleisch bearbeitet Dickdarm bergewicht und Mangel an krperlicher


Bewegung
Salz, gesalzene Magen
Lebensmittel bergewicht erhht das Risiko fr eine Reihe von Tumor-
erkrankungen wie Brustkrebs in der Menopause, Dick-
Aflatoxine Leber
darm-, Pankreas-, Gallenblasen-, Endometrium- und Nie-
3.4 Risikofaktoren und Krebsentstehung
47 3
renzellkarzinom. Einen schtzenden Effekt hat dagegen Die Belastung durch berufliche Expositionen und
krperliche Aktivitt insbesondere im Hinblick auf Dick- durch Kernkraftwerke ist in diesem Zusammenhang zu
darmkrebs, aber auch auf postmenopausalen Brustkrebs vernachlssigen (<1% der Gesamtbelastung).
und Endometriumkarzinom.
Radon Das natrlich vorkommende radioaktive Edelgas ist
> Der Anteil der Risikofaktoren bergewicht und
in unterschiedlichen Konzentrationen in allen Gesteinen
mangelnde krperliche Aktivitt an der Gesamt-
und Bden berall auf der Welt anzutreffen. Es entsteht als
krebssterblichkeit wird mit 5% angegeben.
Zerfallsprodukt aus Radium. Radon stellt die Hauptquelle
Der risikosenkende Effekt von krperlicher Aktivitt bei der natrlichen Strahlenexposition dar. Es kann relativ
Kolon- und Mammakarzinom gilt als sicher, als wahr- leicht aus dem Boden entweichen und ber Undichtigkei-
scheinlich beim Endometriumkarzinom. ten und Risse in der Bausubstanz in Gebude eindringen
und sich dort anreichern. Das aus dem Erdreich ent-
Strahlen weichende Radon verdnnt sich in der Atmosphre und
Tglich sind wir Strahlungen unterschiedlichster Art aus- zerfllt dort. Die Radonkonzentration ist blicherweise in
gesetzt. Bei zwei Strahlenarten den ionisierenden und den bodenberhrenden Gebudebereichen (Keller und nicht
ultravioletten Strahlen ist eine krebsauslsende Wirkung unterkellerte Rume) am hchsten und nimmt dann von
nachgewiesen. Von anderen elektromagnetischen Strahlen Stockwerk zu Stockwerk ab.
(Radiowellen, Mikrowellen, elektrische und magnetische Radon und seine Zerfallsprodukte werden mit der
Felder in der Umgebung von Radiostationen und Funktele- Atemluft aufgenommen. Die gesundheitliche Gefhrdung
fonen) ist eine krebsauslsende Wirkung nicht belegt. beruht auf kurzlebigen Zerfallsprodukten des Radongases,
die im Atemtrakt abgelagert werden und dort zerfallen.
Ionisierende Strahlen Die dabei entstehende energiereiche -Strahlung kann zu
Energiereiche Strahlung, die in der Lage ist, Elektronen von einer Zellschdigung und somit zur Entstehung eines Lun-
Atomen loszulsen oder Atome und Molekle in geladene genkarzinoms fhren. Das Lungenkrebsrisiko steigt linear
Teilchen aufzuspalten, nennt man ionisierende Strahlung. mit zunehmender Dauer der Exposition und Konzentra-
Sie entsteht beim Zerfall von Atomkernen und beim Ab- tion des Radons im Gebude.
bremsen von Elektronen (Rntgenstrahlen). Ionisierende Nach neuesten Schtzungen werden in Deutschland
Strahlen sind ein natrlicher Bestandteil unserer Um- etwa 2000 Lungenkrebssterbeflle pro Jahr durch Radon
gebung. in Wohnungen verursacht. In der Schweiz sterben pro Jahr
etwa 2700 Menschen an Lungenkrebs, davon sind 200300
> Die krebsauslsende Wirkung ionisierender Strah-
dem Radon zuzuschreiben.
len gilt als bewiesen. Etwa 5% aller Krebstodesflle
werden durch ionisierende Strahlen verursacht. > Radon ist damit der wichtigste Umweltrisikofaktor
fr Lungenkrebs.
Ionisierende Strahlung wirkt wahrscheinlich ber Chro-
mosomenbrche und andere Vernderungen im Zellkern Die Belastung durch Radon ist in erster Linie von geologi-
karzinogen. Die krebserregende Wirkung konnte bei den schen Faktoren abhngig; entsprechend ist die regionale
berlebenden der Atombombenexplosionen des Jahres Belastung sehr unterschiedlich: In Deutschland finden
1945 in Japan hinreichend dokumentiert werden: Wenige sich grere Belastungen etwa im Erzgebirge und in den
Jahre nach der Explosion kam es zu einem starken Anstieg Bayrischen Alpen, in der Schweiz im Jura, Tessin und
der Leukmieerkrankungen, whrend Brust-, Schilddr- Graubnden. Daneben spielt die Bauweise des Gebudes
sen- und Lungenkrebsflle erst nach 12 Jahren sprunghaft eine wichtige Rolle: Entscheidend ist eine gute Isolierung
zunahmen. gegen den Baugrund.
Mehr als 80% der auf uns einwirkenden ionisierenden
Strahlen stammt aus unserer natrlichen Umgebung (kos- Sonnenlicht
mische Strahlung, Erdstrahlung, natrliche Strahlung von Die ultravioletten (UV-)Strahlen des Sonnenlichts, aber auch
Nahrung und Wasser). Weitaus wichtigste Quelle der na- von Solarien knnen Krebs auslsen und sind die Haupt-
trlichen Strahlung ist Radon. ursache fr alle Arten von Hautkrebs, auch fr das Melanom.
Etwa 15% der Strahlenbelastung stammt aus medizi- Die Mortalitt des Melanoms hat bei hellhutigen Menschen
nischen Quellen (diagnostische und therapeutische Radio- in den letzten Jahrzehnten erschreckend zugenommen.
logie). Nach Strahlentherapie maligner Tumoren zeigt sich
ein erhhtes Risiko fr Zweittumoren im bestrahlten > UV-Strahlung gilt als Hauptrisikofaktor fr Hautkar-
Gebiet (z. B. vermehrtes Auftreten von Blasenkrebs nach zinome und Melanome. Etwa 1% aller Krebstodesflle
Bestrahlung von Zervixkarzinomen). wird auf UV-Strahlen zurckgefhrt.
48 Kapitel 3 Epidemiologie: Risikofaktoren und die Entstehung maligner Tumoren

Das UV-Licht entfaltet seine karzinogene Wirkung wahr- > 2% der Krebstodesflle werden durch die berufs-
scheinlich durch die Auslsung von Mutationen an der bedingte Einwirkung von bekannten Karzinogenen
DNA und durch Blockierung von DNA-Reparaturmecha- verursacht. Das am hufigsten betroffene Zielorgan
nismen. ist die Lunge. 712% aller Lungenkrebserkrankungen
Das vermehrte Auftreten von Hautkrebs steht auch in sind durch Expositionen am Arbeitsplatz verursacht.
Zusammenhang mit den vernderten Bekleidungs- und
3 Freizeitgewohnheiten; dem Modetrend, die Haut intensiv Die Identifikation bislang unbekannter krankheitsverur-
zu brunen, whrend der Ozongehalt in der Stratosphre sachender Stoffe am Arbeitsplatz oder in der Umwelt ist
(Ozonloch) abnimmt. schwierig, da nicht alle Expositionen dokumentiert wer-
Whrend die Exposition gegenber Sonnenlicht und den knnen. Epidemiologische Studien weisen wegen des
dessen karzinogenen UV-Strahlen frher in erster Linie Mangels an sicheren Daten bedeutende Schwchen auf.
ein mit der beruflichen Ttigkeit verbundenes Risiko von
Landwirten, Grtnern, Seeleuten usw. darstellte, ist dieser Schichtarbeit Entgegen frheren Annahmen ist mit
grtenteils vermeidbare Risikofaktor heute zuneh- Schichtarbeit auch wenn sie ber Jahrzehnte dauert und
mend dem Freizeitbereich zugeordnet. Nachtschichten umfasst kein erhhtes Risiko verbunden,
an Brustkrebs zu erkranken (Travis 2016).
Belastungen bei der Arbeit Die Identifikation von krebserregenden Gefahren-
Schadstoffexpositionen am Arbeitsplatz zhlten zu den stoffen und deren Registrierung fhrte in der Vergangen-
ersten identifizierten Krebsursachen. Zwischen 1990 und heit zu Schutzmanahmen in der Industrie. Wenn diese
1993 wurde in 15 Staaten der Europischen Union das auch in Zukunft konsequent durchgefhrt werden, kann
Ausma der beruflichen Exposition untersucht. Als hu- sich in den nchsten Jahrzehnten ein weiterer Rckgang
figstes Karzinogen erwies sich die Sonnenstrahlung bei dieser Krebserkrankungen einstellen, sofern nicht neue
entsprechend exponierten Beschftigten. Der Tabakrauch Gefahrenstoffe eingesetzt werden (7 Kap. 4).
in Innenrumen war das zweithufigste Karzinogen
am Arbeitsplatz (Kauppinen 2000). Zahlreiche chemische Belastung durch Umweltschadstoffe
Verbindungen, die frher an verschiedenen Arbeitspltzen In den westlichen Lndern verursachen Umweltschad-
unkontrolliert eingesetzt wurden, haben eine krebserre- stoffe in Wasser, Luft und Erde weniger als 1% aller Krebs-
gende Wirkung auf unterschiedliche Organe (. Tab. 3.7). todesflle, obschon Dutzende von karzinogenen Stoffen

. Tab. 3.7 Krebserzeugende Substanzen und Krebserkrankungen

Organkrebs Gefahrenstoff

Nase und Nasennebenhhlen Lederstaub, Holzstaub, Nickel

Nasopharynx Formaldehyd

Kehlkopf Schwefelsure, Senfgas

Schilddrse ionisierende Strahlen

Lunge Arsen, Asbest, Beryllium, Cadmium, Chrom, polyzyklische aromatische Amine, Radon,
Passivrauchen, ionisierende Strahlen, Nickel, Quarz

Mesotheliom Asbest

Leber und Gallentrakt Aflatoxin, ionisierende Strahlen, Vinylchlorid

Niere Trichlorethen

Blase aromatisch Amine, Gummiindustrie

Leukmie, Non-Hodgkin-Lymphom Benzol, Ethylenoxid, ionisierende Strahlen

Haut Sonnenbestrahlung, UV-Strahlen, Arsen, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe,


Mineralle, Teer, Ru

Knochen ionisierende Strahlen

Aus: Deutsche Krebsgesellschaft e. V., Krebsprvention in Deutschland (2006)


3.4 Risikofaktoren und Krebsentstehung
49 3
aus der Umwelt bekannt sind. Die Schwierigkeit bei der
. Tab. 3.8 Infektionskrankheiten als Risikofaktoren fr
Erfassung der Bedeutung der karzinogenen Stoffe in der maligne Tumoren
Umwelt liegt darin, dass sie oft nur in Spuren nachgewie-
sen werden und damit hufig der kausale Zusammenhang Erreger Tumor
nicht bewiesen werden kann.
Viren Hepatitis-B-Virus Leberzellkarzinom
Infektionen (HBV)

Ein Zusammenhang zwischen Infektionskrankheiten und Humanpapilloma- Zervixkarzinom


bestimmten Krebserkrankungen ist seit langem bekannt. virus (HPV) Vulvakarzinom
Analkarzinom
Am hufigsten verursachen Viren Krebs, gefolgt von Para-
siten und Bakterien. 80% aller durch Infektionen ausgels- Epstein-Barr-Virus Morbus Hodgkin
(EBV) Burkitt-Lymphom
ten Krebserkrankungen sind auf das Hepatitis-B-Virus
Nasopharynxkarzi-
(Leberkrebs) und auf Papillomaviren (Zervix-, Analkarzi- nom
nom) zurckzufhren.
HTLV-1 (humanes T-Zell-Leukmie
Mit dem Hepatitis-B-Virus (HBV) sind weltweit etwa
T-Zell-lympho- T-Zell-Lymphom
350 Mio. Menschen, v. a. in Asien, infiziert. Die Infektion tropes Virus Typ 1)
fhrt zu einer chronischen Leberentzndung, aus der sich
KS-Herpes-Virus Kaposi-Sarkom
nach vielen Jahren oder Jahrzehnten ein hepatozellulres
Karzinom (HCC) entwickeln kann. In China ist das HCC Bakterien Helicobacter pylori Magenkarzinom
die hufigste Krebsart. Magenlymphom

Parasiten Schistosomen Blasenkarzinom


> In den Lndern Westeuropas und Nordamerikas Rektumkarzinom
gehen Schtzungen zufolge etwa 5% der Krebstodes-
Leberegel Leberzellkarzinom
flle auf infektionsbedingte Krebserkrankungen zu-
rck. Weltweit werden bis zu 18% aller Krebserkran-
kungen durch infektise Agenzien (Viren, tropische
Es wird geschtzt, dass die meisten sexuell aktiven
Parasiten, Bakterien) hervorgerufen (. Tab. 3.8).
Menschen im Laufe ihres Lebens eine HPV-Infektion
Der Mechanismus der Krebsauslsung durch Viren ist bis- durchmachen. 90% dieser Infektionen heilen aber unter
lang grtenteils ungeklrt und wahrscheinlich von Virus dem Einfluss der zellulren Immunabwehr spontan ab.
zu Virus verschieden. Fr Papillomaviren (HPV) wird an-
> Da lngst nicht alle mit dem entsprechenden Virus
genommen, dass Genprodukte des Virus im infizierten
infizierten Menschen an Krebs erkranken, mssen
Zellkern die Steuerung von Zellproliferation und -diffe-
neben der Infektion weitere, weitgehend unbekann-
renzierung stren (7 Kap. 1.4.2).
te Faktoren an der Krebsauslsung beteiligt sein.
Eine anhaltende Infektion mit HPV kann zur Entwick-
lung von prmalignen Vernderungen (zervikale intraepi- Zustzliche Risikofaktoren: Fr das Zervixkarzinom stel-
theliale Neoplasien; CIN) und von Karzinomen fhren. len neben der HPV-Infektion das Zigarettenrauchen und
HPV werden durch Geschlechtsverkehr bertragen. Etwa weitere genitale Infektionen (z. B. mit Chlamydien oder
40 verschiedene HPV-Viren knnen die genitalen und an- genitalen Herpesviren) zustzliche Risikofaktoren dar. Fr
dere Schleimhute infizieren, wobei nur ein Teil davon, die den in Afrika hufigen Leberkrebs wird als Auslser neben
sog. Hochrisikotypen, auch Krebs auslsen knnen. Infek- der Hepatitis-B-Infektion die zustzliche Aufnahme von
tionen mit solchen Hochrisiko-HPV sind eine notwendige Pilzprodukten wie Aflatoxinen mit (verschimmelten)
Voraussetzung fr die Entwicklung von intraepithelialen Nahrungsmitteln verantwortlich gemacht.
Neoplasien (CIN), den Vorstufen des Zervixkarzinoms
(7 Kap. 42). HPV-Infekte knnen auch zu anderen, seltene- Medikamente
ren Karzinomen im Anogenitalbereich (Vulva- und Schei- Einige Medikamente besitzen neben ihrer heilenden Wir-
denkarzinom, Analkarzinom, Peniskarzinom) fhren. kung auch karzinogene Eigenschaften. Dazu gehren auch
Zu den humanen HPV-Viren, die die Entwicklung einige Zytostatika und das Antistrogen Tamoxifen. Die
eines Karzinoms begnstigen, gehren HPV-16, -18, -31, kanzerogene Wirkung von tumorwirksamen Medikamen-
-33, -45, -51, -52 und -56. Die HPV-Typen 16 und 18 ver- ten wird in 7 Kap. 9.10.1 ausfhrlich diskutiert.
ursachen etwa 70% aller Zervixkarzinome und mehr als Die Hormonersatztherapie mit strogenen und Gesta-
die Hlfte aller CIN2/3-Dysplasien. HPV 6 und 11 sind fr genen, die zur Behandlung von vasomotorischen und uro-
90% aller Flle von Genitalwarzen (Kondylome) verant- genitalen Beschwerden in der Menopause sowie zur Pri-
wortlich (Impfstoffe 7 Kap. 4.2.5). mrprvention der Osteoporose eingesetzt wird, erhht
50 Kapitel 3 Epidemiologie: Risikofaktoren und die Entstehung maligner Tumoren

. Tab. 3.9 Medikamente mit erhhtem Krebsrisiko (Auswahl)

Medikamente Tumoren

Zytostatika Cyclophosphamid, Ifosfamid Leukmie, Blasenkarzinom

3 Busulfan, Chlorambucil Leukmie

Etoposid Leukmie

Lenalidomid Leukmie, solide Tumoren

Antistrogene Tamoxifen Endometriumkrebs

Hormone strogene Endometriumkarzinom, Mammakarzinom

Immunsuppressiva Azathioprin, Ciclosporin Non-Hodgkin-Lymphom

Schmerzmittel Phenacetin Nierenbecken-, Blasenkarzinom

. Tab. 3.10 Endogene hormonelle Risikofaktoren fr die Entwicklung weiblicher Tumoren

Krebsart Risikofaktoren Schutzfaktoren

Brustkrebs frhe Menarche frhe Menopause


Alter >30 Jahre bei der Geburt des ersten Kindes viele Schwangerschaften
keine Schwangerschaft

Korpuskarzinom spte Menopause frhe Menopause


viele Schwangerschaften

das Risiko fr Brustkrebs leicht, insbesondere wenn sie scheinlich entsprechend der verlngerten Exposition ge-
> 5 Jahre verabreicht wird. strogene in der Menopause genber dem krpereigenen Hormon strogen, das die
erhhen zudem das Risiko fr Endometriumkrebs, die Krebsentwicklung frdern kann. Eine frhe erste Schwan-
gleichzeitige Gabe eines Gestagens reduziert dieses Risiko, gerschaft zeigt umgekehrt einen gewissen Schutzeffekt ge-
weshalb nur hysterektomierte Frauen eine Monotherapie gen Brustkrebs, mglicherweise weil durch die Milchpro-
mit strogenen erhalten sollten. duktion das Drsengewebe zur endgltigen Differenzie-
Die Antikonzeption mit Ovulationshemmern (stro- rung angeregt wird. In den Industrielndern, in denen das
gen-Gestagen-Kombinationen) scheint mit einem gering- Fortpflanzungsverhalten durch soziale und konomische
gradig erhhten Brustkrebsrisiko verbunden zu sein, gleich- Faktoren mitbestimmt wird, entscheiden sich Frauen spter
zeitig wird aber das Risiko fr Gebrmutter- und Eierstock- fr Nachkommenschaft; deshalb steigt mglicherweise die
krebs reduziert. Inzidenz von Brustkrebs in diesen Lndern weiter an.
Bei jeder medizinischen Behandlung ist der Nutzen Beim Zervixkarzinom stellen Infektionen mit huma-
von Medikamenten gegenber mglichen Komplikationen nen Papillomaviren (HPV) den wichtigsten Risikofaktor
und unerwnschten Sptfolgen abzuwgen. Dies gilt ins- dar. Das Risiko einer Infektion nimmt mit der Zahl der
besondere fr den Einsatz von Medikamenten mit karzi- Sexualpartner zu.
nogenen Eigenschaften.
Eine Auswahl von karzinogenen Medikamenten zeigt
Literatur
. Tab. 3.9.
Zitierte Literatur
Hormonelle Faktoren, Fortpflanzung Cuzick J (2015) IBIS Breast Cancer Risk Evaluation Tool www.ems-trials.
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v. a. in hormonabhngigen Geweben wie Brustdrse und Kolonel LN, Altshuler D, Henderson BE (2004) The multiethnic cohort
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und eine spte Menopause das Brustkrebsrisiko, wahr- 4: 519
Literatur
51 3
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Deutschland e.V. (Hrsg). Berlin [www.rki.de/Krebs/DE/Content/
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J Natl Cancer Inst 108 (12): djw169

Weiterfhrende Literatur
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fassung) [www.dge.de/pdf/ws/WCRF-Report-summary-de.pdf ]

Internetadressen
Deutsches Krebsforschungszentrum www.dkfz.de/de/krebspraeven-
tion/index.html (Informationen und Broschren zu Risikofak-
toren und Krebsprvention)
Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister: www.gekid.de
(Daten zu Krebsepidemiologie in Deutschland)
Interpharma Schweiz: www.interpharma.ch/de/fakten-und-statis-
tiken/Gesundheitswesen-Schweiz.asp (Epidemiologische
Daten aus der Schweiz)
Robert Koch-Institut: www.rki.de (Epidemiologische Daten aus
Deutschland)
WHO-Kollaborationszentrum fr Tabakkontrolle: www.tabakkontrolle.
de (Informationen zu Tabak und Krebs)
53 4

Prvention und Frherkennung


maligner Tumoren
T. Kroner

4.1 Einfhrung 54

4.2 Definitionen 54

4.3 Primre Prvention 54


4.3.1 Grundlagen 54
4.3.2 Chirurgische Prvention 58
4.3.3 Chemoprvention 58
4.3.4 Impfungen 59

4.4 Sekundre Prvention (Frherkennung) 59


4.4.1 Definitionen und Ziele 59
4.4.2 Besondere Aspekte von Screening-Programmen 60
4.4.3 Nutzen und Schaden 62
4.4.4 Programme zur Frherkennung bestimmter Tumoren 63

Literatur 67

A. Margulies et al. (Hrsg.), Onkologische Krankenpflege,


DOI 10.1007/978-3-662-53955-2_4, Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017
54 Kapitel 4 Prvention und Frherkennung maligner Tumoren

4.1 Einfhrung . Abb. 4.1 zeigt schematisch diese verschiedenen prven-


tiven Interventionen.
Aus dem aktuell verfgbaren epidemiologischen Wissen
(7 Kap. 3) lassen sich viele Manahmen zur Prvention von
Krebskrankheiten ableiten. Diese reichen von Empfehlun- 4.3 Primre Prvention
gen zu persnlichen Verhaltensnderungen (z. B. hinsicht-
lich Tabakkonsum und Ernhrung) ber Schutzmanah- 4.3.1 Grundlagen
men in Beruf und Umwelt bis hin zu Impfungen gegen
4 krebserzeugende Viren sowie die Einfhrung von Screen- Die Mglichkeit einer primren Prvention von Krebs-
ing-Programmen zur Frherkennung. Theoretisch knn- erkrankungen basiert darauf, dass sie berwiegend nicht
ten so viele Krebserkrankungen bzw. -sterbeflle vermie- durch ererbte Genvernderungen bedingt sind. Fr die
den werden. Der folgende Beitrag fasst zusammen, welche Entstehung der Mehrzahl von Krebserkrankungen spielen
Erkenntnisse dazu vorliegen und welche Probleme sich in theoretisch vermeidbare Risikofaktoren eine wesentliche
der praktischen Umsetzung ergeben. Rolle. Sie wurden in 7 Kap. 3 ausfhrlich beschrieben.
> In Westeuropa sind etwa 40% aller Krebserkran-
kungen potenziell vermeidbar. Die primre Prven-
4.2 Definitionen
tion ist das wirksamste Mittel zur Senkung der
Krebssterblichkeit.
Im Allgemeinen versteht man unter Prvention die Vor-
beugung vor Krankheiten: Die Entstehung einer Erkran- Zu den wichtigsten vermeidbaren Risikofaktoren gehren:
kung soll durch geeignete Manahmen verhindert werden. 4 Zigarettenkonsum
Tatschlich kann Prvention in der Onkologie aber auf drei 4 Alkohol
Ebenen ansetzen: 4 bergewicht
4 Infektionen
Definition 4 ionisierende Strahlen (v. a. Radon).
Prvention
5 Primre Prvention zielt darauf ab, die Tumor- Es ist ein zentrales Problem der Prvention zu erkennen, in
entstehung zu verhindern, indem Risikofaktoren welchem Umfang diese Risikofaktoren nicht nur theore-
beseitigt oder reduziert und schtzende Faktoren tisch, sondern auch praktisch beeinflusst werden knnen.
gestrkt werden. . Tab. 4.1 zeigt eine Schtzung der Wirksamkeit prven-
5 Sekundre Prvention hat zum Ziel, z. B. durch Frh- tiver Manahmen in England die Zahlen drften in der
erkennung die Heilungschancen zu verbessern. Grenordnung fr alle westeuropischen Lnder gelten.
5 Tertire Prvention betrifft die Nachsorge nach Danach sind die effektivsten Manahmen diejenigen zur
Behandlung eines Tumors. Sie zielt auf die Ver- Senkung des Zigaretten- und Alkoholkonsums sowie zur
meidung oder Frherkennung eines Rckfalls, Reduktion von bergewicht. Den grten gesicherten
von Zweittumoren und Behandlungsfolgen. Nutzen zeigt eindeutig die Reduktion des Zigaretten-
konsums.

. Abb. 4.1 Mglichkeiten der Prvention zu verschiedenen Zeitpunkten der Tumorentwicklung


4.3 Primre Prvention
55 4
Auch bei Rauchern mit neu diagnostiziertem Lungenkrebs
. Tab. 4.1 Durch Lebensart und Umwelt bedingte Risiko-
faktoren: Schtzung ihres Anteils an allen Krebstodesfllen in
fhrt die Aufgabe des Zigarettenkonsums zu einer deut-
England lichen Abnahme der Sterblichkeit:

Risikofaktor Dem Risikofaktor Durch praktikable Beispiel


zugeschriebener Manahmen Bei 65-jhrigen Rauchern mit neu diagnostiziertem nicht-
Anteil an allen vermeidbare
kleinzelligem Lungenkarzinom in frhen Stadien liegt die
Krebstodesfllen [%] Todesflle [%]
Wahrscheinlichkeit, 5 Jahre zu berleben, bei 33% falls sie
Rauchen 30 30 weiter rauchen. Falls sie das Rauchen aufgeben, erhht sich
Alkohol 6 6 die Wahrscheinlichkeit auf 70%. Nach Rauchstopp zeigen
Patienten mit Lungenkrebs ein besseres Ansprechen auf
Ernhrung und 25 (?) 2
bergewicht
Chemotherapie und weniger Komplikationen unter Bestrah-
lung (Andreas 2013).
Ionisierende 5 1
Strahlen > Das Aufgeben des Rauchens sollte also in jedem
Infektionen 5 (Viren 3%, >1 Alter und auch noch bei Rauchern mit neu entdeck-
Bakterien 2%) tem Lungenkarzinom gefrdert werden. Insbeson-
Berufliche 2 1 dere ist aber anzustreben, dass Jugendliche erst gar
Faktoren nicht mit dem Rauchen beginnen.
UV-Licht 1 <1 Die in den westeuropischen Lndern bereits getroffenen
Medikamente <1 <1 Manahmen (Information ber die gesundheitsschdigen-
Schadstoffe in <1 <1 den Auswirkungen, Gesetze zum Nichtraucherschutz, An-
der Umwelt gebote zur Untersttzung bei Rauchstopp, Preispolitik,
Reklameverbot etc.) zeigen eine gewisse Wirkung: Mit der
Nach Doll und Peto (2003)
Abnahme des Zigarettenkonsums bei Mnnern geht eine
Abnahme der Sterblichkeit an Lungenkarzinomen einher
(. Abb. 3.1).
> Im Gegensatz zu weitverbreiteten Ansichten sind
Weitere Anstrengungen sind jedoch notwendig. Im
in Westeuropa Luftverschmutzung, Kernkraftwerke
medizinischen Bereich Ttige sollten sich ihrer Vorbild-
und Lebensmittelzustze keine relevanten Risiko-
funktion bewusst sein und nicht rauchen.
faktoren fr die Entstehung maligner Tumoren.
> Es sollte selbstverstndlich sein, dass in Kranken-
Vermeidung von Risikofaktoren
husern und anderen medizinischen Einrichtungen
Zigarettenkonsum nicht geraucht wird, weder von den Patienten noch
vom medizinischen Personal.
Zum Risiko des Rauchens liegen umfangreiche epidemio-
logische Daten vor 7 Kap. 3.3.1 und 7 Kap. 3.4.2.
Ernhrung
> Durch Vermeidung allein des Risikofaktors Rauchen
Schtzungen zufolge werden weltweit etwa 25% aller
knnten ca. 30% der jhrlichen Krebstodesflle ver-
Krebserkrankungen durch Ernhrungsfaktoren (mit-)ver-
mieden werden.
ursacht. Damit ist die Ernhrung ein Risikobereich, aus
Je frher im Leben mit dem Rauchen begonnen wurde, dem sich theoretisch ein groes Prventionspotenzial er-
umso hher ist das resultierende Krebsrisiko. Eine Risiko- gibt. Praktisch ergeben sich allerdings groe Schwierigkei-
verminderung tritt jedoch nach Aufgabe des Rauchens ten, da die Zusammenhnge zwischen Ernhrung und
auch im hheren Alter auf: Etwa 10 (leichte Raucher) bis Krebsentstehung grtenteils unbekannt sind. Hinweise,
20 Jahre (starke Raucher) nach Aufgeben des Rauchens welche Nahrungsfaktoren mglicherweise das Krebsrisiko
liegt das Krebsrisiko wieder etwa in der Grenordnung beeinflussen, zeigen 7 Tab. 3.5 und 7 Tab. 3.6 in 7 Kap. 3.
von Nichtrauchern. Sicher handelt es sich im Bereich der Ernhrung im Un-
terschied zum Rauchen nicht um Faktoren, die durch
> Es ist wichtig, dass Pflegende ihre rauchenden Abschaffen beseitigt werden knnten. Entsprechend
Patienten zum Rauchstopp motivieren und sie dabei mssen ernhrungsbezogene prventive Empfehlungen
untersttzen, z.B. durch Vermittlung von Kontakten derzeit sehr allgemein formuliert werden. . Tab. 4.2
zu Beratungsstellen. Informationsmaterialien gibt die Empfehlungen des World Cancer Research Fund
stehen zur Verfgung 7 Literatur. (WCRF) zur Ernhrung wieder.
56 Kapitel 4 Prvention und Frherkennung maligner Tumoren

. Tab. 4.2 Ernhrungsempfehlungen des World Cancer Research Fund zur Krebsprvention

Thema Empfehlungen Bemerkungen

Lebensmittel Energiedichte Lebensmittel sollten nur selten Energiedichte Lebensmittel haben einen Energie-
und Getrnke, verzehrt werden. gehalt von mehr als 225 kcal pro 100 g.
die eine Zunahme Zuckerhaltige Getrnke sind zu vermeiden.
des Krpergewichtes Fast Food sollte, wenn berhaupt, nur selten
frdern verzehrt werden.
4 Pflanzliche Es wird empfohlen, berwiegend pflanzliche Wahrscheinlich schtzt nicht strkehaltiges
Lebensmittel Lebensmittel zu verzehren: pro Tag mindestens Gemse sowie Obst vor bestimmten Krebs-
5 Portionen (mindestens 400 g) verschiedenes, erkrankungen. Da sie typischerweise eine
nicht strkehaltiges Gemse und Obst. niedrige Energiedichte aufweisen, schtzen sie
Relativ unverarbeitetes Getreide und/oder auch vor Gewichtszunahme.
Hlsenfrchte sollten zu jeder Mahlzeit ge- Zu den nicht strkehaltigen Gemsearten zhlen
gessen werden. grne Gemse, Blattgemse, Brokkoli, Okra,
Auberginen und Chinakohl.

Lebensmittel Menschen, die regelmig Fleisch verzehren, Verarbeitetes Fleisch bezieht sich auf Fleisch,
tierischer Herkunft sollten nicht mehr als 500 g pro Woche essen; das durch Ruchern, Beizen oder Salzen oder durch
davon sollte sehr wenig, wenn berhaupt, ver- die Zugabe von chemischen Konservierungsmitteln
arbeitet sein. haltbar gemacht wurde.

Haltbarmachung, Empfohlen wird eine Begrenzung des Salz- Salz ist essenziell fr die Gesundheit des
Verarbeitung, konsums. Menschen, aber es reichen deutlich niedrigere
Zubereitung Der Verzehr von gepkelten oder gesalzenen Salzmengen aus, als zumeist konsumiert werden.
Lebensmitteln ist zu vermeiden. Der durchschnittliche Salzkonsum aus allen
Quellen sollte weniger als 5 g (2 g Natrium) pro
Tag betragen.

Der Verzehr verschimmelter Getreide oder Hlsen-


frchte ist zu vermeiden.

Nahrungsergnzungs- Der Nhrstoffbedarf sollte ausschlielich durch In bestimmten Situationen, bspw. bei Krankheit,
mittel (Supplemente) Lebensmittel gedeckt werden. knnen Nahrungsergnzungsmittel notwendig sein.
Von Nahrungsergnzungsmitteln zur Krebs-
prvention wird abgeraten.

Nach World Cancer Research Fund (WCRF)/American Institute for Cancer Research (2007)

Alkoholkonsum > Nach dem Verzicht auf das Rauchen ist die lebens-
Auf Alkoholkonsum sind etwa 6% der Krebssterblichkeit lange Beibehaltung eines Krpergewichts im Nor-
zurckzufhren. Betroffene Organe sind insbesondere malbereich eine der wirksamsten Manahmen zur
Kehlkopf, Speiserhre und Leber (7 Kap. 3.4.2). Nach Alko- Prvention von Krebserkrankungen.
holeinschrnkung oder -verzicht geht das Risiko fr diese
Krebserkrankungen innerhalb einiger Jahre zurck. Gewichtsempfehlungen beziehen sich meist auf den Krper-
Die gleiche Menge konsumierten Alkohols fhrt bei Masse-Index. Dieser sog. Body-Mass-Index (BMI) wird
Frauen zu einem hheren Krebsrisiko als bei Mnnern. Die berechnet nach der Formel: Gewicht in kg dividiert durch
Empfehlungen geben daher fr Frauen und Mnner unter- das Quadrat der Krpergre in m.
schiedliche Mengen an.
Es wird empfohlen, dass Frauen tglich nicht mehr als Beispiel
ein, Mnner nicht mehr als zwei alkoholische Getrnke Body-Mass-Index (BMI)
(Glser Wein, Bier) zu sich nehmen sollten. Ein Mann ist 78 kg schwer und 1,76 m gro. Berechnung
des BMI:
bergewicht und Mangel an regelmiger 78 kg/(1,76 m 1,76 m) = 25,18 kg/m2.
krperlicher Bewegung Das Resultat wird angegeben als: BMI 25.
bergewicht und Mangel an krperlicher Bewegung sind
zunehmend wichtige Risikofaktoren fr die Entwicklung Der World Cancer Research Fund WCRF empfiehlt fr
einer Krebserkrankung (7 Kap. 3.4.2). Erwachsene einen BMI zwischen 21 und 23.
4.3 Primre Prvention
57 4

. Tab. 4.3 Empfehlungen des World Cancer Research Fund zu Krpergewicht und krperlicher Aktivitt

Thema Empfehlungen

Krperfettmasse Es wird empfohlen, innerhalb des normalen Krpergewichtsbereichs so schlank wie mglich zu bleiben.
Eine Zunahme des Krpergewichts und des Bauchumfangs ist im Erwachsenenalter zu vermeiden.
Krperliche Aktivitt Krperliche Aktivitt sollte Teil des tglichen Lebens sein.
Es wird empfohlen, mindestens 30 min pro Tag moderat krperlich aktiv zu sein, vergleichbar mit
schnellem Gehen.
Sitzende Aktivitten wie Fernsehen sollten begrenzt werden.

Nach World Cancer Research Fund (WCRF)/American Institute for Cancer Research (2007)

Fr die Schutzwirkung regelmiger krperlicher Be- im Kindesalter einzusetzen hat. Die Nutzung von Solarien
wegung bezglich Darmkrebs, Brustkrebs sowie Tumoren sollte vermieden werden. In Deutschland und sterreich
des Endometriums und der Ovarien liegen gesicherte ist Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren der Besuch
Daten vor. Entsprechende Empfehlungen zur Krebsprven- von Solarien gesetzlich untersagt.
tion zeigt . Tab. 4.3.
Dabei bedeutet krperliche Aktivitt nicht unbedingt Ionisierende Strahlen
sportliche Bettigung. Durch Bewegung im Alltag (wie Die krebsauslsende Wirkung ionisierender Strahlen gilt
Spazierengehen, Laufen, Fahrradfahren) oder am Arbeits- als bewiesen. Etwa 80% der Strahlenbelastung stammt aus
platz bei sitzenden Ttigkeiten (Treppensteigen statt Lift- unserer natrlichen Umgebung, davon entfllt die Hlfte
fahren!) kann das Prventionspotenzial genutzt werden. auf Radon. Etwa 15% der Belastung kommt aus medizi-
nischen Quellen (diagnostische und therapeutische Radio-
Berufliche Faktoren logie).
Die 2% der Krebstodesflle, die Schadstoffbelastungen
am Arbeitsplatz zugeschrieben werden, sind durch pr- Radon
ventive Arbeitsschutzmanahmen zu einem erheblichen Radon, ein natrlich vorkommendes radioaktives Edel-
Teil vermeidbar. Diese sind in Europa heute etabliert. Da- gas, findet sich in Gesteinen und Bden berall auf der
durch ist es gelungen, industrielle Arbeitspltze wesentlich Welt, die regionale Belastung ist allerdings sehr unter-
sauberer zu gestalten. Beispiele dafr sind das weitge- schiedlich (7 Kap. 3.4.2). Es dringt, v. a. bei schlecht isolier-
hende Verbot der Herstellung, Verarbeitung oder Verwen- ten Kellern, in die Gebude ein und wird mit der Atemluft
dung von Asbest und asbesthaltigen Produkten. aufgenommen.
Die einer berufsbedingten Exposition zuzuschreiben-
> Radon ist nach dem Rauchen der wichtigste
den Krebstodesflle sollten als Folge der bereits eingefhr-
Umweltrisikofaktor fr Lungenkrebs.
ten Prventionsmanahmen in den nchsten 1020 Jahren
weiter zurckgehen. Fr die durch Asbest bedingten Durch eine geeignete Bauweise kann die Radonbelastung
Krebserkrankungen ist allerdings der Scheitelpunkt noch im Gebude erheblich reduziert werden. Dadurch ergeben
nicht erreicht. sich Mglichkeiten der Prvention, v. a. durch eine gute
Isolierung gegen den Baugrund.
Infektionen Die nationalen Gesundheitsbehrden unternehmen
Durch Infektionserreger werden weltweit etwa 15%, in groe Anstrengungen, Regionen und Gebude mit hoher
Europa 5% aller Krebserkrankungen (mit)verursacht Radonbelastung zu erfassen. Bauherren und Architekten
(7 Kap. 3.4.2). Diese Erkrankungen sind durch Impfungen sind verpflichtet, bei jedem Neubau und bei jeder Renovie-
resp. antibiotische Behandlungen potenziell vermeidbar rung der lokalen Radonbelastung Rechnung zu tragen. An
(7 Abschn. 4.3.4). Standorten mit erhhter Radonbelastung mssen bauliche
Manahmen getroffen werden, die das Eindringen des
UV-Strahlen Gases ins Gebude verhindern. Entsprechende Informa-
Sonnenbrnde und mglicherweise wiederholt aufgetre- tionsschriften stehen zu Verfgung.
tene starke UV-bedingte Rtungen der Haut im frhen
Kindesalter erhhen das Risiko fr Hautkrebserkrankun- Anwendungen in der Medizin
gen. Ihre Vermeidung durch Kleidung oder Sonnenschutz Nach Strahlentherapien maligner Tumoren besteht ein
stellt eine wirksame Prventionsmanahme dar, die bereits erhhtes Risiko fr Zweittumoren im bestrahlten Gebiet
58 Kapitel 4 Prvention und Frherkennung maligner Tumoren

(z. B. vermehrtes Auftreten von Blasenkrebs nach Bestrah- 4.3.3 Chemoprvention


lung von Zervixkarzinomen). Hier ergeben sich prven-
tive Mglichkeiten lediglich in der exakten Planung der Definition
Bestrahlung mit bestmglicher Schonung des umliegen-
Chemoprvention: Unter Chemoprvention ver-
den Gewebes.
stehtman die Verabreichung von Medikamenten
In der diagnostischen Radiologie wird mit wesentlich
oder anderen Substanzen mit dem Ziel, die Entwick-
geringeren Strahlendosen gearbeitet als in der Radiothe-
lung eines malignen Tumors zu verhten.
rapie. Ein sehr geringgradig erhhtes Risiko fr die Ent-
4 wicklung eines bsartigen Tumors besteht bei der wieder-
holten Durchfhrung von Computertomografien, v. a. bei Ebenso wie andere prventive Manahmen stellt auch
Kindern. Die Indikation dazu ist entsprechend sorgfltig die Chemoprvention ein besonderes ethisches Problem
zu stellen. dar, da hier im Unterschied zur Krankenbehandlung ge-
sunden Personen, die in der Mehrzahl nie an Krebs er-
kranken werden, pharmazeutisch aktive Stoffe verabreicht
4.3.2 Chirurgische Prvention werden. Whrend bei Kranken im Hinblick auf die beab-
sichtigte Heilung ein gewisses Risiko von Nebenwirkungen
Die chirurgische Entfernung bestimmter Organe zur Vor- in Kauf genommen werden kann, sind bei der Chemo-
beugung von Krebserkrankungen ist in Betracht zu ziehen, prvention die Anforderungen an die Sicherheit der ver-
falls bei einem Menschen das Risiko fr bestimmte Tu- wendeten Substanzen hher. Ihr Einsatz ist in der Regel
moren stark erhht ist. Dies kann bei Trgern bestimmter nur bei Personengruppen mit deutlich erhhtem Risiko
Gene wie auch bei Patienten mit bestimmten Krankheiten und unter sorgfltiger Abwgung von potenziellem Nutzen
der Fall sein: und Schaden zu verantworten.
4 Bei der genetisch bedingten familiren adenoma-
tsenPolyposis (FAP) treten bereits in jungen Jahren Medikamente
Hunderte von Darmpolypen auf, aus denen sich im Antistrogene und Aromatasehemmer
Laufe der Zeit bsartige Tumoren entwickeln. Durch Diese hormonal aktiven Substanzen (7 Kap. 9.5.4, 7 Kap.
rechtzeitige chirurgische Entfernung der befallenen 9.5.5) werden seit Lngerem erfolgreich zur adjuvanten
Darmanteile ist es mglich, die Entstehung von und palliativen Behandlung des Mammakarzinoms ein-
Darmkrebs zu verhindern. gesetzt. Sie wurden deshalb auch in der Prvention von
4 Gelegentlich ist eine prventive Darmresektion Brustkrebs untersucht. In mehreren Studien mit dem Anti-
auch bei Patienten mit Colitis ulcerosa indiziert, einer strogenen Tamoxifen und mit verschiedenen Aromatase-
entzndlichen Darmerkrankung, die ebenfalls nach hemmern konnte eine prventive Wirkung nachgewiesen
langer Latenz zur Entwicklung von Dickdarmkrebs und das Risiko fr eine Brustkrebserkrankung deutlich
fhren kann. gesenkt werden. Die genannten Medikamente sind aller-
4 Frauen mit erblich bedingter Mutation der Gene dings nicht frei von unerwnschten Wirkungen (u. a.
BRCA 1 oder BRCA 2 haben ein deutlich erhhtes Thromboembolien, Endometriumkarzinome, Osteoporo-
Risiko, an Brust- und Eierstockkrebs zu erkranken. se mit erhhtem Risiko von Frakturen). Der prventive
Durch die chirurgische Entfernung der Ovarien Einsatz dieser Substanzen bleibt deshalb auf Frauen mit
(Ovarektomie) und der Brste (Mastektomie) kann deutlich erhhtem Risiko beschrnkt.
dieses Risiko reduziert werden. Die Indikation zu
diesen eingreifenden Manahmen ist im Einzelfall Aspirin
sehr sorgfltig abzuklren. Dabei mssen die Die regelmige, jahrelange Einnahme von niedrig do-
Wnsche und Wertvorstellungen der betroffenen siertem Aspirin vermindert nicht nur das Risiko von Herz-
Frauen bercksichtigt werden. Kreislauf-Erkrankungen (Myokard-Infarkt, Schlaganfall),
4 Bei den erblichen Formen des medullren Schild- sie ist auch wirksam in der Prvention von Krebserkran-
drsenkarzinoms im Rahmen der multiplen endo- kungen, besonders von Dickdarmkrebs (Cuzick 2015). Sie
krinen Neoplasie 2 (MEN 2) gilt die Entfernung wird vorlufig von offizieller Seite nicht empfohlen, da
der Schilddrse bei nachgewiesener Genmutation als derzeit Fragen zur optimalen Anwendung offen sind.
prventive Manahme.
Nahrungsergnzungsmittel, Vitamine
Fragen der genetischen Diagnostik und Beratung werden und Spurenelemente
in 7 Kap. 5.12 ausfhrlicher behandelt. Viele Menschen sind der Meinung, sie bentigten auch bei
ausgewogener Ernhrung zustzliche Vitamine, Mineral-
4.4 Sekundre Prvention (Frherkennung)
59 4
stoffe oder andere Nahrungsergnzungen wie Fett- oder kompletter Durchimpfung sollten sich rund 70% der Zer-
Aminosuren. Diese Substanzen gehren deshalb zu den vixkarzinome verhindern lassen. Beide Impfstoffe schtzen
meist verkauften Gesundheitsprodukten. Da Nahrungs- mit groer Sicherheit vor Neuinfektionen mit den Impf-
ergnzungsmittel keine Arzneimittel sind, drfen die viren, sind aber nicht wirksam gegen bereits bestehende
Hersteller nicht mit der Vorbeugung oder Behandlung von Infekte. Es ist deshalb empfehlenswert, die Impfung vor der
Krankheiten werben. Deshalb werden die Produkte oft mit Aufnahme eines aktiven Sexuallebens durchzufhren, d. h.
allgemeinen Aussagen wie untersttzt die Abwehrkrfte zwischen dem 12. und 17. Lebensjahr oder auch frher.
beworben. Es konnte bislang allerdings kein Nachweis Die Stndige Impfkommission (STIKO) empfiehlt die
erbracht werden, dass solche Zustze das Auftreten von HPV-Impfung zurzeit fr Mdchen zwischen 9 und 14 Jah-
Krebs oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen verhindern ren. In der Schweiz und sterreich wird die HPV-Impfung
knnten (Fortmann 2013). Zur Krebsprvention werden offiziell fr Mdchen und Knaben empfohlen. Der Impf-
insbesondere die sogenannten Antioxydantien propagiert, schutz ist bisher fr 10 Jahre belegt.
dazu gehren die Vitamine A, C und E, Selen und beta- Da die verfgbaren Impfstoffe nicht gegen alle Typen
Carotin. Auch diese Substanzen zeigen jedoch weder in von tumorauslsenden HPV wirksam sind, kann auch
der primren noch in der sekundren Prvention die ge- bei Geimpften nicht auf Vorsorgeuntersuchungen (Pap-
wnschte Wirkung. Im Gegenteil: In einer groen Studie Test) verzichtet werden. Die Untersuchungen knnen
wurde gezeigt, dass die Einnahme von Vitamin A, E und aber evtl. in greren Abstnden erfolgen.
von beta-Carotin (allein oder in Kombination) die Sterb-
lichkeit signifikant erhht (Bjelakovic 2012).
4.4 Sekundre Prvention
> Von der Zugabe von Vitaminen oder Spurenelemen-
(Frherkennung)
ten zu einer normalen Kost ist deshalb auer bei
nachgewiesenen Mangelzustnden abzuraten.
4.4.1 Definitionen und Ziele

> Als sekundre Prvention gelten Manahmen


4.3.4 Impfungen zur Tumorfrherkennung, individuell oder als orga-
nisierte Reihenuntersuchungen (Screening).
Infektionen gehren weltweit zu den wichtigen Krebs-
risikofaktoren (7 Kap. 3.4.2). Gegen zwei tumorauslsende Der Begriff Screening (von engl. screen: Sieb) bezeichnet
Viren konnten bereits Impfstoffe entwickelt werden. eigentlich Manahmen im Rahmen von organisierten
Reihenuntersuchungen. Im deutschen Sprachgebrauch
Impfung gegen Hepatits-B-Virus werden Screening und Frherkennung allerdings oft
Mit der Impfung gegen HBV (7 Kap. 3.4.2) steht ein wirk- gleichbedeutend verwendet und bezeichnen sowohl indi-
sames Mittel zur primren Prvention von Leberkrebs zur viduell wie im Rahmen von organisierten Untersuchungen
Verfgung. In Taiwan, einem Land mit sehr hoher Prva- durchgefhrte Manahmen. Auf keinen Fall handelt es
lenz von chronischen HBV-Infekten, wurde die Impfung sich aber bei Frherkennung um Untersuchungen, die
von Neugeborenen bereits 1984 eingefhrt. Seither konnte frh im Sinne von bei ersten Krankheitszeichen (Blut
dort ein deutlicher Rckgang der Sterblichkeit an Leber- im Stuhl, tastbarer Knoten in der Brust) durchgefhrt wer-
krebs dokumentiert werden. Die Impfung wird auch in den: Die Frherkennung im Sinne von sekundrer Pr-
Deutschland, der Schweiz und sterreich empfohlen. vention zielt auf Personen mit asymptomatischer, prklini-
scher Erkrankung.
Impfung gegen humane Papillomaviren (HPV) Charakteristische Aspekte des Screenings im Rahmen
Eine anhaltende (persistierende) Infektion mit bestimm- von Reihenuntersuchungen sind:
ten HPV-Typen ist Voraussetzung fr die Entwicklung 4 Eine sehr groe Zahl von Personen wird zur Unter-
von Gebrmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) und von suchung eingeladen.
anderen, selteneren Karzinomen im Anogenitalbereich 4 Die meisten dieser Personen werden niemals in ihrem
(Vulva- und Scheidenkarzinom, Analkarzinom, Peniskar- Leben die betreffende Krankheit entwickeln.
zinom; 7 Kap. 3.4.2). 4 Die Untersuchung identifiziert diejenigen Personen,
Mit Cervarix und Gardasil stehen zwei HPV-Impfstoffe bei denen die betreffende Krankheit bereits vorliegt,
zur Verfgung. Beide schtzen gegen Infektionen mit den allerdings noch in einer sehr frhen, asymptomati-
wichtigsten potenziell krebsauslsenden HPV-Typen 16 schen Phase.
und 18. Gardasil schtzt zustzlich gegen HPV 6 und 11 4 Diese sehr wenigen knnen dann einer wirksamen
und die durch diese Typen verursachten Genitalwarzen. Bei Behandlung zugefhrt werden.
60 Kapitel 4 Prvention und Frherkennung maligner Tumoren

