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bzw. ausfllen!

Geschftsnummer des Gerichts:

Erklrung ber die persnlichen und wirtschaftlichen Verhltnisse


bei Prozess- oder Verfahrenskostenhilfe
- Belege sind in Kopie durchnummeriert beizufgen -
Zutreffendes bitte ankreuzen

A Angaben zu Ihrer Person

Name, Vorname, ggf. Geburtsname Beruf, Erwerbsttigkeit Geburtsdatum Familienstand

Anschrift (Strae, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) Tagsber tel. erreichbar unter Nummer

Sofern vorhanden: Gesetzlicher Vertreter (Name, Vorname, Anschrift, Telefon)

B Rechtsschutzversicherung/Mitgliedschaft
Beleg
1. Trgt eine Rechtsschutzversicherung oder eine andere Stelle/Person (z.B. Gewerkschaft, Mieterverein, Nummer
Sozialverband) die Kosten Ihrer Prozess- oder Verfahrensfhrung?

Nein Ja:

In welcher Hhe? Wenn die Kosten in voller Hhe von einer Versicherung oder anderen Stelle/Person getragen werden, ist die Bewilligung
von Prozess- oder Verfahrenskostenhilfe nicht mglich und damit die Beantwortung der weiteren Fragen nicht erforderlich.

Beleg
2. Wenn nein: Besteht eine Rechtsschutzversicherung oder die Mitgliedschaft in einem Verein/einer Nummer
Organisation (z.B. Gewerkschaft, Mieterverein, Sozialverein), der/die die Kosten der beabsichtigten Prozess-
oder Verfahrensfhrung tragen oder eine Prozessbevollmchtigung stellen knnte?

Nein Ja:

Bezeichnung der Versicherung/des Vereins/der Organisation. Klren Sie mglichst vorab, ob die Kosten getragen werden. Bereits
vorhandene Belege ber eine (Teil-)Ablehnung seitens der Versicherung/des Vereins/der Organisation fgen Sie dem Antrag bei.

C Unterhaltsanspruch gegenber anderen Personen


Beleg
Haben Sie Angehrige, die Ihnen gegenber gesetzlich zur Leistung von Unterhalt verpflichtet sind (auch Nummer
wenn tatschlich keine Leistungen erfolgen)? z.B. Mutter, Vater, Ehegatte/Ehegattin, eingetragene(r) Lebenspartner/Lebenspartnerin

Nein Ja:

Name des Unterhaltsverpflichteten. Bitte geben Sie auf einem weiteren Exemplar dieses Formulars seine persnlichen und wirtschaftlichen
Verhltnisse an, sofern diese nicht bereits vollstndig aus den folgenden Abschnitten ersichtlich sind.

D Angehrige, denen Sie Bar- oder Naturalunterhalt gewhren


Name, Vorname, Anschrift Geburts- Verhltnis Monatsbetrag in Haben diese Angehrigen
(sofern sie von Ihrer Anschrift abweicht) datum (z.B. EUR, wenn Sie den eigene Einnahmen? Beleg
Ehegatte, Unterhalt nur durch z.B. Ausbildungsvergtung, Nummer
Kind, Mutter) Zahlung gewhren Unterhaltszahlung vom anderen
Elternteil usw.
1
Nein Ja:

mtl. EUR netto


2
Nein Ja:

mtl. EUR netto


3
Nein Ja:

mtl. EUR netto


4
Nein Ja:

mtl. EUR netto


5
Nein Ja:

mtl. EUR netto

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AVR 200: Erklrung ber die persnlichen und wirtschaftlichen Verhltnisse bei Prozess- und Verfahrenskostenhilfe (1.14) Seite 1 von 4
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Wenn Sie laufende Leistungen zum Lebensunterhalt nach dem Zwlften Buch Sozialgesetzbuch
bzw. ausfllen!
(Sozialhilfe) beziehen und den aktuellen Bescheid einschlielich des Berechnungsbogens
vollstndig beifgen, mssen Sie die Abschnitte E bis J nicht ausfllen, es sei denn, das Gericht
ordnet dies an.

E Bruttoeinkommen
Belege (z.B. Lohnbescheinigung, Steuerbescheid, Bewilligungsbescheid mit Berechnungsbogen) mssen in Kopie beigefgt werden.
Zutreffendes bitte ankreuzen

1. Haben Sie Einnahmen aus (bitte die monatlichen Bruttobetrge in EUR angeben)
Beleg Beleg
Nummer Nummer

Nichtselbstndiger Nein Ja:


Unterhalt?
Nein Ja:
Arbeit? mtl. EUR brutto mtl. EUR brutto

Selbstndiger Arbeit/
Nein Ja: Rente/Pension? Nein Ja:
Gewerbebetrieb/Land-
mtl. EUR brutto mtl. EUR brutto
und Forstwirtschaft?
Vermietung und Nein Ja: Nein Ja:
Arbeitslosengeld?
Verpachtung? mtl. EUR brutto mtl. EUR brutto

Nein Ja: Nein Ja:


