ACTUALIZACIN

Lupus eritematoso sistmico (II).

Evaluacin de la enfermedad.
Tratamiento. Manejo de las complicaciones
M.E. Rodrguez Almaraz*, I. de la Cmara Fernndez y J.L. Pablos lvarez
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Lupus eritematoso sistmico Evaluacin de la enfermedad. El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad muy heterog-
- Antipaldicos nea, con actividad fluctuante a lo largo del tiempo, por lo que es necesaria una monitorizacin estandari-
zada y objetiva de la enfermedad. Para ello, se han desarrollado unos instrumentos validados, siendo los
- Sndrome antifosfolpido ms utilizados el ndice SELENA-2K y SELENA-SLEDAI para determinar el grado de actividad, y el ndice
- Nefritis SLICC para evaluar el dao estructural.
Tratamiento. Es importante seguir unas recomendaciones generales sobre el estilo de vida, como la die-
ta, la actividad fsica y la fotoproteccin, as como medidas farmacolgicas. Todos los pacientes, excep-
to contraindicacin, deberan recibir tratamiento con antipaldicos, ya que contribuyen al control de la
enfermedad y disminuyen el riesgo de complicaciones. En cuanto a las manifestaciones especficas del
lupus, el tratamiento debe ser individualizado en funcin del tipo de afectacin y de su gravedad.
Manejo de las complicaciones. El dao irreversible en LES puede ser secundario a la propia enferme-
dad pero tambin a los efectos secundarios de los tratamientos, por lo que es importante el control de
los factores de riesgo cardiovascular, la prevencin de la osteoporosis y minimizar el riesgo de infeccio-
nes.

Keywords: Abstract
- Systemic lupus Systemic lupus erythematosus (II). Disease assessment. Treatment. Management
erythematosus of complications
- Antimalarial drugs Disease assessment. Systemic lupus erythematosus (SLE) is a very heterogeneous disease, with fluctua-
- Antiphospholipid syndrome ting activity over time, thus requiring standardised and objective disease monitorisation. For this purpose
validated instruments have been developed, the most frequently used being SELENA-2K and SELENA-
- Nephritis
SLEDAI to determine the degree of activity, and SLICC index to assess structural damage.
Treatment. It is important to follow general recommendations on life style, such as diet, physical activity
and photoprotection, as well as pharmacological measures. All patients, unless there are contraindica-
tions, should be treated with antimalarial drugs, because they help control the disease and reduce the
risk of complications. In terms of clinical manifestations specific for lupus, there must be an individual
treatment plan according to the type of involvement and the severity.
Management of complications. Irreversible damage in SLE can be secondary to the disease itself, but al-
so to the treatment adverse events, thus it is important to control cardiovascular risk factors, to prevent
osteoporosis and to minimise the risk of infection.

*Correspondencia
Correo electrnico: mralmaraz@salud.madrid.org

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LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (II). EVALUACIN DE LA ENFERMEDAD. TRATAMIENTO. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

Evaluacin de la actividad TABLA 1

Herramientas para la evaluacin de la actividad en el lupus eritematoso
de la enfermedad sistmico (LES)

Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Measure (SLEDAI)

En el seguimiento de los pacientes con lupus eritematoso SLEDAI modificado (SLEDAI-2K)
sistmico (LES) hay que monitorizar la presencia de snto- Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus National Assessment (SELENA)-SLEDAI
mas generales y signos especficos de actividad a travs de la European Consensus Lupus Activity Measurement (ECLAM)
anamnesis dirigida, la exploracin fsica y los controles ana- Systemic Lupus Activity Measure (SLAM)
lticos. Es importante tambin tener en cuenta las comorbi- SLAM revisado (SLAM-R)
lidades del paciente y la posible toxicidad del tratamiento. Mexican Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (MEXSLEDAI)
Sin embargo, la valoracin global de la actividad por par- British Isles Lupus Assessment Group (BILAG)
te del mdico est sujeta a una importante variabilidad intra BILAG revisado (BILAG-2004)
e interobservador. Por ello, para facilitar que sea lo ms es- Systemic Lupus Activity Questionnaire (SLAQ)
tandarizada y objetiva posible, se han desarrollado una serie Lupus Activity Index (LAI)
de instrumentos validados para cuantificar el grado de activi-
dad, dao acumulado y calidad de vida relacionada con la
salud. Estas herramientas son los denominados ndices de
Se han descrito una serie de medidas sobre el estilo de vida
actividad (tabla 1).
que pueden ayudar a mejorar los sntomas y disminuir las
En la actualidad no hay acuerdo sobre el uso de un nico
complicaciones en estos pacientes2.
ndice de actividad, pero segn el Consenso de expertos en
terapias biolgicas en LES1, el SLEDAI, en sus versiones ac-
Abandono del hbito tabquico
tualizadas (SELENA-2K y SELENA-SLEDAI) puede ser el
No solo aumenta el riesgo de desarrollo de LES, sino tam-
instrumento de eleccin, ya que se trata de un ndice global
bin la actividad global de la enfermedad en comparacin
numrico, breve y sencillo de utilizar. Por ejemplo, la versin
con pacientes no fumadores. Se ha descrito que una mayor
SELENA-SLEDAI consta de 24 dominios, cada uno con
intensidad y duracin del tabaquismo se asocia a mayor afec-
una determinada puntuacin (actividad leve igual o menor a
tacin cutnea, mayor riesgo de rash discoide y de lesiones
3 puntos, actividad moderada entre 4 y 12 y actividad severa
cicatriciales por LES2.
mayor de 13) (tabla 2).
Para valorar el pronstico de los pacientes con LES, ade-
Ejercicio fsico
ms de los ndices de actividad, tambin es importante cono-
El ejercicio fsico aerbico mejora la capacidad funcional y
cer el dao acumulado. Para ello, podemos utilizar el ndice
reduce la astenia en estos pacientes.
SLICC, que evala el dao en 12 rganos, ya sea por la pro-
pia enfermedad, por los efectos se-
cundarios de las terapias utilizadas o TABLA 2
Formulario del ndice de actividad SELENA-SLEDAI
por otras enfermedades intercurren-
tes. Este ndice se debera realizar al 1. Convulsiones (en los ltimos 10 das, excluir otras causas) 8 puntos
menos 1 vez al ao (tabla 2). 2. Psicosis (excluir uremia y causa farmacolgica) 8 puntos
3. Sndrome orgnico cerebral (excluir causas infecciosas, metablicas y farmacolgicas) 8 puntos
4. Trastorno visual (cambios retinianos, excluir otras causas) 8 puntos