> Ziel der Frherkennung ist es, in der untersuchten z. B. aufgrund eines Tastbefundes, durchgefhrt. Bei die-
Bevlkerung die Sterblichkeit an der gesuchten sen handelt es sich nicht um Screening-Untersuchungen.
Krebsart (und idealerweise dadurch die Gesamts-
terblichkeit) zu senken. Die Senkung der Sterblich-
keit ist das wichtigste Ma fr die Wirksamkeit eines 4.4.2 Besondere Aspekte
Screenings. von Screening-Programmen

Bedingungen fr ein Programm zur Frherkennung von Bei der Beurteilung von Manahmen zur Frherkennung
4 Krebserkrankungen sind: verdienen einige Punkte besondere Beachtung.
4 Der gesuchte Tumor hat ein erkennbares, asympto-
matisches Latenzstadium. berdiagnose und berbehandlung
4 Es steht eine einfache, treffsichere und wenig be- Bei Screening-Untersuchungen werden auch Tumoren
lastende Untersuchungsmethode zur Verfgung. diagnostiziert, die zu Lebzeiten der Betroffenen weder
4 Es steht eine Behandlung zur Verfgung, die die Symptome verursacht noch die Lebensdauer verkrzt
Heilungschancen erhht und diese Behandlung htten. Bisher Gesunde werden so durch die Untersuchung
ist erfolgreicher, wenn sie eingesetzt wird, bevor zu Krebspatienten; ohne Screening wre der Krebs nie in
Symptome auftreten. Erscheinung getreten. Dies wird als berdiagnose be-
4 Die Information ber Nutzen und Risiken der zeichnet. Die Behandlung dieser Tumoren ist unntig
Screeningmethode erfolgt neutral. Die zur Unter- was im Einzelfall zum Zeitpunkt der Diagnose aber nicht
suchung eingeladenen Personen knnen abwgen, festzustellen ist und eingreifend (Operation, Bestrah-
ob sie an der Frherkennungsuntersuchung teil- lung, ev. medikamentse Therapie). Sie wird als ber-
nehmen mchten oder nicht. therapie bezeichnet.
> berdiagnose und bertherapie sind beim durch
Am Beispiel der Mammografie sollen wichtige Unterschie-
Screening entdeckten Prostata- und Mammakarzinom
de zwischen zwei verschiedenen Formen der Frherken-
hufig und schwerwiegend: Durch die Untersuchun-
nung aufgezeigt werden:
gen werden mehr Menschen berdiagnostiziert und
bertherapiert als Todesflle an der entsprechenden
Organisiertes Screening Beim organisierten Screening
Krebsart vermieden (. Tab. 4.4, . Tab. 4.5).
werden bestimmte Bevlkerungsgruppen im Rahmen von
Screening-Programmen, beim deutschen Mammografie- Die von bertherapie betroffenen Mnner (PSA-Screen-
programm z. B. alle Frauen im Alter zwischen 50 und ing) oder Frauen (Mammografie-Screening) sind in ihrer
69 Jahren, regelmig zur Mammografie eingeladen. Die Lebensqualitt ber mehrere Monate oder Jahre beein-
Teilnahme ist freiwillig und kostenlos. Das Screening er- trchtigt, sind aber naturgem davon berzeugt, dass ihr
folgt nach vorgegebenen Qualittsstandards und wird Krebs durch das Screening rechtzeitig erfasst, behandelt
wissenschaftlich evaluiert. Die konstante Kontrolle und und darum geheilt wurde.
Sicherung der Qualitt der radiologischen Untersuchung
ist ein groer Vorteil des organisierten Mammografie- Pseudonutzen
Screenings. Nur beim organisierten Screening ist es mg- Diagnose in einem frheren Stadium Hufig wird als ver-
lich, die Resultate (Senkung der Mortalitt?) wissenschaft- meintlicher Beweis fr den Erfolg eines Screening-Pro-
lich zu prfen. gramms die Tatsache angefhrt, dass die durch den Test
identifizierten Krebsflle in einem frheren Stadium ent-
Individuelles Screening Ein individuelles Screening deckt werden als die auerhalb des Programms diagnos-
auch graues Screening genannt wird v. a. dort durch- tizierten Krebsflle. Das Stadium, in dem sich die Krebs-
gefhrt, wo keine organisierten Programme bestehen. Die flle befinden, ist jedoch kein entscheidendes Kriterium
Untersuchung wird auf Initiative der einzelnen Frau oder zur Beurteilung des Nutzens eines Screening-Programms:
ihres Arztes angemeldet. Die Kosten werden nur teilweise Durch das Screening werden selektiv langsamer wach-
von den Krankenkassen bernommen. Die Resultate kn- sende Tumoren herausgefischt, die mit grerer Wahr-
nen nicht epidemiologisch ausgewertet werden. scheinlichkeit in einem frheren Stadium gefunden wer-
Mammografien im Rahmen von organisiertem und den und auch eine bessere Prognose haben. Schnell wach-
individuellem Screening werden bei Frauen durchgefhrt, sende Tumoren dagegen werden aufgrund von Symptomen
bei denen kein konkreter Verdacht auf ein Mammakarzi- hufig zwischen zwei Screenings diagnostiziert (Inter-
nom besteht. Im Unterschied dazu werden diagnostische vallkarzinome). In der englischsprachigen Literatur wird
Mammografien bei Verdacht auf ein Mammakarzinom, diese Verzerrung als length bias bezeichnet. Dass Tumo-
4.4 Sekundre Prvention (Frherkennung)
61 4

. Tab. 4.4 Nutzen und Schaden der Screening-Mammografie

Harding-Zentrum fr Risiko- Krebsliga Schweiz2


Kompetenz1 (Deutschland)

Mammografien bei 1000 Frauen ab Alter 50 whrend 10 Jahren

Todesflle an Mamma-Karzinom 4 4

Nutzen Vermiedene Todesflle an Mamma-Karzinom 1 1

Schaden berdiagnose/berbehandlung 5 4

Pat. mit berdiagnose/berbehandlung pro


5 4
vermiedenen Todesfall

falsch positiver Befund 100 180

falsch negativer Befund 5

1Gesundheitsinformationen des Harding-Zentrums fr Risikokompetenz www.harding-center.mpg.de/de/gesundheitsinformationen


2Faktenblatt Mammografie-Screening Krebsliga Schweiz www.krebsliga.ch/de/praevention/pravention_krebsarten/brustkrebs_/
mammografie_screening/

. Tab. 4.5 Aufwand und Nutzen des PSA-Screenings Vorlaufzeit-Bias


Ohne Screening Diagnose aufgrund von Symptomen
Regelmige PSA-Bestimmung bei 10.000 Mnnern im Alter im Alter von 67 Jahren
von 5074 Jahren ber 13 Jahre
Tod mit 70
Aufwand PSA-Tests 19.200
Krebs beginnt
positive PSA-Tests 3.200 Fnfjahresberlebensrate = 0 %
Prostatabiopsien 2.800 Mit Screening Diagnose durch Frherekennung
im Alter von 60
Diagnose von Prostata- 1.020 Patienten
karzinom Tod mit 70
Therapie ca. 406 radikale Krebs beginnt
Prostatektomien Fnfjahresberlebensrate = 100 %

ca. 305 Radio-


therapien . Abb. 4.2 Lead-time bias (Vorlaufzeit-Bias): Zwei Gruppen von
Mnnern: mit und ohne Prostatakrebs-Screening.
Nutzen vermiedene Todesflle 13 Oben: Die Mnner nehmen nicht am Prostatakrebs-Screening teil.
an Prostatakarzinom Ihre Krebserkrankung wird im Alter von 67 Jahren entdeckt, sie ster-
ben im Alter von 70 Jahren. Ihre 5-Jahres-berlebensrate betrgt 0%.
vermiedene Todesflle 0
Unten: Die Mnner nehmen am Prostatakrebs-Screening teil. Ihr
an allen Ursachen
Krebs wird dadurch frher entdeckt, schon mit 60 Jahren. Auch sie
sterben im Alter von 70 Jahren, ihre 5-Jahres-berlebensrate be-
Nach Schrder et al. (2014) und Wolters et al. (2009)
trgtaber 100%.
Beim Screening bedeuten Steigerungen der berlebensrate nicht,
dass Leben gerettet oder verlngert werden! (Nach Wegwarth,
ren durch eine Screening-Manahme in einem frheren Gigerenzer (2011) Dtsch rztebl 108: A-760, mit frdl. Genehmigung)
Stadium erkannt werden, ist kein Beweis fr den Nutzen
des Programms. Screening gefundenen Tumorpatienten sind somit kein
taugliches Ma zum Nachweis der Effektivitt eines
Lngere berlebenszeit Bei durch Screening entdeckten Screening-Programms.
Tumoren scheint die berlebenszeit aufgrund der vorver-
legten Diagnose immer verlngert, auch wenn der Patient Falsch positive und falsch negative Befunde
gar nicht lnger lebt als bei Diagnose aufgrund von Symp- Falsch positive Befunde Ein falsch positives Testresultat
tomen. Diese scheinbare berlebensverlngerung wird in besagt, dass der Screening-Test zwar positiv war, d. h. eine
der englischsprachigen Literatur als lead time bias be- mgliche Tumorerkrankung signalisiert und weitergehen-
zeichnet (. Abb. 4.2). Lngere berlebenszeiten der durch de Untersuchungen erforderlich gemacht hat, diese Folge-
62 Kapitel 4 Prvention und Frherkennung maligner Tumoren

untersuchungen aber ein negatives Ergebnis erbrachten, 4.4.3 Nutzen und Schaden
d. h. keine Tumorerkrankung gefunden werden konnte.
Der Screening-Test war also flschlicherweise positiv. Das Verhltnis von erwartetem Nutzen und mglichem
Schaden eines Screenings ist sorgfltig zu evaluieren. Dies
> Falsch positive Ergebnisse verursachen zustzliche
ist nur durch randomisierte epidemiologische Studien
Untersuchungen, die unangenehm, kostspielig und
mglich, d. h. durch den Vergleich einer gescreenten
u. U. auch schdlich sein knnen. Psychologische
Gruppe mit einer nicht gescreenten Kontrollgruppe. Dazu
Auswirkungen wie Angst und Verunsicherung sind
sind aufwendige, langdauernde Studien mit vielen Tausend
weitere Folgen.
4 Personen erforderlich.
Von einem Screening-Programm ist zu verlangen, dass Zur Evaluation des Nutzens dienende Kriterien:
der zugrunde liegende Test mglichst selten falsch positive 4 Reduktion von Mortalitt
Befunde erbringt. Das Ma dafr, wie gut dies einem Test 4 gewonnene Lebensjahre
gelingt, ist die Spezifitt. Sie wird in Prozent angegeben. 4 Erhhung des Anteils konservativer (z. B. organ-
erhaltender) Therapien
Definition 4 Beruhigung der untersuchten Personen durch richtig
Spezifitt Unter Spezifitt eines Tests wird die negative Testergebnisse.
Wahrscheinlichkeit, dass der Test Gesunde zutreffend
als gesund einstuft, d h. ein richtig negatives Resultat Zur Evaluation des Schadens dienende Kriterien:
liefert, verstanden. 4 berbehandlung bei wenig malignen oder langsam
wachsenden Lsionen
4 Verlngerung der bewusst erlebten Krankheitszeit,
Falsch negative Befunde Werden erkrankte Personen ohne dass eine Heilung erreicht werden kann
flschlicherweise als gesund eingestuft, spricht man analog 4 Nebenwirkungen oder Komplikationen von diagnos-
zu der oben dargestellten Situation von einem falsch nega- tischen Eingriffen
tiven Testresultat. 4 falsch positive Ergebnisse
4 falsch negative Ergebnisse
> Falsch negative Ergebnisse vermitteln ein un-
4 Angst und andere psychologische Effekte.
gerechtfertigtes Sicherheitsgefhl und fhren zur
Verzgerung der Krebsdiagnose.
Bei Screening-Untersuchungen steht einem mglichen
Von einem Screening-Programm ist zu verlangen, dass der Schaden nur in den wenigsten Fllen, d. h. nur in den-
zugrunde liegende Test mglichst wenig falsch negative, jenigen, bei denen tatschlich ein noch heilbarer Tumor
d. h. umgekehrt mglichst viele richtig positive Resultate gefunden wird, ein individueller Nutzen gegenber. Die
liefert. ethischen Anforderungen an die Sicherheit des Tests, die
Qualitt des Screenings und an die ausgewogene Informa-
Definition tion ber Nutzen und Risiken sind infolgedessen beson-
Sensitivitt Die Fhigkeit eines Tests zur Krebsfrh- ders hoch. Eine gute Information der Teilnehmer ist auch
erkennung, prklinische Tumoren oder Krebsvorstufen deswegen dringlich, weil der Nutzen von Screening-Ma-
zu erkennen, bezeichnet man als Sensitivitt. Sie ent- nahmen sowohl von Laien wie auch von Fachpersonen
spricht der Wahrscheinlichkeit, bei Personen mit ei- (rzte und Pflegende) meist erheblich berschtzt wird.
nem Tumor ein richtig positives Resultat zu erhalten.
Beispiel
In einer Umfrage schtzten nur 2% der befragten Frauen die
Risiken der Untersuchung Anzahl der durch Mammografie-Screening vermeidbaren
Die meisten zum Screening eingesetzten Tests sowie die Todesflle an Brustkrebs (ca. 1 auf 1000) korrekt ein. 33% der
u. U. ntigen Folgeuntersuchungen sind nicht ganz risiko- Befragten gaben den Nutzen als unbekannt an. 65% ber-
frei. Bei der Koloskopie z. B. knnen Blutungen und Per- schtzten ihn um einen Faktor 10200, d.h. waren der Mei-
forationen auftreten, die, wenn auch extrem selten, sogar nung, dass durch das Mammografie-Screening 10200 von
tdlich verlaufen knnen. Bei der Mammografie wird wie- 1000 Frauen den Tod an Brustkrebs vermeiden knnten.
derholt eine, wenn auch geringe, Strahlendosis verabreicht, In hnlichem Mae berschtzten die befragten Mnner
das damit verbundene Risiko ist allerdings als sehr gering den Nutzen des PSA-Tests zur Frherkennung des Prostata-
einzuschtzen. karzinoms (Gigerenzer 2009).
4.4 Sekundre Prvention (Frherkennung)
63 4
> Potenzielle Teilnehmer mssen objektiv, ausge- Gebrmutterhalskrebs
wogen und verstndlich ber die Vor- und Nachteile Gebrmutterhalskrebs gilt aus mehreren Grnden als idea-
der Frherkennung aufgeklrt werden, damit sie ler Zielkrebs fr die Frherkennung:
am besten zusammen mit einer Fachperson nach 4 Die prinvasive Phase kann 1015 Jahre dauern.
subjektiver Abwgung eine bewusste Entscheidung 4 Ein verhltnismig zuverlssiger, kostengnstiger
fr oder gegen den Test treffen knnen: shared und risikoarmer Test zur Identifizierung frher bzw.
decision-making (SDM). prinvasiver Stadien ist verfgbar.
4 Die gefundenen Vernderungen knnen einfach und
wirksam behandelt werden.
4.4.4 Programme zur Frherkennung
bestimmter Tumoren Die zytologische Abstrichuntersuchung nach Papanicolaou
(Pap-Test) wurde bereits in den 1930-er Jahren entwi-
Die EU-Kommission empfiehlt den Einsatz von in ihrem ckelt. Zwar wurde niemals eine randomisierte kontrol-
Nutzen belegten Krebsfrherkennungsuntersuchungen im lierteepidemiologische Studie durchgefhrt, aber der Nut-
Rahmen organisierter, qualittsgesicherter Screening-Pro- zen scheint durch den massiven Rckgang von Inzidenz
gramme. Dies sind: und Sterblichkeit seit Einfhrung des Pap-Tests empirisch
4 Pap-Test zur Frherkennung von Zervixkarzinomen belegt. Bis zu 90% der Neuerkrankungen und damit auch
oder ihren Vorstufen der Todesflle an Gebrmutterhalskrebs knnen bei regel-
4 Mammografie zur Frherkennung von Brustkrebs miger Teilnahme (alle 13 Jahre) der Frauen im Alters-
4 Okkultbluttest und Endoskopie zur Frherkennung bereich zwischen 25 und 65 Jahren vermieden werden.
von Dickdarmkrebs. Seit einiger Zeit steht auch ein Test zum Nachweis von
HPV (humane Papilloma-Viren 7 Kap. 3.4.2) zur Verf-
Im Folgenden werden diese und andere Frherkennungs- gung. Der Test beruht auf dem Nachweis der viralen DNA
untersuchungen fr verschiedene Krebsarten vorgestellt in den durch den Abstrich gewonnen Zellen. Er ist sehr
und kommentiert. . Tab. 4.6, . Tab. 4.7 und . Tab. 4.8 zeigen sensitiv fr die Diagnose einer HPV-Infektion. Ein Nutzen
die in Deutschland, der Schweiz und sterreich von den dieses Tests im Sinne einer Verminderung der Sterblichkeit
Krankenversicherungen bernommenen Untersuchungen. an Zervixkarzinom ist allerdings noch nicht bewiesen.

. Tab. 4.6 Krebsfrherkennungsuntersuchungen, die in Deutschland von der gesetzlichen Krankenversicherung bernommen werden

Zielkarzinom Untersuchung Alter Geschlecht Hufigkeit Bemerkungen

Gebrmutter- Abstrich und zytologische Unter- ab 20 Frauen jhrlich alle anderen europischen
halskrebs suchung Lnder empfehlen die Unter-
suchung nur alle 25 Jahre

Brustkrebs Inspektion und Palpation durch ab 30 Frauen jhrlich


Arzt
Anleitung zur Selbstuntersuchung

Mammografie (organisiertes 5069 Frauen alle 2 Jahre


Screening)

Darmkrebs Untersuchung auf okkultes Blut 5054 Frauen und jhrlich


Mnner

Koloskopie ab 55 Frauen und Wiederholung alternativ: Untersuchung


Mnner frhestens auf okkultes Blut alle 2 Jahre
nach 10 Jahren

Hautkrebs Ganzkrperinspektion ab 35 Frauen und alle 2 Jahre


Mnner

Prostatakrebs Rektaluntersuchung (Palpation) ab 45 Mnner jhrlich


ohne Bestimmung des PSA!

Nach Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses ber die Frherkennung von Krebserkrankungen (2014) www.g-ba.de/down-
loads/62-492-950/KFE-RL_2014-07-24.pdf
64 Kapitel 4 Prvention und Frherkennung maligner Tumoren

. Tab. 4.7 Krebsfrherkennungsuntersuchungen, die in der Schweiz von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ber-
nommen werden

Zielkarzinom Untersuchung Alter Geschlecht Hufigkeit Bemerkungen

Gebrmutter- Abstrich und zytologische Unter- nicht Frauen die ersten beiden bei pathologischen Befun-
halskrebs suchung definiert Untersuchungen den: Untersuchungsintervall
im Jahresintervall, nach klinischem Ermessen
danach alle 3 Jahre
4 Brustkrebs Mammografie ab 50 Frauen alle 2 Jahre Kostenbernahme nur bei
Durchfhrung im Rahmen
eines organisierten Pro-
gramms (solche Programme
bestehen nicht in allen
Kantonen)

Dickdarm- Untersuchung auf okkultes Blut 5069 Frauen und alle 2 Jahre
krebs Mnner

Koloskopie 5069 Frauen und alle 10 Jahre


Mnner

Verordnung des EDI ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV)
(Stand: 1. Januar 2015)

. Tab. 4.8 Krebsfrherkennungsuntersuchungen, die in sterreich von der gesetzlichen Krankenversicherung bernommen werden

Zielkarzinom Untersuchung Alter Geschlecht Hufigkeit Bemerkungen

Gebrmutter- Abstrich und zytologische Unter- Ab 18 Frauen alle 3 Jahre


halskrebs suchung Ab 40 alle 2 Jahre

Brustkrebs Mammografie (organisiertes (4044) Frauen alle 2 Jahre Frauen zwischen 45 und
Screening) 4569 69 Jahren erhalten alle
(7074) 24 Monate einen Einla-
dungsbrief. Frauen zwischen
40 und 44 sowie 70 und
74 knnen selbst eine Ein-
ladung anfordern.

Darmkrebs Untersuchung auf okkultes Blut 5054 Frauen und jhrlich


Mnner

Koloskopie ab 50 Frauen und Wiederholung im


Mnner Abstand von
10 Jahren

Hautkrebs Erfragung und Inspektion patho- 1839 Frauen und alle 3 Jahre
inkl. Melanom logischer Hautaufflligkeiten ab 40 Mnner alle 2 Jahre

Prostatakrebs Strukturierte Aufklrung ber ab 50 Mnner Durchfhrung des Tests


PSA-Test. nur auf ausdrcklichen
Wunsch und nach adqua-
ter Aufklrung

Nach: Vorsorgeuntersuchung (2014) Hauptverband der sterreichischen Sozialversicherungstrger (www.hauptverband.at/)


4.4 Sekundre Prvention (Frherkennung)
65 4
Brustkrebs ohne Konsequenzen geblieben wren: Bei 19% der in
Brustkrebs ist neben Lungenkrebs die hufigste krebs- Deutschland durch Screening entdeckten Mammakarzi-
bedingte Todesursache bei Frauen und deshalb ein wich- nome handelt es sich um In-situ-Karzinome (7 Kap. 41.1)
tiges Ziel prventivmedizinischer Manahmen. Fr die (Kooperationsgemeinschaft Mammografie 2014). Es gibt
Frherkennung steht die Mammografie zur Verfgung. derzeit keine Mglichkeit zu erkennen, ob sich aus einem
In-situ-Karzinom ein invasives Karzinom entwickeln wird
Mammografie es wird deshalb immer wie ein invasives Karzinome be-
Die Wirksamkeit von organisierten Screening-Program- handelt. Dies fhrt zu bertherapie, d. h. zu unntigen
men auf der Grundlage der Mammografie (Rntgenunter- Brustoperationen, Bestrahlungen und evtl. adjuvanten
suchung der Brust) wurde in einer Reihe randomisierter Hormon- oder Chemotherapien. Eine neuere Arbeit aus
kontrollierter Studien untersucht. Insgesamt betrachtet den USA schtzt, dass 31% aller neu diagnostizierten
ergaben die Studien fr Frauen im Altersbereich zwischen Mammakarzinome berdiagnostiziert und bertherapiert
50 und 70 Jahren eine Reduktion der Brustkrebssterblich- sind (Bleyer 2012). Andere Risiken des Screenings wie
keit. Fr jngere Frauen konnte der Nachweis einer nied- falsch positive Befunde sind weniger einschneidend, aller-
rigeren Sterblichkeit bisher nicht sicher erbracht werden. dings psychologisch belastend und mit weiteren Abkl-
Eine Senkung der Gesamtsterblichkeit konnte bislang rungen, z. B. Biopsien, verbunden.
nicht nachgewiesen werden. Nutzen und Risiken werden in verschiedenen Publika-
Neben dem Nutzen dank Screening verhtete Todes- tionen und Empfehlungen unterschiedlich gewichtet;
flle durch Mammakarzinom kann die Mammografie 2 Beispiele sind in . Tab. 4.4 aufgefhrt.
wie jedes Screening auch Schaden verursachen (7 oben).
Als wichtigster Punkt wird dabei vermehrt das Problem > Jede Frau muss aufgrund ihrer persnlichen Be-
der berdiagnose erkannt (7 Abschn. 4.4.2). Sie beruht wertung von mglichem Nutzen und Schaden ent-
auf der Diagnose von Karzinomen, die ohne Screening scheiden, ob sie die Einladung zum Mammografie-
whrend des Lebens der betroffenen Frau unentdeckt und Screening annehmen oder ablehnen will.

1000 Frauen ohne Screening: 1000 Frauen mit Screening:


B B B B B B BBB

B Frauen, die an Brustkrebs starben: 5 4


Frauen, die insgesamt an Krebs starben: 21 21
Frauen, die nach einer Biopsie erfuhren,
dass ihr Testergebnis falsch positiv war: 100
Frauen, die unntig mit Brustkrebs
diagnostiziert und behandelt wurden: 5
brige Frauen: 979 874

. Abb. 4.3 Grafische Darstellung des Verhltnisses von Nutzen und Schaden bei der Frherkennung von Brustkrebs. Rechts: 1000 Frauen,
die ab Alter 50 whrend 10 Jahren oder lnger an einem Screening-Programm teilgenommen haben. Links: 1000 gleichaltrige nicht ge-
screente Frauen. Jeder Kreis entspricht einer Frau. Aus: Harding-Zentrum fr Risikokompetenz: Nutzen und Risiken der Brustkrebs-Frher-
kennung. www.harding-center.mpg.de/de/gesundheitsinformationen/faktenboxen/mammografie
66 Kapitel 4 Prvention und Frherkennung maligner Tumoren

Voraussetzung ist eine offene Information ber Nutzen, endoskopische Erfassung und gleichzeitige Entfernung
Schaden und Risiken der Methode. Anbieter von Screen- dieser Adenome kann die Umwandlung in Karzinome in
ing-Untersuchungen beschreiben in ihren Broschren und der Regel verhtet und die Mortalitt reduziert werden.
den Einladungen zur Untersuchung das Verhltnis von Zwar fehlen randomisierte Studien, aufgrund zahlreicher,
Nutzen zu Risiken eher zu positiv. Die Kooperationsge- qualitativ hochwertiger retrospektiver Untersuchungen ist
meinschaft Mammografie schreibt zu ihren Zahlen: Ins- aber eine deutliche Senkung des Auftretens von kolorek-
gesamt vermitteln die Kennzahlen tendenziell ein optimis- talen Karzinomen nach Koloskopien belegt. Die Unter-
tisches, aber noch realistisches Bild. Sie stellen also ein suchung ist spezifisch und sensitiv, sie wird deshalb von
4 Good-case-Szenario dar. vielen Organisationen bereinstimmend als Screening
Grafische Darstellungen knnen helfen, die statisti- empfohlen und ist Pflichtleistung der Krankenkassen. Es
schen Daten zu veranschaulichen. . Abb. 4.3 gibt dazu ein besteht ein geringes, von der Erfahrung des Untersuchers
Beispiel. abhngiges Risiko fr Komplikationen (Blutungen, Per-
foration).
Palpation der Brust
Das regelmige Abtasten der Brust und der Axilla durch Sigmoidoskopie
den Arzt oder als Selbstuntersuchung wird von vielen Personen, die die Koloskopie ablehnen, kann als Alterna-
Organisationen als Methode der Frherkennung pro- tive die Sigmoidoskopie angeboten werden. Die Vorberei-
pagiert. Die Methode ist kostengnstig und ungefhrlich, tung und auch die Untersuchung selbst sind weniger auf-
zudem erlaubt sie, einen Brustkrebs in einem frheren wndig und das Risiko fr Komplikationen ist geringer,
wenn auch nicht in einem wirklich frhen Stadium zu allerdings werden groe Anteile des Dickdarms nicht
diagnostizieren. Es konnte allerdings nie nachgewiesen untersucht und Karzinome und Karzinom-Vorstufen in
werden, dass die Sterblichkeit an Brustkrebs durch die diesen Darmabschnitten bleiben unentdeckt. Dennoch
regelmige Palpation gesenkt werden kann. Zudem fhrt wird auch mit der Sigmoidoskopie die Mortalitt an Kolon-
sie zu vielen falschen Alarmen mit entsprechender Be- karzinomen gesenkt.
unruhigung.
Hautkrebs
Darmkrebs Hautkrebs bietet sich wegen der leichten Zugnglich-
Fr die Frherkennung von Darmkrebs stehen verschie- keitder Haut fr Frherkennung geradezu an. Trotzdem
dene Methoden zur Verfgung. Die wichtigsten werden konnte bis heute in keiner Studie ein mortalittssenkender
hier kurz besprochen: Effekt organisierter Screening-Programme nachgewiesen
werden. Die WHO (Weltgesundheitsorganisation) hat da-
Okkultbluttest im Stuhl her darauf verzichtet, eine entsprechende Empfehlung ab-
Eine Senkung der Darmkrebssterblichkeit kann mittels zugeben. Wegen des geringen medizinischen und finan-
des fkalen Okkultbluttests (FOBT), einem Test auf verbor- ziellen Aufwands und aufgrund der Resultate eines Mo-
genes Blut im Stuhl, als Screening-Manahme erreicht dellversuchs sind allerdings in Deutschland regelmige
werden. Bei jhrlicher Wiederholung der Untersuchung Hautkontrollen seit 2008 Bestandteil des Krebsfrherken-
kann die Sterblichkeit an kolorektalen Karzinomen redu- nungsprogramms.
ziert werden. Die Spezifitt und Sensitivitt (7 oben) der
Untersuchung sind allerdings relativ schlecht, d. h. es ist Prostatakrebs
mit vielen falsch positiven wie auch falsch negativen Resul- hnlich wie beim Mammakarzinom wird auch beim Pros-
taten zu rechnen. Eine Weiterentwicklung des Tests weist tatakarzinom die Frherkennung kontrovers diskutiert.
den Blutfarbstoff nicht mehr durch eine chemische Metho- Mit dem prostataspezifischen Antigen (PSA; 7 Kap. 5.7.2)
de, sondern immunologisch nach. Dieser immunologische steht ein Biomarker zur Verfgung, der einfach im Blut
Test reagiert nur auf menschliches Blut, seine Spezifitt bestimmt werden kann und bei Vorliegen eines Prostata-
hat sich dadurch verbessert. Der immunologische fkale karzinoms ansteigt. Obwohl es auf den ersten Blick den
Okkultbluttest (abgekrzt iFOBT) auch als fkaler Anschein hat, als wrde sich dieser Marker gut fr die
immunchemischer Test (FIT) bezeichnet gehrt noch Frherkennung eignen, ist der Test aus mehreren Grnden
nicht zum offiziellen Frherkennungsprogramm. problematisch:
4 Fhrt man bei Mnnern, die in hherem Alter an
Koloskopie irgendeiner Todesursache (d. h. nicht an Prostata-
Kolorektale Karzinome entstehen ber einen Zeitraum krebs) verstorben sind, eine Autopsie durch, so findet
von vielen Jahren bis Jahrzehnten aus prmalignen Vorstu- man in etwa 5070% der Flle in der Prostata Kar-
fen, den sog. Adenomen (Polypen; 7 Kap. 1.3.5). Durch die zinomherde, die offensichtlich zu Lebzeiten nicht zu
Literatur
67 4
einer klinisch manifesten Krebserkrankung gefhrt Literatur
haben, infolgedessen nicht diagnostiziert wurden,
Zitierte Literatur
dem Betroffenen glcklicherweise niemals bekannt Andreas S, Rittmeyer, A; Hinterthaner M, Huber R. (2013) Tabak-
wurden und fr die offensichtlich auch kein Behand- entwhnung bei Lungenkrebs. Dtsch Arztebl 110: 719
lungsbedarf bestand. Bei Einsatz des PSA-Tests wird Bjelakovic G, et al.. (2012) Antioxidant supplements for prevention
ein Teil solcher Tumoren zusammen mit den poten- of mortality in healthy participants and patients with various
ziell klinisch relevanten Tumoren identifiziert. Zur- diseases. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;3:CD007176.
Bleyer A, Welch HG (2012) Effect of Three Decades of Screening
zeit gibt es noch keine sichere Mglichkeit, festzu-
Mammography on Breast-Cancer Incidence. N Engl J Med
stellen, ob maligne Prostatazellen zu einer klinisch 367:1998
manifesten Erkrankung fhren werden oder zeit- Cuzick J et al (2015) Estimates of benefits and harms of prophylactic
lebens inaktiv bleiben. use of aspirin in the general population. Ann Onc 26:47
4 Der PSA-Test fhrt daher bei einer erheblichen Zahl Doll R, Peto R (2003) Epidemiology of cancer. In: Warrell DA et al. (eds)
Oxford textbook of medicine. Oxford University Press, Oxford
von Mnnern zu einer berdiagnostik und berthera-
Edwards R (2004) The problem of tobacco smoking. Br Med J 328:
pie (7 Abschn. 4.4.2). Er stempelt sie dann unntiger- 217219
weise zu Krebspatienten mit allen krperlichen und Fortmann SP (2013) Vitamin and Mineral Supplements in the Primary
psychischen Folgen. Die in diesen Fllen an sich unn- Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer. Ann Intern
tige Therapie ist eingreifend (radikale Prostatektomie Med;159:824
Gemeinsamer Bundesausschuss (2014) Richtlinie des Gemeinsamen
und/oder Radiotherapie) und zieht hufig schwere
Bundesausschusses ber die Frherkennung von Krebser-
Nebenwirkungen nach sich (Urininkontinenz, krankungen. Bundesanzeiger AT 31.12.2014 B4
Impotenz). www.g-ba.de/downloads/62-492-950/KFE-RL_2014-07-24.pdf
4 Die Treffsicherheit des Screenings ist abhngig von Gigerenzer G., Mata J., Frank R. (2009). Public knowledge of benefits
der Definition des oberen PSA-Grenzwerts: Wird of breast and prostate cancer screening in Europe. J Natl Cancer
dieser tief angesetzt, ist der Test wenig spezifisch Inst.101:216
Kooperationsgemeinschaft Mammografie (2014) Evaluationsbericht
( viele falsch positive Resultate: Fehlalarme).
2011. Zusammenfassung der Ergebnisse des Mammografie-
Ein hoher Grenzwert fhrt zu einem wenig sensitiven Screening-Programms in Deutschland
Screening mit vielen falsch negativen Resultaten Parkin DM (2011) The fraction of cancer attributable to lifestyle and
( verpasste Diagnosen). environmental factors in the UK in 2010. Br J Cancer 105: S2-S81
4 Auch bei Frhentdeckung aufgrund des PSA-Tests Parsons A et al (2010) Influence of smoking cessation after diagnosis
of early stage lung cancer on prognosis. BMJ 340:251
kann das Karzinom lokal bereits fortgeschritten
Saquib N, Saquib J, Ioannidis JPA (2015) Does screening for disease
und durch eine Behandlung (Operation und/oder save lives in asymptomatic adults? Systematic review of meta-
Bestrahlung) nicht mehr heilbar sein. analyses and randomized trials. Int J Epidemiology doi: 10.1093/
ije/dyu140
Bis heute konnte erst eine einzige Studie nachweisen, dass Schrder FH et al. (2014) Screening and prostate cancer mortality:
results of the European Randomised Study of Screening for Pros-
das organisierte PSA-Screening die Sterblichkeit an Pros-
tate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet 384: 2027
tatakrebs reduzieren kann, allerdings mit erheblichem World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research
Aufwand (. Tab. 4.5; Schrder 2014). (2007) Ernhrung, krperliche Aktivitt und Krebsprvention:
Ein organisiertes PSA-Screening ist in keinem euro- Eine globale Perspektive
pischen Land eingefhrt. Die PSA-Bestimmung wird
allerdings hufig als individuelle Frherkennung durch- Weiterfhrende Literatur
Becker N, von Karsa L (2006) Sekundre Prvention. In: Schmoll HJ,
gefhrt, sie ist in diesem Fall weder in Deutschland noch Hffken K, Possinger K (Hrsg) Kompendium Internistische
der Schweiz eine Pflichtleistung der Krankenkassen. In Onkologie, 4. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York
sterreich werden die Kosten fr den Test bernommen, Schrijvers D, Senn HJ, Melllstedt H, Zakotnik B (eds) (2008) ESMO
falls er nach adquater Aufklrung auf ausdrcklichen Handbook of Cancer prevention. Informa , London
Wunsch des Patienten durchgefhrt wird. UICC International Union Against Cancer (2006) Prvention von Krebs:
aktueller Stand und wirksame Strategien. UICC und Zuck-
> Es ist wichtig, dass Mnner eine informierte Ent- schwerdt, Mnchen. Download: www.uicc.org/evidence-based-
scheidung treffen knnen, ob sie eine PSA-Bestim- cancer-prevention-strategies-ngos-uicc-handbook-europe
Znker KS, Becker N (2006) Primre Prvention. In: Schmoll HJ,
mung wnschen, bevor die Bestimmung durch-
Hffken K, Possinger K (Hrsg) Kompendium Internistische
gefhrt wird. Onkologie, 4. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York
Dies ist leider hufig nicht der Fall. Oft diskutieren rzte
mit ihren Patienten erst nach Vorliegen eines zu hohen
PSA-Werts die mglichen Konsequenzen.
68 Kapitel 4 Prvention und Frherkennung maligner Tumoren

Internetadressen
Empfehlungen zur Krebsprvention allgemein: Europischer Kodex
gegen Krebs 2014 http://cancer-code-europe.iarc.fr
Informationen zu Frherkennung und Prvention (auch Broschren
und Merkbltter): Deutschland:Krebsinformationsdienst:
www.krebsinformationsdienst.de/vorbeugung/index.php
Gesundheitsinformation.de: Themengebiet Vorsorge und Frh-
erkennung: http://www.gesundheitsinformation.de/themenge-
biete.2002.de.html; sterreich: sterreichische Krebshilfe www.
krebshilfe.net/information/krebs-vorsorge; Schweiz: Krebsliga
4 Schweiz www.krebsliga.ch/de/praevention
Informationen zum Rauchstopp: Rauchfrei! www.rauch-frei.info;
Rauchstopp www.krebsliga.ch/de/praevention/nicht_rauchen;
Rauchfrei http://rauchfrei.at
Informationen zum offiziellen Mammografie-Screening: Deutschland:
www.mammo-programm.de; sterreich: http://frueh-erkennen.at;
Schweiz: www.krebsliga.ch/de/praevention/pravention_krebsar-
ten/brustkrebs_/fruherkennung
Informationen zu Radon und Radonbelastung: Deutschland:
www.radon-info.de; sterreich: www.radon.gv.at; Schweiz:
www.ch-radon.ch
Informationen nur zu Prvention durch Ernhrung und krperliche
Aktivitt: Zusammenfassung des WCRF-Berichts von 2007
(Download: www.dge.de/uploads/media/WCRF-Report-summary-
de_02.pdf).
69 II

Teil II
Diagnostik und Therapie
maligner Tumoren
Kapitel 5 Onkologische Diagnostik 71
A. Gaisser

Kapitel 6 Prinzipien der Tumorbehandlung 93


T. Kroner, U. Strebel

Kapitel 7 Tumorchirurgie 103


A. Schnider

Kapitel 8 Strahlentherapie 111


S. Barczyk, M. Krause, W. Rhomberg

Kapitel 9 Medikamentse Tumortherapie 133


T. Kroner, A. Mller

Kapitel 10 Knochenmark- und periphere Blutstammzell-


transplantation und andere Methoden
des Stammzellersatzes 179
T. Kroner, U. Schanz

Kapitel 11 Komplementr- und Alternativmedizin bei Krebs 189


Thomas Kroner

Kapitel 12 Ethische Aspekte in der Onkologie 203


M. Zimmermann, U. Strebel
71 5

Onkologische Diagnostik
A. Gaisser

5.1 Einleitung 72

5.2 Rahmenbedingungen und psychologische Aspekte


der Tumordiagnostik 72

5.3 Anamnese und krperliche Untersuchung 73

5.4 Bildgebende Verfahren 73


5.4.1 Rntgenuntersuchungen 74
5.4.2 Sonografie 75
5.4.3 Magnetresonanztomografie 75
5.4.4 Nuklearmedizinische Diagnostik 76

5.5 Endoskopie 78

5.6 Zytologische und histologische Untersuchungen 79


5.6.1 Biopsie 79

5.7 Untersuchungen an Blut und Serum 80


5.7.1 Hmatologische Parameter 81
5.7.2 Blutchemie 81

5.8 Molekularpathologische Diagnostik 84


5.8.1 Biomarker 84
5.8.2 Immunhistochemie: Nachweis von Tumorproteinen/-antigenen 86
5.8.3 Molekulargenetische Diagnostik 87
5.8.4 Nachweis von minimaler Resterkrankung (MRD) 88

5.9 Diagnostik im Rahmen der Tumornachsorge 89

5.10 Prdiktive genetische Diagnostik 90

Literatur 91

A. Margulies et al. (Hrsg.), Onkologische Krankenpflege,


DOI 10.1007/978-3-662-53955-2_5, Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017
72 Kapitel 5 Onkologische Diagnostik

5.1 Einleitung Art und Ausbreitung (Stadienklassifikation, Staging),


aber auch der Feststellung der Behandlungsfhigkeit
Lange Zeit basierte die Diagnostik von Krebserkrankun- (Organfunktionen etc.).
gen auf der Erfassung von Lokalisation, Histologie und 4 Whrend und unmittelbar nach einer Behandlung hat
Ausbreitung und auf der Interpretation der Befunde Diagnostik das Ziel, den Therapieerfolg zu ber-
durch die rzte. Die wissenschaftlichen Erkenntnisse zu prfen, um ggf. die Behandlung anpassen oder er-
molekularen Mechanismen der Krebsentstehung (bei- gnzen zu knnen. Auch die Erfassung von uner-
spielsweise genetische Vernderungen) und zur Steuerung wnschten Wirkungen, Stoffwechsel- und Organ-
des Krebswachstums haben zusammen mit der Entwick- funktionsstrungen ist hier wichtig.
lung von entsprechenden Nachweismethoden die onkolo- 4 In der Nachsorge nach Abschluss der Primrtherapie
5 gische Diagnostik wesentlich objektiviert und verfeinert: werden routinemig oder bei Symptomen Unter-
Heute sind detaillierte Aussagen zu den biologischen und suchungen zur Feststellung von Rezidiven durchge-
molekulargenetischen Eigenschaften eines Tumors mg- fhrt (7 Abschn. 5.9).
lich, die eine Abschtzung der Prognose und der Empfind-
lichkeit fr unterschiedliche Therapien erlauben. Diese Egal in welcher Situation, sind diagnostische Prozesse fr
molekularbiologischen Methoden werden kontinuierlich die Betroffenen oftmals psychisch belastend und geprgt
weiterentwickelt. Sie ergnzen heute regelmig die klas- von ngsten vor dem, was die Ergebnisse fr die nhere
sische morphologische, d. h. die Gestalt und Struktur von und fernere Zukunft bedeuten knnen. Gerade whrend
Organen und Geweben beschreibende Diagnostik. Die der Primrdiagnostik, noch unter dem ersten Schock,
Identifizierung der fr das Krebswachstum verantwort- knnen Gefhle des Ausgeliefertseins an eine in dieser
lichen molekularen Steuerungsmechanismen des indivi- Ausnahmesituation nicht selten als wenig menschlich
duellen Tumors erffnet die Chance, dort gezielt therapeu- wahrgenommene Maschinerie aufkommen. Diese Phase
tisch einzugreifen. Dies ist die Basis der individualisierten sollte daher durch mglichst zgigen und sinnvollen Ein-
oder stratifizierten Tumortherapie (7 Kap. 9.3.1). satz der einzelnen Verfahren so kurz wie mglich gehalten
Am Anfang jeder Tumordiagnostik stehen aber immer und Wiederholungs- sowie Mehrfachuntersuchungen
noch Anamnese, krperliche Untersuchung, gefolgt von durch sachgerechte Planung und Durchfhrung mglichst
bildgebenden Verfahren entsprechend der Verdachtsdiag- vermieden werden.
nose, Untersuchung von Zell- oder Gewebeproben zur
> Einfhlsame, an den individuellen Bedrfnissen
Diagnosesicherung und Beschreibung des Tumors sowie
orientierte, verstndliche Information des Patienten
die Ausbreitungsdiagnostik (Staging; 7 Kap. 2 Eintei-
ber Ziel, Ablauf sowie mgliche Nebenwirkungen
lung und Klassifikation maligner Tumoren). Der Einsatz der
oder Komplikationen der vorgesehenen Unter-
verschiedenen Techniken muss situationsgerecht, mit
suchungen trgt zur Beruhigung wie auch zur
mglichst geringer Belastung des Patienten und rational
Kooperation (Compliance) bei.
erfolgen: begrndet, hilfreich fr die Diagnostik und die
Behandlungsplanung. Auerhalb von klinischen Studien, in denen hufig aus
wissenschaftlichen Grnden zustzliche Untersuchungen
im Protokoll vorgeschrieben sind, gilt der Grundsatz:
5.2 Rahmenbedingungen (Nur) so viele Untersuchungen, wie im Interesse einer
und psychologische Aspekte exakten Diagnosestellung der Grundvoraussetzung fr
der Tumordiagnostik eine optimale Therapiewahl ntig sind. ber- und Maxi-
maldiagnostik sind zu vermeiden.
Diagnostik wird in der Onkologie in unterschiedlichen Generell, aber besonders bei fortgeschrittener Erkran-
Situationen und mit entsprechend unterschiedlichen kung ist der Erkenntnisgewinn durch Untersuchungen
Zielen betrieben: gegen den mglichen Nutzen von medizinischen Konse-
4 Krebsfrherkennung und Screening sind Filter- quenzen aus erhobenen Befunden sorgfltig abzuwgen.
untersuchungen, die mit einfachen Methoden bei Diese Forderungen lassen sich am besten durch genaue und
symptomlosen Personen krebsverdchtige Befunde sorgfltige Anamnese und auf den klinischen (Verdachts-)
erfassen und einer gezielten Abklrung zufhren Befund und die Situation des Patienten gesttzte Planung
sollen (7 Kap. 4). des diagnostischen Vorgehens realisieren. Die mittler-
4 Bei Krebsverdacht geht es zunchst um den Nachweis weile fr viele Tumorerkrankungen verfgbaren evidenz-
oder Ausschluss eines Tumors. basierten Leitlinien zur Diagnostik und Therapie benennen
4 Bei besttigtem Verdacht dienen weitere Unter- je nach Situation ntzliche und notwendige Untersuchun-
suchungen der mglichst genauen Beschreibung von gen. Ein Spezialfall ist die prdiktive (voraussagende) gene-
5.4 Bildgebende Verfahren
73 5
tische Diagnostik mit dem Ziel, eine mgliche ererbte Oft sind die diagnostischen Manahmen schon abge-
Veranlagung fr eine Krebserkrankung festzustellen: Die schlossen, wenn die Pflegenden den Patienten zum ersten
prdiktive Diagnostik muss sich in besonderer Weise daran Mal sehen. Aber auch whrend der Betreuung auf Station
messen, welcher Nutzen und auch welche Risiken sich fr oder im ambulanten Bereich sind hufig weitere oder er-
den Einzelnen aus entsprechenden Informationen ergeben neute Untersuchungen erforderlich, die immer wieder eine
knnen (7 Abschn. 5.10). Belastung bedeuten: Warum schon wieder? Was kann
sich daraus ergeben? Pflegende knnen den Patienten
durch Information und Vorbereitung auf die Untersu-
Wichtige Rahmenbedingungen der Tumor-
chung untersttzen. Wichtig ist, dass sie den Informations-
diagnostik
ablauf in der Institution wie auch den Informationsstand
5 An die individuellen Bedrfnisse angepasste
des Patienten kennen. Es sollte selbstverstndlich sein, dass
Information des Patienten ber:
der behandelnde Arzt den Patienten ber erforderliche
die geplante Prozedur
diagnostische Manahmen und deren Ziel informiert und
ggf. notwendige Vorbereitungsmanahmen
aufklrt. Pflegende knnen anschlieend Ablufe und
mgliche krperliche Reaktionen und (Miss-)
nicht Verstandenes in verstndlichen Worten erklren
Empfindungen oder Schmerzen whrend der
oder spezielle medizinische Fragen an den Arzt weiter-
Prozedur (z. B. allergische Reaktion auf Kon-
leiten.
trastmittel bei CT, Gefhl des Eingeschlossen-
seins bei CT/MRT etc.); entsprechende Lsun-
gen anbieten (individuelle Handhabung)
5.3 Anamnese und krperliche
die ungefhre Dauer der Untersuchung
Untersuchung
die ungefhr zu erwartende Zeit, bis Resultate
vorliegen
Bei Verdacht auf das Vorliegen einer Tumorerkrankung
Aussagekraft bzw. Sicherheit der Unter-
sind Anamneseerhebung und krperliche Untersuchung
suchung und Bedeutung des Ergebnisses
durch den Arzt die ersten diagnostischen Schritte. Speziell
5 adquate Vorbereitung des Patienten f r die
in der Onkologie fr die Anamnese wichtige Fragen sind:
Untersuchung (z. B. nchtern lassen, abfhren,
4 Allgemeinbefinden und Art und Dauer von Sympto-
sedieren, je nach spezifischen Vorschriften)
men (auch: unerklrte Gewichtsabnahme? Appetit-
5 adquate Vorbereitung der Untersuchung und
verlust? Leistungsknick? unerklrte Temperaturer-
der Rahmenbedingungen fr planmigen
hhungen ber lngere Zeit? Nachtschwei? Juckreiz?
reibungslosen Ablauf (Verschiebungen und
Vernderung bei Verdauung und Miktion?)
Wartezeiten vermeiden)
4 Vorerkrankungen und Therapien, die das Krebsrisiko
5 untersttzende und zugewandte Haltung des
erhhen knnen, Krebs in der Familie
Personals
4 Lebensstilfaktoren wie Tabak- und Alkoholkonsum,
5 Ruhe und Sicherheit bei der Durchfhrung der
ggf. karzinogene Risiken am Arbeitsplatz (7 Kap. 3)
Prozedur
5 mglichst zgige Auswertung und Mitteilung der
Die krperliche Untersuchung folgt den Standards und
Ergebnisse sowie Besprechung der weiteren
bercksichtigt eventuelle Symptome oder Verdachtsdia-
Schritte
gnosen.

