Guia Didactica 1 PDF

POLITCNICO DE COLOMBIA
EDUCACIN PARA EL TRABAJO Y EL DESARROLLO HUMANO
GUA DIDCTICA 1
CDIGO: NO APLICA VERSIN: 1 Pgina 0 de 24
DIPLOMADO: SEGURIDAD DEL PACIENTE
MDULO DE FORMACIN: POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
POLITICA Y CULTURA
www.politcnicodecolombia.edu.co
EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
MDULO 1

Educacin Sin Lmites
CONTENIDO
MDULO 1:
POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Implementacin de la Poltica en Seguridad del Paciente
Los procesos de atencin en salud han

llegado a ser altamente complejos,
incorporando tecnologas y tcnicas cada vez
ms elaboradas. Sucede entonces, que en una
atencin en salud sencilla, pueden concurrir
mltiples y variados procesos.
Reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con
instituciones seguras y competitivas internacionalmente, es un reto de la medicina
colombiana quien ha alcanzado niveles importantes de desarrollo, obteniendo amplio
reconocimiento por parte de nuestros ciudadanos e incluso a nivel internacional; prueba
de ello son los niveles alcanzados en los programas de trasplantes de rganos y tejidos,
en manejo del paciente neonatal en programas de madre canguro o en los temas
relacionados con la investigacin cientfica, entre muchos otros.
Sin embargo, los avances cientficos de la medicina tambin pueden acompaarse de

riesgos adicionales, sin que necesariamente eso signifique que haya habido una intencin
de hacer dao por parte de los trabajadores de la salud, ms bien hay desconocimiento
de los factores que generan las situaciones mrbidas.
Los sistemas de prestacin de servicios de salud son complejos; por lo mismo, son
sistemas de alto riesgo: el ejercicio de la medicina ha pasado de ser simple, poco efectivo
y relativamente seguro a ser complejo, efectivo y potencialmente peligroso, si no existen
DIPLOMADO VIRTUAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

los adecuados controles.
Para obtener un resultado efectivo en el mejoramiento de la salud del enfermo se hace

necesario que cada proceso que interviene se realice en forma adecuada y coordinada
con los dems. En sistemas tan complejos, alguno o algunos de esos procesos pueden
salir mal, por causas no siempre atribuibles a la negligencia de un individuo en particular,
sino ms bien explicables por la concurrencia de errores de planeacin o de ejecucin
durante el desarrollo de los procesos de atencin en salud, impactando negativamente en
el paciente y generando, en ocasiones, los llamados eventos adversos.
Para que un sistema de Atencin en Salud sea seguro es necesario la participacin

responsable de los diversos actores involucrados en el.
Cuando ocurre un evento adverso, el paciente sufre dao y el profesional de la salud

tambin pues en muchas ocasiones se seala como culpable a este sin detenerse a
analizar que no ha habido intencin de daar ni la cadena de procesos de la atencin en
salud que al fallar han facilitado la ocurrencia de tales situaciones.
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MDULO 1:
La Seguridad del Paciente implica la evaluacin permanente y proactiva de los riesgos

asociados a la atencin en salud para disear e implantar de manera constante las
barreras de seguridad necesarias.
Los Principios Orientadores de la

Poltica
Los problemas de seguridad del paciente son
inherentes a la atencin en salud, basados en los
siguientes principios:
1. Enfoque de atencin centrado en el

usuario: Significa que lo importante son los resultados
obtenidos en l y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas las
acciones de seguridad del paciente.
2. Integracin con el SOGC de la Atencin en Salud: La poltica de seguridad del

paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la
Atencin en Salud, y es transversal a todos sus componentes.
3. Multi-causalidad: El problema de la seguridad del paciente es un problema

sistmico y multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes reas
organizacionales y los diferentes actores.
4. Alianza con el paciente y su familia: La poltica de seguridad debe contar con los

pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de mejora.
5. Alianza con el profesional de la salud: La poltica de seguridad parte del

reconocimiento del carcter tico de la atencin brindada por el profesional de la
salud y de la complejidad de estos procesos por lo cual contar con la activa
participacin de ellos y procurar defenderlo de sealamientos injustificados.
Objetivos de la Poltica de Seguridad del Paciente

Direccionar las polticas institucionales y el diseo de los procesos de atencin en
salud hacia la promocin de una atencin en salud segura.
Disminuir el riesgo en la atencin en salud brindada a los pacientes.
Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atencin en salud
mediante el despliegue de metodologas cientficamente probadas y la adopcin de
herramientas prcticas que mejoren las barreras de seguridad y establezcan un
entorno seguro de la atencin en salud.
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MDULO 1:
Coordinar los diferentes actores del sistema hacia

mejoras en la calidad de la atencin, que se
evidencien en la obtencin de resultados tangibles
y medibles.
Educar a los pacientes y sus familias en el
conocimiento y abordaje de los factores que
pueden potencialmente incidir en mejorar la
seguridad de los procesos de atencin de que son
sujetos.
Definiciones Bsicas de la Poltica en Seguridad del Paciente
SEGURIDAD DEL PACIENTE:

Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas
basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo
de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus
consecuencias.
ATENCIN EN SALUD:
Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener,
monitorizar o restaurar la salud.
INDICIO DE ATENCIN INSEGURA

Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del

riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.
FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD

Una deficiencia para realizar una accin prevista segn lo programado o la utilizacin de
un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecucin de procesos
incorrectos (falla de accin) o mediante la no ejecucin de los procesos correctos (falla de
omisin), en las fases de planeacin o de ejecucin. Las fallas son por definicin no
intencionales.
RIESGO
Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
EVENTO ADVERSO
Es el resultado de una atencin en salud que de manera no intencional produjo dao. Los
eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
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MDULO 1:
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE

Resultado no deseado, no intencional, que se habra evitado mediante el
cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial disponibles en un momento
determinado.
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE

Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento
de los estndares del cuidado asistencial.
INCIDENTE
Es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un paciente que no le
genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atencin.
COMPLICACIN
Es el dao o resultado clnico no esperado no atribuible a la atencin en salud sino a la
enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
VIOLACIN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

Las violaciones de la seguridad de la atencin en salud son intencionales e implican la
desviacin deliberada de un procedimiento, de un estndar o de una norma de
funcionamiento.
BARRERA DE SEGURIDAD
Una accin o circunstancia que reduce la probabilidad de presentacin del incidente o
evento adverso.
SISTEMA DE GESTIN DEL EVENTO ADVERSO

Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para
identificar y analizar la progresin de una falla a la produccin de dao al paciente, con el
propsito de prevenir o mitigar sus consecuencias.
Poltica Institucional de Seguridad del

Paciente
La alta gerencia de las instituciones debe
demostrar y ser explcita en el compromiso con la
seguridad del paciente como estrategia,
indispensable para un entorno seguro y
promover una transformacin hacia una cultura
de seguridad.
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MDULO 1:
La poltica de seguridad debe procurar establecer en forma clara los propsitos de su

formulacin, que pueden ser:
Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no punitiva
pero que no fomente la irresponsabilidad.
Reducir la incidencia de incidentes y eventos adversos.
Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del paciente
Adems de lo anterior, debe dar lineamientos claros de cmo implementarla, lo que
significa abordar algunos de los siguientes temas.
La creacin de un sistema de reporte de incidentes y eventos adversos.

Estrategias organizacionales para su operacin: unidad funcional, equipo de
trabajo, componente del sistema de calidad, programa o plan, definicin de
responsable, mecanismos de difusin, capacitacin, entrenamiento.
Integracin con otras polticas y procesos institucionales: Calidad, talento
Humano, recursos fsicos, tecnolgicos, informacin, etc.
Como se va a construir una alianza con al paciente y su familia.
Estrategias para Profundizar la Cultura Institucional de Seguridad del

Paciente
El ambiente cultural al interior de las
organizaciones debe favorecer:
La reflexin organizacional sobre los

temas de seguridad: las rondas de seguridad y

las reuniones breves sobre seguridad del
paciente.
El carcter no punitivo de la vigilancia de
la ocurrencia de un evento adverso.
La sancin o al menos la desaprobacin
de la actitud de ocultar un evento adverso por
impedir las acciones de mejoramiento
La informacin y anlisis de lo ocurrido con el paciente cuando fuere pertinente.
El Manejo del Entorno Legal
La poltica de seguridad del paciente, no fomenta la impunidad cuando la accin insegura

se deba a negligencia o impericia o hay intencin de hacer dao y respeta por lo tanto el
marco legal del pas. Pero de igual manera procura proteger al profesional que de manera
tica y responsable analiza las fallas de la atencin y los eventos adversos para
desarrollar barreras de seguridad que protejan al paciente.
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MDULO 1:
Tanto las experiencias internacionales como la nacional son claras en evidenciar que
benefician a las instituciones y al profesional de la salud mediante tres mecanismos
bsicos:
1. El impacto de las acciones para la mejora de la seguridad del paciente incide en

prevenir la ocurrencia de eventos adversos y por lo tanto en la disminucin de los
procesos legales
2. Los mejores protocolos de manejo del paciente al mejorar el resarcimiento de la

institucin y del profesional con este, en muchas ocasiones evitan que los pacientes o sus
familias instauren acciones legales que de otra manera si se hubieren producido.
3. Cuando la situacin llega a una instancia legal el tener procesos de seguridad del
paciente podra constituirse en un factor atenuante y no tenerlo en un factor que pudiera
considerarse agravante. Dado que la lesin por evento adverso no se encuentra tipificada.
Se recomienda que el marco regulatorio al interior de la institucin debe dirigirse

hacia:
Estimular el reporte y sancionar administrativa y ticamente el no reporte

Sancionar la reincidencia en las mismas fallas de atencin, sin acciones de
mejoramiento
Proteger la confidencialidad del anlisis del reporte de eventos adversos
Garantizar la confidencialidad del paciente y de la historia clnica
Los Elementos Estratgicos para la Mejora de la Seguridad del Paciente

La poltica institucional de Seguridad del paciente
deber estar coordinada con las lneas
estratgicas en Seguridad del Paciente de la
Poltica Nacional de Prestacin de Servicios.
Esta se operativizar a travs de la accin

coordinada de lneas de accin, agrupadas en
cinco estrategias; tal como lo muestra la siguiente
ilustracin:
ESTRATEGIA EDUCATIVA
Formacin de Multiplicadores de la Poltica de Seguridad del Paciente

Formacin de verificadores de habilitacin con enfoque de riesgo
Promocin en la Universidades de la formacin y la investigacin en Seguridad del
Paciente
acciones educativas dirigidas al paciente, su familia y la comunidad
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MDULO 1:
ESTRATEGIA DE PROMOCIN DE HERRAMIENTAS ORGANIZACIONALES
Promocin de estudios de prevalencia en prestadores y aseguradores

Promocin de herramientas prcticas (reporte interinstitucional, mtodos de anlisis,
rondas de seguridad)
Promocin del reporte extra institucional
ESTRATEGIA DE COORDINACIN DE ACTORES
Constitucin del Comit Tcnico para la Seguridad del Paciente y desarrollo de

normas tcnicas a travs de la Unidad Sectorial de Normalizacin en Salud
Coordinacin de aseguradores y prestadores alrededor de la poltica de seguridad
del paciente
ESTRATEGIA DE INFORMACIN
Plan de medios
Promocin de experiencias exitosas
Difusin de Alertas de Seguridad del Paciente
ESTRATEGIA DE ARTICULACIN DE COMPONENTES DEL SOGC
Poltica de Seguridad del Paciente del SOGC

Modelo de Gestin de la Seguridad del Paciente
HERRAMIENTAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Rondas de Seguridad, Reuniones Breves, Anlisis de cadas, reingresos, etc.