Tratamiento 5. Trastorno de par craneal (neuropata sensorial o motora de nueva aparicin, incluido vrtigo atribuible a LES)
6. Cefalea lpica (grave, persistente y debe ser refractaria a opiceos)
8 puntos
8 puntos
7. ACVA (de reciente aparicin, excluir otras causas) 8 puntos
El diagnstico y tratamiento precoz 8. Vasculitis 8 puntos
en estos pacientes es muy importan- 9. Artritis (> 2 articulaciones) 4 puntos
te para evitar daos irreversibles y 10. Miositis (mialgias o debilidad muscular con CPK/aldolasa elevados o cambios EMG o biopsia con miositis) 4 puntos
alcanzar lo antes posible la remi- 11. Cilindros urinarios (granulares pigmentados o celulares de hemates) 4 puntos
sin. El manejo debe ser individua- 12. Hematuria (> 5 hemates/campo, excluir otras causas) 4 puntos
lizado y basarse en decisiones com- 13. Proteinuria (nueva o aumento de ms de 0,5 g/ 24 h) 4 puntos
partidas con el paciente. 14. Piuria (> 5 leucocitos/campo, excluir infeccin) 4 puntos
15. Erupcin inflamatoria 2 puntos
16. Alopecia 2 puntos

Medidas generales 17. lceras mucosas (orales o nasales en curso, debidas a LES activo) 2 puntos
18. Pleuritis (dolor pleurtico tpico, severo o roce pleural o derrame o engrosamiento pleural nuevo por LES) 2 puntos
19. Pericarditis (dolor pericrdico tpico, severo, o roce o derrame o confirmacin ECG) 2 puntos
La alteracin de diferentes rganos
20. Hipocomplementemia 2 puntos
y sistemas en el LES afecta a la cali-
21. Anti-DNA elevado 2 puntos
dad de vida de los pacientes. Ade-
22. Fiebre (> 38C, excluir infeccin) 1 punto
ms, hay una serie de factores que
23. Trombopenia (<100.000 plaquetas/mm3) 1 punto
contribuyen a la actividad lpica
24. Leucopenia (< 3.000 leucocitos/campo, excluir causa farmacolgica) 1 punto
como son los trastornos anmicos, ACVA: accidente cerebrovascular agudo; CK: creatina quinasa; EMG: electromiograma; ECG: electrocardiograma; LES: lupus
del sueo y la baja actividad fsica. eritematoso sistmico.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (II)
Dieta
Una dieta baja en grasas saturadas y rica en cidos grados
omega 3, que mejoran la funcin endotelial y protegen de la
formacin de placa de ateroma, tiene efectos positivos sobre
la actividad de la enfermedad a corto plazo.
Fotoproteccin de alto ndice
Su uso regular en pacientes con LES se asocia con una me-
nor afectacin general, renal, menor trombocitopenia, menor
necesidad de tratamiento inmunosupresor y, por tanto, me-
jor pronstico. Otras medidas de fotoproteccin recomenda-
das son el uso de sombreros, camisas y pantalones largos si se
va a exponer al sol. Asimismo, se deben evitar las cabinas UV
para el bronceado de la piel.
Apoyo psicoeducativo
El estado psicolgico de estos pacientes es un elemento muy
importante en la enfermedad. Los programas estructurados
dirigidos a pacientes con LES son efectivos para reducir la
astenia, la depresin, la aceptacin y comprensin de la en- Los corticoides tpicos de alta potencia seran la terapia ini-
fermedad y el manejo del dolor crnico.
Vacunas
Se recomienda vacunacin contra la gripe estacional, virus
de la hepatitis B, neumococo y, segn los factores de riesgo,
contra el virus del papiloma humano. Se explicar ms deta-
lladamente en el apartado de complicaciones.
Anticonceptivos
Si son necesarios se utilizarn aquellos que contengan solo
progestgenos, evitando aquellos que contengan estrgenos,
ya que estos ltimos conllevan riesgos como exacerbaciones
de la enfermedad y trombosis.
Antipaldicos
A pesar de ser un tratamiento farmacolgico, lo incluimos
dentro de las medidas generales para el tratamiento del LES,
ya que todos los pacientes, excepto contraindicacin, deben
recibir estos frmacos.
Son tres los frmacos antipaldicos utilizados en enfer-
