Valoracién y Seguimiento de! Dolor... Universidad Metropolitana Centro Universitario de Bayamén Escuela de Ciencias de la Salud Programa de Maestria en Ciencias de Enfermeria Valoracién y Seguimiento del Dolor en Pacientes Neonatales realizado por el Profesional de Enfermerfa en las Unidades de Cuidado Critico Edwin Millén Flores Marzo, 2013Valoracién y Seguimiento del Dolor... UNIVESIDAD METROPOLITANA TRO UNIVERSITARIO DE BAYAMON, ESCUBLA DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA GRADUADO EN ENFERMERIA c Sirva la presente para certificar que la tesis titulada Valoracién y Seguimiento del Dolor en Pacientes Neonatales realizado por el Profesional de Enfermeria en las Unidades de Cuidado Critico Presentada por: Edwin Millén Flores Ha sido aceptada como requisito final para la obtenci6n del grado de Maestrfa en Especialista Clinico con una especialidad en Manejador de Casos con un rol en educacién en enfermerfa. A S171 Fecha ‘newly Pretele st 7/2o/3 Dra. Lourdes Maldonado Fecha Decana_ Escuela en Ciencias de la SaludValoracién y Seguimiento del Dolor RESUMEN Investigacién descriptiva que tenfa el propésito de medir el conocimiento que tiene el profesional de enfermerta y las acciones que estos realizan para manejar el dolor neonatal. Dicho conocimiento se midié por medio de un cuestionatio desarrollado por el investigador, La muestra estuvo constituida de 23 participantes que laboraban en una unidad de cuidado intensivo neonatal en la zona metropolitana de San Juan, Puerto Rico. 183% de los pasticipantes son femeninas, con una edad promedio de 43 aifos y 10 afios de experiencia cuidando neonatos, con un bachillerato en enfermerta (65%). El 86% refitid haberse tomado adiestramientos sobre el dolor neonatal, Se conclaye que el conocimiento de los profesionales de la enfermerfa sobre el manejo del dolor es deficiente, Este nivel de conocimiento no permite el uso adecuado de las escalas para medi el dolor neonatal, o que dificulta manejar el quinto signo vital en las unidades de intensivo neonatal. Las irregularidades en el estimado, documentaci6n y en el uso apropiado de escalas estandarizadas para medir el dolor neonatal evidencia que el uso del protocolo para estos fines no es el adecuado, Esta conclusi6n se confirma ante los datos revelan cuando et78% de los profesionales sefiala que existe un protocolo y escala para medir dolor, pero solo un 52% hacen uso del mismo y que solo un 82% estima y documenta el dolor como quinto signo vital y un 63% hace uso de alguna escala para medir el dolor neonatal, Las medidas que més utiliza el profesional de enfermerfa para aliviar el dolor es fa no farmacolégica, y se dejan Hevar por el llanto del neonato. De hecho, las dificultades que presentan los profesionales de enfermerfa para poner en vigor el estimar el dolor neonatal sobresalen: la falta de conocimiento (68%) y el no utilizar escalas estandarizadas para medir el dolor (43%). El nivel de conocimiento que posee el profesional de enfermerfa sobre el manejo de! dolor neonatal fue de un 68% este conocimiento de acuerdo a la escala establecida por el investigador es un conocimiento de 69 0 menos, el cual se considera pobre,Valoracién y Seguimiento del Dolor... DEDICATORIA Primeramente quiero dedicar esta tesis a dios nuestro sefior por dame, esperanza, luz y amor, asf como por permitirme terminar otra etapa de mi vida, Por las bendiciones que siempre me ha regalado y Ia fortaleza que me ha dado para seguir adelante en momentos dificiles. Gracias a mi madre por ayudarme alcanzar mis suefios y quien ha sido mi gufa y fortaleza para poder salir adelante y cumplir todo lo que me propuse. A mis amistades, por su cariiio, comprensién y apoyo incondicional. A las personas que hoy no estén conmigo, pero que contribuyeron al logto de esta meta, A mi mentor Josué Pacheco, quien con sus conocimientos trasmitidos, con mor y permanente motivacién en el desatrollo de la investigacién, inspiré ‘compromiso, Y gui6 mis pasos para alcanzar esta meta. A mis Cuatro Hijos José Millén Suarez, Coral Millén Puig, Kenneth Millén Puig y ‘Adrian Millén Rivera, quienes son la luz. de mis ojos y mi inspiracién en la vida, Y por Gitimo a una persona muy especial en mi vida mi esposa Aneyaly Rivera intos. Muchas gracias. Por siempre en mi coracén,Valoraci6n y Seguimiento del Dolor. AGRADI RCIMIENTOS Quiero expresar mis més sinceros agradecimientos a mi Profesor y mentor al Dr. Josué Pacheco, por sui apoyo, afecto y compromiso, quien no tan solo lo considero un profesor sino un amigo motivador y sincero el cual Ie estaré siempre agradecido. A la Dra, Lourdes Maldonado, por sus enseffanzas y apoyo permanente durante estos afios. A mis compatieros de maestria de los cual aprendi algo nuevo en esta experiencia, Les agradezco a la licenciada Cancel, Ditectora de Enfermerfa, del Hospital Auxilio Mutuo por darme la oportunidad de realizar mi investigacién en 1a unidad de cuidados intensivos neonatales. Aquellas enfermeras que con amor y dedicacién laboran dia a dfa en la unidad de intensivo neonatal del hospital auxilio mutuo, por su paciencia y respeto en pro de la Investigacion como instrumento para cl mejoramiento del cuidado de los pacientes neonatales.Valoracién y Seguimiento det Dolor... INDICE DE TABLAS ‘Tabla 1. Escala de dolor utilizada en la unidad...... ‘Tabla 2, Cuidados o medidas més comunes que se oftecen al identificar el dolor neonatal, 166 ‘Tabla 3. Identificacién del dolor neonatal por las(los) enfermeras(os).. 61 ‘Tabla 4. Métodos més utilizados por los profesionales de enfermerfa para identificar el GOLOr.seseressene ere tetas TD ‘Fabla 5. Dificultad para estimar el dolor neonatal que tienen los profesionales de enfermetta.sssssssssseeeesses eed ‘Tabla 6. Acciones mas comunes que tealizan los profesionales de enfermeria para disminuir el dolor neonatal..... 73 ‘Tabla 7. Resultados de Ia prueba Cierto y Palso....... ee HTSValoracién y Seguimiento del Dolor... INDICE DE GRATICAS Gréfiea 1, Distribucién de los participantes por género Gratica 2, Distribuci6n de los participantes por edad... Gréfica 3. Distribucién de la muestra por tiempo de experiencia como enfermera(o) en las dreas neonatales... Gréfica 4, Preparacién acacémiea de los participantes. Grifiea 5, Adiestramiento recibido para el manejo del paciente neonatal. ...--......59 Grafica 6, Distribucidn de los participantes que poseen la cettificacién de NALS 0 PALS... 60 Grafica 7. Consideraci6n del tema del dolor en los adiestramientos que ha tomado para el manejo del neonato... 61 Grafica 8, Bxistencia de un protocolo para el manejo del dolor en la unidad donde 61 trabaja... Grafica 9, Uso de escalas N-PASS, PIPP, entre otras para medir dolor en la unidad donde tabaja.ssccsssssescscssseeessseseneees 62 Gréfiea 10, El dolor es manejado como el quinto signo vital es estimado y documentado.... Grétiea 11. Uso de medicamentos vfa oral, LV o topical para aliviar el dolor...Valoracién y Seguimiento del Dolor.. ‘TABLA DE CONTENIDO Resumen... Dedicatos Agradecimientos... indice de tablas......-....+ Indice de graficas... Capitulo LIntroduectén. Antecedentes.... Problema......++0++ Justificacién. ‘Mateo Conceptual........ Propésito. Preguntas de Investigaci6n....... Objetivos. Definiciones Operacionales... Definiciones de términos... Resumen. Capitulo TI Revisi6n de literatura... Introduecién. Literatura relacionada con la investigacién.. Investigaciones relacionadas con el tema .......0+ see 32Valoracién y Seguimiento det Dolor, Resumen. Capitulo III Metodologia Introduccién.... Diseito, Poblacién y muestra... Instrument... eer Procedimientos. Consideraciones éticas. Aniélisis estadistico....... Resumen. aesssaeusnieanesesittten 55 Capitulo IV Hallazgos, Introduceién... Presentacién de los datos socio-demogréficos... Presentacién de datos sobre el conocimiento general que tienen los..... PresentaciGn de datos de acuerdo a las preguntas y objetivos del estudio, Resumen... Capitulo V Discusién........... Introduccién... Anilisis de los hallaZgos....ussseess sesso Anélisis a base del marco conceptual .. Conclusiones onnnnnsnsennssnses BS ‘Amplicaciones para enfermetfa....-.-s.cccceesssee 186 Limitaciones....10 Valoracién y Seguimiento del Dolor... Recomendaciones. Referencias... Apéndiee.......0.. Apéndice 1: Cuestionatio... Apéndice 2: Consentimiento informado...aw Valoraci6n y Seguimiento del Dolor... CAPITULOI INTRODUCCION Antecedentes 31 estudio del dolor ha seguido avanzado en las tiltimas décadas haciendo su ‘evaluacidn y su intervenci6n correspondiente al cuidado del paciente, una preocupacién creciente entre los profesionales de la salud, Anand & Craig (1996) consideran la percepcién del dolor como siendo une de calidad inherente ala vida y que aparece precozmente como una seffal de lesiones tisulaces, esas sefiales ineluyen respuestas del comportamiento y fisiol6gieas que funcionan como indicadores validos del dolor, que pueden ser vistas por un observador. La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 2010) y la Organizacién Mundial de ia Salud (OMS, 1990), distingue el dofor agudo y el dolor er6nico, Definen el dolor agudo como una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesién tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio stibito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible y una duracién menor de seis meses. Esta definicién involucra un ‘componente emocional que no puede ser expresado por nitios pre-verbales. El principal problema que se plantea en el tratamiento del dotor neonatal, es el de su valoracién, los neonatos y sobre todo los prematuros hospitalizados en las unidades de cuidado intensivo neonatal son sometidos a numerosos procedimientos de la cual 1a mayorfa son dolorosos (Villamil Gonzélez, Rfos Gutiérrez, Bello Pacheco, Lopez Soto, & Pabén Sfnchez, 2007). Los neonatos dificimente pueden verbalizar el dolor, pero en la actualidad existe una infinidad de evidencia suficiente para afirmar que antes de las 28 semanas de2 ‘Valoracién y Seguimiento del Dolor. ‘gestaci6n, el feto ha desarrollado los componentes anatémicos, neutofisioldgicos y hhormonales necesarios para percibir el dolor y responder ante el mismo, pero con el inconveniente de que no estén funcionalmente maduro hasta varias semanas o meses después del nacimiento. Los recién nacidos prematuros y a término demuestran similar 0 incluso exagerada respuesta fisiolégica y hormonal al dolor, comparada con la observada en adultos y nifios mayores (Ibarra Ferndndez, & Riveito Vela, 2007). ‘Tradicionalmente, el dolor en el nifio se ha tratado de forma insuficiente, Se pensaba que la dificultad para los nifios poder verbalizar sus sentimientos y expresar st dolor era sinénimo de ineapacidad, Un tratamiento inadecuado, 0 un dolor no tratado conlleva a un aumento de la morbilidad y mortalidad del neonato. Por sus efectos secundarios que incluyen: hiperglucemia, aumento del catabolismo proteico, consumo de oxigeno, motilidad intestinal, frecuencia cardiaca, tensién arterial y disminuci6n de la oxigenaci6n trans-cutanea (Vidal, Calder6n, Romén, Pérez-Bustamante, & Torres, 2004). En el 1990 se desarrollé uno de los muchos métodos para evaluar el manejo del dolor en los recién nacidos prematuros y a término el PIPP y no fue para el 1996 que este método fue publicado. De hecho, pata el manejo éptimo del dolor es necesario tener una medida de valoracién. En Ia actualidad existen miitiples métodos que wiilizen indicadores fisiolégicos (frecuencia cardiaca, respiratoria, tensién arterial, saturacién de oxigeno, tono vagar, sudor palmar y concentracién de catecolaminas y cortisol plasmaticos o indicadores de condueta (cambios en expresién facial, movimientos corporales, y Hanto), que puede estar ausentes 0 alterados en el nifio con afectacién neurolégica 0 con ciertos tralamientos farmacol6gicos (Vidal, Calderén, Romén, Pétez- Bustamante, & Torres, 2004; Ibarra Fernandez, & Riveiro Vela, 2007).3 Valoracién y Seguimiento del Dolor... El dolor neonatal se puede medir valorando cambios en el comportamiento , los cuales se manifiestan en la expresién facial, actividad motora, Hlanto, capacidad de reconciliar el suefio, consuelo diffcil después de un procedimiento, o en medidas, fisiolégicas representadas en la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presién arterial, y saturacién de oxigeno (Ibarra Ferndndez, & Riveiro Vela, 2007). Los métodos de valoracién més utilizados son PPIP (Premature Infunt Pain Profile or Scale), CRIES, NIPS (Neonatal Infant Pain Scale), N-PASS (Neonatal Pain Agitation and Sedation Scale), NFCS (Neonatal Facial Coding System), PAT (Pain Assessment Tool), SUN (Scale for Use in Newborns), EDIN (Echelle de la Douleur Inconfort Nouveau-Ne’, conocida en inglés como Neonatal Pain and Discomfort Scale) y BPSN (Bernese Pain Scale for Neonates), la mayorfa de ellos en trabajos de investigaci6n, No obstante muchas de las variables que forman parte de estas escalas no dojan de tener una apreciacién subjetiva, lo que obliga a un adecuado entrenamiento para Ia comecta deteccién y medicién del dolor. Se ha intentado identificar, en diversos studios, cusl de ellos el més eficaz para su uso elinico, con resultados diversos y se tiende a que cada hospital utilice aquel que considere més simple y sencillo de aplicar por todo el personal, Dentro de ellos el NIPS, PIPP, CRIES parecen ser los que oftecen mejores resultados y pueden aplicarse en las unidades de cuidado intensivo neonatal, Existe la escala de Susan Givens Bells denominada “escala del dolor” mediante la cual se valora la intensidad del dolor a tavés de cambios en pardmetros conductuales y fisiolégicas, que permiten evidenciar de manera objetiva y cuantificable la aparicién © intensidad del dolor al realizar procedimientos considerados dolorosos (Ibarra Femandez, & Riveiro Vela, 2007). Si existen formas de medir el dolor en el neonato y se conocen fosa4 Valoracisn y Seguimiento del Dolor... resultados de un manejo inapropiado, entonces es importante determinar cudnto conocimiento posee el personal de enfermoria de estas unidades de cuidado eritico neonatal, esto ante la realidad de que en Puerto Rico no se ha estandarizado el uso de estas escalas de dolor para los neonatos en las unidades de intensivi Problema El problema a investigar es el conocimiento del profesional de enfermeria cn los. métodos de valoracién del dolor en los pacientes neonatales, en las unidades de cuidado cxftico neonatal, Se debe explorar tanto en los métodos utilizados, como Ios hallazgos observados en los pacientes neonatales segan su edad gestacional. Para asf poder interpretar o diferenciar el dolor en estos nifios, El utilizar un método, 0 una de las diferentes escalas de dolor con estos pacientes nos ayuda en evaluar més répidamente la severidad del dolor actual del paciente, y utilizar el manejo apropiado para este. Sogiin Marquez, Romén (2010) se ha domostrado que un neonato recibe entre 100 120 estimulos téctiles durante 24 horas, to que indica que es estimulado cada 10 a 15 ‘minutos en forma intermitente, generando episoctios de hipoxia, que causan dilatacidn de Jos vasos de la matriz, germinal que favorece a Ja incomodidad, Los neonatos, y sobre todo los prematuros hospitalizados, son sometidos a numerosos procedimientos diagnésticos y terapéuticos la mayorfa de los cuales son dolorosos. Un gran desaffo en enfermerfa es reconocer y evaluat el dolor en el recién nacido ya que ellos no pueden describirlo, Es este profesional el responsable de hacer visible el dolor del recién nacido a los demés miembros del equipo de salud. Esto ante la realidad de que los nconatos sienten dolor, pues se pensaba que como el sistema nervioso de los bebés no estaba desarrollado completamente, no podia transmitir sefiales de dolor al cerebro.15 Valoracién y Seguimiento del Dolor... Sin embargo, a partir de los 80 este mito desaparece, y se descubre que las modificaciones de pardmetros fisiolégicos cuando se tiene dolor se dan en los bebés por ccausas hormonales, metabélicas y estimulacién del sistema neurovegetativo, produciendo dos tipos de respuestas: fisiolgicas y conductuales, Estas reacciones son las que los profesionales de Ia enfermerfa deben reconacer por medio de instrumentos 0 escalas que determinan el nivel de dolor presentado por el neonato. En este caso las fisiolégicas se presentan por medio de la hipertensién arterial, taquicardia, vasoconstriccién periférica, hipertensin pulmonar, taquipnea, hipoxia, aumento de la presién endocraneana con riesgo de hemorragia intraventriculares, Mientras que las conductuales pueden verse a través de la expresi6n facial, postura, vocalizacién (Ilanto), entre otras (Marquez Romén, 2010). Sino se trata el dolor del neonato y los profesionales de Ia enfermerfa no saben reconocer los signos y s{ntomas del mismo en el recién nacido, esto se traduee en suftimiento para el bebé, Las respuestas al dolor agotan al neonato, la cnergia es dirigida ‘a mantener Ja frecuencia cardiaca y la presin sanguinea en ver de ser utilizada para el crecimiento, Io que no suele ocurtir cuando wn neonato recibe constantemente estimulos de dolor. Ei dolor en forma repetitiva, intensa, o prolongada sensibilizan fos nocireptores, (sensibilizacién periférica), disminuyendo el umbral que genera la seftal de dolor. Histo es relevante porque potencia la sensibilidad central y general estados clfnicos como la hiperalgesia (sensibilidad exagerada al dolor) y la alodinia (dolor secundario a un estimulo inocuo o se da de manera espontinea, Esto puede tener consecuencias graves en el desarrollo del nifio, ya que lo puede Ievar a una alteracién de la sensibilidad al dolor,16 Valoracién y Seguimiento del Dolor aumento de ansiedad, trastornos de déficit de atencién con hiperactividad, trastomos de conducta, memoria, sociabilizacién y expresi6n de sentimientos (Marquez Romdn, 2010). Ante esta realidad, y las posibles secuelas de dolor sin tratar en los neonatos y la falta de conocimiento del profesional de enfermerfa en identificar este problema en el paciente resulta imperante trabajar con este asunto, Se ha reconocido que son muchos los estfmulos dolorosos que se provocan en el recién nacido con fines terapéuticos como son la intubacidn, aecesos venosos, extracciGn