Pflegende, die Patienten fr die Untersuchungen vorberei-


ten und sie dorthin begleiten, knnen durch optimale 5.4 Bildgebende Verfahren
Vorbereitung zum reibungslosen Ablauf der Prozeduren
beitragen. Sie mssen daher Kenntnisse haben Bildgebende Verfahren stellen eine wesentliche Sule der
4 zu Art, Zielsetzung und Durchfhrung der Unter- Tumordiagnostik und der Stadieneinteilung (Staging) dar.
suchung, Mit den heute verfgbaren Techniken liefern die einzelnen
4 zur erforderlichen Vorbereitung des Patienten und zu Methoden allein oder einander ergnzend, ggf. auch mit
Sicherheitsmanahmen, Kontrastmittel- oder anderen Markierungsmethoden,
4 zu mglichen unerwnschten Wirkungen oder Kom- hervorragende Darstellungen von Geweben und inneren
plikationen der Untersuchung, damit darauf geachtet Organen und ermglichen die Abgrenzung von Gewebe-
werden kann. vernderungen. Die Wahl des Verfahrens richtet sich nach
Fragestellung, Zielorgan und Evidenz zur Aussagekraft in
der jeweiligen Situation. Eine bersicht gibt . Tab. 5.1.
74 Kapitel 5 Onkologische Diagnostik

. Tab. 5.1 Bildgebende Verfahren in der Tumordiagnostik

Untersuchungs- Typische Anwendungen (Beispiele)


technik

Konventionelles Thorax (Lunge)


Rntgen Skelett
Brust (Mammografie)
Tumor
Rntgen mit ableitende Harnwege (Infusionsuro-
Kontrastmittel grafie)
Gefdarstellungen (Angiografie,
5 Lymphografie, Gallengangdarstel-
lung)

Computertomo- Schdel
grafie (CT)/Spiral- Thorax: Lunge, Mediastinum
CT Pankreas Pleuraergu
Niere, Urogenitaltrakt
Retroperitoneum (Lymphknoten) . Abb. 5.1 Computertomografie des Thorax: zentrales Bronchial-
Oberbauch karzinom (dicker Pfeil) und Pleuraerguss (dnner Pfeil) im sog.
Weichteilfenster. Bei dieser Darstellung werden die Bilddaten im
Sonografie Abdomen (Leber) Computer so verarbeitet, dass weniger dichte (normale Lunge) und
Schilddrse dichtere Gewebe (Knochen) weitgehend ausgeblendet werden.
Prostata (Abb. von Dr. Malte Bahner, ehem. Deutsches Krebsforschungszen-
kleines Becken (Endosonografie) trum, mit frdl. Genehmigung)
Ovarien

MRT (MRI) Gehirn/ZNS/Spinalkanal


Kopf-Hals-Bereich (Weichteile!) praktisch berlagerungsfreie Darstellung und eine exakte
Thorax (Mediastinum, Lungenhilus) Lokalisierung von einzelnen Organen/Strukturen, z. B. im
Extremitten/Weichteile Thorax oder im Bauchraum, erlauben (. Abb. 5.1).
Nuklearmedizi- Bei modernen CT-Gerten erfolgen die Schichtauf-
nische Verfahren nahmen nicht mehr einzeln und unabhngig voneinander,
sondern der Rntgenstrahl rotiert kontinuierlich um den
Szintigrafie Skelett
Schilddrse (Organuntersuchung und
Patienten, der dabei langsam und gleichmig auf dem
Metastasennachweis) Untersuchungstisch durch die Rhre geschoben wird
Karzinoide, neuroendokrine Tumoren (Spiral- oder axiale CT). Dadurch entstehen kontinuier-
Single-Photon- Lymphszintigrafie, Wchterlymph-
liche Aufnahmen ohne Lcken zwischen den Schichten,
Emissions-Com- knotendarstellung aus denen sich EDV-gesttzte Bilder in beliebigen Schnitt-
putertomografie neuroendokrine Tumoren ebenen oder auch dreidimensionale Darstellungen in
(SPECT) Schilddrse/Metastasen (ggf. ergn- hoher Qualitt errechnen lassen. Die Untersuchungszeit
zend zur Szintigrafie)
und damit die Strahlenbelastung ist zudem deutlich
Positronen-Emis- Abklrung von Lungenrundherden reduziert: So lsst sich z. B. in unter 10 s die gesamte Lunge
sions-Tomografie kolorektale Karzinome (Rezidiv/ oder der Bauchraum abbilden. Durch Gabe von Kontrast-
(PET) Fernmetastasen?)
mitteln in Krperhohlrume oder in das Gefsystem wird
Abklrung unklarer Pankreasbefund
maligne Lymphome (Restaging nach die Aussagekraft von Rntgenuntersuchungen und die
Primrtherapie Abgrenzung von Strukturen in vielen Fllen verbessert. So
gelingt auch die Darstellung der Gefversorgung von
Tumoren und der charakteristischen Gefneubildungen.
5.4.1 Rntgenuntersuchungen Dies kann die Abschtzung der lokalen Ausdehnung und
die Abgrenzung gegen das umgebende normale Gewebe
Rntgenuntersuchungen ermglichen die Beurteilung erleichtern. Kenntnisse der Gefversorgung eines Tumors
einer groen Zahl von Organen bzw. Vernderungen. Das sind auerdem wichtig fr die Planung eines operativen
Problem, dass sich beim klassischen Rntgenbild im Strah- Eingriffs.
lenfeld hintereinanderliegende Strukturen unvermeidlich Die Strahlenbelastung durch Rntgenuntersuchungen
berlagern, wurde durch die Entwicklung der Rntgen- konnte durch Entwicklung empfindlicherer Film-Folien-
Computertomografie (CT, CAT) gelst: Sie liefert Schicht- Systeme, moderne Bildverstrkertechnik und digitaler
bilder von horizontalen Krperquerschnitten, die eine Technik deutlich verringert werden. . Tab. 5.2 zeigt die
5.4 Bildgebende Verfahren
75 5

. Tab. 5.2 Bereiche typischer Werte fr die effektive Dosis


bei ausgewhlten Rntgenuntersuchungen in Millisievert
(mSv) (nach BfS 2015)

Untersuchte Krperregion Effektive Dosis


in mSv

Brustkorb (Thorax), 1 Aufnahme 0,020,04

Mammografie beidseits in je 2 Ebenen 0,20,4

Bauchraum (Abdomenbersicht) 0,30,7

Darm (Dnndarm bzw. Kolonkontrast- 512


einlauf )

Harntrakt 25

CT Hirnschdel 13 . Abb. 5.2 Sonografie der Leber: Zwei echoarme Lebermetastasen


(Pfeile). Die brigen dunklen Strukturen sind Gefanschnitte. (Abb.
CT Brustkorb (Thorax) 47
von Prof. Dr. Stefan Delorme, Deutsches Krebsforschungszentrum,
CT Bauchraum (Abdomen) 820 mit frdl. Genehmigung)

Zum Vergleich: mittlere effektive Jahres- ca. 2


dosis aus natrlichen Quellen
5.4.3 Magnetresonanztomografie

Synonym Kernspintomografie.
Strahlenexposition bei verschiedenen Rntgenunter-
suchungen im Vergleich zur durchschnittlichen Jahres- Abkrzungen MRT, MR, MRI (von engl. magnetic reso-
dosis aus natrlichen Strahlenquellen. Die Maeinheit nance imaging).
Sievert (Sv) bercksichtigt die Wirkung der Strahlung im Wie die Rntgen-Computertomografie liefert diese
jeweiligen Gewebe (effektive Dosis). Methode Schichtbilder von Krperebenen. Das dem
Verfahren zugrunde liegende Prinzip ist jedoch ein vllig
anderes: Die MRT arbeitet mit einem starken Magnetfeld,
5.4.2 Sonografie das die positiv geladenen Wasserstoffatomkerne (Proto-
nen) im Krper in eine Richtung orientiert. Durch zustz-
Die Sonografie (Ultraschalluntersuchung) ist in der liche Einstrahlung von Radiowellen nehmen die Protonen
Tumordiagnostik bei vielen Fragestellungen sehr aussage- Energie auf und werden etwas von ihrer Ausrichtungsach-
krftig und nicht belastend, da sie ohne energiereiche se abgelenkt. Nach Abschalten der Radiowellen fallen die
Strahlung arbeitet (. Tab. 5.1). Die Methode basiert darauf, Protonen in ihre Ausgangsposition zurck. Dabei geben
dass hochfrequente Schallwellen im Krper von verschie- sie die aufgenommene Energie in Form schwacher Radio-
denen Geweben unterschiedlich stark absorbiert oder wellen wieder ab, die von einer Antenne aufgefangen und
reflektiert werden. So ist Knochen weitgehend undurchls- in ein Bild umgesetzt werden.
sig fr die Schallwellen, Wasser wird ohne Verlust passiert Je lockerer ein Krpergewebe ist, desto mehr Wasser
(. Abb. 5.2). Diese unterschiedliche Reflektion wird in und damit Wasserstoff (Protonen) enthlt es. Besonders
Bilder umgesetzt. wasser- und damit wasserstoffreich sind Weichgewebe,
Durch Einbringen von Schallkpfen in Krperhhlen besonders wasserarm Knochen. Anders als bei Rntgen-
knnen auch von auen nicht beurteilbare Bereiche oder untersuchungen lassen sich deshalb mit der Magnetreso-
Organe mit dieser Technik untersucht werden, z. B. die nanztomografie Weichgewebe anhand ihres unterschiedli-
Prostata vom Enddarm aus (transrektaler Ultraschall, chen Wassergehalts besonders gut voneinander abgrenzen.
TRUS), die Speiserhre und ggf. der Magen sowie die Knochen und Luft stellen sich dagegen so gut wie gar nicht
weiblichen inneren Genitalorgane, Uterus und Ovarien, dar und erscheinen auf dem MRT-Bild schwarz (auf dem
von der Vagina aus (Endosonografie). Mittlerweile Rntgenbild wei).
sind durch Computertechnik auch dreidimensionale Besonders aussagekrftig ist die MRT demnach in
und Schnittbilddarstellungen mglich (3-D-Sonografie, Krperregionen, in denen viele Weichgewebsstrukturen
Sono-CT). vorhanden sind (. Tab. 5.1). Im Gehirn etwa lassen sich
Tumoren und Metastasen deutlich besser darstellen als mit
der CT (. Abb. 5.3). Auch bei der MRT lsst sich durch
76 Kapitel 5 Onkologische Diagnostik

Glioblastom

a b

. Abb. 5.3 Magnetresonanztomografie des Gehirns mit Darstellung eines Glioblastoms (Pfeil). a Aufnahme nach Kontrastmittelgabe und
ohne Darstellung des dems. b Aufnahme mit Darstellung des umgebenden dems (Verschattung um den Tumor herum) und des Liquors.
(Abb. von Dr. Malte Bahner, ehem. Deutsches Krebsforschungszentrum, mit frdl. Genehmigung)

Kontrastmittel (meist Gadolinium) die Aussagekraft stei- reicherungsbezirke werden heie Herde (hot spots)
gern. Eine Strahlenbelastung besteht bei der MRT nicht, es genannt. Die Intensitt der Strahlung lsst sich auch farb-
sind jedoch verschiedene Kontraindikationen zu beachten, lich abgestuft darstellen. Eine bersicht der gebruchli-
die sich aus der Einwirkung eines starken Magnetfeldes chen nuklearmedizinischen Verfahren zeigt . Tab. 5.1.
ergeben. Absolute oder zumindest relative Kontraindika- Die Informationen aus nuklearmedizinische Unter-
tionen sind gegeben suchungen und die der sonstigen bildgebenden Verfahren
4 bei Patienten mit Herzschrittmachern, Insulin- und wie Rntgen, Sonografie und MRT, die Strukturen ab-
Schmerzpumpen und Port-Systemen sowie bilden, knnen sich sinnvoll ergnzen.
4 generell bei ferromagnetischen Fremdkrpern im
Magnetfeld (v. a. wenn sie gefhrlich liegen und Szintigrafie
durch Lagevernderung Organe oder Gefe schdi- Das am lngsten in der Tumordiagnostik eingesetzte
gen knnten). nuklearmedizinische Verfahren ist die Skelettszintigrafie
(Knochen-Scan): Radioaktives Technetium (99mTc) gekop-
Schmuck ist generell abzulegen. Endoprothesen, Herz- pelt an eine Phosphatverbindung reichert sich nach intra-
klappen und Clip-Materialien sind dagegen heute fast aus- venser Verabreichung in Ab- und Umbaubezirken von
nahmslos MRT-tauglich. Allergien gegen die verwendeten Knochen an und gibt von dort -Strahlung ab. Knochen-
Kontrastmittel treten sehr selten auf. metastasen eines Tumors knnen so lokalisiert werden,
bevor sie im Rntgenbild sichtbar sind (. Abb. 5.4).
In der Diagnostik iodspeichernder Schilddrsenkarzi-
5.4.4 Nuklearmedizinische Diagnostik nome spielt die Szintigrafie mit radioaktivem Iod (131I) eine
wichtige Rolle.
Die nuklearmedizinischen Untersuchungsverfahren basie-
ren auf der Strahlung verabreichter Radiopharmaka, d. h. SPECT
radioaktiver Substanzen, die sich in bestimmten Organen, Die Darstellung kann auch mittels Single-Photon-Emis-
Organsystemen oder krankhaft vernderten Geweben sions-Computertomografie (SPECT) erfolgen. Hier werden
anreichern. Die verwendeten Substanzen werden auch mehrere Aufnahmen derselben Krperregion aus ver-
Tracer genannt, weil sie das entsprechende Gewebe auf- schiedenen Winkeln angefertigt. Dies ermglicht die Be-
spren und markieren (engl. trace: Spur). Ein ber dem rechnung von Schnittbildern aus den gewonnenen Daten,
Krper positionierter Scanner (Gamma-Kamera) fngt vergleichbar etwa der Rntgen-CT, mit der sie fr zustz-
die von diesen Anreicherungen abgegebene Strahlung auf. lichen Informationsgewinn heute hufig kombiniert wird.
Die einzelnen Impulse werden in elektronische Signale Sinnvoll ist die SPECT, wenn die exakte Lokalisation und
und jedes Signal in einen Bildpunkt umgesetzt. Die An- die rumliche Zuordnung einer Vernderung festgestellt
5.4 Bildgebende Verfahren
77 5

. Abb. 5.4 Knochenszintigramm mit 99mTc-MDP. Darstellungvon


multiplen Metastasen (dunkle Areale) bei Prostatakarzinom. (Abb.
von Prof. Dr. Ludwig Strauss, Deutsches Krebsforschungszentrum,
mit frdl. Genehmigung)

werden sollen. Die SPECT wird hufig ergnzend zur pla-


c
naren (flchigen) Ganzkrperszintigrafie oder statt dieser
eingesetzt (. Tab. 5.1). . Abb. 5.5 CT-Bild eines Patienten mit einem Tumor der linken Lun-
ge (a), zugehriges PET-Bild (b), das nach der Applikation von FDG
Positronen-Emissions-Tomografie (PET) aufgenommen wurde. c Fusion von PET und CT. Im fusionierten Bild
und PET/CT (c) sieht man sehr gut, dass der zentrale Tumoranteil die hchste
Stoffwechselaktivitt hat. Der im CT (a) auch sichtbare periphere
Mit der PET lassen sich gezielt Stoffwechselvorgnge in weichteildichte Anteil ist eine Atelektase, also kollabiertes Lungen-
verschiedenen Geweben erfassen. Zudem ist es mglich, gewebe. PET-CT erlaubt die kombinierte Beurteilung von Morpholo-
den zeitlichen Verlauf der Verteilung von Stoffen im gie und Funktion durch die direkte Kombination von CT und PET (c).
Krper darzustellen. Je nach Fragestellung benutzt man (Abb. von Prof. Dr. Ludwig Strauss, Deutsches Krebsforschungszen-
trum, mit frdl. Genehmigung)
eine Substanz, von der man wei, dass sie sich im zu unter-
suchenden Organ oder Gewebe anreichert und dort zu
bestimmten Stoffwechselreaktionen fhrt, und markiert Bei einer Chemotherapie beispielsweise erlauben Informa-
sie mit einer radioaktiven Substanz, die in diesem Fall tionen zur Stoffwechselaktivitt im Tumorgewebe schon
Positronen aussendet. Positronen vereinigen sich im Kr- frhzeitig Aussagen darber, ob die Tumorzellen auf die
per rasch mit einem negativ geladenen Elektron. Die dabei Behandlung ansprechen. Ein guter Indikator fr die Stoff-
entstehende elektromagnetische Strahlung kann durch wechselaktivitt ist ein Zuckermolekl (Desoxyglukose),
geeignete Messgerte registriert und wiederum in Bilder das mit einem positronenaussendenden Fluorisotop (18F)
umgesetzt werden (. Abb. 5.5). markiert wird (Fluor-Desoxyglukose, FDG): Je mehr
Die PET liefert u. a. folgende Informationen: (markierter) Zucker im (Tumor-)Gewebe aufgenommen
4 Ausma der Durchblutung eines Gewebes wird, desto stoffwechselaktiver ist es. Nimmt die Stoff-
4 Stoffwechselaktivitt und Vitalitt eines Gewebes. wechselaktivitt ab, weist dies auf ein Ansprechen des Tu-
78 Kapitel 5 Onkologische Diagnostik

mors auf die Behandlung hin, bleibt sie gleich oder steigt Situationen gleich hoch, die Datenlage teilweise noch nicht
sie an, ist von einer Resistenz auszugehen. Findet sich nach ausreichend fr eine sichere Bewertung des Nutzens. Dies
einer Therapie im Rntgenbild oder CT ein Restbefund, gilt insbesondere fr die PET/CT. Allerdings sollte die
kann anhand des Bildes oft nicht zwischen aktivem Rest- Kombination die Aussagekraft gegenber den einzeln ein-
tumor und Narbengewebe unterschieden werden. Hier gesetzten Untersuchungen erhhen.
hilft die PET-Untersuchung: Ist Stoffwechselaktivitt nach- In Deutschland sind PET bzw. PET/CT derzeit nur in
weisbar, handelt es sich mit groer Wahrscheinlichkeit um der Primr- und Rezidivdiagnostik von nichtkleinzelligen
einen Resttumor. Lungenkarzinomen und zur Indikationsstellung einer Be-
Ein Schwachpunkt der PET ist die Schwierigkeit, Be- strahlung bei Hodgkin-Lymphomen im Fall von rntgeno-
zirke mit erhhter Stoffwechselaktivitt korrekt einer ana- logisch nachgewiesenem Resttumor nach Chemotherapie
5 tomischen Struktur oder einem Organ zuzuordnen. Dieses als Kassenleistung anerkannt (G-BA 2015). In der Schweiz
Problem lst die feste Kopplung von PET und Computer- sind die Mglichkeiten des Einsatzes von PET und PET/
tomografie, die PET/CT. Mit der Kombination dieser CT nach den klinischen Richtlinien der Schweizerischen
Techniken werden die Informationen aus beiden Ver- Gesellschaft fr Nuklearmedizin (SGNM) weiter gefasst,
fahren miteinander verbunden, indem der Computer die aber die Anwendung ist vom Arzt jeweils zu begrnden
Bilder fusioniert und berlagernd darstellt. In der PET (SGNM 2011).
erkennbare stoffwechselaktive Bezirke lassen sich den zu-
gehrigen, durch die CT dargestellten anatomischen
Strukturen bzw. Organen zuordnen. 5.5 Endoskopie

Mit einer Optik ausgestattete lichtleitende Glasfasern in


Fragestellungen, bei denen die PET (bzw. PET/CT)
starren oder flexiblen Rhren (= Endoskope) ermglichen
in der Onkologie zur Klrung beitragen kann
es, fast alle Krperhohlrume einzusehen und die ausklei-
(unterschiedliche Evidenz fr die einzelnen
denden Wnde oder die Oberflche von Organen zu beur-
Tumoren/Situationen)*
teilen.
5 Unterscheidung von benignen und malignen
Allgemein bekannt ist diese Methode etwa als Magen-
Lsionen (z. B. unklarer Lungenrundherd)
(Gastroskopie), Darm- (Koloskopie) oder Blasen- bzw.
5 Suche nach einem unbekannten Primrtumor,
Harnleiterspiegelung (Zystoskopie, Ureteroskopie) sowie als
wenn eine Metastasierung als erste Tumormani-
Laryngoskopie und Bronchoskopie zur Beurteilung der
festation entdeckt wird oder ein paraneoplasti-
Kehlkopfregion und der tieferen Atemwege. Mit der endo-
sches Syndrom vorliegt
skopischen retrograden Cholangiopankreatikografie (ERCP)
5 Staging eines bekannten Tumors
knnen nach Einfhren der Sonde durch den Magen und
5 berprfung des Therapieansprechens bei be-
Kontrastmittelinjektion vom Duodenum aus der Pankre-
kanntem Tumor
asgang und die Gallengnge rntgenologisch oder durch
5 Beurteilung des Vorliegens eines Resttumors
Weiterschieben der Sonde auch direkt endoskopisch beur-
(vitales Tumorgewebe vs. Narbengewebe), wenn
teilt werden (Cholangioskopie). Eine (noch nicht etablierte)
dieses bei der krperlichen Untersuchung oder
Weiterentwicklung in der gastroenterologischen Diagnos-
durch andere bildgebende Verfahren nicht unter-
tik ist etwa die Kapselendoskopie, bei der der Magen-Darm-
schieden werden kann bzw. der Verdacht darauf
Trakt mit einer geschluckten Videokapsel abgefilmt
besteht
wird. Ein Nachteil solcher virtueller Endoskopien be-
5 Nachweis eines Tumorrezidivs, insbesondere bei
steht darin, dass die Probenentnahme von verdchtigen
steigender Tumormarkerkonzentration
Stellen nicht unmittelbar mglich ist.
5 Bestimmung einer geeigneten Stelle fr eine
Zur Beurteilung z. B. des Mediastinums, von Pleura
Tumorbiopsie
und Lungenoberflche sowie der Oberflchen im Bauch-
5 Untersttzung bei der Strahlentherapieplanung
raum muss chirurgisch ein Zugang fr das Endoskop ge-
schaffen werden (Mediastinoskopie, Thorakoskopie, Laparo-
* Nach Leitlinie der Deutschen Gesellschaft fr
skopie).
Nuklearmedizin e. V. (2007)
Im Rahmen endoskopischer Untersuchungen lassen
sich Gewebeproben zur histologischen Untersuchung ent-
PET bzw. PET/CT kann als weiterfhrende Methode nehmen (Biopsie). Das Endoskop trgt eine entsprechende
berall dort sinnvoll sein, wo auch CT und PET fr sich Vorrichtung, die von auen gesteuert wird. Durch das
genommen aussagekrftig sind. Die klinische Aussagekraft Endoskop sind auch kleinere oder grere therapeutische
ist jedoch nicht bei allen Krebserkrankungen und in allen Eingriffe mglich, etwa die Verdung blutender Gefe
5.6 Zytologische und histologische Untersuchungen
79 5
oder die Einfhrung von Stents, um Passagen offenzu- 5.6.1 Biopsie
halten.
Grere endoskopische Untersuchungen (etwa Bron- Definition
choskopie oder Koloskopie) werden in der Regel in (Kurz-) Biopsie: Zell- oder Gewebeentnahme zu diagnos-
Narkose durchgefhrt. tischen Zwecken (von griech. bio: lebend, und
opsis: das Betrachten).

5.6 Zytologische und histologische


Untersuchungen Abhngig vom zu untersuchenden Organ, von der Gewebe-
art, von der Gre des verdchtigen Bezirks und davon, ob
Ob einem Verdachtsbefund eine gutartige oder eine bsar- zusammenhngendes Gewebe bentigt wird oder einzelne
tige Erkrankung zugrunde liegt, kann mit letzter Sicherheit Zellen fr die Begutachtung ausreichend sind, werden die
nur durch Entnahme und mikroskopische Untersuchung Proben auf unterschiedliche Weise entnommen:
von Zellen (Zytologie) oder zusammenhngendem Gewe- 4 mit einer Hohlnadel, die in den zu untersuchenden
be (Histologie) bestimmt werden. Eines der beiden Verfah- Bezirk eingefhrt wird (Feinnadel- oder Stanzbiopsie)
ren sollte zur Diagnosesicherung zum Einsatz kommen, 4 durch (chirurgische) Entnahme eines Gewebestcks
wobei die Histologie bei soliden Tumoren zu bevorzugen oder des gesamten tumorverdchtigen Bezirks (Exzi-
ist. Bei hmatologischen, primr systemischen Neoplasien sions- bzw. Exstirpationsbiopsie)
wie Leukmien, die keinen Gewebeverband bilden, ist die 4 endoskopisch aus Krperhohlrumen (u.a. im
Zytologie aus dem Blut eine magebliche Untersuchung. Magen-Darm-Trakt, an oberen und tiefen Atem-
wegen, am Gebrmutterhals oder in der Harnblase)
Definition mit einer am Endoskop angebrachten Zange oder
Zytologie: Lehre von den Zellen (von griech. cytos: Schlinge zur Entnahme von Gewebeproben.
Zelle, und logos: Lehre)
Histologie: Lehre von den biologischen Geweben Die Feinnadelbiopsie (0,51 mm) liefert Einzelzellen zur
(von griech. histos: Gewebe, und logos: Lehre) zytologischen Untersuchung, whrend die Stanzbiopsie bei
Histomorphologie: Gestalt und Struktur von Gewe- ausreichender Nadeldicke (blich sind 23 mm) und ins-
ben nach mikroskopischen Merkmalen besondere die Exzisionsbiopsie die histologische Beurtei-
Zytologie und Histologie sind Teilgebiete der Anato- lung eines Gewebeverbandes erlauben.
mie bzw. der Pathologie.
> Die sicherste Methode ist in vielen Fllen die kom-
plette Entnahme des verdchtigen Bezirks ein-
schlielich seiner Grenzzone zur histologischen
Verschiedene Anfrbe- bzw. Markierungsmethoden am
Aufarbeitung.
Untersuchungsmaterial Zellen oder Gewebe machen
unterschiedliche Strukturen besser sichtbar. Histologische Eine bersicht ber die verschiedenen Biopsieverfahren,
Untersuchungen erfolgen an mikrometerdnnen Gewebe- ihre Indikationen und Aussagekraft gibt . Tab. 5.3.
schnitten, die nach Paraffineinbettung oder Tieffrostung
von Gewebeproben (Biopsie oder Operationsprparat) Risiken der Biopsie
hergestellt werden. Die Entnahme einer Gewebeprobe egal mit welchem Ver-
Im Rahmen der Primrdiagnostik dienen zytologische fahren ist ein relativ kleiner Eingriff und fr den Patienten
und histologische Untersuchungen v. a. wenig belastend, abgesehen von der manchmal erforderli-
4 der Bestimmung des Tumortyps (Klassifikation), chen Narkose. Um bei Nadelbiopsien das Risiko einer Blu-
4 der Bestimmung des Malignittsgrades der Tumorzel- tung zu minimieren, muss vorher sichergestellt sein, dass
len anhand von u.a. Aussehen des Zellkerns und Zahl das Blutbild und der Gerinnungsstatus in Ordnung sind.
der Zellen in Teilung (Grading). Eine andere Frage, die Patienten hufig Sorgen bereitet,
betrifft die mgliche Verschleppung von Tumorzellen durch
> Die weitere spezielle Aufarbeitung des Materials mit
die Biopsie. Ein gewisses Risiko besteht bei einer Nadel-
immunhistochemischen, molekularbiologischen
biopsie aus einem Tumor oder malignen Ergssen tatsch-
und molekulargenetischen Methoden (7 Kap. 5.8)
lich: Zellen des Punktats knnen im Stichkanal hngen-
erlaubt eine genauere Charakterisierung der Tumor-
bleiben und auch in die Blutbahn gelangen, wenn ein
zellen und ihrer biologischen Eigenschaften.
Blutgef verletzt wird. Allerdings gibt es keine schlssigen
Hinweise darauf, dass diese verschleppten Tumorzellen in
anderen Krperregionen Metastasen bilden und die Pro-
80 Kapitel 5 Onkologische Diagnostik

. Tab. 5.3 Biopsieverfahren und Indikationen

Biopsie- Durchfhrung Indikationen Vorteile Nachteile Anwendung/


methode Stellenwert

Feinnadel- perkutan Schilddrsendiagnostik wenig invasiv liefert kein wird bei einigen Indika-
aspiration Hohlnadel 0,49mm Lymphknotenpunktion zusammen- tionen zunehmend von
(FNA) Punktion ggf. unter Leberpunktion hngendes modernen Stanzbiopsie-
Feinnadel- Kontrolle durch bildge- Punktion von Zysten Gewebemate- verfahren abgelst
punktion bende Verfahren und und Ergssen rial
(FNP) ggf. nach vorheriger Punktion von Haut-
Markierung des Zielbe- knoten negativer
5 zirks (Farbstoff, Draht) Punktion von Prozessen Befund
zytologische Untersu- im Brustraum oder schliet malig-
chung retroperitoneal nen Tumor
(Mammapunktion) nicht aus
Stanzbiopsie perkutan Prostatabiopsie liefert zusam- etwas hheres automatisierte Hoch-
Hohlnadel 1 bis ca. Knochenmarkbiopsie menhngende Blutungsrisiko geschwindigkeits-Vaku-
3mm (Beckenkamm) Gewebe- als FNP umstanzbiopsiegerte,
Punktion ggf. unter Mammabiopsie zylinder mehr und mehr etabliert
Kontrolle durch bildge- Leberbiopsie ambulant in stereotaktische Stanz-
bende Verfahren Hirntumoren Lokalansthe- biopsie bei nicht tastaren
histologische Untersu- sie durchfhr- und nicht sonografisch
chung des Materials bar darstellbaren Befunden
Zangen- von Krperhohlru- Biopsien im Magen- liefert zusam-
biopsie/ men oder Hohlor- Darm-Trakt, im Bronchi- menhn-
Knipsbiopsie ganen aus, im Rahmen alsystem, an der Zervix, gendes
endoskopischer Dia- in der Harnblase Gewebe
gnostik: Biopsiezange
an der Endoskopspitze
Exzisions- operative Ausschnei- Hauttumoren/-vernde- treffsicher und invasiver endoskopisch mit elektri-
biopsie (Syn. dung des gesamten rungen aussagekrftig: Eingriff, teil- scher Schlinge z.B. bei
Exstirpations- verdchtigen Gewebe- Lymphknoten gesamter weise Vollnar- Adenomen im Magen-
biopsie, bezirks (ggf. nach Gewebezusam- kose erforder- Darm-Trakt und Blasen-
offene vorheriger Markie- menhang lich papillomen, hier ggf.
Biopsie) rung) und histolo- beurteilbar zugleich definitive The-
gische Aufarbeitung rapie
Sentinel-node-Biopsie
(z.B. bei Mammakarzi-
nom)

gnose verschlechtern. Auch sind die heute verwendeten suchungen an Blut oder Serum durchgefhrt. Nach Zweck
Nadeln so glatt und scharf, dass eine Zellverschleppung und Ziel sind zu unterscheiden:
unwahrscheinlich ist. Bei Stanzbiopsien wird die Nadel fr 4 Untersuchungen bei Tumorverdacht (Basislabor mit
die Entnahme der Proben durch eine hohle Fhrungsnadel Blutbild, Entzndungsparameter, ggf. organspezifi-
eingeschoben und wieder herausgezogen. sche Parameter, ggf. Tumormarker)
Besttigt die zytologische oder histologische Untersu- 4 differenzierte weitergehende hmatologische Dia-
chung des entnommenen Materials das Vorliegen eines gnostik (bei Leukmien und Lymphomen)
bsartigen Tumors, wird nach Mglichkeit bei der Opera- 4 Untersuchungen zur Charakterisierung einer dia-
tion der Stich- oder Schnittkanal mit ausgeschnitten. gnostizierten Tumorerkrankung (molekularbiologi-
sche und molekulargenetische Methoden an Tumor-
zellmaterial aus dem Blut; 7 Abschn. 5.8)
5.7 Untersuchungen an Blut und Serum 4 prtherapeutische/properative Diagnostik (v. a.
Organfunktionen)
In der onkologischen Diagnostik werden in Abhngigkeit 4 Therapiekontrolle und berwachung von uner-
von Situation und Fragestellung ergnzend zu klinischen wnschten Wirkungen (Blutbild, organspezifische
und apparativen Untersuchungen zahlreiche Laborunter- Parameter, ggf. Tumormarker)
5.7 Untersuchungen an Blut und Serum
81 5
4 Verlaufskontrolle/Nachsorgeuntersuchungen (ggf. > Wegen hufiger Blutbildvernderungen sind regel-
Kontrolle von Organfunktionen, ggf. Tumormarker/ mige Blutbildkontrollen whrend einer Chemo-
Biomarker). therapie geboten.

Wesentliche Bedeutung haben heute molekularbiologische


und molekulargenetische Untersuchungen, die eine genaue 5.7.2 Blutchemie
Charakterisierung von Tumoren bzw. Tumorzellen erlau-
ben und die Planung einer mglichst gezielten Behandlung Enzyme und Serumproteine
untersttzen. Sie erfolgen an Zellmaterial, aus Gewebepro- In Abhngigkeit von der Verdachtsdiagnose knnen mit
ben oder auch aus dem Blut und werden in 7 Abschn. 5.8 unterschiedlichen Methoden zahlreiche (bio)chemische
dargestellt. Parameter bestimmt werden. Diese Untersuchungen sind
in der Regel nicht leitend fr die Diagnosestellung, knnen
> Einen allgemeinen Krebstest an Blut oder anderen
aber ergnzende Informationen zur Einschtzung der
Krperflssigkeiten, der mit Sicherheit das Vorlie-
Situation liefern. Enzymvernderungen geben z. B. Hin-
gen einer Krebserkrankung anzeigen wrde, gibt es
weise auf den Entzndungsstatus (z. B. CRP), auf Schdi-
nicht. Auch Tests, die den Anspruch erheben, aus in
gungen bestimmter Organe, z. B. durch Metastasen oder
Blut oder anderen Krperflssigkeiten bestimmten
therapiebedingt. Bei Krebserkrankungen, die hufig in das
Parametern konkrete Rckschlsse auf das Vor-
Skelettsystem metastasieren, werden routinemig Werte
liegen einer bestimmten Krebserkrankung oder
bestimmt, die Rckschlsse auf den Knochenstoffwechsel
gar nur einer entsprechende Veranlagung zu er-
zulassen, etwa der Serumkalziumspiegel oder die alkali-
lauben, leisten entweder nicht, was sie vorgeben,
sche Phosphatase (AP). Leberenzyme wie -GT, Serum-
oder sind gegenwrtig noch nicht ausreichend ab-
GOT (ASAT) und Serum-GPT (ALAT) geben Hinweise
gesichert.
auf die Leberfunktion und mglichen metastatischen
Befall des Organs.
Insbesondere bei malignen Lymphomen diagnostisch
5.7.1 Hmatologische Parameter relevante Serumproteine sind die Immunglobuline. Sie
lassen sich durch die elektrophoretische Auftrennung der
Ziel der hmatologischen Diagnostik ist die Erfassung Serumeiweie und anschlieende Immunelektrophorese
von Vernderungen in Zahl und Zusammensetzung der oder Immunfixation (IF) genauer analysieren. So werden
zellulren Blutbestandteile: Erythrozyten, Leukozyten etwa beim multiplen Myelom pathologische Immunglobu-
(Granulozyten und Lymphozyten) und Thrombozyten line (Paraproteine) von den Tumorzellen gebildet, die
(7 Kap. 26 Knochenmarkdepression). sich in der Elektrophorese als abnorme Peaks darstellen
Basisuntersuchungen sind: (. Abb. 5.6). Unvollstndige Immunglobuline, wie etwa
4 Zellzhlung das sog. Bence-Jones-Protein, sind auch im Urin nachweis-
4 Hmoglobinbestimmung bar (Bence-Jones-Proteinurie).
4 Anfertigung eines Differenzialblutbildes mit Erfas-
sung von Retikulozyten und mglicher Linksver- Tumormarker
schiebung myeloischer Zellen (vermehrtes Auftreten Definition
jugendlicher Reifungsstufen im peripheren Blut)
Tumormarker nach konventioneller Definition sind
4 Bestimmung der Blutkrperchensenkungsgeschwin-
krpereigene Substanzen, meist Proteine oder Glyko-
digkeit (BKS oder BSG).
proteine (Zucker-Eiwei-Molekle), die bei bestimmten
> Von entscheidender Bedeutung sind hmatologi- Krebserkrankungen im Blut, aber auch in anderen Kr-
sche Untersuchungen bei malignen Erkrankungen perflssigkeiten und Geweben, vermehrt vorkommen
des blutbildenden und des lymphatischen Systems, knnen, aber nicht mssen. Sie stammen entweder
sowohl in der Primrdiagnostik als auch zur Thera- von den Tumorzellen selbst oder werden als Reaktion
pie- und Verlaufskontrolle. des Organismus auf die Erkrankung vermehrt gebildet.
Die erhhte Konzentration solcher Tumormarker kann
Andererseits ist die Tumortherapie, insbesondere die
auf bestimmte Tumoren oder Rezidive hindeuten.
zytostatische Chemotherapie, eine hufige Ursache von
Blutbildvernderungen, insbesondere einer Abnahme der
Granulozyten, weshalb auch hier regelmige Kontrollen Allerdings wird keiner der konventionellen Tumormarker
durchgefhrt werden mssen (7 Kap. 26 Knochenmark- ausschlielich von Tumorzellen gebildet alle kommen
depression). auch im normalen Gewebe vor, der Unterschied ist nur
82 Kapitel 5 Onkologische Diagnostik

5
a b

. Abb. 5.6 Elektrophoresediagramme der Serumeiweie (a normal, . Abb. 5.7 Verlauf des CEA-Titers bei einem Patienten mit metasta-
b bei multiplen Myelom mit charakteristischem M-Gradienten) sierendem Kolonkarzinom unter Chemotherapie. Der Patient hatte
eine deutliche Remission. Der CEA-Wert stieg wieder an, bevor das
sich ausbildende Rezidiv klinisch nachweisbar wurde

quantitativ. Deshalb sind diese Tumormarker auch wenig 4 Nach anfnglichem Rckgang erneut ansteigende
spezifisch, d. h. sie unterscheiden schlecht zwischen Krebs Werte weisen auf ein Rezidiv hin.
und Nicht-Krebs: Erhhungen finden sich auch bei
nichtmalignen Erkrankungen, zudem ist auch bei vorlie- Ansteigende Markerwerte knnen einen Rckfall deutlich
gender Tumorerkrankung der entsprechende Marker nicht frher anzeigen als klinische und bildgebende Unter-
immer erhht. Fr die Frherkennung und Primrdia- suchungen. In einigen Fllen kann dann durch die ent-
gnostik sind diese Marker daher nicht oder nur einge- sprechend frhere Einleitung einer erneuten Therapie der
schrnkt geeignet. In der Therapie- und Verlaufskontrolle Verlauf der Erkrankung gnstig beeinflusst werden. Dies
wie auch in der Nachsorge einiger Krebserkrankungen trifft besonders fr ansteigende Werte des karzinoem-
haben einige aber weiterhin ihren Platz (. Tab. 5.4). bryonalen Antigens (CEA) bei kolorektalen Karzinomen
Zur Bestimmung der klassischen Tumormarker, um zu: Wird dadurch eine isolierte Lebermetastasierung
die es in diesem Abschnitt geht, stehen standardisierte frhzeitig entdeckt, besteht evtl. nochmals die Mglich-
Testanstze zur Verfgung (Kits). keiteiner kurativen Behandlung (. Abb. 5.7).
> Wichtig fr die Beurteilung eines Tumormarker- > Wird die Tumormarkerbestimmung zur Therapie-
werts in der Verlaufskontrolle ist die Mglichkeit und Verlaufskontrolle eingesetzt, sollte sie im Inter-
des Vergleichs mit einem vor Beginn der Behand- esse der Beurteilbarkeit stets im selben Labor und
lung bestimmten (erhhten) Referenzwert. mit demselben Kit erfolgen, denn unterschiedliche
Testanstze liefern unterschiedliche Werte.
Der Verlauf der Werte unter und nach einer Behandlung
kann Hinweise auf deren Wirksamkeit und den Verlauf Insbesondere in der Nachsorge sollten Tumormarker nur
geben: bestimmt werden, wenn sich daraus ein Nutzen fr den
4 Ein Rckgang der Werte in den Normbereich, z. B. Patienten ergibt, etwa eine wirksame Behandlungsmg-
nach Operation eines Tumors, spricht fr die voll- lichkeit bei Feststellung eines Rezidivs. Konsequenzlose
stndige Entfernung des Tumorgewebes, whrend Bestimmungen sind speziell bei ansteigenden Werten nur
weiterhin erhhte Werte auf im Krper verbliebenes eine Belastung (7 Abschn. 5.9).
Tumorgewebe hindeuten. Fr einige Krebserkrankungen existieren brauchbare
4 Ein Markerabfall unter medikamentser Tumorthera- und ntzliche Marker, die routinemig bestimmt werden
pie ist u. U. ein frher Hinweis auf die Wirksamkeit (. Tab. 5.4). Darber hinaus sind zahlreiche weitere Marker
dieser Behandlung. beschrieben und untersucht worden, die aber in der dia-
4 Steigt ein Markerwert unter einer medikamentsen gnostischen Routine keinen oder nur geringen Stellenwert
Therapie dagegen an, sollte dies Anlass zur ber- haben und deren Bestimmung berwiegend nicht empfoh-
prfung und ggf. zum Abbruch bzw. zur nderung len wird.
der Therapie sein.
. Tab. 5.4 Auswahl gebruchlicher Tumormarker (kursiv: Erkrankungen, fr die der Marker am aussagekrftigsten ist: Marker der 1. Wahl)

Marker Normalwerte Tumoren mit hufiger Erhhung Beispiele fr nichtmaligne Erkrankungen mit Anwendung
des Wertes mglicher Erhhung des Wertes

CEA (karzinoem- Nichtraucher: Dickdarmkarzinom alkoholische Leberzirrhose Bestimmung Standard in Diagnostik, Therapie-
bryonales Anti- <5 ng/ml Mammakarzinom Pankreatitis und Verlaufskontrolle bei Dickdarmtumoren:
gen) Raucher: Pankreaskarzinom entzndliche Darmerkrankungen frher Hinweis auf ein Rezidiv
<10 (max. 20) ng/ml Lungenkarzinom Entzndliche Lungenerkrankungen Therapie- und Verlaufskontrolle beim medullren
Endometriumkarzinom bei starken Rauchern bis max. 20 ng/ml Schilddrsenkarzinom (Hauptmarker: Calcitonin)
medullres Schilddrsenkarzinom
5.7 Untersuchungen an Blut und Serum

CA 15-3 <40 U/ml Mammakarzinom benigne Mastopathie empfohlen zur Therapie- und Verlaufskontrolle bei
dialysepflichtige Niereninsuffizienz Metastasierung, meist in Kombination mit CEA
entzndliche Lungenerkrankungen bei frhen Brustkrebsstadien nicht mehr empfohlen

CA 125 <35 U/ml (Graube- Ovarialkarzinom akute Eileiterentzndung empfohlen fr Diagnostik und Therapiekontrolle beim
reich bis 65 U/ml) Pankreaskarzinom gutartige Ovarialtumoren Ovarialkarzinom, nicht fr Verlaufskontrolle und Nach-
Leberzirrhose sorge
Nierenversagen
Aszites jeder Ursache

CA 19-9 <37 U/ml Pankreaskarzinom Erkrankungen der Gallenwege empfohlen zur Differenzialdiagnose des Pankreaskarzi-
Magenkarzinom Pankreatitis noms
sophaguskarzinom Lebererkrankungen auch Verlaufskontrolle bei Pankreas-, Leberzell-, Gallen-
Gallenwegskarzinom wegs- und Magenkarzinom
Leberzellkarzinom
kolorektales Karzinom
Ovarialkarzinom

AFP <1015 ng/ml primres Leberzellkarzinom embryonale Missbildungen (z. B. Spina bifida, diagnostische Routine in der (Differenzial-)Diagostik,
(-Fetoprotein) bestimmte Keimzelltumoren von Strungen der Hirnentwicklung) Therapie- und Verlaufskontrolle von Leberzellkarzinom
Hoden, Ovar oder extragonadal Leberzirrhose und Keimzelltumoren
Lebermetastasen anderer Tumoren Hepatitis
whrend der Schwangerschaft Werte bis 500 ng/ml

hCG <5 U/l bei postme- Trophoblasttumor Blasenmole sehr spezifischer Marker fr die genannten Tumoren:
(humanes Chori- nopausalen Frauen (Chorionkarzinom, Teratom) Erhhung auch in der Schwangerschaft (Stimula- Diagnose, Therapie-und Verlaufskontrolle
ongonadotro- <10 U/l Keimzelltumoren (Hoden, Ovar und tion des Gelbkrpers) Bestimmung in Leitlinien empfohlen
pin) extragonadal)
83

PSA (prostatas- <34 ng/ml Prostatakarzinom benigne Prostatahyperplasie (Adenom) spezifisch fr Prostatagewebe, dort immer nachweisbar
pezifisches nach radikaler empfohlen zur Diagnostik und Verlaufskontrolle/Nach-
Antigen) Prostatektomie sollte sorge
der Wert <0,1 ng/l PSA-Screening umstritten
liegen
5
84 Kapitel 5 Onkologische Diagnostik

> Die Bedeutung der klassischen Tumormarker geht


zugunsten mit molekularbiologischen und moleku- wege des programmierten Zelltodes blockieren;
largenetischen Methoden nachweisbaren charakte- prdiktive Marker),
ristischen und spezifischen Merkmalen von 5 den Nachweis von einzelnen berlebenden
Tumoren und Tumorzellen immer weiter zurck Tumorzellen nach einer Tumorbehandlung (mini-
(7 Abschn. 5.8). male Resterkrankung, engl. minimal residual
disease MRD und disseminierte Tumorzellen), die
Ausgangspunkt fr ein Rezidiv werden knnten,
5.8 Molekularpathologische Diagnostik anhand spezifischer Merkmale,
5 den Nachweis von Genvernderungen, die das
5 Dieser Begriff bezeichnet alle Untersuchungsmethoden, Risiko fr eine bestimmte Krebserkrankung er-
mit denen sich Tumorzellen auf der Ebene ihrer Bausteine, hhen (prdiktive genetische Diagnostik;
der Proteine, und der Erbsubstanz, der DNA, bzw. einzel- 7 Kap. 5.10).
ner Gene charakterisieren und spezielle Merkmale oder
Vernderungen identifizieren lassen. Solche Untersuchun-
gen sind heute eine ganz wesentliche Sule der onkologi-
schen Diagnostik und die Grundlage fr gezielte und indi- 5.8.1 Biomarker
vidualisierte Behandlung, und ihre Bedeutung nimmt
weiter zu. Sie liefern Informationen zu biologischen Eigen- Definition
schaften des Tumors sowie zu Mechanismen seiner Wachs-
Biomarker bezeichnen Merkmale, die objektiv
tumssteuerung und geben Hinweise auf die Prognose der
gemessen und bewertet werden knnen und auf nor-
Erkrankung und die Wirksamkeit von Therapien. Das
male biologische Prozesse, krankhafte Prozesse im
Wissen um spezifisch aktive Stoffwechsel- und Signalwege
Krper oder auf das Ansprechen auf eine Therapie hin-
in bestimmten Tumoren erffnet neue Ansatzpunkte fr
weisen (Biomarkers Definition Working Group 2001).
Behandlungsstrategien, die sich an diesen biologischen
Eigenschaften orientieren. Die sog. zielgerichteten
(targeted) Therapien (7 Kap. 9.3.1) basieren auf solchen Danach knnen folgende Arten von Biomarkern unter-
Untersuchungen und konnten mit ihrer Hilfe entwickelt schieden werden:
werden.
Prognostische Biomarker (auch prognostische Faktoren;
von griechisch prognosis: Vorwissen, Vorauskenntnis)
Informationen aus molekularpathologischen erlauben die Abschtzung des Rckfallrisikos bei einer
Untersuchungen ermglichen Krebserkrankung und der Prognose gnstig oder
5 die Beurteilung des biologischen Verhaltens von ungnstig , etwa die Wahrscheinlichkeit eines raschen
Tumorzellen und ihrer Aggressivitt und damit Fortschreitens der Erkrankung oder des Auftretens eines
auch des wahrscheinlichen Verlaufs der Erkran- Rezidivs, und geben damit auch Hinweise auf den Behand-
kung anhand spezifischer Prognosemarker (z. B. lungsbedarf.
das Gen HER2/neu bzw. sein Protein bei Brust-
krebs; 7 Kap. 1), Beispiel
5 die genauere Charakterisierung einer Krebs- Prognostische Faktoren sind z.B. Lymphknotenbefall und
erkrankung anhand von typischen Genvernde- hheres Grading.
rungen oder Zelloberflchenantigenen,
5 die Charakterisierung insbesondere von Unterfor- Prdiktive Biomarker (von lateinisch praedicere: voraus-
men von Leukmien und Lymphomen anhand sagen) sagen das Ansprechen einer individuellen Krebs-
von Eigenschaften auf der Ebene der Chromoso- erkrankung auf bestimmte Medikamente voraus.
men: Anzahl, Gestalt, Struktur (Zytogenetik),
5 die Abschtzung der Empfindlichkeit eines Beispiel
Tumors gegenber verschiedenen Behandlungs- Das vermehrte Vorhandensein des HER2-Rezeptors auf
formen (z. B. Nachweis von Hormonrezeptoren in Brustkrebszellen ist prdiktiv fr die Wirksamkeit von Trastu-
den Zellen, von Mutationen, die die Empfindlich- zumab, der Nachweis einer BRAF-Mutation fr die Wirksam-
keit fr zielgerichtete Therapien anzeigen, von keit von Vemurafenib beim malignen Melanom und der
Resistenzgenen oder Genmutationen, die Signal- Nachweis von BCR-ABL bei CML fr die Wirksamkeit von
Imatinib.
5.8 Molekularpathologische Diagnostik
85 5

. Tab. 5.5 Beispiele fr prdiktive und prognostische Biomarker (kursiv: Marker, die bereits routinemig bestimmt werden)

Biomarker Indikation zur Bestimmung Aussage

Prdiktiv strogenrezeptor (ER) Mammakarzinom, Endome- Ansprechen auf ER-Inhibitoren (Tamoxifen)


triumkarzinom

HER2-Rezeptor (berexpression) Mamma- Ansprechen auf HER2-Antikrer (z.B. Trastuzumab,


karzinom Lapatinib)

K-RAS-Onkogen nicht mutiert kolorektale Karzinome Ansprechen auf EGFR-Antikrper (z.B. Cetuximab,
(Wildtyp, wild type) Panitumumab)

EGF-Rezeptor (aktivierende nichtkleinzelliges Lungen- Ansprechen auf EGFR-TKI (z.B. Gefitinib, Erlotinib)
Mutation) karzinom

c-Kit-Rezeptor mutiert gastrointestinale Stromatu- Ansprechen auf BCR-ABL-TKI (z.B. Imatinib)


moren

BRAF mutiert malignes Melanom Ansprechen auf BRAF-Inhibitoren (z.B. Vemu-


rafenib, Dabrafenib)

ALK (aktivierende Trans- nichtkleinzelliges Lungen- Ansprechen auf ALK-Inhibitoren (z.B. Crizotinib,
lokation) karzinom Ceritinib)

Prognostisch Lymphknotenstatus zahlreiche Tumoren Rezidivrisiko, berleben, Indikation fr adjuvante


Therapie

Ki67 (Proliferationsmarker) z. B. Mammakarzinom Rezidivrisiko

p53-Suppressorgen mutiert verschiedene Tumoren Rezidivrisiko, berleben

uPA/PAI Mammakarzinom nodalne- Rezidivrisiko, Indikation fr adjuvante Chemo-


gativ therapie

Genexpressionsprofile (z.B. Mammakarzinom hormon- Rezidivrisiko bei alleiniger Hormontherapie,


Oncotype DX, MammaPrint) rezeptorpositiv Indikation fr Chemotherapie

Viele Marker sind weder rein prognostisch noch rein Marker des individuellen Risikos, an einem bestimmten
prdiktiv. Auch hier ist HER2 ein gutes Beispiel: Die ber- Tumor zu erkranken, sind insbesondere genetische Vern-
expression dieses Wachstumsfaktorrezeptors ist an sich derungen. So knnen Frauen aus Brustkrebsfamilien auf
prognostisch ungnstig die Tumoren sind biologisch Mutation der sog. Brustkrebsgene BRCA1 und BRCA2
besonders aggressiv , aber sie ist auch prdiktiv fr die untersucht werden, um eine eventuell ererbte Disposition
Wirksamkeit von Trastuzumab, und diese Behandlung zu erkennen. Auch eine Disposition fr Darmkrebs oder
verbessert die Prognose deutlich. Beispiele fr prdiktive eine bestimmte Form des Schilddrsenkarzinoms (medul-
und prognostische Marker und ihre Aussage gibt . Tab. 5.5. lres Karzinom) ist anhand spezifischer Genvernderun-
Biomarkerbestimmungen sind auf verschiedenen gen nachweisbar (7 Abschn. 5.10 und 7 Kap. 3).
Ebenen mglich: Von besonderer Bedeutung sind in der Onkologie die
4 Marker auf DNA-Ebene sind Mutationen, Deletionen prdiktiven Biomarker, die die Wirksamkeit bestimmter
oder Vermehrung (Amplifikation) eines Gens (z. B. Therapien anzeigen. Auch angesichts der hohen Kosten,
her2/neu, K-RAS, BCR-ABL, BRAF, MET, ALK, P53; die gerade die neuen gezielten Therapien verursachen,
7 Kap. 1). wre es sinnvoll, die Wirksamkeit vorher mit einem
4 Marker auf Proteinebene sind etwa die berexpres- mglichst einfachen Test zu berprfen. Dies erfolgt
sion eines bestimmten Proteins oder qualitative auch bereits bei der Behandlung von Brustkrebs mit
Besonderheiten bzw. Vernderungen (z. B. HER2-Re- Trastuzumab, von Lungenkrebs mit EGFR-Tyrosin-
zeptor, EGFR- oder strogenrezeptor, c-Kit). kinaseinhibitoren oder von Darmkrebs mit EGF-R-Anti-
4 Zu Biomarkern im Serum zhlen z. B. auch die krpern (. Tab. 5.5). Fr zahlreiche weitere Therapien
klassischen Tumormarker (CEA, PSA, CA 15.3 etc.; existieren aber noch keine verlsslichen prdiktiven
7 Abschn. 5.7.2). Marker.
4 Auch Tumorzellen, z. B. in Lymphknoten, in der Fr viele molekulargenetischen Merkmale von Tumo-
Blutbahn oder im Knochenmark, sind als Biomarker ren, v.a. Genmutationen, ist noch nicht ausreichend
anzusehen. geklrt, welche Konsequenzen aus einem Nachweis zu
86 Kapitel 5 Onkologische Diagnostik

ziehen sind. Deshalb beschrnkt sich in der klinischen


Routine die Bestimmung derzeit auf diejenigen mit
gesicherter Aussagekraft.