medades reumatolgicas: hidroxicloroquina, cloroquina y
quinacrina. Hidroxicloroquina es el antipaldico de eleccin,
por mejor perfil de tolerancia y menor toxicidad retiniana. Se
administran inicialmente 400 mg/da con reduccin poste-
rior de la dosis una vez que haya control de los sntomas.
Cloroquina (250-500 mg/da) es ms potente pero tiene ma-
yor toxicidad ocular. Quinacrina (50-100 mg/da) se utiliza
en casos muy aislados, ya que no se comercializa en Espaa
(aunque se puede solicitar como medicacin extranjera). Se
deben realizar controles oftalmolgicos cada 6-12 meses
mientras estn con este tratamiento, para descartar el desa-
rrollo de maculopata secundaria.
Los antipaldicos tienen los siguientes efectos en pacien-
tes con LES3:
1. Disminuyen el riesgo de brotes y dao orgnico irre-
versible.
2. Disminuyen el riesgo de trombosis arteriales y veno-
sas en pacientes portadores o no de anticuerpos antifosfol-
pido.
1442 Medicine. 2017;12(25):1440-7
3. Hidroxicloroquina disminuye el riesgo de sndrome
metablico.
4. Disminuyen el riesgo de infecciones graves.
5. Aumentan la supervivencia, con un efecto ms marca-
do segn aumenta el tiempo de tratamiento.
Afectacin serolgica
Los pacientes asintomticos que mantengan actividad sero-
lgica (anticuerpos anti-DNA positivos y/o hipocomple-
mentemia) deben ser monitorizados regularmente pero no se
debe aadir o escalar el tratamiento, ya que se ha visto que
estos pacientes acumulan menos dao a largo plazo que otros
pacientes con actividad lpica4,5.
Afectacin mucocutnea
cial. Son eficaces para reducir el eritema y la descamacin. Si
hubiera alguna lesin circunscrita, se puede emplear trata-
miento tpico con anticalcineurnicos (tacrolimus o pime-
crlimus). Si a pesar de ello, las lesiones fuesen extensas, se
pueden aadir antipaldicos.
En casos refractarios o con mayor afectacin sistmica, se
pueden utilizar glucocorticoides sistmicos y otros inmuno-
supresores como metotrexato, azatioprina, micofenolato mo-
fetilo, ciclosporina, talidomida o terapias biolgicas como
rituximab o adalimumab.
La alopecia secundaria a actividad lpica, ya sea cicatri-
cial o no, suele responder a las terapias habituales del lupus.
En algunos casos de alopecia no cicatricial se puede utilizar
minoxidil tpico. Para las lesiones mucosas se pueden utili-
zar corticoides o tacrolimus tpicos y, en algunos casos, anti-
paldicos.
Afectacin articular
Los antipaldicos y metotrexato son los frmacos de eleccin
para las manifestaciones articulares2. Existe escasa evidencia
sobre el uso de otros frmacos inmunosupresores o biolgi-
cos utilizados en otras artritis crnicas para el tratamiento
especfico de la artritis lpica y la indicacin de cada uno de
ellos deber hacerse de forma individualizada, en funcin
de la presencia de otras manifestaciones, potencial toxicidad
y deseo gensico. Se puede seguir el algoritmo teraputico
que se muestra en la figura 1.
Afectacin hematolgica
El tratamiento de eleccin para las citopenias son los gluco-
corticoides. Sin embargo, no est establecida la dosis y dura-
cin del tratamiento ms adecuados, por lo que se realizar
de forma individualizada, en funcin de los sntomas y la
gravedad.
 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (II). EVALUACIN DE LA ENFERMEDAD. TRATAMIENTO. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

un factor estimulante de granulocitos. En el caso de que se

Artralgias inflamatorias,
artritis intermitente o artritis
< 6 semanas
tratase de una neutropenia febril, se debe iniciar antibiotera-
Sntomas > 6 semanas, pia emprica amplia para cubrir grmenes grampositivos y
necesidades de > 5 mg/da de
prednisona o equivalente o gramnegativos y en algunos casos valorar asociar fluconazol.
presencia de erosiones/
deformidades
Afectacin renal