de sangre, punciones lumbates, y procedimientos de cuidados generales, como colocaci6n de sondas, retirada de cintas adhesivas y cambios posturales, entre otras, sin olvidar el dolor originado por situaciones patol6gicas. Peto la realidad es que es dificil de medir ante la no especificidad de los signos y sintomas, ya que el hambre, frio y dolor pueden manifestarse de forma similar en los neonatos y que el profesional de enfermerfa no sabe identificar la diferencia al no hacer uso de los métodos existentes (escalas para identificar y estimar el dolor neonatal) (Mérquez Romén, 2010). Por tanto, se debe medi el conocimiento que tienen los profesionales de la enfermerfa del cuidado neonatal en la valoracién del estimado del dolor al infante, ya regularmente los criterios utilizados para la valoracién son subjetivos o no son escalas aprobadas cientificamente, La realidad de que la experiencia de dolor es subjetiva y que tiene una respuesta individual esta patente en el proceso de estimarlo, pero se debe reconocer el mismo con medidas objetivas que permitan disminuir 0 minimizar el impacto que tiene el dolor neonatal (McCaffrey, 1992). Estas intenciones de enfermerfa de mejorar su sistema de estimado de dolor ha producido grandes criticas por médicos, que aun no aceptan el dotor como el Sto signo vital en neonatos (Mérquez Romén, 2010).uv Valoracién y Seguimiento del Dolor... Justificacion Las tiltimas estadisticas del Departamento de Salud (2011) sefialan que en el 2009 hubo unos 44,080 nacimientos, de los cuales el 99% ocurtieron en facilidades de salud, de estos un 19.4% fueron prematuros y bajo peso. Esta poblacién aunque ha mermado al pasar de los afios, no es menos cierta que es una de las més a riesgo de suftir ‘complicaciones. Los recién nacidos a pesar de su corta edad no estén exentos de suftir dolor, BI dolor esté inherente al hombre desde que nace y la necesidad de capacitar y evaluar el uso de los instrumentos para la valoracién del dolor por las enfermeras de cuidado critico neonatal es vital. Esto, debido a que como son datos subjetivos cada cenfermera puede interpretar el dolor en neonatos de forma diferente. Por lo tanto se debe utilizar instrumentos de validacién para el dolor neonatal que sean lo més precisos y lo ‘menos complejos posible, a diferencia del adulto como en nifios que verbalizan su dolor y que utilizan escalas medibles poco complejas como una escala del 1 al 10, y el método de ccaitas, segtin sea la magnitd del dolor, mas se puede precisar como es el dolor. Es por es0 que cuando se trata de pacientes que no pueden verbalizar su dolor, como el neonato, la enfermera debe estar preparada y tener dominio de los métodos de valoracién para su manejo adecuado (Pereira e Silva, Gémez, Thadeu Alves, & Simbes e Silva, 2007). Estudios han demostrado que el neonato esté expuesto a dolor desde su. nacimiento en las instituciones hospitalarias y se la ha dado poca importancia a este ‘evento, Igual, el personal luce indiferente ante el proceso de dolor del neonato y cree que ‘el mismo se alivia a través del Ianto. Segdin estudios realizados por Heaton, Herd, & Fernando (2007) el recign nacido rutinariamente es expuesto al dolor. Todos los recién nacidos incluso los sanos deben recibir una inyecci6n de vitamina K y la toma de muestra18 Valoracién y Seguimiento del Dolor para screening metabdlico, las cuales producen dolor al paciente. Aquellos que necesitan ingresar a la NICU pueden ser expuestos literalmente a cientos de procedimientos invasivos durante su admisi6n (Barker, & Rutter, 1995), lo que hace necesario que el personal que maneja estos pacientes que por no poder expresar verbalmente su dolor, estén atentos al mismo y minimicen su impacto en el neonato. En la mayorfa de los casos los recién nacidos experimentaton el dolor durante procedimicntos invasivos ineluyendo la puncién de talén, venopuncién y circuncisién, estos procedimientos son dolorosos y se ha demostrado que el uso de sacarosa reduce los indicadores fisiol6gicos y/o conductuales de stress/dolor en neonatos después de cestimulos dolorosos como Io son: puncién de tal6n por lanceta, venopuncién, inmunizacién (Stevens, & Ohlsson, 2002). Sin embargo, los autores expertos en el tema enfatizan que para manejar y aliviar el dolor del neonato hay que entender su lenguaje no verbal y fisiolégico que pueda alertar al personal de enfermerfa para aliviar su dolor. De lo contrario el neonato estard expuesto al dolor sin que nadie se percate de su suftimiento y esto se puede lograr haciendo uso de instrumentos para medir el dolor dirigidos especfficamente a esta poblaciGn (Ibatra Femnéndez, & Riveiro Vela, 2007). ‘De aqu{ la importancia del estudio y su magnitud, con el mismo se espera poder lograr que Ias enfermeras puedan comprender la importancia del dolor en pacientes pre verbales y que puedan utilizar las gufas de valoracién para cada paciente de forma individual segtin su condici6n, diagndstico y edad gestacional. Bl poder identificar segdn Iaescala del dolor, y las clases de dolor que presentan los neonatos. Esto con la esperanza de que el cuidado dptimo sea proporcionado por los enfermeros capaces de reconocer que Jos neonatos sienten el dolor, que los procedimientos causan dolor, que el dolor tiene19 Valoracién y Seguimiento del Dolor efectos negativos, y que existen intervenciones simples para reducir el dolor y estén fécilmente disponibles. Bjemplo de ello, es el 1) uso de la leche materna que produce una respuesta end6gena opidicea en recién nacidos, 2) la sacarosa y el MLA en neonatos alivia el dolor en medio de la venopuncion y ta cireuncisién. De hecho, la analgesia de sacarosa oral actila mas répidamente que EMLA, aunque ambas son féciles de usar y tiene propiedades analgésicas equivalentes, también son baratas y tienen un perfil excelente de seguridad, Estos datos sugieren que existen medios para minimizar el dolor en el neonato que no son reconocidos 0 utilizados por el personal que los maneja (Heaton, Herd, & Fernando, 2007). Actualmente en Puerto Rico existen varios hospitales dentro y fuera del area -metropolitana donde se practican diversos procedimientos dolorosos como la venopuncién, para la toma de muestras como para la administracién de Ifquidos intravenosos y ottos. Estos procedimientos alteran significativamente a estos pacientes, y Jo ponen en riesgo, y més cuando son pacientes prematuros, pacientes post-operado, en ventilacién mecénica y otros de manejo minimo. Por tanto, la importancia en el rol de cenfermerfa en poder identificar y utilizar las escalas para el manejo del dolor segéin La severidad de incomodidad que presenta el paciente (Heaton, Herd, & Fernando, 2007). Modelo conceptual El uso de las teorfas y modelos coneeptuales son utilizados para facilitar a los profesionales de enfermerfa a que realicen acciones auténomas, ya que sirven de gufa en los aspectos précticos, educativos y de investigacién asociados a sus funciones profesionales. El estudio de la teorfa ayuda a desarrollar las habilidades analiticas, que stimula el razonamiento, aclara los valores y sus posiciones que se aplican y determinan20 Valoracién y Seguimiento del Dolor... los objetivos de la préctica, la educacién, y la investigac cen enfermerfa (Polit & ‘Hungler, 2000) En este estudio se uliliz6 la filosoffa de Brnestina Wiedenbach “El arte de ayuda de Ia enfermerfa elinica” para poder explicar la importancia del conocimiento y habilidades que deben tener las enfermeras al momento de valorar hallazgos significativos en los pacientes. La teorfa de esta autora se enfocaba en la enfermerfa como un arte en Ia cual tenfa que tener conocimiento cientffico de los cuidados, pero con un sentido de ayuda y de fomentar relaciones interpersonales significativas para el paciente. De acuerdo a la autora el cuidado de enfermerfa es una mezcla deliberada de pensamientos, sentimientos, aeciones y percepciones para comprender @ la persona su condici6n, situacién y sus necesidades, con el fin de mejorar sus cuidados y prevenir la reaparici6n del problema y que el mismo logre acomodarse como parte del paciente con su ansiedad, su incapacidad y su angustia (Mattiner, & Alligood, 2003). Paciente que Wiedenbach decfa que era un ser funcional y competente que tiene Ia capacidad de determinar si tienen necesidad de ayuda, Esta biisqueda de ayuda supone resolver sus problemas de salud, aunque la autora no define este concepto resulta una de Jas metas de enfermerfa. Es l profesional de enfermeria junto al paciente cuando interacttia con este en medio de su entomo facilita el proceso de alcanzar la salud. Este entomo segtin la teorizante es el conjunto de objetos, leyes, situaciones, momentos y seres humanos que son imprevisibles y perturbadores (Marriner, & Alligood, 2003). El dolor es uno de los elementos més perturbadores del ser humano, el cual requiere de la intervencién de la enfermerfa, La teorfa de Wiedenbach indica que el individuo enfermo conocido come el pa ‘ente es aquel que reconoce la necesidad de2 Valoracién y Seguimiento del Dolor... ayuda y va en busea de profesionales de la salud para que le ayuden a recuperar la misma © le indiquen como resolver su problema (Marriner, & Alligood, 2003). Como el neonato no es capaz de comunicar sus necesidades verbalmente, es necesario que los profesionales de la enfermerfa cuando hacen uso de esta teorfa conozcan al neonato por medio do las interrelaciones terapéuticas significativas que puedan ayudarlo a identificar las diferencias de expresiones fisiol6gicas y no verbales de cada uno de los recién nacidos que tiene bajo su cuidado, Esta interaccién, segdin la autora es con conocimiento cientifico, se da en un marco de referencia donde el profesional de enfermerfa logre identificar cuando un neonato necesita de su ayuda o trasmite un mensaje de dolor por medio de cambios fisiolégicos 0 no verbales. La aplicacién del modelo de Wiedenbach a la prictica clinica, requiere que La cenfermera tengs un amplio conocimiento de los estados normales y patoldgicos una profunda comprensién de Ia psicologia humana (Matriner, & Alligood, 2003), Para ello, debe ser competente en las (éenicas clinicas y tener Ia capacidad de inieiar y mantener ‘una comunicacién terapéutica con el paciente y Ia familia a través de un ctiterio clinico solido para la toma de decisiones sobre la asistencia al paciente, que le permita ser capaz de interpretar la condueta del paciente. Estas habilidades requieren que la enfermera reciba una formacién general segdin Wiedenbach. 1Los profesionales de Ia enfermeria que han de manejar el dolor del neonato debe ser capaz de aplicar los diferentes instrumentos existentes (escalas para medir el dolor en neonatos) para poder intervenir asertivamente con estos pacientes. Bs deber de todo profesional de enfermerfa que labora en unidades neonatales o de recién nacidos poseer conocimiento sobre este particular y colaborat con el manejo adecuado del dolor de esta2 Valoracién y Seguimiento del Dolor... poblacin, Bl conocimiento segtin Wiedenbach es necesario igual que la préctica clft como medio de adquirir experiencia y exposicién a este tipo de situaciones, 1o que convierte a Ia enfermera en un ser sensitivo y terapéutico al ofrecer sus cuidados, Para ello, la enfermeria como profesién necesita desarrollar el conocimiento de una disciplina préctica, que de acuerdo a la autora “consiste en ampliar el conocimiento préctico ‘mediante investigaciones cientificas basadas en la teorfa y mediante la recopilacién de ‘ese (el saber emo 0 el saber hacer) desarrollado a través de la experiencia clinica en las practicas de esta disciplina”. Por tanto, el profesional de enfermerfa necesita de unas destrezas y habilidades especiales para poder entender al paciente més allé de los rasgos fisicos y objetivos de cada ser humano (Marriner, & Alligood, 2003). Estos rasgos pueden ser mensajes no verbales que pueden transmitir dolor, el cual necesita ser valorado, de manera que el conocimiento sobre estos detalles del cuidado sea de beneficio para el manejo del dolor del neonato. Propésito Este estudio tiene el propésito de fomentar la creatividad y la utilizacién de las escalas que estiman el dolor a neonatos crfticos segdn su edad gestacional. Se espera evidenciar con este estudio la competencia que tiene el profesional de la enfermerfa en valorar y dar seguimiento al dolor en los neonatos, Una vez identificado el nivel de competencias que posee el profesional de la enfermeria se espera desarrollar recomendaciones reales sobre el uso de las escalas para estimar el dolor y adoptar una escala para el manejo del dolor de los neonatos en las unidades de intensivo en Puerto Rico, junto a esta escala desarrollar un protocolo para su uso y manejo. Ya que con los datos de este estudio, se han de desarrollar recomendaciones que pueden impactar a todas2B Valoracién y Seguimiento del Dolor las unidades neonatales para que implementen gufas elinicas de analgesia neonatal, Estas son las razones més importantes para este estudio: Que la enfermera pueda identificar el dolor utilizando uns escala apropiada para su tiempo gestacional, y pueda evidenciar como parte de sus ejecutorias el manejo det dolor, por medio de la creaci6n de nuevas aceiones seguras de enfermerfa para ef manejo del dolor neonatal Preguntas de inyestigacién {Qué valoracién y seguimiento del dolor en pacientes neonatales realiza el en las unidades de cuidado er profesional de enferme 02 2, 4Cudles son los métodos de valoracién que resultan ser mas précticos para el profesional de enfermeria al momento de estimar el dolor en Jos pacientes neonatales? 3. Cuéles modalidades en ef manejo del dolor conoce fa enfermera? 4, 4Cuéles son los medicamentos m4s utilizados para tratar el manejo del dolor? 5. ;Valora los hallazgos subjetivos del paciente y los aplica en la escala del dolor? Objetivos L. Identificar los métodos usados actualmente para valorar el dolor en las unidades neonatales. 2, Identificar las dificultades que puedan existir al estimar el dolor en el paciente neonatal erftico segtin su edad gestacional. Determinar las estrategias para el manejo del dolor utilizadas por el profesional de enfermerfa en Jos neonatos erfticos segiin su edad gestacional. 4, Determinar el conocimiento del profesional de enfermeria en la utilizacién de las herramientas o métodos para la valoraci6n del dolor en neonatos.24 Valoracién y Seguimiento del Dolor.. Definiciones operacionales L Valoracién del dolor en neonatos: de acuerdo a Ibarra Ferndndez, & Riveiro Vela (2007) son aquellos instrumentos que utiliza el profesional de enfermerfa para estimar ef dolor del paciente, Se sugiere utilizar las medidas psicofisiol6gicas en edades tempranas (hasta los tres afios) y a partir de esta ya se pueden utilizar métodos de auto informe en combinaci6n con observaciones estructuradas y registros psicofisiolégicos, Cuando el paciente alcance los seis afios, la fuente principal de datos serd el auto informe, completando esta informacién con la procedente de medidas conduetuales y fisiolégicas. Para efectos de este estudio son aquellos métodos usados actualmente para valorar el dolor en las unidades neonatales por los profesionales de la enfermerfa los cuales serfin auto reportados en un cuestionario desarrollado por el investigador a base de la revisi6n de literatura, Seguimiento del dolor en neonatos: De acuerdo a Stevens, Yamada, & Ohlsson (2004) es la variedad de intervenciones farmacolégicas y no farmacolégicas para cel control y el tratamiento del dolor en los recién nacidos, la cual es documentada y monitoreada. Para efectos de este estudio, es el monitoreo que oftece el profesional de enfermerfa desde que aplica el estimado de dolor al neonato y las intervenciones que ejecuta y documenta a favor del alivio de dolor. Este seré medido por medio de un cuestionario desarrollado por el investigador a base de la revisiGn de literatura relacionada con el tema,25 Valoracién y Seguimiento del Dolor... Definiciones de términos Dolor: Segiin la NANDA (2010) es el estado en el que el individuo experimenta y comunica la presencia de una molestia grave o de una sensacién incémoda Escalas de dolor: segtin Torregrosa Zufliga, & Bugedo Tartaza (1994) son aquellos instrumentos utilizados por los profesionales de la salud para medi el dolor, entre estos se destacan: 1) los informes subjetivos de dolor, que son sin duda los métodos més usados en la evaluacién clinica y en investigacién. Se basan en el informe que ef paciente realiza, generalmente de la intensidad del dolor y pueden ser de diferentes tipos: a) escalas descriptivas simple donde a base de niémeros el paciente determina su dolor desde ausente hasta intenso, b) escala visual andioga donde el paciente en una Iinea recta con una leyenda que indica sin dolor y dolor maximo sefiala donde se encuentra, ¢) Cuestionario de dolor de McGill donde por medio de un cuestionario se evalan los diferentes tipos de dolor que experimenta el paciente, 2) Mediciones y conductas dolorosas. Son especialmente ditiles para evaluar el dolor erénico y en patticular la respuesta al tratamiento empleado, Los indices més utilizados para la evaluaci6n tienen relacién con Ia actividad diaria del paciente, como por ejemplo actividad laboral, patrén de suefo, actividad sexual y alimentacién, Entre las observaciones de conducta dolorosa destacan los signos de dolor (gemido, facies), la limitacién funcional y las alteraciones en el énimo y las relaciones personales. 