Kapitalvermgen? Arbeitslosengeld II?
mtl. EUR brutto mtl. EUR brutto

Kindergeld/ Nein Ja: Nein Ja:


Krankengeld?
Kinderzuschlag? mtl. EUR brutto mtl. EUR brutto

Nein Ja: Nein Ja:


Wohngeld? Elterngeld?
mtl. EUR brutto mtl. EUR brutto

2. Haben Sie andere Einnahmen? auch einmalige oder unregelmige


Wenn Ja, bitte Art, Bezugszeitraum und Hhe angeben Beleg
Ja: Nummer
z.B. Weihnachts-/Urlaubsgeld jhrlich, Steuererstattung jhrlich, BAfG mtl. Nein

EUR brutto

EUR brutto

3. Hat Ihr Ehegeatte/eingetragener Lebenspartner bzw. Ihre Ehegattin/eingetragene Lebenspartnerin Einnahmen aus
(bitte die monatlichen Bruttobetrge in EUR angeben)

Beleg Beleg
Nummer Nummer

Nichtselbstndiger Nein Ja:


Unterhalt?
Nein Ja:
Arbeit? mtl. EUR brutto mtl. EUR brutto

Selbstndiger Arbeit/
Nein Ja: Rente/Pension? Nein Ja:
Gewerbebetrieb/Land-
mtl. EUR brutto mtl. EUR brutto
und Forstwirtschaft?
Vermietung und Nein Ja: Nein Ja:
Arbeitslosengeld?
Verpachtung? mtl. EUR brutto mtl. EUR brutto

Nein Ja: Nein Ja:


Kapitalvermgen? Arbeitslosengeld II?
mtl. EUR brutto mtl. EUR brutto

Kindergeld/ Nein Ja: Nein Ja:


Krankengeld?
Kinderzuschlag? mtl. EUR brutto mtl. EUR brutto

Nein Ja: Nein Ja:


Wohngeld? Elterngeld?
mtl. EUR brutto mtl. EUR brutto

4. Hat Ihr Ehegeatte/eingetragener Lebenspartner bzw. Ihre


Ehegattin/eingetragene Lebenspartnerin andere Einnahmen? auch einmalige oder
unregelmige
Beleg
Wenn Ja, bitte Art, Bezugszeitraum und Hhe angeben Nein Ja: Nummer
z.B. Weihnachts-/Urlaubsgeld jhrlich, Steuererstattung jhrlich, BAfG mtl.

EUR brutto

EUR brutto

5. Falls zu den Einnahmen alle Fragen verneint werden: Auf welche Umstnde ist dies zurckzufhren? Wie bestreiten
Sie Ihren Lebensunterhalt? Angaben hierzu sind auf einem Extrablatt beizufgen!

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bzw. ausfllen! F Abzge
Art der Abzge bitte kurz bezeichnen (z.B. Lohnsteuer, Pflichtbeitrge, Lebensversicherung). Belege mssen in Kopie beigefgt werden.

1. Welche Abzge haben Sie? Beleg 2. Welche Abzge hat Ihr Ehegatte/eingetr. Lebens- Beleg
Nummer Nummer
partner bzw. Ihre Ehegattin/eingetr. Lebenspartnerin?
Zutreffendes bitte ankreuzen

Steuern/Solidarittszuschlag EUR mtl. Steuern/Solidarittszuschlag EUR mtl.

Sozialversicherungsbeitrge EUR mtl. Sozialversicherungsbeitrge EUR mtl.

Sonstige Versicherungen EUR mtl. Sonstige Versicherungen EUR mtl.

Fahrt zur Arbeit Fahrt zur Arbeit


(Kosten fr ffentliche Verkehrsmittel oder EUR mtl./KM (Kosten fr ffentliche Verkehrsmittel oder
einfache Entfernung bei KFZ-Nutzung) einfache Entfernung bei KFZ-Nutzung) EUR mtl./KM

Sonstige Werbungskosten/ Sonstige Werbungskosten/


Betriebsausgaben EUR mtl. Betriebsausgaben EUR mtl.

G Bankkonten/Grundeigentum/Kraftfahrzeuge/Bargeld/Vermgenswerte
Verfgen Sie oder Ihr Ehegatte/Ihre Ehegattin bzw. Ihr eingetragener Lebenspartner/Ihre eingetragene
Lebenspartnerin alleine oder gemeinsam ber ...
Beleg
1. Bank-, Giro-, Sparkonten oder dergleichen? Angaben zu allen Konten sind auch bei fehlendem Guthaben erforderlich. Nummer

Nein Ja:

Art des Kontos, Kontoinhaber, Kreditinstitut Kontostand in EUR


2. Grundeigentum? z.B. Grundstck, Haus, Eigentumswohnung, Erbbaurecht

Nein Ja:

Gre, Anschrift/Grundbuchbezeichnung, Allein- oder Miteigentum, Zahl der Wohneinheiten Verkehrswert in EUR
3. Kraftfahrzeuge?