Hidroxicloroquina
+/
Corticoides sistmicos en
dosis bajas o pulsos de 125/250
mg de metilprednisolona iv
Mantenimiento
Hidroxicloroquina y
corticoides en dosis bajas
( 5 mg/da de prednisona
o equivalente)
Metotrexato
si en dosis plenas y
subcutneas tras 3 meses
persiste en actividad
Aadir o cambiar a otro FAME
(leflunomida, azatioprina,
microfenolato).
Si no responde en 3 meses
Es una de las manifestaciones ms graves del LES, y que por
tanto requiere un tratamiento precoz que depender del tipo
histolgico. El tratamiento debe ir encaminado a conseguir
una respuesta completa o, en su defecto, parcial en los prime-
ros 6 meses si es posible, y nunca ms all de 12 meses. Adems
del tratamiento inmunosupresor, todos los pacientes deben
recibir antipaldicos y medidas nefroprotectoras (inhibidores
de la enzima de conversin de la angiotensina IECA /anta-
gonistas del receptor de la angiotensina 2 ARA II) para el
control de la tensin arterial y la proteinuria. A continuacin
se describen las pautas de tratamiento2,6,7.

Nefritis lpica clase I (cambios mnimos)

Aadir belimumab
Fig. 1. Algoritmo teraputico para el manejo de las manifestaciones articula-
res en el lupus eritematoso sistmico. FAME: frmaco modificador de la en-
fermedad; iv: intravenoso.
y clase II (mesangial)
Habitualmente no precisan tratamiento, o bien dosis medias
de corticoides en el caso de proteinuria refractaria a medidas
nefroprotectoras o deterioro de la funcin renal en el caso de
nefritis clase II.