3) Correlaciones fisiolégicas, que es la medicin de un proceso fisiolégico donde se evalifa la evidencia objetiva que permite el uso de la inscripcién de la transmision eléctrica de nervios periféricos, la electromiografia, la clectroencefalogratia,26 Valoracién y Seguimiento del Dolor... {indices autonémicos (frecuencia cardfaca, presi6n arterial, temperatura corporal, conductaneia de la piel), potenciales evocados y otros para identificar si el paciente sufte dolor. Su uso es ms frecuente en pacientes con incapacidad de expresarse (nifios) 0 entubsdos, estuporosos o en semicoma, 3. Profesional de enfermeria: Para efectos de este estudio, es aquel enfermero(a) gradvado(a) que posee un grado asociado o bachillerato en enfermerfa, segéin lo definen la Ley#9 del 12 de octubre de 1987. Resumen Las investigaciones realizadas para fomentar el cuidado al paciente neonatal .resultan ser un acontecimiento importante para esta década en especial en el manejo del dolor en esta poblacién ,por su vulnerabilidad a ser pacientes que no pueden verbalizar su dolor y que estén siendo tratado de manera subjetiva, los métodos actuales para poder evidenciar el dolor no resultan ser confiables, ya que existen muchas esealas para evaluar el dolor en pacientes neonatales y pedidiricos ,es aquf donde se debe evaluat si se esté usando una escala apropiada. Segtin las literatura cada escala debe ser usada de forma independiente por edad gestacional, condicién actual del paciente, y en los caso de pacientes post operado. La importancia del rol de enfermerfa es sumamente importante en Ja evaluacién del dolor a estos pacientes ya que son las encargadas del cuidado directo de estos, y que sus habilidades y destrezas la convierten en la voz. de estos pacientes pre- verbales, pero se deben instruir y conocer los métodos actuales para valorar las diferentes escalas de dolor segtin sea el estado del paciente. Y hace cumplit con el manejo apropiado del dolor, y poder valorar el dolor como e! quinto signo vital en neonatos7 Valoracién y Seguimiento del Dolor CAPITULO REVISION DE LITERATURA Introduccién: ‘A continuacién se presenta la revisi6n de literatura relacionada con el tema de investigacién, la misma enfatiza el uso de fas escalas para la valoracién del dolor en los nconatos y las dificultades que esto trae para el manejo del dolor, cuando los profesionales de la enfermeria carecen de esta competencia. Polit y Hungler (2000) la revisi6n de literatura se refiere a los articulos, estudios y libros especfficos que uno usa dentro de la estructura predefinida, Tanto el argumento global (el marco te6tico) como la literatura que lo apoya (la revisi6n de literatura) son necesarios para desarrollar una tesis cohesiva y convincente. Es decir, que la revisi6n de literatura presentada siguié las recomendaciones hechas por Polit y Hungler (2000). Literatura relacionada con la investigacion, El recign nacido sufre a menudo experiencias dolorosas durante los cuidados de ratina , asf como alteraciones en el sueifo debido a exposicisn a estimulos ambientales, que pueden resultar estresantes para el recign nacido, Cada unidad debe desarrollar estrategias para minimizar el niimero de procedimientos dolorosos o estresantes. El camino més efectivo para minimizar los procedimientos dolorosos en las unidades de cuidado erftico neonatal, es ofrecer un manejo adecuado para prevenir o tratar el dolor. Pero para logrario es necesario comprender y saber interpretar los hallazgos de los métodos de evaluacién y valoraci6n que se utilizan en cada unidad (Bjorg Jonsdottir, & Kristjansdottir, 2005).28 loracién y Seguimiento del Dolor... Es necesario que el personal de enfermesfa pueda entender que los procesos dolorosos persistentes en estos neonatos puede crear una serie de problemas fisiol6gices encl paciente, manifestandose por ejemplo en un aumento de los niveles de azéear en sangre, en un aumento de eventos de hipoxia, que alteran los resultados en sangre y especialmente en Ios gases arteriales, y cambios en los signos vitales como aumento en Ja temperatura, presi6n arterial, ritmo cardiaco, disminucién del pateén respiratorio y de la saturacién de oxigeno (Emmenegger, 2005). Bn la actualidad existen miltiples escalas de dolor que utilizan indicadores fisiol6gicos, Las escalas més frecuentes utilizadas son el Premature Infant Pain Profile (PIPP), Neonatal Postoperative Pain Evaluation Score (CRIES), Neonatal Infant Pain Scale (NIPS), Neonatal Pain Agitation and Sedation Scale (N-PASS), Neonatal Facial Coding System (NECS), Pain Assessment Tool (PAT), Scale for Use in Newborns (SUN), Echelle de la Dowleur Inconfort Nouveau-Ne' (Neonatal Pain and Discomfort Scale, EDIN) y Bernese Pain Scale for Neonates (BPSN), la mayorfa de ellos en trabajos de inyestigaci6n, Se ha intentando identificar, en diversos estudios, cul de ellos es el mas eficaz para su uso elfnico, Dentro de ellos e! NIPS, PIPP y CRIES parecen ser que oftecen mejores resultados y pueden aplicarse en las unidades de cuidado critica neonatal. La eleccién de uno u otro dependers de La complejidad de cuidados de cada hospital. Se recomienda el uso del PIPP cuando se valoren niffos con diversas edades gestacionales, el NIPS en el manejo de recién nacidos a termino para procedimientos dolorosos rutinarios (puncién de talén, venopunci6n, etc.). El CRIES en la valoracién del dotor asociado a cirugia (Pereira ¢ Silva, Santiago Gémez, Thadeu Alves, & Simbes ¢ Silva, 2007).29 Valoracién y Seguimiento del Dolor... Sobre este particular sefiala Alvarez, (2000) que la medicién del dolor en los nitios més pequeitos es dificil por sus limitadas funciones de comprensién y comunicacién, Las escalas de medicién que se utilizan en adultos y nitios mayores no son aplicables en ellos. De allf que la evaluacién dependa de los indicadores dados por los padres o de quienes Jos cuidan, no obstante que en aflos recientes se hacen investigaciones basadas en los pardmetros fisioldgicos y conductuales, E] comportamiento o conducta del nifio que tiene. dolor es la principal fuente de informacién, incluso més que las variables fisiolégicas, pero requiere un observador experimentado que tenga en cuenta, ademés, que la respuesta disminuye 0 cambia con el estrés, la edad gestacional, Ia enfermedad, las multiples intervenciones quirtirgicas, la intubacién de la tréquea y el uso de miorrelajantes, De acuerdo a Alvarez, (2000) el Llanto es el principal medio de comunicacién del recign nacido, Se clasifica segtin el tipo de disestrés y las propiedades espectrogrétficas. Es diferente en caso de dolor, hambre 0 miedo, Sin embargo, el Ianto cambia cuando hay compromiso neurol6gico, hiperbilirrubinemia © meningitis. La expresi6n facial del nifio varia para significar placer, dolor, tristeza o sorpresa, Es importante por ser la respuesta ‘més natural al estimulo ya que no se da por procesos de aprendizaje. Otras expresiones de la condueta dolorosa en neonatos son las respuestas motoras simples y las complejas. Es decir, que los prematuros y los nifios a término responden, cuando son sometidos a procesos dolorosos, con flexidn y aduccién de las extiemidades ademés de Ianto y gesticulacién, También se ha visto que los procedimientos dolorosos se acompajian de trastomos en el suefio en los perfodos de los mavimientos oculares no répidos. Los pardmetros fisiol6gicos para evaluar el dolor en los niffos son objetivos y precisos pero no espectficos. Se encuentran cambios en las variables cardiovasculares, en30 ‘Valoracién y Seguimiento del Dolor... la presién parcial de oxfgeno, en la sudaci6a de las palmas, aumentan la presién atterial y Ja intracraneal. También se presentan cambios hormonales y metabélicos como liberacién de catecolaminas en exceso, glucagén, cortisol, hormona del crecimiento asf como ta supresién de la secrecién de insulina (Alvarez, 2000). No obstante, los obstaculos para evaluar el dolor neonatal, se han ideado varios métodos de medicién que son poco confiables. Hasta 1998 se tenfan!6 métodos, todos cellos con propésitos de investigacién. Algunos son unidimensionales en el sentido que tienen en cuenta los indicadores fisiolégicos o los conductuales. Otros son multidimensionales porque tienen en cuenta los indicadores fisiol6gicos, los conductuales y los contextuales como el tiempo de gestacién y la severidad de la enfermedad. Entre estos tiltimos, los mds utilizados, figuran el NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) que tiene presentes las variables: grito, expresi6n facial, espiracién, movimiento y estado de alerta; EL CRIES (Crying Requires Oxygen for Saturation Increase Vital Signs) tiene en cuenta el grito, la saturacidn de oxfgeno, los signos vitales, 1a expresién facial y el estado de alerta, Existe otra escala, francesa, utilizada para medir la intensidad del dolor er61 0 que tiene en cuenta cinco parsimetros: cara, cuerpo, suefio, relacién y consolacién, desarrollada por Fournier-Charriere. Alvarez (2000), en su escrito concluye, que no se tiene una “regla de oro para evaluar el dolor en los niffos, pues a pesar de la informacién que dan tas diferentes variables, debe recordarse que aun La no manifestacién del mismo, como ocurre con el Hamado “niffo congelado” (Frozen baby) puede ser la expresi6n de un intenso y prolongado dolor. Segtin este autor en nifios que estén intubados, ventilados y iorrelajados se complica esta evaluacién, ya que estos niffos regularmente no tienenEr ‘Valoracién y Seguimiento del Dolor. expresign facial, es ttl el grado de dilataci6n pupilar como medida de la actividad nareética, Es una forma de evaluacién indirecta de In intensidad dolorosa y la accién naredtica, Ibarra (2007), refiere que la ausencia de expresién verbal del dolor en éstos nifios ha hecho que Ia observaci6n elfnica de las reaceiones de lenguaje corporal y la alteracién de {os signos vilales sean los medios més objetivos y eficaces hasta el momento para reconocer el dolor en prematuros y neonatos que se debe identificar los diferentes tipos de dolor y utilizar un valor espeeffico esto segtin sea por la condicién, edad, y procedimicnto a realizarse en el nif. Al utilizar diferentes escalas para medir el dolor se puede precisar mejor Ia magnitud del dotor y asf offecer un tratamiento adecuado, pero Xinico para cada paciente ,en el paciente pedidtrico se debe observar otros puntos importantes como Ia separacién de los familiares en las unidades de intensivo 0 cuando se les realiza un procedimiento, lo que representa para el paciente un ambiente hostil, que no ayuda en nada a la condicién del nitio crfticamente enfermo, y refiere de la importancia para estos pacientes el que se utilice medidas fisicas como farmacol6gicas para el manejo del dolor. Ibarra utiliza la escala de Susan Givens enfermera Norteamérica en el Children’s Hospital in St, Petersburg, Florida, basada en Ia Escala de Attia (mide la respuesta del dolor en nifios sometidos a tratamiento quirtirgico). ‘Ademis de los aspectos presentados, los profesionales de la enfermerfa pueden tener la oportunidad durante ef manejo del dolor del neonato promover la lactancia bésica y confortar al paciente neonatal con técnicas del cuidado del kangaroo (Johnston, Stevens, Pinelli, Gibbins, Filion, Jack, Steele, Boyer, & Veilleux, 2003), la leche materna (Shah, Aliwalas, & Shah, 2008) y la sacarosa (Stevens, Yamada, Ohlsson, 2004), Es.32 Valoracién y Seguimiento del Dolor. decir, que la leche materna y 1a administracién de medicamentos para el dolor en los procesos invasivos podrfa ser un elemento esencial para el alivio del dolor de los recién nacidos, Investigaciones relacionadas con el tema Lemons et al. (2000), intentaron concientizar a los profesionales de la salud en cuanto la interpretaci6n del dolor en los neonatos para prevenit dafios como la hipoxemia ‘oretencién de didxido de carbono, Definen el dolor como una emocién y sensacién incomoda asociada a potencial daito al tejido o 1a piel. Explican los conceptos importantes para reconocer y prover un adecuado manejo del dolor; Jos componentes neuro-anatémicos, neuroendocrinos son los responsables en la transmisién de los cestimulos del dolor en os neonatos, una exposicién prolongada al dolor severo puede causar aumento en la morbilidad neonatal, La estimulacién constante a la piel del recién nacido puede crear ansiedad a este, debido a que responde a sus mecanismos de defensa en cuanto al potencial de dafio. Los apaciguadores (chupetes), la sacarosa, los opicides, anestésicos son las alternativas més usadas para reducir el dolor significativamente. Pero se recomienda el mfnimo de estimulo posible a paciente neonatales a término y pre termino, post-operado, o con alguna condicién. Es su estudio tipo documental Lemons et al. (2000), una falta de conciencia entre los profesionales de la salud de la pereepeién, la evaluacién y manejo del dolor en neonatos. Ademés, encontraron que cuando los analgésicos se utilizan en los bebés, a ‘menudo se les administraron a base de percepeiones de los profesionales de la salud o de sus familiares, Igualmente, validaron que el miedo de las reacciones adversas y los efectos téxicos a menudo ha contribuido aun uso inadecuado de analgésicos. De hecho,33 Valoracién y Seguimiento del Dolor.. segtin los autores los profesionales de la salud a menudo estan enfocados en el tratamiento det dofor en Ingar de un enfoque sistemético para prevenir el mismo. La limitacién de la prevencisn y la Falla de conocimiento pata manejar el dolor en los neonatos contintian siendo una realidad Ia cual afecta Ia recuperaci6n del neonato y su calidad de cuidados, Varios conceptos importantes deben ser reconocidos para proporcionar manejo adecuaco del dolor del recién nacido de término y pretérmino, entre los aspectos encontrados se evidencia lo siguiente: 1, Los sistemas neuroanat6micos a pesar ce no estar suficientemente desarrolladas en el neonato no lo exime de suftir dolor 2. La exposicisn al dolor agudo o prolongado puede aumentar mortalidad neonatal, 3. Los bebés que han experimentado dolor durante el perfodo neonatal responden de manera diferente a eventos dolorosos posteriores, 4, La severidad del dolor y los efectos de Ia analgesia puede ser evaluadas en cl neonato, 5, Los recién nacidos no son fiéciles de mangjar cuando Ia analgesia es necesaria, 6, La falta de respuestas de comportamiento (incluyendo Llanto y el movimiento) no indica necesariamente una ausencia de dolor. Mondolfi, Rojas, Urbina, Pacheco, & Bonini (2002), de acuerdo con estos autores durante mucho tiempo se ha ignorado la presencia de dolor en los neonatos debido a la inmadurez del prematuro. Otra de las causas ha sido la falta de bibliografia que indicara Ja farmacologfa, farmacocinética y farmacodinamia de los analgésicos en éstos pacientes, as{ como Ia ausencia de escalas de evaluacién validadas y probadas en diferentes pafses ©“4 Valoracisn y Seguimiento del Dolor... idiomas. Afortunadamente todo esto ha cambiado y desde hace 25-30 affos son muchos Jos estudios que han ayudado a establecer métodos de evaluacién y protocolos de tratamiento del dolor para los nifios prematuros y neonatos. Estos jutores comprobaron en su estudio con el uso de distintas escalas para estimar dolor que en neonatologia se impone el trabajo en equipo, del médico y de la enfermera, con la finalidad de intercambiar opiniones en relacién al ambiente, confort, actos diagnGsticos y terapéuticos que impliquen dolor, ediciones constantes del dolor y los beneficios de su adecuado tratamiento asf como vigilancia extrema de los efectos colaterales relacionados con los analgésicos, La realizacién y el cumplimiento cabal de protocolos, pautas y esquema de tratamiento rigurosos son indispensables en neonatologia, Ademés, en su estudio se logré comprobar la importancia del uso de las escalas de dolor neonatal que estimen el dolor de manera integrada, no un solo elemento, ya sea el fisiol6gico o el conductual. A més elementos presentes, mejor y con mayor certeza seré identificado y estimado el nivel de dolor de los neonatos. Por lo tanto, las escalas deben evaluat la expresién facial el tono muscular, agitacién, suefio y calidad del mismo, relacién y contacto con las personas y el medio ambiente, respuesta al estar alterado 0 agitado, Es importante destacar que muchos de los aspectos evaluados en estas escalas pueden estar relacionados con estrés, incomodidad, agresividad del medio fisico, alteraciones de las necesidades bésicas tales como suefio, succién, afecto y contacto con Ja madre. Por tanto es necesario tratar de mantener éstos aspectos antes enumerados bien cubiertos para que las escalas sean més adaptadas al dolor. Ante una situacién de dolor de fuerte intensidad el nifio inicia una descarga de catecolaminas que son responsables de aumentar la frecuencia cardiaca y la tensiGn arterial, la frecuencia respiratoria puede35 Valoracién y Seguimiento del Dolor... aumentar en un inicio y Inego puede aparecer bradipnea y hasta apnea por dolor (Mondolfi, Rojas, Urbina, Pacheco, & Bonini, 2002), Entre Jos tratamientos, que sugieren Mondolfi, Rojas, Urbina, Pacheco, & Bonini (2002), se encuentran aquellos llamados los no farmacoldgicos y los farmacolégicos. En los no farmacoldgicos se ofrecen medidas de reduecién de tensiGn causado por el medio ambiente, por ejemplo cl ruido, Ia luz directa y minimizar los procedimientos dolorosos. Otra medida es la utilizaci6n de sacarosa tranquilizar al neonato, Entre Jas farmacolégicas estén el uso de diferentes analgésicos y opioides para reduccién del dolor teniendo en cuenta el monitoreo de Ja farmacodinamia del paciente neonatal. Dodds (2003), por su parte, exploré los aspectos de! dolor neonatal, su valoracién y manejo por el personal de enfermerfa en las unidades de cuidado critico neonatal, Realizo estudios con 21 enfermeras de 3 unidades de cuidado critico neonatal, se estudio las actitudes de un grupo de enfermeras que tenfan entre { a 15 affos de experiencia, Un cuestionario se us6 para investigar las actitudes del personal y como responden ante el dolor neonatal, 1a valoracién del estimado, el uso farmacolégico y los métodos no farmacol6gicos usados, En su investigacién coneluyé que un 48 por ciento de los tratamientos farmacolégicos para el dolor fueron utilizados y que un 66 por ciento de los niodos no farmacol6gicos fueron utilizados para el manejo del dolor neonatal. Se sugiere que se deben crear protocolos de manejo del dolor aumentando la administracién de analgésico y el uso de métodos no farmacol6gicos para los provedimientos que causen dolor. Es importante educar al personal de enfermerfa en relacién al manejo del dolor y el uso de analgésicos en neonatos.36 Valoracién y Seguimiento de! Dolor. Mientras que Holsti, Grunau, Obertander, & Whitfield (2004), realizaron un estudio ditigido a desarrollar los cuidado a recién nacidos y fos estimados para el dolor ‘en neonatos en las unidades de cuidado eritico en Europa, Los autores utilizaron las escalas Newborn Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP) and