Experiencias institucionales
Presentacin del programa de seguridad del paciente a directivos y clnicos

Clasificacin de los tipos de atencin en salud insegura que pueden causar
eventos adversos.
Las Barreras de Seguridad que Previenen la Ocurrencia del Evento

Adverso
La poltica de Seguridad del paciente incluye la
identificacin y anlisis de los eventos adversos y los
incidentes, para identificar sus causas y las acciones
para intervenirlos. De manera que a partir del
anlisis causal se deben disear e implementar
prcticas seguras en los diferentes procesos de
atencin.
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MDULO 1:
Algunas de las prcticas seguras que utilizan las instituciones para disminuir la
probabilidad de ocurrencia del evento adverso son:
Acciones dirigidas garantizar una atencin limpia en salud

Acciones dirigidas a evitar la confusin en la administracin de medicamentos:
formas de denominacin, presentacin, prescripcin, dosificacin, dispensacin.
Acciones a nivel individual y organizacional para disminuir las fallas asociadas al
factor humano: fatiga, comunicacin, entrenamiento
Programas para evitar las cadas de pacientes
Protocolos para la remisin oportuna de pacientes
Barreras de Seguridad en la Utilizacin de Tecnologa

El diseo de barreras de seguridad se desprende del anlisis multicausal de los eventos
adversos ocurridos, para lo cual recomendamos la utilizacin del protocolo de Londres, o
del anlisis del modo de falla de los procesos de atencin en salud. Estas barreras
deben ser redundantes cuando el proceso lo requiera. Una estrategia institucional
orientada hacia la mejora de la seguridad del paciente, debe desplegarse de manera
sistemtica, y mediante la implementacin de herramientas prcticas.
Acciones Interinstitucionales que Propenden por Establecer la Poltica

Institucional de Seguridad del Paciente
La Poltica de Seguridad del Paciente requiere de la coordinacin entre actores alrededor
de la filosofa y las estrategias para la reduccin del riesgo, as como el incremento de las
condiciones que caractericen a una institucin como

segura.
Las Entidades Administradoras de Planes de

Beneficios
En esta medida el sistema de administracin de

riesgos de que trata la resolucin 1740 de 2008 se
constituye en una valiosa herramienta para la
institucionalizacin de la poltica, dado que en el
anlisis de la causalidad de los incidentes y eventos
adversos se pueden identificar factores atribuibles al asegurador, cuya intervencin debe
darse de manera coordinada con las instituciones de su red en lo referente a las fallas que
involucren a ambos actores. Igualmente, en su relacin contractual con los prestadores
deben evitarse prcticas que antes que favorecer el mejoramiento, puedan incentivar el
ocultamiento como:
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MDULO 1:
Las glosas indiscriminadas de situaciones calificadas unilateralmente como

evento adverso sin un previo anlisis con el prestador, o anlisis de la recurrencia o de la
existencia de programas efectivos de seguridad del paciente.
Establecer procedimientos punitivos o que desincentiven el reporte de los eventos

adversos, por parte del prestador
Los Entes Externos de Vigilancia y Control
Los organismos de vigilancia y control son las instancias a quienes corresponde realizar el
seguimiento a las situaciones de carcter particular que sean de su conocimiento, algunas
de las cuales pueden estar relacionadas con incidentes o eventos adversos:
Es importante entender que dado el modelo explicativo de la ocurrencia de la

atencin insegura, a esta pueden contribuir mltiples factores, solamente algunos de los
cuales son atribuibles a un individuo especfico, y por lo tanto, en la ejecucin de sus
procesos debe tenerse en cuenta este tema, evitando el sealamiento prematuro de
culpables sin una slida base probatoria resultante de una evaluacin de la situacin
especfica.
El Reporte Extra Institucional
En la bsqueda para mejorar la seguridad de los pacientes, las experiencias nacionales

ms avanzadas han propuesto la creacin de un sistema de reporte extra institucional del
evento adverso y su manejo para que de las fallas
de unos sirvan a todos los actores del sistema
como aprendizaje cuando los mismos errores
ocurren repetidas veces en muchos escenarios y
los pacientes continan siendo lesionados no

intencionalmente por errores evitables. El reporte
puede capturar los errores, los daos y lesiones
involuntarias, los incidentes, los funcionamientos
defectuosos de los equipos, los fracasos de los procesos, que si no se detienen en un
informe individual sino que se proyectan a todo un sistema, se lograr estandarizar,
comunicar, analizar, mejorar y en la respuesta se diseminarn las lecciones aprendidas
de eventos informados.
Clasificacin de los Eventos Adversos

Tipo 1: Relacionados con trmites administrativos para la atencin en salud
No se realiza cuando est indicado

Incompleta o insuficiente
No disponible
Paciente equivocado
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MDULO 1:
Tipo 2: Relacionados con fallas en procesos o procedimientos asistenciales
No se realiza cuando est indicado, Incompleta o insuficiente

No disponible, Proceso equivocado/ Tratamiento / Procedimiento
Parte del cuerpo equivocada/ cara / sitio
Tipo 3: Relacionados con fallas en los registros clnicos
Documentos que faltan o no disponibles, Retraso en el acceso a

documentos, Documento para el paciente equivocado o Documento
equivocado, Informacin en el documento Confusa o ambigua / ilegible /
incompleta
Tipo 4: Infeccin ocasionada por la atencin en salud
Torrente sanguneo, Zona quirrgica, Absceso, Neumona