5.8.2 Immunhistochemie: Nachweis von


Tumorproteinen/-antigenen

Die immer noch am hufigsten verwendeten Methoden


zur Identifizierung von bekannten tumorspezifischen Pro-
5 teinen am Gewebeprparat sind die der Immunhistochemie
(IHC). Damit lassen sich z. B. Oberflchenmerkmale auf
Tumorzellen nachweisen: Mit einem Farbstoff gekoppelte
spezifische Antikrper gegen die gesuchte Struktur (Anti-
gen) binden nach dem Schlssel-Schloss-Prinzip an ihr . Abb. 5.8 Immunhistochemischer Nachweis von strogenrezep-
Ziel. Der Grad der Anfrbung des Prparats zeigt an, ob toren in Brustkrebsgewebe: Die Tumorzellen zeigen eine starke
und in welcher Menge der Antikrper im Gewebe gebun- Expression von strogenrezeptoren im Zellkern (braune Anfrbung).
den wurde, also in welcher Menge das gesuchte Merkmal Es ist zu erwarten, dass dieser Tumor auf eine Hormontherapie an-
vorhanden ist (. Abb. 5.8). sprechen wird. (Abb. des Luzerner Kantonsspitals, Pathologisches
Institut, mit frdl. Genehmigung)
Einige solcher Merkmale oder Marker sind typisch fr
bestimmte Tumoren bzw. Unterformen, andere fr be-
stimmte Gewebe. Dies kann man sich z. B. auch zunutze Zum Nachweis von Tumorproteinen, die nur in sehr
machen, wenn Metastasen diagnostiziert werden, aber geringer Menge vorhanden sind, oder von lslichen Tumo-
kein Primrtumor gefunden werden kann (CUP-Syndrom; rantigenen in Krperflssigkeiten sind empfindlichere
7 Kap. 44.4). Der Nachweis bestimmter Marker erlaubt hier Verfahren verfgbar, die aber auch auf einer Antigen-
hufig Rckschlsse auf das Ursprungsgewebe oder Antikrper-Reaktion beruhen (z. B. ELISA: enzyme-
-organ. Die Behandlung kann sich dann an den Verfahren linked immunosorbent assay).
orientieren, die gegen Tumoren des betreffenden Organs
oder Gewebes wirksam sind. Durchflusszytometrie (Flowzytometrie)
Teilweise sind die mit der ICH nachgewiesenen Merk- Mit dieser Methode lassen sich Zellen rasch und effektiv
male zugleich Ansatzpunkte fr gezielte Therapien, z.B. zhlen, analysieren und sortieren. Sie basiert darauf, dass
Rezeptoren fr Wachstumssignale (zielgerichtete Thera- Zellen in einer Flssigkeit kontrolliert einzeln durch eine
pie; 7 Kap. 1.2.2, 7 Kap. 9.3). enge Kapillare geleitet und dabei von Laserlicht durch-
strahlt werden. Je nach Gre, Form und innerer Komple-
Beispiel xitt der einzelnen Zellen wird der Lichtstrahl abgelenkt
Bei Brustkrebs knnen mittels ICH sowohl Hormonrezepto- und abgeschwcht. Zustzlich knnen bestimmte Ober-
ren (. Abb. 5.8) als auch der sog. HER2-Rezeptor (humaner flchenmerkmale der Zellen (z. B. CD-Antigene) mit
epidermaler Wachstumsfaktor-Rezeptor 2) auf den Zellen fluoreszierenden Substanzen markiert und anhand der
mit immunhistochemischen Methoden bestimmt werden. Fluoreszenz nachgewiesen werden. Lichtablenkung, Licht-
Bei Tumoren, auf deren Zellen der HER2-Rezeptor stark ver- absorption und Fluoreszenz werden gemessen und in
mehrt nachgewiesen wird (berexpression), lassen sich mit Diagramme umgesetzt. Die Flowzytometrie wird in der
dem Antikrper Trastuzumab (Herceptin) die verstrkten onkologischen Diagnostik insbesondere zur (Immun-)Ty-
Wachstumssignale blockieren (7 Kap. 9.3.4). Die Unter- pisierung von Lymphomen und Leukmien anhand ihrer
suchung auf HER2-Rezeptoren gehrt zur Routinediagnostik Oberflchenantigene routinemig eingesetzt.
bei Brustkrebs, alle Patientinnen mit HER2-berexpression Sollen einzelne Tumorzellen auerhalb des Gewebe-
erhalten ergnzend zu den blichen Therapien auch Trastu- verbandes gefunden werden, wie etwa in der Blutbahn zir-
zumab (7 Kap. 41.1). kulierende Zellen (cirulating tumor cells, CTC), knnen
immunhistochemische Verfahren (die hier immunzyto-
Auch fr die Charakterisierung von Zellen maligner Lym- chemisch heien) in Kombination mit der Durchfluss-
phome anhand spezifischer Oberflchenantigene knnen zytometrie eingesetzt werden. Die CTC werden anhand
immunhistochemische Verfahren eingesetzt werden, bekannter Oberflchenmerkmale markiert und anschlie-
ebenso zur Differenzierung von Unterformen verschiede- end isoliert. Welche prognostische Bedeutung der Nach-
ner solider Tumoren. weis von CTC hat und welche mglichen therapeutischen
5.8 Molekularpathologische Diagnostik
87 5
Konsequenzen sich daraus ergeben, wird derzeit unter-
sucht.

5.8.3 Molekulargenetische Diagnostik

Sollen spezifische Genvernderungen (Mutationen) mit


prognostischer oder prdiktiver Bedeutung in Tumoren
nachgewiesen werden, eignen sich die Polymerasekettenre-
aktion (PCR) und die anschlieende Gensequenzierung.
Das Prinzip der PCR beruht darauf, das Gen mit der
gesuchten Mutation auerhalb des Krpers mithilfe des
Enzyms DNA-Polymerase stark zu vermehren und
anschlieend die Abfolge der Nukleotide der DNA zu be-
stimmen. Damit wird die Mutation festgestellt oder ausge- . Abb. 5.9 Nachweis einer Vermehrung (Amplifikation) des HER2/
schlossen. neu-Gens bei Brustkrebs mit der Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung:
Die angefrbten Genkopien sind als rote Signale oder sogar Signal-
Eine Weiterentwicklung dieser Methode, die zustzlich
haufen (Cluster) zu erkennen. (Abb. des Luzerner Kantonsspitals,
die Quantifizierung der gewonnenen DNA durch Fluores- Pathologisches Institut, mit frdl. Genehmigung)
zenzmessungen ermglicht, ist die sog. quantitative Echt-
zeit-PCR (quantitative Real-Time-PCR, qRT-PCR). Damit
kann z.B. der Nachweis von EGFR-Mutationen bei Lun- charakteristisch und diagnoseweisend fr die chronische
genkrebs, BRAF-Mutationen beim malignen Melanom myeloische Leukmie (CML) ist. An diesem Beispiel wird
und c-kit-Mutationen bei gastrointestinalen Stromatumo- auch die therapeutische Konsequenz solcher Untersu-
ren gefhrt werden. Der Nachweis der entsprechenden chungen erkennbar: Der Nachweis von bcr-abl zeigt an,
Mutationen ist von Bedeutung fr die Entscheidung, ob dass eine Behandlung mit Medikamenten wirksam ist, die
bestimmte zielgerichtete Therapien bei diesen Erkrankun- gezielt die wachstumsfrdernde Aktivitt des durch dieses
gen sinnvoll und wirksam sind. Umgekehrt zeigt der Nach- Fusionsgen kodierten BCR-ABL-Proteins hemmen (z.B.
weis der k-ras-Mutation bei Darmkrebs an, dass die Be- Imatinib, Nilotinib). Diese Hemmung stellt die erste
handlung mit Antikrpern gegen EGFR nicht wirksam ist gezielte und beraus wirksame medikamentse Behand-
(7 Kap. 9.3.4, 7 Kap. 9.9). lung der CML dar.
Die PCR wird hufig auch eingesetzt, wenn ein Ver-
dacht auf erbliche Belastung fr eine bestimmte Tumorer- DNA-Chips (Mikroarrays)
krankung vorliegt, die durch eine bekannte Genvernde- Mit der Chip- bzw. Mikroarray-Technologie, lsst sich die
rung verursacht wird (7 Kap. 3, 7 Abschn. 5.10). Aktivitt zahlreicher Gene gleichzeitig bestimmen. Zu-
Das vermehrte Vorhandensein von Kopien eines be- jedem Zeitpunkt sind in jeder Krperzelle tausende ver-
stimmten Gens im Zellkern (Amplifikation) kann Auf- schiedener Gene aktiv, und die Aktivitt spezifischer Gene
schluss ber dessen Aktivitt und entsprechend ber das gibt Hinweise auf das biologische Verhalten der Zelle. Die
biologische Verhalten des Tumors geben (7 Kap. 1.3.2). Charakterisierung von typischen Genaktivitten in Zellen
Eine solche Amplifikation lsst sich mit der Fluoreszenz- eines Tumors kann z. B. zur Abschtzung der Wirksamkeit
in-situ-Hybridisierung (FISH) nachweisen. Sie beruht auf bestimmter Therapien oder zur Differenzierung von
Markierung der Genkopien durch eine mit Fluoreszenz- Gruppen von Patienten mit unterschiedlicher Prognose
farbstoff gekoppelten Sonde. Die Kopien sind unter dem genutzt werden. Ein Beispiel ist der Multigentest Mamma-
Fluoreszenzmikroskop als leuchtende Punkte erkennbar. Print bei Brustkrebs, bei dem die Aktivitt von 70 Genen
Angewendet wird dieses Verfahren z. B. bei der Unter- untersucht wird, um das Rezidivrisiko zu bestimmen und
suchung auf Amplifikation des HER2-Gens beim Mamma- eine Entscheidung ber die Notwendigkeit einer adjuvan-
karzinom, wenn die Immunhistochemie kein sicheres ten Chemotherapie treffen zu knnen.
Ergebnis geliefert hat (. Abb. 5.9).
Auch chromosomale Vernderungen sind mit der Ein DNA-Mikroarray ist ein dnner Chip, auf den rasterartig und
FISH-Technik nachweisbar, etwa Translokationen (Um- punktfrmig einstrngige DNA-Stcke mit bekannten Genen aufge-
bracht werden. Ein einzelner Mikroarray kann mehrere Zehntausend
lagerungen oder Vertauschung von Chromosomenab-
solcher Spots (engl. spot: Punkt, Tupfen) enthalten. Es gilt festzu-
schnitten), wie z.B. das sog. Philadelphia-Chromosom stellen, welche dieser Gene in den zu untersuchenden Zellen aktiv
(7 Abb. 1.9) bzw. das aus der Umlagerung von Chromoso- sind also in Proteine umgesetzt werden. Die Untersuchung luft
menabschnitten entstandene Fusionsgen bcr-abl, das folgendermaen ab:
88 Kapitel 5 Onkologische Diagnostik

5 Zunchst werden aus den Zellen Boten-RNA-Molekle (messen-


ger RNA; mRNA; 7 Kap. 1) isoliert. mRNA wird beim Ablesen
eines Gens gebildet und enthlt die Information fr die Synthese
eines Proteins. Das Vorhandensein von mRNA signalisiert also
Aktivitt eines oder mehrerer Gene.
5 Die isolierte mRNA wird nun mithilfe eines Enzyms kopiert. Es
entsteht ein Spiegelbild der Boten-RNA, die sog. cDNA (com-
plementary DNA oder komplementre DNA).
5 Die entstandenen cDNA-Stcke werden mit einem fluoreszieren-
den Farbstoff gekoppelt.
5 Wenn man den DNA-Chip nun in einer Lsung dieser fluoreszie-
renden cDNA badet, binden die cDNA-Molekle an ihre
5 DNA-Stcke auf dem Chip der entsprechende Spot fluoresziert.
5 Nach Abwaschen der nicht gebundenen cDNA-Stcke vom Chip
werden die Fluoreszenzsignale mit einem Laser ausgelesen:
Jeder fluoreszierende Spot bedeutet, dass das betreffende Gen
in der untersuchten Zelle aktiv ist.

Mit der DNA-Mikroarray-Technologie knnen auch


die Genaktivitten in Zellen unterschiedlicher Gewebe
z.B. Tumor- und Normalgewebe verglichen werden,
wobei hier fr die Markierung im einen Fall roter, im
anderen grner Farbstoff verwendet wird, um eine . Abb. 5.10 DNA-Mikroarray. Beispiel eines DNA-Chips mit ver-
Unterscheidung zu ermglichen. Ist ein Gen in beiden Pro- gleichender Analyse zweier DNA-Proben aus unterschiedlichen
ben aktiv, ergibt sich eine gelbe bis brunliche Frbung Zellen (Ausschnittvergrerung). Die leuchtenden Spots reprsen-
(. Abb. 5.10). tieren aktive Gene: grn = aktiv in Probe 1, rot = Gen aktiv in Probe 2,
gelb/braun = betreffendes aktiv in beiden Proben.
Untersuchung des gesamten Genoms,
des Exoms oder von Multi-Gen-Panels
Krebs ist eine Folge von Genvernderungen, und in dieser In der Routineversorgung sind diese Methoden aber
Hinsicht ist jeder Tumor individuell. Dabei zeigt die DNA bislang nicht etabliert, weil von den zahlreichen gefunde-
von Tumorzellen meist zahlreiche Abweichungen gegen- nen Genvernderungen nur wenige auf ihre Bedeutung
ber normalen Zellen. Wissenschaftler gehen davon aus, untersucht sind und die Verarbeitung und Interpretation
dass in den meisten Tumoren eine grere Zahl potenziell der Datenmassen enorm aufwendig ist.
fr die Therapie nutzbarer (im Sinne gezielter Therapien) Auch sind insbesondere im Zusammenhang mit der
Genvernderungen vorliegt (7 Kap. 1.3). Ganzgenom- und Exomsequenzierung noch viele Fragen
Dies festzustellen bedeutet, dass das gesamte Tumor- zu klren neben wissenschaftlichen auch solche ethischer
zellgenom (whole genome) oder mindestens alle etwa und rechtlicher Art: Ist der Schutz der persnlichen Daten
20.000 fr die Bildung von Proteinen relevanten Gene (sog. gewhrleistet? Oder: Was wenn eine Analyse bedeutsame
Exom) untersucht werden msste. Wenn bereits prognos- Nebenergebnisse liefert, nach denen gar nicht gesucht
tisch oder therapeutisch relevante Mutationen bekannt wurde? Etwa Hinweise auf andere (behandelbare) Erkran-
sind, knnen solche Analysen auch an entsprechenden kungen oder ein erhhtes Risiko dafr? Wie muss die
Panels (einer Auswahl von Genen) erfolgen. Was vor Patientenaufklrung erfolgen?
wenigen Jahren noch ungeheuer aufwndig und nahezu
unerschwinglich war, lsst sich mit modernen Verfahren
der Sequenzierung (Analyse) von DNA heute in kurzer 5.8.4 Nachweis von minimaler
Zeit und wesentlich gnstiger durchfhren. Diese Verfah- Resterkrankung (MRD)
ren werden als Next-Generation-Sequenzierung (NGS)
(auch massiv-parallele Sequenzierung oder Hochdurch- Fr die Einschtzung der Prognose und des Rckfallrisikos
satzsequenzierung) bezeichnet. NGS kann grundstzlich ist es entscheidend, ob durch eine Therapie alle malignen
an Tumorproben oder auch an aus dem Blut isolierten Zellen zerstrt werden konnten. Einzelne verbliebene
Tumorzellen oder Tumor-DNA erfolgen (sog. Liquid Bio- Zellen (minimale Resterkrankung, engl. minimal residu-
psy: flssige Biopsie). Als Alternative zu Microarrays al disease; MRD) sind mit den konventionellen Unter-
knnen Sequenzierungen auch an Messenger-RNA suchungsmethoden wie der Mikroskopie nicht nachweis-
(mRNA) durchgefhrt werden. bar. Wenn die Tumorzellen eine bekannte Genvernde-
5.9 Diagnostik im Rahmen der Tumornachsorge
89 5

. Tab. 5.6 Nachsorgeempfehlungen beim kolorektalen Karzinom UICC II/III.

Untersuchung Monate

3 6 9 12 15 18 21 24 36 48 60

Anamnese, krperliche Untersuchung, CEA X X X X X X X

Koloskopie X* X** X**

Abdomensonografie (nicht gesichert) X X X X X X X

Sigmoidoskopie (Rektoskopie); nur beim X X X X


Rektumkarzinom ohne (neo)adjuvante Therapie

Spiral-CT (nur beim Rektumkarzinom) X

Toraxrntgen x x x x x

* Falls properativ keine vollstndige Koloskopie


** Falls unauffllig, nchste Koloskopie nach 5 Jahren
[Nach S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2014; 021/007OL]

rung tragen, gelingt dieser Nachweis aber mittels PCR- An die Stelle starrer Nachsorgeprogramme mit z. T.
Techniken, mit denen die vernderten Gene der hufigen und aufwendigen apparativen und labormedizi-
Resttumorzellen praktisch beliebig vervielfltigt und so nischen Untersuchungen ist zunehmend ein individuali-
nachgewiesen werden knnen. siertes und an das individuelle Rckfallrisiko angepasstes
Vorgehen getreten. Basis der Nachsorgeuntersuchung sind
die Anamnese, die krperliche Untersuchung und das
5.9 Diagnostik im Rahmen Gesprch mit dem Patienten ber sein Befinden und
der Tumornachsorge mgliche Belastungen, fallweise ergnzt durch weitere ein-
fache Untersuchungen mit nachgewiesenem Nutzen und
Nach einer ersten Tumorbehandlung ist die medizinische Aussagekraft das kann die Bestimmung eines geeigneten
Betreuung von Tumorpatienten nicht abgeschlossen. Sie Tumormarkers sein oder auch eine Rntgen- oder Ultra-
gehen in die Phase der Nachsorge und Rehabilitation ber. schalluntersuchung. Eine weitergehende und gezielte
Neben der Begleitung und psychosozialen Untersttzung apparative und labormedizinische Diagnostik erfolgt in
dient die Nachsorge der Erkennung und Behandlung der Regel nur wenn gesichert ist, dass das frhzeitige
therapiebedingter Folgestrungen und, wo sinnvoll, be- Erkennen eines Rezidivs auch eine wirksamere Behand-
handelbarer Rezidive. lung ermglicht. Ansonsten leiten auftretende Symptome,
die auf ein Fortschreiten der Erkrankung hinweisen, das
> Die Frherkennung von Rezidiven oder Metasta-
Vorgehen.
sen ist nur dann von Bedeutung, wenn sich daraus
therapeutische Konsequenzen ergeben, die zu einer
Beispiel
Verlngerung des berlebens oder zu einer Verbes-
Beim Mammakarzinom spielt der Zeitpunkt der Diagnose
serung der Lebensqualitt fhren.
von asymptomatischen Skelettmetastasen und des Beginns
Die Erfahrung hat gezeigt, dass speziell bei soliden Tumo- einer entsprechenden Therapie nach den vorliegenden
ren eine intensive und systematische apparative und labor- Daten keine Rolle fr den weiteren Verlauf. Die Frherken-
medizinische Suche nach symptomlosen Rezidiven oder nung und Behandlung eines Lokalrezidivs bzw. eines gegen-
Metastasen und eine entsprechend frher einsetzende Be- seitigen Mammakarzinoms bietet dagegen eine erneute
handlung nur in wenigen Fllen den Verlauf gnstig beein- kurative Chance. Deshalb sind regelmige Mammografien
flusst: Es wird lediglich der Diagnosezeitpunkt vorverlegt, Bestandteil der Nachsorge, whrend weitergehende appara-
die berlebenszeit wird nicht verlngert, lediglich die tive und labordiagnostische Untersuchungen nur bei klini-
berlebenszeit mit bekanntem Rezidiv. Dennoch wird im schem Verdacht auf Metastasierung erfolgen.
Licht zunehmender Erkenntnisse zu prognostischen
Biomarkern immer wieder zu prfen sein, ob sich diese
Strategie fallweise angepasst werden muss.
90 Kapitel 5 Onkologische Diagnostik

Beispiel (noch) gesunden bzw. symptomlosen Verwandten eine


In der Nachsorgediagnostik bei kolorektalen Karzinomen prdiktive genetische Diagnostik durchgefhrt werden.
sind Untersuchungen zur Feststellung mglicher Lokalrezi-
dive und Zweitkarzinome im Darm sinnvoll. Dies gilt auch Beispiel
fr die CEA-Bestimmung, die frh auf eine Lebermetastasie- Ein Beispiel ist hier die Testung auf die Brustkrebsgene
rung hinweisen kann. Im Fall isolierter Lebermetastasen BRCA1 und BRCA2, die fr etwa 5% aller Brustkrebserkran-
besteht eine kurative Chance durch operative Entfernung. kungen verantwortlich sind. Mutationen dieser Gene
Die Leitlinienempfehlungen zur Nachsorge zeigt fr werden vererbt. Trger der Mutation (auch Mnner!) haben
Deutschland . Tab. 5.6. ein deutlich erhhtes Risiko bis zu 90% , im Lauf ihres
Lebens an Brustkrebs zu erkranken, und die Erkrankung tritt
5 Welche diagnostischen Manahmen im Rahmen der frher im Leben auf. Auch das Risiko fr Eierstockkrebs ist
Routinenachsorge zustzlich zu Anamnese und klinischer deutlich erhht. Besteht in einer Familie der Verdacht auf
Untersuchung im Einzelnen durchgefhrt werden, orien- BRCA-Mutation wegen gehuften Auftretens von Brustkrebs
tiert sich: in jungen Jahren, kann bei einer Erkrankten ein solcher
4 an der durchgefhrten Behandlung Gentest durchfhrt werden. Wird die Genmutation auch bei
4 am Rezidivrisiko Verwandten des Patienten festgestellt, ist deren Erkran-
4 am Nutzen der jeweiligen Untersuchung im Sinne kungsrisiko ebenfalls erhht. In diesen Fllen sollten regel-
erfolgversprechender therapeutischer Manahmen mige gezielte und erwiesenermaen effektive Frherken-
bei Rezidivnachweis nungsuntersuchungen angeboten werden.
4 an den Bedrfnissen des Patienten.
> Familienangehrige, bei denen die betreffende
Genmutation nicht nachgewiesen wird, haben ge-
Einerseits muss bercksichtigt werden, wie viel Sicher-
genber der Allgemeinbevlkerung kein erhhtes
heit ein Patient braucht, die ihm mglicherweise regel-
Risiko in Bezug auf diese spezielle Krebserkrankung.
mige rztliche Untersuchungen bieten, andererseits aber
auch, wie viel Verngstigung und mglicherweise unntige Fr einige durch erbliche Genmutationen bedingte Krebs-
Zusatzuntersuchungen durch falsch-positive Befunde von erkrankungen z. B. Retinoblastom, MEN2 (multiple
Nachsorgeuntersuchungen die Folge sein knnen. endokrine Neoplasie Typ 2), FAP (familire adenomatse
Polypose) und auch erblichen Brust- und Eierstockkrebs
bedingt durch BRCA1/2-Mutation (7 Kap. 3.4.1, . Tab. 3.4)
5.10 Prdiktive genetische Diagnostik existieren auch prventive Therapiekonzepte bei Gen-
trgern:
Definition 4 bei MEN2 die Schilddrsenentfernung im Jugendalter
Unter prdiktiver genetischer Diagnostik versteht 4 bei FAP die chirurgische Dickdarmentfernung
man die Untersuchung gesunder Personen auf Muta- 4 bei Trgerinnen von BRCA1/2-Mutationen etwa die
tionen, die zu Krankheiten im weiteren Leben dispo- prophylaktische Entfernung der Eierstcke bei Frauen
nieren. Anhand prdiktiver Testung kann also das Vor- ab 40 Jahren mit abgeschlossener Familienplanung
liegen einer genetisch bedingten Disposition lange oder die beidseitige Entfernung der Brustdrse
vor Ausbruch der Krankheit diagnostiziert werden (Mastektomie).
(Deutsches Referenzzentrum fr Ethik in den Biowis-
senschaften 2014). Vorhandensein eines Risikogens bedeutet einerseits nicht
grundstzlich, dass die Erkrankung ausbrechen muss,
andererseits ist das Risiko in vielen Fllen nicht auf ein
Prdiktiv bedeutet in diesem Kontext voraussagend in einziges Organ beschrnkt. So besteht bei BRCA1-Muta-
Bezug auf das Erkrankungsrisiko (im Gegensatz zur in tion auch ein stark erhhtes Risiko fr Eierstockkrebs und,
7 Abschn. 5.8 gegeben Definition von prdiktiven Biomar- allerdings in deutlich geringerem Ausma, auch fr Dick-
kern, die das Ansprechen auf eine bestimmte Behandlung darm-, Pankreas-, Magen-, Zervix- und Endometriumkar-
voraussagen). zinom.
Eine Reihe von Krebserkrankungen, nach Schtzungen
aufgrund epidemiologischer Daten etwa 10%, wird durch > Fr die genetische Untersuchung auf ein erhhtes
vererbte Genvernderungen (mit)verursacht (7 Kap. 1.4.1, Risiko, an einem Tumor zu erkranken, der durch eine
7 Kap. 3, . Tab. 3.4). Wenn bei einem Patienten eine solche typische Genmutation verursacht wird, gibt es klare
an der Krebsentstehung beteiligte Genmutation nachge- Richtlinien. Sie geben vor, unter welchen Vorausset-
wiesen wurde (sog. Indexpatient), kann bei seinen zungen eine Testung sinnvoll und zulssig ist und
Literatur
91 5
welche Konsequenzen daraus resultieren. Hat der > Obwohl Mutationen bestimmter Onkogene bzw.
Nachweis keine Konsequenzen fr Frherkennungs- Suppressorgene (7 Kap. 1) bei vielen Krebserkran-
manahmen oder Behandlung, so kann die Belas- kungen nachgewiesen wurden (z. B. eine Mutation
tung fr die Betreffenden grer sein als der Nut- des p53-Suppressorgens, des Genomwchters),
zen. Eine ausfhrliche Beratung durch einen qualifi- werden Tests auf solche unspezifischen Mutatio-
zierten Facharzt, die auch psychologische und psy- nen bei Gesunden zur Ermittlung eines Risikos, an
chosoziale Aspekte bercksichtigt, muss jeder Krebs zu erkranken, nicht durchgefhrt.
genetischen Testung vorausgehen.

Die Beratung und Aufklrung soll eine informierte indivi- Literatur


duelle Entscheidung ermglichen und muss die folgenden
Zitierte Quellen
Aspekte beinhalten (Bundesrztekammer, Richtlinien zur Biomarkers Definition Working Group (2001). Biomarkers and surro-
prdiktiven genetischen Diagnostik 2003): gate endpoints: preferred definitions and conceptual framework.
4 Anlass fr die Untersuchung (familir bedingtes er- Clin Pharmacol Therapeutics 69: 8995
hhtes Risiko fr eine bestimmte Erkrankung) Bundesrztekammer (2003) Richtlinien zur prdiktiven genetischen
4 Ziel der Untersuchung (Feststellung oder Ausschluss Diagnostik. Dtsch rztebl 100 (19): 12971305
Bundesamt fr Strahlenschutz (2015) Strahlenthemen: Rntgendia-
der betreffenden Mutation)
gnostik schdlich oder ntzlich? http://www.bfs.de/SharedDocs/
4 Risiko der Untersuchung (Beunruhigung, Unsicher- Downloads/BfS/DE/broschueren/ion/bro-roentgen-nutzen-risiko.
heit, Konflikte) pdf?__blob=publicationFile&v=8
4 Grenzen der diagnostischen Mglichkeiten (Was Bundesministerium der Justiz: http://bundesrecht.juris.de/gendg/
kann die Untersuchung nicht aussagen?) (Gendiagnostikgesetz GenDG)
Deutsche Gesellschaft fr Nuklearmedizin e.V. (2007): Leitlinie FDG-
4 Sicherheit des Untersuchungsergebnisses (Hufigkeit
PET/CT in der Onkologie. Nuklearmedizin 46:291301
von falsch-negativen oder falsch-positiven Befunden, http://www.nuklearmedizin.de/leistungen/leitlinien/html/
Wahrscheinlichkeit der Erkrankung bei positivem tumo_pet_ct.php?navId=53
Testergebnis) Deutsches Referenzzentrum fr Ethik in den Biowissenschaften (2014)
4 Art und Schweregrad der Erkrankung, auf die unter- Prdiktive genetische Testverfahren http://www.drze.de/im-blick-
sucht werden soll punkt/praediktive-genetische-testverfahren
Fletcher JE et al. (2008) Recommendations on the use of 18 F-FDG PET
4 Mglichkeiten von Therapie/Prvention bei Muta- in oncology. J Nucl Med 49: 480508
tionsnachweis Gemeinsamer Bundesausschuss (2015) Richtlinie zu Untersuchungs-
4 Betroffenheit von Dritten (bei Nachweis der Mutation und Behandlungsmethoden der vertragsrztlichen Versorgung
ggf. Risiko auch fr Verwandte) https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1022/MVV-RL_
4 Mgliche psychosoziale und ethische Konflikte bei 2015-02-19_iK-2016-05-16.pdf
Krause DJ et al (2007) FDG-PET/CT in der Onkologie. Leitlinie der
Mutationsnachweis (Soll das Ergebnis bei Mutations-
Deutschen Gesellschaft fr Nuklearmedizin e. V. Nuklearmedizin
nachweis anderen mitgeteilt werden, die ggf. auch ein 46: 291301, 2007)
erhhtes Risiko tragen? Soll man Kinder bekommen? Schweizerischen Gesellschaft fr Nuklearmedizin (SGNM) (2011)
Konsequenzen fr die Lebensfhrung, etwa durch Klinische Richtlinien fr FDG-PET/CT-Untersuchungen
regelmige Kontrolluntersuchungen? Sozialrecht- http://www.nuklearmedizin.ch/index.php/de/fachpersonen_
klv-richtlinien_menu-item/fachpersonen_klv-richtlinien_fdg-
liche Konsequenzen?).
pet-ct_article
Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft,
Ein prdiktiver genetischer Test darf nur bei entsprechen- Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom,
der Indikation und auf freiwilliger Basis durchgefhrt Langversion 1.1, 2014, AWMF Registrierungsnummer: 021-007OL,
werden. Die Diagnose stellt und vermittelt ein dafr http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Leitlinien.7.0.html
qualifizierter Arzt, der der Schweigepflicht unterliegt. Die
Internetadressen
Entscheidung ber Konsequenzen aus einem positiven Krebsinformationsdienst: https://www.krebsinformationsdienst.de/
Testergebnis und ber die Mitteilung des Ergebnisses an untersuchung/index.php (Informationen zu verschiedenen
Dritte etwa Familienangehrige liegt bei der getesteten diagnostischen Verfahren und Links zu weiterfhrenden Informa-
Person. In Deutschland sind diese Vorgaben neben der tionsangeboten)
Gewhrleistung des Datenschutzes und dem Ausschluss Zeitschrift Medizinische Genetik (Hrsg. Deutsche Gesellschaft fr
Humangenetik e.V.):
sozialer Benachteiligung Bestandteil eines 2010 in Kraft www.medgenetik.de/index.php?sid=themenhefte&heft=2006_3.
getretenen Gendiagnostikgesetzes. html (Themenheft Rechtliche Regelungen zur Gendiagnostik,
Qualittssicherung, genetische Beratung)
93 6

Prinzipien der Tumorbehandlung


T. Kroner, U. Strebel

6.1 Einleitung 94

6.2 Indikationen zur Tumortherapie 94

6.3 Behandlungsmglichkeiten 94

6.4 Therapieziele 94
6.4.1 Kurative Behandlung 95
6.4.2 Palliative Behandlung 97
6.4.3 Symptomatische und supportive Behandlung 98

6.5 Beurteilung des Behandlungserfolgs 99


6.5.1 Chirurgie 99
6.5.2 Radiotherapie und medikamentse Tumortherapie 99
6.5.3 Zeitpunkt und Methode der Beurteilung 100

6.6 Beurteilung unerwnschter Wirkungen von Chemo-


und Radiotherapie 100

6.7 Nachsorge und Rehabilitation 101

6.8 Survivorship 101

6.9 Behandlungsteam und Versorgungsnetzwerk 101

Literatur 102

A. Margulies et al. (Hrsg.), Onkologische Krankenpflege,


DOI 10.1007/978-3-662-53955-2_6, Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017
94 Kapitel 6 Prinzipien der Tumorbehandlung

6.1 Einleitung pie eingegangen und auch die Frage der Lebensqualitt
angesprochen.
Dieses Kapitel beschreibt wichtige allgemeine Fragen der
Tumorbehandlung: Wann ist eine Therapie berhaupt in-
diziert? Welche Behandlungsmglichkeiten stehen zur 6.3 Behandlungsmglichkeiten
Verfgung? Welche Ziele kann eine Therapie anstreben?
Was versteht man unter einer adjuvanten Therapie? Wie Fr die Behandlung bsartiger Tumoren stehen grundstz-
wird der Erfolg einer Behandlung beurteilt? Besonderes lich 3 verschiedene Therapiearten (Therapiemodalitten)
Gewicht wird dabei auf die Beschreibung der verschiede- zur Verfgung:
nen Therapieziele gelegt: Eine Behandlung, die die Heilung 4 Chirurgie (7 Kap. 7)
der Krankheit zum Ziel hat, unterscheidet sich wesentlich 4 Strahlentherapie (7 Kap. 8)
von einer rein auf Linderung der Beschwerden ausgerich- 4 medikamentse Therapie (7 Kap. 9).
teten Behandlung.
6 Die medikamentse Behandlung wird wegen ihrer Wir-
kung im ganzen Organismus auch Systemtherapie genannt.
6.2 Indikationen zur Tumortherapie Nach den eingesetzten Medikamenten werden im Wesent-
lichen folgende Behandlungsarten unterschieden:
Die Diagnose eines bsartigen Tumors stellt an sich noch 4 Chemotherapie (oder Zytostatikatherapie)
keinen hinreichenden Grund fr eine Therapie dar. Fr die 4 Hormontherapie (oder endokrine Therapie)
Einleitung einer Behandlung mssen Vor- und Nachteile 4 Therapien mit Antikrpern, Hemmstoffen der Signal-
einer Therapie gegeneinander abgewogen werden. Je bermittlung und immunmodulierenden Substanzen,
grer die Chance auf eine definitive Heilung ist, desto auch als gezielte oder zielgerichtete Therapien
eher wird man zur Behandlung raten und desto eher wird (targeted therapies) bezeichnet.
der Patient auch strkere Nebenwirkungen in Kauf
nehmen. Welche Therapiemodalitt im Einzelfall eingesetzt wird,
Im Einzelnen wird die Indikation fr eine Tumorbe- hngt von der Art des Tumors, seiner Lokalisation und
handlung durch folgende Kriterien beeinflusst: Ausbreitung (Tumorstadium) ab. In vielen Situationen ist
4 Wie verluft (wahrscheinlich) die Tumorerkrankung auf der Grundlage groer Therapiestudien eine Stan-
des Patienten unbehandelt? dardtherapie definiert. Oft mssen aber verschiedene
4 Welche Erfolgsaussichten hat die Tumortherapie? Mglichkeiten in einem Gesprch zwischen Internisten,
4 Welches sind die Nebenwirkungen und mglichen Chirurgen und Strahlentherapeuten diskutiert werden
Komplikationen der vorgesehenen Therapie? (interdisziplinre Tumorfallbesprechungen 7 Abschn. 6.9).
4 Wie ist der Allgemeinzustand des Patienten? Liegen
Begleiterkrankungen vor? Definition
4 Welche Vorstellungen und Wnsche hat der Patient in Die einzelnen Therapiemodalitten knnen allein
Bezug auf die Behandlung: Wie gewichtet er die oder kombiniert eingesetzt werden, wobei eine Kom-
berlebensdauer und wie die Lebensqualitt? Wie bination gleichzeitig oder zeitlich gestaffelt (sequen-
definiert er Lebensqualitt? tiell) erfolgen kann. Beim Einsatz verschiedener
Therapiearten spricht man von multimodaler Therapie.
> Es ist wichtig, diese Punkte mit dem Patienten zu
besprechen. Die Behandlung kann und darf nur mit
Zustimmung des informierten Patienten erfolgen,
idealerweise als gemeinsame Entscheidung von
6.4 Therapieziele
Patient und Arzt.

Fragen zur Information sowie zur Mitbestimmung und Das primre Ziel jeder Behandlung ist die Heilung der
Autonomie der Patienten sind wichtige Themen der Krankheit. Man spricht von einer kurativen Therapie oder
modernen Onkologie. Sie werden in 7 Kap. 34 (Kommu- genauer von einer Therapie in kurativer Absicht.
nikation in der Onkologie ) eingehender diskutiert. Unter Heilung versteht man die dauerhafte Tumorfrei-
Nebenwirkungen und Misserfolge einer Therapie sind heit des Patienten whrend seiner weiteren Lebenszeit. Ob
dann besser zu tragen, wenn der Patient, sein Arzt, die ein Patient geheilt ist, kann nur rckblickend festgestellt
Pflegenden und die Angehrigen berzeugt hinter den werden.
Zielen der Behandlung stehen. In 7 Abschn. 6.4 wird auf Voraussetzung fr eine Heilung ist bei einer chirurgi-
den Unterschied zwischen kurativer und palliativer Thera- schen Behandlung die vollstndige Entfernung des Tumors
6.4 Therapieziele
95 6
(R0-Resektion; 7 Abschn. 6.5.1) bzw. bei medikament- Die Kenntnis dieser unterschiedlichen Therapieanstze ist
ser oder radioonkologischer Behandlung seine vollstn- fr das Verstndnis der onkologischen Behandlungen
dige Rckbildung (komplette Remission; 7 Abschn. 6.5.2). uerst wichtig. Es soll deshalb im Folgenden nher darauf
Von einer Heilung kann erst gesprochen werden, wenn eingegangen werden.
langfristig kein Rckfall (Rezidiv) auftritt. Daher wird
zwischen den Begriffen Tumorfreiheit und Heilung
unterschieden: 6.4.1 Kurative Behandlung
Unmittelbar nach einer Behandlung ist nur die Aus-
sage mglich, ob ein Patient aktuell tumorfrei ist oder Definition
nicht. Erst wenn whrend einer lngeren Beobachtungszeit Curatio (lat.) bedeutet Heilung. Das Ziel der kurati-
kein Rckfall aufgetreten ist, kann er mit einer gewissen ven Behandlung ist die Heilung der Tumorerkran-
Wahrscheinlichkeit auch als geheilt betrachtet werden. Die kung. Einige Krebserkrankungen lassen sich fast
Dauer dieser Beobachtungszeit ist von Tumor zu Tumor immer heilen; hufiger wird jedoch nur ein Teil der
unterschiedlich. So treten beispielsweise beim Kolonkarzi- Patienten dauerhaft geheilt. Man spricht daher besser
nom mehr als 90% aller Rezidive innerhalb von 5 Jahren nicht von kurativer Behandlung, sondern von einer
nach der Operation auf. Ein Patient, der in dieser Zeit Behandlung in kurativer Absicht oder mit kurativer
keinen Rckfall erlitten hat, kann deshalb mit einer Wahr- Zielsetzung.
scheinlichkeit von mehr als 90% als geheilt betrachtet wer-
den. Beim Mammakarzinom dagegen treten nur etwa 50%
der Rezidive in den ersten 5 Jahren nach der Erstbehand- Zu den prinzipiell heilbaren Tumoren gehren die meisten
lung auf. Eine Frau, die in dieser Zeit kein Rezidiv erlitten Karzinome in sehr frhen Stadien, die meisten Hoden-
hat, kann mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 50% als tumoren in allen Stadien sowie bestimmte Formen von
geheilt betrachtet werden. Von einer Heilung kann immer malignen Lymphomen und Leukmien.
nur rckblickend und nur mit einer bestimmten Wahr- Die Therapiemodalitt fr die kurative Behandlung
scheinlichkeit gesprochen werden. hngt wie oben erwhnt von der Art des Tumors
In der Onkologie ist eine Heilung leider oft nicht mg- (Ursprungsort, Histologie), seiner Ausdehnung (Stadium)
lich, wohl aber eine Rckbildung des Tumors durch den und natrlich vom Wunsch des Patienten ab.
Einsatz verschiedener Therapiemodalitten. Der Thera-
> Da das Behandlungsziel die definitive Heilung der
pieerfolg ist dabei jedoch zeitlich begrenzt. Ziel einer
Krankheit ist, werden bei einer Behandlung in kura-
solchen Behandlung ist es, durch die (vorbergehende)
tiver Absicht strkere unerwnschte Wirkungen in
Rckbildung des Tumors eine (vorbergehende) Linde-
Kauf genommen.
rung der Beschwerden zu erreichen. In diesem Fall spricht
man von einer Therapie in palliativer Absicht. Die ber- Dieser Grundsatz gilt v. a. fr die akuten Nebenwirkungen
lebenszeit wird durch eine palliative Behandlung nicht einer Therapie, die nach einigen Wochen oder Monaten
zwangslufig verlngert. abklingen. Bei hochdosierten Chemo- und Radiotherapien
In vielen Fllen und besonders nach intensiver Vor- in kurativer Absicht mssen die Patienten gelegentlich fr
behandlung ist jedoch eine Beeinflussung des Tumors die Dauer der Therapie stationr aufgenommen werden,
nicht oder nicht mehr mglich. Die Behandlung be- um schwere akute Nebenwirkungen (z. B. Knochenmarka-
schrnkt sich dann auf die Behebung oder Linderung der plasie bei der Chemotherapie akuter Leukmien, Muko-
Krankheitssymptome wie Schmerzen oder Atemnot. Es sitis bei der Radiotherapie von Kehlkopfkarzinomen)
wird dann von einer symptomatischen oder supportiven besser kontrollieren und behandeln zu knnen. Lang-
Therapie gesprochen. fristige Nebenwirkungen dagegen mchte man den poten-
Entsprechend dem Therapieziel werden also folgende ziell geheilten Patienten nach Mglichkeit ersparen; aller-
Behandlungsformen unterschieden: dings sind solche Schden nicht immer vermeidbar. So ist
4 kurative Behandlung z. B. eine Beeintrchtigung der Fruchtbarkeit durch
4 palliative Behandlung Chemotherapie und/oder Bestrahlung oft nicht zu ver-
4 symptomatische oder supportive Behandlung. hindern.
hnliches gilt fr die Chirurgie: Auch hier wird ver-
Zum Gebrauch des Begriffs Palliativmedizin 7 Ab- sucht, bei Eingriffen mit kurativer Zielsetzung bleibende
schn.6.4.2. Beeintrchtigungen zu vermeiden. Oft mssen jedoch
Spezielle Formen der kurativen Behandlung sind die Defekte der krperlichen Integritt, z. B. ein knstlicher
4 adjuvante Behandlung und die Darmausgang oder eine Brustamputation, als Preis fr eine
4 neoadjuvante Behandlung. Heilung in Kauf genommen werden.
96 Kapitel 6 Prinzipien der Tumorbehandlung

Dauer der kurativen Therapie Eine Operation ist in der Beispiel


Regel ein einmaliger Eingriff. Eine Radiotherapie dauert Eine 60-jhrige Frau mit einem Mammakarzinom von 1 cm
meist 46 Wochen. Eine kurative Chemotherapie dauert in Durchmesser ohne Befall axillrer Lymphknoten und mit
der Regel 36 Monate, evtl. auch lnger. deutlichem Gehalt an Hormonrezeptoren und guter Diffe-
renzierung hat ohne adjuvante Therapie nach der Opera-
Adjuvante Behandlung tion ein Risiko von etwa 15%, innerhalb der nchsten
Definition 10 Jahre einen Rckfall zu erleiden. Das bedeutet, dass
von 100 Frauen mit dem gleichen Tumor 15 einen Rckfall
Eine adjuvante Behandlung (von lat. adjuvare:
erleiden und 85 tumorfrei bleiben werden.
helfen) wird zustzlich zu einer kurativen Therapie
Ein wesentlich hheres Rckfallrisiko von 70% hat dagegen
durchgefhrt. Ihr Ziel ist es, das Rckfallrisiko zu ver-
eine gleichaltrige Frau mit zwar gleichgroem Primrtumor,
mindern. In der Regel versteht man darunter eine
aber mehreren Risikofaktoren wie Befall von mehreren axil-
postoperative System- und/oder Radiotherapie.
lren Lymphknoten, Fehlen von Hormonrezeptoren und
6 schlechter Differenzierung.
Am Beispiel des Mammakarzinoms, bei dem adjuvante
Therapien sehr hufig eingesetzt werden, soll dieses Diese Beobachtungen haben dazu gefhrt, Frauen mit
Behandlungsprinzip nher erlutert werden. Folgende erhhtem Rckfallrisiko nach der Operation eine adju-
Erkenntnisse liegen der adjuvanten Systemtherapie vante medikamentse Therapie zu empfehlen je nach
zugrunde: Situation eine Hormon-, eine Chemotherapie oder beides.
4 Auch nach radikaler Operation des Primrtumors Eine adjuvante Radiotherapie wird nach brusterhaltender
und mglicher lokaler axillrer Lymphknotenmetas- Operation meist, nach Mastektomie in bestimmten Fllen
tasen knnen Lokalrezidive und Fernmetastasen auf- angeschlossen.
treten oft erst viele Jahre nach dem chirurgischen Die adjuvante Therapie ist mit Problemen behaftet:
Eingriff. Dieses Schicksal kann auch Frauen mit 4 Das Rckfallrisiko lsst sich nur statistisch, d. h. fr
tumorfreien Lymphknoten treffen (allerdings in eine Gruppe von Patientinnen mit bestimmten
einem deutlich geringeren Prozentsatz). Es muss Risikofaktoren, angeben (7 oben). Im Einzelfall ist
deshalb angenommen werden, dass Rezidive nicht unklar, ob eine Patientin durch die Operation evtl.
deshalb auftreten, weil zu wenig radikal operiert bereits geheilt ist oder ob und wann sie einen Rckfall
wurde, sondern weil sich schon lange vor der Opera- erleiden wird. Wre klar, dass eine Patientin durch
tion einzelne Tumorzellen vom Primrtumor loslsen die Operation bereits geheilt ist, wre eine adjuvante
und ber die Lymph- oder Blutbahnen in andere Therapie berflssig.
Organe gelangen knnen, wo sie sich als Mikrometas- 4 In der adjuvanten Situation ist definitionsgem kein
tasen festsetzen und fr lange Zeit ruhig verhalten. Tumor nachweisbar. Im Einzelfall ist daher nicht klar,
Aus verschiedenen, nur teilweise bekannten Grnden ob die mglicherweise vorhandenen Mikrometasta-
knnen diese Mikrometastasen zu einem spteren sen auf die gewhlte adjuvante Therapie (Radio-,
Zeitpunkt zu wachsen beginnen und das Schicksal Chemo- oder Hormontherapie) ansprechen. Auch
der Patientinnen bestimmen. nach adjuvanter Therapie treten Rckflle auf, d. h.
4 Eine Chemo-, Hormon- oder Radiotherapie ist umso dass nur ein Teil der Patientinnen durch die adju-
wirksamer, je kleiner das zu behandelnde Tumorvolu- vante Behandlung geheilt wird.
men ist. Whrend Mikrometastasen beim Mamma-
karzinom in kurativer Absicht behandelt werden kn- Alles in allem profitieren statistisch zwischen 5 und 30%
nen, ist dies bei symptomatischen, nachweisbaren aller Patientinnen mit Mammakarzinom von einer adju-
Metastasen nicht mehr mglich. vanten Systemtherapie im Sinne einer Heilung oder Ver-
4 Das statistische Rckfallrisiko einer Patientin kann lngerung der berlebenszeit. Moderne Computer-
anhand von Risikofaktoren abgeschtzt werden. Dazu programme, denen die Daten aus groen Studien und aus
gehren u. a. die Gre des Primrtumors, der Befall retrospektiven Analysen zugrunde liegen, erlauben unter
der axillren Lymphknoten und biologische Eigen- Bercksichtigung der individuellen Merkmale und Risiko-
schaften des Tumors wie z. B. der Gehalt an Hormon- faktoren eine Abschtzung, ob und in welchem Ausma
rezeptoren und der Differenzierungsgrad. eine Patientin von einer adjuvanten Behandlung profitie-
ren kann und welche Therapie am besten geeignet ist (z. B.
AdjuvantOnline). Zudem zeichnet sich ab, dass zuknftig
auch Genanalysen (Mikoarrays; 7 Kap. 5.8.3) zu einer
gezielteren Behandlung beitragen werden.
6.4 Therapieziele
97 6
Adjuvante Systemtherapien werden neben dem Mam- krperlichen Symptomen wie Schmerz, Erbrechen oder
makarzinom u. a. auch bei Dickdarm- und Bronchialkar- Dyspnoe legt sie besonderen Wert auf die psychosoziale
zinomen, Magen- und Pankreaskarzinomen, Sarkomen und spirituelle Untersttzung (palliative care). Die
und Hodentumoren eingesetzt. Onkologie dagegen bezeichnet als palliative Behandlung
eine spezifisch auf den Tumor gerichtete Therapie mit dem
Neoadjuvante Behandlung Ziel, die Symptome zu lindern. Die rein auf die Symptome
Definition gerichtete Behandlung z. B. die Schmerzbehandlung mit
Analgetika wird als symptomatische Therapie bezeichnet
Unter neoadjuvanter Behandlung (von griech. neos
(7 unten).
= neu) versteht man eine Systemtherapie, die vor
der lokalen, meist chirurgischen Behandlung eines > Palliative Tumortherapie und palliative care
malignen Tumors durchgefhrt wird. Ihr Ziel ist die schlieen sich keineswegs aus: Die palliative Tumor-
Verkleinerung des Primrtumors (und damit die Ver- therapie ist nur sinnvoll als Bestandteil der umfas-
besserung der Operabilitt) und gleichzeitig die Ver- senden onkologisch-palliativmedizinischen Betreu-
nichtung etwaiger Mikrometastasen. ung eines Patienten.