Neonatal Facial Coding System (NFCS) las cuales fueron codificadas a través de videos para observar el compostamiento de los infantes asociados al dolor agudo. Los infantes que se incluyeron fucron desde las 32 semanas en adelante y se excluyeron a los pacientes prematuros de menos de 32 semanas, para un total de 54 neonatos. Los comportamientos que se observaron se dividieron en cuatro categorias; autonémico, aquellos que ocurren de forma espontanea como por ejemplo algunos teflejos, los movimientos corporales es otra de las observaciones que se utiliza en este método, expresiones faciales y el foco de atencién del neonato, De acuerdo a los datos, todos los nifios habfan aumentado las respuestas faciales y corporales seguidas de un procedimiento doloroso cuando no se provefan las terapias téctiles no farmacolégicas, en comparacién con cuando no se habia manejado antes con dichas terapias. Se concluy6 que el dolor induce una reactividad bioconductual aumentada en los recién nacidos prematuros durante procedimientos titles, Lago, Guadagni, Merazzi, Ancora, Bellieni, & Cavazza (2005), realizaron un ‘estudio donde se evalus la préctica médica actual en la analgesia preventiva y sedacién para procedimientos invasivos en las unidades neonatales de cuidados intensivos en Italia, Los datos se recopilaron por medio de un cuestionario que se envi6 a las unidades de niveles II y Ill de cuidados intensivos para indagar sobre el uso de la analgesia durante procedimientos invasivos tales como la entubacién endotraqueal, venopuncién,37 ‘Valoracién y Seguimiento del Dolor. administraci6n de medicamentos inuamuscular, subcuténeo, puncién lumbar, punci6n de catéter central, estudios para Ia retinopatfa en prematuros y otros. Esto se logré siguiendo cada uno con las guias establecidas para el control del dolor, La tasa de respuesta al cuestionario fue de 88%. De acuerdo con los resultados, fas gufas o protocolos escritas para el control del dolor agudo estaban disponibles en el 25% de las unidades encuestadas, y en para el control del dolor prolongado en un 50%. El uso rutinario de las ‘medidas preventivas farmacol6gicas y no farmacolégicas para procedimientos dolorosos se evidencid en 13% de los casos para la intubacién traqueal y en el 68% de los casos para la insercién del tubo tordecico, Treinta y seis por ciento de las unidades de intensivos utilizan de forma habitual la sedaci6n con opidceos para la ventilacién mecanica, el 14% para evitar Ia angustia y el dolor en la aspiraciGn traqueal, el 44% para la puncién del tal6n, Un 50% de las sedaciones se utilizan para aliviar la puncién venosa y la insereién percuténea de un catéter venoso. Mientras un 58% indicé el uso de Ia analgesia antes de Ja punciGn lumbar. El estimado de dolor por medio de escalas validadas con ese propésito ¢8 utilizado solo en un 19% de las unidades. Se evidencié que pacientes con largas estadfas hospitalarias deben ser evaluados por las incomodidades de las dreas, los procedimientos que se tes realizan como parte de Ia rutina del cuidado y el manejo neonatal, Se discute el porventaje de eficacia en la prevencién del dolor en cada uno de los procedimientos. Se coneluye que la necesidad de tuna analgesia adecuada sigue siendo subestimada. Bs necesatia més informacién sobre fa seguridad de los analgésicos en neonatologta. Ademés, se comprob6 la necesidad de una formacién adecuada de los médicos y enfermeras sobre el uso de las gufas de control del38 Valoracién y Seguimiento del Dolor... dolor como parte de Jos estndares de cuidado en las unidades de intensivo neonatal (Lago, Guadagni, Merazzi, Ancora, Bellieni, & Cavazza, 2005). Griffin, Polit, & Byre (2006), realizaron un estudio con el propésito de examinar si las recomendaciones para el manejo del dolor de los nifios de parte de las enfermeras fucron influenciadas por estéreo tipos sobre Ia base de los atributos personales de los nifios. Se enviaron por correo a una muestra nacional aleatoria de 700 pedidtrica cenfermeras, de las cuales 334 enfermeras respondieron. Las respuestas a las preguntas indican pocas pruebas de los estereotipos. La percepci6n de niveles de dolor de las enfermeras fue similar a los tratamientos de dolor, independientemente del sexo, la raza, Las enfermeras, en promedio, perciben el dolor de los nifios en niveles compatibles con los auto-informados por los nifios, Segtin la hipétesis formulada describe que las, enfermeras con un alto nivel de educacién, con mayor experiencia elfnica y personal en cuanto al dolor son probablemente més intensas en el tratamiento del manejo del dolor que las otras. Los resultados de la investigacién seflalan de forma inconsistente las caracteristicas de las enfermeras en comparacién a la predicci6n previa, segdn al estudio del manejo del dolor. Pereira e Silva, Santiago Gémez (2007), realizaron un estudio tipo documental con el propésito discutir los métodos utilizados para evaluat el dolor en neonatologfa, ya que las estrategias de tratamiento utilizadas sin una evaluaci6n sistemética del dolor no son cficaces 0 adecnadas. plantean el tema de 1a sensibilidad de los profesionales de la salud ante el dolor en pacientes neonatales y se intenta evaluar las caracterfsticas fisicas y fisioldgicas de cada paciente, exponiendo las dificultades en los métodos de evaluacién del paciente pre-verbal, como el intentar cualificar y cuantificar el dolor en recién39 Valoracién y Seguimiento del Dolor. nacidos que Horan por hambre, fifo 0 calor, el medio ambiente, como Iuz, ruido y ottos, por tal raz6n se refiere que no existen medidas tinicas en Ia valoracién de estos pacientes. Seffalan que existen diferentes formas de medir el dolor y por Jo tanto se debe buscar ta ‘As objetiva y precisa posible que se ascmeje con las caracterfsticas de cada paciente. Ademés, describen la importancia de Ia observacién de cada paciente pre-verbal como la herramienta més importante, seguido de los cambios en Jos signos vitales: pulso, B/P, respiracién y saturaci6n, vasoconstriecién periférica, sudoracién, dilatacién de las pupilas y disturbios en el sistema adrenal, evaluando el dolor como el quinto signo vital. Los autores concluyen que los profesionales de la salud deben sensibilizarse ante el dolor neonatal y que el dolor es el quinto signo vital, el cual debe ser evaluacio de manera sistematizada también en los recién nacidos, Cregin, Rappaport, Montagnino, Sabogal, Moreau, & Abularrage (2008), desatrollaron un protocolo de analgesia t6pica para mejorar el manejo del dolor en pacientes pedidtricos sometidos a procedimientos dolorosos con miras de validar el mismo a través de un estudio, Los autores recomiendan el uso adecuada de los analgésicos para el dolor en procedimientos como la ciscuncisi6n, canalizacién intravenosa, venos punci6n, puncién arterial, y puncién lumbar. Por medio de ta validacin del protocolo, este grupo de investigadores desarrollaron estrategia para el ‘manejo del dolor y prevencién, utilizando diferentes tipos de anestésicos t6picos como medida de pre-medicacién antes de un procedimiento, E! mismo fue implantado en el 2006 en pacientes pedistricos para reducir el dolor con la aplicaci6n de analgésicos {t6picos como: lidocaina al 2.5% y prilocaina al 2.5% en ungitento, También se le oftecieron distracciones con libros, burbujas, y respiraciones profundas como técnicas de40 Valoraci6n y Seguimiento del Dolor... relajamientos, Para el 2005 al 2006 la clinica dirigida por este grupo se encontraba en la fase 1 de la implantacién de estos ptotocolos y para mayo 2006 en Ia fase TI para algunas unidades. Los datos de antes y después de la implementacién del protocolo fueron recogidos y evaluados, Sélo los pacientes pedidtricos hospitalizados o visto en las clinicas ambulatorias se incluyeron en la evaluacién. El porcentaje de pacientes sometidos a procedimientos dolorosos tratados con analgesia t6pica o bloqueo dorsal del pene de circuncisiones aumenté del 2% (pre-implantacién del protocolo) al 92% (post implantaci6n) (p <0,0001, chi-cuadrado). Se concluy6 que un enfoque multidisciplinario para el desarrollo del protocolo y la aplicacién aument6 significativamente el cumplimiento de un protocolo de analgesia t6pica para pacientes peditricos sometidos a procedimientos dolorosos. Hummel, Puchalski, Creech, & Weiss (2008), realizaron un estudi con el objetivo de establecer las primeras pruebas de la validez clinica y de fiabilidad del dolor neonatal, Ia agitacién haciendo uso del Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale (N- PASS), especificamente en neonatos con dolor prolongado después de la operacién y durante la ventilacién mecénica. Bl estudio fue de tipo prospective en el cual se hizo una evaluacién psicométrica al aplicar la escala, Dos enfermeras administraron Ia N-PASS de forma simulténea ¢ independiente antes y después de las intervenciones farmacol6gicas para el dolor o la sedacién, Una enfermera también se administr6 el Premature Infant Pain Profile (PPP), en combinacién con Ja N-PASS. Bl lugar del estudio fue una unidad de intensivo de 50 camas de un nivel IIL, La muestra fue obtenida por conveniencia y consistié de 46 neonatos en ventilador y postoperados, los bebés de 0 a 100 dfas de edad, la edad gestacional de 23 a 40 semanas. Se realizaron 72 observaciones. Las medidas de41 Valoracién y Seguimiento del Dolor... resultado compuesto de validez. convergente y de constructo, la fiabi evaluadores y la consistencia interna, La confiabilidad por medio de los coeficientes de cortelacién fue de 0,85 a 0,95 la cual se considera alta (p <0,001 y 0,0001). La validez, convergente fire demostrada por la correlacién con las puntuaciones PIPP (coeficiente de correlacién de Spearman de 0,83 en I s puntuaciones de dolor agudo, y 0,61 en las puntuaciones de dolor leve). La consistencia interna, medida por cl alfa de Cronbach, fue ‘evidente con Jas puntuaciones de dolor (0,82), y con las puntuaciones de sedacién (0,87). La validez de constructo se establecié a través del Wilcoxon Signed-rank Test, comparando la distribucidn de la N-PASS resultados antes y después de la intervencién farmacolégica que muestra las puntuaciones de dolor de 4.86 (3.38) y 1.81 (1.53) (media (SD), p<0,0001) y Ia sedacién las puntuaciones de 0,85 (1,66) y -2.78 (2.81) (p <0,0001) para la evaluacién pre y post-intervencién, respectivamente, Estos autores, refieren que la valoracién del dolor y el uso de la anestesia en la ‘unidad de cuidado intensivo neonatal, el cual es un proceso esencial y a menudo dificil Laos infantes experimentan acontecimientos miiltiples de dolor agudo, asf como también el dolor profongado, post-operatorio, y en otros casos debido a la ventilacién mecénica. La valoraci6n del nivel de dolor en infante ayuda para determinar los tipos de terapias y manejos rutinarios que se ofrece a los pacientes pre-verbales para llegar a unas metas clinicas. Se incluyen analgésico para aliviar el dolor y los sedantes para lograr 1a anestesia como medida de prevencin, este es un concepto menos estudiado en la poblacin neonatal, Esta investigacién proporciona prucbas de que a partir de la N-PASS es un instrumento vélido y fiable para evaluar el dolor / la agitacién y sedaci6n en2 Valoracién y Seguimiento del Dolor... ventilador y / 0 postoperator nifios de 0 a 100 dfas de edad, y 23 semanas de gestacién en adelante (Hummel, Puchalski, Creech, & Weiss, 2008). A pesar de esta conclusién, los autores seffalan que ninguna herramienta de valoraci6n de anestesia estaba disponible para los infantes en los estudios de Cochrane en neonatos, este reconoce la necesidad de una investigacién en el uso de instrumentos de valoracién como medida de prevencién del dolor en el érea de anestesia. La American Academy of Pediatrics y ta Canadian Pediatrie Society recomiendan el uso del N-PASS un instrumento de valoracién que mide la agitacién y la sedaci6n. Lo que facilita la clasificacién del dolor en 1a unidad de cuidado neonatal en tres categorfas 1- dolor agudo-procesual es cuando el dolor no es especifico y esta auto-limitado 2- dolor agudo- prolongado existe un estimuto al dolor evidente, con un comienzo definible segin Ja puntacién de la escala del dolor. 3- dolor er6nico causado por un estado patolégico del dolor (Hummel, Puchalski, Creech, & Weiss, 2008). Slater, Cantarella, Franck, Meek, & Fitzgerald (2008), realizaron un estudio con el propésito de evaluar la asociaci6n entre las respuestas al dolor corticales en los nitios pequefios y las herramientas que actualmente utilizadas para la evaluaci6n del dolor en estos. Los autores sefialan que las herramientas actuales se basan en medidas fisioldgicas y de comportamiento, como los son el cambio en la expresién facial, y es posible que estas herramientas no dan una medida adecuada del dolor sobre todo en recién nacidos prematuros. La actividad hemodinémica cortical se midié en los nifios, con edades entre 25-43 semanas postmenstrual, utilizando espectroscopia de infrarrojo después de una puncisn del talén clinicamente necesaria y comparar su reacciGn a través de la Premature Infant Pain Profile (PIPP). Esta escala fue probada en 12 neonatos, haciendo uso de un3 Valoraci6n y Seguimiento del Dolor... mismo estimulo, el cual fue realizado en 33 ocasiones. En general, hubo una buena correlacién entre la puntuacién PIP y el nivel de actividad cortical (coeficiente de ‘on un coeficiente de correlacién regresiGn = 0,72, 95% intervalo de confianza p = 0,001; = 0,57). De los diferentes componentes de PIPP, la expresi6n facial fue la mejor que se correlacioné con la actividad cortical (coeficiente de regresi6n = 1,26, 95% de intervalos de confianza con una p <0,0001; y un coeficiente de correlacién = 0,74). También se encontré que las respuestas corticales de dolor se segufan registrando en algunos niffos que no mostraban un cambio en su expresin facial. Los autores concluyeron que mientras que la estimulacién dolorosa por lo general evoca respuestas en paralelo corticales y de comportamiento en nitfos, el dolor puede ser procesado a nivel cortical, sin producir cambios de comportamiento perceptibles. Como resultado, un bebé con una puntuacién de dolor baja, basado en las herramientas de evaluacién de comportamiento por sf solos no pueden indicar con certeza que el nifio est4 sin dolor. Por eso valoracién inadecuada en el dolor en infantes impide el tratamiento efectivo en Ia analgesia recibida en los infantes de cuidado critico. Se menciona que la inmadurez. de estos pacientes se afecta en la valoracién de las respuestas de expresién facial. No obstante, la evidencia ha demostrado que los neonatos si pueden tener impulsos dolorosos, por tanto se deben consicerar con cautela las respuestas del dolor en neonatos para evitar menos preciar las respuestas al dolor (Slater, Cantarella, Franck, Meek, & Fitzgerald, 2008), Resumen El dolor no tratado en el recién nacido contribuye a su morbilidad y mottalidad por sus efectos. Secundatios, para el manejo éptimo del dolor es necesario tener una medida44 Valoraci6n y Seguimiento del Dolor. de valoracién, En Ia actualidad existen méltiples escalas que utilizan indicadores fisiol6gicos 0 indicadores de conducta que pucden estar ausentes 0 alterados en el nifio con alteraciones neurolégicas 0 con ciertos tratamientos farmacol6gicos, En casos de dolor prolongado también estos indicadores pueden alterarse, causando en el recién lo un estado de pasividad con algunos movimientos corporales y expresiones na faciales, disminuci6n de la frecuencia cardiaca, respiratoria y del consumo de oxigeno. Lo que dificultad para su valoracién del dolor. Cada unidad debe desarrollar estrategias para minimizar el nimero de procedimientos dolorosos 0 estresantes y comenzat a ceducar al personal de enfermeria en e! manejo adecuado para aliviar o minimiza el dolor neonatal.45 Valoraci6n y Seguimiento del Dolor... CAPITULO II METODOLOGIA Introduceién En el siguiente capitulo, se describen entre otros temas: el disefto, poblacién, instrumento y procedimiento y como se han de proteger los derechos humanos de los pacientes. Bl titulo del estudio es Ia Valoracién y seguimiento del dolor en pacientes neonatales, realizado por el profesional de enfermerta en las unidades de cuidado ceritico, Las siguientes recomendaciones son las establecidas por Polit & Hungler (2000) de acuerdo al problema y los objetivos formulados. Bl propésito de esta investigacisn es de carfeter cuantitativo donde se pretende explorar los conocimientos de las enfermeras de cuidado intensivo neonatal en la valoracién de datos para las esealas de dolor en pacientes neonatales, la cual persigue aleanzar los siguientes objetivos de investigacién, el de establecer la relacidn existente entre la valoraci6n de las escalas de dolor y el conocimiento de les enfermeras en la utilizacién de las escalas. A su vez pretende evaluar las necesidades tanto de grupo y organizaci6n hospitalaria relacionados a mejorar las gufas en Ia valoracién del dotor. Disefio El disefio de este estudio es de naturaleza positivista, cuantitativa de tipo descriptivo. Segtin Polit & Hungler (2000) las investigaciones descriptivas son aquellas liza este tipo de estudio en que se dedican a deseribir, clasificar y contar, también se u proceso de adaptaci6n como lo hicieron en su investigaci6n Hummel, Puchalski, Creech, & Weiss (2008) y Slater, Cantarella, Franck, Meek, & Fitzgerald (2008).46 Valoracién y Seguimiento del Dolor... Poblacién y muestra La poblacién para este estudio de investigacién cuenta con un grupo de profesionales de Ia enfermerfa que laboran en unidades de cuidado erftico neonatal, con experiencia en mangjo y cuidado de estos pacientes, el grupo representard una muestra de Ja poblacién, entiéndase por profesionales de la enfermerfa o enfermeros(as) profesionales, aquel enfermero(a) graduado(a) que posee un grado asociado 0 de bachillerato en enfermeria, segtin lo definen la Ley#9 del 12 de octubre de 1987. Se ‘escogi6 una muestra por conveniencia de 23 profesionales de enfermerfa que laboran en una unidad neonatal de un hospital de la zona metropolitana de San Juan. Originalmente se pensaba que se iban a capturar unos 20 sujetos, pero como suele ocurrir en estudios donde la muestra es por conveniencia, pueden 0 no contestar més o menos de lo esperado, en este caso fue un poco mas de lo esperado. Criterios para la seleceién de la muestra 1. Enfermeros(as) graduados(as) de grado asociado y bachillerato (profesionales de enfermerfa) con experiencia en el cuidado y manejo de pacientes de las unidades de cuidado erticos neonatal. 