Cnulas intravasculares (catteres), Prtesis infectadas / sitio
Urinaria Dren / Tubo (sondas vesicales), Tejidos blandos
Tipo 5: Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos

parenterales
Paciente equivocado, Medicamento equivocado, Dosis / Frecuencia

incorrecta, Formulacin Incorrecta o presentacin, Ruta equivocada
Cantidad incorrecta, Etiquetado / instruccin incorrectos
Contraindicacin, Almacenamiento Incorrecto
Omisin de medicamento o dosis, Medicamento vencido
Reaccin adversa al medicamento
Tipo 6: Relacionados con la sangre o sus derivados

Paciente equivocado, Sangre equivocada / producto sanguneo equivocado
Dosis o frecuencia incorrecta, Cantidad incorrecta, Etiquetado / instruccin
incorrecto, Contraindicado, Almacenamiento Incorrecto, Omisin de
medicacin o la dosis, Sangre / derivado sanguneo caduco Efectos
adversos
Tipo 7: Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de alimentos
Paciente equivocado, Dieta incorrecta, Cantidad incorrecta, Frecuencia

incorrecta, Consistencia Incorrecta, Almacenamiento Incorrecto
Tipo 8: Relacionados con la Administracin de oxgeno o gases medicinales
Gas / vapor Incorrecto, Flujo y Concentracin equivocados, Modo de entrega

equivocado, Contraindicacin, Almacenamiento Incorrecto, Fallas de
Administracin, Contaminacin
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MDULO 1:
Tipo 9: Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos
Presentacin y embalaje deficientes, Falta de disponibilidad

Inapropiado para la Tarea, Sucio / No estril
Fallas / Mal funcionamiento, Desalojado/ desconectado/ eliminado
Error de uso
Tipo 10: Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente
Incumplimiento de normas o falta de cooperacin / Obstruccin

Desconsiderado/ Rudo / hostil / Inapropiado
Arriesgado / temerario/ Peligroso
Problema con el uso de sustancias / Abuso, Acoso, Discriminacin y
Prejuicios, Errtico / fuga, Autolesionante / suicida
Tipo 11: Cadas de pacientes
Catre, Cama, Silla, Camilla, Bao, Equipo teraputico, Escaleras /

Escalones, Siendo llevado / apoyado por otra persona
Tipo 12: Accidentes de pacientes
Mecanismo (Fuerza) contundente, Mecanismo (Fuerza) cortante penetrante

Otras fuerzas mecnicas, Temperaturas
Amenazas para la respiracin, Exposicin a sustancias qumicas u otras
sustancias, Otros mecanismos especficos de lesin
Exposicin a (efectos de) el tiempo, desastres naturales, u otra fuerza de la
naturaleza
Tipo 13: Relacionados con la infraestructura o el ambiente fsico

Inexistente / Inadecuado, Daado / defectuosos / desgastado
Tipo 14: Relacionados con la gestin de los recursos o con la gestin

organizacional
Relacionados con la gestin de la carga de trabajo

Camas / disponibilidad de los servicios / adecuacin
Recursos Humanos / disponibilidad de personal / adecuacin
Organizacin de Equipos / personal
Protocolos / Polticas / Procedimientos / Disponibilidad de guas /
Adecuacin
Tipo 15: Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa
Recoleccin, Transporte, Clasificacin, Registro de datos, Procesamiento

Verificacin / Validacin, Resultados
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MDULO 1:
LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

INTRODUCCIN
Lo peor no es cometer un error sino

tratar de justificarlo, en vez de
aprovecharlo como aviso Providencial
de nuestra ligereza o ignorancia
Santiago Ramn y Cajal (1852 1934).
Premio Nobel de Fisiologa y Medicina,
1906.
Antecedente:
Entre un 4 y un 17 % de los pacientes que ingresan en un hospital, sufrirn un accidente
imprevisto e inesperado, derivado de la atencin en los servicios de salud y no de su
enfermedad de base, que tendr consecuencias en su salud y en sus posibilidades de
recuperacin. En algunos casos, estos errores le provocarn la muerte. La atencin en
salud es cada vez ms compleja, utiliza tecnologas muy sofisticadas, se realizan ms
prestaciones, la diversidad de los profesionales y la variabilidad de sus prcticas va en
aumento, por ello, recibir atencin en salud entraa cada vez ms riesgos potenciales,
aun cuando cada da millones de personas son tratadas con xito y de forma segura. El
inters por estudiar y controlar los riesgos de la atencin en salud no es nuevo. Ya en
1956 Moser las haba llamado las enfermedades del progreso de la medicina.
En el mbito colombiano, el Ministerio de la Proteccin Social (MPS) expidi en junio de

2008 la Poltica de Seguridad del Paciente, que es transversal a los cuatro componentes
del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en Salud (SOGCS):

Habilitacin
PAMEC
Acreditacin
Sistema de Informacin para la Calidad
La orientacin hacia la prestacin de servicios de salud ms seguros, requiere que,
la informacin sobre Seguridad del Paciente est integrada para su difusin, despliegue y
generacin de conocimiento, con el fin de estimular a los diferentes actores al desarrollo
de las acciones definidas en las lneas de accin y el logro del objetivo propuesto.
Objetivo General
Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias relacionadas con la promocin de la
cultura de seguridad del paciente.
12
MDULO 1:
Objetivos Especficos
El conocimiento sobre la importancia
de promover una cultura de
seguridad del paciente.
Promover la investigacin sobre la
relacin entre la falta de promocin de una cultura de seguridad del paciente y el
bajo nivel de implementacin de las prcticas de seguridad del paciente.
Favorecer y facilitar la implementacin de procesos que permitan promover
adecuadamente una cultura de seguridad del paciente.
Definiciones: Segn el Diccionario de la Real Academia Espaola, la palabra cultura

tiene dos definiciones:
Conjunto de conocimientos que permite a alguien desarrollar su juicio crtico.