Wie oben erwhnt, kommt es hufig vor, dass der Patient


Im Gegensatz zur adjuvanten Therapie lsst sich bei neo- an einer Tumorerkrankung leidet, die wegen ihrer Histo-
adjuvanter Therapie die Wirkung auf den Tumor bereits logie oder des fortgeschrittenen Krankheitsstadiums
whrend der Behandlung anhand der Verkleinerung des von Anfang an als unheilbar angesehen werden muss. Eine
Tumors und nach der Operation histologisch am Opera- palliative Situation liegt auch bei Patienten mit an sich heil-
tionsprparat beurteilen. Zudem ist ein kleiner geworde- baren Tumoren vor, wenn wegen des Alters oder einer
ner Tumor schonender zu entfernen: Dies ist v. a. wichtig gleichzeitig vorhandenen Zweitkrankheit oder bei Ableh-
bei Tumoren, die primr nicht oder nur unter Inkauf- nung durch den Patienten nicht mit der fr die Heilung
nahme groer krperlicher Defekte (z. B. Amputationen) ntigen Intensitt behandelt werden kann. Auch bei Rck-
entfernt werden knnen. So erlaubt es beispielsweise eine fllen nach einer ursprnglich mit kurativer Absicht
neoadjuvante Therapie oft, bei groen Mammakarzino- durchgefhrten Behandlung ist oft nur noch eine Behand-
men statt einer Mastektomie eine brusterhaltende Opera- lung in palliativer Absicht mglich.
tion durchzufhren, oder bei einem Rektumkarzinom
> Der onkologische Begriff der palliativen Behand-
kontinenzerhaltend (ohne Anlage eines dauerhaften Sto-
lung bezieht sich auf alle drei Therapiemodalitten
mas) zu operieren.
(Chirurgie, Strahlentherapie, medikamentse
Neodjuvante Systemtherapien werden neben dem
Tumortherapie).
Mamma- und Rektumkarzinom z. B. auch bei lokal fort-
geschrittenen Blasen-, sophagus- oder Bronchialkarzi- 4 Bei einem Dickdarmkrebs wird beispielsweise ein
nomen sowie bei bestimmten Sarkomen durchgefhrt. Darmverschluss operativ in palliativer Absicht durch
Hemikolektomie mit Entfernung des Primrtumors
behoben, auch wenn bereits inoperable Lebermetas-
6.4.2 Palliative Behandlung tasen vorliegen.
4 Die Radiotherapie einer Skelettmetastase kann
Definition Schmerz und Frakturgefhrdung beheben, auch wenn
Pallium (lat.) bedeutet Mantel. Unter palliativer
andere Metastasen nicht beeinflusst werden.
Behandlung versteht man in der Onkologie die Linde-
4 Mit Chemotherapie knnen z. B. Ikterus und Schmer-
rung von tumorbedingten Beschwerden durch onko-
zen bei Lebermetastasen eines Mammakarzinoms
logische Manahmen, die zu einer Verringerung der
vorbergehend gnstig beeinflusst werden.
Tumormasse fhren bei Krankheitsstadien, in denen
eine Heilung nicht (mehr) mglich bzw. angezeigt ist
Die palliative onkologische Behandlung zielt also nicht auf
oder nicht mehr gewnscht wird.
die Heilung der Krankheit, sondern soll durch Reduktion
der Gesamttumormasse die krankheitsbedingten Symp-
tome gnstig beeinflussen. Wie bei der kurativen Be-
Der Begriff palliativ hat heute allerdings eine zweifache handlung kann auch hier nicht in allen Fllen das ange-
Bedeutung: In der Onkologie wird er enger definiert als in strebte Therapieziel erreicht werden.
der Palliativmedizin: Die Palliativmedizin versteht sich Man spricht daher besser nicht von palliativer Behand-
als multidimensionale Behandlung und Betreuung der lung, sondern von einer Behandlung mit palliativer Absicht.
Patienten und ihrer Angehrigen. Neben der Therapie von Die berlebenszeit wird selbst durch eine wirksame pal-
98 Kapitel 6 Prinzipien der Tumorbehandlung

liative Therapie nicht unbedingt verlngert. Aus diesem Dauer einer Therapie mit palliativer Absicht Die Operation
Grund soll eine palliative Behandlung in der Regel auch ist in der Regel ein einmaliger Eingriff. Die Bestrahlung
erst dann eingeleitet werden, wenn die Lebensqualitt des einer einzelnen Lokalisation dauert je nach Lokalisation
Patienten durch die Tumorerkrankung eingeschrnkt ist, und Technik wenige Tage bis Wochen. Die Wirkung soll-
zumal ein frher Beginn nur in Ausnahmesituationen zu te mehrere Monate anhalten. Eine palliative Systembehand-
einer Lebensverlngerung fhrt. lung mit Hormonen wird im Falle einer guten Wirkung auf
den Tumor solange durchgefhrt, bis erneut Beschwerden
> Ziel der palliativen onkologischen Therapie ist der
auftreten. Dies kann mehrere Monate bis einige Jahre dau-
Erhalt bzw. die Verbesserung der durch das Tumor-
ern. Eine palliative Chemotherapie wird bei Ansprechen
leiden eingeschrnkten Lebensqualitt. Es wird des-
des Tumors in der Regel ca. 2 Monate ber das Ver-
halb groer Wert darauf gelegt, die Lebensqualitt
schwinden der Symptome hinaus durchgefhrt; die Thera-
durch die Therapie selbst nicht zustzlich zu beein-
piedauer liegt dann oft zwischen 4 und 6 Monaten. Eine
trchtigen.
palliative Chemotherapie kann aber bei guter Vertrglich-
6 Vor allem akute Nebenwirkungen der Behandlung werden keit auch bis zum erneuten Tumorwachstum weitergefhrt
nach Mglichkeit vermieden. Hospitalisationen sollten fr werden.
palliative Chemo- oder Radiotherapien nur in Ausnahme-
fllen ntig sein.
6.4.3 Symptomatische und supportive
> Es ist wichtig, sich vor Augen zu halten, dass die
Behandlung
Lebensqualitt durch den Patienten und nicht durch
die behandelnden rzte, die Pflegenden oder die
Definition
Angehrigen bestimmt wird: Der Patient allein
wei, wie sehr er sich durch den Tumor beeintrch- Unter symptomatischer Behandlung versteht man
tigt fhlt und welche Nebenwirkungen einer Thera- eine Therapie, die einzig auf die Linderung von Symp-
pie er auf sich nehmen will. tomen ausgerichtet ist.

Bereits die Symptome der Krankheit werden individuell


und sehr unterschiedlich gewertet. So kann z. B. eine Im Gegensatz zur (onkologischen) palliativen Therapie,
Patientin mit symptomatischen Skelettmetastasen sich in bei der eine der 3 klassischen onkologischen Therapie-
ihrer Lebensqualitt wenig beeintrchtigt fhlen, solange modalitten zur Verkleinerung oder Wachstumsverlangsa-
ihre Beschwerden durch einfache Analgetika zu beherr- mung des Tumors angewendet wird, erfolgt die symptoma-
schen sind. Eine palliative Tumortherapie ist in diesem tische Behandlung meist medikaments, z. B. mit Mitteln
Moment mglicherweise nicht ntig. Ein anderer Patient gegen Schmerzen, Husten, Fieber usw. Die Gabe von
mit einer asymptomatischen Lebermetastase dagegen ist Erythrozytenkonzentraten im Fall einer tumorbedingten
allein durch das Wissen um diese Metastase in seiner Anmie ist ebenfalls ein Beispiel fr eine symptomatische
Lebensqualitt so stark beeintrchtigt, dass eine palliative Therapie.
Tumortherapie indiziert sein mag. Auch die Nebenwirkun- Sehr viele Tumorbeschwerden lassen sich aber mit
gen der Tumortherapie werden individuell unterschiedlich einer palliativen Therapie (v. a. Bestrahlung oder System-
empfunden: So wird etwa therapiebedingter Haarausfall behandlung) gezielter, anhaltender und wirkungsvoller
von einigen Patienten als Bagatelle wahrgenommen, wh- beeinflussen als mit einer symptomatischen Therapie,
rend er fr andere eine schwere Stigmatisierung darstellt. z.B. durch die gezielte Bestrahlung einer schmerzhaften
Weitere Ausfhrungen zum Thema Lebensqualitt finden Knochenmetastase. Trotz der Nebenwirkungen ist der
sich in 7 Kap. 34. palliativen Behandlung deshalb oft der Vorzug gegenber
Wie einleitend erwhnt, wird die Indikation zu einer der rein symptomatischen zu geben.
palliativen Therapie gemeinsam von Arzt und Patienten In der Chirurgie wird die Bezeichnung palliativ oft
gestellt, oft unter Einbezug der Angehrigen. Der Arzt auch fr Eingriffe verwendet, bei denen die Tumormasse
bringt dabei das Wissen um den mglichen Nutzen der nicht reduziert wird, z. B. die operative Stabilisierung einer
Therapie, ihre Nebenwirkungen und Komplikationen ein, metastasenbedingten Schenkelhalsfraktur. Im Sinne der
wobei er sich davor hten muss, diese zu optimistisch hier zugrunde gelegten Definition handelt es sich hier
darzustellen. Der Patient seinerseits muss seine Wertvor- nicht um eine palliative, sondern ebenfalls um eine symp-
stellungen in Bezug auf Lebensqualitt und Lebensdauer tomatische Behandlung.
einbringen. Immer ist eine Lsung zu suchen, die alle
Beteiligten vertreten knnen.
6.5 Beurteilung des Behandlungserfolgs
99 6
> Im Sptstadium einer Tumorerkrankung, wenn palli- 6.5.2 Radiotherapie und medikamentse
ative Tumortherapien nicht mehr wirken oder vom Tumortherapie
Patienten abgelehnt werden, ist dem Patienten
eine gute symptomatische Behandlung und umfas- Der Erfolg einer Radio- oder medikamentsen Tumor-
sende Betreuung im Sinne von palliative care an- therapie wird oft nach den sog. RECIST-Kriterien
zubieten. (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) beurteilt.
Diese wurden ursprnglich fr klinische Studien an soli-
Definition
den Tumoren entwickelt (7 Kap. 38), sie werden heute aber
Als supportive Behandlungen werden Manahmen auch in der klinischen Routine angewandt. Folgende
bezeichnet, die gegen Nebenwirkungen oder Kompli- Bezeichnungen haben sich durchgesetzt:
kationen von Tumorbehandlungen wirksam sind.
Komplette Remission (CR) Tritt nach einer Bestrahlung
oder einer medikamentsen Tumortherapie eine vollstn-
Beispiele fr supportive Behandlungen sind: dige Rckbildung aller Tumorherde auf, wird von einer
4 antiemetische Medikamente gegen therapiebedingte kompletten Remission oder Vollremission gesprochen
belkeit und Erbrechen (lat. remittere: zurckschicken). Das Erreichen einer
4 knochenmarkstimulierende Faktoren wie G-CSF kompletten Remission ist Voraussetzung fr eine eventu-
(7 Kap. 26.4.2) bei therapiebedingter Neutropenie elle Heilung und entsprechend erstes Ziel jeder kurativen
4 Blutprodukte bei therapiebedingter Anmie oder Behandlung. Umgekehrt ist eine komplette Remission
Thrombopenie. leider noch keine Garantie fr eine Heilung, da auch in
diesem Fall Rckflle auftreten knnen.
Oft wird der Begriff Supportivbehandlung allerdings Der sichere Nachweis einer kompletten Remission ist
gleichbedeutend mit symptomatischer Behandlung ge- fr die Planung der weiteren Behandlung wichtig. Gele-
braucht und beispielsweise auch auf die Schmerztherapie gentlich werden dazu erneute Biopsien von dem Gewebe
angewandt. vorgenommen, in dem vor der Therapie Tumorzellen nach-
gewiesen wurden. Zeigt die Untersuchung keinen Tumor
mehr, spricht man von einer pathologischen (d. h. durch
6.5 Beurteilung des Behandlungserfolgs histopathologische Untersuchungen besttigten) komplet-
ten Remission (pCR). Heute machen moderne bildgebende
6.5.1 Chirurgie Verfahren Kontrollbiopsien grtenteils berflssig.

Fr den Chirurgen ist das Resultat eines in kurativer Ab- Partielle Remission (PR) Unter einer Teilremission oder
sicht vorgenommenen Eingriffs meist gut zu beurteilen: partiellen Remission versteht man eine objektivierbare,
Bei der Operation kann er makroskopisch das Gewebe messbare, aber unvollstndige Rckbildung des oder der
prfen und Biopsien aus der Umgebung des Tumors ent- Tumorherde um mehr als 50% des ursprnglichen Tumor-
nehmen. Gelingt es ihm, den Tumor vollstndig so zu ent- volumens. Damit von einer Teilremission gesprochen
fernen, dass alle Resektionsrnder auch mikroskopisch werden kann, muss die Rckbildung des Tumors mindes-
tumorfrei sind, wird von einer Resektion im Gesunden tens 4 Wochen anhalten.
gesprochen. Falls auch die Biopsien aus der Umgebung Eine partielle Remission fhrt oft zu einer deutlichen
des Tumors, insbesondere die regionren Lymphknoten, Reduktion der tumorbedingten Symptome und entspricht
mikroskopisch tumorfrei (negativ) sind, ist bei vielen damit dem Ziel der mit palliativer Absicht durchgefhrten
Tumorarten die Voraussetzung fr eine definitive Heilung Tumortherapie. Bei vielen Tumoren in fortgeschrittenen
gegeben. Stadien ist das Erreichen einer partiellen Remission bis-
lang das einzige realistische Behandlungsziel.

Dokumentation des Operationsresultats Stabilisierung der Erkrankung (engl. no change; NC, oder
5 R0: Weder makroskopisch noch mikroskopisch ist stable disease; SD) Von einer Stabilisierung wird ge-
ein Resttumor nachweisbar sprochen, wenn durch die Behandlung bei einem zuvor
5 R1: Mikroskopisch ist ein Resttumor nachweisbar rasch wachsenden Tumor das Tumorwachstum gestoppt,
5 R2: Makroskopisch ist ein Resttumor nachweisbar aber keine Remission erreicht werden kann. Als Stabilisie-
5 RX: Vorhandensein oder Fehlen eines Resttumors rungen werden auch Teilremissionen bezeichnet, bei
ist nicht beurteilbar denen sich der Tumor um weniger als 50% des Ursprungs-
volumens verkleinert.
100 Kapitel 6 Prinzipien der Tumorbehandlung

Progredienz (engl. progressive disease; PD) Unter Pro-


. Tab. 6.1 Schweregrade der unerwnschten Wirkungen
gredienz (von lat. progredior: fortschreiten) versteht nach CTCAE
man das durch die Tumortherapie unbehinderte Tumor-
wachstum. Von Progredienz spricht man auch, wenn der Grad Kennzeichen
Tumor nach einer vorbergehenden Remission erneut
grer wird. 1 mild

2 mig

3 schwer
6.5.3 Zeitpunkt und Methode
der Beurteilung 4 lebensbedrohlich oder invalidisierend

5 Tod als Folge der unerwnschten Wirkung


Bei der chirurgischen Tumorentfernung ist eine erste Be-
urteilung des Erfolgs bereits bei Abschluss der Operation
6 bzw. nach der histologischen Untersuchung des Opera-
tionsprparats mglich. 6.6 Beurteilung unerwnschter
Wirkungen von Chemo- und Radio-
> Anders als bei der operativen Entfernung tritt der
therapie
Behandlungserfolg bei Radiotherapie oder medika-
mentser Behandlung meist erst einige Wochen
Wie der Behandlungserfolg mssen auch die unerwnsch-
nach Therapiebeginn ein.
ten Wirkungen einer Therapie dokumentiert und beurteilt
Eine zu frhe Beurteilung ist sinnlos und lsst keine Ent- werden. Dazu eignet sich beispielsweise das vom US-ame-
scheidung ber die Weiterfhrung oder den Abbruch der rikanischen National Cancer Institute (NCI) fr die Onko-
eingeleiteten Behandlung zu. Fr die Beurteilung des The- logie erarbeitete und heute weltweit angewandte Klassifi-
rapieresultats sind oft erneute Untersuchungen ntig. In kationssystem CTCAE (Common Terminology Criteria
erster Linie werden dazu neben der Klinik bildgebende for Adverse Events). Nach der frheren Bezeichnung
Methoden (Rntgenuntersuchungen, Ultraschall, evtl. Common Toxicity Criteria wird es hufig auch noch als
Computertomografie etc.) eingesetzt. Whrend der Nach- CTC bezeichnet.
weis einer Tumorprogredienz damit oft eindeutig gelingt, Die CTCAE stellen einen Katalog dar, in dem ungefhr
sind diese Methoden fr den sicheren Nachweis einer 300 unerwnschte Wirkungen Symptome wie Erbrechen
kompletten Remission hufig ungengend: Ein nach oder Haarausfall, aber auch pathologische Laborbefunde
Therapieabschluss im Rntgenbild noch nachweisbarer wie Transaminasenanstieg oder Hmoglobinabfall
kleiner Resttumor kann sowohl echtem Tumorgewebe aufgefhrt sind. Jeder dieser unerwnschten Wirkungen
wie auch einem vollstndig nekrotischen Tumorrest ent- knnen 5 Schweregrade zugewiesen werden, wobei Grad 5
sprechen. Im ersten Fall wrde es sich um eine partielle, im offensichtlich nicht bei allen unerwnschten Wirkungen
zweiten um eine komplette Remission handeln. Falls die mglich ist. (. Tab. 6.1).
eindeutige Diagnose fr die weitere Behandlung unmittel-
bar wichtig ist, wird man versuchen, anhand von Biopsien Beispiel
aus dem fraglichen Gewebe die Situation zu klren. Mdigkeit (Fatigue) als Therapiefolge Bezeichnung und
Andernfalls wird erst die Beobachtung des weiteren Ver- Einteilung nach CTCAE v. 4.0:
laufs rckblickend eine Beurteilung erlauben. 4 Grad 1: milde Mdigkeit, verstrkt gegenber dem
In der palliativen Situation gengt oft die klinische Zustand bei Therapiebeginn
Beurteilung des Behandlungserfolgs (Verschwinden von 4 Grad 2: mige Mdigkeit, erschwert die Ausbung
Beschwerden). Eine Objektivierung ist theoretisch interes- einiger Aktivitten des tglichen Lebens (ADL)
sant, praktisch aber nur sinnvoll, wenn sie mit vernnfti- 4 Grad 3: schwere Mdigkeit, verhindert ADL
gem Aufwand erfolgen kann und auch Konsequenzen fr 4 Grad 4: invalidisierende Mdigkeit
die weitere Behandlung hat. In der palliativen Situation ist 4 Grad 5:
es wichtig, den Patienten aufgrund der Klinik und nicht
aufgrund von Zusatzuntersuchungen zu behandeln und Das subjektive Erleben vieler Patienten bezglich der
zu fhren. Toxizitt unterscheidet sich oft wesentlich von den objek-
tiven CTCAE-Kriterien. So kann eine Neutropenie Grad 4
(< 500 Neutrophile/l) fr den Patienten subjektiv vllig
bedeutungslos sein, falls sie nicht zu einer Infektion fhrt.
Umgekehrt kann bereits ein Hautausschlag Grad 1, z.B. im
6.9 Behandlungsteam und Versorgungsnetzwerk
101 6
Gesicht, von einem Patienten als schwere Beeintrchtigung 6.8 Survivorship
empfunden werden.
Als cancer survivors (survivor: engl. fr berlebender)
> Therapiebedingte psychosoziale Symptome wie
werden in den USA und vermehrt auch im deutschen
etwa die emotionale und zeitliche Belastung des
Sprachraum Menschen bezeichnet, die mit einer Krebser-
Patienten (und seiner Angehrigen) durch Arzt-
krankung leben oder davon geheilt sind. Die Definition ist
besuche, Blutentnahmen, Infusionen etc. werden
unscharf: Einige Organisationen bezeichnen jeden
durch das CTCAE-System nicht erfasst. Sie sind in
Krebspatienten ab seiner Diagnose als Survivor, andere
der Beurteilung des Gesamtnutzens einer Behand-
nur solche, die eine in kurativer Absicht durchgefhrte
lung aber zu bercksichtigen.
Behandlung abgeschlossen haben. In Europa ist auch der
Nicht zu unterschtzen sind auch die finanziellen Konse- Begriff als solcher umstritten (Surbone 2013). Hinter der
quenzen der Erkrankung. Einfhrung von cancer survivorship stehen zwei Motive:
Zum einen mchten viele, v.a. amerikanische Krebspatien-
ten nicht als Patienten ((Er)leidende) betrachtet und
6.7 Nachsorge und Rehabilitation bezeichnet werden, sondern mit einem etwas heroischen
Unterton als berlebende. Zudem weisen die Organi-
Unter Nachsorge oder Verlaufskontrolle wird die Betreu- sationen der Survivors zu Recht darauf hin, dass die
ung des Patienten nach Abschluss der Behandlung verstan- Nachsorge von Langzeitberlebenden vermehrt auf ihre
den. Die Nachsorge hat 3 Hauptziele: speziellen Probleme zu fokussieren ist. Es werden deshalb
4 psychologische Begleitung und Untersttzung des individuelle Nachsorgeprogramme entwickelt, die ange-
Patienten passt an Diagnose und Therapie des betreffenden Survi-
4 Diagnose eines Rezidivs, sofern die Frhbehandlung vors gezielt auf psychosoziale Probleme (7 Kap. 34),
einen Nutzen bringt (7 unten), mgliche Langzeitschden der Therapie (Radiotherapie:
4 Feststellung von Therapienebenwirkungen und -spt- . Tab. 8.5; Chemotherapie: 7 Kap. 9.10.1) und Fragen der
folgen. Gesundheitsfrderung eingehen.

Ein umstrittener Punkt in der Tumornachsorge ist die


Frage nach der Notwendigkeit von Zusatzdiagnostik wie 6.9 Behandlungsteam und Versorgungs-
Labor- oder bildgebenden Untersuchungen. Es ist sinnvoll, netzwerk
ein Rezidiv dann frhzeitig (was hufig nur mittels Zusatz-
untersuchungen mglich ist) zu erfassen, wenn dies eine Zur optimalen Behandlung gehrt sowohl die gute inter-
nochmalige Behandlung in kurativer Absicht oder eine disziplinre Zusammenarbeit aller beteiligten rzte der
bessere palliative Behandlung (was relativ selten ist) verschiedenen Fachrichtungen als auch das reibungslose
ermglicht. In allen anderen Fllen verlngert das frhe Funktionieren eines multiprofessionellen Behand-
Entdecken von Metastasen nur die bewusst erlebte Krank- lungsteams aus rzten, Pflegenden und Angehrigen
heitsdauer, nicht aber die Lebenszeit. Fragen zur Diagnos- anderer Berufsgruppen, sowohl in der stationren wie in
tik im Rahmen der Nachsorge werden in 7 Kap. 5.9 dis- der ambulanten Betreuung.
kutiert.
Eine spezielle Situation stellen klinische Studien dar, Interdisziplinre Zusammenarbeit An der Betreuung eines
bei denen Zusatzuntersuchungen gelegentlich zur Beurtei- krebskranken Patienten sind in der Regel rzte verschie-
lung des Therapieerfolgs und zur genauen Erfassung des dener Fachrichtungen beteiligt. Die optimale Behandlung
Rezidivzeitpunkts notwendig sind (7 Kap. 38). wird immer fter erst nach interdisziplinrer Besprechung
Leider besteht die Tendenz, dass in der Nachsorge zu der beteiligten Spezialisten festgelegt. Diese Besprechun-
viel Gewicht auf Zusatzuntersuchungen gelegt wird, weil gen sind an den meisten Krankenhusern institutionali-
auch Patienten oft der Meinung sind, Apparate seien dem siert und finden in regelmigen Abstnden als interdiszi-
Gesprch berlegen. plinre Tumorfallbesprechungen (Tumorkonferenzen
Gleichzeitig mit der Nachsorge beginnt auch die Reha- oder Tumorboards) statt.
bilitation des Patienten. Ihr Ziel ist die Behandlung von Teilnehmer an diesen Besprechungen sind in der Regel:
durch den Tumor oder seine Behandlung verursachten 4 Vertreter der therapeutischen Disziplinen (medizini-
Einschrnkungen krperlicher, psychischer oder sozialer sche Onkologie, Radioonkologie, Chirurgen, Gyn-
Art. kologie u.a.m.)
4 Vertreter der diagnostischen Disziplinen (Radiologie,
Pathologie)
102 Kapitel 6 Prinzipien der Tumorbehandlung

4 evtl. Hausrzte, Pflegende und weitere Spezialisten Es ist eine wichtige Aufgabe des Behandlungsteams, v. a.
(Breast Cancer Nurse etc.). der Pflegenden, die Belastbarkeit und Tragfhigkeit dieses
Versorgungsnetzes immer wieder zu berprfen und
Die Patienten selbst nehmen an der Tumorkonferenz nicht soweit mglich zu strken.
teil. Da die wenigsten Teilnehmer die diskutierten Patien-
ten persnlich kennen, ist es eine zentrale Aufgabe des fr
den Patienten zustndigen Arztes, ihn an der Konferenz zu Literatur
vertreten, anschlieend ber das vorgeschlagene Vorgehen
Arends J, Unger C (1997) Die Bedeutung von Therapiezielen in der
zu orientieren und gemeinsam mit ihm das definitive Vor-
Onkologie. Onkologe 3, Suppl 1:29
gehen festzulegen. Berger DP (2006) Beurteilung des Therapieerfolgs bei soliden Tumo-
Die Interdisziplinaritt verbessert die Behandlungs- ren. In: Berger DP, Engelhardt R, Mertelsmann R (Hrsg) Das rote
qualitt, da das Wissen und die Erfahrung verschiedener Buch. Ecomed Verlagsgesellschaft, Landsberg
Spezialisten in den Behandlungsplan einflieen. Die Burg MA et al (2015) Current unmet needs of cancer survivors. Cancer
6 Zunahme an Schnittstellen fhrt aber auch zu vermehrtem 121: 623
Costantini M, Mencaglia E, Giulio PD et al. (2000) Cancer patients as
Zeitbedarf fr gegenseitige Information und eventuell zu
experts in defining quality of life domains. Qual Life Res. 9: 151
unklaren Zustndigkeiten. Maltoni M und Amadori D (2001) Palliative medicine and medical
oncology. Ann Oncol 12: 443
> Eine eindeutige Zuordnung der Verantwortlichkei-
Strasser F (2008) Chemotherapie in palliativer Intention. Ars Medici 15:
ten und eine kontinuierliche Information aller Betei- 662
ligten, auch der Patienten, sind von groer Bedeu- Surbone A et al. (2013) Cancer patients and survivors: changing words
tung. Die Verantwortung fr den Therapieentscheid or changing culture? Ann Onc. 24: 2468
liegt immer bei dem fr den Patienten verantwort-
Internetadressen
lichen Arzt sie kann ihm nicht von einer Tumor-
CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events v4.03):
konferenz abgenommen werden. http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03_2010-06-14_
QuickReference_8.5x11.pdf
Multiprofessionelles Behandlungsteam Die Spezialisie-
RECIST-Kriterien zur Beurteilung des Therapieerfolgs bei soliden
rung der Medizin uert sich auch in der Zunahme der an Tumoren v.1.1: www.eortc.be/Recist/documents/RECISTGuide-
der Betreuung von Krebspatienten beteiligten Berufsgrup- lines.pdf
pen: Neben Pflegenden und rzten gehren dazu ver- Informationen zu Survivorship aus offizieller US-amerikanischer
mehrt auch Psychoonkologen, Ditassistentinnen, Sozial- Quelle: www.cdc.gov/cancer/survivorship/basic_info/
arbeiter, Seelsorger und andere mehr. Auch sind oft spezi- Informationen zu Survivorship von einer groen Survivorship-
Organisation: www.journeyforward.org
alisierte Pflegende an der Behandlung beteiligt wie Breast
Cancer Nurses, Stomatherapeuten etc. Alle diese Personen
bilden das Behandlungs- oder Betreuungsteam.
> Voraussetzungen fr das Funktionieren sind auch
hier eine eindeutige Zuordnung der Verantwortlich-
keiten und ein intensiver Informationsaustausch im
Team.

Alle mssen im Interesse des Patienten am gleichen Strang


ziehen. Dazu ist es wichtig, das Therapieziel fr jeden
Patienten mit dem Team zu besprechen. Balint-Gruppen
oder andere Formen der Supervision sind fr das psy-
chisch oft stark belastete Team wertvoll.

Versorgungsnetzwerk des Patienten Neben dem Behand-


lungsteam wird ein wichtiger Pfeiler in der Betreuung des
Patienten oft vergessen: Angehrige, Freunde und Nach-
barn spielen eine zentrale Rolle bei der Betreuung.
> Vor allem die Angehrigen sind groen psychischen,
aber auch zeitlichen und gelegentlich krperlichen
Belastungen ausgesetzt.
103 7

Tumorchirurgie
A. Schnider

7.1 Einleitung 104

7.2 Chirurgie zur Tumordiagnostik 104


7.2.1 Biopsie 104
7.2.2 Inzisions-/Exzisionsbiopsie 104
7.2.3 Staging-Laparoskopie 104

7.3 Chirurgie zur Tumorbehandlung 104


7.3.1 Kurative Tumorchirurgie 104
7.3.2 Kurative Rezidiveingriffe/Metastasenchirurgie 105
7.3.3 Rekonstruktive Eingriffe 106
7.3.4 Palliative/Symptomatische Tumorchirurgie 106
7.3.5 Hilfseingriffe 106
7.3.6 Chirurgie zur Tumorprvention 106
7.3.7 Spezielle Aspekte 107

7.4 Beurteilung des Behandlungserfolgs 107

7.5 Betreuungsteam und Versorgungsnetzwerk 108


7.5.1 Betreuung in der properativen Phase 108
7.5.2 Betreuung in der peri-/postoperativen Phase 108
7.5.3 Information des Patienten und der Angehrigen 109

Literatur 109

A. Margulies et al. (Hrsg.), Onkologische Krankenpflege,


DOI 10.1007/978-3-662-53955-2_7, Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017
104 Kapitel 7 Tumorchirurgie

7.1 Einleitung Lymphfisteln nach Lymphknotenbiopsie) verbunden. Klei-


nere Befunde (z. B. Hauttumoren) sollen vollstndig ent-
Die chirurgische Resektion ist die lteste und fr solide fernt (Exzisionsbiopsie) und nicht anbiopsiert (Inzisions-
Tumoren noch immer die wichtigste Behandlungsart. biopsie) werden. Onkologische Kenntnisse hinsichtlich
Heute wird etwa die Hlfte aller Patienten mit einem soli- des mglichen Tumors sind bei der Durchfhrung einer
den Tumorleiden operiert, und von diesen drfen nach Biopsie Voraussetzung, damit im Fall der Diagnosebest-
erfolgreicher vollstndiger Tumorentfernung etwa 5075% tigung die weitere Behandlung optimal durchgefhrt wer-
mit einer definitiven Heilung rechnen. den kann (z. B. korrekte Schnittfhrung der Biopsie bei
Operationen bedeuten immer einen Eingriff in die Sarkomen zum Extremittenerhalt).
krperliche und psychische Integritt eines Menschen.
Dies ist krankheits- und altersentsprechend individuell zu
bercksichtigen. Die allgemein steigende Lebenser- 7.2.3 Staging-Laparoskopie
wartung erfordert auch eine Anpassung des pr-, intra-
und postoperativen Managements der zunehmend geriat- Bei einigen intraabdominalen Tumoren muss vor Beginn
risch-onkologischen Patienten. Hheres Alter bedeutet der Therapie die Krankheitsausausbreitung, insbesondere
7 nicht Inoperabilitt, sondern erfordert angepasste Behand- eine feinknotige Metastasierung auf dem Peritoneum oder
lung. auf der Leberoberflche, durch eine Bauchspiegelung,
Die Chirurgie wird fr folgende Zwecke eingesetzt: die sogenannte Staging-Laparoskopie, eindeutig erfasst
4 diagnostisch werden (z. B. Magen, Speiserhre, Pankreas, Ovar). Ebenso
4 kurativ ist etwa das Ausma einer peritonealen Metastasierung bei
4 palliativ einigen Tumoren, im Hinblick auf bestimmte Therapie-
4 rekonstruktiv verfahren entscheidend fr die Durchfhrbarkeit (z.B.
4 als Hilfseingriff zytoreduktive Chirurgie und hypertherme intraperito-
4 prventiv. neale Chemoperfusion (HIPEC)).

7.2 Chirurgie zur Tumordiagnostik 7.3 Chirurgie zur Tumorbehandlung

> Vor Einleitung einer Krebsbehandlung ist eine pr- 7.3.1 Kurative Tumorchirurgie
zise Tumordiagnostik unerlsslich. Hier gilt der
Grundsatz der modernen Onkologie: Keine Tumor- Nach grndlicher Tumordiagnostik und eingehender
therapie ohne gesicherte pathologische Tumor- Untersuchung des Patienten bezglich der allgemeinen
diagnose (7 Kap. 5). und lokalen Operabilitt sollte bei soliden Tumoren,
die gut lokalisiert sind, mglichst eine vollstndige
Tumorresektion (R0-Resektion) in kurativer Absicht
7.2.1 Biopsie angestrebt werden (fr die Beurteilung des Therapie-
erfolgs 7 Kap. 6). Dabei sind die Erfolgsaussichten ganz
Die Gewebeentnahme durch endoskopische Biopsie (z. B. wesentlich abhngig vom Tumorstadium zum Zeitpunkt
im Rahmen einer Gastroskopie, Koloskopie, Zystoskopie, der Operation
Bronchoskopie, Mediastinoskopie, Laparoskopie oder Die Indikation zur Operation und das Ausma der Re-
Thorakoskopie) ist neben Feinnadelpunktion und Stanz- sektion orientieren sich neben dem Allgemeinzustand und
biopsie die am hufigsten angewendete Methode zur defi- den Erwartungen des Patienten an der Tumorbiologie, der
nitiven Tumordiagnostik. Lokalisation, der Ausdehnung, der Histologie und an den
weiteren Behandlungsmglichkeiten. Die Behandlung von
Krebspatienten ist heute eine interdisziplinre Aufgabe
7.2.2 Inzisions-/Exzisionsbiopsie aller an der Diagnose und Therapie beteiligten Disziplinen
(Pathologie, internistische Onkologie, Radiotherapie,
Gelingt bei einer Feinnadelpunktion oder Stanzbiopsie onkologische Chirurgie etc.).
keine definitive Bestimmung und Klassifikation des Bei parenchymatsen Organen ist aus onkologischen
Tumors oder ist der Tumor endoskopisch nicht zugnglich, Grnden wegen der Blutversorgung oder des Lymphab-
so ist die chirurgische Biopsie die zuverlssigste diagnos- flusses oft die Entfernung eines ganzen Organteils (z. B.
tische Manahme. Sie ist jedoch mit mglichen Kompli- Lobektomie der Lunge, Lobektomie der Leber, Segment-
kationen (z. B. Wundheilungsstrungen, Nachblutung, resektion des Kolons) oder die Exstirpation des ganzen
7.3 Chirurgie zur Tumorbehandlung
105 7
Organs (z. B. totale Thyreoidektomie, Pneumonektomie, die beste Kosmetik und die beste Funktion ntzen dem
Gastrektomie) ntig. Zur Vermeidung einer intraopera- Patienten wenig, wenn durch ungengende Tumorresek-
tiven Tumorzellverschleppung sollen Manipulationen am tion die Chance der Heilung verpasst wird und der Patient
Tumor vorsichtig durchgefhrt und die Venen frhzeitig ein Tumorrezidiv erleidet.
ligiert werden. Eine iatrogene Perforation und onkologisch In zunehmendem Mae werden durch properative
unsachgeme Technik sind eng mit einer schlechteren Radio- und Chemotherapien (sog. neoadjuvante Thera-
Prognose verbunden. Oft muss nach Organentfernung pien) die Heilungschancen verbessert und selbst primr
(z. B. Magen, Mastdarm) eine Rekonstruktion erfolgen, die inoperable Tumoren in ein operables Stadium berfhrt.
jedoch nicht immer eine funktionelle Integritt erreichen Neoadjuvante Therapien knnen auch verhindern dass
kann. Der Patient muss sich ggf. umstellen und seine mutilierend operiert werden muss (z.B. Sphinktererhalt
Lebensgewohnheiten anpassen (z. B. Ess- oder Stuhlge- anstelle Rektumamputation bei Rektumkarzinom, Extre-
wohnheiten). mittenerhalt anstelle Amputation bei Sarkom).
Minimal invasive chirurgische Techniken gewinnen Neue Techniken und Verfahren, z.B. minimal invasive
zunehmend an Bedeutung. So werden heute 1020% aller Operationen, tragen zur Verbesserung der onkologisch-
Kolonkarzinome in Mitteleuropa laparaskopisch operiert. operativen Resultate bei. So knnen kleinere Inzisionen fr
Die laparaskopisch onkologisch korrekt durchgefhrte den Patienten weniger Schmerzen bedeuten, Computer-
Kolonresektion ist der offenen Chirurgie gleichzustellen untersttzung (Roboterchirurgie) przisere Schnitt-
und heute allgemein etabliert. Thorakoskopisch durchge- fhrung (gerade in der Neurochirurgie). Machbarkeit
fhrte Lungenresektionen zeigen ebenfalls dieselben und Wirksamkeit jedes Verfahrens mssen in klinischen
Langzeitresultate wie die offene Resektion. Studien berprft werden.
Das Tumorprparat wird meist noch whrend der Dank der Fortschritte in der Ansthesie, der Intensiv-
Operation in unfixiertem Zustand dem Pathologen fr pflege und moderner Operationstechniken hat sich das
eingehende weitergehende Untersuchungen (Histologie, Mortalittsrisiko bei tumorchirurgischen Eingriffen n den
Immunhistologie, Rezeptoren, Zytogenetik u. a.) zuge- letzten 2030 Jahren stark vermindert und kann heute
sandt. Die Befunde sind fr die Planung der weiteren praktisch vernachlssigt werden (z. B. Letalitt bei Pankre-
Behandlung und die Beratung des Patienten von entschei- askarzinomoperationen 02%), insbesondere wenn es dem
dender Bedeutung. unbehandelten Verlauf einer Krebserkrankung gegenber-
Zur Operationsvorbereitung gehrt die eingehende stellt wird.
Aufklrung des Patienten und seiner Angehrigen ber:
4 Natur und Ausma der Erkrankung
4 den vorgesehenen operativen Eingriff 7.3.2 Kurative Rezidiveingriffe/Metastasen-
4 die Risiken des Eingriffs chirurgie
4 die zu erwartenden oder mglichen Frh- und Spt-
folgen Lokalrezidive, d. h. Tumorrezidive am Ort des exstirpierten
4 therapeutische Alternativen. Primrtumors, sollen nochmals chirurgisch angegangen
werden, wenn dies technisch mglich ist und in der
> Ziel der modernen kurativen Krebschirurgie ist,
Zwischenzeit keine Fernmetastasen aufgetreten sind (z. B.
neben der Heilung der Tumorerkrankung, auch die
Exstirpation des Lokalrezidivs eines Mamma-, Kolon-,
Erhaltung der Lebensqualitt des Patienten.
Weichteilsarkoms).
Wo dies unter den Gesichtspunkten der onkologischen Metastasen, insbesondere Lungen- und Lebermetasta-
Sicherheit (d. h. vollstndige Tumorentfernung) mglich sen, knnen in bestimmten Fllen mit minimalem chirur-
ist, wird eine kosmetisch befriedigende und funktions- gischem Risiko radikal exstirpiert werden. Bei einem Teil
erhaltende Operation durchgefhrt, z. B.: der Patienten (v.a. bei Kolonkarzinomen) kann durch eine
4 brusterhaltende Operation bei Mammakarzinom solche Zweitoperation eine definitive Heilung erzielt
4 sphinktererhaltende Operation bei Rektumkarzinom werden, und die Behandlungsergebnisse sind oft mindes-
4 gliedmaenerhaltende Operation bei Knochen- und tens so gut wie bei Primrtumoren derselben Lokalisation.
Weichteiltumoren. In zunehmendem Mae knnen auch Patienten mit
mehreren Metastasen, v. a. beim hepatisch metastasierten
Die modernen Radio- und Chemotherapien sowie ausge- Dickdarmkrebs, nach einer vorgeschalteten Chemo-
feiltere Operationstechniken haben solche limitierten therapie und anschlieender operativer Entfernung geheilt
Krebsoperationen mglich gemacht, wobei die Heilung werden. Bei hepatisch metastasiertem Dickdarmkrebs
des Patienten noch immer wichtigstes Ziel sein sollte. Es ist knnen je nach Ausgangssituation Heilungsraten bis zu
falsch, in dieser Hinsicht Kompromisse einzugehen. Denn 60% erreicht werden.
106 Kapitel 7 Tumorchirurgie

> Die chirurgische Therapie von Metastasen kann 7.3.4 Palliative/Symptomatische Tumor-
aber auch eine sinnvolle Option zur Behandlung chirurgie
von metastaseninduzierten Symptomen sein.
Chirurgische Eingriffe zur Linderung tumorbedingter
In Fllen, in denen Rezidivchirurgie erfolgversprechend Symptome machen etwa ein Viertel aller onkologischen
ist, werden die Patienten zur Frherfassung eines noch Operationen aus. Typische Beispiele sind die Beseitigung
symptomfreien, umschriebenen Lokalrezidivs oder von eines blutenden oder schmerzenden Tumors oder Ein-
behandelbaren Metastasen in regelmigen Abstnden im griffe bei einem den Magen-Darm-Trakt obstruierenden
Sinne einer kontrollierten Nachsorge untersucht. Tumor (Ileussymptomatik) (. Tab. 7.1).
> In diesen Fllen geht es darum, durch einen mg-
lichst kleinen chirurgischen Eingriff eine Komplika-
7.3.3 Rekonstruktive Eingriffe
tion des Tumorleidens zu behandeln und damit die
Lebensqualitt des Patienten zu erhalten bzw. zu
Falls nach groen chirurgischen Eingriffen das Resultat
verbessern.
aus anatomischen/funktionellen oder kosmetischen/psy-
7 chologischen Grnden unbefriedigend ist, knnen rekon- Falls eine Verschlusssymptomatik besteht und eine
struktive Eingriffe indiziert sein. Nach kurativer Tumor- Tumorexstirpation lokal nicht mehr mglich ist, kann eine
chirurgie von z. B. Tumoren an Brust, Blase, Weichteilen Umgehungsoperation (Bypass) durchgefhrt werden. Eine
oder im Kopf-Hals-Bereich sind Rekonstruktionsplastiken weitere palliative Tumoroperation ist die Versorgung einer
fr verbesserte Funktionen und besseres kosmetisches pathologischen Fraktur bei Knochenmetastasen mit einer
Ergebnis mglich. Ausfhrliche Informationen zur Brust- Verbundosteosynthese. Auch hier ist das Ziel der Behand-
rekonstruktion sind in 7 Kap. 30 zu finden. Fr rekon- lung die mglichst rasche Mobilisierung des Patienten und
struktive Eingriffe knnen die Weichen oft bereits durch die frhzeitige Entlassung aus der stationren Behandlung.
eine gute Planung vor der Tumorentfernung gestellt Eine Tumorresektion im Sinne einer Verminderung der
werden, wobei sicher keine Kompromisse zulasten der Tumormasse (Debulking) ist indiziert bei hormonell akti-
vollstndigen Tumorresektion und somit der Prognose ven Tumoren. Durch Reduktion der Tumorzellmasse kann
gemacht werden sollen. Manchmal erfolgt die Rekonstruk- die Wirksamkeit einer anschlieenden Chemo- und
tion auch direkt im Rahmen der primren Tumoropera- Radiotherapie erhht werden. Palliative Eingriffe knnen
tion (z.B. Brustoperation und primrer Aufbau, Haut- zur Schmerzbehandlung sinnvoll sein, z. B. bei Druck auf
tumorentfernung und Lappenplastik). Defektdeckungen einen Nerv.
knnen mit freien Lappen erfolgen: Gewebe, z.B. Muskel-, Als Alternativen zur operativen Therapie stehen heute
Haut-, Knochen oder Bindegewebe, wird an einer gesun- zahlreiche andere palliative Manahmen zur Verfgung,
den Stelle entnommen und zum Verschluss des Defekts, z. B. Endoprothese (Stent) bei inoperablem soghaguskar-
der durch die Exzision des Tumors entstanden ist, einge- zinom oder bei Gallenwegsobstruktion. Ihr Einsatz muss
setzt. Der Erfolg einer solchen Transplantation ist wesent- im Einzelfall diskutiert werden.
lich von der Blutversorgung des verpflanzten Gewebes
abhngig. Auch andere Strukturen wie Nerven und Mus-
keln mssen wieder neu miteinander verbunden werden, 7.3.5 Hilfseingriffe
um zu funktionieren. Die Mikrochirurgie und erfahrene
plastische Chirurgen machen solche Feinarbeit mglich Hilfseingriffe sind Operationen, die allein den Zweck
und arbeiten im Bedarfsfall mit den Onkochirurgen haben, eine nichtoperative Behandlung zu ermglichen
zusammen. Oft sind fr Rekonstruktionen mehrere Ein- oder zu erleichtern. Dazu gehrt v. a. die Implantation von
griffe ntig. Kathetersystemen mit subkutanem Reservoir zur lnger
Rekonstruktive Eingriffe sind oft auch zur Verbesse- dauernden intravensen Chemotherapie, mit subkutaner
rung der postoperativen Funktion notwendig: Pumpe zur lngerfristigen Schmerzbehandlung oder zur
4 Korrektur von parastomalen Hernien, damit eine regionalen Chemotherapie (z. B. intraarteriellen Chemo-
Stomaversorgung optimiert wird therapie bei Lebermetastasen 7 Kap. 14.
4 Nervenstimulationsoperationen zur Stuhlinkonti-
nenzbehandlung nach Mastdarmentfernung
4 Narbenkorrekturen bei funktionell strenden, 7.3.6 Chirurgie zur Tumorprvention
schmerzenden Narben
4 Stumpfkorrekturen zur Prothesenanpassung. In seltenen Fllen kann die prophylaktische Entfernung
eines Organs empfohlen werden, wenn ein erhhtes Risiko
7.4 Beurteilung des Behandlungserfolgs
107 7