2. Que laboren en una unidad de cuidado eritico neonatal. 3. De ambos géneros 4, Mayores de 21 aftos Criterios de exclusion 1, Supervisores de enfermerta, 2, Enfermeros(as) profesionales que laboren en otras unidades que no sean intensivos neonatales47 Valoracién y Seguimiento del Dolor... 3, Menores de 21 afios 4. Que sean enfermeros(as) précticos(as) (LPN) o auxiliares de enfermeria (NA) Instrumento ‘Se desarrollé un cuestionario titulado: Jnstrumento para medir el conocimiento del dolor neonatal por profesionales de enfermerta en las unidades de intensivo neonatal. El mismo fue desarroliado por el investigador basado cn Ia revisiGn de literatura relacionada con el tema, BI cuestionatio esté compuesto de cuatro partes. La primera parte se compone de Ios datos socio-demogréficos con unas 7 premisas en Las ‘cuales los participantes marcaran con una (X) aquellas respuestas que se ajusten a su realidad, Las frecuencias de esta seccién serén sumadas para obtener el porciento de cada respuesta y desarrollar el perfil de los participantes. La segunda parte mide e! manejo del dolor en las unidades neonatales la misma est compuesta de 6 premisas donde el participantes marcaré con una (X) sus respuestss. Las preguntas 5 y 6 los participantes, de una lista oftecida, pueden seleceionar més de tuna respuesta, Las respuestas de los participantes se sumaran y se promediatan, haciendo uso de poreientos para identificar cual es el manejo de dolor neonatal disponible en las unidades de intensivo neonatal. La tercera parte mide cémo los profesionales de enfermerfa identifican el dolor neonatal, La misma est compuesta de 11 premisas, donde los patticipantes utifizaran una escula tipo Likert pata contestar. Las escala es la siguiente: ‘Totalmente de acuerdo, De acuerdo, 3= Neutral (ni de acuerdo ni en desacuerdo), En desacuerdo, S= Totalmente en desacuerdo, Una vez. contestadas las premisas se sumaréin las respuestas, se promediarén y se obtendrén los porcientos para determinar fa manera en que los48 Valoracién y Seguimiento del Dolor... profesionales de Ia enfermerfa identifican el dolor neonatal en sus unidades de empleo. La cuatta parte es un cierto y falso dirigido a medit el conocimiento que posee el profesional de enfermeria sobre el manejo del dolor neonatal. La misma esta compuesta de 20 premisas donde los participantes seleccionarén por medio de una (X) su respuesta, Una ver contestadas cada premisa las mismas serén corregidas haciendo uso de una clave para identificar las respuestas correctas e incomectas de cada participante. Las premisas 1, 7,10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 19 y 20 son ciertas. Mientras que las premisas 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 15, 18 son falsas, Una vez. corregida la prueba de cierto y falso para medir conocimiento, los resultados serén comparados con la siguiente escala para determinar el nivel de conocimiento que poseen los profesionales de la enfermerfa en este rengl6n, La escala seré la siguiente: 100-90 Muy bueno, 89-80 Bueno, 70-79 Regular, 69 0 menos pobre, ‘Validacién del instrumento El cuestionario se sometié a una prueba de validacidn de contenido a través de un panel de expertos segtin lo recomienda Polit & Hungler (2000). En este caso, se ha de utilizar el Método de Lawshe (1975), el cual provee una tabla para categorizar Ia opinién de los panelistas por premisa. Las premisas deben ser catalogadas por el grupo de jueces como esenciales 0 no esenciales, luego de clasificarlas se suman dich aquellas que no logren alcanzar el promedio de validacién no pueden ser incluidas en el cuestionario, E] investigador utiliz6 un panel de cinco expertos. Tres de ellos con grado doctoral en educacién con especialidad en administracién, y dos con maestrfa en. cenformerfa con especialidad en educacién y administraci6n para que validaran el contenido del cuestionario. Segtin Lawshe para que una premisa pueda validarse debe49 Valoracién y Seguimiento de! Dolor... obtener un promedio de .99. Se utiliz6 el programa computarizado Microsoft Excel Versién 2007 para facilitar el anslisis de los datos. Resultados de la validacién La validacién fue llevada a cabo y los jueces seffalaron aspectos a mejorar en cada uno de fas partes originales del cuestionatio, Originalmente el cuestionario estaba compuesto de tres partes, una de datos socio-demogréticos, otra media manejo de dolor y otra media la identificacién del dolor de parte de los profesionales de la enfermerfa. Los jucces ordenaron reestructurar todo el cuestionario para efectos estéticos, indicaron colocar unas instrucciones a cada parte del cuestionario y que se separaran las premisas de manejo, de las de conocimiento y de las de identificacién del dolor. Esto con miras a {que cl cuestionario fuera més preciso para medir las variables y cumplir con los objetivos del estudio, Se recomendé afiadirle a la parte TI una escala Lickert para medir la variable de identificaci6n de dolor neonatal y se indicé que en la parte de conocimiento se midiera con un cierto y also de 10 a 20 premisas para que fuera mds precisa la medicién del conocimiento, y que para estos efectos se desarrotlara una clave y una escala que indicara el nivel de conocimiento que poseen los profesionales de la enfermerfa Al aplicar la formula desarrollada por Lawshe el cuestionario original alcanz6 una validacion de 0.78 centésimas, 1o que hacfa del mismo uno no valido para medir la variable de estudio. A tales efectos el investigador procedié a acoger las recomendaciones de los jueces y corrigié cada una de las partes del cuestionario solicitadas y separé la variable conocimiento de las demds variables como identificacién del dolor, y el manejo det dolor. Adernds, se affadieron las premisas solicitadas por los jueces en cada uno de los renglones. Segiin Lawshe una vez los jueces determinan las50 Valoraci6n y Seguimiento del Dolor premisas esenciales o no esenciales el investigador debe ajustar su cuestionario para que logre alcanzar la validacién de contenido deseada. En este caso, alcanz6 una validacién de 0.99 centésimas la minima requerida en este tipo de cuestionario, El cuestionatio modificado fue la versidn sometida a la Junta de Cumplimiento (IRB) del Sistema Universitario Ana. G. Méndez (SUAGM). La aprobacién del estudio 1a Junta de Cumplimiento (IRB) de! Sistema Universitario Ana, G. Méndez (SUAGM) y se esper6 por la autorizacién de parte del hospital donde se ha de llevar a cabo el estudio para la recoleccién de datos. Una vez el investigador recibié la autorizacién del IRB y del hospital bajo estudio se procedié al coordinar con la directora de enfermeras de la institucién de salud seleccionada para ‘comenzat el proceso de reclulamiento. Como el investigador trabaja para la institucién y ‘en Ia unidad donde se ha de Tlevar a cabo el estudio y se tomaron las siguientes medidas de contingencia para disminuir el sesgo en las respuestas y el conflicto de intereses: 1) EL reclutamiento se hizo por medio de un anuncio que se colocé en el tablén de edictos de la unidad seleccionada, y este indica la fecha y hora en que los pai ipantes debfan_ presentarse en cl sal6n conferencia si deseaban formar parte del estudio. 2) También se solicité un “waiver” o relevo del consentimiento informado de los participantes. El uso de un consentimiento seria una desventaja significativa en el estudio, ya que los posibles participantes son compafferos de trabajo del investigador y resultarfa en un posible sesgo en las respucstas de los participantes, lo que implicarfa un estudio con resultados poco confiables, en estudios donde se aplica el principio dado en la regla 45 CFR 46.116 (d) ya gue la investigacién no podrfa levarse a cabo sin el relevo 0 alteracién a este asuntoSL Valoracién y Seguimiento del Dolor... procesal 3) En sustitueisn del relevo del consentimiento a los patticipantes se le di6 una hoja informativa que contiene una deseripcidn breve del estudio, de la confidencialidad, posibles datios, y describe el procedimiento de estudio 4) E1 investigador hizo uso de una ‘urna para que los participantes del estudio depositaran el cuestionario, la urna estuvo al Jado del ponchador donde los empleados registran su entrada y salida, Una vez se presentaron los posibles participantes al sal6n de conferencia que queda en el segundo piso, cerca de la unidad donde laboran los profesionales de la cenfermerfa, el investigador le provey6 toda informacién necesaria de forma verbal de cusnto dura el estudio, su propésito y los posibles riesgos y beneficios, Ademés, se le entregé una hoja informativa. En el salén mencionado durante el reclutamiento estuvo el investigador y los participantes, no estuvo ningtin miembro de la administracién ni personas ajenas al estudio. Una vez. discutido y contestadas las dudas sobre el estudio el inyestigador procedi6 a entregar los cuestionarios a los participantes que desearon formar parte del estudio, Aquellos que no les interes6 participar se retiraron del salén temor a represalias de parte del investigador. Durante el proceso de contestar los cuestionarios el investigador estuvo disponible via celular en todo momento para contestar preguntas 0 dudas sobre el estudio. Una vez, culminaron los participantes el proceso de completat los ccuestionarios estos salfan del salén e iban directo a la uma que estaba ubicada en el primer piso de la instituci6n a depositar los cuestionarios en un sobre sellado provisto por narios una vez concluido el estudio, fueron el investigador para este propésito. Los cuesti secogidos de la urna por el investigador y estos fueron custodiados por éste. Esto con el propésito de asegurar la confidencialidad de los datos recopilados y para efectos de su posterior ansliss.52 Valoracién y Seguimiento del Dolor. Consideraciones éticas Esta investigecién forma parte de un proceso ético y correcto, durante el estudio de investigacién se tomaron las certificaciones del IRB, RCR ¢ HIPAA relacionados: con las leyes federales de confidencialidad y proteccién de los derechos humanos, esto con la intencién de garantizar la proteccién de los participantes, las cuales se observaron durante el estudio. La aprobacién del estudio Io hizo a la Junta de Cumplimiento (IRB) del Sistema Universitario Ana. G. Méndez (SUAGM) y se esper6 por la autorizacién de parte del hospital donde se iba de Hevar a cabo el estudio para la administracién del instrumento, Como el investigador trabajaba para la institucién y en la unidad donde se Hev6 a cabo el estudio se tomaron las siguientes medidas de contingencia para disminuir el sesgo en las respuestas y el contflicto de intereses: 1) Fl reclutamiento se hizo por medio de-un anuncio que se colocé en el tablén de edictos de la unidad seleccionada, y este indica la fecha y hora en que los participantes debfan presentarse en el salén conferencia si deseaban formar parte del estudio, 2) También se solicité un “waiver” 0 relevo del consentimiento informado de los participantes. El uso de un consentimiento seria una desventaja significativa en el estudio, ya que los posibles participantes son compafieros de trabajo de! investigador y resultarfa en un posible sesgo en las respuestas de los participantes, lo que implicarfa un estudio con resultados poco confiables, en studios donde se aplica el principio dado en la regla 45 CFR 46.116 (d) ya que la inyestigaci6n no podria levarse a cabo sin el relevo o alteracién a este asunto procesal 3) En sustituci6n del relevo del consentimiento a los patticipantes se le dié una hoja informativa que contiene una descripcién breve del estudio, de la confidencialidad, posibles dafios, y describe el pracedimiento de estudio 4) E] investigador hizo uso de una83 Valoracién y Seguimiento det Dolor. ‘uma para que los participantes del estudio depositaran el cuestionario, 1a una estuvo al lado del ponchador donde los empleados registran su entrada y salida. El investigador provey6 toda la informacién necesaria a los posibles patticipantes una ver. estos estuvieron reunidos en el salén conferencia donde se llevé a cabo el estudio, para garantizar que su participacién fuera libre y voluntatia, Se te explics de antemano el beneficio potencial de formar parte de la investigaci6n y la importancia de la ‘misma, ya que no recibieron compensacién econémica, Aquellos que no deseaban formar parte del estudio abandonaron el salén sin temor a represalias de parte del investigador. Solo el investigador y los participantes voluntarios del estudio estuvieron presentes en el sal6n conferencia, Durante la administracién del cuestionario el investigador estuvo disponible via celular en todo momento para contestat preguntas 0 dudas sobre el estudio. El riesgo de participar en esta investigaci6n fue mfnimo, consistfa en Ilenar un instrumento donde los participantes podian quejarse de sentirse levemente cansados 0 aburridos, No hubo casos adversos ni situaciones no esperadas durante y después de coneluido el estudio. Ademis, de entender los participantes, que le habfan sido violados sus derechos se Je proveyé el niimero de teléfono de la Junta de Cumplimiento (IRB) del Sistema Universitario Ana. G, Méndez (SUAGM) pata que se comunicaran cuando estos lo desearan, De recibir algtin dafio los participantes iban hacer atendidos sin costo alguno en las facilidades de las clfnicas que determinara el Sistema Universitario Ana. G. Méndez. (SUAGM) de Puerto Rico. El investigador proveyé su ntimero de teléfono de forma verbal y escrita en la hoja informativa para aclarar cualquier duda o pregunta que surgiera de parte de algdn participante, luego de haber formado parte del estudio y54 Valoraci6n y Seguimiento del Dolor concluido el proceso de recoleccién de datos en el hospital bajo estudio, Una vez recolectado los cuestionarios de la uma donde fueron depositados por los participantes, estos fueron custodiados por el investigador. Los cuestionaios una vez. analizados para efectos estadisticos fueron custodiados y guardados bajo Have en un lugar seguro hasta el tiempo méximo determinado por el IRB. En este caso, los cuestionarios fueron guardados en la residencia principal del investigador en un archivo con Ilave donde é1 solo tendré acceso, y esto serd por un periodo de 5 atfos. Una vez coneluidos los 5 affos el investigador procederd a destruir los cuestionarios haciendo uso de una trituradora de papel. El estudio esti garantizado por lo que se les asegura a los participantes por adelantado, la revisién periédica de las medidas apropiadas para proteger sus derechos, bienestar y dignidad como seres humanos que participan en un estudio de investigacién, Anilisis estadistico El anilisis estadistico que se utliz6 para este estudio, tiene un abordaje cuantitativo con un diseffo de tipo descriptive. La estadistica descriptiva y de tendencia central como oes el por ciento, frecuencia y promedio fueron las apropiadas para este estudio, En caso de los datos socio demogrético los mismos se analizaron mediante estadfsticas descriptivas de por ciento y promedio, Para los objetivos de investigacién se utilizaron frecuencias absolutas y porcentajes, as{ como promedios, valores mfnimos y méximos. El andlisis descriptivo segiin Pélit & Hungler (2000), es de tipo descriptivo adecuado para este tipo de investigacién, ya que otras investigaciones relacionadas con el tema lo utilizaron exitosamente como la realizada por Fernéindez Ibarra (2007).58 ValoraciGn y Seguimiento del Dolor... Resumen En el capftulo anterior se evidencia que el estudio desarrollado es uno de tipo descriptivo. Con este tipo de disefio se pueden medir las variables del investigador y lograr los objetivos del estudio. Se deseribieron como se reclutaron los participantes, ‘como se protegieron sus derechos y como se Ilev6 a cabo el procedimiento del estudio. Esto evidencia, entre otras cosas, que el estudio fue uno viable y pertinente para ta enfermerfa en Puerto Rico,Valoracién y Seguimiento del Dolor... CAPITULO IV HALLAZGOS Introduceién En este capitulo se prosentan los hallazgos y el andlisis de los datos de este estudio, Los datos se presentan basados en los objetivos de investigacién desarrollados por el investigador. En este caso, el objetivo fue medir el conocimiento en el manejo del dolor neonatal por los profesionales de enfermeria en las unidades de intensivo neonatal Presentacién de los datos socio-demograficos A continuacion se presentan los datos socio-lemogrdtficos recopilados en el estudio de una muestra de 23 participantes. Dichos datos se presentan en el siguiente orden: género, edad, experiencia y preparacién académica. 1 Femenino 1B Masculine Grafica 1, Distribucién de los participantes por género. La grifica 1 presenta la distribucién de ta muestra por género. E1 83% de los participantes son femeninos y el 17% son masculinos. Es decir, que los datos reflejan que prevalece el género femenino entre los supervisores participantes del estudio.37 Valoracién y Seguimiento del Dolor... 40% 30% 20% 10% om 21-25 afos —-26-30aflos —«31-ADafios 41-50 aflos__ 51 affos. o més Grafica 2. Distribucion de los participantes por edad. La grifica 2 presenta la distribucién de la muestra por edad, De acuerdo con los datos la mayoria de los participantes cuenta entre las edades de 31 a 40 affos para un 56%, mientras que los grupos de edad de 21-25 y 51 atios o mas obtuvieron un 17% cada uno respectivamente. Por otta parte, los grupos con 26 a 30 affos y 41 a 50 afios cuentan con un 4% cada uno de ellos respectivamente. La edad promedio de los participantes en cl estudio es de 43 afios.58 Valoracién y Seguimiento del Dolor... 