Conjunto de modos de vida y costumbres, conocimientos y grado de desarrollo
artstico, cientfico, industrial, en una poca, grupo social, etc.
La cultura es un conjunto de conocimientos, costumbres y grado de desarrollo, a

travs del cual se expresa un grupo social en un momento determinado; es decir, la forma
cmo un grupo de personas hace las cosas, y sta puede cambiar segn el espacio y el
tiempo, por tanto no es constante.
La seguridad del Paciente es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin
de salud o de minimizar sus consecuencias.

SITUACIN ACTUAL
La consecucin de una adecuada cultura se ha sealado como la primera de las

recomendaciones para mejorar la seguridad del paciente.
Los Lineamientos para la implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente del

(MPS), incluyen una versin en espaol de la Encuesta de Clima de Seguridad del
Paciente, con el fin que las IPS la apliquen
en sus instituciones y autoevalen el nivel de
implementacin de esta cultura. An no hay
datos publicados de los resultados que
reportan las IPS en Colombia sobre el
proceso de implementacin, sin embargo
13
MDULO 1:
Los dominios con las calificaciones ms altas en una evaluacin deben ser:
Trabajo en equipo en la unidad/servicio,

Expectativas y acciones de la direccin
supervisin de la unidad/servicio en apoyo de la seguridad
Aprendizaje organizacional/mejora continua.
Dotacin del personal,
Apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad del paciente,
Percepcin global de seguridad.
La cultura no es constante porque est directamente afectada por las

caractersticas de las personas de cada grupo social y por el tiempo, ya que el
conocimiento y su implementacin no se hacen de la noche a la maana.
Por tanto, es muy importante que cada IPS evale su clima de seguridad cada
determinado tiempo, con el fin de poder evaluar los resultados de los procesos de
implementacin de poltica, cultura y prcticas de seguridad del paciente, e identificar
cules son los dominios en que hay mayor debilidad, con el fin de mejorar su
desarrollo.
La cultura de seguridad del paciente est afectada por muchas variables y sus
procesos de implementacin pueden llegar a ser tan diferentes como el nmero de
hospitales existentes.
Dado que la cultura define la forma en que un grupo social desarrolla sus procesos, el
reto consiste en que cada IPS establezca su
propia cultura de seguridad del paciente, ese
es el mejor mtodo para dar respuesta a las

particularidades y necesidades especficas
de cada institucin hospitalaria.
PROCESO DE IMPLEMENTACIN
CENTRADO EN LA FAMILIA Y EL
PACIENTE
Los modelos innovadores de prestacin de servicios, se encuentran entre los factores

clave para mejorar la calidad en la atencin de la salud.
Se compone por un conjunto de elementos estructurales y de procesos, incluyendo
una estructura organizada para la interaccin y la toma de decisiones

unos procesos que determinen el flujo del trabajo
los prestadores de servicios, el personal que cuida a los pacientes
el personal de apoyo, los pacientes y las familias
14
MDULO 1:
Las metas que la mayor parte de las veces son descritas en trminos de resultados
especficos desde el punto de vista clnico, de la prctica, del servicio y del proceso.
La medida en que un modelo de prestacin de servicios pueda mejorar el rendimiento y

la eficacia de los servicios, es decir, la calidad de atencin y la seguridad del paciente,
depende de su relacin con la cultura organizacional y si el modelo y la cultura son
conducidos por los mismos valores y objetivos.
En estos modelos, las IPS y los mdicos se asocian con los pacientes y familias durante
todo el curso del tratamiento, y las perspectivas de los pacientes y las familias influyen en
el diseo de los procesos de atencin y en la toma de decisiones organizacionales.
Dimensiones de la Atencin Centrada en

la Familia y el Paciente
Estos modelos se basan en la perspectiva de que los
pacientes deben estar en el centro del proceso de
prestacin de servicios y son claramente diferentes
de los modelos que hacen hincapi en la
enfermedad, en el diagnstico, en el prestador, o en
los enfoques de atencin centrados en el sistema.
En los ltimos aos, el trmino atencin centrada

en el paciente se ha ampliado a la atencin centrada en el paciente y la familia,
destacndose el papel que desempean las familias en el cuidado de los pacientes y sus
contribuciones a su salud en general y bienestar.

Una definicin simple describe la atencin centrada en el paciente, como la
comprensin del paciente como un ser humano nico.
Otras definiciones lo describen como un estilo de consulta en la que el mdico utiliza el

conocimiento del paciente para guiar la interaccin, y ver la enfermedad a travs de los
ojos del propio paciente respeto por los valores del paciente y por la expresin de sus
preferencias y necesidades.
Coordinacin e integracin de la atencin.

Informacin, comunicacin y educacin.
Bienestar fsico.
Apoyo emocional y mitigacin del miedo y de la ansiedad.
Participacin de familiares y amigos.
Transicin y continuidad.
Elementos Bsicos de una Cultura de Calidad y Seguridad
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MDULO 1:
El inters en la atencin centrada en el paciente como una estrategia de seguridad,

refleja una creciente conciencia entre los prestadores de servicios de salud, en asuntos
como la calidad y la seguridad que afectan la prestacin del servicio, incluyendo los
problemas derivados de los errores, la infrautilizacin de diversos tratamientos y de
prcticas de atencin de donde se derivan aspectos como:
El despilfarro en relacin con la facturacin,

las historias clnicas duplicadas,
la mala calidad de los registros mdicos,
los retrasos,
la falta de acceso,
Los cuales hacen parte de las brechas en la calidad y la seguridad.
As mismo, hay otros problemas que se derivan del uso excesivo de los procedimientos y
de la sobre prescripcin de medicamentos;
Mientras que otros se producen como resultado de la subutilizacin de terapias que ya

han demostrado ser eficaces, tales como algunas vacunas, exmenes de tamizaje y
medicamentos como los beta bloqueadores despus del infarto de miocardio, o el acetato
ms fosfato de betametasona en las pacientes con amenaza de parto pre trmino para
prevenir el sndrome de dificultad respiratoria neonatal.
Elementos Bsicos para una Cultura de Calidad y Seguridad