Nein Ja:

Marke, Typ, Baujahr, Anschaffungsjahr, Allein- oder Miteigentum, Kilometerstand Verkehrswert in EUR
4.Bargeld oder Wertgegenstnde? z. B. wertvoller Schmuck, Antiquitten, hochwertige elektronische Gerte

Nein Ja:

Bargeldbetrag in EUR, Bezeichnung der Wertgegenstnde, Allein- oder Miteigentum Verkehrswert in EUR
5.Lebens- oder Rentenversicherungen?

Nein Ja:

Versicherung, Versicherungsnehmer, Datum des Vertrages/Handelt es sich um eine zustzliche


Altersvorsorge gem. Einkommensteuergesetz, die staatlich gefrdert wurde ("Riester-Rente")? Rckkaufswert in EUR
6. sonstige Vermgenswerte? z. B. Bausparvertrge, Wertpapiere, Beteiligungen, Forderungen

Nein Ja:

Bezeichnung, Allein- oder Miteigentum Verkehrswert in EUR

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Beleg
bzw. ausfllen! H Wohnkosten Belege sind in Kopie beizufgen (z.B. Mietvertrag, Heizkostenabrechnung, Kontoauszge)
Nummer

1. Gesamtgre des Wohnraums, den Sie allein oder gemeinsam mit anderen Personen
bewohnen: (Angabe in Quatratmeter)

2. Zahl der Zimmer: 3. Anzahl der Personen, die den Wohnraum


insgesamt bewohnen:
4. Nutzen Sie den Raum als Mieter oder in einem hnlichen
Zutreffendes bitte ankreuzen

Nutzungsverhltnis? Nein Ja
Wenn ja, bitte die nachfolgenden Angaben in EUR pro Monat ergnzen

Miete ohne Nebenkosten Heizungskosten brige Nebenkosten Gesamtbetrag Ich alleine zahle davon
5. Nutzen Sie den Raum als Eigentmer, Miteigentmer oder
Erbbauberechtigter? Nein Ja
Wenn ja, bitte die nachfolgenden Angaben in EUR pro Monat ergnzen

Zinsen und Tilgung Heizungskosten brige Nebenkosten Gesamtbetrag Ich alleine zahle davon

6. Genaue Einzelangaben zu der Belastung aus Fremdmitteln bei Nutzung als (Mit-)Eigentmer usw. Beleg
z.B. Datum des Darlehensvertrages, Darlehensnehmer, Kreditinstitut, Darlehensrate pro Monat, Zahlungen laufen bis... Nummer

Restschuld in EUR Zinsen und Tilgung mtl.

Restschuld in EUR Zinsen und Tilgung mtl.

I Sonstige Zahlungsverpflichtungen Angabe, an wen, wofr, seit wann und bis wann die Zahlungen geleistet werden
z.B. Ratenkredit der ...Bank vom ... fr ..., Raten laufen bis.../ Belege (z.B. Darlehensvertrag, Zahlungsnachweise) sind in Kopie Beleg
Nummer
beizufgen

Restschuld in EUR Gesamtbelastung mtl. Ich alleine zahle davon

Restschuld in EUR Gesamtbelastung mtl. Ich alleine zahle davon

Restschuld in EUR Gesamtbelastung mtl. Ich alleine zahle davon

J Besondere Belastungen Angaben sind zu belegen. Beleg


z.B. Mehrausgaben fr krperbehinderten Angehrigen und Angabe des GdB/Mehrbedarfe gem 21 SGB II und 30 SGB XII Nummer

Ich alleine zahle davon

Ich alleine zahle davon

K Ich versichere hiermit, dass meine Angaben vollstndig und wahr sind. Das Hinweisblatt zu diesem Formular habe ich
erhalten und gelesen.
Mir ist bekannt, dass unvollstndige oder unrichtige Angaben die Aufhebung der Bewilligung von Prozess- oder
Verfahrenskostenhilfe und eine Strafverfolgung nach sich ziehen knnen. Das Gericht kann mich auffordern, fehlende
Belege nachzureichen und meine Angaben an Eides statt zu versichern.
Mir ist auch bekannt, dass ich whrend des Gerichtsverfahrens und innerhalb eines Zeitraumes von vier Jahren seit der
rechtskrftigen Entscheidung oder der sonstigen Beendigung des Verfahrens verpflichtet bin, dem Gericht wesentliche
Verbesserungen meiner wirtschaftlichen Lage oder eine nderung meiner Anschrift unaufgefordert und unverzglich
mitzuteilen. Bei laufenden Einknften ist jede nicht nur einmalige Verbesserung von mehr als 100 Euro (brutto) im Monat
mitzuteilen. Reduzieren sich geltend gemachte Abzge, muss ich dies ebenfalls unaufgefordert und unverzglich
mitteilen, wenn die Entlastung nicht nur einmalig 100 Euro im Monat bersteigt. Ich wei, dass die Bewilligung der
Prozess- oder Verfahrenskostenhilfe bei einem Versto gegen diese Pflicht aufgehoben werden kann, und ich dann die
gesamten Kosten nachzahlen muss.

Anzahl der beigefgten Belege:

Aufgenommen:

Ort, Datum Unterschrift der Partei oder Person, die sie gesetzlich vertritt Unterschrift/Amtsbezeichnung

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