40% 2686 Grafica 3, Distribucion de la muestra por tiempo de experiencia como enfermera(o) en las areas neonatales. La grifiea 3 presenta la distribucién de la muestra por tiempo de experiencia como enfermera(o) en las fireas neonatales. Los datos presentan que la mayoria de Ia muestra, 40% indieé tener 11 affos o mas, 26% refirié tener entre! afto a S afios. Por otra parte, un 21% expresé tener entre 6-10 afios. Mientras un 13% en el renglén de menos de un afio de experiencia en area neonatal, De acuerdo a los datos, los participantes del estudio en promedio cuentan con 10 afios de experiencia en la unidad o trabajando con poblaciones neonatales.sa Valoracién y Seguimiento del Dolor... BADN BSN @MSN Doctorado Grafica 4, Preparacién académica de los participantes. Bin la grifica 4 presenta los datos sobre la preparacién académica de los, participantes. El nivel de BSN (bachillerato en enfermeria) obtuvo un 65% y el nivel de ADN (asociado en enfermeria) aleanz6 un 35%. BSI NO Grifiea 5. Adiestramiento recibido para el manejo del paciente neonatal. En la grifica 5 se presentan los datos sobre el adiestramiento recibido para el ‘manejo del paciente neonatal por los participantes, El 100% refirié haber recibido este adiestramiento.Valoracién y Seguimiento del Dolor... Gréfiea 6, Distribucién de los participantes que poseen la certificacién de NALS 0 PALS. En la grifica 6 se presenta aquellos el porciento de los participantes que poseen la certificacién de Neonatal Advanced Life Support (NALS) o Pediatric Advanced Life Support (PALS). El 100% refirid tener la certificacién antes mencionada. Grafica 7, Consideracién de! tema del dolor en los adiestramientos que ha tomado para el manejo del neonato.6 Valoracién y Seguimiento del Dolor... En Ia gréfica 7 se presenta la consideracién del tema del dolor en los adiestrar -ntos que ha tomado para el manejo del neonato. El 86% refirié haberse tomado en consideracién en los adiestramientos y 14% indie6 que no lo tomaron. asi “NO Grafica 8, Existencia de un protocolo para el manejo del dolor en la unidad donde trabaja. En la grafica 8 existeneia de un protocolo para el manejo del dolor en la unidad donde trabaja se obtuvo lo siguiente: el 78% refirié que si lo hay y 22% indieé que no lo tienen.62 Valoracién y Seguimiento del Dolor... as. NO No contesto Grafica 9. Uso de escalas N-PASS, PIPP, entre otras para medir dolor en la unidad donde trabaja. En la gréfica 9 muestra la distribueién del uso de escalas N-PASS (Neonatal Pain ‘Agitation and Sedation Scale), PIPP (Premature Infant Pain Profile), entre otras para medir dolor en la unidad donde trabgja. De acuerdo a los datos, el 52% refirié que si lo hay, y que hacen uso de una escala para medir dolor neonatal, Mientras que el 34% indie6 que no lo tienen estandarizado el uso de una escala para medir dolor neonatal y 14% no contesté la premisa,63 ‘Valoracién y Seguimiento del Dolor Grafica 10, EI dolor es mangjado como el quinto signo vital es estimado y documentado, En la grafica 10 se presentan los datos si el dolor es manejado como el quinto Signo vital es estimado y documentado. De acuerdo a los datos se evidencia que el 82% de los participantes refirieron que STs estimado y documentado el dolor como quinto signo vital. Mientras que un 18% indicé que NO lo es. asi BNO No contesto Gréfica 11, Uso de medicamentos vfa oral, TV 0 topical para aliviar el dotor.64 Valoracién y Seguimiento del Dolor... En la gratica L1 se presenta la distribucién del uso de medicamentos via oral, TV 0 {Spica para aliviar el dolor de parte de los profesionales de enfermerfa que formaron parte del estudio. De acuerdo a los datos un 86% refirié que SI se utiliza medicamentos por diferentes vias para aliviar ef dolor. Mientras que un 8% de los sujetos indiod que NO, seguido de un 6% que no contests, ibla 1, Escala de dolor utilizada en la unidad. ESCALA f % PRIP (Premature Infant Pain Profile or Scale) 1 4 CRIES, NIPS (Neonatal Infant Pain Seale) 0 0 N-PASS (Neonatal Pain Agitation and Sedation Scale) 1 4 NECS (Neonatal Facial Coding System) 3 13, PAT (Pain Assessment Too!) 1 4 SUN (Scale for Use in Newborn) 0 0 EDIN (Neonatal Pain and Discomfort Scale) 0 0 BPSN (Bernese Pain Scale for Neonates) 0 0 CONFORT scale 2 8 SUGBS (Susan Givens Bells Scale) 0 0 tra: Braden y Faces, Flace and Numeric Neonatal Pain 10 42 No se utiliza ninguna 3 13, No contesté 3 13, En Ia tabla 1 se presenta el uso de la escala de dolor en la unidad. De acuerdo a los datos el 42% de los participantes del estudio refirieren utilizar otras escalas entre las que ‘mencionan Braden, y Faces, Flace and Numeric Neonatal Pain. Otro grupo de cllos, utiliza la escala NFCS (Neonatal Facial Coding System), la cual obtuvo 13%.65 Valoracién y Seguimiento del Dolor... Tgualmente, en los renglones de No se utiliza ninguna, y en aquellos que No contest6 se obtuvo un 13% para cada uno de ellos. Por otra parte, los sujetos que utilizan el CONFORT scale alcanz6 un 8%, Finalmente, las escalas PRIP (Premature Infant Pain Profile or Scale), N-PASS (Neonatal Pain Agitation and Sedation Scale) y PAT (Pain ‘Assessment Tool) obtuvieron un 4% cada una respectivamente. En la tabla 2. que se presenta @ continuacién se presentan los datos sobre los cuidados 0 medidas més comunes que se ofrecen al idemtificar el dolor neonatal, Los datos son vatiados y se describen en adelante, En las medidas de mayor uso cuando los profesionales de enfermeria identifican que el neonato sufre dolor se mencionan las, siguientes: Permitir visitas de los padres (que estos lo acurruquen 0 acaricien, etc.) y Disminuir la luz. excesiva se obtuyo un 86% para cada una de elas, Disminuir el ruido excesivo con 73% y Hablarles suavemente y Otro con 69% para cada una de ellas: mencionando que en otras estén el uso de versed y utilizar medidas fisicas. En las medidas Ofrecer masajes y Leche materna se obtuyo un 65% para cada una de ellas, Sostenerlo en brazos (cogerlo al hombro) con 60%, Uso de Ia técnica de Kangaroo, Acurrucarlos y Mantener sedado al neonato con un 52% para cada una de ellas respectivamente. Por otra parte Uso de opioides, morfina obtuvo un 50%, Ofrecer caticias 47%, Uso de opioides, fentanilo con 43% y Ofrecerle mtisica suave 39%, En las medidas de menos uso podemos mencionar Uso de chupete (bobo) y Cantarles con un 30% para cada una de ellas, Uso de soluciones glucosadas por via oral con 26%, Uso de opivides, codeina con un 164%, Uso de anestésico local, aplicacién t6pica de crema EMLA con un 12% y Uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroides, aspirina con 8%.Valoracién y Seguimiento det Dolor... ‘Tabla 2, Cuidados o medidas ms comunes que se oftecen al identificar el dolor 6 neonatal iz ___ MEDIDAS f % ermitir visitas de los padtes (que estos lo acusruquen o acaricien, ete.) 20 86 Uso de la téenioa de Kangaroo 2 52 Oftecer masajes 15 65 Disminuir la luz excesiva 20 86 Dismninai el ruido excesivo "1 B Uso de soluciones glucosadas por via oral 6 Uso de chupete (bobo) 7 30 Oftecer caricias u 4 Sostenerlo en brazos (cogerio al homibro) 4 6 Leche matema 15 65 Uso de colchones de agua 1 4 Santarles 7 30 Acurrucarlos 2 52 Hablarles suavemente 16 9 Ofrecerle misica suave 39 Uso de anestésico local, aplicaeidn pion de erema EMLA 3 2 Uso de opioides, morfina n 50 {Uso de opioides, codeina 4 16 Uso de opioides, fentanito 1043 Uso de opioides, meperidina 1 4 Uso de opioides, metadona 1 4 Uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroides, aspirina 2 8 Uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroides, diclifenaco 1 4 Uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroides, ketoralaco 1 4 Uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroides, ibuprofeno l 4 Uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroides, naproxin 1 4 Uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroides, paracetamol 1 4 Mantener sedado al neonato mB 92 Otro, especifique: uso de versed y de medidas fisicas 1667 Valoracién y Seguimiento det Dotor... ‘Tabla 3. Identificacién del dolor neonatal por las(los) enfermeras(os). TOTALMENTE DE NEUTRAL, EN ‘TOTALMENTE DE ACUERDO ACUERDO DESACUERDO EN PREMISA DESACUERDO Fok f © f & Sf % fF % Reconozcolossignsde 15 65 #7 30 0 0 0 O 1 4 dolor en mis pacientes Utilizo algin instrumento 8 934-5219 38 para medir el dolor neonatal ‘Utilizo medidas, 3 5 6 6 3 2 O 080 1 4 fisiol6gicas para identificar el dolor neonatal Utilizo medidas 8 34 12 52 3 2 0 0 90 0 conductuales para identificar el dolor neonatal Bvaldo el lanto det 6 © 6 6 0 0 09 oO 1 4 neonato para determinar el dolor Evalolasexpresiones 17 73S 21 faciales para determinar el dolor Evaliolos signs vitaks 15 65 6 26 1 4 O O FT 4 para determinar el dolor Utilize algin sees ero, ead oe ee Oe Olt ed medicamento vfa oral, IV © t6pico pata aliviar dotor Utilizo medidas no 36 Seta neta farmacolégicas para aliviar el dolor neonatal (masajes, leche materma, disminuci6n de ruidos, otros) Tomoalgunaacciinde = aT enfermeria independiente al médico para ¢l manejo del dolor neonatal Notificoalmédicopwa «sss B® lO que el evalué el dotor de Jos pacientes68 Valoracién y Seguimiento del Dolor... En Ia tabla 3 se presentan los datos sobre la identificacién del dolor neonatal por las(los) enfermeras(os). De acuerdo a la informacién provista por los participantes, se evidencia que en Jas premisas con mayor porciento donde los participantes estén totalmente de acuerdo estén Notifico al médico para que el evalué el dolor de los pacientes con un 78%, Evaldo las expresiones faciales para doterminar el dolor con un 73%, Evalio el Ianto del neonato para determinar el dolor con 69%, Reconozco los signos de dolor en mis pacientes, Evaltio fos signos vitales para determinat el dolor y Utilizo algiin medicamento via oral, IV o t6pico para aliviar dolor obtuviexon un 65% cada uno de ellos respectivamente. De igual forma podemos mencionar Utilizo medidas fisiolégieas para identificar el dolor neonatal y con 56% para cada una de ellas, y la premisa Utilizo medidas conduetuales para identificar el dolor neonatal obtuvo un 52% cen de acuerdo, Regresando a las premisas donde los participantes estén totalmente de acuerdo est Tomo alguna aecién de enfermerfa independiente al médico para el manejo del dolor neonatal con un 47%, la premisa de Utilizo algéin instrumento para medir el dolor neonatal obtuvo un 38% en neutral y un 34% en totalmente de acuerdo y Utilizo medidas conductuales para identificar el dolor neonatal obtuvo un 34% en totalmente de acuerdo. Por tiltimo entte las premisas de acuerdo con menos por ciento esté Tomo alguna accién de enfermerfa independiente al médico para el manejo del dolor neonatal con un 34%, Reconozco los signos de dolor en mis pacientes con 30%, Utilizo medidas fisioldgicas para identificar el dolor neonatal y Evalio el Ilanto del neonato para determinar el dolor con un 26% para cada una de ellas. Cabe seftalar que las premisas Utilizo algtin instramento para medir el dolor neonatal, Evalo las expresiones faciales para determinar69 Valoracién y Seguimiento del Dolor... el dolor, Utilizo aigtin medicamento via oral, TV o t6pieo para aliviar dolor y Utilizo medidas no farmacol6gicas para aliviar el dolor neonatal (masajes, leche materna, disminuciéa de ruidos, otros) obtuvieron un 21% cada una de ellas en de acuerdo respectivamente. En la escala de neutral con menos porciento podemos mencionar; Utilizo medid fisiolgicas para identificar el dolor neonatal, Utilizo medidas conductuales para identificar el dolor neonatal, Utilizo medidas no farmacol6gicas pata aliviar el dolor neonatal (masajes, leche materna, disminuci6n de ruidos, otros) con un 12% cada una de ellas. Y en esa misma escala estén Utilizo algtin medicamento via oral, IV 0 t6pico para aliviar dolor y Tomo alguna acci6n de enfermeria independiente al médico para el manejo del dolor neonatal con un 8% para cada una respectivamente. De igual forma para que el evalué el dolor de los podemos resefiar que la premisa Notifico al médi pacientes obtuvo un 8% en totalmente en desacuerdo. Presentacién de datos a base de los objetivos y preguntas de investigacién Las preguntas de investigacién fueron las siguientes: 1) ,Qué valoracién y soguimiento del dolor en pacientes neonatales realiza el profesional de enfermerfa en las unidades de cuidado eritico? 2) ,Cudles son los métodos de valoracién que resultan ser iis prdcticos para el profesional de enfermerfa al momento de estimar el dolor en los pacientes neonatales? 3) ,Cudles modalidades en el manejo del dolor conoce la cenfermera? 4) {Cudles son los medicamentos més utilizados para tratar el manejo del dolor? 5) ;Valora los hallazgos subjetivos del paciente y los aplica en la escala del dolor? Mientras que los objetivos fueron los siguientes: 1) Identificar los métodos usados actualmente para valorar el dolor en las unidades neonatales 2) Identificar las dificultades70 Valoracién y Seguimiento del Dolor... que puedan existir al estimar el dolor en el paciente neonatal critico segyin su edad gestacional 3) Determinar las estrategins para el manejo del dolor utilizadas por el profesional de enfermerfa en los neonatos criticos segdn su edad gestacional 4) Determinar el conocimiento del profesional de enfermeria en Ia utilizacién de las, herramientas o métodos para la valoracién del dolor en neonatos. Para contestar la pregunta #1 se seleccionaron las premisas relacionadas con la valoracién y seguimiento que realiza el profesional de enfermerfa en las unidades de cuidado critico neonatal, Los datos revelan que el 78% de los profesionales sefialan que existe un protocolo y escala para medir dolor, pero solo un 52% hacen uso del mismo, Mientras que el 82% de los patticipantes refiriere que estima y documenta el dolor como quinto signo vital. La pregunta #2 sobre el método de valoracién mas préctico pata estimar el dolor neonatal por parte de los profesionales de Ia enfermerfa, Para ello, se seleccionaron las premisas relacionadas con esta variable y se le aplicé la estadistica descriptiva (sumatoria de frecuencia, porciento y promedio porcentual). De acuerdo os datos el 63% se le hace is fécil medir el dolor por medio de escalas, en las que sobresalen las escalas: Braden, y Faces, Flace and Numeric Neonatal pain. La pregunta #3 se relaciona a cules modalidades en el manejo del dolor conoce la enfermera. Para ello, se seleccionaron las premisas relacionadas con esta variable y se Je aplicé la estadistica descriptiva (sumatoria de frecuencia, porciento y promedio porcentual). Enire ellas se destacan Jas no farmacolégicas con un 80% o més de las itervenciones, En las que se destacan: Permitir visitas de los padres (que estos lo acurruquen 0 acaticien, ete.) y disminuir la luz excesiva ambas con un 86%, Disminuir eln Valoracién y Seguimiento del Dolor. ruido excesivo con 73%, Hablarle suavemente con un 69%, y el uso combinado de versed y de medidas fisicas con un 69%. La pregunta #4 est relacionada con determinar cudles son los medicamentos més utilizados para tratar el manejo del dolor. Igual que en las demés preguntas de este estudio, se seleccionaron las premisas relacionadas con esta variable y se le aplicé la estadistica descriptiva (sumatoria de frecuencia, poreiento y promedio porcentual). De acuerdo a los datos el versed es el preferido con un 69% de los casos, seguido de la morfina es la preferida con un 50%. La pregunta #5 sefiala si los profesionales de la enformerfa valoran los hallazgos subjetivos del paciente y los aplica en la escala del dolor. Para ello, se seleccionaron las premisas relacionadas con esta variable y se le aplic6 la estadistica descriptiva (sumatoria de frecuencia, porciento y promedio porcentual). De acuerdo a los datos solo un 35% de Jos profesionales de la enfermerfa lo hace este tipo de accién que valora los hallazgos subjetivos del dolor y los aplica a la escala de dotor para determinar el nivel de dolor neonatal que sufte el paciente, Por otro lado, el objetivo #1 era identificar los métodos usados actualmente pata valorar el dolor en las unidades neonatales. Para ello, se seleccionaron aquelios estimados que realizan los profesionales de enfermerfa més significativos, De estos se seleccionaron Jas columnas totalmente de acuerdo y la columna de acuerdo y se sumaron los promedios porcentuales para determinar cudles son los estimados que realizan los profesionales de enfermerfa para identificar el dolor.n Valoracién y Seguimiento del Dolor... ‘Tabla 4, Métodos mds utilizados por los profesionales de enfermerfa para identificar el dolor. ESTIMADO DEL DOLOR- f % Evalto el lanto del neonato para determinar el dolor 2 95 Eyalto las expresiones faciales para determinar el dolor 2 95 Bvalto fos signos vitales para determinar el dolor a 3 De acuerdo a la tabla 4 se muestran los métodos més comunes que utilizan los profesionales de enfermerfa para identificar el dolor. Los profesionales lo més que hacen ¢s evaltuar el Ilanto del neonato para determinar el dolor y evaluat las exptesiones faciales para determinar el dolor ambas con un 95%. Seguido por evaluat los signos vitales para determinar el dolor con un 91%. Curiosamente el uso de escalas para el dolor aleanz6 un 55%, muy por debajo de lo esperado. Bl objetivo # 2 estaba dirigido a determinar la identificacién de las dificultades que puedan existir al estimar el dolor en el paciente neonatal erftico segiin su edad gestacional. Para ello, se seleccionaron las tres premisas que el investigador entendia que mis afectaban que los profesionales de enfermerfa en lograr y estimar el dolor. ‘Tabla 5. Dificultad para estimar el dolor neonatal que ticnen los profesionales de enfermerfa, DIFICULTADES PARA ESTIMAR EL DOLOR 7 % No existe un protocolo claramente establecido 4 7 No utilizan escalas estandatizadas para medir el dolor 10 8 No estiman y no documentan el dolor como quinto signo vital 5 2 Falta de conocimiento 16 68B Valoracién y Seguimiento del Dolor. De acuerdo a los datos que se muestran en la tabla 5, las dificultades que presentan los profesionales de enfermeria para poner en vigor el estimer el dolor neonatal sobresalen los siguientes: La falta de conocimiento (68%), la no utilizacién de las escalas estandarizadas para medir el dolor (43%), el no estimar ni documentar el dolor como quinto signo vital (21%) y el que no exista un protocolo claramente establecido para estimar el dolor con un 17% El objetivo #3 era determinar las estrategias para el manejo del dolor utilizadas por el profesional de enfermerfa en Jos neonatos criticos segén su edad gestacional Para ello, se