1. Compromiso con el Aprendizaje Continuo y el Rediseo de Procesos

Las organizaciones que se han comprometido a mejorar la seguridad de los pacientes,
estn abiertas a nuevas ideas, a buscar las mejores prcticas, y trabajar
continuamente para identificar y abordar las deficiencias en la calidad y la seguridad.
Los lderes de estas organizaciones deben tener

una propensin a escuchar a los pacientes, a las
familias, y a todo el recurso humano de sus
instituciones, adems de tratar las quejas y
reclamos que se expresan como oportunidades
de mejoramiento.
Tambin deben alentar al personal y a sus

directivas a evaluar y reproducir las mejores
prcticas, participando en la investigacin y en
los esfuerzos de mejoramiento que les ayuden a
identificar mejores formas de hacer las cosas.
16
MDULO 1:
2. Sistema de Identificacin, Mitigacin y Evaluacin de Errores
La existencia de mtodos para identificar las fallas en los sistemas y en las prcticas, es
fundamental para el xito de los esfuerzos en la seguridad del paciente.
Los mtodos que pueden utilizarse incluyen el anlisis de los factores humanos, las
rondas de seguridad, y las estrategias de deteccin y prevencin tempranas.
La utilizacin de la tecnologa y de otros mecanismos para reducir la variacin y los

errores, es un punto crtico.
Estos mecanismos incluyen guas de prctica

clnica, los sistemas de apoyo para la toma de
decisiones, y las tecnologas relacionadas con la
historia clnica electrnica y la sistematizacin de
la informacin en lnea.
3. Gestin de la Calidad y en la Planeacin

de la Atencin y Desarrollo de los
Procesos
Las IPS, los mdicos y todo el recurso humano, deben ser tan hbiles en las prcticas de
mejoramiento de la calidad, como lo son en la planificacin de la atencin y en su
puesta en prctica.
El modelo de competencias para cada grupo debe basarse explcitamente en los valores
de la organizacin y destacar las habilidades clnicas y tcnicas requeridas, as como, los
conocimientos y expectativas sobre la conducta relacionadas con el trabajo en equipo, el
liderazgo, la diversidad, el respeto, la atencin centrada en la familia, la confidencialidad,

la calidad, el mejoramiento continuo de la gestin de procesos, y la tica.
4. Establecer Prioridades, Desarrollar Metas y Objetivos, Gestionar el

Desempeo
Los sistemas de gestin de la informacin, tales como los tableros de control y los
cuadros de mando, proporcionan informacin que permite a los lderes, a los prestadores
y a todo el personal de la organizacin, establecer objetivos de mejoramiento y evaluar el
progreso de las iniciativas puestas en marcha. Estos sistemas deben ser de doble va,
para que todos los miembros de la organizacin, los pacientes, las familias, y los
miembros de la junta, tengan una comprensin clara de los resultados de la organizacin,
especialmente los relacionados con la calidad y la seguridad.
5. La Colaboracin Interdisciplinaria y el Trabajo en Equipo
La creacin de una cultura de la seguridad requiere de la colaboracin interdisciplinaria y

del compromiso de todas las profesiones y departamentos.
17
MDULO 1:
Esa colaboracin es ms probable que ocurra cuando la organizacin mantiene un

modelo de liderazgo interdisciplinario, en el que enfermeras, mdicos y administradores
tienen un papel igual y complementario como lderes de las principales iniciativas y
programas clnicos. Este modelo de liderazgo crea un clima en el que todo el recurso
humano de la institucin se ven unos a otros como clientes internos, y adems respetan
los puntos de vista de los miembros de otros departamentos y disciplinas como
contribuciones nicas.
Creacin de una Cultura de la Calidad y la Seguridad

As mismo, sus lderes han introducido cambios en la estructura organizacional para
asegurar una prctica clnica interdisciplinaria fuerte; al tiempo que han comprometido a
la Junta Directiva en la seguridad del paciente y en que todos sus esfuerzos asistenciales
estn centrados en los pacientes y sus familias.
1. La Importancia de la Asociacin en la Cultura de la Seguridad
La colaboracin y la asociacin entre los pacientes y sus familias, es el enfoque

subyacente en la atencin, el servicio, la calidad y la investigacin son fundamentales en
su esfuerzo de adoptar un modelo de atencin centrado en la familia, as como en la
implementacin de una cultura de la calidad y la seguridad.
El compromiso se evidencia en las relaciones de colaboracin que mantiene con muchas

otras organizaciones de atencin en salud y con su recurso humano, incluyendo la
asociacin clnica.
2. Fomentar una Cultura de la Calidad y la Seguridad Compromisos que

Requiere la Organizacin

La experiencia pone de relieve los valores
fundamentales, las estructuras y los procesos,
que las organizaciones deben establecer y
mantener para avanzar en un modelo de
atencin centrado en el paciente y la familia,
adicional a una cultura de la calidad y la
seguridad.
Entre los mtodos utilizados para facilitar este modelo y asegurar su xito estn la
prctica de acuerdos de colaboracin, a travs del cual los miembros de la trada
resuelven colaborar entre s, y se comprometen a trabajar a travs de los desacuerdos.
Este liderazgo ejecutivo debe ser ejercido por las personas que ocupan los cargos que
permiten la toma de decisiones al ms alto nivel, tanto entre los mdicos, como en
enfermera y en la parte administrativa.
18
MDULO 1:
Por ejemplo, uno de los proyectos puede centrarse en mejorar la accesibilidad de los
pacientes, donde, los tres miembros de la trada son lderes de los proyectos y son
responsables de tomar las decisiones ms importantes y de conducir la labor de todo el
equipo de trabajo.
3. Participacin del Paciente y la Familia en la Toma de Decisiones de la