Nefritis lpica clase III (focal) o IV (difusa segmentaria

Citopenias leves
En las citopenias leves (anemia asintomtica mayor de 10 g/dl,
leucopenia, neutropenia mayor de 1.000/l) se recomienda
vigilancia.
Citopenias graves
Anemia hemoltica y trombopenia. Se iniciar tratamiento
con 1-2 mg/kg al da de prednisona o equivalentes. En pa-
cientes sintomticos o en situaciones graves se prefiere co-
menzar con tratamiento intravenoso o, incluso, pulsos de
metilprednisolona de 0,5-1 g al da durante 3 das. Si fuera
refractario, se pueden aadir inmunoglobulinas intravenosas
en dosis de 0,4 g/kg al da durante 3-5 das, o bien 1-2 g al
da durante 1 o 2 das.
Si a pesar de ello persistiese la citopenia, se pueden aa-
dir al tratamiento ahorradores de esteroides, principalmente
azatioprina, ciclofosfamida, rituximab o belimumab (este l-
timo solo en caso de la trombopenia).
En el caso de una trombopenia refractaria, se pueden
emplear tambin agonistas del receptor de trombopoyetina
(eltrombopag y romiplostim), cuyo uso debe ser solo transi-
torio en los casos graves2. Por ltimo, si la anemia hemoltica
o la trombopenia no respondiesen a ninguna de las medidas
anteriores, la ltima opcin teraputica sera la esplenecto-
ma.
Neutropenia (inferior a 500 l). Precisa de ingreso hospi-
talario con aislamiento inverso para minimizar el riesgo de
infecciones, principalmente en aquellos pacientes con fiebre
o mal estado general. Adems se debe aadir al tratamiento
o global)
Induccin. En primer lugar, se deben emplear glucocorti-
coides en dosis de 0,5-1 mg/kg/ da o equivalente de predni-
sona. En los casos graves, como la presencia de sndrome
nefrtico, insuficiencia renal o hipertensin arterial de difcil
control, se pueden asociar pulsos de metilprednisolona en
dosis de 0,5-1 g al da durante 3 das. Los corticoides poste-
riormente se reducirn paulatinamente hasta la dosis mnima
eficaz a los 3-6 meses. Adems, se debe aadir un tratamien-
to inmunosupresor que puede ser:
1. Ciclofosfamida: pulsos intravenosos de 500 mg cada 2
semanas durante 3 meses para brotes leve-moderados y en
pacientes caucsicos (pauta Eurolupus), o pulsos mensuales
de 0,5-1 g/m2 durante 6 meses (pauta de la New York Heart
Association).
2. Micofenolato mofetilo: dosis de 2-3 g al da. Se prefie-
re este tratamiento de induccin en pacientes latinoamerica-
nos o afroamericanos y mujeres con deseo gensico.
3. En los casos refractarios, se puede recurrir a una de las
dos pautas que no se haya utilizado previamente, junto con
pulsos de metilprednisolona. Si esto no fuese suficiente, se
puede aadir rituximab o anticalcineurnicos (tacrolimus).
Mantenimiento. Tras alcanzar la remisin, se continuar
con tratamiento inmunosupresor de mantenimiento durante
al menos 3 aos. Se puede utilizar micofenolato mofetilo en
dosis de 1-2 g al da o bien azatioprina en dosis de 2 mg/kg
al da. En los casos graves refractarios que hayan precisado
ciclofosfamida para la induccin, se podran emplear pulsos
de ciclofosfamida trimestrales.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (II)
Nefritis lpica clase V (membranosa)
Induccin. Con glucocorticoides con una pauta similar a las
nefritis clase III y IV, junto con un inmunosupresor, siendo
micofenolato de eleccin y los pulsos intravenosos de ciclo-
fosfamida como segunda opcin. En el caso de escasa res-
puesta se pueden asociar al tratamiento anticalcineurnicos
(ciclosporina 2-5 mg/kg al da o tacrolimus 0,1-0,2 mg/kg al
da) o rituximab.
Mantenimiento. Con micofenolato o azatioprina en dosis
similares a las utilizadas en la nefritis lpica clases III y IV.
Tambin se pueden asociar anticalcineurnicos.
Nefritis lpica clase VI (esclerosante avanzada)
Tratamiento nicamente con antiproteinricos.
Afectacin neuropsiquitrica
El tratamiento inmunosupresor en la afectacin neuropsi-
quitrica del lupus est indicado cuando se considere que los
sntomas se producen como resultado de un proceso infla-
matorio (mielitis, meningitis asptica, neuropata craneal o
perifrica, psicosis, sndrome confusional agudo, crisis epi-
lpticas recurrentes y accidentes cerebrovasculares secunda-
rios a vasculitis). Adems hay que aadir tratamiento sinto-
mtico (anticomiciales, antipsicticos, antiagregantes, etc.)
segn la manifestacin clnica presente.
El tratamiento inicial se realizara con glucocorticoides en
dosis de 1 mg/kg al da o bolos de metilprednisolona, en fun-
cin de la gravedad del paciente. La terapia debe acompaarse
desde el inicio con un frmaco inmunosupresor, siendo de
eleccin ciclofosfamida, con una pauta similar a la empleada
en la nefritis lpica. En los casos menos graves o en los que
est contraindicada ciclofosfamida, se puede emplear micofe-
nolato mofetilo o azatioprina. En los pacientes no responde-
dores rituximab constituye una alternativa teraputica.
Afectacin cardiopulmonar
La afectacin ms frecuente son las serositis (pericarditis y
pleuritis), que suelen tener una buena respuesta a los antiin-
flamatorios, incluida colchicina. Si no hay buena respuesta se
TABLA 3
Tratamiento del sndrome antifosfolpido asociado al lupus eritematoso sistmico
Sndrome antifosfolpido trombtico
No trombosis Trombosis previas
AAS 100 mg al da Anticoagulacin indefinida
Trombosis venosa: INR 2-3