. Tab. 7.1 Palliative Tumorchirurgie (Beispiele)

Symptom/Problem Palliativer chirurgischer Eingriff Klinisches Beispiel

Magenausgangsstenose Gastroenterostomie (Umgehungsanastomose) Pankreaskarzinom mit Verschluss des Duodenums

Ileus Jejuno-Transversostomie Darmverschluss bei ausgedehnter Peritonealkarzi-


nomatose, z.B. bei Mammakarzinom

Kolostomie Darmverschluss bei inoperablem Rektumkarzinom

Ikterus bilodigestive Anastomose (Anastomose von Verschluss der Mndung des Gallengangs in das
Gallengang und Dnndarm) zur Wiederherstel- Duodenum bei Pankreaskarzinom
lung des Gallenabflusses

Pathologische Fraktur Osteosynthese mit Defektauffllung durch Oberschenkelfraktur bei Knochenmetastase eines
Knochenzement Mammakarzinoms
Wirbelsulenfraktur bei multiplem Myelom

Groe Tumormassen bei Debulking-Operation (Verkleinerung der Tumor- ausgedehntes Ovarialkarzinom


chemotherapieempfind- masse) vor Einleitung der Chemotherapie Lebermetastasen eines Neuroendokriner Tumors
lichem Primrtumor Weichteilsarkome

Einzelne symptomatische selektive Metastasenresektion Wirbelresektion bei drohender Querschnittslh-


Metastasen mung (infiltrierende Metastase eines chemo- und
radiotherapieresistenten Karzinoms)

besteht, dass sich in diesem Organ eine Krebserkrankung sofortige Nekrose mittels Gewebekoagulation und
entwickeln wird. Typisches Beispiel fr eine solche Opera- kann sowohl notfallmig als auch bei elektiven Eingriffen
tion ist die Entfernung des gesamten Dickdarms bei Colitis angewandt werden. Diese Verfahren erweiterten die
ulcerosa oder bei familirer Polyposis Krankheiten, die Therapieoptionen enorm und sind im Einzelfall ergnzend
nach einer Latenzzeit von 1020 Jahren mit an Sicherheit zu diskutieren.
grenzender Wahrscheinlichkeit zu Darmkrebs fhren.
Mithilfe zahlreicher diagnostischer Tests, inklusive Kombinierte Modalitten
Genanalysen, kann heute das Tumorrisiko bestimmt und Auch andere neuere Verfahren, wie intraoperative Radio-
damit die Indikation zu einer prophylaktischen Operation therapie, ablative Tumorchirurgie zusammen mit hyper-
vermehrt individuell gestellt werden (Beispiele: prophy- thermer intraperitonealer Chemoperfusion (HIPEC) oder
laktische Mastektomie und Ovarektomie bei BRCA- sonstige intraoperative ablative Techniken, gehren in
Mutation). jedem Onkologiezentrum zum Alltag und werden fr den
Patienten individuell genutzt und eingesetzt.
Gerade HIPEC stellt in bestimmten Fllen bei perito-
7.3.7 Spezielle Aspekte neal metastasierten Karzinomen eine Therapieoption dar.
Dabei wird ein Index (PCI: Peritoneal Carcinoma Index)
Nichtchirurgische tumorzerstrende zur Bestimmung des peritonealen Befalls bestimmt, um
Verfahren den Nutzen einer so belastenden Therapie wie HIPEC
Zahlreiche neuere Verfahren, wie Radiofrequenzablation, vorhersagen und Empfehlung bezglich zu erwartendem
transarterielle Chemoembolisation (TACE), selektive Nutzen, Morbiditt und Mortalitt aussprechen zu knnen.
interne Radiotherapie (SIRT), Radionuklidpeptidtherapie
bei neuroendokrinen Tumoren oder laserinduzierte Ther-
motherapie (LITT), knnen Tumorgewebe lokal zerstren 7.4 Beurteilung des Behandlungserfolgs
und dadurch das weitere Tumorwachstum verlangsamen
oder verhindern. Gelegentlich wird bei inoperablen Tumo- Die Qualitt von onkochirurgischen Manahmen wird
ren des oberen und unteren Gastrointestinaltrakts sowie wie immer in der Onkologie anhand der Resultate zum
des Bronchialsystems auch die endoskopische Laserthera- Langzeitberleben und zum krankheitsfreien berleben
pie eingesetzt, v. a. der Nd:YAG- (Neodynium-Yttrium- gemessen. Bei chirurgischen Verfahren sind auerdem
Aluminium-Garnett-) Laser. Der ber eine flexible Sonde Informationen zu Morbiditt und Mortalitt durch
direkt auf den Tumor gerichtete Laserstrahl bewirkt eine den Eingriff wichtig. Fr postoperative Komplikationen
108 Kapitel 7 Tumorchirurgie

existieren standardisierte Klassifikationen (Dindo und Besonderheiten bei multimodalen Therapie-


Clavien 2004). Fr den Patienten ist aber die Lebensquali- konzepten
tt von hchster Bedeutung, und diese wird oft sehr indi- Viele Patienten haben vor der Operation eine neoadju-
viduell beurteilt. Deshalb gibt es praktisch fr jeden Ein- vante (properative medikamentse- und/oder Radio-
griff Lebensqualittserfassungsskalen und Fragebgen, um therapie) Therapie erhalten und mssen dann in einem
die Resultate zu objektivieren und zu vergleichen. Bereits bestimmten Zeitfenster operiert werden. In dieser Situa-
die Messung der Lebensqualitt bringt eine Verbesserung tion ist eine optimale properative Ernhrung (7 Kap. 20),
der Behandlungsqualitt mit sich, wie in vielen Studien z.B. Immunonutrition (prperative Gabe von immunmo-
gezeigt wurde. dulierender Trinknahrung, angereichert mit Substraten
wie Arginin, essentieller ungesttigter Fettsuren und
Ribonukleotiden), indiziert.
7.5 Betreuungsteam und Versorgungs- Wichtig sind auerdem eine gute Pflege bestrahlter
netzwerk Hautregionen und die properative Regulierung der Stuhl-
ttigkeit. Nach neoadjuvanter Radiochemotherapie kann
Die wichtigen und vielseitigen Aufgaben der Betreuung die Wundheilung verzgert und die Haut vulnerabler sein.
7 von Tumorpatienten beginnen bereits bei der ambulant Lymphdeme und Schwellung knnen die lokale Wund-
oder stationr durchgefhrten Diagnosestellung. Oft sind heilung ebenfalls verzgern. Diese speziellen Kenntnisse
die Pflegenden die ersten Kontaktpersonen fr den von tragen dazu bei, Komplikationen des operativen Eingriffs
ngsten geplagten Patienten. zu verhindern.
Patienten, die eine neoadjuvante Therapie erhalten
haben, kommen sehr oft informiert und mit Kranken-
7.5.1 Betreuung in der properativen Phase hauserfahrung zur Operation. In diesen Situationen ist es
wichtig, dass das Behandlungsteam Hand in Hand, mit
Die Betreuung in der properativen Phase besteht guten Prozessen, unkomplizierten Schnittstellen und mit
zusammen mit den spezialisierten Fachkrften in der guter interdisziplinrer Kommunikation, weiterbehandeln
untersttzenden Vorbereitung des Patienten auf die bevor- kann. So werden weder die Patienten noch die Angehri-
stehende Operation, sowohl in medizinischer als auch in gen verunsichert, und die Patienten knnen optimal
psychologischer Hinsicht. Zu den psychologischen Auf- betreut werden.
gaben gehrt die Vorbereitung des Patienten durch
bedarfsgerechte und ausfhrliche Information ber:
4 den bevorstehenden Eingriff (allgemeine Information 7.5.2 Betreuung in der peri-/
hinsichtlich Operation, Schmerztherapie etc.) postoperativen Phase
4 die Risiken des Eingriffs
4 zu erwartende krperliche Vernderungen (z. B. In den unmittelbar postoperativen Tagen stehen das
Kolostoma, Tracheostoma, Ernhrung) Management physiologischer Vernderungen, Schmerz-
4 weitere mgliche krperliche und psychische Folgen therapie und Wundpflege im Vordergrund. Kenntnisse
4 Rehabilitationsmglichkeiten ber postoperativen Stressmetabolismus, hmodynami-
4 mgliche Vernderungen im familiren und beruf- sche Vernderungen und operatives Management sind
lichen Umfeld sowie mgliche soziale Auswirkungen. neben dem sachgerechten Umgang mit immer mehr und
immer neuen technischen Gerten in der frhen post-
Spezialisierte Fachkrfte sollen bereits properativ beige- operativen Pflege wesentlich.
zogen werden (Ernhrungsberatung, Stomaberatung, Je nach Art der Operation sind Krperregionen betrof-
Physiotherapie etc.). Konkrete, ausfhrliche properative fen, die mit Scham, Sexualitt und Intimitt verbunden
Informationen ber den Umgang und das Leben mit einem sind und deren Vernderung hinsichtlich Funktion
Stoma tragen z.B. wesentlich zu einer positiveren Einstel- und/oder Aussehen eventuell einen schwerwiegenden
lung des Patienten gegenber der Operation und dem Einschnitt in das Leben des Patienten bedeuten kann.
postoperativen Ergebnis bei. ngste und Befrchtungen Zustzlich zur Belastung durch eine mglicherweise
knnen sehr oft verringert werden. lebensbedrohliche Erkrankung muss der Patient mit Inti-
Auch der Hinweis auf die Mglichkeit der Kontaktauf- mitts- oder Integrittsverlust umgehen. Die Pflegenden
nahme mit einer Selbsthilfegruppe gehrt dazu. Weiterhin haben in diesem Prozess eine wichtige Rolle, da sie die
sollte der Patient darber informiert werden, dass die Patienten im Umgang mit ihren Einschrnkungen primr
Angehrigen auf Wunsch und mit Einverstndnis des begleiten und betreuen. Diese Pflege sollte mglichst
Patienten Auskunft erhalten. ungestrt erfolgen, damit die Intimsphre des Patienten
Literatur
109 7
gewahrt bleibt und ein persnliches Gesprch ber die Literatur
neue Situation und das Erleben eher mglich ist (zu Vern-
Barr L et al. (2004) Churchills pocketbook of oncology, 2nd edn.
derungen des Krperbildes 7 Kap. 27). Pflegefachkrfte leis- Churchill-Livingstone, London
ten einen wesentlichen Beitrag dazu, dass die Patienten Becker HD et al. (2002) Chirurgische Onkologie. Thieme, Stuttgart
diese krperlichen Vernderungen annehmen und akzep- Rosenberg SA (2011) Principles of surgical oncology. In: De Vita VT et
tieren knnen. Durch die zunehmende Spezialisierung in al (eds) Cancer. Principles & practice of oncology, 9th edn.
der Pflege wie auch die immer krzer werdenden Klinik- Lippincott Williams & Wilkins
Dindo D, Demartines N, Clavien PA; Ann Surg 2004; 244: 931-937
aufenthalte werden diese aufklrenden Aufgaben auf ver-
Gnant M, Schlag PM (Hrsg) (2007) Tumorchirurgie. Strategien und
schiedene Fachpersonen (Ernhrungsberatung, Wundfach- Standards fr die Praxis. Springer, Wien
pflege, Stomapflege, Pain Nurse, Psychologe etc.) verteilt, Houldin A (2003) Pflegekonzepte in der onkologischen Pflege. Huber,
der Patient wird oft mit extrem viel Information in kurzer Bern
Zeit berflutet.
Weiterfhrende Literatur
In dieser Phase ist die Koordination der Betreuung
G.W. Davidson et al. (2014) Surgical Oncology Nursing, Oncology
durch das gesamte Team (Arzt, Pflegende, Physiothera- Nursing Society
peut, Sozialarbeiter, Ernhrungsberatung, Psychologe, Van Cleave JH1et al (2013) Symptom distress in older adults following
Seelsorger u. a.) von besonderer Bedeutung. cancer surgery.Cancer Nurs.2013 Jul-Aug;36(4):292300.
Swenne CL et al (2015) Postopertive health and patientsexperience of
efficiency and quality of care after cytoreductive surgery and
hyperthermic introperitoneal chemotherapy, two to six moths
7.5.3 Information des Patienten und after surgery. European Journal of Oncology Nursing 19:191197
der Angehrigen
Internetadressen
Die Operation fhrt oft zu neuen Erkenntnissen ber die Onkodin-Projekt Deutschland: www.onkodin.de (Daten und Informa-
Erkrankung. Die anschlieende Information des Patienten tionen zu Onkologie/Hmatologie)
European School of Oncology: www.cancerworld.org (Articles on
und seiner Angehrigen ist sehr wichtig: Ein solches update of cancer surgery and surgical procedures; englisch-
Gesprch sollte immer in Ruhe und, wenn mglich und sprachig)
falls vom Patienten gewnscht, zusammen mit Angehri-
gen gefhrt werden (7 Kap. 34).
Manchmal trauen sich Patienten nicht, Fragen an
die rzte zu richten, sondern wenden sich primr an die
Pflegenden. Pflegende sollen die Patienten ermuntern, ihre
Fragen an den Arzt zu stellen und bei Bedarf ein Gesprch
organisieren und daran teilnehmen.
Folgende Punkte sind wichtig:
4 Information ber Diagnose (Tumorart und Ausbrei-
tung) und Prognose in patientengerechten Worten
(7 Kap. 34)
4 Ablauf und Organisation der weiteren Therapie und
der Nachsorge
4 Einbeziehen des Patienten und seiner Angehrigen in
die Pflege und Rehabilitation
4 Anleiten und Schulen des Patienten und seiner Ange-
hrigen (z. B. bei Pflege und Irrigation eines Stomas)
4 frhzeitige Planung der Rehabilitation (ambulant
oder stationr)
4 Hinweise zum Verhalten (krperliche Aktivitt etc.)
und zur Wiederaufnahme der beruflichen Ttigkeit
4 frhzeitige Klrung einer notwendigen Untersttzung
zu Hause
4 Wohin und an wen knnen sich Patient und Ange-
hrige bei Problemen wenden?
4 ggf. Ansprechen von komplementrmedizinischen
Verfahren
111 8

Strahlentherapie
S. Barczyk, M. Krause, W. Rhomberg

8.1 Einleitung 113

8.2 Strahlenphysik 113


8.2.1 Strahlenarten 113
8.2.2 Maeinheiten und Begriffe 114
8.2.3 Eindringtiefe von Strahlen 115

8.3 Klinische Strahlenbiologie 115


8.3.1 Strahlenwirkung an der Zelle 115
8.3.2 Strahlenwirkung am Tumor und den Normalgeweben 116

8.4 Radioonkologische Therapieverfahren 116


8.4.1 Externe Strahlentherapie (Teletherapie) 117
8.4.2 Intrakavitre und interstitielle Therapie (Brachytherapie) 119
8.4.3 Therapie mit offenen Radionukliden 121

8.5 Ziele und Indikationen der Strahlentherapie 122


8.5.1 Kurative Radiotherapie 122
8.5.2 Adjuvante/neoadjuvante Radiotherapie 122
8.5.3 Palliative Radiotherapie 123
8.5.4 Radiotherapie in multimodalen Konzepten 123

8.6 Ablauf einer Radiotherapie 123


8.6.1 Vorstellung beim Radiotherapeuten 123
8.6.2 Aspekte der Patienteninformation 123
8.6.3 Planung und Vorbereitung der Bestrahlung 124
8.6.4 Lokalisation und Simulation 125
8.6.5 Durchfhrung und Dauer der Bestrahlung 125
8.6.6 Abschluss und Nachsorge 126

8.7 Medizinische und pflegerische Probleme 126


8.7.1 Akute Nebenwirkungen 126
8.7.2 Allgemeinsymptome 126
8.7.3 Sptfolgen 127

A. Margulies et al. (Hrsg.), Onkologische Krankenpflege,


DOI 10.1007/978-3-662-53955-2_8, Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017
8.8 Organisatorische Probleme 127

8.9 Strahlenbelastung und Strahlenschutz 129


8.9.1 Grundlagen und Gesetze 129
8.9.2 Beruflich strahlenexponierte Personen 129
8.9.3 Mgliche Belastungen und Schutzmanahmen in verschiedenen
Arbeitsbereichen 130

Literatur 130
8.2 Strahlenphysik
113 8
8.1 Einleitung geladener Teilchen (Ionen) aus neutralen Atomen oder
Moleklen durch Abspaltung oder Anlagerung von Elek-
Aufgabe der Strahlentherapie (Radioonkologie) ist es, tronen.
maligne Tumoren mithilfe energiereicher Strahlen allein Fr die therapeutische Anwendung stehen zwei ioni-
oder in Kombination mit anderen Modalitten zu bekmp- sierende Strahlenarten zur Verfgung:
fen und zu erforschen. 4 Photonenstrahlung
Die Fachrichtung verdankt ihre Entstehung der Ent- 4 Korpuskularstrahlung (Teilchenstrahlung).
deckung der Rntgenstrahlen durch Wilhelm Conrad
Rntgen 1895 und der Radioaktivitt durch Antoine Henri Photonenstrahlung
Becquerel im Jahr 1896. Die Ablsung der konventionellen Die ionisierende Photonenstrahlung umfasst die Rntgen-
Rntgenbestrahlungsgerte durch moderne Hochvolt- und Gammastrahlung sowie die ultraharte Rntgenstrah-
gerte nach 1950 und die Entwicklung einer exakten lung. Die Unterscheidung basiert auf den verschiedenen
Dosismessung ermglichten eine wirkungsvolle und Energiebereichen der Strahlung. Im elektromagnetischen
genaue Strahlenbehandlung. Spektrum abgebildet (. Abb. 8.1), befinden sich diese
Anteile im hochenergetischen, kurzwelligen Anteil des
Spektrums (Wellenlnge < 10-8 m). Je nach Energie liegen
8.2 Strahlenphysik der Photonenstrahlung verschiedene Entstehungsmecha-
nismen zugrunde: Rntgenstrahlen entstehen durch
8.2.1 Strahlenarten den Aufprall beschleunigter Elektronen im Vakuum auf
Metalle. Die Reaktion und die Bildung der Strahlen voll-
In der Strahlentherapie werden energiereiche ionisierende ziehen sich in der Atomhlle bzw. im elektrischen Feld von
Strahlen verwendet. Diese Strahlen bewirken bei ihrem Atomen. Gammastrahlen hingegen gehen direkt von einem
Durchgang durch Luft oder Materie die Bildung elektrisch angeregten Atomkern aus (. Abb. 8.2). Ultraharte Rnt-

. Abb. 8.1 bersicht ber das elektromagnetische Spektrum. Aus: Bundesministerium fr Bildung und Forschung (2000): Gebndigtes
Licht Bonn
114 Kapitel 8 Strahlentherapie

. Abb. 8.2 Strahlenarten und ihre Beziehung zum Atom. Die Abbildung zeigt einen Atomkern und die ihn umkreisenden Hllelektronen.
Aus (instabilen) Atomkernen stammen Alpha- (), Beta- () und Gammastrahlen (). Daneben gibt es die Rntgenstrahlung, die durch eine
8 Reaktion von Teilchen oder Photonen mit den Hllelektronen entsteht. Die genannten Strahlenarten kommen in der Natur vor (natrliche
Radioaktivitt und kosmische Strahlung) und knnen vom Menschen knstlich erzeugt werden.

genstrahlen sind hher energetische Rntgenstrahlen im


. Tab. 8.1 Strahlenphysikalische Gren und Einheiten
Megaelektronenvolt-(MeV-) Bereich, die in Kreis- und
Linearbeschleunigern erzeugt werden (7 Abschn. 8.4.1). Gre Bezeichnung Einheit

Korpuskularstrahlung (Teilchenstrahlung) Aktivitt eines Radionuklids Becquerel Bq


Die Korpuskularstrahlung umfasst Strahlen, die aus Energiedosis Gray Gy
beschleunigten Bausteinen von Atomen bestehen. Darun-
quivalentdosis Sievert Sv
ter fallen Elektronen, Neutronen, Protonen und Kohlen-
stoffionen. Klinisch bewhrt haben sich v. a. Elektronen,
die in der klinischen Routine fest etabliert sind und ver-
hltnismig einfach erzeugt werden knnen. Die Erzeu- 4 quivalentdosis: Hier wird die Energiedosis mit
gung von Protonen und Kohlenstoffionen dagegen ist sehr einem biologischen, von der Strahlenart abhngigen
aufwndig und wird daher nur an wenigen Zentren ange- Faktor multipliziert.
boten. Der Einsatz von Protonen und Kohlenstoffionen
> Die wichtigste Dosiseinheit in der praktischen
befindet sich in vielen Aspekten noch in der klinischen
Strahlentherapie ist das Gray (frher rad). In dieser
Erprobung.
Einheit werden alle Strahlendosen am Patienten
angegeben.

8.2.2 Maeinheiten und Begriffe Dosismessungen knnen mit verschiedenen Methoden


erfolgen. Die entsprechenden Gerte werden Dosimeter
Die klinisch gebruchlichsten Dosisbezeichnungen und genannt. Dosismessungen und berwachung der Bestrah-
Einheiten der Aktivitt einer radioaktiven Substanz (eines lungsgerte fallen in den Aufgabenbereich der medizini-
Radionuklids) sind in . Tab. 8.1 zusammengefasst. schen Physik.
Da die biologischen Wirkungen ionisierender Strah- Von den zahlreichen Begriffen in der Strahlentherapie
lung im durchstrahlten Gewebe nicht direkt gemessen werden nachfolgend einige herausgegriffen und erklrt:
werden knnen, wird die Strahlendosis indirekt auf ver- 4 Gesamt- und Einzeldosis: Energiedosis im Gewebe fr
schiedene Arten definiert: einem bestimmten Punkt des Zielvolumens. Die
4 Aktivitt eines Radionuklids: Anzahl der radioaktiven Gesamtdosis wird dabei meistens fraktioniert in meh-
Zerflle pro Sekunde reren Einzeldosen appliziert und fr jede Bestrahlung
4 Energiedosis: absorbierte Energie pro Masseneinheit. dokumentiert..
Die Energiedosis bezieht sich auf das tatschlich 4 Gross Tumor Volume (GTV: engl. gross: grob,
durchstrahlte Material, etwa das Gewebe. brutto): tast- oder sichtbare Ausdehnung des Tumors.
8.3 Klinische Strahlenbiologie
115 8

. Abb. 8.3 Beispiel von Tiefendosiskurven in der Elektronentherapie (MeV: Megaelektronenvolt (Einheit der Strahlenenergie))

4 Clinical Target Volume (CTV; engl. target: Ziel): Das


CTV umfasst das GTV und/oder den klinisch nicht
nachweisbaren (mikroskopischen) Tumor. Es handelt
sich um ein anatomisch-klinisches Konzept. Das
CTV beschreibt das Volumen, das bestrahlt werden
muss, um das Behandlungsziel zu erreichen.
4 Planning Target Volume (PTV): Umsetzung des CTV
in die technische Mglichkeit der Radiotherapie.
Form und Gre des PTV sind abhngig vom CTV
und der angewandten Radiotherapietechnik.

8.2.3 Eindringtiefe von Strahlen

Die Wirkung der applizierten Strahlung auf das Gewebe ist


abhngig von ihrer Energie. Dabei spielen zahlreiche phy-
sikalische Prozesse eine Rolle, die letztlich die Reichweite
der Strahlung im Gewebe und auch ihre biologische Wirk- . Abb. 8.4 Vereinfachtes Schema der strahlenbiologischen
samkeit begrnden. Ganz allgemein lsst sich feststellen, Wirkungskette auf zellulrer Ebene
dass bei hheren Strahlungsenergien die Eindringtiefe zu-
nimmt. Eindringtiefe und Art des Dosisabfalls im Gewebe
sind fr jede Strahlenart charakteristisch und werden in physikalischer, chemischer und biologischer Natur aus-
relativen Tiefendosiskurven ausgedrckt (. Abb. 8.3). gelst. Den Ablauf dieser Ereignisse im Organismus
bezeichnet man als strahlenbiologische Wirkungskette. Ein
vereinfachtes Schema fr diese Wirkungen auf zellulrer
8.3 Klinische Strahlenbiologie Ebene zeigt . Abb. 8.4.

8.3.1 Strahlenwirkung an der Zelle > Die strahleninduzierten Vernderungen knnen


durch Reparaturenzyme zum Teil wieder ausge-
Trifft ionisierende Strahlung auf Materie, so kommt es zwi- glichen werden (speziell an der DNA). Im Vergleich
schen beiden zu komplexen Wechselwirkungen. Durch zur Tumorzelle ist bei der normalen Zelle hufiger
diese Wechselwirkung werden verschiedene Phnomene mit einer Erholung vom Strahlenschaden zu rechnen.
116 Kapitel 8 Strahlentherapie

Diese Tatsache ist eine wichtige Voraussetzung


und Begrndung fr die therapeutische Anwendung
ionisierender Strahlen.

Die Sensibilitt einer Zelle gegenber der Bestrahlung ist


neben der Strahlenart und -dosis auch vom Zellzyklus
abhngig. Sie ist am hchsten whrend der spten G2- und
frhen Mitosephase (7 Kap. 1.2.1).
Auch die Anwesenheit von Sauerstoff beeinflusst die
Empfindlichkeit (Sauerstoffeffekt). Es besteht ein Zusam-
menhang zwischen dem Anteil an hypoxischen Zellen in
Tumoren und der Strahlenresistenz, jedoch ist bislang
nicht geklrt, ob in Tumoren mit hoher hypoxischer Frak-
tion nur die hypoxischen Areale resistenter sind oder der
gesamte Tumor. a

8 8.3.2 Strahlenwirkung am Tumor


und den Normalgeweben

Tumorzellen erholen sich in der Regel schlechter von


Strahlenschden als Normalgewebe. Durch wiederholte
Verabreichung kleiner Dosen kann das Verhltnis von
Tumor- zu Normalgewebsschdigung strker in Richtung
Tumorschdigung verschoben werden. Dieser Effekt wird
ausgenutzt, indem die gesamte Dosis in mehreren Einzel-
dosen fraktioniert appliziert wird. b
Die Strahlenempfindlichkeit verschiedener Tumoren ist
sehr unterschiedlich: Einige Tumorentitten lassen sich mit . Abb. 8.5 Grundformen der Bestrahlung. a Teletherapie, b Brachy-
verhltnismig geringen Dosen dauerhaft heilen und ihre therapie
Behandlung ist mit nur wenigen radiogenen Nebenwirkun-
gen verbunden. Dem gegenber stehen strahlenresistente
Tumoren, die auch mit hohen Gesamtdosen und ent- 8.4 Radioonkologische Therapie-
sprechend starken Nebenwirkungen nicht geheilt werden verfahren
knnen.
Nur eine Vernichtung aller teilungsfhigen Tumor- Eine Strahlenanwendung kann mit verschiedenen Metho-
zellen kann zu einer vollstndigen Rckbildung des den erfolgen:
Tumors und somit zur dauerhaften Heilung fhren. In ge- 4 Bei der Teletherapie (externe, perkutane Bestrahlung)
wissen Fllen kann auch eine Teilrckbildung (speziell bei erfolgt die Bestrahlung einer Tumorregion von auen,
fibrotischer Umwandlung) oder ein bloer Wachstums- wobei die Strahlenquelle bei den blichen Hochvolt-
stillstand eines Tumors zu einer bleibenden lokalen gerten 80120 cm von der Oberflche des Krpers
Tumorkontrolle fhren und damit fr den Patienten von entfernt ist. Dies ist die hufigste und wichtigste Form
groem Wert sein. der Bestrahlung (. Abb. 8.5a; Nheres 7 Kap. 8.4.1)
Die Voraussage einer Tumorrckbildung ist nur mit 4 Brachytherapie (griech. brachys: kurz) bedeutet
einer statistischen Wahrscheinlichkeit mglich. In der Kurzdistanztherapie und umfasst die vorbergehende
Forschung wird nach Tests gesucht, die eine bessere Vor- oder permanente Applikation von Radionukliden
aussage im Einzelfall ermglichen. direkt an Organen oder Geweben (. Abb. 8.5b). Es
werden verschiedene Techniken angewendet
(7 Kap. 8.4.2).
4 Bei der Radionuklidtherapie werden radioaktive
Medikamente dem Patienten direkt oral oder intra-
vens appliziert und fhren zu einer Anreicherung
im Zielorgan.
8.4 Radioonkologische Therapieverfahren
117 8
8.4.1 Externe Strahlentherapie
(Teletherapie)

Bei der Teletherapie erfolgt die Bestrahlung von auen


ber eine Strahlenquelle, die sich in einen definierten
Abstand von der Haut entfernt befindet. Fr die externe
Bestrahlung werden berwiegend Photonen und Elektro-
nen im Megavoltbereich verwendet (Hochvolt- oder Hart-
strahltherapie). Diese harten Strahlen haben den Vorteil,
dass sie relativ tief in das Gewebe eindringen. Das Dosis-
maximum liegt dabei dicht unter der Haut und die Wir-
kung des Strahlenbndels fllt zur Tiefe hin ab. Aus diesem
Grund wird bei tiefer gelegenen Tumoren ber mehrere
Felder aus verschiedenen Richtungen bestrahlt, damit das
Dosismaximum im Tumor liegt.
. Abb. 8.6 Aufbau eines Linearbeschleunigers (stark vereinfachtes
Die Haut wird geschont durch den sog. Aufbaueffekt. Schema nach einer Skizze der Fa. Philips)
Darunter versteht man die Verlagerung des Dosismaxi-
mums der Strahlung von der Haut in die Tiefe aufgrund
einer vorwrts gerichteten Auslsung von Sekundrelekt- eines Heizstroms an einem Glhdraht Elektronen erzeugt.
ronen oder Streustrahlen. Dadurch liegt das Maximum Diese werden unter elektrische Spannung gesetzt und ber
nicht mehr in der Hautoberflche, sondern erst in einer den Injektor in das Beschleunigerrohr eingeschossen.
Tiefe von 0,53 cm. Mikrowellen eines Hochfrequenzgenerators (z. B. Magne-
Je nach Eindringtiefe, Technik und Umfang der tron) transportieren und beschleunigen die Elektronen in
Bestrahlung werden die folgenden Formen externer diesem Rohr. Die Partikel, die nun nahezu Lichtgeschwin-
Bestrahlung unterschieden: digkeit erreichen, treffen auf einen kleinen Metallblock
4 Nach der Eindringtiefe der Strahlen wird zwischen (Target) auf. Beim Aufprall entstehen hochenergetische
Oberflchen-, Halbtiefen- und Tiefenbestrahlung Bremsstrahlen (Photonen), hnlich wie beim Vorgang in
unterschieden. einer Rntgenrhre. Die Elektronen knnen aber auch
4 Nach der Technik sind Stehfeldbestrahlungen (unbe- direkt als Elektronenstrahlen aus der Rhre gelenkt und zu
wegte Strahlenquelle) von Rotationsbestrahlungen Therapiezwecken verwendet werden.
(bewegte Strahlenquelle) zu unterscheiden.
4 Die spezielle Form der Ganzkrperbestrahlung (TBI: Telekobaltgerte
total body irradiation) wird bei der Vorbereitung von Telekobaltgerte besitzen eine Kobalt-60-Quelle, die
Knochenmarkstransplantationen angewendet. Gammastrahlung aussendet. Wegen der verhltnismig
geringen Bestrahlungsenergie und den Risiken der radio-
Behandlungsgerte aktiven Kobalt-60-Quellen wurden in den letzten Jahren
In der Klinik werden hauptschlich Linearbeschleuniger die meisten dieser Anlagen durch Linearbeschleuniger
und immer weniger Telekobaltgerte verwendet. Selten ersetzt.
sind auch noch Kreisbeschleuniger oder Tele-Caesium-
Gerte in Betrieb. Zur Oberflchentherapie von Haut- Bestrahlungstechniken
tumoren dienen Rntgentherapiegerte mit einer niedrigen Fraktionierungsmodus
Rhrenspannung zwischen 10 und 100 kV oder die Elek- Die bliche Fraktionierung (Aufteilung) der geplanten
tronen des Linearbeschleunigers. Strahlendosis besteht in der Applikation von 5 Einzel-
dosen pro Woche, wobei durchschnittlich 810 Gy pro
Linearbeschleuniger Woche erreicht werden.
Linearbeschleuniger stellen den Gertestandard in der kli-
nischen Routine dar. Im Gegensatz zum Telekobaltgert
(7 unten) hat ein Linearbeschleuniger keine stndig strah- nderungen der konventionellen Fraktionierung
lende Quelle. Gewhlt werden kann zwischen zwei Strah- Hypofraktionierung
lenarten, der Elektronen- oder Photonenstrahlung, fr die 5 Applikation einer Dosis pro Fraktion von >2 Gy,
zustzlich verschiedene Energiestufen gewhlt werden meist verbunden mit einer Reduktion der Gesamt-
knnen. Die Strahlung wird fr jede Behandlung extra dosis
erzeugt (. Abb. 8.6): Beim Einschalten werden mithilfe
118 Kapitel 8 Strahlentherapie

5 Einsatz vorwiegend bei Palliativbestrahlungen


(z. B. Knochenmetastasen), um die Behandlungs-
dauer zu verkrzen
5 Zunehmender Einsatz bei Tumoren mit hoher
Fraktionierungsempfindlichkeit (z.B. Mamma-
karzinom) oder bei Hochprzisionstechniken
(z.B. Stereotaxie)

Hyperfraktionierung
5 Applikation von Dosen <1,8 Gy pro Fraktion, meist
mit Applikation mehrerer Fraktionen pro Tag
5 Ziel ist im Wesentlichen die Reduzierung spterer
Nebenwirkungen; bisher Verbesserungen der a
Ergebnisse nur bei bestimmten Untergruppen
von Tumoren im HNO-Bereich, bei kleinzelligen
Lungenkarzinomen sowie manchen pdiatrischen
Tumoren
8
Akzelerierte Bestrahlung
5 Applikation von mehr als 10 Gy pro Woche
5 Anwendung in erster Linie, um den Zeitfaktor der
Strahlentherapie, d.h. der Verschlechterung der
Tumorkontrolle durch vermehrte Proliferation
zwischen den Fraktionen, entgegenzuwirken
5 Vorteile ergeben sich vor allem bei Plattenepithel-
karzinomen im Kopf-Hals-Bereich und der Lunge

Protrahierung
5 Verlngerung der Gesamtbehandlungszeit b

5 Wird in der klinischen Routine nicht eingesetzt . Abb. 8.7 CT-Planung einer Teletherapie: Isodosenplan einer inten-
sittsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) der Prostata. Der Plan wird
rechnerisch ber ein Computertomogramm gelegt. Dargestellt ist
Stereotaktische Bestrahlung der Plan auf einem Querschnitt auf Hhe des kleinen Beckens; der
Patient liegt auf dem Rcken: (1) Prostata; (2) Enddarm; (3) Rechter
ber spezielle Telekobaltgerte ( Gamma-knife) oder
Oberschenkel (Trochanter); (4) Linker Oberschenkel (Trochanter);
einfacher mit Linearbeschleunigern und einer speziellen (5) Schambein. Die Bestrahlung erfolgt von auen ber 7 Felder. Die
Fixierung des bestrahlten Krperteils, z. B. einer Kopfhal- maximale Dosis (100% und 90% im roten Bereich) kann auf das Ziel-
terung (7 Abschn. 8.6.4), sowie einem komplexen Pla- organ (die Prostata) beschrnkt werden. Der Enddarm (2) wird nur
nungsprogramm knnen sehr hohe Dosen an relativ kleine wenig belastet. Rascher Dosisabfall in Richtung Normalgewebe, die
orangefarbene Zone entspricht bereits der 80%-Isodose. Flchen
Organbezirke, z. B. am Gehirn, appliziert werden. Die
mit gleicher Belastung (Isodosen) sind gleich eingefrbt. Rot ent-
Methode erffnet neue Mglichkeiten zur Bestrahlung spricht der grten, violett der geringsten Dosis.
kleiner Rezidive von Hirntumoren oder einzelnen Metas- b Isodosenplan bei konventioneller Bestrahlung der Prostata ber
tasen sowie bestimmter gutartiger Fehlbildungen (z. B. 4 Felder. Der Enddarm (2) erhlt hhere Dosen (hellblau dargestellt)
arteriovenser Fehlbildungen im Gehirn). als mit IMRT, die Dosis am Karzinom (1) ist trotzdem geringer als bei
der IMRT-Technik
Intensittsmodulierte Radiotherapie (IMRT)
ber automatisch verstellbare Lamellenblenden (Multi- Bezeichnung intensittsmodulierte Strahlentherapie (IMRT
leaf-Kollimatoren) knnen 2050 Bestrahlungsfeldern alle . Abb. 8.7). Der zeitliche Aufwand ist erhht.
mglichen Formen gegeben werden. Dadurch knnen mit- Neuere Entwicklungen oder Varianten der IMRT sind
tels zahlreicher, rasch wechselnder Felder und aufwendiger beispielsweise die Tomotherapie (krzere Bestrahlungszeit
Computerplanung auch unregelmig geformte Tumoren durch eine einzelne 360-Rotation der Strahlenquelle
unter optimaler Schonung des umliegenden Normalgewe- mit intensittsmodulierten Feldern) oder die sog. VMAT-
bes hochdosiert bestrahlt werden. Einzelne Tumorareale Therapie (volumetric modulated arc therapy, deutsch
erhalten dabei pro Feld verschieden hohe Dosen, daher die volumenintensittsmodulierte Rotations-Therapie).
8.4 Radioonkologische Therapieverfahren
119 8
Diese neuesten Techniken erlauben eine raffiniertere und Partikeltherapie und dicht ionisierende Strahlen
u. U. schnellere Strahlenapplikation an der Strahlenwirk- (High-LET-Bestrahlung)
samkeit wird vorerst aber keine Verbesserung erzielt. Mit Die Partikeltherapie hlt zunehmend Einzug in die klini-
anderen Worten, die modernsten Techniken fhren nicht sche Strahlentherapie. Dabei werden atomare Bestandteile
zwingend zu besseren Heilungsergebnissen. Zustzlich er- wie Protonen oder Kohlenstoffionen (hufig als Schwerio-
gibt sich aus der Vielzahl der Felder und Einstrahlrichtun- nen bezeichnet) zur Bestrahlung genutzt. Da hierbei ande-
gen eine Erhhung der Niedrigdosisareale, was besonders re physikalische Effekte als bei der Photonenbestrahlung
bei Kindern wegen der Gefahr von radiogenen Zweittumo- zum Tragen kommen, lassen sich Protonen- und Kohlen-
ren zu beachten ist. stoffbestrahlung sehr przise applizieren. Dies verspricht
eine bessere Schonung der Normalgewebe und damit eine
Intraoperative Radiotherapie (IORT) strkere Reduktion radiogener Nebenwirkungen als es bei
Durch den Einbau von Linearbeschleunigern in Opera- der konventionellen Photonenbestrahlung mglich ist.
tionsrume und die Miniaturisierung der Bestrahlungs- Die biologische Wirkung der Strahlen bei gleicher phy-
gerte ist es mglich, eine Bestrahlung direkt whrend sikalischer Dosis ist abhngig von der linearen Ionisations-
oder nach einer chirurgischen Tumorresektion unmittel- dichte (LET = linear energy transfer). Locker ionisieren-
bar am erffneten Operationsfeld durchzufhren. Das de Strahlen (niedriger LET) sind Photonen, Elektronen
Wissen, das der Operateur ber mgliche Tumorreste und und Protonen, dicht ionisierende Strahlen (hoher LET)
die ehemalige Tumorregion whrend der Operation sind u. a. Kohlenstoffionen. Insbesondere die Bestrahlung
gewonnen hat, kann somit in die Zielvolumendefinition mit Kohlenstoffionen verspricht einen Gewinn an biologi-
einbezogen werden. Da die Bestrahlung direkt im Opera- scher Wirksamkeit und damit mglicherweise eine Reduk-
tionsfeld erfolgt, knnen die umliegenden Normalgewebe tion der Rezidivrate. Bisher sind diese sehr aufwndigen
besser geschont und dadurch Nebenwirkungen reduziert Therapien nur an groen Zentren verfgbar und ihr Ein-
werden. Nachteil ist der zum Zeitpunkt der IORT aus- satz ist in vielen Aspekten noch experimentell.
stehende definitive histologische Befund.
Hyperthermie
Bildgefhrte Radiotherapie (image guided
radiotherapy IGRT) > Lokale berwrmung auf 4144C scheint einen
direkten zytotoxischen Einfluss zu haben und den
Moderne Bestrahlungstechniken wie die Stereotaxie, aber
Effekt einer Bestrahlung zu erhhen.
auch die konventionelle Strahlentherapie erfordern ein
hohes Ma an Sicherheit bei der Positionierung der Patien- Der bisherige Einsatz der Hyperthermie bei oberflch-
ten und Verifikation des Zielvolumens. Eine besondere lichen Tumoren zeigt, dass sich die Rate kompletter Remis-
Herausforderung bei der Dosisapplikation stellen beweg- sionen gegenber einer alleinigen Bestrahlung erhhen
liche Zielvolumen dar. Hier bietet die bildgefhrte Radio- lsst. Die Anwendung der Oberflchenhyperthermie ist in
therapie durch unterschiedliche technische Verifikations- vielen Aspekten bislang nicht abschlieend untersucht. Bei
systeme die Mglichkeit, Bewegungen der Patienten, aber tief liegenden Tumoren bestehen methodische Probleme
auch Bewegungen der Tumorregion zu verfolgen und die hinsichtlich einer kontrollierten Wrmeapplikation. Bishe-
Strahlenapplikation nur fr bestimmte Positionen durch- rige Ergebnisse weisen jedoch darauf hin, dass dieses
zufhren bzw. fr grere Abweichung gegenber der Verfahren beispielsweise beim Zervixkarzinom und bei
ursprnglichen Bestrahlungsplanung zu unterbrechen. Sarkomen die Heilungsraten verbessern kann.

Atemgesteuerte Bestrahlung (Gating)


Die Organe des Brust- und Bauchraums bewegen sich mit 8.4.2 Intrakavitre und interstitielle
der Atmung. Beim Gating werden Ziele in diesen Regionen Therapie (Brachytherapie)
nur zu Zeitpunkten bestrahlt, in denen sie sich in einer
optimalen, vordefinierten Position befinden: Bei Bestrah- Definition
lung der Mamma z.B. wird jeweils nur im eingeatmeten
Intrakavitre und interstitielle Therapie sind Formen
Zustand bestrahlt, d.h. bei einer mglichst groen Entfer-
der Kurzdistanztherapie (Brachytherapie), bei der die
nung der Mamma zum Herzen. Die Position des Brust-
Strahlenquelle, im Gegensatz zur Bestrahlung des
korbs wird dabei ber Infrarot-Detektoren bestimmt; der
Krpers von auen, direkt in oder an ein Organ oder
Bestrahlungszeitpunkt wird ber die Brustkorbposition
Gewebe gebracht wird.
definiert. Gating soll sicherstellen, dass das Zielorgan die
verschriebene Strahlendosis erhlt und gleichzeitig die Be-
strahlung von gesundem Gewebe minimiert wird.
120 Kapitel 8 Strahlentherapie

Sinn und Vorteil dieser Therapien ist es, die Strahlung


direkt an den Tumor zu bringen und so die angrenzenden,
normalen Gewebe zu schonen.
Harnblase
Bei der intrakavitren Therapie (von lat. cavum: Hohl-
Uterus
raum) werden die Strahlenquellen ber Hohlsonden oder
Tuben in bestehende Krperhhlen (z.B. Cavum uteri)
eingebracht.
Bei der interstitiellen Therapie (Interstitium = Zwi-
schenzellraum) werden Radioisotope mittels Seeds oder Rektum
schmaler Nadeln in Organe wie beispielsweise die Prostata
implantiert. Seeds (engl. fr Saatkorn) sind 24 mm lange
und etwa 12 mm breite Metallteile, die ein radioaktives
Element umschlieen.

Indikationen . Abb. 8.8 In den Uterus eingelegter Fletcher-Applikator. In diesen


Applikator wird in einer zweiten Phase die radioaktive Quelle einge-
Die 7 bersicht zeigt die Indikationen der intrakavitren
fahren (. Abb. 8.5b)
und der interstitiellen Radiotherapie.
8
Typische Indikationen
Intrakavitre Radiotherapie
5 Gebrmutter- und Vaginalkarzinome (klassische
und lteste Indikation; in der Regel kurative Ziel-
setzung)
5 Nasen-Rachen-Raum, sophagus, Bronchialbaum
5 Gallengnge, Blase und Rektum (meist mit pallia-
tivem Ansatz)

Interstitielle Radiotherapie
5 Mammakarzinom: bei brusterhaltender Therapie
oder als Boost im Operationsgebiet
. Abb. 8.9 CT-Planung einer Brachytherapie. Die Brachytherapie
5 Kopf-Hals-Tumoren: Mundboden-, Zungengrund-
(hier mit vaginalem Applikator) erlaubt eine lokal begrenzte Be-
karzinome, regionre Metastasen strahlung gynkologischer Tumore. Flchen mit gleicher Belastung
5 Prostatakarzinom: kleine und mittelgroe Tumo- (Isodosen) sind hier durch Linien unterschiedlicher Farbe begrenzt,
ren (Seeds) hnlich wie Linien gleichen Luftdrucks bei einer Wetterkarte
5 Weichteilsarkome

sttzte Verfahren werden zur Dosisermittlung herangezo-


gen (. Abb. 8.9). . Tab. 8.2 gibt die Bestrahlungszeiten bei
Methoden und Technik gynkologischen Tumoren an.
Intrakavitre Therapie
Nachladeverfahren (Afterloading) Die Bezeichnung Interstitielle Therapie
erklrt zum Teil schon den Vorgang: Zuerst werden Hohl- Nachladeverfahren Die Technik der Wahl ist auch hier das
nadeln oder Plastiktuben in der entsprechenden Krper- sog. Nachladeverfahren (Afterloading). Je nach Gert ist es
hhle platziert, danach wird geladen, d. h. mittels Fern- mglich, gleichzeitig mehrere Hohlnadeln ber mehrere
steuerung eine radioaktive Quelle in die Hohlnadel vor- Kanle zu laden oder eine einzelne Quelle hintereinander
gefahren. Entsprechende Gerte erlauben es, die radioak- in verschiedene Nadeln einfahren zu lassen. In Abhngig-
tiven Quellen ferngesteuert in die vorher im Krper keit von der Aktivitt des verwendeten Nuklids werden die
platzierten inaktiven Sonden einzubringen und sie bei Quellen wenige Minuten bis zu 24 h in den Nadeln belas-
Bedarf wieder auszufahren. Dies geschieht mechanisch sen. Iridium (192Ir), seltener Caesium (137Cs) sind die der-
durch einen Fhrungsdraht, an dessen Spitze sich eine zeit am hufigsten verwendeten Quellen.
radioaktive Quelle befindet. . Abb. 8.8 zeigt einen Appli-
kator zur Therapie gynkologischer Karzinome. Das Prin- Seed-Applikation Radioaktive Seeds werden mit pistolen-
zip des Verfahrens ist in . Abb. 8.5 dargestellt. Rechnerge- hnlichen Applikatoren ber eine lange Nadel in rumli-
8.4 Radioonkologische Therapieverfahren
121 8

. Tab. 8.2 Liegezeiten bei den gebruchlichsten Verfahren


berwachung und Betreuung der Patientin
der Brachytherapie
whrend der Bestrahlung
Methode Verwendete Bestrahlungszeiten 5 Whrend der Therapie das Patientenzimmer
Radioisotope mglichst selten und mglichst kurz betreten.
(Beim ffnen der Zimmertr wird die Bestrahlung
HDR-Verfahren 192Ir 530 min (Minuten-
137Cs
automatisch unterbrochen; entsprechend lnger
(hohe Dosisrate) bereich)
60Co dauert die Therapie). Trotzdem darf die Patientin
nicht vernachlssigt werden.
MDR-Verfahren 137Cs 210 h (Stunden-
5 Regelmige berprfung der Position der Appli-
(mittlere Dosisrate) bereich)
katoren, evtl. Lagewechsel der Patientin.
125I, 103Pd
LDR-Verfahren bis zu 10 Monate 5 Schmerzmittel und Sedativa nach Bedarf.
(niedrige Dosisrate)
Manahmen bei Therapieende
5 Beobachtung und kurze Dokumentation des klini-
schen Zustands der Patientin (abdominelle
chen Abstnden von ca. 1 cm ins Gewebe bzw. in den Tu-
Schmerzen? Puls- und Blutdruckkontrolle).
mor eingeschossen. Sie bleiben dort dauerhaft liegen
5 Vorsichtige Mobilisation in Abhngigkeit von der
und geben ihre Strahlung mit geringer Dosisrate kontinu-
Liegedauer und der Art der angewandten Ans-
ierlich ab. Da es sich um radioaktive Quellen handelt
thesie (z. B. hypostatischer Blutdruckabfall nach
(meist 125I, 103Pd), sinkt die Aktivitt entsprechend ihrer
Spinalansthesie?).
Halbwertszeit langsam ab, sodass sie nach ca. 10 Monaten
5 Wartung und evtl. Sterilisation der Gerte.
kaum noch nachweisbar ist. Der Patient muss die ersten
Tage nach der Applikation auf einer strahlengeschtzten Entlassung der Patientin
Bettenstation verbringen, bis die Aktivitt des verwende- 5 Information ber mgliche Behandlungsreak-
ten Radionuklids auf einen gesetzlich definierten Wert tionen: Dysurie ber wenige Tage, selten Diar-
abgeklungen ist. Je nach der Zahl der verwendeten Seeds rhoen, lokales Wundgefhl.
und der Art des Nuklids betrgt die Verweildauer des 5 Information des Partners, dass von der Patientin
Patienten auf einer solchen Station 514 Tage (. Tab. 8.2). keine Strahlung ausgeht!
5 Information und Beratung in Zusammenhang mit
Pflegerische Interventionen Sexualitt, auch ber die Wiederaufnahme des
bei Brachytherapie Geschlechtsverkehrs (7 Kap. 28).
Die pflegerischen Interventionen sind am Beispiel des 5 Eventuell Mitgabe von Medikamenten gegen die
Nachladeverfahrens mit mittlerer Dosisrate (MDR) im oben beschriebenen Symptome, Empfehlung von
gynkologischen Bereich ausgerichtet (7 Pflegerische kamillehaltigen Sitzbdern bei strkerer lokaler
Interventionen). Beim Hochdosisverfahren (HDR) entfallen Reaktion.
die meisten der nachfolgenden aufgefhrten Manahmen. 5 Eventuell Vaginaldilatator mitgeben.