seleccionaron las premisas que median esta variable y se seleccionaron solo aquellas més significativas, es decir, las que son utilizadas por el 50% o mas de los participantes. ‘Tabla 6. Acciones mds comunes que realizan los profesionales de enfermerfa para disminuir ef dolor neonatal. ACCIONES PARA DISMINUIR EL DOLOR f % Permit visitas de los padres (que estos lo acurruquen o acaticien, etc.) 20 86 Uso de la tenia de Kangaroo 2 32 Oftecer masajes ee Disminuir a luz excesiva 20 86 Disminuirel ruido excesivo vB | Sostenerlo en brazos (cogerlo al homibro) “© Leche materna is 65 Acurrucatlos ep 2 Hablarles suavemente 6 8 Uso de opioides, moxfina 2 50 Mantener sedado al neonato m2 Otto, especifique: uso de versed y de medidas fisicas 16 6™ Valoracién y Seguimiento del Dolor... De acuerdo a los datos de la tabla 6, las acciones mis comunes que realizan los, profesionales de enfermerfa para manejar el dolor neonatal es Permitir visitas de los padres (que estos lo acurruquen o acaricien, ete.) y Disminuir fa luz excesiva con 86% ‘cada uno, seguido de Disminuir el ruido excesivo con un 73%. Mientras que Hablarles savemente y el uso de versed y de medidas fisicas con un 69% cada uno. EL tltimo objetivo del estudio era determinar el conocimiento del profesional de aci6n de las herramientas 0 métodos para la valoracién del dolor en enfermerfa en la uti neonatos. Para ello, se administré una prueba de conocimiento de Cierto y Falso, Las premisas 1,7, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 19 y 20 de la prueba son ciertas. Mientras que Jas premisas 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 15, 18 son falsas. Una vez corregida la prueba de cierto y falso para medir conocimiento, los resultados serdn comparados con fa siguiente escala para determinar el nivel de conocimiento que posee el profesional de enfermerfa en este renglén: 100-90 Muy bueno, 89-80 Bueno, 70-79 Regular, 69 0 menos pobre. En la tabla se presentan los datos de Ia prueba, la cual se presenta més adelante, Segtin reflejan los resultados en dicha tabla, una vez, promediados los resultados contestados correctos por premisas el personal obtuvo un 68% de nivel de conocimiento sobre el manejo del dolor neonatal, Este conocimiento de acuerdo a la escala establecida por el investigador es un conocimiento de 69 0 menos, el cual se considera pobre. Ademés, los datos reflejan que cl 4rea de mayor conocimiento que tienen los profesionales de la enfermerfa es que creen que es posible aliviar el dolor, que los neonatos sufren dolor, que la madurez de los riffones ¢ higado en el neonato deben ser consideradas para la administracién segura de Jos medicamentos para el dolor neonatal y que el manejo del dolor neonatal es responsabilidad de todo el equipo de salud, todas con 100%,Valoracién y Seguimiento del Dolor ‘Tabla 7, Resultados de la prueba Cierto y Falso, 1 PREMISAS CORRECTAS DE LA PRUEBA DEL CIERTO Y FALSO. P= Es posible aliviar el dolor en pacientes neonatales. R= = Los neonatos no sufren de dolor, R= Falso P=El llanto irritable del bebe se considera como dolor. R= Falso P= El neonato no tiene el sistema neuroldgico maduro para poder pereibir el dolor. P= Adin no existen escalas cientificamente validadas para medir el dolor, R= Falso P= Noes posible dererminar si un neonato sufte de dolor. R= Falso P= Los signos de dolor en el neonato pueden ser fisioligicos o conductuales. R= Clerto sjemplos de signos conductusles ante el dolor neonatal son Ia hipertensisn, hipoxia, taquipnes, vasoconsticeiGn, R= Falso P= Ejemplo de signos fisiol6gicos son Ilanto, cambios de postura, cambios de expresién facial R= Falso P=El neonato no puede verbalizar su dolor y depende de otros para interpretarlo e identificarlo, R= Cierto P= Al momento de nacer ya el bebé ha desarrollado anatémicamente todos los componentes necesatios pata percibir el dolor. R= Cierto P= La sacarosa, la leche materna la téenica de kangaroo son ejemplos de medidas para aliviar el dolor neonatal, R= Cierto P=El dolor neonatal es perjudicial a corto y largo plazo en el desarrollo del nifio(a). R= Cierto sxislen otros eventos que causan signos parecidos al dolor neonatal como lo son hambre, patfal mojado, o evacuad, frfo. R= Cierto P=Los Férmacos analgésicos no opidceos como el ibupofieno se pueden administrar sin problemas en los neonatos. R= Falso P= Dar masajes, caricias, msica suave pueden aliviar el dolor neonatal. R= Cierto P= Una de las maneras en que el neonato auto-maneja su dolor o estiés es chupandose los dedos de la mano. R= Cierto P= La administraci6n segura de los medicamentos para el dolor neonatal depende més de las manifestaciones fisiol6gicas y no de las conductuales, R= Falso P= La madurez de los rfiones ¢ hfgado en el neonato deben ser considerndas para la administraci6n segura de los medicamentos para el dolor neonatal. R= Clerto P= El manejo del dolor neonatal es responsabilidad de todo el equipo de salud. R F % 23 100 23° 100 3014 19 84 18 65 B 6 19 85 tos Feteh 18 78 18 78 19 85 13 56 22 95 nat 20 86 B78 9 40 23 100 23 100 Tayendi: P= Pega R= Respuesta Resumen Investigacién descriptiva que tenfa el propésito de medir el conocimiento que tiene el profesional de enfermerfa y las acciones que estos realizan para manejar el dolor6 Valoracién y Seguimiento del Dolor... neonatal, La muestra estuvo constituida de 23 participantes que laboraban en una unidad de cuidado intensivo neonatal en la zona metropolitana de San Juan, Puerto Rico. Bl 83% de los participantes son féminas, La edad promedio de los participantes en el estudio es de 43 afios. Los participantes del estudio en promedio cuentan con 10 affos de experiencia en la unidad 0 trabajando con poblaciones neonatales. El nivel de BSN (bachillerato en enfermeria) obtuvo un 65%. El 100% refitié haber recibido este adiestramiento para el manejo del paciente neonatal. El 100% refirié tener Ia certificacién Neonatal Advanced Life Support (NALS) 0 Pediatric Advanced Life Support (PALS). El 86% refirié haberse tomado en consideraci6n en los adiestramientos el dolor neonatal. El 78% refiti6 que existe un protocolo para el manejo del dolor neonatal, De acuerdo a los datos un 86% relitié que SI se utiliza medicamentos por diferentes vfas para aliviar ef dolor. EL42% de Jos patticipantes de! estudio refirieren utilizar otras escalas entre las que mencionan Braden, y Faces, Flace and Numeric Neonatal Pain, En las medidas de mayor uso cuando Jos profesionales de enfermerfa identifican que el neonato sufre dolor se mencionan las siguientes: Permitir visitas de Jos padres (que estos lo acurruquen 0 acaticien, etc.) y Disminuir la luz.excesiva se obtuvo un 86% para cada una de ellas. Se evidencia que en las premisas con mayor porciento donde los participantes estén totalmente de acuerdo esti Notifico al médico para que el evalué el dolor de los pacientes con un 78%. Los resultados de acuerdo a la base de los objetivos y preguntas de investigacién fueron variados. Los datos revelan que el 78% de los profesionales sefialan que existe un protocolo y escala para medir dolor, pero solo un 52% hacen uso del mismo, Mientras que el 82% de los participantes refiriere que estima y documenta el dolor como quinto signo vital. De acuerdo los datos ¢l 63% se le hace més facil medir el dolor por medio de” Valoraci6n y Seguimiento del Dolor... escalas, en las que sobresalen las escal aden, (PAQET) y Faces, Flace and Numeric, Entre las medidas para aliviar el dolor se destacan las no farmacolégicas con un 80% 0 ds de las intervenciones, BI versed como medicamento es el preferido con un 69% de Jos casos para aliviar el dolor, De acuerdo a los datos solo un 55% de los profesionales de la enfermerfa lo hace este tipo de accién que valora los hallazgos subjetivos del dolor y Jos aplica a la escala de dolor para determinar el nivel de dolor neonatal que sufte el paciente. Los profesionales lo més que hacen es evaluat el Ilanto del neonato para determinar el dolor y evaluar las expresiones faciales para determinar el dolor ambas con un 95%. Las dificultades que presentan los profesionales de enfermerfa para poner en vigor el estimar el dolor neonatal sobresalen los siguientes: La falta de conocimiento (68%), No utilizan escalas estandatizadas para medir el dolor (43%). Las acciones més comunes que realizan los profesionales de enfermeria para manejar el dolor neonatal es Permitir visitas de los padres (que estos lo acurruquen o acaricien, etc.) y Disminuit la luz excesiva con 86% cada uno, seguido de Disminuir el ruido exeesivo con un 73%, Una ‘yer promediados los resultados contestados correctos por premisas el personal obtuvo un 68% de nivel de conocimiento sobre el manejo del dolor neonatal, Este conocimiento de acuerdo a la escala establecida por el investigador es un conocimiento de 69 0 menos, el cual se considera pobre,8 Valoracién y Seguimiento del Dolor. Capitulo V Discusién Introduecién En este capitulo se presenta el andlisis de los datos recuperados durante el estudio y se comparan con la revisi6n de literatura, En la discusi6n de datos de acuerdo a Polit y Hungler (2000) el investigador emite su opinién y andlisis a base de otros estudios desarrollados con el tema que este seleccioné, Esto permite validar 0 contradecir los datos encontrados por otros autores o ver las coincidencias. Ademés, en el capftulo de discusiGn se presenta el andlisis a base del mateo conceptual desarrollado, se presentan Jas conclusiones, las implicaciones de enfermerfa, las limitaciones y recomendaciones del estudio, La discusién siempre enfatiza el andlisis de los datos a base de las preguntas, hipstesis y objetivos del estudio. Anilisis de los hallazgos Los resultados de acuerdo a la base de los objetivos y preguntas de investigaciéa en este estudio fueron variados. Los datos revelan que el 78% de los profesionales sefialan que existe un protocolo y escala para medir dolor, pero solo un 52% hacen uso del mismo. Mientras que el 82% de los participantes refiriere que estima y documenta el dolor como quinto signo vital. Bstos resultados son eénsonos con Jos encontrados por Griffin, Polit, & Byrne (2007) y por Emmenegger (2005) los cuales sefialan que en muchas ocasiones el dolor neonatal es subestimado por el profesional de enfermerfa, Bl hecho de que no todos conozean la existencia de un protocolo para el manejo del dolor neonatal es un hallazgo preocupante, Desde la década de 1990 la Comisién Conjunta de1 Valoracién y Seguimiento del Dolor. Hospitales comenz6 a requerir que como parte de Ia evaluaci6n realizada al paciente cexista una escala de dolor. Los profesionales de enfermerfa son claves en el manejo € identificacién del dolor de los pacientes, si un poco mas de la mitad hace uso de los protocolos, todavfa estamos en desventaja en el manejo de dolor y se valida lo dicho por International Association for the Study of Pain (2009) quien seitala que los profesionales de la salud, incluyendo a las enfermeras no saben manejar el dolor de sus pacientes. Segiin establece Ibarra Ferndndez (2007) los profesionales de enfermerfa que manejan neonatos deben estar familiarizados con las herramientas que se disponen para la identifi 4i6n y evaluaci6n del dolor en cuidados Intensives neonatales, poniendo en conocimiento del médico la situacién de su paciente, para que ponga los medios adecuados para que el pacientes se mantenga lo més confortable posible. De acuerdo a Ibarra Fernéndez, (2007) el uso de protocolos y medidas esténdates de dolor facilita el proceso de identificacién y manejo adecuado del dolor. Por su parte, de acuerdo a [os datos el 63% se le hace més fiicil medir el dolor por medio de escalas, en las que sobresalen las escalas: Braden, y lace, Faces and Numeric. ‘A pesar de que no todos los profesionales utilizan escalas para medir dolor, la mayorfa de estos refiere que el uso de escalas estandarizadas facilita el proceso. De acuerdo con Ibarva Fernéndez, (2007) al elegic un instramento (o mAs de uno entte los disponibles) se debe valorar su adecuacién metodolégica y sus propiedades psicoméiicas, asf como su adecuacién al tipo de dolor que pretendemos medir. Este tipo de precisiones son importantes, puesto que la mayorfa de las veces estos instrumentos han sido creados para una investigaci6n u problema concreto, y es preciso valorar su adecuaci6n al trasladarlo a otros trastomos. Especificamente, los profesionales de enfermerfa puertortiquefios que30 ‘Valoraci6n y Seguimiento del Dolor... participaron del estudio utilizan Braden y Flace, Faces and Numerical. Lo raro de esto es «que los profesionales de enfermerfa hicieron menci6n de la escala Braden como dolor, cuando esta es una escala dirigida a medir riesgo de tilceras por presién. Segtin expresa la ‘Wound Care Clinicians (2012) ta Bscala de Braden es una escala de evaluacién de riesgos ‘que recoge informacién en 6 subescalas: [a percepeién sensorial, la exposicién de la piel a la humedad, nivel de actividad, habilidad de cambiar de posicidn, la ingesta nutricional y la presencia de fricci6n / fuerza de cizallamiento. En cambio las escalas Flace (FLAC Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) es utilizada en pacientes 2 meses ~ 4 aflos, y en pacientes que no verbalizan dolor, segdn el USCF Children Hospital (2010). Mientras que la Faces (Faces WONG - BAKER FACES Pain Rating Scale) curiosamente es utilizada en pacientes de 4 a 8 afios ya que estos tienen que sefialar la carita de cémo se sienten respecto al dolor (USCF Children Hospital, 2010). En cambio 1a Numerical (Numerical Pain Intensity Scale) es una utilizads en las unidades pedidtricas en niffos mayores de 9 afios quienes puedan verbalizar y reconocer nimetos para indicar su dolor (USCF Children Hospital, 2010). Es decir, que de las cuatro escalas para medi dolor neonatal mencionada por los profesionales de la enfermerfa solo una es la més apropiada entte estas, FLACC, la cual es utilizada en pacientes de 2 meses, lo que supone una limitaci6n para identificar dolor en pacientes menotes de esa edad. Estos datos evidencian la falta de conocimiento del personal de enfermerfa encuestado sobre el uso adecuado de estas escalas en las unidades neonatales, lo que supone como sefiala Ibarra Ferndndez (2007) la subestimacién del dolor neonatal y un pobre manejo del mismo. Entre las medidas para aliviar el dolor se destacan las no farmacolégicas con un 80% 0 més de las intervenciones. El versed como medicamento ¢s el preferido con unat Valoracién y Seguimiento del Dolor. 69% de los casos para aliviar el dolor. Estos datos coinciden con los expresacos por ‘Vidal, Calderén, Martinez, Gonzalez, & Torres (2005) quienes seftalan que hay una setie de medidas generales de vital importancia en el tratamiento del dolor en neonatos, como ¢s evitar procedimientos dolorosos innecesarios, el cuidado del ambiente que le rodea, distintos tipos de soluciones orales dulces, la estimulacién multisensorial, asf como amamantar el pecho de su madre durante la intervencién dolorosa, Sin embargo, hay ocasiones en las que estos recursos son insuficientes y hemos de recurtir a las medidas, farmacolégicas, 8 firmacos mAs utilizados son los anestésicos locales, opioides y analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Hay situaciones estresantes y no dolorosas para el neonato, en las que el tratamiento adecuado es la sedacién. Uno de los ‘medicamentos que se utilizan para sedar el paciente neonatal es el Versed quien tiende a relajar al paciente y a aliviar su dolor, especialmente cuando es sometido a estudios © procedimientos invasivos Por otro lado, de acuerdo a los datos recopilados en el estudio solo un 55% de los profesionales de la enfermerfa fo hace este tipo de accién que valora los hallazgos subjetivos del dolor y los aplica a la escala de dolor para determinar el nivel de dolor neonatal que sufte el paciente. Los profesionales lo mas que hacen es evaluat el Ianto del neonato para determinar el dolor y evaluar las expresiones feciales para determinar el dolor ambas con un 95%, Estos datos se evidencian en estudios realizados por Cregin, Rappapott, Montagnino, Sabogal, Moreau, & Abulatrage (2008) quienes seffalan que los, profesionales de 1a enfermerfa en su mayorfa no estiman adecuadamente el dolor neonatal ni lo documenta de manera apropiada, Bl uso del Ilanto parece ser lo més coméin para estimar molestias en el nconato, pero cuando estos estén entubados es diffcil medir el82 Valoracién y Seguimiento del Dolor. dolor a menos que se haga uso de escalas estandarizadas. De acuerdo a Vidal, Caldersn, “Martinez, Gonzélez, & Torres (2005) tradicionalmente, el dolor en el nifio se ha tratado de forma insuficiente, Se pensaba que la incapacidad de los nifios para verbalizar sus sentimientos y expresar su dolor era sin6nimo de incapacidad para experimentatlo y recordarlo, Los neonatos a menudo deben someterse a intervenciones invasivas, yen la actualidad existen datos suficientes para afirmar que el neonato es capa de percibir el dolor. El tratamiento insuficiente del dolor conlleva un aumento de la morbimortalidad, de aqui la importaneia de que los profesionales de la enfermerfa posean el conocimiento apropiado para manejar e identificar el dolor, esto permite reducir el nimero de complicaciones y la muerte en los neonatos. De hecho, de acuerdo a los resultados de este estudio, las dificultades que presentan los profesionales de enfermerfa para poner en vigor el estimar el dolor neonatal sobresalen los siguientes: La falta de conocimiento (68%), No utilizan escalas estandarizadas para medir el dolor (43%). Esto es un error muy comtin encontrado en las unidades neonatales, esto a pesar de que segdin plantean Vidal, Calderén, Mart{nez, Gonziilez, & Torres (2005) en los tiltimos afios se han producido numerosos avances en el cuidado y manejo del recién nacido pero no han sido del todo implantadas por los da el cuidado a esta profesionales de la enfermerfa ni en las unidades donde se s de medida del dolor para la valoracién de este en poblacién, Existen diversas escal neonatos a término y pretémino, Estas se basan en la observacién y recogida de las alteraciones fisiol6gicas, cambios del comportamiento, o una combinacién de ambos, el uuso de las mismas ha evidenciado un buen manejo del dolor al paciente