Trombosis arterial: INR 3,5-4 o INR 3-3,5 con AAS 100 mg
Trombosis recurrentes: INR 3-4 aadir AAS 100 mg
AAS: cido acetilsaliclico; HBPM: heparina de bajo peso molecular; LES: lupus eritematoso sistmico; INR: International Normalized Ratio; SAF: sndrome antifosfolpido.
1444 Medicine. 2017;12(25):1440-7
debe tratar con corticoides en dosis de 0,5-1 mg/kg, segn la
cuanta del derrame y la situacin clnica del paciente. En el
caso de recidivas frecuentes se puede asociar al tratamiento
azatioprina.
Otras manifestaciones cardiopulmonares graves como la
hemorragia pulmonar o la miocarditis requieren pulsos de
metilprednisolona de 1 g durante 3 das, seguidos de corti-
coides intravenosos de 1 mg/kg/da a lo que se debe asociar
ciclofosfamida como primera eleccin. Tanto en el caso de la
hemorragia alveolar como en el de la miocarditis, cuando no
haya respuesta se puede emplear la plasmafreris2,8.
Otro tipo de afectacin pulmonar es la neumonitis, cuyo
tratamiento se basa en corticoterapia, con pulsos de metil-
prednisolona iniciales segn la gravedad del paciente, junto
con tratamiento inmunosupresor, siendo de primera eleccin
ciclofosfamida o micofenolato. En los casos de afectacin
grave de la funcin pulmonar, los pacientes pueden requerir
apoyo respiratorio con ventilacin mecnica2,8.
En la enfermedad pulmonar intesticial, el tratamiento es
similar a lo descrito previamente, pudiendo utilizar tambin
azatioprina como ahorrador de esteroides2,8.
Sndrome antifosfolpido secundario
El manejo es similar al del sndrome antifosfolpido prima-
rio, excepto con algunas consideraciones, como que en los
pacientes con anticuerpos positivos pero sin eventos tromb-
ticos se recomienda antiagregacin adems de antipaldicos
ya que, al tener una enfermedad autoinmune de base, el ries-
go trombtico es mayor. La anticoagulacin se realizar con
dicumarnicos (acenocumarol o warfarina), excepto durante
el embarazo que se cambiarn antes de la sexta semana de
gestacin por heparinas de bajo peso molecular. Solo en ca-
sos muy seleccionados que sean refractarios o tengan alguna
contraindicacin para el empleo de dicumarnicos se plan-
teara el uso de los nuevos anticoagulantes orales.
En la tabla 3 se describen las pautas de tratamiento reco-
mendadas.
Nuevas terapias
La llegada de las terapias biolgicas ha abierto nuevas pers-
pectivas de cara al manejo del LES; sin embargo, el impac-
Sndrome antifosfolpido obsttrico
Asintomtico Sintomtico
AAS 100 mg durante el embarazo Abortos precoces: AAS 100 mg + HBPM
(preferiblemente preconcepcional o en dosis profilcticas
antes de la semana 12 de gestacin)
Muerte fetal tarda: AAS 100 mg + HBPM
en dosis profilcticas
Embarazada con historia de trombosis:
AAS 100 mg + HBPM en dosis teraputicas
hasta 6 meses postparto
SAF refractario: valorar aadir al tratamiento
convencional corticoides, inmunoglobulinas
o incluso anti-TNF
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (II). EVALUACIN DE LA ENFERMEDAD. TRATAMIENTO. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
to es menor que en otras enfermedades reumatolgicas,
como la artritis reumatoide, y sus indicaciones no estn tan
claramente establecidas. Aunque hay muchas molculas en
desarrollo, solo belimumab est aprobado para esta enfer-
medad. Sin embargo, hay otros frmacos biolgicos que se
utilizan en el lupus, como son rituximab, tocilizumab, aba-
tacept y los inhibidores del factor de necrosis tumoral
(TNF)1,9.
Belimumab
Es un anticuerpo monoclonal humano IgG1 dirigido contra
BLyS (factor de supervivencia del LB circulante), un estimu-
lador del linfocito B y que est sobreexpresado en el LES,
inhibiendo su actividad biolgica. Se recomienda su utiliza-
cin en pacientes con LES activo con manifestaciones no
graves (articulares, mucocutneas, trombopenia) con autoan-
ticuerpos positivos y actividad de la enfermedad a pesar del
tratamiento estndar.
Rituximab
Es un anticuerpo monoclonal quimrico dirigido contra el
receptor de membrana CD20, presente en los linfocitos pre-
B y B maduros, pero no en las clulas plasmticas, produ-
ciendo por diversos mecanismos una deplecin del linfocito
B durante un periodo de 6 o ms meses. Rituximab ha sido
estudiado en distintos escenarios en los que podra emplear-
se ante la refractariedad al tratamiento convencional, inclui-
do belimumab, segn la afectacin de que se trate.
Antagonista del factor de necrosis tumoral
alfa
Los niveles de TNF-alfa srico estn muy aumentados en
pacientes con LES y se correlacionan con la actividad de la
enfermedad, por lo que a priori su bloqueo podra ser eficaz
en el tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, no hay
evidencia suficiente para su recomendacin, y solo en pa-
cientes con LES y artritis se podra plantear la utilizacin de
agentes anti-TNF ante el fallo de la terapia estndar y otros
tratamientos como belimumab, rituximab y probablemente
abatacept.
Abatacept
Es una protena de fusin formada por el dominio extra-
celular del CTLA-4 humano unido a un fragmento Fc de
la IgG1 humana, y acta inhibiendo de forma selectiva la
coestimulacin linfocitaria. En los ensayos clnicos no ha
mostrado beneficio respecto a la terapia convencional en
manifestaciones renales ni extrarrenales, y solo se podra
plantear su utilizacin en caso de artritis refractaria a otras