Pflegerische Interventionen bei Brachytherapie


Vorbereitung der Applikation 8.4.3 Therapie mit offenen Radionukliden
5 Einfhrungsgesprch mit der Patientin, um
ngste abzubauen und die Methode zu erklren. Radionuklide (frher auch als Radioisotope bezeichnet)
5 Prmedikation nach Verordnung. sind instabile Elemente, deren Atome bei ihrem Zerfall
5 Reinigung und Desinfektion des Operations- Alpha-, Beta- oder Gamma-Strahlung abgeben (. Abb. 8.2).
gebiets. Verschiedene Radionuklide reichern sich spezifisch in
5 Lagerung der Patientin und sterile Abdeckung. bestimmten Organen an, so beispielsweise radioaktives
5 Bereitstellung des Instrumentariums und evtl. Jod in der Schilddrse, Strontium und Radium in den
bentigter Lokalansthetika. Knochen. Ihre Strahlung kann zur Behandlung von bs-
artigen Tumoren in diesen Organen genutzt werden.
Applikation Je nach Anwendungsbereich und Indikation stehen
5 Die Pflegenden assistieren beim Einbringen der verschiedene Radionuklide zur oralen Einnahme wie auch
Quellentrger bei Bedarf. zur intravensen Applikation zur Verfgung. Die Applika-
tion von offenen Radionukliden wird klassischerweise
122 Kapitel 8 Strahlentherapie

durch Nuklearmediziner und nicht durch Strahlen-


. Tab. 8.3 berlebensraten (LR) nach 5 Jahren bei pri-
therapeuten durchgefhrt. Um den Strahlenschutz zu mrer kurativer Bestrahlung
gewhrleisten, befinden sich die Patienten whrend der
Therapie auf isolierten Stationen, bis die Strahlung abge- Tumorart 5-Jahres-LR [%]
klungen ist. Whrend dieser Zeit gelten fr den Umgang
mit den Patienten besondere Vorschriften, die Personal Basaliom 96100

und Besucher vor einer Strahlenbelastung schtzen Plattenepithelkarzinom der Haut 8590
sollen. Melanom der Konjunktiva 90

Larynxkarzinom (T12) 8590


Anwendungsbereiche der Radionuklidtherapie:
Zervixkarzinom FIGO I 9095
5 Differenzierte Schilddrsenkarzinome: Radio-lod-
Lsung oral (Jod 131) FIGO II 6570
5 Feinfleckige Peritonealkarzinose: Yttrium 90, evtl. Morbus Hodgkin (IIIA) 8590
Phosphor 32
Prostatakarzinom (T14, M0) 7595
5 Knochenmetastasen mit Schmerzen: Strontium
(89Sr), Rhenium (186Re), Verbindungen mit Analkarzinom 80
Samarium 153 oder Radium 223
8 5 Radio-Immuntherapien, z. B. bei B-Zell-Lympho-
men: Ibritumomab (Zevalin), ein mit Yttrium 90
8.5.2 Adjuvante/neoadjuvante Radio-
beladener anti-CD20-Antikrper (7 Kap. 9.3.3)
therapie

Durch die zustzliche Bestrahlung vor (neoadjuvante


Radiotherapie) oder nach (adjuvante Radiotherapie) einer
8.5 Ziele und Indikationen radikalen Operation kann durch Vernichtung mikrosko-
der Strahlentherapie pischer Tumorreste oder Reduktion des Tumorvolumens
die Hufigkeit von Lokalrezidiven gesenkt und vielfach
In diesem Abschnitt wird eine kurze bersicht ber die die Heilungsrate verbessert werden. Diese adjuvanten oder
Ziele und wichtigsten Indikationen der Strahlentherapie neoadjuvanten Bestrahlungen werden oft im Rahmen von
gegeben. multimodalen Behandlungskonzepten durchgefhrt
(7 Abschn. 8.5.4).

8.5.1 Kurative Radiotherapie


Anwendungsbeispiele der adjuvanten oder
neoadjuvanten Radiotherapie oder Radiochemo-
> Eine Reihe von Tumorerkrankungen ist auch ohne
therapie
Operation durch eine Strahlentherapie zu einem
5 Gehirntumoren
hohen Prozentsatz heilbar. Es handelt sich um
5 Tumoren im HNO-Bereich
Tumoren mit lokaler Wachstumstendenz und einer
5 Mammakarzinom
geringen Neigung zur Fernmetastasierung.
5 Bronchialkarzinom
5 gynkologische Tumoren
Im Einzelfall ist die Vorhersage einer Heilung unsicher.
Zervixkarzinom
Hier gelten vielmehr statistische Wahrscheinlichkeiten, die
Endometriumkarzinom
vom Stadium und Reifegrad eines Tumors sowie von oft
5 gastrointestinale Tumoren
unbekannten Patientenfaktoren abhngen. In . Tab. 8.3
sophaguskarzinom
sind einige Tumoren angefhrt, deren Heilungschance mit
Rektumkarzinom
alleiniger Strahlenbehandlung ber 70% betrgt.
5 Weichteilsarkome
Selbstverstndlich sind einige der aufgelisteten Tumo-
ren chirurgisch mit gleicher Effektivitt angehbar. Die Vor-
teile der primren Radiotherapie liegen jedoch in einer
mglichen Organerhaltung (Analkarzinom) oder in der
kosmetischen Schonung von Bezirken wie Augenlidern
oder Nase (Basaliom!).
8.6 Ablauf einer Radiotherapie
123 8
8.5.3 Palliative Radiotherapie Indikationen fr eine Radiochemotherapie sind:
4 Tumoren, die zwar durch eine Chemotherapie poten-
> Bedeutung und Nutzen der palliativen Bestrahlung ziell kurativ angegangen werden knnen, bei denen
werden hufig verkannt. Palliative Bestrahlungen aber Tumorzellreservate bestehen, die durch die
knnen wesentlich zur Verbesserung der Lebens- Chemotherapie nicht erreicht werden (ZNS-Bestrah-
qualitt beitragen. lung bei akuter Leukmie im Kindesalter)
4 Tumoren, bei denen eine zustzliche (allein nicht
Die therapeutischen Bemhungen sollten umso inten- kurative) Chemotherapie die Heilungsrate aufgrund
siver sein, je geringer die Zahl der Metastasen ist. Bei der Radiotherapie erhht (Kopf-Hals-Tumore,
solitren oder vereinzelten Herdbildungen ist hufig ein Lungentumore, Rektumkarzinome).
wertvoller Lebenszeitgewinn mglich. In diesen Fllen
> In der Regel ist bei einer gleichzeitigen Chemo- und
sollte immer auch an die Konsultation eines Chirurgen
Radiotherapie die Toxizitt erhht, dabei sind aller-
gedacht oder die Radiotherapie mit hohen (kurativen)
dings in vielen Fllen die Behandlungsergebnisse
Dosen diskutiert werden.
besser.
Die Behandlungszeiten sind gegenber einer kurativen
Behandlung krzer und die Gesamtstrahlendosen geringer Welche Kombination fr einen bestimmten Patienten
(hufig 830 Gy Gesamtdosis). Dementsprechend sind gewhlt wird, ist in erster Linie abhngig von der Art des zu
palliative Bestrahlungen auch mit deutlich weniger Neben- behandelnden Tumors, aber auch von patientenspezifischen
wirkungen verbunden. Faktoren wie Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen.

Indikationen zur palliativen Strahlentherapie


8.6 Ablauf einer Radiotherapie
5 therapieresistente Schmerzen
5 Frakturgefhrdung bei Knochenmetastasen
8.6.1 Vorstellung beim Radiotherapeuten
5 obere Einflussstauung (Mediastinaltumoren)
5 drohender Querschnitt (epidurale Metastasen)
Die Indikation zur Strahlentherapie wird entweder im
5 Dyspnoe (Lungentumoren)
Rahmen einer interdisziplinren Tumorbesprechung oder
5 Schluckstrungen (sophaguskarzinom)
bei einer ersten Vorstellung des Patienten beim Radio-
5 Hirnmetastasen
onkologen gestellt. Neben einer Untersuchung und ber-
5 uerlich strende, inoperable Tumoren
prfung der Stadienabklrung steht das Gesprch im Vor-
5 Tumorblutungen
dergrund, in dem der Arzt den Patienten ber Ablauf,
5 Retina- und Orbitametastasen
mgliche Nebenwirkungen und Erfolgsaussichten der
Strahlentherapie informiert.

8.5.4 Radiotherapie in multimodalen 8.6.2 Aspekte der Patienteninformation


Konzepten
Therapieangst
Vor allem bei kurativer Behandlungsabsicht wird die Wenn ein Patient zur Strahlentherapie berwiesen wird,
Radiotherapie immer hufiger nicht als alleinige Behand- befindet er sich oft in einem Zwiespalt zwischen Angst vor
lung, sondern im Rahmen von multimodalen Behand- einer ihm unbekannten Therapie und der Einsicht in deren
lungskonzepten eingesetzt. Dabei kann die Bestrahlung Notwendigkeit. Seine Angst richtet sich auf die ionisieren-
mit einem operativen Eingriff und/oder mit Chemothera- de Strahlung, dieses geruschlose Phnomen, das in weiten
pien kombiniert werden. Die Reihenfolge der verschiede- Kreisen der Bevlkerung mit Vorurteilen verbunden ist.
nen Modalitten variiert: Die Verarbeitung dieser Probleme verlangt Aufklrung
4 Radio- und/oder Chemotherapie knnen sowohl vor und Hilfestellung durch kompetente Personen.
als nach einem operativen Eingriff eingesetzt werden
(pr- oder postoperative Radio-/Chemotherapie). Information und Beratung
4 Die Radiotherapie kann gleichzeitig mit der Chemo- Dem Abbau psychologischer Barrieren gegenber der
therapie (simultane Radiochemotherapie) oder Therapie dienen:
anschlieend ablaufen (sequenzielle Radiochemo- 4 Aufklrung ber die Krankheit und die Wirkung der
therapie). Strahlen
4 Erklrung des Bestrahlungsvorgangs
124 Kapitel 8 Strahlentherapie

4 sachliche Besprechung der Nebenwirkungen gung der individuellen Bedrfnisse ber die Krankheit
4 Verstndnis fr die ngste und Vorurteile der gesprochen werden. Die Kommunikation mit Krebspa-
Patienten tienten wird in 7 Kap. 33 ausfhrlich behandelt.
4 regelmige Betreuung whrend der Therapie Ganz selten besteht eine Klaustrophobie als ernsthaftes
4 Sicherstellung einer Nachbetreuung Hindernis gegenber einer Strahlentherapie. Die Angst
4 Hinweis auf Selbsthilfegruppen. kann sich z. B. gegen Gesichtsmasken, wie sie zur Fixie-
rung der Kopf-Hals-Region verwendet werden, oder gegen
Die ngste eines Patienten sind in der Regel umso gerin- den geschlossenen Bestrahlungsraum richten. Gegen die
ger, je besser er ber den Bestrahlungsvorgang und seine Raumangst hilft meist der Hinweis auf die bestehende
Notwendigkeit informiert wurde. Hilfreich knnen dabei Videoberwachung des Raums und die jederzeit mgliche
Bcher oder Broschren mit Skizzen und Hinweisen zum Sprechverbindung zur Rntgenassistentin. Daneben sollte
Verhalten whrend der Therapie und zu mglichen nach Mglichkeit eine psychoonkologische Mitbetreuung
Nebenwirkungen sein. Sie sind im Buchhandel erhltlich; erfolgen. Beruhigungsmittel sind gelegentlich hilfreich.
auch die Krebsligen und strahlentherapeutischen Fach-
gesellschaften halten Informationsmaterialien bereit
(7 Literatur). 8.6.3 Planung und Vorbereitung
der Bestrahlung
> Bei der Erluterung mglicher Nebenwirkungen
8 stt man oft auf Vorurteile:
Die Bestrahlungsplanung beinhaltet medizinische und
5 Die Angst vor bermigen Hautreaktionen, wie
physikalisch-technische Aspekte. Sie luft in folgenden
sie in der ra der konventionellen Rntgenbe-
Schritten ab:
strahlung tatschlich vorgekommen sind, ist bei
4 Festlegung der Region, die bestrahlt werden soll
modernen Hochvoltgerten kaum noch begrn-
(Bestimmung des Zielvolumens). Dabei stellt sich die
det. Ausnahmen: hochdosierte Bestrahlungen
Frage, mit welchem Sicherheitsabstand ein Tumor
mit Elektronen (seltene Indikation) oder
bestrahlt werden soll, ob regionre Lymphknoten-
Bestrahlung an Krperstellen, die vermehrten
stationen mit eingeschlossen und welche kritischen
mechanischen Belastungen ausgesetzt sind
Organe geschont werden mssen.
(Axilla, Inguina usw.).
4 Bestimmung der tglichen Einzel- und der Gesamt-
5 Ein Haarverlust am Kopf tritt nur ein, wenn der
dosis sowie der Anzahl der Fraktionen pro Tag und
Schdel bestrahlt wird oder gleichzeitig zur
pro Woche.
Bestrahlung Zytostatika gegeben werden, aber
4 Wahl der geeigneten Bestrahlungstechnik und Erstel-
nicht bei Bestrahlung anderer Krperteile.
lung eines Isodosenplans. Die Bestrahlung tief liegen-
5 Die Patienten strahlen nicht, wenn sie eine per-
der Tumoren ber mehrere Felder wird heute
kutane Radiotherapie erhalten haben und aus
routinemig mittels EDV-gesteuerter Bestrahlungs-
dem Bestrahlungsraum kommen.
planung durch einen Medizinphysiker durchgefhrt.
Ein Patient fhlt sich sicherer, wenn er wei, dass regel- In den allermeisten Fllen erfolgen dreidimensionale
mig (wchentlich) Kurzkontrollen vorgesehen sind und Planungen.
bei Beschwerden jederzeit eine rntgentechnische Assis- 4 Schriftliche Dokumentation des vollstndigen Be-
tentin, eine Pflegende oder der behandelnde Arzt ange- strahlungsplans.
sprochen werden knnen. Zur Untersttzung gehren
schlielich auch die Kontaktvermittlung zu Selbsthilfe- Insbesondere bei der Bestrahlung von Patienten mit Kopf-
gruppen und der Hinweis auf eine sorgfltige interdiszip- Hals-Tumoren sind weitere vorbereitende Manahmen
linr gestaltete Nachbetreuung nach Abschluss der Strah- erforderlich, z. B. die Anlage einer Magensonde (PEG), um
lentherapie. die Ernhrung ber den gesamten Therapiezeitraum zu
Bei weitem nicht jeder Patient einer radioonkologi- gewhrleisten (7 Kap. 20), und bei zustzlicher Chemo-
schen Station oder Ambulanz ist unheilbar krank. Viele therapie die Anlage eines Port-Systems (7 Kap. 14.1). Bei
Patienten sind heute heilbar. Es darf hier durchaus mit der Bestrahlung der Mundhhle und Kieferregion ist
Statistiken argumentiert und manchem Patienten in zustzlich eine Zahnsanierung erforderlich, um mglichen
Abhngigkeit vom Stadium seiner Erkrankung berechtigte Zahnentzndungen und der strahlenbedingten Kiefer-
Hoffnung auf eine Heilung seiner Erkrankung gemacht nekrose vorzubeugen.
werden.
Fast ohne Ausnahme kann mit Patienten offen je-
doch mit Einfhlungsvermgen und unter Bercksichti-
8.6 Ablauf einer Radiotherapie
125 8
8.6.4 Lokalisation und Simulation

Definition
Unter Lokalisation versteht man die prtherapeuti-
sche Bestimmung der Strahleneintrittspforten und
der Strahlenrichtung im Krper mit dem Ziel, eine
maximale Strahlendosis am Tumor zu applizieren und
die umgebenden normalen Gewebe mglichst zu
schonen.

Bei oberflchlichen Lsionen der Haut kann die Lokalisa-


tion, sofern keine darunterliegenden kritischen Organe zu
bercksichtigen sind, durch eine einfache Einzeichnung . Abb. 8.10 Lagerungshilfen wie Bestrahlungsmasken helfen bei
der przisen und reproduzierbaren Lagerung der Patienten. Markie-
des Strahlenfeldes auf der Haut erfolgen. Bei tiefer liegen-
rungen auf der Maske (in der Abbildung schwarz) oder der Haut des
den Tumoren muss die Radiotherapie ber mehrere Felder Patienten werden dabei mit einer Lasermarkierung (hier grn) in
erfolgen. Feldgrenzen an der Haut und in der Tiefe werden Deckung gebracht
mithilfe eines Simulators bestimmt.

Simulator > Die Markierungen mssen ber den gesamten


Behandlungszeitraum sichtbar bleiben.
Der Simulator ist ein spezielles Durchleuchtungsgert, mit
dem die Feldgren zweidimensional an die Tumoraus- Bei der Simulation wird auch die Position des Patienten
dehnung im Krperinnern angepasst werden knnen. Die whrend der Bestrahlung festgelegt. Dabei muss eine tg-
Feldgrenzen sind bei der Durchleuchtung ber die Soft- lich reproduzierbare Lagerung des Patienten gewhrleistet
ware sichtbar und verstellbar. Die richtige Einstellung eines sein. Je nach Bedarf werden dafr Satellitenblenden,
geplanten Feldes wird durch eine Rntgenaufnahme doku- Gesichtsmasken zur Fixierung der Kopf-Hals-Region oder
mentiert. Der Simulator verwendet dieselben Parameter andere Bestrahlungshilfen verwendet (. Abb. 8.10).
wie das Bestrahlungsgert (Tischposition, Feldgre und
Einstrahlwinkel, Abstand der Strahlenquelle zur Krper-
oberflche usw.); sie mssen also mit der Einstellung am 8.6.5 Durchfhrung und Dauer
Bestrahlungsgert bereinstimmen. Insofern wird beim der Bestrahlung
Einstellen der Felder der Bestrahlungsvorgang simuliert.
Eine reine 2D-Planung mittels Simulator wird in der Regel Die Bestrahlung erfolgt in einem abgeschirmten Raum an
nur bei palliativer, niedrig dosierter Strahlentherapie den entsprechenden Bestrahlungsgerten (Telekobalt-
durchgefhrt. In vielen Kliniken wurde der Simulator gert, Beschleuniger). Die Patienten sind auf einem ver-
durch eine Bestrahlungsplanungs-CT mit der Mglichkeit stellbaren Tisch gelagert und werden mithilfe von im
der virtuellen Simulation ersetzt. Raum installierten Lasern und auf der Haut aufgebrachten
Markierungen exakt positioniert. Der Strahlerkopf des
Bestrahlungsplanungs-CT Gertes wird in einem vorher festgelegten Abstand
Das Bestrahlungsplanungs-CT dient dazu, die individuel- (80120 cm) in verschiedenen Winkeln auf die zu bestrah-
len Gewebsdichten zu bestimmen und fr die Bestrah- lende Region gerichtet. Whrend der Bestrahlung versprt
lungsplanungssoftware bereitzustellen. Dazu ist das der Patient in der Regel keine krperlichen Wirkungen.
Bestrahlungsplanungs-CT an ein Koordinatensystem 4 Die Bestrahlungen werden tglich ber 14 und mehr
gekoppelt, das mit dem am Bestrahlungsgert berein- Felder durchgefhrt.
stimmt. Das Koordinatensystem wird mithilfe von fest 4 Die Bestrahlungszeit pro Feld liegt grtenteils
installierten Lasern auf die Haut des Patienten projiziert. zwischen 30 s und 5 min je nach Gertetyp, Strahlen-
Entlang der Lasermarkierung wird eine zustzliche Haut- art und Dosis.
markierung (meist mit einem Stift, gelegentlich auch als 4 Bei kurativer Zielsetzung erstreckt sich die Bestrah-
kleine ttowierte Punkt-Markierung) angebracht, die lung ber einen Zeitraum von 58 Wochen, bei
spter eine identische Lagerung des Patienten anhand der Palliativbestrahlungen und Bestrahlungen gutartiger
Laser ermglicht. Leiden ber 1 Tag bis ca. 4 Wochen.
126 Kapitel 8 Strahlentherapie

Die korrekte Feldeinstellung wird mit Feldkontrollauf-


nahmen berprft. Der gesamte Therapieablauf wird Risikofaktoren bezglich Nebenwirkungen der
durch regelmige rztliche Untersuchungen berwacht. Strahlentherapie
Gesichtsmasken sind fr die meisten Patienten im Therapiebedingte Faktoren
ersten Moment ungewohnt und bengstigend, da sie die 5 hohe Gesamtdosis
Bewegung stark einschrnken und beklemmend wirken. 5 hohe Einzeldosen
Ein erklrendes Gesprch und die Demonstration ihrer 5 groe Bestrahlungsfelder und -volumina
Anwendung sind hilfreich. Nach wenigen Anwendungen 5 Zustand nach Radikaloperation
kehrt hufig eine gewisse Routine ein. Kommt es im 5 gleichzeitige Chemotherapie
Verlauf der Behandlung zu einer Schwellung im Bestrah-
lungsgebiet, kann dies zu Schmerzen bei der Anwendung Patientenbezogene Faktoren
fhren. In diesem Fall muss eine neue Maske angefertigt 5 Begleitkrankheiten (z.B. Herzinsuffizienz, Diabetes
werden. mellitus)
5 schlechter Allgemeinzustand
5 erhhter Alkoholkonsum whrend der Bestrah-
8.6.6 Abschluss und Nachsorge lung
5 individuelle, ungeklrte Prdisposition zur
Am Ende der Strahlentherapie stehen eine Abschluss- Fibrosebildung u.a.m.
8 untersuchung und ein entsprechender Bericht an den
Zuweiser und den Hausarzt. Die anschlieende Nachsorge
wird im Allgemeinen interdisziplinr organisiert.
8.7.1 Akute Nebenwirkungen
> Der Radioonkologe ist zur mehrjhrigen Nachsorge
verpflichtet, da nicht nur Therapieeffekte, sondern
Die akute Strahlenreaktion tritt whrend der mehrwchi-
auch die Entwicklung subakuter und spter Strahlen-
gen Bestrahlungszeit oder bis zu 90 Tage nach Beendigung
reaktionen erfasst werden mssen.
der Strahlentherapie in den bestrahlten Gebieten auf und
wird durch eine Entzndung rasch proliferierender Gewe-
be verursacht. Hauptschlich betroffen sind dabei Haut,
8.7 Medizinische und pflegerische Schleimhute und das Knochenmark. Subakute Reaktio-
Probleme nen sind an Lunge und Zentralnervensystem mglich
(. Tab. 8.4).
Medizinische und pflegerische Probleme in der Radio-
onkologie ergeben sich durch:
4 die Tumorerkrankung, 8.7.2 Allgemeinsymptome
4 akute und chronische Strahlenreaktionen,
4 psychologische Barrieren gegenber der Therapie, > Allgemeinsymptome, d. h. Bestrahlungseffekte, die
4 Organisationsfragen. auerhalb eines bestrahlten Gebiets auftreten,
stehen klinisch gegenber den lokalen Problemen
Strahlenreaktionen sind von mehreren Faktoren abhngig deutlich im Hintergrund. Sie werden in der Regel
(7 unten). Je mehr Risikofaktoren zusammenkommen, nur bei groen Bestrahlungsvolumina und der
desto hher ist die Wahrscheinlichkeit einer akuten Reak- Mitbestrahlung viszeraler Organe beobachtet. Ihre
tion oder Sptkomplikation. Lokale Probleme entstehen in Pathogenese ist ungeklrt.
der Regel durch die Einwirkung der Strahlen auf das den
Tumor umgebende gesunde Gewebe. Gelegentlich werden Von klinischer Bedeutung sind vor allem 3 Symptomkom-
solche Probleme auch vom Zerfall des Tumors selbst aus- plexe:
gelst. Man unterscheidet akute, subakute und chronische 4 belkeit, Brechreiz und Erbrechen (selten bei
Reaktionen. Bestrahlung auerhalb des Gastrointestinaltrakts)
4 Verminderung des Appetits (hufig)
4 Mdigkeit/Fatigue (hufig)

Ihre Therapie ist symptomatisch (Antiemetika, evtl.


Behandlung einer Anmie). Die Wirkung der zahlreichen
angebotenen Medikamente zur Verringerung dieses sog.
8.8 Organisatorische Probleme
127 8

. Tab. 8.4 Akute und subakute Reaktionen

Region Art der Reaktion Dauer Manahmen


[Wochen]

Haut Hautrtung (Erythem), Pigmentstrung, 38 zustzliche Hautreizung und Superinfektionen


trockene Hautschuppung, feuchte vermeiden, Analgetika bei Schmerzen, ggf. Lotionen
Hautablsung (Epitheliolyse), Nekrose, und Cremes 7 Kap. 24
Ulzeration

Schleimhaut Mukositis in Mund und Rachen, Soorbefall, 110 7 Kap. 25


sophagitis, Enteritis, Vaginitis, Zystitis

Zentrales Somnolenzsyndrom 23 stationre Pflege ratsam, evtl. Sondenernhrung;


Nervensystem Dexamethason 7 Kap. 17

vorbergehende Myelopathie 212 Aufklrung des Patienten ber Zusammenhnge


und gute Prognose des Symptoms 7 Kap. 17

Lunge Pneumonitis (Fieber 3839C, trockener 23 Antipyretika, Kortikoide, evtl. Antibiotika, Atem-
Husten) gymnastik, ggf. Inhalationen

Knochenmark periphere Leuko- und Thrombopenie 0,52 Blutbildkontrollen. Bei Leukozyten <2109/l
oder Thrombozyten <50109/l Unterbrechung
der Therapie 7 Kap. 26

Strahlenkaters (z. B. Vitamin-B-Komplex sowie diverse scher Organe und Beachtung der bekannten Risiko-
alternativmedizinische Prparate) ist nicht belegt. Die faktoren lassen sich Sptfolgen und Komplikationen auf
genannten Symptome verschwinden in der Regel wenige ein Minimum reduzieren. Bei der Diskussion der Spt-
Tage bis Wochen nach Beendigung der Strahlenbehand- folgen kann den Patienten deshalb erklrt werden, dass der
lung. sichere Nutzen der Therapie fr das aktuelle Leiden das
Psychische Vernderungen (z. B. Depressionen) sind Risiko eines mglichen Sptschadens bei weitem ber-
nicht zu den Allgemeinsymptomen bei Strahlentherapie wiegt.
zu zhlen. Meist ist eine Disposition fr solche Vernde- . Tab. 8.5 fasst Sptfolgen und Komplikationen an ver-
rungen vorgegeben, und unspezifische Belastungen wie schiedenen Krperregionen zusammen und gibt Hinweise
Operationen, Infektionen und auch eine Bestrahlung zu ihrer Behandlung.
knnen als Auslser wirken.

8.8 Organisatorische Probleme


8.7.3 Sptfolgen
Eine Strahlenbehandlung dauert in der Regel mehrere
Auch mit modernen Techniken lsst sich nicht vermeiden, Wochen. Wenn es der Allgemeinzustand des Patienten
dass normale, in der Umgebung des Tumors liegende erlaubt, sollte die Bestrahlung ambulant durchgefhrt
Gewebe bis zu einem gewissen Grade mitbestrahlt werden. werden. Dies ist fr den Patienten angenehmer, und die
Naturgem knnen dort auch Sptfolgen auftreten. Diese Kosten sind trotz des tglichen Transports geringer als bei
sind definiert als Nebenwirkungen, die spter als 90 Tage einem stationren Aufenthalt. Grnde, die fr eine Hospi-
(bis zu Jahren) nach Strahlentherapie auftreten. Im Gegen- talisierung sprechen, sind:
satz zu den akuten Nebenwirkungen bilden sie sich nicht 4 starke Verschlechterung des Allgemeinbefindens
zurck, sondern knnen allenfalls in ihrer Symptomatik 4 Immobilitt des Patienten
gelindert werden. Eine besondere Bedeutung kommt hier 4 risikoreiche Krankheitssituation (onkologische Not-
den Zweitmalignomen zu. Wie auch durch Chemotherapie fallsituationen, Hirndem, Thrombosen, drohende
kann durch Bestrahlung oft mit einer Latenz von Jahr- Querschnittslhmung und therapiebedrftige Begleit-
zehnten die Entwicklung von bsartigen Tumoren krankheiten)
ausgelst werden. Das Thema wird in 7 Kap. 9.11.1 aus- 4 einige simultane Radiochemotherapien.
fhrlicher diskutiert. Bei sachgemer Durchfhrung der
Therapie, Bercksichtigung der Toleranzgrenzen kriti-
128 Kapitel 8 Strahlentherapie

. Tab. 8.5 Mgliche Sptfolgen einer Bestrahlung . Tab. 8.5 (Fortsetzung)

Komplikation Behandlung (Bemerkungen) Komplikation Behandlung (Bemerkungen)

a) Zentrales und peripheres Nervensystem (7 Kap. 17) Leberfibrose mit Manahmen wie bei Zirrhose
Aszites
Leukenzephalopathie keine Therapie bekannt
Exokrine Pankreasin- Enzymsubstitution
Gehirnnekrosen bei Symptomatik: Kortikoide, ggf. suffizienz
chirurgische Sanierung, ggf. Angio-
genese-Inhibitoren e) Beckenbereich

Zentrale Atrophie mit keine Therapie bekannt Chronische Proktitis Antiphlogistika und Kortikosteroide
Ventrikelerweiterung lokal, Dit, bei Therapieresistenz
Kolostomie
Myelopathie Reizsymptomatik: Kortikoide;
-Liponsure; Spasmolytika bei Chronische Zystitis Spasmolytika, Blasensplungen mit
Bedarf Kamillosan, Kortikosteroiden u. a.;
Bekmpfung einer Begleitinfektion;
Schden peripherer Schmerzen: Analgetika 7 Kap. 16; im Extremfall Zystektomie
Nerven (Neuritis, Parese: keine Therapie bekannt
Stenose der Urethra Bougierung
Parese)
Stenose der Ureteren Ureterschienung, evtl. Nephrostoma
8 b) Kopf-Hals-Bereich
Chronische Enteropa- Sulfasalazin (Salazopyrin, Azulfidine)
Chronische Mund- vermehrte Mundhygiene, viel Fls-
thie ber 46 Wochen, Enzymsubstitu-
trockenheit sigkeit, langsames Essen; knstlicher
tion, hochkalorische Ernhrung; bei
Speichel, Mucinol-Tabletten, Salagen
starken Diarrhoen zustzlich Anti-
Narbenfibrosen diarroeikum, Dit
Perichondritis des fachrztliches Konsilium, evtl. Rektovaginal- und Ausschaltungskolostomie bzw.
Larynx Tracheostoma ntig (gelegentliche Vesikovaginalfistel Nephrostomie; rekonstruktive Ope-
Notfallsituation) rationen nur selten und beim Fehlen
Chronische serse symptomatische fachrztliche einer strkeren Fibrose mglich
Tympanitis Behandlung f) Haut und Extremitten
Knochennekrosen Haut
Zahnkaries und zahnrztliche Sanierung (Prophylaxe: Teleangiektasien, allgemeine Hautpflege
-nekrose Mundhygiene, Fluorgelschiene) Atrophie
Katarakt Operation Ulzeration Dexpanthenol (Bepanthen)-Salbe,
Hypothyreose Hormonsubstitution bei Bedarf Peru-Balsam; evtl. Exzision und
plastische Deckung
c) Thoraxorgane
Sttz- und Bindegewebe
Regionale Lungen- symptomatisch; Therapie von Bron-
fibrose chialinfektionen, Atemgymnastik Fibrosen

sophagusstriktur Bougierung Sekundres Lym- Lymphdrainagen, Hochlagerung,


phdem Vermeiden von Verletzungen, evtl.
Perikarditis Therapie meist nicht ntig (oft kardiale Sttzung
Nebenbefund im Ultraschall), im
Extremfall Perikardektomie Gelenkkontraktur Vorstellung beim Orthopden bzw.
Chirurgen
Myokardiopathie Behandlung der Herzinsuffizienz
Gefstenose gefchirurgischer Eingriff, Angio-
Mykokardinfarkt kardiologische Fachbehandlung plastie
Rippennekrosen Aseptische Knochen- hufig ein asymptomatischer Rnt-
d) Abdomen nekrose genbefund;
Fraktur: Osteosynthese Nekro-
Alle Darmabschnitte: chirurgische Konsiliarbehandlung, seentfernung;
Striktur, Ulzeration, ggf. operatives Vorgehen Schmerzen: Nekroseausrumung +
Blutung stabilisierende Operation
Diffuse Enteropathie 7 Kap. 22 g) Alle bestrahlten
Radiogene Nephritis Therapie einer eventuellen Hyper- Regionen
tonie und ihrer Folgen Zweittumoren Manifestation meist erst nach vielen
Radiogene Hepatitis Kortikosteroide Jahren/Jahrzehnten 7 Kap. 9.11.1.
8.9 Strahlenbelastung und Strahlenschutz
129 8
Ein greres Informationsbedrfnis besteht bei ambulan- leneinrichtungen in die Kompetenz der Strahlenschutzbe-
ten Patienten hinsichtlich der Transportmglichkeiten hrden fallen, werden die Belange des Strahlenschutzes in
vom Wohnort zum Krankenhaus und zurck, besonders den Krankenhusern und Betrieben von den Strahlen-
hinsichtlich der Kostenbernahme durch die Kranken- schutzverantwortlichen oder Strahlenschutzbeauftragten
kassen. Sie wird in den deutschsprachigen Lndern unter- wahrgenommen (meist Vertreter der radiologischen
schiedlich gehandhabt. Sollte die Versorgung von Haushalt Fcher oder der medizinischen Physik). Bei Strahlen-
und Familie aufgrund der Behandlung problematisch schutzfragen wende man sich an diese Personen.
werden, so knnen die Sozialdienste der Krankenhuser
eingeschaltet werden.
8.9.2 Beruflich strahlenexponierte
Personen
8.9 Strahlenbelastung und Strahlen-
schutz Definition
Als beruflich strahlenexponiert gelten Personen, die
Schden durch ionisierende Strahlen knnen sich beim sich in Ausbung ihrer beruflichen Ttigkeit oder zu
Einzelnen als krperliche Vernderung (somatischer Ausbildungszwecken im Strahlenbereich aufhalten
Schaden) oder als Mutation in den Keimzellen (geneti- oder mit offenen radioaktiven Stoffen umgehen und
scher Schaden) manifestieren. Letztere knnen sich auch dabei Dosen ausgesetzt sein knnen, die den Dosis-
auf die Nachkommen auswirken. Ziel des Strahlenschutzes grenzwert der Allgemeinbevlkerung von 1 mSv pro
ist es, diese Auswirkungen zu vermeiden. Generell gilt, Jahr bersteigen.
dass das Strahlenrisiko mit steigender Dosis zunimmt.
Kenntnisse der entsprechenden Prinzipien und Regeln
erleichtern das Verstndnis der Vorgnge bei der Radio- Zu den beruflich strahlenexponierten Personen zhlen in
therapie und ermglichen den Pflegenden, ihre Patienten der Regel medizinisch-technisches Personal und Radiolo-
besser zu informieren und sich selbst zu schtzen. gen, aber auch Pflegepersonal bei Patienten mit implan-
Bei der Anwendung von ionisierender Strahlung sind tierten radioaktiven Quellen oder Pflege- und Reinigungs-
folgende Prinzipien zu beachten: personal von Bettenstationen fr die Radionuklidtherapie.
4 Es darf keine Strahlenanwendung ohne einen daraus Personen unter 18 Jahren oder Schwangere drfen
resultierenden Nutzen geben (Rechtfertigung). Der nicht als strahlenexponierte Personen ttig sein. Stillende
Nutzen fr den Einzelnen und fr die Gesellschaft ist Frauen drfen keinem Kontaminationsrisiko durch radio-
gegenber der von der Strahlenbelastung mglicher- aktive Stoffe ausgesetzt sein.
weise verursachten Schdigung des Einzelnen abzu- Fr beruflich strahlenexponierte Personen gelten be-
wgen. sondere Vorschriften bezglich der berwachung und
4 Die Exposition muss so niedrig wie vernnftigerweise Kontrolle von Strahlenexposition und Gesundheitszu-
mglich gehalten werden (ALARA-Prinzip: engl. as stand.
low as reasonably achievable). Die angewandten Ver-
fahren sind in dieser Hinsicht zu optimieren. Unterweisung Beruflich strahlenexponierte Personen
4 Die Strahlendosis des Einzelnen soll die fr die je- mssen ber die mit ihrer Ttigkeit verbundenen Gesund-
weiligen Bedingungen festgelegten Grenzwerte oder heitsrisiken, ber die allgemeinen Strahlenschutzverfah-
diagnostischen Referenzwerte nicht berschreiten. ren und die zu ergreifenden Vorsichtsmanahmen am
Arbeitsplatz unterrichtet werden. Weibliche Arbeitskrfte
mssen auf das Erfordernis einer frhzeitigen Angabe
8.9.1 Grundlagen und Gesetze einer Schwangerschaft im Hinblick auf die besonderen
Risiken fr das ungeborene Kind hingewiesen werden.
Die Empfehlungen der Internationalen Strahlenschutz-
kommission (ICRP) bilden die Grundlage der Richtlinien Physikalische berwachung (Dosimetrie) Fr beruflich
der Europischen Union und der nationalen Strahlen- exponierte Personen ist bei der Ttigkeit im Strahlenbe-
schutzgesetze und Strahlenschutzverordnungen. Da diese reich das Tragen eines individuellen Personendosimeters
Gesetze auf einer gemeinsamen Basis den Richtlinien der vorgeschrieben. Meist handelt es sich um Film- oder
ICRP aufbauen, unterscheiden sie sich in den deutsch- Thermolumineszenzdosimeter (TLD), die monatlich von
sprachigen Lndern nicht wesentlich voneinander. einer anerkannten Messstelle versandt und ausgewertet
Whrend der Strahlenschutz der Bevlkerung und der werden. Filmdosimeter und TLD sind nicht direkt ables-
Umwelt sowie die Erteilung von Bewilligungen von Strah- bar. Zustzlich kann deshalb durch die Behrde oder den
130 Kapitel 8 Strahlentherapie

Strahlenschutzbeauftragten ein sofort ablesbares Person-


endosimeter angeordnet werden. Warndosimeter geben ein
akustisches oder optisches Signal bei berschreiten
einer eingestellten Dosisleistungsschwelle. Das Dosimeter
der vorgeschriebenen berwachung wird in der Regel
am Rumpf getragen. Sind einzelne Krperteile einer
besonderen Strahlenbelastung ausgesetzt, knnen zustz-
liche Dosimeter verwendet werden, z. B. fr Hnde Ring-
dosimeter.

Grenzwerte In Deutschland, sterreich und der Schweiz


sind die Dosisgrenzwerte gesetzlich verankert. . Abb. 8.11 Strahlenwarnzeichen. Dieses Symbol dient zur Kenn-
zeichnung von Strahlenbereichen und radioaktiven Stoffen
> Der Dosisgrenzwert fr strahlenexponierte Personen
betrgt fr einen Zeitraum von 5 aufeinanderfol-
genden Jahren 100 mSv. Im Durchschnitt darf dem- Nachladeverfahren
entsprechend eine Dosis von 20 mSv pro Jahr nicht
Die Anwendung der Nachladeverfahren muss in Rumen
berschritten werden. Fr einzelne Organe sind
erfolgen, die nach den einschlgigen Sicherheitsvorschrif-
8 hhere Dosen zulssig.
ten errichtet worden sind, d.h. Ausstattung mit entspre-
chenden Wnden, Dosisberwachung im Raum, Warnan-
zeigen etc. Die Patienten werden ber einen Monitor ber-
8.9.3 Mgliche Belastungen und wacht. Fr die notwendigen pflegerischen Interventionen
Schutzmanahmen in verschiedenen wird die Bestrahlung vorbergehend unterbrochen, indem
Arbeitsbereichen die radioaktiven Quellen auf Knopfdruck in einen Tresor
zurckgefahren werden. Wird die Tr zum Bestrahlungs-
Teletherapie raum irrtmlich geffnet, so wird durch einen Trkontakt
Rntgentechnische Assistenten, Physiker und rzte sind die Bestrahlung automatisch unterbrochen. Auch beim
im Rahmen ihrer Ttigkeit bei der externen Hochvolt- Nachladeverfahren sind strkere Expositionen nur durch
bestrahlung durch bauliche Manahmen ausreichend Unflle oder grobe Fahrlssigkeit zu erwarten.
geschtzt. Bei Beachtung der einschlgigen Vorschriften
sind strkere Expositionen nur durch Unflle oder grobe Offene Radionuklide
Fahrlssigkeit zu erwarten. Beim Umgang mit offenen radioaktiven Stoffen ist sowohl
eine externe Bestrahlung durch radioaktive Quellen als
Applikation permanenter Seeds auch die interne Strahlenbelastung durch Inkorporation
Bei der Applikation permanenter Seeds trgt der Patient solcher Stoffe (Einatmen, orale Aufnahme) mglich. Der
vorbergehend Radioaktivitt in sich. Es besteht fr das Strahlenschutz an nuklearmedizinischen Diagnostik-
Pflegepersonal die Gefahr einer Bestrahlung von auen, einrichtungen und Therapiestationen wird deshalb durch
d. h. vom Patienten ausgehend. Folgende Punkte sind dies- zustzliche Vorschriften geregelt. Diese umfassen u. a.:
bezglich zu beachten: 4 Kennzeichnung radioaktiver Stoffe: Strahlenwarn-
4 Unterbringung des Patienten in dafr vorgesehenen zeichen (. Abb. 8.11)
und bewilligten Rumen (mit entsprechender Trauf- 4 Vermeidung radioaktiver Kontaminationen und ihrer
schrift und internationalem Strahlenwarnzeichen; Verschleppung:
. Abb. 8.11). 5 Tragen von Schutzkleidung (Arbeitsmantel und
4 Abstand vom Patienten bzw. von der Strahlenquelle Handschuhe),
halten (bester Strahlenschutz) 5 Kontaminationsmessung an Hnden und Fen
4 Vermeiden unntiger Pflegearbeiten am Patienten; beim Verlassen der Abteilung.
die notwendigen Aufenthalte im Patientenzimmer
sollen auf die krzestmgliche Zeit beschrnkt
werden.
4 Verwendung von Warndosimetern
Literatur
131 8
Literatur

ICRP (International Commission on Radiological Protection) (2008)


Publ 103. Elsevier
Roth J (2008) Strahlenschutz in der Medizin. Huber, Bern
Sauer R (2002) Strahlentherapie und Onkologie fr technische
Assistenten in der Medizin, 3. Aufl. Urban & Fischer, Mnchen
Sauer R ( 2009) Strahlentherapie und Onkologie, 5. Aufl. Urban und
Fischer, Mnchen

Broschren fr Patienten und Angehrige


Deutsche Krebshilfe. Die blauen Ratgeber: Strahlentherapie. Down-
load: https://www.krebshilfe.de/fileadmin/Downloads/PDFs/
Blaue_Ratgeber/053_0116.pdf
Krebsliga Schweiz. Die Strahlentherapie. Download: https://assets.
krebsliga.ch/downloads/1010.pdf
Im Internet: Krebsinformationsdienst: Strahlentherapie und Nuklear-
medizin https://www.krebsinformationsdienst.de/behandlung/
strahlentherapie.php (auch Hinweise auf weitere Informa-
tionsquellen im Netz)
133 9

Medikamentse Tumortherapie
T. Kroner, A. Mller

9.1 Einleitung 135


9.1.1 Vorurteile und Tatsachen 135
9.1.2 Definitionen und Einteilungen 135

9.2 Klassische Zytostatika 136


9.2.1 Wirkmechanismen 137
9.2.2 Toxizitt 141

9.3 Monoklonale Antikrper und Hemmstoffe


der intrazellulren Signalbermittlung 141
9.3.1 Targeted Therapies personalisierte Medizin
Przisionsmedizin stratifizierte Medizin 141
9.3.2 Toxizitt 144
9.3.3 Monoklonale Antikrper 145
9.3.4 Hemmstoffe der intrazellulren Signalbermittlung
(small molecules) 149

9.4 Immuntherapien 150


9.4.1 Immun-Checkpoint-Hemmer 152
9.4.2 Immunmodulierende Substanzen (Imids) 153

9.5 Hormontherapie 153


9.5.1 Hormone und Tumorwachstum 153
9.5.2 Ovarektomie und Orchiektomie 158
9.5.3 GnRH-Analoge und GnRH-Antagonisten 158
9.5.4 Antistrogene 158
9.5.5 Aromatasehemmer 159
9.5.6 Gestagene 159
9.5.7 Antiandrogene 159
9.5.8 Hemmer von CYP17 159
9.5.9 strogene 160
9.5.10 Glukokortikoide 160

A. Margulies et al. (Hrsg.), Onkologische Krankenpflege,


DOI 10.1007/978-3-662-53955-2_9, Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017
9.6 Zytokine 160
9.6.1 Interferone 160
9.6.2 Interleukin 2 162
9.6.3 Wachstumsfaktoren der Blutbildung 162

9.7 Andere Anstze 162


9.7.1 Differenzierungstherapie mit Retinoiden 162
9.7.2 Photodynamische Therapie 162
9.7.3 Onkolytische Immuntherapie 163

9.8 Experimentelle Methoden 163


9.8.1 Gentherapie 163
9.8.2 Experimentelle Immuntherapien 163

9.9 Wirksamkeit medikamentser Therapien


bei verschiedenen Tumoren 164

9.10 Resistenzentwicklung 166


9.10.1 Resistenzfrdernde Faktoren 166
9.10.2 Manahmen gegen Resistenzentwicklungen 167

9.11 Toxizitt 167


9.11.1 Frh- und Spttoxizitt 167
9.11.2 Wertigkeit verschiedener Toxizitten 167
9.11.3 Risikofaktoren fr das Auftreten unerwnschter Wirkungen 168
9.11.4 Mglichkeiten zur Verhtung unerwnschter Wirkungen 169

9.12 Dosisberechnung und Anwendungsformen 170


9.12.1 Dosisberechnung und Dosisanpassung 170
9.12.2 Standarddosis und Hochdosistherapie 171
9.12.3 Therapiezyklen und kontinuierliche Therapien 172
9.12.4 Erst- und Zweitlinientherapie 173
9.12.5 Kombinationstherapie und Monotherapie 173
9.12.6 Systemische, regionale und intrakavitre Chemotherapien 174
9.12.7 Off-label use 176

9.13 Rckblick und Ausblick 176

Literatur 177
9.1 Einleitung
135 9
9.1 Einleitung
erreicht werden (palliative Therapie). Auch wenn es
Tumorwirksame Medikamente wie Zytostatika, Hormone, schlielich zu erneutem Tumorwachstum kommt,
monoklonale Antikrper oder Hemmstoffe der Signal- profitieren viele Patienten aufgrund der Reduktion
bermittlung haben in der Behandlung onkologischer tumorbedingter Symptome oder der Verzgerung
Erkrankungen einen hohen Stellenwert. Pflegende sind in des Auftretens von Beschwerden trotz der Neben-
der tglichen Arbeit mit immer komplexeren Therapien wirkungen der Therapie davon gerade in Bezug
und ihren unerwnschten Wirkungen konfrontiert. Auch auf ihre Lebensqualitt und dies oft ber viele
fr die Patienten wie fr ihre Angehrigen ist die Behand- Jahre.
lung mit vielen Fragen verbunden, z. B. zum Ablauf der 5 Viele Nebenwirkungen dieser Therapien sind
Therapie und zu mglichen Nebenwirkungen. Die Pfle- heute kontrollierbar. Unstillbares Erbrechen bei-
genden haben bei der Durchfhrung und berwachung spielsweise sollte heute nur noch in Ausnahme-
der Therapie, bei der Vermittlung der ntigen Informa- fllen auftreten.
tionen und der Beratung wichtige Aufgaben zu erfllen. 5 Die meisten Therapien knnen heute ambulant
Dieses Kapitel vermittelt dazu das ntige Fachwissen. durchgefhrt werden. Eine Krankenhausauf-
nahme ausschlielich zum Zweck der Chemo-
therapie ist nur fr komplexere, mehrtgige The-
9.1.1 Vorurteile und Tatsachen rapien erforderlich.

