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Arch Pediatr Urug 2013; 84(2): 143-145 REVISTA DE REVISTAS

Comentario sobre:
Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacolgico
del dolor persistente en nios con enfermedades mdicas
Organizacin Mundial de la Salud
http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/3PedPainGLs_coverspanish.pdf

El dolor en los nios es un problema de salud pblica haustiva, requiere la identificacin de la o las posibles
de gran importancia en casi todo el mundo. Aunque exis- causas y la medicin de la intensidad con un instrumento
ten conocimientos y medios para aliviarlo, es frecuente apropiado para la edad y el desarrollo cognitivo del nio.
que el dolor de los nios no se reconozca, se ignore o in- No hay ningn instrumento de medicin de la intensi-
cluso se niegue. dad del dolor que sea adecuado para todas las edades o
todos los tipos de dolor. En nios mayores de 3 aos es
posible utilizar escalas de autoevaluacin como: escala
En el ao 2012, la Organizacin Mundial de la Salud de caras, escala visual analgica, escala de puntuacin
(OMS) elabor y difundi las presentes directrices, que numrica entre otras. En nios menores de 3 aos o con
sustituyen a las anteriormente propuestas (1). En ellas se alteraciones cognitivas es necesario evaluar las
formulan varias recomendaciones clnicas para la eva- variables fisiolgicas y cuantificar otros signos conduc-
luacin del dolor en nios y para su tratamiento, pero en tuales.
particular presentan un nuevo enfoque farmacolgico El tratamiento ptimo del dolor puede necesitar un
bifsico. Tambin sealan los cambios de polticas ne- enfoque integral consistente en la combinacin de anal-
cesarios y las reas de investigacin prioritarias en el gsicos no opioides, analgsicos opioides, adyuvantes y
futuro. estrategias no farmacolgicas. El enfoque integral es
La Asociacin internacional para el estudio del dolor posible incluso en entornos de escasos recursos.
lo define como: una experiencia sensorial y emocional
desagradable que se relaciona con dao tisular real o Principios del tratamiento farmacolgico
potencial, o que se describe en trminos de ese dao. del dolor
Con respecto al dolor en nio aade que: La incapaci- El uso correcto de los analgsicos aliviar el dolor en la
dad de comunicarse verbalmente no niega la posibili- mayora de los nios con dolor persistente debido a en-
dad de que alguien est sufriendo dolor y necesite un fermedades mdicas, y se basa en los siguientes concep-
tratamiento analgsico apropiado. El dolor es siempre tos fundamentales:
subjetivo.
El tratamiento ptimo del dolor comienza con su n Uso de una estrategia bifsica. Se recomienda uti-
evaluacin precisa y exhaustiva, que le permite al profe- lizar el tratamiento analgsico en dos fases, depen-
sional de la salud tratarlo y evitar sufrimientos innecesa- diendo de la intensidad del dolor. A diferencia de las
rios. Dicha evaluacin debe reiterarse a intervalos regu- recomendaciones anteriores de escalera de tres pel-
lares porque la enfermedad y los factores que influyen daos, en la presente gua se propone evaluar al nio
en ella pueden cambiar a lo largo del tiempo. Las evalua- y clasificar el dolor en 2 fases:
ciones peridicas permiten determinar la eficacia de las 1. Primera fase, dolor leve: paracetamol e ibuprofe-
estrategias teraputicas. En el proceso de evaluacin del no (solo mayores de 3 meses).
dolor deben participar el nio, sus padres o cuidadores, y 2. Segunda fase, dolor moderado a severo: la morfi-
los profesionales de la salud. na es el frmaco de eleccin, aunque se deben te-
La evaluacin inicial del nio con dolor, adems de ner en cuenta y a disposicin otros opioides po-
una anamnesis detallada y una exploracin fsica ex- tentes para garantizar la existencia de alternati-

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Tabla 1. Analgsicos no opioides para alivio de dolor en neonatos, lactantes y nios

Frmaco Neonatos Lactantes Lactantes 3-12 meses y nios Dosis mxima diaria
(0-29 das) 30 das -3 meses de 1-12 aos

Paracetamol 5-10 mg/kg cada 6-8 horas 10 mg/kg cada 4-6 horas 10-15 mg/kg cada 4-6 horas * Neonatos, lactantes y nios:
4 dosis diarias

Ibuprofeno 5 -10 mg/kg cada 6 -8 horas Nios: 40 mg/kg/da

* mximo 1 gramo por dosis

Tabla 2. Dosis de inicio de morfina para neonatos Tabla 3. Dosis de inicio de morfina para lactantes
vrgenes de opioides vrgenes de opioides (1 mes1 ao)

Va de administracin Dosis Va de administracin Dosis

Inyeccin i/v * 0,025-0,05 mg/kg cada 6 horas Oral (liberacin inmediata) 0,080,2 mg/kg cada 4 horas
Inyeccin s/c
Inyeccin i/v * 16 meses: 0,1 mg/kg cada 6
Infusin i/v Dosis inicial * 0,025-0,05 Inyeccin s/c horas
mg/kg 6-12 meses: 0,1 mg/kg cada 4
Seguir con: 0,0050,01 horas
mg/kg/hora
Infusin i/v 1-6 meses: dosis inicial i/v:
0,1 mg/kg cada 6 o 4 horas
0,05 mg/kg, seguir con:
0,010,03 mg/kg/hora,
* administracin lenta de morfina durante al menos 5 minutos
6-12 meses: dosis inicial i/v:
i/v: intravenosa; s/c: subcutnea
0,1-0,2 mg/kg, seguir con:
0,02-0,03 mg/kg/ hora