terapias.
Tocilizumab
Es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el
receptor de la IL-6, lo que a priori podra ser beneficioso, ya
que en el LES existe un aumento de IL-6 srica que se rela-
ciona con la actividad clnica y con la concentracin de anti-
cuerpos anti-ADNd. Sin embargo, no existen ensayos clni-
cos aleatorizados que demuestren la eficacia de tocilizumab
en el tratamiento del LES, aunque en series de casos s se ha
observado una mejora de la afectacin articular en pacientes
refractarios a tratamiento convencional.
Tratamientos experimentales
Existen numerosos tratamientos actualmente en fase de de-
sarrollo, que abren importantes expectativas de futuro para la
mejora del tratamiento de los pacientes con lupus como luli-
zumab, baricitinib o ustekinumab10,11.
Manejo de las complicaciones
Las enfermedades autoinmunes inflamatorias suelen conlle-
var una mayor comorbilidad cardiovascular, adems de un
aumento de riesgo de infecciones por los frmacos emplea-
dos, y un incremento del riesgo de osteoporosis y fracturas
por la propia actividad inflamatoria de la enfermedad y por
los medicamentos utilizados. Tambin merece especial men-
cin la incidencia de tumores malignos en pacientes con
LES.
Comorbilidad cardiovascular
Los factores de riesgo cardiovascular clsicos aparecen pre-
cozmente en el curso de la enfermedad en comparacin con
la poblacin general, ya que presentan factores adicionales
que contribuyen a la enfermedad cardiovascular, como son la
propia actividad de la enfermedad y el dao orgnico resul-
tante de dicha actividad, as como el uso de glucocorticoides.
Los factores de riesgo asociados a enfermedad cardiovascular
en el LES se describen en la tabla 4.
Los pacientes con LES presentan un aumento del riesgo
de eventos cardiovasculares respecto al resto de la poblacin,
con una tasa de aterosclerosis entre 2,4 y 4,7 veces mayor
que la poblacin general, siendo la aterosclerosis subclnica
hasta 18,8 veces superior que en controles sanos, con un ries-
go de infarto agudo de miocardio entre 2-10 veces superior
a la poblacin general y un riesgo de accidentes cerebrovas-
culares hasta 7 veces superior respecto a lo que cabra espe-
rar. Sin embargo, no se han observado diferencias con la
poblacin general en las tasas de enfermedad vascular perif-
rica2.
En cuanto a los frmacos empleados en el LES, los glu-
cocorticoides disminuyen la inflamacin sistmica y la atero-
gnesis, pero exacerban mltiples factores de riesgo tradi-
cionales. Por el contrario, los antipaldicos y en concreto
Medicine. 2017;12(25):1440-7 1445
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (II)
TABLA 4
Factores de riesgo asociados a enfermedad cardiovascular en el lupus
eritematoso sistmico (LES)
Hipertensin arterial
Diabetes
Hipercolesterolemia
Tabaquismo
Sexo masculino
Edad avanzada*
Actividad de la enfermedad
Duracin de la enfermedad
Dao acumulado
Protena C reactiva
Anticuerpos antifosfolpido
Leptina y HDL proinflamatoria
Homocistena
Factores C3 y C5a del complemento
*La edad es predictor independiente de enfermedad cardiovascular en el LES, as como
la edad en el momento del diagnstico.
HDL: High density lipoprotein.
hidroxicloroquina tienen un papel protector importante,
dado su componente hipoglucemiante, hipolipidemiante y
antitrombtico, disminuyendo en un 50-60% el riesgo de
eventos cardiovasculares.
Sin embargo, no existen escalas especficas que nos ayu-
den en la valoracin del riesgo cardiovascular en pacientes
con LES, por ello lo que se recomienda es evaluar dicho ries-
go con la misma frecuencia con que se recomienda para otras
enfermedades de alto riesgo cardiovascular como, por ejem-
plo, la diabetes y usando los instrumentos disponibles para la
poblacin general.
En base a este aumento de riesgo de eventos cardiovas-
culares, se han desarrollado unas recomendaciones para el
control del riesgo cardiovascular en pacientes con LES, a las
que hay que aadir el abandono del hbito tabquico, la rea-
lizacin de ejercicio fsico regular y evitar el sobrepreso.
Control lipdico
Los enfermos de LES tienen mayor prevalencia de hiper-
colesterolemia y un perfil lipdico ms aterognico que la
poblacin general, por lo que la Sociedad Europea de Car-
diologa incluye al LES en el grupo de poblacin con ries-
go aumentado de sufrir eventos cardiovasculares, para los
que recomienda un nivel de LDL menor de 2,5 mmol/l
(97 mg/ dl), as como una cifra de colesterol total de 4,5 mmol/l
(175 mg/dl).
Control tensional
Los medicamentos antihipertensivos evaluados en el LES
son los IECA y los ARA II, observndose que en los pacien-
tes que no tienen afectacin renal, el uso de los IECA se
asocia a una menor probabilidad de sufrir dicha afectacin a
los 10 aos, y a un menor riesgo de actividad clnica de la
enfermedad.
Tratamiento antiagregante
Con cido acetilsaliclico en dosis bajas de 75-150 mg al da,
produce una reduccin de la mortalidad cardiovascular y de
1446 Medicine. 2017;12(25):1440-7
episodios vasculares mayores. Adems, en pacientes con LES
y anticuerpos antifosfolpido reduce el riesgo de padecer
eventos trombticos.
Riesgo de infecciones
Los pacientes con LES tienen un alto riesgo de infecciones
y estas constituyen una causa importante de morbimortali-