Organizacin
La asociacin con los pacientes y las familias, para brindar atencin directa y para
planificar las estrategias, polticas e iniciativas de la organizacin, no es ninguna hazaa
pequea. Los principios de cooperacin, la transparencia y el intercambio de informacin
que debe guiar la interaccin entre los
prestadores, los pacientes y sus familias en la
cabecera de la cama, se aplicarn a la toma de
decisiones a nivel organizacional.
Para incluir a pacientes y familias en la toma de

decisiones organizativas, los sistemas y las
estructuras deben modificarse, para
asegurar que los pacientes y sus familias
tienen una voz en el proceso de
planificacin de las estrategias de la
organizacin, y en el diseo de los cambios y
mejoramientos en la atencin de los pacientes y
de los servicios clnicos, debe utilizarse un enfoque disciplinado para garantizar que las
principales decisiones relacionadas con los servicios clnicos no se estn tomando sin
preguntar, si las perspectivas del paciente y su familia se beneficiaran de la planificacin,
ejecucin y evaluacin.

Para este fin, debe crearse una estructura que cumpla las funciones de un consejo
consultivo del paciente y la familia, que apoye esta importante labor.
Dicho consejo consultivo puede componerse de pacientes voluntarios y miembros de sus

familias, que se renan mensualmente para organizar el trabajo de sus miembros.
Un valor agregado interesante, derivado de la participacin de los pacientes y las familias

en la toma de decisiones, es que estos lderes de grupo son ms adecuados para
garantizar la seguridad y el cumplimiento de los procesos propuestos.
4. Transparencia y Apertura del Liderazgo Ejecutivo
Las organizaciones pueden fomentar la apertura y la transparencia, reuniendo con

regularidad a los lderes y al personal, animndolos a compartir puntos de vista entre
ellos. Para ello, pueden disear diferentes tipos de procesos que fomenten la discusin
entre los directivos y los empleados que representan diversos roles, disciplinas y
19
MDULO 1:
perspectivas. La utilizacin de este tipo de enfoques de cruce de opiniones produce

importantes resultados, ya que permite escuchar a los otros y expresar lo que cada cual
piensa, y con frecuencia produce importantes ideas nuevas.
La jefe, se involucra en un debate informal con los asistentes, preguntndole a cada uno
por qu optaron por trabajar en esa institucin, consultarles acerca de los desafos que
han encontrado, e intercambiar informacin sobre las prioridades e iniciativas actuales de
la organizacin.
Tambin hay espacios de trabajo

que pueden utilizarse para estos
fines como las Rondas de Seguridad
del Paciente, en los que la jefe de
enfermera, o el coordinador mdico
o, director administrativo, o los tres,
junto con el coordinador de calidad o
de seguridad y un miembro de la
Junta Directiva, van a una unidad o
rea de prctica e interactan con el
equipo interdisciplinario de mdicos y
el personal de apoyo.
5. Una Cultura Justa y Equitativa - Mitigacin de Errores
Para mejorar la seguridad del paciente, las organizaciones deben ser capaces de detectar
y abordar rpidamente los problemas y factores que contribuyen a las fallas del sistema.
Una de las maneras ms eficaces para identificar estos factores, es mediante la revisin

y la investigacin de los errores que informa el personal.
El desarrollo de una cultura en la que el personal no tenga miedo de reportar los

eventos adversos y los incidentes es extremadamente difciles, debido a que en
muchas organizaciones existe una tendencia persistente a responder a los errores de una
manera que es la norma social, es decir, culpar a alguien.
Pasar de una cultura de la culpa, a una no punitiva que abarca la presentacin de

reportes y que se gua por los principios de equidad y justicia, es un trabajo difcil y exige
el compromiso de los lderes en todos los niveles. Tambin se requiere la creacin de un
entorno, que permita al personal levantar la mano para reconocer sus errores sin el
temor a represalias. Informar de un evento adverso o de un incidente debera iniciar un
proceso que no se centra en las fallas de los individuos, sino en la exploracin y el
descubrimiento de las fallas del sistema que son factores contribuyentes. Tambin son
muy tiles el anlisis de causa raz y tcnicas similares, para examinar los problemas e
identificar los factores sistmicos que contribuyen a los errores.
20
MDULO 1:
La mejor manera de prevenir los errores, es el desarrollo de un clima de seguridad que

aliente a todas las personas a identificar los eventos adversos e incidentes, y que
promueva la discusin abierta, el aprendizaje, y la solucin de problemas compartidos.
Programas de Estimulacin a la Excelencia en Enfermera.

Los programas de reconocimiento en
enfermera han demostrado resultados
positivos
Entre los elementos clave que se deben

considerar al otorgar un reconocimiento se
encuentran los siguientes: liderazgo en la
transformacin, un empoderamiento
estructurado, una prctica ejemplar de la
enfermera profesional, nuevos
conocimientos, innovaciones y mejoras; y,
calidad de los resultados empricos.
Cada uno de estos elementos contiene factores que son fundamentales para desarrollar y
mantener una fuerza laboral de alta calidad en enfermera.
Algunos estudios han demostrado que los entornos de la prctica que incorporan estos
factores estn asociados con mejores resultados de los pacientes.
1. Prctica Basada en la Evidencia, Efectividad Clnica y Aprendizaje Continuo
Mediante la generacin de nuevo conocimiento, y el desarrollo y ensayo de nuevos

enfoques de atencin, las organizaciones no slo consiguen la eficacia clnica, sino

que tambin sientan las bases para la prctica basada en la evidencia adems de, una
atencin de alta calidad. Las instituciones con alto reconocimiento internacional tienen un
compromiso de larga data con el apoyo a la investigacin, tanto en las ciencias bsicas
como en las clnicas, as como en la evaluacin de la calidad de vida y de la eficacia de
sus servicios de salud, entre otros. Al apoyar la investigacin, se est creando la base de
conocimientos, necesaria para desarrollar una prctica basada en la evidencia, mejorar la
calidad, y generar un cambio organizacional, al tiempo que, est ayudando a disminuir la
carga de la enfermedad; un objetivo central en la misin de varias de estas instituciones.
2. Pensamiento Sistmico:
Mejorar la atencin y la seguridad del paciente requiere una comprensin profunda del
pensamiento sistmico, adicional a una infraestructura para la vigilancia continua de la
calidad, de la gestin y del mejoramiento de procesos.
21
MDULO 1:
El desarrollo de tales capacidades es especialmente importante en las actuales

organizaciones, que se enfrentan a una presin constante para ampliar y adoptar una
gama cada vez mayor de tratamientos y tecnologas.
CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ENFERMERA