Mit der medikamentsen Therapie bsartiger Tumoren,


v. a. der Chemotherapie, verbinden viele Laien, aber auch Damit eine medikamentse Tumortherapie vom Patien-
Fachpersonen noch immer negative Vorstellungen: bel- ten, von seinen Angehrigen und auch vom behandelnden
keit und Erbrechen, Haarausfall, Schwchung des Immun- Team akzeptiert wird, mssen allerdings bestimmte Vor-
systems, kurz: Verlust an Lebensqualitt. Chemotherapie aussetzungen erfllt sein:
so eine gelegentlich geuerte Meinung verlngere 4 Die Indikation muss durch einen onkologisch erfah-
unntiges Leiden, alle Bemhungen seien letztlich ver- renen Arzt gestellt werden. Dabei muss wie bei
gebens und die Patienten trotz der Qulerei zum Tode jeder Behandlung zusammen mit dem Patienten der
verurteilt. mgliche Nutzen sorgfltig gegen die zu erwartenden
Wie weit trifft dies zu? Es stimmt zwar, dass bislang nur Nebenwirkungen abgewogen werden.
in wenigen Fllen fortgeschrittene maligne Tumoren durch 4 Der Patient und alle ihn Betreuenden mssen ber
medikamentse Tumortherapien geheilt werden knnen; das Ziel der Behandlung (d. h. ob sie in kurativer oder
und es ist auch richtig, dass tumorwirksame Medikamente palliativer Absicht erfolgt), ihren Ablauf und die
nicht nur Krebszellen, sondern auch gesunde Zellen beein- mglichen Nebenwirkungen informiert sein. Die
flussen und somit zu mehr oder weniger ausgeprgten Pflegenden nehmen in diesem kontinuierlichen Pro-
unerwnschten, teils toxischen Wirkungen fhren. Dem zess der Informationsvermittlung und Beratung eine
stehen aber wichtige, positive Tatsachen gegenber wichtige Aufgabe wahr.
(7 bersicht). 4 Die Durchfhrung der Therapie erfordert von rzten
und Pflegenden Sorgfalt, Kenntnisse und Erfahrung
im Einsatz der Medikamente und der ntigen suppor-
Tatsachen zur medikamentsen Tumortherapie tiven Manahmen.
5 Einige maligne Tumoren sind heute auch in fort-
geschrittenen Stadien mit Medikamenten heilbar
(kurative Therapie). 9.1.2 Definitionen und Einteilungen
5 Die Heilungsaussichten gewisser maligner Tumo-
ren knnen durch eine zustzliche medikamen- ber viele Jahre standen fr die medikamentse Tumor-
tse Tumortherapie vor oder nach Operation ver- behandlung lediglich zwei Gruppen von Medikamenten
bessert werden (neoadjuvante oder adjuvante zur Verfgung:
Therapie). 4 Zytostatika
5 Bei vielen fortgeschrittenen unheilbaren Tumoren 4 Hormone und hormonell bzw. antihormonell
kann durch medikamentse Therapien eine vor- wirkende Substanzen.
bergehende Tumorrckbildung (partielle Remis-
sion) oder zumindest Stabilisierung (stable disease) Heutzutage hat das Wissen um zell- und molekularbiolo-
gische Vorgnge stark zugenommen. Daraus ergaben sich
136 Kapitel 9 Medikamentse Tumortherapie

neue Ansatzpunkte fr die Therapie; als Standardbehand- wurde spter v. a. fr die Behandlung von Tumorerkran-
lungen sind etabliert: kungen mit Zytostatika gebraucht. Mit der Verwirrung um
4 Antikrper den Begriff Zytostatikum kam es zu entsprechender Un-
4 Hemmstoffe der intrazellulren Signalbermittlung sicherheit hinsichtlich der Bezeichnung Chemotherapie.
(meist kleine Molekle, small molecules) Der Begriff wird deshalb unterschiedlich gehandhabt: Von
4 immunmodulierende Substanzen einigen Autoren wird er auch auf die neueren tumorwirk-
4 Zytokine. samen Medikamente wie Antikrper oder Hemmstoffe der
Signalbermittlung angewandt.
> Leider fehlen bislang allgemein akzeptierte Defini-
tionen, Bezeichnungen und Einteilungen fr die > Die meisten Autoren verstehen allerdings unter
medikamentsen Tumortherapien. Chemotherapie nach wie vor ausschlielich die Be-
handlung mit klassischen Zytostatika.
Begriffe wie Zytostatikum oder Chemotherapie werden
unterschiedlich definiert und angewandt. Bei den neueren Dieser Sprachgebrauch wird im Folgenden angewendet.
Medikamenten spricht man etwa von gezielten Thera-
pien (engl.: targeted therapies) oder von biologischen Einteilungen Trotz aller Vorbehalte und Schwierigkeiten
Therapien bzw. Biotherapien (engl.: biologicals). sollen die tumorwirksamen Medikamente in Gruppen
Keiner dieser Begriffe ist klar definiert, und sie berlappen eingeteilt werden (. Tab. 9.1). Dies ist sinnvoll, denn die
sich teilweise. Eine Behandlung mit Antikrpern wird Medikamente innerhalb dieser Gruppen haben gewisse
deshalb mit so unterschiedlichen Begriffen wie gezielte Gemeinsamkeiten hinsichtlich des Wirkungsmechanis-
Therapie, biologische Therapie oder Immuntherapie mus, teilweise auch der unerwnschten Wirkungen. Wir
9 bezeichnet. Die Begriffe gezielte Therapien (targeted the- sind uns aber bewusst, dass diese Einteilung wie jede
rapies), personalisierte Medizin, Przisionsmedizin Klassifikation teils unlogisch, willkrlich und v. a. stark
und stratifizierte Medizin werden in 7 9.3.1 diskutiert. historisch bedingt ist.

Zytostatika Der Begriff Zytostatikum (Mehrzahl: Zytosta-


tika; griech. zytos: Zelle; stasis: Stillstand) ist bis heute 9.2 Klassische Zytostatika
nicht allgemeingltig definiert. Mit guten Grnden kn-
nen alle tumorwirksamen Substanzen als Zytostatika Zu den klassischen Zytostatika zhlen sowohl synthe-
bezeichnet werden: So bezeichnen einzelne deutschspra- tisch hergestellte Produkte als auch Abkmmlinge natr-
chige Autoren generell krebshemmende Substanzen als licher Substanzen:
Zytostatika bzw. definieren Zytostatika als Substanzen, 4 Rein synthetisch hergestellte Zytostatika, z. B.:
die die Tumorzellteilung hemmen oder Tumorzellen zum 5 Cyclophosphamid (z. B. Endoxan)
Absterben bringen, d. h. sie schlieen auch gezielte 5 5-Fluorouracil
Therapien und hormonell wirkende Substanzen in diese 4 Zytostatische Ausgangsstoffe aus Pflanzen und
Definition ein. Hufiger werden allerdings aus histori- tierischen Organismen, z. B. :
schen Grnden nur diejenigen Substanzen als Zytostatika 5 Rinde und Nadeln der pazifischen Eibe
bezeichnet, die ihre Wirkung primr direkt im Zellkern (. Abb. 9.1): Paclitaxel (z.B. Taxol) und Docetaxel
meist an der DNA entfalten. Zur Abgrenzung gegenber (z. B. Taxotere)
den gezielten Therapien werden sie in vielen Publika- 5 Extrakte aus einem Immergrn (. Abb. 9.2):
tionen przisierend als klassische oder mit gleicher Vincristin (z. B. Oncovin), Vinorelbin (z. B.
Bedeutung als konventionelle Zytostatika bezeichnet. Navelbine) u. a.
Im Folgenden soll diese Bezeichnung verwendet werden. 5 Pilzprodukte: Anthrazykline (z. B. Doxorubicin/
Adriblastin)
Zytostatika 5 Extrakte aus Blttern eines in China heimischen
Als klassische oder konventionelle Zytostatika Baums wie Topotecan (z. B. Hycamtin) und
werden tumorwirksame Medikamente bezeichnet, Irinotecan (z. B. Campto)
die direkt im Zellkern wirken und dadurch das Tumor- 5 Wirkstoffe aus Myxobakterien: Epothilone
wachstum hemmen. (Ixempra)
5 Wirkstoffe aus im Meer lebenden Tieren oder
Pflanzen: Trabectidin (Yondelis), Eribulin (Halaven)
Chemotherapie Der Begriff Chemotherapie wurde bereits
1908 eingefhrt, ursprnglich fr die Behandlung von Entgegen der Vorstellung, die die Bezeichnung klassisch
Infektionskrankheiten mit chemischen Substanzen. Er erwecken knnte, werden auch weiterhin neue Substanzen
9.2 Klassische Zytostatika
137 9

. Tab. 9.1 Einteilung der tumorwirksamen Medikamente

Wirkung Verab- Endung Beispiele siehe


reichung Substanzname

Klassische Zytostatika beeinflussen direkt Vorgn- peroral/ unterschiedlich Cyclophosphamid 7 Abschn. 9.2.1
ge im Zellkern (z. B. ber parenteral (z. B. Endoxan)
Vernderung der DNA) Vincristin (z. B.
Oncovin)

Monoklonale blockieren Eiweie auf der nur intra- -mab Rituximab (z. B. 7 Abschn. 9.3.3
Antikrper* Oberflche der Tumor- vens Mabthera)
zellen, z. B. Rezeptoren fr Trastuzumab (z. B.
Wachstumsfaktoren Herceptin)

Hemmstoffe der blockieren Wachstumssig- peroral -inib Erlotinib (z.B. Tarceva) 7 Abschn. 9.3.4
intrazellulren Signal- nale im Innern der Tumor- Sunitinib (z.B. Sutent)
bermittlung (small zellen
molecules)

Immuntherapien stimulieren die Immunab- 7 Abschn. 9.4


wehr gegen den Tumor

Checkpoint-Hemmer blockieren Signale, die die -mab 7 Abschn. 9.4.1


Immunreaktion hemmen

CTLA-4-Hemmer nur intra- Ipilimumab (z. B. 7 Abschn. 9.4.1


vens Yervoy)

PD-1- und PDL-1- nur intra- Nivolumab 7 Abschn. 9.4.1


Hemmer vens (z.B. Opdivo),
Pembrolizumab (z. B.
Keytruda)
Atezolizumab (z.B.
Tecentriq)

Immunmodulatoren beeinflussen den Zellstoff- peroral -idomid Lenalidomid (z. B. 7 Abschn. 9.4.2
wechsel und die Immun- Revlimid)
antwort

Hormontherapien blockieren hormonelle peroral/ unterschiedlich Tamoxifen (z. B. 7 Abschn. 9.5


(hormonell und anti- Wachstumssignale parenteral Nolvadex)
hormonell wirksame Bicalutamid (z. B.
Substanzen) Casodex)

Zytokine (krper- beeinflussen das Tumor- parenteral unterschiedlich Interferone, Inter- 7 Abschn. 9.6
eigene Wirkstoffe) wachstum auf grtenteils leukine
unbekannten Wegen

* ohne Checkpoint-Hemmer

entwickelt, die aufgrund ihres Wirkungsmechanismus in 9.2.1 Wirkmechanismen


die Gruppe dieser klassischen Zytostatika gehren, bei-
spielsweise neue Antimetaboliten wie Nelarabin (Atri- Klassische Zytostatika beeinflussen Synthese oder Struktur
ance). der DNA oder wirken auf andere Art direkt auf die Zelltei-
Die klassischen Zytostatika knnen aufgrund verschie- lung ein. Einzelne Mechanismen werden im Folgenden
dener Kriterien wie Wirkungsmechanismus, chemische nher beschrieben. Zu ihrem Verstndnis ist die Kenntnis
Struktur oder Herkunft eingeteilt werden. . Tab. 9.2 zeigt der in 7 Kap. 1 beschriebenen Vorgnge bei der Zellteilung
eine Einteilung nach dem Wirkungsmechanismus dieser ntig.
Substanzen.
138 Kapitel 9 Medikamentse Tumortherapie

. Abb. 9.1 Rinde und Nadeln von Eiben, Taxus brevifolia und Taxus . Abb. 9.2 Aus Extrakten eines Immergrns (Vinca rosea) wird der
baccata, enthalten die Grundsubstanz fr die sog. Taxane Paclitaxel Grundstoff fr die sog. Vincaalkaloide gewonnnen wie Vincristin
(z. B. Taxol) und Docetaxel (z. B. Taxotere) (z. B. Oncovin), Vinblastin (z. B. Velbe), Vinorelbin (z. B. Navelbine)

> Der Wirkungsmechanismus vieler klassischer Zytos- Hemmung fhrt zu irreparablen Brchen der DNA-Struk-
tatika ist nicht im Detail geklrt. Die meisten wirken tur und zum Zelluntergang. Zu den Topoisomerase-
wohl gleichzeitig ber verschiedene Mechanismen. hemmern gehren v. a. natrliche Zytostatika, wie etwa
Durch ihre Wirkung lsen sie aber alle schlielich Etoposid (z. B. Vepesid) oder die Camptothecine (z. B.
den programmierten Zelltod (Apoptose) aus Irinotecan (Campto) und Topotecan (Hycamtin)). ber
(7 Kap. 1). eine Hemmung der Topoisomerasen wirken auch die sog.
Tumorantibiotika wie Doxorubicin oder Epirubicin. Auch
Vernderung der DNA-Struktur in der Tumortherapie werden Antibiotika eingesetzt, d. h.
Durch Vernetzung (cross-linking) Zytostatika aus der Stoffwechselprodukte von Pilzen. Diese Antibiotika haben
Gruppe der alkylierenden Substanzen (. Tab. 9.2) besitzen im Vergleich zu ihrer zytostatischen nur eine geringe anti-
eine Alkylgruppe (z. B. CH3), ein sehr leicht reagierendes bakterielle Wirkung.
Molekl, das sich mit DNA-Strngen verbindet. Diese
Alkylisierung der DNA fhrt zu Quervernetzungen der Hemmung der DNA-Synthese
DNA-Strnge und dadurch zu Strungen der DNA-Ver- Verschiedene Zytostatika, die sog. Antimetaboliten, hem-
dopplung (Replikation) bei der Zellteilung sowie der men Enzyme, die zum Aufbau der Nukleinsuren, d. h.
DNA-Ablesung bei der RNA-Synthese (. Abb. 9.3). Auf fr die DNA- und RNA-Synthese, notwendig sind. Ihre
hnlichen Quervernetzungen der DNA beruht auch die Wirkung beruht darauf, dass sie den Enzymen einen
zytostatische Wirkung der Platinverbindungen. falschen Baustein anbieten: So stellt z. B. das Zytostati-
kum 5-Fluorouracil einen solchen falschen Baustein
Durch Hemmung der Topoisomerasen I oder II Die (anstelle des normalen Bausteins Uracil) dar (. Abb. 9.4).
Topoisomerasen I und II sind Enzyme, die die Strnge der
DNA-Doppelspirale an bestimmten Stellen fr die Zelltei- Hemmung der Mikrotubuli
lung und Transkription (Ablesen von Genen) aufwinden, Mikrotubuli (lat.: tubulus: kleiner Schlauch) sind
zertrennen und anschlieend wieder verbinden. Ihre schlauchfrmige Eiweikomplexe. Sie kommen in den
9.2 Klassische Zytostatika
139 9

. Tab. 9.2 Einteilung klassischer Zytostatika nach


Wirkungsmechanismus

Wirkungsmechanismus Zytostatika (Auswahl)

Vernderung der alkylierende Busulfan


DNA-Struktur Substanzen Carmustin (BCNU)
Chlorambucil
Cyclophosphamid
Dacarbazin
Ifosfamid
Melphalan
Temozolomid

Platinver- Carboplatin
bindungen Cisplatin
Oxaliplatin

Sonstige Mitomycin C
Procabazin

Hemmung der Amsacrin


Topoisomerasen Dactinomycin
Daunorubicin
Doxorubicin
Epirubicin
Etoposid
Idarubicin
Irinotecan
Mitoxantron
Topotecan

Hemmung der Folsure- Methotrexat


DNA-Synthese antagonisten Pemetrexed . Abb. 9.3 Ein alkylierendes Zytostatikum (rot markiert) hat sich
(Antimetabo- mit 2 Alkylgruppen (CH2-) an Guaninmolekle der DNA gebunden.
Purinanaloga 6-Mercaptopurin Dadurch sind die beiden DNA-Strnge pathologisch vernetzt. Die
liten)
Bendamustin Funktion der DNA wird erheblich gestrt
Cladribin
Fludarabin
Nelarabin

Pyrimidinana- 5-Fluorouracil
loge Capecitabin
Cytosinarabinosid
Gemcitabin
Raltitrexed

Hemmung der Cabazitaxel


Mikrotubuli Docetaxel
Eribulin
Ixabepilone
Paclitaxel . Abb. 9.4 Das Zytostatikum 5-Fluorouracil (b) wird hergestellt,
Vinblastin indem an den normalen Zellbaustein Uracil (a) ein Fluoratom (F)
Vincristin angefgt wird
Vinorelbin

Demethylierung Azacitidin
Decitabin Zellen in verschiedenen Formen vor: Sie sind Teile des
Hemmung der Bortezomib
Spindelapparats: Dessen Fasern heften sich whrend der
Proteasomen Carfilzomib Mitose an die neugebildeten Chromosomen und ziehen
diese in die beiden sich neu bildenden Zellen. Daneben
Prparatenamen 7 Anhang. sind Mikrotubuli auch beteiligt an Strukturen, die die Zell-
wand und das intrazellulre Skelett der Zellen bilden;
ferner an Transportvorgngen und der Verankerung von
Rezeptoren in der Zellwand. Zu den Medikamenten, die
140 Kapitel 9 Medikamentse Tumortherapie

9
. Abb. 9.5 Hemmung der Mikrotubuli. Oberer Teil der Abbildung: a Eine Zelle in Mitose. Der Spindelapparat ist intakt, und die Chromo-
somen sind mit Spindeln verbunden. b Die Chromosomen werden durch den Spindelapparat auseinandergezogen. c Es haben sich zwei
neue Zellen gebildet. Unterer Teil: a Der Spindelapparat ist defekt. Es erfolgt keine Zellteilung. b und c Die Zelle kann den Defekt nicht
reparieren und stirbt ab (Apoptose) (mod. nach Sportnitz 2007)

die Bildung und Funktion der Mikrotubuli stren, gehren ein Faden auf eine Fadenspule (7 Kap. 1.3.1). Die gene-
pflanzliche Zytostatika wie die Vincaalkaloide (z. B. Onco- tische Information kann von der DNA nur abgelesen
vin und Velbe), die aus der Eibe stammenden Taxane (z. B. werden, wenn die DNA nicht zu kompakt gewickelt ist, d.h.
Taxotere und Taxol) sowie die neuen Epothilone (Ixempra) die Fadenspulen nicht zu dicht aneinander liegen. Als
und Eribulin (Halaven). Sie hemmen zahlreiche Zellfunk- Abstandhalter dienen bestimmte Molekle, sog. Acetyl-
tionen. Durch Schdigung des Spindelapparats wird bei- Gruppen, an den Histonen. Zelleigene Enzyme, die
spielsweise der Vollzug der Zellteilung verhindert und Histon-Deacetylasen, knnen diese Acetyl-Gruppen von
dadurch die Apoptose eingeleitet (. Abb. 9.5). den Histonen entfernen und dadurch das Ablesen von
Genen verhindern (. Abb. 9.6). Diese Enzyme knnen
Demethylierung durch Medikamente, sog. Histon-Deacetylase-Hemmer
Es konnte gezeigt werden, dass der Aktivierungszustand (engl. HDAC-Inhibitors, HDI) gehemmt werden. Durch
von Genen auch durch ihre Methylierung (das Anlagern diese Hemmung wird die Entfernung der Acetylgruppen
von CH3-Gruppen) bestimmt wird (7 Kap. 1.3.1): Methy- von den Histonen verhindert, d.h. die Gene knnen abge-
lierte Gene sind inaktiviert. Durch die Demethylierung lesen und aktiviert werden. Es ist denkbar, dass die Anti-
bestimmter Gene knnen die Zellen von bestimmten tumor-Wirkung der HDAC-Hemmer auf einer Reaktivie-
hmatologischen Tumoren, den sog. myelodysplastischen rung von Genen beruht, die die Apoptose (den program-
Syndromen (abgekrzt: MDS, eine Unterform der Leuk- mierten Zelltod) von Tumorzellen einleiten.
mie) zur Differenzierung angeregt werden, z.B. durch Der HDAC-Hemmer Panobinostat (Farydak) ist zur
Azacitin (Vidaza). Im Gegensatz zu den Retinoiden (7 Ab- Behandlung des multiplen Myeloms zugelassen.
schn. 9.7.1), die nur ber die Einleitung der Zelldifferenzie-
rung wirken, fhren die demethylierenden Zytostatika Hemmung der Proteasomen
auch zum Zelltod von Tumor- und anderen Zellen. Proteasomen sind Enzymkomplexe, die Eiweie (Proteine)
abbauen. Sie sind in allen Zellen sowohl im Zellkern wie
Histon-Deacetylasen(HDAC)-Hemmer im Zytoplasma in groer Zahl vorhanden. Sie kontrollie-
Die DNA ist im Zellkern in den Chromosomen um groe ren den Abbau und dadurch die Konzentration vieler Pro-
Eiweimolekle, die sog. Histone, gewickelt hnlich wie teine, z.B. von Wachstumsfaktoren und Signalmoleklen,
9.3 Monoklonale Antikrper und Hemmstoffe der intrazellulren Signalbermittlung
141 9

Leser
Ac
Ac Ac Ac

Gen an Gen aus

DNA Histon

. Abb. 9.6 Acetylierung und Deacetylierung von Histonen: Es sind je 4 Histone dargestellt, um die sich der DNA-Faden (blau) wickelt. Links:
Die Histone tragen Acetyl-Gruppen (Ac). Das Gen kann durch das Leser-Eiwei abgelesen werden. Rechts: Die Histone sind deacetyliert,
das Gen ist ausgeschaltet. (nach Verdin und Ott, 2015, mit frdl. Genehmigung von Macmillan Publishers)

die fr die Steuerung von Zellzyklus, Apoptose und Diffe- 9.3 Monoklonale Antikrper
renzierung wichtig sind. und Hemmstoffe der intrazellulren
Bestimmte Medikamente hemmen spezifisch die Pro- Signalbermittlung
teasomen, z.B. Bortezomib (Velcade) oder Carfilzomib
(Kyprolis). Tumorzellen in denen in der Regel die Pro- In den letzten Jahren fanden zahlreiche Medikamente, die
teasomenaktivitt gesteigert ist reagieren auf diese auf neuen Wirkprinzipien beruhen, den Weg in die Klinik.
Hemmung empfindlicher als normale Zellen und werden
> Gemeinsam ist ihnen, dass sie nicht direkt auf die
apoptotisch.
Synthese oder Struktur der DNA oder die Mechanis-
men der Kernteilung einwirken, sondern auf Steue-
rungsvorgnge, die die Zellteilung und den pro-
9.2.2 Toxizitt
grammierten Zelltod (Apoptose) regulieren.

Klassische Zytostatika hemmen wie erwhnt das Dazu gehren beispielsweise:


Tumorwachstum in erster Linie durch direkte Einwirkung 4 Hemmung der Rezeptoren von Wachstumsfaktoren
auf die DNA oder die Zellteilung. Diese Wirkungen sind auf der Oberflche von Tumorzellen
i. Allg. unspezifisch, d. h. gegen alle sich teilenden Zellen Beispiel: Wirkung von Trastuzumab (Herceptin) bei
gerichtet. bestimmten Formen von Mammakarzinom
4 Hemmung von Signalmoleklen, die Wachstumssig-
> Unerwnschte Wirkungen der klassischen Zyto-
nale in den Zellkern bermitteln
statika manifestieren sich deshalb v. a. an gesunden
Beispiel: Wirkung von Imatinib (Glivec) bei chro-
Geweben mit hoher Zellerneuerungsrate.
nisch-myeloischer Leukmie
Dazu gehren: 4 Hemmung der Neubildung von Blutgefen zur
4 blutbildendes Knochenmark (Myelotoxizitt) Versorgung des wachsenden Tumors
4 Schleimhute des Verdauungstrakts von Mund bis Beispiel: Wirkung von Bevacizumab (Avastin) bei
After (Mukositis) Kolonkarzinom.
4 Haarfollikel (Alopezie)
4 Keimzellen der Hoden (Azoospermie).
9.3.1 Targeted Therapies personali-
Andere unerwnschte Wirkungen dieser Zytostatika sierte Medizin Przisionsmedizin
knnen nicht direkt auf die Hemmung der Zellteilung stratifizierte Medizin
zurckgefhrt werden, z. B. belkeit und Erbrechen.
. Tab. 9.3 zeigt die wichtigsten Toxizitten klassischer Die oben genannten Medikamente wirken gezielt gegen
Zytostatika. Allgemeines zur Toxizitt tumorwirksamer definierte Strukturen (Rezeptoren oder Signalmolekle)
Medikamente findet sich in 7 Abschn. 9.11. auf oder in den Tumorzellen. Sie werden deshalb oft als
targeted therapies bezeichnet (engl. target: Ziel).
142 Kapitel 9 Medikamentse Tumortherapie

. Tab. 9.3 Wichtige toxische Wirkungen von klassischen Zytostatika

Organ Symptome Dauer bis Hufigkeit Rever- Besondere Wichtigste verur-


zum sibel Risikofaktoren sachende Zytostatikaa
Auftreten

Knochenmark Neutropenie Tage bis +++ ja Tumorbefall des verschiedene


(7 Kap. 26) Wochen Knochenmarks

Thrombopenie Tage bis ++ ja vorhergehende


Wochen Radiotherapie
Anmie Wochen bis +++ ja vorhergehende
Monate Radiotherapie
Leukmie Jahre (+) Kombination mit alkylierende Substan-
Radiotherapie zen, Anthrazykline,
Etoposid u.a.
Magen-Darm- Orale Mukositis Tage bis + ja vorhergehende MTX, 5-FU, ADM
Trakt (7 Kap. 25) Wochen Radiotherapie

Diarrh (7 Kap. 22) Tage bis + ja vorhergehende 5-FU, Irinotecan,-


Wochen Radiotherapie Cisplatin

Ileus (7 Kap. 22) Tage ++ ja Vincristin, Vinblastin,


9 Vindesin
Nerven belkeit/Erbrechen Stunden bis +++ ja verschiedene
(7 Kap. 21) Tage
Kleinhirnstrung Tage bis (+) teil- 5-FU, PCZ, BCNU
(Schwindel/Ataxie) Wochen weise
(7 Kap. 17)
Enzephalopathie Stunden bis (+) ja Vorhergehende L-Asp, 5-FU, MTX, Ara-C,
(Lethargie/Halluzina- Tage Radiotherapie Ifosfamid
tionen) (7 Kap. 17)
Innenohrschdigung Tage bis + teil- gleichzeitige Cisplatin
(Tinnitus/Hochton- Wochen weise Verabreichung
schwerhrigkeit) toxischer Anti-
(7 Kap. 17) biotika
Meningismus Stunden bis + ja Ara-C, MTX (intrathekal)
Tage
Polyneuropathien Tage bis ++ teil- Vincristin, Vinblastin,
(Parsthesien/Muskel- Monate weise Vindesin, Cisplatin,
schwche/Ileus; Oxaliplatin, Docetaxel,
7 Kap. 17) Paclitaxel, Ixabepilon

Haarwurzeln Alopezie Wochen +++ ja verschiedene


(7 Kap. 23)
Haut und Entzndungen Tage bis + ja verschiedene
Schleimhute Wochen
(7 Kap. 24, 25)
Nagelvernderungen Wochen bis ++ ja verschiedene, v.a.
Monate Docetaxel
Hand-Fu-Syndrom Tage bis + ja liposomales Doxo-
Wochen rubicin, Capecitabine,
5-FU-Dauerinfusion
Keimdrsen Hemmung der Keim- Tage bis +++ teil- vor allem alkylierende
(Hoden/Ovar zellen (Sterilitt) Monate weise Substanzen
7 Kap. 28)
Hemmung der Hormon- Monate bis ++ nein vor allem alkylierende
produktion (vorzeitiges Jahre Substanzen
Klimakterium)
9.3 Monoklonale Antikrper und Hemmstoffe der intrazellulren Signalbermittlung
143 9

. Tab. 9.3 (Fortsetzung)

Organ Symptome Dauer bis Hufigkeit Rever- Besondere Wichtigste verur-


zum sibel Risikofaktoren sachende Zytostatikaa
Auftreten

Nieren glomerulre und tubu- Tage bis + z. T. gleichzeitige Cisplatin, MTX (nur hoch
lre Schden Wochen Verabreichung dosiert), Ifosfamid
von nierensch-
digenden Anti-
biotika/Dehyd-
rierung (Erbre-
chen)
Harnblase hmorrhagische Zytitis Tage bis + ja Dehydrierung/ Cyclophosphamid,
Wochen lokale Radio- Ifosfamid
therapie
Herz Myokardschden Monate + nein vorbestehende ADM u. a. Anthrazykline,
Myokarderkran- Mitoxantron, m-Amsa,
kung hoch dosiert CTX
Lunge Lungenfibrose (Husten/ Wochen bis + evtl. lokale Radio- Bleomycin, Gemcitabin
Dyspnoe Monate therapie (selten: Busulfan)
Leber Enzymerhhung Wochen + ja Methotrexat, Cytarabin,
Trabectedin
Muskeln/ Schmerzen Wochen + ja Procarbazin, Vinblastin,
Knochen Vincristin, Paclitaxel,
Docetaxel
Diverse allergischer Broncho- Minuten bis + ja Paclitaxel, Asparaginase,
spasmus, Blutdruckab- Stunden Etoposid
fall, Urtikaria
grippeartige Symp- Tage bis + ja Gemcitabin
tome, deme Wochen
Fieber Stunden bis + ja Bleomycin, Gemcitabin,
Tage Dacarbazin, selten:
Cytarabin, Methotrexat

a Prparatenamen 7 Anhang.

MTX Methotrexat, ADM Adriamycin, PCZ Procarbazin, BCNU Carmustin, Ara-C Cytarabin, L-Asp Asparaginase, CTX Cyclophosphamid,
5-FU 5-Fluorouracil.

Es ist allerdings darauf hinzuweisen, dass auch die etablierten Hor- ten Therapien deshalb mit den Begriffen Przisions-
mon- und Antihormontherapien gezielte Behandlungen darstel- medizin oder stratifizierte Medizin bezeichnet. Unter
len, da sie selektiv auf die Hormonrezeptoren in Tumorzellen wirken
Stratifizierung versteht man die Bildung von Untergrup-
(7 Abschn. 9.5.1). Ebenso knnte auch die gezielte Strung der DNA-
Synthese durch Antimetaboliten (z. B. 5-Fluorouracil; 7 Abschn. 9.2.1) pen. Das Konzept soll am folgenden Beispiel erlutert
als gezielte Therapie bezeichnet werden. Im aktuellen Sprachge- werden:
brauch werden aber lediglich die neuen, auf die Rezeptoren von
Wachstumsfaktoren und die Signalbermittlung gerichteten Medika- Beispiel
mente als targeted therapies bezeichnet.
Bis vor wenigen Jahren wurden beim Lungenkarzinom ledig-
Der Einsatz dieser neueren Medikamente wird auch als lich vier histologische Untergruppen unterschieden. Dabei
personalisierte Medizin oder individualisierte Medizin richtete sich die Therapie nur danach, ob ein kleinzelliges
bezeichnet. Dieser Begriff ist unglcklich gewhlt eine oder ein nichtkleinzelliges Karzinom vorlag. Unterdessen
Person oder ein Individuum ist schlielich mehr als die werden allein beim Adenokarzinom der Lunge mehr als
Summe der molekularbiologischen Eigenschaften ihres 10 molekulare Untergruppen aufgrund von Genmutationen
Tumors. Von einer personalisierten Medizin darf eigent- unterschieden (. Abb. 9.7). Dies erlaubt es, gezielt auf diese
lich nur dann gesprochen werden, wenn die ganze Person Mutationen gerichtete Medikamente zu entwickeln und pr-
des Patienten einbezogen wird. Besser werden die geziel- zise einzusetzen.
144 Kapitel 9 Medikamentse Tumortherapie

Histologische Untergruppen Molekulare Untergruppen des Adenokarzinoms


des Lungenkarzinoms der Lunge
MAP2K1
NRAS
AKT1 ROS1 fusions
PIK3CA KIF5B-RET
BRAF
HER2

Plattenepithel- ALK fusions


Karzinom

grozelliges Adenokarzinom unbekannt


Karzinom EGFR

kleinzelliges
Karzinom KRAS

. Abb. 9.7 Lungenkrebs: nicht eine Krankheit, sondern auf molekularer Ebene viele verschiedene Krankheiten. Links: Die vier histologischen
9 Untergruppen des Lungenkarzinoms, die hufigste ist das Adenokarzinom. Rechts: Die molekularen Untergruppen des Adenokarzinoms (ad-
aptiert nach Garassino 2013)

Von den oben erwhnten Mutationen sind Rezeptoren > Im Gegensatz zu den klassischen Zytostatika zeigt
oder Signalmolekle betroffen. Aufgrund der Mutation sich diese Toxizitt verstndlicherweise nicht an
ihres Gens werden sie entweder in zu groer Zahl produ- Geweben mit einer hohen Zellteilungsrate, sondern
ziert (sie werden berexprimiert) oder sie sind als Folge an Geweben, die wie die Tumorzellen von dem
einer defekten Struktur zu aktiv (beraktiviert). Beides gehemmten Signalweg abhngig sind.
kann zu einer vermehrten Zellteilung fhren. Nheres
dazu findet sich in 7 Kap. 1.3.3, . Tab. 1.3. Bei einigen Dazu einige Beispiele:
Tumoren werden die entsprechenden Mutationen bereits 4 Zielmolekle des monoklonalen Antikrpers Trastu-
routinemig im Labor nachgewiesen (7 Kap. 5.8). zumab (Herceptin) und von verschiedenen Hemm-
stoffen der Signalbermittlung finden sich auch auf
oder in den Zellen des Herzmuskels. Die Behandlung
9.3.2 Toxizitt mit diesen Medikamenten kann deshalb zu Herzin-
suffizienz fhren.
In der Regel sind Unterschiede zwischen Tumor- und nor- 4 Auch Hautzellen sind auf intakte Signalwege fr
malen Zellen quantitativer Natur: Auch normale Zellen epitheliale Wachstumsfaktoren angewiesen. Verschie-
besitzen Rezeptoren fr Wachstumsfaktoren und sind auf dene gezielte Therapien fhren zu belastenden, teils
Signalbermittlung sowie Blutversorgung angewiesen. aknehnlichen Hautvernderungen (sog. rash
Tumorzellen reagieren auf medikamentse Eingriffe in Hautauschlag).
Steuerungsvorgnge jedoch teilweise empfindlicher als 4 Der monoklonale Antikrper Alemtuzumab (Mab-
normale Zellen, da sie hufig von einem beraktivierten Campath) ist gegen das Antigen CD52 gerichtet. Die-
Signalweg abhngig sind. ses findet sich in hoher Dichte auf den Lymphozyten
Die gezielten Therapien sind deshalb keineswegs frei der chronischen lymphatischen Leukmie (CLL),
von unerwnschten Wirkungen, ihre Toxizitt unterschei- aber auch auf normalen T- und B-Lymphozyten. Die
det sich jedoch wesentlich von derjenigen der klassi- Behandlung der CLL mit Alemtuzumab fhrt daher
schen Zytostatika: Die targeted therapies fhren in der zu einer starken Lymphopenie und dadurch zu einer
Regel seltener und schwcher zu belkeit und Erbrechen eindrcklichen, ber Monate anhaltenden Immun-
oder Haarausfall. Dafr zeigen sich andere, teils schwere, schwche.
mit den klassischen Zytostatika nie beobachtete Neben- 4 Umgekehrt wird das Immunsystem durch die neuen
wirkungen. Immuntherapien vom Typ der Checkpoint-Hem-
9.3 Monoklonale Antikrper und Hemmstoffe der intrazellulren Signalbermittlung
145 9
mer stimuliert, damit Tumorzellen erkannt und ange- chimren Antikrpern (Chimre: Fabeltier aus den antiken
griffen werden knnen. Diese Stimulation ist aller- Sagen, vorne Lwe, in der Mitte Ziege, hinten Schlange) bzw.
dings teilweise nicht spezifisch, sodass auch Immun- von humanisierten Antikrpern.
reaktionen gegen normale Krperzellen auftreten
> Der Substanzname aller monoklonaler Antikrper
knnen. Diese Autoimmunreaktionen uern sich
endet auf -mab. Aus dem Vokal vor der Endsilbe ist
bspw. als Darm- oder Schilddrsenentzndungen.
seine Herkunft ersichtlich (. Tab. 9.5).

Bei monoklonalen Antikrpern knnen zudem v. a. wh- Es werden 3 Gruppen von Antigenen unterschieden, gegen
rend oder kurz nach der erstmaligen Verabreichung teils die therapeutisch wirksame Antikrper entwickelt wurden:
schwere akute Infusionsreaktionen auftreten (7 Kap. 13.2.7), 4 Antikrper gegen CD-Antigene
die teils auf die Freisetzung von Zytokinen (7 Abschn. 9.6), 4 Antikrper gegen Rezeptoren von Wachstums-
teils auf allergische Reaktionen zurckzufhren sind. faktoren
. Tab. 9.4 zeigt eine bersicht ber die unerwnschten 4 Antikrper gegen Immun-Checkpunkte
Wirkungen dieser gezielten Therapien. Allgemeines zur (7 Abschn. 9.4.1).
Toxizitt tumorwirksamer Medikamente findet sich in
> Antikrper sind groe Eiwei-Molekle. Sie werden
7 Abschn. 9.11.
intravens verabreicht, da sie bei peroraler Gabe im
Magen-Darm-Trakt abgebaut werden.

9.3.3 Monoklonale Antikrper


Antikrper gegen CD-Antigene
Wie in 7 Kap. 1.6 ausgefhrt, erkennen B-Lymphozyten Bei den CD-Antigenen handelt es sich um Proteine auf der
krperfremde Molekle (sog. Antigene) und stellen in der Oberflche von Blut- und Knochenmarkzellen sowie von
Folge Antikrper dagegen her. Antikrper sind Proteine, Zellen des lymphatischen Systems. Ihre Funktion ist z. T.
die mit einem Antigen reagieren und es binden. Die Bin- unbekannt. Aus historischen Grnden werden sie als
dung zwischen Antigen und Antikrper lst in der Regel CD(cluster of differentiation)-Antigene bezeichnet und
weitere Schritte der Immunabwehr gegen ein Fremdeiwei in der Reihenfolge ihrer Entdeckung nummeriert.
oder eine Fremdzelle aus, sodass es zur Zerstrung (Lyse) Einzelne CD-Antigene sind fr bestimmte Zellen
der Zielzelle kommen kann. spezifisch: CD8 findet sich z. B. nur auf einer Untergruppe
von T-Lymphozyten, CD20 findet sich auf allen B-Lym-
Monoklonale Antikrper phozyten (7 Kap. 1.6.1). Andere CD-Antigene sind sehr
Monoklonale Antikrper (engl. monoclonal anti- unspezifisch: CD32 beispielsweise findet sich auf B-Lym-
body; mab) sind in Zellkulturen biotechnologisch phozyten, Monozyten, neutrophilen und eosinophilen
hergestellte Immunglobuline, die nur mit einem ein- Granulozyten.
zigen, definierten Antigen reagieren. Durch die Bindung eines therapeutisch eingesetzten
Antikrpers an ein CD-Antigen wird die Zelle so mar-
kiert,dass sie vom Immunsystem als fremd erkannt und
Tumorzellen tragen auf ihrer Oberflche charakteristische attackiert werden kann.
Proteine, die als Antigene wirken. Diese Antigene sind Beispiele:
allerdings meist nicht tumorspezifisch, d. h. sie finden sich 4 der gegen CD20 gerichtete Antikrper Rituximab
nicht ausschlielich auf Tumorzellen, sondern auch auf (Mabthera) zur Behandlung von bsartigen Er-
normalen Zellen. krankungen der B-Lymphozyten (maligne
Lymphome)
> Eine Antikrpertherapie kommt v. a. dann infrage,
4 der gegen CD38 gerichtete Antikrper Daratumumab
wenn die Tumorzellen das Antigen in viel hherer
(Darzalex) zur Behandlung des multiplen Myeloms.
Konzentration als die normalen Zellen aufweisen.

Fr die Produktion der monoklonalen Antikrper werden Antikrper gegen Rezeptoren von
Muse mit einem Tumorantigen immunisiert. Aus Kulturen Wachstumsfaktoren
von Lymphozyten dieser Muse werden dann die Antikrper Viele normale Zellen besitzen auf ihrer Oberflche Rezep-
bei denen es sich also um Mausimmunglobuline (murine toren fr Wachstumsfaktoren, z. B. die HER1 und die
Antikrper) handelt isoliert. Diese Mausantikrper HER2-Rezeptoren (auch erbB-2 oder her/neu genannt)
knnen in der Folge mithilfe gentechnischer Methoden so 7 Kap. 1.2.2. Die Bindung des epithelialen Wachstumsfak-
verndert werden, dass der grte Teil des Molekls einem tors EGF (engl. epithelial growth factor) an den Rezeptor
menschlichen Antikrper entspricht. Man spricht von sog. lst im Zellinneren Signale fr die Zellteilung aus. Der
146 Kapitel 9 Medikamentse Tumortherapie

. Tab. 9.4 Wichtige toxische Wirkungen von monoklonalen Antikrpern, Hemmstoffen der Signalbermittlung und Immuntherapien

Organ Symptome Dauer bis Hufig- Rever- Besondere Risi- Wichtigste verursachende
zum Auftre- keit sibel kofaktoren Substanzen
ten

Akute Infusions- Blutdruckabfall, Minuten +++ ja teilweise: groe monoklonale Antikrper


reaktion Atemnot, Schttel- Tumorlast
(7 Kap. 13.2.7) frost, Fieber, Erbre-
chen

Knochenmark Neutropenie Tage bis +++ ja Tumorbefall des Bortezomib, Gemtuzumab,


(7 Kap. 26) Wochen Knochenmarks Ibritumomab, Lenalidomid,
Nilotinib, Sunitinib

Thrombopenie Tage bis +++ ja vorhergehende Bortezomib, Dasatinib, Gem-


Wochen Radiotherapie tuzumab, Ibritumomab, Lenali-
domid, Nilotinib, Sunitinib

Anmie Wochen bis +++ ja vorhergehende Gemtuzumab, Ibritumomab,


Monate Radiotherapie Nilotinib

Immunsystem Immunsuppression Tage bis ++ ja Kombination mit Alemtuzumab, Ibritumomab-


(erhhe Infektanfl- Monate Kortikosteroiden Tiuxetan, Rituximab
ligkeit)
9 Autoimmunreaktio- Wochen bis ++ ja Ipilimumab, Nivolumab, Pem-
nen (Hepatitis, Monate brolizumab
Dermatitis, Kolitis
etc.)

Magen-Darm- Perforation, Fistel Tage bis (+) vorhergehende Bevacizumab, Ipilimumab


Trakt Wochen Operationen

Diarrh (7 Kap. 22) Tage bis + ja Cetuximab, Bortezomib, Erloti-


Wochen nib, Gefitinib, Lapatinib, Panitu-
mumab, Sorafenib, Sunitinib,
Ipilimumab

Obstipation Bortezomib, Lenalidomid,


Pomalidomid

Zentrales Ner- belkeit/Erbrechen Stunden bis ++ ja Imatinib


vensystem (7 Kap. 21) Tage

Enzephalopathie Tage bis ++ ja Cetuximab, Sorafenib, Suni-


(Mdigkeit, Lethar- Wochen tinib, Lenalidomid, Pomalido-
gie) mid

Peripheres Polyneuropathien Tage bis +++ z. T. Bortezomib, Ipilimumab, Le-


Nervensystem (Parsthesien/ Monate nalidomid, Pomalidomid
Muskelschwche/
Ileus)

Haarwurzeln partielle Alopezie, Wochen bis + ja Sorafenib, Sunitinib


(7 Kap. 23) Verfrbungen Monate

Haut und Blutungen Stunden bis + ja Bevacizumab


Schleimhute Tage
(7 Kap. 24, 25)
Nagelvernderun- Wochen bis +++ ja Cetuximab, Gefitinib, Panitu-
gen Monate mumab

akneartiger Aus- Wochen bis +++ Ja Cetuximab, Erlotinib, Gefitinib,


schlag, trockene Monate Lapatinib, Panitumumab,
Haut, Fissuren Sunitinib
9.3 Monoklonale Antikrper und Hemmstoffe der intrazellulren Signalbermittlung
147 9

. Tab. 9.4 (Fortsetzung)

Organ Symptome Dauer bis Hufig- Rever- Besondere Risi- Wichtigste verursachende
zum Auftre- keit sibel kofaktoren Substanzen
ten

Hand-Fu-Syndrom Tage bis +++ ja Sorafenib, Sunitinib, Lapatinib


Wochen

orale Mukositis Wochen bis ++ ja Everolimus, Gefitinib, Panitu-


Monate mumab, Sunitinib, Sorafenib

Herz und Kreis- Myokardschden Wochen bis + teil- vorbestehende Dasatinib, Imatinib, Lapatinib,
lauf Monate weise Myokarderkran- Nilotinib, Sorafenib, Sunitinib,
kung Trastuzumab, Pertuzumab

Hypertonie Wochen bis ++ ja Bevacizumab, Sorafenib, Suni-


Monate tinib, Pazopanib

Venenthrombosen, Tage bis ++ evtl. Kombination mit Bevacizumab, Lenalidomid,


Lungenembolie Wochen Kortikosteroiden Thalidomid

deme Wochen bis + ja Dasatinib, Imatinib


Monate

Lunge Pneumopathie Monate bis + evtl. Erlotinib, Gefitinib, Everolimus,


(Husten/Dyspnoe) Jahre Rituximab

Muskeln/Kno- Schmerzen, Tage bis + ja Imatinib, Rituximab


chen Krmpfe Wochen

Stoffwechsel Hyperglykmie, Tage bis + ja Everolimus


Hyperlipidmie Wochen

Embryo Missbildungen nein Lenalidomid, Thalidomid

a Prparatenamen 7 Anhang.

> Diese Amplifikation fhrt dazu, dass die Tumorzel-


. Tab. 9.5 Herleitung der Substanznamen von monoklona-
len Antikrper len zu viele Rezeptoren (mehrere Hunderttausend
pro Zelle) fr den Wachstumsfaktor bilden und des-
Vokal + Herkunft Substanz (Beispiel- halb ihre Zellteilung zu stark stimuliert wird.
Endsilbe mab medikament)
Durch die Bindung des Antikrpers an den Rezeptor wird
-omab rein muriner Ibritumomab (Zevalin)
Antikrper dieser blockiert, sodass die fr die Zelle lebenswichtigen
Signale nicht in das Zellinnere weitergeleitet werden kn-
-ximab chimrischer Cetuximab (Erbitux)
nen (. Abb. 9.8b). Zustzlich aktiviert die Bindung des
Antikrper
Antikrpers auch die immunologische Abwehr.
-zumab humanisierter Trastuzumab
Antikrper (Herceptin) Ein Beispiel fr diesen Wirkungsmechanismus ist der Antikrper Tras-
tuzumab (Herceptin) fr die Behandlung des Mammakarzinoms:
-umab humaner Anti- Ipilimumab (Yervoy) Trastuzumab wird in der Behandlung des Mammakarzinoms einge-
krper setzt, wenn eine berexpression (Vermehrung) des HER2-Rezeptors
vorliegt. Der HER2-Rezeptor bzw. sein Gen werden deshalb vor Thera-
piebeginn mit immunhistochemischen bzw. molekularbiologischen
Methoden quantitativ am Gewebeschnitt (Tumorgewebe) nachge-
HER2-Rezeptor ist das Produkt des her2-Gens. In Zellen wiesen.
von verschiedenen malignen Tumoren ist dieses Gen als
Folge von Mutationen in zu vielen Kopien vorhanden. Dies Auch die Funktion anderer Wachstumsfaktoren kann
wird als Amplifikation bezeichnet (7 Kap. 1.3.2) und ist bei durch Antikrper gehemmt werden. Wie in 7 Kap. 1.5.2
etwa 25% aller Mammakarzinome der Fall. ausgefhrt, knnen Tumoren gefbildende Faktoren
148 Kapitel 9 Medikamentse Tumortherapie

a b

c d

. Abb. 9.8 ad Angriffspunkte von gezielten Therapien. a Physiologischer Zustand: Ein Wachstumsfaktor (growth factor; GF), z. B. EGF,
bindet an seinen Rezeptor. Dadurch wird das an den Rezeptor gebundene Enzym Tyrosinkinase aktiviert. Dies setzt die bermittlung von
Signalen in Gang, die schlielich zur Aktivierung von Genen fhren, die z. B. die Zellteilung stimulieren. b-d Mglichkeiten der therapeu-
tischen Beeinflussung: b Blockade des Rezeptors durch einen Antikrper. Dies verhindert die Bindung des Wachstumsfaktors, es wird kein
Wachstumssignal in den Zellkern bermittelt. c Blockade des Wachstumsfaktors durch einen Antikrper. Dies verhindert seine Bindung an
den Rezeptor. d Blockade der Signalbermittlung durch Hemmung der Tyrosinkinase

produzieren. Die Neubildung von Gefen (Angiogenese) Weitere Antikrper werden derzeit im Rahmen klinischer
ist fr das Tumorwachstum unerlsslich. (. Abb. 1.14). Studien untersucht.
Der wichtigste gefbildende Faktoren ist VEGF (vasku-
lrer endothelialer Wachstumsfaktor, engl. vascular endo- Antikrper-W