dad, por lo que hay una serie de recomendaciones de cribado
de infecciones latentes previa al inicio de tratamientos inmu-
nosupresores, as como recomendaciones vacunales.
Cribado de infecciones latentes
Los pacientes con LES no tienen una mayor incidencia de la
infeccin por el VIH, hepatitis B o C; sin embargo, debido a
los riesgos de reactivacin de las infecciones latentes despus
de los glucocorticoides y las terapias inmunosupresoras, se
recomienda una evaluacin del estado serolgico antes de
administrar estos medicamentos y valorar tratamiento profi-
lctico coadyuvante en los casos que sea preciso. En cuanto
al cribado de tuberculosis, se recomienda realizar Quantife-
rn o prueba la prueba de Mantoux (PPD-derivado proteico
purificado). Ante una primera prueba negativa (en el caso de
Mantoux), se debe repetir una segunda prueba 7-10 das des-
pus para inducir memoria inmunolgica (efecto booster), ya
que los falsos negativos son ms recuentes en ancianos y en
pacientes inmunosuprimidos. Siempre se debe solicitar una
radiografa de trax para descartar tuberculosis activa antes
de iniciar un tratamiento profilctico con isoniacida 300 mg
al da durante 9 meses.
Vacunas
Por otro lado, es importante recordar que las infecciones,
especialmente las respiratorias, junto con la enfermedad car-
diovascular, son las mayores causas de mortalidad entre los
pacientes con LES, por lo que es recomendable la vacuna-
cin anual contra la gripe estacional y cada 5 aos contra el
neumococo. Adems, se recomienda la vacunacin contra
el virus del papiloma humano (VPH) en todas las adolescen-
tes entre los 9 y 14 aos y en menores de 26 aos que no
hayan tenido contacto previo con el VPH.
Preferiblemente se deben administrar durante una fase
estable de la enfermedad, aunque no hay evidencia de que
empeore la actividad de la enfermedad, y los frmacos inmu-
nosupresores no alteran la respuesta vacunal de forma signi-
ficativa. Se debe evitar el uso de vacunas con virus vivos.
Osteoporosis
El propio LES supone un factor de riesgo independiente
para la baja densidad mineral sea (DMO). Adems, hay
otros factores de riesgo adicionales que contribuyen al desa-
rrollo de osteoporosis, como son el tratamiento con gluco-
corticoides, el estado premenopusico, el ndice de masa
corporal bajo, el uso de algunos frmacos como anticoagu-
lantes o anticonvulsivantes y la alta prevalencia de dficit de
vitamina D en la poblacin general, entre otros. Sin embar-
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (II). EVALUACIN DE LA ENFERMEDAD. TRATAMIENTO. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
go, no hay recomendaciones estandarizadas sobre la realiza-
cin de densitometras en estos pacientes, por lo que se reco-
mienda el cribado de osteoporosis con los mismos criterios
utilizados para la poblacin general, pero teniendo en cuanta
los factores de riesgo adicionales que pueden presentar los
pacientes con LES.
Para el caso concreto de la prevencin de la osteoporosis
esteroidea, se recomienda en la medida de lo posible evitar
dosis mantenidas de prednisona o equivalente mayores a 5 mg
al da, recurriendo al uso de inmunosupresores como frma-
cos ahorradores de esteroides en caso necesario. En estos
pacientes se recomienda realizar densitometras peridi-
cas para evaluar la prdida de DMO, as como utilizar suple-
mentos con calcio de 1.200-1.500 mg al da y vitamina D
800-1.000 UI al da. En el caso de recibir de forma manteni-
da 7,5 mg o ms de prednisona o equivalente durante ms de
3 meses, de presentar antecedentes de fracturas por fragili-
dad o prdida de ms del 4% de DMO al ao, se recomienda
iniciar un tratamiento antirresortivo, siendo de primera elec-
cin los bifosfonatos.
Riesgo de neoplasias
Los pacientes con LES tienen hasta un 25% ms de riesgo
de desarrollar alguna neoplasia, especialmente de tipo hema-
tolgico, como las leucemias y sobre todo el linfoma no
Hodgkin, en el que la prevalencia llega a ser tres veces mayor
a la de la poblacin general. Otras neoplasias que se presen-
tan con mayor frecuencia en pacientes con LES son el cncer
pulmonar, hepatobiliar, de crvix, vulva, prstata, tiroides y
vejiga.
Existen unos factores de riesgo que se asocian al desarro-
llo de cncer en pacientes con LES, como son una duracin
de la enfermedad superior a 10 aos, dao orgnico acumu-
lado, afectacin hematolgica por LES y el empleo de fr-
macos inmunosupresores y citotxicos, siendo las dosis ele-
vadas acumuladas de ciclofosfamida, sobre todo oral, las que
ms se asocian a un aumento del riesgo de neoplasia. Por
ello, se recomienda extremar las medidas de deteccin de
cncer en pacientes con dichos factores de riesgo.
Por ltimo, destacar que las pacientes con LES tienen
una prevalencia ms alta respecto a la poblacin general de
infeccin por el VPH, que se incrementa en presencia de otros
factores de riesgo, como el uso de inmunosupresores y la
historia de infeccin previa por VPH. Por ello, se recomien-
da que las pacientes con LES sean objeto de un programa de
cribado de cncer de cuello uterino ms frecuente que el re-
comendado para la poblacin general y la administracin de
la vacuna.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
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