La caracterstica clave de la cultura de la seguridad es la percepcin compartida entre los
administradores y el personal sobre la importancia de la seguridad.
El desarrollo de la cultura positiva de la seguridad

ha sido declarado como un medio para reducir el
potencial de las grandes catstrofes y accidentes
relacionados con las tareas de rutina.
Cuando la cultura de la seguridad se aplica al

cuidado de la salud tiene una importancia an
mayor, ya que la seguridad no slo se aplica a la
fuerza de trabajo, sino tambin a los pacientes que
puedan ser perjudicados por la actuacin del
personal.
La cultura tradicional de seguridad del paciente de culpa y vergenza en las

organizaciones de salud, ha sido criticada por obstruir la posibilidad de aprender de los
errores, y en gran parte, es responsable de los errores cometidos. Por fortuna,
actualmente existe un creciente reconocimiento sobre la necesidad de transformar la
cultura organizacional de la salud.
La participacin de enfermera es uno de los ejes fundamentales en el proceso de

atencin en salud, ya que son las profesionales que pasan ms tiempo en contacto
directo con los pacientes; lo que les permite conocer de primera mano sus expectativas,
as como las dificultades que puede generarles el tratamiento. Otros estudios sobre el
proceso de adaptacin del recurso humano en los servicios de urgencias encontraron
que, los eventos adversos disminuan cuando dichos equipos de trabajo reciban
entrenamiento. Por ltimo, existen varios estudios descriptivos en los que se evala la
disminucin de eventos adversos en determinados hospitales o en algunos de sus
servicios.
Para facilitar el avance de este tipo de procesos, es muy importante una actitud abierta de
escucha, en la que se eviten a toda costa los sealamientos personales, tanto de quienes
asisten, como de aquellos que estn ausentes.
La Cultura de la Seguridad est dirigida a evaluar el sistema y las fallas que ste pueda
presentar para corregirlo, y no es objetivo propio juzgar o culpar a las personas.
22
MDULO 1:
Slo a travs de la identificacin de los errores ser posible hacer las correcciones, pero
esto significa que todos los individuos se sientan libres para expresar sus opiniones,
que en principio no son ni ciertas ni falsas, slo son opiniones; el mbito acadmico que
pretenden este tipo de procesos no son espacios para juzgar, sino para construir de forma
conjunta. La alta direccin, debe presentar una charla motivacional centrada en el papel
del trabajo en equipo y en sealar la importancia que tienen las enfermeras, como
lderes en sus servicios, en mejorar la seguridad de los pacientes.
As mismo, debe presentar datos actualizados de la institucin en los que se muestre la

forma en que los reportes de eventos adversos e incidentes se han utilizado para tomar
acciones correctivas, haciendo un mejoramiento continuo de la seguridad del paciente.
De esta forma, las enfermeras vern reflejado en los procesos de la institucin, la utilidad
de los reportes voluntarios.
TRABAJAR EN EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS

Todas las personas que trabajan en el rea de
la atencin en salud, independientemente de la
funcin que desempeen, tienen algo en
comn: deben trabajar en equipo.
Mdicos, enfermeras, qumicos farmacuticos,

bacterilogas, tcnicos y otros profesionales de
la salud, deben coordinar sus actividades para
que sea prioridad una atencin segura y

eficiente al paciente.
Sin embargo, aunque casi todos los procesos

de atencin en salud requieren de equipos interdisciplinarios, sus miembros, rara vez
entrenan juntos; y a menudo provienen de distintas disciplinas y de diversos programas
educativos. Dada la naturaleza interdisciplinaria de su trabajo y de la necesidad de
cooperacin entre aquellos que lo realizan, es probable que el trabajo en equipo juegue
un papel importante para garantizar la seguridad del paciente y evitar errores. Los equipos
cometen menos errores que los individuos, sobre todo cuando cada miembro del equipo
conoce tanto sus responsabilidades as como las de los otros miembros de su equipo. Sin
embargo, la simple instalacin de una estructura de equipo no garantiza automticamente
que se va a trabajar de manera eficaz.
El trabajo en equipo no es una consecuencia automtica de la colocacin de la

gente en la misma habitacin, sino que depende de la voluntad de cooperar para
alcanzar metas comunes.
23
MDULO 1:
BIBLIOGRAFIA
Ministerio de Salud y Proteccin social, Republica de Colombia:

www.minsalud.gov.vo
Observatorio de Calidad en la Atencin en Salud:
http://calidadensalud.minsalud.gov.co/
Generalidades de la Poltica de Seguridad del paciente:
https://www.youtube.com/watch?v=bvJBtSPwcpU
Ministerio de Salud y Proteccin social, Republica de Colombia:
www.minsalud.gov.vo
Observatorio de Calidad en la Atencin en Salud:
http://calidadensalud.minsalud.gov.co/
Generalidades de la Poltica de Seguridad del paciente:
https://www.youtube.com/watch?v=bvJBtSPwcpU
Actualizado por: Revisado por: Aprobado por:
Comit de Diseo Curricular Consejo Acadmico Rectora
Fecha: 13/12/2016 Fecha: 13/12/2016 Fecha: 13/12/2016
24

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