neonatal, Lago, Guadagni, Merazzi, Ancora, Bellieni, & Cavazza (2005) coincide con este dato de la falta83 Valoracién y Seguimiento del Dolor... de educacién y conocimiento del profesional de enfermerfa en el manejo del dolor aconatal, lo que supone una baja calidad del cuidado a esta poblacién, Las aceiones mas comunes que realizan los profesionales de enfermerfa para manejar el dolor neonatal es Permitir visitas de los padres (que estos lo acurruquen o acaricien, etc.) y Disminuir la luz excesiva con 86% cada uno, seguido de Disminuir el ruido excesivo con un 73%. Hummel, Puchalski, Creech, & Weiss (2008) en su estudio validan este tipo de acciones que pueden ser beneficiosas para los pacientes neonatales. De acuerdo a Ibarra (2007) la enfermera debe siempre comenzar con el uso de medidas no farmacol6gicas para aliviar el dolor de los neonatos, por la inmadurez de sus sistemas yeel riesgo de intoxieacién con medicamentos. Los riffones, el coraz6n 0 los pulmones no funcionan a toda capacidad en algunos recién nacidos graves y esto puede ser un riesgo de muerte, el uso de medidas no farmacol6gicas para aliviar el dolor en estos casos en indicada, sin olvidar que si dichas medidas no son suficientes se deben utilizar las medidas farmacolégicas. ‘Segtin los resultados el nivel de conocimiento del personal de enfermerfa obtuvo un 68% sobre el manejo del dolor neonatal. Este conocimiento de acuerdo a la escala establecida por el investigador es un conocimiento de 69 © menos, el cual se considera pobre, La falta de conocimiento en el personal de enfermerfa en el manejo del dolor es una de las dificultades ms significativas para poder implantar medidas correctivas o el uso de escalas estandarizadas (Vidal, Calderén, Martinez, Gonzélez, & Torres, 2005). Este dato coincide con los estudios realizados por Ibarra (2007) y Lago, Guadagni, Merazzi, Ancora, Bellieni, & Cavazza (2005) donde la falta de conocimiento det persona de enfermerfa que maneja el dolor de los pacientes neonatales estuvo por debajo de loBa Valoracién y Seguimiento del Dolor... esperado. Estos autores sefialan la importancia de educar al personal sobre este tema y en especial sobre el uso correcto y la importancia que tienen las escalas que miden el dolor en los neonatos. Andlisis a base del marco conceptual Para este estudio se utiliz6 la teorfa de Ernestine Wiedenbach conocida como la Teorta el arte de cuidar de la enfermeria clinica. La teor{a enfatiza el aspecto de atte 0 ejercicio profesional que tiene la enfermerfa, centréndose en las necesidades del paciente. E! objetivo es percibir Ia necesidad de ayuda que experimenta el paciente. Pata ello, segtin la autora el profesional de enfermerfa tiene que tener el conocimiento, y la experiencia suficiente para poder identificar dichas necesidades y poder suplirlas (Mejfa Lopera, 2008). Existe una dificultad en los profesionales de enfermeria en identificar el dolor de los pacientes neonatales, esto ante la realidad de que dichos pacientes no pueden comunicar de manera verbal sus molestias. Los profesionales que formaron parte del estudio su conocimiento sobre el manejo del dolor es deficiente. Segiin Mejia Lopera, (2008) Ia filosoffa de Ernestine Wiedenbach pretende que el ejercicio profesional de enfermeria debe darse por medio de acciones guiadas por pensamientos y sentimientos disciplinados, que pretenden satisfacer la necesidad de ayuda del paciente, es una clara muestra de cémo se pueden visualizar los patrones estético y de conocimiento personal en el cuidado de enfermerfa. Los profesionales de enfermerfa deben procurar utilizar los protocolos existentes en las unidades neonatales para manejar el dotor, ef uso de escalas estandarizadas es uno de los medios més apropiados para lograr este fin. La falta de cumplimiento de la documentaci6n, estimado y uso de las escalas para medir el dolor neonatal dificulta lo presentado en la teorfa de Wiedenbach. De acuerdo a esta autora, es8s Valoracién y Seguimiento del Dolor necesario que: la enfermera tenga criterio o capacidad para tomar decisiones emanadas de procesos cognitivos; y que la necesidad de ayuda se base en la percepeién individual de la situaci6n propia (Mejfa Lopera, 2008). Ante Ia faita de conocimiento del profesional de enfermerfa sobre el manejo y estimado del dolor neonatal por la fallo en el uso de escalas para medir el dolor y su documentacién hace necesaria Ia intervencidn del especialista clinico de enfermerfa. Bl especialista cl{nico en enfermeria como parte de su prictica avanzada en enfermerfa puede servir en su rol de edueador y asesor, facilitar el uso de las escalas pata medir el dolor neonatal y desarrollar talleres para eduear al personal de enfermeria sobre este particular. Igualmente, con el conocimiento especializado que tiene el especialista cl{nico puede desaniollar un protocolo mas apropiado para el manejo del dolor neonatal, su cestimado y documentacién, y hacer un plan de monitoreo en el cumplimiento del quinto signo vital, Con estas intervenciones el especialista clinico ha de ser el mejor recurso para mejorar el cuidado que se le oftece al neonato en las unidades de intensivo donde el dolor es un aspecto vital de su cuidado, Conelusiones ‘Se concluye que el conocimiento de los profesionales de la enfermerfa sobre el manejo del dolor es deficiente. Este nivel de conocimiento no permite el uso adecuado de las escalas para medir el dolor neonatal, to que dificulta manejar el quinto signo vital en Jas unidades de intensivo neonatal. Las irregularidades en el estimado, documentacién y ‘en el uso apropiado de escalas estandarizadas para medir el dolor neonatal evidencia que el uso del protocolo para estos fines no es el adecuado. Esta conchusién se confirma ante los datos revelan cuando 178% de los profesionales sefiala que existe un protocolo y86 Valoracién y Seguimiento del Dolor escala para medir dolor, pero solo un 52% hacen uso del mismo y que solo un 82% estima y documenta el dolor como quinto signo vital y un 63% hace uso de alguna escala para medir el dolor neonatal. Las medidas que mAs utiliza el profesional de enfermeria para aliviar el dolor es Ia no farmacolégica, y se dejan llevar por el Ianto del neonato. De hecho, las dficultades que presentan los profesionales de enfermerfa para poner en vigor el estimar el dolor neonatal sobresalen: la falta de conocimiento (68%) y el no utilizar escalas estandarizadas para medir el dolor (43%). Bl nivel de conocimiento que pose el profesional de enfermerfa sobre el manejo del dolor neonatal fue de un 68% este conocimiento de acuerdo a la escala establecida por el investigador es un conocimiento de 69 0 menos, el cual se considera pobre. Implicaciones para enfermerfa Es un reto para los profesionales de enfermerfa que laboran en unidades de intensivo neonatal lograr identificar y manejar e dolor, Segtin expresa Vidal, et al. (2005) Ja expresién verbal de las caracterfsticas del dolor por parte del paciente, es la mejor forma de conocer su naturaleza, localizacién y severidad. No obstante esto no puede ser posible en nifios menores de tres afios de edad, por lo que en estos casos hay que buscar ‘una alternativa para identificar las situaciones dolorosas. Bn los pacientes neonatos el dolor se asoeia con alteraciones del comportamiento (expresi6n facial, movimientos del cuerpo, Ilanto), fisioldgicas (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presiGn arterial, saturaci6n de oxfgeno, tono vagal, sudoracién palmar), bioquimicas (niveles en plasma de cortisol y catecolaminas) y psicolégicas, que pueden ser recogidas y, en ocasiones, cuantificadas, Dentro de los cambios del comportamiento, la expresién facial del nifio es considerada el indicador més consistente y fidedigno. Sin embargo, la falta de87 Valoracién y Seguimiento del Dolor... conocimiento sobre el manejo del dolor neonatal y la falta del uso de medidas ccuantificables como son las escalas estandarizadas por patte de los profesionales de la enfermerfa, es el elemento que més dificulta el manejo del dolor Segtin expresa Vidal, et al, (2005) un grupo de consenso sobre el empleo de fa evidencia en el control del dolor neonatal, recomienda evaluar y documentar el dolor del recign nacido cada 4-6 horas segtin indicacién de la escala del dolor o la condici6n clinica del paciente. Lo mejor es aplicat protocolos desarrollados para el manejo del dolor, dirigido por especialistas clfnicos que posean la especialidad en pediatria (preferiblemente). Esto ante la realidad de que debemos utilizar métodos estandarizados que sean sensibles y especfficos para nifios de diferentes edades y con dolor agudo, recurrente 0 continuo, Esta evaluaciGn debe ser comprensible y multidimensional, incluyendo indicadores de comportamiento y fisiolégicos, realizandose después de cada procedimiento doloroso, para evaluar la eficacia de medidas ambientales de ‘comportamiento 0 agentes farmacol6gicos. De aqui la importancia de educar al profesional de enfermerfa sobre el manejo del dolor neonatal e insistir en el uso adecuado de medidas estandarizadas para evaluat el nivel de dolor y su alivio una vez se realizan medidas farmacolégicas y no farmacolégicas para reducir el mismo. Esto por lo menos garantiza en cierta medida el manejo correcto del quinto signo vital en las unidades de intensivo neonatal y con ello mejorar la calidad de cuidado que se le oftece a estos pacientes que tanto lo necesitan, Limitaciones La limitacién més significativa es el tamafio de la muestra, la cual se limité wna total de 23 profesionales de enfermerfa de una sola unidad de cuidado neonatal. Esto88 ‘Valoracién y Seguimiento del Dolor... dificulta que los resultados obtenidos sean aplicables a otras poblaciones o generalizar los :mismos a otros profesionales de enfermerfa que laboran en unidades como estas. La nuestra por conveniencia, como la seleccionada en este estudio, no provee la oportunidad de aplicar este conocimiento adquirido a otras poblaciones a no ser a la misma poblacién impactada, El hecho de seleccionar la muestra de una misma unidad y no tener la ‘oportunidad de seleccionar otras unidades de cuidado intensivo neonatal de otros hospitales, limité la oportunidad del investigador comparar el nivel de conocimiento sobre ef manejo del dolor neonatal de parte de los profesionales de la enfermerfa de otros hospitales con unidades similares y pacientes con catacteristicas similaces. No obstante, Jos resultados de este estudio pueden servir de base para cl desarrollo de otros estudios relacionados con el tema y poder realizar réplicas del mismo para validar los datos obtenidos en esta investigacién. Recomendaciones Las recomendaciones de este estudio se basan en los resultados obtenidos y en las limitaciones que pudieron entorpecer el proceso de obtener datos més fiables y vilidos. A continuaci6n se provee una lista de las recomendaciones que surgen de este estudio y de Jas conclusiones que se alcanzaron con el mismo. 1. Desarrollar un protocolo apropiado para el manejo del dolor neonatal que permita el uso del 100% de los profesionales de enfermerfa que laboran en una unidad de cuidado intensivo neonatal. Esto reduciré el riesgo en la falta de identificacién del dolor, fa documentacién y su manejo. 2. Dara conocer e implantar una de las escalas para estimar ef dolor neonatal en Jas unidades de intensivo neonatal. Con esto se disminuye la improvisaci6n,89 Valoracién y Seguimiento del Dolor. los ertores de uso de otras escalas no aplicables al neonato y permite la objetividad del estimado del dolor en el neonate, 3. Desarrollar talleres de capacitacién sobre manejo de dolor neonatal para el profesional de enfermerfa que labora en una unidad de cuidado neonatal, Hstos talleres deben ser implantados por un especialiste clinico en la préctica avanzada con una especialidad de cuidado critico del niffo, esto permite que el cenfermero de préctica avanzada asesore, eduque e investigue los procesos en que se estima, evaliia y se maneja el dolor, las dificultades existentes y desarrollar planes de accién para corregirlos. 4, Desarrollar una réplica de este estudio con una poblacién mayor de cenfermeros preferiblemente haciendo uso de una técnica representative aleatorio para establecer generalizaciones y conclusiones sobre el problema de Ja falta de conocimiento de los profesionales de enfermeria que laboran en unidades de cuidado neonatal sobre el manejo del dolor del neonate. 5, Desarrollar un estudio que permita medir los mitos que tiene el profesional de enfermerfa sobre el manejo del dolor neonatal y si esto afecta las intervenciones y el uso correcto de los protocolos pata el quinto signo vital en las unidades de cuidado intensive neonatal. 6, Desarrollar un estudio comparativo de tipo descriptivo donde se selecoionen diferentes unidades de intensivo neonatal de diferentes instituciones hospitalarias para determinar si existe alguno diferencia en el conocimiento y manejo del dolor neonatal.90 Valoracién y Seguimiento del Dolor... 7 Desarrollar un programa de monitoreo para gatantizar la implantacién de. medidas esténdares para estimar y manejar el dolor neonatal. Esto garantizara que se cumpla con el estimado correcto del quinto signo vital. Cettificar a los profesionales de 1a enfermerfa que laboran en las unidades de intensivo neonatal sobre el manejo del dolor neonatal por medio de una educacién continua o taller 0 curso para estos fines. Esto garantizara la disminuci6n del incumplimiento de las normas respecto al quinto signo vital y aumentara el conocimiento que estos profesionales requieren para ofrecer un cuidado de alta calidad al paciente neonatal.on Valoracién y Seguimiento del Dolor. REFERENCIAS Alvarez, T. (2000), BI dolor en los neonatos: Enfoque diagnéstico y terapéutico. IATREIA, 13(4), 246-255. Anand, K.S., & Craig, K.D. (1996), New perspectives on the definition of pain. Pain, 67, 3-6. Barker, D.P., & Rutter, N. (1995), Exposure to invasive procedures in neonatal intensive cate unit admissions. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 72, 41-8. Bjorg Jonsdottir, R. & Kristjansdottir, G. 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APENDICE 1 CUESTIONARIO 7Pagina 1 des Cucstionario para medir el conocimiento en el manejo del dolor neonatal por los profesionales de enfermeria en las unidades de intensivo neonatal ‘Autor: Edwin Millin Flores, RN, BSN (2012) Parte 1: Datos Socio-demograficos Instruceiones: Favor de hacer una marca de cotejo en la respuesta que corresponda segiin aplique a su caso. 1 Género: () Femenino ( ) Masculino En qué grupo de edades te encuentras () 21 afios a 25 aftos (26 afios 2 30 aftos ()31 afios a 40 afios () 41 afios a 50 afios () 51 afio o més Tiempo de experiencia, como enfermera en las aéreas neonatales. (.} Menos de un afio () Lafio a 5 afios () 6aiios a10 afios () U alios 0 mas Preparacién académica ()ADN ()BSN ()MSN () Doctorado Has tomado un adiestramiento para el manejo del paciente neonatal ()8i ()No ‘Tienes la certificacion de NALS 0 PALS ()8i ()No En los adiestramientos que has tomado para el manejo del neonato, se ha tomado en consideracién el tema del dolor. (si (No Ana G. Mendez University System Institutional Review Board (IRB) ProtocolNo,_O1- WOS-/ 3B Slee Approval Date Horch (2, 2013. 29). exoiraton Dae Hanch V1, 2014 signature.Pagina 2 de 5 Parte II. Manejo del dolor neonatal en la unidad Instruceiones: Favor de hacer una marca de cotejo en la respuesta que corresponda segin aplique a su caso. 1. En la unidad donde trabajo tienen un protocolo para el manejo del dolor neonatal Osi ()No 2, Enlaunidad donde trabajo cuentan con el uso de escalas validadas cientificamente para medir el dolor como N-PASS, PIPP, entre otros. Osi ()No 3. El dolor en su unidad neonatal es manejado como el quinto signo vital, es decir es estimado y documentado como parte de los signos vitales en el expediente del neonato, ()Si ()No 4, Se utiliza en su unidad algiin medicamento via, oral, IV, o tépico para aliviar el dolor. Osi ()No 5. Marque la escala de dolor que se utiliza en su unidad () PPIP (Premature Infant Pain Profile or Scale) (.) CRIES, NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) (.) N-PASS (Neonatal Pain Agitation and Sedation Scale) () NFCS (Neonatal Facial Coding System) () PAT (Pain Assessment Too!) (.) SUN (Scale for Use in Newborns) () EDIN (conocida en inglés como Neonatal Pain and Discomfort Scale) () BPSN Bernese Pain Scale for Neonates) (.) CONFORT scale (.) SUGBS (Susan Givens Bells Seale denominada escala del dolor) (.) Otra, especifique: (No se utiliza ninguna Ana G, Mendez University System Institutional Reviow Soard (IRE) ProveoiNo._D/- YOS= 1.3 Approval Date Haach 13,2013 Exptaon Date arch 11, 2014, Signature. ii CBPagina 3 de $ 6. Marque los cuidados 0 medidas mas comunes que se ofrecen al identificar el dolor neonatal en su unidad (Puede marear las que aplique) () Permitir visita de los padres (que estos lo acaricien, lo acurruquen, etc) (_) Uso de la téonica de Kanguroo (.) Ofrecer masajes () Disminuir la luz excesiva () Disminuir el ruido excesivo (Uso de soluciones glucosadas por via oral (_) Uso de chupete (bobo) () Oftecer caricias () Sostenerlo en brazos (cogerlo al hombro) () Leche materna (.) Uso de colchones de agua () Cantarles () Acutrucarlos (_) Hablarles suavemente () Ofrecerles misica suave (.) Uso de anestésico local, aplicacién tépica de crema EMLA () Uso de anestésico local, gel de ametocaina al 4% para uso tépico () Uso de anestésico local, gel de tetracaina al 4% (Uso de Opioides, morfina () Uso de Opicides, codeina () Uso de Opioides, fentanilo (Uso de Opioides, meperidina (Uso de Opioides, metadona () Uso de Opioides, tratadol (_) Uso de Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos, aspirina (_) Uso de Analgésicos antiinflamstorios no esteroideos, diclifenaco (_) Uso de Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos, ketoralaco () Uso de Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos, ibuprofeno { ) Uso de Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos, naproxin (_) Uso de Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos, paracetamol () Mantener sedado al neonato () Otro, especifique;

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