Infusin s/c 1-3 meses: 0,01 mg/kg/ hora


vas a la morfina en caso de que esta produzca
3-12 meses: 0,02 mg/kg/ hora
efectos colaterales intolerables.
n Administracin a intervalos regulares. Se debe * administracin lenta de morfina durante al menos 5 minutos
administrar la analgesia por reloj, es decir a inter- i/v: intravenosa; s/c: subcutnea
valos regulares previamente indicados y no segn
necesidad. Bajo un rgimen segn necesidad el
nio tiene que experimentar dolor para poder obte- disponible, la eleccin de vas de administracin al-
ner medicacin, puede tener miedo que su dolor no ternativas debe basarse en el juicio clnico, la dispo-
sea controlable y con eso asustarse ms, lo que au- nibilidad, la viabilidad y las preferencias del pacien-
menta el dolor. Adems, las dosis de opioides reque- te. La va subcutnea (SC), sea en infusin continua
ridas para prevenir la reaparicin del dolor son ms o en bolos intermitentes administrados a travs de
bajas que las necesarias para tratar el dolor episdi- un catter permanente, se utiliza mucho y podra ser
co. Por tanto, el nio debe recibir analgsicos a una alternativa valiosa.
intervalos regulares, con dosis adicionales de n Individualizacin del tratamiento para cada ni-
rescate para el dolor intermitente. o. Toda medicacin se debe dosificar segn las
circunstancias de cada nio; no hay una dosis nica
n Uso de la va de administracin apropiada (en lo que sea apropiada para todos. Lo deseable es esta-
posible oral). Los analgsicos deben ser adminis- blecer una dosis que evite que el nio sienta dolor
trados a los nios por la va ms sencilla, ms efecti- antes de la administracin de la siguiente dosis. Para
va y menos dolorosa. Segn la OMS, la va oral es la esto es esencial mantener una vigilancia constante
recomendada para la administracin de los opioides. sobre el dolor del nio y ajustar la dosis de analgsi-
Los nios con enfermedades pasibles de cuidados co segn sea necesario para controlarlo. La dosis de
paliativos muchas veces cuentan con sonda naso- opioide efectiva para aliviar a un nio vara mucho
gstrica o gastrostoma que constituyen una alterna- de unos nios a otros, y tambin para el mismo nio
tiva a la va oral. Cuando la va oral o enteral no est

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Tabla 4. Dosis de inicio de morfina para nios vrgenes de opioides (1-12 aos)

Va de administracin Dosis

Oral (liberacin inmediata) 1-2 aos: 0,2-0,4 mg/kg cada 4 horas


2-12 aos: 0,2-0,5 mg/kg cada 4 horas (mximo 5 mg)

Oral (liberacin retardada) 0,2-0,8 mg/kg cada 12 horas

Inyeccin i/v* 1-2 aos: 0,1 mg/kg cada 4 horas


Inyeccin s/c 2-12 aos: 0,1-0,2 mg/kg cada 4 horas (mximo 2,5 mg)

Infusin i/v Dosis inicial i/v: 0,1-0,2 mg/kg*, seguir con: 0,2-0,3 mg/kg/hora

Infusin s/c 0,02 mg/kg/hora

i/v: intravenosa; s/c: subcutnea


* administracin lenta de morfina durante al menos 5 minutos

en distintos momentos, y por lo tanto se debe basar muy atento a su resultado clnico mediante frecuentes re
en el grado de dolor de cada nio en particular. evaluaciones del dolor del nio. Si no se obtiene
mejora, se debe rpidamente comenzar el uso de morfi-
Las tablas 1, 2, 3 y 4 describen los frmacos analg-
na.
sicos y las dosis recomendadas por la OMS.
El dolor es un sntoma frecuente en los nios, y reci-
An en la actualidad, con los conocimientos cientfi-
bir tratamiento apropiado un derecho de los mismos.
cos existentes, muchas personas con enfermedades agu-
das y crnicas, de todas las edades sufren dolor. En los Todos los profesionales que asisten nios deben es-
nios, existen mltiples mitos y creencias errneas res- tar capacitados para:
pecto a su capacidad de percibir dolor. Esto, se suma a n identificar al nio con dolor;
las dificultades reales para evaluar la localizacin e in- n evaluar las causas y la intensidad del mismo;
tensidad del dolor en los menores de 3 aos o en aquellos n establecer las primeras medidas de tratamiento far-
que tienen dficit cognitivo. La presente gua ofrece un macolgico y no farmacolgico.
detallado resumen de las caractersticas de los distintos
tipos de dolor as como algoritmos para su evaluacin y La presente gua constituye un aporte valioso para la
tratamiento. capacitacin bsica de los equipos de salud respecto al
Respecto al tratamiento, esta nueva gua, propone abordaje del dolor en nios.
una modalidad en dos fases, que suprime el uso de opioi-
des dbiles (codena y tramadol) para el dolor modera- Referencias bibliogrficas
do, iniciando ms precozmente el uso de morfina. El tra-
1. Organizacin Mundial de la Salud. Alivio del dolor y trata-
madol es hasta la fecha un frmaco muy utilizado en miento paliativo en nios con cncer. Ginebra, 1999.
nuestro medio para dolor moderado. A la luz de la pre- http://whqlibdoc.who.int/publications/9243545124.pdf
sente gua, si ste se utiliza, se debera al menos estar (Consultado el 31/10/2010).

Dra. Mercedes Bernad


Prof. Agda. de Pediatra
Facultad de Medicina
Coordinadora de la Unidad de Cuidados paliativos Peditricos del CHPR

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